医院感染监测制度

制度是工作的抓手,也是长效机制形成的保障。那么你真的知道如何制定制度吗？以下是小编的收集整理的《医院感染监测制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。

第1篇：医院感染监测制度

医院感染信息预警监测系统在医院感染管理中的作用

【摘要】随着现代医疗卫生水平的不断提高，对感染防控也提出更高的要求。然而从现行医院感染信息监测现状看，仍存在较多不合理之，信息预测方面不具备前瞻性特征，更无从谈及做好感染信息预警监测工作。本文将从医院感染信息监测现状角度，对预警监测系统应用的必要性研究，并提出医院感染信息预警监测系统的具体设计思路。

【关键词】医院感染;信息预警监测系统;设计

前言：作为医院感控制的重要手段，预警监测系统集大量数据于一体，包括抗菌药物应用、细菌耐药性监测、感染病例监测以及高危因素等信息。尽管近年来医院对该系统建设给予足够重视，但投入使用中有较多不足之处，要求做好设计与改进工作。因此，本文对医院感染管理中感染信息预警监测系统的设计与应用研究，具有十分重要的意义。

一、医院感染信息监测现状分析

医院感染监测水平是决定感染控制的关键性因素，从当前感染监测现状看，有一定的不足之处，表现为：①感染爆发难以预测。实际识别感染病例中，多依托于现场判定、手工操作，而实时预警、自动分析与监测都未实现，仅在患者出院一段时间，才发现有感染问题存在，这样将无法为临床感染控制提供帮助。需注意的是，感染暴发的控制，要求以预警机制作为保障，使感染暴发苗头被控制，才可及时采取针对性的策略;②数据采集问题。一般信息采集的信息多来源于各科室医护人员，人员将信息汇报给院感科，在此基础上由专职人员重新做好信息收集与整理工作，许多医技信息、检验信息难以及时被院感科人员获取，其导致无法及时反馈指导，最终造成管理决策不具备较高的准确度与效率。③数据分析与统计问题。由于感染管理涉及的内容较为繁杂，如多重耐药菌监测、抗菌药物的应用，单纯利用人工分析方式，不仅受人员知识层次、知识结构等影响，且因信息数据过于复杂，难以保证分析效果，且处理中易疏漏，这样最终分析的结果难以为医院感染管理提供参考[1]。

二、医院感染管理中信息预警监测系统的设计与应用

信息预警监测系统设计中，主要考虑将抗菌药物监控、多重耐药菌监测、医院感染预警以及其他模块等融入系统中，确保整个预警监测系统的应用有前瞻性。具体设计如下几方面。

(一)感染预警模块

感染预警模块设计中，要求与其他AIS、EMR、RIS、LIS与HIS等做到数据信息交接，这样整个系统既可做到筛选感染病例，也能满足其他统计、查询、干预与监测功能要求。同时，对于其他留置导管、发热、抗菌药物、感染暴发等，都可实现自动预警。需注意的是模块设计中，要求对感染预警指标进行明确，可结合相关的感染信息，如抗菌药物应用、微生物学细菌培养结果、常规化验结果等，在此基础上完成预警指标构建过程。系统会根据预警指标，自动确认感染病例，并对疑似感染病例进行筛选，由专职人员对病例分析。

(二)多重耐药菌监测模块

该模块设计中，要求对接微生物室系统，对具体的监测范围进行确定，由系统完成采集细菌药敏实验相关信息，检测其中病例并预警。当人员从系统中获取定植病例、多重耐药菌感染病例后，便可从干预专家库内寻找耐药菌防控SOP方案，并提供给主管医生。另外，多重耐药菌监测模块设计中，要求做到将数据作为导航，通过检索对耐药菌感染情况进行查询，可将任一时段内的耐药菌药敏变化信息导出，为用药选择与耐药菌防控提供指导[2]。

