重症监护室危重症病人的呼吸道护理
重症监护室危重症病人的呼吸道护理在内容和形式上均有别于普通病房，而对于不同疾病的呼吸道护理方法也不同。做好呼吸道护理是提高危重病人抢救成活率的重要环节。
1 临床资料
一般资料我院2010年2月～2014年1月供收治危重病人550例，其中心胸外科272例，神经外科111例，普外科85例，骨科26例，其它56例。男370例，女180例，年龄0.3岁～78岁，平均40.54岁。其中7岁以下先心病患儿62例。
2 护理
2.1 呼吸道的一般护理 适用于术后清醒病人，无或有轻度呼吸系统并发症。护患关系为指导—合作型，即护患双方中，护士充当指导者，患者接受护士指导，护士要针对患者不同心理障碍进行疏导，讲清呼吸道护理与疾病恢复的重要性，帮助患者掌握有效咳痰的方法。我们体会正确处理好护患关系是做好护理工作的基础。协助病人进行有效咳痰，清醒病人一般不进行鼻导管吸痰，避免加重缺氧。定时翻身拍背，协助病人进行有效咳痰，方法如下：(1)使病人取坐位或半卧位，上身前倾。(2)用双手固定病人腹部及伤口。(3)令病人深吸气，或重复吸气3～4次。(4)缩紧胸及腹，用力做爆破性咳嗽，使痰液排出。(5)当病人呼气时，护士将手放于病人下胸部，以稳定向上的动作振颤胸部，有助于病人咳嗽。术后常规湿化吸氧2～3天，一般采用面罩、鼻导管、鼻塞吸氧，流量2～3L·min。痰液粘稠可用超声雾化，每日4次。有轻度肺不张者，除采用以上方法外，可使用呼吸训练器，进行肺功能锻炼。成人潮气量由每次400ml·次、730ml·次、1095ml，渐进增大。小儿由200ml开始，逐渐增大，每日3～4次。
2.2 呼吸道的综合护理 适用于术后并发呼衰、昏迷、意识障碍及气管切开患者。此类病人卧床时间较长，咳嗽反射减弱或消失，分泌物较多。多见于重度颅脑损伤并昏迷、呼衰者，心脏手术后并发脑部疾患者。护患关系为主动—被动型，即护士对病人单向发生作用，护士对患者的护理处于主动的主导地位，患者处于被动的从属地位。护理之优劣对患者的恢复及有无或加重肺部的并发症有直接影响。对这类病人护士要有高度责任感，要具有“慎独”修养的主动性和自觉性。采取翻、拍、点、吸、喷及呼吸监测综合护理方法：(1)翻：2～3小时翻身1次，翻身前要吸尽分泌物，防止窒息。(2)拍：翻身后拍打背部，通过震动使痰松动，拍背时要五指并拢略弯曲，动作轻，由上而下，从外向内拍。(3)点：点药，气管切开患者在吸痰前后要给气管内滴入生理盐水或药液1～2ml，行气道冲洗刺激咳嗽稀释痰液;也可用微量泵或输液泵持续气管内滴入湿化液300～50ml·d，防结痂[1]。(4)吸：吸痰，用12～14号直侧孔橡皮管，1次1根吸痰管，吸痰时动作轻，旋转式吸引，每次吸痰不超过15秒，吸痰前后充分給氧，气管切开病人要绝对无菌操作。吸痰时观察心率变化，心率加快时停止吸引，以防缺氧，引起呼吸、心跳骤停。(5)喷：蒸汽吸入或药物雾化吸入，湿润呼吸道，改善肺循环，视病情每2～4小时1次，气管切开病人雾化管道每日更换。(6)监测呼吸频率、幅度、呼吸曲线，观察有无潮氏呼吸、间断呼吸。一般给予面罩吸氧，视缺氧程度调节流量。保持室内空气新鲜，定时通风，紫外线空气消毒，保持室内湿度(60%～70%)和温度(18～20℃)。
2.3 小儿呼吸道的护理 小儿胸廓活动小，呼吸肌发育不全，喉腔粘膜血管丰富与粘膜下层结合较疏松，气管插管易造成喉头水肿、痉挛，支气管管腔相对狭窄，故易感染，产生痰潴留。肺间质发育旺盛，肺泡数量少，易发生肺不张。所以小儿呼吸道护理较为困难，护理更要耐心细致，护理技术更要娴熟。
对于年龄较大患儿，可采用一般呼吸道管理方法，指导协助患儿进行有效咳嗽，或用手按压患者的胸骨上窝，刺激咳嗽。
对不合作或咳嗽无力、痰较多的患儿，要采用气管内吸痰。将患儿去枕平卧，头向后仰，颈后稍垫高，一名护士托住颈后第七颈椎处，另一名护士下鼻导管至咽部，令患儿发声，使声门张开，此时将导管迅速送下。如患儿声音嘶哑或失声，说明导管已通过声门进入气管，这时可行负压吸引，负压一般为-2～-5kPa[2]。吸痰前给较高浓度吸氧，流量3～5L·min。
对先天性心脏病并肺动脉高压患儿吸痰要特别注意，因患儿肺血管对缺氧特别敏感，气管内吸痰时PO2迅速下降，使心排血量下降，甚至于导致心脏骤停。因此护士要正确掌握气管内吸痰法，吸痰管直径≤气管插管直径的二分之一，质地不要过硬。吸痰过程中如心率明显增快，或出现异位心律、明显紫绀要停止操作，吸氧观察。
2.4 机械通气护理 用于呼衰、心脏术后呼吸支持、呼吸窘迫综合征患者。使用呼吸机的护理：(1)常用定容型呼吸机：设定参数，潮气量(VT)10～12ml·kg;呼吸次数(RR)成人12～16次·分，小儿20～30次·分;吸入氧浓度40～50%;气道压力小于1.96kPa(20mmHg);吸呼时间比1∶1.5～1∶2。(2)根据病情选择呼吸方式，正确使用呼吸方式是呼吸治疗的关键，一般开始给控制呼吸，自主呼吸好、无肺部及其它合并症给同步间歇指
令呼吸·间歇指令通气，停机前给持续气道正压(小儿最后脱机。(3)固定好气管插管，测量气管插管到门齿距离，防止脱出或过深，插管顶端正常位置应在第三胸椎下缘、第四胸椎上缘。头保持中间位，防止过度伸长、扭动，以防损伤气管。观察呼吸机与病人是否同步，双肺呼
吸音情况、潮气量或通气量，尤其注意报警部分，发现报警要寻找原因，及时处理。(4)定时复查血气分析，据血气调整各种参数，拍胸片了解肺部情况。(5)出现呼吸机急症，要停机，用简易呼吸器辅助呼吸，在呼吸机、管道、病人三方面寻找原因。要保证呼吸机正常运转，突然停电，要立即脱机，切断呼吸死腔。(6)使用呼吸机患者要2～3小时翻身拍背1次，气道压高时进行气管内吸痰。(7)放置鼻胃管，随时抽吸，以防腹胀影响呼吸。气管插管拔除后护理 拔管后要头偏向一侧，吸尽鼻咽腔内分泌物，以防呕吐物误吸，清洁口腔，严密观察自主呼吸情况，有无发绀、缺氧，拔管后要继续给面罩吸氧，有喉头水肿者可行超声雾化。
参考文献
[1] 肖庆龙，刘颖珍，张大为.开胸术后呼吸衰竭的原因及治疗(附69例)[J].中华胸心血管外科杂志，1998，10(4)：257～259.
[2] 李光仁.临床专题护理[M].山西：科学教育出版社，1996，133～135.
作者：孙晓萍
摘要：对重症监护室危重症病人的人文关怀护理而言，既要做到有“品行”，又要做到有“能力”。能力，是完成完善护理工作者和业务的基础，而“品行”就是德行，是人文关怀护理的标准。它反映出来的，是一种职业素养与人文关怀护理。它要求了重症监护室人文关怀护理既要对职业有敬畏、对工作质量够精准，又要富有追求突破、追求革新的创新活力。
关键词：重症监护室，危重症病人，人文关怀护理
重症监护室是一个特别的科室，同时它也是急救医学中较为完善的科室。因此，在这个“特殊”的科室中，自然避免不了会有诸多的危重症病人。而对待危重症病人，除了特殊的医疗服务，更需要更加贴切、优质的人文关怀护理服务，才能够更好地满足危重症病人的护理要求，从而给予在重症监护室中危重症病人的全面化、精细化护理。
一、人文关怀护理重要性探究
人文关怀护理是护理工作者在职业活动中所遵循的原则和规范，同时，它也映射着职业人的素养、作风和行为标准。它的主要内涵主要包括了“道德认识”、“职业情操”、“道德意志”、“人文信念”、“品行习惯”等内容。对重症监护室中危重症病人的人文关怀护理而言，“做好”工作，要真正的树立好正确的人文关怀护理素质，在日常护理工作中按照规章制度去办事，夯实坚定的理想信念，务实的人文关怀护理，才能够更好的服务大局。同时，人文关怀护理，不单单是对于个人而言，更多的是团队发展，对于重症监护室的整体发展来讲，整个队伍人人都拥有人文关怀护理，才能更进一步的创造价值。如何加深加强重症监护室人文关怀护理的水准和水平，当前已成为了一道必须钻研、必须参透的课题。
二、对重症监护室危重症病人常见的的人文關怀护理方法
常见的对重症监护室中危重症病人的人文关怀护理方法，有以下几种：
1、构筑起良好的医患关系。对于重症监护室中的危重症病人而言，其本来就已经承载了疾病所带来的痛苦与困扰，同时疾病对于病人的精神及心理也带来了极大的折磨。因此，这时候的人文关怀护理就显得格外重要，其能够进一步的给予危重症病人以心理上的安危、精神上的安抚，还能够通过了解患者的实际需求，满足合理的要求，从而更好地为患者提供服务。此外，常见的人文关怀服务包含了与患者介绍相关的治疗、护理知识、为患者播放音乐等内容。
2、构筑温馨舒适的环境。在人文关怀护理的过程中，包含了对于患者在重症监护室居住环境的打造。一般而言，护理工作者要能够保证室内的温度和湿度处于最佳的水准，同时还要做到适时的开窗通风、室内光线的充足以及患者床头小灯的开启。此外，重症监护室应该确保无噪音、杂音，并且护理工作者也要注意调整播报的音量。
3、构筑弹性探视的规范。在重症监护室中，患者极易出现情绪的不稳定，比如失落、痛苦、不配合治疗等。这时候，就需要发挥出弹性探视的作用，让患者家属参与其中，让患者适时的体会和贴近亲情，从而更好地配合治疗。
4、构筑辅助护理的服务。对重症监护室中的危重症病人，由于自身的运动功能受到限制，这时候就需要护理工作者对患者进行适当的按摩、四肢活动等辅助性的服务。此外，护理工作者还要对重症监护室的患者进行及时的护理文书登记、指标的观察以及对患者的病情特征进行统计。
三、重症监护室人文关怀护理培养策略
1、提高“道德力”。对于重症监护室人文关怀护理培养，要切实根据新时代要求和相关政策要求不断改变，适应时代发展趋势。如，在政治生态方面，重症监护室的护理工作者要站在大局观上认清自己的价值，集中精力潜心学习党章，不断提高个人政治水平。在工作中，多学善思，将创造力、发展、科学精神及人文精神纳入到实际的管理之中，积极改变工作思路，帮助患者解决难题，将贯彻落实好人文关怀目标作为工作准则。
2、夯实“意志力”。对人文关怀护理的内涵来讲，“意志力”就是道德意志和道德情操的体现。“提高”意志力则是要求着重症监护室人文关怀护理要立足实际建设需求，立足现有的管理基础，督促自身在工作中以比促学。如，在日常中坚持学习制度的建立，以周会、月总结为主，分享先进经验，学习先进思想，不断的充实整体的头脑来达到工作中时时变化的标准和要求。在政策上，可以通过日常工作的检查考评与机制激励并行，同时把人文关怀护理质量的考核与分配和年度评比相结合，为护理工作者的人文关怀护理设定确切的标准。
3、强化“信念力”。信念力，是道德情操的高级体现。无论在什么时候工作，都要有先锋模范意识，都不断学习，守规守距，保证“信念力”的先进性，这就是“强化”信念力的重要性。那么在具体的道德情操培育过程中，要能够注重抓好护理工作者的护理技能提升、护理手段提升、人文关怀手段提升等内容，要求护理工作者在工作态度上要能尽心竭力，及时作出计划和方针;要求护理工作者必须严格按规定的内容、时间、标准来执行工作中的每一步，日日清理，要以严字当关，除去心存侥幸、疏忽大意;要求护理工作者明确分工，责任落实。总之，重症监护室人文关怀护理中的各项事务，都要细化到每一个人、每一天，从而更好地为重症监护室危重症病人的康复治疗提供优质的辅助。
四、总结
所谓“人文关怀护理”，就是要能够做到超前思考、主动作为，研究大事、想关键事，长远谋划，锻炼出骨干实干的精神和品质。同时，敬业是奉献的基础，不论任何职务，都要在敬业上彰显奉献精神，充分发挥主观能动性，不断提升工作能力，努力创造业绩，去实践和升华奉献精神，在奉献中享受成功的快乐。这也是人文关怀护理所带来的又一大“益处”。当然，总结而言，抓好人文关怀护理，就要做到上下进一步解放思想，明确责任，协调主体，落实举措，为人文关怀护理培养目标和落实各项举措更好更快发展贡献力量。
参考文献：
[1]李敏艳， 葛中霞， 刘玲凤，等. 重症监护室危重症患者外出检查融入人文关怀的护理[J]. 中国医药指南， 2012， 10(1)：2.
