报告在当前的社会发展阶段，已经成为常见的事后总结方式，报告的内容，是以严谨、准确为特点的，有效的报告一般都具有哪些要素呢？今天小编为大家精心挑选了关于《事故调查报告表》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
闸门运行事故调查与分析
摘 要：水工闸门是修建在水库、河道、渠道或湖、海口，可以控制流量和调节水位的水工建筑物，在防洪、泄洪、冲沙、灌溉、挡潮、航运等领域发挥着重大作用;水闸发生运行事故，不仅影响工程效益，有时给大坝和下游人民生命财产造成危害;通过水工闸门事故调查与分析，为事故的预测预防和改进安全管理工作，提供了理论上的科学依据;为了防止水工闸门运行事故的发生，在水闸日常管理中应规范闸门操作运行，杜绝人为操作失误，及时消除重大隐患。
关键词：水工闸门 运行事故 调查分析工程实例分析
闸门经过规划设计、制造安装，最后通过管理运行发挥所建工程的效益。但如果在某个环节上稍有差错，疏忽大意，不遵守闸门的运行规程，不严格服从管理制度，不做好维护保养工作，将有可能达不到工程应有的效益，有时反倒出现了负效益，给人们的生命和健康、个人和国家的财产带来了巨大的危害，事故发生后，进行事故调查与分析显得尤为重要。
1 工程实例分析
1.1 水库溢洪道弧形闸门破坏事故
该水库溢洪道计6孔，设12 m×6.3 m-6 m
弧形闸门，为实腹式主横梁、斜支臂焊接结构。每孔设一台固定在闸墩顶部的300 kN卷扬启闭机，通过滑轮导向操作，可手、电两用。闸门系套用另一工程的设计图纸制作的，有较大的结构强度安全储备，安装精度也较高，建成投入运行后，情况一直很好。
事故概况：
某日，库水位上涨，门顶漫溢约0.4 m，乃决定开门泄水。但由于启闭机操作人员因事外出，别人不熟悉操作程序，故延迟到次日凌晨，门顶溢流水深已达1.5 m。开门时因闸门超载过多，电动机启动不了，改用手摇提门，首先开启2#孔，当闸门提升到约0.3 m时，钢丝突然松动，未作认真检查，接着又去启动3#孔。待开启后才发现2#孔门叶已连同支臂被冲到坝下游130 m处。
事故后检查发现2#孔门叶面板及主横梁多处变形、断裂、裂缝长达2.9 m，两支臂均扭曲折断。
事故分析及处理：
事故是因闸门超过设计条件的非正常运行引起的。据反映，管理单位为了多蓄水多发电，经常有意抬高蓄水位，经常造成溢洪道闸门门顶漫溢，严重违反了水库的运行规则。门叶结构的设计安全系数虽然较大，能承受较大的超额静荷载，但在门叶提起少许，形成门顶、门底同时泄水工况时，情况就大为恶化，水流将在弧形闸门的门叶结构内形成强烈的紊流，随之将产生负压，振动，结构应力将大大增加和复杂化，导致闸门破坏。
事故后，按设计原图重制2#门叶，运行正常。
1.2 节制闸弧形闸门摔落事故
该水利枢纽的节制闸共计28孔，每孔设10 m×4.5 m-7 m弧形闸门一扇，采用木面板(现已改为钢丝网小组状面板)钢桁架焊接结构，斜支臂，圆柱铰。每两孔弧形闸门合用一台4×150 kN固定式卷扬启闭机操作控制。启闭机的主机设在独立的操作室内，手、电两用。启闭机的电源由总开关(全闸一套)和分开关(每机一套)两级控制，总开关设在节制闸南端控制室内，分开关设在操作室内。
节制闸建成并投入运行，闸门的操作十分频繁，情况基本正常。
事故概况：
某日下午对节制闸各孔弧形闸门曾作过一次调节操作，闸门全部关闭到底。当晚天气恶劣、大风大雨，次晨发现12#启闭机的钢丝绳已经拉断，电动机仍在继续旋转，操作室弥漫着含糊气味，由它控制的23#、24#两孔闸门仍处于关闭位置。据闸下游渔民反映，后半夜曾在下游出现过较大水流。仔细检查启闭机，发现钢丝绳在卷筒上的缠绕方向与常态相反，钢丝绳断口呈缩颈现象，机架钢梁上有新鲜的深槽切痕，显然是被钢丝磨刻出来的。
事故分析及处理：
事故发生后，立即成立了专门调查小组，了解到当日操作闸门关闭后，操作人员只切断了分开关电源，没有拉开总闸刀，违反了操作的规定。平时对启闭机的维护不很注意，在按钮式分开关电源触点处的尘埃堆积很厚，一个触点已成通路;另一触点的间隙也很小，一滴水珠便可接通电源。操作室的维护也很差，窗户大都破损残缺。至此，事故的原因已很明显。由于存在以上各项因素，夜间斜飞入室的雨水接通了启闭机电路，启动了电动机，卷筒在反转状态下提升门叶。当门叶被提升到最高位置时启闭机继续工作(该机未装限位开关和超负荷断电器等保护装置)，门叶受阻于启闭机底的横隔梁，终于拉断钢丝绳，门叶坠落到底，总落差约15 m，酿成事故。
事故后，放下检修门，对弧形闸门作了详细检查。门叶确已摔伤，底部小横梁及斜支撑杆受扭折弯，在支座处隆起约50～60 mm，铰座及铰链相碰处有新鲜压痕，焊缝基本完好，仅发现一处小裂纹，启闭桥底的混凝土横嫩梁上有受挤压的裂缝。
事故后，对门叶及启闭机均作了彻底修复，更换了受损严重的构件，对变形较小的构件作了校正。同时在启闭机上加装限位开关等保护装置，修理操作室。更重要的是完善了设备养护制度，严格管理操作运规的执行。
1.3 水电站引水道平面闸门破坏事故
该水电站为一座径流引水式水电站。其引水道在拦河闸左侧，由取水口、无压隧洞、沉砂池及压力隧洞等几部分组成。
在无压隧洞进口处设有一扇14 m× 7.5 m-7 m平面滑动式检修闸门。
门叶采用钢质支承滑道，并分成上下两节门段，当提升上节门段少许后，可利用节间缝隙充水平压，当下游充满水体后，门叶便可在静水中全部提升。起吊采用2×375 kN固定式卷扬启闭机。
事故概况：
某日，当提升上节门段进行充水时，上游水位抬高，超过门顶，门顶翻水，导致门叶整体向下流鼓出，脱离门槽而破坏。
事故分析及处理：
事故原因是闸门操作违反了设计规定。按设计条件，闸门为露顶式，在充水时门顶不允许漫水，故应事先降低上游水位，但在实践中却忽视了。当闸门顶部和节间同时泄水时，闸门下游会出现紊流区，也会出现负压，不仅增大了静水作用力，同时也有较大的动水作用力，以致门叶的受力情况大为恶化，从而导致较大变形而破坏。
事故后，重新对闸门进行设计，闸门按事故闸门要求考虑，孔口尺寸改为14 m×10 m，设计水头提高到10 m。上节门叶高度为5 m，能在4 m水头下动水提升，仍用节间充水及2×375 kN启闭机。门叶支承滑道改用聚四氟乙烯三层复合材料。
新闸门安装完成后，曾作试运行，上节门段在4.8m水头操作，能启闭自如。
2 预防闸门运行事故的措施
2.1 规范闸门操作
虽然现在水工闸门的安全运行已经逐渐受到重视，但仍有部分水工闸门运行操作不够规范，个别单位甚至没有制定水工闸门运行操作规程，仅按口头传承方式启闭水工闸门。显然，这样的管理方式无法保证水工闸门运行安全，应该制定完整的运行操作规程，将水工闸门操作纳入规范化与制度化。还需要根据水工闸门所处环境条件的特殊性，对启闭操作前的检查项目作出明确规定。无论是现地操作还是远方操作，都必须实施操作人和监护人密切配合制度;严格执行操作人和监护人在操作票或运行记录上的签字规定，详细记载操作过程中发生的问题并加以妥善保存。
2.2 杜绝人为失误
人为误操作看似偶然，实质上有其必然原因。所以要不断加强操作人员责任意识的教育，对操作人员进行专业素质培训，使操作人员了解每一步操作的科学道理，认真实行闸门操作监护人制度，杜绝人为失误。
2.3 消除重大隐患
闸门在防洪关键时刻能否正常启闭运行，是确保大坝安全至关重要的因素。对泄洪设施存在的重大隐患，必须及时加以消除。相对于混凝土及土石等建筑材料，闸门等金属结构的老化和衰变速率呈现出更快、更为明显的变化趋势。因此，随着时间的推移，应对闸门等金属结构定期进行全面检测分析，及时采取相应处理措施。
