2015推拿科诊疗常规
推拿科中医诊疗方案(2015.03修订)
落枕病(颈部肌肉扭伤)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.1~001.9-94)进行诊断。
(1) 一般无外伤史多因睡眠姿势不良或感受风寒后所致。
(2) 瘀滞证：晨起颈项疼痛，活动不利，活动时患侧疼痛加剧，头部歪向患侧，局部有明显压痛点，有时可见筋结。舌紫暗，脉弦紧。
(3) 风寒证：颈项背部僵硬疼痛，拘紧麻木。可兼有淅淅恶风，微发热，头痛等表证。舌淡，苔薄白，脉弦紧。
2、西医诊断标准
参考《简明脊柱外科学》(张紹文主编，甘肃文化出版社，2009年)。 (1) 突然发病，常因睡觉姿势不当所致。
(2) 颈部疼痛及活动受限，疼痛主要在颈部，也可以模糊地放射至透、背和上肢。
(3) 受累的肌肉多为斜方肌、肩胛提肌及胸锁乳突肌等区域，或颈部筋膜和韧带组织等;发病时该处肌肉痉挛，有广泛压痛。
(4) 颈椎X线片检查常无明显异常，少数患者侧位片可见颈椎生理性前凸减少或变直，关节间隙增宽等。
(二)证侯诊断
1、瘀滞证：晨起颈项疼痛，活动不利，活动时患侧疼痛加剧，头部歪向患侧，局部有明显压痛点，有时可见筋结。舌紫暗，脉弦紧。
2、风寒证：颈项背部僵硬疼痛，拘紧麻木。可兼有淅淅恶风，微发热，头痛等表证。舌淡，苔薄白，脉弦紧。
二、治疗方法
(一)推拿治疗
患者坐位或俯卧位，医者以揉法、滾法沿着肩背部、项背部肌肉起止点方向，
使紧张的肌肉得到放松，必要时可配合颈椎板法。
2、辨证加减| (1)瘀滞证以松解类手法为主，可加推揉颈肩部肌肉，从颈枕部向肩峰部，顺着肌肉走行;施术时可配合外用药膏。
(2)风寒证以松解类手法为主，可施拿法于风池、肩井、曲池等腧穴，颈项部施以擦法。
(二)其他疗法
1、针灸疗法 (1)针刺
取穴：后溪、风池、颈夹脊、阿是穴，针用泻法。 风寒证可艾灸大椎及阿是穴。.
2、物理治疗
根据病情需要，可选用湿热敷、超声、微波等治疗。
3、刮痧疗法
风寒证颈项部肌肉痉挛明显者，在颈项部施以刮痧治疗，从颈枕部顺着肌肉走行方向刮向肩峰部;可配合外用药膏。
4、小针刀疗法
对反复发作的落枕患者，于痉挛肌肉的反应点，行小针刀疗法。
(三)健康指导
1、适枕休息，注意颈部保暖，忌劳累。
2、适当颈部功能锻炼。
三、难点分析：
落枕病与环枢椎半脱位的鉴别：
环枢椎半脱位它是指在外力作用下，造成环枢关节结构失常，而发生的关节半脱位。由于儿童的颈椎关节面接近水平，齿状突发育不完善，韧带松弛,故 本病常见于青少年及儿童。 X线检查：
1.侧位片示环枢正中关节的前关节间隙超过2.5毫米，提示环椎前脱位。 2.环齿间距大于环枕线前段1/3，或齿状突轴线与环枕线夹角小于70度，提示齿
突后移位。
3.开口位齿状突轴线与环椎轴线不重叠，提示寰枢椎半脱位。
四、疗效评价
(一)评价标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效保准》。 治愈：颈项部疼痛、酸胀消失，压痛点消失，颈部功能活动恢复正常。 好转：颈项部疼痛减轻，颈部活动改善。 未愈：症状无改善。
(二)评价方法
1、采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评价疼哦他那个症状的改善情况。
2、颈椎活动度;通过测量就能够追前屈、后伸、左右侧屈旋转的角度来评价颈椎活动共更能的改善情况。
推拿科中医诊疗方案
胸椎错缝(胸椎后关节紊乱)中医诊疗方案
一、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准
参照“普通高等教育十一五国家级规划教材”《推拿学》第1版(范炳华主编;中国中医药出版社;2008年)。 (1)症状
①一般有牵拉、过度扭转外伤史。
②局部疼痛剧烈，甚则牵掣肩背作痛，俯仰转侧困难，常固定于某一体位，不能随意转动。疼痛随脊柱运动增强而加重，且感胸闷不舒、呼吸不畅、入夜翻身困难。重者可有心烦不安、食欲减退。
③部分患者可出现脊柱水平面有关脏腑反射性疼痛：如胆囊、胃区等疼痛。 (2)体征
①棘突偏歪：脊柱病变节段可触及偏歪的棘突，表现为一侧偏突，而对侧空虚感。 ②压痛：脊柱病变节段后关节处有明显压痛，多数为一侧，少数为两侧。 ③肌痉挛：根据病变节段的不同，菱形肌、斜方肌可呈条索状痉挛，亦有明显压痛。
④功能障碍：多数无明显障碍，少数可因疼痛导致前屈或转侧时活动幅度减小，牵拉疼痛。 (3)辅助检查
胸椎X线：胸椎后关节错缝属解剖位置上的细微变化，两侧关节突关节间隙宽度可能存在1mm以上差异。严重者可见脊柱侧弯，棘突偏歪等改变。 2.西医诊断标准
参照《软组织损伤学》第1版(张万福主编，天津科学技术出版社，1993年)。 (1)症状
①有急慢性脊背损伤史。
②有急慢性脊背疼痛或脊背累、沉重等不适感局部疼痛剧烈。
③部分患者可出现脊柱水平面有关脏腑反射性疼痛，如胆囊、胃区等疼痛。
(2)体征
①自上而下顺序检查胸椎棘突有压痛、叩击痛或偏歪，棘突隆起或凹陷。 ②韧带钝厚或剥离，棘突、棘突间和棘旁软组织可有不同范围和程度的损伤与疼痛。 (3)辅助检查
胸椎X线：显示后关节间隙宽度改变，并可排除结核、肿痛、骨折等疾患。
(二)证候诊断
1、气滞血瘀证：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按。舌质暗青或有瘀斑，脉弦涩或细数。常有外伤、扭挫伤病史。
2、风寒湿痹证：冷痛重着，转侧不利，遇阴雨天或感风寒后加剧，痛处喜温喜按肢体欠温。舌淡苔薄白，脉沉紧或沉迟。
二、治疗方法 (一〉推拿治疗- 治法：疏经通络，行气活血，理筋整复 操作：
(1)患者取俯卧位，医者立于其一侧，以滚法、按法、揉法在胸背部交替操作，时间约5~8分钟。
(2)继上势，医者沿脊柱两侧竖脊肌用按揉法、弹拨法操作或点按背部华佗夹脊穴，以病变对应区域为主，3~5分钟。 (3)胸椎关节调整
方法一：患者俯卧，术者站立在患侧,一手向上扳动一侧肩部，另一手掌抵压处棘突，两手同时相对用力扳压。
方法二：患者取坐位，术者立于其身后，采用抱颈提升法，或采用胸推对抗复位扳法操作，以整复关节错缝。
(二)其它疗法
1、针灸治疗
可选用肺俞、风门、心俞、膈俞、肝俞等，并根据症状所累及的部位，按照“经络所过，主治所及”的原则选用相应穴位针灸或拔罐治疗。对风寒湿痹证，可选用温针灸治疗。
2、刺络拔罐
对气滞血瘀证，可选择痛点进行刺络放血治疗。
3、理疗
低频脉冲、红外线透热照射疗法等，可根据证型选择性应用。
4、小针刀疗法
选择痛点，行小针刀疗法。
(三)对症处理
疼痛严重者可选用非甾体类药物，如双氯芬酸纳、布洛芬等。
(四)健康指导
1、急性期发作时应停止活动，卧硬床休息。
2、缓解期治疗期间避免胸椎过度活动，避免劳累。
3、康复期避风寒、畅情志、注意劳逸结合。
三、难点分析：
本病应与劳损性胸椎侧凸症，强直性脊柱炎，胸背肌筋膜炎相鉴别。 劳损性胸椎侧凸症是指因慢性劳损，导致上段胸椎关节紊乱、侧凸，刺激胸脊神经引起系列症状。临床表现为自觉胸背不舒服，酸胀，安静时加重;或疼痛时加重，影响工作，或日轻夜重，影响睡眠。病程一年以上者，往往合并胸闷、恶心或呃逆，甚至心悸──心律紊乱，或胃脘不舒服等。一些患者合并有颈椎病或腰腿痛。
强直性脊柱炎有明驼背，活动障碍，X线片有韧带钙化，竹节样改变。 胸背肌筋膜炎因劳损或风寒湿邪侵犯，导致胸背筋膜、肌肉损伤、粘连或变性，刺激神经引起疼痛，临床表现为初起感胸背不适，麻痹胀感，逐渐出现疼痛，有时牵涉胸痛，胁痛;一侧上肢运动时，背痛加重。
四、疗效评价 (一)评价标准
参照“普通高等教育十一五国家级规划教材”《推拿学》第一版(范炳华主编，中国中医药出版社，2008年)。
治愈：症状消失，功能恢复正常，能胜任原工作和生活。 好转：症状减轻，脊柱胸段能改善。
未愈：原有症状无改善。 (二〉评价方法
1、根据胸椎错缝(胸椎后关节紊乱)症状、体征、生活质量量化指标观察表，评价治疗前后胸背酸胀痛、肌肉拘紧、活动受限的改善情况。
2、根据疼痛视觉模拟标尺评估VAS表格评价疼痛症状的改善情况。
推拿科中医诊疗方案
胯骨错缝(骶髂关节综合征)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断：参照《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准ZY/T001.1～001.9-94)。
(1)有急性腰骶部扭伤史或慢性劳损史，多见于从事体力劳动的青壮年。 (2)一侧或双侧腰骶部疼痛，不能弯腰，患侧下肢站立负重、行走抬腿困难，严重者疼痛向臀部和腹股沟处放射。
(3)骶髂部有明显压痛，两侧髂后上棘不等高，“4”字试验阳性，床边试验阳性，髋膝屈曲试验及下肢后伸试验阳性，严重者可见腰骶部脊柱侧弯。根据髂后上棘的位置，患侧高者为向前错位，患侧低者为向后错位。
(4)骨盆正位及骶髂关节双斜位X线摄片：患侧骶髂关节间隙增宽，或无异常。
2.西医诊断：参照《欧盟骨盆带疼痛诊疗指南》(Euro Spine，2008，17： 794–819.)。
(1)多有外伤史或孕产史。
(2)单侧或双侧骶髂关节处及臀外上方疼痛，可有下肢活动受限症状。行走时出现歪臀跛行，不能持久;站立时多以健肢负重;不能久坐，坐位时常以健侧臀部触椅。严重者甚至仰卧时不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰卧或向健侧侧卧。
(3)检查可见骨盆倾斜，脊柱侧凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿势，不能挺胸直腰。骶髂关节周围肌肉痉挛，患侧骶髂关节较健侧凸起或凹陷，有压痛、叩击痛，有时可触及痛性筋结;两侧髂后上棘、髂后下棘等骨性标志不对称，髂嵴不等高、骶棘不居中或骶沟不对称;两下肢有外观上的不等长。骨盆分离、挤压试验，“4”字试验，下肢后伸试验，单足站立试验等试验可出现阳性。
(4)骨盆X 线平片可见患侧骶髂关节间隙略为增宽，耻骨联合两侧高度不在同一水平;部分病人可见关节边缘增生或骨密度增高。其他间接征象可见两侧髂嵴左右不等高，髋骨左右不等宽，闭孔左右不对称，骶骨不居中。骶髂关节
CT扫描可见关节间隙不对称。
(二)证候诊断
1.气滞血瘀证：腰骶痛骤作、疼痛剧烈，刺痛或胀痛，痛有定处，日轻夜重，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2.寒湿阻络证：腰骶部冷痛重着，活动不利，静卧痛不减，受寒及阴雨疼痛加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
3.肝肾亏虚证：腰骶部酸痛，痛连臀腿，遇劳则甚，动作不利，体倦乏力，面色无华。舌质淡，脉细无力。
二、治疗方案
1.推拿治疗：以松解类手法与调整类手法为主，先采用松解类手法，再根据患者情况选择整复类手法。
①患者俯卧位，施滚法于患侧腰部膀胱经及臀部、下肢后侧5分钟，以臀部为重点。
②以拇指弹拨患侧腰部膀胱经及髂嵴上缘、髂腰三角等竖脊肌附着区域及臀部3～5次。
③骶髂关节前错位者，采用屈膝屈髋压法：骶髂关节后错位者，采用骶髂关节后伸板法。
2.针灸治疗：取气海俞、大肠俞、关元俞、秩边、环跳、殷门、委中等穴，得气后留针20分钟，每日1次。可根据病情加用温针灸、电针或拔罐疗法。对风寒湿痹证，可选用温针灸治疗。
3.刺络拔罐
对气滞血瘀证，可选择痛点进行刺络放血治疗。
4、小针刀疗法
选择痛点，行小针刀疗法。
5.其他外治法：选用中药熏蒸、中药热奄包治疗、贴敷疗法、理疗等。 6.辨证选择口服中药汤剂或中成药：气滞血瘀证可加服用血腑逐瘀口服液，肝肾亏虚证可加服六味地黄丸。
三、难点分析：骶髂关节内外有坚强的韧带固定，关节面耳状面相互嵌扦咬合紧密，(对维持骨盆环的完整性和稳定性起着极其重要的作用)，因而有人认为
是“不可动关节”，但实际上仍属于“微动关节”。一般情况下不易轻易半脱位，但一旦形成半脱位，则自行归位的可能性很小，所以常常遗留顽固性疼痛等症状，且给腰腿痛诊断和鉴别诊断带来混淆和困难。所以，手法复位是否精准到位尤其显得重要。
四、疗效评价
(一)评价标准
1.治愈：腰骶部疼痛消失，活动正常，恢复原功能状态。 2.好转：腰骶部疼痛减轻，腰部功能活动改善。 3.未愈：症状、体征无明显改善。
(二)评价方法
采用改良中文版0swestry腰痛评估表、疼痛视觉模拟标尺评估等评价。
骨伤推拿科疾病一般护理常规
1、病室环境
(1) 病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。 (2) 根据病症性质，室内温度适宜。
(3) 根据病种，病情安排病室，护送患者到指定床位休息。对中风及行动不便者，应尽量提供方便的床位。
2、入院介绍
(1) 介绍主管医生及护士，并通知医师。 (2) 介绍病区环境及设施的使用方法。 (3) 介绍作息时间、相关制度。
3、生命体征的测量，做好护理记录。
(1) 测量入院时的体温、脉搏、呼吸、血压，发烧者按规定要求测量。 (2) 危重病人的生命体征监测遵医嘱执行。
4、每日记录大便次数1次。
5、协助医师完成各项检查。
6、尊医嘱执行分级护理。
7、定时巡视病房，做好护理记录。
(1)密切观察患者神志、面色、舌象、脉象、二便及生命体征的变化，发现有异常及时报告医师，并积极配合治疗。
(2)及时了解患者的生活起居。饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施，并做好护理记录。
(3)根据病情，指导并帮助患者进行合理有效的功能锻炼，使患者及家属了解功能锻炼的意义、方法步骤及注意事项等。
(4)根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。
8、遵医嘱指导患者正确使用外治或内服药，观察用药效果及反应。并向患者做好药物相关知识的宣教。
9、按医嘱给予饮食护理，指导饮食禁忌。
10、加强心理护理，加强护患沟通，使之配合。
11、住院期间要对患者进行健康宣教严格执行医院消毒隔离制度，做好床单位的终末消毒处理。
12、做好出院指导，并征求意见。
针刺的护理
(1) 针刺前做好准备和解释工作，交代施术中的感觉和注意事项、解除患者的紧张心理。
(2) 协助患者调整舒适体位，做好保暖。
(3) 严格执行操作规程，注意观察患者的神志变化、效果和反应。出现晕针、折针、弯针等现象，立即报告医师，并及时采取相应措施。 (4) 遵医嘱针刺，严格掌握禁忌症。
(5) 针刺后协助患者穿好衣服，安置好体位。严格执行查对制度和无菌制度。
腰腿疼护理常规
一 临床症状护理：
1、 按骨伤推拿科一般护理常规护理。
2、 做好病情观察做好护理记录，主要观察疼痛的部位、性质与体位变化的关系，行走的步态，以及有无放射痛和皮肤感觉异常及大小便有无障碍等。若有异常及时报告医生处理。
3、 嘱病人卧硬板床休息，勿久行久坐。急性疼痛期应绝对卧床，翻身时必须保证躯干上下一致，忌脊柱扭转或弯曲等。
4、 做好针灸推拿前的护理，做针灸推拿前排空大小便，不能吃的过饱，针灸时注意观察有无晕针现象并及时做好处理，推拿后告知病人可能会有轻微的手法反应，必要时用腰围固定腰部。
5、 按医嘱进行进行相应的局部治疗：如中药熏蒸、穴位注射、中频等理疗，以缓解病人的疼痛。