[2]薛培. 人文关怀护理对重症监护室危重症患者心理情绪的影响观察[J]. 2020.
[3]高春卉. 人文关怀护理对重症监护室危重症患者的影响探讨[J]. 基层医学论坛， 2020， 24(9)：3.
[4]王静静， 赵丽. 人文关怀护理对重症监护室患者心理状态的影响[J]. 长寿， 2020(1)：3.
[5]曾惠清. 探究人文关怀理念在ICU危重患者护理的应用[J]. 中国城乡企业卫生， 2018， 33(12)：2.
[6]李弘顺. 人文关怀护理对重症监护室危重症病人的影响分析[J]. 健康前沿， 2019， 028(002)：77.
作者：刘小英
摘要：目的 探究急诊重症监护室患者心理护理体会。方法 选择本院自2016年8月至2017年8月收取的110例脑血管意外的以及肺部感染患者作为研究对象，其中按照就诊的顺序分成对照组和观察组各55例，前者患者给予临床有效治疗和常规护理模式，后者患者在前者的基础之上增加心理护理。分析2组患者之间的护理满意度情况以及焦虑和抑郁评分情况。结果 对照组患者的护理满意度要低于观察组，其差异性存在显著的统计价值，而观察组患者的整体心理评分是优于对照组的，因此，从数据显示得知，2组患者之间是存在明显差异的。结论 针对急诊重症监护室的患者，给予及时的治疗处理，同时也要增加心理护理，对患者的满意度和心理情绪都会有所提升。
关键词：急诊;重症监护室;心理护理
由于我国的社会经济在不断的发展，人们的生活水准都在逐渐提升，然而人们对疾病的治疗以及护理的需要也提出了比较高的要求。人们的心理情绪对疾病的恢复会产生一定的影响，急诊重症患者对在治疗期间通常都会出现焦虑或抑郁等不良情绪，这对患者的愈后效果会产生不利的影响。因此，本院提出了心理护理措施，可以有效避免患者在治疗期间所产生的不好情绪。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院自2016年8月至2017年8月收取的110例脑血管意外的以及肺部感染患者作为研究对象，2组患者均为55例，其中临床对照组男性患者有30例，而女性患者为25例，最大的年龄为78岁，最小的年龄为25岁，其平均的年龄为(47.25±2.57)岁;实验组男性患者有31例，而女性患者为24例，最大的年龄为79岁，最小的年龄为26岁，其平均的年龄为(47.79±2.65)岁。2组患者之间无数据差异，可以对比。
1.2研究方法
对照组：临床的护理人员要对患者进行微笑服务，护送患者到病房内，并且为患者创造一个舒适的环境，确保病房安静，温度适中，主动的向患者介绍病房内的设施，以及相关的注意事项等[1]。由于是急诊重症监护室，每天只允许探视一次。
观察组：在急诊重症监护室护理人员需要主动的了解患者内心的想法，鼓励患者正确的面对手术治疗，减少患者的恐惧感，耐心向患者本人讲述该手术的基本方案，并且向患者介绍其他的成功案例，以此让患者的情绪保持稳定，树立良好的信心[2]。在患者住院治疗的期间，护理人员需要积极和患者进行沟通，并且向患者讲述医院内部整体的环境，减少患者对医院的恐惧感。患者因为自身受到了疾病的影响，在临床中很容易出现一些焦虑的情况，这对患者的康复会产生一些影响[3]。因此，护理人员需要对患者进行针对性的心理护理，减少患者内心的不良情绪，最后提升患者对医院治疗的信心，增强患者战胜病魔的勇气。在患者治疗的时候，护理人员可以对患者适当的讲有关疾病的预防知识，让患者掌握医治的重要性，根据患者的发病因素，让患者能够清楚明白医治的好处。针对患者提出的问题护理人员要耐心的回答，帮助患者尽可能的解决心理问题。
1.3观察指标
仔细分析2组患者之间的心理情况评分以及护理的满意度[2]。
1.4统计学处理
采用具有统计学意义分析的SPSS13.0软件进行整体的记载，计量和计数指标分别为平均数±标准差( )、例数/百分率(n/%)的形式表示，检验方法分别为t和卡方，P<0.05，则表示组间有显著差异。
2结果
2.1 分析2組患者之间的护理效果
对照组患者的护理满意度情况要低于观察组，差异显著，详情见表1。
2.2 对照组和观察组之间的焦虑和抑郁分析
2组患者在护理之前评分效果基本相同，但护理后，观察组显著优于对照组，数据显示P小于0.05，详情见下面的表格。
3讨论
心理护理是目前临床中属于一门由心理学和护理学融合的学科，同时也是指采用心理学的知识以及方法分析研究解决护理工作当中所遇到的情况，是心理学和其他学科相融合的运行措施[3]。在日常中，人们的心理情况是不会对自己的生活产生一些影响，但在身体出现疾病的情况，患者的心理动态会直接影响到疾病的变化。急诊重症监护室患者通常都是病情比较严重的，因此，患者以及患者的家属整体情绪都不是特别的稳定，甚至还有可能会传来一些负面情绪。在临床中熟悉护理操作可以在患者面前取得良好的信任，之后应用心理学的知识针对患者以及家属的心理实施认真的安慰和讲解该疾病的整体预防过程，促使患者的内心负担或是负面情绪能够减少[4]。
综上得知，针对临床急诊重症监护室的患者，给予及时的治疗处理，同时也要增加心理护理，对患者的满意度和心理情绪都会有所提升。
参考文献：
[1]闻秀琴. 发展性照顾在新生儿重症监护室早产儿护理中的应用效果评价[J]. 中国社区医师，2017，33(23)：134-134.
[2]周晓华. ICU危重症患者的心理反应及护理分析[J]. 中国社区医师，2017，32(11)：174-174.
[3]郝玉芳. 优化急诊护理流程在急诊胸痛患者抢救中的临床应用[J]. 中国社区医师，2017，33(7)：136-137.
[4]邱少聪. 急诊危重监护室呼吸机对急性脑出血合并呼吸衰竭患者的临床价值分析[J]. 当代医学，2017，23(23)：132-133.