(三)抗菌药物应用监控模块

抗菌药物应用监控模块，在作用上主要表现为可使各科室抗菌药物使用情况被监控。模块设计中，可根据预防、治疗与用药的相关标准，对抗菌药物的不同应用目的进行统计，做到分级管理，一旦存在不合理使用情况，模块可进行预警。此外，对于其他如Ⅰ类手术切口，在抗菌药物使用剂量、用药时间以及药物种类等方面，都可被纳入自动预警的范畴中。

(四)其他模块

系统设计中，其他如切口感染监测、手卫生管理模块等也需进行合理设计。如在切口感染监测方面，设计中主要考虑系统可实时监控切口感染情况，并对其中的手术风险进行评估，在手术风险等级确定的基础上，对可使感染率、感染例次进行统计。另外，对于手卫生管理模块，且在院内感染控制方面可发挥重要作用，系统构建中，要求对手卫生数据做到实时记录，并根据记录信息完成分析、统计与报表过程。这样在数字化管理手卫生依从性下，能够使人员手卫生依从性得以提高[3]。

结论：预警监测系统的构建是医院感染管理水平提高的关键所在。实际进行系统设计中，应正确认识当前医院感染控制的现状，从感染预警模块、多重耐药菌监测模块、抗菌药物应用监控模块以及其他模块进行设计，在保证所有模块设计合理的基础上，使预警监测系统功能得到最大程度的发挥，通过预测与预警，使医院感染率得以降低，推动医院的整体发展。

参考文献：

[1]李运萍，潘丽杰，万志红，周文莉，马世民，董颖，王俐. 医院感染预警监测与统计信息系统的设计与应用[J]. 护士进修杂志，2013，17：1551-1554.

[2]钟山. 医院感染信息预警监测系统的设计与应用[J]. 中华医学图书情报杂志，2015，07：15-18.

[3]孔繁琳. 信息预警监测系统在医院感染管理中的作用[J]. 中国伤残医学，2014，07：278-279.

作者：段宇宏

第2篇：医院感染病例漏报监测评价

(广西省河池市妇幼保健院 547000)

【摘要】目的：了解和掌握医院感染的现状，是提高临床医师的医院感染诊断水平，减少漏报率。方法采取回顾性两查方法，对2009年1月至2010年12月的所有住院病人进行医院感染发病率和漏报率的调查。结果：调查住院患者9703人次，医院感染发病率为0.7%、漏报率为10 %。结论：我院医院感染监控及管理工作，目的明确，措施得力，工作落实到位，效果明显。

【关键词】医院感染;数据分析;效果评价

我院是一所二级甲等妇幼保健院，建立有医院感染管理三级网络组织, 医院感染委员会定期召开委员会会议以及例会， 对感染管理工作进行审定和考评。对于科室感染监控小组根据科室具体情况, 制定相应的感染控制措施并组织实施[1] 。使医院感染管理工作得到全体医务人员的重视。医院感染病例漏报是影响到医院感染的监测和控制工作，严重影响到医疗护理质量的评价和医疗安全工作，因而必须加以高度重视。根据医院实际情况，把降低医院感染漏报率作为开展监测工作的重点之一来抓，采取回顾性调查与定期和不定期查房和查病历的前瞻性方法进行监测，经过2年的时间的查漏工作，取得了一定的效果，现将方法和体会报告如下：

1 一般资料收集方法

1.1 资料收集:由医院感染管理科专职人员对2009年1月1日至2010年12月31日，所有出院病历进行回顾性调查，调查科室有外科、妇产科、儿科。

1.2 判断标准:患者住院期间发生了已明确诊断的医院感染，其出院期间病历到达病案室后，科室未填报医院感染报告卡被视为医院感染病例漏报。

1.3 诊断依据:根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》作为诊断依据。

2 结果：

2.1 医院感染发病率与漏报率

表1 医院感染发病率与漏报率

表1：

从上表看出，我院医院感染发病率基本持平，在低于国家颁布标准之下。医院感染病例漏报率呈下降趋势。

2.2 几个科室医院感染发病情况，医院感染在各科室均有发生，均为散发，无爆发流行情况，2009年1月至2010年12月内科系统感染较高的科室有儿科，外科系统感染较高的科室为妇产科。

