试探讨大型医院检验科预防医院感染评价标准
【摘要】对于人们来说，医院感染是一个非常必要的公共卫生问题，分析医院检验科预防医院感染的主要问题，是现代医学的重要研究课题，因此，构建大型医院检验科预防医院感染评价标准，全面提高医院管理质量和医疗服务水平，具有重要的现实意义。
【关键词】大型医院;医疗服务;检验科
doi：103969/jissn1004-7484(x)201309827
1大型医院检验科预防医院感染评价标准依据
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。医院感染给医患双方均造成巨大损失，因此，对于患者以及医者来说，医院感染监测在我们就诊过程中，是医院感染预防与控制的基础和依据。全球对医院感染事业的高度关注，如美国将医院感染归为治疗不良合并症，我国是医院感染发病率较高国家之一，同一科室不同专业的医院感染发病率不同，在医院感染的人群中，如内科以血液疾病组和肾病组最高，婴幼儿及大于60岁以上的老年病人是主要对象，在医院感染的传播途径方面，通过全国医院感染监控网监测，约有10%是通过空气传播的，感染部位与年龄大小有关。大量流行病学调查资料显示，在所有感染途径中，有很多是直接或间接通过医务人员的手进行传播的，目前，我国仍采用全面综合性监测的方式。
检验科预防医院感染存在的问题主要表现为实验室设置不合理，规章制度不健全，医院感染管理不重视，检验人员防护意识不到位，医院感染培训工作不得力，消毒灭菌工作不得当，废弃物处理不彻底，医院感染监测不经常。具体地说，检验科的大型仪器设备逐年增多，缺乏预防和控制医院感染的安全管理措施，医院领导存在重诊疗、轻预防的思想，检验人员在工作中经常不穿隔离衣，检验人员没有机会参加培训，没有严格的消毒隔离观念。检验科的废弃物处理是比较严格的，但却不知道检验科应在医院感染中扮演重要角色。实验室没有通风设备或通风设备不足，特别缺乏对突发事件下的消毒和监测管理制度，没有制定定期室内清扫和消毒制度，使检验人员的手污染状况比较严重，没有开展医院感染知识培训工作，工作结束后未及时洗手及手的消毒，实验室的标本有时未进行严格的消毒处理，医院感染监测工作相当薄弱。
随着现代科学技术的发展，医院感染率使得其检验评价标准更具有必要性，这样，在医院机构中，检验科在临床诊疗过程作用越来越大，要求所有医院检验人员必须严格执行检验科预防医院感染的评价标准，研究的方法具体为：文献资料搜集法是研究过程的重要组成部分，提供研究的基本理论、基本方法、基本框架;德尔菲法，是被广泛使用的专家函询调查法，以确立大型医院检验科预防医院感染的所有评价标准，成为解决非结构化问题的有效手段，并通过专家给出的权重排序，实现决策科学化、民主化;统计分析法运用计算对专家的权威性和代表性来做定量分析。
大型医院指评定三级甲等医院或以上医院，医院管理按照医院工作特点和客观规律，医院质量又称医学服务质量，为了保证和不断提高医院各项工作质量，提高病人对医疗技术、服务、效果满意程度，对医疗质量进行定性或定量的鉴定，对加速医院现代化建设起着重要作用，医疗质量评价多以医院或科室为单位。医院感染指发生在医院的一切感染，广义概念包括所有的发生于医院内的感染，医院感染狭义指住院病人发生的感染，医院感染管理是指在医疗、护理活动过程产生的感染进行处理，对监测资料进行定期整理分析，是现代医院管理的重要组成部分，及时采取防治对策和措施，检验科是指医院从事临床检验工作所有科室。
2评价标准的构建原则和方法
医疗质量关系到病人和家属的生命安全和健康，构建大型医院检验科预防医院感染评价标准体系，要努力提高医疗质量和救治水平，增强检验人员预防医院感染的自觉性，并做好预防医院感染工作。
构建检验科预防医院感染评价标准，促进检验科乃至整个医院的医疗服务质量，必须遵守以下基本原则：必须有一个明确的目标，坚持保障检验人员、病人及家属健康为前提，是预防医院感染发生的直接依据。包括检验人员在内的所有医务人员和病人的健康，充分体现为病人服务和促进医院建设发展，防止医院感染的发生，并通过预防医院感染保证检验科人员健康;客观性原则要求必须采取客观公正、实事求是的态度，程序上应做到客观公正，实事求是，要全面的收集资料，以客观存在的事实为依据，还要从专家工作的地域等方面来考虑;必须以科学的态度进行，遵循科学的方法。制订的指标要具有相对独立性，要做到定量评价与定性评价相结合;可接受性原则要求构建标准体系要切合实际，构建的标准体系要难易适度，构建的标准体系要体现公平，要广泛吸收各方面的合理意见，通过主观努力以后又能够达到，使大型医院都能在相同的基础上进行;可操作性原则，要求构建的标准体系尽量做到条目简明，能客观的应用于评价实践，最后一级标准应该是可测量的，标准体系中的各个指标权重要科学合理，找出评价的主要因素，通过一定的测量手段获得信息、取得结论。
评价标准的主要研究方法基于德尔菲法。用定性的方法评价研究对象，在对所要预测的问题征得专家的意见，匿名是德尔菲法极其重要的特点，多次有控制的反馈，咨询专家的统计回答。始终围绕着预测的组织者，根据各评价标准对实际评价目标，显示各项标准在实际存在中的重要程度，对咨询专家的信度和效度进行分析。
3检验科预防医院感染评价标准的研究步骤
查找有关医院感染和流行病学等资料，初步拟定的评价标准体系，进行一级指标的拟定，二级标准的拟定，三级指标的拟定。
进行预调查，预调查的目的是为了帮助把关，选择的专家都具有长期的工作经验，选择的专家都具有长期的工作经验，事先确定咨询专家条件，咨询专家必须深入了解研究的内容，具有扎实的医学基础理论，从事过有关医院感染预防控制的专题研究，在国内检验医学或医院感染专业工作10年以上，对各检验科执行医院感染情况进行检查。尊重医院检验科的现实，以促进检验人员更重视预防医院感染工作。
参考文献
[1]艾彪，张渊，艾明华，等医院感染的现状与改进措施[J]中国消毒学杂志，2007，24(1)
[2]何多多，张玉强，张颖，等医院空气微生物学监测在控制医院感染中的效果[J]中华医院感染学杂志，2005，15(11)：1290
[3]甘慧芝，彭又七检验科医院感染控制缺陷与对策[J]中国感染控制杂志，2004，3(1)
作者：李艳玲
【摘 要】目的：探讨手术室医院感染管理考核标准在感染控制中的应用。方法：根据手术室存在的医院感染发生的危险因素及手术室感染控制的重点环节，制定出手术室感染管理考核标准，并按照考核标准加强日常督导检查。结果：手术室医院感染得到了控制。结论：手术室医院感染管理考核标准能有效保证手术室的医疗安全，提高手术室的感染管理质量。
【关键词】医院感染;质量标准;感染控制
近年来，由于我院外科住院大楼的启用以及管理上的加强，我院手术室在医院感染管理控制工作中收到较好的效果，但手术室医院感染管理考核在执行过程中还存在一些薄弱环节。针对问题，现将手术室医院感染管理考核量表在感染控制中的应用报道如下：
1 考核方法
1.1 健全手术室感染管理组织
手术室成立科室感染小组，负责手术室的微生物检测，消毒隔离制度的落实及平时手术室感染工作督促，定期检查考核，并就发现的问题，及时提出改进措施。
1.2 加强感染管理培训
手术室工作人员通过培训，掌握手术室医院感染危险因素及感染控制重点环节，并按照质量控制标准加以防范，提高医院感染知识水平。
2 考核内容
根据手术室医院感染控制的重点环节，从以下几个方面进行考核：环境、人员、物品、操作技术、感染手术管理、洁净手术室的管理。
3 完善手术室感染管理质量控制标准
3.1 完善手术室环境的卫生学管理质量控制标准
每日开始手术前和手术后对手术室物体表面进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，不同区域及不同手术用间的清洁用品、消毒物品应当分开使用;手术室应当选用环保型，中、高效化学消毒剂。
3.2 医务人员在手术操作过程中质量控制标准
手术室医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程;手术室的门在术中应当关闭，减少人员的出入;患有上呼吸道感染或者其他传染病的人员应当限制进入手术室;手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定的位置。