作者：文其汗·铁乃提 于蕾 汤晓燕
重症监护是指对收治的各类危重症患者，运用各种先进的医疗仪器设备，有熟练掌握重症专业理论与技能的医护人员，对其实施系统、连续、高质量的生命支持和监护，以提高患者抢救成功率、维护和改善器官功能，最大限度地确保病人的质量。
1、熟悉监护患者的病情，明确治疗监护要点。
2、持续监测患者的生命体征、心电图、及各项监测指标的波形并记录，发现异常及时通知医生。
3、保持患者呼吸道通畅，及时评估、按需吸痰。
4、保持各种导管、输液管及引流管通畅;准确记录出入量，观察各种引流的颜色、量、性状，详细描述并记录。
5、注意观察伤口情况，当伤口渗血渗液较多时，应及时通知医生处理并记录。
6、遵医嘱给予各项治疗护理，严格三查七对，防止差错事故发生。特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过两人核对。
7、做好基础护理，保持床单位整洁，做到患者全身无异味、无血迹、痰迹、边迹、胶布痕迹等。长期卧床患者如无特殊要求，每两小时翻身、叩背一次，防止压疮发生。
8、认真书写特别护理记录单，及时准确地反映患者的病情变化，做到格式正确、字迹工整、描写确切、记录及时。
9、交接班时严肃、认真，做到准确无误，语言简明流畅，重点突出。
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10、熟练掌握各种监护及抢救仪器的操作流程和维护保养。
11、清醒患者做好心理护理。
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中心静脉置管的护理常规
中心静脉臵管是指通过某些深部静脉，将导管放臵到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压的方法。
1、严格执行无菌操作技术，预防局部感染。操作前、后洗手。
2、每日消毒导管穿刺部位并更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿热痛及分泌物，发现异常及时通知医生并记录。辅料潮湿、松动、污染时及时处理，保持辅料清洁干燥。
3、保持管道通畅，使用特殊药物前后应用生理盐水冲管，每班交接导管是否通畅。熟练使用三通管，暂停输液时采用肝素生理盐水进行封管，其浓度至少为10—100U/ml,每次5ml,封管时边推边退，然后夹闭导管，防止血栓形成。
4、加强输液巡视，防止脱管，防止导管扭曲、打折、发生机械性堵塞，注意观察有无气栓、血栓、气胸、血胸、感染等并发症的发生。
5、连续输液者每日更换输液装臵。输液或静脉推注药物时，应先消毒接口处;抽血后及时冲管，避免三通和导管内存有血迹。
6、如患者出现输液反映如高热、寒战等症状时，首先考虑是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常规将导管尖端用无菌剪刀剪下送细菌培养。
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机械通气护理常规
机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合。
1、保持病室安静，定时通风，保持室内空气新鲜。
2、向清醒患者或家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。
3、妥善固定气管内插管或气管套管，保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态，不得随意调节呼吸机参数。
4、严格执行无菌操作和消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3分钟纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症。
5、定时为病人更换体位和叩背，以减少气道内分泌物的潴留，便于吸出。
6、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32—34℃。
7、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者气道内或反流入湿化罐。倾倒集水杯内冷凝水。
8、呼吸机管道一人一次，长期待机患者应每周更换。
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9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气道成角，避免人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。条件允许时，可暂时断开呼吸机连接，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
10、及时处理呼吸机报警，出现异常立即断开呼吸机并通知医生。床旁备简易呼吸气囊，如遇呼吸机功能异常或停电，先将氧气管于简易人工呼吸器连接，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。
11、加强清醒患者的心理疏导，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸币或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。
12、撤离呼吸机前的护理
(1)严密观察病情，包括生命体征、酸碱失衡及电解质代谢紊乱等表现。
(2)提供心理支持，如帮助病人克服对呼吸机的依赖心理和离机的恐惧。
(3)指导病人做自主呼吸以锻炼呼吸机运动。
(4)适当补充营养，以备补偿开始自主呼吸时的大量能量消耗及促进呼吸机功能的恢复。
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气管插管护理常规
气管插管是将特制的气管导管经口或鼻置入气管的技术，为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸提供最佳条件。
1、妥善固定气管插管，听诊双肺呼吸音是否对称。选择适当牙垫以利于固定和吸痰。每班严格交接气管插管插入气道至于门齿或鼻翼的距离并记录。躁动患者给予适当约束，防止意外拔管。
2、保持呼吸道通畅、湿化、严格执行无菌操作，定时给予有效吸痰。观察痰液的颜色、量、性质及气味，及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。
3、在患者病情允许的情况下，保持30°—45°半卧位，以利于气道分泌物的引流。
4、定时检查气囊的充气量，防止气囊漏气，条件允许时，使用气囊压力测量仪，保持气囊压在20—25cmH2O。
5、置管期间、拔管时及拔管后应密切观察患者的生命体征、口唇及面色，监测血氧饱合度及血气指标，并做好记录。拔管后鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
6、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者需要。
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气管切开护理常规
气管切开术系切开劲段气管，放入金属或特制气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种手术。
1、 向患者做好解释工作，取得配合，备好各种用物和充足的光源，并选择合适的气管套管，充分暴露气管。
2、 气管切开后，保证气管套管在气管内的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。固定用寸带松紧应以能伸进一指为宜，并每班检查，防止勒伤患者。
3、 密切观察有无局部出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。
4、 保持呼吸道通畅，评估吸痰时机，按需吸痰，吸痰前应充分给氧。严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15S，观察痰的颜色、量、性质及气味。及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。密切监测生命体征，防止患者因吸痰而发生缺氧。
5、 保持气道湿化。保持呼吸机湿化器内注射用水的正常水位，注意湿化温度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸机的患者可遵医嘱使用雾化吸入的方法进行气道湿化。
6、 气管切开处及其周围皮肤每班用0.5%碘伏进行消毒，并更换无菌敷料，分泌物多时应随时消毒并更换，保持敷料清洁干燥。
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7、 呼吸机管道应放臵与于呼吸机支架上，注意不要牵拉，以免气管套管移位或脱出如无禁忌，每2小时翻身一次，翻身时注意固定气管套管，防止滑脱。烦躁患者必要时使用约束带。
8、 每班进行口腔护理。
9、 做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者的需要。
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病人高热护理常规
(一) 观察要点
1. 提问升降的规律，热型及伴随症状。
2. 有无神经系统症状，如有无意识障碍，昏迷，惊厥等。 3. 脉搏频率，节律及与体温升高的关系 4. 呼吸节律，频率，及血压变化。
5. 有无皮疹及皮疹形状，颜色，分布，出疹顺序特点，有无出血点，紫癜。
6. 降温时，观察体温下降情况及有无虚脱现象。
(二)护理要点
1.卧床休息，做好心理护理。
2.指导病人进半流质饮食，体温过高时进流食，多饮水，成人每日至少给3000毫升，每日摄入总热量为2000——3000卡。 3.四小时测量体温，脉搏，呼吸，血压一次。
4.体温在39.5摄氏度以上时给予酒精擦浴，体温骤退时予以保温。 5.加强口腔及皮肤。
6.过高热出现谵妄，昏迷时防坠止床。 7.保持室内空气新鲜，防止病人受凉。 8.种传染病时，进行隔离。
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昏迷病人的护理
(1) 观察要点
1. 观察病人昏迷程度及伴随症状。
2. 有无大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。 3. 体温，脉搏，呼吸，血压的变化。
4. 血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高现象;血压过低者，注意有无微循环障碍。
5. 有无坠积性肺炎，褥疮，泌尿系统感染，肾功能衰竭等并发症的症状。
6. 意识，瞳孔，各种反射有无变化及肢体活动情况。
(二)护理要点
1. 谵妄，烦躁不安者防止坠床。
2. 给予鼻饲饮食，保证足够的营养和水分，记录24小时出入量。 3. 做好口腔护理，防止口腔炎。 4. 做好皮肤护理，防止褥疮。
5. 保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。 6. 注意保暖，防止烫伤。
7. 给予留臵导尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。 8. 两眼不能闭合时，用凡士林纱布盖眼，防止角膜损失。 9. 每日进行肢体按摩和肢体活动，防止肢体萎缩。
<10>
休克
(一) 观察要点
1、观察病人的精神状态：如有无兴奋，烦躁不安，表情淡漠，感觉迟钝，意识不清，甚至昏迷等。
2、观察皮肤粘膜:有无面色苍白，紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，出汗，出血倾向，如皮下瘀斑，内脏出血及颅内出血。
3、观察体温，脉搏和血压的变化，脉压差的值。
4、观察尿量，账户已有无酸中毒表现。
5、有无栓塞表现，如心，肺，肾，胃肠道栓塞;有无溶血征象，如黄疸，贫血，血红蛋白尿等。
6、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭症状。
(二)护理要点
1. 专人护理，备好抢救药品及物品，随时配合抢救。 2. 给予去枕平卧，注意保暖。
3. 及时检测脉搏，呼吸和血压，并准确记录。
4. 应用升压药物时，避免漏于皮下，及时监测血压变化。 5. 保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
6. 保持输液管道通畅，按医嘱做好输液，输血，准备工作。 7. 协助医生测量中心静脉压。 8. 严格记录出入量级每小时平均尿量。
<11>
咯血
(一)观察要点
1. 观察咯血量，性质及伴随的症状。 2. 观察血压，脉搏，呼吸的变化。
(二)护理要点
1. 指导病人卧床休息，以患侧卧位为宜，患侧胸部放臵冰袋。 2. 大咯血时指导病人暂禁食，保持静脉通畅，遵医嘱补液，维持水，电解质平衡。
3. 做好心理护理，解除病人恐惧，紧张的心理，必要时遵医嘱给予镇静剂。
4. 频繁咳嗽或咳嗽剧烈者，遵医嘱给予镇静药。 5. 有低氧血症表现时给予吸氧。
6. 备好急救物品，包括急救药品，吸引器，开口器，器官抽管，气管切开包等，即使配合抢救。
<12>
压疮
(一)观察要点
压疮的部位，面积，程度及伴随的症状。
(二)护理要点
1、减少局部受压
① 对活动能力受限的患者，每两个小时被动变换体位一次。 ② 受压皮肤在解除压力30分钟，压红不消退者，缩短翻身时间。 ③ 长期卧床患者使用充气气垫床或者采取局部减压措施。 ④ 骨隆突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。
⑤ 躁动着有导致局部皮肤受伤的危险，用透明贴予以局部保护。 2.保护皮肤
a温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。 b肛周涂保护膜，防止大便刺激。
c对于小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。
3、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻。
4、根据患者情况，指导患者进高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要是少食多餐。
5、淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用减少贴或透明贴保护。
6、炎症凄润期：水胶体敷料(透明贴，溃疡贴)盖;有水泡者用无菌注射器抽出水泡内的液体;避免局部继续受压。
<13>
7、溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清楚坏死组织，增加营养的摄入，促进创面的愈合。
<14>
有机磷农药中毒
(一)观察要点
1、观察生命体征及尿量变化、意识状态。
2、观察有无毒蕈碱样症状：如有无瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕头痛、多汗、流涎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者可出现肺水肿。
3、有无烟碱样症状：如有无肌束颤动、肌肉痉挛、抽搐、肌无力、呼吸机麻痹。
4、观察中枢神经系统症状：如有无头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、语言障碍、大小便失禁、嗜睡或昏迷。
5、应用特效解毒剂过程中，观察有无阿托品化及阿托品中毒等症状。
(二)护理要点
1、口服中毒，按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物，皮肤污染，速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗，如污染眼内，用清水或生理盐水冲洗。
2、急性中毒者绝对卧床休息，保持病室安静，避免强光，噪音等不良刺激，重症者专人护理。详细记录病情和出入量。
3、根据病情指导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒，损伤胃黏膜而引起胃出血者暂禁食。
4、严密观察病情，保持呼吸道通畅，病人出现高热、多汗、紫绀、呼吸困难，立即报告医生处理。
<15>
5、严密观察使用解毒药后副作用，发现中毒症状，立即通知医生处理。
6、病人出现肌肉震颤、全身痉挛及癫痫样发作时，按医嘱给予镇静剂，必要时口中放牙垫，防止咬伤舌头及腮部。
7、吸氧，备好抢救设备及药品，病人出现昏迷及呼吸抑制时，立即抢救，气管切开者，按昏迷及气管切开常规护理。
8、做好心理护理，加强防护。
<16>
肺炎护理常规
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察咳嗽与咳痰的性质，有无铁锈色痰。 2.有无胸痛，胸痛部位与性质。 3.重症肺炎病人观察有无意识改变。
4.观察体温，脉搏，呼吸，血压变化及缺氧情况。
<17>
5.有无休克早期症状，如面色苍白，四肢清冷，尿量减少，脉搏细弱，血压下降。
6.重症肺炎出现中毒性休克时，密切观察有无并发症，如胸膜炎，心包炎，脓膜，脑膜炎及中毒性心肌炎和肾功能损害等表现。 7.密切观察有无水，电解质紊乱的表现。
三、护理要点 1.指导病人卧床休息。
2.病史每日通风两次，每日30分钟，保持室内空气新鲜，温度，湿度适宜。
3.只带病人进高热量，易消化的流质，半流质饮食，鼓励病人多饮水。 4.加强口腔护理，防止口腔炎。
5.胸痛或剧咳者，指导患者卧床向患侧，必要时遵医嘱给镇咳药。 6.高热者给予护理降温，监测体温变化。
7.重症肺炎出现中毒性休克时，监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度;保持呼吸道通畅;保持静脉输液通畅;控制输液速度，保证抗生素的足量输入，注意防止水肿，积极纠正酸中毒。
四、饮食指导
足够热量、蛋白质、维生素的流质或半流质饮食。多饮水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和热量散发。
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应。
<18>
2、遵医嘱用抗生素，注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者慎用。
3、使用血管活性药物(多巴胺、间羟安)时，注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死和影响疗效。
六、健康教育
1、避免受凉、淋雨等诱发因素
2、注意休息，劳逸结合。
3、参加体育锻炼，增加抵抗力。
4、遵医嘱用药，定期随访。
<19>
肺源性心脏病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识.
