盐酸万古霉素相关不良事件2例报道
[摘要] 目的 探讨某院近年发生的2例盐酸万古霉素不良事件的可能原因并讨论预防策略。 方法 报道2例盐酸万古霉素相关不良事件，对可能的因素进行分析。 结果 按照发生的可能性，梳理了盐酸万古霉素相关不良事件中的各类相关因素。 结论 医疗团队需要药师做好药物应用知识教育，药师可充分发挥专业特长，保障用药安全。
[关键词] 儿童；盐酸万古霉素；不良事件；药师
[
Correlative adverse events of vancomycin hydrochloride in 2 cases
ZHANG Tai SHEN Hongxia YU Baodong
Department of Pharmacy，Qingdao Women's and Children's Hospital，Qingdao 266034，China
[
[Key words] Children；Vancomycin hydrochloride；Adverse events；Pharmacist
盐酸万古霉素为三环糖肽类抗菌药物，具有体内分布广、杀菌力强、不良反应较小等特点，至今依然是治疗耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的首选药物。随着近年来耐药菌的增多以及医师应对复杂病情的需要，临床上盐酸万古霉素和其他药物联用的机会也较常见。因其化学性质较为特殊，应用中需予以重视，避免出现不良事件。近年某院报告的二例盐酸万古霉素不良事件，可能与医务人员不熟悉该药理化特性有关，而涉及这些问题的相关报道比较少见。现报告如下并复习相关文献，总结预防对策，以利于减少人为因素导致的盐酸万古霉素不良事件。
1 病例资料
病例1：患儿男，8d，体重4.35kg，因“发热4d，腹泻1d”，于2013年7月1日入院。入院诊断：新生儿肺炎。入院后根据脑脊液检查等确诊为化脓性脑膜炎，7月2日改为美罗培南抗感染治疗。7月18日加用盐酸万古霉素（注射用盐酸万古霉素，EliLilly Japan K.K，批号C060861）抗感染，7月20日考虑美罗培南疗程已18d，予头孢曲松（注射用头孢曲松钠，台湾泛生制药，批号1303036）联合盐酸万古霉素抗感染。
7月20日患儿静脉输注药物为：磷酸肌酸钠（注射用磷酸肌酸钠，北京利祥制药，批号130315）0.5g入0.9%氯化钠注射液20mL，qd；头孢曲松钠0.5g入0.9%氯化钠注射液30mL，qd；盐酸万古霉素60mg入10%葡萄糖注射液30mL（静滴大于1h），q8h。7月20日下午1时许，患儿静点盐酸万古霉素过程中，出现全身皮肤发红，充血明显，调慢输液速度后皮肤发红明显减轻，约45min后再次出现皮肤发红，四肢、耳廓及面部水肿明显，无喉头水肿，予氯雷他定抗过敏，小剂量呋塞米减轻水肿、利尿，减轻过敏反应。后家长要求出院，外地继续治疗。
病例2：患儿女，6d，体重2.96kg，因“发热3d”于2013年7月16日入院。入院诊断：发热原因：败血症，中枢神经系统感染待排。入院后通过相关检查确诊为化脓性脑膜炎。7月28日，治疗方案调整为盐酸万古霉素+头孢曲松联合抗感染。8 月1 日医师考虑患儿已连用抗生素16d，存在真菌感染的高风险，予以氟康唑预防用药。
8月1日患儿静脉输注药物为：头孢曲松钠（注射用头孢曲松钠，台湾泛生制药，批号1303036）0.35g入0.9%氯化钠注射液40mL，qd；盐酸万古霉素（注射用盐酸万古霉素，EliLilly Japan K.K，批号C060861）45mg入（静滴大于1h）0.9%氯化钠注射液20mL，q8h；氟康唑注射液（氟康唑注射液，辉瑞制药，批号A075305）7.5mL（含氟康唑15mg），qd。患儿于8月1日中午12时许，输注盐酸万古霉素中出现全身皮肤潮红，压之褪色，医师分析不排除盐酸万古霉素过敏的可能，立即停药并静滴0.9%氯化钠注射液50mL，皮肤症状渐消退。停用盐酸万古霉素。后患儿好转，带药出院。
2 讨论
2.1 盐酸万古霉素的溶媒与配液
根据盐酸万古霉素药品说明书的规定，其溶媒可以选择5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，但均须事先用相应比例的注射用水溶解后方可配液。如果直接使用溶媒溶解，或应用超出说明书的溶媒稀释，有可能发生改变药物性质的化学反应。
