安全生产事故应急救援与安全事故隐患整改
摘要：文章论述了突发安全生产事故应急救援预案以及事故隐患整改的特点、作用。阐明实施突发生产事故应急救援预案，能有效控制事故扩大，将损失降到最低限度。而做到关口前移，巩固安全基础，消除事故隐患，才能真正有效地避免各类突发生产事故和事件的发生，这才是安全生产管理工作的根本所在。
关键词：安全事故;隐患整改;制度建设
近年来，各类安全生产事故频繁发生，重特大生产事故时有发生，恶性事故的惨痛后果和无可挽回的生命财产损失，令人震撼。每一份事故分析报告，总能披露出生产事故发生前的各种问题，事故隐患受到的漠视。所有这一切不能不引起人们的深思：究竟如何才能构筑真正有效的安全生产平台，有效遏制生产事故的发生，这是一个值得深思的问题。
1 事故应急预案的局限性
突发安全生产事故应急救援预案可防止事故扩大。突发安全生产事故应急救援预案的作用在于事故的紧急救援，控制事故后果及事故的扩大。生产事故发生后，其后果并非一次呈现，而是按其自身规律迅速扩大蔓延，其特征的时限性非常强。此时，若没有“生产事故应急救援预案”，很容易手忙脚乱，人力、物力、财力缺乏保障，缺乏配合，忙上添乱，延误战机，事倍而功半。而实施预先准备好的生产事故应急救援预案，则有条不紊，各负其责，有效控制事故扩大，将损失降到最低限度，尽可能地减少人员伤亡。尽管是补救措施，但亡羊补牢，也是必要的。有没有预案和是否实施预案，其后果是完全不同的。
突发安全生产事故应急救援预案的局限性在于事后启动。突发安全生产事故应急救援预案的启动，是以生产事故已经发生为起点，以生产事故的后果已经形成为代价。在生产事故发生前，突发生产事故应急救援预案仅处于备用状态而不被实施，无法有效控制生产事故的发生，不能发挥对生产事故的预防作用，不能体现“安全第一，预防为主”的安全方针。虽然应急工作我们提出了“无急可应”的最高目标，但如何达到这一目标，却没有实行。避免突发生产事故的发生，不在突发生产事故应急救援预案的功能之中。突发生产事故应急救援预案面对的是已发生事故及其后果，这就是预案的局限性所在。
生产隐患的特点和应对值得我们重视。生产中的事故隐患是生产事故形成的前奏和征兆。“海恩法则”告诉我们：一起生产事故背后有29个事故征兆，一个事故征兆背后有300个事故苗头，一个事故苗头背后有1000个事故隐患。这也是常说的“安全冰山理论”。由此可见，隐藏在事故“海平面”下庞大的事故隐患，是各类安全生产事故的发生的基础，基础不削减，事故的发生就会成为常态，且不可预测，不可控。对事故隐患特点的认识和应对，将有助于杜绝生产事故发生的针对性措施的形成。
生产过程中的事故隐患，具有相当强的隐蔽性、不稳定性和时段性。在没有人为整改因素状态下，安全隐患一般不会自动消失，而大量积累的隐患，终究会在不确定的时机冲破隐蔽的围栏，酿成事实的事故。事故隐患经常以“总体平稳”的状态为假象，因而常常不被人们关注;而一旦生产事故爆发——隐患存活期的终止，人们对生产隐患的任何作为都为之晚矣。
许多生产事故在发生前，不是我们没有发现隐患，而是漠然处之，存有侥幸心理，听之任之，任其发展，其结果是生产事故的必然爆发。有些人看不到隐患“立即整改”和“限期整改”的区别，看不到“立即整改”和“边施工边整改”的区别，甚至把“带病运转”视为正常状态。有些施工单位负责人为了赶工期，或追求利润，忽视安全入拉、安全条件的改善，对事故隐患的紧急整改缺乏危机感。消极的态度必然导致生产事故的发生，最终只能等来惨痛的事故教训和严厉的惩罚。而事故成本必然拖延工期，大大折抵“利润最大化”，倘若在发现隐患的“第一时间”内就积极作为，立即整改，便可转危为安，化险为夷，以较小的安全投入省去高昂的事故成本，让安全可控在控，才能实现真正意义上的“利润最大化”。
诚然，生产过程中的各类事故隐患的存活长短不一，不能一概而论，但有一点可以肯定的是：隐患转化为事故的时间长短，是不以人的意志为转移的。惟有在发现隐患的“第一时间”内及时整改，消灭事故赖以生存的基础，方能使安全状态得以巩固并持续下去。
2 事故隐患立即整改是普遍之需
2.1 事故隐患立即整改制度的预防作用
突发安全生产事故应急救援预案是有效控制生产事故后果蔓延，减少事故损失的必不可少的重要的预备措施，但不是事故的预防措施，因而有。其局限性;由于其局限性，不可能在生产事故发生前有任何响应，对预防生产事故的发生和有效降低事故率难以发挥其效能。我国的安全生产方针是“安全第一，预防为主”。其中“预防为主”是相对于事故救援而言。“预防为主”就是把安全关口前移，把预防事故的发生当作主要的工作，把事故消灭在隐患阶段、发生之前。消除事故隐患才能真正有效地避免生产事故的发生，才是我们安全生产管理工作的根本所在。如果我们把对安全监督工作的切入点提前，即从生产事故发生后提前到发现事故隐患后，要求各级生产单位在生产事故尚未发生时，就通过一系列整改工作，对事故隐患进行整改，积极消除不安全因素，改善安全条件，截断由隐患向事故演变的途径，那么，生产事故将被扼杀在萌芽状态，使其难以爆发。发现隐患立即整改，其有条不紊和积极有效源于“事故隐患整改措施”的制定和实施。该措施应包括：事故隐患的认定、上报，事故隐患整改的责任认定，事故隐患整改的人员、物资、经费保障，事故隐患整改的现场安全督办和复验，应急状态下整改救险、人员疏散、医疗保障等措施方案。应使“事故隐患立即整改措施”成为有针对性的有效行动指南。
2.2 事故隐患整改制度的实施
仅有事故隐患整改措施是不够的，有如纸上谈兵;惟有对其经常性实施才能收到实效，要在务实上见功夫。
事故隐患整改措施的实施，应在发现事故隐患的“第一时间”内启动，机不可失，时不再来，此时任何犹豫和拖延都不利于生产隐患的尽快整改;否则，一旦生产事故恶性发作，带给我们的只能是惨痛的损失，无奈的事故成本和事后处置只能惩戒生产事故的违法责任人，再深刻的事故报告，再多的伤残补助、抚恤金和赔偿也无法挽回无辜的生命和财产损失。
突发安全生产事故应急救援预案是有备无患、使用不多的预案，在目前不能百分之百控制事故发生的前提下，事故应急救援预案作为各种事故预防手段的必要补充，仍然是十分必要的;而事故隐患整改措施则是经常启动、实施而避免突发安全生产事故应急救援预案启动的预防性措施。惟有这样才能真正体现“以人为本”的原则，才能真正体现“预防为主”的方针，才能使我们的安全生产工作真正从被动转为主动。
2.3 建立事故隐患整改制度的法律依据
《安全生产法》第56条明确规定：对检查中发现的事故隐患，应当责令立即整改;重大事故隐患整改前或者整改过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域内撤出工作人员，责令暂时停产停业或者停止使用;重大事故隐患整改后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用。在《安全生产法》第38条、《消防法》第43条、《刑法》第135条、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》第8条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第36和37条。以及《建设工程安全生产管理条例》第43条、《危险化学品安全管理条例》第6条中都明确规定“立即整改”是我们的法定义务。
建立和实施事故隐患整改制度是我们贯彻落实《安全生产法》和求真务实的具体体现。只有遵法守法、忠实履行法定义务，才能使我们的生命权、财产权得到法律的保护，使我们成为《安全生产法》的最大受益人。
让我们在《安全生产法》的法律框架内忠实履行法定义务，面对现实，着眼于事故隐患的立即整改，从根本上遏止生产事故的发生，有效降低事故发生率，减少突发安全生产事件的发生，积极主动构筑一个让广大人民群众满意，政府放心的安全生产平台，为企业改革发展充分发挥安全保障效能。
参考文献：
[1]贺小明.电力建设现代安全管理[M].武汉：武汉大学出版社，1999.
