病历质量管理方案

方案的制定能最大程度的减少活动过程中的盲目性，保证各项事宜的有序开展，那么方案改如何进行书写呢？以下是小编收集整理的《病历质量管理方案》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

第1篇：病历质量管理方案

电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析与质控对策

【摘 要】电子病历系统的实施为医疗质量控制提供了手段，通过开发一系列电子病历环节质控点，实现病历全面实时质控，使传统质控模式变为动态、全程质控，提高了全员的质控意识，使手写病历中常见的，如病历书写不及时、病历项目缺失、医嘱修改缺记录分析、用药配伍不合理等问题得以杜绝，基本消除Ⅲ级及以上病历，大幅提高病历质量。

【关键词】电子病历;实时质控;病历质量

电子病历是计算机化的病历，其系统是医院信息化的核心内容，一个优秀的电子病历系统不仅能提高医生的工作效率，更重要的是规范医生的病历书写习惯，提高医疗质量。本院自2012年7月开始使用电子病历系统，逐步收集、分析、总结病历书写缺陷，通过不断设置、完善、修订电子病历环节质控点，大幅提高了病历质量，现就电子病历系统实时质控后病历质量缺陷的分析及其质控对策总结如下：

1 资料

收集2012年四季度电子病历实时质控实施前病历4945份及2013同期电子病历实时质控实施后病历6823份病历进行统计、分析。

1.1 病历质量缺陷的分析与质控对策

1.2 电子病历书写缺陷

1.3 病历首页 入院病情填写不正确;离院方式填写错误;缺重症监护具体时间;抢救次数填写不正确;有创操作、有创治疗如胃肠镜、胸腔镜、胸穿、腹穿、血透等未填写操作项目。

1.4 入院记录 入院记录未在24小时内完成;既往疾病史记录不详细，缺既往服药情况、既往疾病控制情况等;查体体征前后矛盾;入院诊断顺序不对;入院诊断名称不规范。

1.5 病程记录 首次病程记录未在8小时内书写;C、D型病历首次病程记录缺鉴别诊断，鉴别诊断无针对性描述;诊疗计划缺具体检查项目及药物名称;医嘱修改未记录或记录不全;无对异常检查结果、检验结果的记录及分析;缺补充、修正、明确诊断的病程记录及分析;会诊意见未在24小时内记录;未执行会诊意见未记录未说明理由;上级医生查房意见缺补充病史、诊断分析或指导性治疗意见，体现不了上级医生诊疗水平。

1.6 手术相关记录 手术记录未在24小时完;术后首次病程记录、术后第一天记录、术后第二天记录、术后第三天记录未及时完成;手术医生未参加术前讨论。围手术预防使用、停用抗菌药物缺病程记录及分析;围手术期使用抗菌药物时间长、品规不合理、剂量大。

1.7 知情同意书 病情变化时未及时下病危病重医嘱;病危同意书缺个性化风险告知;术前谈话记录缺替代疗法的说明。

1.8 医嘱与病历书写 医嘱录入不规范;医嘱顺序混乱;病历中有错别字;用药医嘱与病程记录不符;超说明书用药(超说明书用药范围、剂量等)。

1.9 护理病历 缺核对、执行签名;打印病历缺项。

2 电子病历书写缺陷的原因分析

2.1 医护人员工作人员繁忙，责任心不强，积极性不够。

2.2 医护人员对《病历书写基本规范》不熟悉，基础知识不扎实。

2.3 医护人员自我保护意识淡薄。

2.4 科主任、护士长管理意识不强。

2.5 职能部门监管及处罚不力。

2.6 电子病历自动质控系统不完善，信息故障多。

3 质控对策

3.1 加强培训：由医务部、科教科与质控科组织，以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训等手段对全院医生进行“三基三严”及《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，提高医护人员“三基三严”水平，提升医疗业务技能。同时为提高我院的病历质量，质控科多次到省级医院学习、取经，参加市病案质控中心举办“病历质量培训班”授课工作。

3.2 运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，对全院电子病历的模板进行审核，从源头上杜绝了病历书写的不规范，并利于部门的监控。其次依托信息化平台，研发实施电子病历自动质控系统，实现30余项目自动质控，实现电子病历自动质控率100%，实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。

3.3 质控工作重点前移：重点加强了环节病历的实时监控，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量实时管理。每月定期或不定期对各科临床医生的在架病历书写进行实时检查，对手术、危重抢救、死亡病例的病案进行逐份实时筛查，实施“质控—反馈—修正—确认修正”PDCA循环，及时发现、反馈、分析、总结存在问题，限期整改，既提高了临床医师的诊治能力，又确保了病案质量的稳步提高。

