农村公共卫生服务与乡村医生队伍建设问题浅谈
摘要：本文基于北海市农村公共卫生服务发展现状为例，分析农村公共卫生服务体系建设的难点，并重点讨论乡村医生队伍建设的困境，寻求应对之策，望为有关部门在相关领域的工作突破提供一些帮助。
关键词：农村公共卫生服务;农村;乡村医生队伍建设
2019年前，本市农村公共卫生服务体系面临村卫生室和乡村医生服务能力不足，难以满足农村居民医疗卫生服务需求;村卫生室的管理和建设管理制度不全;大部分村卫生室未能落实城乡居民医疗保险政策;乡村医生诊疗行为无法得到有效監管;乡村医生待遇和养老保障政策不健全，队伍不稳等一系列问题，制约了农村公共卫生服务的发展。如何纠正上述问题，创建更加和谐、高效、高质量的农村就医环境，改善群众“看病难”的就医现状，成为医疗管理领域的热门课题。本文就北海市近年来在农村公共卫生服务工作中发现的问题为引，结合本市已实施的相应改革措施，进行对策分享，旨在为读者的相关研究与工作提供一些帮助，详情见下。
1 农村公共卫生服务大环境构建存在的问题
1.1 服务范围的扩张与乡村医生人员紧缺的矛盾
2009年新医改后，国家基本公共卫生服务项目由一开始的“9项”，增加至2015年的“12项”;2019年项目范围又进一步扩大，增设了职业病、地方病防治等19项内容[1]。服务范围扩张到“31”项。一方面反映出国家对基本公共卫生服务建设重要性的认识与决心，另一方面也对基层医疗机构提出了更加严峻的考验。
目前本市共计341个行政村、489个村卫生室，需要为121.29万常住人口提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。但目前全市承担国家基本公共卫生服务项目和基本医疗服务的在岗乡村医生仅706人，乡村医生与服务人口比例仅1：1717，距离有关部门要求的1：1000的比例，尚存在较大差距。乡村医生数量的不足，很难保障国家基本公共卫生服务项目的实施质量，很大程度上也助长了“看病难”的就医现状，人民群众的健康需求得不到快速响应，成为医患矛盾紧张的原因之一。
1.2 医疗任务加重与医疗资源紧缺的矛盾
近年来，随着国内患病率的逐年提升，群众就医诉求普遍增加;社会经济的发展，使得健康观念愈发深入人心，尤其是在卫生健康服务条件相较落后的农村地区，医患配比不均衡的矛盾更加突出。
随着医疗体制的改革，国家开始实施分级诊疗制度，要求乡村医生负责对村民疾病问题“先行初诊”;认为有必要的疾病，再指导患者往相应的上级医疗单位转诊，以缓解各级公立医院患源过剩、看病难的问题。分级诊疗制度的提出，对乡村医生的业务水平和农村的医疗资源配给而言，无异于一轮新的考验。
村卫生室普遍存在乡村医生待遇保障不足、技术人员缺乏和服务环境差等医疗资源紧缺问题。农村居民疾病初检需要配套的基础医疗计量设备支持，但一些村卫生室设备老化，甚至设备缺失，无法达到理想的使用效果，导致分级诊疗制度落实不到位。基本药物制度和基本公共卫生服务项目经费等政府财政补助无法满足实际需求，加之运营可能存在诸多问题，在人员、机构运行等方面均需加大财政扶持。在“巧妇难为无米之炊”情况下，医疗质量难获提升[2]。
1.3 群众对医疗品质的追求与业务能力不足的矛盾
以往乡村医生所提供的医疗服务，仅是一些常见病的基础性指导，或“小病小痛”的诊治。随访工作开展不到位，针对个体的治疗呈现“片段性”[3]。导致该问题出现的主要原因，是乡村医生基本公共卫生服务项目任务重、工作精力有限，缺乏“全生命周期”健康服务意识，以及村民健康素养知识基础薄弱，久而久之，形成“趋高就医”现象。
随着国民生活水平的改善，老百姓越来越追求与强调个人健康问题。但受既往对农村公共卫生服务能力既定认知的影响，老百姓已经为村医形象贴上了一个“不专业”的标签，并逐渐产生“小病不就医，大病直接前往县级以上公立医院就医”的风气，村卫生室患源逐渐减少，影响乡村医生的服务收入，最终导致人才流失，村卫生室整体医疗服务能力下降;群众对服务品质的追求，及乡村医生业务能力不足的矛盾进一步锐化，最终村卫生室经营无力，而公立医院患源持续紧张，最终阻碍的是整个行业的健康发展，损害的是群众的健康利益与生活幸福感[4]。
1.4 服务要求的提升与监督考核机制欠缺的矛盾
医疗服务要求的不断提升，需要乡村医生群体对此做出积极改变，挤出大量的时间成本与精力，去提升医疗技术，并在日常工作中规范自身服务行为。但此过程若缺失配套的服务能力培训与监督考核机制，则无法对村医医疗服务的规范性产生一定影响与约束，易导致基层医疗服务不够科学、规范的现象发生，如手卫生工作开展、城乡居民医疗保险和基本药物制度政策落实不到位等现象。农村居民的规范医疗意识薄弱，也无法形成一个有效的群众监督关系，不利农村公共卫生服务安全、有效、规范地发展。医疗服务的规范性难获保障，群众的切身健康利益受损，这无异于是对现有医疗资源的一种变相浪费[5-6]。
2 问题中总结的应对之策
2.1 加大农村卫生人才队伍建设，提供全面公共卫生服务
(1)进一步加大对农村全科医师的转岗培训力度;(2)进一步加强农村订单定向免费医学生培养与村卫生室订单定向医学生培养工作;(3)优先倾斜乡村医生培训资源;(4)实施乡村医生“乡聘村用”政策，把乡村医生纳入乡镇卫生院人员队伍管理。通过以上措施，健全农村卫生服务队伍，全面提升农村公共卫生服务水平。
2.2 投入更多医疗资源，满足农村公共卫生服务发展需求