2.1.1 遇氯化钠发生盐析 盐酸万古霉素为肽类抗生素，具有肽类的性质，其表面的亲水基团可吸引水分子，形成一层水化膜，从而阻断相互聚集，防止其从溶液沉淀析出。肽类胶粒表面电荷也可起胶粒稳定作用。一般认为，盐酸万古霉素遇氯化钠可析出沉淀[1]，因为盐类能够破坏水化膜和电荷这两个稳定因素，使肽类在溶液中沉淀，出现了盐析反应。
按照药品说明书的操作规程，事先将盐酸万古霉素溶于水，再将其稀释于0.9%氯化钠溶液，就降低了二种溶质相遇瞬间的浓度，极大地减慢了反应的速度，可保证患者的用药安全。但如果直接以0.9%氯化钠注射液配液或粉针未完全溶解即加入，出现盐析的可能性较大。所以，如果未严格遵循规程，虽然肉眼也许难以发现明显浑浊，但其析出的较大微粒会提高不良事件的发生率。
2.1.2 遇葡萄糖发生美拉德反应（Maillard Reaction） 盐酸万古霉素具有游离氨基，理论上能够和含有羰基的化合物之间经缩合、聚合发生美拉德反应（Maillard Reaction）而生成类黑精。类黑精是成分不确定的聚合物混合体[2]，国内报道，部分产物具有致敏作用[3]。当直接以葡萄糖注射液溶解盐酸万古霉素粉针或粉针未完全溶解即加入葡萄糖注射液时，盐酸万古霉素的瞬间浓度较高，难以排除美拉德反应发生的可能性。吴惠玲等对影响美拉德反应的因素所作研究提示，试验范围内（0～0.1mol/L）糖浓度增加能促进其与氨基酸溶液的美拉德反应[4]。国内静脉调配相关专著对于10%葡萄糖注射液与盐酸万古霉素的相容性亦未确定[5]。从理论上说，室温下5%或10%葡萄糖注射液均有可能与盐酸万古霉素发生美拉德反应，但起始物的浓度高低对反应速度影响不同[6]。采用10%葡萄糖注射液为溶媒，目前未见到对其安全性或合理性作出评估的报道，故其安全性是值得考虑的。盐酸万古霉素药品说明书的推荐溶媒也不包括10%葡萄糖注射液。
2.1.3 配液对病例的影响 病例1以10%葡萄糖注射液为盐酸万古霉素溶媒，属于超说明书用药，存在安全隐患；盐酸万古霉素较为特殊的配液规程与其化学性质密切相关，如未重视，在配液工作中容易视同常规粉针，直接以溶媒稀释，违规操作就会成为潜在的危险因素。
2.2 稳定的pH环境及配伍禁忌
盐酸万古霉素的稳定性会受到溶液pH值变化的影响。当需要与其他药物序贯输注时，应该注意更换输液器或冲管.盐酸万古霉素溶解后，在酸性环境中较为稳定（pH 3～5最佳）[7]，虽然其在碱性溶液中也能溶解，但结构易受到破坏，所以中国药典提示“与碱性溶液有配伍禁忌”[8]。一般认为，盐酸万古霉素与大多数β-内酰胺类药物均属配伍禁忌[9]，这可能是因为β-内酰胺类制剂多为弱酸强碱盐所致。所以与pH值相差较大的药物或其他配伍禁忌药物序贯静脉输注时，最好在医嘱中安排以相应溶媒冲洗管路或更换输液管，以降低配伍反应发生的可能性。
从上述二例来看，患者所用输液均未见冲管或更换输液管的医嘱。磷酸肌酸钠在碱性条件下比较稳定，酸性条件下容易水解[10]，8mg/mL的磷酸肌酸钠0.9%氯化钠溶液pH在8左右[11]，病例1输注的磷酸肌酸钠溶液显然与盐酸万古霉素相容性较差；两例中头孢曲松钠与盐酸万古霉素[12]、头孢曲松与氟康唑均为配伍禁忌。所以不能排除配伍禁忌导致不良事件的可能性。
2.3 稀释与滴速
众所周知，儿童输液滴速与成人有显著差别，对于刺激性较大的药物用于儿童，其稀释浓度也应引起注意。但相关研究仍待进一步深入。
刘晓东等[13]对盐酸万古霉素不良反应的文献分析表明，盐酸万古霉素引起的过敏反应大多为滴速过快导致，对滴速和稀释浓度进行限制，都是为了减少不良反应的发生。注射用盐酸万古霉素（注射用盐酸万古霉素，EliLilly Japan K.K）说明书“用法用量”项下规定，“配制方法为在含有本品0.5g的小瓶中加入10mL注射用水溶解，再以至少100mL的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min以上”，可知输注浓度不应高于5mg/mL。国内外相关专著推荐输注浓度为2.5～5mg/mL[8-14]，滴注时间最少1h。但儿童并非缩小版的成人，不同年龄段的儿童，尤其是新生儿、婴幼儿，在万古霉素输注浓度及滴注速度上是否应作出差异性区分？未见相关研究报道。
病例1在调整输注速度后，皮肤症状曾一度减轻，可见滴速因素的影响不容忽视。两则病例均为新生儿，输注浓度均在2 mg/mL以上。滴速和给药浓度是否适宜，与患儿的用药安全密切相关，有待于寻求更妥善的解决方案。
