出院病历顺序
1、病历首页
2、出院证明
3、出院记录
4、入院证
5、入院记录
6、首次病程
7、病程记录
8、各种检查报告单(查血、B超、心电图、放射)
9、患者入院告知书、医患沟通书、知情同意书、授权委托书、离院责任书。
10、特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单。
11、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书。
12、危重护理记录单
13、医嘱单(长期医嘱、临时医嘱)
14、体温单
沧源佤族自治县人民医院
出院病历顺序
1.
2.
3.
4.
5.
6. 住院病历首页 住院病历入院记录 病程记录 出院(死亡)记录(有死亡情况时填写) 死亡医学证明书 住院病人病情知情书(患者入院告知书、、住院告知书、患者
授权委托书、知情同意书、医患沟通记录单、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。临床路径同意书、拒绝医疗告知书及自动出院或转院告知书。)
7. 特殊诊疗同意书,手术相关文书(手术知情同意书、麻醉知情同
意书、手术安全核查表、麻醉记录单、手术记录单、手术患者访视单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术部位标识),特殊治疗记录单(顺序)。多次手术或操作时分次(顺序)
8. 各类诊断检查治疗同意书(输血治疗同意书、输血申请单、输
血记录单、输血不良反应报告单、输血效果评估表。)
9. 会诊单(顺序)
10. 病理报告单
11. 特殊检查单(内窥镜镜检或病理报告、CT、MRI、X线、B超、
心电图等)(分类顺序)。
12. 检验报告单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴)
13. 入院评估表(病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、
住院病人健康指导表。)
14. 护理记录单((危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(顺
序)
15. 病情评估单、临床路径记录、护理病历入院评估表、住院病人
健康指导表。
16. 护理病历或危重患者护理计划单。
17. 医院感染调查表、住院病历质量评定表。
18. 身份证复印件;工伤社保或医保相关文书。
19. 静脉输液单
20. 长期医嘱单
21. 临时医嘱单
22. 体温单
23. 病人费用清单
24. 死亡病人门诊病历;门急诊病历、以往住院病历或外院病情介
绍。(有死亡情况时填写)
25. 出院证、入院证。
1、 住院病历首页
2、 入院申请单
3、 出院或死亡记录
4、 死亡讨论记录单
5、 入院记录或再入院记录、24小时出入院记录、24小时死亡记录、接收记录
6、 诊疗计划
7、 完整入院记录
8、 病程记录﹙包含日常病志、上级医师查房记录、交接班记录了、转科记录、阶段小结、术后病志﹚按时间先后顺序排列
9、 手术同意书
10、 输血同意书
11、 麻醉同意书
12、 术前讨论记录
13、 麻醉前访视记录
14、 麻醉记录
15、 手术安全核查记录
16、 手术用物清点单
17、 手术病人交接单
18、 手术记录
19、 产科：产时、产后记录 20、 麻醉后访视记录
21、 各类专科治疗单﹙血透治疗单、放射治疗单等﹚
22、 教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录
23、 会诊单
24、 三大常规报告单
25、 血生化报告单
26、 医学影像检查资料﹙包含X线、B超、CT、MRI等，同类检查按结果回报时间先后顺序排列﹚
27、 病理资料
28、 门诊检查单或外院检查结果单
29、 各种告知书、各类申请书、同意书等﹙包含入院医患谈话记录、病危重通知书、病情告知书、特殊30、 检查或特殊治疗同意书、入院评估单、入院告知书、产科处理同意书﹚ 药物执行单
31、
32、
33、
34、
36、
37、
38、
39、 40、
41、 护理记录单﹙包含血压、血糖记录单﹚ 长期医嘱单 临时医嘱单 三测单
专科临床路径表
各类与器材有关的资料 各类审查表、审批表 上次住院病历
死亡患者门急诊病历 病历复印申请书
35、 产科新生儿﹙新生儿出生记录、新生儿查房记录、新生儿疾病筛查告知书、新生儿护理记录单、医嘱单﹚
42、 病历质量评分表
住院病历首页 入院记录 病程记录
疑难危重病例讨论记录 授权委托书
入住产科知情同意书 妇产科知情同意书 告知书
阴道分娩知情同意书 剖宫产知情同意书 术前讨论记录 手术同意书 麻醉知情同意书 产程观察护理记录单 麻醉术前访视单 手术风险评估表 手术安全核查表
手术护理记录单(物品清单记录单)麻醉记录
催产素静脉滴注观察记录单 手术记录(分娩记录) 植入医疗器械使用登记表 围手术期护理评估及交接单 麻醉术后访视单 术后病程记录 出院记录 死亡记录
死亡医学证明书(存根联) 死亡病例讨论记录 自费项目知情同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查治疗同意书 会诊记录单 医患沟通记录 病危(重)通知书 病理资料
辅助检查报告单 医学影像检查资料 身份证复印件 体温单
医嘱单(长期、临时) 患者入院护理评估单 住院患者健康教育评价单 住院患者护理记录单
病危(重)患者护理评估单 患者交接单 血糖监测登记表
住院患者高危跌倒护理评估表 住院患者高危压疮评估
住院患者导管风险评估记录单 新生儿体温计护理记录 长期医嘱单 临时医嘱单
新生儿产时及产后记录
新生儿出生后24小时护理记录单 新生儿护理记录单
产科病区新生儿查房记录 卡介苗接种知情告知书 乙肝疫苗接种知情同意书 新生儿听力筛查知情同意书
安徽省新生儿遗传代谢筛查知情同意书医院感染发生率调查表 归档病案质量评分表 入院通知单
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
妇产科出院病历顺序
1住院证.2产科出院小结.3出院证明书.4产科住院病历.5首次病程记录.6产前记录7手书征求单.8剖宫产手书记录.9麻醉同意书.10麻醉记录单.11化验单.12B超单.13心电图.14X光.15手书安全核查表.16手术护理记录17特殊护理记录单.18医嘱单.19体温单.20胎盘处理告知书.21患者入院约章.22新生儿记录.23新生医嘱单.24新生儿体温单
1、住院病案首页
2、住院证
3、科诊断书
3、出院记录、骨折内固定术后出院医嘱(或死亡记录、死亡讨论记录)
4、入院记录(或再入院记录、接收记录)
5、首次病程记录
7、病程记录含转科记录、术后病志、阶段小结(按日期先后顺序)
8、会诊单
9、手术有关记录按下列顺序排列：
(1)手术同意书
(2)输血同意书、耗材同意书
(3)麻醉同意书
(4)术前讨论记录、手术审批表
(5)麻醉前访视记录
(6)麻醉记录
(7)手术安全核查记录
(8)手术用物清点记录(器械清点单及手术护理记录) (9)手术病人交接单
(10)耗材质量跟踪卡 (11)手术记录
(12)麻醉术后访视记录
10、教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录
11、三大常规报告单
12、血液生化报告粘贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴)
13、各种特殊检查及报告单(心电图、B超、骨密度、DR、、CT、MRI、内镜等)
14、各种告知书、谈话记录、各类申请书、有创知情同意书等
15、护理入院告知书、护理入院评估表
16、病重(病危)护理记录单(血糖监测记录单放护理记录后)
17、长期医嘱单
18、临时医嘱单
19、三测单
20、各种医保、工伤审批表、病人身份证、医保证复印件
21、外院附带的资料、死亡患者门诊病历资料
22、住院病历评分标准(质控页)
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