外后侧小切口交叉针治疗儿童Ⅲ型肱骨髁上骨折疗效观察
关键词：肱骨髁上骨折;儿童;交叉克氏钉;内固定术;护理
肱骨髁上骨折指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占小儿肘部骨折的30%～40%。肱骨髁上骨折较常采用手法复位石膏固定或手术切开复位内固定治疗。但手法复位外固定的效果多不满意，且多次整复可导致肘部肿胀加重，引起血管、神经损害，肘内翻畸形率高。目前多采用手术治疗，常用的手术人路为肱骨远端外侧入路克氏针固定，但缺点是切口与克氏针尾端平行，针尾易穿出切口致钉道感染。我科2005年1月至2009年12月收治Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿48例，采用肱骨髁上外后侧小切口，交叉克氏针钢丝张力带内固定，结合石膏外固定治疗，通过围术期的密切观察及精心护理，取得满意疗效。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例患者中，男31例，女17例，年龄2～13岁。按骨折的移位程度分型，均为GartlandⅢ型骨折。致伤原因均为跌伤，包括高处跌伤、骑车跌伤。开放性骨折6例，闭合性骨折42例。均为新鲜骨折，受伤至手术时间6～20 h。
1.2 手术方法
术前常规摄肘正侧位片，了解骨折的移位情况，制定手术方案。常规术前30 min预防性滴注抗生素1次，手术麻醉采用臂丛麻或全麻下进行，术后石膏前后托将患肢固定于屈肘90°、前臂旋后、掌心向上位。常规抗感染治疗。术后定期复查，注意调整石膏固定位置与松紧度，术后4周拆除石膏，行肘屈伸锻炼，3个月后取出内固定。
1.3 疗效评价
观察并记录伤口愈合、手术并发症、骨折愈合时间和肘关节功能。参照Flynn标准进行肘关节功能评定。
2 结果
48例患儿均获随访，随访时间4～73个月，平均36个月。切口均甲级愈合，无克氏针尾部穿出切口造成的钉道感染，无医源性神经、血管损伤，无异位骨化。术后复查照片示骨折复位固定好，8～12周复查显示骨性愈合。合并前臂骨折、神经损伤的患儿，在术后2个月后，神经功能均完全恢复，手腕活动正常。6个月后复查，全部病例肘关节屈伸活动正常，与健侧对照，按Flynn临床功能评定标准：优37例(77.08%)，良10例(20.83%)，可1例(2.08%)，为轻度肘内翻，内翻角约6°，差0例(0.00%)，优良率97.92%。
3 护理
3.1 心理护理干预
突发事件造成的损伤使患儿产生了强烈的心理反应：一是恐惧不安;二是任性依赖，现大多是独生子女，对住院患儿的迁就会使任性依赖加重;三是消极反抗，部分患儿害怕治疗带来疼痛便会抵触治疗。对待骨折的患儿，语言要通俗易懂，态度要和蔼可亲，尽量弱化患儿的病痛感觉，增加非治疗性接触时间，以取得患儿信任。对幼儿及学龄前儿童以语言交流为主，非语言交流为辅。另外還利用看图片、玩积木、讲故事，当患儿有配合的意愿和行动时，及时给予鼓励，表扬其进步。对家属应详细说明手术对患儿的要求，讲解家属负性情绪对患儿的影响，以取得患儿家属的信任，稳定家属情绪。同时对于区别于传统治疗方案的手术方法、手术过程及采取的麻醉方式、配合要求及成功病例，术后的护理和康复知识，均应向家属详细阐述与说明，以便在治疗及护理工作中取得有效的配合。
3.2 术前准备
①摄肘部正侧位X线片，向家属说明检查的必要和配合事项。②术前1 d按骨科手术要求常规备皮。③常规做抗生素皮试，交代禁饮禁食。
3.3 术后护理
3.3.1 严密观察病情
由于本组患者均采用全麻方式，术后应去枕平卧6 h，未完全清醒时严密观察有无呼吸道阻塞现象，并动态观察患儿的生命体征变化。
3.3.2 疼痛管理 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存或潜在的组织损害，是个体身心受到损害的严重警告。其提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害。所以加强情感支持和疏导是疼痛心理干预最重要的防治手段。移动患儿或进行各种操作时，动作应轻柔准确，防止粗暴剧烈，以免加重患儿的疼痛。针对患儿自控能力不足，易被外界事物诱惑的特点，采用看电视和漫画、读书或听音乐、听故事、轻抚患肢等，以转移分散其注意力，减轻紧张、恐惧心理，提高疼痛阈值，并鼓励患儿的小伙伴来探视，减少患儿的孤独感。
3.3.3 并发症观察和护理本病最严重的并发症为骨筋膜室综合征。是由于外固定过紧或肢体高度肿胀而致骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起，因此应密切观察患肢血供、感觉、肿胀、活动、皮肤色泽情况及有无“5P”征象，一旦发现应及时通知医生，采取减压措施，挽救患肢。
3.3.4 石膏固定护理
文献报告肘内翻畸形的发生率高达22.5%，手术后骨折端移位也是重要原因之一。传统的非手术和手术治疗后将伤肢以石膏外固定于屈肘90°、前臂中立位悬挂于胸前，上臂和骨折远端处于内收内旋位，可增加骨折远端的内翻应力，在拆除石膏外固定和骨折愈合后，尽管肘屈伸功能恢复，其外观仍有携带角的不同程度丢失，甚至发生肘内翻畸形。本组病例在术后将患肢以石膏外固定屈肘90°、前臂旋后、掌心向上位，可有效地拮抗骨折远端内旋内翻的应力，从而预防肘内翻的发生。本组轻度肘内翻1例，但内翻角较小，仅约6°。在术后做好石膏固定护理，用软枕抬高患肢，利于静脉与淋巴回流，维持有效固定，经常检查石膏固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，避免肘关节屈曲角度过大，影响桡动脉正常搏动。术后定期复查，4周拆除石膏。
3.3.5 功能锻炼
首先向患儿及家属说明早期功能锻炼的重要性，使其主动配合，处于接受锻炼的最佳状态。本组病例均在术后3～5 d进行早期功能锻炼。每天换药时解除石膏，换药后即帮助患儿行肘关节被动屈伸运动。护士一手固定患儿上臂，另一手握持患儿前臂进行屈伸运动，幅度由小到大，以患儿耐受为度，屈曲45°，伸展125～135°为佳。在功能锻炼时，很多患儿对锻炼的重要性不能理解，且早期锻炼过程中会有比较剧烈的疼痛与不适感，容易出现不配合的现象。因此，术后与患儿及家长的沟通与交流尤为重要，以帮助、鼓励为主。在治疗中后期，护士督促家长加强患儿的主动锻炼，逐渐恢复关节功能，避免持久的关节粘连。
4 讨论
儿童肱骨髁上骨折是小儿肘部最常见的损伤，早期处理不当易发生缺血性挛缩、骨筋膜室综合征、肘关节僵直等多种并发症，晚期可出现肘内翻等畸形，从而影响治疗效果。本组病例采用肱骨髁上外后侧小切口。交叉克氏针钢丝张力带内固定.创伤小、操作安全，结合术后石膏外固定屈肘90°、前臂旋后、掌心向上位，可有效拮抗骨折远端的内翻应力，预防肘内翻的发生，应用效果满意。
患儿发生意外加上患肢的疼痛，易产生恐惧和紧张心理。所以对待骨折的患儿，根据年龄和个性化特点，尽早地进行心理干预，态度温和，取得患儿的信任，解除顾虑，操作动作敏捷、轻柔，尽量弱化患儿的病痛感觉。对于需手术患者，应向患儿及家属说明治疗方案、目的与过程，治疗方案及对患儿的要求则应详细说明，语言尽量通俗易懂，将患儿作为主要听众，满足其“成人感”，同时向家属说明家属的不良情绪对于患儿的负面影响，争取患儿和家属的配合。
在骨折治疗及康复的过程中，正确、早期、有效、循序渐进的功能锻炼则是患儿早日康复的保证。向家属及患儿说明早期功能锻炼的重要性，指导功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼应轻柔，以患儿不感疼痛为宜，以免再度损伤或发生骨化性肌炎，加重肘关节僵硬。
[责任编辑;向秋]
作者：庞蕾 施惠碧
