picc与cvc的日常维护

第1篇：picc与cvc的日常维护

picc与cvc在临床使用中的对比分析

PICC与CVC在临床使用中的对比分析

近年来，经外周导入中心静脉置管(PICC)与经锁骨下静脉置管(cvc)两种方法已经成为临床上最广泛使用的两种静脉给药途径。现就这两种方法的操作难易、穿刺异常致失败、留置时间以及拔管后导管内壁的光滑度、液体流速、并发症进行分析，便于在今后更好的运用。

一、操作难易

1、PICC：PICC导管通常是由外周静脉置入中心静脉，其导管的尾部要求置入上腔静脉的下1/3处。通常选择肘部贵要静脉或头静脉穿刺，可看到和扪到，其周围无重要组织结构，操作创伤小，流程简单，只要掌握静脉穿刺技术的护士便可完成操作。穿刺危险性小，安全留置易于护理，在穿刺一针见血后如果不碰到血管痉挛、导管异位等因素时，操作时间一般在10分钟左右，同时创伤小、出血少，病人基本无痛苦。所以PICC有操作简单、创伤少、血管定位准确的优点。

2、CVC：锁骨下静脉位于第一肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，成弓形，为腋静脉的直接延续，位于第一肋的外侧缘，在胸锁关节的后方与颈内静脉合成头静脉后汇入上腔静脉。该静脉双侧均在同侧锁骨的后方，其体表投影为胸锁关节上缘略斜向下外与锁骨中、内1/3交点处之间的连线，且静脉长度和外径无显著性差异。由于在锁骨上或下静脉穿刺，这些静脉较深，看不见，摸不清，定位困难，且解剖复杂，这在操作时要求操作者必须掌握扎实的解剖知识。邻近重要脏器多，易发生严重并发症，常需要在医师的指导下或由医师亲自操作。

二、穿刺异常致失败

1、PICC常见原因：①患者血管状况差。因为长期治疗外周血管已被反复穿刺、上肢软组织明显水肿致使浅表静脉暴露不清晰、周围循环衰竭，无法寻找到正常血管供PICC。②选择穿刺部位不当。选择头静脉穿刺易造成送管困难。③血管痉挛。患者心情紧张，刺激迷走神经，可引起血管痉挛，造成送管困难。误入腋静脉导致送管困难并失败。我们认为PICC置管应注意选择粗直、弹性好的静脉。首选贵要静脉，尽量避免在头静脉穿刺。如必须在头静脉穿刺，当送导管遇阻力时勿强行置入，可在导管尖端到达肩部时，让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管易于进入上腔静脉。操作前向患者做好解释工作，以取得患者心理上的配合。

2、CVC常见原因有：①操作者的负性心理及操作不熟练。②患者摆放体位不当。③同一部位血管反复穿刺，局部组织增生，解剖关系发生变化移位，导致穿刺失败。④血管走行变异，误入动脉。⑤穿刺成功，导丝置入受阻。锁骨下静脉穿刺置管时操作者要有良好的心态及熟练操作技能;正确摆放体位，当患者烦躁、神志不清等不能配合时，给予适当镇静;不宜在同一部位血管反复穿刺，必要时用颈内静脉或股静脉置管;误入动脉时，不宜再行中心静脉置管;当导丝置入受阻时，一般有两种晴况，第一种情况是针尖斜面一半

在血管内，一半在血管外，导丝未进入血管而卡在血管外时，应撤出导丝，来回抽回血2次，看回血是否流畅，确定针尖全部进入血管后方可送入导丝。第二种情况是针尖斜面紧贴血管壁，导丝遇管壁而受阻，此时，撤出导丝，将针尖斜面进行适当调整，再送入导丝，切勿强行送入导丝。

三、留置时间以及拔管后导管内壁的光滑度

国外资料报道，PICC导管留置时间较长，可留置近两年。在对比的两组中，PICC组的留置时间为3⋯180d，平均留置时间分别为89d;CVC组的留置时间为2—109d，平均留置时间为42 d，差异显著;置管时间较长时，PICC导管内壁光滑，而锁骨下静脉导管内壁沉积物多。结论：PICC导管生物相容性佳，在体内保留较长时间后导管内壁无沉积物，发生微血栓机率小于锁骨下静脉导管。

四、液体流速

PICC导管细进入中心静脉途径长，2留在血管内的导管长达40cm一50cm，液体流速慢，4F单腔管最大流速275ml/h，5F型单腔管最大流速也只有325ml/h。因此不利于应用抢救，另外输入时间长而影响休息，改进的方法即要借助输液泵以加快流速。中心静脉导管留置在人体血管的长度<20cm，液体流速相对较快，单腔最大流速可达到558ml/h，利于应用于抢救和快速补液及长期不能进食或不断丢失大量体液者。结论：锁骨下静脉导管液体流速明显优于PICC组。

