优化抗菌药使用综合管理与ICU耐药菌发生率相关性研究
[摘要]目的 探讨优化抗菌药使用综合管理与ICU耐药菌发生率相关性。方法 选取2014年1月～2016年1月期间抗菌药物综合管理前后我院ICU病房收治的患者作为研究对象，自2015年2月开始在抗菌药物使用管理中引入绩效综合管理措施，统计比较绩效管理前(2014年1月～2015年1月)、绩效管理后(2015年2月～2016年1月)抗菌药物使用率、使用强度、微生物标本送检率及耐药菌感染率的情况。结果绩效管理后的抗菌药物的使用率低于绩效管理前，差异有统计学意义(P<0.05)。绩效管理后的抗菌药物使用强度为(160.57±17.72)DDDs/100人天，低于绩效管理前的(214.42±23.45)DDDs/100人天，差异有统计学意义(P<0.05)。进行绩效管理后ICU病房患者微生物标本送检率为71.25%，明显高于绩效管理前的47.10%，差异有统计学意义(P<0.05)。而绩效管理后ICU病房患者耐药菌感染率发生率为4.00%，低于绩效管理前的6.43%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在ICU病房抗菌药物管理过程中，通过引入绩效管理，能有效降低抗菌药物的使用概率和使用强度，提高微生物标本送检率，从而降低耐藥菌的发生率。[关键词]优化抗菌药;综合管理;ICU耐药菌;发生率
[
[文献标识码]A
[
细菌耐药性指的是细菌对药物产生的不敏感性，是一种客观存在的生物学现象。随着抗生素和免疫抑制剂的不断使用，医院患者的感染率日益增加[1-2]。调查显示，当前国际上医院抗药菌的使用率达到了30%，而我国抗菌药物的使用率达到了80%以上，从这点可以看出我国医院存在非常严重的滥用抗菌药物的情况，需要加强抗菌药物的应用和管理[3-5]。现对我院2014年1月～2016年1月抗菌药的管理优化与ICU耐药菌发生率相关性进行分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年1月期间抗菌药物综合管理前后我院ICU病房收治的患者作为研究对象，其中2014年1月～2015年1月抗菌药物综合管理前ICU病房共收治140例患者，其中女59例，男81例，年龄29～69岁，平均(43.7±4.5)岁，ICU住院时间(7.9±1.6)d。2015年2月～2016年1月抗菌药物综合管理前ICU病房共收治100例患者，其中女46例，男54例，年龄28～68岁，平均(43.5±4.3)岁，ICU住院时间(7.4±1.4)d。两组患者的一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 建立健全抗菌药物使用管理体系和机制严格按照抗菌药物临床使用准则和政治方案，医院感染管理部门和医药部门应当充分结合医院的实际状况来起草药物使用管理体系和机制的基本框架，再由医院感染专业人士和医药专家共同探讨制定符合临床医学标准的抗菌药物临床使用准则和监督管理制度以及检测评估制度等相关管理体系和机制。
1.2.2 构建合理的抗菌药物临床使用评估的基本标准应当严格按照抗菌药物临床使用的各种管理体系和机制，并结合现代化先进的绩效管理理念和模式来对抗菌药物临床使用进行评估，同时还要构建合理的评估基本标准与落实责任制[6]。
1.2.3 增强对医生抗菌药物应用教育和培训抗菌药物临床使用相对泛滥，不仅导致药物使用浪费，还对患者的身体健康造成一定的影响，所以临床医学中应当要充分根据抗菌药物的使用用途进行正确宣传和教育[7]。在临床医学中抗菌药物使用较为严谨，但是当前继续教育教学相对薄弱，因此导致医院许多医生缺乏对抗菌临床药物使用用途和相关理论知识的认识。因此为了全面提升医生对临床药物使用用途和作用的认识，医院应当要充分结合先进国家用药监管理念和模式，同时还需要加强医院医生的继续教育教学。借助于现代化多媒体讲座与专项演讲来加强医院医生对于抗菌药物使用用途和作用的认识，同时还要增强对医生抗菌药物学习效果考核，只有完全通过考核的医生才有资格上岗，并且还要将考试成绩用作是医生个人职位晋升和优秀评选的基本标准，此外还可以加强和其他医院的交流，从而不断提升医生的用药水平。
医院可以不定期向发放抗菌药物相关学习资料，让临床医生加强对抗菌药物临床使用的了解。其中学习资料内容包含有：抗菌药物临床使用的基本知识，抗菌药物选用的基本标准，抗菌药物的基本使用方法，抗菌药物和其他药物的作用，抗菌药物基本管理制度等[8]。增强医生对抗菌临床药物使用的认识，全面提升医生抗菌临床药物使用综合水平。
1.2.4 对细菌耐药的发展趋势进行分析定期分析并统计医院病原学检查的基本结果和药敏试验的结果，分析耐药菌实际分布状况，通过检查和试验结果来制定抗菌药物使用标准。充分结合细菌耐药性的发展趋势来使用针对性的抗菌药体系，从而有效避免细菌耐药性现象[9]。
1.2.5 严格监督和管理抗菌药物临床的使用积极开展细菌耐药监测，包括抗菌药物的使用率，使用强度、抗菌药物的联合应用情况，感染患者微生物标本送检率、抗菌药物分级管理制度的执行情况，临床医师抗菌药物使用合理性的评价等，调整药物品种结构，促进ICU合理使用抗菌药物[10]。
通过绩效考核的基本指标来展开相应的量化评分，再结合量化评分的实际结果展开各科室绩效的考核工作。定期监督和检查ICU病房抗菌药物应用的基本状况，对于临床药物使用上不规范的医生应当予以惩罚，以来规范医生临床抗菌药物的使用。