(1)实施乡村医生“乡聘村用”政策，将乡村医生的身份由个体转变为乡镇卫生院聘用职工，提升其归属感与责任感，并将乡村医生基本工资列入财政预算予以保障，为其购买基本五险与医疗责任保险，分担乡村医生职业风险，提升乡村医生职业吸引力。(2)进一步加大村卫生室建设的政府财政投入，按需优化各单位的财政分配比例，确保足额、及时地拨付，专款专用。另外开通社会层面的援助支持渠道，接受全社会的医疗救助支持，由政府成立专门的部门监管此类资金，按需拨给有需要的村卫生室，使用需受上级医疗单位监管[7]。(3)村卫生室固定资产所有权归乡镇卫生院(社区卫生服务中心)管理，村卫生室使用过程需受上级部门监管，避免财务风险，保障专款专用;同时还需做到行政管理、业务指导、人员聘用、绩效考核的上级集中管理，提升管理效力。提高乡村医生的工作积极性和岗位吸引力，加大村卫生室建设投入，解决资源匮乏的问题，满足农村公共卫生服务的发展需求。
2.3 加速村医人才孵化，提升基层医疗服务品质
(1)构建请进来+走出去相结合的培训模式，请进来即邀请外界全科医疗专家开办培训讲座，或有关部门组织定向的集中规培活动，短期内提升农村全科医师的业务水平。走出去即为农村全科医师争取外派学习的机会，前往先进单位学习新技术，學成归来后推广技术，以点到面地孵化人才。(2)建立常态化的服务能力培训机制，扩大乡村医生公共卫生服务技能范围，确保村医队伍具备开展国家基本公共卫生服务各类项目及适应工作信息化的技术，真正做到工作能力“全面”起来[8]。
2.4 完善村医考核，提升村医服务的积极性和规范性
(1)全面推行目标责任管理制度，由上级部门或乡镇卫生院与村卫生室签订责任书，明确村医工作职责，量化考核指标，并指派固定人员定期开展乡村医生绩效巡查点评工作，将督导考核结果作为绩效工资发放及乡村医生再聘用的重要参考依据。充分发挥绩效管理对村医工作的约束作用，提升村医服务的积极性。(2)加强村居委公共委员会的建设，从中抽派1人，同样负责定期监督乡村医生按时在岗工作、落实城乡居民医保和国家基本药物制度政策等内容，并将督导结果纳入绩效考核工作中，对村医的日常工作行为产生一定约束力。
3 小结
农村公共卫生服务体系的构建，在未来一段时期内，依旧是我国公共卫生行业发展的一块“心病”，解决乡村医生队伍建设问题是其中关键。加大财政红利，重视农村全科医师的全日制教育与继续教育等，是当下值得关注的应对之策。未来还需重点研究乡村医生队伍建设问题，进一步完善农村公共卫生服务体系的构建思路，促我国医疗体制进步。
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北海市结核病防治院 广西北海 536000
作者：唐振范
摘要：本文通过正在进行的乡村医生本土化培养实践，立足乡村医生基本公共卫生服务能力培养，从公共卫生服务能力培养的角度，从乡村医生本土化培养人才培养模式制定、课程开设、课程内容、教学方法和实践环节等方面进行尝试和探索，为开展乡村医生本土化人才培养提供参考。
关键词：乡村医生;本土化培养;基本公共卫生服务能力
国家基本公共卫生服务项目实施以来，乡村医生在项目的实施过程中承担了大量的任务，起到举足轻重的作用[1]。为了逐步改善行政村中卫生室“空白”情况，缓解乡村医生老龄化问题，湖南省结合本地区实际情况做出了一定的尝试和探索，从2013年起连续5年为武陵山片区、罗霄山片区培养乡村医生本土化人才，在培养工作中注重立足基本公共卫生服务能力培养，取得了较好成效。本文通过正在进行的乡村医生本土化培养实践，立足乡村医生基本公共卫生服务能力培养，尝试以公共卫生服务岗位能力培养为导向，从乡村医生本土化培养人才培养模式、课程开设、课程内容、教学方法和实践环节等方面的尝试和探索，为开展乡村医生本土化人才培养提供参考。
一、乡村医生公共卫生服务能力培养的意义
乡村医生是国家三级医疗服务网络的网底，是农村基层卫生组织的主要力量。实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分[2]。随着国家基本公共卫生服务的广泛实施，村卫生室乡村医生是农村公共卫生服务的重要主体，在国家基本公共卫生服务项目的实施过程中承担了大量的任务，起到举足轻重的作用。他们的公共卫生服务能力素质水平直接决定了农村医疗服务质量[3]，其公共衛生服务能力的高低对于广大农民群众健康水平有直接联系，同时也会影响农村健康保障制度的构建以及国家农村卫生政策的有效落实，因此乡村医生的公共卫生服务岗位能力培养具有极其重要的现实意义。
二、基于公共卫生服务能力的乡村医生人才培养探索
1.人才培养方案以国家基本公共卫生服务为导向。乡村医生本土化培养的三年制农村医学专业学生与当地卫生部门签订了定向协议，承诺毕业后回当地村卫生室服务5年，其人才培养目标明确，是培养面向村卫生室从事公共卫生服务及基本医疗服务的实用性初级卫生技术人员，基本公共卫生服务技术是村卫生室医生的核心能力之一。针对其岗位需要，我们制定基于基本公共卫生服务岗位能力培养的乡村医生人才培养和课程设置。在整个人才培养方案中，体现针对公共卫生服务能力培养的“公卫认知—公卫认同—公卫熟练”的递进人才培养模式。首先，在基础医学知识教育阶段充分利用社区卫生服务中心的资源，把学生带入社区开展社区卫生服务健康教育宣传、慢性病调查等社区卫生服务活动，使学生在社会实践中认识到开展基本公共卫生服务的重要性，为今后学习公共卫生服务技术打下良好的思想基础。然后，在临床医学知识教育阶段，在专业课程模块将基本公共卫生服务技术、中西医实用技术、实用护理技术和村医工作站软件系统应用等课程融入课程体系，扩展学生公共卫生服务的相关知识，使学生掌握公共卫生服务技术，以适应公共卫生服务的需要。最后，组织学生进入标准村卫生室和社区卫生服务中心进行公共卫生服务见习，毕业实习环节中针对性安排3个月乡镇卫生院公共卫生服务实习。人才培养方案和课程体系以基本公共卫生服务为导向，以基层公共卫生服务人才培养为出发点，重在培养学生基本的公共卫生服务实际工作能力。
