社区多重耐药菌感染的护理预防和控制
关键词 多重耐药菌 医院感染 预防和控制 隔离
多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，是医院感染重要的病原菌，已经成为治疗上的棘手问题，并常伴有较高的病死率[1]。多重耐药菌感染目前遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播，甚至暴发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者和老年人的威胁尤其大[2]。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，2011年卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的通知，使得各级各类医疗机构预防与控制多重耐药菌感染有了明确的规范，现结合社区卫生服务实践，将社区护理在预防和控制社区多重耐药菌感染的护理措施综述如下。
1 多重耐药菌产生和传播的机制
1.1 多重耐药菌产生的原因[3]
微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用，如美国用于人类抗感染与农牧业抗感染各占50.0%，其中用于院内抗感染的仅占20.0%，而社区却占了80.0%，滥用率为20.0%～50.0%;在农牧业中治疗性应用仅占20.0%，而预防和促生长应用却占了80.0%，滥用率为40.0%～80.0%。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估为，中国97.0%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药，在初级医疗保健体系中30.0%～60.0%的患者使用了抗菌药。
细菌特别是条件致病菌，因经常有机会与各种抗菌药物接触，故在细菌细胞内的质粒、染色体、转座子、整合子等上可有耐药基因或多种耐药基因的积聚，结合、转导和转化，可在不同种细菌、革兰阳性菌和革兰阴性菌间彼此频繁交换，故耐药基因转移在多重耐药(MDR)的形成中起主导作用。
在正常情况下无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难以与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大;只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力(selective pressure)而被大量杀灭后，耐药菌才得以迅速繁殖而成为优势菌，并导致各种感染的发生。因此耐药菌及MDR的发生和发展是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的后果。
1.2 多重耐药菌的传播方式
1.2.1 多重耐药菌感染的患者特征
老年患者，尤其是伴有多种慢性疾病的患者是多重耐药菌感染的重点人群，经常住院或住院时间长，接受多种抗菌药物治疗的患者更易发生院内感染。
1.2.2 多重耐药菌感染的医护人员特点
①医护人员没有按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范用药;②没有严格执行消毒制度，医务人员的手和诊疗用具是多重耐药菌在患者间传播的主要媒介;③通过接触从定植或感染者传播给其他人。
2 护理人员如何预防和控制多重耐药菌的传播
在日常的护理、管理过程中，为防止多重耐药菌在病区甚至整个医院中传播、应采取有效措施加强对医院感染的控制。
2.1 隔离措施
患者使用的各类物品要专人专用，尽量使用一次性医疗用品，可有效预防交叉感染。对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每天进行清洁和擦拭消毒。普通的医疗用品应做到“一用一消毒”;接触患者破损皮肤黏膜的物品应做到“一用一灭菌”;对于持续使用的吸氧装置，每24 h消毒、更换1次，消毒后的物品，应冲洗干净，晾干备用;备用的医疗用品要保持干燥，放置在便于消毒的容器中，以免保管过程中遭受污染，或使用一次性管道，防止交叉感染。对医疗垃圾进行统一的分类收集并严加管理，正确地进行无害化处理，切断病原菌传播途径，避免医院内交叉感染的发生。
2.1.1 必须进行接触隔离
在床尾、病员一览表和病历卡上粘贴隔离警示标识，以提醒医务人员和患者家属。患者原则上要求进行单间隔离，但由于条件所限，不能给患者设立单间，我们均采取了床旁隔离。在感染者床尾挂上隔离警示标识，相同感染病原体者可同住一间。当感染较多时，应重点保护性隔离未感染者。
2.1.2 减少与感染或携带者接触的医务人员数量
最好为患者进行诊疗的是固定的护士和医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
2.1.3 进入患者房间的人员都必须戴清洁手套
在诊疗、护理过程中，如果将与患者或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触，或患者有大便失禁的情况，工作人员要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗和手消毒。
2.1.4 感染者每人专用一根体温表
体温表每次使用完毕后浸泡于2 000 mg/L的消毒灵溶液消毒30 min，清水冲净，干燥布备用于患者床旁。对于其他非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架)等不能共用，其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须经过清洗及消毒(1 000 mg/L含氯消毒剂)。