2.3 由于医院加强对手术病人的各个环节的医院感染预防与控制工作，两年内均无手术切口感染。但须高度紧惕，常抓不懈。

3 讨论

3.1 对医院感染诊断标准的认识，有一些医务人员对医院感染缺乏认识，对内源性感染属于医院感染的认识不够，对医院感染诊断标准中临床诊断与病原学诊断的含义理解不到位，对医院感染诊断中涉及的某些感染认为是必然的并发症，部分医师将工作重点集中在对病人的诊断与治疗上，不重视填报医院感染病例上报卡，个别医师怕引起不必要的医疗纠纷，尽量在病历中不提及医院感染或回避对医院感染过程的详细记录。还存在有医院感染病例报告多了影响科室的医疗护理工作质量。就我院的实际工作，医院感染管理科专职人员采取一些措施。

3.1.1 争取院领导和主管部门的重视与支持，医院领导重视是我们做好医院感染预防和控制工作的关键，医院感染管理专职人员定期向领导汇报工作情况，对在工作中所存在的困难及时向领导反映，取得有关部门的支持。医院感染管理委员会主任委员和副主任委员分别由院长、主管医疗的副院长担任，由医务科、医院感染管理科、护理部、后勤科、各科室主任及护士长等多职人组成。

3.1.2 抓好医院感染在职教育培训工作，提高全院医务人员对医院感染预防和控制的重要性的认识，医院内加强对全院医务人员医院感染知识的宣教力度，采取形式多样的教育方式，举办医院感染知识学术讲座，抓好上岗前的培训等，通过多种形式给医务人员讲解相关医院感染诊断标准和医院感染预防和控制知识，使医务人员专业技术水平不断提高，从而提高对医院感染病例的诊断能力。

3.1.3 加大医院感染监测与预防控制力度，医院感染及发病率反映了该院医院感染现况，医院感染病例发生时，由主管医师填报医院感染病例报告卡后送医院感染管理科，院感科检查病例报告情况和漏报情况。为了降低漏报使医院感染发病率具有真实性，专职人员对医院感染病例统一进行登记，月底进行统计汇总，计算感染率、漏报率，并对漏报病例月底报质控科进行考核。

3.1.4 落实岗位责任制加强管理力度。在监测中对新发现的漏报后及时加以解决，实行岗位责任制对漏报指标纳入医院质量管理中，做到有章可循，有据可依。通过不断地总结经验，持续改进工作方法，医院的感染发病率监测工作基本上形成了制度化、常规化，为医院制定预防和控制医院感染措施提供可靠的依据。

参考文献

[1] 任麗娟, 宋暖, 秦平, 等 医院感染管理的现状分析[ J] 中华医院感染学杂志, 2006, 16 ( 11) : 1261 - 1263.

作者：莫春璘

第3篇：医院感染控制管理与监测

【摘 要】 加强医院感染管理工作，可以提高医院感染控制与监测管理质量，保障医疗安全。我院在实际工作中，加强人员培训，加大宣传力度，注意加强环节管理，及时发现存在的问题，采取有针对性的预防监控方法，建立医院感染监控体系， 健全各项规章制度，从而提高医院感染预防与控制管理水平，达到降低医院感染发生率的目的。本文主要对其进行讨论。

【关键词】 医院感染;检测

医院感染管理是当前医院管理中的一个重要课题，也是医疗护理质量管理的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量及护理质量的重要指标。加强医院管理，进行必要的监测控制，是预防医院感染的关键。我院对影响医院感染管理的主要因素进行管控，针对薄弱环节采取积极有效的防治措施与对策，强化医院感染各环节的管理，严格执行原卫生部出台的《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》，使医院感染率控制在最低，医疗质量得到很大的提高。

1 案 例

2013年，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是严重医院感染事件。自2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析患者中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。调查发现，该院接收的门诊透析患者共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人;2012年陆续发现新增丙肝患者3人。今年1月上旬，该院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。