作者：黄春潮
2016年9月9日，全国生产安全事故调查处理业务培训班在京结业，此次培训期间，最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门相关负责人员讲授了事故调查处理有关知识。国家安全监管总局副局长孙华山在出席结业仪式的讲话中指出，做好事故调查处理工作是党中央、国务院的明确要求，为遏制重特大事故提供了有效抓手。近年来，在各方面的共同努力下，事故调查处理工作取得了明显成效，但同时也存在事故原因分析深度不够、调查办案人员能力不强、舆情应对处置不当等问题，需要认真研究解决。
本期《劳动保护》杂志“特别关注”栏目将从政府、专家、企业等角度，介绍事故调查处理的方法与实践经验。
编辑 赵 原
本文在介绍生产安全事故调查处理程序的过程中，对调查工作的不同阶段需要注意的重点问题进行了阐述，为参与事故调查的人员提供借鉴。
根据我国有关法律法规，生产安全事故（以下简称“事故”）调查处理是指政府（授权或委托有关部门）组成工作组，依法依规，按照一定的程序，查明事故发生的原因和性质、查清事故责任单位和责任人在事故中应承担的责任，并提出责任追究处理建议和整改措施的执法行为。事故调查处理采取事故调查组成员单位相互配合、行政调查与技术调查相结合、行政机关与司法机关协调的工作机制。
此外，通过对事故的调查，科学分析事故原因，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的防范和整改措施，可以促进相关法律法规、规章规程、标准和技术规范的修改完善，防止类似事故再度发生。
事故调查处理主要分为准备阶段、调查取证阶段、分析阶段、处理阶段共四个阶段。
准备阶段
事故初核和立案调查
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其相关负责人应当立即赶赴事故现场，详细了解事故时间、事故单位基本情况、事故经过和人员伤亡情况、抢险救援情况等有关情况。对了解到的情况进行综合分析，初步认定属于生产安全事故的，建议人民政府立案调查。
事故调查处理的主体：国务院和县级以上地方人民政府是事故调查处理的主体。人民政府可以直接组织事故调查，也可授权或委托有关部门牵头组织调查。生产安全事故调查往往涉及到多个行业领域的专业技术，以及立项、选址、建设、运营等诸多环节，生产安全事故调查适用但不仅限于安全生产法律法规体系和技术标准规范，还包括相关行业法律法规体系和技术标准规范，从执法主体资格上决定了事故调查应由人民政府组织有关部门共同实施。基于此，《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院令第493号）（以下简称《条例》）第十九条规定了“特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。”
成立调查组
1.调查组组成
根据《条例》的规定，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。
事故调查实行组长负责制。根据《条例》第二十四条规定，“事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。调查组组长主持事故调查组的工作。”基于此，立案调查成立事故调查组应当由相应的人民政府正式行文，而不应该由（牵头）部门或安委会（办公室）发文。调查组其他成员，在组长统一组织下，分工协作，有所侧重，一般为：
负有安全生产监督管理职责的有关部门主要负责查明事故发生的经过和原因；收集整理涉及相关行业和安全生产的法律法规、规章规程、标准和技术规范，并对事故相关单位贯彻执行情况进行调查取证；提出事故相关责任单位和责任人员处理建议。根据需要配合公安机关立案侦查提供技术支持。提出事故防范措施和整改建议。
（纪检）监察机关主要负责调查与事故有关的（党员干部）监察对象的（党纪）行政责任，并提出对事故负有责任的（党员干部）监察对象进行责任追究建议；对有关行政机关及其工作人员在事故调查处理工作中履行法定职责情况进行监督；将依职权做出的相关处理意见及时通报事故调查牵头部门；如有异议，可在调查组内沟通协商，意见仍不一致，报派出调查组的人民政府裁定。
公安机关主要负责维护事故现场秩序，配合其他工作组对事故相关企业（技术服务机构）调查取证；对涉嫌犯罪人员依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施；犯罪嫌疑人逃匿的，应当迅速追捕归案；及时与事故调查组有关工作组沟通调查情况，就案件查办情况及时书面通报调查组其他工作组（负有安全生产监督管理职责的有关部门）。
工会参加事故调查处理工作，有权对侵害职工生命安全和健康权益的事故单位和责任人提出处理意见；提出吸取事故教训、改善劳动保护条件的整改措施和建议。同时，作为非政府序列的机构，对事故涉及的相关监管部门履职情况进行调查。
人民检察院与事故调查组联合调查，负责对与事故有关的国家工作人员涉嫌失职渎职、贪污贿赂等职务犯罪案件的调查与处理。应当建立健全完善与调查组的密切配合、联系协作的协调机制。
事故调查遵循回避原则，涉及到调查组组成部门负责管理（监管）行业时，应当由与之无关的其他部门或由第三方部门来调查，如工会调查安监等。
2.制定调查方案
事故调查组应当依照规定的调查组职责，制定调查工作方案。根据调查工作需要，调查组可下设综合组、技术组、管理组、责任追究组、应急评估组等工作组。工作组组长由调查组组长指定。工作组本着“协调合作、分工负责”的原则，在调查组组长统一调度指挥下，负责某一方面的具体调查工作。调查组应建立定期碰头机制，各工作组及时汇报调查工作进展和下一步工作计划。
调查组第一次全体会议：事故调查组经批准成立后，应召开事故调查组第一次全体会议，会议内容包括：宣布政府立案调查和成立事故调查组的决定；通报事故基本情况；宣布调查初步方案，明确调查方向和重点任务；提出调查工作要求和纪律等。
调查取证阶段
现场勘查
事故调查组成立后应及时开展现场勘查，每次勘查人员不得少于2人。勘查前，应向当事人或目击者了解事故发生的经过情况；然后巡视现场，确定现场勘查的范围和勘察顺序；提取事故现场存留的有关痕迹和物证，提取前、后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录；绘制包括事故现场示意图、剖面图、工序（工艺）流程图、受害者位置图等有关事故图。现场勘查完毕后，提交《现场勘查报告》，载明事故现场勘查人员、勘查时间、勘查路线，客观描述事故地点基本情况和与事故相关的情况，认定事故类别，附有相应的事故图纸、照片等。参与现场勘查的人员应当在“勘查报告”上签名和日期。现场拍摄的照片应当注明拍摄参数、拍摄者和拍摄日期。
物证提取：现场勘查人员应当及时提取现场物体及相关痕迹，封存与事故有关的物件、图纸等，提取前后都应当采用录像、照相、文字等多种形式记录。所提取的物证样品，要及时编号并注明提取部位和名称，以免混淆。对于需要取证但不便于提取的物品，应当在拍照或录像后交由物品持有人保管（与现场勘查同时进行）。
收集资料
根据《条例》第二十六条第一款规定：“事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。”事故调查开展时，应收集事故发生单位、事故涉及相关单位（部门）及有关人民政府与事故有关的相关资料。
事故相关单位资料：主要包括企业基本情况（含出资人等情况）、相关证照、安全生产责任制、人员资格（质）证书以及生产作业和设备运行、检修维护记录等；事故涉及相关单位（技术服务机构）收集资料主要包括单位基本情况（含出资人等情况）、部门组织架构、工作职责或服务范围、证照和相关资质，以及与事故单位相关的设计、图审、评价、咨询等及其相应合同和参与人员的情况；有关人民政府（部门）的资料主要包括主要职责（法律法规和“三定方案”），领导班子分工和历史沿革，履行工作职责的文件、文书、记录等情况，有关内设机构职责分工和人员岗位职责等。
收集的资料一般不予退还，请提供单位自留底稿。提供复印件的，需单位主要负责人核对无误并签署“与原件核对一致”，签名并加盖单位公章，多于1页的需加盖骑缝章。
证人证言：根据事故调查了解的初步情况，确定和落实调查的对象、问题和询问顺序。针对不同的询问对象确定询问内容和方式，制定询问提纲。询问工作结束后，应整理所有的询问笔录，并根据调查情况，决定是否需要补充调查询问。
注意，询问笔录须经被询问人仔细阅读并认可笔录与其陈述内容一致后，由被询问人在笔录末页结束处顶格签署“以上记录共*页，我已看过，与我说的一致”等字样（首尾压指印），并签署姓名和日期。笔录制作完成，被问询人应在姓名、询问时间、被询问人签名（日期）、压页等处均按压指印。询问人员、翻译人员、记录人员、其他在场人员也要在相应位置签名（询问现场签）。
检测检验和技术鉴定：设备、仪器、致害物等现场提取物需要进行检测检验和技术鉴定的，事故调查组应委托具有国家规定资质的机构进行检测检验和技术鉴定。样品的采集可由事故调查组组织，也可委托具有国家规定资质的检测检验、技术鉴定机构承担取样工作。
对于一些专业技术复杂的事故现场，还需要组织具有相应专业技术能力的专家进行综合分析，形成专家“技术分析报告”。技术组对专家技术分析报告进行质证和把关，技术分析报告应符合客观因果关系，引用标准规范适当。如某起地铁施工坍塌事故的“技术分析报告”大量描述与坍塌关系不大的换刀工艺，结论是“换刀工艺符合相关规定”；而对导致事故发生的地压监测和防范措施等，只用了“工序交叉作业，监测孔遭到破坏”简单带过，未作详细论述，明显有袒护事故发生单位嫌疑。
评估损失
《条例》规定事故调查组需要查明事故人员伤亡情况并核实、计算直接经济损失。人员伤亡是指因事故造成作业人员或其他人员伤残、死亡、下落不明等情况。直接经济损失由人身伤亡后支出的费用、事故善后处理费用、财产损失价值三大部分组成。
需要对事故造成的直接经济损失进行评估的，应出具《直接经济损失评估委托书》，提出委托的项目、要求和被委托单位。承担直接经济损失评估的单位应当具有国家规定的资质，并且与事故各方无利害关系。
应急处置评估
事故发生单位和事故发生地人民政府事故现场应急处置机构应当分别总结事故处置工作，向事故调查组提交总结报告。事故调查组应急处置评估组根据调查需要，可以采取听取汇报、现场勘查、调阅资料、询问人员、专家论证等方式对事故应急处置工作进行评估，并提出评估意见。
证据审查和补强证据
开展事故调查工作，必须始终贯彻依法行政理念，严格把握证据标准，提高证据审查能力，把“实事求是，尊重科学”的原则要求贯穿于办案始终，以对人民、对法律高度负责的精神做好事故调查工作，决不能在事实不清、证据不足的情况下提出处理意见。
事实不清：违法违规事实清楚是事故调查并实施处理的基本要求。违法违规事实不清楚的，应当进一步调查取证，不得据此提出有关单位、个人的处理意见。只有存在违反法律、法规、规章或者有关规范性文件规定的违法事实，才能提出对有关单位、个人的处理意见。违法事实的客观存在，是提出处理意见的基础。违法事实的认定和描述，必须紧扣有关规定，且在笔录、书证等的表述中保持一致性。在事故调查处理过程中，调查人员应当注意在各类证据中体现违法行为发生的时间、地点、情节、程度和后果等要素。
证据缺乏证明力：能够证明事故真实情况的一切事实都是证据。这并不意味着调查过程中收集的所有材料都是证据。证据必须具备客观性、关联性、合法性，才能具有证明力，不具备这三个基本特征，就会影响证据的证明力。
1.证据的客观性
是指证据本身必须是对客观事实的真实记录，而不是一面之词，更不是想象的、虚构的、推理的，这一特征要求承办人员调查收集证据时必须客观、全面，既收集对当事人不利的证据，更要收集对当事人有利的证据。切忌先入为主，把处理当目的，只收集不利于当事人的证据。调查终结，承办人员要认真判断证据的客观真实性，证据所反映的事实情况是否合情合理，证据所表明的事物联系是否顺理成章，而重点查明证据所反映的内容或所证明的内容是否与事实情况相一致。
2.证据的关联性
是指证据必须与事故事实存在一定的联系。它反映了证据的内容与事故的事实存在着无可替代、无可脱离的直接或间接的特殊联系。审查判断证据的关联性包括两个方面：一是证据与案件事实之间存在着某种联系；二是各个证据之间存在相互的联系。重点审查证据与事故事实之间、证据之间是否存在因果关系，是否存在矛盾。不能片面的、孤立的去看待审查证据，否则，就会出现错误的判断。
3.证据的合法性
是指证据必须按照法定程序收集，必须符合法律规定的条件，证据必须以法律规定的存在形式表现出来。审查判断证据的合法性，首先，要看收集证据的程序是否合法。证据的收集是否符合法定程序，直接影响着证据内容的真实性和证据的证明力。其次，审查判断证据是否具备法定形式，手续是否完备，这一点尤其应当引起高度重视。
审查证据过程中发现某一证据由于其存在证据资格或证据形式上的某些瑕疵或弱点，不能单独作为认定事实的依据，能够进行补强的，应当及时补充补强证据。补强证据指可以采纳的、与案件事实相关联的、符合法定程序的，用以增强或肯定待证证据证明力的证据。事故调查中，尤其不能单凭主观证据（问询笔录）定案，主观证据须经客观证据补强并与客观证据相互印证，才能具有法定的证明力。
分析阶段
事故原因分析
事故发生的原因可分为直接原因和间接原因。分析事故原因时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。直接原因是指直接导致事故发生或与事故发生具有直接因果关系的原因，包括物（机械、物质或环境）的不安全状态和人的不安全行为两方面。间接原因是导致事故直接原因产生或赖以存在的原因，主要包括技术、教育、管理和身体、精神状态等方面的原因。
调查组成员对事故原因有不同意见的，应当及时提出，调查组组长应当予以认真组织研究，必要时可以委托有关技术组织、机构或者专家进一步分析、论证。
事故定性
在调查确定事故经过、事故原因的基础上，科学分析，分清责任事故和非责任事故。除人力不可抗拒因素导致的事故外，具有可预见性、能预防的事故均为责任事故。
责任分析
根据事故调查所确认的事实和直接原因、间接原因等，结合有关单位、有关人员（岗位）的职责和行为，对事故责任加以分析判断，确定事故责任者。根据事故造成的后果，履行职责及认识、态度等情况，对事故责任者提出处理建议。事故责任按照责任主体的不同，一般划分为直接责任和领导责任，领导责任又分为主要领导责任和重要领导责任。
