基层医院儿科病房医院感染分析
【摘要】儿科病房医院感染是引起患儿病情反复、加重、病程延长的主要原因之一，本文对儿科病房医院感染相关因素进行了总结，并采取了相应的对策。
【关键词】儿科病房医院感染危险因素对策
儿童是医院感染的高危人群，儿童具有各器官功能尚处发育阶段的生理特点，抵抗力及免疫功能低下，易受病原微生物感染。儿童感染难以避免，并且年龄越小，感染发生率越高，有调查表明，在我国医院感染事件中，儿童在医院感染中占了整个医院感染事件的40%给家庭带来痛苦和精神损害，造成经济损失，在社会上影响很大，对医院也造成相当大的打击。现就相关方面进行探讨。
1儿科病房医院感染的定义
医院感染又称院内感染即医院获得性感染，是指患者或医护人员在医院内获得感染并产生临床症状，临床上将入院48小时后发生的感染称为院内获得性感染。由于儿童是组特殊人群，儿童免疫系统发育不成熟，防御能力差。特别是新生儿虽可从母体中获得IgG 但3-5个月后逐渐下降，而自行合成IgG的能力一般要到6－7岁时才能达到成人水平，婴幼儿期IgM、SIgA也缺乏，故儿科病房易发生医院感染。
2儿科病房医院感染的危险因素
2.1儿童由于各器官功能尚未发育完善，并伴有严重原发病，免疫功能低下，皮肤屏障功能相对较成人差，且小儿的好动与好奇性，缺乏经验，易形成交叉感染，如不注意，儿童是儿科院内感染的高危因素之一。
2.2儿科病房医护人员手卫生重视程度不够，手卫生依从性差
2.2.1手卫生概念不深，我科对医务人员进行了调查，观察人员现场暗访，观察医护人员手卫生执行率。结果表明医护人员手卫生依从性差，医院感染知识缺乏，洗手指征不清楚。大部分医生在查房过程中自始至终不曾洗手，护士在进行治疗操作中也忽略两例患儿之间需要洗手这一环节，常常是完成一项整个操作过后才洗手。部分医务人员认为儿科病房入室前洗手较重要，而入室后两个患儿操作之间不够重视，认为只要换好衣服、戴好口罩帽子就行了，手卫生与医院感染之间没有直接相关性，对手部卫生观念淡漠，手部污染可能导致医院感染认识严重不足。
2.2.2工作忙碌顾不上洗手，有的医护人员即使了解手卫生的重要性，但当情况紧急或工作繁忙时，往往无暇顾及手卫生，认为带手套可以替代洗手。他们在上厕所前、下班前、吃饭前洗手依从性高，但对正确洗手六步法及洗手各步骤需要的时间了解不够。
2.2.3担心洗手液伤害皮肤部分医护人员担心长期大量使用洗手液会造成皮肤粗糙、脱皮等不良反应。
2.3频繁和預防使用抗生素可导致患儿菌群失调及耐药菌株产生，增加儿童在医院感染风险。
3儿科病房医院感染的对策
3.1建立健全医院感染管理组织和制度科室建立医院感染管理小组，制定消毒隔离制度、手卫生制度、医院环境卫生学监测、消毒灭菌原则、方法。医院感染管理科每月到儿科病房督促检查各项制度的执行情况，科室也应加强自身管理，不定期检查儿科病房消毒隔离及手卫生的落实情况。严格按照手卫生技术规范比照督查，对违反手卫生制度的医务人员按规处理，强制性提高医务人员手卫生的意识。
3.2加强儿科病房医务人员医院感染防控知识培训组织学习《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》、医务人员自我防护、6步洗手法，提高医务人员对医院感染的甄别与诊断水平。每半年对儿科病房医务人员进行一次医院感染知识及手卫生规范的考核。
3.3为儿科病房提供合格的洗手设备落实手卫生硬件设施，处处有卫生标志、全员动员起来，营造手卫生氛围。在儿科病房洗手池、医护办公室、治疗室等处处有手卫生警示标志，提高全员手卫生意识，规避错误手卫生观念。要求医护人员在接触患儿前后均应严格规范洗手。使用速干手消毒剂擦手，取适量手消毒剂于掌心严格洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。不断改善洗手设施，所有洗手池采用脚踏式水龙头,取消固体肥皂改为液体肥皂。在治疗车和每个床头配备快速手消毒剂。速干手消毒剂的使用是保证儿科病房医护人员能坚持执行手消毒的一个重要手段，可采取壁挂式、口袋装等，从而方便医务人员的使用，提高手卫生效果。
3.4建立良好的监测系统按照卫生部《消毒技术规范》中洗手指征、6步洗手法护士长每日对儿科病房医务人员手卫生规范执行情况进行督促检查，发现问题及时整改，医务人员接触患儿或污物前后均应按规洗手。感染管理科每月对儿科病房医务人员进行手卫生消毒效果的监测，以及使用中的消毒液、物表、空气等进行监测，并将监测结果反馈到科室。对监测不合格的项目，科室结合自身工作实际认真查找原因，制定防范措施，改进消毒方法，与感染管理科协同再次监测，使之达到医院消毒卫生标准。
3.5提高患儿机体免疫力可降低儿科病房医院感染，加强儿童营养支持管理提高儿童免疫力，促进疾病康复。
3.6合理使用抗生素。根据病原菌种类、感染部位、感染严重程度制定治疗方案，防治耐药菌株的产生及菌群失调。
总之，由于儿科病房收治的是儿童这一特殊群体，感染难以避免，如何预防儿科病房医院感染已成为广大医务人员的观注点。我们应作好防治措施，尽可能降低医院感染发生率，加强消毒隔离，减少侵袭性操作，合理应用抗生素。制定儿科病房及医护人员行为规范，预防儿童在医院内的感染。
参考文献
［1］徐秀华.临床医院感染学.长沙：湖南科学技术出版社，1998：176-183.
