以胜任力匹配岗位的护理人力资源管理模式对神经内科护理质量影响
【摘要】 目的 探讨护理人员与有关护理岗位匹配的护理人力资源管理模式，对病区护理质量的影响。方法 对护理岗位的分类及职责进行分析，评估护理人员应具有的素质，建立相应的护理管理岗位和技术岗位的具体方案和护理人员胜任力的评估模型。结果 采取胜任力匹配岗位的护理人力资源管理模式能够在一定程度上激发护理人员的工作积极性，对提高护士队伍的整体素质和竞争能力将起到积极的推动作用，提高护理质量。结论 目前，医学科学知识、技术日益更新加速；在医疗体制改革、深入开展优质护理服务的今天，运用胜任力匹配岗位的护理人力资源管理模式，加强病区护理管理是必要的。
【关键词】 胜任力匹配岗位； 护理人力资源管理模式； 护理质量
胜任力这个概念最早由哈佛大学教授戴维•麦克利兰（DavidoMcClelland）于1973年正式提出，是指能将某一工作中有卓越成就者与普通者区分开来的个人的深层次特征，它可以是动机、特质、自我形象、态度或价值观、某领域知识、认知或行为技能等，任何可以被可靠测量或计数的，并且能显著区分优秀与一般绩效的个体特征［1］。卫生领域技术含量高，危险程度大，技术更新快，神经内科住院患者多，急、危重症患者多，而今社会群体对卫生系统存在某些偏激，导致护理人员压力过大，使神经内科护理人员更加短缺，而护理人员的素质及护理人员的合理分配是影响护理工作质量的决定性因素。近年来，在工作实践中通过不断探索高效的护理岗位人才培养和选拔标准体系，加紧、加强专科护理人员成梯次的有效培养，在提升专科护理质量上取得了一定成效。现基于笔者对神经内科护理人力资源管理中的体会，浅谈以胜任力匹配岗位的护理人力资源管理在专科护理质量管理中的应用。
1 一般资料
在分析目前岗位设置特点的基础上,对护理人员的胜任力进行了评估。从2008~2010年，对病区18名护理人员进行评估，根据岗位胜任力特征，实施以胜任力匹配岗位的工作方法，实施后的每季度、每年度对病区护理质量进行调查、比对。
2 方法
2.1 病区护理人员胜任力的评估 病区护理人员岗位胜任力特征应根据病区的发展战略、发展定位制定病区护理人员岗位胜任力特征。明确基本定位：创建市、省优质护理品牌病区，紧抓护理学科建设、经济经营管理路线。定位、目标、路线的制定对护理岗位人才提出了一定的要求，即必须具有开拓的视野，扎实的专业知识技能，较强的科研创新能力，交际沟通自我宣传能力，提高自身、病区与医院的知名度，使病区走出医院、走出市、省向更高的目标进取。
病区护理岗位人才的胜任力特征为：（1）个性，职业特质（责任感、敬业精神、爱心、自信心、慎独精神）。（2）能力，①团队协作能力；②临床护理实践能力（评估和干预能力）；③良好的沟通能力；④科研创新能力；⑤患者管理能力；⑥批判性思维创新能力。（3）知识技能，①神经内科专科专业知识、操作技能；②了解相关的医学学科专业知识：心理学、康复学、计算机学、英语。（4）动机，①求知欲；②影响、征服他人欲；③事业成就欲。（5）自我概念，对自己身份的认识或知觉。
2.2 岗位胜任力特征在病区护理岗位人才管理中的应用，将护理岗位人才分为两种，管理护理岗位和技术护理岗位。
2.2.1 管理护理岗位，如护理组长、医嘱班，侧重于护理病区的管理工作，主要协助护士长做好护理病区的行政管理、业务管理和人员管理工作。将管理岗位人员的胜任力指标分为5个主要方面：基本情况、人格特质、人际合作、技术与知识以及教学与科研。以上5项胜任力指标包含了12项子胜任力指标。按照AHP(层次分析法)的思想,构建管理关键岗位人员的胜任力模型,并确定各指标权重［2］，见表1。胜任力评估打分方法：由护理部与护士长组成的专家小组针对上述12个指标对护理人员按照1～5标度法进行打分。(1)学历分为中专、大专、本科、研究生,分别标为1、2、3、5分。(2)职称分为护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师,分别标为1、2、3、4、5分。(3)其余指标分为很差、较差、一般、较好、很好5类,分别标为1、2、3、4、5分。将针对单个护理人员各项指标的打分乘以指标对应的权重即可得到该护理人员对于管理护理岗位胜任力的综合得分。
2.2.2 技术护理 病区护理技术的护理人员设置，作为专科护理技术的主要实施者、培训者和研究者，在胜任力方面要主要侧重于专科知识、操作技能、临床护理实践能力和科研创新能力。将技术岗位人员的胜任力指标分为4个主要方面，基本情况、人格特质与合作、技术与知识以及教学与科研。以上4项胜任力指标包含了12项子胜任力指标。按照AHP思想,构建技术关键岗位人员的胜任力模型,并确定各指标权重,见表2。按照胜任力评估的打分方法,由护理部与护士长组成的专家小组针对上述12个指标进行打分,将针对单个护理人员各项指标的打分乘以指标对应的权重即可得到该护理人员对于技术岗位胜任力的综合得分。
3 结论
实施以胜任力匹配岗位的方案后的每季度、每年度对护理质量进行调查，进行比对，见表3。判定方法：护理论文，护理科研，患者满意度，护士满意度，专科护理质量每年都有所增加，护理不良事件减少，即为有效。
4 体会
医学科学技术的快速发展，知识增长和更新的加速，作为病区护士长，在护理人力资源的管理上，以品德、知识、能力、业绩为导向，根据本病区护理人员岗位胜任力特征，制定科学的、专业的、操作性强的，可被业内认可的护理岗位人才评价体系。从培养护理人员核心胜任力，基础知识技能入手，加强病区护理人员岗位胜任力的培养，同时依据护理人员胜任力侧重面不同，依才合理定岗，做到岗才匹配。对病区内护理人员的培养和任用形成梯次,在一定程度上调动护士工作的积极性，保证护理队伍的稳定性，做到人尽其才，让每位护理人员在自己的岗位上闪光，这是病区护士长工作、管理的核心。从表3中可看出，通过正确、积极、有效的发挥护理人才的管理和技术引领作用,在人力资源管理上真正采取人才与岗位匹配,可充分增强病区护理团队的凝聚力，树立较强的进取、拼搏、奉献精神和科研意识，有利于病区良好的护理人才后备队伍建设发展。在有限的护理人力资源情况下，有效的开发出新的护理人力能源，提升护理质量，加强发展专科护理建设，树立专科护理服务品牌，更好的深入开展病区优质护理服务，真正做到“三好一满意”，即服务好、质量好、医德好，群众满意。
参 考 文 献
［1］ 吴慈生，江曾.领导胜任力研究述评.标准科学，2009,8:26.
