异地医疗医疗保险管理论文

[摘要]异地就医结算成为我国“十二五”医改规划的工作内容之一，多个地区已进行了异地就医结算的探索。医疗保险信息系统分散管理、信息系统目录代码非标准化、异地就医的管理难度大成为异地就医结算的主要障碍。为此，笔者提出由国家建立全国统一的信息平台、制定代码标准，提高统筹层次等建议。下面是小编精心推荐的《异地医疗医疗保险管理论文 (精选3篇)》，仅供参考，大家一起来看看吧。

异地医疗医疗保险管理论文 篇1：

我国老年人异地医保的困境与对策

摘要：近些年来城市人口流动频繁，老年人因各种原因的迁移也在逐渐增多，异地医疗费用报销和医保关系转移等问题困扰着越来越多的老年人。目前我国老年人异地就医面临着报销手续复杂、比例较低等困境，地区间利益冲突、各地政策不一致、监管难度大等是造成困难的原因。针对上述问题提出完善异地就医政策和设置定点医院、提高统筹层次，实现省际间医保的转移和最终实现全国统筹三个阶段性的对策。

关键词：医疗保险;异地医保;异地转移;人口老龄化;医保联网

一、引言

我国真正意义上的医疗保险制度于建国初期建立，先后经历了公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗等阶段。1998年国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，最终确立了社会统筹医疗基金与个人医疗保险账户相结合的职工社会医疗保险制度。而我国现行的医疗保险政策实行的是属地原则，即以市、县作为统筹单位，参保人一般只能在工作地和居住地参保。但随着我国经济发展和人口老龄化速度的加快，原国有企业改制后回原籍居住生活和退休后随子女迁往其工作地居住的老年人的现象越来越多。这两种情况下的医疗行为均系发生在外地，但医保关系却是在原工作单位或居住地，这便引发了在异地进行医保的需求。因此，当前我国医疗保险关系的相对固定性和老年人口的流动性产生了尖锐矛盾，从而使得老年人异地医保问题凸显，并成为我国社会保障体系中亟待解决的一个问题。

据2006年12月国务院新闻办发表《中国老龄化的发展》 (白皮书)介绍，20世纪末，我国60岁以上老年人占总人口的比例超过10%。按照国际通行标准，我国人口年龄结构已开始进入老龄化阶段。进入新世纪后，我国人口老龄化速度加快。2005年底。我国60岁以上老年人口近1.44亿，占总人口的比例达11%。同时，全国参加医疗保险的退休人员高达3761万人，占当年60岁以上老年人口的26.12%。我国人口老龄化状况正在不断加剧。参保人员结构中退休人员的比例也在逐年增长。自2006年来，我国退休人员每年增加300万人，养老保险金的缴费人员与领取养老金的退休人员的比例，从20世纪90年代初的10：1上升到目前的3：1，已直接威胁到了医疗保险统筹基金的安全。可见，解决老年人口的异地医保问题已迫在眉睫。

二、我国老年人异地医保的困境

目前我国医保制度对老年人异地医保的支持力度远落后于异地医保的社会需求。其中，较为突出的问题主要表现在以下几个方面。

1.本地医疗保险转移困难

我国个人医疗保险主要分为个人账户和统筹账户两部分。个人账户大部分由参保人个人掌握，可以较灵活地进行转移或消费;但医疗保险的统筹账户部分却难以进行异地转移。我国目前大部分省市未制定转移医保统筹账户的相关政策，即使部分地区允许退休人员将医疗保险中的统筹部分转至居住地，手续也十分繁琐，办理周期也普遍偏长。

2.异地医疗可报销范围狭窄且比例低

各地的医疗保险均对本地参保人员就医可报销的疾病作了详尽的规定，基本上可满足普通参保人员的医疗需求。但当发生异地就诊费用报销时，绝大多数地区都筑起了“高墙”，有时甚至会因为药名不一样而不给予报销，且许多老年人的大病和重病都没能纳入到可报销的范围内，可报比例相当低。有资料显示，老年人发病率比青壮年要高3-4倍，得了病不回参保地医治就需完全自掏腰包不现实，尤其对于一些像心脑血管等突发性疾病。’为了及时治疗，异地医疗机构在用药和服务项目上不可避免地会出现超出规定报销范围的情况，且一般拿到手的报销费用也仅为垫付额的50%。现行的异地医保报销制度很难发挥医疗保险应起到的防范大病重病的作用，加重了本来就没有劳动收入的退休老年人的生活负担。

3.异地医疗费用报销手续繁杂

现今，我国的城镇医疗保险大都采用定点合作医院报销的政策，即个人看病须在规定的合作医院就诊。一旦参保人员需要在外地就医并报销医疗费用，就必须先到指定的医院开具转诊证明，才能报销在外地就医的费用。然而大部分老年参保人员是长期定居异地，这些报销流程无形之中成为一道限制他们享受医疗保险的高门槛。笔者走访过一些异地离退休人员，他们大都遇到过就医报销手续不全而需要在居住地和参保地之间反复奔波的情况。

4.老年人异地就医时的合法权益难以得到保障

在传统地区，定点医院都须接受医保机构的管理和监督，结算办法、控费指标、诊疗项目等均有明确规定，不合理行为等得到了约束。然而，异地的医疗结构却不用受参保地政府的管理，难免会发生一些不规范的行为。医疗机构对于异地就医的老年人可不执行三个目录和结算控制指标等，参保人只能被动地接受按项目付费。医疗机构常提供过度的医疗服务，运用高、精、尖的检查和治疗设备，加重了老年患者的经济负担。