2.1.5 加强床旁诊断仪器的消毒
进行床旁诊断(如拍片、心电图)的仪器必须在检查完成后用1 000 mg/L含氯消毒剂进行擦拭。
2.1.6 患者附近的环境和医疗器械须每天清洁消毒
指导工勤员用1 000 mg/L的消毒灵液每天进行清洁消毒，在其他地方不能使用该房间使用过的抹布、拖布，使用过的抹布、拖布必须进行消毒处理。
2.1.7 做好患者经过的其他部门的清洁消毒
如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该患者转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明预防接触传播的措施。接收部门的器械设备在患者使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。
2.2 手卫生
手作为细菌传播的主要途径，是接触传播最重要的环节，手卫生是防控医院感染的基本措施，已得到国际的公认[4]。医务人员及其他工作人员(包括工勤员、护工)必须认识到手卫生的重要性，重视手卫生。
2.2.1 手卫生定义
手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。①洗手 医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分病原菌的过程。②卫生手消毒 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。③外科手消毒 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
2.2.2 洗手与卫生手消毒
1)洗手与卫生手消毒应遵循以下原则 ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时应用肥皂(皂液)和流动水洗手;②手部没有肉眼可见污染时宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
2)在下列情况下医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂 ①直接接触每例患者前后从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;③穿脱隔离衣前后摘手套后;④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前;⑤接触患者周围环境及物品后;⑥处理药物或配餐前。
3)医务人员在下列情况时应先洗手然后进行卫生手消毒 ①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
对多重耐药菌患者实施诊疗护理活动过程中，应严格遵循手卫生的规范。为了保证手的清洗和消毒，手卫生的配备设备尤为重要，我中心配备了肘触式水龙头，并将洗手示意图张贴在洗手池上方以推广6步洗手法，在治疗车上放置速干手消毒液，让医务人员养成自觉手卫生的习惯。同时我们准备了一瓶手消毒液放于患者床头，并告知患者的陪护人员也应及时洗手、消毒。
2.3 生活用品的消毒
2.3.1 餐具消毒
应做到个人专用、不使用他人的餐具或与他人共用餐具。
2.3.2 被服消毒
全部用过的被服应该在原地打包，不能在病区进行分类或洗涤;污染严重的被服应该使用防渗漏包装袋;被服工人应该使用个人防护用具，如手套等;污染的被服应严格执行常规被服清洗消毒流程。
2.3.3 垃圾处理
处理患者垃圾的工人应该戴手套、洗手并对每一次意外事故进行报告;禁止对这类垃圾进行废物回收;污染的衣物应该用防渗漏袋装好并放入垃圾回收箱;感染性废物的定义和处理遵照本中心制定的规范进行。
2.4 规范护理管理制度
①拔除不必要的导管，感染主要来自各种导管(静脉导管、导尿管、引流管、气管插管等)。在发生铜绿假单胞菌所致肺炎的暴发流行时，病房短期内禁用湿化器。②以病房为单位，向医生报告细菌耐药监测结果。③各项护理操作尽量专人集中进行，避免分散操作加大感染流行的风险，节约护理操作时间。④连续3个标本(每次间隔>24 h)均未培养出MDR，方可解除隔离。⑤加强预防控制与监测，按要求上报医院感染管理办公室。⑥严格探视制度。为切断通过患者家属传播的途径，在探视上做到定时间、定人数，进入病室时穿隔离服、戴帽子、口罩，床旁备手消毒剂，告知家属接触患者前后都要进行手卫生的消毒。
2.5 合理使用抗菌药物
护士应该掌握抗菌药物的药理作用、应用特点及应用原则，正确配制、选择合适的溶酶，熟悉药物的配伍禁忌、不良反应等;使用前遵医嘱及时采样送细菌培养和药敏试验，根据抗菌药物的途径、次数、间隙时间及药物的半衰期，严格按医嘱在规定时间内正确、合理地进行抗生素治疗，注意用药剂量、用药方式和输液速度，尽量减少或者延缓多重耐药菌的产生。在药物敏感试验显示无药可用时，可使用1种接近耐药的低档抗生素药物连续24 h输注，使血药浓度高于最低抑菌浓度的时间达到100.0%。
2.6 加强工勤人员及护工的培训
工勤员的日常保洁工作以及护工的日常护理也是引起交叉感染的重要途径，因此加强对工勤人员及护工的岗前、在岗培训管理是控制医源性感染的重要途径。
3 建立监督管理和处罚制度
多重耐药菌感染患者的管理由科主任、护士长负责，全科医务人员包括工勤人员、护工对多重耐药菌的预防和控制措施进行学习培训，保证各项消毒隔离制度的落实。医院感染管理科负责对多重耐药菌的检测、报告、预防、控制、治疗等措施落实情况的检查，发现问题及时进行反馈、指导。科室或个人违反制度或相关法律法规造成医院感染暴发等医院感染事故的，按医院有关规定处理并承担相应的法律责任。
