县级中医医院管理论文提纲

论文题目：基于三阶段DEA-Tobit模型的广西第三批县级公立综合医院运行效率评价研究

摘要：背景:党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央将深化医改纳入全面深化改革总体部署,党的十九大报告也指出,要深化医药卫生体制改革,全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系,健全现代医院管理制度,实施―健康中国‖战略。县级公立综合医院是县域内的医疗服务中心,是农村三级医疗卫生服务网络的龙头,是联系城市和乡村的―承上启下‖的枢纽,仍然是目前解决群众看病贵的关键一环,同时也是推动―三医联动和区域内公立医疗机构同步改革‖的核心。2015年国务院发布《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》,明确提出了要以运行机制、管理体制、调整服务价格、人事薪酬制度改革和医保支付等为重点。为响应国家号召及政策文件要求,广西壮族自治区下发相关文件,《关于印发进一步推进我区第一批县级公立医院综合改革试点工作实施方案的通知》（桂发改＜2012＞1045号）、《关于全面推进县级公立医院综合改革的实施意见》（桂政办＜2015＞61号）分批全面推进县级公立医院综合改革。广西分别于2012年和2013年启动了二批涉及40个县119家县级公立医院的县级公立医院综合改革,覆盖面超过50%,在―保基本、强基层、建机制‖方面取得重大进展。2015年,为了全面推开县级公立医院综合改革,我区将尚未纳入综合改革的36个县103家县级公立医院作为第三批开展综合改革单位,实施县级公立医院综合改革,从而实现广西县级公立医院综合改革的全覆盖。到2017年,县级公立医院改革成绩斐然,基本实现大病不出县。但《规划纲要》指出公立医院改革仍不到位,各种问题如县级公立医院举债建设、规模扩张、卫生人才流失等问题仍影响医疗卫生服务体系整体效率的提升。加之在当前西部少数民族地区贫困县优质医疗资源总量相对缺乏的现实背景下,对县级公立综合医院的效率分析及评价显得尤为急迫。目的:总体研究目标:通过对广西壮族自治区第三批试点县级公立综合医院改革前后（2014-2016年）运行状况及运营效率的测算,分析评价其综合改革取得的成效及效率变动,并进一步探讨综合改革及其他因素对效率的影响效应,为效率提升提供政策建议;具体的研究目标:了解分析广西第三批试点县级公立综合医院综合改革前后的服务现状及经济等方面的运行情况及变化;比较传统DEA和三阶段DEA方法测算其效率,分析其综合效率、纯技术效率及规模效率,采用malmquist指数法对效率进行动态评价,并进一步对非DEA有效单元的投影值进行分析;运用panel-Tobit回归模型全面分析效率影响因素,并探讨其作用机制;为深化综合改革及效率提升提供合理化的政策建议;方法:本研究采用定性与定量研究相结合、监测数据与实地调研互为补充的方法进行评估,力求科学、客观地反映广西县级公立综合医院改革的实际情况。选取36个广西第三批综合改革试点县级公立综合医院为研究对象,地区人均GDP及常住人口等数据来源于2014-2016年《广西统计年鉴》,应用Epidate建立数据库,双核查录入数据,应用EXCEL等软件对调查数据进行清洗处理,应用SPSS17.0对数据进行描述性等统计分析;数据比较采用卡方检验、T检验和方差分析等统计学方法;绘图软件采用graphpad;关于效率评价指标的选择采用文献复习法、变异系数、相关系数及聚类分析、因子分析等研究方法;效率测算应用DEAP2.1及Frontier4.1软件;Tobit回归进行效率影响因素分析应用Eview6.0软件;结果:1.卫生人才队伍试点医院卫生人才队伍初具规模,医改后2016年职工总人数20263人,其中卫生技术人员16284人;医疗卫生技术人员数以平均7.05%的环比增长率逐年增加,其中医改后注册护士数2016年环比增长11.84%最高,执业助理医师2016环比增长6.87%,而全科医师人数停滞不前;人员编制方面,缺编率逐年上升,定编率及在编率均逐年下降,单位定编总数和空编率均呈现先降后升的波动趋势,空编和缺编矛盾并存;2.收入与支出医改前后试点医院总收入和总支出均呈现增长趋势,总收支结余、医疗服务收支结余、药物收支均为正值,但药品支出逐年升高,药品收入逐年降低,药品结余由医改前544.15万元降为医改后9.66万元;医院收入中的医疗业务收入构成比由医改前92.04%降至医改后87.42%,财政收入由7%升至9.78%;卫生材料收入由医改前的4.8%升至医改后的6.12%;3.医疗服务数量、质量及效率情况试点医院医疗服务总量逐年增加,各项医疗服务质量均达到国家相关标准。床位数、门急诊人次、出院人数、实际开放占用总床日等均呈现一定幅度的增长。其中2016年以出院人次数环比增长率最大达41.35%,以出院者占用总床日环比增长幅度最小,为1.3%;医疗服务质量和效率医改后却不太理想,其中无菌手术感染率医改后增幅较高,达到56%;4.