6、 做好腰牵引病人的护理，保持有效牵引，牵引后要注意卧床休息，并指导病人使用正确腰围。
7、 做小针刀治疗前要向病人解释，做好心理护理，避免病人紧张恐惧，做后要注意保持针口局部清洁干燥，勿污染针口以防发生感染，并注意观察疗效及不良反应，如有异常及时报告医生处理。
8、 恢复期下床活动时戴腰围加以保护和支撑。症状缓解后要指导病人坚持进行腰背肌的功能锻炼。 二 用药的护理
1、用药期间要告知用药的目的、注意事项及可能发生的不良反应。
2、中药汤剂要温服，颗粒剂要化开服用。用药期间忌食冷寒凉食物。避免风寒，与西药间隔半小时以上，注意观察药物疗效及反应。
3、中药外治者要观察局部皮肤有无过敏，起水泡等不良反应，并防止烫伤。
4、使用止疼药者观察效果反应。 三 心理护理
1、介绍同病种的成功病例，增强治疗疾病的信心。鼓励患者与其它病人分享成功经验，保持积极乐观的心态。
2、进行疾病知识的宣教，观察患者情绪的变化，做好思想疏导。 四 并发症护理
1、注意观察患者有无大小便功能障碍，有尿储留尿失禁者按医嘱行留置导尿，做好尿管护理，有便秘者按医嘱处理。
2、长期卧床病人要做好皮肤的护理，定时翻身，防止压疮、湿疹及肺部并发症的发生。 五 健康指导
1、要指导病人睡硬板床，不可睡软床。
2、注意腰部保暖，防止受寒湿冷的刺激而诱发加重，忌睡竹席及凉垫。
3、腰部不可过度负重，避免重体力劳动，避免提抬重物及过度弯腰，保持正确的姿势，避免久坐久站急转动作，不做矮凳，在活动时要使用腰围保护。
4、保持大小便通畅，预防和减少增加腹压的因素如打喷嚏，用力咳嗽和用力排便等。
5、病情缓解期做腰背肌及腿部的功能锻炼，防止肌肉退化。萎缩。并指导病人出院后仍须坚持锻炼。
6、定期复查，检查腰椎康复情况，如有不适随时来诊。
项痹护理常规：
项痹是指颈椎退行性病变刺激和压迫邻近组织(脊髓、神经根、椎动脉、交感神经)而引起肩臂疼、眩晕、瘫痪等一系列综合征。中医认为本病主要是颈椎部活动频繁，反复劳损，风寒湿邪乘虚而入所致。临床表现为颈、背部疼痛，头疼头晕，颈部板硬，上肢麻木。颈部活动受限。 一 临床护理
1、按骨伤推拿科一般护理常规护理。
2、做好病情观察，观察颈肩部疼痛的性质，部位，发生的时间及有无头疼头晕头痛恶心呕吐心慌耳鸣及血压情况，观察上肢肌力及皮肤有无麻木障碍等，发现异常及时报告医生。
3、遵医嘱给予针灸推拿，中药熏蒸，穴位注射，颈椎牵引、中频等治疗，以达到止痛及舒筋活络作用。
4、熟练掌握牵引的方法，牵引力度，适应症及禁忌症。在牵引过程中随时观察，如有头晕、恶心、心悸、肢体麻木等不适及时报告医生并停止牵引。
5、卧床休息，卧硬板床，仰卧时枕头不宜过高，使颈部与躯干成一条直线。
6、必要时颈部可戴颈围制动，以减轻局部刺激，正确指导头颈部的功能锻炼及时保护颈部的方法。
二 用药的护理
1、用药期间要告知用药的目的、注意事项及可能发生的不良反应。
2、中药汤剂要温服，颗粒剂要化开服用。用药期间忌食冷寒凉食物。避免风寒，与西药间隔半小时以上，注意观察药物疗效及反应。
3、中药外治者要观察局部皮肤有无过敏，起水泡等不良反应，并防止烫伤。
4、使用止疼药者观察效果反应。 三 心理护理
1、介绍同病种的成功病例，增强治疗疾病的信心。鼓励患者与其它病人分享成功经验，保持积极乐观的心态。
2、想病人介绍相关的知识及颈椎病的恢复过程，使病人了解颈椎病的有关知识，提高预防意识，增强治疗信心，掌握康复方法。 四 并发症的护理
1、长期卧床病人要做好皮肤的护理，防止压疮的发生。
2、有头痛头晕的病人要做好观察及护理，防止跌倒等外伤的发生。
3、对颈椎牵引的病人，注意牵引的效果，在牵引过程中发生头晕、恶心、心悸、四肢麻木等症状，应立即停止牵引，测量生命体征，报告医生并协助处理。 五 健康指导
1、避风寒，注意颈部保暖，防止受凉加重病情或复发。
2、告知病人在未诊断明确前不要随便到院外做推拿按摩，以免加重病情。
3、教会病人保护颈部的方法：
(1)保持正确的姿势，定时改变颈部姿势，颈部不能固定在同一种姿势过久，不能长时间做低头动作，如不能长时间玩电脑及织毛衣、在床上看书等，转头时要慢，避免猛力转头动作。
(2)睡觉时要调整合适的枕头高度，枕头高度宜与肩相平。 (3)乘坐高速行驶的汽车时，与行驶方向垂直而坐。
(4)正确指导病人进行颈部的功能锻炼，坚持做颈操，如颈部的前后左右活动及左右旋转活动及“米”字操等。
(5)定期门诊复诊，如有颈肩部疼痛加重或眩晕发作时要及时就诊。
膝痹护理常规：
表现为膝关节疼痛，关节活动受限;膝关节肿胀、肌肉萎缩、关节压痛、活动时关节常伴有摩擦音，晚期可发生关节畸形。 一 临床护理：
1、按骨伤推拿科一般护理常规护理。
2、做好病情观察，观察疼痛的性质、部位及有无肿胀畸形，有无关节腔积液，体温的变换有无发热等。疼痛剧烈时按医嘱使用止疼药，并观察药物疗效。
3、严重疼痛时要卧床休息，膝关节制动，维持关节的功能位置，软枕抬高患肢。做好生活护理，做好安全防护措施防止病人跌倒。病情稳定后可适当下床活动。
4、关节疼痛时遵医嘱给予针灸推拿，中药熏蒸，穴位注射、电脑中频等理疗。
5、注意膝关节保暖，勿受寒冷刺激。可戴护膝，保护膝关节。
6、缓解期指导病人进行功能锻炼，如做不重的膝关节屈膝运动及按摩关节等。
二 用药的护理
1、用药期间要告知用药的目的、注意事项及可能发生的不良反应。
2、中药汤剂要温服，颗粒剂要化开服用。用药期间忌食冷寒凉食物。避免风寒，与西药间隔半小时以上，注意观察药物疗效及反应。
3、中药外治者要观察局部皮肤有无过敏，起水泡等不良反应，并防止烫伤。
4、使用止疼药者观察效果反应。 三 心理护理
因病人膝痛反复发作，病程长宜行动不便，患者常有心情抑郁，要做好患者的心理安慰，减轻其痛苦，使其积极配合治疗。 四 并发症护理
1、预防压疮，并及时更换被服，保持皮肤清洁，防止并发症的发生。
2、做好生活护理，行动不便的病人防止跌倒等意外发生。 五 健康指导
1、注意膝部的保暖，防寒湿可戴护膝。
2、注意休息，避免过度劳累，肥胖患者需指导减轻体重，减轻膝关节负重，尽量减少上下台阶及爬山等活动。避免穿高跟鞋。
3、避免膝关节负重活动，避免久蹲，大小便最好是坐厕。
4、饮食上多摄入钙质及维生素丰富的食物适当活动晒太阳，必要时遵医嘱补充钙剂。
5、指导病人进行功能锻炼： (1)、急性期：指导病人卧床休息，减少活动，可在床上进行直腿抬高。 (2)、恢复期：指导病人进行适当的功能锻炼，继续练习直腿抬高，关节的屈曲，伸展内收，可适当进行散步、游泳、打太极等活动，以关节不感到过度疲劳和持续性疼痛为度，禁忌做激烈的体育活动。
6、出院后出现关节肿胀、疼痛，活动不利时应及时就诊。
肩凝症护理常规
是由于肩关节周围软组织发生病变或损伤引起的一种病症，以肩关节疼痛、功能障碍、肌肉萎缩为临床特点。临床表现为(1)肩关节疼痛，肩关节周围有明显的压痛，肩关节僵硬活动受限;(2)患者怕冷;(3)严重患者肩部肌肉痉挛粘连甚至肌肉萎缩。
一、临床护理：
1、按骨伤推拿科一般护理常规护理。
2、做好病情观察，注意观察肩部疼痛的性质、部位、发作时间、休息后是否缓解，局部肌肉情况是否有萎缩及肢体活动功能。
3、急性期肩部制动，协助并指导病人进行日常活动，如穿衣、梳头、洗漱等，减少因动作不当加重疼痛。
4、遵医嘱行推拿、针灸、中频等治疗。
5、疼痛剧烈者可按医嘱使用止痛药物治疗等。
6、做小针刀治疗后要注意观察局部，保持清洁干燥防止感染。
7、缓解期要指导病人进行肩关节功能锻炼。
二、用药护理：
1、用药期间要告知患者用药的目的、注意事项及可能发生的不良反应。
2、中药与西药要间隔半小时以上，口服后忌生冷辛辣油腻物品，忌烟酒。
三、心理护理
进行疾病知识的宣教，关心体贴病人，告诉病人肩周炎是可防可治的，介绍治疗成功病例，消除因治疗怕疼痛而引起的紧张心理，积极配合治疗。鼓励病人主动进行功能锻炼，尽快恢复生活自理能力。
四、并发症的护理
慢性期坚持锻炼配合针灸、推拿、理疗等，恢复肩关节活动度，防止肩关节僵硬粘连及肩部肌肉萎缩发生。
五、健康指导
1、注意肩部的保暖，避免风寒湿等刺激，晚上睡眠时不要裸露肩部。避免受寒久居潮湿的地方。
2、避免过度劳累及提重物，防止肩的外伤及劳损。
3、加强营养，可适当吃富含钙、具有补益肝肾的食物。
4、指导病人日常生活能力训练，如指导病人穿衣、梳头、洗漱大小便等，纠正不良用肩习惯。
5、指导患者进行肩关节的功能锻炼，以防止肌肉萎缩及关节粘连。如爬墙摸高、体后拉手等，应以持之以恒、循序渐进、量力而行。
6、定期复查，检查肩关节功能，如有不适随时就诊。 缺血性中风护理常规
由于脑部血管狭窄或闭塞，血供不足而使相应的局部脑组织缺血，缺氧、坏死软化称为脑梗死，也称缺血性中风，中风后遗症:是指(即脑血管意外)经治疗后遗留下来的口眼歪斜、语言不利、半身不遂等症状的总称。主要变现为突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、语言不利，或仅见肢体麻木、头晕目眩、口眼歪斜为主证。
一、临床护理
1、按骨伤推拿科一般护理常规护理。适当休息，病室宜安静，光线柔和、枕头宜偏低，意识不清，气道不畅者去枕平卧，减少探视。
2、严密观察病情变化：按医嘱监测生命体征，做好护理记录，主要观察患者的生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动肌力及肌张力，语言表达能力及大小便情况。备齐急救物品，病情变化及时报告医生。
3、急性期病人要绝对卧床休息，取适宜体位，避免不要搬动。保持偏瘫肢体处于功能位，右呕吐时头偏向一侧，防止窒息，加床档防止坠床，有尿失禁或尿储留者按医嘱进行留置导尿，并保持大便通畅，防止便秘，如有及时处理。(急性期本科少见)
4、做好病人的生活护理，加强口腔、眼睛、会阴及皮肤的护理，定时翻身拍背，防止压疮及肺部并发症的发生。
5、遵医嘱进行推拿，微针，中频等治疗，并指导病人进行功能锻炼，语言不利者进行语言训练，瘫痪肢体进行功能康复训练。 二.、用药护理
1、用药期间告知用药的目的、注意事项及可能发生的不良反应。
2、中药与西药制剂间隔半小时以上。
3、按医嘱使用脱水药并要观察静脉、用药速度及不良反应，血压变换，注意用药安全、
4、中药外治时要注意有无过敏。起水泡等不良反应。
三、饮食护理
1、饮食宜清淡，少油腻、易消化以新鲜蔬菜水果为主，忌食生冷辛辣刺激性食物，忌烟酒。少量多餐不宜吃得过饱，要低盐、低脂、低胆固醇饮食。
2、有昏迷和吞咽困难者按医嘱采用鼻饲，以保持营养需要。
四、心理护理
患者因为肢体瘫痪或语言不利、日常生活需依赖他人照顾等原因，常出现焦虑、恐惧、急躁等情绪，因此要耐心做好心理护理，解除病人的思想顾虑，避免不良刺激。鼓励病人树立信心。
五、并发症护理
1、尿储留者，可按摩腹部，必要时遵医嘱行留置导尿。
2、便秘者，遵医嘱予以通便中药。
3、大小便失禁者要做好皮肤护理，防止压疮、湿疹发生。
4、半身不遂，肢体瘫痪者，注意保持肢体功能位置，防止肢体受压畸形。
六、健康指导
1、保持心情舒畅，避免急躁恼怒，情绪激动等防止疾病再度复发。
2、生活起居有常，避免过度劳累适当休息，注意保暖，避风寒、防外感。
3、饮食宜清淡易消化，不宜过饱，忌生冷辛辣刺激性食物，忌烟酒。
4、保持大便通畅，避免用力过度，疾病再度复发或加重，饮食宜清淡易消化，不宜过饱，多吃纤维素多的新鲜水果，以润肠通便。
5、积极治疗原发病并按时服药，注意血压变化。
6、根据自身情况，适当参加锻炼，加强肢体活动。
7、定期到医院进行复查，出院后有不适随时就诊。
8、对留有中风后遗症的患者，3个月内应抓紧时机及早进行功能锻炼及语言的恢复训练。
第十一章 神经系统疾病 第一节 化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎(以下简称化脑)又可称细菌性脑膜炎，是小儿时期较为常见的神经系统感染。它是由各种细菌引起的中枢神经系统感染性疾病，以发热、头痛、呕吐、惊烦、意识障碍和脑膜刺激征为主要临床表现，伴有脑脊液的化脓性改变。重症病例死亡率高，后遗症严重。早期诊断和治疗是降低本病死亡率和后遗症发生率的关键。
【诊断常规】
(一)病史:发病前有无上呼吸道感染、肺炎，脓疱疖肿、耳流脓或败血症病史。
(二)临床表现
1.全身中毒症状 由细菌毒家刺激所致。起病急，高热、精神萎靡，随着烦躁或萎靡的发展而突然面色青灰及苍白，具有早期诊断意义。
2.头痛 急性颅内压增高的息儿，由于脑室系统发生急性梗阻，所以头痛极为剧烈，并伴有喷射性呕吐。
3.呕吐 此症状不如头痛常见，但可能成为惟一的主诉。
4.视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征，也是典型而具有诊断价值的体征。在乳幼儿或小儿颅内压增高时，因为容易引起颅腔的扩大，或有囱门的调节，常无视乳头水肿出现，而以囱门膨隆、头皮静脉怒张、容易激惹及呕吐等为主要症状。 5.意识障碍 是脑炎最重要的症状之一。随着病情进展.可以出现情感障碍，如兴奋、躁动不安、容易激惹和失眠。再进一步发展时，先出现多睡，逐渐表现各种不同程度的意识障碍。
6，惊厥 除上述症状之外有时尚有频繁的惊原发作，这种发作主要是由于胞组织缺氧或水肿，使大脑皮质的运动中枢受到刺激所引起。
7.肌张力 由于脑干网状结构受刺激，伎肌张力显着增高。但在脑汕时如累及小脑(如枕大孔癌)，肌张力反而降低，深、浅反射也可消失。
8.脑膜刺激征 包括颈强直，特点是颈部僵宜，被动运动时有抵抗，前屈、向后过伸、旋转均有阻力，疼痛和痉挛，伸肌表现最明显。检查对操作要轻柔，否则在较小儿童，因不合作可呈假阳性。颈强宜在细菌进入脑脊液后l天左右才出现。脑膜刺激征还包括克氏征阳性、布氏阳性
(三)辅助检查
91.血常规检查：白细胞总数明显升高，可达(20~40)×x10/L，以中性粒细胞为主。
2.脑脊液常规检查 是确诊的主要依据。典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊;
6白细胞总数显著增加，多在1000x10/L以上，以中性粒细胞为主;糖含量降低，常<1.11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g/L以上;脑脊液涂片可找到病原菌;脑脊液培养并加药敏试验可确定病原，且能指导临床用药。
3头颅CT以及MRI检查：出现局灶性神经系统异常体征或疑有并发症时，应进行CT或MRI检查，以便及时诊断和处理：
[鉴别诊断] 对于发热并伴有神经系统异常症状和体征的患儿，应该及早进行脑脊液检查以明确诊断。典型的化脑诊断不难，但治疗不彻底的化脑需与以下疾病鉴别o 1.病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎临床表现可以与化脑相似，但脑脊液的外观
6较清，细胞总数在(0—数百个) x10/L，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。病毒或其抗体检杏可以确定病原。
2.结核性脑膜炎 除婴儿可急性起病外，一般起病较缓，多有结核接触史和其他部位结核灶。脑脊液外观旱毛玻璃样，细胞数多在500 x10/L以内，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白质增高。有时脑脊液静置后在上层有一薄膜，作涂片或细菌培养可找到结核杆菌。结核菌素试验强阳性(体弱者可以阴性)。
