本文一共涵盖5篇精选的论文范文,关于《医疗行政论文(精选5篇)》的相关内容，希望能给你带来帮助!多点执业合法化的意义在于医生的身份将发生重大变革，在不远的将来，他们将不再是国家干部，而成为自由职业者，回归其本性对于医生来说，新医改方案最大的突破在于多点执业的合法化。新医改方案第十三条提出：“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。
医疗纠纷的行政调解机制研究
摘要我国医疗纠纷解决方式主要包括诉讼、协商、行政调解、人民调解等方式但这些解决方式各有利弊。其中，行政调解是作为最有发展潜力的一种。本文主要内容是讲述行政调解机制在处理医疗纠纷时存在的不足以及如何完善医疗纠纷行政调解机制，最终希望能够达到解决医患矛盾、促进社会和谐发展的目的。
关键词行政调解前置机制发展
一、医疗纠纷行政调解制度概述
(一)医疗纠纷的含义
近年来，医患矛盾的爆发引起了社会广泛的关注，在形式上表现为医疗纠纷数量急剧上升，据卫生部统计数据反映，医护人员遭遇暴力的事件由2012年的4.5%上升到2014年的7%，医患矛盾的恶化不利于中国和谐社会的构建，所以处理好医疗纠纷已经是迫在眉睫的大事了。医疗纠纷没有一个统一的概念，最多的一种定义是：一个病人的建议被换取或者说权利没有得到保障之后产生于医患人员之间的冲突或分歧，一次医疗纠纷通常开始于一次病人声称医护人员在医疗护理实践过程中没有履行好关怀的职责和义务，导致病人病情恶化、死亡。其实，医疗纠纷的产生的原因并不全是医疗行为的过错，也有患者自身的原因，例如对医院的期待值过高，认为只要就医就不会出现偏差，所以一旦产生不良后果就会采取一些不理智的手段。但是由于现在医疗服务的水平限制，医疗事故有时是难以避免的。所以构建一套科学且完整的行政调解机制是非常重要的。
(二)行政调解机制概述
目前，我国医疗纠纷解决途径主要可以分为诉讼和非诉讼解决机制两大类。非诉讼解决机制包括协商、人民调解、行政调解等。当前我国正处于一个特殊的时期，贫富差距极大，矛盾冲突十分尖锐，而诉讼的方式太过于强硬，同时司法资源有其有限性，所以行政调解的方式是有其现实性的。医疗纠纷行政调解的主体是卫生行政部门，它的主要过程是医患双方的某一方向行政部门请求行政调解，行政主体以国家法律法规和公序良俗为依据进行说服和教育，促使双方当事人达成友好协商的协议，消除纠纷。
二、医疗纠纷行政调解机制的现状及问题
(一)医疗纠纷行政调解主体中立性缺失问题
医疗纠纷行政调解的主体是卫生行政部门，卫生行政部门作为医疗机构的管理部门，和医疗机构有着紧密的联系，导致大部分的患者在进行医疗纠纷解决方案选择时，会尽可能避开行政调解，主要是对其中立性，公平性产生怀疑。另外，卫生行政部门经常把自己定位为管理者的角度，缺乏中立的态度，不会积极主动的进行调解，同时在实际过程中，大多数卫生行政部门并没有设置处理医疗纠纷的专职机构，这就会使得患者在寻求行政调解时会产生投诉无门的状况，而卫生行政部门的工作人员难免会互相推诿责任。对于患者来说，作为国家的行政机关，却没有专门的负责人来解决他们的问题，长此以往，容易让寻求调解方产生对卫生行政部门的不信任。
(二)医疗纠纷行政调解人员配置问题
医疗纠纷是一种专业性较强的民事纠纷，它要求调解人员必须具备医疗知识和法律知识，但是许多卫生行政部门并没有设置专门的医疗纠纷的调解机构，所以就没有专门的人才来处理案件，同时行政主体卫生行政部门人员的素质也是良莠不齐的，由于不是专职的调解员，虽然具备一些专业的知识，但是没有足够的法律素养和丰富的调解经验。这样处理的结果势必是不能令人满意的，这进一步打击了他们调解的积极性。
(三)医疗纠纷行政调解程序问题
医疗纠纷行政调解启动程序在《医疗事故处理条例》中有所提及，依据《医疗事故处理条例》第三十七条的规定，发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请;已向人民法院提起诉讼的医疗事故争议，卫生行政部门不予受理。第三十九条的规定，卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起10日内进行审查，作出是否受理的决定。《条例》虽然是行政法规，但是法律效力不高，而且《条例》中对医疗纠纷行政调解程序的规定只是原则性的，对于调解专门机构的设置，具体程序步骤等方面都没有具体的规定，在实践中，医疗纠纷行政主体往往模仿诉讼程序进行调解，随意性大。因此，立法在程序上的缺陷导致行政调解无法有效的运行。
(四)医疗纠纷行政调解法律效力问题
目前，行政调解与人民调解一样都属于非诉讼调解，没有法律强制执行力，所产生的行政调解书也不同于法院调解产生的协议，其效力类似与合同书的效力，法律约束力低，靠调解双方当事人自觉履行或者靠社会舆论媒体的道德力量来执行，一旦调解的一方反悔，另一方无权申请强制执行。原本是想通过行政调解起到节省国家资源的作用，但是行政调解双方的任意反悔在结果上却是在浪费社会资源，阻碍社会的发展。因此行政调解协议应该要具备一定的法律效力，不能无视它存在的价值。虽然如此，也不能赋予行政调解结果以直接的强制执行力，行政调解虽然涉及行政机关的行政权，但行政权对于平等主体之间的民事纠纷没有最终的裁判权，必须保证司法作为最后一道救济的屏障。
(五)医疗纠纷行政调解辅助机制问题
1、医疗责任保险不健全
随着医疗纠纷的问题越发凸显，赔偿责任的问题就变成医患双方最为关心的问题，合理的赔偿才能消除双方的矛盾，所以医疗纠纷责任方面的保险将是一个好的发展方向。现在中国许多地区的确是在实行医疗责任险，不过目前的医疗责任险属于商业保险，商业保险的最大问题就是保险费非常高且不能长期稳定的推行。医院不能承受高额的保险费，所以也就不能在全国范围内推行。医疗责任保险其实更应该是社会保险，只有国家才能有强大的经济实力来支持，未来医疗责任保险需要发展为不以盈利为目的的，经费由国家支付的社会保险。
2、医疗事故鉴定不完善
通过行政调解处理医疗纠纷时，必不可少的前提是医疗事故的鉴定，目前，我国医疗事故的鉴定，是由医学会进行组织的，而医学会运行的经费保障来源于卫生行政部门，这就难免产生包庇之嫌。如何保证医疗事故鉴定的中立性是我们需要研究的。现在进行医疗事故鉴定存在着不少问题。如不必须查封病历，鉴定机构没有统一、明确的程序，没有回避制度，没有问责制度等。
三、构建医疗纠纷行政调解机制
(一)医疗纠纷行政调解机构的设置
针对现阶段医疗纠纷主体缺乏中立性的问题，有两种解决方式，一种方法是在卫生行政部门以内设立相关附属部门，另一种方式是在行政部门以外设置独立的专职机构，第二种方式相对较好，更具有独立性、公正性。在设置的“机构”内也同时需要配置一批具备专业法学、医学、心理学、管理学等专门知识和良好沟通能力的调解人员。从而促进调解的专业化、科学化。
(二)医疗纠纷行政调解程序的规范
1、制定程序法
医疗纠纷行政调解必须要有一套完整的程序保障才能做到中立、公正，目前程序法的缺失是一个长期、严峻的问题。首要解决方式是制定《医疗纠纷行政调解程序法》，一旦我们的调解程序被法定化，各地的行政调解程序才能统一化，而统一化也是彰显公平、公正的前提。《医疗纠纷行政调解程序法》当中应当对行政调解程序的启动、当事人的参与过程以及调解程序的终结作出具体、准确的规定。
2、设计完善的程序
医疗纠纷行政调解的步骤一般可以分为：启动;受理;调解;签订协议;归档。首先，在行政调解之前，医疗纠纷当事人向行政主体申请调解;医疗纠纷调解主体要在受理前履行告知义务，不得采取置之不理的态度;如果不符合条件的，要对当事人进行解释说明或者为他们提供其他帮助的建议。其次，实施具体的行政调解听证程序。最后，要规定调解时限。
(1)医疗纠纷行政调解前的告知程序。
知情权是医疗纠纷行政相对人的基础性权利，医患双方之间，医疗纠纷当事人与调解结构之间的信息不对称就决定了保障知情权的重要性，所以，行政调解主体必须履行好告知义务。
(2)医疗纠纷行政调解听证程序。