摘要：儿童舞蹈教育要符合儿童的生理和心理特点，以少儿艺术语言、艺术形态、审美特征为表现形式。儿童在舞蹈技能训练和表演的学习中，不仅能得到愛国主义、情操情感的教育，还能在提高儿童审美基础上，培养儿童心灵美、行为美等崇高思想境界和规范行为。教师只要把握好适应儿童心理、生理特点的教学内容和训练方法，就一定能开创儿童舞蹈教育新局面。
关键词：儿童 舞蹈形式 美育 审美性 教育性
近年来，通过对儿童舞蹈教学的深入研究，笔者深感儿童美育的重要性，美育的根本目的是美化儿童的心灵和行为，提高儿童的文化素质。在儿童教育中，美育的内容仅就艺术种类而言，有舞蹈、音乐、戏剧、美术、摄影等。其中，舞蹈是对儿童进行美育的重要教学方式之一，它不仅能陶冶儿童的情操，提高儿童的素养，还能开发儿童的智力，使他们从爱一切真、善、美的事物中激发对周围事物的兴趣，从而增长儿童的知识，提高儿童的审美情趣和审美能力，培养儿童的爱国主义情感，提高儿童的民族的自豪感。
舞蹈是人体动作艺术，对儿童形体美和身体健康发展具有促进作用，它与关节活动、四肢动作关系密切，是艺术挖掘内在气质、体育锻炼、人体机能和韵律规范协调动作的结合。在舞蹈训练时，教师既要针对力量、速度、节奏等制定严格要求，又要运用对称、协调等各种形式美。通过舞蹈学习，儿童能提高身体各部分的灵活性与协调性，积累审美经验，并把审美经验转化为内在素养。
儿童舞蹈有别于青年或成人歌舞，它符合儿童的生理和心理特点，即它是把握少儿舞蹈创作的精神条件，以少儿的艺术语言、艺术形态、审美特征来表现的一门学科。儿童的思维空间是无限的，尚未形成思维定式，他们以形象思维为主，并向抽象思维发展，既有形象性，又有跳跃性;既有奇特性，又有探究性。相较而言，儿童的注意力不易集中，容易被周围的琐事分散注意力，所以在教学中，教师应充分考虑儿童的心理特点，用儿童的思维、视角来设计舞蹈动作。儿童舞蹈的形式短小精悍，动作夸张大度，充满童趣，具有儿童特点与生活气息，为儿童乐于接受和喜爱。舞蹈内容只有贴近儿童生活，使儿童产生新奇感、亲近感和美感，才能吸引更多的儿童参与，满足广大儿童对美的热爱，以及心理上对美的体验和需求。
儿童舞蹈之所以能吸引儿童，在于故事、情节、人物、形象、色彩、音响等艺术内容和艺术形式都适合儿童的心理、生理和思维特征。儿童好奇心强，他们好动，模仿性强，对模拟有着浓厚的兴趣。模仿是儿童增长知识与能力的主要方式，而舞蹈给他们提供了良好条件。在课堂上，儿童掌握了一些基本的舞蹈语言，具备了一定的表演能力，激发了儿童的创造力，使儿童在舞蹈学习中产生出自豪感和荣誉感，对舞蹈学习产生兴趣。儿童舞蹈音乐的节奏欢快活泼，如《赶海的小姑娘》的快节奏旋律和干脆的动作，刻画出赶海小姑娘活泼、喜悦的形象，儿童可以模拟在沙滩上找海螺、挖对虾的动作，与捡到海螺后的愉快表情，最后在夸张形象的吹螺号舞蹈动作中展现出小姑娘渐渐远去消失的情景，舞蹈动作简单精练，节奏明快跳跃，易于儿童学习;又如舞蹈《小鸭子》是模拟鸭子肥肥的翘屁股和摇摆的外八字走路姿态，以及鸭子喝水后高兴拍翅的动作，形象憨厚而可爱，动作风趣幽默、生动形象，富有美感，这些简单易学的舞蹈动作很容易激发儿童舞蹈学习的兴趣。教师在课堂上、游戏中不断丰富、积累素材，通过巧妙地运用舞蹈动作，赋予了抽象事物以形式、姿态、色彩和情感，将儿童生活中的片段加以提炼、升华、再用，创作出专属于儿童的舞蹈，强化了社会性教育，使儿童得到更全面的发展。
儿童舞蹈大多有故事情节和深刻的教育性，所以在学习、表演中，儿童能通过对故事情节的表演更深层次地了解生活，从而感受真、善、美。舞蹈艺术不是简单的动作展示，而是以生动形象的艺术表演激励人的思想。《我是一个粉刷匠》的舞蹈表现的是儿童开心地随着音乐做出粉刷房间的动作，把自己鼻子弄花了的可爱情景，舞蹈生动形象地表现了小粉刷匠劳动时的喜悦心情及忘我劳动的精神，达到教育儿童热爱劳动和乐观向上的精神。如《祖国祖国多美丽》曲调流畅活泼，歌词简单易懂，儿童边唱边跳，在提高舞蹈技能的同时，养成爱祖国、爱集体、爱学习、爱同学的社会公德意识。
儿童舞蹈形式多样，除了有表演情节的儿童舞蹈作品之外，也有具有普及性和群众性的游戏舞蹈。游戏舞蹈的娱乐性能吸引儿童积极参与音乐活动，舞蹈中的童趣是指符合儿童的兴趣和情趣。通过游戏让儿童听一听、唱一唱、动一动、玩一玩，把丰富的教育要求、音乐知识及音乐技能用生动、有趣的游戏舞蹈表现出来，并渗透品德教育和审美教育，能让儿童在愉快的活动中获得情感体验和享受，激发儿童对舞蹈的兴趣。儿童舞蹈是一种高级游戏，一种有意味的游戏，一种在一定时空范围内做标准运动形式的游戏，童趣则是这种游戏的核心。
集体舞是儿童有组织、具有广泛性的舞蹈形式之一，其舞蹈动作符合儿童的发展水平，既不能因为难度偏高使儿童失去参与集体舞的愉悦性，又不能过于简单地使儿童觉得没有挑战性而失去兴趣，从而感到无趣，它既是一种行动艺术，又是一种集体参与活动;既是一种情感艺术，又是一种个性气质的展现活动;既是一种表达交流的艺术，又是一种综合能力的培养过程，其集体舞音乐本身节奏鲜明、段落分明、长短合适，富有趣味性。如在教学集体舞《洋娃娃与小熊跳舞》中，教师把儿童分角色站成双圆圈，并面对面地站好，跟着音乐一起表演动作。一段音乐后，站在里圈的儿童不动，站在外圈的儿童小碎步移到前一舞伴位置，找到另一个新舞伴，进行下一段音乐表演。在儿童学习舞蹈表演技能的同时，舞蹈教师应有意识地引导他们感受人类与自然密不可分的关系，以及同学之间合作的相互协调，以“乐”作为教学的有效方式，促进儿童身心健康的发展，从而培养儿童遵守纪律、协调一致的集体主义精神，增进儿童的真挚友谊。
儿童舞蹈教育的对象是新时代的儿童，如何培养和引导他们，将培养目标渗透到儿童成长的各个环节中，舞蹈教师要发挥主导作用，因为舞蹈教师的思想文化艺术修养和外在形象的表现都在间接地影响着儿童，舞蹈教室自身素质的提高也是教书育人的关键，不可忽视。舞蹈教师必须要有高度的责任感和训练有方的素质，在舞蹈教学中做到动作规范到位、语言表达清晰准确，课堂教学组织活泼生动。这就要求舞蹈教师在教学实践中努力提高业务水平，不断更新业务知识，加强理论知识的学习，及时掌握现代信息，增强现代意识，不断改进课堂教学方法，从而获得自身素质的提高和发展，为儿童舞蹈教育添砖加瓦。
儿童舞蹈教育是快乐艺术审美教育，是对儿童进行美学教育的重要方式，它能将爱心教育融入舞蹈表演，让儿童通过舞蹈真实地感受生活的美好，培养儿童对自然美、社会美、艺术美的认识和欣赏能力，以及辨别美与丑、善与恶，提升儿童心灵美、行为美的崇高思想境界和美好情感。儿童天真无邪，他们也爱美，也爱表现，舞蹈训练使得他们具备优雅的体态和较好的外形气质，所以舞蹈教育能够给予儿童最直接的美育教育，培养儿童集体合作、不畏困难的进取精神，使儿童变得自信、活泼、上进。儿童舞蹈过程是一个全身参与的过程，跳跃、呼吸有利于儿童心肺功能的锻炼，尽管四肢协调一致及身体各部位动作活动是简单的体能训练，但美妙动听的音乐和形象夸张的动作能使儿童舞蹈变得生动有趣，使他们的心理毫无压力，开心快乐地学习，对儿童的身心发展起到较大作用。
儿童舞蹈是通过组织与提炼人体动作而进行的一种具有空间动态及实践的艺术形式，是当前核心素养教育领域中不可或缺的重要教育方式。儿童舞蹈教育让儿童通过肢体表现舞蹈语汇，表达人类的真、善、美，使儿童在潜移默化中不知不觉地接受思想教育，所以舞蹈教师要把握儿童心理和生理的特点，根据儿童的年龄、性别和接受能力，注意教学内容的趣味性和游戏性，由浅入深，循序渐进，创新训练方法，在教学中激发儿童的学习兴趣，启迪智慧，提高审美能力，健全身心，提升儿童的情感体验。如此，儿童舞蹈教育必定能开创新的局面，结出丰硕的成果。
参考文献：
[1]邓素英.儿童舞蹈的创造性[J].舞蹈时报，1998，（2）.
[2]王懿颖.学前儿童音乐教育[M].北京：北京师范大学出版社，1997.