3.3 操作使用无菌医疗器械、用具必须达到灭菌要求
一次性医疗设备、器械不得重复使用;接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒;使用无菌物品或设备时，应检查包装的完整性和灭菌有效期，物品放入手术室洁净区域，药物应该去除其他外包装存放于无菌物品区域内[1]。
3.4 洁净手术室的管理质量控制标准
进入洁净手术室清洁区、无菌区人员应当更换手术室专用工作服;每个区域的缓冲区应设置显著标识，各区域的门应保持关闭，不要同时打开，温度应在20℃～25℃，相对湿度为40%～60%;净化系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，并进行记录;消毒气体、麻醉废弃的控制排放，应当利用单独系统或送风系统连锁的装置[2]。
3.5 洁净手术室的质量评价及监测要求
投入运行前，应当经有资质的质检部门进行综合性能全面评定;日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差;每月对非洁净区域局部净化送回风口设备进行清洁状态的检查;每半年对洁净手术室的正负压力进行监测。
4 按照质量考核标准加强日常督导检查
通过日常督导检查，及时发现工作中存在的违规行为，并进行质量的持续改进，防止手术室医院感染的发生，督导考核检查从以下几个方面进行。
4.1 手术室环境质量考核评价
物体表面应定时做湿式清洁(擦拭)，湿式清扫。遇有血液、体液的污染时，先用消毒溶液擦拭，后用清水擦拭，每周做终末消毒(包括无影灯、手术床)，清洁用具应有不同使用区域的标志，使用后洗净、消毒、晾干。
4.2 手术室物品质量考核评价
所有手术室内的物品必须保持清洁;外来物品必须除去外包装，擦拭干净后方可进入手术室;器械、敷料、内镜等物品选择合适的清洗消毒灭菌方法，合格后方可使用，使用前必须再次确认其有效，启用后的无菌盒24小时内有效，无菌持物钳干燥保存，开启后4小时内有效。外用冲洗溶液现开现用，未用完者，于手术结束后弃去;无菌物品应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，一次性物品与布类物品分别存放;软质内镜应垂直挂在清净、干燥、通风、温度适宜的房间橱柜内[3]。
4.3 手术室操作技术质量考核评价
无菌技术操作提倡全过程无菌;规范无菌技术操作以减少或防止癌细胞的医源性播散。
4.4 麻醉操作技术质量考核评价
保障病人麻醉过程安全，保持麻醉区域的整洁，严格实施无菌操作。
4.5 感染性手术质量考核评价
术前访视，充分准备，术中规范操作，加强防范;术毕将所有物品在手术间内进行分类后方可出手术室，并根据不同的感染性质，相应做好术后的消毒处理，包括室内空气[4]。
4.6 洁净手术室管理质量考核评价
手术室间内尽量减少人员走动，限制参观人员数量;进入手术室的工作人员须按规定更换专用工作服，由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋;病人上手术台后尽量减少翻动，在安置完病人手术体位后方可开启无菌包;严禁术中门户敞开;设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道;清洁工作必须采用湿式打扫;粗效过滤器1～2月更换，中效过滤器3个月更换，高效过滤器每年检查1次，当阻力超过设计处阻力160pa或已使用3年以上时予以更换;回风口过滤器每周清洗，每年更换。
5 小结
医院手术室感染管理是预防及控制医院感染的极为重要的环节，是手术室质量管理中不可缺少的一部分。
我科注重手术室重点环节的监控，加强手术室医院感染质量控制的日常督导检查，降低了院内感染的发生率，保障了手术患者手术安全，避免医疗纠纷，提高了手术室护理质量。
参考文献
[1]代文杰，张启龙.无菌技术的正确应用[J].中国实用外科杂志，2008，28(10)：39.
[2]黄风华，马育璇.手术室护理学[M].第2版.北京军医出版社，2006：168.
[3]楚智慧，张黎，王凤华，等.手术室医院感染的控制与管理[J].牡丹江医学院学报，2010，31(1)：71-72.
[4]马晓红.现代手术室医院感染的控制与管理[J].吉林医学， 2011，32(35)：7648.
作者：李林梅
【摘要】 为提高医疗服务质量，保证患者安全，探讨加强医院感染管理的新思路。引入JCI医院评审标准中有关医院感染的标准。结合本院医院感染管理的实际情况，对照标准建立医院感染管理质量体系，完善组织结构，加强人员管理和培训、信息管理等方面进行了探索。旨在借鉴JCI评审标准，促进本院医院感染管理水平，使医疗质量和安全得到不断改进与提高。
【关键词】 JCI评审标准; 医院感染; 管理
A application of JCI accreditation standards in the management of nosocomial infection SHI Qian.The First People's Hospital of Kunming,Kunming 650011,China
【
【Key words】 JCI accreditation standards; Hospital infections; Management
医院感染管理是当前医院管理中的一个重要内容，它涉及医院工作的各个方面，始终贯穿于整个医疗活动的全过程,它不仅影响着医疗护理工作的质量，引发医疗事故和纠纷，且对医疗效果及患者健康产生严重的危害，严重妨碍了医院的全面发展，对医院信誉乃至社会安定均造成巨大影响。随着细菌耐药问题的日益严重，侵入性操作的增加，医院感染日益成为重要的公共卫生问题[1]。为了更加有效地预防和控制医院感染，保障患者安全，提高医疗质量以及维护医务人员的职业健康，本院从2009年5月引入医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission Intemational，JCI)医院认证评审标准，笔者对其中有关医院感染的预防和控制标准进行了认真的学习，经过梳理存在的不足，结合医院的实际，对照标准，在医院领导层、管理层、专业技术人员及后勤部门的通力合作下，现将两年来的实践体会报告如下。
1 JCI评审标准
1.1 JCI评审标准介绍 JCI是设在美国的医疗机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)的一个重要下属部门，创建于1998年，是专门为全世界医疗卫生行业进行标准评估认证的国际机构，其宗旨是促进全球医疗质量及患者安全的改进。是全世界公认的医疗质量和医疗服务标准，代表了医疗服务和医院管理的最高水平。
1.2 JCI与其他国际认证体系 JCI标准和大家熟悉的ISO标准都属于国际认证标准，区别在于ISO 9000系列标准更适用于公司、工厂等产品生产和销售类企业[2]。而JCI标准则是专门用于医疗机构认证的国际医疗行业标准，用于医疗机构所有服务项目的认证。
1.3 JCI中有关医院感染管理的内容 JCI主要由前言、标准、附录3部分组成[3]，标准的基本理念是基于质量管理与持续质量改进的原则，把每一接受评审的医疗机构必须达到的标准列为核心标准，共有197个条款，是标准的重点内容，核心标准因涉及患者的权利与利益，支持对患者采取安全的治疗手段与措施，减少医疗过程中的风险，所以要求接受评审与认证的医院必须达到并获得满意的水平。它由第1部分“以患者为中心的相关标准”与第2部分“以医疗机构管理相关的标准”组成，本文重点介绍第2部分中的第7章“感染的预防与控制”。本章共有12条标准，其中核心标准7条，非核心标准5条。核心标准主要是：(1)医疗机构要确定医院感染的重点监测项目。(2)医院感染专职或兼职人员必须接受过相关培训、有经验或有资格证书。(3)要由指定人员或小组监督和协调感染控制活动。(4)感染控制活动的协调包括医疗、护理人员及其他相关人员。(5)医疗机构要确定与感染危险有关的程序和措施，实施降低感染危险的策略。(6)要备有手套、口罩、肥皂和消毒剂，需要时正确使用。(7)感染控制项目要与医疗机构的质量改进和患者安全的总体项目相结合。非核心标准：(1)医疗机构要制订并实施感染控制项目，以降低患者和医护人员医院感染的危险。(2)医疗机构要对确定有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测。(3)感染控制项目要根据当前的科学知识，可行的实践指南以及适用的法律、法规。(4)医疗机构的信息管理系统要支持感染控制项目。(5)医疗机构要将感染控制的实施情况对员工、医生和患者进行教育，适当时也要向患者家属和其他陪护人员进行教育。