五、并发症

1、PICC并发症

(1)置管后局部渗血：与患者自身凝血功能异常、剧烈频繁咳嗽、局部反复穿刺、穿刺部位过度活动有关。如果出现此类情况可予以加压止血、定期更换敷料必要时给予止血药控制。 (2)静脉炎：静脉炎的发生与年龄有关，年龄越小，发生率越高。最近在临床中也发现身体越消瘦，机体状况越差，发生静脉炎的几率也越高。发生常见原因有(①置管后，由于血液流速及导管在血液内造成异物刺激，加之病人紧张致血管收缩痉挛，造成上肢肿胀、疼痛而导致静脉炎。②导管固定于手臂，随着手臂的屈伸，肌肉带动导管在穿刺点内、外来回进出，不但容易对穿刺点刺激造成出血及感染，还对血管产生机械性损伤，引起静脉炎。有专家认为静脉炎的发生与局部血管管径及血流量有关。所以，除了熟练操作，提高穿刺技巧之外，就是在穿刺后提前处理，在穿刺后，连续三天使用50%MGS04湿敷距穿刺点约5cm处上臂，每日敷2—3次，同时在止血后辅以热敷，这样会大大减少静脉炎的发生。

(3)导管脱出：主要由于固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉所致。预防重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应是“s”型或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，同时，在更换敷料时应向心揭开敷料。再者，置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外，还应加强宣教，指导病人置管侧肢体勿负重和过度活动，神志不清者，应加约束另一上肢，以免抓摸时把导管拔出。

(4)导管堵塞：主要原因是长期输入大量高浓度，高粘稠性的液体或是封管、冲管不及时所造成的。预防导管阻塞的关键是正压封管、定时冲管和更换肝素帽。

(5)导管破裂：与置管时间较久、上肢过度活动以及导管堵塞时强行推注液体有关。

(6)感染：PICC置管引起感染的发病机制可归纳为两大类。①外在因素。为了预防导管引起的感染，可在使用时加入抗生素减少污染;导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加;留置管时间越长发生感染的机会越大;其次为与医护人员相关的感染，穿刺部位要尽量避开易感染的部位。②内在因素。PICC置管应正确掌握适应证和禁忌症。在患者年龄过大、体质差、凝血功能障碍、免疫功能低下等情况下应慎用。防范措施:①加强无菌操作。②防止导管感染:导管口皮肤消毒;敷料的选择与更换;保持导管通畅;减少导管留置时间等。③加强营养，提高体质和免疫力。④加强护理人员技术及素质培训，更好地处理各种事故及可能发生的问题。

2、CVC并发症

(1)气胸：锁骨下静脉穿刺最常见的并发症是气胸。出现气胸时应予以半卧位，加大吸氧流量，紧急床边拍片，根据情况再决定是否给予胸腔穿刺抽气并置管行胸腔闭式引流。 (2)导管位置异常：最常见的导管异位是导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。发现导管异位后即应在透视下重新调整导管位置，不能纠正则将导管拔除。

(3)误伤淋巴管、动脉：主要是置管过程中反复穿刺造成，如有发生予以拔除导管、压迫止血等措施。

(4)导管脱出堵塞和破裂：与PICC基本相同。

(5)感染：使用导管时要严格执行无菌技术操作。经常检查肝素帽是否拧紧，若发现肝素帽松动应立即去除，严格消毒导管口后更换新的肝素帽。经常冲洗管道，也可减少导管内感染的发生，若患者出现不明原因发热，或在冲洗导管后出现烦躁、寒战、发热，可能为导管内感染所致，须立即抽血培养。对血培养确诊为导管内感染者，原则上应拔管，也可先用敏感抗生素经导管给药，控制感染而免除拔管。

由以上分析可见：PICC操作简单，创伤小，病人承受痛苦轻，但流速慢，不利于抢救用，价格较高，维护较复杂，CVC操作较复杂，有一定的创伤，易引起感染，但流速快适合抢救和术中补液用。所以二者在使用中各有千秋，应根据具体情况具体使用，使病人得到最好的治疗。

第2篇：PICC导管的维护

2012-06-19

主讲人：姚美芳 PICC导管即由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺置管，其尖端位于中心静脉的导管。