（作者单位：广东省韶关市教育科学研究院）
作者：邓芳
[摘 要]儿童文学在语文教育中具有教育价值、社会价值、文学本位价值和儿童本位价值等四方面的价值，在语文教材中它是一种统整性存在。因此，要将儿童文学教成儿童文学，教师要做到统整。在具体的教育教学中，要做到目标的求实性和求美性的统整、内容的客体性和本体性的统整、价值的思想性和精神性的统整、手段的强制性和自主性的统整，这样才能实现儿童文学教育的效益最大化。
[关键词]儿童文学 统整 教育 理性
[
儿童文学是属于现代文学概念。之所以有儿童文学，就是因为人们“发现”儿童与成人是不一样的人，不一样到需要有自己独特的文体，于是便有了专为儿童创作的文学。
儿童文学是为儿童立法、立言的文学。
第八次课改以来，儿童文学作为十分重要的语文教育资源，被广泛地引入小学语文课堂。撇开儿童课外大量的儿童文学阅读不说，以人教版教材为例，文学性内容约占全部小学语文教材的85%以上，而其中绝大部分是儿童文学作品。也就是说，儿童文学构成了小学语文教材的主体。
根据对儿童文学与小学语文教育的长期关注和实践，笔者认为现行儿童文学在语文教育中主要具有四种价值。
一是教育价值。儿童文学进入语文课程主要是促进阅读、发展语言、带动写作。优秀的儿童文学以丰富而美好的主题、生动的人物形象、有趣的故事吸引着儿童。文学是语言的艺术，儿童文学语言大都是在字词、语音、情感等方面和孩子产生共振，吸引孩子。当然，儿童文学作品中也有成人语言，但都是儿童文学作家转换成“儿童频道”后的语言。这些语言大多自然、朴实、生动、有趣，便于孩子理解和积累。儿童通过儿童文学习得故事、语言，然后反映在他们的写作中。语文教材，往往在学习完一类课文后安排练习写作。如，人教版(下文所举的例子均为人教版教材)三年级上册第七单元，学完童话寓言就在单元习作中安排练写童话故事;四年级下册第六单元，学习了描写乡村景色与生活的儿童散文后，安排乡村题材的习作。
二是社会价值。儿童的成长是一个由自然人向社会人转变的过程。在儿童性格形成阶段，语文教育负有给予孩子良好的社会启蒙的职责。语文教材中的儿童故事、童话、小说、散文、戏剧都为儿童读者提供了不少美德方面的形象典范。这些美德包括爱与尊重、诚实守信、善良友爱、尊敬师长、宽厚礼让、俭朴节约、开拓创新等。当然，依据儿童年龄和心理特点，教材以激发和培养儿童爱的情感为主。如，《鞋》《棉鞋里的阳光》《小抄写员》等表现的是家人之间的爱;《纸船和风筝》《小鸟和牵牛花》《窗前的气球》等体现的是朋友之间的爱;《两只鸟蛋》《浅水洼里的小鱼》《父亲和鸟》等体现的是人与动物之间的爱等。
三是文学本位价值。文学是一种蕴藉在话语中的审美意识形态、 审美价值，形象性、情感性和无功利性是它的核心价值。周作人先生认为“文学是无意思之有意思”，立足用形象、情感反映生活、体验生活，超越现实，达到愿望世界的心灵愉悦和满足。相对于其他几种价值观，现行小学语文教学中文学本位价值的课文较少(这和我们教育中对儿童缺少信任有关)，但也不乏一些篇目。如，一年级下册的童话《春雨的色彩》在短小的篇幅中展现春天的美丽景色，蕴含了对大自然的赞美;二年级下册的儿童散文《浪花》，营造纯真、欢快的氛围;儿童散文《找春天》描写孩子们寻找春天、营造生机勃勃、热情洋溢、欢快活泼的氛围等。
四是儿童本位价值。儿童文学以儿童为中心、契合儿童的年龄、思维特征和社会化特征，充分考虑与儿童经验和想象世界的联系。儿童本位的儿童文学主题往往是美好、光明、温暖的，以歌颂儿童、赞美儿童，捍卫童年精神为己任。课文多以描述儿童熟悉的动物、植物形象和富于神性色彩的人物形象为主，而且这些形象以扁平化、类型化为主，便于儿童识记和辨认。语言以轻快活泼、生动有趣为特点，同时大量运用叠音词、同韵词、拟声词等，使相同词句、段落在文中反复出现，以引起儿童在阅读时的亲近感。
综上所述，儿童文学在语文教材中实际上是一种统整性存在。它不但表现了儿童的心理和情感世界，同时也表现了成人的心理和情感世界;不但体现了文学教育，而且也规定了实用教育、社会教育的内容。这是由儿童文学的艺术特质所决定的。要将儿童文学教成儿童文学，我们必须做到统整。
一、统整教育目标的求实性和求美性
实用语言教育追求的是应需、应试的实用主义价值观，要学习字法、词法、句法、章法，掌握语文基本知识，训练读写听说基本技能。这就意味着学生所学的内容是为其在现实生活与工作的需要而准备的，其所接触的内容应该以满足日常需要为标准，主要目标是教给学生学习现实、求实的语文知识。
而文学教育的目标不在于抵达结论而在于发现过程，不在于直奔终点而在于经由生活，强调被教育者根据自己的生活体验对文学作品的回应。它关注的是学生在文学阅读过程中情感的涵泳、生命的感悟、想象的放飞、精神的滋养，并以培植和促进学生的阅读情趣和精神成长作为主要任务。美国作家培利·诺德曼在《儿童文学的乐趣》一书中，详尽地列出了儿童阅读的20种乐趣，如和他人交流的乐趣、从故事中体验游戏的乐趣、在故事中想象的乐趣等。由此，我们认为，激发学生乐于阅读是文学教育的本质属性。
实用理论下的语言教学，追求的是实用的、科学的语言，重点在于训练;而文学教学追求的是感性的、审美的语言，重点在于感悟。
有一次，听一位青年教师教“种”字的组词，并解释道：“种”就是想要什么，种什么，收获什么。小朋友们说“种田”“种棉花”“种稻谷”，这些回答当然是对的。但有一位小朋友站起来说：“种太阳。”教师一下子定格了。说对，显然不是自己的教学本意;但要说错，有儿歌《种太阳》为准。最后，这位教师以一声“嗯”作为模糊的认可。这下，教室里乐爆了：种猫、种狗、种房子、种糖果、种汽车，甚至种外公、种奶奶……是啊，太阳都可以“种”了，还有什么不能“种”呢?教师既不说对，也不说错，紧张得满脸通红。
笔者以为，语文教师应该对语言知识做一些初步的了解，至少应该知道小学语言教育涉及两种语言：一种是实用语言，一种是文学语言。而这两种语言在实际应用中是唇齿相依的。教学中，必须对两者进行统整，顾此失彼，都是对语言教学的“不敬”和“失职”。最终，必将作茧自缚，无语言可教。
实用语言，以理性、科学性、逻辑性为本色。如“种田”“种棉花”“种稻谷”等。这类语言尤其强调语言的逻辑性和规范性，如果丧失了其逻辑性和规范性的约束，也就丧失了自身存在的意义与价值。
文学语言。文学语言不拘泥于规范语言，常常是一种创新的语言，以追求语言的新颖化、陌生化为己任。诗人余光中认为文学语言是可以压缩、捶扁、拉长、磨砺，又可以拆开并拢，折来叠加的;文学语言充满着浓浓的情味、情感，唤趣人的美感。“种太阳”寄托着小朋友美好的愿望，是一种创新; “种奶奶”，包含着小朋友对奶奶的爱，也是一种创新。在文学作品里，特别是在童话、寓言、诗歌等想象性见长的文学里，不要说是“种太阳”“种奶奶”这种有形的存在，即使是“种孤独”“种快乐”这种无形的思想(意识)，也未尝不能成为新颖、直感的美言。
二、统整教育内容的客体性和本体性
无论是实用教育还是文学教育，都一定为自己的教育目标选定教育内容。蒙文以载道传统定势的影响也好，受文道结合的教育现实制约也罢，文学作品作为语文教育内容的现象已属不鲜。从实用教育内容看，语言教育主要是语文知识、语文能力的掌握及其运用的教学。其凭借可以是一篇篇选文，但是选文，即便是非常优秀的文学作品，在这里只应该起到“工具”“媒介”的作用，在这里学生所要学习的内容是外在于选文的相关的思想内容和语文知识，而并非选文本身。如，童话故事《小蝌蚪找妈妈》教学，许多教师会把它当作认识字词窗口，了解小蝌蚪由卵子变成青蛙的载体。这里，文学教育的功能被异化为政治的工具、思想的工具、认知的工具。从这个角度上讲，教师是在“用教材教”，而不是“教教材”。
而文学教育，有两种类型：一种是以作品为内容的文学教育，追求文学本体价值;另一种是以作品为形式的教育，追求文学知识教育。以作品为内容的教育，选文即是主要目标内容，如人格的感染、精神的熏陶、情感的体验、审美的提升都必须在对选文的理解与阅读中完成。这时的选文不是“凭借”，而是皈依。从这个角度上来讲，教师应该“教教材”，而不需要“用教材教”。
同样以《小蝌蚪找妈妈》为例。文学教学的侧重点放在学生对小蝌蚪几次找妈妈的情感体验上。比如，小蝌蚪每一次错认妈妈时的心理活动、心情变化以及最后自己变成青蛙后的那种欣喜与快乐。教学时，可引导学生进行移情入景、披文入景式的体验，以小蝌蚪的形象带动体验，以三次找妈妈的体验带动想象，以想象带动有感情的阅读。这样，让学生在美妙的故事中，在游戏化的学习中，释放情感，获得阅读的愉悦、想象的愉悦、交流的愉悦，促进主体精神的形成与建构。这是一种以作品为内容的教育，突出了文学作品的本体意识。