三、我国老年人异地医保困境产生的原因

目前我国老年参保人员异地医保困境产生的原因是多方面的。其中，既有国家医疗保险政策上不健全的原因，也有地方利益“保护伞”的因素，同时还存在着各地医疗保险机构协作运营能力不够等因素。主要表现在以下三个方面。

1.各统筹地区医疗保险政策难以统一

我国地域广，虽然全国城镇职工医保范围已惠及2亿人口。但由于经济发展存在较大差异，使得沿海发达地区与中西部贫困省区的医疗保障水平有明显的差距，即使是一个省内的各个市、县之间也都存在着不均衡的情况。各个地区根据自己的经济发展水平和社会平均工资水平建立信息系统，导致医保政策大相径庭。例如，北京地区的个人医保账户采用银行卡或存折的方式保存，里面的金额可以自由消费，没有药种的限制，甚至可以取现作其他用途。而其他很多地区的个人医保账户只能根据医生处方在指定医疗机构消费。同时，各地的基本医疗保险费用征缴比例、享受待遇和门诊特殊病种等不一致，医保药品、诊疗和服务设施三大目录也都各不相同。就医地的医疗机构很难按照参保地的医保政策提供医保服务，导致部分医疗费用超出参保地医保规定的支付范围，最终只能由参保人员自己承担。这一方面加大了参保人经济负担，另一方面医疗管理的难度也在增加。

2.地方政府利益从中作梗

在现行职工医疗保险制度条件下，缴费达法定年限的退休人员不再缴纳医疗保险费用，而其缴纳的社会统筹部分存放在参保地社会医保统筹基金中。因此，在我国医疗保险尚未实现全国统筹的阶段，地方社会统筹基金必然体现和负载着地方利益。这主要可以从参保地和转入地两个角度进行分析。

(1)从参保地角度来看，由于地方政府考虑到地方利益的因素，不愿将参保人的医保关系转往外地。

在老年人口中有相当一部分是原来没有缴纳过医疗保险的，他们既没有个人账户也没有统筹账户。国家要想保障他们最起码的医疗福利就必须用现有职工缴纳的保险金进行支付，这也是导致老年参保人口医保关系难以进行异地转移的一个重要原因。另外退休老年人口已在工作年限之内将保险全部交纳完毕，退休老人在当地看病，钱相当于是从地方财政的左兜放到右兜，但跨地区转移却是“把钱放进别人兜里”。如果实行医疗保险异地报销，地方政府就要将已经到“口袋”的社会统筹部分的基金转出，附着在制度之上的地方利益便被抹杀了。

(2)从转入地角度考虑，我国大部分地区医保基金费用支出对象中退休老人比例占30%左右。退休的老人越多，在医保支出中所占比例就越大。在职职工是向社会统筹中投钱，而退休老人是从统筹中拿钱，而且退休人员的医疗费用一般都很高。因此，如果向转入地转移的人员过多，便会给这些地区的医疗保险基金带来压力。打个比方说，如果全国人口都跑到北京看病，那么北京的医保基金将会彻底崩溃。出于医保基金平衡的考虑，地方政府都不愿意接受退休老人医保关系的转移，尤其是经济发达地区。

3.各地医保定点医疗机构争夺利益

目前很多统筹地区对医保定点医疗机构实行定额管理。医疗保险管理机构只按照参保人就医人数一次性给予经费结算。因此，本地医保定点医疗机构希望参保人都能在本地就诊，而不希望患者享受的医保费用被其他省市医院获得。在医疗过程中，如果参保人仅仅是在异地就诊而没有转移医保关系时，那么异地医疗机构往往会尽量提供较为昂贵的医疗方案，而参保人也只能被动接受按项目付费，这样就会造成其自费比例大大提高。目前我国各地医保机构之间协作很少，医疗保险经办机构对医疗费用在异地发生的真实性、合理性难以核实和监管。而退休老年人又是属于较为特殊的一类人群，身体稍有不适就会去医院接受治疗，本地医疗机构既不愿意放弃其中潜在的经济利益，又很难对异地就医发生的费用进行监控，骗保诈保难以避免，因此，它们会想方设法限制本地参保人异地就医。

四、解决我国老年人口异地医保困境的对策

我国已进入老龄化社会，但目前退休老年人却很难享受到异地医保给生活带来的便利和保障。所以，尽快解决这部分老年人的异地医保问题，不仅是完善社会保障体系的必由之路，也是构建和谐社会的必然要求。根据对上述问题产生原因的分析，本文分三个阶段提出实现退休老年人口异地医保无忧的目标：首先，在近期完善异地医保相关政策和设立机构使异地医保报销手续简化;然后，在中期将医保统筹级别提高到省级统筹，并实现医保关系省际间有条件转移;最后，在长期目标中，应实现全国医疗保险一卡通。