分析事故责任时，应结合事故责任者的动机和情节（主观故意、轻信或侥幸可以避免而放任、应当预见而未预见、不可预见性、无能力等）与事故发生的因果关系综合判断。
确定事故责任必须依法依规（纪）。做到错误事实清楚明晰，证据确凿充分，违反的法律法规、规章规程、标准规范条文具体，并与事故的发生具有一定的因果（直接或间接）或连带关系。责任者的动机和情节作为追究责任轻重的重要依据之一。
责任追究
责任追究包括刑事责任、行政处罚、党纪政纪责任、应当给予的其他处理四方面。根据《刑法》《行政处罚法》等有关法律和《条例》《行政机关公务员处分条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等法规和（党内）规章，提出事故责任追究建议。责任追究要依法、依规、依纪追究，平等追究和严格追究。
事故调查过程中需要对有关责任人采取刑事立案侦查措施时，需特别注意“行刑衔接”的问题。
事故调查中的“行刑衔接”：《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院〔2001〕310号令，以下简称“310号令”）和《公安部关于印发〈公安机关受理行政执法机关移送涉嫌犯罪案件规定〉的通知》（公通字〔2016〕16号，以下简称“16号文”）是“行刑衔接”的一般性规定，主要适用于行政执法机关（单独，无司法机关参与）依法查处违法违规行为的情况，要求移送的材料包括案件移送书、调查报告等5项材料，调查报告提交和批复距离案件发生时间较长（法定75日），现场证据已经发生了变化（甚至已经清理），由于刑事调查采用更为严谨的证据规则，行政移送的证据可能不能通过刑事证据审查，导致刑事难以立案。
而在生产安全事故调查中，《条例》规定了公安机关作为调查组“常委级”成员参与事故调查工作，是对生产安全事故查处中“行刑衔接”的特别性规定。在同等位阶规范性法律文件的前提下，根据特别法优于普通法（一般法）的适用原则，故生产安全事故调查中的“行刑衔接”应按照《条例》执行。
《条例》第十七条规定：“事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。”鉴于公安机关对《条例》和专业技术问题的把握难度，《条例》第二十六条第三款又作了补救性规定：“事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。”此条款规定的实质是“事中的线索移交”，至少包含四层含义：第一，强调的是“调查过程中发现”移交的“事中移交”，而非310号令或16号文规定的“事后移送”；第二，事故调查组名义移交，而不是调查（或牵头调查的）部门移交，经调查组组长签字，不需要部门行文；第三，“应当及时”，确保移交的时效性，有利于司法机关及时立案侦办；第四，移送的材料只是调查过程中取得的“有关材料”（线索），而不是310号令或16号文中的案件移送书、调查报告等5项材料。
综上，生产安全事故调查中的“行刑衔接”，执行《条例》规定，实行事故调查中的“事中线索移交”，而非310号令或16号文规定批复结案后的“事后案件移送”。具体移交手续，可由调查组组长与司法机关根据需要协商确定。
防范和整改措施
调查组应当在认定事故性质和事故责任的基础上，针对事故责任单位（包括监督管理机关、技术服务机构等）和人员提出有针对性、切实可行的事故预防措施和整改建议。
针对事故发生的原因，深入剖析存在的技术原因和管理原因，明确事故防范和整改措施的方法和途径。尤其对事故调查反映出相关法律法规、标准规范有漏洞、缺陷或空白的，要提出相应的补充完善、修改和建立健全建议。
事故调查报告
事故调查报告的形成：现场调查工作基本结束后，调查组应当在查明原因、界定责任的基础上，由综合组根据技术组、管理组、应急救援评估组、责任追究组等方面的调查报告或意见，形成事故调查报告初稿。管理组、技术组（含专家组等）、应急救援评估组应当提交相应的本组成员签名的工作组报告，同时，根据事故调查报告起草需要，每组指定两名熟悉本组调查工作并参加本组报告起草的人员，参与事故调查报告起草及补充调查取证工作。
调查报告的主要内容包括：事故基本情况，事故直接原因、事故间接原因，事故应急处置和救援情况，事故责任主体和运营情况，有关责任单位存在的主要问题，违反法律法规、规章规程、标准规范等情况，对有关责任人员和单位的处理意见，事故主要教训，事故防范和整改措施建议。
事故调查报告起草中应当注意或审查：事故原因应经得住专家推敲和历史检验；对错误事实描述客观，证据充分确凿；对事故责任定性准确，逻辑严谨；调查组成员签名规范；书证物证齐全，编号归档目次分明；文书、询问笔录制作规范；报告引用法律法规标准规范法文规范；事故调查处理时限规范。
审议调查报告：事故调查报告形成后，事故调查组组长应及时组织召开事故调查组全体会议，主要从事故原因分析、事故责任认定、整改措施建议等几方面讨论和审议事故调查报告初稿。发现存在问题的，应根据实际情况补充调查，修改完善充实事故调查报告。审议通过的事故调查报告需经调查组全体人员签字确认（有不同意见可一并签注，但必须签名）。
处理阶段
调查报告提交与批复
事故调查组审议通过事故调查报告后，应当以事故调查组名义（或由牵头组织调查的部门）向派出事故调查组的人民政府提交事故调查报告。调查报告提交后，事故调查即告结束。
重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内作出批复；特别重大事故，30日内作出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长时间最长不超过30日。
调查报告公布
人民政府对事故调查报告作出批复后，应当利用政府网站（或者由牵头组织事故调查的部门在部门网站）等主流媒体，及时向社会全文公布事故调查报告（依法应当保密的除外），接受社会监督。同时，要注意加强解读，引导社会舆论，起到事故警示教育作用。
档案管理
事故查处工作全部结束后，由牵头组织事故调查的部门负责按一卷一档的原则，将调查报告（含工作组报告）、技术鉴定报告、各类请示、批复文件等相关证据材料，处理落实材料，相关执法文书等整理归档。相关物证，视需要妥善存放一定期限。
评估核查
事故调查报告批复结案后1年，由负责事故调查的地方人民政府或牵头组织事故调查的部门会同监察、工会、检察等有关部门，对事故整改措施和责任追究落实情况开展评估核查工作。评估核查结果需向负责事故调查的人民政府报告。
（作者乔树清，系国家安全监管总局统计司副司长。）
编辑 赵 原
作者：乔树清
编者按：加强生产事故档案管理是国家档案局与国家安全生产监督管理总局今年的工作重点之一，也是本刊今年的报道重点之一。如何建立生产事故档案，探索生产事故档案的开发利用，为安全生产保驾护航，是我们档案工作者义不容辞的责任。希望大家就此问题献计献策，畅所欲言。
近几年煤矿安全事故频频发生，并且10人以上的重大安全事故也时有出现，尽管国家安全管理总局一再三令五申，加强煤矿安全管理，并采取了一系列的措施，煤矿安全事故也有所好转，但仍然做不到从根本上彻底避免安全事故的发生。作为一名在煤炭企业多年从事档案工作的人员，由于可以从众多煤矿安全事故档案记载中间接了解到有关煤矿安全事故的发生、经过、原因以及处理的结果和应当吸取的经验教训等内容，所以本人结合多年档案管理经验，谈一谈如何加强煤矿安全事故档案管理，利用手中的档案为煤矿安全生产的正常运行作出自己的贡献。
一、以煤矿安全事故为中心聚敛成安全事故档案资源
对于档案管理者而言，针对煤矿安全事故，就是要以煤矿安全事故为中心聚敛成安全事故档案资源，作为加强煤矿安全事故档案管理的基础和前提。重点应从以下几方面入手。
一是针对已形成的安全事故档案，按照事故发生的原因和情况将已形成的安全事故档案专项目录分类成各种专题目录。首先要加强本身馆藏档案调研工作，将所有历史上形成的与煤矿安全事故有关的档案全部以目录形式从馆藏档案中筛选出来，形成安全事故专项档案目录，然后再根据档案内容确定几个专题，如顶板事故、运输事故、机电事故、瓦斯通风事故、火药放炮事故及水害事故等，从而形成相应的专题目录索引，为提高煤矿安全事故档案查找速度、加强对这部分档案的研究奠定基础。
二是针对正在形成或将要形成的煤矿安全档案，将获取的安全事故档案资料和现场形成的原始记录制成目录一并纳入相应的各种专题目录中。具体要做到档案管理工作者要积极参与各类安全事故从发生到处理完毕的全过程，第一要注意搜集安全事故从发生到结束后的全过程形成的档案资料;第二要认真记录好安全事故全过程中的真实内容，并按时间的先后顺序整理好准备存档;第三要将搜集过来的安全事故档案与自己记录形成的档案一并制成目录并按专题进行归类保管;第四要积极与煤矿安监部门加强联系，从中获取有关安全事故档案资料。到目前为止，单靠档案管理部门进行安全事故档案收集，有时很难达到预期效果，需要积极与煤矿安监部门加强联系，将煤矿安全事故档案的收集工作纳入到煤矿安全监察工作系统过程之中，将煤矿安全事故档案的形成与归档作为一项考核安全事故好与坏的重要指标之一。
二、以安全事故档案资源为核心梳理成各类专题档案集
以形成的各个专题安全事故档案目录为索引，调集煤矿安全档案，形成各类专题档案集。这项工作是以安全事故档案目录为基础，结合当前倡导的数字化工程，将所有库存与安全事故有关的档案全部调出，按事先确定好的专题进行分类复印或扫描，然后再将复印好的复印件按内容所反映的时间先后顺序进行排列、编号，组成各类安全事故专卷。对于扫描进入电脑的数字化的档案可以利用档案管理软件功能，按照内容所反映的时间先后顺序进行排列、编号，在电脑中组成各类安全事故虚拟档案集，需要制成纸质档案集的，可以将其打印出来。
三、以各类专题档案集为重心形成能对有效预防和解决安全事故有帮助的编研成果
1. 根据各类专题档案集，进行各类数据统计，形成基础数字汇编。按照档案集的内容进行分析研究，重点做好安全事故发生的具体时间统计，包括发生的年份统计、月份统计、日期统计以及一天之内的具体时间统计，从而进一步分析：哪一年发生的安全事故最多，哪一年出现的安全事故最少，探寻出周期性的规律;月份统计中也是要注意到哪个月发生的安全事故最多，哪个月发生的安全事故最少，从而推理出安全事故多发性的月份;通过对日期和每日内具体发生事故的统计与研究，推理出具体日期和每日内具体时间发生安全事故规律性。此外，通过对发生安全事故的人的个性材料的统计，推理出安全事故与什么样素质的人、什么样工种的人、什么样年龄的人以及接受何种培训程度的人有关。
2. 按照数字汇编进行研究分析，形成能对有效预防和解决安全事故有帮助的编研成果。通过对各种数字统计结果分析，确定出引起煤矿安全事故发生的几种因素，主要包括时令、工作环境、人员素质、生产工具及所用产品质量等。通过分析你会发现：随着时间推移和季节的变化，往往会引起人的心理波动和改变，从心理角度讲，人过于激动，不管是喜悦还是哀愁，都会对矿井下工作人员的操作带来不利影响;工作环境简单，对于工作人员而言，发生事故的几率较小，相反，工作环境复杂，给工作人员带来的压力较大，对于突发性事件发生，相对处理起来难度较大，由此，发生事故的几率较大;人员素质是发生事故的核心因素，无论是遵章守纪的自觉性，还是处理突发事件应变能力，身体健康状况以及受教育程度和所受培训的程度，都直接关系到安全事故的发生;生产工具和所用产品的质量，对于避免安全事故发生也很关键，从数字统计分析上看，因生产工具和所用产品质量不合格，也会造成多起安全事故。通过探寻煤矿安全事故发生规律，也就形成了相应的预防安全事故发生、解决和处理安全事故的编研成果。
四、将通过统计分析而成的编研成果结合典型安全事故案例形成生动教材，在矿区进行安全事故宣传教育
通过对安全事故档案的统计与分析，将所形成的煤矿安全档案编研成果与各类典型的安全事故案例相结合，编写成较为生动的安全事故宣传教育素材。通过脱产培训、班前宣讲、班中休息讲故事等形式，将这些教育素材宣传贯彻到矿井各个岗位之中。档案工作人员既要做煤矿安全事故档案的收集管理者、又要做煤矿安全事故档案编研者和煤矿安全义务宣传教育者。
作者：赵伯亚
一、多项选择题(漏选、多选、错选均不得分)
1、《生产安全事故报告和调查处理条例》自 起施行。
A. 2007年3月28日 B. 2007年5月1日C. 2007年6月1日D. 2007年6月10日
2、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过 小时
A、1小时B、2小时C、3小时D、4小时
3、根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为 等级：
A. 1个 B. 2个C. 3个 D. 4个
4、根据条例，事故具体可分为 。
A. 一般事故 B.较大事故 C.特别重大事故 D.重大事故
5、较大事故，是指造成 人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上 万元以下直接经济损失的事故。
A. 3 5000 B. 1 5000 C. 3 3000 D. 1 3000
6、事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于 小时内向事故发生地 以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
A. 1 市级 B. 2 市级C. 1 县级 D. 2 县级
7、事故单位及其有关人员谎报或者瞒报事故的，可对事故发生单位处 以上500万元以下的罚款，对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 至100%的罚款。
A. 100万元 30% B. 100万元 60%C. 50 万元 30% D. 50 万元 60%
8、根据条例，若发生单位对事故负有责任，发生一般事故的处 以上20万元以下的罚款，对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 的罚款。
A. 10万元 30% B. 5万元 30%C. 15万元40% D. 10万元 40%
9、事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任
A. 不立即组织事故抢救的 B. 迟报或者漏报事故的