PICC的优点：避免多次静脉穿刺的痛苦和不适;保护外周静脉;相对传统CVC，减少穿刺危险性;非手术置管;长时间留置;可由护士操作。可用于静脉输液、输血和取血，单只导管通常可以保留三个月以上，最长可留置一年。

其适应症包括：1.需要反复输入刺激性药物。2.需要输入高渗或粘稠的液体(如TPN、脂肪乳、氨基酸)。3.需要使用压力泵或加压输液(如输液泵)。4.需要反复输入血液制品如(全血、血小板)。5.需要每日多次采集血样。6.需要中长期输液治疗。7.缺乏外周静脉通道，或外周静脉条件不好。

导管维护的好与坏是决定导管使用时间的关键因素，现将PICC导管维护常规简要介绍如下：

维护内容：更换贴膜——保持清洁，预防感染。更换肝素帽——保证导管正压封管，预防感染。冲洗导管——保持导管通畅。

一、更换贴膜

目的：保持清洁，预防感染。频率：每周2次。

原则：严格执行无菌操作技术，透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换2次，发现贴膜污染(或可疑污染)、潮湿、脱离或危及导管时及时更换。

方法：自下而上拆除原有贴膜，检查穿刺点有无红肿、渗出，再次洗手，用酒精消毒皮肤3次(顺时针-逆时针-顺时针)，直径达20cm，自然待干后，安尔典消毒3次，等待消毒区域自然风干，贴好新的贴膜，注明更换日期和时间。

技巧：导管露出体外部分S形固定，可有效防止导管移动。贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半，连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定。

注意事项：消毒过程严格无菌操作，不可将胶布直接贴到导管体上，根据需要可以在穿刺点或接头下方垫一小块纱布。

二、更换肝素帽

目的：把由于过度使用肝素帽而引发的潜在感染的危险降到最低

何时更换：每7天一次(大约18次针头穿刺)，肝素帽可能发生损坏时， 每次经由肝素帽取过血后，不管什么原因取下肝素帽后。

更换方法：使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理盐水预冲一下肝素帽;把原来的肝素帽去掉;消毒管路导管接头的外面;连接新的肝素帽;以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管;牢固固定肝素帽和连接处。

三、冲洗导管

目的：保持导管通畅。标准维护方式：治疗间歇期每周1次，在每次静脉输液后，给药后或输注血液或血制品以后以及输注高浓度药物后冲洗导管。

方法：消毒肝素帽(两遍，稍用力，待干)，用20ML注射器抽好生理盐水，把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲入生理盐水。脉冲式冲管方式：有节律的推动注射器活塞，轻一下，重一下，有节律的推注生理盐水，使生理盐水产生湍流，冲刷干净导管管壁

常用冲管液和量：生理盐水，成人用量20ml，儿童用量6ml，特别限制生理盐水用量病人减半。

提醒：在日常冲洗导管时，无需每次检验回血。多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，导致导管阻塞。

A-C-L冲封管三部曲：A-导管功能评估，C-冲管，L封管。

封管：正压封管。在注射最后0.5ML生理盐水时，边注射边往后拔针。

(临床护理实践指南)冲、封管遵循SASH原则：S-生理盐水;A-药物注射;S-生理盐水;H-肝素盐水(若禁用肝素者，则实施SAS原则)，根据药液选择适当的溶液脉冲式冲洗导管，每8h冲管1次;输注脂肪乳、输血等粘稠液体后，用生理盐水10～20ml脉冲正压冲管后，再输其他液体;封管时使用10～100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管，封管液量应2倍于导管+附加装置容积。

导管维护注意事项1：

PICC导管四禁三不：四禁：禁止使用小于10ml注射器冲管;禁止将胶布直接贴于导管上;禁止将体外导管部分人为地移入体内;禁止连接器重复使用。三不：不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂(在做CT增强时，谨记不可经PICC导管推注造影剂);不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管;不能将导管部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内。

维护注意事项2：

一定要手动脉冲方式封管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管;如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体;经常观察导管滴速，发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理;经常观察穿刺点有无红肿、硬结、渗出物，应及时做局部处理。

四、并发症的预防及处理

1、机械性静脉炎

临床表现：沿静脉走行的发红､肿胀､疼痛，有时可以表现成局部症状。 原因：穿刺､置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜､ 静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应。

处理：发生静脉炎后，抬高患肢、促进静脉回流、缓解症状;局部湿热敷或50%硫酸镁溶液湿敷，每日2-3次，每次20-30分钟。也可外敷如意金黄散，每

2 日3次。也可以选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥(涂厚一点，一小时后热敷);也可使用微波治疗仪，BID*3天。如3天内症状不缓解，则拔除PICC管。拔管后停止从此部位输液，继续以上处理。