以作品为形式的教育，主要借助作品，传授相关的文学知识、进行相应的文学能力训练与文化传承。尽管这时作品本身同样不是教育的最终目的，而是作为手段出现在教育过程中。但与实用语文教育相比，还是有区别的，实用语文教育追求实用性知识能力的训练与落实;而在以作品为形式的文学教育中，所涉及的知识与能力为文学知识和文学解读技能。从根本上说，这还是为文学自身所用。如寓言、童话、儿童诗、绘本等教学中，常常穿插一些基本文学体裁的渗透，如拟人、夸张等修辞方法的讲解、绘本阅读知识介绍等。
三、统整教育价值的思想性和精神性
可以毫不夸张地说，在“文以载道”的国度里，文学在很大程度上塑造着中国人的“人心”，净化着中国人的思想。如，天人合一的宇宙观念、政教合一的教化传统、家国一体的思维模式、三纲五常的人际管理等。文学就是万能的思想“用品”。不管什么样的文学作品，我们读到的都是通过什么、说明了什么、歌颂了什么、赞美了什么，或者介绍了什么、抨击了什么、鞭挞了什么的“同一首思想之歌”。在这种简单求同的公共话语模式下，我们感受到的不是文学，而是政治、道德、规训等社会意义。教师关注的重点不是文学本身的形象美、情感美和语言美，不是文学所蕴涵着的人性内涵，不是文学作品丰富而多元的象征世界，而是文学与思想教育、政治教育、道德教育之间的关系。正是在这种思维模式下，在阅读安徒生《丑小鸭》的过程，一定要让孩子读出资本主义社会的黑暗;读《笋芽儿》要读出笋芽儿是积极要求上进的孩子。
文学的本体价值在于精神悦人、精神立人。文学为我们提供一种自由精神的价值观，这与我们通常所说的思想性是不同的两个概念。实用的“思想”，其形式是理论的、逻辑的、他人性的、公共性的，而文学所蕴涵的“精神”是感性的、审美的、个性的、自由的。思想更多的是社会对人的规定和规范，而文学的精神彰显的是个体在成长中的内省和自悟，是人之所以为人本质力量的外显。《笋芽儿》可能是小草回应雷公公呼唤，也可能是要和伙伴相约游戏，还可能是想听燕子姐姐唱歌，或者是想去外面看看风景……
四、统整教育手段的强制性和自主性
教育的目标和方针是由国家和社会决定的，通过教育，使受教育者形成一定价值、思想以及获得一定的知识、技能，成为特定社会所需要的人。教育的本质和价值，决定了教育的表情以单向的、刚性为主色调。在实用主义、科学主义愈演愈烈的大背景下，文学始终处于被剥削的地位，被逼无奈地充当着教育的奴隶、下人;无可奈何地受着政治教育、社会教育、思想教育、认知教育的使唤。一篇篇精美的文学作品，到了学生手上，就是抄不完的生字、组不完的词语、背不完的段落、写不完的中心思想。久而久之，孩子们的灵气在一次又一次的抄写中消弭，激情在一遍又一遍的背诵中消退，愉悦在一篇又一篇的习作中消失。文学仿佛是童话中万恶不赦的老巫婆，处处与孩子为敌，令孩子谈“语”色变。这是孩子的灾难，也是文学的灾难。
文学是无声的情歌，是文字的舞蹈。毫不夸张地说，文学与生命是同构的，因为文学和生命的灵魂都是情感的。如果说科学让我们与世界之间建立的是一种理性、逻辑的联系，那么，文学则让我们和世界之间建立起情感的、审美的联系。而情感的根本属性是属于经验的、个体的、自主的。接受美学主张文学教育要尊重读者自身的阅读体验，强调读者在文学阅读中的阅读回应。它的代表人物伊瑟尔认为：任何一个文学文本，在未经读者阅读之前只是一个半成品;作家只是提供了一个意义结构，一个文字框架，要让文本成为作品，需要读者的阅读参与;而在读者的阅读过程中，由于生活经历的不同、兴趣的不同，甚至性别的不同，造成情感意识、情感价值、情感体验的不同。 “一千个读者就有一千个哈姆雷特”，是文学阅读的基本特点，共性的存在。同样的一个太阳，我可以把它说成红太阳，你可以把它染成绿太阳，他可以把它说成是蓝太阳，这就是文学，自由的文学、想象的文学、审美的文学、多元共生的文学。
实用教学，提供了人在现实生活的技能需求;而文学教学，则是从精神上给人温暖与快乐的，是自我精神、自我价值形成并实现的顶层需求。两者各司其职，美各其美。唯其统整，才能实现儿童文学教育效益的最大化。
(责编 韦 雄)
作者：何夏寿
儿童骨折是指儿童骨骼由于外力的作用破坏了其完整性或连续性。hanlonestes报道在各种骨折中约15%的骨折、创伤、脱位是儿童，常见有肱骨髁上骨折、股骨干骨折、胫腓骨干骨折等，近关节部位骨折发生率较高。儿童正处在生长发育期，骨骼的解剖结构、生理功能和生物力学性能都在不断变化，因此不能把治疗成人骨折的手术方法和内固定器械生搬硬套用
于儿童骨折的治疗。儿童骨折一般主张以手法整复、石膏或小夹板等保守方法治疗为主，但对手法整复不成功的要考虑手术复位，手术复位时内固定植入性器械的选择使用应尤为慎重。
一、手术治疗原则及意义
thompscn报道4411例骨折中3.6%影响儿童骨骺，需做手术治疗。因儿童的解剖和生理特性，其手术治疗原则主要有：
1、应熟知骨骺板的特殊手术解剖，术中任何操作都要以不损伤骨骺为前提;
2、内固定材料不损伤骨骺且易于取出;
3、加强儿童住院期间的心理健康教育，确保儿童生理心理健康成长。
随着医学模式的转变，临床医师们在治疗方法选择上开始考虑 “生活质量”因素，考虑如何缩短住院时间、康复时间，减少长期住院从社会心理上对儿童自信心和后期成熟的影响。现实表明，手术治疗具有复位固定满意，护理方便，卧床时间短，患儿痛苦小，使用x线拍片透视少，明显缩短住院日，降低医疗费用，患儿心理健康等优点。考虑年龄越小重塑能力越强，整复要求可以降低，因此一般只对3岁以上儿童采取手术治疗。
二、常见使用的植入性器械
儿童肌肉力量弱，体重轻，骨折后较之成人骨折端所受应力小，骨折愈合快，塑形能力强。因此，儿童骨折应尽量采用损伤小、不影响骨骺生长、固定简单确实的内固定物。
1、克氏针：用于固定短小骨折或撕脱骨折等应力不大的骨折固定，也常被用在骨科手术中临时骨折块的固定中。常用于内固定治疗儿童肱骨髁上骨折、股骨干(颈)骨折、双前臂骨折等，简单、经济，而且固定可靠,对骨骺损伤小。
2、钢板螺钉内固定类：是治疗儿童骨干骨折的有效方法，特别是对于复杂的骨折，是其他内固定方法不可替代的。虽然钢板螺钉内固定术中暴露范围广，骨折端周围组织损伤较大，需再次手术取钢板，皮肤残留疤痕。但它具有不损伤骨骺、能使骨折解剖复位、固定确切、并发症相对较少、疗效良好等优点，且适于各种类型骨折的固定，相对于小儿的整体治疗来说是安全有效的。其中锁定加压接骨板(lcp)是国际内固定学会(ao)在2000年推出的一种新兴专利产品，具有成角稳定性，避免螺丝钉松动及ⅰ期或ⅱ期骨折复位的丢失。作为一种内固定支架，可以不需要对接骨板进行精确的塑形，能极大的保留骨的血运，与之配套的锁定螺钉固定具有更好的锚合和较高的抗拉力，多用于儿童骨干骨折。
3、螺钉类：儿童肌肉相对薄弱，对于长斜行或螺旋形骨折，髓内针固定势必易旋转，固定不稳固，而钢板固定暴露广，需较长的钢板才能起固定作用。单纯采用3～4 枚螺钉固定，骨及周围组织损伤小，骨折对合紧密，术后辅以短时间的石膏外固定，能获得骨折早期愈合，患肢功能恢复快的优良效果。目前可吸收螺钉在用于适合的骨折时优势很大，它不仅避免了二次手术的再损伤，还有排异反应小等优点，是个很不错的内固定方法。
4、髓内针类：髓内针在固定股骨中上段骨折、多段骨折有明显的优势，它具有损伤小、抗成角能力强、骨折愈合后取钉容易等优点。但它抗旋转能力差、不适用于股骨中下段骨折，常用于内固定治疗儿童股骨干(中上段)骨折、双前臂骨折等。髓内针固定术会损伤股骨颈峡部骺板，导致儿童生长期股骨近端结构异常，因此选择时需慎重。弹性髓内针可避免一些缺点，对于治疗儿童长骨骨折具有创伤小、手术操作简单、骨折复位满意、固定有效、并发症少和不累及骨骺、住院时间短等特点，属于微创手术，并且术后疤痕小，外形美观。
5、梅花针：梅花针内固定术手术简单，对骨膜、软组织干扰少，术后骨折稳定性好，但该术可能损伤股骨颈峡部骺板和股骨滋养动脉的髓内支，导致生长期儿童股骨近端结构异常。梅花针内固定的适应症限制在5周岁以上儿童的股骨上、中1/3段稳定性骨折。
6、弹性髓内钉:采用其治疗儿童长骨骨折是目前国际上先进的微创技术，因其不暴露骨折断端，不剥离骨膜，未破坏骨折端血运，骨折对位良好，符合目前骨折治疗的bo原则，并且骨折愈合时间短，对早期活动有足够的稳定性。患儿住院时间短，能早期返校上课，避免了长期脱离学校和社会生活所致的教育和心理障碍，达到了目前个性化、人性化治疗的要求，取得了良好的临床治疗和社会效果。
