浅议乡村卫生服务管理一体化
乡村卫生服务管理一体化(以下简称管理一体化)作为完善农村卫生机构管理和深化运行机制改革的一项重要举措，已经显示出不容置疑的优越性和强劲的发展势头。早在上世纪80年代末，山东省较早地开展了乡村卫生一体化管理工作，并把这项工作作为发展农村卫生事业、规范乡村卫生管理的重要措施来抓，到目前为止，山东省管理一体化率达到了69，7%。此后我国许多地方开始对农村卫生机构进行改革，相继开展了管理一体化的尝试，积累了一定的经验。但目前尚没有统一的模式，缺乏过硬的政策支持和有效的考核办法，在实行过程中对如何实现管理一体化，如何处理乡、村卫生机构的利益等方面还有许多不尽完善之处。现结合工作实践，对管理一体化作简单阐述。
1 实行管理一体化的主要目的和意义
什么叫管理一体化，目前国家没有统一的定义，但各地在实行管理一体化时，基本上是在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，由乡镇卫生院对村卫生室的行政、业务、人员、药品、财务、健康档案等方面实行统一管理。通过乡镇卫生院对村卫生室实施统一规范管理，合理配置、优化农村基层卫生资源，巩固和发展农村基层卫生服务网络，提高服务能力，规范服务行为，促进农村卫生事业持续发展，更好地服务于农民。
管理一体化也是各地在深化体制改革中探索出的适合当地农村情况的有效和规范化管理形式，是农村卫生管理的重要组成部分，是符合农村实际、符合农民意愿的有效改革措施。其内涵是对乡村预防保健、基本医疗、公共卫生等实行一体化管理，目的就是整合卫生资源，提高资源配置和利用效率，用比较低廉的费用提供比较优质的卫生服务。管理一体化的实施有利于规范农村医药市场和保证药品质量，有利于农村三级卫生服务网的巩固，有利于提高乡村卫生组织的管理和医疗技术水平，有利于农村预防保健工作的落实，有利于推进农村合作医疗等多种形式的农民健康保障办法的实施，既能满足广大农民基本的卫生服务需求，又能真正让农民从管理一体化工作中得到实惠。
2 管理一体化工作取得的成效
2.1基层卫生资源得到合理整合，违规行为逐渐减少在推行管理一体化的地方，村卫生室管理和服务得到进一步规范，多数村级卫生资源得以合理整合，使乡镇卫生院的生存有了较大的发展空间，夯实了农村三级卫生服务网络的网底。通过管理一体化，大部分地区按照村卫生室统一标准规划，逐步改变了原来农村卫生机构破旧不堪、杂乱拥挤、以家代室、惨淡经营的局面。建立了公平竞争的秩序，加强了各方面的准入管理和监督，服务透明、收费有据，非法行医、乱用药、乱收费的现象得到了有效遏制，乡村卫生服务建设逐渐加强。随着基础设施的改善，乡村医生素质的逐步提高，各项诊疗得以规范，消毒隔离制度能够贯彻落实，加之药品进货渠道的规范，药品质量得到保证，维护了农民群众的健康权益，违规行为逐渐减少。
2.2农村卫生室的制约机制逐步完善，公共卫生工作得到有效落实管理一体化的推行，乡村医生的工作相对集中，分工明确，内部形成制约机制，使农村卫生机构的产权形式、经营性质、服务价值趋向发生了根本的转变。随着各种准入制度的实施，庸医、野医、假冒伪劣药品、坑农骗农和无证经营的现象基本消失。特别是管理一体化与新农合工作的结合，农村卫生服务网络的整体功能得到完善，巩固了乡镇卫生院公共卫生服务的功能，使得乡村两级卫生机构由原来的竞争对手变成合作伙伴，避免了恶性竞争和不正当竞争的发生，乡村两级卫生机构实现了功能互补，相互促进，以村卫生室为依托，开展的农村计划免疫、妇幼保健、传染病、慢性病防治等公共卫生工作得到了有效落实。
2.3卫生技术人员整体素质提高，服务质量不断提升农村卫生人员素质低也是近年来制约农村卫生事业发展的关键问题。管理一体化实行了优胜劣汰的用人制度，也给乡村医生带来了压力和震撼，促使他们千方百计提高自身业务素质，以适应新体制的要求。在山东省大力推行“三制四统一”式一体化管理模式，即规范了村卫生财务管理，实行药品代购分发，也保证了药品质量，合理调整了乡村两级卫生组织的利益关系，促进了乡村两级卫生组织的共同发展，不但村级卫生组织建设得到了进一步加强，卫生技术人员素质得以改善，服务质量不断提升，减少了医疗纠纷的发生，群众满意度逐年提高。
3 管理一体化工作中存在的问题
管理一体化工作的开展，乡村两级卫生组织的资源得到了整合，强化了乡镇卫生院的卫生服务功能，促进了乡村两级卫生机构的共同发展，但在具体实施过程中也发现了一些问题。
3.1管理主体不明确，农村卫生机构名称不统一实行管理一体化的乡村既有乡镇政府直接管理的，也有乡镇卫生院作为管理主体的。由乡镇政府直接管理的，根据目前乡镇人民政府的编制中没有卫生行政组织，也不可能设专职卫生行政管理人员来管理村级卫生服务机构。由乡镇卫生院作为管理主体的，一方面乡镇卫生院对纳入管理一体化的村卫生室承担经营管理责任，担当村卫生室的行政代言人;另一方面乡镇卫生院受卫生局委托承担对个人承办的卫生室进行卫生行政监督的职责，从管理的有效跨度看，直接监管村级卫生服务机构是勉为其难。其次，在实行管理一体化的乡村卫生机构，村卫生机构名称千差万别，有的称村卫生室，有的叫村卫生所，还有改为农村社区卫生服务站等，使人不知所云。
3.2乡村医生的待遇较低，养老保险没有保障，队伍不稳定在许多实行管理一体化的地区，乡镇卫生院虽然对村卫生室人员实行统一管理，但是，对乡村医生的人事、分配制度不能等同于乡镇卫生院职工，没有固定工资，仅靠有限的业务收入提成维持生计。乡镇卫生院对乡村医生不提供养老和医疗保障，使乡村医生从事农村公共卫生服务工作的补助问题和退岗后的养老问题不能得到很好的解决。个别地方政策落实手段不当，借用管理一体化的名义，收取诸如风险抵押金、保证金等不合理费用，乡村医生存在抵触情绪，严重影响了乡村卫生服务管理一体化的深入开展。
3.3专业人员技术水平较低，执业资格受到挑战随着国家相关法律法规的逐步健全，农村经济水平的不断提高，现有水平的乡医队伍水平已不能适应农民的卫生需求。比如天津市乡村医生队伍无学历的占46.5%，取得执业助理医师以上资格的仅有3.9%;吉林省乡村医生中具有大学本科学历的只占农村卫生技术人员的0.7%，大专学历的也只占10.2%。而相当一部分乡村医生不是国家全日制学校毕业，而是通过培训班或其他途径学习取得的毕业证书。
4 关于完善管理一体化工作的思考
进一步完善管理一体化管理功能和政策措施，探索新的管理一体化途径，将对加强农村卫生机构的服务功能具有重要的现实意义。
4.1确定管理一体化工作主体，统一村卫生机构名称尽快确定管理一体化乡村卫生机构管理主体，明确乡镇卫生院在村级卫生机构管理中的职责及具体任务，理顺乡镇卫生院、村卫生室及乡医之间职责利益关系，统一村卫生机构名称，为村级卫生机构可持续发展搭建好制度框架。
4.2整合农村卫生人力资源，完善政策框架农村卫生人力资源是农村卫生服务体系中最重要、最基础、最能动和最活跃的构成要素，其数量规模和结构质量高低，直接决定卫生服务体系的数量规模和结构质量高低，是典型的“公共产品”。农村卫生人力资源也是整合基层卫生政策、疾病问题、病人家属、医疗资源和社会需要的专业人员。为此，卫生部门应尽快建立完善的政策框架，在解决乡村医生自身利益问题的前提下，明确乡村医生社会身份和自身生存的合法性，使他们专心致志地服务于基层，服务于农民。
4.3着力解决乡村医生的待遇问题，稳定基层医疗卫生人员队伍村卫生室是农村卫生三级网的网底，乡村医生作为最基层的卫生技术人员，承担着为农民提供公共卫生服务和一般常见病、多发病的防治工作，保障乡村医生的合法权益，充分发挥村卫生室的作用对于解决农民看病难、看病贵问题和发展农村卫生事业有着重要意义。所以解决好乡村医生待遇，稳定基层医疗卫生人员队伍是非常重要的。在日常运行中，要把握与村卫生室之间的利益分配，切实维护乡村医生的切身利益，不断激发乡村医生的工作热情和积极性，努力寻求乡镇卫生院与村卫生室的利益分配平衡点。另外，我们也可以借鉴国外的一些经验，比如：英国国家卫生服务组织(NHS)通过在初级卫生保健中介组织，与基层全科医师签订契约合同，实行“政府购买服务”，设立贫困地区开业特殊津贴等补助;澳大利亚实施专门的卫生项目，确保农村地区全科医生获得较高的收入，有的农村地区全科医生年收入为城市人员的2-3倍。
4.4加强基层卫生技术人员的培训，逐步推行网络远程教育农村卫生人才队伍的建设是农村卫生事业发展的关键环节，是达到人人享有基本医疗卫生服务目标的基础条件。目前乡村卫生技术人才队伍的结构不合理、整体素质不高是长期以来所形成的客观现实，但这支队伍目前并在相当长的时间内仍将是农村卫生工作的主力军，通过实施学历再教育的途径在短时间内提高他们的素质是不现实的，对他们实施岗位培训和继续教育是行之有效的途径。
4.4.1政府设专项经费培养农村卫生人才坚持政府主导，设立农村卫生人才培养专项经费，把农村卫生人才培养作为基础性工作，依据区域卫生规划，合理配置资源，解决农村卫生人才的培养和培训问题。
4.4.2高等院校作为农村卫生人才培养基地 高等院校应根据农村卫生服务的需求和要求，改革培养模式，针对农村实际情况，适当调整专业设置和教学内容，使毕业生能适应农村卫生工作需要。
4.4.3以卫生行政主管部门为依托根据各地实际情况，卫生行政主管部门应制定具体的培训计划和继续教育制度，可以分层次、分岗位、分专业、有计划地进行，营造合理的内部竞争氛围。落实乡村卫生机构在职技术人员轮训政策，安排专项经费，用以奖代补的方式，鼓励在职人员利用业余时间接受继续教育，从总体上改善和提高现有队伍的素质。
4.4.4逐步推行网络远程教育现代远程教育被认为是21世纪农村继续教育、终身教育的主打模式，为全面提高基层卫生人员素质提供了一条最佳途径。学习者可以根据自己的特点、条件和职业需要有的放矢地选择专业和课程接受教育培训。
农村卫生人才培养也是一项长期复杂的工程，解决农村卫生人才缺乏问题必须靠政府主导，加大财政投入，制定和落实人事政策，建立长效机制。唯有立足当前、谋划长远、常抓不懈、不断提高，紧密结合实际，才能确保农村卫生人才培养取得实效，素质得以提高。
4.5结合新型农村合作医疗工作，将两者同步推进 目前我国正在全国范围内开展新型农村合作医疗试点工作，根据当地开展合作医疗的实际情况，结合管理一体化工作，合理调整基层卫生机构的总量、规模、层次和布局，对那些功能相似的、地理位置相近的村级卫生机构实行重组、合并或兼并;将管理一体化功能与新农合开展同步推进，使农村形成了比较稳固的基层医疗预防保健网络，为实施新农合作搭建良好平台，有利于新型农村合作医疗制度的实施和管理一体化的深入发展;两者的结合还能不断调整和完善新型农村合作医疗制度的各项政策，为村级卫生室在农村医疗卫生市场创造一个公平发展环境。