3.4 核心制度的重點监控：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，强化内涵质量管理，根据各临床科室常见病、多发病的病种，制定上级医生医师查房记录、抢救记录、疑难危重术前死亡病例讨论记录等各项详细病案质量考核要求，重点监控，不定期督查。

3.5 加强职能科室的监管：医务部、质控科制订了病历质量控制奖罚规定及绩效考核系统中病案质控评分标准的制定、校验工作，对全院运行病历实时监管，实行奖罚。

3.6 利用信息化网络平台提高管理效能：利用医院信息系统平台，院相关职能科室将有关制度、通报、讲座、典型病案讨论、有缺陷的病历在局域网上发布，供临床医务人员查看、下载、学习、点评，提高了医务人员学习的自觉性、主动性，提高了病案质量管理的效率。

4 电子病历系统实时质控后病历质量的评估

通过对运行病历环节质量的实时监控，实际上是对各科医疗活动过程的监管，并通过医院信息化平台，将每月对检查情况的总结、比较和评价，及各科的成绩和存在问题，以质控通讯的形式进行通报，并实行奖惩制度，使检查与反馈互动，逐步提高病案质量，进而提高医疗质量。

作者：龙宇飞

第2篇：病历档案管理新探索

病历档案管理是医院管理的重要环节，更是医院档案资源的重要组成部分。随着医疗科技的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的利用价值日益凸显出来。病历档案也不再仅仅是医疗单位内部的材料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。加强病历档案管理迫在眉睫，笔者结合工作实际谈几点看法。

1　提高档案管理人员的素质是加强病历档案管理的基础

病历档案管理人员的素质直接影响病历档案管理的水平，对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要具备良好的政治思想素质。医疗管理中要加强对病历档案管理人员的职业道德教育，逐步提高他们的政治思想素质，使病历档案管理人员在思想上牢固树立全心全意为人民服务的观念。其次，病历档案管理人员要具有较强的业务工作能力。随着科技的进步，病历档案的载体形态、管理程序、技术方法都发生了变化，这些变化对病历档案管理人员的工作能力提出了新的要求。目前，我国大部分医疗机构病历档案管理队伍素质普遍较低，缺乏现代病历档案管理的专业知识和技能，尤其缺乏具有一定病历档案知识、计算机技术和适当医学知识的复合型人才。为提高病历档案管理人员的素质，一方面我们要吸纳具有一专多能的复合型人才，另一方面也可以通过邀请专家讲学、开办培训班等灵活多样的方式对在职病历档案管理人员进行知识更新。

2　医院重视是加强病历档案管理的重要保证

2.1　加大病历档案管理投入力度。目前。医疗机构中普遍存在着重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法。没有科学的病历档案管理，何谈今后的有效利用?医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病历档案管理现代化。

2.2　重视病历档案书写质量。病历档案书写是医疗过程中的重要一环。一份完整、优良的病历档案，能够准确反映医疗活动的全过程，真实体现医生的学术思想水平，并能正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医疗科学发展起着重要推动作用。目前，有许多医务人员常以工作忙为借口，把病历档案书写工作交给下级医生或实习医生去做，自己粗略翻看甚至不看。这种极不负责任的做法，是对病历档案完整性和准确性的破坏，如果出现医疗纠纷，缺失完整可查的凭据，后果将非常可怕。医疗机构要加强对医务人员的素质教育，寓品德教育于病历档案管理工作之中，进一步增强医务人员的责任心和事业心，使病历档案记录准确完整，为充分发挥病历档案凭证和依据作用打下坚实基础。

2.3　健全病历档案管理机制。加强病历档案管理，就要建立健全完善的病历档案管理、监督机制。医院要组织病历档案管理人员认真学习《中华人民共和国档案法》，建立医院病历档案质量控制委员会，对病历档案质量进行分级管理。目前，我院采取不定期抽查病历档案的做法，对病历档案进行评审，评审结果与自身的经济利益挂钩。根据抽查结果，每季度召开一次病历档案质量分析会，讨论病历档案中出现的各种问题，提出改进意见。尽可能把各种错误和不规范的做法都消灭在病历档案形成过程中，使我院的病历档案管理水平迈上了一个新的台阶。