2.4 杂质对药物的影响
中国药典规定，盐酸万古霉素中万古霉素B的理论含量应不少于93%，单个杂质不得超过4.0%，杂质总量不得过7.0%[15]。虽然我国药典对其质量标准的要求较为严格，但现有技术条件下，仍无法彻底杜绝杂质的出现。盐酸万古霉素临床应用时出现的不良事件，不能完全排除其固有杂质的影响。
3 小结
对婴幼儿等未成年群体盐酸万古霉素的应用研究，多集中于血药浓度监测领域[16-17]，药学领域研究者对给药浓度的研究多未予以充分重视。但针对不同患者的适宜给药浓度，与给药后病情变化息息相关，为保证用药的安全有效，理应列入合理用药评价体系[18]。具体工作有待进一步完善。
不良事件与不良反应不同，前者泛指药物治疗过程中出现的不良临床事件，与该药的因果关系尚未确定；而后者是在正常用法用量下出现，具有确定的因果关系。事后调查中发现，这二则病例可能与上述多种因素有关，属于不良事件范畴。
显然前述案例中可控的风险因素更应引起重视。严格执行操作规程，警惕药物的理化变化，都是保证用药安全中应该注意的。因专业的差异，医护人员对盐酸万古霉素配液等操作规程的原理不了解，未予充分重视；对pH差异较大的药品序贯输注时需要冲管的重要性认识也有待提高。
这些问题关乎用药安全，生硬重复规程效果不佳，要解释原理却多没有现成的文献提供答案，需要药学人员充分发挥专业优势，提高临床安全用药水平。针对前述案例，药师从药学角度分析了值得注意的风险因素，获得了其他医务人员的认同。迄今为止，该院万古霉素的不良事件未再出现。
我们相信，药师的这些努力在一定程度上可以减少不良事件的发生。我们也期待，通过医务人员、研究者的共同努力，进一步强化药品相关指南的可操作性，使儿童患者用药更有据可依，更加安全。
[参考文献]
[1] 万瑞香，隋忠国，李自普.新编儿科药物学[M].北京：人民卫生出版社，2004：54.
[2] J.霍索思著，朱哲保，纪大泽译.食品科学基础[M].成都：四川大学出版社，1990：4.
[3] 曹治云，陈旭征，杜建.美拉德产物的生物学效应研究进展[J].现代肿瘤医学，2012，20（7）：1491-1495.
[4] 吴惠玲，王志强，韩春，等.影响美拉德反应的几种因素研究[J].现代食品科技，2010，26（5）：440-444.
[5] 吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：143.
[6] 付莉，李铁刚.简述美拉德反应[J].食品科技，2006，31（12）：9-11.
[7] 翁心华，黄仲义.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573.
[8] 国家药典委员会.中国药典临床用药须知2010年版化学药和生物制品卷）[S].北京：中国医药科技出版社，2011：736-738.
[9] 张峻.临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查——抗微生物药（三）[J].中国临床医生，2012，4（1）：63-66.
[10] 石蓓佳，吴莉.注射用磷酸肌酸钠有关物质检查方法的改进[J].中国药品标准，2009，10（4）：280-281.
[11] 张宁，范青，范广俊，等.磷酸肌酸钠在不同输液中的稳定性[J].中国药师，2007，10（1）：78-80.
[12] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：67.
[13] 刘晓东，原思佳.万古霉素与去甲万古霉素不良反应文献分析[J].药物流行病学杂志，2010，19（9）：531-533.
[14] L.A.特里塞尔著.俞汝龙，梁铭会译.美国《药品注射剂手册》[M].第14版.北京：北京大学医学出版社，2008：609.
[15] 国家药典委员会.中华人民共和国药典2010年版（二部）[S].北京：中国医药科技出版社，2012：637.
[16] 彭敏，邓楠，韦鸿雁，等.某院儿童住院患者万古霉素血药浓度监测及临床应用分析[J].中国抗生素杂志，2013，38（10）：795-798.
[17] 张金莲，周佳，陈霁晖，等.临床药师对婴幼儿万古霉素血药浓度监测情况分析[J].中国药学（英文版），2015，24（4）：263-266.