1.近期目标——完善异地医保政策和设立异地合作机构

退休老年人迁往外地，一般都属长期居住，如果为了报销异地发生的医疗费用而往返于参保地和居住地会十分麻烦，有时已经垫付医药费想要回医保所在地报销还会因为办理手续的问题而徒劳一场。为了解决这一困扰异地养老的医疗问题;许多省份已采取变通的措施， “通融”异地居住的退休老年人在居住地就医后，由原来医疗保险管理的地方定期给予报销。具体而言，首先需要建立异地居住人员档案，摸清其地域分布情况，登记异地居住人员选择的定点医院及其医保、财务、分管领导的联系方式;然后根据收集到的居住地医疗保险管理情况，确定监督管理的重点，安排人员随时对异地居住人员的医疗费用进行实地核查;同时和异地医保经办机构建立互助关系，通过互访、互通情报等形式加强交流和沟通，共同加强对异地居住人员医疗行为的管理。这样既能发挥居住地医保经办机构对当地环境熟悉的优势，从源头遏制不合理的报销行为，又能将一些在参保地不属报销范围而在异地属于报销范围的药品甄别出来，方便参保者报销，最大限度地减轻退休老人来回奔走的负担。

同时，还可设立协议合作医疗机构，由本地指定某些异地的医院为本地参保而在异地就医的老年人口提供服务，这样既能为异地退休人员提供参保地可报销的医疗服务的场所，又可成为落实医保政策的载体和控制医保统筹基金流失的“阀门”、“守门员”。从社会效益来看，协议医院管理既妥善地解决了居住地相对集中的异地安置退休人员看病难、转院难和医疗费用报销难的问题，又有效地控制了医疗费的开支，相对规范了异地退休人员的各项医疗行为，也大大减轻了医保经办机构的工作压力。

现在很多省市都已开始着手完善异地医保政策，实现省内的“互通”。南京、深圳、重庆、江苏、黑龙江作为先行城市，为其他各省实施这项措施开了好头。相信在2010年前，全国各省都可实现省级的异地医保一卡通。

2.中期目标——提高统筹层次，实现省际医保转移工作

(1)将统筹层次提高到省级统筹，实现省级医保联网

医疗保险省级统筹是指医疗保险由省一级有关政府部门统一治理的制度，在省一级范围内统一征集、统一调剂费用，并统一计算基数与报销比例。其实，早在1998年，国务院就做出决策，要求各省区逐步推行医疗保险的省级统筹。但由于各个省内地市间医院的医疗水平、设备和医生的技术水平存在很大差异，导致无法实行政策上的统一。统筹层次低不仅难以对医疗保险进行跨区域的转移和管理，并且容易形成地方垄断，还易导致医疗保险基金治理分散，调剂力度小，抗风险能力弱，不能很好地发挥社会保险“社会共济”的功能。因此，各省医疗保险管理部门应尽快制定统一、科学、规范的标准，加速实现省级医疗保险统筹，解决政策对接上的障碍性问题。如果提高了统筹层次，在一个较大的行政区域实行统一的医保标准和制度，就等于大大减少了异地医疗的人数。从技术层面出发，可以开发具有类似银行“银联卡”的多种功能的网络服务体系，加速实现省级医保联网，即把原来一个个独立在各级医保中心、医疗机构、零售药店的网串联起来，编织成一个畅通无阻的省级大网，使参保人可以凭借“医保卡”，在全省各地定点刷卡支取和结算，从而实现医疗保险省级统筹。这样，不仅可以消除省内的异地退休老人医保的壁垒，还可以让参保人有更多的选择。

(2)实现省际间有条件的转移医保关系

完成省级统筹后，尽管可以解决省内老年人口流动带来的异地医保问题，但是，老年人口在省际间流动时所面临的问题依然存在。当前各地之所以不愿意转移退休老年人的医保关系，最主要的原因就是地方利益从中作梗。如果能让国家和个人在转移过程中给予参保地部分经济补偿，跨地转移将会变得相对简单。 社会统筹部分的基金一般是由当地社会保障部门统筹，加之医保基金在不同的统筹地区内部自求平衡，现行体制下跨区转移医保关系时仅转移个人账户而很少转移统筹基金。在现行医疗保险制度条件下，社会统筹基金具有一定程度的累计功能，缴费达法定

年限的退休人员不再缴纳医疗保险费用。这意味着参保人在转出地缴纳的费用增强了当地社会统筹基金的支付能力，但却加大了转入地的基金支付压力。转入地为保本区基金平衡，会对在其他地区的医保缴费年限不予承认，由此来限制退休后享受医保待遇的人数。因此，要参保地乐意转出及转入地接受这一部分参保人员，政府就应发挥其宏观统筹的作用，设置一个专门的异地转移准备金，并且应进一步明确企业缴纳的统筹基金部分附属于个人权益，而非某个地区、某个部门的权益。同时，转移的个人也要承担一部分的转移成本，使个人、地方和国家都共同承担起责任。

在策略上可以分为国家和个人两个方面承担责任： (1)从国家方面看，如果参保人将医保关系从经济发达地区转到不发达地区，则会存在经济发达地区的医保金额高于经济不发达地区的情况，那么在转出相当于经济不发达地区的医保数额后，会有一定比例的余额，这一部分基金便应进入国家的专门准备金账户;如果是在经济不发达地区的参保人想跨地转移医保关系，在转出全部个人账户的同时，也按一定比例将社会统筹部分带出。由于经济不发达地区社会统筹部分的基金相对较少，加上只是转其中的一部分，这其中的差额就应由国家准备金进行补贴。这样一进一出必会一定程度减轻国家的负担。此方案中减免的比例设置是一个十分重要的因素。 (2)从个人方面看，个人也需要在这个转移过程中承担一定比例的转移成本。在宏观层面上，可以让个人的统筹账户保留部分经费依然存放在参保地，而因为转入地得到的经费会有所减少，在政策执行上可以表现为个人在转入地的医疗费用报销比例下降一定百分点。同时。还可以通过“改变个人账户功能”的办法来补偿转入地财政，也即让个人账户用来支付门诊费用功能变为“医疗保险储蓄账户”：将职工缴费(个人工资的2%)计人个人医疗保险储蓄账户，用来为参保人员缴纳居民医疗保险费。在参保人员退休时，可以按照户口所在地或者子女居住地转移城镇职工医疗保险关系。建立退休人员医疗保险费，相当于退休老人带着一个“零存整取”的存折，地方医疗保险机构便不会再那么排斥异地参保人员的加入，不但减轻了社会统筹的支出负担还增加了年缴费额。