医疗纠纷行政调解听证程序具体实施：建立信息公开系统，让行政调解在“阳光下”进行，接受群众的检验，让医疗纠纷当事人可以了解事情的真相，同时听取双方的意见，不偏颇任何一方，从而有利于调解顺利的进行;其次，建立听证维护系统，维护调解现场的秩序，防止由于冲突的激化，而造成不可挽救的事件发生;最后，建立信息反馈系统，负责接收、反馈信息，通过反馈信息达到去伪存真的效果，从而实现行政调解和控制的目的。
完善医疗纠纷行政调解听证程序的意义：医疗纠纷行政调解听证程序的意义表现在几个方面：首先，医疗纠纷行政调解听证程序的设立保证了行政相对人的利益，同时防止行政主体在调解过程中的专权和“自我中心”;其次，一般的人都知道经济学领域有“经济效率”这个概念，那在行政学领域也必然存在着“行政效率”，听证程序的实施通过行政相对人的申辩获取在调查中不甚明了的信息，节约了国家资源和时间成本，大大提高了行政效率;再次，听证程序是民主化的表现，如果不经过听证程序，那么行政调解的决定就变成了主体机构自己的决定，很容易出现“暗箱操作”的情况，通过听证制度，政府的信誉和威信力得以提升。最后，医疗纠纷行政调解听证程序也有利于加强与世界其他国家的交流，和世界接轨。
(3)医疗纠纷行政调解程序之时限问题。
要明确医疗纠纷行政调解主体的责任，一旦程序有了时限上的规定，就能防止因拖延而造成的成本和资源的浪费，避免拖而不调，调而无果的情况，逾期调解不成功的，行政机关可以终止调解，这样不仅能够最大效率的进行行政调解，同时，也不会影响当事人选择其他方式的机会
(三)建立医疗纠纷行政调解前置制度
1、医疗纠纷行政调解前置制度的理论
医疗纠纷行政调解是指医疗纠纷当事人双方将医疗纠纷交由卫生行政部门进行调解，医疗纠纷行政调解前置制度是指根据法律的规定医疗纠纷进入民事诉讼程序前必须进行行政调解的一种法律程序和制度。行政调解前置制度前置制度的特点是依法调解、先调解后审理，即在提起民事诉讼之前必须先进行行政调解，对调解结果不服的可以提起诉讼。
2、医疗纠纷行政调解前置制度具有的优势
(1)医疗纠纷行政调解前置制度能够尽快的将医疗纠纷转移到有效的平台，调解人员作为第三方对医患双方当事人进行调解和，避免了医患双方的直接冲突，缓和了医患矛盾的紧张氛围有利于方便、便捷的处理医疗纠纷。(2)医疗纠纷行政调解前置制度的专业性、灵活性能够公平、高效的解决医疗争议同时也节省医疗纠纷当事人在时间、金钱等方面的成本。(3)医疗纠纷行政调解前置制度在缓解法院审案压力包含了极大的经济价值，我国法院能够审理医疗纠纷的资源是稀缺的，近年来人民法院受理的案件急剧增加，这给法官造成了巨大的压力。前置程序的效益价值就是能够极大的缓解法院审案的压力。
(四)确立医疗纠纷行政调解协议效力
医疗纠纷行政调解协议作为行政调解的结果，目前在我国没有有任何法律效力，这也是限制医疗纠纷行政调解发展的重要障碍。由于医疗纠纷行政调解协议不具有任何法律效力，医患双方在达成协议后易出现反悔的情形。大量的医疗纠纷直接涌入诉讼程序。在某些国外的国家通过立法允许将行政调解的结果以行政处理决定的方式公布，并赋予其于对方当事人不履行时可申请人民法院强制执行的效力如《美国行政纠纷处理法》来明确规定调解具有法律效力，我国在这方面是应该借鉴国外的经验的。
四、结语
医疗纠纷行政调解历史悠久，在古代的行政调解主要是官府来组织的，行政调解的最大优势是契合了中国的传统文化思想，古代的“和谐”具体表现为“无讼”，中国的儒家思想也一直强调“以和为贵”;当代的中国又提出建设和谐社会和服务性政府的理念，行政调解以中间人的身份进行调解，弱化了管理，强化了服务，体现服务性政府的理念，也进一步推进了和谐社会的构建。
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(作者单位：湖南农业大学公共管理与法学学院)
作者：陈仪
摘 要：行政调解制度以其专业性、高效性以及灵活性的优势，在处理医疗纠纷的处理方面确实起到了很大作用，但是在当今社会转型时期来看，行政调解制度在处理医疗纠纷中仍然存在一些问题急需解决，本文基于我国行政调整在医疗纠纷实际运行中所存在的相关问题进行分析，从而有针地性提出完善医疗纠纷行政调解的建议。
关键词：医疗纠纷;行政调解;问题建议
一、医疗纠纷行政调解存在的问题分析
1.1医疗纠纷行政调解范围过窄
受到我国传统文化中个“官本位”和“和为贵”思想的影响，在关于医疗纠纷行政调解制度建立过程中，仅仅在《医疗事故处理条例》中对医疗事故纠纷行政调解制度做出了原则性的规定，从我国《医疗事故处理条例》的规定中可以看出，对于行政调解机构的设置、职责的分配、程序的进行、调解的时间限制等问题均没有做出规定，即使是对于行政调解的范围，也只是大概性的进行说明：“行政调解必须针对已经确认为医疗事故的争议进行调解。如果医患双方当事人对于是否构成医疗事故以及医疗事故的等级问题没有达成一致的意见，那么卫生行政部门不能进行调解。对于可以进行调解的医疗事故也只针对医疗事故赔偿的范围进行，而不能对医疗事故的其他事项进行调解，例如对医疗事故的等级、医疗机构的过错责任程度等问题。”根据《医疗事故处理条例》规定可以看出，行政调剂制度对于医疗纠纷进行调解的范围仅仅局限在卫生行政部门对损害赔偿部分进行调解的部分，而行政调解是否可以应用于医疗事故之外的纠纷并没有相关规定，这种医疗纠纷行政调解范围过窄的方式导致医疗纠纷不能够及时的解决。
1.2医疗纠纷行政调解人才缺乏且程序不够完善
医疗纠纷中因为涉及的利益比较复杂，知识的涵盖面比较广且带有较大的专业性，所以在解决这些医疗纠纷时，卫生行政机关调解人员不仅要对相关的法律、法规比较熟悉，而且对于一些专业的医学知识要有一定程度的了解。在现阶段行政调解在医疗纠纷的处理情况来看，卫生行政机关调解医疗纠纷的工作人员往往不具备充分的相关的法律、医学知识，导致对医疗纠纷调解意见的医学根据与法律根据阐述不清，最终导致行政调解在医疗纠纷中的应用陷入僵局，因此需要专业的法律、医学人才对医疗纠纷的性质、事实的依据以及之间的利害关系进行及时、正确的判断，这样才能发挥出行政调解制度在处理医疗纠纷中的作用。针对医疗纠纷行政调解机构缺乏专业的调解人才的问题，卫生行政机关需要配置专门的卫生行政专家、同时也需要具有专业知识和实践经验的医学专家以及对卫生法学和民事赔偿法具有较深研究的法学专家等人才。另一方面，行政调解在处理医疗纠纷的过程中，除了需要专业的调解人才之外，还必须有一套公正、完善的调解程序。可以说系统化、规范化的医疗纠纷调解程序是保障医疗纠纷公正、高效得到调解的前提，但是根据现阶段各医院行政调解在处理医疗纠纷的发展情况来看还处于探索的初级阶段，主要表现在关于医疗纠纷行政调解的法律法规规定比较简单，这在行政调解程序方面的规定特别突出，同时关于处理医疗纠纷中怎样维护当事人的合法权益 、保障纠纷处理的公正性的规定也比较少。卫生行政机构在对医疗纠纷进行调解的过程中，单方面强调自身的参与性和重要性，而没有充分尊重当事人的参与，这种在行政调解中处理医疗纠纷的方式，违背了行政法“合法性”的基本原则----实体上的合法和程序上的合法，但是从现阶段行政调解在处理医疗纠纷的程序上看来，根本没有对该程序进行明确的规定，导致医疗纠纷很难得到公正的处理。
二、完善医疗纠纷行政调解制度对策分析
2.1适当扩大医疗纠纷行政调解的适用范围
根据《医疗事故处理条例》的第三十六条的规定：“卫生行政部门对于接收到的医疗机构关于重大医疗过失行为的报告时，必须进行相关调查分析是否属于医疗事故。”又从该条例的第四十八条的相关规定可以看出，对于已经属于医疗事故的医疗事故争议，卫生行政部门根据双方当事人的申请，对该医疗事故的赔偿部分进行调解。也就是说行政调剂制度对于医疗纠纷进行调解的范围仅仅局限在卫生行政部门对损害赔偿部分进行调解的部分，这样使得医患双方之间的矛盾不能得到及时的解决，同时也不利于相关卫生行政部门监督医疗机构的行为。随着现阶段医患关系变得越来越复杂、医疗纠纷发生率逐年攀升，为了及时、高效的处理医患双方之间的矛盾，维护社会的稳定，必须对行政调解关于医疗事故中医疗纠纷的范围进行适当扩大化改进处理，即也就是行政调解可以对医疗纠纷中不是由医疗事故引起的损害赔偿部门进行调解。
2.2完善医疗纠纷行政调解机构的人员配置和调节程序