3　病历档案全程质量管理是加强病历档案管理的有效手段

过去传统的病历档案管理仅局限于病历的收集、装订、编目和保管上。对病历档案的质量，病历档案管理人员大多抱着“事不关己。高高挂起”的态度，对存在缺陷的病历档案大都奉行“不干预”政策。致使病历档案质量得不到保障。提高病历档案质量，病历档案管理人员不仅要把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集。还要根据病历档案形成的规律对其形成的全过程加以质量管理，改过去的病历档案终末质量控制为病历档案形成全过程质量控制，使病历档案的内容和形式符合标准和要求，能够完整体现医疗过程和医疗质量。对于检查不合格的病历档案，要退回经管医生重新填写，确保病历档案质量。

4　开发利用病历档案信息资源是病历档案管理的目的

近年来，病历档案作为医疗信息的一种载体，利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，病历档案对临床教学、医学研究有着无法替代的重要参考作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的依据和凭证。病历档案管理人员应在依法管理和利用病历档案的前提下，改过去那种看门守摊式的被动服务为主动服务，深入医疗、教学、科研和社会第一线，及时、准确地为需求方提供病历档案资料，充分发挥病历档案的价值，更好地服务于社会。

作者：焦丽芬

第3篇：病历档案管理的思考

[摘要] 病历档案管理是医务人员对在医疗活动中形成的有关文字材料进行收集、整理、保管、利用等行为的过程。它是临床对患者病情变化及诊疗经过最直接、最原始的基础资料。由于当前医疗政策的趋好，电子信息技术逐步成熟，各级医疗部门患者增长势头强劲，而医疗资源是有限性的，为了方便患者就医，减少医务人员工作量，推行电子病历，建立完善的医院信息系统势在必行。本文对推行电子病历的必要性、紧迫性、可行性进行了阐述，希望能得到各级部门关注。

[关键词] 病案管理;电子病历;信息化

[

病历档案简称病案，是指医务人员对患者疾病诊断治疗过程所记录的文件，它客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的原始资料[1]。病历档案属于科学技术档案管理范畴[2]，是医疗卫生单位特有的信息资源。病历档案质量是医疗控制的载体，病历档案管理是关系到医疗安全的重要组成部分。

为解决“看病难、看病贵”等社会问题，国家在近些年投入了大量人力、物力和财力，用以推进社会保障，改善人民最为关心的民生问题。在去年第十一届全国人代会第四次会议上，批准的第十二个五年规划纲要中明确指出：“改善民生，建立健全基本公共服务体系，提升基本公共服务水平，完善基本医疗卫生制度”[3]，将是国家今后五年一项重要发展战略决策。在公立医院改革中加快医院信息化建设，推进电子病历建设无疑是病历档案管理的有效途径，是方便人民就医的可行性方法。

1 推行电子病历的必要性

由于新型农村合作医疗的推广，城镇人口医保的贯彻落实等各项惠民利民政策出台，对医疗行业也产生了较大影响，“看病难、看病贵”问题得到逐步改善。各医院门诊、住院患者数不断攀升，作为医方工作量迅速增大，给医院带来新的挑战，随之而来的是患者增加，作为患者病情文字记载的病历档案也不断增多，给病历档案管理带来挑战，主要存在以下两个方面问题。

首先是患者增多，病历数量增大，给病历档案管理带来挑战。这就像多米罗骨牌，产生了连锁反应，国家优惠政策出台，老百姓受益，到医院看病的人多，医院工作人员的工作量增大，工作程序不变，对病历档案管理者来说是一大考验。档案资料增多，档案管理的库房空间有限，也是一大考验。

其次是保险制度健全，人们法律意识增强，病历档案利用率增大。现在的商业保险品种繁多，涉及到人身安全、就医等占绝大部分，而病历档案是患者就医最直接、最真实的证明材料，加之法律逐步健全，人们利用法律保护自身利益的意识增强，保险部门和被保险者均需要强有力的证据材料，所以调阅利用病历档案频率明显增多，给病历档案管理带来考验。

2 推行电子病历的紧迫性

怎样面临档案管理在新时期带来的压力，成为病历档案管理者研究的新课题。在国家管理层面，早在3年前卫生部就在尝试建立“电子病历”系统，《电子签名法》已以法律的形式予以施行，就这些年试行的情况，效果应该是明显的。去年电子病历试点实施方案正式出台，1月1号卫生部已发布施行《电子病历系统功能规范(试行)》为推行电子病历召开专题会议，已经在全国范围内继续加大“电子病历”试点范围，旨在解决患者拿一张医卡就能在任何医院查到自己所有的就诊信息，在不同医院对患者的就诊信息和检查结果相互认可，最终解决老百姓看病难、看病贵，达到和满足人们健康需求。