4.6建立长效管理机制，促进农村卫生事业的健康发展 乡村卫生机构管理一体化的内容包括村级卫生机构人、财、物以及业务诸多方面内容。其开展形式无论是村办村管、民办院管、联办院管，还是院办院管，其核心在管理。管理的关键是领导重视、制度合理、管理到位。在农村卫生服务网络建设中，有相对固定主体的统一管理下，才能处理好权利与义务之间的关系。所以要遵循市场经济规律和农村卫生行业的特殊要求，像初级卫生保健这个系统工程一样，根据村级卫生机构的特殊属性和村级卫生机构的实际情况，制定长期实施规划，建立长效管理机制，不断完善和加强管理一体化目标的建设，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、风险共担、利益共享和协调发展的服务体系，实现真正意义上的乡村卫生服务管理一体化，促进农村卫生事业健康发展。
作者：李凤霞 杨洪亨 吴 琪
摘 要：推进乡村卫生机构一体化管理，是优化配置农村卫生资源，发挥乡村医疗卫生机构整体功能，更好地为农民群众提供基本医疗卫生服务，实现城乡居民基本公共卫生服务均等化的基础性工作。近年来，兴化市对村卫生室实行机构、人员、业务、药械、财务和绩效考核“六统一”的一体化管理，着力保障广大农民享有基本医疗和公共卫生服务，逐步缓解群众看病难、看病贵问题。
关键词：农村;医改;村卫生室;一体化管理
一、基本情况
兴化市地处江苏省中部，里下河腹地，总面积2 393.35平方千米，下辖34个乡镇、1个省级经济开发区，辖区内户籍人口157.79万人，其中农业人口 138.7万人。目前，全市规划设置516个村卫生室，服务功能覆盖614个行政村，现有乡村医生1 753人，其中具备中专以上学历 936人，取得乡镇执业助理医师资格 575人，国家执业(助理)医师资格 69人。近年来，兴化市研究出台政策，强化工作措施，乡村卫生机构一体化管理工作取得一定成效。
二、采取的措施和取得的成效
(一)明确功能定位，统一机构管理
编制《兴化市医疗卫生机构设置规划》，合理调整布局，实现了村级卫生机构资源合理配置和全覆盖。根据乡村医生的职责、服务能力及服务人数，明确应当由乡村医生提供基本公共服务的具体内容，将40%的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担;落实乡镇卫生院作为村卫生室建设和管理的主体责任，对村卫生室的服务质量和服务数量进行绩效考核，并根据考核结果及时拨付相应比例的基本公共卫生服务经费。市财政按每个村卫生室1万元建设补助标准，累计投入516万元;乡镇财政对每个新建、改建的村卫生室，分别给予1.5万元、0.75万元的以奖代补资金，累计投入239.45万元，全市共新建和改扩建516个村卫生室，395所村卫生室通过省卫生厅考核验收，获得省财政592.5万元设备购置补助资金，对未获得设备购置省补助资金的村卫生室，市财政按省补助标准给予补助。通过村卫生室标准化建设的实施，乡村医生以家代室、个体行医的现象彻底消除，村卫生室及乡村医生管理步入规范、健康、良性运行的轨道，农村三级卫生服务网底功能进一步加强。
(二)落实养老保障，统一人员管理
出台了《兴化市实施乡村医生养老保障实施意见》等文件，凡经注册取得省卫生厅乡村医生执业证书，纳入一体化管理的乡村医生，统一参加企业职工基本养老保险，其中8%由个人缴纳，12%由市财政补助。对男满60周岁、女满55周岁，在村卫生机构连续工作十五年以上的，给予定额补助，标准为当年农村最低生活保障标准+从事乡村医生工龄×补助系数。经审核公示等程序，全市有1 730名乡村医生参加企业职工基本养老保险，1 042人符合享受政府财政定额补助。同时，兴化市制定了《兴化市村卫生室人员准入管理办法》，对人员准入、业务管理和培训、绩效考核与补助、奖励与惩罚等方面进行了规定。通过落实乡村医生养老保障等措施，相当于将乡村医生纳入了准体制管理范围，充分调动了乡村医生从事农村卫生工作的积极性。
(三)建立分级诊疗，统一业务管理
明确乡村卫生机构的基本医疗服务功能，乡镇卫生院主要提供常见病、多发病的门诊和住院治疗以及急诊服务，村卫生室承担一般疾病的初级诊治。乡村卫生机构根据各自功能定位，提供适宜的基本医疗服务，构建分级诊疗、双向转诊机制。同时，加强对村卫生室处方管理、抗生素使用、消毒隔离、医疗废弃物处置等服务规范的监管。加强在岗乡村医生的培训，全市共有783名在岗乡村医生参加了中专学历补偿教育，99.5%学员取得《毕业证书》，其中776名学员报名参加国家乡镇级执业助理医师资格考试，575人取得了乡镇执业助理医师资格，1 518名乡村医生参加了全科医师转岗培训，有效提升了兴化市农村医疗卫生队伍整体水平。
(四)实施基药制度，统一药械管理
2013年7月，全市所有村卫生室全部实施基本药物制度，出台了《兴化市村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》、《兴化市村卫生室实施基本药物制度管理办法》，对基本药物实施过程中的药品采购配送，建立基本医疗服务补偿机制，规范和完善乡村卫生机构一体化管理作出了明确规定。制度实施后，所有村卫生室的基本药物、医疗器械、卫生耗材均由乡镇卫生院通过主渠道统一采购，统一配送。村卫生室按规定配备使用基本药物，常用基本药物价格和收费标准公示上墙，并公布监督举报电话。
(五)完善财政补偿，统一财务管理
村卫生室实施基药制度后，市财政给予多渠道补偿，主要包括乡村医生人均1万元基药专项补助，乡村医生承担的基本公共卫生服务补助，新农合一般诊疗费补助，乡村医生养老保险补助，同时补助每个村卫生室每年5 000元公用经费，所有补助经费均纳入财政预算。为进一步加强对财政资金的管理，规范村卫生室收支行为，兴化市村卫生室实行“独立核算、以收定支、自负盈亏”的经济运行模式，由乡镇卫生院设置专门结算账户，对村卫生室的补助经费、业务收支、药品进销存、固定资产等进行统一核算，实行收支两条线管理。
(六)加强监督管理，统一绩效考核
各乡镇卫生院在市卫生局的统一组织下，围绕服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等内容，依据《江苏省村卫生室绩效考核办法(试行)》，每季度对村卫生室至少开展一次绩效考核工作。结合每两年一次的乡村医生再注册工作，对乡村医生进行全面考核。村卫生室绩效考核结果与财政补助经费挂钩，乡村医生考核结果与是否聘用和收入待遇挂钩。
三、存在不足与思考
乡村卫生机构一体化管理工作作为一项系统工程，牵涉到部门、乡镇、卫生院及村等多个层面。由于兴化市乡村卫生机构一体化管理工作摊子大、难点多，还存在不少薄弱环节：一是工作发展不平衡。由于思想认识、经济条件等多方面因素的影响，全市乡村卫生机构一体化管理工作开展不平衡，仍有个别乡镇工作思路不清、措施不力，未将一体化管理的要求全部落实到位。二是硬件设施不完善。由于资金不足等因素制约，部分村卫生室达不到标准化、规范化的要求，内部布局不够合理。村卫生室债务严重，不少乡镇新建、改建村卫生室时采取了乡村医生先行垫资的办法，实施基本药物制度后，乡村医生的垫资没有着落，村卫生室自我消化债务无能为力。有些村卫生室为租赁房屋，产权归属不明晰。三是制度执行不严格。极个别村卫生室仍存在违规使用招标目录外药品，收费行为不规范。农村部分地区仍有一些非法个体诊所，还有少数已在村卫生室从业的村医受利益驱动，私下行医，这都对一体化管理构成了冲击，影响了工作正常推进。四是政策落实不彻底。村卫生室还未纳入新农合门诊结报范围，村卫生室专用电脑和票据打印机还没有配备，乡村医生医疗责任保险尚未全面落实。
四、今后工作打算
(一)完善配套政策，强化政策保障
1.落实基金支付政策。对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金支付。在村卫室全面开展新农合门诊统筹，将符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，把一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在乡镇卫生院就医的支付比例。
2.完善绩效考核实施细则。进一步细化村卫生室绩效考核细则，健全管理制度，强化对村医执业行为监管，组织乡镇卫生院，围绕服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等内容，定期对村卫生室统一开展绩效考核，运用经济杠杆将考核结果作为执业人员动态调整和收入分配的依据。
3.研究医疗责任保险政策。将村卫生室纳入卫生院的医疗责任风险管理中去，鼓励村卫生室参加医疗责任保险，减轻医疗风险赔偿压力。在未参加医疗责任保险前，为提高乡村医生的医疗风险防范意识，探索实施医疗质量风险保证金制度，用于医疗责任事故的处理。
(二)加强规范管理，提高工作实效
1.以“六统一”为核心，抓好内涵建设。围绕“统一机构管理、统一人员管理、统一业务管理、统一药械管理、统一财务管理、统一绩效管理”的要求，着力构建乡村卫生机构一体化管理的长效管理机制，进一步落实乡镇(中心)卫生院是村卫生室管理的主体责任，将乡村卫生机构一体化管理工作列为对乡镇(中心)卫生院年度考核的重要内容，并作为单位评优评先的一票否决条件，确保乡村卫生机构一体化管理逐渐步入良性、规范的运行轨道。
2.以“三制度”为抓手，抓好队伍建设。进一步完善乡村医生聘用、绩效考核、养老保险三项制度，通过公开竞聘等形式选拔具有一定管理水平和专业素质的人员担任村卫生室负责人，将符合退休条件的人员按照退休政策办理相关退休手续，畅通乡村医生退出渠道。合理规划我市乡村医生人才梯队，加强培训，提升乡村医生整体素质。
3.以信息化为依托，抓好硬件建设。按照江苏省卫生厅制定的村卫生室改扩建业务用房、配备基本设备，加强村卫生室信息化建设，配套完善专用电脑、打印机，实施市、乡、村卫生机构的信息共享。研究制定化解村卫生室债务方案，让村卫生室和乡村医生轻装上阵。
(三)广泛开展宣传，严格监督检查
充分利用报刊、广播、电视、网络等媒体，广泛深入地宣传实施村卫生机构一体化管理的内容、目的和意义，消除乡村医生顾虑和抵触情绪，引导乡村医生积极参与。加强定期检查督促的力度，健全管理制度，规范服务行为，严禁村卫生室从非法渠道购进药品和医疗器械，将村卫生室纳入信息化管理系统，对经费使用和服务收费进行监督，加强诊疗行为管理，整顿规范医疗市场秩序，为一体化管理工作的开展创造良好氛围。
[责任编辑 吴高君]
作者：黄荣利
摘要：通过对国内乡村医疗卫生系统一体化管理的相关文献和政策文本的梳理，采用定性和定量相结合的研究方法，在宏观层面上利用调研所得数据，阐述我国中部五省农村医疗卫生的基本状况，同时选择安徽省无为县作为微观样本进行考察，综合评述了乡村医疗卫生系统一体化管理的实践做法。所得结论为：乡村一体化管理是一项具有过渡性质的政策，目前在基层已不具备实施条件。政府应当通过赋予村医独立的执业权利，以政府购买的方式提供公共卫生服务，改革村医补助发放方式等途径完善农村医疗卫生体系。
关键词：乡村医疗卫生系统;一体化管理;农村医生;政府购买
一、相关研究回顾
(一)乡村一体化管理回顾
乡村一体化管理是从20世纪80年代初各地逐渐兴起的一种将乡镇卫生院和村级医疗机构纳入统筹管理的医疗资源配置模式。从文献中看，针对各地乡村一体化管理的经验和问题探讨较多，而对我国各地为什么要实施乡村一体化管理，以及乡村一体化管理的发展脉络等问题的探讨则较少。