【 治疗原则 】
1. 一般治疗：注意保证水电解质平衡，加强护理。 2. 及时处理高热、惊厥及感染性休克。 3. 及时处理颅内压增高，预防脑疝发生。
4. 抗生素治疗：早期、联合、足量、易通过血脑屏障的抗生素，疗程34周。
5. 并发症治疗：常见硬膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水等并发症，给予相应处理。
第二节 病毒性脑炎
病毒性脑炎是指由于病毒直接感染或引起的大脑实质和软脑膜的炎性病变.病毒性脑炎的临床过程差异很大.一部分患儿的疾病过程轻微.持续时间不长，预后良好;另一部分患儿则可表现头痛、高热、嗜睡、惊厥、昏迷，或引起明显的智能损害、语言障碍、共济失调、瘫痪、听力和视觉损害等，甚至引起死亡。
【 临床表现 】
1. 病毒性脑炎临床表现无特异性，起病急，主要根据发病季节、接触史、预防接种史。前驱症状：发热、头痛、肌痛及呼吸道、消化道等表现。.脑炎的症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、惊厥、精神及行为异常的表现、瘫痪及颅神经受损的症状。
2 监测生命体征、瞳孔变化，仔细检查有无疱疹、水痘、腮腺肿大。意识状态、前囟张力、运动感觉系统、颅神经及各种深、浅及病理反射，了解眼底情况。
3. 辅助检查：脑脊液生化、常规及病原学检查、脑电图，必要时进行头颅CT检查。 【 诊 断 】
根据前驱表现，结合急性或亚急性起病，有多种多样的神经、精神症状及脑实质损害的体征，脑脊液检查可正常或轻度炎症改变，有条件者病原学检查可明确诊断。 【鉴别诊断】
对于发热并伴有神经系统异常症状和体征的患儿，应该及早进行脑脊液检查以明确诊断。
1.化脓性脑膜炎 临床表现相似，但典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊;
6白细胞总数显著增加，多在1000x10/L以上，以中性粒细胞为主;糖含量降低，常<1.11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g/L以上;脑脊液涂片可找到病原菌;脑脊液培养并加药敏试验可确定病原。
2.结核性脑膜炎 除婴儿可急性起病外，一般起病较缓，多有结核接触史和
6其他部位结核灶。脑脊液外观旱毛玻璃样，细胞数多在500 x10/L以内，以淋巴细胞为主，糖和氯化物降低，蛋白质增高。有时脑脊液静置后在上层有一薄膜，作涂片或细菌培养可找到结核杆菌。结核菌素试验强阳性(体弱者可以阴性)。
【 治疗原则 】
1. 一般治疗：降温、保证水电解质及营养供给，重症病儿ICU监护。
2. 控制惊厥发作：可选苯巴比妥、安定等。降低颅内压、减轻脑水肿：甘露醇、速尿、地塞米松等。
6 3. 抗病毒治疗：无环鸟苷、阿糖胞苷、疱疹净、转移因子、干扰素等。 4. 其他对症治疗：呼吸、循环功能障碍等治疗。
5. 康复治疗：针对有神经系统(肢体瘫痪、癫痫、智力低下等)、视、听及其他系统后遗症者，需要及时进行康复治疗。
第三节 瑞氏综合征
瑞氏综合征义称脑病内脏脂肪变性综合征，其临床表现以急性中毒性脑病与肝功能异常为主要特征，病死率较高。
【 临床表现 】
此病可发病于任何年龄，常见于婴幼儿。先有呼吸道及消化道的症状，如发热、咳嗽、流涕、头痛、腹泻等。多数病例在前驱病恢复期或其后不久又突然出现高热，反复呕吐，易激惹和嗜睡。轻者数日后即恢复，重者在出现呕吐后的24h内脑症状加重。表现为烦躁不安、不自主的乱动、诺话，昏迷迅速加深，呼吸不整，出现惊厥;瞳孔扩大，光反射迟钝。出现去皮层状态或去大脑强直状态。黄疽很少见。极少数病人可有消化退出血。肝脏显著增大者并不多见，大多正常或仅赂大，质软，表面光滑，脾不肿大。无脑膜刺激征。
Reye综合征临床分为五期。I期：通常表现为安静、冷谈和嗜睡、呕吐，肝功异常。Ⅱ期：表现为深度嗜睡、意识模糊、好斗，过度换气、反射亢进等。Ⅲ期：反应迟钝或浅昏迷，可有癫痫发作，去皮质强盲，瞳孔对光反应存在。Ⅳ期：惊厥发作，昏迷加深，去大脑强直，瞳孔固定。V期：深昏迷，深部反射消失、呼吸停止，瞳孔散大固定，柔软/去脑强直，等电势脑电图。 【 诊 断 】
1. 前驱感染后出现脑病的典型改变，结合辅助检查可诊断，必要时肝活检，如有肝小叶弥漫性脂肪变性可确诊。
2. 辅助检查：血白细胞增高，以中性粒细胞为主。血氨常显著增高;谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、乳激脱氢酶均增高：胆红素正常或稍高，凝血酶原时间延长;血糖可降低;总血脂丫降，服固醉不增加，游离脂肪酸明显增高。
脑脊液压力增高，常规检查及生化检查一放均正常、脑脊液的糖定量可随血糖降低而下降。
脑电图呈弥漫性慢波异常。 头颅CT表现广泛性脑水肿。
【鉴别诊断】
1. 病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎临床表现可以与化脑相似，但脑脊液的外观较清，
6细胞总数在(0—数百个) x10/L，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度增高，细菌学检查阴性。病毒或其抗体检杏可以确定病原
2. 化脓性脑膜炎 临床表现相似，但典型患儿的脑脊液压力增高，外观混浊;白细
6胞总数显著增加，多在1000x10/L以上，以中性粒细胞为主;糖含量降低，常<1.11mmol/L,蛋白质含量增加，多在1g/L以上;脑脊液涂片可找到病原菌;脑脊液培养并加药敏试验可确定病原。 。 【 治疗原则 】
1. 全身支持治疗，纠正代谢紊乱，加强护理。
2. 控制颅内压增高，减轻脑水肿：控制性过度通气降低PaCO
2、头部低温、20%甘露醇、速尿及地塞米松。
3. 对症治疗：止惊 、退热等。
第四节 小儿热性惊厥
惊厥是小儿时期接病中常见的此状之一。热性惊厥的发作与发热性疾病中体温骤然升高有关。
【 临床表现 】1.初次发作在3个月至4-5岁之间。
2.体温在38℃以上时突然出现惊厥。
3.排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常。 4.既往没有无热惊厥史。 5.临床分型：简单FS与复杂FS。
(简单FS：惊厥持续时间在15分钟以内，惊厥发作类型为全面性，24小时惊厥发生的次数1次;复杂FS：惊厥持续时间在15分钟以上，惊厥发作类型为部分性，24小时惊厥发生的次数≥2次)。
【诊断依据】1. 病史：(1)仔细询问惊厥特征：包括初发年龄、惊厥前后体温、惊厥发作类型、发作时意识状态、持续时间、发作后表现、全身情况。(2)过去史：既往有无类似病史、复发次数、每次复发时的惊厥类型及持续时间、有无围产期异常及有无颅内感染和外伤史(3)生长发育史：有无运动及智力发育异常。(4)家族史：有无热性惊厥、癫痫、智力低下及其他遗传代谢病的家族史。
2. 体检：重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜刺激症、病理反射及肌力肌张力的改变。
3. 检测项目：(1)电解质：了解有无低钙等电解质紊乱;(2)血糖：了解有无低血糖所致的惊厥;(3)脑脊液检查：首次热性惊厥是腰椎穿刺的适应症;(4)脑电图：一般在热退后1周检查，若希望与颅内感染鉴别，可早做该检查以了解脑电背景有无改变。 【治疗方案】
根据《尼尔森儿科学》(Richard E.Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)和《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。
1.急救治疗：退热，惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗，一线药物为苯二氮卓类，静脉注射。
(1)一般治疗：保持呼吸道通畅、给氧;监护生命体征;建立静脉输液通路;对症治疗：退热药退热，物理降温，维持内环境稳定等。
(2)终止发作：惊厥持续5分钟以上进行止惊药物治疗。
①苯二氮卓类：为一线药物。地西泮0.2–0.5mg/kg缓慢静脉推注，最大剂量不超过10mg。
②水合氯醛：10%水合氯醛0.2–0.5ml/kg保留灌肠。
③苯巴比妥钠：惊厥未能控制或再次发作，负荷量15–20mg/kg。
2.预防治疗：适用于高危患者。
(1)高危因素：复杂FS，癫痫阳性家族史，发育迟缓，已存在神经系统疾病。 (2)长期抗癫痫药物预防治疗：丙戊酸钠等
第五节小儿癫痫
癫痫是一种常见病，是以反复的痫性发作作为特征的慢性疾病。发生于各年龄组，是多种原因引起的脑功能障碍的表现。 【 临床表现 】：
1. 全身发作为全身惊厥，抽搐形式包括阵挛、强直、强直-阵挛、两手拥抱、动作停顿或突然跌倒、均伴意识丧失。 2. 简单部分性发作不伴有意识丧失。
3. 复杂部分性发作伴有意识丧失或以精神、运动性发作形式表现。从部分性发作泛化为继发性全身发作。
4. 癫痫持续状态即一次癫痫发作持续30分钟以上，或在发作间期意识不恢复、反复发作30分钟以上。 【诊断依据】：
根据《尼尔森儿科学》(Richard E. Behrman主编，北京大学医学出版社，2007年，第七版)、《临床诊疗指南-癫痫病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)。 1.病史：临床至少发作1次以上。突然起病，能自行停止、反复发作的惊厥，每次发作情况类似，间期正常，结合脑电图癫痫波可明确诊断。进一步根据临床表现、脑电图判断癫痫的类型，并结合各项辅助检查明确病因。 2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热等因素。 3.伴随神经心理损害。
4.实验室检查：血、尿代谢病筛查试验，血电解质、肝肾功能、血糖、抗癫痫药血药浓度监测，必要时脑脊液、染色体等检查。 5. 脑电图或24h脑电图监测，必要时录像脑电图监测。结合临床选择不同的神经影像学检查(头颅CT、MRI或MRA、SPECT)。脑电图是诊断癫痫重要的客观指标之一，有痫样放电(棘波、尖被、棘慢波、尖慢波、棘慢波、突出于正常背景。
【鉴别诊断】： 应与屏气发作、晕厥、睡眠障碍、习惯性阴部摩擦等鉴别诊断痫。
1.屏气发作：大多发生在6-18个月，每当大哭开始即呼吸停止，口唇发绀和全身肌张力 【 治疗原则 】
1. 综合治疗：取得家长、患儿主动配合，定期随访。避免各种诱因。 2. 病因治疗。
3. 抗癫痫药物治疗：早治、单药治疗为主、疗程要长、及时注意药物的毒性作用。常用抗癫痫药物：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、氯硝安定等。
(1).开始治疗的指征：一般在第二次无诱因发作之后才开始抗癫痫药物治疗。 特殊情况可以在首次发作后考虑开始治疗：例如癫痫持续状态。(2).口服抗癫痫药物治疗的基本原则：应当依据发作类型选药。根据疗效和安全性，结合既往用药情况调整。 (3).药物选择时还需要考虑肝肾功能、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。
4. 顽固性癫痫的手术治疗。
【 疗效标准 】
1. 治愈：停药后35年不再发作。
2. 好转：服药后发作次数减少、程度减轻。
吉林市传染病医院 手足口病诊疗常规
一、 流行病学﹕
传染源﹕患者及隐性感染者。隐性感染多见，隐性感染和患者的比例约100：1.成人主要为隐性感染。 流行期间-患者 散发期间-隐性感染者
人是本病的传染源,包括患者及隐性感染者。流行期间,患者是主要传染源，其1周内的传染性最强, 1～2周自咽部排出病毒, 3～5周从粪便中排出病毒,疱疹液中含大量病毒,破溃时病毒即溢出,部分痊愈患者粪内病毒可存在数个月，隐性感染者和轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。病毒隐性感染与显性感染之比约100:1。
大多数成年人以隐性感染为主，儿童则多表现为显性感染。人群手足口病流行间隔期为2-3年,主要是非流行期间新生儿出世,易感者逐渐积累,达到一定数量时,便为新的流行提供了先决条件。
肠道病毒主要经粪-口途径传播,亦可经接触患者皮肤、粘膜疱疹液而感染。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒,可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品等,通过日常接触,可经口传播。接触被病毒污染的水源,也可经口感染,并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。手足口病的其它传播方式包括母一胎传播和母一婴传播。 传播途径﹕
1、
2、
3、
4、 粪口途径 呼吸道飞沫传播 密切接触 医源性
易感性﹕人对肠道病毒普遍易感，以隐性感染为主，感染后可产生对同型的持久免疫力，但各型之间无交叉免疫力，不能阻滞其他血清型或亚型感染。
流行特征﹕季节性 ：四季均可发病，热带地区全年均可发病，温带地区以夏秋季多发。
年龄特征﹕主要为5岁以下婴幼儿，重症病例多发生在3岁以下儿童，感染的病毒以EV71为主。
发病的聚集性﹕托幼机构和儿童聚集的地方有聚集现象。
二、 临床表现 普通病例表现
本病的潜伏期一般在2-10天，常见为3~5天，没有明显的前驱症状：多数病人突然起病，约半数患者于发病前1-2天或同时有中低热，可伴有乏力等感冒样症状。
发病期主要有手、足、臀部、肛周皮疹及口腔疱疹为特征，患者最常见的主诉是咽痛、口腔疼痛，婴儿可表现为拒食、流涎，一般在5-7天内缓解，一般先出现口腔溃疡后出现皮疹，绝大多数病情轻，病程自限。
口腔疱疹及溃疡多见于硬腭、舌面、颊粘膜、口唇，斑丘疹或疱疹多见于手足掌侧面，也见于臀部、肛周、膝部，多无疼痛及瘙痒，疱疹是圆形或椭圆形内有浑浊液体，周围有红晕，一般5-10天内消失，不留有疤痕。
重症病例表现
少数患儿，特别是3岁下的患儿可出现神经系统，呼吸及循环系统的损害，从而引起脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、肺水肿、循环衰竭，极少数患儿病情进展快，可迅速死亡。
(一)神经系统
多见于皮疹后的2-4天，主要表现为精神差、易激惹、头痛、呕吐、四肢无力、肌阵挛、抽搐、中枢性瘫痪或高颅压、脑疝、甚至去皮层状态、呼吸节律不规则、呼吸表浅、急性迟缓性瘫痪。
1大脑半球广泛受累，可出现意识改变、精神症状、抽搐、肢体瘫痪、失语视力及感觉障碍，少数出现脑膜刺激征状。 2累积基底节及椎体外系，可表现为不自主运动包括：多动、震颤、肌张力改变。
3累及脑干，可出现颅神经麻痹及肢体瘫痪，严重出现呼吸循环衰竭。
4小脑受累，可表现共济失调、眼球震颤、肌张力低下。 5自主神经受累，以出汗为主，其次为唾液分泌增多，颜面潮红，一过性糖尿。
6脊髓受累，出现受累平面处急性迟缓性瘫痪，平面下中枢性瘫痪，伴有不同程度的感觉功能及括约肌功能障碍。