[18] 孙刘阳，田硕涵，马凌悦，等.万古霉素类药物合理用药综合评价体系的建立[J].中国临床药理学杂志，2014，30（2）：143-145.
（收稿日期：2015-07-02）
作者：张泰??申红霞??于宝东
护理不良事件相关知识培训 时间：2015年5月14日 地点：12楼会议室 人员;全体医护人员 主讲;唐洪乾
一、护理不良事件的定义
是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。
(要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病的过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。)
二、护理不良事件定性
1、护理事故：一级、二级、三级事故。
2、护理差错：一般护理差错 3严重护理差错
4、护理不良行为：
5、无责上报
三、护理事故
定义：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。 护理事故分类
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
四、护理差错 定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重后果者，称为差错。 护理差错分级
1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻度影响，但未造成后果。
2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。
护理差错评定标准 1.一般差错标准：
1)违反各项护理工作的操作规程，质量未到达标准要求，但未造成后果。
2)各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全名，医学术语不当，但尚无不良影响。 3)不认真执行查对制度，打错针、放错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良影响。 4)标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响诊断治疗。 5)监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达3×3㎝以下者。 6)各种检查前准备未达到要求，尚未影响诊断。 护理差错评定标准 2.严重差错标准：
1)执行查对制度不认真，打错针、放错药，给病人增加痛苦者。 2)护理措施未落实，发生非难免性二度压疮。 3)实施热敷时造成二度烫伤，面积﹤体表0.2%。
4)抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严重不良后果者。
5)监护失误，引流不畅，未及时发现、影响治疗;各种记录不准确，影响诊断治疗。 6)监护失误，静脉注射外渗漏液，面积达3×3㎝以上者，局部坏死者。 7)术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术，尚未造成严重后果。
五、护理不良事件上报及管理制度
1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒或坠床、护理并发症(压疮、烫伤、管道滑脱)、护理投诉及其他意外或突发事件等。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的应急预案，并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后，当班护士应密切观察病情，立即通知医生查看病人、评估伤情，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，必要时报告医务科组织院内会诊进行救治，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的报告单。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件应立即报告护理部，其他不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6.严格按照护理投诉管理制度热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，一周内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案。
7.科室组织护士进行讨论，分析发生原因，提出处理意见和改进措施。
8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励科室积极上报。如不按规定报告或有意隐瞒不报，一经查实，视情节轻重给予处理。
9.对科室上报的不良事件，护理部成员查看和认定，每月进行分析，制定防范措施。 护理差错事故管理制度
1.建立护理差错、事故登记本，如实记录，规范管理。
2.发生差错或事故后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免和减轻对患者身体健康的损害或将损害降低到最低程度。
3.一旦发生差错或事故，当事人要立即向护士长汇报，护士长要将发生差错经过、原因及后果在24小时内上报护理部，严重差错或事故先立即口头报告后填《不良事件报告单》上报。如不按规定时间报告或有意隐瞒，事后经领导或他人发现，视情节轻重给予处理。
4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。
5.发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告、药品、物品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改，销毁，以备鉴定。
6.护理部定期(每月或每季度)进行差错分析，制定防范措施。 非惩罚性护理不良事件报告制度
为了鼓励护理人员及时、主动、方便地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定非惩罚性护理不良事件报告制度。 不良事件报告的意义
(1)通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。 (2)不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
(3)不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
不良事件报告的原则
坚持非惩罚性、主动报告的原则。鼓励护理人员主动、自愿报告护理不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 不良事件报告的时限
早发现早报告，一般不良事件报告时间为24小时内;严重不良事件或情况紧急者应立即报告，在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内填写对应的不良事件报告单。
不良事件报告处置流程
采取护士长→护理部逐级上报的原则。当发生护理不良事件后，当事人或知情人应立即向护士长报告，护士长填写对应的不良事件报告单报告护理部，一般不良事件要求24h内报告，事件重大、情况紧急者应立即口头汇报，事后再补填对应的护理不良事件报告单。 不良事件报告的奖惩措施
(1)对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理。
(2)凡发生不良事件不按规定报告或有意隐瞒不报的科室和个人，一经查实，视情节轻重给予当事人和科室相应的行政和经济处罚。
(3)对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人将给予一定奖励。 护理不良事件主动报告与管理办法 良事件分级：
(一)警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(二)不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
(三)未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(四)隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。 接收报告单位
护理安全(不良)事件上报护理部，由护理部登记、处理，将不良事件汇总报医务科，由医务科对全院不良事件分析评价，并与相关部门讨论，提出改进意见。 上报流程
(一)上报形式
1.书面报告：发生护理安全(不良)事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》一式两份，上报至相关职能科室，职能科室处理后上报医务科汇总。 2.紧急电话报告：仅限于在护理安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人