3 结论
在安全管理中，事故调查是极其重要地位一环。事故调查获得的相应的事故信息对于危险认识、抑制事故起着至关重要的作用;而且事故调查与处理，特别是重大事故的调查与处理会在相当大的范围内产生很大的影响。因此，事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作中的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。
参考文献
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作者：廖君 单澜
研究过程
本研究创建了融学生主体性学习与社会实践教学一体化的德育课堂实践范式。
1.编制问卷,开展调研,发展典型问题,撰写调研报告
组织学生开展《校外实习生在实习岗位中实习情况问卷调查》,对学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故等主要问题进行梳理、统计、分析,撰写调研报告。回收问卷726份,有31%的学生在实习过程中受到不同程度的伤害,而在这部分受到伤害的学生中,有29%的学生都未得到相关赔付。其中发生在学校建筑工程技术专业的05级实习生费腾同学在实习岗位中从事焊接工作烫伤事件无人问津之事便是典型案例。
2.小组分工合作,选择和确定研究主题
将班级学生分成4组,每组推选组长一名。以小组为单位将自己所获得的实习生比较关注的问题在组上进行交流,小组投票表决,确定学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题为研究主题。通过学生走访、调查、电话采访学校、用人单位、劳动与教育等部门结果发现由于学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故,实习生在法律上不是劳动者,不是正式员工、离开学校等原因,学校、用人单位相互推诿,教育和劳动部门缺乏法律依据处理很尴尬,结果往往是问题得不到妥善解决,实习生的权益不能得到保障。
3.收集、积累资料、分析梳理政策
组织指导学生通过图书馆、网络、报刊资料等途径收集资料、查找相关政策并进行分析,梳理出四类政策的优缺点。
政策一:《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《学生伤害事故处理办法》。优点:两个文件是教育部门专门针对学生伤害事故的处理办法,体现了国家对学生安全的重视。缺点:第一,这些规定对学校的责任只是原则性限制,对实习单位不具备法律约束力,所以操作难度较大。第二,这两部文件的性质是政府规章,在行政诉讼程序阶段只能作为参考,而不能作为法律依据。
政策二:《劳动法》《工伤保险条例》和《南京市工伤保险实施办法》。优点:劳动者因工受伤后,医疗费用及其他相关费用由企业或工伤保险支付,很好地维护了劳动者的权益。缺点:学生的劳动者地位不明确,学生在实习期间因工受伤,没有明确的处理办法。
政策三:《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。优点:目前在校实习生的人身损害,是按一般侵权损害纠纷处理,在一定程度上维护了实习生的权益。缺点:按一般侵权损害赔偿责任来处理,相比于《劳动法》及《工伤保险条例》的相关规定,不利于保护受害学生的人身赔偿请求权。第一,必须符合侵权的构成要件,学生才有可能得到赔偿;第二,实习生对实习单位来说,属于弱势群体,举证难度大;第三,学生打官司,对即将走上就业岗位的自己将会带来更大的精神压力。
政策四:《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》。优点:该办法很好地解决了在校大学生的一般就医问题。缺点:实习生因工作问题而发生的严重伤害如致残等,将导致学生将来的工作、生活都受到影响,医疗保险对此也无能为力。
4.集思广益、编制方案
方案一:建议立法部门完善《劳动法》相关政策,明确在校实习生的法律地位。
方案二:建议教育和劳动部门出台实习生意外伤害强制保险等有关保障制度,加强对学校和用人单位的的监管力度。
方案三:建议学校和用人单位严格岗前培训制度与宣传教育制度,签订实习协议,对意外伤害进行事先约定,坚决落实政府相关规定。
方案四:希望我们所有的实习生进一步增强自我保护意识,加强学习,严格按章操作。
5.采取有效措施,积极行动
行动一:给市人大递交建议,希望通过他们帮助形成议案提交人大,维护实习生合法权益。
行动二:给江苏省教育厅职社处和江苏省劳动人力资源和社会保障厅相关部门写信并递交,希望得到相关部门的关注、关心与支持,推动、完善实习生保障制度。
行动三:在校内通过宣传学习、实践操练、课堂主题活动交流、网络互助维权平台等方式开展实习生权益保护专题教育活动。
行动四:在校企合作单位试点、推行。给校企合作单位江苏地质矿产调查研究所,书面呈送了我们的计划书,希望得到他们关注。
6.举办听证会,展示成果,得到学院、劳动、市人大代表和人大立法部门领导高度评价
2009年10月12日,举办项目研究听证活动。江苏联合职业技术学院金友鹏副院长,南京市人大教科文卫委员会张家骥副主任,江苏省劳动厅监察大队李吉云主任,南京市人大代表、汤山街道办事处人大工委主任主任叶永胜、学院教科处徐伟主任、专家姜振鹏教授及学校领导、相关部门负责人以及公民教育实践活动实施小组师生120名师生出席了听证会。4组学生分对“我们的问题、现有政策、我们的方案、我们的行动”研究成果进行汇报并回答了听证员的提问,向市人大代表递交建议,听证活动取得了很好效果。
学院金友鹏院长高度肯定了项目研究,目前每年有三百万职业院校学生在校外实习,人身伤害事件经常发生,学校开展这一研究选题非常好,调查广泛,可以说代表了广大五年制高职学生的利益,通过听证会体现公民意志,提出建议现实可行,采取行动积极有效,具有很强有现实意义,体现了贯彻落实科学发展观,职业教育坚持以人为本的办学理念。如何解决好这一问题对我们全国的职业教育有着非常重要的现实意义和指导作用。他还代表江苏联合职业技术学院50多个五年制高职校及20多万在校生呼吁人大代表关注保障校外实习生在岗位中发生意外伤害事故处理问题的建议,这一问题一旦得到有效解决,将有利于推进校企合作、工学结合、顶岗实习形成良性循环,推动职业教育大发展。
南京市人大教科文卫委员会副主任张家骥高度赞扬了现代学生很强的维权意识和法律意识,确定这一主题很有价值,在提出方案和采取行动的过程中能够开展各方调研,广泛收集资料、运用现有法律法规,提出4个建议为市人大形成提案提供很有价值的素材。他表示,现在我们国家在处理这个问题上法律法规非常缺乏,对职业院校学生在校外实习岗位中遭受意外伤害事故的问题,南京市人大教科文卫委员会领导非常关注与重视,下一步还要做详细的调查研究,然后确定方案,向省人大提案,保障广大校外实习生在实习岗位中的合法权益。
7.学生活动总结(反思)过程
激发了学生维护自身权益的公民意识和公民责任感,具有时代意义;提高了学生民主意识和法律意识。进一步增强了同学们小组合作团队意识、沟通、交流技巧和协调能力;提高学生收集资料、整理分析能力;提高了学生综合职业能力和就业竞争力,展示了新时代五年制高职学生深入探究的团队精神和不畏困难的求实精神。