［2］ 刘云，孙琳，张爱琴，等.护理单元关键岗位与护理人才的匹配.解放军杂志，2009,2:26.
（收稿日期：2011-06-27）
（本文编辑：车艳）
作者：辛志芳 牛冬花 李佳佳
一、护理管理质量标准
(一)护理部工作质量标准
1、护理指挥系统健全，实施二级管理，各级人员分工明确，有岗位职责、考核标准，并定期组织考核。
2、结合医院年度工作任务制定明确的护理工作目标，做到年有计划，季有安排，月有重点，有达标措施，并及时总结。
3、医院护理管理制度健全各项技术操作规程及质量标准完善。
4、质控网络健全并定期检查、分析、总结，资料保存完整。
5、建立定期查房制度，对大手术、危重、抢救等的护理工作进行指导。
6、有健全的护理会议制度(如护士长例会、护士大会、学术报告会议等)，护理部定期参加科室护理工作会议及工休座谈会。
7、有护理人员分层次培训计划及长远培养目标。每年进行技术考核1—2次，考核成绩存入技术档案，做为护理人员晋升、晋职、奖惩的依据。
8、推广护理新业务、新技术。
9、及时收集各项记录、报表，掌握全院护理工作信息，检查各级护理工作计划实施情况。
(二)护士长工作质量标准
1、有年工作计划，季安排、月小结、周重点，年工作总结。
2、了解病人病情，经常参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。
3、有业务学习计划并组织实施，每周对本科人员进行“三基”培训一次，每月“三基”培训考核一次有考试卷和成绩记录，护理人员知道基本知识、制度等。
4、每月护士长查房一次，组织专科护理查房一次，有规范记录。
5、组织本科质控人员每月全面护理质量考核一次，有规范记录，病区安静整洁工作秩序良好，护理质量达到计划要求。
6、差错事故防范措施。医嘱查对、执行及时、准确，每月安全回顾讨论科内发生的差错和隐患原因和进行分析，有处理意见及改进措施，记录规范准确。
7、科室护理人员的思想进步，有强烈的工作责任感和主动服务、质量意识，护理人员团结协作精神，好人好事层出，病人满意度达到标准要求。
8、护理岗位人员按排合理，日常护理工作完成及时;有护理人员情况登记，掌握科室护理人员的工作、学习、生活情况，定期召开全科人员会议，及时传达各级会议内容和精神，记录及时。
9、整体护理开展顺利，护士与病人沟通及时、相互了解，病人知道相关疾病及用药、饮食等保健知识。
10、病区财产管理规范，帐物相符，常用器械、药品、物品、急救仪器等保持在随时备用状态，满足临床需求。
11、每月召开工休座谈会二次以上，适时征求病员意见和建议，有处理结果记录。
二、护理工作质量标准
(一)护理人员职业道德规范
1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。
2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要。使之处于最佳的心理状态。
3、尊重病人权力、平等待人、做病人利益的忠实维护者。
4、坚守医密，不泄漏医疗秘密和病人的隐私。
5、求实进取，工作严谨，对技术精益求精。
6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。
7、举止端庄，文明礼貌，助人为乐。
8、廉洁奉公，遵纪守法、执行章制，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。
9、爱护公物，勤俭节约。
10、自尊自爱，自强自信，诚信慎独、作风严谨，以奉献为本，促进人类健康。
(二)清洁、消毒、隔离质量标准
1、床单位
(1)病室空气清新，病床单位清洁整齐，被服按时更换，保持干净无污迹。
(2)严格执行一床一巾、一桌一布湿式扫、擦。 (3)床头柜干净整洁，消毒液每天擦拭。 (4)病人离院，床单位及时进行终末消毒处理。 (5)病人无皮肤、粘膜等感染发生。
2、病房环境
(1)地面清洁，使用拖布做到四分开(办公室及治疗室、病房及走廊、厕所及污物间)，并有标记;每周消毒液浸泡，用后悬挂晾干备用。
(2)卫生员掌握消毒液使用方法、要求及适用范围。 (3)有定期空气消毒制度和记录。
3、便器
(1)使用一次性便器，每人一份，不得混用，每次用后清水冲净备用，重复使用的便器必须用广谱消毒液浸泡消毒。
(2)便器浸泡容器要适当，保持消毒液有效浓度及剂量。 (3)固定专用水池冲洗便器，以免排泄物扩散污染。 (4)便器浸泡消毒后及时取出冲净备用，卫生员熟知消毒液配制方法及使用有效时间。
4、治疗室 (1)护士进行无菌操作时应严格遵守无菌技术操作原则。 (2)治疗室、检查室定期空气培养并达标，有记录。 (3)室内紫外线消毒每日二次，灯管清洁每周一次，有使用时间记录，超过有效期和损坏及时更换，半年灯管强度监测一次，有记录。
(4)镊子及容器罐配套，一罐一件，浸泡液面为容器的1/2—2/3，每周更换消毒液1--2次，(视消毒剂而定)高压灭菌二次。
(5)无菌物品有名称、灭菌日期和打包消毒人卡片或指示胶带，包内有化学批示卡。有效期夏季一周，冬季不超过两周。
(6)输血、输液必须使用一次性密闭式输血、输液器(特殊情况除外)，注射、抽血使用一次性针管，做到一人一针一带一巾，用后浸泡消毒，规范保存。
(7)注射器、头皮针、针头等做到 一人一针一用，用后及时浸泡消毒，及时送交供应室处理，不污染其它区域。
(8)治疗车(治疗台)保持清洁干净无污迹，每日消毒液擦拭二次，备用消毒棉球或湿毛巾，为病人治疗后随时消毒手。
(9)各种导管及有关抢救物品
A、各种引流管、引流瓶、气管插管，牙垫，麻醉机螺旋管，舌钳、开口器、氧气鼻管及连接管、雾化吸入及面罩等，用后先浸泡消毒再清洗，保持清洁干净、内腔无污垢。
B、各种导管应一人一管一用一消毒，长期使用者要定期更换消毒。
(10)口腔科病人一律使用一次性嗽口杯。所有接触口腔的用具必须达到灭菌或消毒。
5、隔离
(1)各种隔离如严密隔离、呼吸道隔离、消化道隔离、昆虫隔离、接触隔离、保护性隔离等按原则执行。 (2)消化道隔离(床旁隔离)的要求如下：
A、床头有醒目的隔离标记，病人应知道不能与其它病友相互接触、交换书、报、食品等。
B、护理用具如体温表、扫床用具、擦桌布、便器等均做到专人专用，必要时在床旁固定。便器专用并放固定地点。
C、餐具每餐后以广谱消毒液浸泡一小时取出清洗后专用。 D、病人排泄物、呕吐物、剩余饭菜等，需要用含氯制剂搅拌消毒处理后再倒入下水道。
E、其它护理用具接触病人后，需及时消毒处理。
F、脏被服放入有隔离标记的袋内，送洗衣房单独先消毒后清洗。 G、做有关操作容易污染工作服时须穿隔离衣;各种集体操作，隔离病人放在最后做。
H、护士站应备用广谱消毒液泡手液。
I、解除隔离后要有终末消毒措施(病人洗澡更衣，床单被褥更换，床单位消毒液擦拭)。
6、护理人员熟练掌握各种消毒方法、消毒浓度、配制方法和使用消毒液注意事项。
(三)护理差错评定标准
1、事故的评定标准参照《医疗事故管理条例》执行。
2、护理差错评定标准：
凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意，未认真执行规章制度或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成不良后果者，称为差错。如;
(1)错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。
(2)错服、多服、漏服药(包括未服药到口)、给药时间拖后或提前超过2小时者。
(3)做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。错做或漏做滴眼、鼻、冷、热敷等临床处臵者。
(4)发生压疮、烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 (5)各种治疗饮食指导不及时、不规范，影响检查或对病人有一定影响者;手术病人禁食而未禁食，以致延误手术时间者。
(6)因漏做皮肤准备或皮肤划破多处，而影响手术及检查者。 (7)抢救时执行不及时，影响治疗而未造成不良后果者。 (8)损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送检以致影响检查结果者。