回到病历档案管理层面，推行了“电子病历”，病历档案管理者目前面临的困难就会迎刃而解，首先是病历数量问题，将来所有病历都是电子文件储存于终端服务器和单位或个人储存介质保存，比管理起大量的纸质文件就方便快捷得多。管理者只需要通过网络进行数据管理和维护，不需要重复的手工程序，又节约保管空间。再次就是人们调阅和利用更加方便快捷，患者在任何一家医院都可以查阅自己的医疗信息，保险部门也可以改变只能到被保险者就医医院了解情况。管理者只需要注意病历资源的开放范围和对就医卡的管理就可以了，这样一来，再大的资源利用量都不可怕了。

3 推行电子病历的可行性

当前我国的电子技术和数据库管理水平已经相当成熟，推行电子病历可以从这几个方面着手：(1)要在做好医疗信息的社会化服务同时，为国家有关决策部门提供有利数据，避免资源浪费，达到信息共享。(2)在建立电子病历档案的文本格式和数据格式采录过程中，必须采纳国际标准或国内统一标准。(3)电子病历档案的真实性、准确性、安全性及完整性有待加强，可以选择有实力的和代表性的医院及地区进行示范，进一步研究确定。(4)做好电子病历档案的技术处理工作。由于电子病历档案文件更改、复制非常容易，失去了原件和文件形式上的依据性，要鉴定文件内容的真实性和原始性，必须依靠信息技术和制度的支持[4-5]。把握好了这几点，推行电子病历是完全可行的。

因此，为了推动医疗事业发展，使之适应新形势需要，推行电子病历势在必行。尽管全面实现电子信息化还有一个艰难而复杂的过程，既要考虑政策法规的建设完善，不同医院个体、各级主管部门的理解和执行、信息系统的配套和完善，还要考虑医院、社保体系等向公益性回归的问题。要让更多的人了解到推进电子病历就是推进医院核心业务和管理的信息化，电子病历系统就是医院的核心业务系统，还需医院和供应商共同磨合，作为卫生的主管部门应为之而不懈努力，作为病历档案管理者就更应该为电子病历的推行鼓劲加油，做好宣传，积极参与，从而不断将病历档案管理推向新的高度。

在病历档案管理中推行电子病历是时代发展的需要，在现代公立医院改革，特别是医院信息化建设中发挥着举足轻重的地位，对减轻患者“看病难、看病贵”等社会问题将会起到不可替代的作用，因此，笔者呼吁更多的有关部门来关注并推进病历档案管理工作。

[参考文献]

[1] 张海涛.浅谈医院病历档案的保管期限[J].华章，2011，(8)：260.

[2] 李福英.浅谈医疗档案信息化的管理和应用[J].中国医疗指南，2011，9(36)：481-482.

[3] 新华社.中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要[N].人民日报，2011-03-17(05).

[4]李琼.医院档案现代化创新服务初探[J].湖北档案，2010，(3)：30-32.

[5] 冷霜.论转变电子文件研究的思维方式[J].湖北档案，2010，(4)：11-13.

(收稿日期：2012-02-27)

作者：胡庆宏

第4篇：病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案

为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。

一、组织管理

成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长

副组长：医务科科长 质控部主任

工作职责与工作内容：

1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。

2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。

3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。

二、总体要求：

1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。

2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。

3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。

4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。

5、打印纸张一律采用A4规格。

6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。

7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。

三、医嘱单、体温单打印及签字要求：

1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。

2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。

四、病历书写、打印要求

1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认，

2、一般项目必须填写完整。

3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。

4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写

5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。

6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。

7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时签名。

8、第一次的病程记录统一标识为：“病程记录”，要求书写位置居中且与时间在同一行。不能标示“首次病程记录”或“首次病程”等，首次病程记录应在8小时内完成。

9、上级医师查房意见仍按医院统一模板书写。正文书写第一行应空2字后开始书写，第二行及以后顶满格书写。

10、医师签名应在正文下一行的右下角位置。手写签名位置：统一在打印体的右侧。

11、病程记录原则上要求写满一页打印一页。（特殊情况：如存在医疗安全隐患、封存病历等虽未满一页也可打印，之后内容可以续写续打）。抢救记录、输血记录必须按照医院要求规范书写，抢救记录未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。手术病人的病程记录在术前要全部打印出来，手术后的病程记录可续写续打。