2、导管堵塞 原因：

⑴机械性导管闭塞;

⑵血栓形成性堵塞：血液回流导管内，病人血液黏度高;纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，回抽堵塞。

⑶药物沉积性堵塞，清洗导管不够：使用非配伍药物时，未冲洗导管致沉淀物堵管;输注脂肪乳或血液制品，如红细胞悬液，血小板悬液等时容易发生沉积。

预防：

⑴血栓形成性堵塞：重点控制血液回流。

正确封管：方式､浓度､量､频率､脉冲式､正压封管。正压封管即边推边退针头或只将针头斜面进入肝素帽内，均匀缓慢推注，确保肝素盐水充盈全部导管及肝素帽。

⑵药物沉积性堵塞：减少配伍微粒及生理盐水冲管。输注酸碱药物之间用生理盐水冲管：先输乳剂，后输非乳剂，因为脂肪极易导致导管堵塞，输完TPN后应以生理盐水20mL-50mL冲管，然后再封管;输注刺激性药物(如化疗药)，黏附性强的药物，血制品前后以及从导管抽血标本后立即用生理盐水冲管。

处理

⑴血栓性导管堵塞: 不完全堵塞表现：输液速度减慢，但仍可输入. 处理：速度减慢的初期,及时用生理盐水脉冲方式冲管。脉冲冲管无法缓解,5000u/mL脲激酶，注入1mL，保留20分钟，回抽后，立即用20mL以上生理盐水脉冲冲管。

完全堵塞：负压方式再通。抽吸。取下肝素帽，用装有2mL肝素生理盐水的20mL空针与导管接头直接相接，用负压抽吸，小血栓被抽出后，导管即再通。

去除肝素帽，换上预冲好的三通。三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶溶液(5000u/mL)，侧臂接空注射器20mL 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5mL，然后迅速将三通打成两直臂，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5mL。

3、与导管有关的局部感染

临床表现：穿刺点红肿、疼痛、渗液等。

预防措施：正确换药，当敷料潮湿、松动、污染时立即更换。无全身感染体征时，只需局部处理。

处理1：局部红肿く1cm*1cm，红肿局部放一个碘伏棉球，再贴敷料，QD三

3 天。因为碘伏有持续释放碘的灭菌作用。

2：红肿面积较大，除以上处理外，还需热湿敷等。观察局部及体温，必要时给予抗生素。

与导管有关的血液感染

临床表现：当病人出现突然寒战，发热，体温骤然升高>38.5℃ ，临床又检查不出其他原因时，应考虑与导管感染有关，同时采取中心静脉血和外周静脉血作血培养，如果中心静脉血标本的菌落数是外周血的5-10倍，即表示感染源为中心静脉导管。

血液感染预防措施

(一)

无菌技术(换药，三通接头，肝素帽)。输入高营养液体时，用生理盐水冲管，防止附着管壁，引起细菌感染。有报道认为，定期用肝素冲洗可减少纤维蛋白沉着，抑制血栓形成，预防细菌在局部附着而形成感染。现配的肝素液只限于24小时内使用。提高病人自身免疫力。

血液感染预防措施

(二)

对有感染高危因素的导管留置者，如肿瘤化疗后白细胞严重下降﹑糖尿病﹑大剂量使用激素的病人以及深静脉营养者，应格外重视。定期监测各项感染指标。体温是中心静脉置管监测感染发生的重要指征。

血液感染处理

方法1：拔除导管，剪下导管头进行细菌培养，全身应用抗生素1-2天，体温即可恢复正常。

方法2：营救感染的导管，可通过导管系统性输注抗生素治疗。

4、防止导管脱出：对导管插入深度进行记录，每天交接班;给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。

五、病人的指导

1、置管的上肢勿负重(举重，提重物等)，勿做剧烈运动。禁止在置管侧肢体测量血压。

2、置管侧敷料避免与水接触，冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。

3、注意观察针眼周围皮肤有无红肿热痛、渗出等，如有异常及时复诊。

4、每周更换敷料和肝素帽一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。

5、导管维护和使用须由医护人员完成。

六、拔管护理

当治疗结束或出现严重并发症时，及时拔管。拔管前向患者讲明操作过程，嘱其全身放松。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，在患者做深呼气动作时缓慢拔出导管，如有阻力，停止拔管，热敷20～30分钟后再拔管。拔管后检查导管是否完整，按压穿刺点5分钟以上，无菌纱布覆盖穿刺点，胶布固定24小时。嘱患者拔管后24小时内减少穿刺肢体活动，以防出血。