二、观察要点
1.密切观察呼吸，血压，体温，脉搏及神志的变化。
2.有无肺性脑病先兆症状，如头痛，烦躁，视力。记忆力和判断力减退失眠等。
3.有无出血倾向，如柏油样便，咖啡色样呕吐，皮肤瘀斑，牙龈出血。
<20>
4.观察有无电解质紊乱征象，如恶心，呕吐，腹胀，乏力，精神萎靡等。
三、护理要点
1.指导病人卧床休息;心肺功能衰竭时绝对卧床休息，呼吸困难时半坐卧位，并给予低流量吸氧。
2.指导病人进高热量，高蛋白易消化饮食;由心力衰竭时给予低钠，低盐饮食。
3.保持室内空气新鲜，定期空气消毒，防止交叉感染。 4.保持口腔清洁，全身浮肿时，做好皮肤护理，防止褥疮。 5.使用利尿剂时，严格记录出，入量。
6.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓励病人多饮水或给予雾化吸入。对咳嗽反射弱，无力排痰者，及时吸痰。
四、饮食指导
1、限制钠盐摄入，清淡饮食为宜
2、避免含粮高的食物，碳水化合物摄入量小于60%
3、进食高纤维素，易消化饮食，如新鲜的绿色蔬菜
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、遵医嘱应用呼吸机兴奋剂，观察物疗效
3、出现心悸、呕吐、震颤等药物过量表现，立即通知医生处理
<21>
六、健康指导
1、坚持家庭氧疗，注意用氧安全，防火、防热、防震、防油
2、鼓励患者戒烟，避免吸入刺激性气体
3、适当休息，加强体育锻炼和呼吸机功能锻炼
4、注意保暖，预防感冒
5、定期随访
<22>
心功能不全
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
避免诱发因素，如：急性感染、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、严重心率失常
三、护理要点
1、卧床休息，减少心肌氧耗，减轻心脏负担
<23>
2、取舒适体位，采取半卧或坐位，双腿下垂 ，减少静脉回流，从而减少心脏负担
3、保持大便通畅，防止便秘
4、呼吸困难时低流量吸氧，2L/min,衣服应宽松，减少憋闷感
5、控制体液量：严格准确记录出入量，以观察利尿剂的效果，每天早晨前测体重，并使用同一体重计
四、饮食指导
1、低热量、低钠、清淡易消化饮食，如蔬菜、水果
2、少量多餐，严格控制钠和水的摄入
五、用药指导
1、心率<60次/分，禁止使用洋地黄类药物
2、出现恶心、呕吐、乏力、黄绿视，及时通知医生
3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服药时不补服，以免计量增大而导致中毒
六、心理指导
1、告知患者和家属负性情绪对机体的影响
2、学会正确的宣泄方式
3、保证充足的睡眠
4、如出现气紧、频繁咳嗽等及时通知医护人员
七、健康指导
1、根据心功能情况适度安排活动与休息
2、严格按照医嘱服药，定期门诊随
<24>
呼吸衰竭
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察呼吸节律和频率的变化，痰的颜色，性质及量。
2、观察有无中枢神经系统症状，如烦躁，兴奋，肌肉抽搐，语言和定向障碍，昏迷等。
3、观察有无循环系统的改变，如心动过速，心律不齐，心力衰竭等。
<25>
4、观察有无肝肾功能障碍改变，如出现黄疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。
5、观察有无电解质紊乱及酸碱失衡征象。
6、观察是否出现呼吸减慢，明显发绀，嗜睡等酸中毒的表现。
三、护理要点
1.指导病人绝对卧床休息，做好生活基础护理。 2.保持室内空气新鲜，室温保持在25℃左右。
3.指导病人进高蛋白，易消化，少刺激含丰富维生素饮食。 4.保持呼吸道通畅，给予低浓度低流量持续给氧。
5.机械通气时，严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。 6.气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。
四、饮食指导
1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、适量富含微生物及微量元素的
流质或半流质饮食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等
2、少量多餐
3、意识障碍者予鼻饲
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂及光谱高效抗生素
六、健康教育
1、避免诱因：吸烟、劳累、情绪激动、上呼吸道感染等
2.加强营养，增加机体抵抗力
3、鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼
<26>
慢性阻塞性肺疾病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察咳痰，咳痰的性质及量。
2.观察有无气道阻塞症状，如胸闷，气急等。
3.观察有无缺氧及二氧化碳潴留症状，如全身发绀，嗜睡，心悸等。 4.观察呼吸困难程度。
<27> 5.观察有无发热，头疼及水肿等。
三、护理要点
1.按危重护理常规护理。
2.保持病人呼吸道通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位，给
予高浓度氧气吸入。
3.遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及
时报告医生处理。
4.机械通气时，保证合适的通气量，通气压力，呼吸频率吸氧浓度。 5.限制输液量，每天暴怒超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺 水肿。如发现少尿或无尿时及时处理。
四、饮食指导
1、保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的 水份。
2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等
3、避免食用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等
4、少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜
五、用药指导
1、告知患者如何服药及注意事项和不良反应
2、遵医嘱合理用药，避免滥用药物.
六、健康指导
1、避免吸入刺激性气体，积极戒烟
<28> 2.坚持进行家庭氧疗
2、坚持进行体育锻炼，如散步、太极拳、上下楼等
3、加强营养
4、坚强呼吸肌功能锻炼，预防感冒
<29>
急性肺水肿
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察有无呼吸困难，发绀，脉搏增快，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，皮
肤湿冷等症状。
2.观察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表现。 3.观察治疗后的结果，如有无心率减慢，呼吸改善，尿量增加等。
<30>
三、护理要点
1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位。 2.给予氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量。 3.控制输液量和速度，限制病人的总入量。
4.指导病人进高维生素，易消化食物，少量多餐，避免过饱。 5.保持病室安静，空气新鲜，注意保暖，防止着凉。
6.保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。防止肺栓塞，
便秘，虚弱，体位性低血压的发生。
7.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或严重胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。 8.加强皮肤护理和心理护理。
<31>
心力衰竭
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、 观察体温，脉搏，呼吸，血压，心率，心律，意识及尿量的变化。
2、 应用强心，利尿剂扩张血管药物及洋地黄药物者，注意观察药物
的不良反应。
3、 观察有无颈静脉怒张，肝脏肿大，牙痛，肝劲反流征阳性，以及 有无水肿等。
<32>
4、 观察有无黄色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱，血压下降等急性肺水肿征象。
三、护理要点
1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位，鼓励病人多翻身，咳嗽，缓慢地深呼吸。
2.根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量，给予氧气吸入。 3.控制输液量和速度，限制病人的总入量，避免诱发急性肺水肿。 4.注意病人肺水肿情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体摄入量。严重水肿的病人，注意保护皮肤，避免形成破溃。
5.指导病人进高维生素，易消化食物，限制含钠量高的食品，限制钠盐摄入，每日食盐摄入少于5克。少量多餐，避免过饱。 6.保持室内安静，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。
7.保持大便通畅，排便时勿用力，避免这给予缓泻剂。防止肺栓塞， 便秘，虚弱，体位性低血压的发生。
8.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。 9.加强皮肤护理。
10.向病人做好卫生宣教和心理护理，嘱病人尽量较少体力劳动，避免情绪激动，防止肺部感染。女病人避孕。
<33>
急性心肌梗塞
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.观察有无剧烈难以忍受的心前区压榨，室息或灼烧样感觉，有无
汗淋漓和烦躁不安，恐惧及频死感。 2.观察心绞痛延长时间，硝酸甘油治疗效果。 3.生命体征及心率，心律的变化。
<34>
4、意识，周围循环及尿量变化。
5、血清酶学指标的变化。
6、有无心率衰竭，休克，心律失常等表现。
7、心电图有无典型表现。
8、应用抗凝剂治疗者注意皮肤粘膜有无出血点，大小便颜色。
三、护理要点
1.指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，
时病人得到充分的休息，满足病人生活所需。
2.严密观察病情变化，给予心电监护，疼痛时及时通知医生给予处理。 3.做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。 4.给予持续中流量吸氧(3-5升/分)，24-48小时以后根据病情间断吸氧或停氧。
5.指导病人进低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，避免刺激性食物与饮料，避免进食产气食物，禁烟酒。
6.指导病人在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。 7.严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。
四、饮食指导
1、发作后4~24h内禁食或进流食
2、24h后低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食
<35>
3、少量多餐，一日六餐为宜
4、
4、避免过冷过热食品，以免诱发心律失常
5、多吃蔬菜、水果，防止便秘
五、用药指导
1、按医嘱服药
2、使用溶栓药物后，如出现寒颤、发热、皮疹等过敏反应，或皮肤、黏膜、消化道出血等情况，应立即报告医护人员
六、健康指导
1、活动指导：1~2天，绝对卧床休息，3~7天，床上活动，8~10天室内活动，6周，可每天步行、打太极拳等，8~12周后可开始洗衣、骑车等3~6月后可部分或完全恢复工作
2、戒烟、戒酒
3、定期复查
<36>
冠心病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1.严格观察心率，心律，血压，脉搏，呼吸，体温变化。
2.观察患者神志，面色，四肢皮肤温度，湿度及尿量的变化，及早发现心源性休克。
3.观察试用药物疗效及毒，副作用的情况。
<37>
三、护理要点
1、急性期指导病人绝对卧床休息，病情稳定或可在床上，床边，室内室外逐步增加活动范围及活动量。
2、指导病人进低脂，低胆固醇，低热量，易消化饮食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰时控制钠盐及水分摄入，禁烟，酒，浓茶。
3、严格记录出入量。
4、心肌严重缺氧而发生剧烈疼痛时，立即报告医生处理。
5、呼吸困难时指导病人半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅，肺水肿时采取酒精湿化氧吸入，并发严重心律失常者进行心电监测。
6、准备抢救物品，及时配合抢救。
四、饮食指导
1、清淡富含维生素及蛋白质饮食、如动物性食物、大豆制品等
2、不宜过饱、多吃水果和蔬菜
五、用药指导
1、洋地黄类药物：需观察毒性反应、如黄视、绿视、恶心
2、利尿剂需观察有无低钾现象，如全身无力
3、抗感染需观察滴速，不宜过快
六、健康指导
1、尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，以免诱发风湿热
2、防寒保暖、预防感冒
<38>
脑梗塞
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察意识障碍程度，注意有无脑功能障碍等。
2、观察生命体征变化。
3、有无偏瘫，失语，吞咽困等症状。
4、有无抽搐及癫痫发作。
<39>
5、有无新的栓塞发生，如剧烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困难，发绀，血压下降，脉搏增快等肠系膜动脉栓塞，肾栓塞，心肌栓塞等症状。
6、在使用抗凝药物期间，密切观察有无出血倾向。
三、护理要点
1、急性期指导病人绝对卧床休息，保持头低位，气栓时指导病人取头低左侧卧位。
2、做好心理护理，消除病人异常的心理。
3、指导病人进低盐低脂，所维生素饮食，如有吞咽困难，饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲，防止便秘。
4、保持呼吸道通畅，防止肺部感染。
5、保持关节功能位臵，防止关节变形，教会病人及家属锻炼和翻身的技巧，训练病人平衡和协调能力，防止褥疮和坠床。
四、饮食指导
1、少量多餐，选择软饭、半流质或糊状食物，如匀浆、菜汁、果汁
2、鼻饲饮食给予高蛋白质、高维生素、无刺激性食物，如豆制品、鱼。苹果、弥猴桃等
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、使用地塞米松等糖皮质激素时应警惕继法感染和消化道出血
<40>
3、使用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向
六、健康指导
1、鼓励患者做力所能及的家务劳动
2、生活起居有规律，克服不良嗜好，如吸烟、喝酒、睡眠不足
3、合理饮食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类
4、起床、起坐或低头系鞋带体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，防止感冒
5、与患者及家属共同制定康复训练计划
6、告知患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性
<41>
急性胰腺炎
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察生命体征及尿量的变化。
2、观察腹痛部位及性质。
3、观察恶心、呕吐及呕吐物的性质;胃肠减压时引流液的性质、颜色、量。
<42>
4、有无血压下降、脉细、尿少、面色苍白等休克表现。
5、有无腹膜炎症状，如腹壁紧张、板状腹、明显压痛及反跳痛。
6、有无败血症、血栓性静脉炎、静脉栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、肾衰等并发症状。
三、护理要点
1、指导病人绝对卧床休息，禁止下床活动。减少探视，保持病室安静，让患者充分休息。
2、指导病人急性期禁食水。
3、给与胃肠减压，保持引流管通畅。严格记录出入量。
4、做好口腔护理。
5、观察病情变化，出现出血和休克时配合医师抢救;出现高热时需降温，防止受凉。
6、观察用药反应和有无低钾、低钙或低钠的表现。
7、做好心理护理，树立战胜疾病的信心。
四、饮食指导
1、急性期禁食、禁水，减轻胰腺的分泌物、减轻腹胀、腹痛
2、症状缓解后从少量低脂、低糖流食逐渐恢复至正常，如从米汤、藕粉少量过度到正常
五、健康指导
1、积极治疗胆道疾病
2、养成规律进食的习惯、避免暴饮暴食
<43>
3、忌油腻，避免进高脂肪、高蛋白、产气多、刺激性强的食物，如肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等戒除烟酒、防止复发
<44>
糖尿病
一、入院告知
1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。
2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。
3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。
4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。
5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。
6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。
7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。
8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。
9、住院期间配合医生护士工作。
10、有医疗护理问题及时告知相关人员。
11、介绍疾病相关知识。
二、观察要点
1、观察进食与饮水量、口渴程度与尿量。
2、观察有无低血糖反应，如强烈的饥饿感、面色苍白、出汗、心慌、四肢发冷、烦躁不安。
<45>
3、又无酮症酸中毒表现，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有烂苹果味、皮肤口唇干燥、意识障碍。
4、有无高渗性昏迷的表现，如呕吐、腹泻、脱水、无汗、休克、昏迷等。
5、有无冠心病、脑血栓等疾病。
6、有无糖尿病性肾脏病变，如蛋白尿、水肿和高血压、肾功能衰竭表现。
7、有无神经病变，如四肢疼痛、肢端程手套、袜套状分布的感觉异常及肌力减退等周围神经症状。
8、观察生命体征变化，神志、血糖及尿糖变化。
三、护理要点
1、指导病人进糖尿病饮食，根据患者的体重和活动强弱等因素限制总热量，三餐饮食定时定量。
2、进行糖尿病的知识教育，认识饮食、运动、药物质量的重要性，减少并发症的发生。
3、使用降糖药者，讲解服药时间，并注意观察药物的副作用。
4、使用胰岛素的患者教会其正确保管、抽吸、和注射的方法，并进行低血糖反应的症状及预防措施教育。