在可见资料中，乡村一体化管理这一模式最早出现于1981年12月28日钱信忠部长在全国三分之一县卫生事业整顿建设座谈会的讲话稿中。钱部长指出，随着各种生产责任制的推行，大队卫生所与农村合作医疗制度在组织形式和管理方法上有很大变化，出现了大队办、社队联办、赤脚医生集体办、公社卫生院设点等多种办医形式。这便是我国乡村一体化管理的最初形式。
在20世纪80年代，我国政府对乡村医疗服务市场采取“允许各地以县为单位自行尝试”①〓〓①1980年卫生部在《关于搞好三分之一左右县的卫生事业整顿建设的意见》中指出：“要发扬实事求是和敢于创新的精神，在机构设置、布局、规模以及开展业务工作等方面要讲究实效，不务虚名，因地制宜，切合实际，不能一刀切。”的态度，其直接结果是各地可在结合自身情况的基础上探索根植于本地的医疗供给模式。更重要的是，在这种宽松政策下，各地的做法为我国后续农村医疗体制改革提供丰富的经验和政策参考。孟庆杰(1999)[2]等曾总结出那个年代江苏宝应和山西黎城的典型做法，即由乡政府或乡镇卫生院对村卫生室(赤脚医生)的业务进行统一领导、人员统一聘任和报酬统一管理(即“三统一”)。20世纪80年代末，我国部分地区开始逐步探索并正式实施乡村一体化管理，其中较典型的案例是江苏如东县、吉林四平市、河北保定市等②〓〓②江苏如东县1986年开始对村级卫生组织实施“五统一”管理(即行政、业务、财务、药品和工资统一管理)，1989开始一体化管理试点，1993年在面上全面推开。吉林省1991—1992年仅从四平市起步，1993年试点已波及其他市州，但那时全省尚不足10%，1994年全省达到30%，1995年达到64. 9%。，所实施的乡村一体化管理的实质仍是上文提到的“三统一”或“五统一”，由于国家没有把村级卫生组织纳入正式的统计序列，所以笔者无从得知当年乡村一体化管理的各项实施指标。但从前卫生部长陈敏章在1996 年全国卫生工作会议上的报告中可以看出①〓〓①陈敏章部长指出：“要因地制宜办好村级卫生组织，倡导集体办为主，有些地区实行乡、村联办，一体化管理，取得较好效果，但不宜一刀切。各级政府要落实对农村公立卫生机构的补助政策，切实保证预防保健人员的基本工资和活动经费。乡、村两级集体经济组织在卫生投入方面要明确责任和承担的义务。”见《中国乡村医药》1997年第5期。，在20世纪80年代末和之后相当长的一段时间里，中央及地方政府均高度重视乡村一体化管理的工作，可以说，当年的乡村一体化管理已经成为一种趋势。但即便如此，从笔者所见的文件和各地的实际情况来看，乡村一体化管理的范围，尤其是这种“几统一”的模式，即使到了21世纪也只停留在部分地区，并没有在全国范围内统一推行，且具体实行哪几种“统一”，在不同地区也存在明显不同。到了20世纪初，有关实施乡村一体化管理的批评越来越多。批评者多认为乡村一体化管理实际上破坏了基层医疗卫生服务市场的竞争格局，同时降低了卫生服务利用的公平性。
简单回顾乡村一体化管理的历史后，有必要对为什么要实施乡镇一体化管理做出总结。有少量文献对此问题进行说明，如刘平等(1996)认为我国实施乡村一体化是因为村级卫生机构管理混乱，乡镇卫生院的医疗资源闲置，得不到充分利用，“乡镇卫生院设备陈旧，技术落后，人浮于事，办医条件差。加之社会办医混乱，村卫生室截留病人，使其业务清淡，业务收入减少”[4]。由于村卫生室与乡镇卫生院在业务上存在竞争，乡镇卫生院在竞争中不具备明显优势，致使医疗资源闲置和浪费。而乡村一体化管理正是为了扭转这一局面，让村卫生室和乡镇卫生院的医疗资源能够统筹使用，使医疗资源最大化利用。毕四岭等(2005)也认为乡村一体化管理的目的是为了规范农村地区的医疗市场，健全农村三级医疗预防保健网，并构建一套适合当前市场经济发展的农村基层卫生管理体制。[5]
以上探讨均认为，乡镇卫生院在与村级医疗机构的竞争中不具备明显优势，致使乡镇卫生院医疗资源闲置，为“挽救”乡镇卫生院，乡村一体化管理应运而生。笔者认为，乡村一体化管理是我国基层医疗卫生转型中的一个过渡模式，在我国农村医疗卫生市场尚未发育完全的情况下有其存在的合理性，但是当基层医疗市场发展成熟并替代原先集体经济支撑的医疗模式时，乡村一体化管理这一做法就失去了存在的理由。为说明这一点，需阐述乡村一体化管理是否有效防止农村地区的医疗资源浪费，在实施过程中存在哪些问题。在回答这些问题前，笔者先试图阐明乡村一体化管理的确切内涵。
(二)乡村一体化管理的内涵
有关乡村一体化管理的内涵，学术界存在不同观点。争论核心是实施乡村一体化管理的两个主体：乡镇卫生院和村卫生室之间的关系以及村医性质。
刘平等(1996)认为，乡村一体化管理是把村卫生室作为乡镇卫生院的下层经营单位，在“五统一”管理原则及乡村医生性质不变的前提下，赋予卫生院对卫生室的行政管理权、考核奖惩权、人员调配权和经营监督权，把乡村卫生资源按实际需要重新配置，充分加以利用，使两级卫生组织有机结合，协调发展。[4]但由于乡村医生长期游离于体制外，如何能够实现这一目标，即怎样在保证乡村医生性质不变的情况下赋予乡镇卫生院以这些行政权力，作者并未提及。孟庆杰等(1999)同样认为乡村一体化管理是将村级卫生机构全面管理权真正纳入乡镇卫生机构的管理范围之内。不同的是，乡镇卫生院不仅应拥有对村级卫生机构的考核权和行政管理权，还应拥有对村卫生室的财权、人事权、业务管理权和药品调配权。[2]毕四岭等(2005)提出“四制六统一”管理模式，即人员聘任制、工资报酬制、养老金保险制、风险金抵押制，村卫生室的业务和财务由乡镇卫生院统一管理、统一药品采购、统一规章制度、统一收费价格、统一调配人员、统一发放工资，将村卫生室全面纳入乡镇卫生院的管理之中。[5]可见，孟庆杰等人的观点比刘平等人的观点要更进一步，他们认为村卫生室应该是乡镇卫生院的院外科室。村医的身份也应等同于乡镇卫生院的医生身份。
而李长明(2001)却认为，乡村一体化管理应更多体现在乡镇卫生院对村医的培训和预防保健的管理上，而不应过分强调对村卫生室的所有权。“农村暂时不宜医药分开，不是医药分开没道理，而是农村条件太差。目前来讲，应实行有别于城里的政策。”[6]李长明的考虑是：财政无法保证在实施医药分开的前提下，乡村医生的收入不下降。这也就是为什么乡村一体化管理在我国始终无法全面推开的原因。
卫生部在2010年的一份文件中给出定义：“乡村一体化管理指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等予以规范的管理体制。”①〓〓①《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》 农卫发【2010】48号。这份文件确认了长期以来乡镇卫生院作为基层医疗卫生市场中服务提供者的角色，并赋予乡镇卫生院对基层医疗市场的参与主体——乡村医生的管理权，借助乡村一体化管理，乡镇卫生院在基层医疗市场中建立管办合一的体制。
从目前各地实际做法来看，乡村一体化管理的内容应至少包括：1.规定区域内医疗机构的设置数量和标准;2.规定区域内医疗从业人员的资格和性质;3.明确要求村卫生室实行基本药物制度。对于乡镇卫生院对村卫生室的统一管理，正如上述文件所指：“鼓励有条件的地方，逐步实行村卫生室由政府或集体举办，乡村医生在暂不改变农民身份的前提下实行聘用制，并在村卫生室执业，乡村医生的业务收入、社会保障和村卫生室的资产纳入乡镇卫生院统一管理。”事实上，卫生部的定义鼓励在财政“有条件的”地区，村级医疗机构由政府或集体举办，也就意味着在财政没有条件的地区，村级医疗机构就需要依靠自身运营来维持，但同时还要接受乡镇卫生院的行政、业务、药械、财务和绩效考核等管理。而2011年由国务院办公厅发布的一份相关文件在这方面的表述则较为模糊，仅指出“加强乡镇卫生院对村卫生室的业务指导和管理”，且在“不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系”的前提下。②〓〓②《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》 国办发【2011】31号。可见，国办文件更多强调乡镇卫生院的业务指导，而非针对村卫生室的行政管理甚至产权变更。
上述两份国家层面的政策文件对村医的身份问题均未做出明确回答，这就为在实施乡村一体化管理，尤其是在基本药物制度推行之后村医的补偿问题留下隐患。
(三)乡村一体化管理实施的经验与不足
学界认为乡村一体化管理的经验主要体现在两方面：1.优化基层的医疗资源配置，规范药品流通;2.有利于乡镇卫生院的发展。对乡村一体化管理的负面影响学界也有论述。杨九龙等(1998)在对山东章丘市、嘉祥县、邹城市三县市，9个乡镇、113个农村诊所进行抽样调查的基础上，总结出阻碍实施一体化管理的原因是乡村医生的补偿机制不到位，大部分乡村医生的经济收入主要来自药品销售。未进行乡村一体化管理时，每个医生年平均收入在8000元左右。实行乡村一体化管理以后，药品由乡镇卫生院统一采购，按统一价格销售，销售收入按一定比例提成给乡村医生，其经济收入明显降低，年均收入4000—5000元。[7]
除乡村医生的收入受到影响，实施乡村一体化管理对医疗卫生系统公平性的影响也有研究涉及。如王建生等在对山东部分市县的调查中发现，乡村一体化管理卫生系统的卫生服务利用公平性低于非乡村一体化管理卫生系统。其原因是乡村一体化管理取缔个体医生，人为压制竞争，造成乡镇卫生院在当地卫生服务市场中的垄断地位。乡村一体化管理由于垄断性造成相对较高的卫生服务价格， 而较高的卫生服务费用对人们利用卫生服务产生影响，且对不同经济状况的人的效用不同，其中低收入人群所受影响最大，从而导致他们对卫生服务的利用率降低，最终表现为卫生服务利用公平性下降。
廖坚等(2003)对此有不同观点，认为乡村一体化管理确实为乡镇卫生院的发展提供新的契机。他强调，“乡村一体化管理重点在管理，而非统一或垄断”[9]，但他却未明确说明如何防止乡镇卫生院取得事实上的农村医疗服务市场的垄断权，尽管他也强调在乡村一体化的大背景下，要“切实保障乡村医生利益”，“正确处理好乡卫生院与村卫生所的关系，明确权责，妥善协调与解决村卫生所发展规划、人员聘用等问题”。
纵观目前针对乡村一体化管理的研究，学者们均认为乡村一体化管理有助于规范基层医疗卫生市场，但对乡村医生、村卫生室(所)的定位上仍然存在分歧。一个不容回避的现实问题是实施乡村一体化管理，尤其是推行基本药物制度以来，究竟对基层医疗市场和公共卫生服务的格局产生怎样的影响及其后果，学者在这方面较少论及，或缺乏有力的证据证明其观点。本文利用中国社科院经济研究所公共政策研究中心2012年村医抽样调查数据(简称CPPR2012)，描述我国安徽、河北、河南、湖北和湖南等五个中部省份的基层乡村一体化管理现状并以安徽省无为县作为案例进行分析，并进一步探讨了完善我国乡村医疗卫生体系的对策建议。