(二)发生或者发现护理安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效救治措施，防止损害扩大外，应立即向所在病区护士长报告，同时采取适宜的形式上报至主管职能科室。
(三)各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患。必要时上报分管院领导。
(四)如上报护理安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门，由医务科协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议。
护理安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
(一)自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(二)保密性：报告人可通过各种形式记名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
(三)非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
护理安全(不良)事件监管
护理安全(不良)事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会，护理部等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。
各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报护理安全(不良)事件案例，每百张床应至少≥10例。对于护理安全(不良)事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。 职能部门应对科室上报护理安全(不良)事件及时给予调查及核实，提出改进措施，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会。医院质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全(不良)事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。 主动报告激励机制
医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件，每上报1例，奖励20元
一、护理不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。(要注意不良事件与不良反应的区别，不良反应是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。)
二、护理不良事件界定
在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未遵守护理规范、常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某些偶然性失误，不论是否导致整个系统运
三、护理不良事件分类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生分类：
1.潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实;
2.无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害; 3.轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复或需处理方可康复; 4.中度伤害不良事件; 5. 重度伤害不良事件;
四、护理不良事件50项
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。
2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。
3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。
4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。
5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。
1 作的中断或对患者是否有伤害，都属于护理不良事件。
或重复发生会直接导致护理质量和护理安全的下降。
6. 极重度伤害不良事件。
6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。
7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。
8、药物错发、误服、误注。
9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。
10、错(漏)发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、手术延 误。
11、执行查对制度不认真、打错、发错药。
12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。
13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。
14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。
15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导 致空气栓塞。
16、标本留置不及时。
17、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。
18、重要检查标本丢失或混淆。
19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。 20、术前备皮刮破皮肤。
21、未停饮食延误检查治疗及手术者。
22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、 关胸、关颅时间。
23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。
24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。
25、术中物品清点错误致异物滞留体内。
26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。
27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。
28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。
29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。 30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。
31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。
32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫(烧)伤。
33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。
34、抱错婴儿，经发现及时换回者。
35、病人意外脱管或管道打折、扭曲。
36、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为及时发现和处理。
37、病人身份识别错误。
38、一般情况下不消毒分娩。
39、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。 40、产妇产后纱布遗留阴道内。
41、因无菌操作不严，造成不良后果等。
42、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。
43、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。
44、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。
45、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。
46、在院病人摔倒。
47、病人走失或私自离院。
48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。
49、病历丢失。
50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。
五、护理不良事件的发生原因
主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
护理不良事件主要表现在以下几个方面：