根据神经受累的程度可分为三种类型，无菌性脑炎，急性肌肉麻痹、脑干脑炎。而脑干脑炎分为三级，Ⅰ级表现为肌震颤、无力，Ⅱ级表现为肌震颤及颅神经受累，20%留下后遗症，Ⅲ级迅速出现心功能衰竭，死亡率80%。
(一) 呼吸系统
肺水肿是本病最严重的并发症，也是主要原因，目前 为是神经源性肺水肿，也有人认为与心功能改变有关。
(二) 循环系统
面色苍白、出冷汗、四肢发凉、发绀、血压升高或下降、心率增快、脉搏浅速、心音低钝等心力衰竭症状，呼吸及循环功能衰竭往往同时出现。
三、 实验室检查
1、血常规﹕轻症病例一般白细胞正常，分类也可正常或以淋巴细胞升高为主，白细胞升高程度与病情轻重呈正比与预后密切相关。
2生化﹕部分患儿出现肝功改变，肾功及血糖改变。 3心肌酶﹕可有LDH、GOT、CK同功酶的改变，也可出现CK-MB改变，有关心肌酶的改变与病情轻重的相关性有待于进一步研究。
4脑脊液﹕外观正常，压力可增高，危重病人白细胞可增多，蛋白正常或轻度升高，糖、氯化物正常。
5胸部X线﹕早期可无异常或仅有双肺纹理增多，中晚期病人可出现双肺大片浸润影。
6头部CT及核磁﹕以脑干、脊髓受损害为主。
7脑电图﹕可出现弥漫性慢波，少数可出现棘〔尖〕慢波。
8、病原检查
①病毒分离。②血清特异性IgM抗体及急性期及恢复期血清IgG抗体升高4倍以上。③核酸检查。
四、 诊断及鉴别诊断 ㈠、 诊断
1、 流行病学资料
①多发季节②常见于学龄前儿童，特别是婴幼儿。③常在婴幼儿聚集场所，发病前有直接或间接接触史。
2、 掌握临床特点
典型病例，手足口肛周、膝部疱疹，掌握疱疹的特点，应注意皮疹或疱疹不一定全部出现，有少数病人仅表现为咽郏炎，一般病人多在1周左右痊愈，皮疹的多少与病情轻重不成正比。 重症病例是在典型病例基础上出现下列之一者，多为为EV71感染所致。
脑炎，无菌性脑膜炎，迟缓性瘫痪，肺水肿，肺出血，循环衰竭。
3、 病原学检查是实验室诊断的病例，不同的病毒感染有助于病情轻重预后的判断。
(二) 、鉴别诊断
应注意与口蹄疫、疱疹性口腔炎、水痘、疱疹样皮炎、丘疹样荨麻疹等，重症病例应注意与中毒性菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结脑、ARDS等相鉴别。
(三) 、诊断标准 临床诊断病例。
1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 确诊病例。
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA
16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。
3.急性期与恢复期血清CoxA
16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 临床分类。
1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例：
(1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 (2)危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。
②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。 重症病例早期识别
具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，特别是在病程的3天左右时。
(一)持续高热不退。
(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。
(三)呼吸、心率增快。
(四)出冷汗、末梢循环不良。
(五)高血压。
(六)外周血白细胞计数明显增高。
(七)高血糖。
五、 治疗 ㈠一般治疗
1、 隔离、消毒
患儿应隔离 2周，流观患者应立即将其转至县级以上医疗机构，符合住院者应立即转至指定医疗机构。患儿用过的物品应彻底消毒，粪便应用含氯的消毒剂消毒2h。
2、 休息、饮食
1周内应卧床休息，多饮水，宜食清淡易消化含维生素食物，不宜食用温度高、冰冷、辛辣或刺激性食物。
3、 口咽疱疹治疗
注意口腔清洁，预防细菌感染，经常漱口，有溃疡者可涂碘甘油、鱼肝油、金因肽、冰硼酸等。
4、 手足口疱疹治疗
衣服要经常清洁，床铺平整干燥，注意看护患儿，局部破损处可涂金因肽、冰硼酸、抗生素等软膏等。 ㈡对症治疗
1、 发热﹕中低度热无需特殊处理，可多饮水，体温超过38.5时可应用解热镇痛药，物理降温。
2、 咳嗽咳痰﹕可应用镇咳祛痰药。
3、 胃肠道症状明显者应注意补液，纠正水、电解质平衡及酸碱平衡。
4、 注意保护心肺﹕脑等主要器官功能。 ㈢抗病毒治疗 本病为高度自限性疾病，多数预后较好，治疗主要以对症治疗为主，目前缺少特异性的抗病毒药物，可选用如下药物
1、 利巴韦林﹕口服10-15mg/kg分四次口服，疗程5-7天，静点10-15mg/kg分二次，疗程3-7天。
2、 干扰素﹕有人尝试应用IFN-a可能有效，但干扰素本身副作用容易影响病情观察。
3、 普拉康钠利：是一种有前景的药物，在美国已经进入三期临床试验。
㈣预防和治疗继发感染等
抗生素治疗本病无效，对于有继发感染或危重及机械通气患儿针对应用，避免滥用。
㈤严密观察病情变化，早发现及时抢救重症病例
由于患儿不能较好的表达，且病情变化快，因此应严密观察患者的病情变化，特别是3岁以下的患者，观察内容包括体温、精神变化、抽搐、呕吐、嗜睡、手足抖动、心率、血常规、血糖等。 重症病例的治疗
针对危重病例治疗除了一般治疗外，应注意以下几个问题 ㈠高颅压治疗
1、 脱水治疗
①20%甘露醇0.5-1.0g/kg q4-6h，给药速度30min注射，对于脑疝者可2.0g/kg 15min注射q2-4h，减量原则应先减剂量后减次数，不良反应可诱导心衰、水电解质紊乱、肾血流减少、诱发颅内出血、停药后反跳，因此必要时加白蛋白、甘油果糖。
②利尿剂，常有呋塞米1-2mg/次，每天2-3次，与甘露醇合用颅内压下降有效率与单用分别为76.19%、9%，应用方法先用甘露醇后速尿，有心功能不全者先用速尿。
③补液，原则应限制液体量，但应保持水、电解质平衡，有严重脑水肿者应限制在40-60mg/kg，最多不超过80mg/kg，输液速度不宜过快，均匀输入，张力为1/2-1/4张，使患儿处于轻度脱水状态。
④头部温度控制在32-34℃左右，时间24-48h。 ⑤肾上腺皮质激素对减轻脑水肿疗效确切，一般首选地塞米松每次0.5mg/kg，每日3-6次
2、 丙种球蛋白
可增强机体免疫力，调节免疫，抑制炎症介质释放作用，总量2g/kg，分2-5次注射。
3、 糖皮质激素，可抑制机体免疫反应，减少炎性渗出，甲基强的松龙1-2mg/kg/日，氢化可的松3-5mg/kg/日，地塞米松0.2-0.5mg/kg/日。重症病例可短期大剂量甲基强的松龙冲击疗法，每日10-20mg/kg，分1-3次使用，疗程2-3天。
4、 其他对症治疗
如降温、镇静、促进脑细胞恢复药物，神经节苷酯20mg/天。 ㈡呼吸衰竭治疗
1、 吸氧、保持呼吸道通畅
开放气道、头侧位、清除呼吸道痰阻，有肺出血、肺水肿时负压吸引，不能过频、过高。
吸氧的目的在于提高P02，动脉P02 60-80mmHg，氧饱和度在90%以上不必给氧，P02低于60mmHg、发绀、呼吸困难都是给氧的指征，心率快、烦躁不安是早期缺氧的主要表现，可作为吸氧的指征。中度缺氧可用鼻导管，氧流量0.5-1 l/min，吸氧浓度30%,重度缺氧时面罩吸氧，流量3-5 l/min，吸氧浓度60%，当P02低于60mmHg可考虑呼吸机辅助呼吸。
2、 呼吸机应用指征
① 明显的呼吸困难，保守治疗效果不佳。 ② 呼吸次数明显减少，或明显增加。 ③ 呼吸微弱。
④ 严重的中枢性呼吸衰竭、频繁的呼吸暂停。 ⑤ 高浓度吸氧难于缓解的发绀。
⑥ 严重的抽搐影响呼吸，肺水肿，肺出血。 ⑦ 影像学可见的进展比较快的肺水肿。
呼吸机应用过程中采用的呼吸机类型，呼吸机采用的模式以及呼吸参数的调节都是非常重要的，在机械通气过程中应随时根据血气分析结果随时调整呼吸机参数，病情明显稳定后应及时撤机。 ㈢改善心功能
1、 强心药 地高辛，大于2岁0.03-0.04mg/kg，小于2岁0.05-0.06mg/kg;西地兰，大于2岁0.02-0.03mg/kg，小于2岁0.03-0.04mg/kg。
2、 利尿剂 呋塞米每次1-2mg/kg，每天2-3次，其他的如噻嗪类、保钾利尿剂等也可应用。
3、 血管扩张剂
① 硝普钠﹕剂量为0.1-0.5mg〔kg.min〕 ② 酚妥拉明﹕0.07-0.1mg〔kg.min〕
③ 血管紧张素转化酶抑制剂〔ACEI〕，逐渐引起人们重视，目前常用的卡托普利和依那普利。 4.非洋地黄类正性肌力药物
①β肾上腺素受体激动剂，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺 ②磷酸二酯酶抑制剂，常用的有安力农、米力农 5.心肌代谢激活药
①辅酶Q10②1.6二磷酸果糖
(四)其他
1.确保静脉通路通畅。2.头肩抬高15-30度，插胃管，禁止压迫膀胱排尿3.防止细菌感染 4.抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。
八、关于本病的诊疗规范参照2010年卫生部公布的---手足口病预防控制指南 总之，手足口病是一种常见多发的儿童传染性疾病。目前，对于本病的认识还存在很多争议，认识的焦点在于：
1、肺水肿，认为是神经原性肺水肿，也是当今主要观点。但也有学者认为肺水肿的发生与心功能的改变有关。我们在治疗手足口病患者过程中发现多数重症病例虽然心肌酶改变并不明显(特别是CK-MB)，但该患者心率明显增快，特别是心率超过160次/分的患儿，经过数小时的病情演变后出现肺水肿，甚至死亡，这个过程似乎支持神经原性肺水肿的观点，但这类患者，虽然心率很快，但病人双肺无论是听诊、胸片还是肺CT，以及血气分析都提示病人在早期肺功能改变并不明显。一旦出现心功能衰竭后很快出现肺水肿，继而很快死亡，这又不支持神经源性肺水肿。而本人认为是否与神经源性心功能改变导致急性左心衰而最终引起肺水肿而死亡。从这一层面更符合病人的临床经过。
2、关于激素的应用：目前存在很多争议，争议的焦点是否应用，应用是否有效，以及应用的剂量，应用的疗程。我们认为手足口病的发病机制虽然不很清楚，但有一点可以肯定，就是与机体的免疫反应有关，而对于危重病例我们在治疗过程中发现激素的应用可以起到如下作用：
1、降温;
2、改善中毒症状;
3、减轻脑水肿;
4、有可能抑制病情进展，防止危重病例发生。因此我们认为激素应用适合于：
1、3岁以下的患儿;
2、特别是病原学检查主要是以EV71感染为主的流行地区;
3、持续高热;
4、在病程的4+1天时突然再次高热;
5、有精神、神经系统症状者。关于何时应用激素，我们认为有重症倾向者或重症病人最好早期应用，而应用时最好分次应用，应用的最直观的标准以体温控制在38摄氏度以下为宜，应用的剂量1-10mg/kgd为宜，疗程3-5天为佳。
3、丙种球蛋白的应用：丙种球蛋白为非特异性免疫调节剂，我们认为适合危重病例的应用。应用时总量为2g/kg，最好在2天内用足。
几点建议：
1、有关临床分型及分期
从传染病角度出发分型有利于判断病情的轻重及预后，分期有利于指导治疗。分型我们建议分为轻型、普通型、重型、危重型。新版指南虽然没有轻型病例，但我们认为有必要分出此型。轻型病例：一般没有发热，有典型的皮疹，实验室检查均正常，此类患者无需特殊治疗。普通型：患者有典型皮疹，可有发热，但仅为中等度发热，化验白细胞可正常或轻度升高，此类患者可对症抗病毒治疗，对于特别小的，特别是1岁以下的患儿可以考虑应用小剂量的激素。重型病例诊断标准按指南的标准，治疗除一般治疗外，建议应用激素和丙种球蛋白。危重型患者是指在重型基础上心率大于160次/分，有肺水肿存在，患者有濒死感，此类患者应积极抢救，多数预后不佳。我们认为分期可分为初期、极期、恢复期。初期：即疾病的早期，也就是病初的3天左右，极期：也就是神经系统和心肺功能受累阶段。在病程的3—6天左右，此期对于危重患者非常关键，很多严重的并发症多在此期出现，因此也是临床治疗的关键时期。恢复期：病程的5---10天左右，病人很快好转。
2、从发病机理看：手足口病的发病机制还有很多疑惑，特别是导致患者死亡的主要原因肺水肿的发病机制的探讨，可能是治疗抢救危重患者，提高治愈率，降低死亡率的关键所在。
3、在治疗过程中，我们应该强调四早一就的原则：即早发现、早休息、早诊断、早隔离，就地治疗，尽量减少转院、搬动，减少对患儿的各种刺激，甚至包括改变医护人员的着装。危重患者用及早收入ICU.
4、在治疗过程中对于危重患儿，特别应该引起临床医师注意的有脑疝、高颅压的患儿，我们在系统脱水过程中一定要注意甘露醇脱水快，但同时反跳也快的问题，同时在强力脱水后一定要注意电解质紊乱的问题，特别是低钠血症的发生，而对于心率明显增快的患儿，在积极保护心功能的同时，一定要注意输液速度和输液量。对于危重患者因为累及的脏器不是一个，因此需要多学科的合作。
5、机械通气的患儿一定要根据血气分析的结果随时调整呼吸机参数，对于有抵抗的患者我们可以采取药物干预的方式，抑制其自主呼吸，待其心肺功能真正改善后方可脱机
6、临床医生，还应该在临床实践中，严密观察病情变化，总结病情的演变、发生、发展变化过程，从而为临床科研提供完整、准确的临床资料。 我院推荐的治疗方案：
一、 普通型手足口病治疗
(一) 常规检查、检验项目：血常规
尿常规
肝功能十项
心肌酶三项
肾功四项
血清离子四项
乙肝两对半
丙肝抗体
肠道病毒核酸检测(尚未开展)
心电图
胸部正位片
(二) 药物：
1、抗病毒：利巴韦林注射液
单磷酸阿糖腺苷
2、中
药：喜炎平
3、支持治疗：小儿氨基酸
4、口腔护理：0.9%盐水150ml+干扰素300万U 推荐治疗疗程7天，检查治疗前与患儿家属做好沟通，填写沟通记录;特殊处置如静脉留置针的使用之前也要做好沟通，
二、其他类型的常规治疗
(一)药物
1、发热：糖皮质激素：地塞米松
甲级强的松龙
2、心肌酶升高：果糖二磷酸钠
3、肝功能异常：还原型谷胱甘肽
复方甘草酸苷片
4、血常规异常：如白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高：抗生素应用：阿洛西林、美洛西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦钠、阿奇霉素(抗生素应用一定要在病程记录中记载用药指征)
5、神经系统受累：甘露醇
速尿
丙种球蛋白
(三) 对应的辅助检查
1、心肌酶升高应做心脏彩超
2、伴有肺炎、支气管炎、胸片异常、听诊异常建议做肺CT
3、伴有神经系统受累如嗜睡、头痛、恶心呕吐、肢体抖动等建议查头部CT或脑彩超
4、伴有腹部异常应做腹部平片或全腹部彩超
5、入院后的异常化验或检查，应给与复查该项目 注：我院推荐的治疗方案，医生可以参照灵活应用，治疗宗旨根据手足口病诊疗指南，切记机械的照搬照抄
NICU治疗常规
NICU消毒隔离制度 每次接触病人洗手!
每次接触病人血或分泌物时戴手套! 尽量使用一次性物品!