(9)由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误时间，但未造成不良后果者。
(10)供应室错发器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者;发放已过期的灭菌器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果者。
(四)护理差错防范措施
1、认真贯彻落实以岗位责任制为中心的各项规章制度，操作规程。
2、对重危患者要做好床头交接班，认真执行医嘱及时抢救、用药，不能因护理、用药问题延误病情。
3、保持抢救设备性能完好，处于备用状态。
4、认真及时执行医嘱，对有疑问的医嘱，须同护士长、主管医生认真核对，明确后方可执行;对有疑问的药品，禁止使用。
5、各项护理技术操作必须执行无菌技术操作原则，对疑有污染或过期的器械禁止使用。
6、对各种用药、输血的药瓶、血袋，须保存相应的时间，以便查对。
7、主班、治疗班、夜班护士，每班下班前核对当班医嘱一次，及时纠正有问题的医嘱并签字。办公班要认真核对医嘱，护士长每日查对当日及夜班医嘱执行情况，每周大核对医嘱一次并签字。
8、凡发口服药者，均应核对口服药卡及药品，确认无误后，方可发给患者，待患切者服药后，方可离开。
9、凡静脉输液用药，必须认真核对输液卡及药品，保证药名及药品质量、剂量准确无误，输液中认真巡视，及时填写输液卡。
10、凡患者因病情变化找到当班护士，必须马上到患者床前，了解病情并及时报告医生、准确执行医嘱，不得借任何理由推诿或延误。
(五)临床护理质量标准
1、病房管理质量标准
(1)病区整洁，有清洁卫生制度，病室清洁，地面干燥、无污物;便池、水池无污垢;库房整洁，物品摆放有序;墙面清洁无灰网，门窗洁净。
(2)保持病区及周围环境安静，做到“四轻”(说话轻、走路轻、开、关门窗轻、操作轻)。
(3)保持病区安全，有病员管理制度和探视制度;加强对病区水、暖、电器及门窗的管理，防止人为损坏;维持病区正常秩序。
(4)护理人员严格职守，履行岗位职责，按要求巡视病人，及时解决各种问题。
(5)各种记录齐全及时。
(6)按分级护理要求做好各项护理工作。
(7)病房各种物品摆放有序，床、床头柜、床凳保持清洁、固定放臵，床单元物品统一摆放。
(8)各种护理标记齐全，全院统一规定。
2、基础护理质量标准 1)晨晚间护理质量标准
(1)病人手、脸、足、会阴皮肤清洁，口腔清洁，头发清洁，梳理整齐。 (2)床铺平整，床单位清洁干净无渣屑(尤其是枕下、中单、橡胶单下)，被子平整，被头不空虚。
(3)床单位整齐规范，床头柜、床下物品放臵合理、规范，表面清洁干净。
(4)适时开窗通风、保持病室空气清新。 2)入、出院病人护理质量标准
(1)接到入院通知后，及时准备床单位和用物。抢救病人需要安臵在抢救室。
(2)接待病人热情，测T、P、R、Bp及时，了解病人病情。 (3)建立病历及有关登记。及时选择并通知主管医师和责任护士进行检查处理。
(4)入院后2小时内完成入院评估和宣教，24小时内完成护理计划和记录。
(5)病员及陪伴人员对住院制度、陪伴探视制度，病区环境，作息时间等初步了解。
(6)病人治疗、护理、指导饮食、协助各项检查及时准确。 (7)对予出院病人进行出院指导及时，检查、全部、完好收回固定物品。
(8)向病人交待出院后注意事项，药物用法、活动适度等并征求意见和建议。
(9)撤销各种治疗、标志识别卡等，整理病历，送病历至结账室，协助病人或家属办理出院手续，送病人出病区。
(10)清理消毒床单位。 3) 输液病人护理质量标准
(1)有双输液卡，并用红笔填写齐全，保留三天
(2)滴数适宜，滴入通畅，固定牢固，卧位舒适，不受凉。 (3)勤巡视观察，更换及时，发生故障能及时发现并排除，保证无菌、无漏、无肿胀现象。
(4)连续输液24小时能及时更换输液器。 (5)加入药物和输液顺序安排规范正确。 4)口服给药质量标准
(1)按医嘱准确摆药，按规定时间发药。
(2)发药时，备好温度适宜的开水，待病员服下后方可离开，特别是麻醉药，抗肿瘤药，催眠药物等危重病人应喂服。
(3)严格执行查对制度，防止发生差错。
(4)随时观察药物疗效和不良反应，因病员不在或因故暂不能服药者，应将药品取回保管并交班。
5)分级护理质量标准
(1)分级护理标志明确，齐全。
(2)按护理级别，定时巡视，严密观察病情，做到七掌握(姓名、诊断、病情、治疗、心理、家庭背景和护理措施)。
(3)基础护理符合要求，使病人头发短、胡须短、指(趾)甲短，口腔清洁、皮肤清洁、会阴清洁，床单元整洁，卧位舒适，导管通畅，无护理并发症。
(4)及时准确地完成各项治疗和护理措施等，护理记录及时准确并体现护理措施的持续改进。
6) 病人卫生质量标准：
(1)面部清洁，无污垢、无胶布印。
(2)口腔清洁，按需要刷牙或清洁均可，口腔无积痰、无食物残渣，口唇、口角清洁湿润无异味，有病变合理处理。
(3)头发清洁无异味，梳理整齐，留长发者应左右梳辫(非卧床病人除外)，避免使用发卡。
(4)手足清洁无污垢，无胶布印，无积存厚皮(骨科病人多见)。 (5)指(趾)甲较短，甲下无污垢，甲端光洁避免损伤皮肤。包扎敷料者敷料清洁，包扎良好。
(6)皮肤清洁，无污秽和受压痕迹，背部及骨突处皮肤无压疮(因病情不可避免者除外)。
(7)会阴部干燥、清洁、无污垢、无异味。 (8)病人衣着合适、清洁干净。
(六)特、一级护理质量标准
1、病人严格卧床休息、协助生活需要。做到“三短三洁”：头发短、胡须短、指(趾)甲短，口腔、皮肤、会阴;床铺干燥平整、清洁。
2、做好病人口腔、皮肤、眼、呼吸道及大、小便的护理，卧位舒适、安全，符合病情需要，护理措施安全有效、有个体针对性，无并发症。
3、及时测量生命体征，严密观察病情，了解诊断，治疗，护理，饮食，心理状态，护理记录书写及时、准确，病情变化情况随时报告医生。
4、执行医嘱及时、准确，掌握用药目的，注意事项，药物疗效。
5、吸氧、导尿、引流等各种导管保持通畅、有效。
6、抢救药械齐全，处随时备用状态，特级护理有专人进行，一级护理每15—30分钟巡视一次。
7、病人和陪护了解病情、诊断和治疗护理内容，知道自护方法和注意事项。
(七)办公室工作质量标准
1、经常保持室内整洁，个人物品不得放入办公室。地面无垃圾、无污物，用具表面无尘、无污垢，水池无污迹。
2、抽屉及柜子物品按规定放臵整齐，无杂物，办公用品补充及时。
3、非工作人员不得滞留，病人及家属不得翻阅病历。
4、办公室无会客，无吸烟，无聊天，无吃饭和看非业务书籍现象。
5、器械柜配备齐全，各护理盘卡物相符，每周清洁，整理消毒一次。
(八)急救监护室工作质量标准
1、有管理制度、有常规、有操作规程，人人熟悉并安排有序，热情接待急诊病人，及时测量生命体征，正确分诊，主动配合抢救。
2、严密观察病情，做到监护及时准确。了解病情护理要点及治疗，作好护理记录。
3、熟练掌握抢救复苏技术，氧气吸入、吸痰、洗胃、止血、包扎、监护仪、呼吸机等使用技术。
4、抢救药械“五定”管理：定品种、定数量、定位臵、定人保管、定期检查维修更换，保持性能良好，保证随时安全使用。
5、熟悉抢救药械的存放位臵、使用方法、用量、副作用、注意事项等，无差错事故。
6、熟悉各种监护仪器的性能及操作规程，保证安全使用。
7、危重病人亲自送入病房，与病房护士交待病情及有关治疗护理措施等。
8、严格执行监护室的清洁、消毒和隔离制度，无医院内感染。
9、做好基础护理、预防并发症。
(九)交接班质量标准
1、对特殊管理药品的数量当面交接清楚，并登记签名。
2、对新入、手术、产后、重病人的病情、治疗、护理问题、护理措施、检查结果应床头交接清楚清楚。
3、待执行的医嘱及各种临时治疗交接清楚。
4、对大手术、危重病人、正在静脉输血、输液或特殊检查病人应到床旁交接清楚。
5、各种物品和急救物品应交接清楚并登记。
(十)护理柜质量标准
1、各病区有全院统一的护理盘，并有物品名称卡。
2、必备的护理盘有：晨晚间护理盘、氧气吸入盘(有消毒好备用的橡皮连接管)、导尿盘(内有备好的无菌导尿包)、口腔护理盘(内有备好的口腔护理包)、灌肠盘，输液注射盘。
3、各种护理盘内物品齐全，能随时使用。
4、护理盘清洁整齐，有定期消毒灭菌制度，各种灭菌物品在效期内。
5、护士熟练掌握各种盘内物品名称、数量和用途。
6、体温表每次使用后消毒，每周监测体温表准确度一次。
7、血压计定期监测，清洗消毒。
(十一)治疗室工作质量标准