总之，对发生多重耐药菌感染者进行严格隔离是切断传播途径的有效措施。护理人员在预防和控制多重耐药菌传播中起着至关重要的作用。规范科室内感染质控管理，各项操作都应体现医院内感染的预防原则，使感染率下降;同时又肩负着保护环境，切断传播途径，杜绝医院内感染发生，确保患者安全的重要责任。护理人员在配合医生对患者进行积极治疗的同时，一定要严格执行无菌操作，提高无菌意识，并且经常开展对患者及陪护人员的健康宣教，使其配合医务人员做好各方面的工作，尽量避免人为原因造成的交叉感染。一旦发现感染患者，要迅速做好消毒隔离，使多重耐药菌在医院内的感染得到有效的遏制。
参考文献
[1] 巩志业, 温宁, 王枢群. 多重耐药及其控制[J]. 中国公共卫生, 2002, 18(8): 1022-1024.
[2] 戴自英. 多重耐药菌感染在临床上的重要意义[J]. 中华传染病杂志, 1999, 17(2): 103.
[3] 杨平满, 周建英. 常见多重耐药菌的耐药机制及防治对策[J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(12): 1434-1437.
[4] 李六亿. 我国新生儿医院感染控制工作面临的挑战[J]. 中国新生儿科杂志, 2009, 24(2): 65-67.
(收稿日期:2012-03-01)
作者：李玉琴
多重耐药菌医院感染预防控制措施
一、多重耐药菌的预防 首先是合理使用抗生素
目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。
二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及时发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。
三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作;细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。
四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在《医院感染管理手册》的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照《医院感染管理办法》和医院《医院感染病例监测报告制度》规定的时限报告医院感染管理科。
五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施：
(一)加强医务人员的手卫生
1.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中.应当严格执行医院《手卫生制度》和《手卫生实施规范》。
2.医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。
3.手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
(二)严格实施隔离措施
1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定植患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。
2.病房和“患者～览表”须设黄色隔离标志，并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。
3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。
4.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。
5.减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。
6.当患者感染治愈，且连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均为阴性时，方可解除隔离。
(三)切实遵守无菌技术操作规程
医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。
(四)加强医院环境卫生消毒管理
1、严格执行医院《消毒灭菌隔离制度》，对收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品(如拖把、抹布)进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。
2、工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定，诊疗物品及仪器设备用后应及时清洁、消毒或灭菌。送检标本应置于密闭容器内密闭运送。
3、严格按照医院《医疗废物管理制度》要求处理患者的医疗废物，应单独收集。
4、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。
六、加强抗菌药物的合理应用，预防多重耐药菌的产生
认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》和医院《抗菌药物临床应用管理制度》与《围手术期抗菌药物预防应用管理规范》，合理使用抗菌药物，严格控制万古霉素、碳青霉烯类抗生素等“限制使用抗菌药物”的临床应用，减少或延缓多重耐药菌的产生。药剂科应加强对“限制使用抗菌药物”审批手续的监管，避免滥用。
多重耐药菌感染病例报告卡
科室
病人姓名
住院号
病床号
性别
年龄
入院日期
年
月
日
时
分
住院天数
基础病诊断：1.