C. 在事故调查处理期间擅离职守的 D. 转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的
10、事故调查组应由 组成。
A. 公安机关及工会; B.监察机关C. 有关政府、安全生产监督管理部门 D.负有安全生产监督管理部门。
11、报告事故应当包括
A、事故发生单位概况;
B、事故发生的时间、地点以及事故现场情况;
C、事故的简要经过;
D、事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;
12、事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起， 年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
A、2年B、3年C、4年 D、5年
13、参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任
A、对事故调查工作不负责任B、致使事故调查工作有重大疏漏的;C、包庇、袒护负有事故责任的人员D|、借机打击报复的。
14、 发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。
A、国家机关B、事业单位C、人民团体D、企业
15、事故调查组组长由负责事故调查的 指定。
A、人民政府B、安全生产监督部门C、监察部门D、公安部门
16、事故调查组应当自事故发生之日起 日内提交事故调查报告;特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过 日。
A、30 60 B、60 30 C、30 30 D、60 60
17、事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任
A、发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款;
B、发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款;
C、发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款;
D、发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。
18、 以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。
A、县级B、市级C、省级D、区级
19、事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得：
A. 迟报 B. 漏报 C. 谎报 D. 瞒报
20、本条例规定的罚款的行政处罚，由 部门决定。
A、安全生产监督 B、工会C、监察D、公安
二、判断题(正确的打“√”，错误的打“×”)
1、事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。
2、事故调查组应邀请检察院派人参加。
3、事故单位拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的，对事故发生单位处以100万元以上500万元以下的罚款。
4、事故发生单位对事故发生负有责任的，发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款。
5、事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款。
6、事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查事故没有直接利害关系。
7、事故等级是按照事故造成的伤亡人数或者经济损失来划分的。
8、根据条例，事故发生后，应当按照事故的级别逐级上报，并且每级上报的时间不得超过1小时。
9、负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，应依法追究其刑事责任。
10、一般事故，是指造成3人以下死亡，或者20人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
11、较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
12、自事故发生之日起15日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
13、工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。
14、事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
15、特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
16、未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
17、特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。
18、事故调查组应对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。
19、事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交公安机关处理。
20、本条例自2007年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止
(40)
一、单项选择题
1、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故调查组应当自事故发生之日起( )日内提交事故报告。 A、30
B、40
C、50
D、60
参考答案：D
2、《生产安全事故报告和调查处理条例》于( )起实施。
A、2007年3月1日 B、2002年3月15日 C、2005年9月1日
D、2007年6月1日
参考答案：D
3、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生后，事故单位负责人应当于( )内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
A、半小时 B、1小时
C、2小时
D、4小时
参考答案：B
4、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，发生较大事故，事故发生单位负有责任的处( )罚款。
A、10万元以上20万元以下
B、20万元以上50万元以下
C、50万元以上200万元以下
D、200万元以上500万元以
下 参考答案：B
5、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，自事故发生之日起( )日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起( )日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。 A、30，7 B、15，7 C、30，15 D、10，7 参考答案：A
6、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，下列不属于事故调查组成员的是( )。
A、有关人民政府、监察机关
B、安监部门、公安机关 C、职工代表 D、工会代表
参考答案：C
7、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，对事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，处上一年年收入30%的罚款的事故为( )。
A、一般事故
B、较大事故
C、重大事故
D、特别重大事故
参考答案：A
8、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，( )年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 A、2 B、3 C、4 D、5
参考答案：D
9、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定的罚款的行政处罚，由( )决定。
A、人民政府
B、事故调查组 C、安监部门 D、监察部门
参考答案：C
10、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起( )日内做出批复。
A、15 B、30 C、45 D、60
参考答案：A
11、《生产经营单位安全培训规定》自( )起施行。
A、2005年3月1 B、2006年3月1日 C、2007年3月1日 D、2008年3月1日
参考答案：B
12、生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员初次安全培训时间不得少于( )学时。每年再培训时间不得少于( )学时。 A、32,16 B、48,12 C、32,12 D、48,16
参考答案：C
13、煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员安全资格培训时间不得少于( )学时;每年再培训时间不得少于()学时。
A、32,16 B、48,12 C、32,12 D、48,16
参考答案：D
14、煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于( )学时，每年接受再培训的时间不得少于()学时。
A、72,36 B、48,12 C、72,20 D、48,20
参考答案：C
15、未建立健全从业人员安全培训档案的, 由安全生产监管监察部门( ) A、责令其限期改正，并处2万元以下的罚款： B、责令其限期改正，并处5万元以下的罚款：C、责令其限期改正 D、处2万元以下的罚款
参考答案：A
二、多选题
1、( )逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。
A.特别重大事故 B.重大事故 C.较大事故 D.一般事故
参考答案：AB
2、《生产安全事故报告和调查处理条例》不适用于( CDE )的报告和调查处理。
A.道路交通事故 B.火灾事故 C.环境污染事故 D.核设施事故 E.国防科研生产事故
参考答案：CDE
3、报告事故应当包括下列内容( )
A.事故发生单位概况;
B.事故发生的时间、地点以及事故现场情况;
C.事故的简要经过;
D.事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;
E.已经采取的措施和其他应当报告的情况。
参考答案：ABCDEF
4、事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即( )，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
A.启动事故相应应急预案 B.采取有效措施 C.组织抢救 D.发布事故有关信息 E.查清事故原因
参考答案：ABC
5、以下是事故调查组应履行的职责是( ) A.查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失; B.认定事故的性质和事故责任; C.提出对事故责任者的处理建议; D.制定并落实防范和整改措施; E.提交事故调查报告。
参考答案：ABCE
三、判断题
1、国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，不适用于《生产安全事故报告和调查处理条例》。( )
参考答案：×
2、重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡的事故。( )
参考答案：√
3、事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则。( )
参考答案：√
4、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，工会依法参加事故调查处理，但不能向有关部门提出处理意见。( )
参考答案：×
5、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安监部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。( )
参考答案：√
6、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，安监部门等逐级上报事故情况的时间不得超过2小时。( )
参考答案：√
7、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。技术鉴定所需时间计入事故调查期限。( )
参考答案：×
8、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，可移动事故现场物件，不必做出标志和书面记录，救人要紧。( )
参考答案：×
9、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。( )
参考答案：√
10、《生产经营单位安全培训规定》生产经营单位应当进行安全培训的从业人员包括主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和其他从业人员。( )
参考答案：√
11、一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。其中所称的“以下”包括本数，“以上”不包括本数。( )
参考答案：×
12、特别重大事故、重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。( )