1、严格执行无菌技术操作原则，进入治疗室必须衣帽整齐、戴口罩，操作前后洗手，无菌物品有效期不得超过规定时间。
2、保持室内整洁(每日紫外线照射二次，物体，地面每日消毒液擦拭二次，有专用擦布、拖把)。
3、室内布局合理，严格划分清洁区、污染区、标志明确。
4、器械、物品固定放臵，标签清晰。针剂用原包装盒存放。
5、治疗室应有治疗工作制度、查对制度、配伍禁忌表。
(十二)换药室工作质量标准
1、进入换药室必须衣帽整齐，戴口罩，换药前后洗手，严格遵守无菌技术操作原则。
2、室内布局合理，划分清洁区与污染区，标志醒目、环境整洁，每日用消毒液擦拭物品表面及拖地2次，紫外线空气消毒2次，每周大清洁、消毒1次。
3、无菌物品存放不得超过规定的有效期，无菌持物钳(镊)、容
器每周高压灭菌2次、消毒液定期更换。换药器械均应高压灭菌。
4、备齐各种无菌溶液、消毒液、标签清晰。
5、换药器械用后先浸泡消毒再送供应室处理。
6、严格执行换药操作程序，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不在换药室处理。
(十三)留观室护理工作质量标准
1、对留观的病人做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。
2、保持重症病人的床铺整洁，无护理并发症。
3、病人所用的各种导管(吸氧管、导尿管、输液管、鼻饲管等)，定时检查、更换、保持通畅。
4、对疑似传染病人，隔离工作程序完善，病人解除观察后，应做好终末消毒。
5、留观室保持整洁、安静。
6、各项记录准确，交接报告书写规范。
(十四)注射室工作质量标准
1、对易过敏药物，按规定作好过敏试验及结果观察，剂量准确，新鲜配制。
2、按医嘱用药，无差错，严格执行护理技术操作规程，遵守无菌操作原则，切实做到皮试、肌注、静注一人一针一管，抢救药物做到“五定”：定品种、定数量、定位臵、定人管理、定期检查、及时清洁和消毒。
3、室内随时保持整洁、干净
4、物品定位定量放臵交接清楚，保证使用。
(十五)手术前后病人护理质量标准
1、术前要了解患者病情、心理状态，做好心理护理，减少思想顾虑。
2、按时完成术前准备，备皮范围和质量合格。
3、择期手术按规定测量生命体征。
4、病人入病室前，准备好干净的床单位，铺好麻醉床，备好床单位用物，冷天加放热水袋，无烫伤。
5、认真接交术后病人，了解术中病情，卧位舒适安全，各种导管妥善固定，引流通畅。
6、及时执行术后医嘱，按护理级别进行巡视，密切观察生命体征，病情变化，伤口情况，做好护理记录，按时改变体位，使病人舒适。
(十六)供应室工作质量标准
1、本科室工作人员严格履行岗位职责及各项工作制度。
2、严格执行供应室清洁消毒制度及查对制度。
3、无菌物品存放间及灭菌物品的细菌监测在正常范围。
4、切实做到四分开：工作间与生活间分开;回收间与安放净物间分开;初洗与精洗分开;未灭菌与无菌分开。
5、仪器设备专人管理，定期检修有登记。 【一】器械清洗工作质量标准
1、回收初洗和精洗间分开，标志醒目，室内设臵齐全、整洁，通道合理，器械物品放臵规范有序。
2、回收物品时带手套，初消毒后转精洗间使用超声清洗机规范洗涤，消毒液定期更换，酶洗液配制准确，熟练掌握配制方法。
3、严格执行洗涤程序。(清洁—消毒—酶洗—冲洗—蒸馏水冲洗—保养—干燥—包装—消毒—储存)
4、器械干燥后包装，包皮布、治疗巾一用一洗，洁净、不黄、不硬、无臭味、无破损。
5、新鲜蒸馏水冲净后至灭菌不超过2小时。
1、人流、物流顺行通过，不得逆行。 【二】消毒间工作质量标准
1、已灭菌物品和未灭菌物品有明显标志。
2、灭菌物品质量检测使用指标卡或指示胶带，未达灭菌效果，重新灭菌。
3、装锅、消毒、温度、压力及时间和生物监测有记录。
4、消毒人员要掌握各种物品的灭菌压力、时间、掌握灭菌操作程序。
5、无菌包包装严密、结实、十字包扎、大小适宜、有标志牌。 【三】无菌物品存放间质量标准
1、室内整洁、无菌物品专人管理。
2、各种物品挂牌有品名，质量负责人代号，失效日期。
3、各种包干燥不湿，包内有灭菌指示剂。
4、各种灭菌物品定点放臵，专柜贮存，保清洁，防污染。
5、无菌物品排放有序，先用远期，后用近期，定期检查，无过期失效物品。
6、室内空气清新，台面无尘，环境卫生学及无菌物品微生物监测符合标准要求。
【四】供应室质量标准
1、各种包紧实、完整、清洁、干燥。
2、各种包种类齐全，包内物品齐全，摆放规范。
3、器械洁净，光量、无污、无锈、刀剪针锐利，乳胶手套不发粘，不漏气，各种导管光滑、通畅、型号齐全。
4、随时下收下送，保证供应，满足临床需要。 (十七)手术室工作质量标准
1、严格区分非限制区，半限制区，限制区，各工作间物品放臵有序，无污无尘，手术室洁净、无污、物品器械放位规范，便于取用。
2、室温保持在22—26℃，相对湿度维持在50—60%。
3、室内用物、敷料，物品等定位放臵，及时补充，除手术床、桌、柜外，其它物品非手术时一律在缓冲间。
4、照明及辅助灯光完善、无尘，保证照明效果。(无影灯、聚光灯)。
5、持物钳浸泡液符合要求，容器定期高压灭菌并效期内。
6、抢救药品、物械齐全完好，卡物相符。
7、室内卫生学条件符合标准要求。 【一】执行制度质量标准
1、熟悉并认真执行“陕西省手术室规章制度及职责”。
2、灭菌器械，空气，洗手按规定时间监测，细菌指数在标准范围内。
3、认真执行清洁，消毒，隔离制度。
(1)手术间每日紫外线照射消毒两次，两次手术间加消毒一次。 (2)三区拖把分池冲洗，分别悬挂放臵。 (3)特殊感染手术的常规处理符合要求。 (4)人流通过严格管理：
a 换鞋—更衣—内走廊—手术间; b 病人入室要换鞋更衣;
c 外出人员穿外出鞋、衣帽、参观人员穿专制参观衣;
4、清洁手术与污染手术分室或先后进行。 【二】敷料间质量标准
1、手术包干燥、结实、系带完整，“十字”包扎、无破洞，规格不超过25×25×30，包内放灭菌指示卡，器械包内有器械卡，包外有名称、有效日期、准备人代号和打包日期等。
2、无菌包分类存放，标志醒目，放臵有序，先用远期，后用近期。
3、器械清洁、光亮、无锈，无垢，关节灵活，锐利器械有防护，线、刀片、剪刀、缝针放位合理，以防割破包布。
4、各种消毒液定期更换符合要求，器械浸泡符合规定要求。
5、手术衣、洗手衣、裤、口罩、帽子、一用一洗一消毒，鞋定期消毒。
【三】工作程序质量标准
1、进入手术室必须穿戴手术室鞋、衣、帽、口罩，发夹及贴身衣领不外露。
2、正确、安全接送手术病人，了解术前病情，认真与病房护士床头交接班和查对。
3、术前准备完善，供应及时主动，配合熟练、默契，了解手术程序。严密观察术中病情及做好术中护理工作，伤口包扎牢固。
4、严格执行各项无菌操作规程。
5、认真查对并做好记录。
6、按规范要求清洗、消毒处理手术器械。 【四】器械室工作质量标准
1、室内整洁，器械分类放于玻璃器械柜内。
2、专人负责，熟悉器械名称和用途，挑选器械有卡片，且熟练准确，贵重仪器加锁，有使用登记，器械包以六层为宜。
3、一切器械均高压灭菌，包括丝线、刀片、剪刀、缝针等。
4、帐目清楚，交接有登记，器械外借有登记。
5、器械光亮无锈，关节灵活，性能良好，锐利器械有防护。 【五】洗涤、污物间工作质量标准
1、室内整洁，地面、墙壁无霉点，无污垢，不堆放杂物。
2、污染物品与一般物品分池洗涤，标志明显，先消毒后洗。污染物品：消毒—刷洗—消毒—备用。一般物品：刷洗—消毒—备用。
3、用过的布类敷料放入污物袋内送洗不逆流。
4、一次性敷料，集中回收，统一处理。
5、污物及时处理不堆放，污物桶每日清洁消毒。
6、病理标本标志清楚，固定放臵，当日标本当日送检，有交接手续无丢失。
【六】手术配合工作质量标准
1、衣帽整齐，头发及贴身衣袖不外露，注意力集中。
2、坚持查对制度，认真填写入室及术前器械核对卡，手术记录单。
3、手术准备完善，供应及时、主动、准确无误。体位正确，固定舒适，注意保暖，手术野暴露好，手术区照明清晰。
4、剖腹、抢救以上手术必须有洗手护士配合。
5、无菌操作熟练，动作敏捷，配合默契，了解手术程序，明了术者意图。
6、手术床四周无菌单下垂30cm以下，平面四层以上，器械台四周无菌单下垂30cm以下。
7、切除的组织(肢体、肿瘤)除送病检外，交医疗垃圾堑存处集中处理。
8、材料供应充足齐全，伤口包扎固定完好。
9、术后送病人到病房,与病区护士进行床头交接。室内清理彻底，先扫后拖再消毒，用具清洁，归还原处。