二、中部五省农村医疗卫生情况的调研数据阐释
基于中国社科院2012年村医抽样调查(CPPR2012)的相关数据，本节从中部五省农村人口健康状况、农村医疗资源情况、农村医生文化程度及其年龄分布等方面分析我国中部五省农村医疗卫生的基本情况(表1)。
由表1可知，调研数据中农村人口健康状况，按照百分比计算，孕妇比例为12%，高血压人口比例为82%，2型糖尿病人口比例为19%，重症精神病患者比例为03%。就农村医疗资源基本情况而言，每个行政村的卫生室数量为一到两个，村医数量为3人左右。值得注意的是，村医平均从业时间高达20年左右，如果一个村医从20岁开始执业，目前村医的平均年龄应该在40岁左右。乡村医生文化程度现状是大多数村医的文化程度仍限于医护类中专(及以下)文凭，约占70%;约四分之一的村医具有医护类大专或本科文凭。相较于发达国家的全科医生和国内综合医院医生的学历水平，村医的学历水平明显偏低。而图1显示中部五省村医的年龄结构，可看出村医年龄结构分布已出现明显的“截尾”特征，这一断层在30岁左右，年龄在30岁以下的村医数量仅为18%。正如诸多学者所言，乡村医生年龄结构老化，后备力量严重匮乏已成为我国农村医疗服务环境恶化的重要因素。
此外，调研数据还包括中部五省农村人口构成，即2012年中部五省农村男性户籍人口比例为51%，0—3岁儿童比例为8%，65岁以上户籍人口比例为145%。这些数据与2011年《中国人口和就业统计年鉴》公布数据基本一致①〓〓①《中国人口和就业统计年鉴》中的这些数字分别为：农村男性户籍人口占比51.19%，0—3岁儿童比例5.38%，65岁以上户籍人口比例10.06%。，从而为后续测算乡村医疗卫生系统一体化管理的实践效果提供了调研数据基础。
三、乡村医疗卫生系统一体化管理实践：以安徽省无为县为例
尽管在国家层面出台过一系列乡村一体化管理政策，但是各地在执行层面的政策细节不尽相同，只能选择其中较有代表性的样本进行考察。比之近年来其他有关乡村一体化管理方面的研究，这种深入到县域层面考察乡村一体化管理实施现状的研究并不多见。因此，本文选择安徽省无为县作为一个微观样本对其政策实施细节进行考察，分析乡村一体化管理对基层医疗卫生系统所带来的影响。
无为县位于安徽省东南部，2010年GDP为2192亿元，在安徽省各县市中排名第3;财政收入为1012亿元，在安徽省各县市中排名第6;财政支出为255亿元，在安徽省各县市中排名第3，而2011年全年农民人均纯收入7285元，同比增长176%，人均生活消费支出4815元，同比增长189 %。②〓〓②数据来自2011年无为县国民经济和社会发展统计公报。由此可见，无为县经济发展水平在安徽省内处于中上游水平。③〓〓③2011年安徽省农民人均纯收入为6300元，同比增长16%。本节试图说明：如果乡村一体化管理在这样一个经济较为发达、财政能力较强的县尚无能力实施，那么乡村一体化管理在全国范围内的推广将是不明智的。
根据2011年印发的《无为县卫生服务一体化管理村卫生室绩效考核办法》，村卫生室在乡村一体化管理中主要任务被分为4大块，分别为基本公共卫生服务、基本医疗服务、综合管理和患者满意度，权重分别为3∶3∶3∶1。从该管理办法的政策文本上看，基本公共卫生服务被分割为8个分项，分别为健康教育(2分)、健康档案管理(5分)、新农合门诊统筹(5分)、孕产妇儿童保健(5分)、老年人保健(3分)、慢性病防治(4分)、传染病防控和报告(6分)和卫生监督协管(5分)。经过简单计算可知，仅就公共卫生服务中的部分项目，村医如果按照正常时间完成，每天需要约75个小时。
栏目中所计算的项目尚且不包括健康教育、新农合宣传、传染病防控等难以量化的指标，也不包括其他乡村一体化管理中的基本医疗服务、综合管理和患者满意度等项目。但可以肯定地说，若村医保质保量地完成公共卫生服务中规定的任务，那么他将没有剩余精力进行正常接诊和其他业务活动。
该管理办法规定考核对象是全县范围内纳入乡村卫生服务一体化管理的村卫生室(含农村社区卫生室)，而考核的主体是县卫生局，但由各个乡镇卫生院负责具体实施。值得注意的是，该管理办法同时规定“县卫生局将会同财政等部门对各卫生院实施绩效考核情况进行随机复核，复核比例每乡镇不少于20%行政村，以保证绩效考核工作的客观、公正及考核结果的科学运用”。
从上述说明至少可引申两个问题：1作为考核主体的乡镇卫生院如何能够做到秉公执法，尤其是乡镇卫生院与村卫生室存在业务上竞争的前提下。对此的解决办法有诸多学者认为可通过将村医纳入国有事业单位编制，使其成为或视同为和乡镇卫生院职工一样待遇的医生。但笔者认为，在事业单位编制日益紧缩的现状下，全国约90余万村医显然不可能纳入国有事业单位编制， 即使要纳入，也只能在部分老少边穷地区。2从乡村一体化管理的实施内容上看，不少项目——诸如健康教育、是否合理用药、是否完成上级交办任务、工作环境、群众满意度等——是难以量化的。即这些项目的监督职能赋予监管主体较大的自由裁量空间，在这种情况下，目前没有任何机制能够确保监管主体的依法行政。
乡村一体化管理的案例再一次证明政府行政是有边界的。乡村一体化管理的初衷是为了规范农村医疗服务市场，各级政府也为此投入相当数量的财政支持。但对全国广大农村地区中的乡村医生，县级卫生主管部门没有精力进行完善的监管，只得委托各个乡镇卫生院代为监管。较大的自由裁量空间和业务上的竞争关系，在农村医疗服务市场中建立了典型的管办合一的体制，这使得村医在乡村一体化管理过程中处于明显的弱势地位，收入也显著下降。收入降低造成村医积极性低落，后继乏人，甚至抵制国家政策，这显然造成了大量医疗资源的浪费。
而表3是基于调查数据，对2012年村医补贴在不同发放途径之间所进行的方差分析。笔者发现补助的发放途径对于村医实际拿到的补助数额存在显著影响，具体统计结果见表3。其他条件不变时，定期打入村医账户的补助金额比村医到乡镇卫生院领取的金额高出196845元，且这一数字是统计显著的。这也说明传统的村医补贴方式——由人到乡(镇)卫生院定期领取，给村医带来的实际收益是偏低的，现行的乡村一体化管理实践在村医补贴发放途径上有待于进一步革新。
四、结论与政策建议
基于前文表述，各地无论实施何种“乡村一体化”相关政策，其目的都是试图在集体经济解体的前提下，对乡村医生进行辅助，以保障农村居民病有所医，因此需要对乡村地区的医疗资源实施统筹的一体化管理。而一旦当乡村地区医疗卫生市场发育成熟，农民收入提高的情况下，这种制度就不再适应社会的
需要。本文竭力阐明如下事实：乡村一体化管理所赋予的乡镇卫生院在农村医疗市场上的经营权和监督权已经妨碍农民就医的公平性，同时也导致乡村医生数量的锐减。这样一种政策显然已不适合继续执行。笔者综合以上论述，提出三点可供参考的政策建议：
第一，赋予村医以独立执业权。村医根植于农村，为农民提供快捷和廉价的基本医疗服务。长期以来，村医处于自收自支、自我管理的状态。鉴于上文所谈到村医收入在实施乡村一体化管理后显著下降的事实，笔者认为当务之急是赋予村医独立执业权，对其卫生行政监督应转变为法律监督。
独立执业权利包括独立财务及用药选择权等。以独立用药选择权为例，基本药物制度在农村的实施客观上并没有显著降低患者的就医成本。大部分病人对药物都具有很强的选择性。例如一个咳嗽、咳痰的支气管病人，可能服用一种名叫“消炎止咳片”的药品一点作用也没有，但服用另一种名叫“克咳胶囊”药品后，症状就会很快消失。基本药物制度规定村医只能使用目录内有限的药品，这客观上使得村医不能根据病人的个人情况选择用药，若患者的疾病在村卫生室得不到治疗，则只能是输液打吊针或转到上级医院，这就增加了农民的就医成本。即便是到别处购买所需药品，也很难享受新农合的报销补偿。
对乡村医生的管理超过了政府行政的能力，基本药物制度在基层推行受阻的事实再一次证明这一点。这也是笔者建议将目前的行政管理为主改为法律监督为主的主要原因。
第二，公共卫生服务的提供方式应转变为政府购买服务。由患者与村医或乡镇卫生院自愿签订购买服务协议，政府将用于购买服务的资金直接拨付给患者，赋予患者充分的选择权，村医也可根据自身的服务能力和水平选择最优的服务供给水平，同时也刺激农村医疗卫生服务的市场竞争，优胜劣汰，提高资源利用效率。
第三，改革村医补助的发放方式。基于前文的分析，村医从定期打入个人账户途径中实际拿到的公共卫生补助金额比从乡镇卫生院亲自领取的金额要高。因而，将财政用于支持乡村一体化管理资金中的村医补助部分统一直接打入村医个人账户，村医将从中获得更多的收益。
以上三条政策建议均是技术性的。笔者认为，乡村一体化管理不应该追求形式上的乡镇卫生院和村卫生室的一体化。正如前文所述，这样的一体化管理实际上既管理不住(如村医待遇、养老等问题)，也管理不好(如乡镇卫生院的管办合一问题)。根本的解决之道是尽快放弃农村医疗服务市场中不必要的行政管制，允许村民根据自身需求在村卫生室、乡镇卫生院和县医院之间自由公平选择，允许村卫生室、乡镇卫生院和县医院在平等的市场中竞争，公平发挥自身所长为广大群众提供医疗服务，主管部门只需做好法律监督和购买服务即可。一个时下流行的看法是，医疗市场为信息严重不对称的市场，因此需要引入政府管制。然而正如一个长期研究政府管制的学者(2011)所指出的，医患之间存在信息不对称，政府和被监管者之间同样存在信息不对称。[18]作为本文研究的乡村一体化管理的监管对象，全国90多万村医和2800余个县级卫生行政部门之间的信息不对称显然无法避免。既然如此，何不将这部分监管权交由作为需求方的患者，而政府部门只专注于法律监督，既节约政府有限的精力和财力，也防止不当行政带来的危害。
参考文献：
[1]汪雷，等.基层政府公共服务供给能力研究[M].合肥：合肥工业大学出版社，2013.
[2]孟庆杰，等.村级卫生组织乡村一体化管理的历史沿革研究[J].中国农村卫生事业管理，1999(5)：14-16.
[3]李玲，江宇.关于公立医院改革的几个问题[J].国家行政学院学报，2010(4)：109-112.
[4]刘平，孙邦贵，孙大斌.实行“乡村一体化管理”深化卫生体制改革[J].中国卫生事业管理，1996(2)：89-90.
[5]毕四岭，袁长海.乡村一体化与新型农村合作医疗制度的关系[J].卫生经济研究，2005(10)：35.
[6]李长明，王斌.我国乡村医生存在的历史意义和发展的现实局限[J].中国乡村医生，2001(1)：3-4.
[7]杨九龙，等.农村诊所实施乡村一体化管理利弊谈[J].中国卫生事业管理，1998(6)：324-327.
[8]王淳德，等.乡村一体化管理实施效果及存在的问题与对策[J].中国卫生事业管理，2001(8)：45-46.
[9]廖坚，等.从效益看乡村一体化管理对乡卫生院的建设和发展[J].卫生经济研究，2003(5)：40-41.
[10]钱矛锐，杨竹，陈永忠.乡村医生运行机制存在的问题及其对策研究[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2009(3)：63-65.