2 分 析

在医院感染管理工作中，存在着不少的隐患，例如：医护人员感染防控意识需要强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度不能认真执行，医院感染可能随时发生。可以从以下几个方面加强感染管理。

2.1 建立健全医院感染管理体系 加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。建立由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组组成的三级监控网络，明确各级各类人员在医院感染管理中的职责，实行分级目标管理，责任落实到人，依据法律法规的要求，制定医院感染管理综合目标考核方案，严格考核，发挥医院感染管理科的组织管理和业务技术指导作用，体现管理的作用。进行医院感染监控、管理、信息反馈和交流，共同搞好医院感染管理工作，完成医院感染管理预定的目标。

2.2 完善各项规章制度，强化医院感染意识，重视人员培训

2.2.1 健全医院感染管理、监测、控制制度 结合医院实际情况，制定和健全各项规章制度，制订培训计划，加大监管力度，检查措施执行、落实情况。医院感染管理科对临床科室、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能，发现问题，及时分析、评价、反馈，持续改进。完善工作制度是做好院内感染预防控制工作的重要保证。把加强院内感染管理纳入日程，建立健全各类规章制度，做到工作有章可循，从制度管理的角度解决“重治轻防”的观念。

2.2.2 加强医院感染知识培训，强化院内感染意识教育 宣传教育是预防医院感染的一项重要手段。医院应该及时分层次对各类人员采取针对性的培训，特别是对进修生、实习生、新上岗人员一定要进行医院感染知识岗前培训，考试合格后方能上岗。培训教育要使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，使其掌握医院感染的基本知识和技能。同时，通过各种途径加强患者入院时的健康行为宣传和住院期间的自我健康保护意识，使其积极地配合护理治疗。患者和医务人员共同努力减少医院感染的发生。

2.2.3 重视医务人员手卫生 手卫生是预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员职业安全的最基本的也是最重要的手段之一。医院可以通过举办手卫生讲座，并通过宣传标识及展板在全院范围内向职工、患者及家属强调洗手的重要性，洗手池上方统一张贴六步洗手法宣传图片，以加强医院感染控制宣传、加强日常督导，提高医务人员的洗手依从性，切断医院感染的第一道传播途径。

2.2.4 加强重点科室的管理 加强重点科室感染质量监测与管理，有效预防院内感染发生。感染性疾病科、手术室、口腔科、重症监护室等都是易发生医院感染的科室，必须对其加强管理。各种医疗用品应做到一人一用一消毒，对各种污染材料、器械应及时按不同要求消毒处理;供应室保证消毒、灭菌质量。将手术室、重症监护室及各科病房仪器、设备及环境的消毒和患者出院后的终末消毒作为重中之重。

2.4.5 合理使用抗生素 按照《抗菌药物临床应用管理办法》等文件要求制定《抗菌药物分级管理制度》，定期开展抗感染药物应用情况及围术期预防用药专项检查，对检查结果进行分析、汇总、反馈，并及时指导整改。检验科对细菌培养及耐药性进行分析、监测。

2.4.6 一次性医疗用品及废物的管理 加强职业卫生安全防护知识的教育。为了防止交叉感染，控制医源性传染病的传播，医院要对一次性医疗用品从购入到使用都严格把关，对所进物品进行质量验收，索取相应的证件，合格后下发到临床科室使用。用后按《医疗废物分类目录》进行分类收集，放置于黄色防渗漏的塑料袋或耐刺的容器内，统一回收。对回收后的一次性医疗用品必须进行消毒、毁形，并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用。交接登记由双方签字。对生活垃圾和医用垃圾分开管理，要严格执行国家消毒卫生管理法规，医用垃圾用黄色塑料袋装，标志醒目，由专人、专车运送到指定地点处理、焚烧，减少环境污染，降低医院感染率。

3 抓好医院感染管理，加强医院感染的监测与控制

医院感染的监测与控制工作是预防医院感染的基础。医院通过医院感染监测，可以取得第一手资料，及时分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据，并通过监测来评价各种措施的效果，有力地防止医院感染。