1.2.6 正确指导抗菌药物的使用根据《抗菌药物应用临床指导原则》结合以往ICU内病原构成及细菌耐药监测数据，制定或选用合适ICU感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南，并定期更新，科学引导抗菌药物临床合理应用。
1.2.7 增强对药物使用信息的统计和分析对医院内ICU病房各药物使用和消耗量进行统计和分析，每月统计一次，每季度评估一次。对不合理临床用药案例进行分析，分析存在的各种问题，并结合存在的问题提出相应的改进意见。定期公布细菌培养耐药率，从而用作临床医生用药指导标准。
1.3 观察指标
比较绩效管理前后抗菌药物使用率、使用强度、微生物标本送检率及耐药菌感染率的情况。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS21.0版进行数据的统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间差异采用t检验，计数资料则以(%)表示，组间差异采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义的标准。
2 结果
2.1 管理前后ICU病房的抗菌药物使用率比较
在进行绩效管理之前(2014年1月～2015年1月)我院ICU病房共收治140例患者，抗菌药物使用率为98.57%，进行绩效管理后(2015年2月～2016年1月)ICU病房收治患者为100例，抗菌药物的使用率为80.00%，绩效管理后的抗菌药物的使用率低于绩效管理前，差异有统计学意义(P<0.05)。绩效管理后的抗菌药物使用强度为(160.57±17.72)DDDs/100人天，低于绩效管理前的(214.42±23.45)DDDs/100人天，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 管理前后ICU病房的微生物标本送检率及耐药菌感染率比较
进行绩效管理后ICU病房患者微生物標本送检率为71.25%，明显高于绩效管理前的47.10%，差异有统计学意义(P<0.05)。而绩效管理后ICU病房患者耐药菌感染率发生率为4.00%，低于绩效管理前的6.43%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
在临床医学上抗生素发挥着极为重要的作用，对于抗感染治疗有着深远意义。而不合理使用抗菌药物不仅会影响着人类的身体健康，还会造成抗菌药物的浪费。结合相关数据统计[11]得知，医院每年不合理使用第三代头孢菌素就会产生7亿元卫生资源浪费，同时还因不合理使用抗菌药物每年导致8万人死亡，已然是国际上抗生素使用严重泛滥的国家，所以医院应当增强对抗生药物使用的管理，避免出现生命安全和资源浪费现象[12]。采用绩效管理并落实ICU病房医务工作人员的工作职责和基本目标，使用现代化先进考核管理理论和模式来加强ICU病房医生对抗菌临床药物使用的监督和控制，对于任何不规范与不合理药物使用现象应予以惩罚，从而不断规范医院抗菌药物的使用[13]。
在2015年6月我院已经逐步开展ICU病房抗菌临床药物使用监督和管理工作，其中主要管理措施为：(1)落实工作人员的责任，院长为ICU病房抗菌药物使用管理的主要负责人，并建立ICU病房抗菌临床药物使用监督和管理小组，增强度对医院抗菌药物使用的监督和管理以及指导。(2)实施相应的奖惩机制，制定抗菌药物使用标准和指南，医生需要严格按照用药使用标准进行应用，增强对医生抗菌药物使用效果的评估，并将评估结果直接作为医生绩效考核的主要标准，针对于任何不合理抗菌药物使用现象给予批评和惩罚[14]。(3)增强对医生抗菌药物使用的教育和培训，定期开展抗菌药物使用多媒体讲座和专题讲座，让临床医生加强对抗菌药物使用标准和操作的了解。(4)建立抗菌药物使用责任制度，其中临床医生主要负责监督和评估医院病历和门诊处方，一旦检查出用药不合理的出发就需要马上联系临床医生，并及时修改处方，其中将抗菌药物使用状况用作临床医生绩效的标准之一。(5)建立分级管理机制，对抗菌药物使用进行分级限制，不允许任何门诊医师直接使用限制级的药物。
研究结果与李冬等[15]的研究结论一致，表明在ICU病房感染管理中使用绩效管理措施有助于减少抗菌药物使用率和医院感染率。分析是由于在抗菌药物管理中使用绩效管理措施和方案，建立分级管理机制，并将抗菌药物使用情况纳入绩效考核，能督促医生严格按标准使用抗菌药物，避免滥用，有助于减少抗菌药物使用浪费现象，从而有效降低抗菌药物使用率和强度[16]。另外针对抗菌药的规范使用加强相关培训，指导抗菌药的正确使用，使得临床抗菌药物应用更加科学与合理，并强化细菌耐药性监测，提高微生物标本送检率，从而有助于降低耐药菌感染发生几率。
综上，在ICU病房抗菌药物管理过程中，通过引入绩效管理，能有效降低抗菌药物的使用概率和使用强度，提高微生物标本送检率，从而降低耐药菌的发生率，对于医院健康发展有着重大意义。
[参考文献]
[1]刘绍德，莫永生，莫惠平，等.常见病原菌耐药性及抗菌药物不合理应用分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17(1)：81-82.