［2］崔焱.儿科护理学，2013，5版：ISBN 978-7-117-16008-7R-16009.
［3］医院感染管理办法.中华人民共和国和卫生部令第48号，2006.
作者：周晓红
【摘要】：目的 为了解医院感染状况，分析其相关因素，寻找控制感染措施。方法：对2012年5月至2013年4月，平凉市五所公立医院出院病例采用临床医生填写诊断报告卡与回顾性调查分析相结合的方法。结果：医院感染率为1.09%。感染部位以呼吸道为主。男女感染率之比为58.7：41.3，住院时间越长，感染率越高。结论：医院感染的发生与患者年龄、侵入性操作、宿主因素、空气质量、住院时间长短、抗菌药物的不合理应用等因素密切相关。
【关键词】： 医院感染 相关因素 调查分析
医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
医院感染是现代化医院管理工作中的重要课题，是保障医疗安全，提高医疗质量的主要内容。医院感染导致的危害在现代医院管理中越来越受到重视，不同类型和不同医院的医院感染发生均有自己的特点。现对2012年5月至2013年4月，平凉市五所公立医院例医院330例感染患者的病例資料，从疾病的种类、年龄、感染部位、发病情况等方面进行描述，为控制医院感染提供依据。
1.资料与方法
1.1 资料与方法 对2012年5月至2013年4月，平凉五所公立医院出院病例进行回顾性调查，数据采用SPSS17.0软件进行描述性分析。
1.2 医院感染诊断标准 参照国家卫生部2001年制定的《医院感染诊断标准(2001年试行)》确定诊断。
2. 结果
2.1 医院感染科室分布
平凉市五所公立医院全年共出院30314例患者，共发生医院感染330例，医院感染率为1.09%，低于国内平均医院感染率4.77%水平。其中内科系统感染率为1.24%，外科系统感染率为1.21%，儿科感染率为1.06%，妇产科感染率为0.27%，其它科室感染率为1.53%。
2.2 前5位医院感染基础病种构成情况见表1
2.3 330例医院感染部位构成中以呼吸道感染为最多，占到了所有感染者的67.7%，其次为手术切口占14.2%，胃肠道为6.32%，泌尿道为4.43%，皮肤占1.90%，其他仅占5.45%。
2.4 住院时间与医院感染情况比较
住院时间以7天作为时间分界进行统计发现：小于7天，感染率为38.1%，大于等于7天感染率为61.9%。住院时间越长，感染率越高。
2.5医院感染与易感因素分布情况
本次医院感染与易感因素分布情况分析中，只涉及了五种因素，具体情见表2
3.结论
3.1医院感染危害大，医疗卫生部门应高度重视。医务人员控制医院感染发生的意识不断增强，医院感染管理部门根据相应的法律法规、不断地规范医院感染管理工作，采取各种相应的干预措施，确保医院感染率逐年下降。平凉市五所公立医院医院感染率低于国内平均医院感染率水平。分析原因，主要与医务人员对医院感染认识到位、操作规范有关。其次，与医院感染病例上报不够及时，诊断标准掌握不够准确有关。建议应加强医院感染知识及诊断标准的培训，提高医务人员专业水平，减少错报及漏报，有效控制感染。
3.2 科室分布及感染部位分布有显著性差异。本次调查资料显示：医院感染发生的主要分布在内科，外科和儿科。医院感染部位分布主要以呼吸道为主，与我国医院感染好发部位呼吸道感染最常见相一致[1]，。据资料显示内科、外科进行介入性操作治疗患者易发生感染，儿科患者绝大部分生长发育尚未成熟、免疫功能相对较差。陪护探视制度不完善，病区人员流动性大，陪护探视人员过多，导致病区空气污染，医护人员、陪护探视人员及患者之间发生交叉感染。故加强病区管理，减少陪护、探视人员，病区尽量少接门诊病人，加强对病房空气质量消毒与监测，做到病区良好通风，对预防与控制呼吸道感染至关重要。
3.3医院感染率与基础疾病关系密切 患者的基础疾病颅脑损伤、心肺疾病、糖尿病、癌症等最易引起医院感染，这主要与这些患者基础疾病较重，卧床时间长，免疫功能低下有密切关系。