2.
微生物送检：
标本名称
送检日期
检验报告日期
病原体名称
有无菌群失调
多重耐药菌感染：
□MRSA(耐甲氧西林金黄色葡葡球菌)
□VRE(耐万古霉素肠球菌)
□产ESBLs肺炎克雷伯菌
□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
□产ESBLs大肠埃希氏菌
□耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
□多重耐药铜绿假单胞菌
□泛耐药铜绿假单胞菌
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌
□泛耐药鲍曼不动杆菌
其它(请注明)：
发生多重耐药菌感染后隔离措施：
1、单间隔离
2、同类多重耐药菌感染者安置同一房间
3、其它(请注明)：
4、未隔离 标本送检前抗菌药物使用情况：
名称
剂量×日次×天数(用药途径)
发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况：
名称
剂量 × 日次 × 天数(用药途径)
是否是医院感染病例： 是
否
医院感染：1.
发生于住院后
天
2.
发生于住院后
天
主管医生：
监测者：
报告日期：
年
月
日
(填表说明：主管医生发现多重耐药菌感染病例应填写此表，并于24小时内报告医院感染管理科。)
多重耐药菌医院感染预防与控制制度
多重耐药菌(MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。近年来，多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
1多重耐药菌定义
多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism,MDRO),主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌｡常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)､耐万古霉素肠球菌(VRE)､产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌､耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)､耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)､多重耐药/泛耐药铜绿假单胞(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等｡
2、临床医师在接诊感染性疾病患者后,应送检相应的病原学标本,并追踪检验结果, 及时发现､早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者｡若属于医院感染散发病例,则于24小时内填写医院感染登记表并上报感染管理科｡
3、检验科进行细菌培养､鉴定､药敏后,对多重耐药菌应在检验报告上标注,并及时
通知感染管理科｡
4、感染管理科每天到检验科登记微生物检验阳性报告,然后到科室指导隔离工作｡
5、检验科应定期向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,感染管理科定期
对监测资料汇总､向全院公布｡
6、发生医院感染暴发､特殊病原体或者新发病原体的医院感染､可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则按照《医院医院感染报告制度》要求及时报告｡
7、切实落实预防控制措施
(1)临床科主任､护士长负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况, 由科感控医师和感控护士应积极配合，加强督导｡
(2)科室医院感染监控小组应定期组织医务人员学习多重耐药菌的诊断､治疗､隔离知识,提高医务人员对多重耐药菌感染危险因素､流行病学､预防控制等观念的认识｡ (3)多重耐药菌感染疑为医院感染爆发时,应严格按照医院感染爆发报告制度及时 上报｡ (4)明确隔离标志:在住院患者一览表､病历夹上､隔离单元粘贴相应的隔离标志｡
(5)医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,应当严格执行手卫生制度｡ (6)遵循标准预防原则,加强职业防护:在实施诊疗护理操作中,有可能接触患者的
伤口､溃烂面､粘膜､体液､引流液､分泌物､排泄物时,应当戴手套,必要时穿隔离衣｡离开患者床旁或房间时,须将防护用品脱下,并洗手或用快速手消毒剂擦手｡
8、严格执行抗菌药临床应用基本原则,根据微生物检测结果､结合临床合理使用抗
菌药物｡
9、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量｡最好限制每班诊疗患者者
为医生､护士各一人,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集｡
10、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离:首选单间隔离,也可以将同类多重
耐药菌感染者或定植者安置在同一房间｡隔离病房不足时才考虑进行床边隔离,不能与气管插管､深静脉留置导管､有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间｡当感染者较多时,应保护性隔离未感染者｡
11、进行床边隔离时,应在床头卡位置贴接离标识,提醒医务人员以及家属｡当实施
床旁隔离时,应先诊疗护理其他患者,MDRO感染患者安排在最后,｡
12、限制患者活动范围,如患者需离开隔离室进行诊断､治疗,或转科时,应电话通知
相关科室采取措施,防止感染的扩散｡同时必须由一名工作人员陪同,并向对方说明对该患者应使用的隔离措施｡
13、MDRO感染患者或MDRO携带者应隔离至感染症状好转或治愈，连续两次培养阴
性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。