5、保持口腔、皮肤的清洁，防治口腔炎及皮肤溃烂。
6、做好足部护理，预防坏疽的发生。
7、使用热水袋时防止烫伤。
<46>
8、按医嘱注射胰岛素，严格遵守注射时间，剂量准确，按时进餐。
四、饮食指导
1、严格定时：注射胰岛素或口服降糖药物15~30min后定量进餐
2、根据理想体重计算每日所需总热量
3、休息：84-105kJ(20-25kcal)/(kg.d)
4、饮食结构：碳水化合物50%-60%，蛋白质12%-20%，脂肪30%左右
5、每餐热量合理分配：3餐分为1/
5、2/
5、2/
5、或1/
3、1/
3、1/3,4餐分为1/
7、2/
7、2/
7、2/7
6、合理饮食、均衡营养
五、用药指导
1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应
2、指导患者按时进餐，正确服药，切勿提前或推后
3、观察患者血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效
六、健康指导
1、定期监测血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L
2、定时运动，长期坚持，循序渐进
3、不宜空腹运动，外出活动时要携带糖块，不宜离家太远，随身携
带糖尿病卡
4、生活规律，戒烟酒，注意卫生，做好足部护理
5、了解情绪、精神压力对疾病的影响
6、定期复诊，每2~3外月复检糖化血红蛋白，每年定期全身检查
<47>
气胸
(一)观察要点
1.观察生命体征变化，注意观察神志，瞳孔变化，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。
2.观察呼吸困难程度及有无进行性加重。 3.严密观察呼吸频率，幅度及缺氧症状。
4.观察胸痛与呼吸困难是否同时发生，有无放射至肩背，腋侧或前臂，咳嗽及深吸气时胸痛是否加重。
5.胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿。
(二)护理要点
1.呼吸急促，呼吸困难，发绀者，给予吸氧，氧流量2-4L/分。 2.血压平稳者指导病人半卧位。
3.指导病人进富含维生素，粗纤维食物，防止便秘。 4.做好心理护理，准备胸腔闭式引流物品，配合完成。 5.避免剧烈咳痰，必要时遵医嘱给予止咳剂。 6.胸腔闭式引流的护理。
⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒转，维持引流系统密闭
(2)指导病人半卧位。
(3)妥善放臵，固定引流系统，防止管子受压，打折，扭曲，脱出。 ⑷防止引流管后鼓励病人深呼吸，胸痛剧烈时遵医嘱给予止痛药。
⑸基本复张时，需夹闭引流管，观察24小时，如病情稳定可拔管。
<48>
脑出血
(一)术前护理
1、观察意识障碍程度：瞳孔改变和对光反射;体温、脉搏、呼吸、血压的变化;肢体瘫痪部位和程度;抽搐的性质、时间;有无再出血及脑疝先兆。
2、术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。
3、指导病人卧床，头抬高15°。急性期勿搬动病人，躁动病人防止坠床。
4、保持呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症。
5、头部臵冰袋，体温38.5℃者，予以降温处理。
6、呼吸困难者给与氧气吸入。
7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留臵导尿，禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。
8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担，注意水电解平衡，酸碱平衡。
(二) 术后护理
1.观察意识障碍程度;瞳孔，生命体征的改变，特别是血压情况;血
肿腔引流量和性质;观察肢体活动情况。
2.保持呼吸道通畅，将头偏向一侧。保持口腔清洁，防止发生口腔感染。
<49> 3.指导病人绝对卧床休息，避免搬动。头部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室内清洁，安静，减少探视，各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激。
4.预防脑炎，尿路感染和压疮的发生。
5.血压超过160/100mmHg报告医生给予降压处理，注意有无心脏并发症及消化道出血等并发症症状。
6.病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。
7.保证血肿腔引流管通畅，记录引流量，发现异常及时报告医生。 8.做好心理护理，减轻病然痛苦，绝望，焦虑，自卑等心理，树立战胜疾病的信心。
ICU患者疾病护理常规
一、ICU患者一般护理常规
1. 迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房， 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院 (科) 宣教。 2. 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。
3. 急救护理措施： 快速建立静脉通道 (视病情及药物性 质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 4. 卧位与安全
(1)根据病情采取合适体位。
(2)保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。
(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 (4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。
(5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 5. 严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医师积极进行抢救，做好护理记录。 6. 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
7. 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。
8. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿， 必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。
9. 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食患者可予以外周静脉营养。 10. 基础护理
(1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。
(2)晨、晚间护理每日2 次;尿道口护理每日2 次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。
(3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
(4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。
(5)加强皮肤护理，预防压疮形成。
11. 心理护理： 及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。
二、高热患者护理常规
1. 观察要点
(1) 体温升降的规律、热型及伴随症状。
(2) 神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。 (3) 脉搏频率、节律及与体温升高的关系。 (4) 呼吸节律、频率及血压变化。
(5) 有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。
(6) 降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。 2. 护理措施
(1) 一级护理，绝对卧床休息。
(2) 给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。
(3) 每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。采取降温措施后，30min 复测体温并记录。体温骤降至36℃以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。
(4) 降温:①头部及大血管分布区放置冰袋。②温水或酒精擦浴，也可交替进行。③肠道无疾病者，可用4℃冰生理盐水50 ~150ml 低压保留灌肠。④持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。
(5) 饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2～3 次，溃疡处涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。
(6) 及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。
(7) 对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。
(8) 对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的
同时补充体液极为重要。
(9) 对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。 3. 健康教育
告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。
三、昏迷患者护理常规
1. 观察要点
(1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。(2) 评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。
(3)观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
(4) 注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。 2. 护理措施
(1) 操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。
(2) 取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。抬高床头30～45°或给予半卧位，促进脑功能恢复。
(3) 保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。
(4) 保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
(5) 预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿， 定时消毒尿道口、膀恍冲洗、更换尿袋。
(6) 保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。
(7) 每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油(唇膏) 防止唇裂;定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。
(8) 躁动者应加床档，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。使用热水袋时水温不易超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。 (9) 定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。
(10) 每1 ~2h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。
(11) 摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼险不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
3. 健康教育
(1)取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
(2)做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自已在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
四、休克患者护理常规
1. 观察要点
(1) 严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或较前下降20 _ 30mmHg、氧饱和度下降等表现。
(2) 严密观察患者意识状态 (意识状态反映大脑组织血液灌注情况) ，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
(3) 密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、 皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
(4) 观察中心静脉压(CVP)的变化。
(5) 严密观察每小时尿量，是否<30ml/h;同时注意尿比重的变化。 (6)注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾 功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。 (7) 密切观察用药治疗后的效果及不良反应。 2. 护理措施
(1) 取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
(2) 迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整输液速度，监测CVP，做好配血、输血准备。 (3) 严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。
(4) 保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行气管切开。
(5) 准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质的监测，做好护理记录。
(6) 做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、干燥，预防压疮，注意保暖。
(7) 做好各种管道的管理与护理，预防感染。
(8) 做好患者及家属的心理疏导。烦躁不安的患者适当加以约束。 (9) 严格交接班制度，交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。 3. 健康教育
(1) 进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 (2) 指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 (3) 指导患者按时服药，定期随诊。
五、咯血患者护理常规
1. 观察要点
(1) 生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。
(2) 窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，患者出现神色紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。
(3) 有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、管状呼吸音等。 2. 护理措施
(1) 给予心理安慰，进行必要的解释，保持情绪稳定。
(2) 少量咯血时，嘱患者卧床休息。大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。
(3) 咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，避免产生不良刺激。
(4) 大咯血时暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。
(5) 止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。
(6) 密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。无效时，可直接用吸引器抽取，必要时行气管插管或气管切开。
(7) 每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。 (8) 按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。 (9) 保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。
(10) 病因未明确时，暂行呼吸道隔离。 (11) 备齐抢救药品及器械。 3. 健康教育
(1) 嘱其家属陪伴和安慰患者。
(2) 嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时通知医务人员。
六、气管切开患者护理常规
1. 观察要点
(1) 注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Spo2变化，特别是气管切开术后三大的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。
(2) 观察气管分泌物的量及性状。
(3) 观察缺氧症状有无改善。 (4) 严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。 2. 护理措施
(1) 病室空气新鲜，定时通风，保持室湿22～24℃左右相对湿度60%。
(2) 工作人员在护理者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。 (3) 正确吸痰，防止感染。
①首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音;患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警;发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。
②先将吸痰管插人气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜;吸引时间一次不超过15 秒。
③吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。
④遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/ 日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。
(4) 手术创面的护理：贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。
(5) 使用带气囊的的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。 (6) 每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松
紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。
(7) 保持内套管通畅。取出内套管的方法是:左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。
(8) 维持呼吸道通畅，保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。
(9) 保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。
(10) 对于原发病已痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作：试行堵管，可先堵1/3 ～1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24h，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24~48h后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天内应严密观察。 3. 健康教育
(1) 吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。 (2) 佩带气管套管出院者，应告知患者及家属：
①不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。
②沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。
七、气管插管患者护理常规
1. 观察要点
(1) 严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2 变化。 (2) 注意观察导管插入的深度。 (3) 观察气管分泌物的性质、颜色。
(4) 拔管后的观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析。②观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医师处理。 2. 护理措施
(1) 病室空气新鲜，定时通风，保持室温22 ~24℃左右，相对湿度60%。
(2) 工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩，戴手套。
(3) 无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记;防止口
腔插管时牙垫脱落;注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。 (4) 气囊管理:定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。
(5) 保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔，鼻腔;吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医师处理。
(6) 根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药
(7) 气道湿化:人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴人水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml， 可在每次吸痰前后给予)。
(8) 保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。
(9) 为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)或最小闭合容积技术(MOV)。 ①最小漏气技术： 套囊充气后吸气时容许不超过50ml的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。②最小闭合容积技术： 套囊充气后刚好吸气时无气体漏 出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0. 1ml/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1ml/次，无漏气即可。
(10) 经鼻或经口插管拔管方法：①原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。②如无禁忌症，以床头抬高30°以上为宜，以减少返流和误吸。③吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道。④吸入高浓度氧数分钟(4～6L/min) ，将套管内气体放出。⑤将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸。⑥拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，防止咽部分泌物吸入;一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道。 ⑦拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。
(11) 拔管后的护理：①持续吸氧4h内禁食，以防食物返流，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全。②禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现。③给予定时翻身、叫背，鼓励患者
咳嗽、咳痰。 3. 健康教育
(1) 吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。 (2) 拔管后鼓励患者主动咳嗽、咳痰。
八、使用呼吸机患者护理常规
1. 观察要点
(1) 观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化。
(2) 评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。
(3) 观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医师处理。
(4) 每日行动脉血气分析，了解pH、PaO
2、PaCO2的变 化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。 (5) 观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。 2. 护理措施
(1) 保持管道连接紧密，各种导线，传感线无松脱。预设潮气量(VT)6～8ml/kg，频率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E) 1：1.5～2，吸入氧浓度(FiO2):40%～60%。
(2) 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。
(3) 保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。
(4) 呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机参数。
(5) 保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32 ~34℃ 。
(6) 保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐，勤倒集水杯内集水。 (7) 呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。
(8) 呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。
(9) 注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角、人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。
(10) 有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低
血压，应采取相应措施，维持循环稳定。 (11) 胸部物理治疗每4h 一次。
(12) 遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。
(13) 呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。
(14) 重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语音交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。 3. 健康教育
吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。
九、深静脉置管患者护理常规
1. 观察要点
(1) 观察置管的长度、时间。
(2) 观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。
(3)观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。 2.护理措施
(1) 保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。
(2) 妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。
(3) 深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3 根，肝素帽3～5天更换一次; 每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。
(4) 及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。
(5) 血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端;防止速度过快或过慢，影响药物疗效;如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。 (6) 拔除导管后按压穿刺点5min，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24h以上，防止出现局部血肿。
(7) 若深静脉导管被血凝块堵塞不通或是半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞;若回抽不
畅，应拔除导管。 3. 健康教育
(1) 嘱患者如发现局部皮肤有红、肿、渗液、分泌物等征象及时告知医护人员。
(2) 嘱患者及其家属如出现寒战高热等全身感染征象及时告知医护人员。
十、胸腔闭式引流护理常规
1. 观察要点
(1) 严密观察生命体征的变化。
(2) 观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。
(3) 观察引流管处伤口的情况。
(4) 拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。 2. 护理措施
(1) 保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。 (2) 胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。
(3) 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm， 如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。 ①挤压方法为： 用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。②检查引流管是否通畅最简单的方法： 观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。
(4) 运送患者时双钳夹管;下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。
(5) 每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无
需每日更换。
手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。
(6) 指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。
方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。
(7) 脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。
(8) 拔管指征:48 ~72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。
方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 3.健康教育
(1) 做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。
(2) 讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。
(3) 告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。 (4) 保证休息，合理活动及营养均衡。
第一节呼吸系统
一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】
病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】
1. 向病人及(或)家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2. 注意一下容易出现的危险因素 (1) 连接氧气流量表与氧源
(2) 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管 (3) 将鼻塞置入鼻孔。
(4) 将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴(颏)下。 (5) 轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。
3. 观察病人以下的任何异常变化 1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4. 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】 1. 正确給氧。
2. 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3. 准确记录
二、氧气面罩的应用 【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。 【标准程序】
1. 向病人及(或)家属解释病因、发病过程及可能的并发症。 2. 注意以下容易出现的危险因素 (1) 连接氧气流量表与氧源
(2) 打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。 (3) 选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。
3. 观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 4. 在病历上记录下护理措施 【结果标准】 1. 正确給氧。
2. 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3. 准确记录
三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】
病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。
【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素 (1) 选择合适型号的感应器。 (2) 把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。 (3) 观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。 3. 注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。 4. 在病历上记录下护理措施。 【结果标准】
1. 病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。 2. 早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。 3. 准确记录
四、口咽通气道的置入 【目标】
病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症 2. 注意以下出现的危险因素
(1) 通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。
(2) 持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。
(3) 往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。
(4) 旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。 (5) 把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。 (6) 用带子固定好通气管，确保安全。 3. 如果需要，可经口咽吸引。
4. 观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2)呼吸模式。3)分泌物的性质。 5. 在病历上记录下护理措施。
6. 必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。 7. 每4~8小时，做口腔护理1次 8. 每天更换口咽通气管1次 【结果标准】
1. 病人的气道安全开放。 2. 准确记录。
五、气道插管的置入 【目标】
