公立医院改革的经济目的、现状及政策建议

一、谈公立医院改革的经济目标

“坚持公益性, 不以营利为目的”是对公立医院改革的明确要求。那么, 公立医院经济运行应该以什么为目的呢?下面就通过公立医院的实际工作以及与其紧密相关的工作来探讨一下这一问题的答案, 并说明其在指导实践中的重要意义吧。

(1) 首先, 为促进合理诊疗、合理检查、合理用药, 减少乱检查、大处方现象, 切实减轻患者负担, 缓解患者看病难、看病贵问题, 要求我们必须将回归劳动价值作为医院内部绩效分配工作的目标。也只有这样我们才能从根本上改变医师的价值取向, 从而改变医师的诊疗行为。

(2) 开展临床路径管理, 是针对一个病种, 制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式, 使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。保证患者所接受的治疗项目标准化、程序化, 减少治疗过程的随意化;提高医院资源的管理和利用, 加强临床治疗的风险控制;缩短住院周期, 降低费用。同时也是要求我们回归以劳动价值为目的。

(3) 从药占比到促进合理用药等政策, 从全国各地逐渐落实药品零差价到各地逐渐落实材料零差价的医改政策, 实质上也是要求我们放弃非劳动性收益, 回归劳动价值补偿。

(4) 落实各项医保控费措施:目录内诊疗、减少次均费用、降低次均费用增长率、单病种付费等, 实质上也是要求我们放弃非劳动性收益, 回归劳动价值补偿。

(5) 推进医疗服务价格综合改革, 要求围绕公立医院综合改革, 同步调整医疗服务价格, 重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格, 降低CT、核磁共振、高压氧舱等大型医用设备检查治疗和检验等价格。更是直接以提高对医务劳动价值补偿作为导向。

(6) 理顺政府与医院关系, 各地区都表示今后要进一步加大政府投入, 落实政府办医责任, 也是为了让公立医院不以营利为目的、坚持公益性。

可见, 有关公立医院各项改革无不都是围绕减少、甚至放弃非劳务性收入、围绕“创造劳动价值”来进行的。我们的结论是:“努力创造劳动价值”就是公立医院改革的经济目的。真正做到以此目标为运行理念, 对公立医院目前的各项工作实践具有现实的、重要的指导意义。真正做到以此目标为运行理念, 我们才能将上述各项工作做的更好。

二、公立医院改革的经济目标树立现状

明确了公立医院改革经济目的以后, 再来看看现状吧。

(1) 部分公立医院逐利意识依旧明显。“收支平衡、略有结余”实际上变成了虽不提“营利”, 但往往还是过于强调“经济效益”、强调“收入”、强调“结余”。

(2) 有些医院内部绩效考核虽不直接与收入挂钩, 但仍以“工作量”形式变相存在。

(3) 新的对医院绩效考核办法在有些医院尚未真正落实。

(4) 部分地区政府与医院关系尚未完全理顺, 政府投入不够充分, “政府办医”职能未能完全落实, 公立医院再投入还要依靠结余来实现。

可见, 现状是很多公立医院经济运行尚未或尚未完全做到以创造劳动价值为核心目标。

三、政策建议

为了实现上述目标, 针对上述存在的问题, 提出如下政策建议的基本思路:公立医院既然要坚持公益性, 就不要再总是想着营利了, 但不营利不意味着就不收钱了, 我们还需要核算、并收回充分体现出医务劳动价值的总成本来做为对医院的补偿。医院再发展则依靠政府投入。

建议:落实政府办医职能, 在“收支平衡、略有结余”的基础上, 在有条件的部分地区率先试点、试行“以创造劳动价值为公立医院经济运行核心目的的公立医院零结余定价、补偿、发展机制”。即:核算出合理的医务劳动成本, 再加上材料等其它变动成本、分摊的固定成本、需分摊的各项间接成本核算出该医疗项目的总成本。以此成本为基础、放弃营利, 形成该项目的政府指导价格。进一步以此价格作为对医院支出进行补偿的依据, 通过个人、医保、政府等具体补偿渠道对公立医院进行有效补偿的, 一系列核算方法与过程。医院扩大再发展则依靠政府投入来完成。

其中医务劳动价值、价格到底应该怎样来确定是上述核算体系的关键所在。首先我们应该认识到, 医务劳动既有区别于其它劳动、具有“救死扶伤”的人道主义性质, 同时也具有其它劳动的共同的“价值属性”。医院中医疗骨干和管理者的劳动属于复杂劳动, 其在同样的时间内创造的价值比简单劳动者要多出数倍, 其价格应有效地体现出医务人员、管理者复杂劳动的价值。医务工作及管理者劳动价值确定应充分尊重医院一线工作人员意见, 让医院一线工作人员参与到价格制定中来。具体地, 可以采用实际成本法、参照市场定价法、参照历史定价法等其它科学方法来确定出政府指导价格。

四、理论创新及现实意义

我们对”免费医疗“以外的, 以下几种医院成本核算、定价、补偿、投入机制做一下简要分析。

(1) 市场定价、补偿、发展机制。这种机制药品也可以加成, 材料也可以加成, 可以要求营利。

(2) 现行的公立医院按项目定价、补偿机制。这种机制已取消药品项目加成、材料项目加成, 并辅以合理用药、控制次均费用、物价改革等各种辅助性控制费用措施。以期实现:即有效体现医务人员技术劳务价值, 又体现不以营利为目的公益性的目标。

(3) 主要针对住院患者的按病种付费以及现在已经开始试点的“DRGs”付费方式 (即按疾病分组进行成本核算、定价、补偿的机制) 。这种机制其实可以包含营利, 也可以不包含营利。

(4) 上述“零结余定价、补偿、发展机制”, 与前面三种机制的根本性区别在于放弃营利进行定价与补偿, 扩大再发展则依靠政府投入来实现。

可见, 采用这种核算方法具有理论创新及以下重要现实意义。

首先可以进一步减轻患者经济负担, 有效增强人民群众的“获得感”。

其次可以有效地维护医务劳动者的工作积极性, 保持公立医院发展活力。能够保障医院成本支出得到有效补偿, 加上再发展投入由政府保障, 所以能够促进公立医院更加健康、更加可持续地发展。

再次也能够进一步促进政府落实“政府办医”这一重大民生职能。

最后, 呼吁有条件的地区相关部门, 能够率先组织相关专业人员进一步研究上述建议, 并期待能够得到率先试行。

摘要：从医院各项工作实践中我们得出结论, 公立医院改革的经济目的应该是创造更多的劳动价值。而目前很多医院并没有将创造劳动价值作为医院经济运行目标, 本文针对当前存在的问题, 进一步提出政策建议, 并在简要分析几种医院成本核算、定价、补偿、发展机制的基础上说明了这一建议的现实意义。

关键词：公立医院改革,零结余,补偿机制

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