14、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表
面、医疗设备设施表面，每班用1000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理;出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次;被患者血液、体液污染之处应立即消毒;不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。
15、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。
16、隔离房间物体表面､地面､仪器应每日用专用清洁物品清洁后消毒,污染时及时
消毒｡出现多重耐药菌医院感染爆发时应每班次进行清洁､消毒。
17、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运
箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。
多重耐药菌感染患者隔离预防措施
近年来，多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌。全国常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)，产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，医院内多重耐药菌感染患者隔离的重要性不亚于特殊传染病患者的隔离，具体措施如下：
1、隔离患者标识明确，收治科室应对多重耐药菌感染患者和细菌定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类细菌感染或定植者安置在同一病室，隔离病室不足时可考虑进行床边隔离。多重耐药菌感染患者或不能与有开放伤口或者免疫功能抑制的患者住同一病室。
(1)、按照医院隔离技术规范(2009年4月1日颁布)的要求，设置隔离病室时，应在门上粘贴隔离标识，多重耐药菌感染为接触隔离，应为蓝色标识。隔离病室须限制、减少人员出入。进行床旁隔离时，接触隔离标识可贴在床尾床号牌上。医务人员从事医疗护理的各项操作，应遵循先非感染患者后感染患者的原则，避免因医护操作造成交叉感染。
(2)、患者临床症状好转或治愈，连续两次细菌培养阴性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离。
2、医务人员着装：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免交叉污染，减少感染的危险因素。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。在从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和护目镜。
3、医务人员手卫生医务人员实施诊疗护理时，须严格执行手卫生规范。在直接接触患者前后;对患者实施诊疗护理操作前后;接触患者体液或者分泌物后;摘掉手套后;接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时;手部皮肤如有明显污染(接触患者血液、体液、分泌物)，应当用皂液和流动水洗手，手部皮肤无明显污染，可以使用含酒精的快速手消毒剂做手消毒。
4、常规消毒措施：隔离病室患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械等应先行消毒处理，然后再清洁(洗)、消毒、灭菌。
(1)、进行床旁检查(如X片、CT片、心电图、B超)的仪器在检查完成后须用消毒剂进行擦拭消毒。
(2)、如患者离开隔离病室到医技科室做检查，主管医师应电话通知该诊疗科室或在检查单上标注患者感染情况，便于检查科室作好相关准备，防止感染的传播。患者检查完毕后，其接触过的物体表面要及时进行消毒处理;如感染患者转送至其他科室时，须向转诊科室说明针对患者采用的接触传播预防措施。
(3)、隔离病室须固定专用的保洁工具(抹布、拖布)进行室内清洁和消毒，避免与其他病室的保洁工具交叉使用。患者经常接触的感染的危险因素。接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套。在从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣。进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，应戴标准外科口罩和护目镜。
5、严格医疗废物管理，患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，锐利器具用后及时放入专用利器盒内，由清洁员统一收集，进行无害化处理。多重耐药菌隔离制度及防控措施
多重耐药菌感染患者隔离预防措施
多重耐药菌(MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE),产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 预防和控制措施
临床科室接到报告,应根据检验报告结果,在隔离房间门上或患者的病床栏悬挂接触隔离标识,由科室负责人负责病区内的多重耐药菌患者的接触隔离措施的落实情况,监控医师和护士应积极配合。
(1)严格执行无菌技术操作规程 医护人员严格执行无菌技术操作规程,特别是在实施侵入性操作如气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时,应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程,避免污染,有效预防多重耐药菌感染。
(2)严格遵循医务人员手卫生规范 科室应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂,提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前,接触患者使用的物品或处理其分泌物,排污物后,必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。 (3)严格实施消毒隔离制度