参考答案：×
13、重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起30日内作出批复。( )
参考答案：×
14、工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。( )
参考答案：√
15、特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故单位所在地人民政府负责调查。( )
参考答案：×
16、情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地市级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。( )
参考答案：×
17、事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。( )
参考答案：√
18、县级以上人民政府应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。( )
参考答案：×
19、上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。( )
参考答案：√
19、事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间应计入事故调查期限。( )
参考答案：×
综合协调干部培训试卷
(十二)
(应急预案)
单位：姓名：分数：
一、填空题(每错1空扣1分，共50分)
1.应急预案的管理遵循()、()、()、()的原则。
2.地方各级安全生产监督管理部门应当根据()、()、()和同级人民政府以及上一级安全生产监督管理部门的()，结合工作实际，组织制定相应的部门应急预案。
3.生产经营单位应当根据有关法律、法规和()，结合本单位的()、()和()，制定相应的应急预案。
4.生产经营单位的应急预案按照针对情况的不同，分为()、()和()。
5.生产经营单位()、()，应当组织编制本单位的综合应急预案。
6.综合应急预案应当包括本单位的应急组织机构及其职责、()、()、( 1
)等主要内容。
7.专项应急预案应当包括()、()、()、()、应急处臵程序和应急保障等内容。
8.现场处臵方案应当包括危险性分析、可能发生的事故特征、()、()和()等内容。
9.地方各级安全生产监督管理部门应当组织()对本部门编制的应急预案进行审定;必要时，可以召开()，听取社会有关方面的意见。
10.()、()和()、()、()等危险物品的生产、经营、储存、使用单位和()规模以上的其他生产经营单位，应当组织专家对本单位编制的应急预案进行评审。评审应当形成书面纪要并附有专家名单。
11.评审人员与所评审预案的生产经营单位有利害关系的，应当()。
12.应急预案的评审或者论证应当注重应急预案的()、基本要素的()、预防措施的()、组织体系的()、响应程序的()、应急保障措施的()、应急预案的()等内容。
13.受理备案登记的安全生产监督管理部门应当对应急预案进行()，经审查符合要求的，予以备案并出具();不符合要求的，不予备案并()。
14.各级安全生产监督管理部门应当将应急预案的培训纳入()工作计划，并组织实施本行政区域内()的应急预案培训工作。
15.生产经营单位应当制定本单位的()，根据本单位的事故预防重点，()至少组织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，()至少组织一次现场处臵方案演练。
16.生产经营单位制定的应急预案应当至少()修订一次,预案修订情况应()并归档。
17.生产经营单位应当按照应急预案的要求配备相应的()，建立()档案，定期检测和维护，使其处于良好状态。
18.生产经营单位应急预案未按照规定备案的，由()以上安全生产监督管理部门给予()，并处()以下罚款。
19. 生产经营单位未制定应急预案或者未按照应急预案采取预防措施，导致事故救援不力或者造成严重后果的，由()以上安全生产监督管理部门依照有关法律、法规和规章的
规定，责令()，并依法给予()。
20.生产经营单位发生事故后，应当及时启动()，组织有关力量进行救援，并按照规定将()及()启动情况报告安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门。
二、简答题(每题12分，共36分)
1、应急预案的编制应当符合下列基本要求：
2、生产经营单位申请应急预案备案，应当提交哪些材料?
3、发生哪些情形时，应急预案应当及时修订?
三、案例分析(14分)
C 市有一化工园区，其中规模最大的企业是甲石化厂。该化工园区内，与甲石化厂相邻的有乙、丙、丁三家化工厂。针对该化工园区的火灾、爆炸、中毒和环境污染风险，该市编制了《 C 市危险化学品重大事故应急救援预案》 。在应急救援预案颁布后，该市在甲石化厂进行了事故应急救援演练。以正是应急求援演练的相关情况。模拟事故：甲石化厂液化石油气球罐发生严重的泄露，泄露的液化气对相邻化工厂和行人造成威胁，如发生爆炸会造成供电线路和市政供水管道的损坏。演练的参与人员：市领导，市应急办，安监，公安，消防，环保，卫生等部门相关人员，甲石化厂有关人员，有关专家。演练地点：甲石化厂厂区内。演练过程L2009年7月11日13时55分，甲石化厂主要负责人
接到液化石油气罐区员工关于罐区发生严重泄漏的报告后，启动了甲石化厂事故应急求援预案，同时向市应急办报告示。市应急办立即报告领导，市领导指示启动C市危险化学品重大事故应急求援预案。按照预案要求，市应急办通知相关部门，求援队伍，专家组立即赶赴事故现场。市领导到达事故现场时，消除队正在堵漏、控制泄漏物，医务人员正在抢救受伤人员。市领导简要听取甲石化厂主要负责人的汇报后，指示成立现场应急救援指挥部，并采取相应应急处臵措施。为了减小影响，没有通知相邻化工厂。16时30分，现场演练结束，市领导在指挥部进行了口头总结后，宣布演练结束。
根据以上场景，回答下列问题(共22 分):
1 .此次应急救援演练为哪种类型的演练?
2 .说明此次应急救援演练现场应采取哪些应急措施。 3 .说明此类事故的应急恢复阶段应做的主要工作。 4 .指出此次应急救援演练存在的主要不足之处。
第一题
8月6日18时，驾驶员甲驾驶装满液氯的槽罐车驶入某高速公路B56段。20时许，槽罐车与驾驶员乙驾驶的货车相撞，导致槽罐车的液氯槽罐破裂，液氯泄漏，造成除驾驶员甲之外的两车其他人员全部死亡。
撞车事故发生后，驾驶员甲不顾槽罐车严重损坏、液氯已开始外泄的危险情况，没有报警也没有采取任何措施，就迅速逃离了事故现场。由于延误了最佳应急救援时机，泄漏的液氯迅速汽化扩散，形成大范围污染，造成该高速公路B56段附近村民30人中毒死亡、285人住院治疗、近万人紧急疏散。
根据以上场景，回答下面问题(共16分，1～5题为单选题，6～8题为多选题)
1、导致事故的直接原因是( )
A、槽车与货车相撞，槽罐车破裂，液氯泄漏
B、槽车设计不合理
C、驾驶员的教育培训不够
D、村民对液氯的危害认识不够
2、根据《生产过程危险和有害因素分类与代码标准》，导致事故的化学性危险、有害因素是( )
A、槽车液氯破裂B、标志不清C、有毒物质D、作业环境不良
3、该事故的严重程度属于( )
A、特别重大事故B、重大死亡事故C、重伤事故D、一般事故
4、根据相关法律法规，应追究事故直接责任的是( )
A、驾驶员甲B、驾驶员乙C、村长D、公路管理部门负责人
5、该事故调查组的职责是( )
A、请军队参加调查
B、加强危险化学品的运输管理
C、调查事故经过
D、提出对驾驶员甲的处理意见
6、该事故调查取证主要包括( )
A、收集与事故发生有关的事实
B、成立应急救援指挥部
C、慰问抢险人员
D、寻访驾驶员甲
E、及时让新闻媒体发布信息
7、该事故直接经济损失包括( )
A、中毒人员死亡的丧葬和抚恤费用
B、受伤住院村民的补助、救济费用
C、受伤住院村民的医疗费用
D、事故罚款或赔偿费用
E、槽罐车停运期间减少收入的损失
8、根据危险化学品安全管理条例，运输单位需要办理的手续包括( )
A、经资质认定
B、对驾驶员甲进行相关安全知识培训
C、配备必要防护用品
D、办理夜间行车手续
E、配备押运人员
第二题
某日16时10分，某厂维修班开始进行连接污油地的污油管线作业。16时20分，钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内，当时污油池内的油水液面高度为500cm，上面浮有30cm厚的污油。在连接距离液面100cm高的法兰时，由于法兰无法对面正面连接不上，班长乙决定采取焊接方式。17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场，由于是油气场所作业，电焊工丙在现场准备好后，去车间办理动火票。17时20分，钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来，又快到下班时间，于是用电焊机开始焊接。焊接进行3分钟左右，发生油气爆炸，爆炸将污油池水泥盖板掀翻，污油池着火，钳工甲掉入污油池内死亡。
根据以上场景，回答下面问题(共14分，1～3题为单选题，4～7为多选题)
1、在油气场所焊接必须由具有( )的人员操作
A、防爆基本知识B、防爆基本经验C、焊工作业操作证D经过焊工培训E、领导允许
2、该起事故的性质是( )
A、自然灾害B、刑事案件C、责任事故
D、非责任事故E、意外事故
3、该起事故中，爆炸的直接原因是( )
A、通风不良B、作业场所狭窄C、环境温度不当
D、违章动火E、对易燃危险物品外理错误
4、该事故中，直接与油气爆炸有关的因至少有( )
A、空气B、污油挥发的气体C、环境温度
D、点焊焊接时产生的火花E、污油
5、钳工甲此次作业环境中，存在的主要危险有( )
A、电磁辐射B、触电C、油气着火
D、油气爆炸E、机械伤害
6、按照《企业职工伤亡事故分类标准》，该事故可能涉及的事故类别有( )
A、其他爆炸B、火灾C、淹溺
D、灼烫E、机械伤害
7、该起事故中，爆炸的间接原因有( )
A、作业组织不严密B、安全教育培训不够C、动火现场监护不到位
D、没有动火票制度E、安全意识不强
第三题
某甲醇生产仓业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的10台载重量为20t的槽罐车运输。在距离生产区1500m处另有甲醇罐装站，站内有6个单个储量15t的储罐和6个装车台，另有1个4m高的钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在灌装站内划定了黄色警戒线。所有槽罐车都按要求安装了防静电装置和防火罩。
根据以上场景，回答下列问题(共22分)
1、 根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》(安监管协调字【2004】56号)，
指出该企业申报的重大危险源并说明理由。
2、根据《企业职工伤亡事故分类》(GB6441—1986)，指出灌装站可能发生的事故类别并说明引发的原因。
3、从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。
第四题
某县一化工厂有生产科、技术科、销售科、安全科和工会等。2006年5月3日，该厂氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氨气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次要线堵漏，但未成功，于是准备停车修补;生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，导致包括甲在内的现场3名员工中毒;员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用;员工乙说：当时我是闻到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况该往哪跑、如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案;安全科长说：编制事故应急救援预案是厂下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日，预案没有在属地负责安全生产监督管理部门备案。
根据以上场景，回答下列问题(共20分)
1、按照应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。
2、指出该厂在预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
3、结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急救援预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
第五题
某年夏未秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414㎡厂房全部摧毁，
相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数人死亡。直接经济损失若干。
初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。 负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反庆，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围钢瓶相继爆炸，造成严重后果，影响恶劣。 经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。
根据以上场景，回答下列问题(共28分)
1、分析该起事故的直接原因和间接原因。
2、根据《安全生产法》，试提出处理建议。
3、试提出防范措施。
致广大考生、学员朋友 ：
以下模拟练习题仅供参考作答，以辅助学习所用!