2 医院感染管理和持续质量改进体系的建立
JCI标准主要关注的是医院的医疗质量、患者安全及其不断改进和提高，注重总体服务质量。JCI标准对于医疗质量，患者和员工安全的管理非常细致具体，要求医院所有这方面的管理政策都建立在这个标准之上，且所有的工作都有书面的政策作为指导，并要协调统一。因此，本院在决定申请JCI认证后首先成立了医疗质量控制管理办公室来统筹全院JCI认证的准备工作。医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，笔者在现有的质量管理基础上，开始进行JCI认证的准备工作。
2.1 对照标准，找出差距 依据《JCI医院评审标准》中“感染的预防与控制”的12条标准，参照我国《医院评审标准》(2010版)进行自身评价，找出医院感染管理与标准之间的差距。与JCI标准最大的差距是质量体系文件化不规范、重点监测项目不够完善及患者安全结合不紧密等。JCI评审标准的一个重要特点就是循证和评估，要求医院感染管理的所有活动都要形成文件，包括质量手册、程序文件、作业指导书和记录，并用收集的数据进行质量体系的评估，用于质量管理和持续质量改进。
2.2 建立健全医院感染管理制度 做好预防医院感染的管理工作，在很大程度上取决于行之有效的科学的规章制度。JCI强调制度必须包括患者医疗护理与员工健康两部分，要适应该医疗机构的规模、地理位置、服务和患者。整个医疗机构都要实施感染控制项目，包括所有的患者、工作人员和来访者的区域。为加强医院感染的管理，我国卫生部已经相继颁布了一系列医院感染管理的有关法律、法规。因此，医院感染控制专职人员应在此基础上制订各自符合要求的规章制度，包括器械的清洗与消毒、洗衣房的管理、感染性废物及体液处置、血液及血液成分的管理、餐饮卫生设施和食品制作的管理、太平间和尸检区域的管理、锐器和针的处置、隔离制度、工程控制等。
2.3 完善医院感染专职人员配制，建立医院感染管理委员会 本院于1992年10月成立医院感染管理委员会，之后每年调整，在院长的领导下开展并履行相应职责，委员会每半度召开1次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。JCI明确指出感染控制专业人员必须是在感染控制业务上经过教育、培训、有经验或有资格证书的合格人员。所配备的感染控制护士需要具备敏锐、热情的素质，而且教育程度高，以便建立良好的医护关系。
2.4 加强医务人员的教育及培训 员工的教育和培训是JCI认证过程中提高医院感染管理质量不可缺少的手段，也是JCI标准中的一项重要内容。本院每位员工通过以下方式接受了完整的培训。首先，每位新员工在入院时都参加岗前培训，了解医院的服务宗旨、医院感染规章制度、质量管理、安全管理等多方面内容。其次，通过每月一次的科室医院感染管理知识学习掌握有关规章制度和操作规程。再次，医院感染管理办公室定期到科室进行现场培训指导，加强了医院管理的监控，最后，参加医院定期组织的医院感染的专题讲座培训等，使医护人员对医院感染管理有全面的认识。
2.5 执行医院感染管理制度，实施目标性监测 目前，我国医院感染监控系统每年监测住院患者约140万人，基本仍维持在医院范围的全面综合性监测[4~9]。全面综合性监测很消耗人力，许多医院没有足够的人员实施这种监测，监测数据大多仅依靠医生、护士报表的被动报告或专业人员的回顾性监测，存在严重漏报现象，监测不敏感，而且大多数医院已经完成感染本底数据监测阶段，继续全面综合性监测，看似追求完美，实为浪费时间，医院不能采用这种监测系统作为信息的唯一资源。因此，JCI建议将有限的人力、物力用在关键问题的监测上，监测重点应是高危患者、高危科室或高危操作。并且定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施[10]。
2.6 实施有效的预防控制措施 目前医院感染控制人员投入太多的时间用于全面性监测，实施干预的时间所占比例太少，而且某些干预行为缺少科学依据，如紫外线空气消毒、消毒剂喷雾消毒空气、消毒剂浸泡消毒双手、门把使用湿的消毒布包裹、门口放置消毒垫、每月对环境及物品进行采样监测、呼吸机螺纹管每天更换，这些都不是有效、科学的预防医院感染的方法，而且造成了资源浪费[8,11]。JCI认证强调预防措施必须建立在循证科学的基础上，也就是需要明确、谨慎的应用当前感染控制研究中所获得的最佳证据，用于个体和群体的医院感染预防和控制的决策中。在此基础上各医院可以制订适合本院特点的规范，而且这个标准也是大多数医院可以实施的。
2.7 推行标准预防 JCI核心标准要求医疗机构保证手套、口罩、肥皂和消毒剂的充分供应和正确使用，因为预防与控制医院感染最有效的屏障是标准预防。标准预防适用于所有的患者，既可以保护医护人员，又可以保护患者，是一种双向防护，用于病原体通过血液、体液(引流物、分泌物)、空气、飞沫及接触传播的疾病的隔离方法。其措施包括洗手、隔离、消毒灭菌、锐器盒的正确使用、个人防护用品(如口罩、手套、防护镜、隔离衣)的使用。然而，当前许多医护人员对标准预防的概念还不熟悉、洗手设施不完善、洗手依从性不高、个人防护用品使用不正确、隔离措施不能有效落实[6]。由于我国人口乙型肝炎表面抗原的携带率为8%～20%，艾滋病病毒感染人数已经超过84万。因此，在工作中将有越来越多的机会治疗护理这样的患者，加强标准预防概念的宣传和措施的落实势在必行。
2.8 医院感染信息实现计算机管理 本院于2008年购买了医院感染监测软件，并借助本院医院信息系统的应用使监测工作更加流畅，通过信息系统可以很快获得临床科室、药剂科、检验科(包括微生物实验室)等的资料。通过阅读这些资料以及体温单、护理计划可以很快发现医院感染的患者，提高了敏感度和特异度[12]。JCI要求医院信息管理系统支持感染控制项目，从而增加数据申报的准确性，提高工作质量和效率，避免在病案室回顾性查阅病例时监测敏感性低的问题。
3 JCI评审标准在医院感染管理中的应用体会
3.1 JCI评审标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院管理的最高水平。JCI认证是医院的领导层、管理层及专业技术人员精诚合作、共同努力获得的成果，仅靠某一位领导、某一科室是无法实现的。在为JCI认证的准备过程中，通过整个团队的共同努力，提高了医院感染管理质量，充分体现了本院各部门、各科室的协调、配合能力。
3.2 普遍提高了医护人员将医院感染管理纳入认证标准重要性的认识，医院感染工作贯穿于医疗护理活动的始终[9]，只有医护人员在各种治疗、操作中时刻树立预防及控制医院感染的意识，才能保障患者安全、提高医疗质量以及维护医护人员的职业健康。
3.3 通过JCI认证的准备，本院建立了安全、合理、科学、标准化的组织管理架构、政策和工作流程。它完全从患者的利益和安全出发，每一项工作都有书面化的操作指导，定期对医护人员进行医院感染知识的培训，并进行监督检查考核，从而减少医患矛盾，提高了医疗护理工作的质量，减少了医疗事故和纠纷。
总之，通过JCI医院评审标准的准备，促进了本院医院感染管理水平，使医疗质量和安全得到不断改进与提高。随着感染控制的发展，感染控制工作要朝着标准化、规范化、科学化和国际化方向发展，使本院感染预防控制全面接近或达到JCI医院认证标准。希望笔者的经验对我国医院提高医院感染管理质量及服务水平有一定帮助。
参 考 文 献
[1] Richard P wenzel.Prevention and control of nosocomial infection [M].Philadelphia：Lippincott willianls & wilkinS，2003：13-28.