2.课程内容与国家基本公共卫生服务规范相结合。结合乡村医生应具备的基本公共卫生服务能力，课程内容与国家基本公共卫生服务规范相结合，我们依据《国家基本公共卫生服务规范》，进一步调整和优化公共卫生服务的教学内容，将基本公共卫生服务中的各种能力培养融入到各专业课程的教学中。将预防接种和0-6岁儿童健康管理融入到儿科学，将孕产妇健康管理融入到妇产科，将高血压、糖尿病、重性精神疾病和结核病患者健康管理患融入到内科学，将中医药健康管理融入到中医学。调整后的课程内容体现了对接乡村医生公共卫生服务专业能力培养，提高了学生学习的兴趣。
3.教学方法与国家基本公共卫生服务内容相适应。基本公共卫生服务是一项实用性很强的基本知识和技能，具有可实践性和可操作性，因此很有必要改变传统的单一的课堂讲授方法，鼓励学生主动学习，发挥主体作用。在医学专业课程学习的基础上，结合不同公共卫生服务内容进行了教学方法的改革。部分内容采用了案例教学法，引用与农村相关的典型案例进行讲授，增加了教学的针对性和实用性，提高了乡村医生本土化学生对公共卫生服务性质和任务的认识。采用公共卫生服务任务导向学习法，学生可通过查阅资料、搜集相关信息、学习相关学科知识等多个环节，把所学知识融会贯通并应用于实践，加深对理论知识的理解和记忆，有利于培养学生的创新能力和思维，激发参与意识，有效提高学生的组织、表达能力以及团队合作精神。教师则把教学的重点放在传授学习方法、引导学生自学、培养自学能力上，给学生更多自由支配的时间，使学生主动参与，主动了解、熟悉和掌握公共卫生服务内容和技能。充分利用多媒体和网络等现代教育技术，运用微信网络平台、公共卫生服务服务信息平台进行学习，运用图片、视频和案例等素材来学习公共卫生服务技术，使学生更加直观地学习到公共卫生服务知识和技能。
4.实践环节与基本公共卫生服务岗位相对接。为使乡村医生本土化学生能够尽快适应基层公共卫生服务工作，我们创新实践教学，增加乡镇卫生院公共卫生服务的见习和实习内容，选择公共卫生服务开展完善的乡镇卫生院实习。实践环节对接岗位，工学结合，将岗位实践贯穿于培养全过程，实行“乡镇卫生院临岗体验—学校实训室仿岗实训—乡镇卫生院协岗见习—乡镇卫生院准岗实习”四递进的实践教学模式，取得良好的效果。开展多样的实践教学项目使学生走入社区和乡镇卫生院临岗体验，假期安排学生参与乡镇卫生院开展的健康教育下乡活动，制定农村居民健康教育计划，参与和了解乡镇卫生院居民健康档案管理系统，参与收集农村居民的基本健康档案资料，跟随乡镇卫生院医生进行家庭访视和老年人健康体检，采集老年人健康评估所需的资料，通过学中做、做中学，学生逐渐融入到农村基本公共卫生服务工作中。在学校学习中，采用理实一体化课堂，学生模仿乡村医生开展基本公共卫生服务项目实训。依托社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展协岗见习，实现学校学习与实际工作的有机结合，理论学习与基本公共卫生服务无缝对接。毕业实习环节安排学生3个月在乡镇卫生院公共卫生服务准岗实习，实现能力与岗位的对接。通过公共卫生服务的实践环节递进培养，逐步提升乡村医生本土化学生的职业认同，明确职业定位和职业发展，促进学生职业素质的培养，树立扎根农村，服务村民的职业责任感。
三、总结
综合以上，在乡村医生本土化培养中，要制定与基于国家公共卫生服务能力相适应的人才培养方案，在课程设置、教学方法和实践教学上要结合乡村医生公共卫生服务岗位特点，遵循乡村医生教学规律，注重基本公共卫生服务实用性能力培养，以培养适应农村公共卫生服务项目开展需要的实用性基层卫生人才。
参考文献：
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作者：黄铁牛 刘三妹 张晓念
摘 要 目的：了解农村乡村医生对社区卫生服务的认识。方法：对乡村医生采取统一问卷调查。结果：乡村医生存在学历偏低、全科医学知识欠缺、社区卫生服务工作不能全面有效开展等问题。结论：对乡村医生要加强管理、加大宣传培训力度，健全农村社区卫生服务功能，满足农民的健康需求。
关键词 乡村医生 社区卫生服务
对象和方法
调查对象：萧山区26个镇及街道611名村卫生室的乡村医生，均在非社区卫生服务中心工作，采取统一问卷调查方式，共收回有效问卷548份，反馈率为89.69%。
调查内容：包括乡村医生的年龄、学历、从业年限、对社区卫生服务的了解度及认识等。
资料处理：所有资料经审核后录入计算机，利用ACCESS软件对数据进行处理和分析。
结 果
农村乡村医生的一般状况：①年龄构成：548名乡村医生中，60岁以上年龄组96名，占17.52%，50～59岁年龄组人数最多，为255名，占46.53%，20～29岁年龄组最少，11名占2.01%，其他30～49岁年龄组186名，占33.94%。②性别构成：男377名，占68.80%;女171名，占31.20%。③学历：大专或大专在读37名，占6.75%;中专95名，占17.34%。其余乡村医生45岁以上者均参加过浙江省卫生厅组织的为期1年的乡村医生规范化培训，45岁以下的均参加过浙江省卫生厅组织的为期2.5年的乡村医生正规化、系统化培训。④从业年限：20年以上为413名，占75.36%;20年以下135名，占24.64%。