病人被正确插入气管插管，维持气道开放。 【标准程序】
1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素
(1)选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。 (2)确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。 (3)取出病人义齿。
(4)准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。 (5)给病人吸入纯氧。 (6)给病人取适当体位。
(7)必要时，在病人的环状软骨上施压。 (8)持续监测SaO2/Spo2。
3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。 4.必要时吸痰。
5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。 6.在病历上记录护理措施。 【结果标准】
1. 正确置入气管插管。 2. 持续病人气道开放。
3. 无并发症发生，如吸引所致气道损伤。 4. 准确记录。
六、气管插管的护理 【目标】
需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下出现的危险因素
(1)定时观察刻度标记(正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。 (2)用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。
(3)根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。 (4)定期 或必要时检查气囊压力。 3.观察病人，注意任何异常变化 (1)呼吸模式。 (2)SaO2/Spo2水平。 (3)分泌物的性质及量。 (4)生命体征及总体状况。 4.应早期观察
(1)气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。 (2)嘴角或舌部的压力伤。 5.在病历上记录护理干预 【结果标准】
1. 维持病人气道开放。
2. 并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。 3. 准确记录。
七、气管切开 【观察要点】 在24小时内
1. 有无出血、皮下气肿、气胸。 2. 气管切开套管有无移位。 24~48小时后 1. 切开处是否感染。
2. 有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。 3. 病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。 4. 气道痰液性状、量、颜色及气味。 5. 生命体征、血氧饱和度及伤口情况。 6. 有无咳嗽，能否有效咳痰。 7. 病人心理状况，对疾病了解情况。 【护理措施】
1. 适宜环境
病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18~22°C，湿度保持50%~60%，气管套口盖2~4层纱布，定时消毒室内空气。
2. 术后体位
抬高床头30~45度，使头部舒展(全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时)。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。
3. 饮食护理
术后进营养丰富的流质或半流质。 4. 加强口腔护理，保持口腔清洁。
5. 保持呼吸道通畅
及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，(盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水;无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等)，吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧2~3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2~53.2kPa，吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。
6. 妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。
7. 带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。 8. 加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。
9. 预防局部感染
金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。
10. 术后遵医嘱，酌情使用抗生素。
11. 心理护理
病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。
12. 拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48小时后拔管，拔管后继续观察1~2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合 【健康教育】
1. 向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。
2. 指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。
3. 促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。
4. 告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。
5. 对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管;防止分泌物结痂、阻塞套管;分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。
八、气管插管套管的气囊检测 【目标】
病人的气管插管套管的气囊应适当充气。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 应注意以下出现的危险因素
(1) 在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/Spo
2、BP、脉搏。
(2) 经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。 (3) 运用最小闭合量(MOV)技术检测气囊压：1)连接注射器与套管的瓣膜;2)把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化;3)抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止;抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音;4)注入空气直到听不到干罗音为止。
3. 如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。
4. 观察病人，注意任何异常变化
1)呼吸模式。2)SaO2/Spo2水平。3)生命体征和总体状况。 5. 在病历上记录护理干预。
6. 每天或必要时随时进行气囊压力检查。 【结果标准】
1. 在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。 2. 无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。 3. 准确记录。
九、经口—咽和鼻—咽吸引 【目标】
病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。 【标准程序】
1. 评估病人病情及吸痰的要求。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。 4. 注意以下易出现的危险因素 (1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 维持适当的吸引压力。 (3) 插入吸痰管时勿吸引。 5. 病人猛烈咳嗽时停止吸痰。
6. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 7. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】
1. 病人上呼吸道通畅清洁干净。 2. 准确记录。
十、经气管插管/套管内吸引(传统技术) 【目标】
病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。 【标准程序】
1. 评估病人病情及吸痰的需求。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素
(1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 选择合适的吸痰管。 (3) 严格遵守无菌技术。 (4) 插入吸痰管时勿吸引。 (5) 维持适当的吸引压力。
(6) 每次吸痰时间不超过10~15秒。
4. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】 1. 病人气道维持开放 2. 准确记录
十一、经气管插管/套管内吸引(密闭系统技术) 【目标】
病人经经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险将至最小。 【标准程序】
1. 评估病人病情及吸痰的需要。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素
(1) 需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。 (2) 置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引(适度)。
(3) 轻轻地完全退出吸痰管。
(4) 冲洗吸痰管:1)在10ml注射器内准备冲洗液(生理盐水);2)连接注射器与冲洗口;3)将注射器内液体缓慢推入冲洗口内;同时压往调节瓣;4)持续冲洗吸痰管至清洁为止。
4. 观察病人，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/Spo2水平。(3)分泌物的性质。(4)生命体征及总体状况。 5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】
1. 病人气道维持通畅开放。 2. 准确记录。
十二、无创机械通气(MVM装置) 【目标】
病人经无创通气支持后获得足够的氧气及氧合。 【标准程序】
1. 评估病人及机械通气的要求。
2. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 3. 注意以下易出现的危险因素
(1) 选择合适型号的面罩，并配置好合适的BVM装置通路。 (2) 确保氧供通畅开放。
(3) 观察机械通气的效果：1)BVM装置不漏气。2)充分吸入气体。3)明显的胸部运动。4)SaO2/Spo2水平提高。 4. 准备好气管插管。
5. 在病历上记录下护理干预。 【结果标准】 1. 病人气道保持通畅。 2. 病人氧合状况得到改善。 3. 准确记录。
十三、间歇正压通气(IPPV)病人的管理 【目标】
行IPPV病人得到足够的通气，并发症较少至最小。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 病人的安全：1)进行吸机功能检测。2)对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。3)保持气管插管及呼吸机管路安全在位。4)设置适当的报警范围。
(2) 气管插管的护理：1)维持病人气道通畅。2)充分湿化。3)保持气管插管的位置正确。4)必要时随时检查气囊压力。
3. 观察病人的生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。
4. 记录设置的呼吸机参数和病人的呼吸周期特点。
5. 观察病人，注意任何异常变化如 1)通气不足、通气过度。2)血流动力学的不稳定。3)持续气道高压。4)低潮气量。5)精神状态的变化。 6. 注意呼吸机的功能失常。 7. 记录护理干预 【结果标准】
1. 病人的通气及氧合状态得到提高。
2. 在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。 3. 准确记录。
十四、支气管镜检查的配合 【目标】
给病人行安全有效的支气管镜检查 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 采用无菌技术准备支气管镜及附件。 (2) 处理分泌物时采取妥当的预防措施。 (3) 遵医嘱调节氧浓度。
(4) 遵医嘱使用镇静剂或采取局麻。 (5) 需要时使用咬合器(牙垫)。 (6) 在行支气管镜检查时配合医生。
3. 在整个过程中观察血流动力学及呼吸状况的变化。 4. 适当隔离器械。
5. 需要时适当分隔标本并贴上标签。 6. 在病历上记录下该程序。 【结果标准】 1. 给病人实施安全有效的支气管镜检查。 2. 发现并发症及时治疗。 3. 准确记录。
十五、胸腔引流管置入的配合 【目标】
胸管被安全置入病人的胸腔，正确接入引流系统。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 评估病人的配合情况及对该程序的理解水平。 3. 注意一下易出现的危险因素 (1) 准备好置入部位。
(2) 在置入过程中配合医生操作。
(3) 采用无菌技术连接胸腔引流管与引流系统。 (4) 如果需要可将引流系统与吸引器连接。 (5) 用无菌敷料覆盖住置入部位。 4. 确保胸腔引流管安全在位。 5. 确保引流系统功能完好。
6. 置入胸腔引流管后行胸部X片检查。
7. 观察病人，注意任何异常变化
1)生命体征2)引流物的色与量。3)漏气。 8. 记录下护理措施。 【结果标准】 1. 病人被安全置入胸腔引流管。 2. 引流系统连接正确。 3. 整个过程无并发症发生。 4. 准确记录。
十六、胸腔闭式引流管理 【目标】
经胸腔闭式引流系统将病人胸腔内的气及(或)液体安全有效地引流出来。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。 (2) 确保病人体内的引流管安全在位。 (3) 维持水封瓶的密闭性。
3. 处理血及体液时采取全面防范措施。
4. 定时辅助病人做咳嗽及深呼吸运动。 5. 评估病人的疼痛水平，需要时给予麻药。 6. 评估病人的呼吸模式。
7. 观察、记录、报告引流物的量及性状. 8. 观察并发症并采取适当的干预措施。 【结果标准】
1. 病人胸膜腔内的气液体被有效的引出。 2. 维持水封瓶的密闭性。 3. 准确记录。
十七、胸腔引流管的拔除 【目标】
采用无菌技术安全舒适的拔除胸腔引流管。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 评估病人的疼痛水平，需要时可使用麻药。 (2) 采用无菌技术辅助医生拔除胸管。 (3) 教会病人在拔除胸管前立即呼气后摒弃。 (4) 用无菌敷料封住伤口。 3. 处理体液时采取全面预防措施。
4. 观察，记录和报告拔除部位的状况，向病人及(或)家属解释出现情况的原因、发病过程及可能的并发症。 5. 记录引流物的量和性状。 6. 观察病人的生命体征及呼吸状况。 【结果标准】
1. 整个过程使病人的不适感减到最小。 2. 早期发现并发症并积极治疗。 3. 准确记录。
第二节
循环系统
一、 持续心电监护 【目标】
使用心电监护仪持续监测心动活动，保持早期发现心率和心律的变化。 【标准程序】
1. 确定需要行电生理监测的病人。 2. 评估病人生理、心理状态。
3. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 4. 注意以下易出现的危险因素 (1) 必要时擦洗病人的胸部皮肤。
(2) 在病人的适当部位放置电极片并与心电监护仪的到连线连接。
(3) 正确设置报警线。
(4) 使用心电监护仪时注意对可能发生的电危险采取防范措施。
(5) 检查电极片必要时重新更换。
5. 观察心律和心率，定时或需要时记录心律和心率。 6. 对威胁生命的心律失常立即采取措施，并报告医生。 7. 记录护理干预。 【结果标准】
1. 病人的心电监护得到持续监测。
2. 无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的 刺激及破损。 3. 准确记录。
二、 十二导心电监护 【目标】
正确使用十二导心电监护仪监测病人的综合心电活动。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素 (1) 必要时擦洗病人的胸部皮肤。
(2) 正确放置电极片，并与十二导心电监护仪连接。 (3) 确保皮肤与电极片的完全接触。 (4) 对可能发生的点危险采取防范措施。 3. 选择最能代表心电活动的盗链记录心律。
4. 报告异常心律，对危及生命的心律失常遵医嘱即刻采取措施。 5. 记录护理干预。 【结果标准】
1. 记录一个正确清晰的十二导心电图。 2. 迅速鉴定并治疗心律失常。 3. 准确记录。
三、 电复律 【目标】
安全及时的给病人行电复律 【标准程序】 1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 确保胃肠外给药途径静脉管路的开放。 (2) 给镇静剂后观察病人的呼吸状态。
(3) 如果可能的话，观察基本心电图或十二导心电图。 (4) 准备好所有心肺复苏的药物和设备。 (5) 在胸部的合适的部位上粘上导电凝胶垫。 (6) 确保选择同步按钮。
(7) 确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。 (8) 评估病人的脉搏、总体状况和反应。 3. 完成上述操作后，使病人处于适当舒适的体位。 4. 若遇到并发症及时处理。 5. 电复律后查十二导心电图。 6. 记录护理干预。 【结果标准】
1. 及时对病人行电复律。 2. 确保工作人员及病人的安全。 3. 及时发现并发症并处理。 4. 准确记录。
四、 电除颤 【目标】
安全及时的给病人行电除颤。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 评估出现的室颤和无脉性心动过速。 (2) 平躺病人。
(3) 若可能，查基本心电图。
(4) 准备好所有心肺复苏的药物和设备。 (5) 在胸部的合适的部位上放上导电凝胶垫
(6) 根据想达到的水平或使用制定好的推算方法选择能量。 (7) 确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。 (8) 评估病人的脉搏、总体状况和反应。 (9) 除颤后查心电图。
3. 如果发生并发症，即可采取措施。 4. 记录护理干预 【结果标准】
1. 及时对病人行电除颤。 2. 确保工作人员及病人的安全。 3. 及时发现并发症并处理。 4. 准确记录。
五、 动脉血压监测