医患关系在医患关系方面,2016年医疗纠纷平均例数较2014年降幅31.84%,但因纠纷赔偿的金额却增幅54.29%;5.运行效率通过三阶段DEA对试点医院效率的测算分析发现,2014-2016年试点医院运行效率未达到理想的效率值,但3年来的运营效率,包括综合效率、纯技术效率、规模效率均高于0.940,说明试点医院效率值总体处于较高的状态,但也仍然存在资源利用不充分等无效情况。以2015年作为新医改节点,研究发现医改后运营效率较医改前均有一定的波动,综合效率较医改前略有下降,但呈现出先降后升趋势;纯技术效率医改后略高于医改前,但也呈现出小幅度先降后升趋势;规模效率较医改前略有下降,且呈现持续下降;而纯技术效率呈现小幅度上升后又小幅度下降,规模效率呈现相反的小幅度下降后又小幅度上升;但纯技术效率下降幅度略高于规模效率,提示纯技术效率下降是综合效率下降的主要影响因素。试点医院综合效率2014年0.961降为2016年的0.957,下降0.004,幅度较小,整体效率较高。2014—2016年全要素生产率变动（tfpch）、效率变动（effch）、技术变动（tech）及纯技术效率变动（pech）均有一定增长幅度,其中tfpch、effch、tech、pech年均增长率分别为12.3%、0.2%、12.1%、0.3%;从效率贡献角度方面而言,tech（1.121）贡献强度高于effch（1.002）。同期仅规模效率（sech）为0.999,有一定的减低幅度,年均降低0.1%;由于pech年均增长0.3%,sech年均降低0.1%,而effch年均增长达0.2%,由此可以看出,tfpch的增长主要来源于tech增长,即技术的不断进步。6.效率影响因素tobit回归分析结果发现:在综合效率方面,共有4个内部因素和4个政策因素对试点医院综合效率具有统计学意义。其中内部因素即资产负债率、参保合人员医疗费用占比对综合效率产生负向影响效应;治愈率、医护比对其产生正向作用;综合改革政策因素即退休人员经费投入、政府投入补偿取消药品加成减少的费用对综合效率产生负向作用;绩效与工资挂钩、通过调整医疗服务价格补偿取消药品加成减少收入则产生正向作用;在纯技术效率方面,共有4个内部因素和4个政策因素对试点医院纯技术效率具有统计学意义。其中内部因素,即资产负债率、人均住院费用对纯技术效率产生负向影响;治愈率、医护比则对其产生正向作用;综合改革因素即医疗设备购置投入、退休人员经费投入对纯技术效率产生负向作用;医疗设备购置投入、与基层建立远程会诊系统对其产生正向影响作用;在规模效率方面,共有5个内部因素和4个政策因素对试点医院纯技术效率具有统计学意义。其中内部因素,即实际开放床位、资产负债率、人均住院费用、参保合费用占比的回归系数均为负,说明该四个变量对规模效率产生负向影响作用;而卫生技术人员总数的回归系数为正,说明该变量对规模效率产生正向影响作用;综合改革因素即基本建设投入对规模效率产生正向作用;医疗设备购置投入、退休人员经费投入、通过政府投入补偿取消药品加成减少的收入对规模效率有负向影响作用;结论:1.试点县级公立综合医院综合改革成绩斐然,但仍然存在诸多问题。如卫生人力资源不合理配置、人才流失、财政投入结构不尽合理、部分医院面临财务风险等;2.医改前后试点县级公立综合医院整体运行效率较高,变化不太显著,医改前后呈现先降后升的波动趋势,全要素生产率以较小的幅度逐年递增。试点县级公立综合医院运行综合效率较改革前有小幅度的降低,而全要素生产率呈逐年递增,虽纯技术效率有所提升,但综合效率的降低主要源于规模效率的降低,效率比较差异均无统计学意义。3.试点县级公立综合医院运行效率受内部因素和综合改革因素的共同影响,但对外部经济及人口因素不敏感。内部因素:医护比、治愈率、卫生技术人员数、资产负债率、参保合人员医疗费用占比、实际开放床位数、人均住院费用;综合改革政策因素:基本建设投入、医疗设备购置投入、退休人员经费投入、绩效考核与工资挂钩、通过政府投入、调整医疗服务价格补偿取消药品加成减少的费用、与基层建立远程会诊系统;4.各因素对效率产生的影响效应可正可负,部分因素也可出现分化作用。资产负债率、参保合人员医疗费用占比对综合效率产生负向影响效应;治愈率、医护比对其产生正向作用;部分综合改革措施如退休人员经费投入、政府投入补偿取消药品加成减少的费用对试点医院综合效率产生负向作用;绩效与工资挂钩、通过调整医疗服务价格补偿取消药品加成减少收入则产生正向作用;政策建议:1.优化卫生资源配置,提高卫生资源利用效率;2.以―政府主导为主,市场调节为辅‖引进优秀卫生技术人才,夯实基层卫生队伍建设,提高卫生人力资源质量,促进县级公立医院效率提升;3.继续落实政府责任,破除以药养医,加强上下联动,控制药占比,理顺服务价格,保障县级公立医院公益性;4.完善现代医院管理制度,防范医院财务风险,加强信息化建设,推进医保支付改革,实现医院高效率可持续健康发展;5.实现医院多方式、经常性效率评价,规范完善效率评价系统;