[11]袁辉.我国新型农村合作医疗制度：公平与合作视角的分析[J].农业经济问题，2010(7)：32-38.
[12]冯达，等.乡村一体化管理中引入“轮转”模式的思考[J].医学与社会，2013(5)：31-33.
[13]高军，等.射阳实施乡村一体化实现基本药物制度全覆盖的做法与成效[J].中国卫生产业，2013(18)：30-32.
[14]俞敏洁.基于县乡村一体化视角的县级人民医院发展策略研究[D].华中科技大学，2012.
[15]赵要军.从政府购买卫生服务探索乡村一体化管理新模式[J].中国卫生经济，2011(5)：55-57.
[16]方鹏骞.我国农村贫困地区乡村医生现状和经济收入情况分析及对策建议[J].中国卫生经济，2009(10)：51-53.
[17]汤少梁，等.苏北乡镇卫生院医疗服务质量的实证分析[J].南京中医药大学学报(社会科学版)，2009(2)：34-40.
[18]朱恒鹏.管制的内生性及其后果：以医药价格管制为例[J].世界经济，2011(7)：66-92.
作者：王昕天 汪雷
执业承诺书
我是受聘在乡(镇)村卫生室工作的一名乡村医生，为规范自身医疗执业行为，更好地服务于广大人民群众，我自愿承诺在聘期内做到以下几点，并请监督：
一、严格遵守国家法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规，依法执业。
二、遵守村卫生室及上级主管部门的规章制度、工作纪律及相关技术操作规程，服从领导，接受检查、监督和管理。
三、爱岗敬业，认真履行乡村医生职责，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
四、努力钻研业务，更新知识，不断提高专业技术水平，积极向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
五、恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。
六、讲团结、讲奉献，积极配合村卫生室负责人开展工作，加强与村卫生室其它人员的协调配合，不计较个人得失，不搞“小派别、小团体”，自觉维护村卫生室集体利益。出现问题及时汇报，不与村卫生室其它人员发生无原则纠纷。
七、积极协助有关部门做好初级卫生保健服务工作;按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。
八、如因本人在工作中违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，本人愿意承担相应责任及后果，并自愿接受相应处罚。
九、如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。
承诺人：
年月日
实 施 方 案
根据河南省卫生厅《关于全面实施乡村卫生服务一体化管理的通知》，为合理配置和利用卫生资源，切实加强对村卫生室的监督管理，稳定乡村医生队伍，提高业务素质，规范医疗卫生服务行为，建立和完善我乡村卫生服务一体化管理(以下简称乡村一体化)体制，结合我乡实际，制订本实施方案。
一、目的意义
按照深化医药卫生体制改革总体部署，积极推进乡村一体化管理。通过实行乡村一体化管理，合理规划和配置乡村卫生资源，规范服务行为，提高服务能力，促进新农合制度的巩固和完善，推动农村医疗卫生事业健康持续发展，满足广大农村居民的医疗卫生需求。理顺卫生院与村卫生室的关系，明确两者在农村卫生服务中的责、权、利，最大限度地发挥乡村卫生组织的服务功能，提高卫生资源的利用率，逐步建立起宏观调控有力、微观运行有序的新机制。
二、组织领导 为了加强乡村一体化工作的组织领导，成立樊村乡村卫生服务一体化管理领导小组。
组 长： 院 长 副组长： 副院长 成 员：
领导小组办公室设在乡卫生院，具体负责全乡一体化工作的组织协调、技术指导、督导检查、考核验收等工作。
三、工作内容
乡村一体化管理在县卫生局的统一规划和组织实施下，乡卫生院受县卫生局的委托，承担对村卫生室的管理和指导职能，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的初级诊治工作。卫生院要根据实施乡村“八统一”和“两独立”的管理要求，使乡村一体化工作落到实处。
“八统一”即：
(一)行政统一管理乡村一体化工作领导小组及其办公室负责全乡村一体化工作。乡村一体化办公室的主要职责是：负责本辖区乡村一体化方案的组织实施和管理，与村卫生室签订目标管理责任书;对村卫生室实行统一规划布局、统一标准建设、统一操作规范、统一制度管理、统一药品及材料集中采购供应、统一考核;协助县卫生局进行监督管理，制止和取缔非法行医行为，严厉打击非法医疗机构。
(二)机构统一管理。严格按照全县卫生规划，以方便群众、合理配置卫生资源为原则，一个行政村设立一所村卫生室。县卫生局对实行乡村一体化的村卫生室核发《医疗机构执业许可证》，统一机构名称，统一制作机构标识牌、印章。村卫生室要求做到“三室一房”(诊断室、治疗室、留观室、药房)，使用面积不得少于80平方米。
(三)、人员统一管理。按照《乡村医生从业管理条列》规定，在村卫生室执业的在岗人员应取得乡村医生执业证书或执业助理医师以上资格，由卫生院统一聘用管理。支持和鼓励符合法规规定准入条件的人员到村基层开展医疗卫生服务。对非法开展诊疗活动的行为，要坚决打击和取缔，以净化农村医疗服务市场。
(四)业务统一管理。加强村卫生室业务和规范管理，建立健全基层规章制度和业务技术流程，严格规范诊疗行为，做到规范服务，记录完整。明确乡村两级医疗卫生机构服务功能，逐步建立起业务统一，分级服务，相互协作及乡村两级合理转诊的工作机制。卫生院采取工作例会、病例讨论、业务培训等多种方式，加强对村卫生室的业务指导和管理。村卫生室的静脉输液、外伤处理等重大业务活动接受卫生院监管;各项预防保健、医疗、康复、健康教育、人员培训、医德医风等业务活动，由卫生院按照县卫生局要求统一管理，并负责检查指导、考核评价。建立健全卫生院和村卫生室卫生技术人员继续教育和培训制度。支持乡村医生参加医学学历教育，鼓励符合条件的乡村医生参加执业(助理)医师资格考试。卫生院和村卫生室卫生技术人员应当定期到上级医疗卫生机构进修学习，积极参加岗位培训，不断更新知识，提高专业技术水平。
(五)规范统一管理。村卫生室的各项工作目标任务，由卫生院统一安排，实行目标管理，统一公共卫生服务、医疗业务技术操作规程。规章制度由县卫生局统一制定，卫生院实行统一的监督管理，统一门诊登记、医疗文书，做到“十有一上墙”，即“十有”：①看病有登记;②用药有处方;③收费有凭据;④收支有账证;⑤工作有制度;⑥岗位有职责;⑦疫情有报告;⑧业务有考核;⑨合作医疗有台账⑩转诊有记录;“一上墙”即：主要工作制度、岗位职责、防保数据、图表、服务价格公示等上墙。
(六)药械统一管理。卫生院、村卫生室的药品，使用国家基本药物目录，实行全省统一网上招标采购，药品由配送中心配送到卫生院，各村卫生室到卫生院领取，实行乡、村级医疗机构药品按统一价格销售。卫生院根据各村卫生室用药计划负责药品的调拨，做好药品的进出库管理，保证医疗用药需要。对于不认真执行规定药品销售私自加价的，一经发现，由县卫生局报物价管理部门按相关法规进行处罚;乡村医生不得私自进购药品，一经发现，由县卫生局报药监部门按相关法规严肃查处外，同时取消其乡村医生聘用资格。
(七)、新农合统一政策。在达到规范化建设标准，执行国家基本药物制度，有服务条件(有电脑、通互联网)的卫生所，开展新农合门诊统筹直通车报销，为群众就近服务，实现小病不出村。
(八)绩效统一考核。制定具体考核办法，由卫生院组织定期对卫生所的业务技术和医德医风等进行考核，主要考核公共卫生服务、基本医疗服务、岗位职责、群众满意度等内容，每半年考核一次，考核结果记入个人业务档案。
“两独立”即：
1、法律责任独立：村卫生室的人员在开展诊疗及其他活动时，产生的风险和责任由村卫生室及相关人员承担。
2、财务核算独立：村卫生室的业务开展实行财务独立核实，自负盈亏的经营管理。
四、工作机制
1、实行竞争上岗、择优选聘乡村医生。乡村医生的选聘由卫生院从辖区范围内取得执业助理医师及以上资格或《乡村医生执业证书》的人员中，按照公平、公正、公开的原则，通过考试考核等方式择优聘用，并签订聘用合同，聘用期限为二年。卫生院建立乡村医生人事档案，对其聘用、考核、奖惩等情况建档管理。聘用人员报县卫生局审核备案后，统一办理注册。聘期届满经考核合格者可继续聘任，不合格者予以解聘。村卫生室新进从业人员必须经岗前培训后，方可上岗。在岗村卫生室从业人员每两年培训一次，由卫生院负责组织。
2、建立目标管理工作考核制度。(1)卫生院与村卫生所按乡村一体化工作职责签订责任书，年底对卫生所进行考核，按合格、基本合格、不合格进行奖惩;(2)卫生院对村卫生室实行年度目标责任考核。考核的主要内容包括：①公共卫生服务指标的完成情况;②村卫生室的医疗服务质量;③村卫生室的内部管理;④执行新型农村合作医疗管理规定的情况;⑤药品零差率销售情况;⑥群众的满意度。考核评分办法按县卫生局制定的《乡村医生目标管理考核办法》执行;(3)年度考核分值达90分以上者，兑现全额的公共卫生服务费。年度考核分值80分以上90分以下者按分值比例兑现公共卫生服务费。年终考核分值80分以下者(不含80分)，兑现80%的公共卫生服务费等。
3、监督管理。乡级乡村一体化工作领导小组及办公室要加强对村卫生室的监督管理，乡卫生院发现有违法违纪行为，应立即报告县卫生局及时处理。村卫生室违反本办法规定的，由县卫生局根据情节轻重，予以处理。卫生行政执法人员和乡村一体化办公室工作人员应秉公执法，对徇私枉法、不负责任的，视情况给予相应的行政处分或调离现岗。
樊村乡卫生院一体办
2012年元月
五、工作步骤
(一)组织实施(2011年8月1日—8月31日)
1、各乡镇要高度重视乡村一体化工作，切实加强领导，成立乡村一体化领导小组及其办公室，组长由各乡镇人民政府分管领导担任，卫生院院长担任办公室主任，明确2名以上专兼职人员负责本辖区内的日常工作管理。
2、按照“十统
一、两独立”的要求，完成本辖区内镇村一体化工作，并认真组织实施。在组织实施过程中遇到的困难和问题，要及时向县乡村一体化办公室反馈。
3、村卫生室统一布局，按甲级村卫生室设置标准确保村卫生室内外卫生清洁，室内办公设备、药品、医疗器械统一摆放，村医生着装整洁，配戴上岗证。
4、建立健全乡镇卫生院及乡村医生对乡村一体化工作的考核和奖惩制度，层层签订责任书，确保乡村一体化工作的顺利实施。
(二)整改完善(2011年9月1日—9月30日)
1、组织实施乡村一体化“十统一”和“两独立”的管理，对各种资料整理归档，资料整齐、统一有序。
2、镇卫生院根据工作情况，查漏补缺，分析统计各类报表，进一步完善乡村一体化各项工作。
(三)检查考核(2011年10月1日—10月31日) 镇、村一体化管理领导小组组织相关人员对此项工作进行评估验收，并对未完成工作的单位和个人，按照签订责任书追究相关责任人的责任。
实施方案
为进一步完善县乡村三级卫生服务体系，合理规划和配置农村卫生资源，提高农村医疗服务水平，促进新农合制度的巩固和完善，推动农村医疗卫生事业健康发展，满足广大农村居民的医疗卫生服务需求，现根据《宝丰县乡村卫生服务一体化管理实施方案》结合我乡实际，制本实施方案：
一、指导思想
以科学发展观为指导，一规范乡村医疗卫生服务为目标，通过合理配置卫生资源，建立健全农村服务网络，进一步提高农村卫生服务能力，满足广大农村居民的医疗卫生服务需求，促进和谐社会主义建设和农村经济社会持续、协调、健康发展。
二、任务目标
根据我乡医疗机构设置规划，力争到今年年底使全乡60%以上的行政村卫生室，通过实施“六统