研究成果
项目研究形成了项目研究报告;项目研究文本资料汇编(研究范式资料);项目成果校级展示《学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题研究》听证会光盘㈠;项目成果省级展示《学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题研究》听证会光盘㈡;项目研究宣传彩页。对后续研究提供了支撑,对模式研究推广与应用起到了很好指导作用。
项目创新之处
1.选题贴近实际、内涵深刻,意义深远
从内容上看,专门开展五年制高职学生在工学结合校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题专题研究在国内外尚无查证,开展此项研究具有鲜明的时代意义,当前,学生在校外实习岗位中意外伤害事故问题频繁发生,一方面造成对广大实习生的人身伤害,另一方面,劳动法明文规定实习生不是劳动者,制约了实习生与用人单位并无劳务关系,法律上的空白使得用人单位不敢多用实习生,学生原本利用实习岗位增加工作经验几率减少,因此,开展专题研究,对维护广大职校生在实习岗位中的合法权益具有重大的战略意义。
2.项目研究内容详实,方案具体,可操作性强,对教育部门、劳动部门和人大立法机构具有很强的参考价值
通过走访调查、发现问题,确定主题,查阅资料,收集政策,形成了4个方案,开展有效行动,过程完整,论证合理、充分,比较系统,可操作性强,为立法机关、教育和劳动部门提供了参考。得到了地方人大工委、南京市人大代表、南京市人大教科文卫委员会、江苏联合职业技术学院、江苏省人力资源和劳动社会保障厅、江苏省教育厅、南京市教育局等部门领导的高度评价,得到了各方支持。
3.增强学生公民责任感,维护了实习生的合法权益,增强学生创新能力
项目实践研究培养了学生小组合作团队意识,提高学生收集资料、整理分析能力、交流沟通能力、策划设计能力和创新能力。通过查阅现行政策,分析优点和缺点,提出合理方案,开展听证会,采取行动,这是学生集体维权意志的体现,提高学生公民意识和学生综合职业能力。
4.创建了五年制高职德育课程改革的新模式
项目研究可操作性强,经过一年多实践研究,有效地改变了灌输式德育教学模式,德育主题活动课模式得到广泛应用。引进美国公民教育听证会模式,进一步推进课程改革,突出学生主体地位,以职业实践活动为载体,内容鲜活,针对性强,具有现实意义。组织学生参加德育实践活动,开展主题调研,调动了学生参与学习的积极性,提高了德育课堂教学的实效性,提高了教师的研究和创新能力,极大地发挥了教师组织、指导、协调、督导功能,推动了德育课程改革与建设步伐,更新了德育教学内容,改进了德育教学方法、推进了五年制高职工学结合人才培养模式,促进学生创新能力和综合职业能力的发展,对提高德育教师教学水平和教育质量,有现实指导借鉴意义和示范作用,对学生的成长主动发展和培养高素质技能专门型人才具有创新意义。
项目应用之处
(1)项目成果应邀参加省级国际交流展示,达到国内外宣传效应。
本项目研究得到江苏省教育厅的认可,邀请本项目成果参加2009年10月28日江苏国际公民教育项目展示会,美国、泰国、印尼、新加坡等8个国家和上海、浙江等13个省市专家领导现场观摩,给予了高度评价,学生现场向国内外专家发放了《维护实习生合法权益》倡议书,得到国内外专家的响应。
(2)南京电视台和现代快报记者专题采访学生、学校领导和教师以及人大代表,并在2009年10月28日的标点新闻和报纸上专题播放,得到社会广泛支持。
(3)项目成果得到南京市人大代表和南京市人大教科文卫委员会高度重视,计划将本项目研究成果的提议形成提案并送交江苏省人大常委会。
(4)项目成果作为省级德育骨干教师培训班培训重点内容,得到广泛推广与应用。11月23日,项目研究成果作为江苏省德育骨干教师培训班的重点内容,在全省70多家职业院校德育教师来校学习,起到了很好的引领作用,成果得到广泛推广与应用,具有很强的指导价值。
项目研究主要效果
通过此次项目研究推动了校外实习生安全保障法律的进程,填补了法律上实习生主体地位权益实践研究的一项空白,引起了省教育厅、劳动厅及南京市人大、南京市教育局及汤山街道人大工委人大代表及南京电视台、现代快报等政府与媒体的高度重视、关注与参加,达到了初步效果。
从德育课程改革角度,有效地促进了五年制高职德育课程改革,改变灌输式德育课堂教学模式,创建一套集德育主题活动课和美国公民教育听证会教学模式,将现实问题与课题研究融为一体,贴近社会、贴近学生、贴近生活,增强德育课程教育教学的针对性和时代感,提高德育教学的实效性。2009年11月23日,江苏省70多个职业院校德育骨干教师培训班来学校现场学习与观摩还将在全省各职业广泛推广。
从学生角度,激发了学生维护自身权益的公民意识和公民责任感,提高了学生民主意识和法律意识。以问题为中心,发挥学生主体效能,引发学生积极参与意识,通过自身的过程参与和实践活动,培养了学生收集资料、整理分析能力;增强了同学们小组合作团队意识、沟通、交流技巧和协调能力。
从教师角度,发挥了教师组织、指导、策划和促进者功能,提高了教师的研发能力,培养教师团队合作精神和创新能力。
从学校层面,项目研究让社会机构进入课堂,特别是劳动部门、教育部门、市人大常委会等部门参与,将社会问题研究与德育工作紧密结合,丰富了德育内容,拓展德育的内涵,创新了教学方法,学习方法,推进德育课程社会化,进一步提高了学生综合职业能力和就业竞争力,展示了新时代五年制高职教师和学生深入探究的团队精神和不畏困难的求实精神。
后续研究计划
通过反思、总结,我们感觉责任重大,作为德育教师,尤其是就业指导教师,如何帮助实习生维护合法权益,是我们教师的责任和义务。这项工作将为我们深入研究拉开序幕,奠定基础,通过初步研究,领导的重视与肯定,增强了我们的信心,我们正将听证会光盘、倡议书送交教育部、劳动部、省人大等部门及早促成实习生合法权益相关政策。
下一步我们依托学院分院分布广的优势,依托学院重点课题指导,依托学校重点课题经费支撑,在金院长和杨书记等领导的具体指导下,组建新的团队,邀请市级人大代表和立法机关代表共同继续开展全省范围内五年制高职校外实习生意外伤害事故问题调研,力争来年举办邀请省人大等立法机关代表参加的听证会,争取更广泛的支持,推进实习生合法权益进程。
为了广泛收集资料,我们还将在南京工业、南京化工等高职院校调研,同时我已经得到参加此次省级听证活动美国的达纳·克里斯特曼,新墨西哥州立大学的科丽丝曼(在南师大)的支持,将采集美国、泰国、阿根廷、印度等国家的实习生合法权益相关制度,相信我们的实践研究一定会为广大实习生带来福音。
作者：许曙青
摘要：水上交通事故调查处理工作是法律赋予海事主管机关的重要职责之一，本文对水上交通事故调查的目的、性质以及事故调查的基本步骤进行了分析，对一些常见的事故原因进行分类，并对调查处理中应注意的一些问题进行了探讨。
关键词：水上交通安全事故原因事故调查
在水运生产活动中，由于客观自然条件瞬息万变和人们认识的局限性，始终伴随着难以预测的各种危险和事故隐患。近年来，随着社会和经济的高速发展，船舶数量，吨位随着航运的发展而急速增长。与此同时，航线拥挤、船舶低标准化、老龄化等问题也同益严重，长期以来水运安全形势始终处于不稳定状态。由于船舶运输环节多，涉及到港航、船岸和人员之间的协调配合比较困难，加之安全管理工作滞后，缺乏抵御风险和预防事故的应变能力，很容易导致水上交通事故的发生，因此水上交通事故调查处理成为了不可缺少的管理环节。