①首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植患者安置在同一房间。隔离病房应当有隔离标识。不能将多重耐药菌感染或定植者与留置各种管道,有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时,应当进行床旁隔离。
②应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。限制人员出入,医护人员相对固定,专人诊疗护理。
③在实施诊疗护理操作中,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植者安排在最后进行。有可能接触多重耐药菌感染患者或定植者的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时,应当戴手套,必要时穿隔离衣,完成诊疗护理操作后,要及时脱去手套和隔离衣,并进行手卫生。 ④与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如血压计、听诊器、体温表、输液架等应专人专用并及时消毒处理。其他不能专人专用的物品,如轮椅、担架、床旁心电图机,在每次使用后必须擦拭消毒。 ⑤如病人需离开隔离室进行诊断、治疗,都应先电话通知相关科室,以便他们作好准备,防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时,必须由一名医护人员陪同并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用后应立即进行擦拭消毒。 ⑥患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至连续3次,每次间隔应大于24h,多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。
(4)结合药敏结果合理使用抗菌药物,抗菌药物分级管理,严格执行《围手术期抗菌药物目录》,优化抗菌治疗策略,循环治疗,抗菌药物干预,降阶梯策略,短程治疗。 加强环境清洁工作
(1)各临床科室特别是重症监护室、儿科病房要做好物体表面的清洁、消毒。使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒,对医务人员和患者频繁接触的物体表面,如心电监护仪、呼吸机、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、床头柜、门把手等,采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。当出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时应当增加清洁、消毒频次。患者出院或转科对房间进行终末消毒处理。 (2)在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物,应当按照医疗废物的管理规定进行处置。
多重耐药菌防控知识培训试卷
姓名：单位：科室：
一、 单选题
1、 多重耐药菌的感染常呈现( )
A短暂性 难治性 B 单一性 易治愈 C 复杂性 难治性
2、临床科室应根据感染相关的( )、()合理应用抗菌药物
A细菌鉴定结果、耐药监测结果B 患者体征、医疗经验 C细菌鉴定结果、医疗经验
3、 耐药菌控制和感染相关细菌耐药性监测会议商榷每( )一次
A 一季度 B 一年 C 半年
4、 以下属于常见多重耐药菌的是( )
A B-lactanase 、CRE B ESBLS、HLAR C MRSA、VRE
5、 多重耐药菌是指对( )抗菌药物耐药的细菌
A 一类以上 B 两类或三类以上 C 两类以上
二、 判断题
1、 对于多重耐药菌感染的病人应进行房间隔离，使用的血压计、听诊器及所有物品应专人专用，专人护理，做治疗时戴帽子、口罩、穿隔离衣，接触病人后严格落实手卫生。 ( )
2、 多重耐药菌感染病人住过的房间不需要经过终末消毒便可继续使用。( )
3、 多重耐药菌病人使用过的器械应专门标明，做双消处理后方可使用，用过的被、褥、被服等要标明，装黄色垃圾袋双消处理，地面用500mg/L含氯消毒液湿式拖擦。 ( )
4、 常见多重耐药菌的范围是：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE、产酶广谱-内酰胺酶(ESBLS)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌CRE、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌CR-AB、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌MDR/PDR-PA、多重耐药结合分枝杆菌。( )
5、对于短时间内发生在同一病区的超过一例同种同源的多重耐药菌的感染，未必要上报相关管理部门。( )
多重耐药菌防控知识培训试卷
一、单选题
1、C
2、A
3、C
4、C
5、B
二、判断题
1、√
2、╳、√
4、√、╳ 3 5
关于多重耐药菌(MDRO)医院感染预防与控制的体会