1. 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
2. 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4 、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5、 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果;另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6 、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
六.护理不良事件预防措施 1 严格执行护理三查七对制度。
2 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。 4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5 各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
7 定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。
8 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
4 6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
9 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
七、护理不良事件报告制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、病区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。
8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见;造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
护理不良事件谁都不愿意发生，一但真的发生了我们要以诚恳的态度去努力减小事件的不良影响。遵循报告制度，护理病人同时也保护好自己。
八、护理不良事件与隐患主动报告制度
(一)不良事件定义
指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
(二)上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、隐患(濒临事件)上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
(三)上报程序
1、一般不良事件：当事人立即口头报告护士长和分管护士，并及时采取补救措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。(一般不良事件包括潜在不良事件，无伤害不良事件，轻度伤害事件)
2、严重不良事件：事件重大、情况紧急者当事人立即口头报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等，同时报告科护士长及护理部，由护理部上报医院领导。当事科室应在6小时内填报《天长市人民医院护理不良事件主动上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。(严重不良事件包括中度伤害不良事件、重度伤害不良事件及极重度伤害不良事件)
(四)处理与反馈
1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。
2、护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改。
3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。
(五)奖罚
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金20%。
4、发生护理不良事件隐瞒不报者，扣发当事人当月奖金20%，;护士长隐瞒不报者，扣发护士长当月管理奖50%。
( 六)、其他
发生差错事故者，执行护理部《护理差错、事故评定标准》。 九.护理不良事件主动报告的作用
1.实施主动报告护理不良事件，可以减少护理不良事件发生，提高病人 满意度 。
2.不良事件管理增强了护士风险防范意识
通过对相关法律规则制度 的学习与培训以及相关管理机制的建立，增强了护理人员遵章守纪的自觉性和风险防范能力。护理人员对患者安全的意义有了深刻的理解，依照标准护理患者逐渐变为自觉行动，风险防范能力不断提高
3.应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的自查与互查工作，有效规范护理工作行为，增强了护士工作的自律性和工作责任心。如患者入院时，护士在评估中发现患者有自杀倾向的，立即采取相应的安全措施：清除所有不安全因素，心理疏导，严格交接班，加强巡视，根据情况适当约束，告知家属留陪伴24小时守护，同时按流程主动报告，护理部督导措施的落实，杜绝了自杀的发生。实行无惩罚上报制度，鼓励主动报告护理不良事件制度的实施，不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题、存在的安全隐患，并能及时改正，可以起到警示作用，使护理工作中的各个环节更加细致到位，护理缺陷及护理投诉下降，护理质量及病人满意度明显提高。
4.护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关系，工作时间长、学历高的护士更具有主动报告的趋向，而工作时间短、学历低的护士则相对害怕或避免进行主动报告。本科学历的护士受教育时间长，知识结构完整，注重管理能力的培养，学习能力与批判性思维能力较高，容易接受新思想如错误分享文化和不良事件报告等;工作年限长的高级护士相对年轻护士来说责任心更重，但是也不排除这批工作年限长的护士可能相对来说更不惧怕上报后的惩罚性措施。说明应提高护士的文化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识等的培训。
5.为了建立有效的主动报告制度，核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的绝对无惩罚性，作为一种科学的管理模式，目的在于建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的不良事件报告系统。作为医院的护理管理部门，我们力争能以科学数据为基础，制定出合乎现代护理事业发展方向的指导政策及符合护理工作发展的规章制度，趋利避害，尽最大可能减少由护理差错带来的所有损失。
护理职业属于高风险职业，而风险源自于细节，细节决定成败。加强对护理工作的每一个环节的规范化管理，重视风险防范，达到持续改进护理质量，实现安全管理的最终目标。建立护理不良事件主动报告制度是有效的预防及杜绝护理不良事件的可靠机制。
十、护理不良事件报告的意义
1. 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷，保障病人安全。
2. 不良事件的主动报告，有利于发现护理安全系统存在的不足，提高护理系统安全水平，促进主管部门及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。
3. 不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。
十一、护理不良事件报告的时限
早发现早报告，一般不良事件的报告时间为24~48小时之内：严重不良事件或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24~48小时内补填不良事件报告表。
十二、护理不良事件报告的原则
坚持非惩罚性、主动报告的原则。我院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。护理部将定期收集信息，并对其进行分析，每月对信息进行汇总并反馈给各科室，向各科室提出护理安全警示信息和改进建议。
十三、医疗安全(不良)事件报告制度
医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、 目的
规范医疗安全(不良)事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、 适用范围
适用于院本部发生的医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全(不良)事件报告内容之列。
三、 医疗安全(不良)事件的定义和等级划分
(一) 定义
医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(二) 等级划分
医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成
任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