有特殊情况病人家属换衣服、洗手后才能进病房。
1. 工作人员在病房内穿NICU专用工作服，换鞋、不带首饰，进行操作时应带帽子、口罩。 2. 室温22~26℃，湿度在55~65%。每天开窗2次;紫外线消毒1次/天，半小时/次;消毒液拖地3次/天。病房每月大扫除一次，紫外线消毒，消毒后做空气培养。暖箱、奶瓶、奶头、氧气湿化瓶、吸引器、微波炉等每月一次细菌培养。患儿出院后全部物品终末消毒，封闭待用。暖箱、远红外抢救台每7天终末消毒。
3. 每日常用物品消毒：更换皮条及接管;暖箱、远红外抢救、蓝光箱、各种导管与探头10%碘伏擦拭。
4. 腹泻、梅毒、破伤风、呼吸道感染等病儿置隔离区。
5. 呼吸机消毒：呼吸机管道每天更换、消毒;吸痰管、湿化液、手套等全部一次性使用;湿化瓶中用消毒后的蒸馏水、防止管道内的水流入气道。呼吸机管道2%戊二醛浸泡1小时(有效期三周)。
6. 每个监护单位常用物品专人专用，如：听诊器、皮尺、复苏囊、面罩、监护仪等。(面罩、复苏囊接头用2%戊二醛浸泡) 7. 脏尿布等物品袋装化处理。
8. 工作人员每三个月进行一咽拭子与手培养。 9. 超低出生体重儿所用布类物品需高压消毒。
10. 注意皮肤接触感染，如：101黄疸仪测定前后皮肤消毒，洗澡盆、毛巾、每用一次既消毒。
11. 抗生素应用原则：病区内一般限用四种以内的抗生素，根据病房内细菌培养的情况轮换使用。
1) 有气管插管复苏史、羊膜早破〉12小时、母有阴道炎、发热等感染可能的病儿用1~2种抗生素，排除感染者3天内停用抗生素。
2) 眼有脓性分泌物时用红霉素眼膏或氟哌酸滴眼液，同时做细菌涂片，必要时加用静脉用药。
3) 尽量减少气管插管、动静脉插管等情况下的预防性应用抗生素。 4) 以确诊为败血症、化脑等严重感染的病儿按特殊的治疗方案用药。 12. 感染诊断检查：
产前与产时感染：羊水、外耳道拭子(12小时内)、血、脑脊液等培养;羊膜病理，血IgM(3天内);母、子血常规等。
产后感染：痰、血、脑脊液等培养;血常规、CRP(3天后)等。 母婴同室儿科医师职责 1. 每天早晚查房二次。
2. 值班医师夜巡回查房一次。 3. 每班做好交班。
4. 婴儿如有情况变化，给予及时治疗。
5. 深入休养室，向产妇及家属宣传母乳喂养优点，并指导产妇母乳喂养。 6. 耐心解答产妇及家属提出母乳喂养过程中各种问题，并及时解决。 7. 做好婴儿出院指导、宣教。
8. 进行工作总结和开展科研工作。 NICU住院与观察标准 住院：
1. 胎龄≤36周的早产儿，体重≤2.3kg的早产儿或足月小样儿。
2. 病理新生儿(如呼吸困难、高胆、呕吐、感染、较大的头颅血肿、母有严重疾病如：血液、肝、肾、心、结缔组织等疾病)。 3. 重度窒息(Apgar评分≤3分)。 留观：
1. 巨大儿。
2. 轻度窒息(Apgar评分≤6分，>3分)。 3. 羊水Ⅲ污染。
4. 母亲有内科合发症或产科并发症，胎膜早破≥24小时。 5. 母亲全麻者。
6. 胎方位为正枕后位。
7. 因胎窘行产钳或剖宫产者。
以上观察24小时，有病情变化时，视具体情况而定。 监护与处理
NICU监护内容与常规处理 特护者监护内容：
P、R、BP、T、SPO
2、(CVP)、肤色、出入量(q2h、总结q8h)、GM、JM等。(极低出生体重儿3天内、超低出生体重儿7天内与体温不稳定者须监测深体温)。 1. 体温：暖箱或远红外以维持肛温36.7~37.3℃，(腋—肛)温〈0℃为适宜。 暖箱温度参考范围：体重〈1.0：36℃;1~1.5：34℃;1.5~2：33℃。
2. 血糖：维持2~7mmol/L范围。不稳定者测GM q4~8h，稳定后1~2次/日。 1) 低血糖：10%GS 2ml/Kg，1ml/min→5~8mg/Kg·min;如仍低改12.5~15%GS，8~10mg/Kg·min;如达12mg/Kg·min仍低予⑴、DXM 1~2mg/Kg·d，正常后24~48小时停用。⑵、胰高血糖素：1mg+10%GS 24ml维持24小时，同时予10%GS 6~8mg/Kg·min;⑶、肾上腺素对母糖尿病者有效。
2) 高血糖：降低糖速度，补电解质，如高血糖未能控制或〉14 mmol/L可有以下处理：⑴、胰岛素1~3u/Kg·d，1~2次/日。⑵、0.1~0.2 u/Kg，皮下注射，q6~8h一般用一次即可，可重复。
4、 电解质：
补电介质量(mmol)=(正常-患儿)mmol/L×0.6×体重 1) 低钙：〈1.8 mmol/L 有症状或血钙〈1.5 mmol/L：10%葡萄糖酸钙2ml/Kg，第一天q8h、第二天q12h、第三天qd，第三天复查血钙。(血钙偏底，又无症状可待复查或先补一次。)晚期低钙注意同时补Vit D3。 2) 高钙：〉2.75 mmol/L
生理盐水10~20 ml/Kg+速尿1mg/Kg。 3) 低镁：〈0.6mmol/L 惊厥时予25%硫酸镁0.2~0.4 ml/Kg，肌注，早产儿可2.5%硫酸镁2~4 ml/Kg iv 〈1ml/min。q8~12h可重复，静注时如出现呼吸抑制可予10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。 4) 高镁：〉4 mmol/L
10%葡萄糖酸钙2ml/Kg。 5) 低钠：〈120mmol/L
3%NaCl(ml)=(125-患儿血钠)mmol/L×0.6×体重÷0.5 按公式24小时内补总量1/2，48小时内逐步纠正。总需要量在48小时内补足，轻者可口服。 稀释性低钠：体内过剩的水(L)=0.6×体重×(1—患儿钠mmol/140)以控制水量+速尿为主，症状明显的可补3%氯化钠。 6) 高钠：〉150mmol/L 单纯性需水(L)=0.6×体重×(患儿钠mmol/140—1)。补1/3~1/4张液，下降速度〈1mmol/L·h，或〈10mmol/L·d。 7) 低钾：〈3.5mmol/L。 一般4~5 mmol/ Kg·d，(浓度〈0.3%，速度〈5 ml/ Kg·h〉 8) 高钾：〉5.5mmol/L ⑴、6~6.5 mmol/L，EKG正常，停补钾，利尿。 ⑵、〉6.5 mmol/L：①10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/Kg，仅维持数分钟，如EKG无改善再用一次。②20%GS10 ml/Kg+胰岛素0.5u30分钟内注入。③5%SB3~5 ml/Kg。(②、③30~60分钟起效，维持数小时，可重复)④利尿。⑤肾衰者腹透。
4、 酸碱平衡失调： 酸碱平衡代偿公式：
代酸：PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2 呼酸(急性)：△[HCO3-]= △PaCO2×0.1±3 呼酸(慢性)：△[HCO3-]= △PaCO2×0.35 (HCO3- =24mmol/L，PaCO2=40mmHg) 治疗：
呼酸：PCO2〉70mmHg或PH〈7.25需机械通气。
代酸：PH〈7.25或BE〉—10可纠酸。
混合性：首先改善通气，PH〈7.2或可小量纠酸。 新生儿营养 能量需要：(超低出生体重儿除外) 足月儿：第一周：60~80Kcal/Kg·d;
第二周：80~100 Kcal/Kg·d;
≥3周：100~120 Kcal/Kg·d; 早产儿：第一周：60~80Kcal/Kg·d;
第二周：80~120 Kcal/Kg·d;
≥3周：160~180 Kcal/Kg·d; 肠道营养：
尽早开奶，按需哺乳。早产儿、窒息儿、严重缺氧、感染、贫血等并发症者延迟开奶，从1：1~2：1稀释配方奶或母乳开始。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、等情况须停止喂养。一般每次奶量〈25ml需q2h，≥25ml可q3h。 喂养方法：见超低出生体重儿。
能量达到90ml/Kg·d能满足基础代谢需要，达到120ml/Kg·d可停肠外营养。 静脉高营养方案：
1. 糖：以维持血糖正常为准。早产儿4~6mg/Kg·min，足月儿6~8 mg/Kg·min。
2. 氨基酸：8.5%乐凡命氨基酸，非蛋白热卡达50Kcal/kg·d/开始，0.5g/kg·d(极低出生体重儿第一天开始)，每天增加0.5g/kg·d，达2.5~3.0 g/kg·d ，输入浓度1.5~2.0%。 3. 脂肪酸：20%脂肪乳剂，5天后黄疸减轻后开始，0.5g/kg·d，每天增加0.5g/kg·d，达2.5~3.0 g/kg·d，速度〈0.12g/kg·h。
4. 水乐维他：1ml/Kg·d。
5. 矿物质：3天后开始补钠与钾，钠：2~5mmol/Kg·d(10%氯化钠1.2~2.9ml/ Kg·d);钾：2~3 mmol/Kg·d(10%氯化钾1~1.5ml/ Kg·d，不超过2~3 ml/ Kg·d)。2周后全部静脉者+VitD3。 6. 水：
不同日龄水维持量(ml/Kg·d) 出生时体重 1000~1500 1500~2500 〉2500 第1天 65 60~80 60~80 第2天 80 80~100 80~100 3~7天 100~150 110~140 100~140 2~4周 140~180 120~160 120~160 注意：全部静脉高营养者90%生理需要量。并发其他疾病时按相应治疗常规处理。 氧疗
新生儿SPO2〈0.85，有缺氧症状(如发绀、肌张力降低、心率增快或减慢)，除外右向左分流先心，即予氧疗。 1. 面罩吸氧：
吸氧浓度(%)=21+氧流量(L/分)×4 尽量低浓度、间隙给氧，以能维持血气正常的最低范围为宜。(暖箱给氧浓度参照暖箱标准)。 2. 简易鼻塞CPAP：用于Ⅰ型呼吸衰竭。应用时间〈6小时。氧流量3~5 L/分，PEEP分别2~4CmH2O、4~6 CmH2O、6~8 CmH2O代表低、中、高压。注意测血气，无效者及时改机械通气。
3. 机械通气： 1) 械通气指针：
a) 吸氧浓度〉0.6，PaO2仍〈60mmHg; b) PaCO2〉70mmHg伴PH〈7.25; c) 反复呼吸暂停或无有效呼吸。 2) 初调参数：
FiO2：同上机前。
MV： 140~220ml/Kg·min，3~4Kg达800~1200 ml/Kg·min(需经常检查)。
VG：5~6 ml/Kg。
VT：足月儿：6~8 ml/Kg，早产儿：10~12ml/Kg。
气漏：〈20%(需经常检查)。
流量：6~8L/min。
同步化率达50%，最好达80%(需经常检查)。
如发生气胸、PPHN、常频疗效不佳时换高频通气。
病名 PIP CmH2O PEEP CmH2O RR bpm Ti s
呼吸暂停 18～15 2～4 20 0.5 RDS 20～30 4～8 30～40 0.5～1 MAS 20 0～2 30～40 0.5～0.6 肺炎
20～25 2～3 30～40 0.5～0.6 肺出血 20～25 4～6 40
0.6～0.75 3) 调节幅度：
PIP：2～5CmH2O;PEEP：1～2 CmH2O;Ti：0.1～0.2s;RR：
5bpm;FiO2：0.05。 4) 撤机指针：
SPO2稳定，情况良好，吸痰能耐受，血气正常。PIP〈18CmH2O;PEEP=2CmH2O;RR〈15～5bpm;FiO2：0.4时可撤机或转CPAP(PEEP不变，FiO2：增加0.05～0.1)，维持4小时撤机。 5) 机械通气时其他治疗：
适当控制液体量，以维持心、肾、脑的功能和水电酸硷平衡，防止继发感染。 新生儿黄疸
诊断：明确病因。 光疗： 指针：
1. 足月儿：〉15mg/dl;
48h内足月儿或母婴室新生儿〉12mg/dl。 2. 早产儿：〉10mg/dl。
3. 超低出生体重儿：出现黄疸即开始光疗。
一般选用间歇光疗，每次持续6~8小时。严重者持续时间可延长光疗时间，同时增加补液10~15%。 换血： 1. 指针：
1) RH溶血：红细胞压积〈0.45，胆红素上升〉8.6umol/L·H。 2) ABO溶血：胆红素上升〉17.1umol/L·H。 3) 其他原因：胆红素达胆红素脑病警告值。 2. 选用血源：
ABO溶血：O型血球+AB型血浆或与新生儿同血型。
RH溶血：RH同母亲，ABO同新生儿或O型的血;如母AB型血或母子ABO血型相同可用同子血型RH阴性抗体阴性的全血。
3. 途径：脐静脉、脐静脉+脐动脉、经肘静脉中心静脉。 4. 用血量：2×80/Kg。
5. 换血速度：抽10~20ml(少量开始)→等量输入→推肝素液(6.25U/ml)→停5~8分钟→下次换血。总2~4小时完成，防止低血糖、低血钙(10%葡萄糖酸钙1~2ml/100ml血)。 6. 监护：EKG、GM、SPO
2、P、R、T、BP(波动小于1.07Kpa)、中心静脉压(正常0.68±0.29 Kpa，4~12CmH2O)。
术前、术中、术后测肝功能、血常规、电解质、血气。禁食，情况稳定确定有肠蠕动后开奶，密切观察，防止NEC。
7、保肝药物：肝得健5ml+5%GS50ml iv gtt qd 美能 5ml+5%GS25ml iv gtt qd 美能片 1/3~1/4 tid PICC 穿刺前准备：
1. 开展穿刺前教育，病人家属签署同意书。 2. 准备用品： a) PICC穿刺包。
b) 肝素帽1个，无菌手套2副，无菌生理盐水，无菌肝素盐水。 3. 选择静脉，定位、测量长度。
4. 建立无菌区，消毒皮肤。 穿刺时注意事项：
1. 穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。
2. 穿刺进针角度约20~300，直刺血管，见回血后降低角度进针少许，再送套管。 3. 避免穿刺过深而损伤神经。 4. 注意避免穿刺入动脉。
5. 穿刺时避免损伤静脉内、外膜，以避免发生机械性静脉炎或渗漏。 6. 退出针蕊之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针蕊。 7. 有出血倾向的病人要求小心，注意加压止血。 8. 对免疫低下的病人应严格观察。 穿刺后护理：
1. 注意评估出血/血肿、渗血、感染等情况。 2. 做好穿刺后记录。
3. 注意正确、及时更换敷料。 4. 正确冲管与封管。 并发症孕妇婴儿的处理 甲状腺功能筛查：
母有甲状腺疾病史者新生儿全部须进行甲状腺功能检查。并需长期门诊随访。
1. 甲亢新生儿筛查：静止期或活动期Graves甲亢(弥漫性甲状腺肿伴甲亢)的妇女所生的新生儿均有可能发生甲亢。脐血：TSH〈0.1Mu/L，T
3、T4正常或升高提示甲亢可能，2~5天(迟至8~9天)T
3、T4升高甲亢确诊。
治疗：PTU10mg/Kg·d，定期复查，用药1~3月后可暂停观察，以排除暂时性甲亢。
2. 甲退新生儿筛查：生后3~5天，TSH升高20~25Mu/L可能;1~4个月血清T4〈84nmol/L(6.5ug/dL)或/和TSH〉10Mu/L确诊。
治疗：首剂10~15ug/Kg·d，根据T4调整剂量，维持T410~14 ug/dl。 母糖尿病：
测GM q2~4h至稳定;根据情况24h内测血钙、红细胞压积。 母子血型不合：
留脐血，查血型、胆红素、溶血三项检查。保留脐静脉。如溶血确诊为新生儿溶血时尽早予IVIG、白蛋白、光疗等。严重者准备换血。 妊高征应用较大量硫酸镁：
留脐血，查镁，注意肌张力、反应、呼吸。 感染： 1. 乙肝：
母HBV携带但非乙肝孕妇：
1) 孕28周起HBIG200U或400U im q4w X 4次;
2) 新生儿，体重》2Kg，生后即刻与2周时注射HBIG200U或100U二次，
1、
2、7个月注射疫苗三次。
或新生儿HBIG生后12小时内注射一次HBIG200U或100U同时注射疫苗0，
1、6个月时注射第
2、3次疫苗。 2. 衣原体：
新生儿生后即预防性予红霉素眼膏。 3. 新生儿衣原体结膜炎或肺炎：
红霉素50mg/Kg·d，qid×10~14天，口服。
4. 尖锐湿疣：
新生儿期肛周多发性尖锐湿疣，婴儿期青少年喉头(声嘶、呼吸困难)。剖宫产难预防，无特殊治疗，需长期随访。 5. 疱疹：
破膜后4小时内剖宫可预防，如孕晚期母感染者需用阿昔洛韦预防性治疗。 6. 淋病：
1) 预防性治疗：头孢三嗪25~50mg/Kg(最大〈125mg〉单次静脉或肌肉注射。 2) 预防眼炎：0.5%红霉素炎膏一次。
3) 治疗眼炎：0.5%红霉素炎膏+头孢三嗪25~50mg/Kg(最大〈125mg〉单次静脉或肌肉注射。 4) 注意临床症状，及时发现败血症、化脑等感染，如符合诊断，按相应疾病治疗.无症状者第3天常规检查血常规、CRP甚至脑脊液。 7. 梅毒：
母经充分治疗者：
1) 婴儿出生时血清学阳性，每月复查至8个月，如转阴，又无临床症状停止观察。 2) 婴儿出生时阴性，于
1、
2、
3、6个月复查仍阴，又无临床症状停止观察。
3) 无论出生时阴性或阳性，在复查中血清学滴度升高，或出现临床症状应立刻治疗。 检查内容：
初生：TPHA 、CSF、心电图等。 1月：长骨摄片;
2月：血尿常规、心电图、TPHA;4月：TPHA; 6月：CSF、TPHA、心B超; 9月：TPHA; 12月：TPHA。 治疗：
1) 母孕早期与晚期分别用pro-peilline 80万u im gd×10d。 2) 新生儿脑脊液正常者：pro-peilline 5万u/Kg im gd×10d。 3) 脑脊液异常者：pro-peilline 5万u/Kg im或iv gd×10~15d。
4) 疗程结束后
2、
4、
6、
9、12月复查血清学，直至VDRL转阴，神经梅毒6个月复查脑脊液。
母未经充分治疗者或无条件血清学随访者：应对婴儿进行治疗。排除感染前全部隔离. 8. 结核：