3.远期目标——实现全国医保统筹

从长远角度来看，应该实现国家级医保统筹的目标，从根本上解决参保人异地就医和异地结算的难题。而要实现这个目标，必须做好以下几方面的工作。

(1)统一相关医保政策。一是统一的医疗药品报销范围，使药品目录一致，制定全国各地各级医保定点医院统一的最低起付标准、门诊或住院报销比例、封顶线等，建立起“国家目录”的权威性。二是统一筹资标准、数据标准和医疗待遇水平，其中，提升医保的统筹层次最关键的是统一筹资标准。三是为适应经济社会发展，最终要打破区域分割的现状，必须统一社会保险信息化建设，建立统一的数据中心，统一的核算平台和统一的操作软件。

(2)建立“医保异地报销网”，简化报销程序，成立合作平台，由全国医保管理部门统一管理。全国各地医保定点医院均可将外地老年患者就医的详细情况上传至数据库，其原医保单位便可清楚了解情况，在审核后，将报销金额通过银行转账至就医医院，从而实现异地医保就地报销，解决老年人两地奔波的苦恼。

(3)制定严格有效的监管制度。要保证医保政策得到全面贯彻实施，必须要有一个严格规范的监管制度，否则，一切都等于是纸上谈兵。因此，加强参保人员的身份管理，防止医保卡的滥用和盗用，制定和完善医保异地结算的实施办法和管理制度，把外地产生的医保业务纳入本地医保部门的监管职责，使外地的医保基金也能够进入到本地医保机构的安全保护中来。

国家级统筹是一个长期的探索过程，涉及到制度的统一和监管问题。在短期内，要消除各地的政策差异难度较大，但相信，在经过了前两个阶段的探索后，可以完全实现手持医保卡，在全国范围内看病都管用，从而从根本上解决目前的老年人口的异地医保问题。十七大报告中指出：2020年卫生发展目标是实现人人享有基本医疗卫生服务。我们也希望，到2020年，国家可以在此基础上实现真正意义上的异地医保统筹。

五、结语

老年人口异地医保问题是困扰我国老年人群已久的一个问题，并随着人口老龄化速度加快，已经成为社会亟待解决的问题之一。本文从人口老龄化促使异地医保改革的必要性入手，分析了老年人口异地医保的困难及造成这些困难的原因，最后根据上述分析提出了近期、中期和长期三步走的解决对策，最终达到医疗保险国家级统筹，让老年人口医疗保险能够不受居住地限制，真正意义上全面实现“手持医保卡，看病全国通”的目标。

责任编校　沐　梓

作者：周全林　胡敏洁

异地医疗医疗保险管理论文 篇2：

我国异地就医结算的实践探索及分析

[摘 要] 异地就医结算成为我国“十二五”医改规划的工作内容之一，多个地区已进行了异地就医结算的探索。医疗保险信息系统分散管理、信息系统目录代码非标准化、异地就医的管理难度大成为异地就医结算的主要障碍。为此，笔者提出由国家建立全国统一的信息平台、制定代码标准，提高统筹层次等建议。

[关键词] 医疗保险;异地就医结算;信息化

异地就医目前是老百姓关注的医保热点问题之一。在经济发展、人口流动增多的背景下，参保人不在本统筹地区医疗机构就诊的数量大大增加，据统计，我国异地就医住院人数约占参保住院总人数的5%，在异地发生住院医疗费用约占医疗总费用的12%[1]。传统异地就医结算采取由参保人先垫付后报销的方式，使得异地就医人员医疗负担重、耗时耗力，意见很大。解决异地就医结算难题已经成为“十二五”医改规划的工作内容。纵观我国各地区，异地就医结算也已经成为地方医保工作中矛盾最突出的方面之一，已经有多个地区共同探索制定了异地就医结算的办法，提供了一些经验借鉴。

1 我国各地区在异地就医方面的探索

异地就医结算难题产生的根源是我国统筹层次过低，我国近几年大力提高统筹层次，由以前的县级统筹逐渐向市级统筹发展。2005年，湖南省、福建省基本实现了省内异地就医实时结算，目前大部分省份已经开始探索建立信息平台实现省内就医实时结算。

探索省际之间的异地就医结算案例也逐渐增多，如长三角16城市的异地联网结算，海南省与4省1市签订的异地就医协议，泛珠三角区域3省6城市的异地就医合作协议。这些探索为我国“十二五”医疗方案目标的实现奠定了基础。