[2] 王华，黄伟，欧阳波.IS0 9000：2000族标准与JCI国际医院认证标准比较[J].中国医院，2003，1l(7)：38-41.
[3] JCI.Joint Commission Intenational Accreditation Standard for Hospital[M].2nd ed.Chicago：Joint Commission Recourses，2002：1.
[4] 韩黎，朱士俊，魏华，等.医院感染管理研究[J].中华医院感染学杂志，2004，14(8).891-895.
[5] 殷大奎.认清形势加强预防控制艾滋病[J].中华预防医学杂志，2001，1(1)：35-38.
[6] 王淑祥,王海清,刘平.医护人员手卫生依从性现状及影响因素的探讨[J].中国医学创新,2011,8(21)，120-121.
[7] 游建秀，黄庆，府伟灵,等.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨[J].中华医院感染杂志，2005,15(4)，426.
[8] 黄善珠.持续质量改进在消毒供应室医院感染管理中的应用[J].中国医学创新,2009,7(26),181-182.
[9] 邵海燕.持续质量改进在晨间护理质量管理中的应用[J].护理学杂志,2006,21(2):62-63.
[10] 王金贤，杨亚利.医院消毒质量监测结果分析[J].中国医学创新,2009,6(23),181-182.
[11] 中华人民共和国卫生部.消毒技术规范[Z].2002：194.
[12] 韩雪玲,史锋庆,高建宏，等.医院感染监控软件的研制[J].中国医学创新,2009,6(19),134-136.
(收稿日期：2011-10-21)
(本文编辑：郎威)
作者：施茜
胡国庆主编的《医院感染预防与控制标准操作规程》
11.洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程
洁净手术室的监测包括工程验收检测和日常监测，工程验收检测分竣工验收和综合性能全面评定检测。各项监测资料应保存完好，记录存档。
一、工程验收检测
1.竣工验收检测：是指建设方对经过施工方调试使净化空调基本参数达到合格后的洁净手术室的施工、安装质量的检查认可。
(1)由施工方负责完成。 (2)检测项目：
1)通风机的风量及转数; 2)系统和房间风量及其平衡; 3)系统和房间静压及其调整; 4)自动调节系统联合运行; 5)高效过滤器检漏; 6)洁净度级别。
2.综合性能全面评定检测：洁净手术室投入运行前应进行综合性能评定，由第三方对已竣工验收的洁净手术部的等级指标和技术指标进行全面检测和评定。
1)必须由卫生部门授权的专业工程质量检验机构或取得国家实验室认可资质条件的第三方完成。
(2)检测项目：
1)截面风速; 2)换气次数; 3)静压差; 4)洁净度级别; 5)温湿度; 6)高效过滤器抽查检漏(1级洁净用房抽查比例应大于50%，其他洁净用房应大于20%);
7)噪声; 8)照度; 9)新风量; 10)细菌浓度。 3.注意事项：
(1)工程验收检测时，应先测风速风量和静压差，最后检测细菌浓度。 (2)不得以空气洁净度级别或细菌浓度的单项指标代替综合性能全面评定。 (3)不得以竣工验收检测代替综合性能全面评定检测。
(4)竣工验收和综合性能全面评Ⅰ定的检测以空态或静态为准。
二、日常监测
1.每天通过净化自控系统进行机组监控。 2.空气细菌浓度监测：
(1)静态监测：每月对各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测。 (2)动态监测：每月对各级别洁净手术室监测1次，
3.静压差：运行动态监测，在手术开始时，直接读取手术间门外仪表数据或用液柱式微压差计现场测定。
4.相对湿度：Ⅰ级每2日监测1次，Ⅱ～Ⅳ级每周监测1次;在手术缝合时由室内仪表直接读取。
三、年检
实行静态检测，每1～2年1次，应测项目为截面风速(I级)、换气次数(Ⅱ～Ⅳ级)、洁净度、沉降菌细菌菌落总数、静压差、新风量。检测方法按GB50333的规定执行，应由有资质的工程质量检验检测单位进检测。
104.医院洁净系统医院感染管理
一、竣工验收
1.医院洁净室主要有洁净手术室、洁净病房、洁净无菌物品间、洁净静配中心以及洁净医学实验室等。
2.新建与改建洁净室投入使用前具备如下条件。
(1)建设方提供的平面设计图与使用指南(或说明书)，标注各洁净室以及辅助用房所设计的洁净级别。
(2)建设方提供的自行竣工验收报告。
(3)有资质的第三方单位提供的验收报告，洁净医学实验室的所有指标均应符合GB50073—2001中相关技术指标，其他洁净室的所有设计指标均应符合GB50333—2002等相关国家标准中技术指标。
(4)洁净室医务人员以及维护人员等应经上岗专业知识与操作技能的培训。
二、日常管理
1.洁净室(区)的日常维护可以在建筑单位的指导下实施或委托专业单位进行。 (1)保持进气的三级过滤装置(初效、中效与高效)的气流畅通无阻。 (2)保持管道内干燥无尘。
(3)保持回风口滤网畅通无尘，无物品或设备阻挡。
(4)室外排风口应与室外进风口的距离保持5m以上，离地3m以上。
(5)过滤装置的更换与管道的清洁间隔时间应根据使用频率而定，最好是在建筑单位的指导下，制定有关标准操作规程(SOP)，并有记录备查。
通常初效过滤网、回风口过滤网应1～2周清洁，中效过滤网应6～12个月清洁或更换，高效过滤网2～3年更换。
2.控制“尘源”：
(1)凡进入洁净室(区)人员应做手卫生，戴口罩、帽子，穿洁净服。 (2)控制人室人员的数量。
(3)进入物品均应在洁净室(区)外做相应处理，如有外包装应拆去外包装，如无包装应彻底清洁处理。
3.洁净室内只允许放置必需的设备设施或家具等;物品摆放要避开回风口，尽量做到送风口与回风口的直线中无任何阻挡。
4.保洁工作：
(1)重点为日常清洁，要求每台手术后清洁，每日小卫生，每周大卫生。 (2)日常卫生应实行湿式卫生。
(3)清洁用具应分区使用。以手术部为例，不同级别手术室应分设卫生处置间(池);洗涤抹布与拖把的水池，应采用高低水池加以区分;抹布、拖把与水桶等洁具应分手术室标注专用(并以颜色进行区分)。
(4)每台手术结束后，污染的敷料、洞巾等不应随地乱丢，应丢人专用收集箱内，实行“隔离转移”措施。
(5)清洁手术后，采用清水擦拭即可，如需接台手术时，在清洁卫生后，按GB50333—2002中所规定的时间自净后，实施下一台手术。
5.地面等处被血液或排泄物污染时，不应直接使用拖把进行清理，应采取“覆盖消毒”措施。
(1)采用蘸有消毒溶液(以不流淌为宜)的布类或多层纸巾覆盖污染物(消毒溶液量不足时可以随时滴加)。
(2)采用蘸有同样消毒溶液的布类或纸巾，由污染物外四周2m处向内擦抹。 (3)消毒作用达到有效时间(30min以上)后，将所有使用过的布类或纸巾包裹污染物丢弃。
(4)采用清水清洁卫生。
消毒剂可根据污染物性质进行选择，如血液推荐使用75%乙醇溶液;呕吐物等建议选用有效氯浓度为5000mg/L的含氯消毒剂溶液;对设备仪器表面的消毒可选用75%乙醇溶液擦抹。
6.日常监测： (1)自检，由使用单位实施，每季度不得少于1次。主要采用平皿沉降法(要求暴露30min)检测空气中细菌菌落数(布点与标准见附)。
(2)年检，由有资质的单位实施，每年不少于1次。内容包括尘埃粒子、压差、风速、空气中细菌菌落数、温湿度、换气次数等。各项指标必须符合GB50333—2002中所规定要求。
(3)一旦发现超标现象，应立即排查，及时整改。
三、个人防护
1.进入洁净室(区)人员应彻底更换清洁的衣鞋，并做好头部、口鼻部位的保护，以制止自身的“发菌”;必要时入室前进行沐浴。穿着个人防护装备离开洁净室(区)后，其个人防护装备则被视为“污染”的，再次进入时应重新更换。
2.室内应保持安静，人员避免大幅度的肢体运动与抖动各类织物，以减少扬尘。 3.吸烟者应在吐完最后一口烟15min后，方可进入洁净室(区)。
4.重复使用的个人防护装备，建议采用透气性好，不发絮，且耐高温处理的面料。 附：洁净室空气细菌菌落总数监测布点与标准(略)
产房医院感染预防与控制SOP
(一)布局流程
严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区;非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。
(二)环境管理
1. 产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。
2. 产房内墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑，便于清洁与清毒。
3. 产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。
4. 拖把、抹布分区专用，设有标志。
5. 湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
6. 在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单位。
7. 每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。
8. 空调及空气消毒器过滤板、过滤网一定期清洗，保持清洁。 9. 窗帘定期清洗，保持清洁。 10. 分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。
(三)人员管理
1. 严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。 2. 凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷洗一次。
3. 患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。 4. 待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。 5. 私人物品不得带入分娩室内。
(四)工作质量
(一)建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。
(二)无菌技术 1. 接产前必须进行外科洗手。
2. 保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。 3. 严格执行无菌技术操作规程。
4. 助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其他助产器械混用。
5. 无菌物品标识明确、规范，无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。
6. 无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过4小时;无菌持物钳及容器干式保存，每台一套，4小时更换1次。
(三)消毒、灭菌
1. 助产器械应等同手术器械按照规范清洗包装灭菌。 2. 婴儿脐带结扎用品需灭菌。