对于医疗纠纷具有专业性、复杂性等特点，在行政调解的过程中，必须完善相关人员的配置，行政调解机构的工作人员应该覆盖法学、医学等方面的专业人才，同时关于律师、群众代表、行政管理方面的人员也必不可少。具体来说，根据行政调解工作中职能的划分，可以设置为常设调解员和非常设调解员，对于其具体的职责划分则由卫生行政部门进行规定。对于常设调解员的人员配置必须由卫生行政机关的行政人员担任，而且这些行政人员要具备一定的行政调解经验、问题处理能力、相应的法律医学专业知识;而非常设调解员人员的配置应该包括医学专家、法学学者、律师、群众代表等人，通过建立医学、法学、律师资源库为非常设调解员提供充足的后备资源，至于具体担任哪项医疗纠纷的调解员可以通过随机抽签的方式决定，而关于群众代表协商医疗纠纷的沟通工作的人选，可以在尊重双方当事人的意见之后来进行确定。
在完善我国医疗纠纷行政调解程序的工作上，应该从三个方面进行努力，即也就是从启动程序、调解过程、终结程序三大步骤上进行完善。针对医疗纠纷行政调解的启动程序而言，这种程序必须在充分尊重当事人自愿原则的基础上启动。当医患双方向卫生行政部门申请行政调解之后，卫生行政部门要及时与当事人进行沟通和对事件进行审查，满足行政调解则进入启动调解，反之告知当事人不予受理的决定。在医疗纠纷行政调解的过程中，对于指定的常设委员会，双方当事人有权要求其回避，同时在调查取证工作中，主张医疗机构举证为主、患方举证为辅的原则，保障双方当事人积极地参加调解，及时地解决雙方之间的矛盾。对于已经充分调查、分析后的医疗纠纷，行政调解机构在尊重双方当事人意愿的基础上，以事实为依据、以法律为准绳制定公平、合理的调解方案。针对医疗纠纷行政调解的终结程序而言，调解达成以致协议的，则由双方签署调解协议书，盖章后生效，而没有达成调解协议的则告知当事人可以提起民事诉讼等其他解决途径。
参考文献
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[3]肖鹏.关于医疗纠纷的解决机制的探讨[J]，医药学研究，2011年第12期。
作者简介：
刘林，女，湖南湘潭人，上海政法学院2013级在读研究生，研究方向：宪法与行政学
作者：刘林
多点执业合法化的意义在于医生的身份将发生重大变革，在不远的将来，他们将不再是国家干部，而成为自由职业者，回归其本性
对于医生来说，新医改方案最大的突破在于多点执业的合法化。
新医改方案第十三条提出：“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”新医改方案第十条提出：“支持有资质人员依法开业，方便群众就医。”这意味着，首先，医生“走穴”合规化;其次，在医院任职的医生可以兼办诊所，在社区为民众服务。
从现实的角度来看，多点执业合法化给医生们带来的最大短期效应就是收入的提高。他们不再依赖于现有工作单位的工资和奖金，也不必依赖于向患者推销高价药品来贴补家用。医生们将堂堂正正地靠自己的医术获取较高的收入。
医生多点执业合法化对于患者也不无好处。中小城市甚至是农村地区的患者，在某些情况下，不必千里迢迢赶到大城市，也不必饱受排队挂号之苦，而是有望在居住地附近的医院接受大城市大医院专家的诊疗服务。医生兼办的诊所当然不会远离社区，老百姓自然会从中受益。
而且，大医院的医生们为了自己的业务下社区，其积极性之高不言而喻;而有了大医院医生加盟诊所，老百姓对于社区卫生服务机构的信任度自然会水涨船高。
然而，多点执业合法化的意义绝不止这些。更为深远的意义在于，医生的身份性质将发生重大变革。在不远的将来，他们将不再是国家干部，而成为自由职业者，回归其本性。由此，公立医院行政化的事业单位体制将出现一个缺口，计划体制时代遗留下来的人事制度将发生重大变革，转型为市场化的人力资源管理体系。唯有如此，医生的价值才能得到恰当的发现、充分的保障。
在某种意义上，解放医生是新医改方案的一个新方向。
事业单位体制似鸟笼
众所周知，中国的公立医院都是所谓的“事业单位”。事业单位由国家来办(所谓“公立”)，其雇员由国家来养。实际上，无论是政府还是民众，都没有把事业单位的雇员看成是雇员，而是看成国家干部。“雇员”这个词也不通行，一般代之以“劳动者”。
在号称追求“平等”的计划经济时代，全中国的劳动者大体上被分为三等，最低一等是“农民”，本文姑且不论;上一等是“工人”;再上一等，就是所谓的“干部”，由人事部门管理。国家在城市中，对“劳动者”实施二元管理，把工人和干部分开。在企业单位中，工人是“工人”，归劳动部门管理，而管理者是“干部”，由人事部门管理。在事业单位中，大多数技术性、专业性职工都是“干部”，由人事部门管理，也有少数“工人”，从事辅助性、后勤性工作，由劳动部门管理。这样的体制，当然不限于医疗卫生领域，而是遍及所有服务领域。
所有的事业单位都以一种行政化的方式组织起来。每一个事业单位都有一个行政主管部门，因而都有相应的行政级别。每一个事业单位中的“干部”，也有各自的行政级别。所有“干部”都是单位人，尽管都可以调动，但是却要得到本单位人事管理部门和领导的批准。事业单位的“干部”们，多多少少都具专业性、技术性，因此通称“人才”。所有“人才”都有一份人事档案;如果某单位扣住档案，“人才”们就像鸟笼中的鸟，即使展翅也无法高飞。
单位所有制在二三十年前曾经造成极大的社会矛盾，是人事制度改革主要对象之一。今天，很多事业单位的“人才”，基本上可以自由流动了。但是，医师法单点执业的规定，像紧箍咒一样，禁锢了医生。
其实，公立机构在世界各国和地区都有，但是以行政化等级体系的方式来组织公立机构，形成所谓的“事业单位”，是中国的特色。“事业单位”这个词，在英文中也没有对应物。
在全世界，实行计划经济体制的国家除外，公立机构由政府兴办，但是其运行具有独立性。换言之，无论是营利性的国有企业，还是非营利性的公立组织，都是独立的法人。对于较大的、或者服务职能较为特殊的公立机构，往往还会有专门针对一家机构的法律。因此，某些公立机构亦称“法定机构”。
既然是独立法人，公立机构自然具有法人治理结构，其核心是理事会。由于是非营利性组织，公立机构的理事会组成不单单是出资者，还包括其他利益相关者例如雇员代表、社区代表等。中国事业单位的改革，毫无疑问，要同国际接轨。这条轨道，就是法人化。
公立医疗机构的改革也是事业单位改革的一个组成部分。新医改方案再次明确公立医院法人化的改革方向，即“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”，“落实公立医院独立法人地位”，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”(新医改方案第八、九条)。
法人化将解放公立医院。医院的理事会负责战略管理以及管理者的选聘，其中人力资源管理的规章制度是战略管理的重要一环。院长以及其他医院的管理者将从干部转型为职业经理人，负责医院的日常运营管理，其依照医院的规章制度进行人力资源管理自然是医院管理层的重要职责。
医生成为自由职业者
公立医院法人化将彻底改变医生的身份。医生不再是“干部”，而是自由职业者。某医生一旦同某医院签订了劳动合同，就成为该医院的雇员。
很多医生对于“自由职业者”这个身份感到困惑。在他们的心目中，“自由职业者”就是没有工作单位的个体户。联系到多点执业，成为自由职业者意味着医生们被迫要四处兼职。在这种意识的引导下，很多医生对于“自由职业者”这个身份感到恐惧。
此外，在包括很多医生在内的千千万万民众的思想意识中，“雇员”仿佛是一个非常不好的身份。一提到“雇员”，人们就会想到“打工仔”。一想到从“公家人”的身份变成了“打工仔”，很多医生们的失落感就会油然而生。
这些困惑、恐惧或者失落感，一方面来源于误解，另一方面也来源于计划经济时代在人们心目塑造的某些根深蒂固的等级观念。
将“自由职业者”视为“四处兼职者”，这纯属误解。“自由职业者”可以自由地支配自己的劳动力。他们既可以自行开业，也可以受雇于他人。一旦受雇，是否能(或有必要)到其他地方兼职，完全取决于劳动合同的约定。姚明与火箭队签了一份大合同，他除了能为中国国家队打球之外，不能再到其他球队兼职打球，这就是合同约定的结果。医生也是一样。
因此，多点执业合法化以及医生身份的转型，必然要求未来在医疗机构中广泛采用劳动合同制。实际上，全员劳动合同制已经在很多事业单位中实施了，例如高等院校。在医疗卫生领域实施全员劳动合同制的条件，业已成熟。