“多重耐药菌感染既是临床问题，也是管理问题，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶。”上海复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰在8月16日召开的“2013中国医院论坛”之“医院感染管理和科学防控”分论坛上强调，医院需要警醒多重耐药菌感染。从2008年开始我院根据原卫生部下发的关于加强MDRO管理的相关通知[1-2]要求，遵照省厅“三点意见”[3],结合《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)中关于MDRO的条款要求，制订并落实MDRO感染管理的规章制度和防控措施，建立了多部门共同参与的MDRO医院感染防控领导小组，每年对全院各级各类人员进行预防与控制MDRO感染措施的培训与考核，逐渐形成了多部门“围堵”，群策群力遏制多重耐药菌的良好局面。 但是，笔者在MDRO日常监管及质量考核中也发现，目前MDRO较集中的科室如重症监护病房、烧伤科、血液科、老干部病房工作人员具有较好的MDRO感染防控意识并全面执行常规的防控措施，其余病区或科室工作人员对MDRO相关知识的知晓率虽然逐年提升，在院级督查考核时也基本能落实各项防控措施，但是在日常繁忙的工作中，特别是中、夜班，无人监督的情况下，是否能自觉执行诸如手卫生、隔离、消毒、物品专人专用等标准操作流程(SOP)就不得而知。姚源等[4]对全院内、外科、综合ICU及手术室共300名护士、200名医生进行调查显示，仅有61.5%的医生和47.7%的护理人员认为多药耐药菌会损害医院的利益。而护理人员对防控多药耐药菌感染是必要的、防控感染是医护人员的责任的认识情况不好，分别仅有50.3%和42.7%，这也说明临床工作人员还没有从根本上意识到MDRO的危害性和对其进行防控的必要性及重要性。所以需反复地、持续地进行MDRO知识的教育培训，加强防控措施落实情况的督查、抽查。 根据我省医疗机构医院感染管理部门专(兼)人员现有的配置状况，全员MDRO知识的培训与督查不可能由医院感染管理部门独立完成，按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，要有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，这种机制应建立于各部门应承担的职责之上，同时也应符合其自身能力建设水平。比如医务部门应培训全院医师如何根据药敏试验结果判定MDRO，如何鉴别、诊断患者是院外带入MDRO还是院内感染或MDRO定植以及根据药敏谱如何规范、合理使用抗感染药物，之后定期对培训效果及实际执行情况进行督查、反馈、改进;微生物实验室不仅仅要做好MDRO的鉴定、报告、暴发预警、公布耐药趋势等工作，还必须指导临床医护人员正确采集、保存、运送各类标本(这也是获得可信微生物培养结果的基本前提)，有能力的微生物实验室可为临床提供一些治疗诸如泛耐药或全耐药感染的专家意见、出现MDRO暴发或流行时对分离到的微生物耐药模式以及同源性进行分析，以协助其他部门更科学、高效地做好感染控制工作;医院感染管理部门在此合作机制中除了履行自身应尽的责任外，还应扮演“牵头人”和“协调人”的角色，比如我院的MDRO医院感染防控领导小组联席会议每季度由感管科负责召集，感管科负责人在会议上先统一反馈全院病原微生物分离情况、MDRO的流行病学情况、主要目标细菌耐药率情况等，再由各部门汇报各自在培训及督查中发现的问题，聆听实际工作中面临的困难和障碍，最后共同商议解决方案并确定由哪个或哪几个部门负责落实。“医院感染防控工作不仅是感染管理部门一家的事，也应是大家的事。”MDRO医院感染防控亦是如此，只有多部门深入合作，才能真正建立起有效的协作机制，共同遏制多重耐药菌在医疗机构里的传播和扩散。
再来，笔者想谈一下信息化监测技术在多重耐药菌医院感染防控中的应用及体会。通知[2]要求加强多重耐药菌监测工作。监测是预防和控制多重耐药菌的重要组成部分，实时有效的多重耐药菌监测方式，为及时采取防控措施赢得时间，可以有效阻止或延缓多重耐药菌的交叉传播，避免暴发流行。目前我国各医院监测多重耐药菌感染的途径大多是通过临床医务人员人工报告或感染管理专职人员去微生物实验室查询检验结果[5]。该监测方式费时费力，信息滞后，很难实现对多重耐药菌感染的实时监测与有效防控。2011年我院感管科与信息科合作在原有的医院感染监测平台上开发了“多重耐药菌审核预警”功能模块，可以及时获取检验系统(LIS)的数据，对于药敏结果可自动识别抗菌药物种类，并筛选出监测的重点多重耐药菌(MRSA、VRE……)，感染管理专职人员审核后医生、护士工作站都会显示警示标识提醒执行各项防控措施，同时微生物实验室也会第一时间在发往临床的药敏试验报告单上注明是何菌种(属)。感染管理专职人员将MDRO感染或定植患者的病区、姓名、床号、标本名称、送检时间、菌种(属)进行手工登记，发现出现2例相同多重耐药菌时立即通知相关科室加强防控力度，避免出现MDRO的暴发与流行;每周对全院所有MDRO感染或定植患者防控措施的落实情况进行现场查看。MDRO感染或定植患者如需做检查或转科，管床医生、护士提前电话通知相关科室/部门做好标准预防措施。此耐药菌监测与防控模式经3年的实践应用取得明显效果。我院MDRO的检出率逐年提升、临床医护人员防控措施的依从性较之前有很大改善，疑似多重耐药菌医院感染暴发事件也大幅度下降。
然而，笔者也感觉到随着多重耐药菌分离株数的增加，尤其是社区带至医院的MDRO不断增加(我院监测数据统计2013年上半年社区获得性MDRO占全院多重耐药菌分离株数的一半以上)，医院感染管理部门的监控压力及工作负荷越来越大，急需要将目前由人工完成的MDRO登记、统计分析、暴发预警及转诊转科通知工作交由多重耐药菌监控系统实现，专职人员根据实时监控的数据和信息及时进行床旁督导或干预处理，病区里实现MDRO感染或定植患者实时提醒，接诊科室/部门通过监控系统第一时间得到警示做好各项准备工作，感染管理部门和临床科室能根据不同需求进行不同组合的MDRO的统计、分析，真正使感染管理专职人员及临床工作人员从大量繁琐的资料收集、统计工作中解放出来，实现真正意义上的全院上下“实时监控、联防联控”。杜明梅等[6]对基于“医院感染实时监控系统”的新监控模式进行研究证实，其可以减少或避免耐药菌院内交叉传播，同时可以早期预警耐药菌院内交叉传播事件，将耐药菌暴发扼杀于萌芽状态。总之，信息化监测技术的合理应用使得耐药菌感染监控更有针对性，提高了医院感染监控质量与工作效率，对科学预防控制多重耐药菌医院感染起到了积极作用。
综上所述，医疗机构应尽早建立多重耐药菌防控多部门协作机制，做到分工明确，深度合作，联防联控，动用一切力量，创造条件全面落实多重耐药菌防控的常规措施。同时，努力加强医院感染管理信息化建设，不断提高多重耐药菌感染的监控水平。
多部门共同参与多重耐药菌感染管理的合作制度