4 开展职业健康教育，增强安全防护意识

在临床工作中，医务人员不仅要注意保护患者的合法权益，也要懂得保护自身的合法权益，医务人员自身健康得到保障是促进医院稳定发展的基础。建立、健全职业安全管理制度，加强职业安全培训，改善医疗环境，改革并使用安全医疗器具，使用防护屏障，规范受污染锐器的处理，普遍接种乙肝疫苗，意外暴露后及时正确处理。各级医院都应积极开展医院感染的管理与监控工作，加强医院感染管理，控制医院感染，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、监测常规化，减少医院感染的发生。

医院感染防控是一道防线，保护着患者的安危，保护着医院医疗秩序正常运行，保护着医疗行业的声誉。我们要从案例中汲取教训，引以为戒，全院上下采取措施，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力。只有未雨绸缪，防患于未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。

作者：王君

第4篇：医院感染监测制度

一、前瞻性医院感染监测制度

1、将医院感染诊断标准发于科室，使之依照标准发现和报告医院感染病例。

2、、各病房及有关的医技科室的感染管理领导小组，设监控医师、护士各一人，负责发现上报医院内感染病例。

3、各病房发现感染病例后，应及时进行医院感染病例登记，认真填写登记表，并在24小时以内报感染管理科。

4、专职感染监控人员，定期到病房巡视，发现新的感染病例进行登记，并对其隔离、诊断项目的执行和抗生素的使用进行检查。

5、定期去临床微生物室查询送验标本阳性结果并登记。

6、必要时去放射科和超声波室查询阳性结果。

二、回顾性医院感染监测制度

1

1、医院感染专职人员定期对出院病历进行检查。

2、以医院感染诊断标准为依据，检查每份病历是否发生医院感染，并做好登记。

3、发现医院感染病例，填写医院感染调查表。

4、对发生医院内感染的病例进行登记，并与该月上报病例核对，计算出医院感染漏报率。

5、根据上级主管部门要求，填写医院感染统计报表。

三、医院感染暴发流行监测制度

1、当医院感染暴发流行时，立即向医院感染管理委员会汇报医院感染暴发情况，24小时内报卫生主管部门。

2、对该种感染的病人接触者和其它可疑传染源的环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学的检查。

3、对病人做适当治疗和对环境、物品、排泄物做正确的消毒处理，需要隔离的病人，及时隔离，必要时暂停接收新病人。

4、从流行病学角度对医院感染暴发流行进行统计分析，并根据分析比较，推测可能的传染源、传播途径或因素，实验室检验结果及采取措施的效果作出综合判断，

2 写出调查报告，总结经验，防止类似事件的再发生。

四、消毒灭菌监测制度

1、消毒供中心、口腔科等高压锅每锅进行工艺监测(每锅记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项)和化学监测(每包监测，手术包中心放化学指示卡)。

2、每周进行一次生物监测(预真空灭菌锅每日B—D试验)。

五、使用中消毒液监测制度

1、用于物表、物品消毒的含氯消毒剂每日监测其使用浓度，消毒液每天更换。

2、无菌器械保存液必须无菌。

3、浸泡器械的消毒液有效成份含量在使用中随时监测，细菌污染量每月监测一次，不得检出致病微生物。

六、紫外线灯监测制度

1、新灯管用前紫外线辐照强度≥100uw/cm2。

2、使用中灯管每半年监测一次，强度不低于70uw/cm2。做好记录。

3

3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和操作者签名。

七、医院感染微生物学监测制度

1、高危区如手术室、消毒供应中心无菌物品存放区、检查包装灭菌区、母婴同室，产房、ICU、NICU、PICU、配液中心、输血科等部位的空气、物体表面、医务人员手细菌监测每月一次。

2、普通病房治疗室、换药室、急诊科等每季度空气、物体表面、医务人员手细菌一次。

3、母婴同室、儿科病房的物体表面和医护人员手监测沙门氏菌污染状况，每月一次。

感染管理科 2014年3月24日

第5篇：医院感染病例监测制度

1、科室发生医院感染散发病例，监控医师应在24小时内登记，并报告感染管理办公室。

2、临床医务人员发现有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在12小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措施，控制蔓延。