12、术前小结、术前讨论、手术记录单独一页书写，并及时打印、签字。

13、所有运行病历必须按规范排序。

五、病历首页填写要求

1、首页中凡涉及医师需填写的项目在病历出科前必须按要求填写准确、齐全，不得有漏项、错项。

2、诊断名称、手术操作名称要尽量准确规范，以便准确编码。

3、病历首页共计2页，要求正反两面打印，注意顺序正确。

六、处罚规定

1、质控部检查运行病历时如发现科室任意篡改、伪造病历，每份病历扣罚责任科室当月奖金500元/份；同一科室发生两次上述情况，将加倍扣款。

2、质控部检查运行病历时发现以下情况，每份病历扣罚责任科室当月奖金100元，同一科室发生两次上述违规行为，扣罚责任科室当月奖金200元。连续三次检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份400元。

（1）病人入院24小时以上无入院记录、再入院记录； （2）抢救病人在抢救结束6小时后无抢救记录；

（3）实施全身或椎管等麻醉方式的手术病历无麻醉记录； （4）手术病历术后24小时后无手术记录； （5）在病历中摹仿或代替他人签名。

3、质控办检查运行病历时发现以下单项否决的乙级项目，每份病历扣罚责任科室当月奖金50元，同一科室发生两次上述情况，扣罚责任科室当月奖金100元；连续三次以上检查均发现上述同样问题，将加倍扣款每份200元。 （1）入院记录、再入院记录未在24小时内完成。

（2）首次病程记录未在8小时内完成或缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划； （3）未在6小时内及时完成抢救病人的抢救记录； （4）入院48小时内无主治医师首次查房记录；

（5）病危病人未按要求随时记录病程（每天至少一次）；

（6）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内（接班后24小时内）完成； （7）转科病人病历中24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录； （8）输血病人无输血同意书或无患者或其法定/委托代理人签名；

（9）缺特殊/有创检查及治疗同意书或无患者或其法定/委托代理人签名； （10）无术前小结，二级以上择期手术病历未书写术前讨论记录； （11）无手术同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名； （12）无麻醉同意书或无告知医师、患者或其法定/委托代理人签名； （13）手术记录未在术后24小时内完成。

3、质控办检查运行病历时发现以下问题，每份病历扣罚责任科室当月奖金20元，同一科室多次发生同一问题，将加倍扣款每份40元。 （1）满页病历和体温单未及时打印； （2）运行病历排序混乱

（3）病历满页打印后，各级医师未及时签字（超过3天者）。

（4）普通病程记录、术后记录未及时书写（超过时限2天以上者）。 质控部

2014年9月30日

第5篇：2015年病历质量管理方案

宜兴市人民医院2015年病历质量管理方案

2015年，我院病历质量管理将继续推行病历质量专项整治活动，着眼于我院制定的《电子病历书写规范》及历年病历书写补充规定，结合省厅《江苏省住院病历质量判定标准【2013版】》狠抓运行病历及归档病历质量管理，在完善病历缺陷的基础上努力提升病历的内涵质量，从而促进医疗安全、质量的提高。

一、主要质量管理指标

全面达到三级医院标准要求： 1.门诊病历合格率>95% 2.住院病历合格率>95% 3.无丙级病历

二、具体工作举措

1.加强门急诊病历管理，切实提高门急诊工作服务质量和业务水平。今年将对门急诊病历的书写规范进一步强化，首先，协调财务科要求挂号处对患者的一般项目务必填写完整;其次，在新版电子病历系统中增加了患者信息修改的栏目，以便临床科室根据患者的实际情况对患者信息作出及时修改;第三，病历的内容规范化，严格按照江苏省病历书写规范及《江苏省住院病历质量判定标准【2013版】》进行书写。医务部及门诊部将对照上述要求不定期进行抽查，并作相应奖惩处理。

2.为了进一步提高我院病历质量，院部将制定院级病历质控月度轮转表，要求所有的病历质量监督员及主诊医生参与院级病历质量。在参与质控的同时进一步掌握评判标准及各科室书写方面的缺陷。

3.同时根据病历质控的信息汇总，将分专科进入临床科室对全体医生进行面对面的，针对性的培训及错误纠正。

4.同时利用今年电子病历升级的机会，把全院的病历书写模板逐一审核，分类，以便临床医生书写更方便，更规范。同时充分利用新版电子病历的统计优势对病历书写的及时性及完整性进行考核。

三、病历质量管理教育

(一)第二版《江苏省病历书写规范》即将出版，医务部将根据新版书写规范分层次进行病历书写知识培训，提高医务人员对病历质量重要性的认识。今年要继续抓好核心医疗制度的学习和教育，开展形式多样的活动，加强全院医务人员的安全意识，尤其要抓好主诊组的运行环节管理，提高年轻医师书写病历的实际能力和责任心。