参加全科医学培训和学术水平现状：548名乡村医生中，参加过正规全科医学相关课程培训为91名，占16.61%，其他人员多为通过当地镇乡卫生院组织的短期培训或业务学习了解全科医学相关知识。经调查反馈，多数乡村医生没学过人际沟通、卫生法学、伦理学、流行病学、计算机应用等知识。
对“六位一体”的认识及应用：能说出社区卫生服务“六位一体”具体内容并了解其工作内涵的乡村医生为479名，占87.41%。
自我评价能在村卫生室能开展相应工作的比例：医疗工作548人，适应工作比例100.00%;预防工作43人，适应工作比例7.85%;保健工作362人，适应工作比例66.06%;康复工作204人，适应工作比例37.23%;健康教育工作114人，适应工作比例20.80%;计划生育技术指导工作59人，适应工作比例10.77%。
社区卫生服务技能需求情况：根据农村社区卫生服务工作的特点，我们提出了农村乡村医生是否需要具备医学心理学、人际沟通能力、卫生法规知识、信息化技能、各种检验报告以及心电图和B超结果的判断能力，认为很必要者371名，占67.70%;部分必要者为133名，占24.27%;不必要者为44名，占8.03%，认为不必要者究其原因，多认为年龄偏大，快退休了，怕学不会或不想学。
服务能力的自我评价：满意或较满意255人(46.53%)，一般117人(21.35%)，知识缺乏、力不从心84人(15.33%)，工作压力大、想转行43人(7.85%)，说不清49人(8.94%)。
讨 论
存在的问题：①管理观念滞后。②人员素质偏低。③认识存在误区：大多数乡村医生认为村卫生室的主要职能是常见疾病的诊治，难以适应“六位一体”的工作需求。④社区卫生服务的评价、监督问题：村卫生室的乡村医生是否可参与农村社区卫生服务，能否有效保证农民身心健康，其服务质量、社会效益如何体现，缺乏综合性的评价指标。
采取的建议：①转变观念，提高认识，加强对农村社区卫生服务的领导。 社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业的具体体现。要加强农村社区卫生服务建设，可通过乡村一体化管理，加强镇乡卫生院对村卫生室的管理职能，合理制订社区卫生发展规划，合理设置社区卫生服务网点，合理配备适宜人才，优化社区卫生服务的资源配置，充分发挥镇乡卫生院作为社区卫生服务中心对村级卫生服务站的指导作用，形成科学化、规范化、系统化、现代化的农村社区卫生管理体系，以净化农村医疗市场，使农村三级医疗预防保健网得以完善，增强农村卫生服务的整体水平。②加大培训和宣传力度，提高乡村医务人员的素质。培训的内容除医疗、预防、保健、康复、健康咨询、计划生育技术指导等相关知识外，还需加强医学心理、卫生法规、康复医学、信息化技术、卫生管理等知识。同时镇乡卫生院要利用社区卫生服务站这个阵地，定期召集乡村医生一起开例会，讨论病例、切磋服务理念，取长补短。并制订农村社区卫生服务从业人员长期的业务知识考核指标体系，实行准入政策，以提高乡村医生的业务素质，适应新时期农村社区卫生服务的需要。③健全农村社区卫生服务功能，满足农民健康需求。要通过对村卫生室的改造，实施乡村一体化管理，健全其服务功能，从单一的医疗服务向疾病预防、健康促进、基本医疗和社区康复转变，从以疾病为中心向以健康为中心转变，服务对象从为患者服务向为群体(家庭、社区)转变，协助乡镇卫生服务中心做好全民健康体检、健康教育、计划免疫接种、传染病和地方病的预防和控制、妇女儿童保健、老年人保健、常见病和多发病的诊治、慢性非传染性疾病的防治与管理、伤残康复指导、卫生服务供求管理等工作，以适应医学模式的转变，满足广大农民日益增长的对健康的需求。
参考文献
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作者：夏利灵
XXXX卫生院
乡村医生承担基本公共卫生
服 务 协 议
甲方：XXXXX卫生院 乙方： 村卫生室
为贯彻落实中央、省、市、县文件精神，确保2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，按照卫生局文件精神，甲方将乙方纳入公共卫生服务团队，共同承担国家规定的十一项基本公共卫生服务项目。甲、乙双方为承担公共卫生服务事项达成如下协议：
第一条 乙方向所分配任务村居民提供基本公共卫生服务。
1、建立健全健康档案，乙方任务村内的居民建档率不得低于85%，乙方负责村民的信息采集，并填好健康档案，化验部分由甲方负责;乙方负责辖区内已建立档案人员信息核对，确保不出现空档、伪档。
2、乙方协助甲方做好健康宣传工作，乙方健康宣传不得少于6次。
3、乙方确保发现传染病病例及时上报甲方。
4、乙方协助甲方做好预防接种工作。
5、乙方协助甲方做好卫生监督工作。
第二条
乙方配合或协助甲方对所分配任务村高血压、糖尿病等慢性高危人群进行随访管理等。乙方提供的基本公共卫生服务应符合下列标准：
1、对甲方提供已确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记、报告和管理，并完善电话、身份证等基本信息。
2、按照留史辖区每年常住人口增长比例对新筛查出来的高血压病人和糖尿病人信息及时登记、上报甲方并规范化管理。
3、规范化管理高血压、糖尿病患者，对血压血糖控制正常者，每季度至少面对面随访一次，对血压、血糖高于正常，控制不满意者，2周后随访一次，对其他可用电话等方式随访。