3、医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。

4、发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，3小时内向医院领导报告。

5、确定有医院感染暴发、流行趋势时医院应在6小时内向所在地疾控中心报告。

第6篇：医院感染病历监测制度

一、为掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏报率调查。

二、为及时掌握医院感染发生情况、及时发现医院感染暴发趋势，开展医院感染散发病例24小时报告制度，定期总结、分析，并报告医院感染管理委员会。

三、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。

四、医院应每年对监测资料进行评估。

五、根据本院的特点有计划地开展目标性监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施;监测结束，应有终结报告。

六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施;监测结束，应有终结报告。

七、当发现医院感染暴发趋势时按我院《医院感染暴发报告与控制制度》中的流程进行处理。

医院感染病例登记报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。

三、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据(收集标本的日期)的日期认定。

四、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报告医院感染管理科。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第四条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、在本科室建立的“感染病例登记本”上登记感染病人的信息。

九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。

第7篇：供应室医院感染监测制度

消毒供应室是医院各科室所需医疗器械、卫生材料等物品、器材的消毒灭菌与供应的保障单位，具有供应物品品种多、数量大，周转快，标准要求高等特点，其质量的优劣，直接关系着医院感染预防控制工作的成效，为了保证医疗安全，应实行严格的监控与管理。

监测要求及方法

1、通用要求

⑴应专人负责质量监测工作。

⑵应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合WS 310.1的要求。

⑶应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。

⑷设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。

⑸按照以下要求进行设备的检测与验证：

①清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行校验; ②压力蒸气灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验; ③干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测。

④低温灭菌器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。

2、清洗质量的监测

⑴器械、器具和物品清洗质量的监测

①日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

②定期抽查 每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。

⑵清洗消毒器及其质量的监测

①日常监测 应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。 ②定期监测

对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试指示物进行监测。当清洗物品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。

监测方法应遵循生产厂家的使用说或指导手册;监测结果不符合要求，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。

3、消毒质量的监测

⑴湿热消毒

①应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合WS310.2的要求。

②应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。检测结是应符合生产厂家的使用说明或指导手册的要求。

⑵化学消毒 应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。

4、灭菌质量的监测

⑴通用要求

①对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。

②物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

③包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

④生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理;并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

⑤灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。

⑥按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。

⑵压力蒸汽灭菌的监测

①物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

②化学监测法

应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

③生物监测法

a.每周监测一次，监测方法见附录A。

b.紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

c.采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

d.小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。

f.采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

g.生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理;并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。

④B-D试验 预真空(包括脉动真空)压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。 ⑤灭菌器新安装、移位和大修后的监测

应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB 18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用.

⑷环氧乙烧灭菌的监测

通用要求

新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用。

①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

②化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

③生物监测法：每灭菌批次应进行生物监测，监测方法见附录B。

⑸过氧化氢等离子灭菌的监测

通用要求 新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测(重复三次)，监测合格后，灭菌器方可使用。

①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、过氧化氢的浓度、电源输入和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。

②化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志;每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。

③生物监测法：应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测 监测方法应符合国家的有关规定。

5、空气净化效果的监测 采样频度 每季度

采样时间 在消毒处理后、操作前进行采样。采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。

采样方法 沉降法

⑴布点：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处;室内面积>30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。

⑵采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m~1.5m;采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

结果判定

非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9㎝平皿)。

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9㎝平皿)。

6、物体表面的消毒效果监测 监测时间 每季度

采样时间 在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。 采样方法 用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面<100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

结果判定

洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等;物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10 cfu/ cm2。

7、医务人员手卫生效果的监测 监测时间 每季度

采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。

采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

结果判定

卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。 外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

附录 A

压力蒸汽灭菌的生物监测方法

1、按照《消毒技术规范》的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。

2、具体监测方法为：将生物指示物置于标准试验包的中心部位，标准试验包由1 6条41cm×66cm 的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3 层，短边折成2 层，然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后， 自含式生物指示物按产品说明书执行，观察培养结果。