[2]崔兰贵，张磊，朱铁梁，等.抗菌药物滥用与医院感染管理[J].中华医院感染学杂志，2009，19(15)：2010-2011.
[3]王芳，张新毅.加强抗菌药物管理促进合理用药[J].疾病监测与控制杂志，2010，4(1)：51-52.
[3]章小敏，叶爱菊，罗良剑，等.ICU细菌耐药性与抗菌药物使用强度的相关性研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23(10)：2442-2444.
[4]刘畅，贾启明，李振轩，等.ICU细菌耐药性与抗菌药物使用强度的关联性研究[J].海峡药学，2018，26(2)：452-453.
[5]赵艳春，胡必杰，吴安华，等.全国多中心ICU抗菌药物使用与多药耐药菌监测分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25(21)：4867-4869.
[6]赵梅，陈如寿，黄丽菊，等.ICU患者感染多药耐药菌分布与耐药谱研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26(7)：1495-1497.
[7]祁羽鹏，鲁卫华，姜小敢，等.ICU患者抗菌药物使用情况和多药耐药菌产生的相关性分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27(6)：1228-1231.
[8]葛称，顾金花，邹洁，等.ICU抗菌药物使用量与铜绿假单胞菌耐药相关性分析[J].临床和实验医学杂志，2018，15(1)：102-105.
[9]孙毅东，林爱华，杨永强，等.2013年某中医院ICU抗菌药物使用情况与细菌耐药性的相关性研究[J].北方药学，2015，17(4)：112-114.
[10]郭轶男，冯伟，刘露，等.ICU强化感染控制措施对呼吸机相关性肺炎及多重耐药菌发生率的影响[J].中国实用乡村医生杂志，2017，24(10)：171-172.
[11]李娇，商临萍，郭红菊，等.综合ICU多重耐药菌医院感染的风险模型构建[J].中国感染控制杂志，2016，15(10)：730-734.
[12]彭树兰，杨春，赵玲玲.集束化方案在预防ICU多重耐药菌感染中的应用[J].护理管理杂志，2014，14(11)：800-801.
[13]郭瑞敏.ICU多重耐药菌感染流行趋势及控制措施分析[J].中国民族民间医药，2015，26(22)：147-148.
[14]冼敏玲.持续质量改进在ICU多重耐药菌感染控制中的应用[J].实用中西医结合临床，2015，15(9)：82-83.
[15]李冬，胡辉，左晓静.临床药师参与危重患者CRRT治疗时抗菌药物方案调整的药学实践[J].中国药物应用与监测，2016，13(6)：370-373.
[16]熊凯，史瑀.肺炎克雷伯菌致社区感染和医院感染的耐药性调查[J].中国现代医生，2018，56(8)：122-124.
作者：朱亚容 彭国梁 罗君玲 谢丽娟 梁德坚 蒋勇
摘要：目的 探讨ICU多重耐药菌感染的危险因素及预防措施。方法 收集2014年1月～12月，某医院ICU病房感染多重耐药菌患者病历50例，分析危险因素及预防控制措施。结果 ICU住院患者780例，发生多重耐药菌感染患者50例，感染率6.41%，低于同级别医院报道的ICU多重耐药菌感染率。其中呼吸道感染38例，泌尿道感染6例，导管相关血流感染5例，腹腔感染1例。结论 建筑布局合理、严格执行手卫生、实施消毒隔离措施、合理使用抗菌药物、加强对医务人员的教育培训等，可以很好地控制ICU多重耐药菌感染的暴发。
关键词：多重耐药菌;危险因素;预防
Abstract：Objective Discuss the inducement and prevention measures of ICU multi-resistant bacteria infection.Methods Collecting 50 cases of ICU multi-resistant bacteria infection patients from 2014.1 to 2014.12.Results Among all the 780 patients in ICU，50 cases get infected by multi-resistant bacteria，the infection rate is 6.41%，which is lower than the others.Including 38 cases of RTI，6 cases of UTI，5 cases of CRBSI and 1 case of abdominal infection.Conclusion With proper architectural composition，sterilization and isolation method，rational application of antibiotics and advanced medical training，the ICU multi-resistant bacteria infection could be well controlled.