三、使用中存在的主要问题
1、使用部位不当。国产植入钢板的医疗器械注册根据产品技术报告、安全风险分析报告、临床实验资料等在规格型号上大多注明钢板的使用部位，如“尺桡骨lc-dcp接骨板”、“上肢1/3管形接骨板”、“自动加压钢板(
胫骨)”等，严格明确了钢板的使用部位。但笔者在一些基层医疗机构发现，在儿童骨折手术中，不审核钢板的适用范围，临床上擅自改变钢板使用部位的现象极为普遍，主要表现在儿童股骨干骨折手术使用“上肢肱骨lc-dcp接骨板、下肢胫骨lc-dcp接骨板、上肢尺桡骨lc-dcp接骨板”等， 胫腓骨骨折手术使用“肱骨lc-dcp接骨板、尺骨(桡骨)
lc-dcp接骨板、上肢1/3管形接骨板”等，肱骨干骨折手术使用“上肢尺桡骨lc-dcp接骨板”等。
2、产品选用不正确。儿童骨骼的解剖和生理特性决定了植入性器械的使用必须以不损伤骨骺为准则，不能影响骨折的康复及骨骼后期的生长发育。但在现实治疗中由于植入性器械不正确使用导致儿童伤残的事件时有发生，简单成人缩小化，往往增加患儿骨折处的损伤，使治疗扩大化，过度治疗，给患儿造成终身遗憾。如利用空心钉、髓内钉、交锁髓内钉等髓内穿过骨端进行内固定，严重损伤了骨端的骨骺，影响了骨骼生长，关节部位各骨端生长发育存在差异，导致关节面不平整，畸形愈合，甚至左右腿(臂)长短不齐等伤残，对儿童生长发育及身心健康造成极为严重的不良后果。
3、使用记录不全面。建立完整的使用记录档案，且与病例档案、回访记录等一并管理，可以对儿童植入性器械的使用进行有效的质量跟踪追溯。但目前医疗机构植入性器械的使用跟踪记录不统
一、不规范，大多未记录“患者年龄”这个信息， “植入性器械名称、规格型号”等信息记录简单、模糊、不准确、不严谨，且与病例档案分离，导致儿童植入性器械的使用记录难以查阅，给日常监管和日后的质量跟踪追溯造成诸多的不便。
四、监管对策探讨
1、加强医疗机构涉械人员儿童骨科植入性器械的使用相关专业知识、法律知识的培训和考核，严格使用环节的质量审核程序。涉械人员主要是器械质管人员和骨科临床医师，植入性器械涉及学科门类较多，产品、规格分类较细，而目前医疗机构恰恰缺乏医疗器械或生物医学工程专业人员，质管人员多为药学、医学或护理专业，基层单位甚至没有此类专业人员。临床医师一般重治疗，对儿童植入性器械的使用认识和了解不够，对其使用安全有效性未引起足够的重视。因此，涉械人员必须加强小儿解剖生理学、小儿骨科学、植入性器械等相关专业知识和法律知识的学习，要高度树立儿童骨科植入性器械使用的质量和风险意识，有关部门要加强培训和考核。临床医师要全面考虑儿童骨骼的解剖生理和生长发育特性进行选择性申请使用，不能盲目简单化、成人缩小化。质管人员要充分发挥质量管理职能，根据岗位职责严格进行质量审核把关。院方要建立健全儿童高风险植入性器械(包括外请专家自带的植入性器械)的使用和管理制度并严格有效执行，加强有效的事前监督和预防，让使用质量处于安全监控状态。
2、建立儿童骨科植入性器械使用记录档案。儿童骨折的解剖和生理特性决定了儿童骨科植入性器械的使用记录应有别于成人，建议医疗机构统
一、规范、单独建立儿童骨科植入性器械使用记录档案。在真实、全面、准确记录法规规定的植入性器械使用一般信息的同时，有必要增加患者年龄、临床诊断、申请使用理由、安全风险评估、出院康复情况等内容，与病例档案、回访记录一并管理，既可对儿童骨科植入性器械的使用更好地进行质量审核把关，又能更加便于质量追溯管理和使用效果评价。
3、建立儿童用骨科植入性器械的注册管理体系。目前国产骨科植入性器械的注册在规格型号、适用范围上几乎都没有单列儿童的适用情形，导致儿童骨折植入性器械的使用比较混乱，成人缩小化，使用部位不当，甚至错误使用，给骨折患儿身体健康带来严重隐患。骨科植入性器械的性能指标主要有材质、型号、型式、孔数、厚度、宽度、长度、角度等，根据儿童骨骼的解剖生理特点，从生物学、生物力学及材料学上分析，儿童用骨科植入性器械也应有别于成人，瑞士mathys medical ltd.在中国注册的角度型接骨板(synthes)就区分有儿童、青少年、小身材成人、成人的适用情形。因此，为保证骨折患儿用械安全有效，实行儿童用骨科植入性器械单独注册或在适用范围中明确儿童的适用情形非常必要。
4、加大儿童植入性器械使用环节的监管力度。国家食品药品监管局已将植入性器械列为医疗器械重点监管品种，加强儿童植入性器械的使用监管应是重中之重。目前，各省(市)出台的医疗器械使用监督管理法规都明确了医疗机构应当对植入人体的医疗器械的使用进行跟踪记录，建立使用记录档案;使用单位对外请医师自带的医疗器械应当按一般医疗器械购进规定进行查验;使用单位不得使用不符合质量标准或者超出适用范围使用医疗器械。对违反上述规定的都明确了必须承担的法律责任，使得植入性器械的使用监管更加有法可依。对儿童植入性器械的使用，监管部门不仅要进行产品本身的合法性审核，同时还要加强医疗机构合法使用产品的监督管理，确保儿童用械安全有效。
名词解释：
特殊儿童：指身心发展上有各种缺陷的儿童。特点：一是其身心特质的过分突显，二是非得借助特殊的协助，否则将无法满足其教育需要。
萎缩：发育正常的器官、组织、细胞体积缩小或数量减少。
再生：组织、细胞缺损后由其临近的健康细胞分裂增生来完成修复的过程。
残疾：是指由于疾病、意外伤害等各种原因所致的人体解剖结构、生理功能的异常或丧失，从而导致部分或全部丧失正常人的生活、工作和学习的能力，无法担负其日常生活和社会职能。
脑干：生命中枢(呼吸、心脏) 小脑：维持身体平衡
房水：导致青光眼 晶状体：导致白化病
变性：是指组织、细胞代谢障碍所引起的形态改变，表现为细胞或细胞间质内出现某种异常物质或原有正常物质数量显著增多。
肉芽组织：主要由成纤维细胞、新生的毛细血管和多少不等的炎细胞组成。
炎症：是指具有血管系统的活体组织对局部损伤所发生的防御反应过程。 它的本质是：防御为主的血管反应。 三种表现：1.变质
2.渗出
3.增生 中心环节：血管反应 抗损伤>损伤=炎症痊愈 抗损伤<损伤=蔓延扩散 抗损伤=损伤=迁延不愈
口腔：36.7~37.7 直肠：36.9~37.9——最接近人体内部温度
发育不全：指发育失败或未能发育，例如肾发育不全，无眼畸形等。 发育不良：指由异常细胞形成的组织及其形态学结果。
视觉可以包含视力，而视力不能涵盖视觉。
外耳起集音作用，中耳起传音作用，内耳起感音作用。
智力残疾的条件：1.18岁以前
2.IQ<70 3.社会行为缺陷
“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”
“前动—后感—下面听—末端监(尖)视”
体重：2岁~青春期体重(kg)=年龄(岁)X2(kg)+8(kg)
评价内容：1.发育水平
2.生长速度
3.身体匀称度
腕部骨化中心共10个，9岁前腕部骨化中心数约为其年龄加1。
孤独症或自闭症：指起病于婴幼儿期，具有社会交往、语言沟通和认知功能特定性发育迟缓和偏离为特征的神经精神障碍。
大题：
1. 生长发育的规律 答：(1)连续而有阶段性的过程
(2)各器官、系统发育不平衡(1.神经系统在婴幼儿期发育较快 2.淋巴系统在婴幼儿期发育迅速 3.心、肝、肾和肌肉的增长速度基本与体重平行 4.生殖系统发育较晚)
(3)有序的变化过程
(4)个体差异
2. 疾病的病因 答：
(一)外界致病因素1.生物性因素 2.物理性因素 3.化学性因素 4.营养性因素
(二)机体内部因素 1.免疫因素 2.神经内分泌因素 3.遗传因素 4.先天性因素 5.年龄、性别因素
(三)心理和社会因素 1.心理因素 2.社会因素
3. 对残疾儿童的认识
答：1.残疾儿童既是正在发育中的儿童，又是有特殊困难的儿童。残疾儿童不管是何种残疾，也不论其残疾程度的轻重，他们身心发展的规律仍然与健全儿童一致。
2.缺陷可以补偿，后天环境和教育在残疾儿童的发展中起着至关重要的作用 3.残不一定废，古往今来，有多少残疾人身残志不残，他们积极进取、自强不息、立志成才，成为广大残疾儿童学习的榜样。
出生缺陷 指胚胎或胎儿在发育过程中发生结构、功能、代谢或行为异常的一类疾病。 致畸原也称为“致畸因子”，是指妊娠前双亲或母亲妊娠期间接触到的，或者发育个体的直接接触到的能引起胚胎和发育个体的结构或功能畸形的物质。 简而言之，可导致各种出生缺陷发生的因素。
接触与宫内接触 接触指人体及其他生物暴露于某些环境因素，这些环境因素可经各种接触途径(如呼吸、接入、皮肤吸收等)进入人体或者作用于人体; 宫内接触指的是胚胎或胎儿在母体子宫内所接触的某些环境因素。