3、结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格;同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

附录 B

环氧乙烷灭菌的生物监测方法

l、用枯草杆菌黑色变种芽孢置于常规生物测试包内，对灭菌器的灭菌质量进行监测。常规生物测试包放在灭菌器最难灭菌的部位(整个装载灭菌包的中心部位)。灭菌周期完成后，自含式生物指示物应遵循产品说明，观察培养结果。同时设阳性对照和阴性对照。

2、结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格;同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

第8篇：医院感染目标性监测制度

1 目的

1.1 确立医院目前影响环境安全、医疗、护理安全最重要的项目。 1.2 向医务人员和病人反馈治疗、操作的危险性。 1.3 评价感染预防控制措施的效果、效益。 2 范围

2.1 尿路置管相关性感染(插管/留置尿管)、血管相关性感染、手术部位相关感染，呼吸机相关性感染。

2.2 循环使用的高危物品(如手术器械、宫腔镜、腹腔镜)清洗、消毒灭菌效果。 2.3 职业暴露。 2.4 医疗废弃物的处理。

2.5 具有流行病学意义的传染病、多重耐药菌株等的监控。 3 定义

3.1目标性监测：对监测事件确定明确的目标，然后开展监测工作以达到既定的目标。 4 标准

4.1 每项目标性监测时间不得少于6个月。 4.2 每项目标性监测完毕有监测评估。

4.3 尿路置管、静脉留置针、手术部位、使用呼吸机的感染观察，一律从产生该类操作的48小时后计算。

4.4 要求各临床科室每天填写使用《尿道插管、外周静脉插管、呼吸机相关感染监测日志》，次月5日前报院感办，若确认患者已发生院内感染，确诊2小时立即报告院感办。

4.5 院感办负责收集汇总资料，对发生感染的患者案例应PDCA查找原因，查找感染原因，制定改进措施，并监督措施的执行情况进行效果评价。

4.6 医院感染管理委员会对目标性监测项目进行检查监督，院感办负责报告目标性监测进展。

4.7 在监测中一旦发现严重事件，相关部门/科室及时上报院感办或医院感染管理委员会，院感办及时与相关职能部门通报，共同制订预防和控制措施。

第9篇：口腔科医院感染监测制度

口腔科在日常诊疗过程中，由于各项操作直接接触患者的口腔膜、唾液和血液，器械容易被病原微生物污染，如不经严格的消毒处理，极易造成交叉感染。根据《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》制定口腔科医院感染监测制度。

一、压力蒸汽灭菌的监测

1、物理监测法

每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在±3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

2、化学监测法

⑴应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。

⑵采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

3、生物监测法 ⑴每周监测一次。

⑵采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。 ⑶小型压力蒸汽灭菌器选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包应侧放，体积大时可平放。

⑷快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

4、灭菌器新安装、移位和大修后的监测

应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。

结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性。试验组培养阴性，判定为灭菌合格;试验组培养阳性，判定为灭菌不合格。

二、使用中的化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测。 浓度监测：每日对使用中的含氯消毒剂、过氧乙酸、2%戊二醛等进行浓度监测。

微生物污染监测：使用中的灭菌剂每月监测一次;使用中的消毒剂每季度监测一次。

三、空气净化效果的监测 监测时间 每季度

采样时间 在消毒处理后、操作前进行采样。采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。 采样方法 沉降法

1.布点：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处;室内面积>30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。

2.采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m~1.5m;采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。

结果判定

非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min〃直径9㎝平皿)。

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min〃直径9㎝平皿)。

四、物体表面的消毒效果监测 监测时间 每季度 采样时间 在消毒处理后。

采样方法 用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液(PBS)或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面<100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。

结果判定

洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等;物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。

儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。

五、医务人员手卫生效果的监测 监测时间 每季度

采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。

采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。

结果判定

卫生手消毒，细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。 外科手消毒，细菌菌落总数≤5cfu/cm2。