3. 碘伏、酒精一经打开，在规定的时间内使用。
4. 血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。
5. 氧气湿化瓶一人一用，湿化液用灭菌水;用毕终末消毒，干燥保存备用。
6. 剃毛刀应使用一次性用品。
(四)隔离技术 1. 严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。
2. 产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。
3. 接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。 4. 脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。
(五)加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。
口腔科医院感染预防与控制SOP
一、 制定口腔科医院感染相关规章制度及标准操作规程：包括口腔科医院感染管理，诊疗室、镶复室、拍片中的感染预防管理，清洗消毒间管理及医疗废物处置，器械清洗消毒操作规程等，内容符合相关标准要求，适合本院实际，按照国家标准及时修订。
二、 科室医院感染管理小组定期检查科内各项感染预防措施落实情况，针对存在问题有持续改进。
三、 口腔诊疗服务的医务人员应当掌握医院感染知识和医院感染预防与控制方面的基本技能。
四、 诊疗操作时必须戴口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。每治疗一位病人后应更换手套，每次诊疗操作前、后均应洗手或手消毒。
五、 依照《消毒技术规范》规定，病人诊疗用的器械、物品按照危险程度分别达到消毒或灭菌，未经消毒灭菌的物品不得用于病人。一次性用品不得重复使用(如一次性口腔盘、吸唾器等)。
六、 诊疗中应预防交叉感染。单人操作时，应注意： 1.治疗中用过的物品应放在盘中，不应随意放置。 2.手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台物品。
3.口腔常用的治疗药品分类放置，保持清洁，防止操作中的污染。
七、消毒灭菌物品管理
1. 诊疗室内无菌物品和一次性物品定位放置，有效期内使用。无菌用棉签开启有效时间4h;碘酒、酒精瓶一经开启效期为一周;无菌干镊罐开启后效期为4小时。
2.使用万金灭菌器械，应浸泡40分钟，器械使用前用无菌水冲洗;浓度监测每天一次，根据使用频率更换消毒液最长不得超过7天。
3.开启的无菌液体使用不超过24小时，抽出的药液不超过2小时。
4.一次性器械或耗材如植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙胶尖等属高危险性物品，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。
5.纸塑包装打开未用的器械，无菌状态保存不超过4h。
八、传染病活动期的患者，如结核、乙肝抗原阳性、HIV感染等禁用超声洁牙机，以免产生的带菌喷雾会造成污染和传播。
九、使用的消毒剂必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”，且在有效期内使用;消毒器械必须有卫生部颁发的“卫生许可批件”和省食品药品监督管理局颁发的“医疗器械注册证”。科室必须保留“卫生许可批件”和“医疗器械注册证”的附件复印件，熟悉产品的使用范围和注意事项。
十、使用中消毒剂监测：
1.万金消毒剂每日浓度监测;每季度生物监测，有记录。 2.消毒液染菌量测定：碘伏、乙醇等消毒液染菌量≤100cfu/ml 并未检出致病菌，每季一次。
一、空气消毒
病房：以自然通风为主，每周用艾叶空气消毒1次，流行季节隔日1次。 室内活动室：每天1次，以12㎡房间燃烧2根艾条，燃烧1小时后通风。 治疗室：在密闭门窗、打开抽屉、柜子、室内无人条件下，用紫外线灯直接照射1小时(30W紫外线灯，在1.0米处的强度>70 uW/cm2)，每天照射1次。
二、紫外线照射消毒与监测
紫外线消毒注意事项
(1)在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用75%酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。
(2)用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时应适当延长照射时间。
(3)用紫外线消毒物品表面时，应使照射表面受到紫外线的直接照射，且应达到足够的照射剂量。
(4)不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。
(5)紫外线强度计至少一年送校验一次。
(6)紫外线灯管照射强度监测每2个月一次，新灯管照射强度不得低于90UW/C㎡，使用中的旧管照射强度不得低于70UW/c㎡。
三、消毒液的更换与监测
(1)使用中的消毒剂、灭菌剂应及时进行更换与监测，并作好记录。 (2)化学监测要根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，常规情况下“84”液、过氧乙酸应每日更换并监测，2%戊二醛液每周过滤、每半月更换。
(3)更换后均要进行监测,浸泡消毒灭菌时被消毒灭菌物品须完全浸没在消毒灭菌液内并将关节部位打开。
(4)浸泡物品须记录浸泡时间。
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四、无菌技术与无菌药液
1、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性用品必须在有效期内使用且一人一用一废弃。一次性无菌物品要拆去外包装盒再放入无菌柜。
2、严格执行无菌技术操作规程，严禁在感染处穿刺。掌握重点部位院感预防与控制措施，包括导管、导尿管等均须在病历上清楚记录起止时间和有无相关感染症状、体征。
3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时，盛持物钳的干筒有效期为4小时。筒上标明有效时间。络合碘，酒精，双氧水等溶液，开启后要注明开启日期，有效期为1周。棉签开包后有效期为24小时。快速手消毒液，开启后注明开启日期，有效期为1周。
4、开封的无菌包未被污染有效期为12小时，铺好的无菌盘有效期为4小时。
5、抽出的药液和开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，未用完时须放在无菌盘内，不得随意放在桌面上。已开封的各种溶媒超过24小时不得使用。
6、血库取出血输完后包装保留一天，以备查对。输完血的血袋应包装好后才能放入冰箱内。
7、皮下注射的胰岛素开封后放冰箱内冷藏保存，有效期为1月。
五、一般物品清洁与消毒
1、办公室、处置室的桌面和台面，每日消毒液抺洗一次，柜内和抽屉随时清理，并每周消毒一次。病历架、每班整理1次，每周消毒擦拭用1：200-1：100的“84”液消毒液抺洗一次。保持病历资料的整齐与清洁。办公室地面，每日2次拖地用1：200-1：100的“84”液消毒液抺洗。墙面，每半个月抹洗1次，无污迹。玻璃窗、每周抹洗，透明无污迹。天花板、每周打扫，无灰尘无蜘蛛网。空调过滤网每月清洗1次。库房每班清理，清洁整齐。
2、处置室配置：
2 (1)锐气筒带密封功能，医疗废物垃圾桶3个(分别盛放一般废物、感染性废物、空玻璃安瓶废物)，空塑料输液瓶垃圾桶，均使用黄色垃圾袋，每天倾倒更换，垃圾存放在医疗废物暂存室。生活垃圾桶用黑色垃圾袋、有3/4立即更换。装垃圾的桶确保清洁、无臭、每周消毒一次。
(2)拖把要分室配备，标识清楚，无臭味，每周消毒一次，统一悬挂。 (3)浸泡消毒桶，每日更换消毒液1：100-200的“84”，压脉带浸泡30分钟后，清洗沥干，放压脉带缸备用。
3、治疗室台面每班消毒液抺一次，弯盘、治疗碗、用后立即浸泡消毒。治疗室柜内和抽屉随时清理每周抺洗一次。保持内、外面清洁整齐。地面保持清洁干净，无污迹，冰箱每周清洁，除霜，物品摆放整洁有序。
4、口服药杯用250-500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。
5、各种推车、担架、输液夹板、每周用1：200-1：100的“84”液消毒液抺洗一次。盛压脉带、输液帖的缸每周高压灭菌一次。
5、接触皮肤的一般诊疗用品如血压计、听诊器保持清洁，血压计袖带若被血液、体液污染，应在清洁的基础上用500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后再清洗，晾干备用。
6、电子体温计每次使用后用75%酒精棉球擦拭消毒。体温表一用一消毒，每次测量后用75%酒精或用洛合碘浸泡消毒30分钟，清水冲洗擦干备用。洛合碘每周更换2次，酒精每天更换，体温表应浸没于消毒液中。盛装容器每周消毒至少1次。
7、仪器遵循仪器使用说明书清洁消毒，如无特殊可用75%酒精擦拭消毒。使用酒精棉球擦拭时，棉球不能过湿，以免液体流入仪器内损坏仪器。
8、病人的餐具消毒应统一由配膳室收回、按配膳室餐具清洗、消毒常规处理、传染病人餐具应单独处理、个人专用。清洗去污后煮沸30分钟或流通蒸汽 3 消毒30分钟。或1000mg/L氯消毒剂消毒浸泡30分钟(消毒后清水冲洗)保存备用。
9、湿式扫床，一床一巾，病人的衣服、床单、被套每周更换一次，有污湿随时更换，禁止在病房、走廊清点更换下来的被服。按感染与否合理安置病人。
10、病人出院、转科、死亡后要进行终末消毒一次，枕心、棉絮、床垫采取紫外线照射或熏蒸消毒，床、柜、椅、地面、墙壁用1：200-1：100的“84”液抺洗。
11、吸氧装置一人一用一消毒，鼻导管、鼻塞每班更换一次。氧气湿化瓶、雾化器先清洗，500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，再清洗干净，晾干备用，干燥保存。湿化液必须使用灭菌水，每天更换。吸引瓶等一人一用一消毒，若连续使用，应每日更换。
六、医护人员手的卫生
1、洗手指征
(1)接触病人前后，尤其是在接触有破损的排放、黏膜和侵入性操作前后。(1)接触血液、体液和被污染的物品后。(3)处理清洁或无菌物品之前。(4)进入和离开隔离病房、感染性疾病病房戴口罩和穿脱隔离衣前后。(5)在同一病人身上，当从污染操作转为清洁操作之间。(6)戴手套之前，摘手套之后。
2、洗手的步聚：按七步洗手法。
3、手的消毒指征 (1)进入和离开隔离病房穿脱隔离衣前后。(2)诊查、护理、治疗免疫功能低下病人之前。(3)接触每例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。(4)接触感染的伤口和血液、体液之后。(5)接触致病微生物污染物品之后。(6)双手需保持较长时间抗菌活性时。
4、治疗、检查、手术、换药、开饭、发药等应带口罩，口罩应盖住口鼻部，用过的口罩应及时处理，脱口罩后应立即洗手。不可将口罩存放在口袋内或挂在颈上、胸前反复使用。
5、戴手套 在大多数情况下，只要洗手保洁，可不必戴手套。应用一次性 4 清洁或无菌手套为好，用过后放入污物袋。戴手套并不能替代洗手。