某些人因为身份的转变而产生失落感，是由于等级观念在作怪。不必赘言，这种陈旧的观念早就应该被抛到历史的垃圾堆里。其实，“公家人”也是雇员，无非是公共部门的雇员而已。大家都是雇员，绝无身份等级高低之分，而只有待遇水平之差别。
不少医生留恋“公家人”身份，主要还是出于利益的考量。众所周知，“公家人”的身份所附带的高工资、高福利和高社会保障。然而，在市场经济时代，“公家人”的高工资基本上已经不复存在了，高水平的医生在民营医院中获得大合同的现象屡见不鲜。但是，高福利和高社会保障依然是“公家人”的身份特征，这对于年龄趋大的“公家人”来说是至关重要的，尤其是养老金和医疗保障。
因此，医生身份的转变，不仅取决于观念，更重要的是取决于打破社会保障的单位制，实现社会化。这无疑是社会保障体系改革的一个方向，但这一改革目标的实现在事业单位体系中还任重道远。
新医改方案无疑为解放医生开辟了新路。然而，在这条新路上前行，还有很多障碍有待扫除。
(作者系北京大学政府管理学院教授)
作者：顾 昕
【摘 要】基本医疗保险重复参保指参保人在同一地区不同单位或不同地区有两份或两份以上的基本医疗保险和个人账户。我国重复参保问题非常严重，导致财政每年大量重复补贴和重复报销，公共资金分配和使用效率低下。本文建立了一个社会医疗保险体制碎片化、理性选择和官僚行政理论框架对此进行解释，并运用抽样调查数据进行了实证分析。CLDS2011年预调查数据的Logistic回归分析表明，户口、就业、BMI指数、医保覆盖率、财政收支比、人均GDP变量对于重复参保具有显著影响，说明居民理性自利不是重复参保的主要原因，居民“被”重复参保的根本原因是社会医疗保险体制和中国的行政管理体制。政策干预的重点是遏制基层政府的机会主义行为和调整户口与医保之间的关系，避免医保分割。
【关键词】重复参保;医疗保险;碎片化;理性选择;官僚行政;CLDS
一、引言
基本医疗保险重复参保指参保人在同一地区不同单位或不同地区有两份或两份以上的基本医疗保险和个人账户。”[1]城镇居民医疗保险制度2007年建立后，加上1998年建立的城镇职工基本医疗保险制度和2003年建立的新型农村合作医疗制度，我国实现了医疗保险制度上的全覆盖。目前，全国基本医疗保险参保率达到96%以上。然而，重复参保问题在三大基本医疗保险建立后就已经发生，现在已经非常严重。
据河南省审计厅公布的2009年度全省城镇职工和城镇居民医疗保险基金审计结果显示，郑州市本级有1423人既参加城镇职工医疗保险，又参加城镇居民医疗保险;济源市城镇居民重复参加医疗保险10217人;河南许昌市所辖禹州市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险重复参保27160人。[2]天津、成都、厦门、泰州整合医疗保险管理资源后，通过信息系统比对，分别发现有45万、27万、8万、20万人重复参保;南京市栖霞区11万城镇居民参保人员中，就有4万人同时又参加了新农合。[3]研究者在调研中也了解到，一些县三大医保的参保总人数超过了该县人口数总和。①
根据2012年审计署对全国18项社会保障资金的审计结果，截至2011年底，1086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险，造成财政多补贴17.69亿元，9.57万人重复报销医疗费用1.47亿元。到2013年末，全国流动人口的总量为2.45亿，超过总人口的1/6。考虑到大量流动人口跨区域重复参保的事实，基本医疗保险重复参保的情况更为严重。全国政协社会和法制委员会副主任王东进指出，一些省份基本医疗保险重复参保率一般在10%以上，有些省份基本医疗保险重复参保率高达30%以上。[4]
基本医疗保险重复参保造成了重复补贴、重复缴费和重复报销等一系列问题。据报道，人社部方面透露，我国约有1亿居民重复参加医疗保险，约占城乡居民参保人数的10%。[5]按今年国家对新农合和城镇居民医保每人360元政府贴补计算，国家财政将为1亿重复参保人员额外多补贴360亿元。这是非常巨大的浪费，增加了各级财政的不合理负担。
重复参保不只是造成政府重复补贴，还造成参保人员和所在单位重复缴费。城镇职工医疗保险2010年个人缴费约为494～741元，单位缴费约为1483～1977元。城镇居民医疗保险年个人缴费在东部地区约为40～250元，在中西部地区约为20～170元。新农合年个人缴费在东部地区约为30～50元，在中西部地区约为20～30元。重复参保导致每个参保人多交纳几十元乃至几百元的费用，工作单位为每个参保人多交纳一千多元。重复参保产生了额外的家庭经济负担，一些困难家庭反映强烈。
重复参保不但导致了资源的额外投入，还导致了重复报销，甚至出现了报销总额超过看病费用的情况。浙江审计部门对全省城镇居民基本医疗保险专项审计调查发现，2009年，全省各地城镇居民医保和其他医保之间重复参保人员达30余万人，多头报销金额超过100万元。[6]温州市对居民医疗保险的审计发现，重复参保人员中，既在城居医保中报销又在新农合中报销的行为共计99人次，其中三位参保人两头报销的合计金额超过了其实际发生的医疗费用总额。[7]
谁在重复参保，为什么要重复参保，为什么重复参保问题如此严重?面对这样一些重大且紧迫的问题，学界却鲜有文献进行研究。在研究者已知文献中，王东进最早提出这个问题，指出城乡医疗保险分立造成“三个不利于”和“三个重复”，要统一基本医疗保险行政管理。[3]王玲燕对此进行了简单的探讨和分析。[1]吴少龙、凌莉总结了流动人口医疗保障的三大问题，流动人口重复参保问题是其中之一。他们认为，流动人口重复参保问题是社会医疗保险体制的缺陷和中国特有体制相结合的产物。[8]2012年，国家审计署披露社会保障存在重复参保问题后，《中国社会保障》杂志2012年第10期曾以专栏形式讨论过重复参保问题，阐述了谁在参保，重复参保的几种类型，为什么会重复参保，如何消除重复参保等问题。[9][10][11]此后的研究中多是对这些问题从不同角度的评论，很少有深入的经验分析，尤其是运用调查数据进行分析和检验的定量研究。国外虽然没有明确讨论重复参保问题，但在实行社会医疗保险体制的国家，不少居民被错误地纳入到他不具参保资格的保险项目，或者被适合他参保的保险项目排除，重复参保势所难免。[12]本文运用中国劳动力动态调查2011年广东省预调查数据，在中国医疗保险转型的背景下，从医疗保险参保理论和官僚行政的角度对中国重复参保问题进行分析，并且进行实证检验。
二、中国医疗保障体系的变迁与转型
为什么以前没有重复参保问题，而现在重复参保问题这么严重?这需要从历史视角对中国医疗保险的发展进行分析。世界范围内看，卫生保健筹资主要有四类：国家出资的公费医疗、社会医疗保险、商业保险和个人直接支付。[13]从计划经济向市场经济转型的过程中，中国的卫生保健筹资经历了公费医疗(包括劳保医疗和农村合作医疗)——个人直接支付——社会医疗保险的巨大转变。
(一)计划体制下的医疗保障
中国医疗保障体系开始建立于1951年，该年中央政府颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，建立劳保医疗制度。该条例规定适用对象主要为国有企业和集体企业职工及其直系亲属，费用全部由实行劳动保险的企业行政方面或资方负担，职工在本单位全额报销医疗费用，其直系亲属在单位享受半费医疗。1952年，政务院颁布《中央人民政府政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，建立了公费医疗制度。公费医疗包括所有政府雇员(包括退体人员)、伤残军人、高校师生和事业单位雇员，经费由各级人民政府所属卫生机构按照各单位编制的人数比例分配。参加公费医疗的人能够免费接受大量的门诊和住院服务，除了一小部分项目(如挂号费、保健品和整容外科等)之外。公费医疗的受益范围还可以延伸到参与者的家属。[14]农村医疗保障建立较晚，1955年以前，中国农村基本上实行的还是自费医疗制度，随后席卷中国农村的合作化高潮推动了合作医疗运动的兴起，到1957年，以医疗融资合作为基础的集体保健站、医疗站已发展到了1万余个。1958年夏掀起的公社化为医疗融资合作提供了更厚实的体制基础。在中共中央的推动和毛泽东的直接干预下，农村合作医疗在全国范围得到了有力的推广，全国行政村(生产大队)举办合作医疗的比重，1958年为10%，1960年为32%，1962年上升到46%，1976年甚至超过了90%。[15]