水上交通事故调查概况
从事水上交通事故调查处理的人员，首先要了解自己的行政机构的法律地位、所从事的行政行为的性质及其基本特征，才能在工作中依法行政，行使法律赋予的权力，履行法律规定的义务。
1、水上交通事故调查的定义和目的
水上交通事故调查是为查明水上交通事故发生的原因、经过、造成损害的程度、范围，确定事故的性质和判明事故当事人的责任，而依法进行的一系列活动。
在中华人民共和国海事局发布的《水上交通事故调查处理指南》1.2中，对水上交通安全调查的目的作出了规定：“水上交通事故调查处理的目的在于：为消除事故隐患，防止类似事故的重复发生，海事机关应对水上交通事故进行调查和处理，判明事故原因，判明当事各方及有关人员责任。”从上述规定中可以看出，水上交通事故调查处理的根本目的是为了维持水上安全秩序。
2、水上交通事故调查的性质
在中华人民共和国海事局发布的《水上交通事故调查处理指南》1.3中，对水上交通事故调查行为的性质给予了界定：“水上交通事故调查是海事机关依法对水上交通事故进行调查的一系列活动，属于行政管理行为，但在具体的水上交通事故调查过程中，不仅取证、分析需要运用不同的技术手段，而且对事故原因的认定也主要是技术认定。因此水上交通事故调查既是行政调查，又是技术调查。”从以上规定中，我们可以得出结论：海事主管部门就水上交通事故所做的责任认定在性质上属于水上交通的行政责任，而非民事责任。水上交通的行政责任是指海事局根据当事人违反水上交通安全法规的行为与水上交通事故之间的因果关系，依照相关法律法规的规定，对责任者作出警告、扣留或吊销职务证书、罚款等行政处罚。
水上交通事故调查处理的基本步骤
1、取证及汇总材料
对于水上交通事故的调查，通常是在接到事故发生的报告后，先成立事故调查组，再到现场进行调查取证，收集整理有关的调查材料，将证据进行分类整理和归纳，对各种证据进行审查、判断和分析，以此确定可以反映出事实的证据，为全面分析事故原因做好准备。
2、根据证据进行全面分析
根据经过审核的事实和证据，从船员的行为、船舶的受损程度、货物的具体情祝、事故发生时的自然环境和通航环境、船公司及航运相关部门的管理、其他不安全因素等方面进行分析，找出导致事故发生的相关要素。
3、分析并查明事故原因
逐步分析事实之间所存在的因果关系，找出引发事故的线索。由浅及深地进行层次分析，查明导致事故发生的直接和间接原因。另外，如果存在条件限制或者工作失误，没有搜集到直接、充分的证据来证实事故的原因，那么应根据间接的、不充分的证据推断导致事故发生的原因。
4、根据综合分析做结论并提出建议
在以上分析的基础上，将审核并收集到的事实和各种证据，进一步分析事故发生的各项因素，召开专家鉴定会或者事故分析会，做出事故原因的调查结论，最后提出相关的安全建议。
常见水上交通事故的原因
水上交通事故是在由“人—船舶—环境”构成的水路运输系统中由于一个或几个因素的不协调变化导致的，事故原因的分类也比较复杂。常见案例中分析事故原因主要有：①直接原因和间接原因；②主要原因和次要原因；③事故的原因和可能原因。
根据大量的调查分析统计，可以把这些因素归结为以下6种基本条件：①自然条件：气象和海况等非人为的因素。②船舶条件：船舶的机械设备、强度等状况。③交通条件：船舶的交通密度、船舶流向等。④航道条件：航道的水文地理环境等。⑤船员条件：船员的技能知识、经验、健康状况、应变能力、责任心等。⑥管理条件：航运企业和港口影响船舶航行安全管理等方面的因素。
当然，除上述条件外，还有着其他引发事故的因素，这些因素是由基本条件引申出来的。在实际工作当中，找到基本条件如何相互影响并造成事故的原因，就可以帮助调查人员了解事故原因的本质。
事故调查处理中应注意的问题
1、保持调查结论真实、客观
船舶发生水上交通事故后，海事管理部门依据《海上交通安全法》和《内河交通安全管理条例》等有关法规对事故进行调查，海事管理部门所进行的这种“水上交通事故调查”是指海事管理机构代表国家，为维护水上交通秩序、保障水上运输安全、保护公共财产和公民合法权益所进行的行政调查，不同于其它机构所进行的调查。为保证调查结论的客观、真实，必须遵循科学、公正、公开、合理、合法的原则。
2、调查应深入、彻底
我国海事凋查人员肩负着海事调查和处罚两项职责，而且主要集中在对事故责任人的行政处罚上，这就使调查人员和被调查者之间产生了无形的矛盾，被调查人员会因为减少自己的责任或因某种其他原因而作伪证，这对查明事故的深层次原因不利。因此，要严格按照调查程序，进行深入、透彻的调查。任何调查均应确定合理的目标、经过周密的分析并具备可执行性。
3、关注公共安全
安全调查应以关注公共安全为第一要义，除了公共利益之外，不应该卷入其他个体利益间的纠纷。要是关于安全与责任的调查不分离开来，势必引起各种利益关系对调查的干扰，进而牵涉到利益纠纷，那么安全调查势必会引起当事人和公众对调查结果的争议和质疑。
4、保证调查的独立性
水上交通事故调查处理是具有一系列关联性的工作，包含安全调查、事发原因分析、海事签证、责任判定、安全管理建议、行政处罚、民事纠纷调解、统计分析等一系列工作，其中安全调查是一项先决性的工作。为了保证安全调查的独立性和公正性，在工作程序上应当严格规定：在查明事故原因的基础上才能进行责任认定的工作，在责任认定的基础上才能进行民事赔偿调解的工作。在事后处置方面，事故调查报告和行政执法调查报告应该分开，不得将事故调查报告作为处罚依据。在报告撰写过程中，应尽量保持相对独立性，尽量减少其他因素的干扰，同时强调事故调查报告必须覆盖各个层面和相关领域。
5、分清事故的责任
查明事故的原因后，要认定事故是责任事故还是非责任事故。责任事故，是当事人有过失行为或者违章，其违章或过失行为与事故有直接的因果关系的事故，海事管理机构要在查明事故原因的基础上，要确认当事人对事故应当负有的责任。事故责任通常分全部责任、对等责任、主次责任这三种，一般是以责任认定书或者其他形式出现。
6、安全管理建议的形式
因为水上交通事故调查的最终目的是从事故中吸取经验和教训，防止同类事故的发生，所以在查明事故原因后，应提出加强安全管理的具体建议。建议可以是技术方面的，也可以是管理方面的，可以对日常的安全管理提出建议，也可以对现行的法律法规提出建议。海事管理机构基于事故调查的安全管理建议可以通过正式发文、在刊物发表、召集有关部门人员参加座谈会或讨论会等形式提出，对象可以是海事管理机构的内部系统、航运企业、也可以是相关的部门和机构。海事管理机构应当跟踪安全建议的落实，至于有关人员、单位或部门是否采纳了安全建议，其理由或采纳建议的实施情况是否报告海事管理机构依各组织的行政程序而定。
结语
我国水上交通事故调查和处理工作经过了多年的实践和探索，各项工作取得了长足的进展，为水上安全做出了很大贡献。水上交通事故调查是一个科技含量很高的工作，对经验的要求也较高，调查体制还需要不断完善，还应不断提高对调查水平的研究，使之与时俱进，达到更高的水平。
参考文献：
[1]徐明强.王唯，水上交通事故安全调查独立性的研讨[J].中国航海.2006（3）
[2]况小勇.船舶碰撞事故调查处理要点探析[J].广州航海高等专科学校学报.2008（3）
[3]蓝贵华.论海事调查证据在海事诉讼中的运用[J].金卡工程.2010（12）