安全生产事故安案例分析模拟试题
一、某燃气发电厂化水系统包括：
(1)化学锅炉补给水处理系统。该系统为全自动化控制，地表水经絮凝、过滤、超滤、一级反渗透、二级反渗透及EDI处理后送至主厂房用水点。
(2)化学加药处理。为防止热力设备及管道的腐蚀，向凝结水、给水中加入氨和联氨。
(3)水汽取样。为及时、准确地监督机炉运行中水、汽品质变化情况，诊断系统中的设备故障，以保证电厂机组的安全运行，设置完整的水汽取样分析装置，设置必要的取样点、在线分析仪表。
(4)废水处理。全厂废水集中到废水处理站处理后达标排放或回用。废水处理站主要利用酸、碱中和来进行废水处理。
一、单项选择题
1、化学加药处理间最主要的职业危害防护工程措施是( ) A、员工佩戴防毒口罩
B、员工佩戴防护手套 C、员工佩戴防护眼镜
D、通风排毒设施
2、在预防和控制职业危害方面，下面( )做法不正确 A、有良好的通风排毒设施 B、加药员工佩戴防毒口罩 C、接毒作业员工定期进行日常体检 D、车间内佩戴个体防护用品的警示标志
二、多项选择题
3、化水系统存在的主要职业危险因素可引起《职业病目录》中的( )职业病 A、氨中毒
B、H2S中毒
C、苯中毒
D、甲醛中毒
4、该发电厂化水系统存在的主要职业危害因素是( ) A、氨和联氨
B、噪声
C、粉尘
D、H2S
二、某汽车生产厂焊装车间主要承担白车身总成的焊装、铆接、铰接、螺柱焊接以及磨光检验等工作。主要焊接总成有：白车身总成、前地板总成、后地板总成、发动机框架总成、车身下体梁总成、左右侧围总成、前车门、后门总成、尾门总成及发动机盖分总成以及其他移动件分总成等。焊装车间主要工艺流程为：地板焊接→左右侧围焊接→车身主焊接→调整←四门二盖焊接
一、单项选择题
1、电焊烟尘可引起《职业病目录》中的( )职业病 A、外照射急性放射病 B、电焊工尘肺 C、职业性哮喘 D、黑变病
2、为了预防职业病，焊接车间最主要的职业危害防护设施是( ) A、通风设施 B、降温设施 C、喷淋设施 D、眼冲洗设施
二、多项选择题
3、该车间存在的主要职业危害因素有( )。 A、电焊烟尘 B、降温设施 C、电磁辐射 D、苯
4、该车间应采取的主要职业危害防护措施有( ) A、工程技术防护措施，如通风设施等 B、个体防护措施，如电焊面罩
C、职业健康监护措施，如职业健康体检等 D、定期旅游度假
三、某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10KV的高压线，离建筑物只有2M，由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。
下午上班后，在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥土马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一要钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。
楼下工友及时跑上楼将火扑灭。将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50%，由
2 于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达15%，三根手指残疾。
经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督;马士文未接受足够的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅4天。 针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
四、×年×月×日，某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元(时价)
该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实施封闭式管理。厂房内惟一的上下楼梯平台上还堆放杂物;楼下4个门，2个被封死，一个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8m宽的通道打卡;全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至
二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的是厂长不组织工人疏散，自顾逃命。
二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。 经调查确认以下事实：
(1)该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求;
(2)厂房平时未对工人进行安全防火教育培训;发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生;
(3)该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组介别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
试根据上述材料，
1、分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡的主要原因和间接原因。
2、根据有关法律法规，提出处理建议。
3、提出整改措施。
五、1994年1月24日11时25分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公司所属鸡西矿务局二道河子煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡99人(其中女职工37人)、伤3人，事故直接经济损失450万元。
七井曾于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭工业联合集团公司多种经营公司授予A级质量标准化井。施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作为一般掘进巷道对待。局多种经营公司对该项目工程没有引起重视，只是口头同意。没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全设施。
1月24日早6时40分，七井井长刘伦发、生产副井长刘培爱。六井井长李君分别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司22日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。8小时左右，七井87人，六井24人分别入井。
当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司地测科主测王敬辉等4名测工入井，对左
三、右
四、右二工程工作面进行检查验收。 七井于9时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。
停电后，工人仍在井下工作。11时25分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。因放炮员违章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。
在99名遇难者中，七井同难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为CO中毒，冲击伤不明显。
当天，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司地测科主测王敬辉等4名测工对左
三、右
四、右二工程工作面地质变化和瓦斯增加未予以重视，当时验收了左
三、右二工程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左
三、右
四、右二工程，并于11时许升井。刚升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。 事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清;入井人员没在配备自救器;井下没有隔爆
4 设施和消尘洒水系统;特种作业人员(瓦斯检查工、放炮工等)未按规定培训考核和持证上岗;对女职工入井问题，矿务局始终没有彻底解决。
1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因;
2、根据《安全生产法》提出初步处理建议;
3、提出防止同类事故措施建议。
参考答案
一、答题要点
1、A
2、C
3、AB
4、ABD
二、答题要点
1、B
2、A
3、ABC
4、ABC
三、答题要点
1、直接原因 (1)物的不安全状态
高压线距建筑物过近，工作场所间隔不足。 (2)人的不安全行为
①不按规定的方法操作：把立杆往斜上方拉; ②使用保护用具的缺陷：不穿安全服装
2、间接原因(管理原因) (1)作业前未切断高压线供电
(2)不采取安全措施：钢管距高压线过近而未采取隔离措施; (3)没有危险作业的作业程序; (4)作业组织不合理
①作业人员安排不合理：工人不具备安全生产的知识和能力 ②从事危险作业任务而无现场监督。
3、责任者
(1)直接责任者：马士文、刘存富
(2)领导责任者：建筑施工队主要负责人、安全生产负责人
5 (3)主要责任者：建筑施工队主要负责人或安全生产负责人
4、纠正及预防措施
(1)制定危险作业的作业程序或指导书，规定狭小空间作业必须切断高压线供电或采取隔离措施，有专人负责现场监督; (2)对工人进行严格的业务培训和安全培训。
四、答题要点
1、直接原因和间接原因 直播原因：
库房电线短路打火喷溅的熔渣引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床间内设置库房，和可燃物(木板)隔开;加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定(如安全出口、疏散通道等)，使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡的主要原因。 间接原因：
(1)该厂没有履行安全生产职责;在不符合安全生产的条件下进行生产;平时缺乏安全管理及安全教育;采用不正当方法取得消防整改合格证;发生火灾时厂长自行逃离;是根本原因;
(2)镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发生“火险整改通知书”后，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
2、处理建议
(1)根据《安全生产法》第80、8
1、8
8、91条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任;
(2)根据《安全生产法》第82条和《消防法》有关规定，对该厂进行行政处罚; (3)根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究消防部门整治小组有关人员的法律责任。
3、整改措施
(1)教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”的科学发展观和政绩观;树立“安全第一”的思想，履行各自的安全责任。
(2)安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安