4、高血压、糖尿病患者的规范化管理率≥100%;血压、血糖控制满意率达50%。
5、按时参加甲方组织的业务培训和相关会议。
第三条 乙方配合甲方对所分配任务村儿童、孕产妇等重点人群的管理，具体工作如下：
1、乙方每月统计新生儿并上报甲方，做好儿童的随访工作，0-6岁的儿童随访次数不少于8次。
2、乙方掌握本村孕产妇数量，并要有登记。通知、督促早孕妇女到卫生院建册，纳入健康管理。协助甲方做好产前和产后的家庭访视工作。
3、乙方做好辖区内叶酸的发放工作，并做好登记。
第四条
甲方应及时向乙方通报有关乡村医生基本公共卫生服务工作的政策规定及管理制度，操作规程的变化情况，并负责对相关人员进行培训。
第五条
双方的权利和义务
(一)甲方对乙方的服务有权进行监督指导并提出整改意见。
(二)甲方为乙方履约提供适当的宣传、组织、发动等相关协助。
(三)乙方在履行协议过程中，遇到技术问题或其它需要甲方协助解决的问题时，乙方有权利要求甲方提供必要协助。
(四)乙方按照协议约定服务范围、服务内容、服务要求为本村群众提供服务并自行准备开展基本公共卫生服务工作所需的工具和耗材;按《考核标准》要求建立和完善服务工作记录、工作印证材料等以备甲方或其它第三方权力机构进行考核。
第六条
其他约定
(一)不可预见性的其他服务或因县以上部门对项目进行调整，乙方中的村卫生室须按本协议签订之时确定的工作内容相关性进行调整。
(二)甲方根据蠡县卫生局下发的乡村医生基本公共卫生服务考核项目进行考核。根据考评成绩优劣，公卫经费中适当上浮或下浮拨付服务经费的比例，对考评不合格的，甲方有权取消其公共卫生服务的资格，终止合同，并重新聘任服务人员。
(三)对乙方不按时完成规定任务的，甲方在不取消其公共卫生服务的资格的前提下，有权根据公卫任务总体要求和进度安排，随时增加人力辅助乙方完成的任务，同时削减应下沉给乙方的公卫经费以补助甲方增加的人力经费。
第七条
本合同自2014年1月 1 日起至2014年12月 31日止。
第八条
本协议一式二份，自甲、乙双方签字或盖章后生效，甲乙双方各执一份。
甲方(公章)：XXXXXX卫生院
法定代表人： 年
月
日
乙方(公章)：
法定代表人：
年
月
日
管理方案
为加强乡村医生管理，规范乡村医生绩效考核，强化村卫生室基本公共卫生服务建设，现结合我乡实际，特制定本方案，请认真贯彻执行。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本，逐步建立科学的乡村医生公共卫生服务绩效考核体系，进一步调动乡村医生承担公共卫生服务工作的积极性，不断提高农村居民的健康水平。
二、工作目标
督促指导乡村医生认真履行公共卫生服务职能，规范服务行为，在农村居民获得公共卫生服务的同时改善乡村医生的待遇，促进农村三级卫生保健网络的可持续发展。
三、基本原则
(一)坚持公平、公正、公开的考核方式，考核结果向社会公示，接受群众监督。
(二)坚持定期考核与不定期督查相结合。
(三)坚持奖优罚劣，以考兑补。建立乡村医生绩效考核制度，根据乡村医生承担公共卫生服务任务的完成情况，发放补助。
四、考核对象及考核内容
(一)考核对象：各村乡村医生。
(二)考核内容：以乡村医生公共卫生服务任务完成情况、参与公共卫生管理和群众满意度等为主要考核内容。具体如下：
1.建立居民健康档案。以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，为辖区居民建立统
一、规范的居民基本健康档案，并逐年完善。
2.健康教育。向居民提供健康教育宣传和咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，对辖区居民开展健康知识讲座等健康教育活动。
3.预防接种。协助组织适龄儿童到乡镇卫生院接种及配合做好登记工作等。
4.传染病防治和突发公共卫生事件报告。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例以及食物中毒等突发公共卫生事件，参与现场疫点处理。
5.慢性非传染性疾病管理工作。逐步完善辖区内确诊的高血压和糖尿病患者的登记管理，定期进行随访，并进行必要的健康指导。
6.孕产妇保健。及时发现孕妇，动员其到乡镇卫生院或社区卫生服务中心建立孕产妇保健手册，定期接受孕产妇保健管理;进行孕期营养、心理等健康指导，协助追踪高危孕产妇，动员孕产妇住院分娩;开展产后访视和母乳喂养指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
7.儿童保健。开展新生儿访视，协助为辖区内的婴幼儿建立儿童保健手册并接受儿童保健系统管理，积极宣传儿童保健知识和开展必要的健康指导。
8.老年人保健。协助对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供必要的健康指导。
9.重性精神疾病管理。协助对辖区重性精神疾病患者进行登记管理;在上级专业人员指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
10.村卫生所管理。执行卫生行政部门的各项政策措施情况以及各项卫生政策宣传情况。
11.各类卫生信息登记、统计、报告。
12.居民满意度评价。
五、考核结果应用和经费补助
(一)考核依据《鹤城区九项基本公共卫生服务绩效考核指导标准》进行评分，总分100分。结果分为四个等次：分值90分以上为优秀，80-89分为合格，60-79分为基本合格，60分以下为不合格。