经动脉血压监测持续测得病人动脉血压，准确的反应了他或她的血流动力学状况。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 正确并紧密连接换能器与电缆线。 (2) 确保换能器与心脏在同一水平，归零。 (3) 确保整个系统无气泡、无扭曲。
(4) 使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。 (5) 设立适当的报警范围。
3. 观察异常，注意任何异常状况，如:1)系统连接不良。2)动脉循环的阻塞。3)置管部位的感染。 4. 观察波形及数值的异常。 5. 记录护理干预 【结果标准】
1. 病人的动脉血压得到持续监测。 2. 早期发现潜在的危险并采取适当措施。 3. 准确记录。
六、 中心经脉导管的置入 【目标】
安全置入病人的中心静脉导管，正确连接压力换能器。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素 (1) 正确并紧密连接换能器与电缆线。 (2) 确保换能器与心脏在同一水平，归零。 (3) 确保整个系统无气泡、无扭曲。 (4) 以足够的压力维持系统通畅开放。 (5) 设立适当的报警范围。
3. 观察异常，注意任何异常情况，如：1)炎症与感染的迹象与症状。2)出血及血肿。3)并发症如气胸。
4. 记录并报告
1)日期、时间和置入导管的部位及刻度。2)中心静脉压。3)置入部位的状况如：出血。 【结果标准】
1. 安全置入斌人的中心静脉导管。 2. 正确连接换能器与电缆线。 3. 整个过程无并发症发生。 4. 准确记录。
七、 中心静脉压(CVP)监测 【目标】
经CVP监测准确得病人中心静脉压力，以反映他或他的血流动力学状况。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 对于持续CVP监测：1)正确并紧密连接换能器与电缆线。2)确保换能器与心脏在同一水平，归零。3)确保整个系统无气泡、无扭曲。4)使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放5)设立适当的报警范围。6)注意观察异形波形。
(2) 非持续性CVP监测：1)正确紧密连接液体压力计系统。2)确保整个系统无气泡、无扭曲。3)使零点与心脏在同一水平，测量CVP。4)观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。
3. 观察异常，注意任何异常情况，如：1)监测系统的脱落、阻塞。2)导管所致脓毒血症。3)气体栓塞。 4. 记录护理干预 【结果标准】
1. 病人的中心静脉压得到准确监测。 2. 早期发现潜在的危险并采取适当措施。 3. 准确记录。
八、 中心静脉压导管的拔除 【目标】
采用无菌技术安全舒适拔除病人的中心静脉导管。 【标准程序】
1. 向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。 2. 注意以下易出现的危险因素
(1) 撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。 (2) 在拔管处施以人工压力维持至少5分钟或根据需要至血止为止。
(3) 用0.5%碘伏消毒拔管处后以绷带或无菌纱布覆盖。 3. 定期观察穿刺部位，防止出血。
4. 教会病人发现任何出血应及时报告医护人员。 5. 记录护理干预 【结果标准】
1. 整个拔管过程病人经历的不适减至最小。 2. 早期发现并发症，及时处理。 3. 准确记录。
一、 护士分层级分组排班模式(梯队式)：根据护士个人能力、工作经验、护理技能及
在ICU从事临床监护工作年限综合考评，从事ICU护理工作3～5年,具有护师职称的护士,作为本护理组组长,即为梯队式护理小组最高层;2～3年为本护理组中层护理人员,从事ICU护理工作2年以下,包括转科期护士及进修人员为本护理组低层人员;护工为本护理组基层生活护理人员。
二、护理管理分组制：护理组长除平时的护理工作外还分别负责管理任务。
1. 护理文书质量检查小组;2院感质量检查小组;3急救药品、仪器检查小组;
三、建立护理组长负责制,有利于培养护理管理人才
护理组长负责本组护士在各班次内发生和发现的一切护理工作问题,并及时总结,及时与护士长沟通联系,并将处理结果及时反馈给组员。护士长定期召开护理组长会议,安排部署工作重点及讨论各组较普遍发生和存在的工作问题,集中制定可行性方案。提高了护理组长的责任感及管理意识。
四、建立护理组长奖罚制度 (组长享有普通病房首席护士补助)
护理组长在本梯队护理组中起着重要的作用,既是本护理组的管理者,又是专科业务骨干,在充分肯定其作用的基础上,实施组长奖罚制度,即若本组组员出现差错或护理缺陷,护理组长承担间接责任,与经济挂钩,若无差错或护理缺陷发生,组长在总分数基础上相应加10%系数,充分体现责、权、利相结合的原则。
五、 每日早8:00护士长参加床头交接班，提出护理计划及措施，督促执行;
每周六晨会护理知识学习，并总结本周工作情况(安全隐患及整改措施);
每月中旬科内护理业务讲座，每月指定一名护士讲课;
每月底定期召开护理组长会议。
六、严格执行各项核心制度，保障护理安全，消除隐患，减少护理差错的发生。
七、严把收费关，账目明细化，制定收费标准并打印在册，便于计费，做到不多收不漏收。
每日有主班护士负责计费，护士长每日查阅收费情况。
八、加强护患及家属的沟通，每日上午10:00请家属到医护值班室有主任、分管医生向家属
讲解病情;10:30护理组长发放一日清单;下午16:00家属探视时护士长及护理组长陪同讲解病情。
1.工作制度
(1) 病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。
(2) 保持监护室整洁、舒适、安全、安静，避免噪音，不得在病房内大声喧哗。
(3) 保持监护室环境清洁卫生，注意通风，每天通风3 次：夜班晨、上午、下午各一次。
(4) 医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。
(5) 患者住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。
(6) 病房床位和物品摆放规范，所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，使用后应物归原处，不得随意乱放。
(7) 急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。
(8) 报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号。
(9) 医护人员每日查房两次。
(10) 护士的工作站是在患者床旁，除工作需要需暂时离开患者外，护士不允许离开患者。
(11) 值班医生24 小时不允许离开病房。
(12)做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用。
(13)遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。
(14)护士交接班必须在患者床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。
(15) 与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。
(16) 全科医护人员均有方便快捷的通讯联系方式以应付紧急情况，任何时候都要以监护室的工作为先。
(17) 对床位较多及住院患者流量较大的病区，可设副护士长(或护理组长)负责监护室的日常运行，监护室护士应相对固定。
2. 抢救制度
(1) 紧急抢救时，二线医生必须立即到监护室组织抢救。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士不能 离开患者，应根据患者病情及时给予相应的处理，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、麻醉机辅助通气、胸外心脏按压等并详细记录。
(2) 严密观察病情，记录要详细，用药处置要准确、迅速。执行抢救口头医嘱时，护士在用药前应口头重复医嘱，医生确认，第二人核对无误后执行，并将空安瓿保留，抢救工作结束时二人核对后方可弃之。
(3) 对危急患者应就地抢救，待病情稳定后方可移动。
(4) 严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交班。
(5) 及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。
(6) 抢救完毕后，除做好抢救记录外，还需做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
3. 消毒隔离制度
(1) 工作人员进入监护室按规定着装。
(2) 清洁及污染工作区域划分明确。
(3) 医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。
(4) 接触病人或操作前后都要洗手。
(5) 接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污染区域和用品。
(6) 监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒;或用过氧乙酸稀释成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2 小时。
(7) 每天用消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。
(8) 治疗室每月进行空气培养1 次，报告存档。
(9) 每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内清点被服。
(10) 每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。
(11) 无菌物品定期更换和消毒，每月抽样作细菌培养1 次，并有报告存档。
(12) 合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。
(13) 专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。
(14) 医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。
(15) 呼吸机管道每48 小时更换1 次，消毒处理后备用。
(16) 氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换1 次。
(17) 吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管每周更换消毒，体温计每周消毒一次，并有记录。
(18) 尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。
(19) 在病人转出、死亡后对病人单位进行终末消毒，用消毒剂(有效氯含量500mg/L)擦拭，长期住院病人每日擦拭1 次病床。
(20) 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。
(21) 传染病病人消毒隔离应做到：
1) 穿隔离衣进入病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。
2) 戴双层橡胶手套。
3) 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。
4) 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂溶液混合搅拌，浸泡20分钟后倒入处置室的池内;针头、输液管路、敷料分别放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”;被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。
附：ICU护士技术能力要求和工作标准
1. 技能要求
(1) 掌握基本的心电监护技能，能判断异常心电图。
(2) 掌握基本的血液动力学监测技术，能初步判断血液动力学的异常变化。
(3) 掌握基本的急救技术，包括心肺复苏，电击除颤，急救药物的使用等。
(4) 熟练使用各种输液泵、微量泵、空肠泵，正确实施输液治疗、微量药物治疗和肠外营养治疗。
(5) 掌握气道护理技术，熟悉呼吸机操作技术，正确实施呼吸机治疗。
(6) 掌握各种创伤性操作的配合技术，如深静脉穿刺术、气管切开术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术的配合技术。
(7) 熟悉多脏器的支持技术，如血液净化技术、体外起搏技术等。
(8) 具有各专科的专科护理知识和技能。
2. 工作标准
(1) 通过ICU知识和技能的相关培训、考核。
(2) 熟练掌握ICU的基础、专科知识和技能。
(3) 严格遵守各项护理制度、ICU制度和操作常规。
(4) 具有良好的慎独精神和敏锐的观察能力。
(5) 具有良好的沟通能力、心理疏导能力和富有爱伤观。
(6) 具有良好的团队协作精神和奉献精神。
重症监护室(ICU)病房管理制度
一、病房要保持安静、整洁、舒适、安全，定期做空气消毒(每日一次)，定时通风，保持室内空气清新，定期行空气细菌监测(每月一次)。
二、危重病人入科时，要立即对病人进行相应的安排处理，使病人得到快速、准确的抢救、治疗及监护。
三、加强以病人为中心的整体护理的保护性医疗制度，避免医误性损害。
四、对神志不清，躁动不安，年老衰弱或偏瘫病人应及时加用床栏并适当约束以防跌伤、自伤。
五、病情危重或出现精神症状，有自杀念头的患者及时通知家属和医生，并向院方汇报。
六、特级护理要按级别护理要求完成，各种治疗要遵医嘱及时准确无误执行。
七、各种护理文件书写要及时、准确、客观、真实、工整，字迹清晰，无涂改。
八、病房内毒麻、精神药品，易燃易爆物品专人、专柜加锁保管。
九、病员不得随身携带危险及贵重物品，若携带者请当班护士清点好交家属保管。
十、病房内物品及床单摆放整齐，急救物品、器材，定人管理，做到"五定一及时"(定品种数量、定点放置、定人管理、定时检查、定期消毒灭菌，及时维修补充)。十
一、工作人员需衣帽整洁，入室更衣、换鞋。
十二、病人家属未经允许不得探视，特殊情况须入室者，应换鞋、穿戴隔离衣帽及口罩。十
三、护士长负责全面管理工作，病室内一切用物及药品应指派专人进行管理，建立帐目，定期清点。
十四、对转出(死亡)病人的床单以及用物，进行消毒处理。
十五、避免温度性损伤，加强管理，使用热水袋、冰袋、冰毯、烤灯的应注意安全，以防烫伤、冻伤。
十六、实行人性化服务，随时与家属交流、沟通，听取病人及家属意见、建议，及时改进工作。
十七、参观学习者要经医务科、护理部批准，入室应更衣换鞋，遵守有关规章制度。
作计划
2007年医院综合重症监护室护理工作计划2007-12-16 17:00:40第1文秘网第1公文网2007年医院综合重症监护室护理工作计划2007年医院综合重症监护室护理工作计划(2)文章标题：2007年医院综合重症监护室护理工作计划
为进一步适应医疗市场形势，围绕医院的发展规划，本着“以病人为中心”，以“服务、质量、安全”为工作重点的服务理念，创新管理方式，不断提升急危重病人的护理水平，提高社会满意度，并为ICU护士创造轻松和谐的工作、学习环境，制定新的一年护理工作计划如下：
一、巩固ICU危重病人基础、特级护
理质量，实现持续改进、不断提高的根本目标。
科内根据上业绩量化考核得分，结合专科工作年限及职称，选出1～2名护理质量督导员，日常对护理工作过程中护士长不能体察到的护理行为进行督察，并以指导改进为主要目的，不与护士业绩量化考核挂钩，督导员每月将发现的问题和改进的效果在护士例会上反馈一次，提高全体护士主动纠偏和规范行为的质量意识。
继续实行上级护士负责指导、监督和检查下级护士工作，质量考核与两者同时挂钩制度。护士长和质量控制小组成员每周五负责检查在科病人的护理质量，并记录存在问题，提出改进措施。
完善科内护士各班岗位职责和工作程序标准，每月护士长力求跟班一轮，按标准对当班护士进行督查和指导，并及时改进和完善。
确定每月最后一日作为护士质量标准学习日，确保人人掌握和执行标准。
每月底组织护理质量督导员和质量控制小组成员开质量检查报告会一次，指出科内质量薄弱环节，共同商讨改进方法，不断提高科内护理质量。 继续带领全科护士及时摸索、总结行之有效的基础护理新方法，并形成规范，不断提高基础护理技巧，提高病人的舒适感及满意度。
二、改进学习方法，有效加强常见病、危重病及疑难病的相关理论知识学习，并继续强化基础和专科操作训练，提高疾病护理技能。
利用晨会每日选择在院的一个病种及时进行相关理论知识和护理常规的学习，有效提高当日护理内涵质量。
每月组织一次护理查房，分别针对一般、疑难危重等不同病种。
全科护士不定期参加科内医生组织的业务学习并做记录，纳入考核内容。 制定确实可行和有效的三基理论、专科知识学习计划，将三基和专科理论按内容分篇，每月每篇人人考核过关，并设
立奖励制度进行鼓励。
每月一次按时组织全体护士学习ICU专科常见病、疑难杂症的治疗护理新动向与体会，并讨论、记录、总结提高。 成立操作考核小组，以临床随机考核为主，将对病人的“人文关怀”列为重点考核内容，每人每月3项培训并考核，提高操作水平和护理内涵质量。
科内继续每季度分组集中床边操练各种ICU监护技术一次，做到人人熟悉各种抢救及监测仪器的使用与维护，并能熟练配合各种抢救。
联合脑外科、心内科年底举行ICU专科理论及操作技能竞赛。 根据科室工作情况，继续分批选送科内护士去胸外科、神经内、神经外科院内进修专科护理技术1周。
三、强化护理安全意识，加强全员安全教育，继续倡导ICU内的“慎独”精神和爱伤观念。
坚持现行的制度，每周五护士长利用晨会组织学习、提问职责制度，并予以安
全警示。
制定职责制度、应急预案学习和考核计划，每季度进行考核一次，在原有基础上不断强化，并利用每月全科护士例会分析当月全院及科内的安全隐患，提出防范措施。
强化ICU护士的“慎独”精神，强调用药安全，护士长利用跟班时间及时督查违规行为，并予以严惩，每月组织学习和考核新药用药知识一次。
以身作则加强思想品德及职业道德教育，收集一些关于职业道德和做人规范方面的文章，利用每月护士例会，组织全体护士学习讨论，叙说心得。 继续加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善护理监测记录单的内容，确保护士及时、客观、真实、完整地完成护理记录，确保医疗护理安全。
四、配合医疗工作，学习和引进实用的护理新技术、新项目，积极在护理实践中推广应用，收集和整理护理科研资料，提高论文发表率。
结合ICU医疗新技术、新项目，开展相应的护理新技术。
进一步完善CRRT护理新技术,加强对CRRT小组成员的再培训和操练，同时帮带全科护士人人学会操作床边血滤机。 继续进行“俯卧位机械通气”新技术的临床护理实践工作，完成相关护理常规的制定。
制定论文写作计划，要求年底前护师以上人员必须发表市级以上论文一篇，主管护师必须发表省级以上论文一篇。
五、加强继续教育学习，利用各种机会和方式，不断提高护理人员业务技能
1、对照“江苏省继续教育项目及学分管理办法”，
2、要求每位护士年初制定个人学分完成计划，
3、并有计划的完成继续教育学分。
4、继续鼓励科内护士参加各种学历教育，
5、争取2007年底自考本科学历达6名，
6、科内全体护士均达到大专及以上学历。
7、加强五年内护士基本技能操作培训，
8、按五年内护士规范化培训要求认真进行
2007年医院综合重症监护室护理工作计划
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