生长和生长迟缓 生长是指发育过程中胚胎器官、组织或个体在大小和体积方面的成长变化，常用来衡量发育中的器官或者个体的成熟程度. 发育中的器官或个体的生长低于正常生长速度就称为生长迟缓。
发育与发育迟缓 一般指器官分化和功能的形成，包括精神、智力、情绪以及其他对外界环境(包括社会环境)适应能力的发育。 发育期内上述诸方面的功能或者能力低于同龄正常儿童时就称为发育迟缓
儿童天致畸的基本原理
一、胚胎及发育个体对致畸作用的易感染性取决于胚胎和发育个体的遗传基因型;出生缺陷的表现类型，发生频率受母体、胚胎及发育个体的遗传基因调控，也受环境致畸原的影响，是基因与环境因素相互作用的结果。
二、不同发育阶段的胚胎对致畸原致畸作用的敏感性不同，出生缺陷的表现型及发生率取决于致畸原作用于胚胎的时间。一般情况下，某器官的形成期(原基阶段)是致畸原起作用敏感期。 简言之，致畸作用存在敏感期，大多集中在妊娠的3～8周。
三、致畸原能否进入胚胎组织并起致畸作用，取决于致畸原本身的理化性质，生物学活性以及它们在母体和胚胎中的动力学特征，比如宫内接触的浓度、作用时间等。
四、致畸原引起的胚胎发育异常基本符合剂量—效应关系。
五、致畸原对母体和胚胎产生毒性存在一定内在联系，有的致畸原选择性对胚胎有较大的毒性作用，对母体毒性较小，有的对两者的毒性相当。前者称为非共效应致畸，后者称为共效应致畸。
儿童先天出生缺陷的发生机制
一、细胞的直接毒性作用;
二、基因突变和染色体异常;
三、致畸原干扰胚胎的正常分化过程;
四、母体胚胎自稳功能紊乱;
五、非特异性胚胎和发育毒性;
六、先天致畸的其它机制。
环境致残
一、药物与出生缺陷
常见的致畸药物
(一)安定、镇静、抗惊厥
(二)兴奋剂和毒品
(三)应激激素、性激素、避孕药
(四)抗生素、维生素药物
(五)抗凝血、麻醉剂
(六)抗肿瘤、化学解毒剂
(七)食品添加剂
二、工业化学品与出生缺陷 (一)有害金属：铅、镉、汞、锰、铬、铜、银、镍、钴等金属元素;
(二)化学挥发性有害物质：最多的是烃类及其衍生物，而其中又以苯和苯的衍生物类为最多。如农药、汽油、 TNT、甲醛、环氧丙烷、二甲基甲酰胺、三硝基甲苯等。
三、物理因素与出生性缺陷
(一)电磁辐射 (二)高温和超声波 (三)海拔及气压改变 (四)有害气体(CO、CO2) (五)机械性损伤 (六)噪音
四、微生物与先天性缺陷
TORCH是一类专指可以导致孕期感染并具有致畸作用的特殊病原体, T：弓形虫(toxoplasm a,TOX), O：指其他微生物(other);微小病毒B
19、Epstein2Barr病毒、人免疫缺陷病毒、肝炎病毒(尤其是乙型肝炎)、苍白密螺旋体和淋球菌等。 R：风疹病毒(rubella virus,RV); C：巨细胞病毒(Cytom egalo virus,CMV); H：指疱疹病毒(herpes virus,HSV),
五、胎儿烟草综合征等
长期被动吸烟，都会危及腹中的胎儿，一些胎儿因此受到祸害而发生胎儿烟草综合征，孩子在子宫内发育迟缓，出生后可发现在先天性心脏病、腭裂、唇裂、痴呆。
六、营养不良
(一)基本营养物质代谢异常,如糖类、脂类和蛋白质不足、营养不良、缺乏必须氨基 (二)维生素代谢异常(三) Mn、Zn、Cu等微量元素的缺乏。
小儿脑瘫的定义
脑性瘫痪是由于出生前到出生后一个月内脑损伤或病变、发育不良所致运动障碍及姿势异常。常并发感觉、知觉、认知、交流、行为紊乱、癫痫、继发性肌与骨骼问题。
发病率
世界范围平均发病率为：1.5~4‰ ;中国：1.8-4‰，70%在贫困地区，男性略高于女性。
脑瘫的主要高危因素 (1)早产、低出生体重; (2)新生儿窒息、严重缺氧;
(3)高胆红素血症治疗不当导致核黄疸; (4)母亲多次妊娠，尤其是妊娠4次以上; (5)母亲智力低下是脑瘫最重要的危险因素;
(6)母亲高龄(>35岁)初产，或>40岁分娩;或母亲年龄<16岁; 病理生理学改变
(1)中枢神经系统发育障碍及先天畸形 (2)脑室周围白质软化(缺氧缺血) (3)神经生化改变 (4)产伤所致的脑损伤 (5)胆红素脑病 (6)缺氧缺血性脑病 (7)先天性感染
分类及特征
(一)运动障碍分型：
1、痉挛型脑瘫(中枢运动皮质和锥体束受损,占50%)
此类型是因脑部Brodmann Ⅳ区与Ⅵ区是锥体束起始部位，此两区的病损通称为锥体束疾病，通常会引起痉挛。
痉挛性脑瘫主要有牵张反射亢进，持续性肌紧张引起运动功能障碍两个特征。(1)由于牵张反射亢进，在临床中表现为腱反射亢进、跟腱反射亢进、踝阵挛等症状，当被动伸展关节时，有折刀样的感觉，称为折刀征。(2)表现在肌群上，由于牵张反射亢进，引起持续性肌紧张呈亢进状态，出现姿势、运动异常，关节变形，挛缩。
2、手足徐动型(锥体外系，20%)
病变以大脑深部基底核、锥体外系部分为主。
以肢体的不随意运动为主要特征，这种不随意动作在安静时消失，在有意识动作时出现。
3、肌张力低下型(痉挛型的早期类型)
又称为迟缓型脑瘫。可能是下丘脑受损，导致肌张力低下。
(1) 此类脑瘫患儿的明显特征就是呼吸困难。呼吸运动较浅，咳嗽无力，易发生呼吸道堵塞，呼吸系统易发病。(2) 肌张力低下，吸吮和吞咽运动困难，进食困难。 对外界的反应平淡，多仰卧—“青蛙姿势”。另外，几乎没有维持姿势的能力，且肌张力变化的幅度较大，在没有外界刺激时，患儿处于完全瘫软状态;一旦受到突发的外来刺激，或者受某一因素的影响，患儿的肌张力就会立即迅速升高，出现肌张力的亢进。这时主要是以背部伸肌为主，呈角弓反张的状态。
4、共济失调型(小脑齿状核，5%) 由小脑的齿状核损伤引起 。
(1)运动发育迟缓，动作笨拙，头与躯干调节障碍，1岁仍不会坐，即使会坐也不稳定。只有两下肢屈曲，外展，支持面扩大的情况下才可坐稳。站立较晚，大多2-3岁或更晚，患儿站不稳，易跌倒。手指精细运动障碍，动作不灵活。指鼻试验、对指试验、跟颈膝试验很难完成。(2)有意向性震颤及眼球震颤，追视与抓物难。(3)经常张嘴，流口水，讲话慢且发音不清。(4)患儿肌张力低下，但腱反射正常。(5)平衡功能障碍，立位时重心在足跟部，走路时因肌肉缺乏同时收缩的能力，无法维持姿态，故躯干前后摇摆，东倒西歪。
5、混合型
指的是上述几种类型的脑瘫症状混合在一起，集中体现在一个患儿身上，也就是说，在一个病人身上要有两种或两种以上的脑瘫症状出现。如：这类孩子既有痉挛状况又有不自主动作。
可分为手足徐动+痉挛型，手足徐动+失调型，手足徐动+痉挛十失调型，还有失调型+痉挛型等。
(二)运动功能障碍部位分型
1、四肢瘫：双侧上、下肢的受累程度相仿。
2、截瘫：仅为双下肢受累。
3、双瘫：四肢受累，双下肢较双上肢受累更严重。
4、双重偏瘫：患者四肢均受累，出现运动障碍。但双侧的程度不同，一侧重于另一侧。
5、三肢瘫：患者四肢中有三个肢体受累。常见为一侧上肢和双下肢。
6、单瘫：四肢中的一肢出现瘫痪。
听觉的生理概述
外耳的生理功能： 集音功能、传音功能、(部分)扩音功能 鼓膜的作用:传声和避声、听骨链的功能、增压作用或杠杆作用 鼓室肌的作用:增加鼓膜张力、减少内耳压力
咽鼓管的作用:保持内外压力平衡、引流作用、防护作用、防止逆行性感染。
听觉障碍概述
指因听力分析器某一部位发生病变或损伤，导致听觉功能减退，造成言语交往困难，也称聋、重听、听力损失。
轻度耳聋：纯音听力损失在10～30分贝之间
中度耳聋：纯音听力损失在30～60分贝之间
重度耳聋：纯音听力损失在60～90分贝之间
全聋：纯音听力损失在90分贝以上
听觉障碍的病例及原因 耵聍栓塞 耳气压伤 粘液性中耳炎 美尼尔氏病 视觉生理概述
角膜位于眼球的最前极，约占眼球的1/6，凸出而透明，具有高透明性、感觉敏锐、特殊代谢等特点
巩膜位于眼球的后5/6，呈乳白色，不透明，具有保护和支持眼球的作用，同时，也是眼外肌的附着点
虹膜位于角膜后面，晶状体前面，为环状薄膜，中央为瞳孔，通过调节瞳孔的大小，控制光线进入眼睛的强弱。含的色素量不同，可导致虹膜呈现不同颜色：无色素是蓝色，由少到多，依次呈现灰、棕、黑色
睫状体，位于巩膜内，为环带状，从虹膜根部延伸至脉络膜边缘，睫状体表面借许多辐射走向的睫状小带与晶状体相连。
脉络膜，为血管膜的后三分之二部分，衬于巩膜内面，前接睫状体，是富含血管和色素细胞的松散结缔组织，其主要作用是为视网膜提供营养。同时，脉络膜和虹膜的黑色素是眼球内部形成一个暗箱，可防止光的散射。