3.4 患者年龄、住院时间与医院感染成正比 年龄因素是医院感染发生的独立危险因素。老年患者生理防御功能减退、免疫功能差，同时患有各种基础疾病，所以对老年患者护理时要严格按操作规程进行，认真执行无菌技术操作，防止通过医务人员操作而引起交叉感染。住院时间越长，感染率也越高。住院时间较长患者病情相对较重且与病原菌接触机会增加，从而增加了医院感染，应尽量缩短患者住院时间，以减少医院感染发生。
3.6侵入性操作与医院感染成正比 医疗插管和穿刺、外科手术、使用呼吸机是引起医院感染的主要因素，这是由于患者在接受这些治疗时，由于不同程度破坏了机体防御功能，给病原菌侵入机体提供了条件，增加了感染机会。故进行介入性操作时一定严格按照无菌操作执行，减少感染发生。
因此要加强医务人员对医院感染的认识，对可疑感染患者在治疗前应提前采集标本，进行细菌学检验，然后根据药敏结果进行合理用药。从病原菌检测结果分析，大多数是条件致病菌。因此，合理使用抗菌药物是当前预防医院真菌感染的关键[2]，。
综上所述，引起医院感染的危险因素很多，但主要要加强医院感染知识的宣传和教育，提高广大医护人员对医院感染的认识，严格执行无菌操作，进行侵入性操作时，动作要准确、轻柔，避免引起患者的损伤和感染;严格执行消毒隔离制度，对各种医疗器械，用后物品要进行严格的消毒灭菌;加强对医院感染的检测与控制、积极采取有效的预防措施，加强基础护理，提高医护质量，减少医院感染的发病率。
参考文献
[1]赵金荣，高爱丽，贾长莲，对2573例住院患者医院感染的调查[J].中华医院感染管理学杂志，2006，16(1)：35[2]林小聪，詹永忠，谢扬，等，医院感染现患率调查与监控研究[J].中华医院感染学杂志，2004，14(3)：265-268
作者：李静雅 李红恩 隆波
摘要目的加强医院感染的综合防治，提高医院感染的认识，全面了解发生医院感染的菌群及耐药趋势，减少医院感染的发生。 方法对集中在三周内发生同一种细菌引起的医院感染的病人采用法国梅里埃API 20E和美国德灵Micro Scan鉴定系统及K-B法药敏试验进行细菌的鉴定与药敏试验。 结果经鉴定，这9例病人是嗜麦芽黄单胞菌引起的医院感染, 嗜麦芽黄单胞菌分别对庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、妥布霉素100%敏感，而对氨曲南、亚胺培南100%耐药。结论嗜麦芽黄单胞菌是引起医院感染的重要细菌。
关键词：医院感染 嗜麦芽黄单胞菌 消毒
The Analysis Survey Of Nine Cases Nosocomial Infection
[
[ Key word ] Nosocomial infectionXanthomonas maltophilia disinfect
防止医院感染越来越受到广大医务工作者的重视，它是一项关系到疾病的诊断、治疗、预防、消毒等多学科的系统工作，同时也反映一个医院综合管理水平的重要指标。医院感染的发生并没有因大量抗生素的发明应用而下降，而恰恰相反而不断地增加;很多视为正常菌群的细菌可因抗生素的滥用而成为致病菌纷纷致病;这给临床的诊断、治疗带来新的挑战。临床部门对医院感染的认识深浅不一，客观上发生医院感染的微生物种类越来越多，我们认为加强医院感染的监测十分重要，及时反馈医院感染的菌群信息及流行趋势，指导临床科学合理用药，严格科学规范消毒，只要做好这几项工作就完全可以减少医院感染的发生。
本文报道了从2003年7月12日至2003年8月1日，集中三周内发生9例医院感染病人进行细菌的鉴定与药敏试验，现将结果报告如下：
1.材料与方法
1.1 材料来源：收集到2003年7月12日至8月1日发生医院感染的标本9份，8例为住院病人，1例为门诊医生，其标本伤口分泌物4 份，痰液 3份，尿液 2份。