1978年市场化改革前，中国城乡有三类基本医疗保险：公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。公费医疗由政府筹资，劳保医疗由企业筹措的福利基金承担，农村合作医疗则是一种基于社区的筹资方式。这样的卫生筹资体系以强制为主，根据编制、所有制和户口等社会身份来识别和吸纳人群，覆盖了大多数城乡人口。加之人口很少大规模流动，基本不存在重复参保问题。
(二)市场经济下的医疗保障
随着计划经济转向市场经济，医疗保障体制也开始转型。与市场经济相适应，国家提供医疗保障的依据由社会身份转变为劳动就业。
市场化改革后，城镇的公费医疗和劳保医疗双双萎缩，取而代之的是1999年开始推广的城镇职工基本医疗保险制度。2003年，中国在农村开始重建新型农村合作医疗。2007年国务院决定建立城镇居民基本医疗保险制度。在医疗保障体制转型的过程中，针对流动人口问题，各地还建立了相应的农民工医疗保险计划。至此，虽然覆盖城乡人群的基本医疗保险制度已经完全建立。中国医疗保障体系由救助层、基本层和补充层组成，具体包括城乡医疗救助、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、补充医疗保险和商业医疗保险。本文主要介绍基本层的医疗保险。
1.城镇职工基本医疗保险
1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，标志着中国城镇职工基本医疗保险制度的建立。城镇职工基本医疗保险制度的覆盖人群为城镇所有的用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工，强制这些就业人口参保。由用人单位和个人共同缴纳费用，用人单位缴纳在职工工资总额的6%，个人缴费一般为本人工资收入的2%。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金组成。参保人员享受门诊和住院医疗服务，住院起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。住院报销比例各地不一，一些地区高达90%。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。2012年末参加城镇职工基本医疗保险的人数达27122万人。
2.城镇居民基本医疗保险
2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》发布，标志着城镇居民基本医疗保险开始着手建立，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有的地区试行门诊医疗费用统筹。2012年末参加城镇居民基本医疗保险人数26467万人。
3.新型农村合作医疗
2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年，中央和地方财政对参加新型合作医疗的农民每年至少补助20元，2015年财政补助农民参加新农合的费用达到人均360元。农民最初每人每年缴费10元，目前提高到30元以上。新农合以家庭为单位，名义上是自愿参保，实际上具有一定的强制性。如果该家庭有一个成员没有参保，则拒绝整个家庭参保。目前，新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，兼顾小病，有的地方农民可享受门诊和住院服务。2011年末参加新农合的人数达8.05亿。
4.农民工医疗保险计划
城镇职工基本医疗保险针对的是现代工商业的正规就业人员，到城镇打工的流动人口多从事非正规就业，既不适用于新农合，也不适用于城镇职工基本医疗保险。各地将城镇职工医疗保险改编、延伸到非正规就业的流动人口，就形成了一些有特色的农民工医疗保险计划，如综合保险、农民工大病/住院医疗保险、劳务工合作医疗。综合保险的代表是上海市和成都市，参保人按缴费基数的一定比例缴纳综合保险费，覆盖范围包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴三种项目。大多数流动人口聚集的城市实施大病/住院医疗保险，参保流动人口享有住院和特定门诊服务。劳务工合作医疗是深圳独有医疗保险形式，与企业建立劳动关系的农民工可参加农民工医疗保险。农民工医疗保险费每人每月缴纳12元，其中用人单位缴交8元、个人缴交4元，享受门诊和住院待遇。
三、碎片化、理性选择与官僚行政对重复参保的影响
本文运用医疗保险碎片化、选择性和官僚行政的分析框架来分析重复参保问题。医保基金碎片化指社会医疗保险体制对参保人群资格的分割、识别、排斥与纳入。理性选择指参保人的逆向选择行为和医保基金的风险选择行为。官僚行政指行政组织结构及其政策执行机制。三者共同作用造成了严重的重复参保问题。
(一)医疗保险碎片化
中国的社会医疗保险体系“碎片化”现象非常严重。它表现为四个方面：层级分割、地区分割、人群分割和部门分割。(1)从中央到省、市、县的纵向层级，各级政府都拥有自己管辖的基金。(2)横向层面的各市县管理着地区性的统筹基金，这些统筹基金一般只覆盖本地户籍人口。(3)人群分割，为城镇正规就业者建立城镇职工医疗保险，为城镇非正规就业者建立灵活就业医疗保险，为城镇不在业人口建立城镇居民医疗保险，为农村居民建立新型农村合作医疗。(4)管理部门分割，城镇医疗保险由人保部门管理，新农合由卫生部门管理，城乡医疗救助由民政部门管理。
不同于计划经济下医疗保险以社会身份为基础，社会医疗保险体制以就业为基础划分参保人群。劳动就业可分为正规就业、非正规就业和不在业，我国将正规就业人群纳入城镇职工医疗保险，将农村非正规就业人群(农民)纳入新农合，将城镇不在业人群纳入城镇居民医疗保险。由于不同就业类型相互间存在转换和兼业，重复参保就不可避免了。因此，本文认为就业类型是影响重复参保的重要变量。相对于正规就业，非正规就业和未就业人员重复参保的可能性更大。
此外，中国城乡二元体制也反映在医保上，农村户籍人口参加新农合，城市户籍人口参加城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险。这种以户籍为基础的人群划分方式颇不适应当今社会身份的急剧变化。一方面有些人群界定不清，如被征地农民、村改居群体、乡镇企业职工既可以参加新农合，也可以参加城镇居民医保;农民工既可以参加新农合，也可以参加城镇职工医保。另一方面也不适应人们对医疗保险的需要，如高收入的农村群体想参加城镇医保而不得。随着流动人口的不断增加，一旦人口跨地区流动，非常容易被两地具有强制性的医保项目同时覆盖。这种情况下，掌管新农合的卫生部门和统管城镇医保人保部门往往又各自为政，互不沟通，重复参保也就难免了。[3]因此，本文认为户口及其识别出的流动人口仍然是影响重复参保的重要变量。由于城镇具有两个医疗保险，农村只有一个医疗保险，城镇人口重复参保的可能性更大。相对于本地人口，流动人口重复参保的可能性更大。
(二)逆向选择和风险选择
逆向选择指不健康的人群愿意参加保险而健康人群却不愿意。如果不能抵制逆向选择行为，任何医疗保险基金都难以持续。因此，政府按照社会团结互助原理，强制人群参保，要求那些健康人群在经济上帮助不健康的人群。为防止逆向选择行为，名为自愿参保的新农合在实际操作中以家庭为单位整体参保，城镇居民医保也是如此，不同之处是除去已参加城镇职工医保的成员。然而，基本医疗保险的报销水平比较低，并且存在报销累积限额，难以满足一些病人的需要。这些病人出于费用分担的需要，难免会产生机会主义行为，购买两份及以上的基本医疗保险，如同时购买新农合和城镇居民医疗保险。此外，由于异地就医不能报销或非常繁琐，一些游移于两地间的健康高危人群就有动机同时购买两地的医疗保险。总之，健康高危人群会因逆向选择行为而重复参保。