(二)抓好病历质量监督员的培养工作，提高病历管理委员会的监管能力。按照新版江苏省住院病历质量判定标准要求，计划全年举办病历质量监督员培训讲座2次，内容为：

1、进一步规范术前讨论、疑难危重讨论、死亡讨论等重点内容。同时做到检查、治疗、收费“三合理”。

2、针对我院目前实施的《电子病历书写规范》结合实际工作进一步完善，并对病历质量判定标准进行进一步完善、细化，以提高质控工作的客观性和可操作性。不断提高病历质量监督员自身能力，从而提高我院病历质控系统综合水平。

宜兴市人民医院 病案管理委员会

二O一五年一月五日

第6篇：医院病历质量考核方案

为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。

一， 方案目标

以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。 二， 方案对象

临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三， 方案重点 1. 病历书写基本规范; 2. 体现医疗质量内容

3. 关系到病人的医疗安全及知情同意权内容

1 四;方案组织实施

(一)病历评审小组成员 组长：寇永宁

副组长：

白剑军

万玉丽

成员：

杨萍

邓清云

乔广发

白兴勇

赵桂珍

胡全斌

徐 勇

刘俊华

侯立强

刘建红

王永平

吴志强

李彦飞

备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)

(一) 工作职责

病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。

(二) 方案考核内容

1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴ 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。

(2)展示多次出现的不合格病历和处方。 (3)申请单和报告单由医务处每月抽查。

2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统

2 主要抽查手术后的病历。

存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级病历;存在三项单项否决缺陷或缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病历质量考核。

(1)缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)与诊疗计划;

(2)缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案);

(3)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录; (4)缺手术记录;

(5)死亡病历缺死亡前的抢救记录;

(6)开展新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认;

(7)缺有创检查(治疗)同意书或缺患者和/或委托人的签字; (8)缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单; (9)缺整页病历记录造成病历不完整; (10)有明显不正确涂改;

(11)在病历中模仿他人或代替他人签字; (12)缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字; (13)未按规定时限完成各种病程记录 (14)严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话

2、无单项否决病历按照我院《住院病历评分标准》进行质量评分。

(1)各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做好记录报医务科备查。

(2)医务科每月抽查各科在院病历10份。 (3)病历甲级率﹥95℅. (4)病历归档时间符合病历管理规定。

(5)上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师所写病历的修正工作。

(6)定期展示多次出现的不合格病历。

五，整改措施

(一)将市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》印发每科一份，与《病历书写规范》结合起来，进行一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要求，严格按规范书写。

(二)成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚，院内通报批 评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职称晋升资格;进修医生取消进修资格;研究生报临床医学院备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份，如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。

4 出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评;责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查;两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。

(三)制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。

(四)实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。

(五)方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在

5 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。

(六)调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革工作程序，制定《环县人民医院住院病历质量评价标准》发现问题及时通报并纳入考核，对照医院有关规定，兑现奖惩。

本方案由病案质量管理小组负责解释

环县人民医院

二0一三年三月二日

第7篇：住院病历质量持续整改方案

在贯彻山西省新的(2010年版)《病历书写规范》中，我院成效显著，质量稳步提高。为使病历质量得到持续改进，现提出年内整改方案。一是在书写格式与形式上完全符合《规范》;二是病历书写的客观、准确、及时、完整性进一步提高，杜绝不安全因素;三是在病历中完全充分体现核心制度的落实，包括三级医师查房、签名以及患者的知情同意权等;四是提高病例的核心质量，如诊断的准确性、全面性，依据充分，原则正确，方案合理，医疗措施及时等。五是满足医保部门对病历记录的要求。

整改之一书写格式与形式的整改意见

在贯彻执行新的《病历书写规范》的基础上，强调或补充以下意见。

1. 首页与一般项目：原则上首页不准空项，确实无内容填写的可

划“一”。联系人姓名、电话不可缺失，主要指可做决定的直系亲属;病理诊断必填，未做病理检查者写“未做”;疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项;有过敏药物时用红笔书写药名;病历中的所有签名必须签全名，字迹可辨。

2. 入院记录

① 取消“最后诊断”栏目，包括补充诊断，修正诊断。更正、补充诊断时在病程记录中记录体现。

② 与现有病有关的近期院外检查、化验应写明医院名称、日期。省

市三级医院的检查报告原则上可做为诊断依据。

③ 病人提供的病名、药名等书写时应加“”。

④ 既往史：完整病历要求记录系统回顾(9个)