1.1 长三角16城市异地就医联网结算

长三角地区是国内较早探索异地就医联网结算的区域，实行异地就医联网结算的16个核心城市包括上海市、江苏的8个市以及浙江的7个市，区域内各城市之间经济社会联系紧密，人口流动大。2009年，江苏、上海、浙江、安徽三省一市人力资源社会保障部门联合出台《长三角地区医疗保险经办管理服务合作协议》，开始了医疗保险异地就医联网结算的探索[2]。

16城市的异地就医对象主要是异地安置人员和驻外工作人员，此外，部分中小城市由于医疗技术水平难以施治的原因，将转诊至大城市医院的患者也纳入到异地就医的范围内。

16城市之间的异地就医费用可在就医地结算。一种结算方式是“一卡通”实时结算。在三省(直辖市)内各城市之间，可以依托已经覆盖全省(直辖市)的异地就医结算中间平台，建立城市之间网络互相连通。参保人员可以在异地医院持参保地的社会保障卡直接就医，实时按照参保地医保报销政策结算费用，无需患者垫付任何医疗费用。另一种结算方式是在就医地的窗口凭票报销。江浙两省城市与上海市之间主要采取这种形式。城市之间设立点对点联网，互设委托代理窗口，异地就医人员就医后发生医疗费用，直接凭医疗费用明细、单据到就医地的医疗保险经办机构委托代理窗口办理结算手续。

长三角16个城市异地就医管理探索方便了参保人员，免去了参保人员两地奔波、垫付费用的困扰，缓解了异地就医的矛盾。据《2010年度长三角医疗保险异地就医结算工作报告》统计，截至2010年末，16个城市累计为6.75万人次办理异地就医结算，共计受理医疗费用1.28亿元，支付医保基金9 102万元[3]。

1.2 海南省异地就医合作探索

2009年，海南省发现异地就医难题成为建立海南国际旅游岛战略的障碍之一，阻碍了很多外地人员的开发愿望。为此，海南省医疗保险部门主动与各地联系，建立省际异地就医管理协作。从2009年开始，海南省与黑龙江、山西、广东、贵州、内蒙古、广西、甘肃、天津等省市区建立了异地就医结算协议。借助海南省和外地合作开发的省际异地就医结算系统平台，摸索出3种异地结算的模式。

一是就医地结算模式，这是最能让异地就医人员享受到就医实时结算的运行模式。是指开发参保地结算模块，采用就医地的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施标准，按参保地医保待遇标准，系统自动审核、结算，参保人在定点医院即时结算。海南省和广州市的合作就采取这种模式，在广州的医疗保险信息系统里专门嵌入海南的结算模块，同时将海南的系统改造，使得从广州医疗保险部门可以查询前来就医的海南患者信息，并按照海南的医保政策跟患者即时结算。

二是参保地结算模式。将异地就医的信息传回参保地，参保地医疗保险机构按照标准审核、结算，定点医疗机构根据结算结果与参保人直接结算。

三是点对点结算模式。参保地医疗保险机构和异地医疗机构之间签订协议，参保人员向参保地医疗机构提出的申请通过后，医疗保险机构把参保人的信息输入专为医院开发的系统，医院在系统中查到患者的信息后，按照参保地的规定结算费用。海南省医疗保险局与广东湛江的3家医院实行的是点对点结算模式，但这种模式给医疗机构的压力非常大。

2011海南省又加入了泛珠三角区域3省及6市的异地就医合作框架协议，以期在更大范围内实现异地就医。

2 异地就医即时结算实施难点分析

长三角16城市和泛珠三角地区的探索，是我国近年典型的跨省异地就医结算探索，其思路是希望能够通过信息化平台实现异地就医人员医疗费用的即时结算，但在实际工作中，面临着很多实施障碍。

(1)医疗保险信息系统分散管理。我国建立社会医疗保险体系初期就存在着统筹层次过低的问题，目前在逐渐提高统筹层次的过程中，整合信息网络成为最难逾越的障碍。每一个统筹地区范围内的信息联络完备，医疗保险机构与各定点医疗机构实时连接。但医疗保险信息系统相对封闭，仅与属地内的医疗机构联网，导致医疗机构仅在接受本地参保患者时才能发挥作用。从定点医院的角度看，如果接受异地就医的病人，医院需要新建与异地医疗保险信息系统连接的平台，医院需要重新熟悉外地的目录、报销政策，实现在医疗机构的实时报销，操作难度很大。

(2)信息系统目录代码非标准化，导致各地信息系统难以对接。海南省参保人在广州市就诊能实现即时结算，得益于两地医疗保险机构共同开发了能够嵌入到广州医疗保险系统中的海南省结算模块，这个结算模块的主要作用是可以直接从广州定点医院查询已经备案的海南患者的信息，并能根据海南省医疗保险政策直接结算，相当于在广州市医疗保险系统中另开了一个小的区域，其代码、目录、费用计算都是独立运行的。如果多地需要同时与广州建立这种信息系统即时结算，则本地的系统无法负担多个独立运行的结算模块。因此，在信息系统整合中，最大的障碍是各地目录代码的非标准化，阻碍不同系统之间的顺利对接。

(3)异地就医行为的管理难度大，基金负担重。各地医疗保险统筹基金的运行压力都比较大，对异地就医的监管和费用控制非常困难。异地就医多发生在比参保地医疗资源发达的地区，其物价水平与医疗技术水平较高，缺乏参保地的监督管理，道德损害、过度医疗发生的概率大。异地就医人员在就医地不受医保机构控制的医疗行为，也给就医地的卫生资源利用带来一定程度的负面影响。就医地医疗保险机构人手有限，帮助参保地监管异地就医人员的行为，有心无力，难以实现。