1) 母有活动性结核或新感染者新生儿全部进行隔离，认真检查、诊断与治疗。 2) 母结核病情稳定者婴儿常规拍胸片，暂不接种卡介苗，3~5周查OT后再决定。 9. CMV感染：
分类：有症状感染;
无症状感染：无症状活动性感染---有病毒复制
潜伏性感染---无病毒复制
诊断标准：活动性感染实验室依据：
① 病毒分离阳性;②PP65阳性;③测得CMVmRNA;④CMV Ig M阳性。其中①~③中任意一项阳性即可，④参考。
临床表现：除外其它原因引起肝炎、肺炎、听力损伤等。
治疗：更昔洛韦：6mg/kg·iv·q12h。副作用：粒细胞减少发生率60%。能有效防止听力损伤恶化，而不是改善听力。 新生儿分类与早产儿
新生儿分类
小于胎龄儿(SGA)：出生体重在10百份位以下的新生儿。 适于胎龄儿(AGA)：出生体重在10~90百份位之间的新生儿。 大于胎龄儿(LGA)：出生体重在90百份位以上的新生儿。
SGA：需明确引起宫内发育不良的原因，如：感染、慢性缺氧、染色体、母应用药物等。重点注意：血糖、红细胞增多、畸形等。
LGA：母糖尿病史或追查糖化血红蛋白。重点注意：血糖、血钙、胆红素、RDS、红细胞增多、畸形等。
注意：除适于胎龄足月儿外，其他新生儿均应按胎龄与体重的关系分类。(不同胎龄新生儿出生体重见附表) 早产儿
低体重儿(1500~2300克)：
置暖箱，测血糖g4~8h，按需适当延迟开奶，先用2：1配方乳或母乳，Vit K1：5mg×3D。 极低出生体重儿(1000~1500克)：
1. 置暖箱，按特护要求监护生命指标，测血糖g4~6h至稳定后1~2次/天。 2. 每3天侧体重、身长，每周侧头围。 3. 3天内速液量控制在60~80ml/Kg·d。
4. 可延迟24小时后开奶，先用2：1配方乳或母乳，尽量用早产儿配方乳喂养。 5. 常规用药：
1) Vit K1：5mg×3D。
2) 氨茶碱：根据呼吸情况而定，首次5 mg/kg，维持2mg/kg，q12h。 3) 鲁米那：有缺氧史者用，首次10 mg/kg，维持5mg/kg·d，q12h。
并发症按相应疾病处理。 超低出生体重的管理
定义：体重〈1000克;胎龄〈28周。
(超未成熟儿，ELBWI) 监护：
T、R、P、BP(尽量用脐动脉插管)、SPO
2、GM、血气、尿量(2-3ml/Kg·h)早期每天体重下降1~3%为适。
每天测体重、身长，每周测头围。
体重增加：出生体重/平均每日体重增加(g)：500~700/13;700~900/16;900~1200/20;1200~1500/24;1500~1800/26。 注意：
1. 尽量减少贴敷装置范围，防止皮肤糜烂、坏死。
2. 循环容量为体重10%;水占体重90%;生理性体重下降可达20%。 3. 防止动作粗暴与振动，防止T、P、BP、SPO
2、、血糖、输液速度等波动。 分娩方式的选择：
有宫内窘迫、头颅发育停止、臀位、胎膜早破、宫内感染时争取剖宫产。 体温管理：
生后马上擦干，薄膜保湿，在封闭式暖箱转运。(在常温下5分钟体温下降1℃)。暖箱温度36℃左右，窗口开放时间不能过长，以测定深部以维持深温度36.7~37.2℃为准，皮肤温度不可靠。 湿度：
初生100%，3~4天后降至90%，以后逐渐下调。
呼吸管理：
因末梢通气功能单位较细小，第一次呼吸需压力〉30CmH2O。 1. 有哭声，心率〉100次/min，予面罩吸氧，(皮肤可吸收氧，注意氧浓度)否则需气管插管。
2. 气管插管：0.25mm插管，深度6~7Cm，固定于左口角，外留4 Cm喉部较高，防止损伤气管。
3. 表面活性物质：FiO2〉0.4，既予， 120mg 分四个体位滴入，8~12小时后如FiO2仍〉0.3可重复1~2次。 4. 机械通气：
a) 上机指征：PH〈7.25，PCO2〉7.89Kpa，需FiO2〉0.6(不用CPAP)。 b) 初调参数：(供参考，情况好转后及时调整)
CMV：PIP/PEEP：15/3CmH2O，RR：60bpm，FiO2：1.0。
HFO：MAP：15CmH2O，AMP20~30CmH2O，fiO2：1.0周波数15HZ，I：E：1：2 c) 撤机：先降fiO2至0.30~0.40，PIP/PEEP：10~12/2~3CmH2O，RR：10bpm;
MAP〈5CmH2O，AMP〈10~13CmH2O。
+(多沙普仑0.2mg/Kg·h)DXM0.25 mg/Kg，q12h静脉或吸入。72小时后拔管成功率高。 5. 呼吸暂停：氨茶碱2~3 mg/Kg·d，q12h。保持血浓度5ug/ml。 6. 慢性肺疾患：(CLD)
诊断：排除先天畸形，日龄超过28天，由于肺功能异常需要持续给氧的呼吸窘迫，胸片有弥漫性泡沫阴影，或是不规则的条纹，可出现肺气肿样阴影。 治疗：机械通气(尽量用低氧浓度与压力);加强营养;尽量控制液体量、利尿(速尿1 mg/Kg·d，口服);关闭动脉导管;解除气管痉挛氨茶碱(2 mg/Kg·d血浓度2~5mg/l);小剂量DXM(DXM：0.5mg/Kg×3天→0.3mg/Kg×3天→0.2mg/Kg×3天→0.1mg/Kg×3天→0.1mg/Kg、god×1周)。
循环系统：
1. 复苏：心率〈100次/分，须心脏按压，示、中指下压1~2Cm，100~120次/分。 肾上腺素10倍稀释，0.1ml/Kg静脉或气管内滴入。
无失血者扩溶应慎重，防ICH(平均血压大约为胎龄数)。 2. 血管活性药：
多巴胺：〈2ug/Kg·min-----扩张肠、肾、脑血管;
2~10 ug/Kg·min-----增加心博出量;
〉10 ug/Kg·min-----血管收缩。(大剂量可能导致酸中毒)
多巴酚丁胺：2~10 ug/Kg·min-----增加心博出量。 3. PDA：
诊断：杂音、心扩大，B超。
治疗：
1) 禁食，无感染出血、肾衰、并其它先心。 2) 限水60~80 ml/Kg·d。
3) 多巴胺或/和多巴酚丁胺以维持心率、血压正常。
4) 消炎痛0.1~0.2 mg/Kg·次，q8~12h×2次，最大量24h内0.6 mg/Kg，无效者须手术治疗。
5) 美林10~15mg/Kg·d，qd×3天。 肠道营养：
1. 为促进肠蠕动，减轻黄疸，生理盐水灌肠，qd。
2. 喂养：最好母乳或早产儿配方乳，生后3~4天后，出现肠鸣音或/和排胎便后开奶。 鼻饲(经口较好)第一次试喂糖水量：〉500g：1 ml/次，〈500 g：0.5 ml/次，3小时后回抽确定是否有残留(超过1/2注入量)。持续鼻饲喂养从0.5 ml/h×10h，间隙2小时。以后每天增加0.5 ml/h。如出现腹张、肠鸣音消失、残留、感染等情况须停止喂养。
当体重〉1000克，胎龄〉32周，无呼吸暂停，改间隙鼻饲喂养;当体重〉1500克，胎龄〉35周，可停鼻饲，奶量达120 ml/Kg可停静脉输液。 3. 促进肠蠕动方法： 1) 温生理盐水灌肠qd;
2) 泛影葡胺稀释2~3倍，可做诊断性治疗;
3) 红霉素10~20mg/Kg·d，数日后可改为3 mg/Kg·d 4. 黄疸：出现黄疸即予光疗，持续8小时，暂停4~6小时，尽量予肠道营养、灌肠，必要时可用白蛋白。
5. 胆汁淤积：直胆升高，B超胆囊〉3Cm，即可诊断。 预防感染：
如出现无原因高血糖、硬肿、反应低下、体温不稳定、频繁呼吸暂停、即应考虑感染可能，及时查血培养、血常规、CRP、腰穿等检查。 注意：DIC(BPC↓、Hb↓)、ICH(AT↓)、关节炎、脑膜炎。
治疗原则：一旦怀疑感染即开始抗生素治疗，一旦排除感染即停止抗生素;一旦怀疑感染即停止喂养，防止NEC。 水电平衡：
1. 隐性失水量50~150ml/Kg·d，与湿度密切相关。湿度为50%时输液量须从100 ml/Kg·d开始，当湿度达100%时，隐性失水量仅20ml/Kg·d输液量可从50~60 ml/Kg·d开始。减少了心肺脑等脏器的并发症。
2. 低钠：3天内每天测3次(微量血)。 1) 早期低钠(0~1天)：由于抗利尿激素不足，稀释性低钠，控制输液量。 2) 晚期低钠：由于肾再吸收钠下降或长期用利尿剂引起，纯母乳喂养者更易发生，口服10%氯化钠10mmol/K g·d，维持血钠135 mmol/l左右。
3. 高钠：补钠或纠酸不当引起。生后2~4天可因低渗尿过多而引起高渗性脱水。 4. 高钾：〉6.7 mmol/l，生后24小时是高峰，因肾滤过功能低引起。生后24小时内〉9 mmol/l为抢救基准，尿〈2 ml/Kg·h，或胎龄〈24周时应早期应用葡萄糖：胰岛素(5克：1单位)，心电图异常：8.5%葡萄胎酸钙1~2mg/Kg，静脉慢推。室颤须心外按摩。 5. 补钾：〈5 mmol/l，开始补钾，1~2 mmol/K g·d。如已开始胃肠喂养可不需静脉补。 6. 代酸：生后4~6天即可能出现，补SB以维持PH7.25左右。 7. 代碱：应用利尿剂引起，补氯化钠。 8. 补液方案：
a) 第一天：7.5~10%GS：50~60 ml/Kg·d，测血钠q8h，维持钠135~145 mmol/l。 b) 第二天：增加10 ml/Kg·d，如高钠增加 20 ml/Kg·d。
c) 第四天后：钠开始下降后补钠1~2 mmol/K g·d。
9. 能量需要：基础代谢=30Kcal/Kg·d;+活动=50 Kcal/Kg·d +生长=120 Kcal/Kg·d(每天增加理想体重14克)。
a) 糖：以维持正常血糖范围为准，争取达到5.6~8.4 mmol/l(100-150mg/dl)。如难以控制
高血糖予胰岛素0.01u/Kg·h ，见效后减量。
b) 脂肪：为防止高脂血症最好用母乳与中链脂
肪酸奶粉喂养。高脂血症在6~14天最易发生(发病时甘油三酯平均2.48~16.10 mmol/l，总胆固醇2.38~5.70 mmol/l)。 10. 静脉高营养：(见P12)
11. 佝偻病：发生率53~93%，诊断：血磷下降、AKP升高，绕骨远端杯状缺损可有可无。 颅内出血/脑室周围白质软化：
生后1~2天内B超;2周内：2~3次/周;2周~2月：1次/周;2个月后2周/次。胎龄34周后仍有呼吸暂停、吞咽功能不协调者注意脑室周围白质软化的发生，查MR或B超。 贫血： 输血指针：
急性失血：AT〈0.35或急性下降〉10%; 使用呼吸机：Hb〈120g/L，AT〈0.35; 未使用呼吸机：Hb〈80g/L，AT〈0.25。 治疗：
1. 急性失血输血或浓缩红细胞，以维持AT〉0.4 2. 慢性输浓缩红细胞，10~15ml/Kg，4~6h输入，心衰时控制在2 ml/Kg·h内，(3 ml/Kg提高Hb 10 g/L)。 3. EPO ：(体重低于1500g)第14天开始，200Iu/Kg·d，qod，皮下注射，皮下注射，用药4周。铁2~4mg/Kg·d。
早产儿低T3综合征与暂时性甲低：
生后第二周查甲状腺功能，如伴T4低者诊断暂时性甲低，予优甲乐5~10u/Kg·d，住院期间每2周复查，出院后每三周复查，化验结果达正常开始减量，一般6月内停药。
如单纯T3低者诊断早产儿低T3综合征，如情况较好，无症状者可先观察，二周后复查。有症状者治疗同暂时性甲低。 呼吸困难与呼吸系统疾病
1. 监护与维持生命指针稳定(T、R、P、BP、SPO
2、血糖、血气、尿量等)。监护与维持心、肾、脑等其他功能。 2. 氧疗。(见P14)
3. 急性期控制输液量在60 ml/Kg·d。 4. 合理应用抗生素。
5. 加强护理，延迟开奶，注意血气、胸片等动态变化。有窒息等其他情况按相应治疗常规进行。
新生儿窒息与复苏
清洁呼吸道，判断呼吸、循环、肌张力、肤色、胎龄
不良
保暖、清洁呼吸道*、刺激呼吸、给氧 30秒A
评价呼吸、循环、肌张力、肤色 无呼吸或 HR〉100 bpm HR〈100bpm 停止辅助呼吸 正压辅助呼吸* (40~60 bpm)
HR〈60bpm HR60~100 bpm 30秒 B
正压辅助呼吸+胸外按摩*(90 bpm) 30秒 C HR〈60bpm (重复) 肾上腺素注入 D 注意：
心率〈60bpm仍须复苏，〉100 bpm可停复苏。 每步骤不能超过30秒。 *表示可能需要气管插管。 气管插管选择：
Wt〈1000g 2.5mm; Wt 1000~2000g 3mm Wt 2000~3000g 3.5mm; Wt 〉3000g 3.5~4mm 气管插管深度=Wt(Kg)+6(CM)(顶端至口角)。 常用药物：
1. 肾上腺素 1：10，000 0.1~0.3ml/Kg IV or IT(NS 1：1稀释)。 2. 扩溶：血浆、5%白蛋白、生理盐水 10 ml/Kg IV 5~10分钟给完。
3. 钠络酮：0.01~0.013 mg/Kg 最大量0.1 mg/Kg(仅用于母有应用吗啡类药物史)。 诊断：Apger，评分〈7分或脐动脉血气PH〈7.0。 并发症：
1. 神经系统：HIE、ICH、脑水肿。
2. 呼吸系统：肺动脉高压、羊水吸入、羊水吸入性肺炎、胎粪吸入性肺炎、肺出血、RDS。 3. 泌尿系统：肾功能衰竭(肾性、肾前性)。
4. 循环系统：围产期心肌损伤、心衰、休克、DIC。 5. 酸碱平衡失调、代谢紊乱。 常规增加检查项目：血气、胸片。
极低出生体重儿、有头围增大或神经系统症状的新生儿摄头颅CT，无症状者生后一个月查CT。 治疗：
1. 检测、维持T、R、P、BP、GM的稳定。
2. Vit K1：5mg×3D;极低出生体重儿或产钳等颅内出血高危因素者加立止血1KU×3D。 3. Lumial首次15~20mg/Kg(早产儿10~15mg/Kg)，维持5 mg/Kg·D×3D。 4. 延迟到24小时开奶，先用2：1配方乳或母乳。 防止各系统并发症，出现并发症按相应情况处理。 呼吸窘迫综合征(RDS)
应用表面活性物质(见超低体重儿)。 胎粪吸入(MAS)
直接从气管插管内吸痰1~2次，洗胃后开奶。 细菌感染性肺炎
根据可能的病原菌选用抗生素种类与疗程，如有肺不张等并发症时及时与体位引流等物理疗法。生后3天内查IgM，3天后查CRP。细菌性肺炎抗生素7~10天。日龄〉7天腰穿检查CSF常规。 呼吸暂停
氨茶碱首次5mg/Kg，维持2mg/Kg，q12h。 肺出血
1. 气管内滴入：立止血0.2Ku+1ml NS，q20分×2~3次或肾上腺素1：10000，0.1~0.3ml/Kg
×2~3次。
2. 静脉立止血1Ku。
3. 纠正贫血：维持红细胞压积〉45%。
4. 如血小板〈80×109/L可用肝素1u/Kg·h或6u/Kg，q6h，防止DIC。 持续肺动脉高压(PPHN) 诊断：
1. B超肺动脉压力升高：(轻度：20~40mmHg;中度40~60mmHg;重度〉60mmHg)。 2. 高氧试验：表明右向左分流存在。
3. 高通气试验：机械通气，调节FiO21.0，RR60bpm，使PaCO25～10min内降至30～20mmHg，PH7.45～7.55，PaO2明显上升。 4. 差异性青紫：导管前后PaO2差〉15～20mmHg。 治疗：
1. 镇静：吗啡0.1mg/Kg·h或芬太尼3～8ug/Kg·h。
2. 机械通气维持SaO290～95%，PaCO230～40mmHg，BP正常。纠酸维持PH7.4～7.5。
3. 硫酸镁：5%MgSO4200mg/Kg，iv，30min;维持：20～50mg/Kg·h。 湿肺
速尿：1mg/Kg，镇静、控制液量。 干肺综合征
羊膜早破〉3天，羊水少，气道塌陷，呼吸困难，须机械通气，24~36小时明显好转。 消化系统 呕吐
鉴别呕吐原因，尽早确诊及时与外科联系。。呕吐明显者及时胃肠引流，静脉高营养，防止水电失调。
1. 羊水咽入：1%碳酸氢钠30~50ml洗胃，如仍有呕吐可重复洗胃。
2. 幽门痉挛：喂奶前10~15分钟用1：10，000阿托品，从1滴开始加至面红为止。 3. 胃食道返流：体位+饮食。
4. 吞咽动作不协调：体位，无效时需鼻饲，及时检查CT、MR等，明确颅内病变。 5. 胎粪性便秘：温生理盐水灌肠。 呕血
西米替丁20~25mg/Kg胃内保留q8h。 静脉立止血1ku，qd。
明确出血原因，注意全身性疾病引起出血，予相应治疗。 鹅口疮
10~20万u/ml涂口。 新生儿腹泻病
1. 发现腹泻马上隔离，及时大便常规与培养(2次以上)。 2. 降低配方乳浓度或改用婴儿腹泻专用奶方。 3. 助消化、微生物调节剂和肠黏膜保护剂。 4. 明确病因后予对因治疗。 5. 补液：
新生儿补液方案(Kg，ml) 失水程度
出生体重/补液量 出生体重/补液量 轻度
〈2.5/150~200 ≥2.5/120~150 中度
〈2.5/200~250 ≥2.5/150~200 重度
〈2.5/250~300 ≥2.5/200~25 补液种类：1/2总量为累积损失量，8小时左右输入，低渗性脱水补2/3张含钠液，高渗性脱水补1/3~1/5张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液。 几种混合液配制(ml) 溶液种类 5%或10%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 2：1等张液 500 30 47 1：1液 500 20 —
1：2液 500 15 —
1：4液 500 10 —
2：3：1液 500 15 24 4：3：2液 500 20 33 *加入各液量为整数，配制成近似液。 注意：
1. 扩溶20ml/Kg应从补液总量中减去。 2. 经肠道进液量应计算在内。
3. 记录尿量，可先补1/2~2/3，根据脱水情况与尿量纠正补液量。 坏死性小肠炎(NEC)