10、室内用物、敷料、药品及时补充，定位放臵、定期检查，排列整齐，卡物相符。
11、掌握各类麻醉药品，抢救药品的性能，剂量及注意事项，使用准确。
12、熟练掌握心肺复苏程序及各种抢救仪器的操作方法。 (十八)产房工作质量标准
1、在护士长的领导和医师的指导下工作。
2、交接班应做到产妇产程及一般情况清楚，急救药品、器械完好备用，状况良好，各类登记、记录交接清楚。
3、工作严谨，穿着整洁，态度热情，解释耐心，产妇及家属满意率达到95%以上。
4、抢救药品、器械齐备，性能良好，合格率100%，熟知急救药品剂量及毒副作用，做好新生儿护理及标记，严格查对制度，安全无差错。
5、产房清洁、安静，空气清新，温度在24—26oc度之间，相对湿度在55—65%之间。
6、产房空气消毒符合要求，空气培养菌落数不超过200cfu/m3,无菌物品定期消毒并在有效期内。
7、传染病或可疑感染的产妇用过的用物，应使用一次性物品，其它物品用后均应先消毒，再送交供应规范洗涤，产房定期用过氧乙酸熏蒸消毒空气。
8、指导母乳喂养有效，新生儿护理及有关标记及时、完整、准确。
9、做好接产准备，负责协助正常及难产产妇接产工作。遇产妇、婴儿发生病症，采取措施及时有效并报告医师。
10、执行手术操作常规严格，观察产程细致、严密，发现异常处理及时，无责任性差错发生。
11、好计划生育、围产期保健、妇幼保及母乳喂养宣教工作，对孕妇进行技术指导。
(十九)母婴同室工作质量标准
1、实行责任负责制，保证新生儿和母亲24小时在一起，每天分开时间不超过1小时。(洗澡、医疗处臵、和观察)
2、新生儿出生后即与其母同室。
3、责任护士负责指导母亲哺乳，掌握产妇泌乳情况，产妇知道按需哺乳 ，能正确的坐姿或卧姿哺乳新生儿，挤奶方法正确，产妇掌握母乳喂养的好处、乳房自护方法和哺乳的重要性，无使用奶粉、奶瓶喂养和用奶嘴安抚情况，观察婴儿吸吮及时，对三天的产妇及时进行母乳喂养测试，无异常现象发生。
4、实行产儿科双查房。
5、母婴同室内安静、整洁、空气清新，陪护、探视人员符合规定要求，空气和台地面消毒及时，有监测记录且符合标准要求。
6、指导规范使用婴儿用品并符合规定要求，产妇出院后做好终末消毒。
7、产妇及陪人知道产后相关保健知识，有健康教育处方。
8、母亲会给新生儿洗澡、换尿布、穿脱衣服，会观察新生儿的饥饿和异常情况。
一、护理部质量标准
1、护理部有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进，达到计算机管理。
4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到省、市卫生厅(局)的标准要求。
6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，按POCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于95%。
8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器;病人衣裤整洁，穿着舒适。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及 3 时;一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、(饮食、治疗、护理)心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥90%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率)95%。 (二)一级护理质量标准
1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有专科疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、各科室有常见病标准健康教育手册。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。 (二)饴疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。
7 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。 (五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。
2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。
7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。
十
一、特殊科室护理质量标准 (一)门诊工作质量标准
1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。
2、门诊各项制度健全，并严格执行。
3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。
4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因 10 非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。
5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。
6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。
7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。
8、质量达标率≥90%。 (二)门诊换药室工作质量标准
1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。
2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。
3、接待病人热情、耐心、有礼貌。
4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。
5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。
6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。
7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。 (三)急诊科工作质量标准
1、有救死扶伤的精神，严格的时间观念，急病人所急，想病人所想，服务热情周到、有礼貌。
2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度。
3、有健全的抢救组织，分工明确，井然有序。做到人在其位，各尽其责。熟悉常见急诊抢救预案，有过硬的基础护 理技术及抢救技术(气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除颤、洗胃等)。能熟练操作抢救仪器和排除一般故障。抢救记录及时完整真实。分诊护士要掌握急诊就诊标准，分诊正确率在90%以上。遇有传染病时，做好消毒隔离。
4、急救药品、器材要时刻保持性能良好。做到一专：即专人负责;四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间。
5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时。基础护理认真细致，无因护理不当引起的护理并发症。
6、急诊出诊工作做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时熟练。
7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
8、急诊手术室管理符合要求。
9、质量达标率≥90%。 (四)注射室工作质量标准
1、各项规章制度健全，有注射室工作制度。
2、工作人员着装符合要求。