6 全生产和防火情况进行有效监督检查;不符合安全生产条件时，不予批准生产。 (3)工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。
(4)工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高从业人员的安全素质。
五、答题要点
1、事故原因 直接原因：
在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚;放炮员违章用煤钻电源插销、明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。 (1)井下通风瓦斯管理混乱。
没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度;拆下的风电闭锁装置没有及时更换，为违章在停风区域电钻电源插销明火放炮提供了条件。
(2)现场作业组织管理混乱。矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业，没在统一高度指挥，造成人员伤亡严重。
(3)技术改造工程无设计，上级部门把关不严格。技术改造工程，没有设计，领导重视不够，没有贯通后可靠的隔爆等安全设施。导致事故波及邻井，造成灾害扩大。
(4)矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识
入井人员没有配备自救器;井下没有隔爆设施和消尘洒水系统;矿井没有编制灾害预防计划。
(5)职工队伍培训差、素质低，瓦斯检查员、放炮员等到特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有的瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。 (6)矿井安全管理标准低，抗灾能力差。存在诸多安全问题的七井，竟在1992年、1993年被东北内蒙古煤炭工业联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。
(7)对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。
2、事故有关责任者处理意见
(1)七井井长刘伦发，是该井安全生产第一责任者，对通风和生产技术管理混乱负有直接管理责任;生产副井长刘培受，负责全井生产技术工作，对井下生产组织
7 和机电设备管理混乱负有直接管理责任。
(2)矿长是全矿安全生产第一责任者，对矿多种经营公司安全生产监督检查不力，负有领导责任;矿多种经营公司经理是公司安全生产第一责任者，对七井安全管理负有领导责任。
(3)鸡西矿务局局长，是鸡西矿务局安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全管理不力，负有领导责任;局多种经营公司总经理，是局多种经营公司系统安全生产第一责任者，对这起事故负有领导责任，建议给予行政记大过处分。 (4)东北内蒙古煤炭工业联合集团公司总经理是东煤系统安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全工作指导、管理不力，负有领导责任。
3、事故教训及防范措施
这起事故的主要教训是，煤矿企业及其主管部门法制观念不强，执法意识薄弱，没有认真贯彻有关法规、规章;不能摆正安全与生产、安全与效益的关系;东北内蒙古煤炭工业联合集团公司、矿务局、矿放松了对多种经营公司系统统小井的安全管理，降低了安全管理的标准;矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。建议强化的防范措施如下：
(1)切实贯彻落实《矿山安全法》和《煤矿安全规程》，强化依法治矿意识，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想。
(2)要理顺多种经营公司系统生产和安全管理体制，落实安全生产责任制，坚持“谁主管，谁受益，谁负责安全”的原则
(3)切实加强对矿务局所属各类小井的管理，严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。
(4)鸡西矿务局要按《矿山安全法》规定，尽快研究解决女职工从事井下劳动问题。
8 2006年注册安全工程师案例分析(考题)
一、某民营化工企业主要产品为日光油漆，其生产车间和库房中的主要原料和辅料有甲苯、二甲苯、甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸丁 酯、苯乙烯等。生产车间与库房的耐火等级为二级，二者间距为10m。原料和产品用机动车辆运输。另有冬季取暖的燃煤锅炉一台，锅炉房附近库房一侧与库房间距为14m，其耐火等级为三级，企业原从业人员11人，今年初又招聘从业人员甲，现有从业人员12人，企业未设安全生产管理机构和专职安全生产管理人员，由技术员兼职安全生管理人员。(选择题)
二、某建筑企业，企业经理为法定代表人，设有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项工程施工过程中，甲班队长在指挥组装塔吊时，没有严格按规定把塔吊吊臂防 板装入曹尾槽中并用螺栓固定，而是用电焊将防 板点焊住。某日甲班作业过程中发生吊臂防 板开焊，吊臂折断脱落事故 ，造成3人死亡、1人重伤。这次事故造成经济损失包括：医疗费(含护理费)45万元，丧费及抚恤费等60万元，处理事故和现场抢救费28万元，设备损失200万元，停产损失150万元。(选择题)
三、某县一化工厂有生产科、技术科、销售科、安全科和工会等。2006年5月3日，该氨气管道发生泄漏，3名员工中毒。在事故调查时，厂长说：因管道腐蚀造成氧气泄漏，为不影响生产，厂里组织了几次在线堵漏，但未成功，于是准备停车修补;生产副厂长说：紧急停车过程中，员工甲未按规定程序操作，导致管道压力骤增、氨气泄漏量增大，采取补救措施无效后，通知撤离，但因撤离方向错误，致使包括甲在内的现场3名员工中毒;员工甲说：发现泄漏后没多想，也没戴防护面具就进行处理，再说厂内的防护面具很少而且很旧了，未必好用;员工乙说：当时我是闻
9 到气味，感觉不对才跑的，可能是慌乱中跑的方向不对，以前没人告诉过什么情况下该往哪跑，如何防护，现在才知道厂里有事故应急救援预案;安全科长说：编制事故应急救援预案是厂里下达给安全科的任务，由安全科员工组成编制组，预案经我审查后，由生产副厂长签发。事故调查人员调查确认厂长、生产副厂长、员工甲、员工乙和安全科长所说情况基本属实，并发现事故应急救援预案签发人为已调离该厂的原生产副厂长，签发日期为2005年7月8日是，预案没在属地负责安全生产监督的管理部门备案。
根据以上情景，回答下列问题：
1、按应急准备要素的要求，指出该厂在应急准备工作中的不足。
2、指出该厂的预案编制和预案管理中存在的问题，并提出改进建议。
3、结合此次氨气泄漏事故，说明该类应急预案中人员紧急疏散、撤离应包括的内容。
四、某甲醇生产企业，生产原料为天然气。甲醇成品用企业自备的10台载重量为20t的槽灌车运输在距离生产区1500t处建有甲醇灌装15t的储有6个装车台，另有1个4m高钢制移动平台，工人可登上该平台开展日常维护作业。灌装作业由人工操作完成。站区避雷装置、防火标志及消防设施齐全。在灌装站内划定了黄色警戒线。所有槽灌车都按要求安装了防静电装置和防火罩。 根据以上情景，回答下列问题：
1、根据《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》(安监管协调字[2004]56号)，指出该企业应上报的重大危险源，并说明理由。
2、根据《企业职工伤亡事故分类》，指出灌装站可能发生的事故，并说理由。
3、从安全技术和安全管理的角度，指出该灌装站应采取的事故预防措施。
五、某厂有机械加工车间、喷漆车间、锅炉房以及厂内油库等。机械加工车间有：
10 加工机械7台，额定起重量2.5t的升降机1台，额定起重量1.5t提升高度2m的起重机1台、叉车2台。喷漆车间有：调漆室、喷漆室 、油漆临时储藏室、人员休息室等。锅炉房有2台出口水压0.4MPa(表压)、额定出水温度149℃，额定功率28MW的锅炉。厂内油库有3t的汽油储罐1个及其配套的加油设备。2005年12月3日7点30分(8点正式上班)，机械加工车间起重工小李做好了起吊准备，其他人未到场的情况下开始了吊装作业。7点45分，小陈进入机械加工车间，未走人行道进入吊装作业区，被起吊钢件撞成重伤，小李慌忙停止吊运。
1、指出该厂可能发生爆炸的设备或场所，并说明爆炸的性质。
2、据《特种设备安全监察条例》，简要说明该厂特种设备使用应遵守的安全规定。
3、指出此次事故调查应由哪些成员组成。
4、简要写出此次事故的事故调查报告。
祝大家考试顺利!万事顺意!
一、单项选择题(共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意)
1、事故调查组组长由指定。 A：国务院
B：市级人民政府 C：省级人民政府
D：负责事故调查的人民政府 E：食品生产企业
2、[2010年考题]当粉尘、液体在管路中流动，或从容器中抽出或注入容器时，都会产生静电。这些静电如不及时消除，很容易产生电火花而引起火灾或爆炸。管路的抗静电措施主要包括静电接地和控制流体的。 A：压力 B：温度 C：湿度 D：流速
E：立即转移账户上的资金
3、在变配电站安全方面，对于通道来说，变配电站室内各通道应符合要求。其中高压配电装置长度大于m时，通道应设两个出口。 A：6 B：5 C：4 D：3 E：立即转移账户上的资金
4、开展应急救援工作的重要前提保障是有关应急救援的。 A：法律法规 B：资源分析 C：危险分析 D：应急准备 E：食品生产企业
5、《安全生产法》规定，生产经营单位委托工程技术人员提供安全生产管理服务的，保证安全生产的责任由__。 A.工程技术人员负责 B.本单位负责
C.介绍工程技术人员的单位负责 D.介绍工程技术人员的个人负责
6、依据《安全生产检测检验机构管理规定》，检测检验机构应当在每年__月份向资质证书颁发机关报送上一的工作总结和本的工作计划。 A.1 B.2 C.3 D.4
7、违反《危险化学品管理条例》的规定，有下列行为之一的，由工商部门责令改正，有违法所得的，没收违反所得;违法所得__的，并处违法所得__的罚款;没有违法所得或者违法所得不足5万元的，并处__的罚款;不改正的，由原发证机关吊销生产许可证、经营许可证和营业执照。
A.5万元以上，1倍以上5倍以下，2万元以上20万元以下 B.2万元以上，2倍以上5倍以下，2万元以上100万元以下 C.5万元以上，2倍以上5倍以下，1万元以上10万元以下 D.10万元以上，1倍以上5倍以下，5万元以上50万元以下
8、下列选项中，是用矿山开采和矿山事故发生时紧急撤离的必经的安全通道，其数量和空间应当满足安全需求。 A：矿井安全出口 B：矿山安全出口 C：矿山运输设施 D：矿山通信设施
E：相对密度(空气=1)为1.19
9、通过对机械危险的智能化设计，应使机器在整个寿命周期内发挥预定功能，包括误操作时，其机器和人身均是安全的，使人对劳动环境、劳动内容和主动地位的提高得到不断改善，这体现的是现代机械安全的__。 A.系统性 B.防护性 C.友善性 D.整体性
10、按《铁路技术管理规程》规定，列车重量应根据__、__、__确定。 A.机车牵引力;区段内线路状况;设备条件 B.机车牵引力;列车长度;设备条件 C.编挂条件;区段内线路状况;列车长度 D.编挂条件;机车牵引力;设备条件
11、混合气体的初始压力对爆炸极限的影响较复杂，当压力大于MPa时，爆炸下限变小，爆炸上限变大，爆炸范围扩大。 A：0.1 B：1.5 C：2.0 D：3.0 E：立即转移账户上的资金
12、以下不属于特种防护用品的是__。 A.安全帽 B.防尘口罩 C.防切割手套 D.防静电鞋