1. 禁食：绝对禁食至大便隐血转阴，腹张消失与出现肠鸣音。先试喂开水3~5ml→5%糖开水3~5ml×2次→母乳或1：1配方乳3~5ml，逐渐增加。如出现呕吐、腹张、肠鸣音消失、残留〉2ml再于禁食。症状消失后从新开始。 2. 静脉高营养。
3. 抗生素：选用1~2种抗生素。
4. 如出现休克等并发症时按相应治疗常规进行。 5. 外科治疗指针：
出现气腹或腹膜炎征象，或内科治疗病情未能控制，休克、酸中毒等难以纠正。 循环系统 心力衰竭
1. 重症监护：生命指针正常与稳定。镇静、吸氧、利尿、控制液量(急性期60~80ml/Kg·d)以维持尿量1~3ml/ Kg·h为准，维持电解质正常。 2. 洋地黄类药物： 1) 地高辛(静脉)： 洋地黄化量：
早产儿：1000~1500：0.02~0.025mg/Kg;
1500~2000克：0.025~0.03mg/Kg; 足月儿：0.04mg/Kg(一月后0.05mg/Kg)
先用1/3~1/2量，余量分2~3次，间隔4~8小时给药。 维持：每天总量为洋地黄化量1/4，q12h。 2) 西地兰(静脉)：0.01~0.015 mg/Kg，必要时2~3小时可重复1~2次改用地高辛。 注意：
1) 心率〈120次暂停用，〈100心电图检查。
2) 地高辛有效血浓度2~3ng/ml，中毒时大多〉4ng/ml。 3) 维持血钾浓度。
4) 中毒性心肌炎、缺氧性心肌、超低体重儿等易中毒，减少用量。 3. 儿茶芬胺类：
1) 多巴胺：3~5 mg/Kg·min。用于低心排时。 2) 多巴酚丁胺：5~10 mg/Kg·min。
3) 异丙基肾上腺素：0.05~0.1ug/Kg·min，濒死状态伴心动过缓心衰和完全性传导阻滞心衰。
4. 血管扩张剂：
1) 开搏通：0.1 mg/Kg·次开始，2~3次/天，渐加至1 mg /Kg·d。 2) 酚妥拉明：0.5~5 ug/Kg·min。
心率失常 高危早搏：
包括：多源、成对、R on T、提高指数R-V/QT〈1。 治疗：心律平、已胺碘呋酮、心得安。 室上性陈发性心动过速：
EKG：心室率240~260次/分，P波消失。 治疗：
1) 冰袋或冰毛巾(0~4℃)放在口周10~15“，3~5分钟后可重复。 2) 地高辛、西地兰(同心力衰竭)：伴心衰时首选。 3) 心律平：首选，但伴心衰、传导阻滞禁用。首剂5~7 mg /Kg，以后15~20 mg /Kg·dq3~4h。 4) 心得安：伴心衰、传导阻滞禁用，0.1~0.2. mg /Kg，静脉用不少于10分钟。10分钟后可重复一次，以后q8h。 室性心动过速：
利多卡因：1mg/Kg+10%GS静脉慢推，10~30分钟后可重复，总量〈5mg/Kg，维持10~15ug/Kg·min。 房室传导阻滞：
心率〉55次/分观察;心率〈55次/分阿托品0.01~0.03 mg/Kg，需要时可10~15分钟重复一次，最大量0.04 mg/Kg。或异丙肾上腺素。 先天性心脏病 室间隔缺损：
膜周部、肌部小室缺有自闭可能，可等待3-5岁手术，但如果发生肺炎、心衰，应尽早手术。
漏斗部室缺(又称干下型)：罕有自闭，时间过长可造成肺动脉瓣脱垂，关闭不全，应尽早手术。
动脉导管未闭：
理想手术年龄2-4岁。如果发生难以控制的肺炎、心衰，尽早手术。 房间隔缺损： ASD<4mm可自闭。
Qp/Qs>1.5/1应手术，手术年龄2岁。 法洛氏四联症：
手术年龄：6个月至2-3岁 肺动脉瓣狭窄：
手术适应征：心脏扩大或右室压力>70mmHg 完全性大血管错位：
室隔完整：手术年龄<2周。 休克
休克评分标准 评分 血压 脉搏 皮肤温度 肤色
皮肤指压转红 0 正常 正常 正常 正常 正常
1 稍低 弱 发凉 苍白 轻度变慢 2 低于正常20%以上 触不到 冷 发花 严重变慢 注意：
1. 0~3分：轻度休克;~6分：中度休克;~10分：重度休克。 2. 血压下降：足月儿〈6.6Kpa(50mmHg)，早产儿〈5.33Kpa(40mmHg)，脉压差〈4.0Kpa(30mmHg)。
3. 皮肤指压转红(毛细血管充盈时间)：〉1秒轻度;
〉3秒重度。
4. 中心静脉压正常：4~12cmH2O。
5. 尿量：少尿〈1ml/kg·h，无尿〈0.5ml/kg·h。 治疗：
1. 低血溶量性：
1) 2：1等张液15~20 ml/kg，30min内或血10~15 ml/kg，60~90min内。 2) 1/2张液10 ml/kg，3~4小时内。 3) 1/5张液4~6ml/kg·h，维持。 2. 心源性、感染性休克： 1) 5%碳酸氢钠(BE×kg×0.5)，30min内，或血浆：5~10 ml/kg，60~90min内。 2) 1/2张液10 ml/kg，3~4小时内。(感染性休克可重复1~2次) 3) 1/5张液3~4ml/kg·h，维持。 3. 失血性休克： 1) 急性：BP〈3.3Kpa，红细胞压积〈0.4应输血;红细胞压积〉0.45可输白蛋白。剂量10~20 ml/kg，扩溶速度2~3 ml/kg·min，使BP达〈4.7~5.3Kpa。 2) 慢性：〈5.3Kpa，红细胞压积〈0.4可输血。
(6ml全血或3ml浓缩红细胞提高血红蛋白10g/L)
4. 血管活性药：多巴胺、多巴酚丁胺与异丙肾上腺素，后者可与多巴胺合用于心率〈120次者，0.1~1.0ug/ kg·min，维持心率160次左右。 5. 肝素：血小板〈80×109/L，1u/kg。
注意：呼吸功能，尽早予机械通气，改善缺氧状况。 疗效评价：
维持BP、P、MAP、中心静脉压稳定外，应注意维持PH〉7.2，乳酸、阴离子间隙等的恢复。 血液系统
红细胞增多症-高粘滞度综合征
诊断：静脉红细胞压积≥.065，血粘滞度〉18cps，11.5sec-1。 治疗：红细胞压积0.65~0.7，无症状观察;〉0.7换血。
部分换血量(ml)=体重×80×(实际红细胞压积-0.65)÷实际红细胞压积。一般46~90ml。 新生儿出血症
Vit K15mg×3天。
常规检查：血常规、PT 、KPTT，明确内脏出血情况。 注意：早发型与晚发型易发生颅内出血
与血友病等其他出血性疾病鉴别 DIC 诊断：
1. 临床表现：严重基础疾病+出血症状、休克等。 2. 实验室检查：
1) 血常规：血小板进行性下降、红细胞碎片。 2) 凝血检查：
凝血时间：正常7~12分(试管法)，高凝期缩短，低凝期延长。 凝血酶原时间(PT)：4天内≥20秒，〉5天≥15秒。
KPTT：〉45秒。 纤维蛋白原：〈160mg/dl(半定量法〈1：32〉有意义，〈117mg//dl为诊断标准。 3) 纤溶检查：
血浆凝血酶时间(TT)：正常新生儿19~44秒，比对照组超过3秒有意义。 血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)：阳性。注意24小时内60%正常新生儿可阳性;DIC晚期3p可阴性。
4) 其他：抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、Ⅷ、Ⅴ因子、血小板B-血栓球蛋白(B-TG)等。 筛选试验：血小板减少;PT延长;KPTT延长;纤维蛋白减少。 确诊试验：FDP增多;Ⅷ、Ⅴ因子减少;TT延长。 治疗：
1. 对因治疗：对因，维持生命指针稳定。
2. 扩溶、纠正酸碱平衡：低右10~15ml/Kg，以后5~10ml/Kg，每 6~12小时一次，总量20~25ml/Kg。
3. 肝素：0.25~0.5 mg/Kg+15~20ml GS，30~60分钟滴入，4~6小时可重复，维持试管法凝血时间20~25分钟。
小剂量肝素：0.25mg/Kg，皮下注射q12h，用药到PT、kptt、纤维蛋白原正常。 4. 补充凝血因子：鲜血、血浆、血小板。
(输血小板剂量：250ML血=10U血小板, 10U/M2提高血小板1万，2kg=0.15m2，3.3kg=0.2m2。一般10u血小板可提高2kg早产儿6.6万/MM3，3.3kg新生儿5万/MM3，也可以一次1U，也可以0.5U q3d) 1u冷凝淀物=200ml血浆。
一般方案：小剂量肝素+血小板+血浆，根据试验结果调节用量，用药到血小板》5万/MM3，纤维蛋白原》150mg/dl。其他治疗方法无效时换血。 新生儿败血症 诊断标准：
1. 临床诊断：全身表现与各系统表现。 2. 细菌学检查：细菌培养。
病原体抗原及DNA检验。 3. 非特异性检查：
1) WBC〉25×109/L(≤3d);WBC〉20×109/L(3d后) 或WBC〈5×109/L。
2) 杆状核/中性粒细胞≥0.16。 3) CRP≥8ug/ML。 4) BPC≤100×109/L。 5) 血沉≥15mm/h。
确诊：具有临床表现并符合以下任何一条。 1) 血培养或无菌体腔培养出致病菌。
2) 血培养出条件致病菌与无菌体腔、导管头或另一次血培养细菌相同。 临床诊断：具有临床表现并符合以下任何一条。 1) 非特异性检查≥2项。
2) 血标本病原体抗原或DNA检验阳性。 治疗：
一般疗程7~14天，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌可能需3~4周。 化脑：G+球菌2周，G-杆菌3周或脑脊液正常后1周。 泌尿系统
急性肾功能衰竭(ARF)
诊断：
1. 生后48小时无排尿，或生后无尿(〈0.5ml/Kg·h〉或少尿(〈1ml/Kg·h〉。
2. 氮质血症：SCr≥88~142umol/L，BUN≥7.5~11mmol/L;或每日增加SCr≥44umol/L，BUN≥3.57mmol/L。
3. 其他：酸中毒、电解质紊乱、心力衰竭、惊厥、呕吐等。 治疗：
1. 早期：速尿、多巴胺等。 2. 少尿期： 1) 控制液量：
补液量=不显性失水+前日尿量+胃肠引流
(不显性失水：足月儿30ml/Kg·d，早产儿50~70 ml/Kg·d) 以控制体重不增或下降1~2%，血钠130mol/L左右。
2) 营养：能量40Kcal/Kg·d以上。以糖脂肪为主。补充维生素，防止与纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡。
3) 腹透指针：①心力衰竭、肺水肿、脑病;②不能控制的酸中毒PH〈7.1;③治疗无效的高钾;④BUN〉35.7mmol/L，或每天升高〉11.21mmol/L。 神经系统
新生儿缺氧缺血性脑病 治疗：
1. 3天内治疗：
三项支持：维持血糖、血气、血压与心率的稳定。 三项对症： 1) 止惊：
鲁米那：首次：10~15mg/Kg，最大量30mg/Kg，维持量5mg/Kg·d。
苯妥英钠负荷量15~20mg/Kg，速度〈5mg/Kg·min，维持量5mg/Kg·d。心电监护。 2) 降颅压：限制水、速尿、甘露醇(0.25~0.5g/Kg·次)。 3) 消除脑干症状：纳洛酮：0.4mg+10%GS40ml/4h，iv、gtt。 2. 4~10天治疗：脑细胞营养药物。 3. 10天后治疗：药物治疗+功能锻炼。
新生儿颅内出血 早期治疗同HIE。 脑积水：
乙酰唑胺：20~40 mg/Kg·d;引流。
连续腰穿：Ⅲ以上脑室出血或短期内进行性增大者，生后1~3周内腰穿，每天放5~14ml，至脑室明显缩小，延长腰穿间隙。
先天性甲状腺功能低下
疾病筛查异常者复查血清甲状腺功能。做好门诊登记，结果筛查科室。对用过碘制剂者特别注意。
治疗：优甲乐5~10u/Kg·d，增加剂量，维持T
3、T4正常，TSH降到20以下即可以。结果达正常开始减量，3`4岁时试停药1月。 6月内：复查Q6W 6月后：复查Q2M
按体重求体表面积 体重(Kg) 2 3 4 5 体表面积(m2) 0.12 0.20 0.23 0.25 新生儿甲状腺功能正常值 荧光法： 项目 ≤1周
1周~2月 T3 1.1~1.2 nmol/L 1.8~3.0 nmol/L T4 182~299 nmol/L 143~273 nmol/L FT3 4.6~9.0prod/L 4.6~9.0prod/L FT4 6.5~29.9prod/L 6.5~29.9prod/L TSH
〈15mIu/L 4~9 mIu/L TBG12~30mg/L，甲状腺球蛋白〈50ug/L。
放免法： 年龄 T4nmol/L (ug/dl) T3nmol/L (ng/ml) TSHuU/ml 脐血
132.6(10.2) 0.69(0.45) 9 1~3天
223.6(17.2) 2.23(1.45) 8 1~2周
171.6(13.2) 3.85(2.50) ---- 2~4周
143.0(11.0) 2.46(1.60) 4 1~4月
133.9(10.3) 2.51(1.63) 〈2.5 4~12月
145.3(11.1) 2.69(1.75) 2.1 1~5岁
130.5(10.5) 2.58(1.68) 2.0 5~10岁
120.9(9.3) 2.29(1.49) 2.0
脐血检查项目 孕妇并发症 脐血检查项目 母子血型不合者
(母“O”或“RH—”) 定血型
可能者查溶血三项：Coomb‘s test、抗体释放试验、游离抗体。 甲状腺疾病史 T
3、T
4、TSH 糖尿病
糖、钙、红细胞压积 乙肝(大、小三阳) 乙肝二对半 Troch(+) Troch 梅毒
RPR、TPHA 母术前四项未检查者 术前四项未检查 大量使用硫酸镁 钙、镁
羊膜早破〉12小时或母有细菌感染 IgM
抗凝肝素浓度：冲管道：10u/ml，维持：0.5~1u/ml;脐A只能用维持液，速度2ml/min时可以用生理盐水，速度1ml/min时用含肝素维持液。 注意：
1. 静脉插管过深达心房提示：①心率紊乱;②小气泡波动。 2. 插管后摄片明确插管位置后才能使用。 3. 脐A插管时注意下肢血供，拨管要慢。
乙型肝炎病毒母婴传播阻断建议(中华儿科2008.4：263)
1、携带HBV的非乙型肝炎孕妇在28周开始注射HBIG 200U或400U，X4次，HBsAg、HBeAg双阳或HBV DNA+者用400U。以最后一次，产前1周内最重要。
2、体重大于2kg，HBV高危儿生后12小时内注射HBIG 200U或100U，同时接种疫苗10ug，
1、6月分别注射第
2、3次;也可以生后注射HBIG 200U或100U，半月后再注射HBIG 1次，并于生后，
1、
2、7月分别注射疫苗10ug。
3、HBsAg、HBeAg双阳或HBV DNA+建议人工喂养。
4、婴儿每年复查1次，如，再注射疫苗10ug，一月后复查抗HBs应达10U/ml以上。
一、【适应证】
(一)甲状腺一侧叶次全切除 (1)甲状腺一侧叶腺瘤;
(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内; (3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿; (4)微小癌局限于一侧腺叶内。
(二)甲状腺双侧腺叶次全切除 (1)甲状腺功能亢进症; (2)多发性甲状腺腺瘤;
(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者; (4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活; (5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症; (6)微小癌。
二、【禁忌证】
年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者;
年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难以耐受手术者;
妊娠后期的甲状腺功能亢进者。
三、【操作方法及程序】
体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部;头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。
切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘;如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。
游离皮瓣 切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹(下皮瓣也可不予分离)。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。
切断甲状腺前肌群，显露甲状腺 在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。
处理甲状腺上极 于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉。结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉(有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去)，分离后结扎、切断。
处理甲状腺下极 将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经。
处理峡部 完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本大部分离。
楔状切除甲状腺 从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。
甲状腺双腺叶次全切除 如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。