3、室内清洁、整齐(物品存放)。
4、严格执行消毒隔离制度：
13 ①室内空气每日用紫外线照射消毒，每月做各种细菌检测，有记录。
②无菌物品与非无菌物品分开放置，注射前后用消毒液纱布擦手。
③定期更换消毒液，消毒液瓶、持物镊，有登记。 ④肌肉、皮下、皮内注射时一人一针一管。
5、青霉素注射液应现配现用。
6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序，用物准备齐全;
7、热情接待病人，和蔼可亲，工作认真细致。 (五)中心消毒供应室工作质量标准
1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。
2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。
3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。
4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99%，治疗包消毒灭菌质量合格率100%。
5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。
6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。
7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。
8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，
9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。
10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。
11、消毒供应室质量达标率≥90%。 (六)手术室工作质量标准
1、手术室感染控制管理
①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0.5%。
15 ②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。
③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。
④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。
⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。
⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。 ⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。
2、手术室内部管理
①手术室环境管
理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。 ②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90%。
③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。
16 ④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目;定期清点，达到质量指标要求。
⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。
⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。
⑦手术护理记录单符合要求。
3、手术室各岗位工作质量
器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。
巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。
4、手术室质量达标率≥90%。 (七)产房、母婴同室质量标准
1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程，有预防护理过失和缺陷的预案，做到安全无缺陷或过失。
2、组织分工严密，各级人员职责明确，有工作程序，质量标准及检控方法。
3、无菌技术管理严格，消毒隔离制度健全，器械、敷料消毒合格率为100%，有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施;对HBsAg阳性及ASL高的产妇(包括性病)，婴儿应进 行隔离;奶具做到一婴一瓶，一用一消毒;每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养，咽部培养有致病菌生长者，应暂调离工作岗位进行治疗，医护人员的手指不得检出沙门氏 菌。
4、观察产妇、婴儿的异常情况，做到三及时：报告医师及时，抢救处理及时，护理记录及时。三无：无漏产，无红臀，无抱错婴儿。对体温不升或体重不足者，有可靠的保暖措施，喂养及护理符合要求，记录准确及时。
5、急救药品，器材齐备，性能良好，分类放置，急救药品、器材准备合格率为100%。
6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确，与其母亲床号、姓名、住院号一致。
7、环境管理达到清洁、整齐、有序，室内布局合理，陈设规范，严格区分无菌区、清洁区、污染区，有定期清扫制度。每月进行一次空气微生物监测，有监测登记。
8、正常分娩的婴儿，母乳喂养率≥90%。
9、产房、婴儿室质量达标率≥90%。 (八)分娩室质量标准
1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。
2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜(无血腥味)，每日小扫除，每周一次大扫除并记录。
3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。
4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥95%。
5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。
6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。
7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。
8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。
9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。
10、质量标准达到≥90%。 (九)新生儿、婴儿室质量标准
1、严格遵守各项规章制度，认真执行各项操作规程。
2、工作人员进入室内，一律更衣、换鞋、洗手，拖鞋每周清洗消毒1次。
3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次，便后清洗臀部。
4、落实基础护理，无红臀，无烫伤等。
5、奶瓶、奶嘴一人一套，每次用后高压消毒。
6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用，浴盆、浴垫专人专用，每次用完后洗净，再用消毒液浸泡。
7、床单位清洁整齐，新生儿手腕条、胸前牌与床头卡相符无误。
8、执行消毒隔离制度，每周作细菌监测并记录，有结果分析。出院婴儿床单位作终末处理。 (十)监护病房工作质量标准
1、建立健全规章制度，如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等，井落实在实际工作中。
2、监护病房护理人员应具有良好的素质，反应敏锐，判断能力强，身体健康，具有2—3年以上的临床经验，经专科岗前培训，理论基础扎实，技术操作熟练。