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：
一、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由医务科统一协调管理。
二、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、 药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出;院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施;药剂科指导合理用药。
三、临床科室：
1、加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使 用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2、在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在
1 同一房间。隔离房间或床头应当有隔离标识(蓝色)，在患者的医嘱中也注明多重耐药菌，提高医务人员的警惕性。
3、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、 体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
4、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重 耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5、严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重 耐药菌感染。
6、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。
7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级 管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。
8、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状 好转或治愈方可解除隔离。
9、各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整 改措施，有落实情况记录，体现持续改进。
四、药剂科
1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度;有分级管理制度及具体措施。
2、定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
3、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析(细菌室
2 协助完成)。
4、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析(细菌室协助完成)。
5、各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录详实。
6、每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的考核机制。
7、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实;有I类手术预防性抗菌药物使用规范。
8、每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
五、细菌室：
1、发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临床科室和感染办(并有记录)，以便采取有效的治疗和感染控制措施。
2、有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。
3、每季度公布ICU、呼吸科、儿科等重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率。
4、每季度对各科室微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落实情况体现持续改进。
5、每季度有细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。
六、 医院感染办公室：
1、接到细菌室的报告后随机到科室督查耐药菌感染控制制度落实情况。
2、对存在问题及时指出甚至处罚，对改进情况进行跟踪、督查，落实，体现持续改进。
3、每季度对各科室抗菌药物合理使用(包括围手术期)、微生物送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析总结，对落实情况体现持续改进。
4、制定培训计划，并不定期以各种形式对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训效果有追踪总结，通过耐药菌感染率体现防控的有效性，资料详实。
5、每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况;医院感染病人的微生物检测情况;药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等;院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等;临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。
6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
大同县医院感染办
2013年6月
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