任何医疗保险基金囿于自身利益，如果不进行强制，都会进行风险选择，即吸纳健康人群，排斥不健康人群。社会医疗保险基金也不例外，中国三大基本医疗保险都存在风险选择行为，尤其是城镇居民医保。城镇居民医疗保险针对的是城镇非在业居民，参保对象俗称“一老一小”。在社会人口严重老龄化的情况下，不少城镇居民医保基金尽管精打细算，仍然出现了基金赤字。为此，城镇居民医保亟需改善年龄结构，吸纳年青健康的人口参保。于是乎在城镇上学的农村学生就成了争夺对象，无论他们是本地户籍还是外来农民工子女，现在按居住原则一律加入本地城镇医疗保险。②各地审计结果表明，学生是最大的重复参保人群。
一方面健康高危人群希望购买更多的医疗保险，另一方面三大医保都希望将更多的健康人群纳入自己的基金，人群健康是影响重复参保的另一重要变量。对此，我们用年龄、健康自评状况和相对比较客观的BMI指数来测量。BMI也称体质指数，指体重除以身高的平方。本文预期，年龄越大，自评健康状况越差，BMI指数越高，参保人越有动机购买两个及以上基本医疗保险。从医保基金角度讲，其偏好年龄小、自评健康好、BMI指数适中的人群，然而三大医保通常都是强制参保，医保进行风险选择的腾挪之处主要在于年龄，即青少年学生越容易被强制参保。由于本文实证检验的数据来自于15岁及以上的劳动力年龄人口，本文不对医保风险选择的年龄效应进行检验。
(三)目标考核与机会主义行为
已经参保的老百姓一般不愿意再缴费参加另外一个医疗保险，对地方政府而言，各医保管理部门只需要强制那些没有参保的人就可以了。那么，各医保管理部门为什么还要强制那些已经参加其他保险的群体来参加自己的保险呢?原来三大医保都制定了自己的参保目标，要求参保人数和比例达到一定要求。如城镇居民医保，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》规定，三年内参保率提高到90%以上。各级政府下达任务时层层加码，各险种也相互攀比，以完成或超额完成任务为目的，只要符合条件的就全部纳入，不论是否已经参加其他险种。目标考核压力大，这是造成重复参保的重要原因。本文预期，越是参保率低的地区，考核压力越大，地方政府越有动机将符合条件的居民重复纳入医保。
机会主义行为包括基层政府的机会主义行为和参保人员的机会主义行为，指在理性自利的驱使下，利益相关者损人利已的行为。重复参保等于虚报了人数，对于基层政府的好处就是争取了更多的上级财政补贴。中央和省级政府按人头给予新农合和城镇居民医保大量补贴，尤其是中西部地区，中央和省补助占了大头。重复参保人数越多，套取中央和省补助越多，基层政府又何乐而不为呢。所以我们会看到，审计查出大量重复参保行为，但基层政府却将精力主要用于防止重复报销而不是重复参保。尽管基层政府通过重复参保套取政府资金的动机很强，但并非没有代价。中央和省对基层政府的医保补助并不是参保人财政补贴的全部，基层政府也要承担相应部分。这种条件下，越富裕的地区，或财政收入越高的地区其辖区内人员重复参保的可能性就越大。
参保人员的机会主义行为前文已述，在大多数人是“被”重复参保的情况下，他们主动重复参保的目标就是重复报销，减轻自身医疗负担。
四、重复参保的基本状况
(一)数据来源与变量测量
本文个体数据源于中山大学社会科学调查中心2011年在广东省进行的中国劳动力动态调查(China Labor-force Dynamic Survey，以下简称CLDS)的预调查。CLDS 2011年调查以2005年广东各县区的常住人口数据、流动人口数据以及经济指标作为样本框，采用三阶段不等概的整群抽样设计，分别抽取8个区县、32个村居和799个家庭，共1635个样本。问卷包括包括个体、家庭和社区3个层次，本文主要使用个体数据。排除没有缺失值的样本，本文只纳入1512个样本进行分析。
8个区县的宏观数据，包括人均GDP、财政收支，来自于《广东省统计年鉴2012》，反映了2011年该地区的发展水平。医保覆盖率没有统一的数据，本文一方面查阅这些区县的统计年鉴，另一方面查阅该区县2011年国民经济和社会发展统计公报，甚至某一样本地区的医保覆盖率是通过申请医保局政务公开的形式获得了相关数据。需要说明的是，在得不到区县水平的医保覆盖率数据时，我们用可获得的地级市医保覆盖率数据替代。
因变量重复参保通过个体调查问卷来测量，凡是同时参加了两项及以上类型基本医疗保险的受访者，全部赋值为1，否则赋值为0。由于一些受访者对公费医疗存在认知错误，认为凡是医保基金报销的，就是公费医疗。因此，本研究对于重复参保的测量包括考虑公费医疗和没有考虑公费医疗两种情部下的重复参保。此外，重复参保的情况比较复杂，本文测量了同时拥有两种基本医保和三种基本医保的情况。
因变量中户口设定为城乡两种类型，农村户口赋值为0，城镇户口赋值为1;劳动就业分为正规就业、非正规就业和不在业三种类型，分别赋值为1、2、3;流动人口的测量有两个条件，一是受访者非本区县户口，另一个是外出半年以上，凡符合这两个条件的赋值为1，否则为0;自评健康状况在问卷中分为五级李克特量表，我们将表示健康状况较好的前三级合并赋值为0，将表示健康状况较差的后两级合并赋值为1。连续性变量中，年龄根据受访者的出生日期计算，体质指数BMI根据受访者自报的体重和身高计算，医保覆盖率通过相关统计资料直接获得或计算，测量地区富裕水平的人均GDP和财政收支比(也称财政自给率)也是如此。
控制变量包括性别、婚姻和家庭年收入。女性赋值为0，男性赋值为1。受访者婚姻状况有数种类型，统一编码为单身为0，已婚为1。家庭年收入根据家庭问卷匹配个人数据获得。
(二)因变量描述
1.参保状况
如表1，受访者的参保状况非常有意思，在有效问卷中，9.39%的受访者没有任何公立医疗保险，17.37%的受访者参加了两种以上的公立医疗保险，只参加了公费医疗、城职、城居、新农合的受访者分别占3.19%、7.06%、11.48%和51.50%，参加新农合的受访者最多。
2.重复参保
参加了两种公立医疗保险的情况，如表2所示。具有公费医疗，又分别参加了城职、城居、新农合的受访者各占总受访人数的9.02%、7.67%、2.46%;既参加城职，又分别参加了城居、新农合的受访者各占总受访人数的9.82%和1.96%;城居和新农合重复参保的受访者占总受访人数的1.66%。
表2 公立医保双重参保状况
参加了三种医疗保险的状况如表3所示，同时参加公费医疗、城职、城居的受访者最多，占全部受访人数的6.26%;接下来是同时参加城职、城居、新农合的受访者，占全部受访者的0.61%;同时参加公费医疗、城职、新农合的受访者占全部受访者的0.49%，同时参加公费、城居、新农合的受访者占全部受访者的0.25%。没有同时参加四种医疗保险的案例。
表3 公立医保三重参保状况
(三)自变量描述
1.离散型变量
受访者中男性占49.11%，女性为50.89%;已婚的占83.74，未婚的占16.26;农业户口和非农户口的比例分别为68.54%和31.46%，多数受访者属于农业户口;10.17%的受访者属于流动人口，89.83%的受访者是本地户籍人口;58.50%的受访者属于非正规就业，正规就业的仅占19.71%，其余21.79%为不在业人口。受访者认为自己健康状况好的占92.4%，差的占7.6%，自评健康状况整体较好。
2.连续型变量
受访者平均年龄43.77岁，家庭平均收入5.78万元;BMI指数为21.99，处于20～25的正常值区间内。受访地区医疗保险参保率平均水平为77.06%，人均GDP5.25万元，财政收支比或财政自给率平均为62.47%。
表4 自变量描述性统计
五、基层政府自利和居民“被”重复参保
如上所述，重复参保有重复参加两种保险、重复参加三种保险两种情况，本文将是否重复参保作为因变量，年龄、户口、就业、健康自评、BMI指数、流动人口、财政收支比、医保覆盖率、人均GDP作为自变量，性别、婚姻、家庭收入作为控制变量，那么Pr(y=1|x1，x2)=F(β0+β1x1+β2x2)。其中，y=1表示受访者重复参保，x1，x2分别表示自变量和控制变量。如果将F(Z)设定为逻辑分布的累积分布函数，则上述模型即为Logistic模型，如果将F(Z)设定为标准正态分布的累积分布函数，则上述模型为Probit模型。本文使用Logistic模型来估计各种因素对受访者重复参保的影响。公费医疗与三大社会医疗保险有着非常高的重复率，本文建立两个模型，估计包含公费医疗和不包含公费医疗的重复参保状况。使用Stata11软件进行分析，估计结果如下：