一、两独立”为基本内容，理顺村卫生所管理体制，规范村卫生所建设，提高村卫生所综合服务能力，实现小病不出村，一般常见病多发病不出乡的目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗预防保健服务。到2013年12月底全面实施一体化管理。
三、实施步骤
(一)第一阶段：成立组织，宣传发动，调查摸底.(2011年8月1日---8月20日)
1、卫生院抽调相关人员，成立卫生院一体化领导小组，制定方案，协调实施工作。
2、召开村医专题会，宣传发动，阐明实施乡村卫生服务一体化的重要性、必要性。
3、根据各村实际情况做好摸底调查。
(二)第二阶段：规范建设，示范带动。(2011年8月21日--9月30日)
(三)第三阶段：全面推进，规范管理。(2011年10月1日--11月30日)
1、工作任务：
(1)统一房屋建设：严格按照《河南省村卫生室建设标准》进行建设。卫生室人员必须在卫生室集体办公。
(2)统一人员管理。严格执行《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等法律法规，加强对乡镇卫生院和村卫生所从业人员的执业准入管理，从事医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须具备法定的执业资格，经注册并在规定的范围内执业。新进入村级医疗机构的人员须具备执业助理医师及以上资格。
(3)统一业务管理。建立健全乡镇卫生院和村卫生所的规章制度和业务技术流程，统一门诊登记、病历及处方。加强业务质量管理，严格规范诊疗行为，确保医疗安全。加强对村卫生所基本公共卫生和基本医疗卫生服务的业务培训和指导工作，统一安排、统一管理、统一考评。
(4)统一制度建设。统一规定各项制度。
(5)统一财务管理。乡镇卫生院和村卫生所严格执行国家规定的财务会计制度，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。乡镇卫生院对村卫生所的财务实行专账管理。卫生所必须设专兼职财务人员，建立健全药品、经费、固定资产、设备等帐目。卫生所一切收入支出等经济活动纳入卫生院管理，每月清资财务帐目上交卫生院与卫生院对帐，核算效益，结算工资费用。
(6)统一绩效考核。建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，调动人员积极性，促进卫生所运行机制的转变。卫生院按照《河南省基层医疗卫生机构绩效考核试点办法》做好对村卫生所的绩效考核工作，考核结果作为政府补助经费的发放依据。
五、保障措施
(一)加强领导。为切实加强乡村卫生服务一体化管理工作，我乡卫生院成立有王大勇院长为组长的乡村一体化领导小组，领导小组具体负责乡村卫生服务一体化的日常管理工作。
(二)健全监管机制。乡村卫生服务一体化管理小组要建立完善各项规章制度，加强监督管理，对村卫生所实行“六统
一、两独立”的工作目标进行定期不定期监督检查。对违反规定的村卫生所要限期整改，确保乡村卫生服务一体化管理工作顺利实施。
(三)完善考核机制。制定乡村医生聘任办法，建立乡村医生准入退出制度，制定《乡村医生考核办法》，对全乡村医生实行动态管理。乡村卫生服务一体化管理办公室，依据《宝丰县乡村医生考核办法》每半年对村卫生所考核一次。乡村卫生服务一体化管理办公室对各乡镇按每年不低于30%的村卫生所进行考核验收。根据考核结果对工作认真负责，各项任务完成较好的村卫生所及人员进行奖励，并作为续聘的主要依据。对不认真履行责任目标的乡村医生进行批评教育，并限期整改;对不服从管理、群众不满意、不承担基本公共卫生服务任务或者出现重大医疗事故的乡村医生予以解聘。
一、人事管理制度
(一)执业人员的聘用
村卫生室工作人员一律实行聘任制。乡卫生院聘任村卫生室负责人;乡卫生院确定卫生室编制和人员结构后，村卫生室负责人聘用其他工作人员。乡卫生院也可以根据工作需要直接确定卫生室的应聘对象或终止聘用关系。发聘方与应聘方签定聘用协议，原则上一年一聘。
(二)执业责任金的缴纳和使用
1.村卫生室聘用人员，应及时向乡卫生院缴纳执业责任金2000元整。
2.执业责任金主要用于村卫生室工作人员在卫生室执业期间发生医疗纠纷的赔偿和经营亏损的补偿。因医疗责任事故引起的赔偿责任，全部由责任人承担;因其它医患纠纷引起的赔偿或补偿责任，由负责人承担60%，村卫生室集体承担40%。
3.执业责任金每年由乡卫生院核定1次，村卫生室工作人员应按各自责任金实际动支数额在年底一次性补齐。
4.执业责任金属村卫生室工作人员所有，聘用关系终止后，村卫生室将执业责任金的余额退还工作人员本人。
(三)执业人员岗位培训 1.村卫生室受聘的执业人员必须定期接受岗位培训，每年接受培训不得少于 2 次。
2.参加岗位培训的人员，由组织培训单位签证记录。 3.培训制度将与考核考试制度结合到一起，作为确定执业资格和续聘的依据。
二、财务管理制度
(一)管理原则
乡卫生院对村卫生室收支实行统一管理，分室设户,独立核算，自负盈亏。
(二)财务人员及帐目设置
乡卫生院设主办会计1名，统一负责本乡各村卫生室的帐目管理和财务监督。各村卫生室配备兼职报帐员1名，卫生院对各村卫生室设置总帐、收支明细帐、财产物资明细帐，卫生室设现金日记帐、财产物资明细帐。
(三)收入管理
1.统一执行国家规定的收费标准，卫生室不得擅自变更。 2.卫生室所有收入由收费员收取。其他人员代收的，应于次日将所收款项移交给收费员。 3.所有收费凭处方，所有处方归药房。出诊处方必须有患者或其亲属签字证明其收费额。
4.实行收费登记制度。收费员收款，需在专用的收费登记薄上按序登记。注明收费的日期、处方编号、金额等内容，并在处方上签字或盖章。
5.收费票据由室报帐员按规定从乡卫生院领购，不得私自购买。乡卫生院主办会计负责各室票据的编号、领发、缴销。
6.村卫生室的收入分为医疗收入、药品收入、其他收入，体检、妇幼保健等卫生服务收入纳入医疗收入核算。
7.月末村卫生室报帐员将各类收入汇总后报乡卫生院结帐(并附收入日报表)。
8.医疗费原则上不得赊欠，确需赊欠的应由卫生室工作人员担保，并在1个月内收回，逾期未收回的从担保人工资或执业责任金中扣除。
9.严禁私收费，违者视情节给予5-10倍罚款。
(四)支出管理
1.村卫生室的支出票据必须由经办人签字，购买实物的必须同时有验收人签字，经室主任审核后方可报帐。 2.月末，村卫生室报帐员将本月所有支出单据整理汇总后报乡卫生院主办会计审核，不得迟报、漏报、瞒报。报帐时应编制一式二份报销封面，载明报销的内容、单据张数，金额等内容。
3.主办会计应及时审核收支单据，记载不准确、不完整、手续不齐备的原始凭证，应退回村卫生室更正补齐。
4.审核无误后，乡卫生院主办会计按规定报院长集中审批后做帐，并与村卫生室报帐员办理结帐、对帐手续。
5.村卫生室的支出分为：人员工资、奖金、药品器材、公用费、培训费、事业发展基金支出等，其中每年提取的事业发展基金占卫生室收入的5%以下。
6.村卫生室人员支出实行总额控制，乡卫生院根据各室上月业务收支实际情况，确定可分配总额，由室主任根据各人工作实绩确定个人分配份额，报乡卫生院院长审批后发放。
三、公物管理制度
(一)药品管理
1.药品器械由乡卫生院统一招标采购，配送各村卫生室。 2.药房应有专人负责，严禁自行采购药品、器械。
3.药品实行逐日逐品种消耗，药品保管人员对药品缺少负有赔偿责任。
4.药剂人员严禁私收费，违者按私收费处理。
(二)固定资产管理
由政府投资建设的村卫生室用房归乡卫生院所有。村卫生室的设备、设施等固定资产归集体所有，由村卫生室使用，任何人不得损坏、侵占。乡卫生院负责对村卫生室的房屋、设备、设施等固定资产进行登记、造册和管理。
四、诊疗服务制度
1.注射器具实行一人一针一管一用一消毒。 2.注射器具必须按无菌技术要求进行高压灭菌。
3.治疗室要定期进行空气和地面消毒，对其他器具，应采取适宜有效的消毒措施。
4.严格执行各项诊疗和操作常规。对不适宜在卫生室处置的病人，应及时转诊。
5.诊疗登记本和处方书写要规范，不得缺项。急救病人，要作好抢救记录。
6.发现传染病，应立即向乡卫生院报告。
五、督导反馈制度
1.乡卫生院负责对辖区内村卫生室的督导管理。乡卫生院督导工作时，检查督导过程中发现的问题以及提出的整改意见要有文字记录，并由卫生室负责人签字确认。 2.各卫生室配备1本工作手册，专供接受检查督导时使用，记录的内容包括日期、参加人员、发现的问题、提出的整改意见以及整改落实等情况。
3.乡卫生院对辖区内所有卫生室的督导每月不少于1次，对存在问题较多的卫生室要加大督导力度，增加督导频次。督导记录作为考核乡卫生院对卫生室督导和管理的依据。
窑店中心卫生院 2011年1月15日
建瓯市卫生局关于推进乡村卫生服务一体化管理的实施意见
各乡镇卫生院、社区卫生服务中心：
乡村卫生服务一体化管理(以下简称乡村一体化管理)是指在市政府领导下，由市卫生局统一规划和组织，以乡镇(街道)为范围，实行乡镇卫生院、社区卫生服务中心对村卫生所(室)行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面规范管理的制度。根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、福建省卫生厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的实施意见》(闽卫农社〔2010〕80号)精神，结合我市实际，制定本实施意见。
一、总体要求
按照深化医药卫生体制改革总体部署，积极推进乡村一体化管理，合理规划和配置乡村卫生资源，把村卫生所建设纳入新农村建设的重要内容，加大农村卫生投入，加强村级卫生服务网络和卫生
人才队伍建设，改善农村基本医疗卫生服务条件，规范服务行为， 提高服务能力，巩固和完善新农合制度，保障广大农村居民的健康。
二、工作目标
根据我市农村的实际情况，采取试点先行、因地制宜、分类指导、稳步推进办法，2011年9月前每个乡镇先行试点20%的村卫生所乡村一体化管理，至2012年底，在全市实现乡村一体化管理，使每个行政村有一所基本设施较为规范、齐全的村卫生所，有一名具备一定专业素质的乡村医生，建立起与农村经济社会发展水平相适应的乡村卫生服务网络和适用、有效的乡村卫生管理机制，促进乡镇卫生院和村卫生所共同发展，满足农村居民初级卫生保健的需求。
三、实施内容 乡镇卫生院、社区卫生服务中心依照市卫生局的委托履行本辖区内卫生管理职责，在向居民提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务的同时，承担对村卫生所的业务管理和指导职责。村卫生所承担行政村的基本公共卫生服务及一般疾病的初级诊治等工作。
乡村一体化管理的主要内容是，乡镇卫生院、社区卫生服务中心对村卫生所实行“五统一两独立”为基本内容的规范管理，即对村卫生所的规范建设、人员队伍、业务工作、药械配置、绩效考核进行统一管理;村卫生所的法律责任独立、财务核算独立。具体如下：
(一)统一机构规范建设
根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，由市卫生局负责组织
制定村卫生所设置规划，确定乡村一体化管理的村卫生所和人员，报同级政府审批。设置规划要综合考虑农民医疗服务需求、人口分布、交通条件、病人流向等因素，本着方便群众和优化卫生资源配置的原则，合理设置村卫生所。原则上一个行政村设一个村卫生所，人口较多和自然村较为分散的行政村，可酌情增设村卫生室;人口较少的行政村可合并设立村卫生所;乡镇卫生院所在地的行政村原则上不再设立村卫生所。没有村卫生所的，实行乡镇卫生院设点或周边村卫生所包干责任制，采取统一派驻、巡诊等方式，满足当地居民就医和公共卫生服务等需要。市、区)卫生局对实行乡村一体化管理的村卫生所要统一机构名称，统一制作机构标识牌匾，统一制发机构印章和工作制度牌。