Key words：MDRO;Inducement;Prevention
对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌即可称为多重耐药菌。重症监护病房(ICU)是多重耐药菌的高发科室。自2014年1～12月ICU共发生50例多重耐药菌感染，通过采取一系列预防控制措施，取得了较好的效果，未出现多重耐药菌感染暴发。
1临床资料
2014年1月～12月ICU共收治患者780例，发生多重耐药菌感染患者50例，感染率6.41%。其中呼吸道感染38例，泌尿道感染6例，导管相关血流感染5例，腹腔感染1例。
2危险因素及防控措施
2.1危险因素 多重耐药菌感染危险因素是多方面的，有患者因素、建筑布局因素及环境因素、医务人员因素。①ICU收治的患者病种广泛，急诊患者多，病情危重;多数患者伴随严重多功能脏器衰竭，介入性治疗多，使用呼吸机、留置中心静脉导管、动脉测压管、胃肠减压管、导尿管等;多数患者伴随严重的心肺疾病及糖尿病等;反复多次住院治疗、免疫功能低下、抗感染能力差等，均是多重耐药菌感染的易感人群。②医务人员流动性大、缺乏工作经验，操作流程不规范，手卫生依从性差，抗菌药物应用不规范等，增加了交叉感染的机会、促进了耐药菌的产生。③建筑布局和设施不合理，病房通风不好，仅依靠中央空调系统进行通风，也易造成耐药菌的交叉感染。
2.2防控措施
2.2.1隔离 患者对多重耐药感染/定植患者应实施接触隔离。主管医生接到微生物室多重耐药菌报告后要立即开出"接触隔离"医嘱，护士执行医嘱并在床头卡、病历牌封面、患者一览表上挂上"接触隔离"警示标识。全体医务人员严格执行"接触隔离"消毒隔离措施，患者相应部位的标本"多重耐药菌"检测阴性后方可解除接触隔离。隔离时首选单间隔离，特别要优先单间隔离那些不能自行控制分泌物或排泄物的患者，因其更容易造成感染的传播。没有单间隔离条件时，对同种多重耐药感染/定植患者可采用同室或同区域隔离。当同室/同区域隔离条件也不具备时，可将多重耐药感染/定植患者与感染风险小、住院时间短的患者相邻安置[1]。
清洁及消毒可能被耐药菌污染的环境及设备表面。包括靠近患者的物品(如床档、床头桌、各种仪器按钮)及被频繁触摸的物品(如门把手)，且清洁及消毒频率要高于其他触摸机会小的物品的表面。患者的一般性诊疗用品(如听诊器、血压计、体温表、叩诊锤、手电筒等)应专人专用，定期消毒。不能专人专用的设备、用品，应在每次使用后即刻擦拭消毒或采用屏障保护。患者转出、出院、死亡后床单位及其周边环境以及专用器具应进行较为彻底的消毒，消除耐药菌被传给下一位患者的隐患。
2.2.2严格遵守无菌操作规则及手卫生规范 多重耐药菌最主要的传播途径是接触传播，做好手卫生对于防控耐药菌感染至关重要。必须配备实施手卫生的硬件设施及用品，如流动水、感应水龙头、干手纸、速干手消毒剂等。医务人员严格遵循手卫生规范，接触含有多重耐药菌的血液、体液、分泌物、排泄物等应戴手套，操作完毕立即摘掉手套并洗手。
2.2.3合理使用抗菌药物减少细菌耐药性的主要方法 限制和减少抗菌药物的使用;改善抗菌药物的使用，最重要的是合理选择抗菌药物，提倡临床用药的多元化，使用选择压力较小的抗菌药物;加强病原学检查并根据药敏实验的结果调整用药，一旦检出多重耐药菌，临床微生物实验室应增加药敏实验的范围，补充备选药物，进行联合药敏实验，为临床医师有效治疗患者提供更多的帮助[2]。
2.2.4加强教育培训 医院感染管理科负责组织培训，将多重耐药菌的消毒、隔离、防护以及合理使用抗菌药物等相关知识制作成课件，对ICU的工作人员进行强化培训和考核，特别是新到岗人员、轮转人员，提高ICU医务人员对多重耐药菌预防控制的认识，达到防控目的。
3讨论
ICU多重耐药菌感染率高于普通病房，如采取的预防控制措施不严格，极易造成感染暴发。建筑布局合理、严格执行手卫生、实施消毒隔离措施、合理使用抗菌药物、加强对医务人员的教育培训，可以很好地控制ICU多重耐药菌感染暴发。
参考文献：
[1]王力红，朱士俊.医院感染学[M].北京：人民卫生出版社，2014：952-954.
[2]王敏丽，梁世芬，王冬国.ICU多重耐药菌感染的分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(12)：3012-3014.编辑/孙杰
综合ICU多重耐药菌感染的原因分析与护理干预
[摘要] 目的 分析综合ICU多重耐药菌感染(MDROS)的特点，并探讨综合ICU多重耐药菌感染的护理策略，为综合ICU多重耐药菌感染患者的护理提供一定指导。方法
选取20例综合ICU患者作为研究对象，分析其MDROS感染类型及部位等情况，并给予相应的护理干预措施，观察干预效果。结果
22例患者中，MDROS感染主要有鲍曼不动杆菌5例，铜绿假单胞菌6例，肺炎克雷伯菌5例，醋酸不动杆菌2例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌4例。感染部位：呼吸道12例，血液4例，泌尿道5例，伤口1例。以上患者均给予相应的护理干预措施，均康愈，未发生MDROS暴发。结论MDROS是医院感染的主要病原菌，采取有效的护理干预措施可减少医院感染的发生。