关键词：县级公立综合医院;效率;指标;DEA;三阶段DEA;Tobit回归

学科专业：社会医学与公共卫生管理

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第一章 前言

1.研究背景

2.研究意义

3.研究内容

4.研究对象和研究方法

5.技术路线

6.相关概念的界定

第二章 广西第三批试点县级公立综合医院发展现状

1.样本医院医疗资源配置

2.样本医院经济运营情况

3.样本医院医疗服务情况

4.样本医院卫生财政投入情况

5.样本医院承担社会公益情况

6.样本医院配备国家基本药物情况

7.样本医院医疗纠纷及满意度情况

8.样本医院定性访谈情况

本章小结

第三章 综合改革前后试点县级公立综合医院的运行效率研究

1 试点县级公立综合医院运行效率投入产出指标选择

2 指标的确定方法

3.医疗机构效率评价的理论基础

4.试点县级公立综合医院运行效率评价

5.非DEA有效单元投入、产出值的投影分析

本章小结

第四章 样本县级公立综合医院运行效率影响因素研究

1.效率影响因素研究的理论基础

2.基于三阶段DEA的 Panel-Tobit回归模型

本章小结

第五章 讨论与对策

1.方法学的讨论

2.关于主要研究结果的讨论

3 政策建议

研究特色与创新性

研究局限性

参考文献

综述

参考文献

致谢