1.2 方法：采用普通血平板分离出纯培养后用法国梅里埃API 20E 和美国德灵公司Micro Scan –4细菌鉴定仪做细菌鉴定和药敏结果并与K-B法药敏作对比分析。
2.结果
2.1 本菌菌落呈黄褐色，特别是培养放置到第2天更明显，初试氧化酶均为阴性, 有动力，不发酵葡萄糖。
2.2 采用API 20E鉴定,9株为嗜麦芽黄单胞菌，t生化谱为4202000 ，%Id均为 99.3 ，T为0.94 ， 而采用德灵公司产Panel NC-21鉴定，也完全符合, 生化谱为0006032-4，PROB，均为 99.99。
2.3 药敏试验以K-B法与德灵革兰氏阴性杆菌复合板药敏作对比分析,其结果完全一致，结果如表。
3.讨论
对医院感染分离出的细菌种类最常见的有大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、真菌等，而我院六年来仅仅此次医院感染才分离出嗜麦芽黄单胞菌，而且集中在3周内分离出9例。根据标本类型和采集部位分析，我们认为通过空气传播该菌的可能性大，其次为水污染。嗜麦芽黄单胞菌在自然界中分布广泛，空气、水、牛奶和人的咽喉、痰、粪便中均可存在，它是条件致病菌。从标本来源看它引起的感染应引起我们的高度重视，因为它不但引起伤口的感染、肺部感染、尿道感染，同时它使病人和我们的医生都发生感染。
医院感染的发生主要是抗生素的滥用和消毒不规范所致。临床上使用抗生素除了品种滥用、剂量滥用外，还普遍存在盲目经验用药，当今的循证医学强调的是科学依据，微生物致病并没有因大量抗生素的发明应用而下降，相反其致病的数量和能力却大幅提高。微生物的变异致病和引起医院感染已经引进医学界的高度关注。我们应重视细菌培养鉴定，同时更要了解药敏试验对某个分离菌株用药的指导作用。本文报道9例嗜麦芽黄单胞菌感染的病人，采用经典的庆大霉素治疗，效果良好而经济，采用头孢类药物大部分耐药。
在短时期内突然发生9例嗜麦芽黄单胞菌感染的病人，我们认为医院的消毒不合格造成的相互交叉感染有密切关系，因9例病人分属同一栋楼各科室。防止医院感染最重要的方法是合理使用抗生素和科学规范消毒，抗生素滥用问题早已是老调重弹，但目前在消毒管理上存在诸多弊端且监控力度不够造成隐患应引起高度重视。临床上工作环境消毒常用紫外线、三氧消毒机、空气过滤消毒器，二氧化氯喷洒，有些地方同时装上三种以上不同的消毒设备，这就给管理带来不便。在日常工作中，只要其中一种消毒设备不合格就极有可能造成感染，特别是三氧消毒机和空气过滤消毒器，如果这二种设备消毒不合格，其后果不堪设想，特别是手术室等高风险区域!因为这两种设备工作时环境中空气是有流动交换的。工作环境中的静态消毒容易合格，但是动态消毒则一直是消毒工作的难点和重点。除了本身消毒设施不合格外，工作环境中的空调也是日常消毒中的一个难点和重点，应引起重视。短时期内突然发生9例嗜麦芽黄单胞菌感染集中在抗非典时期，在这时期医院环境消毒比平时严格，它的发生是否与不科学的过度消毒有关值得探讨。目前非典、禽流感等高致病性疾病严重威胁人类，科学规范的消毒和控制医院感染显得格外重要。
医院感染的发生会造成误诊、漏诊及继发感染等，甚至可能引起疾病暴发和流行，易造成医疗事故，从而加重病人负担而且引起医疗纠纷，作为医院管理者应加大力度做好此项工作。防止医院感染是一项系统工程，它需要临床各方面共同努力才能搞好，但只要我们加大宣传力度，严格执行消毒规范，提高认识水平，加强监测，及时反馈，合理用药，随时掌握细菌的耐药趋势，认识医院感染的细菌感染和其他微生物感染的动态，严格消毒就完全有可能减少医院感染的发生。
参考文献
1.赵乃昕，安玉亮等。嗜麦芽窄食单胞菌在重症病房的流行。中华检验医学杂志， 2003，26：117.
2.谭萍，张松，赖秀花等。医院感染的常见致病菌临床分析与耐药性。实用预防医学，2002年9卷第6期.
3.朱忠勇主编，实用医学检验学 P655.