⑤ 待诊诊断时至少列2个疑拟诊断病名。

⑥ 病理产科要写入院记录

3. 首次病程记录

按新规范格式书写。主要内容有病例特点，拟诊讨论(初步诊断、诊断依据、鉴定诊断)，诊疗计划。

4. 病程记录

① 单独设立专业书写的有：术前小结(规范47页式样)、各种病历讨论记录(术前、疑难、危重、死亡等)、出院记录、死亡记录特殊治疗记录单等。

② 单到标题书写的有：首次病程记录，术后首次病程记录，产后病程记录，上级(主治、主任等)查房记录，转出记录、转入记录。不再写“出院小结”。

5. 出院记录

书写要求与式样分别见规范(36页、54页)

6. 红笔书写内容

① 过敏药物名称及皮试“+”号(入院记录、首页、医嘱等处) ② 重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱处划红线。 ③ 上级医师对病历批改的内容、日期和签名。

④ 化验报告单黏贴后，在眉头处对异常结果的项目名称。

7. 医嘱

①见规范39页、343页要求。药名用通用名，符合输液医嘱分组、分步书写，重要的要注明静点滴数。“XX(药名)加入小壶”用法书写不妥。

8. 化验报告单

按先后日期由上而下整齐粘于专用贴纸上，单与单之间距离1cm，眉头上方由左向右分别注明日期、项目名称，异常结果时，项目名称用红色笔书写。

9. 排列顺序

见规范3

53、354页

10.

按时限要求完成各项病历记录。

第8篇：新出院病历管理流程方案

附件一：

新出院病历管理流程方案

新流程改革的关键点是推迟了病历的出科时间，将纸质病历于患者出院48小时后提交，保证了临床医生完善病历和科室实施质量控制的时间，提高出科前病历质量;实行费用网络预审，提高工作效率;病历人工转送改为病案室直接收取，并现场质控，提高了病案的归档率和归档质量;取消终末病历返修制度，符合国家、军队法律法规要求。

一、新出院病历流程

下“明日出院”医嘱

(出院前一日)

↓

卫勤收取病历部分资料

(出院前一日)

↓

结账室、医保科网络审核费用 ▲

(出院前一日)

↓

患者结账

(出院当日)

↓

科室质控病历 ▲

(出院第三日前)

↓

病案室收取纸质病历、病历归档 ▲

(出院第三日)

注：1.▲为新流程改革点;

2.卫勤收取的资料有： “出院证”、“出院诊断证明书”、“信誉卡”、“出院带药 处方”、 “医保患者医患协议书”(医保办);

3. 结账室、医保科对电子病历费用进行网络预审。

二、关键时间点(实行24小时制)

1.患者入院时间：为患者真实的入科时间;入科时间跨零点时，由住院登记处协助修改入院时间;入监护室实施抢救的患者，入院时间应为开始实施抢救的时间。

2.下“明日出院”医嘱时间：出院前一日8:00～10:00。

3.病人出科时间：出院当日7:50，护士在计算机上将病人信息提交出科。

4.病人结账时间：出院当天8:00以后，医保患者10:30以后。

5.执行科室记帐截止时间：执行当日16:00之前。

6.病案室收取纸质病历时间：出院第三日8:00～17:00。

7.科室完善病历时间：下“明日出院”医嘱～出院第三日8:00。

8.质控科检查病历时间：全程。

9.结账室审核出院费用时间：出院前一日16:00～出院当日8：00。

10.卫勤收取部分资料时间：出院前一日15:00之前，于16:00之前送达结账室、医保科。

三、具体要求

1.出院医嘱分为：明日出院、今日出院、自动出院三种。

明日出院：常规出院病人，于出院前一日10:00之前下临时医嘱; 今日出院：患者因紧急情况或要求立即出院的，下临时医嘱;

