高血压是妊娠中最常见的医学问题, 也是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。它在孕期的发病率大约为15%, 在所有产前入院的病例中, 有25%是因高血压。发病时间大致开始于妊娠期的第20周或以后的时间, 妊娠高血压对于妇女及胎儿都具有严重的影响。为了保护孕妇和胎儿, 妊娠高血压是妇产科医生的重要课题。
在妊娠早期, 血管扩张会导致血压下降。这是前列环素和一氧化氮等局部介质引起的。这一血压下降主要影响舒张压, 到怀孕13~20周时通常下降10mm Hg。在22~24周以前血压会继续下降。这之后到分娩前血压会逐渐升高, 然后血压降到前水平。分娩后血压会立即下降, 并在5天内再次升高。即使是整个孕期血压都正常的女性, 在产后早期阶段也可能会出现短期高血压。这可能反映了血管舒缩不稳定的程度。
收缩压>140mm Hg或舒张压>90mm Hg, 这就是高血压。
但应懂得, 正常妊娠内的血压也会变化。90mm Hg的舒张压为:1) 高于孕中期均值3倍标准偏差;2) 34周时2倍标准偏差;3) 足月时1.5倍偏差。
血压相对升高的定义:包括收缩压升高30mm Hg以上或舒张压升高值超过记录的血压1.5mm Hg以上。
测量血压时患者应采取坐势, 并采用适当大小的臂带进行测量, 必须至少在两个场合测得血压升高才有意义。在孕中期的后期和孕晚期, 怀孕的子宫可能会阻碍静脉血回流。如果测量血压患者采取卧式, 则应该侧卧式。
自动血压测量系统在发生严重先兆子痫时不可靠, 这类系统所测值往往会低于真实质。
孕期高血压可分为原有高血压、妊娠高血压和先兆子痫三种高血压疾病。
孕期的原有高血压发病率为3%~5%, 但当女性生育年到30 ~40岁, 发病率可能会上升。如果出现以下情况, 则可以作出患有原有高血压的判断:
1) 已知怀孕前有高血压病史;
2) 到达孕周20周以前血压上升到140/90mm Hg以上。
妊娠高血压就是因妊娠诱发的高血压, 指原来血压正常的女性在妊娠后半程出现的高血压, 但未出现明显的尿蛋白或其它先兆子痫症状。该病在孕期的发病率大约为6%~7%, 并在分娩后消失。
妊娠高血压并发先兆子痫的发病率为15%~26%。但如果在发病36周后开始出现妊娠高血压, 则该风险下降10%。
发生妊娠高血压时, 血压通常在分娩4周后回落到正常水平。
妊娠期血压升高且24小时尿蛋白在0.3g以上即可诊断为先兆子痫高血压, 通常发生在怀孕20周以后, 表现为多系统疾病。
先兆子痫可能会导致胎儿生长受限。
子痫是指因先兆子痫导致癫痫大发作, 虽然这可能是第一次出现的现状。
先兆子痫的发病受患有高血压的影响, 同时也受其它多种危险因素的影响。据统计, 全世界每年有50 000名女性死于这种病。
对于患有原有高血压的女性进行孕前评估:1) 排除高血压的继续发病因 (例如, 肾脏和内分泌原因) ;2) 使血压得到最佳控制;3) 讨论增加的先兆子痫风险;4) 告知在怀孕前或怀孕后的孕早期更换药物。
通过进行严密的监护和治疗, 大多数患有慢性高血压但已得到较好控制的孕妇能够安全度过妊娠期。会显著增加孕前和胎儿致残致死的风险。
对于在妊娠中曾因严重先兆子痫发生不良妊娠以及面临特定风险的女性, 应接受有相关病情的咨询, 还应该使用低剂量阿司匹林给予预防性治疗。
1) 常规孕妇保健。高血压和尿蛋白检查是为所有孕妇在产前排除先兆子痫的基础检查。PRCCG (先兆子痫社区指南) 中总结了进行上述检查的频率以及社会转诊到医院的适当时机。《PRCCG产检室指南》中总结了在医院产检查室进行的进一步检查。
如果怀疑受检孕妇有白大衣高血压, 应考虑按常规人群处理, 即进行动态监护。应考虑面对面临先兆子痫风险的孕妇进行更密切地监护, 这通常在产科专科门诊进行。
2) 实验室检查。应对孕妇进行全细胞计数、尿素和电解质、肝功能、尿酸盐、凝血、血涂片等项化验, 根据结果, 做出相应防治。
3) 严重先兆子痫的症状和体征。肝部水肿±肝出血引起的右上腹或上腹部疼痛;头痛±视觉障碍±视盘水种;枕叶盲;深反射亢进±阵孪;抽搐。
对于患有原有高血压或先兆子痫的孕妇, 胎儿面临着宫内生长受限的风险。应定期为这些孕妇进行超声波扫描, 以评估胎儿生长、羊水量以及脐动脉内的血流。
如果先兆子痫较为严重, 且孕周到达34~36周以前分娩的风险较大, 应对孕妇肌注类固醇倍他米松, 提高胎儿肺部的成熟度, 以防胎儿早产。
孕期不能使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂, 因为使用后有可能导致羊水过少、胎儿生长受限、关节挛缩、肺发育不良、心血管和中枢神经系统畸形、胎儿颅骨发育不良、胎儿肾小管发育不良、新生儿肾衰竭等多种疾病, 致使胎儿畸形或中毒。
但对于部分育龄女性, 如患有肾脏疾病和严重尿蛋白的女性, 上述药特别有效。服用这些药物的女性可以怀孕, 前提是在孕前早期确认, 怀孕后立即停用。
虽然胎儿面临的风险来自孕晚期, 但越早停用这类药物越有利。对于所有使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂进行治疗的育龄女性, 应告知她们在怀孕后立即停用。
摘要：高血压是妊娠中最高发的医学问题。它是孕妇和胎儿致残及死亡的主要原因。妊娠高血压分为三类:原有高血压、妊娠期高血压和先兆子痫。其中, 先兆子痫最为严重。在现代产前保健中, 非常重视诊断和治疗该病情。
关键词：妊娠高血压,医学问题