七、医疗垃圾严格分五类放置
1、感染性废物——携带病原微生物，具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括：(1)病人的血液、体液、排泄物污染的物品：棉签、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料。(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械及废弃的被服 (3)隔离传染病或者疑似传染病患者产生的生活垃圾，被血液、体液、排泄物污染的物品。(4)病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液;及各种废弃的医学标本的血液、血清。
2、病理性废物—— 诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体，包括：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。医学实验动物的组织、尸体;病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。
3、损伤性废物——能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，包括：医用缝合针、针头、各类医用锐器，如解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
4、 药物性废物 ——过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，包括：废弃的一般性药品：如抗生素、非处方类药品等。废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，如：致癌性药物、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥等;可疑致癌性药物，如顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥;废弃的疫苗、血液制品。
5、化学性废物(是指具有毒性、医疗废物盛装包装袋：腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等)。
(1)黑色包装袋：收集生活垃圾及未被污染的一次性医疗、卫生用品的外包装(非医疗垃圾)。
(2)黄色包装袋：收集感染性废物(包括高压处理后的病原体的培养基、标本、菌种保存液高危险废物)、病理性废物及少量药物性废物和化学性废物。
(3)红色包装袋：收集放射性废物。
5 (4)利器收集盒为硬质、密封、非PVC塑料。密封后不能再打开，有规范标识的盒子。用于手机注射器与针头、刀片、玻璃安瓶玻片等易损伤包装的利器。
八、医疗废物运送与暂贮存要求
1、周转箱是经密封包装的医疗废物的专用硬质容器，运送包装好的医疗废物。
2、医疗垃圾放在医疗废物暂存室，不得露天存放，存放点应加锁，并设专人负责管理。
3、做好登记，内容包括来源、种类、重量和数量、交接时间、最终去向及交接人与经办人双签名等，登记资料至少保存3年。
4、按类别分置于专用包装物或容器内，确保包装物或容器无破损、渗漏和其他缺陷，破损的包装应按治疗废物处理。
5、废物盛放不能过满，大于3/4时就应封口，封口紧实严密，注明科室和数量。
6、分类收集，禁混、禁漏、禁污(利器放入利器盒内，非利器放入包装袋内)。
7、运送时防止流失、泄露、扩散和直接接触身体;运送医疗废物应使用防渗透、放遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具，各种包装和运送工具应有专用医疗废物标识。
8、对垃圾暂存室的设施及时清洁和消毒处理，禁止转让买卖医疗废物。
9、存放的医疗垃圾应及时移交给医用垃圾处理机构，存放时间夏季不得超过2天，冬季不超过2日。每日工作结束后对运送工具进行清洁消毒。
10、发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时，应在48小时内及时上报卫生主管部门;导致传染病发生时，按有关规定报告，并进行紧急处理。
11、加强医疗废物暂时贮存处工作人员的职业安全防护和培训，配备必要的防护用品，如口罩、帽子、手套、袖套、防渗透衣服、橡胶鞋等，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种。
医院感染预防与控制知识
1、检验科的检验报告单经消毒后方可发放。
2、口腔科、放射科应使用一次性漱口杯。
3、口腔科牙钻等器械必须达到灭菌水平。
4、麻醉科可重复使用的螺纹管、呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等，使用前必须进行严格消毒。一次性用品不得重复使用。
5、内窥镜使用后按规定要进行清洗、消毒、灭菌，定期做细菌培养，检测消毒、灭菌效果，乙型肝炎等传染病患者使用过的内窥镜要做特殊消毒处理和登记。
6、可重复使用的各种导管、管道，如供氧管道、导管、湿化瓶、螺纹管等用后应清洗、消毒、干燥后备用，湿化瓶消毒后，干燥保存，用前放置无菌用水。
7、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期更换消毒，湿化瓶内用水应每日更换。
8、病室及门诊各诊室内的空气应定期消毒，有记录。
9、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜必须一桌一布，用后应彻底消毒。
10、患者用具(脸盆、尿壶、便盆等)均使用一次性物品，一人一份。
11、病人的衣服、被褥、床单等定期更换，使用被服袋和被服车收取，密闭运送至洗衣房，不得在病房、走廊内清点。传染病病人的被服按传染病消毒隔离规定进行处置。
12、病人出院、转科、死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
13、病区的拖布分室使用，用后清洗、消毒、悬挂晾干备用。
14、科室产生的医疗废物应分类收集，置于黄色医疗废物包装袋内，由专人定时收取，日产日清。
15、传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾，置于双层黄色医疗废物手提袋内，按感染性废物处置。
16、实验室产生的废弃标本、培养基、毒种等应就地进行高压灭菌或高效消毒剂消毒处理后，再按感染性废物处置。
17、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须高水平消毒。
18、特殊病原体污染的医疗器械和物品，应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。
19、使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，定期检测。含氯消毒剂应每日监测、戊二醛应每周检测。
20、医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素，现配先用。
21、消毒、灭菌后的器械、物品，应在有效期内使用，并定期进行监测。
22、病人的排泄物、分泌物及病房的污水，必须经过污水处理系统处理净化后排放。
23、体温表使用后，用500mg/L的“84”消毒液或75%酒精浸泡30分钟后，放入消毒容器内干燥保存备用，消毒液应每日更换。
24、负压吸引器，使用前瓶内倒入消毒液;引流瓶、瓶盖、引流管应每天更换消毒，晾干安装好备用。
25、无菌物品必须一人一用一灭菌。
26、消毒液容器每周灭菌更换2次;常用的无菌敷料罐(如棉球、纱布、呋喃西林棉球罐等)必须高压灭菌，每天更换;安尔碘、酒精应选小容量包装，密闭保存，3天内用完。
27、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌溶液须注明开启时间，在2小时内使用;注射、治疗时，应铺无菌盘;开启的各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用。
28、无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放置，无菌物品必须放在无菌柜内，有专人负责每日检查，柜内每日擦拭消毒。无菌物品应标明名称、消毒日期、消毒有效期等，标记清楚，不得有过期物品。
29、无菌物品的包布必须双层，一用一清洗。
30、治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车应备有速干手消毒剂。
31、用2%戊二醛浸泡器械(内镜)，消毒需30分钟，灭菌需10小时，使用前必须用灭菌水彻底冲洗。盛装消毒液的容器每周更换二次，使用中的戊二醛每二周更换一次，每周测试浓度一次并有记录。
32、血压计、听诊器等物品，应每周用500mg/L的“84”消毒液擦拭消毒，如遇污染时应随时消毒。
医院感染：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染暴发：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
《医疗废物分类目录》将医疗废物分为5类∶
1.感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等;
2.病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等;
3.损伤性废物是指能够刺伤或割伤人体的废弃的医用锐器，包括医用针、解剖刀、手术刀、玻璃试管等;
4.药物性废物是指过期、淘汰、变质或被污染的废弃药品，包括废弃的一般性药品,，废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物等;
5.化学性废物是指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃化学物品，如废弃的化学试剂、化学消毒剂、汞血压计、汞温度计等。
国家法定传染病分甲，乙，丙三类，共三十八种： 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
标准预防是将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合，认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜.接触上述物质者必须采取防护措施.根据传播途径采取空气，飞沫，空气隔离，是预防医院感染成功而有效的措施 1 隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。 2 防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。 3 隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。