多重耐药菌(简称MDROS)是指有多重耐药性的病原菌，综合ICU是医院收治病情危重患者的场所，患者多为免疫力低下、容易受病菌入侵的患者，是多重耐药菌产生和传播的场所，因而综合ICU多重耐药菌感染给临床治疗带来严峻威胁，需要医院加强感染的控制[1]，本文选取22例综合ICU患者作为研究对象，重点分析其MDROS感染类型及部位情况，并给予相应的护理干预措施，取得满意效果。 1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1~6月本院综合ICU患者22例，其中男15例，女7例;年龄62~88岁。样本主要来源于患者痰液、血液、尿液及伤口分泌物。 1.2 护理干预方法 1.2.1 多重耐药警示牌
1.2.1.1 出现多重耐药菌时，护士应及时落实接触隔离，明示隔离标记，我科采用多重耐药警示牌挂在病人床头，标明患者为多重耐药，由获知患者培养结果的当天管床护士在第一时间挂在病人床头，同时配备床边隔离措施，提醒医护人员做好标准预防，待患者连续3次培养结果阴性后，仍由当天管床护士第一时间撤走警示牌。
1.2.1.2 发现多重耐药感染患者，医生需开医嘱标明“床旁隔离”。 1.2.1.3 在发生多重耐药感染的患者病历夹上应注明“接触隔离”，起提醒和警示作用，避免将该患者病历带入病房或房间，若带入房间，需消毒后方可带出。
1.2.1.4 多重耐药感染患者和定植患者应单间隔离，也可将同种多重耐药感染患者或定植患者安置在同一房间，禁止将其与气管插管、深静脉置管、有开放性伤口及免疫力低下患者安置在同一房间[2]。
1.2.2 加强医务人员的培训和管理：让医务人员掌握MDROS感染的流行病学特点和预防处理措施，提高防范意识;其次医院要实现严格的管理制度，加强对医务人员的考核，并定期对医院的环境进行清理，尽可能避免MDROS不必要的产生和传播。 1.2.3 重视手卫生及职业防护
有研究显示，综合ICU医务人员手部MDROS的带菌率为68.9%，为医院感染传播的主要途径[3]。因此，综合ICU应配置完善的手部消毒设施，要求医务人员在接触患者前后、进行无菌操作和侵入性操作前必须做好手卫生。此外，要重视职业防护，护理操作结束后，应及时去除防护设备并洗手。
1.2.4 严格执行无菌操作
为患者进行诊疗护理时，如静脉穿刺、导尿等，其感染风险增加，应严格遵守无菌操作规程，避免污染。在实施诊疗护理中，尽量使用一次性医疗用品，不能专用的物品及医疗器械每次使用后须及时消毒。在日常护理中，加强对患者引流管、气管插管、皮肤、口腔及会阴部的护理。 1.2.5 加强科室环境卫生管理
加强诊疗环境的卫生管理，对收治MDROS感染的患者或定植患者的病房，地面清洁的拖布要单独使用;床、床头桌等使用的抹布每个病房单独使用，清洁桶单独配置;使用过的抹布、拖布应按要求每天进行清洁、消毒。 1.2.6 加强患者耐药性监测
对新入住综合ICU及长期使用抗生素患者进行耐药性监测，及时采集标本行病原学检查，一旦发现MDROS感染，应立即采取消毒、隔离等措施，以防感染扩散。 2 结果
22例患者均给予相应的护理干预措施，均痊愈出院，未发生MDROS感染暴发。 3 讨论
综合ICU患者因病情危重，住院时间长，机体抵抗力差，介入性检查和操作多，易导致MDROS的感染扩散[4]。因此，此类患者很容易出现院内感染，MDROS是较为常见的病原菌。本组22例患者中，病原菌主要以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、
肺炎克雷伯菌等多见，MDROS分布于呼吸道比例最多，推测与ICU患者多需气管插管、机械通气等相关;其次是泌尿道与血液，主要与日常护理操作不规范或消毒不到位有关。
在日常治疗过程中，恰当的护理干预能有效减少院内感染的发生。本研究中，对MDROS感染患者及时采取隔离措施，并对护理人员加强教育培训、手卫生、职业防护、耐药性监测及无菌操作监督等，能有效预防MDROS的交叉感染及传播，防止院内感染暴发。同时，强化卫生管理，定期对病房进行巡视和卫生检查，以确保环境卫生符合无菌要求。
综上所述，MDROS已成为医院感染的主要病原菌，采取有效护理干预措施可减少医院感染的发生。
【参考文献】
[1]王靖，赵应兰，杨爱芝.重症监护病房控制多重耐药的感染体会[J].护士进修杂志，2010，25(9)：860-861. [2]林冠文，刘瑛，刘婷，等.医院多重耐药菌监控系统的建立与管理[J].中华现代管理杂志，2009,7(1)：35. [3]郝香玲，梁佩伦.综合ICU多重耐药菌感染患者的护理[J].中国医药指南，2011，9(32)：443-444. [4]周健，孟军，江淑芳.综合ICU多重耐药感染的分析与护理干预[J].中国感染控制杂志，2013，12(3)：198-198.