3 对我国异地就医结算的建议

在我国异地就医管理问题中，最根本的解决途径是提高统筹层次，但目前不具备建立全国统一医疗保险制度的条件，各地社会经济发展差异巨大，医疗资源、保险政策千差万别，最佳路径是在现有的状况下加强各地的协作，从技术方面扫除异地就医实时结算的障碍。

(1)国家建立全国统一的信息平台，制定代码标准。由城市相互之间协议共同开发异地就医信息交换平台，意味着将来每一个城市的医保信息管理系统会嵌入其他多个城市的管理模块，就医地的系统难以承担多个模块嵌入负荷，对不同的城市重复开发程序也是缺乏效率的，需要有统一的信息平台，任何统筹地区的信息系统在信息代码、标准上是统一的，可以方便地与另一个城市对接。建立全国统一信息平台的工作只能由国家承担。需要国家建立一个异地就医平台，各省的医疗保险信息系统可以统一连接到这个信息平台上，实行省际之间异地就医的信息交换。同时系统联网中难度最大的医保“三个目录”代码标准化问题，也需要国家就医疗保险药品分类与代码编制行业标准，便于各地系统在信息平台交换时，能够相互读取信息。

(2)扎实提高基本医疗保险统筹层次。无论如何，统筹层次的提高是解决异地就医一劳永逸、效果最好的途径。尽管很难建立统一的医疗保险制度，但可以在现有基础上略有提高。有人统计，从县级统筹提高至市级统筹，异地就医量减少80%[4]。县级医院服务能力有限，地域范围太狭窄，一个县域范围内的医疗问题不可能完全由二级医院及以下级别医院解决，必然会出现大量的转诊和异地安置问题，将统筹层次提高到市级以后，地市级三级医院的服务能力足够满足市内医疗需求，在现阶段市级统筹也是可行的方案。因此，扎实做好市级统筹，建设好市级医疗保险信息网络，是将来建立全国通用信息平台的基础。

(3)提高异地就医管理服务能力，加强对医疗服务的监管。在目前很多地区的探索中，异地就医管理服务多依赖异地医疗保险机构人员，增加了他们的额外工作量，事务处理需要由两地协商衔接，工作量大，工作效率低，需要在今后的异地就医管理工作中改进。在优化医疗保险现有人员配置的基础上，适当增加从事异地就医管理的人员。在异地就医管理服务上，一方面需要加强宣传，提高知晓率，使异地就医人员减少奔波。提高报销信息的公开性，尽量在报销过程中减少核算错误。另一方面，加强对异地就医医疗行为的监管，选择信誉良好的异地就医定点医疗机构，严格医疗费用审核[5]。

(4)加快异地就医配套规定政策的制定。异地就医的实时结算不可避免会出现不同协作城市医疗保险基金的垫付、清算、给付等活动。例如海南省与广州合作时，海南每年预拨50万元周转金到广州的财政账户上。但是现有的医疗保险基金管理规定中尚没有异地资金垫付、清算的规定，大笔的资金在不同地区医疗保险管理机构之间流动，虽然是为了方便异地就医人群，但仍有违规使用基金的嫌疑。为此，在加快推进异地就医即时结算工作时，需要与时俱进，医保、财政、审计、卫生等部门尽快制定相关规定与政策，跟上医改的步伐，为异地就医顺利开展保驾护航。

“十二五”医改目标中指出，到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算[6]。我国通过此类探索已有了一定经验，需要得到顶层的政策支持与技术支持，尽快实现异地就医即时结算。

主要参考文献

[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J].中共中央党校学报，2008，12(6)：77-82.

[2]赵鹏.长三角异地就医合作路径与成效[J].中国医疗保险，2011(4)：17-18.

[3]张苗.异地医疗合作新局[J].中国社会保障，2013(1)：74-76.

[4]陈仰东.化解异地就医问题的科学对策[J].中国医疗保险，2011(4)：26-28.

[5]王健，周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理，2009(12)：802-804.

作者：陈曼莉 杨革生 王慧

异地医疗医疗保险管理论文 篇3：

医保报销，何时开始“全国漫游”

2011年7月1日开始施行的《社会保险法》第三章第二十九条规定：社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。该条规定的出台，让广大需要异地报销医疗费用的民众大为兴奋。然而，3年过去，医保异地报销仍不能在全国范围内实现。近年来，我国城镇化步伐加快，城市人口流动日益频繁，父母随迁子女的情况以及异地养老的老年人越来越多，迟迟不能实现的医保“全国漫游”困扰着越来越多的人。

2013年3月14日举行的“医药卫生体制改革”发布会上，人社部副部长、国务院医改革小组办公室副主任胡晓义曾表示，异地就医报销还有很长的路要走，医保全国漫游尚无时间表。新的一年又来了，对于民众翘首以盼的医保异地报销，能在今年开始“全国漫游”吗?