医务人员职业暴露后的处理程序
1、建立健全医务人员职业暴露后的报告制度，一旦发生职业暴露， 必须以最快的方式向医院感染管理科报告;
2、医院感染管理科接到报告后应立即赶赴现场进行调查，同时指导发生职业暴露的工作人员进行暴露部位的处理;
3、暴露部位的处理原则：
(1)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜;
(2)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;禁止进行伤口的局部挤压;
(3)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75% 酒精或者 0.5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口;被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净;
(4)酌情预防性用药;
4、处理完毕，医院感染管理科工作人员应做好调查记录，记录内容应包括暴露者的姓名、姓名、年龄、发生时间、地点、暴露部位、暴露方式、经过，联系电话，暴露类别，严重程度和处理情况等，并形成文字材料，同时向院领导及上级卫生主管部门报告;
5、追踪
根据接触疾病的性质安排追踪时间，如艾滋病即在暴露后的第4周，第8周，第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。
医院感染预防控制 标准操作规程
病区环境清洁消毒SOP
一、空气
1.开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1～2次，每次20～30分钟;
2.不宜开窗通风(如室外尘埃密度较高或极度寒冷时)，必要时(如收治了肺结核患者)可使用动态空气消毒器(有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记)，并正确估算仪器的数量，必要时行效果评价;
3.不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。
二、墙面、门窗和地面
(一) 墙面和门窗
1.应保持无尘和清洁。
2.通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用1000mg,/L含氯消毒剂擦拭;
3.各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置;
(二) 地面
1.所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式擦拭，每个拖布清洁面积不超过20m2;
2.地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭;
3.不同区域(污染与半污染区、清洁区)使用的清洁工具，分开放置，每天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂备用。
三、医疗与生活物品
(一) 使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次;频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦 拭1次。
(二) 护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用含有效氯500mg/L消毒剂消毒30分钟。
(三) 病人出院、转科(院)、死亡等离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。
(四) 电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。
1.物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可;有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒。
2.每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所，最后是盥洗间即污染区。拖把应分类分色分室使用。
四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次;频繁接触的表面如仪器的按钮、操作面板每天采用75%酒精擦拭。
注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，擦拭作用30分钟后应使用清水擦拭。 医院常用物品清洗消毒SOP
一、手术器械及其相关物品
(一) 清洗：全自动清洗消毒机清洗;手工清洗按照去污六步骤清洗;复杂及管腔器械使用超声清洗机加酶清洗;
(二) 灭菌：压力蒸气灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2%戊二醛溶液浸泡10小时，(浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用)。
注：锐利器械(含剪刀、刀片、穿刺针等)及缝线严禁戊二醛浸泡灭菌。
二、病区常用物品
(一) 病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭;由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌;
(二) 杯钳罐：用后密闭;由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌;有消毒液的每周更换2次;干式保存则每4—6小时更换、有污染时随时更换。
(三) 体温表：集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。
1.清洗：流动水清洗擦干，使用手工或甩表机甩表后浸泡消毒;
2.消毒：含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，流动水冲洗，纱布擦干，使用前质检同时75%酒精棉球擦拭后使用。消毒液每日更换。
(四) 各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液，密闭;由供应室集中清洗压力蒸汽灭菌;每周灭菌2次。
(五) 吸引瓶、引流瓶：
1.清洗：流动水冲刷洗、干燥(可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒的消毒液不被稀释，确保消毒效果);
2.消毒：热力消毒90℃5分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干备用。
(六) 餐具
1.清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净;
2.消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟。
(七)
痰盂、便器：
1.清洗：流动水冲刷洗、晾干;
2.消毒：含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒90℃3分钟。
(八) 塑料及橡胶类(含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶)：
1.清洗：流动水冲刷洗、干燥;
2.消毒：自动清洗消毒机90℃5分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，新鲜蒸馏水冲净消毒液，置于灭菌容器干燥保存备用;
(九) 气管内套管：
1.清洗：流动水清洗、干燥;
2.消毒：自动清洗消毒机90℃5分钟或煮沸消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10—15分钟或洗必泰醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。
(十) 止血带：
1.清洗：流动水清洗、擦干;
2.消毒：送供应室集中处置或含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭。
(十一) 热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单：
1.流动水清洗、晾干;
2.必要时用含氯消毒液250rng/L擦拭，作用30min后，流动水冲净，晾干备用。
(十二) 血压计、袖带、听诊器袖带：
1.清洗、晾干;
2.血压计及听诊器适时用75%乙醇或250mg/L含氯消毒液擦拭。
三、麻醉用具处置
(一)一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用后按医疗废物处置。
(二) 麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯消毒剂中消毒30分钟或热力消毒(90℃5分钟)或压力灭菌。
(三) 呼吸囊：用清水洗净晾干备用。
(四) 硅胶螺纹管：
1.上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。
2.流动水清洗后经氧化电位水或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。
(五) 可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。
注：消毒设备(床单位消毒机、内镜清洗消毒机等)按照设备使用说明使用，并定期维护。
手卫生SOP
一、手卫生设施
(一) 采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。
(二) 肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥;皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒一次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。
(三) 干手设施：提倡使用一次性纸巾，或用于手毛巾(一用一消毒，并干燥)，避免造成二次污染。
(四) 配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。
二、卫生洗手
(一) 洗手用品：洗手液(皂液)、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。
(二)洗手指征
1.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;
2.直接接触病人前后，接触不同病人之间;穿脱隔离衣前后;