如表5，在模型1中户口、就业、BMI指数、医保覆盖率、人均GDP5个变量在10%的显著性水平上对于受访者重复参保具有显著性影响。越是非农户口，重复参保的可能性越大，非农户口受访者重复参保的可能性是农业户口受访者重复参保可能性的4.2518倍。越是不在业，其重复参保的可能性越大，不在业者重复参保的可能性是正规就业者的3.1704倍。BMI指数越高，受访者重复参保的可能性越大，BMI指数每增加一个单位，受访者重复参保的可能性会增加1.0505倍。医保覆盖率越高，重复参保的可能性越小，医保覆盖率每提高1%，受访者重复参保的可能性只是不重复参保可能性的0.9819倍。人均GDP越高，重复参保的可能性越大，人均GDP每提高1万元，受访者重复参保的可能性就会增加1.1767倍。年龄、性别、婚姻、流动人口、自评健康状况、家庭收入和财政收支比对于重复参保的影响并不显著。总体看，客观的健康状况测量对于重复参保有影响，主观的健康状况评估对于重复参保的影响不显著，与体制和政府有关的变量对于重复参保的影响比较显著。换言之，重复参保主要不是居民的逆向选择行为，而是体制问题和政府理性自利产生的问题，居民多是“被”重复参保。
模型2的估计结果与模型1基本一致，只是系数具有一定差异。除此之外，非正规就业、财政收支比两个变量也变得显著了。越是非正规就业，重复参保的可能性越大，非正规就业重复参保的可能性是正规就业的1.6494倍。财政收支比越高，或者说财政自给率越高，该地区受访者的重复参保可能性就越大，财政自给率每提高1%，重复参保的可能性就会增加15.1002倍。这说明尽管重复参保的测量口径不同，重复参保状况的严重程度不同，但户口、就业、BMI指数、医保覆盖率、人均GDP5个变量对于重复参保的影响是相同的。两个具有显著性影响的变量中，财政收支比或财政自给率反映了基层政府为了自身财政利益，会大大提升辖区内居民重复参保的可能性，再一次支持了居民是“被”重复参保的观点。
六、以省为统筹单位解决重复参保问题
综上所述，本文有关居民重复参保影响因素的理论预期基本得到了经验的支持，碎片化的社会医保体制是重复参保得以产生的基本制度环境，参保者的逆向选择行为和医保基金的风险选择行为导致了重复参保现象的产生，地方政府为了实现医保方面的目标考核和套取更多的财政补贴，进一步加剧了重复参保问题。
对重复参保问题进行政策干预，财政收支比或财政自给率的发生比最高，说明基层政府机会主义行为对于重复参保的影响最大，试图通过重复参保这种方式套取上级的新农合和城镇居民医保补助。对此，必须严肃财经纪律，加强对医保基金的审计监察，以及管理部门的自查自纠，遏制基层政府的机会主义行为。
户口变量的发生比次之，说明另一个有效的干预措施是对户口与医保之间的关系进行调整，不再以城乡为基础建立医疗保险计划，或者不再以城乡户口为标准划分参保资格。实际上，当前一些地区正是这么做的，实行城乡医保一体化，将缴费、待遇最为相近的新农合和城镇居民医疗保险合并。
政策干预的第三个重点是就业，正规就业相对比较好干预，至少它在政府的行政能力范围之内。但非正规就业相对较难，尤其是在非正规部门中的就业，政府对它的监控能力比较弱。不在业的情况分两种，对于未在业的少年儿童来讲，他们是新农合与城镇居民医保的争夺对象，应该是政策干预的重点;而退出劳动力市场的老人则是各医保规避的主体，重复参保的情况并不严重。
BMI指数，即健康状况，还有人均GDP反映出的地方经济发展水平，这些方面公共政策很难干预。即使BMI指数表明健康状况有差异，公立医疗保险也很难识别并拒绝BMI指数高的群体。人均GDP比较高，一方面对于当地财政收入非常有利，另一方面吸引了很多外地人口在本地生产就业，它有可能是通过这两个机制来影响居民重复参保。
总体来讲，重复参保问题根植于社会医疗保险体制和中国的行政管理体制，一定会长期存在。解决重复参保问题虽非朝夕之间可以完成，但也决不是无处下手。本文的定量研究表明，户口和就业所反映出的参保资格混乱、排斥和纳入的错误，完成可以通过整合医疗保险、提升统筹层次、统一信息系统等众所周知的方法逐步解决。虽然这里面涉及到医保基金管理权的政治，但大多数属于管理问题，可以通过提高医保基金信息化水平的方式得到解决。尽管地方政府受到考核指标的压力，但随着全民医保的发展，购买医疗保险越来越成为居民日常生活中必不可少的内容，居民的参保意愿和自觉性越来越高，这一问题应该会逐步缓解。真正麻烦的是扎根于政府间财政关系的补贴问题，套取上级财政补贴，不只是在医保领域，在其他领域也司空见惯。提升统筹层次，以省为单位统筹医保基金，这才真正能够创造条件解决重复参保问题。做到以省为统筹单位，建立信息系统，基层政府套取医保基金的问题也就迎刃而解，区域内部的重复参保就会因易于识别而被制止，跨地区重复参保的问题也就会少很多。
注释：
①数据资料来自于笔者在甘肃和安徽的访谈资料。
②广东的广州、深圳、珠海、河源等市将外来工在本市就读的子女纳入到城镇居民医保范围，笔者调研的浙江某区也是如此，按城区居住区域范围参保。
参考文献：
[1]王玲燕.医疗保险重复参保问题探究[J].经济视角(中旬)，2011，(6)：155-156.
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(编辑：刘晖霞)
作者：张国英 吴少龙
近年来，我国各地对医疗纠纷的调解处理模式进行了各种创新探讨和实践活动，其中以医疗纠纷人民调解模式最被认可，而行政调解被认为缺乏中立性，很少发挥作用[1]。事实上，目前因医疗纠纷而到各级卫生行政部门信访的数量逐年上升，行政调解处理医疗纠纷信访已经成为基层卫生行政部门的日常工作之一。
本文结合上海市虹口区卫生行政部门的实际做法，简要介绍虹口区行政介入调解处理医疗纠纷信访的实践，并分析行政调解处理医疗纠纷的优、劣势，探讨完善行政调解的对策与建议。
1 医疗纠纷信访的特点
医疗纠纷是指由于病员及家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而产生的纠纷[2]。医疗纠纷信访是指患方采用书信、电子邮件等形式，向各级人民政府、县级以上卫生行政部门反映有关医疗纠纷情况，提出建议、意见或者投诉请求，依法由卫生行政机关处理的活动。
近年来，由于医患关系紧张，医疗纠纷信访呈现如下特点：① 发生数量不断上升。② 闹访和越级上访、重复上访比例增加。③ 索赔金额高涨。医疗纠纷信访如其他信访一样，大多数信访人提出赔偿要求且索赔金额不断增加，只有少数信访人是向卫生行政部门提出建议、意见，如因质疑医疗事故技术鉴定结论而建议鉴定专家出庭质证等。信访人的心理特点是怀疑与信任并存，一方面对卫生行政部门能否充当公正的“第三人”心存疑虑，认为卫生局和医院是“老子与儿子”的关系，“卫生局肯定帮医院不帮病人”，而另一方面信访又是他们对政府信任的行为表现，“我相信政府相信卫生局会替我做主”。部分信访人把信访作为向医院施加压力为协商解决增加砝码的手段,有的信访人重复越级信访的目的是向基层卫生行政部门加压，他们“生命不息，上访不止”，从区里一直上访到卫生部，其目的是希望引起上级领导的关注，达到行政参与下向医院索赔的目的。
2 行政调解医疗纠纷信访的优势与劣势
2.1 行政调解医疗纠纷的优势
2.1.1 有效防止闹访的发生 医疗纠纷出现打、砸医院的激烈冲突，往往是医患双方之间对抗情绪严重，不能心平气和地坐下来好好协商造成的，如果有卫生行政部门作为第三方参与，能在矛盾双方之间形成一个有效防止闹访发生的缓冲带，起到一个定纷止争、解决矛盾的保健医生的作用。有学者统计，在医疗纠纷中，40%左右属于医疗中无过错行为，如患者的特殊体质、不可避免的并发症等[3]，这些纠纷的解决需要医患之间的沟通与理解，卫生行政部门的解释与评判有助于缓和紧张局面，消除当事人间的对立与冲突。
2.1.2 具有高效、快捷、低成本的特点