视网膜感觉层的结构很复杂，主要含有两种重要的光感受器细胞，是接受、转变光刺激的神经上皮细胞：一种是锥细胞，主要集中在黄斑区，有辨色作用，能感受强光，司明视觉，有精细辨别力，形成中心视力。一种是杆细胞，分布在黄斑区以外的视网膜，无辨色功能，感受弱光，司暗视觉，形成周边视力(视野)。 眼内容物
1、晶状体
晶状体是一个具有弹性的双凸形透明体，位于虹膜和玻璃体之间，借助睫状小带与睫状体相连，通过调节和适应将物体反射出的光线聚合在视网膜上，同时，还可以过滤部分紫外线，保护视网膜。 晶状体无血管和神经，具有整齐排列的晶状体纤维和恒定的水分，保证了其透明性，其营养由房水供给。
2、房水
房水充盈于眼房内，是一种含有少量蛋白质的无色透明液体，由睫状体分泌产生。房水产生和排出主要途径：睫状突上皮产生房水→后房→经瞳孔→前房→前房角→小梁网→巩膜静脉窦→眼球外静脉→全身血循环。 房水的产生和排出与眼内压关系密切，正常时两者处于平衡状态。当某种因素使平衡失调，可导致眼压的增高或降低，对眼组织和视功能造成障碍。
3、玻璃体
位于晶状体和视网膜之间，为无色透明的胶状物，填充于整个眼球的后腔，具有屈光作用，支撑着眼球壁使之成为球形。
视觉障碍概述
定义：由于各种原因导致的视力障碍或者视野缩小。
分类：盲和低视力(分类标准：视敏度) 两眼中较好眼最佳矫正视力为20/200以下为盲; 两眼中较好眼最佳矫正视力在20/70到20/200之间为低视力。
视觉障碍的病例及原因
1、角膜炎 病因： 病毒性角膜炎、细菌性角膜炎、真菌性角膜炎、过敏性角膜炎、外伤及营养性角膜炎、病因不明的角膜炎等。
临床症状： 黑眼珠上长了个“白星”，病人感到疼痛，怕光流泪 ，视力减退。
2、虹膜炎
病因：原发性虹膜炎：多由于虹膜损伤和眼房内寄生虫的刺激; 虹膜炎：继发于各种传染病(如流行性感冒、腺疫、口蹄疫)也可能是邻近组织 炎症蔓延的结果。
临床症状： 虹膜炎的初期症状是眼睛发红,觉得不适或疼痛,伴随而来的症状是视力略微减退.如果去照镜子,用肉眼就可以看见聚集在角膜后面的细胞,虹膜炎的症状通常不严重
3、近视 (1)真性近视：
轴性近视：由于眼球前后轴过度发展所致; 弯曲度性近视：由于角膜或晶体表面弯曲度过强所致; 屈光率性近视：由屈光间质屈光率过高所引起。 (2)假性近视：
又称调节性近视眼，是由看远时调节未放松所致。 4远视
轴性远视：由于眼球前后轴变短所致;性远视：由于角膜或晶体表面弯曲度较小所致;光率性远视：由屈光间质屈光率过小所引起。
5、症或者其它原因引起玻璃体胶状物液化时，其中微粒可飘动，引发“飞蚊症”。
智力残疾的概念
十八岁以前发育阶段由于遗传因素、环境因素、社会心理因素等各种原因所引起的，临床表现为智力明显低下和社会适应能力缺陷为主要特征的一组疾病。发病率为千分之一到千分之三。
分类及表现
一、产前致病因素
1、染色体异常：唐氏综合征(21-三体综合征)、脆性X综合征、先天性卵巢发育不全综合征、18-三体综合征、13-三体综合征、猫叫综合征(5-短臂缺失综合征)等
2、先天代谢异常：苯丙酮尿症、半乳糖血症、果糖血症、脂肪代谢障碍、粘多糖代谢障碍等
3、脑发育异常：早期发育过程中神经管闭锁不全而导致脑发育异常，如无脑症、脊柱裂和脑膨出等，或大脑成形缺陷，如脑回平厚、脑导水管狭窄
4、母体因素：母亲营养不足导致胎儿营养不足，酗酒和吸毒，吸烟、母亲体温过高、患水痘、风疹、糖尿病，放射线照射、CMV(巨细胞病毒)、药物等
二、围产期因素
(1)子宫疾病：于母亲低血糖、高血压、贫血、糖尿病或其他原因，如胎盘早剥造成急性或慢性胎盘功能不足。
(2)异常生产：产、胎位不正、脐带绕颈多圈、低体重、助产不当，造成窒息、缺氧或其他意外产伤等。
(3)新生儿疾病：生儿颅内出血、新生婴儿癫痫等;败血症、脑膜炎、脑炎;代谢性疾病，如高胆红素症、低血糖症、甲状腺功能低下等。
三、产后因素：部受伤害、高热惊厥、脱髓鞘疾病、退化性疾病、癫痫、麻醉、脑炎、脑膜炎、中毒(如铅中毒等)、营养不良和遭受虐待以及社会心理因素等
骨折是指骨或软骨组织遭受暴力作用时，发生的骨组织或软骨组织的完整性或连续性部分或全部中断或丧失，畸形、功能障碍、反常活动是本病的典型症状。严重骨折患者可发生休克等并发症，甚至危及生命。
闭合性骨折
骨折处皮肤或黏膜完整，不与外界相通。
开放性骨折
骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，细菌可从伤口进入，容易造成感染。开放性骨折创口可自外向内形成，例如火器伤骨折，亦可由锐利的骨折端自内向外刺破软组织而形成;如耻骨与坐骨支同时骨折时容易导致后尿道和膀胱损伤;骶尾椎骨折可能会刺破直肠。
不完全骨折
骨的完整性或连续性仅有部分中断，如裂缝骨折、青枝骨折等。
完全骨折
骨的完整性或连续性完全中断，包括横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩性骨折、骨骺损伤。
好发人群
儿童
儿童玩耍时缺乏自我保护意外出现骨折概率很高。
中年及老年人
从中年以后随着年龄增长，骨骼中的有机物减少、无机物增多，骨骼变得更脆，导致骨质强度变差，易发生骨折。
治疗周期
1.不同年龄骨折愈合差异很大，如新生儿股骨骨折2周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需3个月左右。儿童骨折愈合较快，老年人则所需时间更长。
2.健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。
饮食调理
·
骨折患者饮食要均衡搭配，多选择蛋类、奶类、瘦肉等含优质蛋白质的食物。
·
烹饪方式多选择蒸、煮、炖、烩等方式，尽量不要选择煎、炸、烤等烹饪方式。
·
患者多进食富含膳食纤维的饮食，以免活动较少导致肠蠕动减慢，容易发生便秘
日常护理
·
患者睡觉时保持平卧，避免压到患肢。
·
患者应合理搭配膳食，保证营养充足。
·
骨折的儿童与老人适当补充钙质、多晒太阳。
·
按照医生的要求循序渐进的活动和锻炼，避免患肢过早负重。
特殊注意事项
·
卧床的骨折病人要多饮水，饮水量少很容易引起大便秘结，尿潴留也容易诱发尿路结石和泌尿系感染。
·
受伤的部位要注意抬高，切不可低垂，否则可能加重肿胀。
·
预防
·
对于骨折的预防，主要是日常生活中注意个人防护，遵守交通规则，避免发生意外损伤。适量的活动锻炼，定期体检，避免过早发生骨质疏松。
1. 预防颅内感染，促进瘘口早日闭合
(1) 体位：嘱病人去半卧位，头偏向患侧维持特定体位至停止漏液后的3~5日，借重力使脑组织移至颅
底硬膜裂缝
处，促使局部粘连而封闭瘘口。
(2)保持局部清洁： 每日清洁2次，消毒外耳道、鼻腔和 口腔，注意棉球不可过湿以避免液体逆流入颅。劝告病人勿挖耳抠鼻。注意不可堵塞鼻腔
(3)避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、 擤鼻涕或打喷嚏，以免颅内压骤升导致气
颅或脑脊液逆流。
(4)对于脑脊液瘘的患者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳鼻滴 药、冲洗和堵塞，禁忌做要穿。
2 病情观察
(1)明确有无脑脊液瘘：鉴别脑脊液、血液和鼻腔分泌物。脑脊液鉴别方法：a.将血液滴于白色的滤 纸上，若血迹的外周有月晕样淡红色浸润圈则 为脑脊液。b.行红细胞计数并与 周围红细胞比 较。c.根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物不含糖来鉴别。
(2)准确估计脑脊液外漏的量：在鼻前庭或外耳道口松
松的放置干棉球随湿更换记录24小时浸湿的棉球，数估计脑脊液的量。
(3)注意有无继发性的颅脑损伤：颅骨骨折病人可合并脑组织、血管的损伤。导致癫痫、脑出血、继发性的脑水肿、颅内压增高等。脑脊液外漏则可推迟颅内压增高的症状的出现。一旦出现颅内压增高的症状，救治较为困难。因此，应严密观察病人的意识、生命征、瞳孔、肢体活动情况，及时发现颅内压 增高和脑疝的症状
(4)注意颅内低压综合征：若脑脊液外漏较多可使颅内压过低引起颅内血管扩张，出现剧烈的头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细数、血压偏低。头痛在立位时加剧，卧位时缓解。若病人出现颅压过低时，可遵医嘱补充大 量的液体以缓解症状。、
健康教育