自动出院：患者自动离院等情况，下临时医嘱。

2.各类跟费用相关的检查、检验、治疗项目必须下医嘱,手术医嘱、麻醉医嘱为“明日在***麻醉下行***手术”医嘱。

3.下达“明日出院”医嘱后，患者仍需治疗用药的，下临时医嘱。

4.若因病情或特殊情况临时取消出院，由主管医师告知护士，在护士站作废出院医嘱，“出院带药处方”等医疗文书由科室电话通知收费处取消。

5.出院病历归档后不再返修。

6.“临时出院”按出院时间后延48小时收取病历，死亡病历于出院后第7日收取。

7.检验、检查等辅诊科室，每日16:00前完成当日住院病人计费工作(涉

2及检验科、放射科、超声、病理、核医学、手术室等科室)。

四、各相关部门工作流程图

(一) 临床医疗

(二)临床护理

下“明日出院”医嘱 (出院前一日) ↓ 完成电子病历首页，开具“出院证”等 (出院前一日) ↓ 质控病历 (出院当日～出院第二日) ↓ 整理纸质病历交办公护士 (出院第三日之前) 提取“明日出院”医嘱 (出院前一日) ↓ 将部分出院资料交与卫勤 (出院前一日) ↓ 审核出院患者费用，及时补记漏费 (出院前一日) ↓ 质控并打印体温单、医嘱单、护理记录单 (出院前一日) ↓ 将出院患者信息出科 (出院当日) ↓ 与病案室交接纸质出院病历 (出院第三日)

3(三)药剂科

出院患者夜间临时用药

↓

下“临时医嘱”

↓

电话通知摆药中心值班室

(四)结账室

(五)医保科

(771039) ↓ 计算机摆药(记账) 接收“出院证”等资料 (出院前一日) ↓ 网络审核费用 (出院前一日) ↓ 办理结账 (出院当日) 接收 “医保患者协议书”(出院前一日) ↓ 审核医保费用 (出院前一日) ↓ 办理医保患者结账 (出院当日)

4(六)病案室

下科室签收、质控、提交病历

(出院第3日)

↓

病历缩微

(出院第4～5日)

↓

病案工作(出院第6～7日)

(首页质量、病历装订、病历分类编码、首页信息录入)

↓

患者复印病历(出院第8天 )

(七)质量管理科

住院医生

运行病历上级医师科室质控

科主任

质控组长核心制度检查 质

环节质量检查 控

科

终末病历病案室质控

(取消返修)专家库抽查

第9篇：医院病历质量评比专项活动方案

一、指导思想

认真贯彻落实卫生部 “医疗质量万里行”活动视频会议精神，深入开展“医疗质量万里行”活动，坚持“以人为本，以病人为中心”的服务宗旨，进一步加强医院内涵建设，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过规范病历书写行为，提高病历书写质量，进一步强化“三基三严”，提高医务人员业务素质和执业水平，促进医疗服务质量持续改进，保障医疗安全。

三、组织机构：

组长：侯建玺

副 组 长：钱聪颖、黄俊峰

组织成员：谢书强张华峰华占强端木庆留李慧霞

四、组织管理

“医疗质量万里行”活动领导小组办公室负责组织实施医院病历质量评比活动。

在2009年9月份以前，积极组织开展病历质量评比活动。

五、活动安排

按照卫生部要求，省卫生厅重点组织做好医院病历质量评比活动。

(一)自查自评阶段(2009年8月1—8月15日)。医院按照《病历书

写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》和河南省卫生厅《医疗文书规范与管理》及其补充规定的有关要求，积极开展单位病历质量评比活动。

(二)评比阶段(2009年8月15—8月31日)。构自查自评的基础上，迎接市区检查评比。

(三)复评阶段(9月1日-15日)。对评选出病历书写质量优秀的医院进行表彰。

六、病历抽查

(一)病历选择：归档病历以及运行病历。

(二)病历种类及数量要求：

1、归档病历含内科、外科，住院至少一周以上。应包含死亡病历、疑难病例讨论记录、抢救记录、会诊记录、转诊(转科)记录、特殊操作记录、术前讨论记录的病历，不少于10份。

2、运行病历从每个临床科室抽取，不少于15份。

3、死亡病例不少于1份。

七、活动要求

(一)要高度重视，切实加强领导。加强病历质量管理是保障医疗质量和医患安全的基础工作，也是“医疗质量万里行”活动重要内容之

一。开展“病历质量评比活动”是提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地、各单位要高度组织领导，认真做好自查、自评工作，把病历质量评比活动作为推进“医疗质量万里行”活动的有力抓手，进一步增强

广大医务人员依法执业意识和安全意识，不断提高医护人员的业务素质和水平，更好地为人民健康服务。

(二)要精心组织，务求实效。各省辖市要成立病历质量评比活动专家组，遵循公平、公开、公正的原则，认真组织实施。各省辖市要把“病历质量评比”活动和开展“医疗质量万里行”活动有机结合起来，要将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，重点做好对运行病历、出院病历和死亡病历的自查整改工作，做到以评促建，通过规范病历书写行为，提高人员业务素质和执业水平，提高病历质量，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全。

(三)要认真总结，持续改进。各地、各单位在本次病历质量评比活动自查自评和专项检查评比的基础上，对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。