(二)补助经费分为基础补助和绩效补助两部分。
1.基础补助经费。承担公共卫生任务的乡村医生基础补助经费标准为人均100元/人/月，按照现行经费渠道筹集和发放。
2.绩效考核补助。
绩效考核补助经费以县为单位，从人均15元基本公共卫生服务经费中按一定比例提取。
(三)考核分数80分(含80分)以上的，全额给予绩效考核补助经费;基本合格的，按70%给予经费补助;不合格的，核减全部绩效考核补助经费。
(四)对考核结果为不合格的除核减当年绩效考核补助经费外，还应予以通报批评，限期整改。连续两次考核不合格的乡村医生，取消享受补助资格。
2009年12月4日
龙台乡卫生院
乡村医生公共卫生服务培训考试题
(2012.07.15.)
姓名：单位：村得分：
一、填空题：
1、城乡居民健康档案的建档对象是()，包括居住()以上的户籍及非户籍居民。
2、居民健康档案内容包括()、()、()和其他医疗卫生服务记录。
3、农村建立居民健康档案可与()相结合。
4、健康档案的建立要遵循()与()相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的()
5、体重指数=()/()的平方()
6、健康教育中发放的印刷资料包括()、()和()等。
7、基本公共卫生服务机构制定健康教育工作计划，保证其()和()
8、完整的健康教育活动记录和资料，包括()、()、()等，并存档保存，每年做好健康教育工作的()、()。
9、健康教育要通俗易懂，并确保其()()。
10、新生儿出院()后，医务人员到新生儿家中进行，同时进行()。
11、新生儿满28天后，结合接种乙肝疫苗()，在()、()进行随访。
12、每年进行()次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
13、预防接种服务对象是辖区内()岁儿童和()。
14、工作人员应告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察()分钟。
15、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少()次面对面的随访。
二、选择题(单选题)
1、居民健康档的个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和()等基本健康信息。
A、既往史B、家族史C、既往史和家族史
2、居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他()等
A、接诊记录B、会诊记录 C、接诊记录和会诊记录
3、健康教育的服务对象()
A、老年人B、孕产妇C、辖区内居民
4、每个机构每年最少更换()次健康宣传栏的内容。
A、8B、6C、 4
5、乡镇卫生院和村卫生室应配备专(兼)职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于()学时。
A、10B、8C、5
6、儿童健康管理服务在时间上应于()相结合。
A、随访B、就诊C、预防接种程序时间
7、孕产妇在孕()周前由孕妇居住地方镇卫生镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。
A、12B、10C、6
8、老年人健康管理服务对象是辖区内()岁以上常住居民
A、60B、50C、65
9、预约65岁以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供()。
A、家庭病床B、住院治疗C、预约上门健康检查
10、乡镇卫生院、村卫生室要及时为辖区内所有居住满()的0～6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。
A、3个月B、2个月C、1个月
11、接种机构至少()对责任区内儿童的预防接种卡进行1次检查和整理。
A、1年B、3个月C、半年
12、《传染病报告卡》应至少保留()
A、1年B、2年C、3年
13、非甲类管理的乙、丙类传染病人，疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，在未实行网络直报的责任报告单位应于()内寄送出传染病报告卡
A、2hB、1hC、24h
14、对辖区内()及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压
A、30岁B、50岁C、35岁
15、建议高危人群每半年至少测量()血压，并接受医务人员的生活方式指导
A、2次B、3次C、1次
16、对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在()周内主动随访转诊情况
A、1B、3C、2
17、社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行()次较全面的健康检查，可与随访结合。
A、2 次B、3次C、1次
18、重性精神疾病是指()为代表的精神病
A、抑郁症B、躁狂症C、精神分裂症
19、长期在农村居住没有参加新农合的人是否能享受基本公共卫生服务()
A、是B、否
20、成年人正常血压值范围是()
A、130/90毫米汞柱B、120/80毫米汞柱
C、110/80毫米汞柱
三、简答题：
1、基本公共卫生服务的内容包括哪十一项服务?