引流、缝合切口 将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点。见整个创面无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3～5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌和皮下。
四、【注意事项】
对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。
切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。
较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。
注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉，应在甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。
注意保留甲状旁腺 切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。
注意癌变可能 对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。
加强术后观察和护理 密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。
术后暂禁饮食，应用静脉内营养1～2d，适量使用抗生素药物。
术后24h可拔除引流管或引流条。 术后取头高30°斜坡位2～3d，以利呼吸。
病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。
乳腺癌改良根治性切除术
一、【适应证】
Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。
二、【禁忌证】
重要脏器功能不全，不能耐受手术。 月经期(相对禁忌)。
三、【操作方法及程序】
麻醉连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。
体位仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。
切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘2cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2cm处，不应进入腋窝。
手术步骤
(1)游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。
(2)切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内侧向外侧分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。
(3)腋窝淋巴结清扫：LevelⅡ水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织;牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘;继续向侧方
腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保护、保留胸背及胸长神经。
(4)创口止血、清洗后放置引流管。间断缝合皮肤。
四、【注意事项】
术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。
皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。 麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。 引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。
术后适当应用抗生素。
引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。
根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。 根治性远端胃大部切除(胃下部癌根治术)
(一)【适应证】 可切除的胃下部癌。
(二)【禁忌证】
年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。
(三)【操作方法及程序】
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。肿瘤侵犯浆膜时，应遵循无瘤术的原则，用干纱布保护。
分离大网膜：自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管;左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第
2、3段。
胃血管的处理：根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断，包括胃网膜右、胃网膜左动静脉，胃右、胃左动静脉，并使血管脉络化。
淋巴清扫：淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，因此针对不同病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。目前专家建议对大部分患者采用D2清扫是适宜的。对胃下部癌D2应包括第
1、
3、
4、
5、
6、
7、
8、12p、14v组淋巴结清扫。
切断胃：胃切断处距肿瘤多远才为安全距离不能一概而论，应根据肿瘤的病理类型等具体情况而定，一般说近端切缘距肿瘤边缘应>5cm，可疑时应将切缘送快速冷冻病理检查。 胃肠吻合：胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术，可采用胃、十二指肠吻合(Billroth Ⅰ式)及胃空肠吻合术(Billroth Ⅱ式)，具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。
(四)【注意事项】
切除左侧大网膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤脾脏。 贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤，避免术后出血或消化道瘘。
癌肿较大侵及胰腺，或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，其右侧即邻近胆总管应避免损伤。
胃癌根治性切除胃的范围往往较大，避免Billroth Ⅰ式吻合张力较大的方法可做Kocher切口，充分游离十二指肠予以松解。或采用Billroth Ⅱ式吻合。恶性肿瘤Billroth Ⅱ式吻合采用结肠前胃空肠吻合为宜，以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次手术困难。 根治性近端胃大部切除术(胃上部癌根治术)
(一)【适应证】
可切除的胃上部及胃体癌肿。
(二)【禁忌证】
年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。
(三)【操作方法及程序】
体位及切口：仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。
探查：自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。需查明：肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况(Borrmann大体分型)及估计肿瘤浸润深度。了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。肉眼下探明各组淋巴结转移情况。
分离大网膜：同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管;左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第
2、3段。
胃血管的处理：根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。
淋巴清扫：同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫
1、
2、
3、4s、
7、
8、
9、
10、11组淋巴结。
切断食管：距贲门4～5cm处切断食管。
5～6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。切断方法同远端胃切除术。
食管胃吻合术：幽门窦前壁大弯侧做胃食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。
后续手术酌情选择行幽门成形术。
(四)【注意事项】
胃食管吻合应不具张力。十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。
吻合两端组织应具有良好血运。食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。
吻合器口径应选择合适管径。
吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。 肠粘连松解术
(一)【适应证】
小肠粘连引起急性肠梗阻，经非手术治疗无效或出现腹膜炎症状时则应考虑手术。 反复发作的粘连性肠梗阻，可根据病情做择期手术，虽然手术后仍可形成粘连，但在非手术疗法无效时手术仍是有效的治疗方法。
(二)【禁忌证】
手术后早期发生的肠梗阻，多为炎症及纤维素粘连引起，称之为“炎性肠梗阻”，如无绞窄，经非手术治疗常可吸收，自行解除，不宜早期手术。
(三)【操作方法及步骤】
切口：根据术前预测的梗阻部位与以往手术部位来决定。常用接近病变所在的经腹直肌切口。梗阻部位难以确定时，可做脐区正中切口，进腹后根据发现再扩大切口。如原有腹部切口，一般考虑粘连在切口的邻近，从原切口进入是合适的，可切除原切口瘢痕并延伸至原切口上或下端数厘米的正常皮肤，逐层切开入腹，注意避免伤及黏着于切口的肠襻。 进腹后逐步分离与腹壁的粘连：可根据扩张或空瘪的肠管进行探查：扩张的肠管是梗阻的近段，空瘪的肠曲是梗阻的远段。带状粘连多起自病变部位，常与附近腹壁或肠系膜相连，将一段肠襻挤压在带下，以致近端肠腔膨胀，易于发现，可钳夹、切断、剪去束带。 若是成片的粘连使肠管成锐角粘着或引起肠管狭窄时，应将粘连松解，细心分离，锐性分离为佳，从容易剥离处开始逐渐向粘着最紧密处剥离、扩展。
分离的肠管粗糙面可以行局部修补，也可将系膜上提覆盖。
殊情况如有难以切除的病变(肿瘤、放射性肠炎等)引起的梗阻，可做短路手术，将梗阻近远侧肠管做侧端吻合，如粘连涉及面广，为防止术后梗阻，可行肠排列术。
腹壁切口分层缝合，必要时加减张缝合。
(四)【注意事项】
术后仍应进行胃肠减压至肠蠕动恢复及肛门排气。术后根据情况补充营养及水电解质平衡等。
应用抗生素治疗。
注意腹膜炎的并发症，应及时诊断和处理。 阑尾切除术
(一)【适应证】
急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性阑尾炎伴穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎;
小儿、老年人的急性阑尾炎;
妊娠期急性阑尾炎，在妊娠早期(3个月以内)宜早期手术;妊娠中、晚期一般也应手术切除阑尾;预产期或临产时发生的急性阑尾炎症状严重者也应手术治疗。
多数慢性阑尾炎和慢性阑尾炎反复发作者;
阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗后3个月以上仍有症状者; 早期阑尾类癌。
(二)【禁忌证】
急性阑尾炎发病已经超过72h，局部已经形成炎性包块者，一般不宜施行手术; 阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求行阑尾切除; 患者存在其他严重的器质性疾病，不能耐受麻醉和手术者;
(三)【操作方法及程序】
术前准备
(1)急性阑尾炎患者一般状态较好者，无需特殊准备，仅行禁食、水，手术区域皮肤准备即可。
(2)如果患者的情况较严重，病程较长，不能进食或呕吐严重者，或合并弥漫性腹膜炎者，术前应补液，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和留置胃管减压。
(3)术前给予广谱抗生素和抗厌氧菌的药物，能减少术后切口感染的发生;
4)妊娠期阑尾炎应肌内注射黄体酮，以防止发生流产或早产。
麻醉选择与体位一般选择硬膜外麻醉或蛛网膜下隙麻醉，也可以根据患者的具体情况采用局部麻醉或全身麻醉。小儿通常采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。
手术步骤
(1)切口选择：一般选用右下腹的麦氏切口，但具体切口的位置应以压痛最明显的部位加以调整。切口不宜短于6cm，否则不利于手术显露。如果急性阑尾炎的诊断存疑，但病人又存在弥漫性腹膜炎，以右下腹经腹直肌直切口为宜。
(2)选用麦氏切口时，沿切口方向剪开腹外斜肌腱膜，交叉钝性分离腹内斜肌和腹横肌;采用经腹直肌切口时，则劈开腹直肌。切开腹膜前，以厚湿纱垫保护切口。
(3)确定没有夹住腹腔内的器官后，先在腹膜上切开一个小口，吸尽腹腔内的脓性渗液，然后按切口方向扩大剪开腹膜。用6把止血钳将腹膜外翻固定在保护切口的纱垫上。 (4)将小肠和大网膜推向内侧，在右髂窝处寻找盲肠，然后沿着结肠带寻找到阑尾后，用阑尾钳将其提出切口外，以充分显露阑尾及其系膜。
(5)在阑尾根部系膜的无血管区用止血钳钳夹切断阑尾系膜，两断端分别用4号丝线结扎，近心端结扎两次。如果阑尾系膜水肿肥厚，可以分次切断结扎。
(6)用直止血钳在阑尾根部压榨后，用1号肠线或4号丝线在压榨处结扎阑尾根部，用蚊式血管钳在近线结处夹住后剪断。
(7)距离阑尾根部处用细的不可吸收缝线在盲肠壁上预置荷包缝合，暂时不打结。妥善保护周围组织后，在阑尾结扎线远端处用一把直血管钳夹住阑尾，沿止血钳的远侧缘切断阑尾。阑尾残端用石炭酸涂擦后，再用乙醇和盐水棉签依次擦拭。
(8)用夹住阑尾结扎线结的直蚊式钳将阑尾残端塞入荷包，收紧后打结，将阑尾残端完全埋入。如果包埋的欠满意，可以加做间断浆肌层缝合。
(9)检查阑尾系膜有无出血，吸净或用纱布蘸净腹腔内的积液，清点纱布器械无误后，用2号铬肠线连续缝合腹膜，或用丝线间断缝合腹膜。再次清点纱布和器械。
(10)缝合腹膜后，用甲硝唑生理盐水溶液冲洗伤口，再用细丝线间断缝合腹内斜肌肌膜，4号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜，再用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。包扎伤口。
(四)【注意事项】
根据术前检查的结果合理调整切口的位置;如果术中切口显露欠佳，可以适当切断部分腹内斜肌和腹横肌或横行切开腹直肌前鞘以扩大切口。
处理阑尾系膜前先用1%的普鲁卡因封闭之，可以消除牵拉反射。
术中寻找阑尾困难可能是因为阑尾的位置异常，如盲肠浆膜下阑尾、盲肠后腹膜外位阑尾，甚至阑尾位于左下腹。
术中如果发现阑尾的病变程度与术前诊断不一致，需要根据术中的具体情况探查腹腔内器官，如盲肠、回肠末端、女性盆腔脏器、胃十二指肠等。如果阑尾正常，腹膜也无相应的改变，需要探查距离回盲部100cm范围的回肠。
如果阑尾系膜短或阑尾有粘连，不能提出腹腔以便于操作，可以行逆行阑尾切除。 阑尾残端的处理除了上述的方法外，也可以根据术中的情况，决定是否采用不结扎阑尾根部而将残端直接埋入盲肠壁(阑尾根部穿孔)、阑尾残端单纯结扎(盲肠壁炎症水肿，难于完成荷包缝合或难以内翻)。但仍以阑尾残端结扎后埋入盲肠的方法常用。
如果在阑尾切除过程中遭遇盲肠癌，可以扩大切口行急诊一期右半结肠切除。术后病理如果报告为阑尾腺癌，应限期行右半结肠切除。对于术中和术后得到证实的阑尾类癌，单纯的阑尾切除对于多数病人已经足够，如果发现肿瘤直径超过2cm、术中发现淋巴结转移并得到病理证实、或肿瘤侵犯邻近肠管，则应限期行右半结肠切除。
术中发现阑尾已经穿孔，腹腔内积脓较多，应在右髂窝或盆腔放置腹腔引流，脓液送细菌培养和药物敏感试验。切口在必要时也需要引流。 第九节结肠造口术
结肠造口术的目的是使粪流改道，分永久性及暂时性两种。永久性多用于:①低位直肠癌根治性切除术，如Miles手术后;②左半结肠以下的晚期癌肿不能切除者。暂时性多见于肛门、直肠或结肠严重损伤;急性肠梗阻，由于病人全身情况不良或肠胀气严重者可先做暂时结肠造口;③某些结肠良性病变如复杂性肛瘘、阴道或直肠瘘，先天性异常、狭窄和憩室等，亦可先做结肠造口以便粪便改道，远端肠道休息，准备以后手术。
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