[4]姜勇.对水上交通事故调查并进行处理的分析[J].城市建设理论研究（电子版）2013（20）（作者单位：江西省九江市地方海事局）
作者：张洪
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故报告
发布日期：2014-12-30
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2014年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜;二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组)，立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于2007年11月，公司类型：有限责任公司(法人独资)，地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE，INC(以下简称IMG公司)签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于2009年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制(法人)，地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。
该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
(二)事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)
该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间(建筑面积81.36 m2)、一座配电室(建筑面积30.69 m2)、2个液化石油气地下储罐(2×10 m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 m3/h，最小流量为0.025 m3/h，最大工作压力为30 kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。 经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认2014年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒，食堂发生爆炸事故(注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间)。
(二)事故发生经过
2014年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况;18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧;18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。
(三)事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。
(四)事故应急处置情况
事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难，无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：其它爆炸。
人员伤亡: 事故造成2人死亡。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000(2×6000)天，直接经济财产损失为285万元。
四、 事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：
(一) 事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存)，液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
(二)事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
(1)企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
(2)企业未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。
(3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能;燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
(2)职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。
(三)事故性质
经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免予追究责任人员
1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;
2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
(二)对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
(1)姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款;
(2)付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;
(3)唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;
(4)唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整(大连东然管道安装中心提供了唐日永2013年总收入17万元整的年度工资收入证明)。
2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;
(2)刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;
(3)康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
(1)迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟2013年总收入60万元的年度工资收入证明)。
(2)兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克2013年总收入48万元的年度工资收入证明)。
(三)对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题;又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