答：
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
2、基本公共卫生服务的重点管理人群包括哪些人群? 答：
3、居民健康档案通过哪两种形式建立?
答：
4、重性精神疾病主要包括哪几个类型?
答：
参考答案：
一、填空题：
1、辖区内常住居民，半年
2、个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录
3、新型农村合作医疗工作
4、自愿 引导 个人隐私
5、体重 身高
6、健康教育折页 健康教育处方 健康手册)
7、可操作性 可实施性
8、文字 图片 影音文件 总结 评价
9、科学性 时效性
10、一周 产后访视
11、第二针 乡镇卫生院 村卫生室)
12、 1
13、0—6 其他重点人群
14、30
15、 4 。
二、选择题(单选题)
1-5 CCCBB6-10 ACCCA11-15 CCCCC16-20 CCCAB
三、简答题：
1、基本公共卫生服务的内容包括哪十一项服务?
答：(1 ) 城乡居民健康档案管理服务(2 ) 健康教育服务(3 ) 0～6岁儿童健康管理服务(4 ) 孕产妇健康管理服务(5 ) 老年人健康管理服务(6 ) 预防接种服务(7 ) 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务(8 ) 高血压患者的健康管理服务(9)2型糖尿病患者的健康管理服务重性精神疾病患者管理服务(10)卫生监督协管服务
2、基本公共卫生服务的重点管理人群包括哪些人群?
答：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者。
3、居民健康档案通过哪两种形式建立?
答：(1)辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员为其建立。(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为其建立。
4、重性精神疾病主要包括哪几个类型?
答：主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
天桥区大桥镇卫生院
乡村医生公共卫生服务培训考试题答案(2012.05.09.)
一、填空题：
1、(辖区内常住居民)，(半年)
2、( 个人基本信息 )、(健康体检)、(重点人群健康管理记录)。
3、( 新型农村合作医疗工作)。
4、( 居民健康档案信息卡)，(更新)、(补充)。
5、(自愿)(引导)( 个人隐私 )
6、(体重kg)/( 身高)(m2)
7、( 健康教育折页)、(健康教育处方)( 健康手册)等。
8、(可操作性)(可实施性)
9、(文字)、(图片)、(影音文件)(总结)(评价)。
10、(科学性)(时效性)。
11、(一周)(产后访视 )。
12、(第二针)，(乡镇卫生院)、(村卫生室)
13、(村卫生室)，(3—7 )(新生儿访视)
14、(妇联)(计生)
15、( 1 )。
16、( 0—6 )(其他重点人群)。
17、(30)。
18、(消毒)(无害化处理)。
19、( 4 )。
20、(门诊就诊)、(电话追踪)(家庭访视)。
21、(25)(4-6)。
22、(购买)、(基层医疗卫生服务机构)(免费)。
23、(80)。
24、(出生)(死亡)。
二、选择题(单选题)
1、( C )。
2、( C)。
3、( C )。
4、( C)。
5、( C)。
6、(C 。
7、(C )。
8、( C )。
9、(C)。
10、(C )。
11、(C)。
12、(C )。
13、(C )。
14、( C )。
15、(C)。
16、( C)
17、( C )。
18、( C )。
19、( C )。20、(C )。
21、(A)
22、( B)。
23、(B )。
三、简答题：
1、基本公共卫生服务的内容包括哪十一项服务?
答：
(1 ) 城乡居民健康档案管理服务
(2 ) 健康教育服务
(3 ) 0～6岁儿童健康管理服务
(4 ) 孕产妇健康管理服务
(5 ) 老年人健康管理服务
(6 ) 预防接种服务
(7 ) 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务
(8 ) 高血压患者的健康管理服务
(9)2型糖尿病患者的健康管理服务
(10)重性精神疾病患者管理服务
(11)卫生监督协管服务
2、基本公共卫生服务的重点管理人群包括哪些人群?
答：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者。
3、居民健康档案通过哪两种形式建立?
答：(1)辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员为其建立。(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为其建立。
4、新生儿满28天随访重点询问和观察什么内容?