3.戴手套前、脱手套后进行卫生洗手(戴手套不能替代洗手);
4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;
5.处理药物及配餐前;
6.手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后;
(三)洗手方法
1.湿手：用水打湿双手;
2.涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤;
3.揉搓：认真揉搓双手，按照六步法洗手，时间不得少于15秒;见图1.
4.冲洗：用流动水冲洗、清洗双手; 5.干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手。 6.护肤：适量护肤用品护手。 图1 六步洗手法：
三、卫生手消毒
(一) 消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂 (二)消毒指征
1.检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;
2.出人隔离病房、重症监护病房等重点部门前后;
3.需双手保持较长时间抗菌活性时;
4.为不同病人进行诊疗之间;从同一病人污染部位移动到清洁部位时;手部无明显污染物时。
5.接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;
6.双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;
(三) 消毒方法
1.取2—3ml的速干手消毒剂于掌心;
2.涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照六步洗手法，揉搓时间至少15秒;
3.揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥;
4.符合上述消毒原则每
5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。
四、外科手消毒
(一) 卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟
(二) 外科手消毒原则：
1.先洗手、后消毒;
2.进行各类手术前均应进行外科洗手和外科手消毒;
3.手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和外科手消毒。
(三) 外科手清洗、消毒方法
1.洗手方法
①洗手之前应当先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖;
②取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处;
③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3;
④使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
2.消毒方法
取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥，至少消毒二遍。(手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。)
(四) 注意事项
1.在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部;
2.洗手与手消毒双手相互揉搓要充分;
3.术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手;
4.用后的清洁指甲用具、揉搓用品等，应放到指定的容器中;揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。
医务人员职业暴露预防及处理SOP
一、职业暴露的预防
1.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。
2.禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。
3.手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。
4.使用后的锐器应当直接放人耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。
5.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。
6.在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜;有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
7.处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。
8.所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。
医院感染暴发事件报告及处置SOP
一、医院感染暴发的报告
1、出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。
2、经医院调查证实出现以下情况时，医院应于12小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾病控制中心。
①5例以上疑似医院感染暴发。
②3例以上医院感染暴发。
3、当地卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。
4、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。
①5例以上医院感染暴发。
②由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
⑧由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
5、发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告。
①10例以上的医院感染暴发事件。
②发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。
③可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
二、医院感染暴发的处置预案
1.临床科室发现3例或3例以上同种同源感染病例(包括症状相同或病原体相同等)，应及时上报感染管理科。
2.医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查，在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。
3.查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。
4.制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、医院感染暴发的具体调查步骤
1.成立调查小组
调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等。
2.对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查。
3.进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在。
4.调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素。
5.根据调查情况，制定临时控制措施。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其他患者等。必要时可采用停止手术或关闭病房等措施。
6.根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告。
7.调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告。
注：
医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
医院感染暴发传播方式：共同来源、带菌者传播、交叉感染、空气传播或其他方式。
医疗废物管理SOP
一、分类收集
1.各医疗废物产生地设有放置医疗废物区域，并以文字标明医疗废物名称。
2.将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用锐器盒内，不得再取出。
3.医疗废物收集容器盛装量达到3/4时，应有效封口。
4.病原体培养基、标本、菌种和毒种保存液，应先消毒，再按感染性废物处理。
5.隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物，应用双层专用包装物，并及时密封。
二、运送
1.运送医疗废物人员在运送时，应穿戴防护用品(防护服、防护鞋、口罩、帽子、手套，必要时戴防护面罩)。
2.运送医疗废物人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。
3.运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4.运送车辆要有防渗漏、防遗散设施，易于清洁、消毒。
5.运送结束，及时清洁消毒运送工具。
三、暂存、登记
1.各医疗机构应有医疗废物暂存地，暂存地远离医疗、食品加工、人员活动区;防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏;易于清洁消毒。
2.医疗废物暂存地应专人管理，应有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。非专业人员不得接触。
3.病理性废物应低温贮存或防腐保存。遇有手术切除的残肢时由殡仪馆火化，或作为病理性废物收集。胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡葬管理条例》的规定，进行妥善处置，严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。
4.医疗废物在暂存地存放不得超过2天。
5.医疗废物转出后对暂存地及时清洁、消毒。
6.产生和运送医疗废物的部门，对医疗废物来源、种类、重量、时间、去向、经办人签名进行登记，登记资料保存3年。
四、处置
1.医疗废物应由县级人民政府环保部门许可的医疗废物处置单位进行处置。医疗废物不得自行处理，禁止转让、买卖。
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