1颅底骨折病人要避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，勿挖耳、抠鼻或屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内，引起气脑或颅内感染。
2告诉门诊病人和家属若出现剧烈头痛、频繁呕吐、发热、意识模糊应及时到医院就诊。
3 颅底骨折病人要避免颅内压骤然升降的因素。
1.患者男性，31岁，因车祸造成骨盆环两处断裂骨折，应采取的治疗方法是
A.骨盆悬吊牵引 B.卧床休息 C.外固定架治疗 D.内固定 E.骨牵引
【答案】:C 【解析】:考察骨盆骨折的手术治疗方式。骨外固定架固定术适用于骨盆环两处骨折病人。
2.患者男性，32岁，在塌方事故中发生骨盆骨折。其临床表现不包括下列哪一项
A.休克
B.耻骨联合压痛 C.骨盆分离试验阳性 D.骨盆挤压试验阴性 E.双下肢不等长
【答案】:D 【解析】:考察骨盆骨折的临床表现。骨盆骨折的患者骨盆分离试验和骨盆挤压试验都为阳性。
3.患者女性，21岁，坠楼后额部着地，确诊为颅底骨折。首选治疗措施是
A.保守治疗 B.手术修补骨折片 C.手术摘除骨折片 D.手术去除血肿 E.手术堵塞脑脊液漏
【答案】:A 【解析】:考察颅底骨折的治疗原则。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。 4.患者女性，28岁，自高处坠下，额部着地，双眼眶青紫淤血。鼻腔有血性液脑脊液流出，下列护理方法错误的是
A.抬高床头
B.鼻前庭放一个棉球吸附 C.记24小时漏出量 D.鼻冲洗或滴药 E.不考虑立即手术
【答案】:D 【解析】:考察脑脊液漏的护理。脑脊液漏患者，为避免颅内感染，严禁经鼻腔耳道冲洗或滴入药物。
5.患者，男性，20岁。不慎从3楼跌下，右耳流血性液体，嘴角歪向左侧，应考虑为
A.鼓膜穿孔 B.颞骨线形骨折 C.颅前窝骨折 D.颅中窝骨折 E.颅后窝骨折
【答案】:D 【解析】:考察颅底骨折的表现。病人右耳流血性液体提示颅中窝骨折，病人嘴角歪向左侧提示右侧面神经受损，和颅中窝骨折有关。
6.患者，男性，30岁。头部损伤后左耳流血性液体，耳鸣、听力障碍，护理时禁止
A.抬高床头15～20° B.观察瞳孔 C.耳道口放干棉球 D.腰椎穿刺 E.保持耳道清洁
【答案】:D 【解析】:考察颅底骨折的护理措施。病人出现颅中窝骨折，如果此时再进行腰椎穿刺，会更加减少脑脊液量。
7.患者，女性，28岁。头部受伤后出现头痛、眼圈青紫、鼻孔流血性液体，初步诊断为颅前窝骨折，诊断依据为
A.X线摄片 B.腰穿检查 C.CT检查 D.临床表现 E.超声波检查
【答案】:D 【解析】:考察颅底骨折的诊断依据。颅前窝骨折典型表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。这些特征性的体征可作为颅前窝骨折的诊断依据。 8.颅底骨折属于
A.闭合性骨折 B.开放性骨折 C.不稳定性骨折 D.青枝骨折 E.凹陷性骨折
【答案】:B 【解析】:考察颅底骨折的特点。颅底骨骼和硬脑膜连接紧密，颅底骨折常伴有硬脑膜撕裂，病人出现脑脊液外漏，因此，颅底骨折为开放性骨折。
9.男，25岁，工地高空坠落受伤，出现血压下降，腹胀，腹痛。查体见髂骨挤压分离试验阳性，双下肢不等长，会阴部瘀斑。首先考虑的诊断是
A.股骨颈骨折 B.股骨干骨折 C.髋关节脱位 D.骨盆骨折 E.脊柱骨折 【答案】:D 【解析】:考察骨盆骨折的临床表现。骨盆骨折往往见于强大暴力外上市后，患者可以出现骨盆分离试验或挤压试验阳性，肢体长度不对称，会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有特征。该患者符合上述三条，故考虑为骨盆骨折。
10.女性，20岁，外伤致骨盆骨折。查体：生命体征平稳。X线片示：耻骨联合分离，右侧骶髂关节向上方移位，下列处理哪项最合适
A.卧硬板床 B.卧石膏床 C.手法复位外固定 D.切开复位内固定 E.骨折兜悬吊加下肢牵引
【答案】:E 【解析】:考察骨盆骨折的治疗原则。该患者右侧骶髂关节向上方移位，属于不稳定骨折，适合骨折兜悬吊加下肢牵引。
11.患者女性，28岁，颅前窝骨折伴脑脊液鼻漏，颅底护理中禁止鼻滴药、冲洗和堵塞是为了防止
A.脑疝形成 B.颅内压增高 C.头痛
D.颅内继发感染 E.脑脊液流失
【答案】:D 【解析】:考察颅底骨折的护理措施。脑脊液漏患者，为避免颅内感染，严禁经鼻腔耳道冲洗或滴入药物。
12.患者女性，21岁，坠楼后额部着地，怀疑有颅底骨折。下列哪一临床表现对其诊断最有价值
A.鼻孔流血 B.眼睑淤血 C.球结膜下出血 D.脑脊液漏 E.严重头痛
【答案】:D 【解析】:考察颅底骨折的典型临床表现。脑脊液漏是颅底骨折典型表现。 13.患者男性，25岁，前额撞伤后，鼻孔流血水，眼球结膜下血肿，眼眶青紫瘀血。此处骨折最易损伤的神经是
A.嗅神经 B.动眼神经 C.听神经 D.滑车神经 E.面神经
【答案】:A 【解析】:考察颅前窝骨折最易损伤的神经。颅前窝骨折损伤嗅神经和视神经。 14.患者，男性，20岁，不慎从高处跌下，头部着地。伤后数小时出现头痛、眼睑青紫，鼻孔有血性水样液体流出，应诊断为
A.颅前窝骨折 B.颅中窝骨折 C.颅后窝骨折 D.鼻骨骨折 E.面部外伤
【答案】:A 【解析】:考察颅前窝骨折的临床表现。颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛淤血斑、球结膜出血、脑脊液鼻漏等症状。该患者符合这些表现。 15.患者女，20岁，因“头部外伤1小时”急诊入院。有血性脑脊液自鼻腔溢出，为预防颅内感染，下列护理措施错的是
A.外耳道滴入抗生素 B.每天消毒外耳道
C.外耳道放置干棉球，渗湿及时更换 D.静脉使用抗生素 E.鼻导管给氧
【答案】:A 【解析】:考察脑脊液漏病人的护理措施。该患者有血性脑脊液自鼻腔溢出，为预防颅内感染，应禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞。
病人，男性，20岁，建筑工人，自脚手架上跌下，头侧面撞击于砖块上，乳突血肿，右耳流出血性液，听力降低明显 16.该病人的护理，下列不正确的是
A.床头抬高15～30cm B.用生理盐水棉球清洁外耳道 C.限制液体入量 D.禁忌行腰椎穿刺
E.用消毒棉球堵塞外耳道、减少脑脊液外漏
【答案】:E 【解析】:考察颅底骨折的护理措施。护理脑脊液漏的病人时，禁忌鼻耳道的堵塞，因可导致引流不畅、逆行感染。
病人，男性，20岁，建筑工人，自脚手架上跌下，头侧面撞击于砖块上，乳突血肿，右耳流出血性液，听力降低明显 17.该病人最可能存在
A.颅前窝骨折 B.颅中窝骨折 C.颅后窝骨折 D.脑震荡 E.脑挫裂伤
【答案】:B 【解析】:考察颅中窝骨折的临床表现。颅中窝骨折表现为耳后乳突区瘀斑，脑脊液耳漏、鼻漏，损伤听神经会引起听力下降。该患者符合这些表现。
病人，男性，20岁，建筑工人，自脚手架上跌下，头侧面撞击于砖块上，乳突血肿，右耳流出血性液，听力降低明显 18.目前该病人最适宜的体位是 A.头低位
B.半卧位，头偏向左侧 C.半卧位，头偏向右侧 D.平卧位，头偏向左侧 E.平卧位，头偏向右侧
【答案】:C 【解析】:考察颅底骨折的护理措施。颅中窝骨折表现为耳后乳突区瘀斑，脑脊液耳漏、鼻漏，损伤听神经会引起听力下降。颅底骨折伴脑脊液漏时，宜采取半卧位，头偏向患侧，目的是借助重力作用使脑组织移向颅底，使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口。
男，23岁，高处坠落伤，右侧臀部着地，疼痛伴运动障碍并有休克表现。 19.首先考虑的诊断是
A.软组织挫裂伤 B.肾损伤 C.骨盆骨折 D.股骨颈骨折 E.股骨粗隆间骨折
【答案】:C 【解析】:考察骨盆骨折的临床表现。该患者摔伤后有疼痛和运动障碍，怀疑存在骨折，摔伤部位是右侧臀部，且伴有休克现象，符合骨盆骨折的部位和特点，所以高度怀疑骨盆骨折。
男，23岁，高处坠落伤，右侧臀部着地，疼痛伴运动障碍并有休克表现。 20.在抗休克的同时，为确定骨折部位急需进行哪项检查
A.MRI B.CT C.X线 D.B超
E.静脉肾盂造影
【答案】:C 【解析】:考察骨盆骨折的检查手段。X线能直接反映是否存在骨盆骨折及其类型。
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