作者：曾宪威 许志金
近年来国内发生医院感染事件集录
近年来，国内发生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生命代价，同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染，也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。
1、2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
2、2009年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善，肥皂潮湿;卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。
3、2009 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求;消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒;使用未经许可的消毒液;未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ;未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染;血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。
4、2009年8月至2010年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范;二是存在操作不规范;三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。
5、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患;新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要;缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝;对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。
6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程;均存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路;对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。
7、2008年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效控制措施，没有建立独立的医院感染管理部门。调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。
8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某医院，上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查，从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌，灌注瓶有气泡，消毒过期;医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求;手术器械未清洗干净，手术包灭菌时间、温度、压力不够，有湿包;人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现;术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌;进口的人工晶体未经注册。
2005年12月11日10点左右，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。
9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被确认为艾滋病病毒感染者，有两人死亡，16人为艾滋病病毒携带者;另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是：该医院中心血库在开展采供血工作期间，存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。
10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病;有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病!16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。
11、2003年，SARS首先在中国南方发生，首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例，到5月22日，SARS波及全世界31个国家和地区，报告发生SARS病人8422例，死亡916例。我国波及24个省、自治区、直辖市，报告发生SARS病人5327例(其中广东1512例)，治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亚洲时报2003年4月24日指出，北京大學人民醫院由於受SARS影響，需暫時關閉，2千多名醫護人員需在醫院接受觀察，所有病人被送往專門醫院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。
12、2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。
13、1999 年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。
14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某妇儿医院，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。调查发现，医院感染管理组织不健全，责任不落实，工作不到位;戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡4小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现，手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换，明显违背有关规定;深圳市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清，导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。
15、1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。
16、1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。
17、1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。
18、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。
19、1993年3～4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈(甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶)，以及探视制度不严等。
20、1992年9月，浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。
21、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡
2008年9月3日至10月10日，福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术，无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术，均为治愈难度不大的常见手术，但在短短30多天内，居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为，这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关，主要问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不高。二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管理不到位，存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果：三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职;三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分;4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡
2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开调查。
卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。