现状：流动人口有“保”难“报”

如今，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖了我国95%以上的城乡居民。相比10年前，看病能报销的概念，已经深入人心。

但人们渐渐发现，在参保、参合地看病，很方便，报销比例也比较高。而到非参保地，即使是邻近的县城、地市，报销水平差别很大，甚至在门诊看病无法报销，医保根本用不上。很多年轻的农民工，或是到大城市看病的参合人，干脆都不报了，平时能不看病就不看。而对于很多患大病、慢性病的家庭来说，在异地的医保报销问题已成为一块心病。

案例一：四川的汪大爷退休后来到山东聊城，和独生儿子一起生活。去年汪大爷得了癌症，在异地住院，医保报销却成了他一块心病。今年汪大爷已经是第六次住院了，到现在第一次的医药费才刚刚报下来。

案例二：河南范县的樊先生，同样是异地就医，他的医疗费报销问题就容易多了。樊先生家乡的新农合与山东聊城人民医院实现了互联互通，住院费在医院就可报销，还能和当地患者一样“先看病后结算”，住院不用交押金，只需支付个人应该承担部分。

樊先生所享受的“跨省就医即时报销”，是在少数地区试点的区域联网或点对点联网，遗憾的是，目前全国绝大部分异地就医的患者只能回参保地报销。

异地就医不同于本地就医，它是指参加医疗保险人员因各种原因在参保地之外的医疗机构就医，发生的医疗费用需要参保地医疗保险基金支付的就医行为。

异地就医的即时报销，是指参保人员在参保地之外(可以是省内、也可以是省外)，看病住院，医疗费用在医院就可报销，还能和当地患者一样享受“先看病后结算”的政策，住院不用交押金，只需支付个人应該承担的部分。

异地就医主要有以下人群：(1)异地安置人员住院医疗;(2)因工作需要“长期驻外”人员，或因出差、探亲、旅游期间因突发疾病发生的住院医疗;(3)转诊患者或转外住院医疗。据统计，异地就医人群中，40%是因为本地医疗技术原因到异地就医，异地转诊是异地就医量增长的重要因素之一;(4)流动人口。统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，主要是外出务工的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老人。

2011年7月1日实施的《社会保险法》规定，“社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇”。虽然城镇职工和城镇居民医保已在八个省、市实现了省内异地就医即时报销，北京等九省市也正在试点跨省就医即时报销，但要在全国范围实现异地就医即时报销这一目标，还有相当长的路要走。

问题：异地医保报销为何难

实现异地就医的医保漫游是惠及民生的大好事，但这一利好政策实施起来并不容易。

目前各地医疗保险实行属地管理，各省市间的医保信息没有联网，在本地可以结算和报销的医保卡到了外地不能使用，患者必须垫付医疗费，并费时费力地回到参保地进行报销。

全国现有2000多个统筹地区，这些地区的医保缴费标准、报销比例、报销限额等规定均不相同，基本医保统筹层次低，约90%以县市一级为统筹单位，普遍没有建立省级结算中心，而各省之间也没有实现医保信息互联互通。各地医保基金目前都是独立运行，根据当地医疗水平进行筹资，差距很大。

事实上，异地就医报销之所以成为难题，并不是技术上的难题，同样是贫困地区，金融机构可以实现全国统一结算，为什么医保经办机构不行?

“跨省报销难在联网，但并不难在联网技术，而是难在政策和决心，最关键的是政府如何解决其中的利益冲突问题。”有关专家直言。金融机构的统一结算可以提高资金周转速度，提高经济效益，而医保的异地结算却会让本地的资金外流，影响当地利益。客观地说，外来人员多的地方医疗负担相对就重，地方财政确实要增加负担。其次，由于目前各地医保政策不一致，对异地就医都设置了“由参保人员先支付总费用的10%～20%”的规定，其余费用再按参保地政策报销。换句话说，多数情况下，在异地住院个人需自付医药费10%～20%不等。再则，不同的医院有不同的收费标准，同一种病，收费有高有低，在医疗体制不完善的情况下，医院开大处方，得回扣的现象时有出现，因而，地方与地方、医院与医院之间都互相防备，生怕“肥水流入他人田”，异地就医的报销能拖则拖，能推则推。在现有模式下，如果给所有外地来的就医者提供医保即时报销，欠发达地区的医保基金将可能面临超支危险。因此，异地就医(尤其是跨省)即时报销困难重重。

措施：两个“统一”实现医保跨省

按照“十二五”医改规划，到2015年我国将全面实现省内异地就医即时报销，初步实现跨省就医即时报销。

“医保跨省，我盼了好几年了，切盼早日兑现”;“和老人一起生活，才能多一层幸福，真切盼望政策落地”;“早就应该实行了，这样才能使农民工有病及时治，才可以在每个城市安心工作多做贡献”……国家“试点跨省就医直报”的消息一出，立即引起网友广泛关注。

胡晓义曾指出，解决异地就医报销问题要做到两个“统一”。首先是信息的统一，要大力推进统一的社会保障卡。这张卡里有持有人的基本信息，可以搭建一个技术平台，将来就有可能实现全国的联网。第二是政策标准要逐步地统一，如果政策标准不统一，那么跨地区报销还是有难度的。但是政策标准统一跟各地的经济发展水平有直接关系，这还是需要有一个过程的。

为此，我们建议，加快提高医保统筹层次，建立异地就医的新医保平台和全国性的医保信息库，尽快实施医保“全国漫游”。

一、提高医保统筹层次

专家普遍认为，随着人口流动加剧，跨省就医量也越来越大，这成为一个难以忽略的民生需求。而实现異地就医直报的前提是提高医保统筹层次。同时要建立全国联网的医疗信息平台，让医保部门能够跨省调阅诊疗信息。