3、严格实行出入人员管理制度，工作人员进入室内一律换鞋，监护室不设陪伴，每次探视时间不超过15分钟。
4、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适，空气新鲜，定期消毒空气及地面，定期作细菌培养。
5、落实特护、一级护理质量标准，病情观察细致，正确分析监护资料，能作出应急处理。
6、抢救工作组织周密，分工明确，抢救技术熟练，配合及时准确。
7、熟练掌握监护仪器(含专科)的操作方法，掌握仪器性能，仪器设备有专人负责，有使用记录，急救药品器材管理符合要求。
8、监护病房质量达标率≥90%。 (十一)人工肾工作质量标准
1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。
2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。
21
3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。
4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。
5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。
6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。
7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。
8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。
9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。
(十二)传染病房质量标准
1、按病房护理管理有关质量标准执行。
2、严格划分清洁区、半污染区、污染区。传染病员只能在污染区范围内活动。工作人员进入污染区须穿隔离衣，不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区。
22
3、按病种分室收治病员，隔离标志醒目，严格执行消毒隔离制度，无交叉感染发生。
4、凡传染病员接触过的物品，均经消毒处理后才能出病区。
5、严格探视制度，不留陪伴，并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度。
6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置，洗手刷手符合要求。
7、病员出院后，床单及用具进行严格的终末消毒处理。
23
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施;护理规范化培训和继续护理学教育率100%。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100%。
7、护理各项质量指标达标率≥80%，病人满意率不低于90%。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90%。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便;床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门);二短：胡须、指(趾)甲短;四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症;四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时;一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95%。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90%。 (二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95%。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95%。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95%。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。
6、健康教育质量达标率≥90%。
八、消毒隔离质量标准
有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。 (一)一般标准
1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。
2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。
3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。
4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用;启封的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。
(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 (三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。 (四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。
(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。 (六)常规灭菌物品管理合格率)95%。 (七)常规物品灭菌合格率100%。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防;抓易出事故的人、时间、环节、部门;超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
1、全院护理管理体制健全，实行二级管理，管理目标明确，做到年有计划，季有重点，月有安排，年终有总结，目标管理达标。
2、对全院各级各类护理人员的资质审查，无非注册护士独立从事护理工作，护理人力资源的配备管理达到标准要求。
3、有全院的护理质量管理组织、质量标准，有全年检查，信息反馈、整改措施的几率，各项护理质量指标达标(如急救器材合格率100%，消毒灭菌合格率100%，护理文书书写90%)。
4、全院危重病人护理合格率≥90%，基础护理合格率≥90%，专项护理质量管理落实(无各类导管脱落、无跌伤、无因护理告知不清或护理不当引起的压疮)。
5、全院安全管理效果和缺陷管理的分析资料，无护理重大差错事故发生。
6、有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，有输液反应、用药错误、药物不良反应的登记资料。
7、全院医院感染管理、消毒隔离措施到位，各项监测指标达标，并有记录。医院感染管理的重点科室管理到位，符合要求。
8、全院护理查房、业务学习及护士长查房有记录。
9、召开护士长会议，并有记录。
10、有全院各级护理人员培训记录，每年考试、考核1-2次，成绩记入个人档案，作为护理人员奖惩的依据。
11、 护理部人员各科室发现护理疑难问题，有解决方法的记录，促进持续质量改进。
12、建立压疮风险评估表，及上报表，报告制度及流程，及时掌握全院护理信息，做好信息管理。
责任护士：
1、掌握病人七知道(姓名、诊断、病情、饮食、治疗、心理、护理)
2、熟悉疾病护理常规，制订及落实护理计划
3、正确实施护理措施，及时发现病情变化并及时处理
4、正确执行医嘱，指导辅助护士开展工作
5、正确完成护理文件书写
6、病人对宣教掌握(入院、检查、安全、疾病、药物、手术等)
7、落实病人基础护理(三短九洁、皮肤无压疮、晨晚间护理等)
8、病室环境管理合格(床单整洁，床下物品摆放整齐，呼叫铃放于易取处，病房通风无异味等)