【新闻链接】据中新社2008年9月23日电:
土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡，当地检察官已展开调查，但传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。
2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查，死亡原因怀疑与院内感染有关。
三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛
2005年12月11日10点左右，安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!12月12日下午，经过一番周折，这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，该医院经过检查后认定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务，调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。
四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)
2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区。SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 (Acute Respiratory Distress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。根据卫生部的统计，截至2003年5月18日12时，全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例，其中医务人员917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名医务人员以身殉职，其中内地6人，香港6人，台湾地区5人。
SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关;SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施!按卫生部正式公布：医务人员感染率18.38%。
时任卫生部免职、北京市长免职，各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、深圳妇儿医院院内感染事件
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果
、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。分析原因：有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神，戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万 北京晨报广东2000年4月26日专讯：两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案，昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。由于原告李苗英已移居美国，无法到深圳参加庭审。截至目前，法院已受理了同类被感染者的46宗起诉，向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元，而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。
六、有关医院感染事件的其他报道
1、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
2、1992年9月，某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污染了操作台，进而又污染了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。
3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35例，占同期新生儿的12.2%;10月中旬为流行高峰期，传播途径以产后感染的可能性大，临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。
4、1993年3～4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制度执行松懈(甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶)，以及探视制度不严等。
5、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后，又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏，管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段，不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等，是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。
6、1999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮。
7、2000年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。
8、2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染。
9、2004年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染。
10、2005年，某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染。
11、2007年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。
1998年4月—5月间，深圳妇儿医院发生大规模术后病菌感染事件，感染病人多达166例，其中46人状告深圳妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司，索赔金额2681万元。
感染事件回放
1998年4月～5月份，深圳市妇儿医院发生严重的手术后伤口感染事件。从4月22日发现首例术后伤口感染病例开始，至8月20日止，共发现感染病人166例，其中妇产科138例，外科(包括儿科)28例。感染者分别在术后3天～58天内出现手术切口红肿、硬结、流脓等症状，伤口长时间不愈合。院方未及时向市卫生局报告感染病例，直至一个月后的5月27日才停止手术。后经权威部门检测，于6月9日判定感染病源是罕见的龟分支杆菌，同时发现该院错误配制消毒剂，将1%的消毒原液稀释了整整20倍，令用于浸泡手术器械的消毒液失去灭菌作用，从而造成大规模同源感染。
据了解，感染事件中的受害人从1998年10月开始就准备向法院起诉，法院以“共同诉讼不便于审理案件”为由，要求大家分开独立起诉。自1999年4月～2000年1月，福田区法院分别受理了这46宗起诉并单独立案。这次感染事件中共发现感染病人166例(据医疗事故鉴定报告，另说为167例)。据记者了解，除46人已向法院起诉外，已有至少20多人通过律师或自己同妇儿医院达成协议，获得51万元至7万元不等的“一次性补偿”，他们在协议中注明，保留追讨精神损失赔偿的权利。另有相当数量的被感染者以观望态度关注着即将开庭的索赔案，他们将以此决定用何种方式争取自己的权益。
2008年08月,西安交通大学医学院第一附属医院发生8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。
今年8月28日至9月16日，西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5日至15日，先后有8名新生儿患者连续死亡。9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查，联合专家组一致认为，8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这是一起严重的院内感染事故。
陕西省卫生厅在通报中说，导致这起严重院内感染事故发生的原因，主要是西安交大一附院对医院感染控制工作重视不够，内部管理松懈，诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力，医务人员责任心不强，思想麻痹，反应迟缓。事故发生后，也未按有关规定和要求及时报告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会影响。陕西省卫生厅决定，对西安交大一附院进行通报批评。
2009年3月30日，卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血液透析中感染20例丙肝事件;
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。该事件后果严重，造成不良社会影响。