一、
1、 多重耐药感染的监测与报告
各临床科室应尽可能、尽早地对感染病人送检病源菌培养，要求送检病源菌培养率达到感染病人的70%以上。
2、 送检科细菌室发现耐药病历应及时通知临床科室和院感办。
3、 临床医护人员发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱B-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等应在院内网上报告医院感染病例上报卡(或电话报告医院感染管理办公室)，并尽早就地隔离管理。
二、 多重耐药菌患者的隔离与预防
1、 严格实施隔离措施
(1) 首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。
(2) 气管切开、气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者不能与多重耐药菌感染者安置在同一房间。
(3) 医护人员诊疗、护理多重耐药菌感染患者时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗、护理操作完成后，应及时脱去手套和隔离衣。
(4) 多重耐药菌感染的患者周围物品、环境和医疗器械需每日清洁、消毒。
(5) 多重耐药感染的患者到其他科室与部门进行检查与治疗时，所在科室应及时通知相关部门做好预防隔离准备工作。
(6) 接受多重耐药菌感染患者检查的其他科室与部门应积极的实施预防隔离措施，对用后的器械设备需清洁消毒。
(7) 一般诊疗器械如听诊器、体温表、血压计等固定使用。 (8) 共用轮椅、推床在每次使用后需及时消毒。
2、 加强医务人员手卫生管理
(1) 医务人员对多重耐药菌感染患者实施诊疗、护理操作前后、应当洗手。 (2) 接触患者体液、血液等分泌物以及患者使用过的物品应洗手。 (3) 脱掉手套与隔离衣后应洗手。
(4) 诊疗、护理多重耐药菌感染患者后，无明显污染时，每诊查一个部位应使用快速手消毒剂进行手部消毒。
三、 加强抗菌药物的应用管理
各科室应认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部(卫办医发(2008)48号)文件精神，正确、合理地使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。
四、 加强多重耐药菌预防与控制的学习和培训
1、 各科室应做好多重耐药菌感染患者的交、接班。
2、 在诊疗、护理查房时，应准备多重耐药菌感染的预防与控制的内容，组织科内学习相关知识，强化医务人员对多重耐药菌感染的重视。
3、 加强本科室实习生、进修生管理，使之掌握预防多重耐药菌感染的控制方法，共同保障医院及患者医疗安全。
五、 监督与管理
1、各科室应认真落实多重耐药菌的隔离预防措施，配齐相应物品，如手套、口罩、隔离衣，快速手消毒剂，院感办将定期组织检查多重耐药隔离预防措施的落实情况，并纳入院感综合质量考评。
ICU导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
一：置管时
1：深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单，操作人员应带帽子、口罩，穿无菌手术衣;认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。 2：权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。 3：宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。 4：宜采用内层含有抗菌成分的导管。
5：还有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRS(耐甲氧西林金黄的葡萄球菌)工作人员，在未治愈前不应进行插管工作。 二：插管后
1：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。
2：应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。
3：接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，不能以手套代替手卫生。 4：保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。
5：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
6：输液管更换不宜过频，但在输入血或血制品、脂肪乳剂或停止输液时应及时更换。 7：对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。
8：怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。 9：应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。 三：培训与管理
1：置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌造作原则。
2：定期公布导管相关血流感染(CR-BSI)的发生率。 四：询证医学不推荐的预防措施
1：常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。 2：在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。 3：常规使用抗菌药物封管来预防CR-BSI。 4：全身用抗菌药物预防CR-BSI。
5：为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 6：为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。 7：常规在中心静脉导管内放置过滤器来预防CR-BSI。
导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程
一：插管前
1：严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。 2：仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。
3：根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。 4：对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 二：插管时
1：使用0.05%～0.1%的聚维酮碘(碘伏)棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：
(1) 男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
(2) 女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。
三：插管后
1：悬垂集尿管，不宜刚与膀胱水平，并及时清空尿袋中尿液。