(一)燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。
(二)燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠;二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能;建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。
(三)加大政府监督管理力度，保障燃气设施安全运行
各级人民政府有关部门应当建立健全燃气安全监督管理制度，宣传普及燃气法律、法规和安全知识，提高全民的燃气安全意识。要加强燃气设施安全生产监督检查，督促、检查燃气经营、使用单位依法履行安全生产职责，消除燃气设施安全隐患。进一步完善燃气设施应急管理制度，进一步提高应急处置水平。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
“9.11” 燃气泄漏爆炸事故调查组
2014年12月27日
泰安煤业有限公司关于 2014年9月6日主运巷皮带
机头配电点电缆事故调查报告
一、事故基本情况
单位：机运队
时间：2014年9月6日16时05分
地点：主运大巷750米处配电点
原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
伤亡情况：无
直接经济损失：一台KBZ16-630馈电开关接线腔烧毁，一台QBZ-80电磁启动器接线腔烧毁。
二、事故详细经过
2014年9月6日下午16点05分，主运大巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。中央变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。
16:30分，机运队党少敏与陈乾军赶往中央变电所，现场对12#高爆(供掘进)进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。 16:40分，机运队党少敏与陈乾军赶往主运大巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。
17:00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140V馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常;1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常;1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点;1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。
17:10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。
17:30分，分析故障原因后，经陈乾军对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系中央变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。
17:40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。
18:30分，损坏开关拆除完毕。
18:40分，新馈电和真空开关到位。
18:50分，损坏开关升井。
20:50分，所有线路恢复供电。
21:20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运大巷皮带起车。
三、事故原因分析
在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损
坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较大，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致中央变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
四、对事故责任者的处理意见
1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。
2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。
3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。
4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。
五、预防事故重复发生措施
1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。
2、加强配电点的日常管理维护，加大日常检查力度。
3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。
4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。
5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。
6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。
附件：
1、调查人员名单(签字)
2、事故现场照片
调查人员(签字)：
现场照片：
KBZ16-630馈电开关接线腔QBZ-80启动器接线腔
镇运字〔2018〕105号 签发人：XXX
XXXXX有限公司
XXXX一般道路交通事故调查报告
一、基本情况
(一)事故车辆驾驶人情况
XXX，男，汉族，家住XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX大型普通客车，持“A1A2”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。 XXX，男，汉族，XX省XX县XX镇XX行政村XX自然村X号，身份证号：622XXXXXXXXXXX06XX，驾驶甘MXXXX普通二轮摩托车，持“C4”机动车驾驶证，联系方式：1XXXXXXXXXX。
(二)事故车辆情况
甘MXXXXX，大型普通客车，保险公司：中国人寿财产有限公司，投保强制险、第三者商业险50万，车辆登记所有人：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司，实际所有人：XXX，检验有效期止：20XX年X月XX日。
甘MXXXXX，普通二轮摩托车，未投保保险，车辆登记所有人：李浩东，实际所有人：XXX，车辆检验有效期止20XX年X月XX日，机动车状态：逾期未检验。核载180KG，实载57.3KG。
(三)事故道路情况