提高医保统筹层次，是缩小城乡医保差异的重要步骤，不仅有利于经济发展水平不同地区之间的资金统筹，同时也有利于中央政府财政支持，将政府投入的资金集中合理使用，有助于提高资金使用率。

《社保法》要求基本医疗保险逐步实现省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。近期目标是每个省实现省级统筹，由县级统筹到市级统筹提高到省级统筹，将省内异地就医变为本地就医。据统计，45%的异地就医发生在省内异地。

如果实现了省级统筹，就解决了近一半的异地就医问题，同时也解决参保人员异地就医报销时间长、垫付住院费多的问题。

一个正常的医疗秩序，应该是一个正三角形。即，小病或70%的常见病不出社区，20%的大病不出县市，剩余10%的疑难杂症才到大型综合医院诊治。

要实现正常的医疗秩序，归根到底是要解决目前医疗资源不平衡，解决医保政策全国统一的问题，什么时候实现了统一的医保政策，统一了待遇标准，什么时候才能够实现全国联网，解决异地就医难。

二、建立医保异地住院的新医保平台

医保信息平台的统一，是解决异地就医的基础。加强统筹地区的医保信息系统链接与共享，首先是建立省内联网即时结算模式，逐步实现省内异地就医“一卡通”。据悉，湖南省郴州市出台的《基本医疗保险省内异地住院医疗即时结算管理办法》，就可在联网条件下，通过当地的“金保工程”网络搭建出一个“交换平台”，通过这个“平台”实现就医地与参保地信息共享，达到异地就医即时结算。亦可通过委托管理的方式实现异地就医即时结算的报销方式。

三、建立全国或大区域合作

建立医保中心人力资源信息库，加强人力资源共享;大区域合作应以一线城市为核心，多个统筹地区参与并合作，目前思路是先从区域入手，区域内解决了才能再扩大结算范围。最近9个省试点跨省医保就是明证，不失为着力解决异地就医的有效办法之一。

扩展阅读

异地就医如何报销

尽管医保报销的全国漫游目前无法实现，但仍有不少地方在执行省内异地就医医保报销并试点跨省医保。

目前各地对异地就医如何报销的细则有不同，具体的报销方法可联系当地社保局。下面以湖南郴州为例对当前执行的政策略作说明，供大家参考。

(一) 参加城镇职工医保人员

1.长期在外地的退休职工

职工退休后长期在外地的，办理异地安置手续后，就可享受异地报销。据统计，目前国内异地安置人员大约450万人，占城镇职工医保参保人数的1.8%。

异地安置退休人员是指退休后回原籍安置，或退休后随配偶、子女在异地长期居住的人员。

2.在职人员

参保人因出差、探亲、旅游期间在外地因突发疾病发生的住院医疗，3～5日内须通知参保地医保经办机构备案。住院费用达到5万元以上应电话通报治疗情况。跨年度住院费用须于当年12月31日与所住医院中途结账。这类人群在异地就医时，需先垫付医疗费，再将相关资料交给参保地医保部门审核。

确因病重或其他原因无法在规定时间内通知的，应提供住院医院证明。其医疗费用先由个人或单位垫付，出院后1个月内，回到参保地医疗保险经办机构报销，需提交这些材料：住院所发生的费用总清单、住院病历复印件、出院证均盖鲜章(指非复印件)等。

(二)参加城镇居民医保或新农合人员

外出打工的城乡居民绝大多数都在户籍所在地参加医保，外出务工前需到参保地了解异地就医的有关政策，做到心中有数。因生病在异地住院应先与当地医保经办机构联系，在3天内告知患者病情并复印相关资料如住院证、入院病历等传真至当地医保部门，这样才能按规定报销。

要注意的是，费用总清单、病历复印件应加盖医院公章。因病重无法在规定时间通报的，救治医院出具病情证明方可结算(报销医药费);异地就医医疗费未能在规定的出院后1个月时间内结算的，患者须凭单位或居住地居委会出具的特殊情况证明方可结算。

现行医保政策要求，参保人到省内市外定点医疗机构就医时，必须先垫付现金(所有住院费用)。再凭住院发票和费用总清单等回到当地医保经办机构按比例报销，因此参保人经济负担很重。建议这类人群在病情缓解后，最好及时转回户籍所在地定点医院治疗。这样在本地医保中心对定点医疗机构的硬性报销比例约束下，医疗费报销自然会最大化，让患者得到更多实惠。

(三)城乡居民意外伤害住院报帐问题

所谓意外伤害是指参加在医保有效期内，因遭受外来、突然、剧烈的意外事故，致使身体蒙受伤害导致残疾或死亡时，保险人按照保险合同规定给付保险金称为意外伤害保险。

对于参保人来说，因在外务工、探亲、旅游发生异地住院以及其他特殊情况发生报账的，3个工作日内将接诊医院书写的病人病情介绍传真到市医保处，并带接诊医院对患者身份确认证明(即确认住院患者与医保证及身份证姓名是否相符，并在复印件上签署意见和加盖业务印章)。

在异地务工受伤住院患者应当全额缴纳住院费用，填写当地医保经办机构《意外伤害住院审批表》可用复印件，再由就诊医院签署意见，并出具相关材料，如住院证、入院记录，交住院费用收据等复印件传真到参保地所在医保经办机构备案。出院之日起一个月内，由该参保患者或受其委托的委托人或所在地医疗保险中心住院有效收费单据到参保地医疗保险管理中心结算。

作者：王小衡