答：重点观察询问新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量和发育评估。
5、某居民到村卫生室首诊测血压值为140/90毫米汞柱，请问对此居民的情况你应该怎么做?
答：应列入重点监测人群，并在一个月内间隔测血压3——5次观察血压指数。
6、辖区高血压居民在什么情况下建议其转诊至上级医院?
答：(1)出现高血压危象。(2)出现严重的并发症。(3)连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应，难以控制以
及出现新的并发症或原有并发症加重的。
7、重性精神疾病主要包括哪几个类型?
答：主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
8、实行35岁以上人群首诊测血压制度的目的是什么?
答：目的是筛查高血压患者，以便对高血压病人进行系统管理。
9、老年人健康服务要求是什么?
答：(1)加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化;(2)加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务;(3)预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查;(4)每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，并录入电子档案;(5)积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
10、对高血压患者随访的重点内容有哪些?
答：(1)测量血压并评估是否存在危急症状，如出现(收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等)危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(6)根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
A、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
B、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的
降压药物，2周时随访。
C、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
(7)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
11、对糖尿病患者的管理服务要求有哪些?
答：(1)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(2)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(3)乡镇卫生院、村卫生室要通过本辖区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
(4)积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(5)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
(6)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
12、糖尿病患者的健康体检内容有哪些?
答：内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
四、论述题
1、居民李某今年38岁，因上呼吸道感染于2011年2月27日上午初次到某村卫生室就诊，村医赵某为其量体温，没有测血压，村医赵某的做法是否正确?村医赵某应该如何做?
参考答案：不正确。村医赵某应当为李某测量血压并记录。
2、退休干部张某今年66岁，退休后回老家某村居住已有1年且准备长期在此居住生活，村医李某没有为退休干部张某建立健康档案，也没有为其提供其他免费的基本公共卫生服务，村医李某的做法对吗?村医李某应该怎么做?
参考答案：不正确。村医李某应当为退休干部张某建立健康档案，并按照老年人健康服务管理要求对退休干部张某进行老年人健康服务管理。
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。2011年国家基本公共卫生服务项目包括11项内容，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范。
一、城乡居民健康档案
(一)服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
(二)居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。
4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
(三)居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时，应持居民健康档案信息卡(或医疗保健卡)，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 辖区内居民。 健康教育服务
二、健康教育内容
(一)、服务内容：
1.宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。 3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。
4.开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。
5.开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。
6.开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。 7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。
(二)服务形式及要求 1.提供健康教育资料 (1)发放印刷资料
印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。
(2)播放音像资料
音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，机构正常应诊的时间内，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种。
2.设置健康教育宣传栏
乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于2个，村卫生室和社区卫生服务站宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的明显位置，宣传栏中心位置距地面1.5～1.6米高。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。
3.开展公众健康咨询活动
利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每
个乡镇卫生院、社区卫生服务中心每年至少开展9次公众健康咨询活动。
4.举办健康知识讲座
定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座。
5.开展个体化健康教育
乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
三、老年人健康管理
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
(一)生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
(二)体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
(三)辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能(血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、空腹血糖、血脂和心电图检测。
(四)健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。 2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
(一)开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
(二)加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
(三)每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
四、高血压患者健康管理
(一)筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫
生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 (3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预
(1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
(一)高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求
接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
(五)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、糖尿病患者健康管理
(一)筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
(二)随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 (1)测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 (3)测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预
(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等
(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系，保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(五)加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
组织机构管理
2011年王浩镇基本公共卫生服务项目培训计划
一、培训目标
根据《海门市促进基本公共卫生服务均等化2011年实施方案》的要求，强化乡村医生对基本公共卫生服务项目的认识，提高我镇基本公共卫生服务质量，拟定于2011年8月12日举办全镇乡村医生及全院防保医生基本公共卫生服务项目规范的培训班。
二、工作职责
我院安排三名具有中级以上专业技术职务的专业技术人员组成培训领导小组，由顾永军院长任组长，陆海华副院长具体负责，其主要职责是：组织本乡镇参训人员，按时参加培训班培训及考核等工作。
三、培训内容、时间、地点
1、内容：以《国家基本公共卫生服务项目规范》为教材。
2、时间：定于2011年8月12日全天。
3、培训地点：王浩镇卫生院二楼会议室。
四、保障措施
1、严格考核：对培训对象加强管理和考核，严格考勤制度，参加对象一律不得缺席;严格工作纪律，培训期间要着装整洁、举止端庄，尊重培训教师;严格目标考核，所有参加培训的人员必须如期完成规定的培训内容。
2、奖惩措施
奖励：培训期结束，对得力，效果显著的小组和乡村医生进行奖励;
惩处：对于拒不参加培训的乡村医生、村卫生室将根据《乡村医 组织机构管理
生从业管理条例》和《医疗机构管理条例》的有关规定，进行处罚。
3、工作要求：乡村医生是我镇一支重要的卫生队伍，是捍卫我镇农民身心健康的第一道屏障，在农村医疗、预防、保健和突发公共卫生事件处理中发挥着重要的作用。加强乡村医生培训是提高乡村医生业务水平的必然要求，是解决农民“看病难、看病贵”的重要手段，更是提高农村初级卫生保健的具体措施。一定要站在忠实实践“三个代表”重要思想、落实科学发展观、切实维护广大人民群众根本利益的高度，把乡村医生培训工作抓好、抓实、抓出特色。
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