事故现场位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向弯道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥沥青，路面完好。道路东侧为沟壑，西侧为山体，弯道半径R=52米，坡度i=1.5。
(四)事故单位情况
XXXXXXXXX集团镇原XXXXX公司组建于20XX年7月，位于XX县XXXXX号，占地面积XXX亩，注册资金XXX万。公司的前身是国营镇原县汽车运输公司，20XX年改制为民营XXXXXXXX有限责任公司，20XX年加盟XXXXXX运输集团，更名为XXXXX运输集团镇原XXXX公司。公司原有股东XX人，有专业技术管理人员XX人，其中汽修技师2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原来的68位股东变为三人，企业转入民营化。
公司营业执照统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX，营业期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司经营范围：省际班车客运、市际班车客运、县际班车客运、县内班车客运、省际包车客运、市际包车客运、出租客运、普通货物运输、二类机动车维修。经营期限至2XXX年X月X日。
现有营运客车XX辆，其中省际班线4辆，市际班线XX辆，县际班线34辆，县内班线XX辆，因经济纠纷停运1辆，实投入营运XX辆。
(五)检验鉴定情况
1、尸体检验情况
XX公安局尸表检验报告书：证明XXX死因为呼吸循环衰竭;
2、车辆技术检验鉴定;
XX民政司法鉴定书：甘MXXXXX大型普通客车转向、制动正常，肇事时车辆行驶速度为32-36KM/H。
3、驾驶人血液酒精含量检验情况; XXX司法鉴定书：证实XXX肇事前未饮酒。
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故经过
20XX年X月XX日XX时XX分许，XXX驾驶甘MXXXXX号“嘉陵”牌普通二轮摩托车(上载57.3千克帆布)沿XX公路由北向南行驶至68KM+400M右向弯道处，与对向XXX驾驶的甘MXXXXX号“宇通”牌大型普通客车会车时相碰撞，造成XXX受伤，XXX后经镇原县人民医院抢救无效于20XX年XX月XX日6时20分死亡，两车受损的道路交通事故。
(二)应急处置情况
事故发生后，甘MXXXXX车辆驾驶员XXX及时拨打120急救电话，及时将肇事伤员送往XX县第一人民医院进行救治，并进行报警。同时将事故上报公司，公司安全经理XXX协同公司工作人员XX、XX于201X年X月XX日9时许赶赴现场后，联系保险公司进行定损。并及时调配车辆转送乘客，维持现场秩序，事故现场得到有效控制。
事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，对该路段车流做好疏导，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故原因和性质
(一)交警部门出具的事故责任认定结论
依据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”之规定，认定XXX承担本起事故的主要责任，XXX承担本期事故的次要责任。
(二)直接原因 根据当事人询问材料及证人证言。经现场调查，证实事故发生经过及车辆来源及状态。分析结果如下：XXX准驾车型不符，甘MXXXXX号车未投保保险且逾期未检验，驾驶机动车行径弯道逆向行驶是造成本起事故的主要原因。
(三)间接原因
XXX未佩戴安全头盔加重损害后果，XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。
(四)事故性质
经调查认定：甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司201X年X月XX日发生的道路交通事故是一起道路交通事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理结果
(一)介于XXX驾驶机动车行径危险路段未降低行驶速度是造成本起事故的次要原因。司法机关未对责任人员进行追究。
(二)XXX县道路运输管理局按照《XXX市道路运输行业安全生产惩戒措施》第一条规定处理如下：
1、对事故企业XXXXX公司停办企业车辆新增、重新许可等业务2个月;
2、事故车辆甘M-XXXXX号大型客车停班15天，停业期间公司组织当班驾驶员进行安全教育学习，并上报学习结果;
3、事故车辆当班驾驶员XXX从业资格证扣5分;
4、201X 年质量信誉考核行车事故项作扣分处理。
五、事故防范、整改措施及整改落实情况 通过本次事故反应出我公司从业人员对事故的针对，预见性不够，安全意识淡薄。
我公司于20XX年X月XX日组织召开安委会，对事故情况进行通报，同时公司安委会要求，严肃处理相关从业人员，组织驾驶员XXX认真学习相关法律法规。同时积极配合交警、运管、保险公司，尽快做好事故处理工作。
我公司于20XX年X月XX日组织召开安全例会，会议对事故情况进行通报，要求加强道路旅客运输车辆及从业人员管理。提供从业人员忧患意识，认真汲取“XX”交通事故教训，举一反三，切实抓好事故预防工作措施落实。全面研究道路交通安全形势，仔细分析近年来道路交通事故和交通违法行为发生的规律和特点，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱环节，采取积极有效的措施及时整改，切实加强重点车辆、重点违法的监管，坚决遏制类似事故再次发生，全力以赴确保道路交通安全、畅通、有序。
同时要求公司于近期组织开展一次安全隐患大排查，认真吸取事故教训，切实抓好事故预防工作措施落实，坚决遏制类似事故再次发生。
XXXX运输集团XXXX有限公司
20XX年X月XX日
主题词： 8.22 一般道路交通事故
调查
报告
报送：运管局
甘肃亨星交通运输集团镇原驰成有限公司 2018年9月21日印发
共印2份
宁波市华宇乡办煤矿瓦斯煤尘爆炸
事故调查报告
2006年4月1日，17时40左右宁波市华宇乡办煤矿发生瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元(时值)。事故发生后，由主管部门会同省劳动行政主管部门、公安部门、监察部门和工会组成事故调查组，企业所在地的地(州、市)、县(市、区、特区)劳动行政主管部门、监察部门、公安部门、工会派员参加，赴事故现场勘察，指导处理善后事故，组成事故调查组，对事故开展了调节检查工作，现将事故调查结果报告如下。
一、事故工程概况
华宇乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱;一贯使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。
二、事故发生经过
2006年4月1日，早8时30分煤矿停电，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。
三、事故的原因分析
㈠直接原因
⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚; ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存;
⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸(即点火源)，导致此次事故。
㈡间接原因
⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿;在不具备安全生产条件下(如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等)还在生产;当地安全生产监督管理部门有责任;
⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等; ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等;
③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检;
④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。
四、事故的责任划分
由于该煤矿违规运行，违法操作。安全生产方面设备不健全等原因，造成事故的发生。
⑴根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任;
⑵根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任;
⑶根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;
⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。
五、事故的防范措施
⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿;
⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查;不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。
⑶按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行;
⑷按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。
⑸教育各负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观;树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
⑹工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。
⑺工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。
六、处理意见
⑴执行对事故有关责任人员的行政处分，追究其有关人员的法律责任 ⑵组织防范措施的实施;
⑶做好事故的善后处理工作。
⑷由市安监局对本起事故调查结果和其他事宜进行通报
2006年5月1日
0804234孙明鸽
事故调查报告范文
事故>调查报告>范文
(一)
一、发生经过
1.日期：20**年4月23日
2.时间：上午6时30分
3.地点：深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和>保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与hvc(4)进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
事故调查报告范文
(二)
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。
事故调查报告范文
(三)
国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。
会议指出，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。
调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、>自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。
经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。
会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。
对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。
会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。
会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。
会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。
事故调查及反馈报告
事故名称：采样机小车刹车爆死事故
事故起止时间：2012年12月20日20时至2012年12月20日20时30分
事故发生经过及处理情况：2012年12月20日20时许，值班采样员某某正在使用自动采样机时，采样小车刹车突然爆死导致采样机钻头无法提升。值班采样员某某知道如果其长时间不能正常运作可能会对整个系统造成更大危害，于是某某立刻对相关设备进行逐一排查并在第一时间通知值班主任某某主任及其检修工某某，经过检修工大约15分钟的排查及检修后，初步认定此次事件发生的原因为小车刹车突然爆死致使小车不能正常归位。对此某某主任立刻作出在保证安全的前提下要迅速，准确，及时的处理这一事件，所有在岗及不在岗人员都要共同协助某某来处理好这一突发情况的指示。经过所有员工的共同努力，20时30分采样小车恢复正常，采样工作正常运作。
事故原因：事故发生后，有关领导立即组织所有员工对此次事故发生的原因进行调查，并召开事故分析会，确认事故原因：事故当天自动采样机轨道存有积雪及碎小冰块儿，导致小车行驶过程受阻后脱离轨道，刹车爆死，采样钻头无法提升。
暴露问题及防范措施：
1. 检修人员及工作人员未及时发现问题并针对性解决问题，应严格要求检修人员的工作流程及工作的细致性。
2. 值班人员遇到事故采取了相应的措施，但还应加强对运行人员的技术培训、及事故演习，提高事故处理的能力。
3. 考虑是否可以安装适当的报警装置，一旦出现情况可及时提醒操作人员。
4. 此次事故处理过程中，各级人员能够紧密配合，相互协作，共同将事故处理的更好，希望以后再接再励。
应汲取的经验教训：通过此次事故的发生，使我们积累了宝贵的事故处理经验，同时我们认识到业务技术欠缺和事故处理经验不足的重要性，在今后我们要加大培训力度和反事故演习，提高运行人员技术水平，处理好每一次事故，为公司挽回经济损失。
化验组：陈江
2012-12-22
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