一是漠视工作要求，存在安全隐患。蓟县卫生局对我部关于加强医院管理及医疗安全的工作要求臵若罔闻，熟视无睹，特别是在我部通报西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生严重医院感染事件，开展医疗安全百日专项检查活动并再三要求加强医院感染管理和医疗安全工作的形势下，对所辖医疗机构的医疗安全隐患排查不力，对蓟县妇幼保健院存在的问题视而不见，见而不管，监管不到位。
二是责任意识淡化，管理工作松懈。蓟县妇幼保健院不重视医疗质量和医疗安全管理，未从西安交通大学医学院第一附属医院新生儿严重医院感染事件中汲取教训、引以为戒，没有按照我部工作要求开展自查自纠，有令不行、有禁不止。主要负责人医疗安全意识淡薄，管理松懈，该院规章制度不健全不落实，对临床诊疗、安全用药及医院感染防控等制度执行不力，存在医疗安全隐患。该院新生儿科的部分病室收治儿童和成人脑瘫康复患者，部分病室空床租给家属留宿，患儿家属自由出入病区，人员混杂。
三是建筑布局不合理，基本条件不完善。该院新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，医务人员数量不足，不能保证规章制度和工作措施的落实到位。新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需要。
四是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。该院未按照我部《医院感染管理办法》的要求设立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，不能有效监督、检查和指导新生儿科、手术室、供应室、产科等医院感染重点部门医院感染防控工作。新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。
五是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。
近年来，国内不断有重大医院感染事件发生，给人民群众的生命财产造成重要损失。2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重大医院感染事件，造成5名新生儿死亡;
中南大学湘雅医院感染控制中心主任吴安华教授表示，由于医院病人较多，病人对疾病抵抗率较低，加之一些治疗方法操作多，医院感染事件在大医院中更易发生，它是一个“不可消除”的事件，“不可能杜绝，只能最大限度地降低其发生概率”。
血的教训迫使相关操作制度必须更加严格规范，《医院隔离技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院消毒供应中心规范》、《医院感染诊断标准(试行)》、《血液透析器复用操作规范》、《医院感染爆发报告及处臵管理规范》等一系列操作规范得以完善升级，其中前四种已于2009年12月1日在全国实施，《医务人员手卫生规范》在国内是首次制定。
李妙芳
张淑卿
王 彬
河南省洛阳正骨医院 (河南洛阳 471OO2)
笔者从事消毒管理和医院感染控制T作十多年，对医院感染T作有较深体会。就近几年所见所闻，总结正反两方面的经验，笔者认为，要搞好医院感染控制，领导重视是根本，充足的经费投入是保证，合理的人员配置是基础，健全法律法规是前提，严格消毒隔离制度是关键，提高医院全员防控意识是巨大的推动力。这些环节缺一不可，就像最短的木板决定了木桶的容量一样，最薄弱的环节往往限制了医院感染的防控水平。
1.领导重视是根本
由于医院感染控制工作从表面上看，只有投入没有收益，加之各级医院领导工作繁忙，事务繁多，经济创收压力大。因此，多数领导把主要精力放到提高医疗技术、提高经济效益上，无暇顾及医院感染控制，二级以下医院尤其如此。有的医院口头上重视，实际上忽视;制定规划时雷声大，实际工作中雨点小;布置工作和总结汇报时叫得响，上级检查时抓得紧，日常T作中放得松。一般都设有相关机构，人员也都有编制，规章制度一应俱全，但大多监管乏力，奖罚不明，致使T作效率低，防范力度小。虽然各级医院领导对医院感染控制付 了不少心血，但仍有纰漏，如西交大新生儿医院感染事件就为我们又一次敲响了警钟。医院管理者应认识到，医院感染控制T作是小投入避免大付 ，小投资堵塞大漏洞，正如铲除蚁穴免溃长堤。医院感染防控，近期投资长远获益，是利国利民利院利患者的事业。说领导重视是搞好防控的根本，是因为领导重视，才能产生强大的执行力，经费、机构、人员配置才有保证，全员意识才能逐渐提高。各级医院领导要真正转变观念，改变“不出大事、不惹官司即可”的被动思想。医院感染管理委员会要真正履行职责，加大考核力度，赏罚分明，尽职尽责;有关机构部门照章办事;专兼职工作人员遵规工作，环环相扣，层层把关，才能有效提高医院感染控制工作质量。
2 .充足的经费投入是保证
随着医院感染防控的规范化，随着院内感染防控技术的进步，检测手段不断更新，医院感染控制所需的设施不断增多，明显提高了防控水平。如今，各级医院都在花巨资引进检查、治疗设备，但在医院感染防控方面的设备投资却明显滞后，且投资额相对较小。有的医院存在实用主义倾向，上级要求的投入一些，面上的投入一些，检查过后，后续投资跟不上。其原因在于检查、治疗设备投资能收回成本，能创效益，而医院感染防控设施表面看是有投入无回报。殊不知，医院感染少投入1元钱造成的损失或许需要1O元来弥补。有统计表明，在预防上每投资1元钱，可以节省以后治疗费用8元钱，“放大效应”在预防T作中最显著。只有合理投入，搭建T作的现代化平台，加上高标准严要求，才能避免差错，杜绝事故，支撑起医院感染防控的大厦。当然，医院感染控制T作者需要勤奋丁作，但巧妇难做无米之炊。要有先进的监测统计分析设备，才能提高监测水平，提高分析研究速度，及早发现医院感染隐患，将感染隐患扼杀在萌芽状态。所以，经费投入上不仅要下“及时雨”，更要下“透雨”，彻底解除设备投入上的旱情，多出成果，早出成果，取得医院感染控制大丰收。在医院建筑设计、重点科室建设时，要舍得投资使其符合医院感染控制和卫生学要求，减少感染隐患。 3 .合理的人员配置是基础
经过20多年的努力，目前，医院感染控制的观念已深人人心，各级医院都成立了医院感染控制委员会，设置了相应的部门，配备有专兼职人员。但机构、人员开展工作仍不规范，甚至有的部门只是把丁作制度贴在墙上，印在文件上，上级检查时应付一阵子，平时却不能认真履行职责。在人员配备上，医院感染控制人员中，护理医技等二三线人员偏多，医务人员较少，学历层次较低，严重制约着防控水平的提高。因此，在领导重视和经费保证的前提下，一定要健全组织机构，组建合理、合格的医、护、技各种人才俱备的院感防控队伍。医院感染委员会及相关机构部门、专兼职人员应各负其责，各司其职，才能提高监测预防水平，提升科研能力，更好地查找隐患、堵塞漏洞，使防控工作落到实处。
4 .健全法律法规是前提 严格消毒隔离制度是关键
经过多年的发展和完善，有关医院感染的各项规章制度已比较健全，但落实不到位一直是制约防控二r作发展的瓶颈。国外有关事故学的研究证实，每一起事故的背后都有7个事故隐患存在，医院感染的发生也符合这一规律。比如：深圳妇儿医院事件，由于戊二醛灭菌剂配置方法错误导致医院感染暴发流行。原因是厂家产品说明书未标明浓度，致使制剂师错误配置，手术器械灭菌方法错误(应首选高压灭菌)，更换消毒剂未更换容器或者未对容器进行灭菌，未按规定每月对使用中的灭菌剂进行灭菌效果监测，未及时发现感染暴发趋势，当出现切口感染暴发后不及时上报，未及时采取有效的控制措施等，最终导致医院感染暴发流行。由此可见每一起感染暴发事件都有一个关键环节出错，而其它环节均有把关不严的通病。生命和健康的代价警示我们：规章制度的制定和贯彻不能搞“雨过地皮湿”，说说算一遍，不能挂在墙上，记在本上，而要刻在心上，落实在工作中。技术规范决不能只是领导念念，员丁听听，而要落实到行动上。每一个节点都执行到位了，防控措施才能织就一张大网，不漏过一个隐患和差错。
5 .提高全员防控意识是推动力
部分医院存在重医疗技术轻医院感染的倾向，多数医护人员对医院感染控制工作像“雾里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦胧，看不清真面目。误认为，医院感染防控是专业人员的事，与己无关，对医院感染防控缺乏理解配合，这种防控意识的欠缺，严重阻碍医院感染防控工作的发展。殊不知，每一个环节都存在医院感染隐患，医疗护理工作的每一个节点都需要防控医院感染，每一个人都有防控责任。齐心协力，共同防范，等于为医院感染防控加上了多保险，才能避免事故的发生。因此，医院要想方设法提高全员防控意识，利用板报、简报、讲座、会议等方法加强培训，搞好医院感染继续教育，使医护人员在思想上深刻认识到医院感染防控的重要性，如此才能推动医院感染防控的快速发展。
6 .结语
总之，医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院的正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量，甚至使整个行业都受到影响。因此，加强医院感染管理任重道远，各级医院管理者应加强管理，未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。
• 姜堰市人民医院 •
近年来重大医院感染事件
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。本文主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。医院名称均做了适当处理。
1、2013年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。经调查认定，这次事件是由于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务;停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。
- 1• 医院感染管理科 •
意识到了这可以成为维权的武器，也在向医院感染零宽容看齐。这些事件给我们敲响警钟。加强法律法规、规章制度和标准的落实势在必行!