2：保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
3：如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。 4：不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。 5：疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
6：保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。
7：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。 8：导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
10：长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率为两周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。 11：应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。 四：其他预防措施 1：定期对医务人员进行宣教。
2：定期公布导尿管相关尿路感染(CAUTI)的发生率。
医院内肺炎预防与控制标准操作流程
医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。
1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%氯已定(洗必泰)漱口或空腔冲洗，每2-6小时一次。
2、如无禁忌症，应将床头抬高30度。
3、鼓励手术后患者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。
4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80-110mg/dl。
6、不应常规采用选择性消化道脱感染(SDD)来预防HAP(VAP)。
7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。
(1)严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气; (2)如需插管，尽量使用经口的气管插管;
(3)有建议保存气管插管气囊压力在20厘米水柱以上。
(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生;
(5)呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换;
(6)每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。
常州市XX医院多重耐药菌监测总结分析
2012年1----6月住院患者中发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染 195例次，其中多重耐药菌感染72例次，占比为37%。医院感染为134例次，属于多重耐药菌医院感染为21例次，占比为15.7 %。
医院病原菌情况
多重耐药菌感染与多重耐药菌医院感染分析 2012年1月-6月住院患者中发生金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌感染195例次。其中多药耐药菌感染72例次。其中产超广谱β内酰胺酶(或耐第
三、第四代头孢类)肠杆菌科细菌38株，占比52.8%。其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌26株，占比为36.1%。检出多重耐药的鲍曼不动杆菌3例，其中1例耐碳青酶烯类，检出多重耐药的铜绿假单胞菌4例。未检出耐万古霉素肠球菌和泛耐药鲍曼、铜绿假单胞菌。1---6月共发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌医院感染21例次。分布在外科、内科、肿瘤科等。
多重耐药菌感染科室：以五病区(外科)最高为33.3%，其次内科为22.2%。肿瘤内科15.3%，放疗科等科室。
多重耐药菌感染部位：以呼吸系统最高，这与我国医院感染构成主要部位一致。其次为手术部位，这些部位的标本主要来自引流液、伤口分泌物，这与外科近半年收治患者大多为晚期肿瘤病人，均曾经或正在接受化疗、放疗免疫抑制剂等治疗，为其采取了姑息性手术方案，以延缓生命的方法有关。尚有数例化脓性、坏疽性阑尾炎在手术过程中留取脓性分泌物培养等 。鉴于此在平时工作中，这些病房的环境卫生、手卫生、规范使用抗菌药物、建立抗菌药物预警机制、对多药耐药菌预防控制措施的落实等是我们必须多加关注。
院感科 2012--07-10
2015年38539住院患者例中共收到3998个细菌标本，阳性率占总标的 29.23%，共1169个。从其中筛选出多重耐药菌感染191例，其中男性126例，女性65例，年龄15-85岁，平均年龄50岁，60岁以上患者占64.6%。与去年相比，检出的耐药菌株呈下降趋势。
一、 2015年全院分离病原菌的标本类型构成比(图1)
标本数量8070605040302010070标本数量183痰液尿液血液分泌物194胆汁6穿刺液
2015年多重耐药菌分布(图2)
2520151050大肠埃希菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 第一季度第二季度第三季度第四季度
二、按照标本类型(或感染部位)进行的病原菌构成比
1、呼吸道标本病原菌构成 2748株呼吸道标本分离的病原菌构成比(饼状图)
痰液金黄色葡萄球菌其它16%1%嗜麦芽窄食单胞菌1%粘质沙雷菌1%铜绿假单胞菌13%肺炎克雷伯菌34%鲍曼不动杆菌15%产气肠杆菌1%聚团肠杆菌1%阴沟肠杆菌大肠埃希菌2%15%
2、泌尿道标本病原菌构成
273株呼吸道标本分离的病原菌构成比(饼状图)
尿液鲍曼不动杆菌聚团肠杆菌白色念珠菌2%1%10%阴沟肠杆菌1%奇异变形杆菌8%金黄色葡萄球菌1%铜绿假单胞菌1%肺炎克雷伯菌7%屎肠球菌5%
其它22%大肠埃希菌38%不活跃大肠埃希菌2%粪肠球菌2%
3、脓液标本病原菌构成
223株呼吸道标本分离的病原菌构成比(饼状图)
2 恶臭假单胞菌1%金黄色葡萄球菌13%脓液标本白色念珠菌生长肺炎链球菌(++)其它1%1%8%大肠埃希菌(产碱殊异株)6%聚团肠杆菌1%大肠埃希菌55% 洋葱伯克霍尔德普通变形杆菌1%氏菌1%奇异变形杆菌1%铜绿假单胞菌3%肺炎克雷伯菌7%屎肠球菌1%
三、按照两种目标细菌多重耐药菌感染情况的折线图
1、大肠埃希菌检出率折线图
大肠埃希菌检出率%64626058565452504862.959.959.4大肠埃希菌检出率%53.
1 第一季度第二季度第三季度第四季度
2、肺炎克雷伯菌检出率折线图
肺炎克雷伯菌检出率%403530252015105037.726.516.711.8肺炎克雷伯菌检出率%
七、总结
第一季度第二季度第三季度第四季度
1、2015年全院共分离病原菌3998株。