四、 医疗安全(不良)事件报告的原则：
(一) Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206号)
(二) Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、职责
(一) 医务人员和相关科室：
1、识别与报告各类医疗安全(不良)事件，并提出初步的质量改进建议。
2、相关科室负责落实医疗安全(不良)事件的持续质量改进措施的实施。
(二) 护理部：
1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全(不良)事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全(不良)事件汇总，填写《护理不良事件汇总表》后上交质量控制科。
2、对全院上报的护理医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。
(三) 质量控制科：
1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全(不良)事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。
2、对有关诊疗的医疗安全(不良)事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在
10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。
3、每个季度将发生频率较高(每月或数月发生一次)的医疗安全(不良)事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会(或院长书记会)讨论。
4、负责对全院医务人员进行医疗安全(不良)事件报告知识培训。
(四)医疗质量管理委员会
1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全(不良)事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。
2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。
六、 医疗安全(不良)事件的上报
(一) 发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部门、护理部或质量控制科报告。
(二) Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程
1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，应按我院《医疗过失行为和医疗事故报告、登记制度》的程序进行上报。
2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全(不良)事件报告表》，并上交护理部或质量控制科。
(三) Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程
报告人在5个工作日内填报《医疗安全(不良)事件报告表》，并提交至护理部或质量控制科。
七、奖惩
(一) 以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建议，并以院长书记会决议为准。
(二) 对于主动报告医疗安全(不良)事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。
(三) 每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全(不良)事件报告质量贡献奖。评定标准：
1、主动报告医疗安全(不良)事件达到3例以上，并且上报的医疗安全(不良)事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到3项以上的科室;
2、 发生严重医疗安全(不良)事件未主动报告的科室取消评选资格。
(四)当事人或科室在医疗安全(不良)事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的;质量控制科从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。
(五)已构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件，按《医疗事故和差错处罚规定(修订)的通知》执行。
(六)对于已经进行医疗安全(不良)事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。
科室组织《主动报告护理
安全(不良)事件与隐患缺陷制度》培训
为及时发现不良因素，防范护理差错，保证患者安全，科室于8月2日下午在特勤高压氧科5楼会议室组织全科室护士进行《主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度》培训。
建立《主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度》，有利于护理人员提高法律意识，遵守法律法规，规范护理行为，避免护理不良事件发生。因为医疗行业是高风险职业，护理工作是技术性较强的服务行业，面对具有特殊性不同人群的病人，承担着风险和责任。各临床科室护理人员主动报告护理不良事件，让信息通过规范渠道得到共享，从中吸取教训，找出值得借鉴的东西，使其不犯同样错误，从根本上持续改进护理质量，改善服务态度，遵守操作流程，从而达到提高护理质量的目的，减少或杜绝护理不良事件的发生。
护士长
薛娟
护理安全不良事件相关内容培训记录 培训时间： 地点： 培训人： 参加人员： 培训内容：
一、定义
凡病人在住院期间发生跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，手术部位或识别错误，烫伤以及其他与病人相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
二、分类
(一)惩罚性不良事件：
1、静脉与非静脉给药错误、抽血错误、各类治疗及检查错误等。
2、因护理行为不执行工作制度与流程，导致病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，造成病人损害或对医院造成不良影响。
3、病人发生脱管、外渗、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等护理不良事件，虽然未造成病人损害或对医院产生不良影响。但科室护士、护长不按时报告。
(二)非惩罚性不良事件：病人发生脱管、跌倒、烫伤、 压疮、坠床、自杀、走失、投诉等，但未造成病人损害或对医院产生不良影响。
三、根据事件结果，护理安全(不良)事件、事故管理小组参考以下分级标准讨论进行评定。
1、 分级标准
0级：事件已发生，但在执行前被制止。 1级：事件已发生并执行，但未造成伤害。
2级：轻微伤害，生命体征无变化，需进一步临床观察及简单处理。 3级：中级伤害，部分生命体征有变化，需进一步临床观察及简单处理。
4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 5级：永久性功能丧失。 6级：死亡。
2、评定
(1)0级：非惩罚性不良事件 (2)1级：按护理不良事件C级处理 (3)2级：按护理不良事件B级处理 (4)3级：按护理不良事件A级处理
(5)4-6级：参考同类事件，按医院相关制度处理。
护理不良事件报告制度
1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3)各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
4)发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5)发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6)发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7)各科室应认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写《压疮报告单》。 8)对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见;缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9)发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10)发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 护理不良事件主动报告激励机制
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。
二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。