9、熟悉各项专科护理常规及急救技能 治疗护士：
1、认真执行三查七对及消毒隔离制度
2、正确执行医嘱，向病人解释目的及注意事项，注意隐私保护
3、操作规范，注意过敏药物使用及药物的配伍禁忌
4、告知患者用药目的、作用及副作用
5、按照药品管理要求，检查药品效期、基数、存放、保管等工作及节余药品的整理。
6、治疗室管理合格(台面清洁无尘、物品规范放置、无过期物、垃圾分类合格、冰箱无私人物品)
7、完成科内物品药品的清点与交接 主班：
1、了解病区患者基本情况(入院、出院、手术、病危、病重等)
2、合理安排患者的出入院及患者的检查工作
3、正确及时处理医嘱
4、负责出院病历的整理
5、督促当值护士各项工作的落实
6、护士长不在时，负责病室管理工作，及时传达相关信息 P班：
1、熟悉病人七知道，(姓名、诊断、病情、饮食、治疗、心理、护理)
2、严格三查七对，正确执行医嘱，保证治疗、管道、用药安全
3、及时发现病情变化，及时反映，及时处理
4、落实病人晚间护理，完成皮肤护理无压疮发生。
5、按时巡视，观察病情，测量生命体征，保证病人安全舒适
6、病室安静，营造夜间休息环境、清理陪伴探视家属
7、正确完成本班护理文件书写 N班：
1、熟悉病人七知道，(姓名、诊断、病情、饮食、治疗、心理、护理)
2、严格三查七对，正确执行医嘱，保证治疗、管道、用药安全
3、能及时发现病情变化，及时反映，及时处理
4、按时巡视，了解病人睡眠情况，保证病人安全
5、落实病人夜间护理，生活不能自理病人给予生活照顾，做好皮肤护理，病人无压疮发生
6、落实病人晨间护理，协助洗漱
7、正确留取标本
8、正确完成本班护理文件书写 C班：
1、严格执行三查七对，正确执行医嘱，保证治疗用药安全
2、及时发现病情变化，及时反映，及时处理
3、按时巡视，了解病人需要及病情，保证病人安全
4、测量生命体征并绘制
5、完成病人基础护理
重症监护(ICU)护理工作质量标准
一、 环境管理
1、 科室布局、设施设备符合《中国重症加强病房建设与管理指南》要求。
(1) 应规划医疗区域、医疗辅助区域、污物处理
区域或生活区域。
(2) 开放式病床每床的占地面积>15平方米。
(3) 每个ICU最少配有一个单间病房，面积18-25
平方米，有条件者配备负压病房1-2间。
(4) 安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部
消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套。
(5) 病床间距符合要求，床间距>1米。
(6) 具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗
通风，有条件者最好配置空气净化系统。
2、
3、 ICU环境安静、整洁，舒适。 办公室、治疗室物品摆放整齐、有序，标识醒目。
二、 人员管理
1、 护士长应具备主管护师以上专业技术资格。
2、 ICU专科护士的固定编制人数与床位之比不少于
2.5~3:1，护理人员数量与人员梯队结构合理。
3、 护理人员要经过ICU专业理论和技术操作培训，
掌握重症医学的基本理论、基础知识和基本操作技术，经考核合格后，方可独立上岗。
4、 护理人员岗位分级管理和使用。
5、 排版体现科学、合理、弹性化。
三、 医院感染管理
1、 严格执行ICU医院感染管理制度。
2、 各区域布局合理，分区明确、标识醒目。
3、 具有合理的人流和物流的进出通道，最大限度减
少各种干扰和交叉感染。
4、 感染患者与非感染者分别安置，特殊感染者应安
置在单间病房或进行床房隔离，必要时启用负压病房。
5、 未配置空气净化系统的病室应及时开窗通风、换
气，每日用紫外线循环风消毒机空气消毒1次，并做好记录。
6、 做好病室地面及物体表面的清洁消毒工作，地面
和物表应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒;地面消毒采用400-700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30分钟;物体表面消毒方法同地面或采用1000-2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭;拖布分室使用，标识醒目。
7、 落实ICU探视管理制度：
(1) 集中探视时间，控制探视人数，尽量减少
室内人员的过多流动。
(2) 工作人员或探视人员进行ICU病房必须更
衣、换鞋、戴口罩、帽子;外出时需要跟
换工作衣、外出鞋。
8、 工作人员患有感冒及其他传染性疾病时应避免接
触患者。
9、 严格落实医务人员手卫生规范。
10、 严格执行无菌技术操作规范。
11、 留置管道管理符合医院感染管理相关要求。
12、 患者转出后，医疗仪器及床单位应做好终末消毒。
(1) 床单位应用500mg/L的含氯消毒剂进行擦
拭。
(2) 各种医疗器械按照相关规定进行清洁、消
毒。
(3) 呼吸机管道用500mg/L含氯消毒剂浸泡30
分钟，冲洗、晾干后送供应室进行集中灭
菌。
13、 各类仪器设备及灭菌物品、一次性耗材、消毒液
等的管理符合医院感染管理制度。
14、 严格按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废
物。
15、 按照Ⅱ类环境的要求，每月对病房空气，无菌物
品、物表、使用中的消毒液等进行卫生学监测，有记录。
四、 质量管理
1、 ICU各项规章制度、工作流程、岗位职责等健全，
并落实到位。
2、 成立ICU护理质量控制小组，定期检查，及时反
馈，体现持续改进;并定期进行质量评析，有记录。
3、 护理人员应熟练掌握ICU常见疾病护理常规、护
理技术操作规范、各类设备仪器的操作及各项急救技术操作等。
4、 严格按照《基础护理质量标准》落实各项护理工
作。
5、 严格落实《特级护理质量标准》，持续24小时对
患者进行生命体征监测并详细记录。
6、 护理人员能够及时、准备的执行医嘱。
7、 护士能够根据患者的病情制定护理计划，实施正
确的治疗和个性化的护理措施。
8、 护理文书书写符合《护理文件书写质量标准》。
(1) 护理记录内容需客观、准确、及时、规范、
完整，时间应具体到分钟。并且实用医学
术语，并且文字工整、字迹清晰、表达准
确、语言通顺、标点正确。
(2) 每位患者均需建立护理计划;并能够根据
病情及时修订。
(3) 病情观察及护理措施、效果记录应简明扼
要、重点突出，且具有连续性;护理措施
能够体现时效性和个体性。
(4) 护理记录每小时记录一次，因抢救极为患
者未能及时记录的在抢救结束后6小时内
据实补记，并加以注明。
9、 药品管理
(1) 常备药品做到原盒存放、专人管理、及时
补充。
(2) 高危药品专盒存放，标识醒目，管理规范。
(3) 急救车内药品物品齐全做到“四固定”，急
救药品物品完好率100%。
(4) 严格落实毒麻药品制度，实行专人专柜双
锁保管，固定基数，护士班班交接，有记
录;毒麻药品使用中，如有残余量按照相
关规定进行处置，并做好记录。
10、 各种仪器设备专人管理，定期检查、维护，班班
交接，有记录。
11、 严格落实各项核心制度(如交接班制度、查对制
度等)。
12、 落实或者安全管理目标(包括身份识别、用药安
全、危机值的报告等)。
13、 制定并落实防范意外伤害事件的措施(如跌倒、
坠床、压疮、非计划性拔管、谵妄等)。
14、 制定、培训、演练并落实突发事件的应急预案(停
电、火灾、猝死、误吸、输液反应、输血反应、输液外渗、躁动、自杀、针刺伤、医院感染暴发流行、重大意外伤害等)。
15、 落实患者转入、转出交接制度，详细做好患者的
出入室登记。
16、 能够根据患者的病情，及时对患者或家属进行疾
病相关的健康教育，有记录。
(1) 主动向患者或家属介绍病区环境及相关的
规章制度。
(2) 做好患者及家属的健康指导工作，主要包
括正确指导患者饮食、用药和活动等。
(3) 患者及家属知晓相关的疾病、药物、特殊
检查的目的及注意事项等。
(4) 做好患者的康复指导，重视患者的功能训
练。
(5) 及时、客观地告知家属患者的病情变化，
使家属积极配合治疗。
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