逐步实行村卫生所由政府或集体举办，村卫生所业务用房由村委会统筹安排并无偿提供。各乡镇人民政府、街道办事处应采取多种形式支持村卫生所(室)建设，按卫生部《村卫生室建设指导意见》进行标准化建设。即：业务用房面积至少60平方米，常驻人口在500人以下的村卫生所面积可放宽至40平方米。应设置诊室、治疗室(处置室)、药房，达到三室分开、相对独立、分区布局合理。适当配套建设供水、卫生厕所、宣传栏、资料室等，统一集中处置医疗废弃物，保证村卫生所业务工作区的相对独立性。
(二)统一人员准入与执业管理
村卫生所卫生技术人员执业应达到《乡村医生从业管理条例》或《执业医师法》规定的条件，新进入村卫生所的医生原则上应当具备执业助理医师及以上资格或者符合福建省政府《关于不具备执业助理医师以上资格的人员进入村医疗卫生机构执业的暂行规定》(闽政〔2008〕11号)。实行乡村一体化管理的村卫生所人员必须进行公开选聘，由市卫生局统一组织，按照公平、公正、公开的原则，通过考试或考核的方式择优聘用，在同等条件下可优先聘用户籍关系在本村或本乡镇的乡村医生;具备执业助理医师或大专学历以上资格的人员优先聘用。聘用人员由市卫生局审核后，统一办理注册或变更注册手续。乡镇卫生院、社区卫生服务中心应及时建立乡村医生档案，对其聘用、考核、奖惩等情况建档管理。乡村医生可在乡镇范围内统一调配，促进人才合理流动，确保村卫生所人员队伍稳定。
(三)统一业务管理
建立健全村卫生所规章制度、诊疗规范和常规，健全乡村医生岗位职责，做到依法执业、规范服务。市卫生局要统一制定村卫生所处方、诊疗日志、药品、院感、急救、双向转诊、公共卫生服务、财务等管理制度，规范医疗和公共卫生服务行为。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要加强对村卫生所的业务指导，推广适宜技术、适宜设备、基本药物和中医药特色服务项目，督促乡村医生严格遵守诊疗规范和常规，加强内涵建设，提升服务水平。乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所要为农村居民提供规范的国家基本公共卫生服务，配合疾控、监督等专业公共卫生机构落实基本公共卫生服务项目、重大公共卫生项目和日常公共卫生管理等工作。
实行在岗乡村医生继续教育和岗位培训制度。支持乡村医生参加医学学历教育，鼓励符合条件的乡村医生参加执业(助理)医师资格考试。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要制定村卫生所从业人员培训计划，通过业务讲座、临床带教和例会等多种方式加强对村卫生所的业务指导，切实提高村卫生所从业人员的业务技术水平。村卫生所从业人员应积极参加各类培训，不断更新知识，提高专业 技术水平。
(四)统一药品与器械管理
逐步实施国家基本药物制度，村卫生所配备使用《福建省基层
医疗卫生机构用药目录(2009版)》内的药品。乡镇卫生院对村卫生所的用药情况进行监督管理，规范抗菌素、激素类药物使用，严格输液管理。在市卫生局的组织下，村卫生所药械可由乡镇卫生院统一代购或由具备资质的药品企业统一配送。禁止乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所从非法渠道购进药品。市卫生局要加强对乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室人员合理用药的教育、培训和日常监督管理，切实维护群众用药安全。村卫生所应按照卫生部的村卫生所建设标准，配备一般诊疗设备和急救设施，加强器械管理，保证器械正常运行。
(五)统一绩效考核
建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，调动人员积极性，促进乡、村卫生机构运行机制的转变。受市卫生局的委托，按照《福建省乡村医生基本公共卫生服务绩效考核指导意见(试行)》的要求，乡镇卫生院、社区卫生服务中心负责对村卫生所进行绩效考核评价，考核结果记入个人业务档案并作为公共卫生服务补助经费的发放依据。
(六)财务独立核算
村卫生所按照国家法律法规及相关政策规定，独立经营、独立核算、自负盈亏，债权债务独立承担。村卫生所应公开医疗服务和药品收费项目价格，提供收费凭证。做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证，收费项目规范、票据齐全，接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心及上级有关部门的监督检查。
可结合新农合普通门诊统筹制度的推行，对乡村医生和村卫生所的业务收入统一管理，实行统一的收费标准和票据管理。
(七)责任独立承担
村卫生所为非营利性医疗机构，村卫生所应由能够独立承担民事责任的单位或个人按照《医疗机构管理条例》及其实施细则有关规定申请设置，其法人代表依法承担相应的法律责任。
四、保障措施
(一)加强组织领导，抓好工作落实。市卫生局要在市委市政府领导下，成立由政府牵头、相关部门负责人组成的“乡村卫生服务一体化管理工作领导小组”。市卫生局负责乡村一体化管理工作的组织协调、技术指导、督查验收等工作;乡镇卫生院、社区卫生服务中心具体负责辖区内组织实施、落实方案、考核建档等工作。在推进乡村一体化管理的过程中，要充分发挥我市农村卫生技术人员办公室的作用。受市卫生局的委托，市农村卫生技术人员办公室可协助承担全市乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务指导和乡村一体化管理的实施工作。
(二)各乡镇政府、街道办事处要成立乡村一体化管理领导小
组。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要制定具体实施方案，明确实施步骤和工作进度。可选择标准化建设的村卫生所率先开展乡村一体化管理工作，力争2011年各乡镇实行乡村一体化管理的村卫生所达到60%以上，2012年全面推行乡村一体化管理制度。市农村卫生技术人员办公室要协助各乡镇卫生院、社区卫生服务中心及时总结乡村一体化管理工作经验，逐步完善制度建设，巩固乡村一体化管理工作机制。
(三)落实政策，稳步推进。各卫生院、社区卫生服务中心要
加强宣传发动，营造良好的工作环境，促进乡村一体化管理工作顺利开展。凡已实行乡村一体化管理的村卫生所，优先作为新农合普通门诊统筹、门诊特殊病种的定点医疗机构和农村基本公共卫生服务的提供机构，享受公共卫生服务政府津贴和绩效补助。各卫生院、社区卫生服务中心要积极动员村卫生所人员参加新型农村社会养老保险(以下简称新农保)，使所有村的卫生所人员都纳入社会保障体系，使其老有所养，充分调动积极性，稳定乡村医生队伍。
(四)严厉打击各类非法行医。根据乡村一体化管理工作进展情况，市卫生局要组织开展非法行医专项整治工作，规范医疗市场秩序，为开展乡村一体化管理工作创造良好环境。
(五)加强监督管理。市卫生局要加强行业管理，强化对村卫生所开展基本医疗和基本公共卫生服务情况的监督检查，规范医疗卫生服务行为，提高服务质量，保证为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，切实推动医改各项任务在农村的落实和医改目标的顺利实现。
建瓯市卫生局
二○一一年八月三十日
为进一步深化农村卫生工作改革，合理配置、有效利用农村卫生资源，加强农村卫生服务体系和人才队伍建设，建立精干高效的农村卫生管理体制，全面推行乡村卫生服务一体化管理，促进新型农村合作医疗制度的全面实施，根据区卫生局关于〖
区进一步加强村卫生室管理和乡村医生队伍建设实施方案〗精神，结合我镇实际，特制定本方案。
一、目标任务
在全镇逐步建立起以院建院管为主要组织形式，以“五统
一、三制、两独立”为基本内容，防、保、医相结合，责、权、利相统一，医疗设施标准化、经营管理规范化、指导和监督体系化、服务质量优质化的乡村卫生服务一体化的管理模式，促进农村医疗卫生服务市场基本规范，新型农村合作医疗制度运行良好，确保全镇农民健康需求得到有效保障。
二、 卫生机构现状
1、无证行医情况严重，一村多医但不具备独立个体行医资格，尤其是武南、大河、华盛及镇区。
2、部分村医老龄化，对计算机操作带来较大困难。
三、整合原则
1、人员配置
按所在村人口配置1000人以下配置1乡村医生;1000—3000
人按2名配置名乡村医生;3000人以上的按3名乡村医生配置。
2、村卫生室设置
原则上村卫生室按“一村一室”设在所在村的村委会附近。 人口较多或居住分散，开展公共卫生服务和基本医疗服务 有难度的地方可酌情增设一所，新增设的卫生室须报请区卫生局批准。为了给群众提供安全、安静、舒适的就医环境，村卫生室与其它单位、个人工作和生活用房间隔适当距离。
3、本乡镇乡村医生在全镇范围内按各村实际情况可相互调配。
4、遵循学历、资质优先原则。
三、具体要求
1、明确乡村医生主要职责。乡村医生是指在乡村执业，主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，已取得乡村医生执业资格或执业助理医师以上资格，经注册在村级卫生室从事预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导、基本医疗等综合性卫生服务的从业人员。其主要职责是：
1).在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务。
2).协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等。
3).使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构。
4).受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等。
乡村医生在医疗活动中，由于技术或责任因素，发生医疗事故或纠纷后，应立即主动报告乡镇卫生院和区卫生行政部门。由区卫生行政部门按照国务院《医疗事故处理条例》的规定进行处理。
2、严格乡村医生从业准入管理。要严格按照《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规，加强准入管理。乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业(助理)医师证书，在卫生行政部门注册并获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。严禁并坚决打击不具备资格人员非法行医。新进入卫生室人员年龄男男性不超过55周岁，女性不超过50周岁。
3、建立乡村医生退出机制。乡村医生在村卫生室从业到男年满60周岁、女年满55周岁，予以退休。
4、加强乡村医生监督管理。区卫生行政部门和乡镇卫生院负责对乡村医生日常业务的监督和检查，接受村民对乡村医生的投诉，并及时调查处理。
乡村医生在执业活动中，违反有关规定，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《乡村医生从业管理条例》有关规定予以处罚。
四、完善乡村医生补偿机制
1.基本公共卫生服务补偿。通过政府购买服务的方式对乡村医生提供的基本公共卫生服务进行合理补助。区卫生局根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量，明确应当