2、3998株菌中革兰阳性菌占23.6%，革兰阴性菌占69%，真菌占7.4%。标本分布前三位为痰、尿液和分泌物。
3、革兰阴性菌主要是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌;革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌;真菌仍以白色念珠菌为主，但是曲霉素感染的病人数在增加，主要分布在重症医学科，呼吸科等。在分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，产超广谱β-内酰胺菌株比例仍然很高，特别是大肠埃希菌仍占60%左右。
4、全年共发生多重耐药菌株191人次，发生院内感染的有80次，根据调查其中社区感染占58.1%;医院内发生的感染是41.9%。
五、整改措施
1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识(蓝色)，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多
4 重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围手术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
医院感染管理科、检验科、药剂科
2016年1月20日
作者：周小明 严子禾 胡锡池【关键词】 念珠菌;,真菌鉴定;,耐药性分析,, 摘要： 目的 对呼吸道分离的念珠菌进行鉴定并做耐药性分析。方法 采用科玛嘉显色培养基对分离的147株念珠菌进行菌种鉴定，并用Rosco商品化纸片进行耐药性分析。结果 呼吸道念珠菌感染中以白念珠菌为主(755%)，非白念珠菌感染呈上升趋势。两性霉素、制霉菌素耐药率最低，分别为61%，34%，其次为伊曲康唑(170%)，氟康唑耐药率最高(571%)，克柔念珠菌是耐药性较强的念珠菌，依次是光滑念珠菌、热带念珠菌;非白念珠菌与白念珠菌相比耐药率有显著差异(P=0000)。有387%的念珠菌对2种或2种以上抗真菌药物耐药。结论 呼吸道念珠菌感染呈上升趋势，应加强念珠菌的检测和耐药性分析。
关键词： 念珠菌; 真菌鉴定; 耐药性分析 近年来随着广谱抗生素的广泛应用，肿瘤化疗、器官移植的开展以及免疫力低下患者的增多，由深部真菌引起的机会性感染日益增加，尤其多见于呼吸道标本中。患者往往有严重的基础疾病，并长期使用抗生素，由于条件致病性念珠菌感染病例不断增多，又使得真菌治疗后的耐药问题日渐突出。我们对2003年6月～2004年11月呼吸道分离的147株念珠菌菌种及药敏结果进行回顾分析，现报道如下。 1 材料与方法 1.1 试验菌株收集2003年6月～2004年11月我院住院患者痰标本中分离的147株念珠菌。 1.2 质控菌株白念珠菌ATCC64548。 1.3 药敏纸片及真菌药敏琼脂酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、制霉菌素、咪康唑和特比奈芬等7种药敏纸片及改良Shadomy琼脂平板均购自丹麦Rosco公司。 1.4 培养与鉴定菌落分离于沙保弱琼脂培养基(Oxoid，英国)，用科玛嘉显色培养基(郑州博赛科技有限公司)及VITEK2真菌鉴定板鉴定到种。 1.5 药敏试验(1)接种液的配制 挑取单个菌落于无菌盐水，调制成为15×108CFU/ml的菌悬液，再用生理盐水1∶1稀释。克柔念珠菌先配成15×108CFU/ml的菌悬液，再用生理盐水1∶10稀释。(2)按资料所提供的方法和标准进行操作 Shadomy琼脂培养(9cm厚)先置35℃干燥20～25min，吸取05ml接种液倾注于斜面，均匀涂抹，吸走多余的液体，35℃干燥10min，贴药敏纸片，培养18～24h后判读结果。判读标准参考Rosco公司提供的药敏试验标准。 1.6 统计学方法用SPSS11.0软件包分析结果，耐药率的比较用χ2检验。 2 结果 2.1 147株念珠菌鉴定白念珠菌占755%(111/147)，光滑念珠菌占17%(25/147)，热带念珠菌占54%(8/147)，克柔念珠菌占20%(3/147)，白念珠菌的检出率明显高于光滑念珠菌(P=0000)。 2.2 147株念珠菌对真菌药物的耐药率结果见表1。 2.3 白念珠菌与非白念珠菌的耐药性比较结果见表2。 3 讨论
近年来，我们发现真菌感染以呼吸道感染最严重， 表1 147株念珠菌对真菌药物的耐药率表2 白念珠菌与非白念珠菌的耐药性比较可能是患者的呼吸道防御屏障受损，呼吸功能不全，免疫功能低下，真菌在呼吸道粘膜易于定植所致，在真菌感染中白念珠菌是人类最常见的条件致病菌[1](本研究白念珠菌占755%，与国外报道一致[2])。近年来，人类念珠菌感染有由白念珠菌转向其他非白念珠菌感染的趋势[3]。本研究非白念珠菌感染占245%，这也与国内、外的报道一致[4]。以往热带念珠菌在真菌感染中居第2位，本研究中已排列第3位，说明各真菌构成比也在发生一定的改变，非白念珠菌的感染呈上升趋势，有文献报道，氟康唑对克柔念珠菌引起的感染无效，与我实验相符(对克柔念珠菌的耐药率达100%)，酮康唑对热带念珠菌疗效不佳[5]。随着氟康唑应用的日益广泛，白念珠菌较其他念珠菌对氟康唑敏感而被杀死，导致念珠菌症向非白念珠菌症变迁，且那些感染菌对抗真菌药物的耐药率明显高于白念珠菌，非白念珠菌与白念珠菌对抗真菌药物的耐药率相比有显著差异(P=0000，两性霉素因副作用大，临床较少使用)。我们还发现，多重感染的患者长期接受抗真菌药物治疗，使其对常用抗真菌药物敏感性降低，出现念珠菌的多重耐药现象，导致少见的致病性真菌寄生和感染现象增加。本研究有387%的念珠菌对2种或2种以上抗真菌药物耐药，只有32%的念珠菌对所有测试的抗真菌药物均敏感。痰标本中147株念珠菌对7种常用抗真菌药物的耐药率显示，两性霉素B和制霉菌素的耐药率最低(34%～61%)，伊曲康唑其次，氟康唑的耐药率最高(571%)。氟康唑不良反应小，较安全，能广泛渗透体液组织器官，对念珠菌属、隐球菌属感染疗效较好，目前临床广泛使用，部分念珠菌已出现耐药，我们共检出84株(571%)耐氟康唑的念珠菌(克柔念珠菌被认为对氟康唑天然耐药[6]，不在此范围)，以光滑念珠菌和热带念珠菌的比例稍高;耐伊曲康唑念珠菌25株(17%)，以克柔念珠菌和光滑念珠菌比例高;耐酮康唑的念珠菌70株(476%)，以光滑念珠菌和热带念珠菌为主;耐咪康唑、特比奈芬的念珠菌为49株(333%)，均以克柔念珠菌和热带念珠菌比例高。综上所述，克柔念珠菌对酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑和特比奈芬的耐药株均占半数以上，故认为是耐药性较强的念珠菌，依次为光滑念珠菌、热带念珠菌。白念珠菌尽管有1/2菌株对氟康唑耐药，但对其他抗真菌药物的敏感性仍然较好，因此，将临床分离的念珠菌鉴定至种水平，对临床抗真菌感染治疗有着重要的指导意义。建议有严重免疫功能低下的患者，应避免长期使用唑类药物。此外，微生物科应与临床密切配合，加强真菌的检测和耐药性监测工作，合理选择用药，使患者得到及时、准确的医治，以免贻误治疗影响预后。
注：本文为网友上传，旨在传播知识，不代表本站观点，与本站立场无关。若有侵权等问题请及时与本网联系，我们将在第一时间删除处理。E-MAIL：iwenmi@163.com。举报文章