三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。
四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。
五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。
六、如不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处分。
七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定则要追究行政责任。
八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织分析讨论会，各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科护理人员讨论、分析、制定整改措施。
九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析讨论，提出防范措施。
十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良事件。
护理不良事件包括： 1.手术病人/部位错误 2.病人识别错误 3.用药错误 4.输血意外
5.静脉输液意外
6.使用呼吸机发生意外 7.病人约束意外 8.分娩意外
9.各种管道脱落
10.病人院内自杀/走失 11.病人院内跌倒 12.意外针刺伤 13.药物不良反应
14.其他需要报告的意外事例。
一、法定传染病分类及病种：
法定传染病分为甲类、乙类和丙类。
甲类传染病：鼠疫、霍乱。
乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 法定传染病
丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取《传染病防治法》所称甲类传染病的预防、控制措施。
甲型H1N1流感已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施。 二.传染病的基本特征：
1.概念:传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病。病原微生物指朊毒体、细菌、真菌、立克次体、病毒等;寄生虫包括蠕虫和原虫。原虫指疟疾、弓形虫病等;蠕虫指蛔虫、蛲虫、钩虫、绦虫等等。 2.流行病学特征
(1)流行性 传染病在人群中的传播蔓延称为流行。按其流行过程的强度和广度分为散发、爆发、流行、大流行。
(2)地方性 某些传染病由于中间宿主、地理条件及人群生活习惯等 原因，只能在一定地区内发生，有称为地方性传染病，如长江流域的血吸虫病。
(3)季节性 某些传染病受气候条件或昆虫媒介的生活习性影响，因而表现为不同的季节性，如呼吸道传染病多见于冬春季节，大脑炎则主要发生在蚊虫活跃的夏秋季节。 传染病流行过程的基本条件 3.传染源：指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。
4.传播途径：病原体离开传染源后，到达另一个易感者的途径。 人群易感性：对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者，易感者在某一特定人群中的比例决定人群的易感性。
三、常见传染病的临床表现
1、水痘
临床上可分为前驱期和出诊期。前驱期可无症状或仅有轻微症状，如低热或中等度发热及头痛、全身不适、乏力、食欲减退、咽痛、咳嗽等，持续1～2天即迅速进入出诊期。 出诊特点：
(1)皮疹形态：初为红斑疹，数小时后变为红色丘疹，再经数小时发展为疱疹。位臵表浅，形似露珠水滴，椭圆形，3～大小，壁薄易破，周围有红晕。
(2)皮疹分布 ：水痘皮疹先后分批陆续出现，每批历时1～6天，皮疹数目为数个至数百个不等，皮疹数目愈多，则全身症状亦愈重。呈向心性分布，先出现于躯干和四肢近端，躯干皮疹最多，次为头面部，四肢远端较少，手掌、足底更少。
(3)发展过程 ：一般经过斑疹、丘疹、疱疹、结痂四阶段。
2、麻疹
(1)临床特征：发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔黏膜有科氏斑及皮肤出现斑丘疹。
(2)出诊期特点： 出疹顺序：先见于耳后，发际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹、及四肢，最后到达手掌与足底，3～5天出齐。
(3)皮疹形态： 初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，呈充血性皮疹，压之退色，初发时稀疏、色较淡，以后部分融合成暗红色，少数病例可呈现出血性皮疹，诊间皮肤正常。疹褪时留褐色色素沉着，伴糠麸样脱屑。
3、风疹
(1)临床特征：常以低热、全身不适及皮疹起病，可伴有咽痛、轻咳和流涕。浅表淋巴结多有肿大伴轻度触痛。皮疹于发热后很快出现，呈充血性斑丘疹，多见于面部及躯干部位。
(2)皮疹特点：细小色淡、出现较早、伴发全身症状较轻微。一般不遗留色素沉着，不脱屑。
四、报告方式
传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。
传染病疫情信息实行网络直报，没有条件实行网络直报的医疗机构，在规定的时限内将传染病报告卡报告属地县级疾病预防控制机构。
五、报告时限
甲类和按甲类管理的乙类传染病应于2小时内上报网络直报系统，其他乙类传染病以及丙类传染病应于24小时内上报网络直报系统，医院死亡案例应于7天之内上报网络直报系统。
六、突发公共卫生事件管理
突发公共卫生事件:是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
(一)建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括报告卡和总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩。
(二)执行首诊负责制，严格门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和疫情报告制度，负责突发公共卫生事件和疫情监测信息报告工作。
(三)建立或指定专门的部门和人员，配备必要的设备，保证突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直接报告。
(四)对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。
(五)配合疾病预防控制机构开展流行病学调查和标本采样。
七、应急报告时限
突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现突发公共卫生事件，应当在2小时内向 所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告。
不良事件：不良事件是病人或临床试验的受试者接受一种药品后出现的不良医学事件，但不一定与治疗有因果关系。
严重不良事件：是试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。处理及报告程序
1、申办者提供该药物的临床前安全性研究资料及其它与安全性有关的资料，并列入研究者手册。
2、在设计方案中对不良事件应作出明确的定义，并说明不良事件严重程度的判断标准，判断不良事件与试验药物关系的分类标准(如肯定有关、可能有关、可能无关、无关和无法判定)。方案中要求研究者必须如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
3、试验开始前，研究小组成员必须熟悉该防范和处理医疗中受试者及突发事件预案的内容。
4、遇有严重不良事件，临床医师必须在第一时间(2小时内)向项目负责人和药物临床试验机构办公室报告，药物临床试验机构办公室应在24小时内向省食品药品监督管理部门、伦理委员会、申办单位报告。在原始资料中应记录何时、以何种方式(如电话、传真或书面)、向谁报告了严重不良事件。
5、临床研究医生根据病情实施处理，必要时，启动防范和处理医疗中受试者及突发事件的预案。
6、临床研究医生在报告的同时作好不良事件的记录，记录至少包括：不良事件的描述，发生时间，终止时间，程度及发作频度，是否需要治疗，如需要，记录给予的治疗。
7、发生严重不良事件时，需立即查明所服药品的种类，由研究单位的负责研究者拆阅，即称为紧急揭盲，一旦揭盲，该患者将被中止试验，并作为脱落病例处理，同时将处理结果通知临床监查员。研究人员还应在CRF中详细记录揭盲的理由、日期并签字。 织梦内容管理系统
8、药物临床试验机构办公室协助研究小组追踪不良事件，直到患者得到妥善解决或病情稳定。
推荐阅读：
不良事件报告分级制度05-27
护理不良事件鱼骨图12-19
医疗器械不良事件报告05-30
精神科不良事件的防范01-23
药物不良事件临床试验论文提纲11-15
不良事件整改措施（推荐7篇）06-20
不良事件督查反馈（精选6篇）10-04
护理不良事件鱼骨（共9篇）12-08
护理不良事件分级（共9篇）12-31
科室不良事件分析（精选9篇）03-01