由乡村医生提供的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量，确保与其功能定位和服务能力相适应。根据实际工作，以乡镇为单位按照人均基本公共卫生服务补助金30%安排乡村医生补助资金。并根据绩效考核结果将相应比例的基本公共卫生经费拨给村卫生室，不得挤占，截留或挪用。在绩效考核分配资金时，要考虑服务人口、服务面积、地域特点，服务成本等因素确定绩效考核补助标准，对服务对象较多，任务较重在边缘山区(牧区)的村医要适当提高补助标准。
2.基本医疗服务补偿。对乡村医生提供的基本医疗服务按规定标准收取的一般诊疗费，主要由个人和新农合基金进行支付。在综合考虑新农合基金承受能力和不增加群众个人负担的前提下，充分发挥新农合基金对乡村医生的补偿作用。
3.实施基本药物制度专项补助。村卫生室实施基本药物制度后，对乡村医生因实行基本药物零差率销售而产生的经常性收支差额，全面落实省级财政对村卫生室每人每月200元的财政补助。
4.积极解决乡村医生的养老问题。将乡村医生纳入新农保，乡村医生应自愿按规定参加新型农村合作医疗和新型农村养老保险。乡村医生在村卫生室从业到法定退休年龄后，按照农村养老保险制度领取养老金。
五、管理模式
我镇村卫生服务一体化管理的主要内容是“五统
一、二独立”。 五统一：
1、统一规划布局
2、统一建设标准
村卫生室用地由镇、村两级按照民生工程卫生室建设要求，村卫生室确需建卫生室业务用房的，由镇、村参照民生工程卫生室建设要求解决用地，区卫生局、镇政府、卫生院、村卫生室负责筹资建设，房屋及各种标牌实行统一样式、统一标准。
3.统一管理
区卫生局统一制定村卫生室建设标准和各项规章制度等。人员统一准入，村卫生室人员必须在核定配置数内，在具备乡村医生从业资格人员中通过考试、考核，按照公开、公平、公正的原则，择优录用。
4.统一药品及材料集中采购供应
村卫生室用药统一由镇卫生院统一集中招标采购，由镇卫生院统一调配，统一价格，严禁村卫生室自行采购药品。
5.统一考核
镇卫生院负责对村卫生室业务开展情况进行日常管理，区卫生局负责对村卫生室工作定期考核，并通报考核结果，每半年一次。
两独立：
财务独立核算：村卫生室独立经营，成本独立核算，建立收入支出账、药品及卫生材料账、固定资产账等，并定期向乡镇卫生院报账，接受财务监督检查。
责任独立承担：村卫生室系非营利性、公益性的医疗卫生机构，
独立承担相关责任。村卫生室在开展业务活动中形成的债权债务由村卫生室从业人员承担，实行自负盈亏。
六、方法步骤
(一)时间要求
1、2012年7月底前根据实际需要逐步完善全镇所有村卫生室整合目标，实现卫生服务一体化管理工作。
(二)方法步骤
1、根据服务人口和工作任务，卫生院核定本辖区村卫生室从业人员数量，报区卫生局同意后，由镇政府领导，卫生院、村委会配合在取得乡村医生从业资格人员中，通过考核择优录用选配。所有准入人员由镇卫生院，发给聘用证书，聘期为一年，到期通过考核决定是否续聘。从业人员培训每年一次，由卫生主管部门负责。
2、清产核资，建立账簿。卫生院、村委会负责对村卫生室从业人员的带入室内的可用器械、药品和设备进行清点登记，合理核价后集中纳入一体化管理卫生室使用，明确其产权，并按照有关规定，由财会人员协助其建立帐务账簿。
七、保障措施
(一)加强组织领导。乡村卫生服务一体化管理工作有利于农村卫生资源的优化配置，有利于农村卫生服务质量的提高，有利于新型农村合作医疗制度的推行，有利于保障农村经济社会的可持续性发展。为此，成立武南镇卫生服务一体化管理工作领导小组(附后)。
领导小组办公室设在卫生院公卫科，具体负责全镇乡村卫生服务一体化管理工作的组织协调、技术指导、考核验收等工作。
(二)明确监督职责。卫生院负责监督全镇乡村卫生服务一体化管理工作开展情况，定期组织人员进行监督检查。加大对非法行医和违法经营药品行为的打击力度，净化农村医疗卫生服务市场秩序;乡镇卫生院负责本辖区村卫生室的日常监管工作，要切实负起职责，保证对其实施有效监管，使“五统
一、三制、两独立”的一体化管理模式得以有效运转;发现有违法行为的，报区卫生主管部门及其他行政执法部门予以处罚。
(三)严厉打击非法行医。卫生院要加大组织领导力度，深入做好打击非法行医专项行动工作，坚持常规检查与突击检查相结合，发现一处，取缔一处，以维护正常的医疗秩序，为一体化管理工作的开展创造良好的法制环境。
(四)加强监督考核。实施乡村卫生服务一体化管理是加快农村卫生事业发展的重要举措，要抓住当前有利时机，加大力度，确保按照要求抓紧实施。一体化管理领导小组要加强检查指导，实行定期检查考核，对工作较好的给予表扬，对工作不力，影响全镇乡村卫生服务一体化管理工作顺利开展的给予通报批评。
八、领导小组
为了加强农村卫生服务体系和人才队伍建设，建立精干高效的农村卫生管理体制，全面推行乡村卫生服务一体化管理，促进新型农村合作医疗制度的全面实施，充分发挥组织协调作用，成立领导
小组。领导小组的成员如下：
组
长：
政府副镇长 副组长：
中心卫生院院长
成
员
中心卫生院副院长
中心卫生院党委书记
中心卫生院党委副书记
中心卫生院副院长
中心卫生院
2012.06.14
4、一村多医
1、一村多室，着力整合，年内完成一村一室的目标。年内需要
整合的村卫生室有：
(1)、范家寨村卫生室、上中畦村卫生室、鲁子沟村卫生室均存在一村两室，不符合医改政策，且卫生室医疗机构执业许可证已过期。其中上中畦村卫生室两位医生均有执业医师证，资源有点浪费，能否调到人力比较缺乏的村卫生室工作。
(2)、大河村卫生室、武南村村卫生室、西寨村卫生室、花盛村卫生室名义上已整合，但是不符合医改政策，需重新整合。 (3)为提高医疗卫生质量，健全农村卫生服务网络，需要调整人员的有：百塔村村卫生室、小东河村卫生室(其中百塔村村卫生室负责人周文、小东河村卫生室负责人马生仁已先后提出辞职)。
三、运行模式
(一)组织形式
乡村卫生服务一体化管理的组织形式以“院建院管”为主体，即村卫生室由当地乡镇卫生院负责建设，其房屋产权、管理权归乡镇卫生院，乡村医生负责经营，并承担相关责任。村卫生室实行统一设置，乡镇卫生院统一管理。暂由乡村医生个人承办的，今后将逐步推进一体化管理。
(二)管理模式
我镇村卫生服务一体化管理的主要内容是“五统
一、三制、二独立”。
五统一：
1、统一规划布局
根据区卫生局要求，统一卫生室布局。
2、统一建设标准
村卫生室用地由所在乡镇、村两级按照民生工程卫生室建设要求，村卫生室确需建卫生室业务用房的，由所在地乡镇、村参照民生工程卫生室建设要求解决用地，乡村医生负责筹资建设，房屋及各种标牌实行统一样式、统一标准。
3.统一管理
区卫生局统一制定村卫生室建设标准和各项规章制度等。人员统一准入，村卫生室人员必须在核定配置数内，在具备乡村医生从业资格人员中通过考试、考核，按照公开、公平、公正的原则，择优录用。
4.统一药品及材料集中采购供应
村卫生室用药统一由所在地乡镇卫生院统一集中招标采购，由乡卫生院统一调配，统一价格，严禁村卫生室自行采购药品。
5.统一考核
各乡镇卫生院负责对村卫生室业务开展情况进行日常管理，区卫生局负责对村卫生室工作定期考核，并通报考核结果，每半年一次。
两独立：
财务独立核算：村卫生室独立经营，成本独立核算，建立收入支出账、药品及卫生材料账、固定资产账等，并定期向乡镇卫生院报账，接受财务监督检查。
责任独立承担：村卫生室系非营利性、公益性的医疗卫生机构，独立承担相关责任。村卫生室在开展业务活动中形成的债权债务由村卫生室从业人员承担，实行自负盈亏。
(三)配置标准
为了给群众提供安全、安静、舒适的就医环境，村卫生室与其它单位、个人工作和生活用房间隔适当距离。
四、方法步骤
(一)时间要求
(1)、2012年底前完成全镇所有村卫生室一体化管理。(2)、并根据实际需要逐步完善全镇所有村卫生室整合目标，实现卫生服务一体化管理工作。
(二)方法步骤
1.制定实施方案，出台配套措施。
2.实施村卫生室人员准入年龄需在55周岁以下。根据服务人口和工作任务，卫生院核定本辖区村卫生室从业人员数量，报区卫生局同意后，在取得乡村医生从业资格或符合免试注册人员中，通过考核考试，择优录用的方法选配。所有准入人员由所在地乡镇卫生院，发给聘用证书，聘期为一年，到期通过考核决定是否续聘。从业人员培训每年一次，由卫生主管部门负责。
3..清产核资，建立账簿。乡镇卫生院负责对村卫生室从业人员的带入室内的可用器械、药品和设备进行清点登记，合理核价后集中纳入一体化管理卫生室使用，明确其产权，并按照
有关规定，由财会人员协助其建立帐务账簿。
4.乡村卫生服务一体化管理运行状况评估和考核验收。区卫生局适时组织人员，对乡镇的乡村卫生服务一体化管理工作开展情况进行检查，从是否建立乡镇卫生院对村级卫生室的有效监管、农村医疗卫生市场秩序是否得到改善、农村居民的医疗卫生需求是否得到有效保障等方面来评估一体化管理的运行状况，对好的经验予以推广。对达到乡村卫生服务一体化管理验收标准的，予以评估验收。
五、保障措施
(一)加强组织领导。乡村卫生服务一体化管理工作是农村卫生管理体制改革的一项重要内容，是新形势下农村卫生管理工作的有效形式;有利于农村卫生资源的优化配置，有利于农村卫生服务质量的提高，有利于新型农村合作医疗制度的推行，有利于保障农村经济社会的可持续性发展和社会主义新农村建设目标的实现。为此，我院成立以院长为副组长，公卫科人员为成员的乡村卫生服务一体化管理工作领导小组。领导小组办公室设在卫生院公卫科，具体负责全镇乡村卫生服务一体化管理工作的组织协调、技术指导、考核验收等工作。
(二)明确监督职责。卫生院负责监督全镇乡村卫生服务一体化管理工作开展情况，定期组织人员进行监督检查。加大对非法行医和违法经营药品行为的打击力度，净化农村医疗卫生服务市场秩序;乡镇卫生院负责本辖区村卫生室的日常监管工作，要切
实负起职责，保证对其实施有效监管，使“五统
一、三制、两独立”的一体化管理模式得以有效运转;发现有违法行为的，报区卫生主管部门及其他行政执法部门予以处罚。
(三)严厉打击非法行医。卫生院要加大组织领导力度，深入做好打击非法行医专项行动工作，坚持常规检查与突击检查相结合，发现一处，取缔一处，以维护正常的医疗秩序，为一体化管理工作的开展创造良好的法制环境。
(四)加强监督考核。实施乡村卫生服务一体化管理是加快农村卫生事业发展的重要举措，要抓住当前有利时机，加大力度，确保按照要求抓紧实施。一体化管理领导小组要加强检查指导，实行定期检查考核，对工作较好的给予表扬，对工作不力，影响全镇乡村卫生服务一体化管理工作顺利开展的给予通报批评。
六、领导小组
为了加强农村卫生服务体系和人才队伍建设，建立精干高效的农村卫生管理体制，全面推行乡村卫生服务一体化管理，促进新型农村合作医疗制度的全面实施，充分发挥组织协调作用，成立领导小组。领导小组的成员如下： 组
长：侯国华
武南镇政府副镇长 副组长：沈
斌
武南镇中心卫生院院长
成
员：汤银元
武南镇中心卫生院副院长
王民和
武南镇中心卫生院党委书记
杨
涛
武南镇中心卫生院党委副书记
刘笃基
武南镇中心卫生院副院长
王桂香
武南镇中心卫生院公卫科主任
郭雪梅
武南镇中心卫生院公卫科专干
吴
芳
武南镇中心卫生院公卫科专干
李海鸿
武南镇中心卫生院公卫科专干
武南镇中心卫生院
2011.10.14
推荐阅读：
乡村卫生一体化管理（共9篇）12-26
乡村医生公共卫生服务（推荐9篇）12-20
乡村卫生所年终总结04-08
乡村医疗卫生（通用8篇）03-24
乡村卫生室总结（推荐2篇）04-21
乡村环境卫生整治方案（精选6篇）04-07
乡村卫生所建设方案（共2篇）05-03
乡村卫生所签订协议（精选6篇）07-08
卫生室乡村医生职责（精选9篇）12-08
乡村环境卫生管理方案（通用7篇）02-09