卫生行政部门是医疗卫生机构的主管部门，医疗纠纷是与其行政管理职权相关的民事纠纷，涉及医疗专业技术、医疗专业管理等知识，卫生行政机关对医疗纠纷的处理，比将医疗纠纷提交到司法审判中处理更为专业高效，具有积极主动性、灵活性和开放性的特点。卫生行政部门可以充分查证有效介入当事人的纠纷，还原事实真相，信访人借助卫生行政权的调查取证，不需要承担任何经济风险，具有高效、快捷、低成本的特点。
2.1.3 督促医院及时整改并总结经验教训 医患双方协商解决医疗纠纷是目前医疗纠纷解决的最主要的方式，但是协商解决沒有行政部门的参与，具有隐秘性，医院与病人“私了”后，医院如不及时整改，可能留下了再次发生医疗纠纷的隐患。有卫生行政部门的参与调解，医院的医疗缺陷难以隐藏，在卫生行政部门的督促下，医院的整改能做得更好，也能为辖区内的其他医院提供经验教训。
2.2 行政调解医疗纠纷的劣势
2.2.1 《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)不支持 根据《条例》的规定，我国医疗事故争议的行政解决方式分为行政处理与行政调解，在医疗纠纷当事人向卫生行政部门提出行政处理申请后，卫生行政部门应依法对医疗纠纷进行处理。现有的行政处理主要针对医疗事故争议，只要当事一方提请即启动处理程序，卫生行政部门往往要求患方先申请医疗事故技术鉴定，来明确医疗纠纷的性质。如果鉴定结论是构成医疗事故的，卫生行政部门当然根据《条例》的规定，对医院进行行政处罚。对于不构成医疗事故的，《条例》的规定是“不属于医疗事故的，医院不承担赔偿责任”。所以卫生行政部门参与调解未定性为医疗事故的医疗纠纷积极性不高。另外，医疗事故技术鉴定的不规范，鉴定专家无法出庭作证等原因也成为行政调解的瓶颈[4]。
2.2.2 卫生行政部门与医院的认识不一致
从医疗纠纷解决机制操作者的角度来看，由于医方和卫生行政部门相互间各自具有不同的管理经验和专业知识背景，他们解决纠纷的心态与视角的不同，以致对信访事件的认识不一致,期望值也不一样，加上卫生行政部门作为解决纠纷的第三人，与在其他行政行为中行政机关所处的地位截然不同，卫生行政部门有时难免 “吃力不讨好”，医院也并“不买账”。
2.2.3 行政调解协议的法律约束性不强 卫生行政调解协议不具有强制执行力，调解的结果要靠双方当事人自觉自愿地遵守执行，对当事人沒有法律约束力，当事人不执行调解协议的，不能强制执行。由于卫生行政部门的双重身份，既是医疗卫生行业的监督管理机构，又是卫生系统医院的主办机构，既当“教练员”又当“裁判员”，使得很多患者对行政调解的公平性产生怀疑，对行政调解的认同度较低，往往在行政调解后又反悔，再次求助于诉讼手段。
3 行政调解工作的必要性和重要性
医疗纠纷行政调解对医疗纠纷的解决起到缓解和补充的作用，为患者提供了另外一条解决途径，满足社会主体多样化需求，也减轻了法院面对日益增加的医疗纠纷诉讼的压力。医疗纠纷信访处理工作是卫生行政部门与群众进行沟通、对话的桥梁和纽带，同时也是维护和实现人民群众民主权利的重要手段，做好医疗纠纷信访工作，有助于提高群众法制意识，推行民主法制建设进程，也有助于树立卫生系统良好形象[5-6]。做好医疗纠纷的信访工作不仅体现卫生行政部门主管医院的职能，而且处理情况的好坏直接反映了政府为人民服务的能力与政策执行力。通过信访处理工作，卫生行政部门不仅可以对信访者反映出的新问题、新现象及时进行处理与反思，还可以从源头上抓住监管的重点，用来指导以后的医疗安全管理工作，提高医院医疗服务质量，维护医院稳定大局，消除纠纷隐患[7]，为以后制定卫生政策提供依据。
4 行政调解医疗纠纷的实践
虹口区是上海市的中心老城区，有多家公立医院和为数众多的民营医院，2005—2011年,该区卫生局医疗事故处理办公室受理医疗纠纷信访96起，其中重复信访13起。83起医疗纠纷信访中，信访人提出诊疗效果问题的有58起，占69.88%，主要是认为手术失败、漏诊、误诊、误治、抢救不力导致患者死亡等。
大多数信访人提出赔偿要求，要求卫生行政部门解决，其中经调查后行政参与调解52起，直接行政调解成功5起，促成医患双方协商解决21起。行政部门在医患双方之间搭建了一个有效的协商沟通平台，既体现了行政部门的监管职能，又服务了群众，提高了医患协商解决医疗纠纷的成功率，及时消除影响社会稳定和谐的隐患。
4.1 充分调查，弄清事实
卫生行政部门在受理信访案件后，首先通过电话向医患双方调查了解基本案情，经过办公室讨论后确定需要进一步调查的重点内容，其次约见信访人当面询问并让信访人提供相关材料，最后到医院现场调查。医院的现场调查是该区卫生行政部门有效介入医疗纠纷信访进行查证的重要手段，通过检查患者的病历记录，可以对患者的整个病史过程有个详细的了解，还可以检查医院的各项告知制度、核查制度等的执行情况，必要时还可以对当事医务人员制作询问笔录，调查病历不能反映的某些细节问题，充分体现行政介入调查的积极主动性。
4.2 专家咨询，分辨是非
医疗纠纷涉及到专业医学知识，卫生行政部门可发挥专家优势，明辨是非。该区充分利用区内的医疗专业质量控制小组和医疗安全管理专家组的力量，对需要的信访事件进行系统内的医疗鉴定，为进一步的行政调解、行政处理或医患协商提供专业技术支持。
4.3 搭建平台，化解矛盾
信访处理的最后一步就是搭建医患沟通的平台。该区卫生行政部门工作人员见机行事，不时地扮演管理者、调解人、裁判者、律师甚至是心理咨询师的角色，细致耐心地接待信访人，在给予医学咨询的同时，也让信访人换位思考理解医学的局限性和医务人员的辛劳，从心理上化解信访人对医方的对抗情绪，使其能够提出合理的赔偿诉求。对医方，则是在专家咨询论证之后，给予科学分析指出其诊疗行为中的不足，帮助计算赔偿数额，拉近医患间的距离，加强医患互动，促进医患协商，从而达到信访停息的社会效果。
4.4 及时答复，正确处理
《信访条例》是行政部门处理信访事宜的行政法规，《信访条例》规定对信访事项应当自受理之日起60日内办结并书面答复信访人。医疗纠纷信访在受理之后，经过卫生行政部门的调查、调解，不管是否调解成功，卫生行政部门都应该及时书面答复信访人，告知信访人调查结果和正确的维权途径。这不仅是卫生行政部门应尽的义务，也是卫生行政部门依法行政的要求。
5 对行政调解医疗纠纷工作的思考
5.1 实现医疗纠纷行政调解的现代化转型
目前卫生行政部门对医疗纠纷处理工作的依据还是《条例》，但是对于《条例》中第四十九条第二款“不属于医疗事故的，医院不承担赔偿责任”等的类似条款应该予以及时修改。同时，目前行政调解的程序还沒有相关的法律法规规定，使得医疗纠纷行政调解缺少法律依据，这也正是有些本可以由卫生行政部门解决的医疗纠纷，却以“走正常法律渠道”、“依法解决”为借口，被有意无意地推到法院，造成信访人“投诉无门”的感觉。一些信访人由于提出的信访事项得不到及时的解决，使信访演变为群访、闹访，甚至进京上访，体现了我国现有的医疗纠纷解决机制中，行政解决的优势并未完全显现出来[8]。
建议完善法律法规，明确行政调解医疗纠纷的法律地位和法律性质，使行政调解更具有合法性、权威性;明确行政调解程序，保证行政调解严格按照程序进行，建立高效的行政调解机制;加强调解员队伍建设，选拔一批懂法律法规、 善于管理与协调的人员充实到行政调解队伍中;建立专门的调解部门，既防止监管者被俘获，也要避免清官情结，保证调解的公平与公正。
5.2 关注信访解决后的处理
对于医疗纠纷信访人来说，信访是一种救济手段，对于卫生行政机构来说，医疗纠纷信访是一种患者对医疗卫生系统的具有监督功用的制度设计，它给了卫生行政部门“反思——改错——再处理”的机会。医疗纠纷信访案件的解决不是案件的终结，要以个别的纠纷处理为起点，通过自己的管理权限进一步发掘问题，将中立性的纠纷解决与积极发挥的行政作用结合起来，创造新的医疗安全监管规则，防范类似纠纷事件的发生，同样在以后处理类似纠纷上，有可把握的处理经验。
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(收稿日期：2012-02-20)
作者：沈慧,史晓东,甘莺,江雯珑
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