医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院医疗秩序正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。我们要从案例中汲取教训，引以为戒，全院上下采取措施，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力。
预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量。因此，只有未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。
3医院感染是医疗质量的重要内涵，保证医疗质量的重要内容，医院感染的内涵就是从每个角度都能折射出我们医护工作者的职业道德与修养，病人从开始就医至出院消毒隔离工作贯穿于始终，医务人员在治疗操作过程中不但双手与病人频繁接触而且还以奥是哦用侵入性器械，如果医务人员消毒意识淡漠即形成了接触、污染、携带、传播的过程即将给病人的生命带来威胁。职业道德是消毒隔离质量提高的保障，这就要求我们要严格最受消毒隔离制度还要用道德规范来要求自己，有些工作没有纸和量的限制，如皮肤少消毒一遍，空气少消毒一次，迟一天换药，吃一天换消毒液器械污染仍继续使用处置完一位患者没洗手就去给下一位患者处置这是靠的就是医务人员的高度的责任感和自觉性，其实这些是没有技术难度岂不知这么做已经买下了感染的隐患，如不按消毒要求标准规程去处置可能
• 姜堰市人民医院 •
患者一辈子也不会知道这就要求我们医护人员有良好的慎独修养在行医中自我监督自我提醒选择正确的行为方式良好的慎独修养是我们医务工作者特有的气质，医院感染与每一位职工息息相关,需要人人参与医院感染管理。本着这种理念：病人的安全我有责，医院的安全我尽责，我的安全我负责。
- 5 -
卫生院医院感染事件应急预案
为贯彻落实卫生部颁发的《医院感染管理规范》的有关规定，加强医院感染管理与控制工作，执行标准预防，保护医患双方的身心健康，特制定本预案。
一、在短时间内出现整个病区或多个病区的同样性质的医院感染病例时，由院长决定紧急启动本预案。
报告程序：临床科室——医务科、院感科——院长——进行调查、分析、协助处理——启动预案。
全院采取如下措施：
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查及执行监控措施。
2、院感科进行如下调查处理：
(1)对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率。
(2)对感染病人、接触者、可疑传染病源、环境、物品、医务人员及陪护人员进行流行性病学检查。
(3)对感染病人及周围人群进行流行性病学调查。
(4)根据情况进行消毒处理，必要时隔离甚至暂停收新病人。
(5)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
二、对被确认为医院感染的散发病例
1、临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告，科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施。
2、确诊为传染病医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
三、短时间内出现确诊为同样性质的感染病例
1、报告程序：临床科室—院感科、医务科—院长—当地卫生行政部门。
2、采取措施如下：
(1)临床科室的经治医师及时向科室医院感染管理小组报告，科主任组织医师、护士查找原因，采取有效地控制措施。
(2)院感科进行调查、分析，与临床科室沟通，将结果反馈院长及医务科。
(3)医务科组织、指导临床的治疗工作。
(4)检验科做好病原学的监测工作。
(5)确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。
(6)医院感染管理委员会对其进行分析、总结，形成文字资料存档。
卫生院
2018年1月10日
血液透析中心感染突发事件应急预案
1、原则上为了有效的控制血透中心感染突发事件的爆发、流行应快速切断传播途径、保护易感人群、防止感染的继发和蔓延。
2、如在透析过程中有患者出现乙肝、丙肝等检测阳性，应立即停止透析，对机器管路进行消毒，机器经检测合格后才能使用。
3、一旦发现透析过程中患者检测乙肝、丙肝等阳性的患者，立即上报医院感染科。
4、透析过程中查出患者乙肝、丙肝阳性的对所用物品装入双层黄色塑料袋内，由专人回收，消毒灭菌处理。
5、对透析过程中查出乙肝、丙肝阳性的患者所用的透析机、床单位等物品用含有效氯1000-2000mg /L消毒剂溶液擦拭消毒。
6、在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性的患者，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测，如病毒检测阴性，在1-3月后重复检测病毒标志物，建议乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
7、稳定病人情绪，注意维护正常的工作秩序，相关人员做好当事人及病人的思想工作。
8、分析发病原因，推测可能感染的途径、感染因素，结合实验室检查做出判断。
9、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
1
患者出现乙肝、丙肝阳性
↓ ↘
立即停止透析 上报医务科 ↙ ↘
消毒机器 消毒患者床单位 ↓ ↓
检测合格再用 被服装入双层黄色塑料袋专人回收
↓
对密切接触者进行病毒标志物检测
↓
对阴性患者1-3个月重复检测
↓
建议乙肝阴性患者接种乙肝疫苗
↓
安慰患者，做好思想工作
↓
写出报告，制定防范措施
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