13、1996年，澳大利亚国家职业安全卫生委员会(NOHSC)颁布了重大危险源控制国家标准和实施控制规定，并在__批准公布了重大危险源的第一个公告。 A.1996年6月25日 B.2001年7月25日 C.1999年7月25日 D.2002年6月25日
14、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和有关法律、行政法规或者国务院的有关规定，特别重大事故由__组织事故调查组进行调查。 A.省级人民政府
B.国务院或者国务院授权的部门 C.设区的市级人民政府 D.县级人民政府
15、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》规定，生产经营单位违反本规定，未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度的，由安全监管监察部门给予警告，并处的罚款。 A：3万元以下
B：3万元以上5万元以下 C：2万元以上10万元以下 D：5万元以上10万元以下 E：相对密度(空气=1)为1.19
16、《安全生产法》规定，及其有关部门应当采取多种形式，加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，提高职工的安全生产意识。 A：国家安全生产监督管理总局 B：国务院
C：国家质检总局 D：各级人民政府
E：相对密度(空气=1)为1.19
17、依据《行政处罚法》的规定，行政处罚由的县级以上地方人民政府具有行政处罚权的行政机关管辖。 A：违法行为人户口所在地 B：违法行为发生地
C：违法行为人经常居住地 D：工作单位所在地
E：相对密度(空气=1)为1.19
18、按照评价对象的不同，安全评价方法可分为设备(设施或工艺)故障率评价法、人员失误率评价法、物质系数评价法、__评价法。 A.危险性分级 B.事故后果安全 C.致因因素安全 D.系统危险性
19、[2009年考题]根据超声波检测原理，下列有关超声波检测的适用的叙述中，正确的是。
A：适宜检验厚度较厚的工件，不适用于复合材料、棒材和锻件试件 B：适宜检验厚度较厚的工件，适用于角焊缝、棒材和锻件等试件 C：适宜检验厚度较薄的工件，适用于复合材料、棒材和锻件等试件 D：适宜检验厚度较薄的工件，不适用于复合材料、棒材和锻件试件 E：立即转移账户上的资金
20、国外重大事故预防的经验证明：为了预防重大工业事故的发生，降低事故造成的损失，必须建立有效的__。 A.重大危险源控制系统 B.重大事故预防系统 C.重大危险源辨识系统 D.重大危险源评价系统
21、依据《烟花爆竹安全管理条例》的规定，烟花爆竹工厂必须设置消火栓系统、固定式灭火装置、手抬机动泵等消防设施，并且消防用水量应不少于__m3。 A.27 B.54 C.108 D.216
22、对选择除尘设备有重要意义的是粉尘的__。 A.荷电性 B.爆炸性 C.溶解性 D.密度性
23、单位工程施工组织设计是在__，由直接组织施工的单位组织编写的。 A.开工报告批准后 B.施工图设计之前 C.施工图设计交底后 D.施工图设计会审之前
24、剧毒化学品、易制爆危险化学品的销售企业、购买单位应当在销售、购买后日内，将所销售、购买的剧毒化学品、易制爆危险化学品的品种、数量以及流向信息报所在地县级人民政府公安机关备案，并输入计算机系统。 A：5 B：10 C：15 D：30 E：推拉闸刀开关时，脸部不允许直对电闸，以防止短路造成的火花烧伤脸部
25、故障率(失效率)的常用单位是__。 A.R( B.F( C.(1/106 D.Ns(
二、多项选择题(共25题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分;少选，所选的每个选项得 0.5 分)
1、依据《煤矿安全监察条例》的规定，煤矿建设工程安全设施和条件未经验收或者验收不合格，擅自投入生产的，由煤矿安全监察机构责令停止生产，处__的罚款;拒不停止生产的，由煤矿安全监察机构移送地质矿产主管部门并依法吊销采矿许可证。
A.1万元以上5万元以下 B.5万元以上10万元以下 C.10万元以上15万元以下 D.15万元以上20万元以下
2、制定《中华人民共和国职业病防治法》是为了__。 A.预防、控制和消除职业病危害 B.防治职业病
C.保护劳动者健康及其相关权益 D.促进经济发展
E.贯彻执行质量体系、环境体系及安全体系的需求
3、在采区内部发生灾害时，维持主要通风机正常运转，主要进风风道__，利用风门开启或关闭造成采区内部风流反向的反风。 A.风向反向 B.风向随时可变 C.风向不变
D.风向规律性变化
4、负有安全生产监督管理职责的部门实施监督管理，除了主动进入生产经营单位进行检查外，建立__也是一种有效的监督方式。 A.舆论体系
B.安全生产责任制 C.维权部门 D.举报制度
5、依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，煤矿未依法取得和矿长未依法取得矿长资格证、矿长安全资格证的，煤矿不得从事生产。 A：采矿许可证 B：安全生产许可证 C：煤炭生产许可证 D：营业执照 E：税务登记证
6、《职业病报告办法》规定，急性职业病由最初接诊的任何医疗卫生机构在__小时之内向患者单位所在地的卫生监督机构发出《职业病报告卡》。 A.8 B.12 C.16 D.24
7、对特种劳动防护用品实行__是我国一项新的劳动防护用品管理制度和要求。 A.监理管理 B.安全标志管理 C.质量认证管理 D.标识管理
8、下列职责中，属于地方煤矿安全监管机构主要履行的职责是__。 A.监督煤矿企业事故隐患的整改并组织复查 B.依法组织关闭不具备安全生产条件的矿井 C.负责组织煤矿安全专项整治 D.参与煤矿事故调查处理
E.组织煤矿安全事故的调查处理
9、出渣时为了防止冲渣沟堵塞，渣沟坡度应大于__。 A.4.5% B.6% C.2.5% D.3.5%
10、刑事责任的后果只能由__承担。 A.行为人监护人 B.行为人父母 C.行为人自己 D.行为人朋友
11、依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，矿山领域重大责任事故罪中的“情节特别恶劣”是指。
A：造成重伤1人以上.或者造成直接经济损失100万元以上的 B：造成重伤3人以上，或者造成直接经济损失200万元以上的 C：造成死亡1人以上，或者造成直接经济损失200万元以上的 D：造成死亡3人以上，或者造成直接经济损失300万元以上的 E：相对密度(空气=1)为1.19
12、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》规，给予行政处分的地方人民政府负责煤矿安全生产监督管理的部门和煤矿安全监察机构的工作人员的行政违法行为包括。
A：不履行日常监管监察职责的 B：未及时调查处理举报事项的
C：未依法对停产整顿或者关闭的煤矿进行公告的 D：发现有非法煤矿并且没有采取有效措施制止的 E：因监督检查不力，煤矿在停产整顿期间停止生产的
13、应急救援体系的主要构成部分为 A：组织体系 B：运行机制
C：支持保障系统 D：法律法规体系 E：事故评级系统
14、2008年6月6日，B炼油厂油罐区的2号汽油罐发生火灾爆炸事故，造成1人死亡、3人轻伤，直接经济损失420万元。该油罐为拱顶罐，容量200 。油罐进油管从罐顶接入罐内，但未伸到罐底。罐内原有液位计，因失灵已拆除。2008年5月20日，油罐完成了清罐检修。6月6日8时，开始给油罐输油，汽油从罐顶输油时进油管内流速为2.3～2.5 m/s，导致汽油在罐内发生了剧烈喷溅，随即着火爆炸。爆炸把整个罐顶抛离油罐。现场人员灭火时发现泡沫发生器不出泡沫，匆忙中用水枪灭火，导致火势扩大。消防队到达后，用泡沫扑灭了火灾。事故发生后，在事故调查分析时发现，泡沫灭火系统正常，泡沫发生器不出泡沫的原因是现场人员操作不当，开错了阀门。该厂针对此次事故暴露出的问题，加强了员工安全培训，在现场增设了自动监控系统，完善了现场设备、设施的标志和标识，制订了安全生产应急救援预案。油罐内发生火灾时，可以选用的灭火剂包括。 A：直流水 B：泡沫 C：开花水 D：二氧化碳 E：干粉
15、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，发生矿山生产安全事故，关于重大责任事故罪和重大劳动安全事故罪的定罪标准，下列说法中，不正确的是。 A：造成死亡1人以上，或者重伤3人以的 B：造成直接经济损失100万元以上的 C：造成其他严重后果的情形
D：造成死亡2人以上，或者重伤3人以上的 E：相对密度(空气=1)为1.19
16、依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-- 1986)，直接经济损失是指生产经营活动中因事故造成的财产损失价值和处理事故所支出的费用合计。下列损失或费用中，不能列入直接经济损失的是__。 A.人身伤亡及善后所支出的费用 B.固定资产损失价值 C.流动资产损失价值
D.恢复生产所支出的费用
17、安全投入资金具体由谁来保证，依据该单位的性质而定。一般来说，股份制企业、合资企业等安全生产投入资金由__予以保证。 A.董事会 B.总经理 C.厂长 D.投资人
18、安全生产管理的目标是减少、控制危害和事故，尽量避免生产过程中由于______所造成的人身伤害、财产损失及其他损失。 A.事故 B.危险 C.管理不善 D.违章
19、根据锻造加工时金属材料所处温度状态的不同，锻造又可分为__。 A.压锻 B.热锻 C.片锻 D.温锻 E.冷锻
20、对安全生产管理人员的教育培训的主要内容有。
A：国家安全生产方针、政策和有关安全生产的法律、法规规章及标准 B：安全生产管理、安全生产技术、职业卫生等知识 C：伤亡事故统计、报告及职业危害的调查处理方法
D：应急管理、应急预案编制以及应急处置的内容和要求
E：安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识
21、根据《安全生产许可证条例》的规定，负责中央管理的煤矿企业安全生产许可证的颁发和管理的部门是__。 A.国家煤矿安全监察机构
B.国务院安全生产监督管理部门 C.国务院国防科技工业主管部门 D.国务院公安部门
22、根据《安全生产许可证条例》的规定，民用爆破器材生产企业的安全生产许可证由__颁发。
A.国务院国防科技工业主管部门 B.省级国防科技工业主管部门 C.国务院安全生产监督主管部门 D.安全生产监督管理部门
23、《消防法》规定，城市人民政府应当将等内容纳入城市总体规划，并负责组织有关主管部门实施。
A：消防设施布局、消防站、消防供水、消防预警、消防车通道、消防装备 B：消防安全布局、消防站、消防供水、消防预警、消防车通道、消防装备 C：消防安全布局、消防站、消防供水、消防通讯、消防车通道、消防装备 D：消防设施布局、消防站、消防供水、消防通讯、消防车通道、消防装备 E：相对密度(空气=1)为1.19
24、《安全生产法》第二十条规定，“生产经营单位的__和__必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。” A.主要负责人;安全生产技术人员 B.主要负责人;安全生产管理人员 C.直接负责人;安全生产技术人员 D.直接负责人;安全生产管理人员
25、依据《生产安全事故信息报告和处置办法》的规定，较大涉险事故是指。 A：涉险10人以上的事故
B：紧急疏散人员300人以上的事故
C：造成3人以上被困或者下落不明的事故
D：因生产安全事故对环境造成严重污染(人员密集场所、生活水源)的事故 E：危及重要场所和设施安全(电站、重要水利设施、油气站和车站)的事故
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