创建二级甲等医院

第1篇：创建二级甲等医院

创建二级甲等妇幼保健院的方法与实施对策

【摘 要】目的：为贯彻落实广西壮族自治区卫生厅对全区妇幼保健机构提出的要求：在全区范围内创建二级甲等妇幼保健院，以进一步规范妇幼保健机构建设，不断提高妇幼保健机构的综合实力。方法：根据《广西二级甲等妇幼保健院等级质量管理评审细则》的标准要求，采取了相应的方法与实施对策。结果：护理管理水平与护理质量、护理安全得到持续改进，病人满意度明显提高。结论：经过创建二级甲等妇幼保健院，护理部严抓护理质量管理，使护理质量得到持续提高，医院也顺利通过了二级甲等妇幼保健院的评审。

【关键词】二级甲等;方法;实施对策

2009年，我院根据卫生厅要求，全院动员创建二级甲等妇幼保健院，护理部根据《广西壮族自治区卫生厅妇幼卫生事业发展纲要》要求，对照《广西二级甲等妇幼保健院等级质量管理评审细则》的护理、院感、爱婴医院管理部分的标准，作为基层妇幼保健院的护理管理者，笔者的体会是虽然标准较高，创建较难，但我们信心备足。抓住机遇，开拓创新，护理管理是一种行为，护理管理的优劣直接影响护理质量[1]。因此在创建的过程中，我们根据评审标准严格要求，人人参与，使我院护理质量明显提高，现将我们的做法报告如下。

1 方法

根据《广西二级甲等妇幼保健院等级质量管理评审细则》要求，制定我院护理工作制度及各项工作质量评分标准：《基础护理评分标准》、《分级护理评分标准》、《病区管理评分标准》、《消毒隔离评分标准》、《护理人员三基考核评分标准》、《急救物品评分标准》、《无菌物品管理评分标准》、《病人安全管理制度》《突发事件应急预案》、《特殊用药、检查患者知情同意制度》、《安全输液、输血制度》等。建立健全各项规章制度，成立院级护理质控小组与科室护理质控小组，根据各项制度及评分标准加强对住院患者护理服务的管理，加强护理质量安全管理，避免护理缺陷发生。确保患者在我院住院期间得到及时、安全、有效的护理服务。

2 实施对策

2.1 加强基础护理，强化细节管理 细节管理是围绕管理战略的实施，对细节进行辨认、分析、补充、完善、延伸、控制、超越的过程[2]。在护理管理中，护士任何一个细节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失，因此抓好细节管理是衡量护理质量优劣的基本标志。要抓好细节管理必须从基础护理抓起，如病室床单元要保持整洁，室内通风良好，患者要达到“三短六洁”，体位舒适，各种管道固定良好、通畅，床头牌符合分级护理等级要求;责任护士要做到掌握病情“八知道”，并按照护理级别要求巡视病房，并有安全防范意识。基础护理的任何差错都会影响护理质量，都是因细节管理的缺失，由“小细节”、“小隐患”引起的，因此，要求护士重视细节、充分认识细节的重要性。

2.2 加强分级护理管理 护理人员要严格执行各级护理常规。做到：危重患者要密切观察病情，及时、准确地执行医嘱，熟练掌握急救药品、器材的使用;一级护理，每小时巡视1次，仔细观察病情，饮食和大小便，定时翻身，防止发生褥疮;二级护理，每2 小时巡视1次，对患者给予必要的生活、饮食护理;三级护理，每3小时巡视1次，关心其生活起居和执行必要的医嘱治疗，并做好出院教育。

2.3 加强病区管理 实行病区科学管理，做到：病区整齐、清洁、温馨、舒适、安静，秩序良好，确保医疗、护理工作顺利开展，增进患者安全感、舒适感和信赖感，从而树立战胜疾病的信心。

2.4 加强急救物品管理 严格执行急救物品管理制度，急救药品、物品、器材放于固定位置，专人保管，保持功能状态，每周进行检查登记一次，抢救药品及时补充，器材使用完后放还原处，保持性能完好。有问题及时报告维修，每月护士长亲自参与检查一次，护理部随机抽查，确保其性能完整无损或及时排除潜在危险，防止一旦抢救患者过程中设备出现故障而引发的不良后果，或因未及时检查维修，使患者发生意外损伤等。

2.5 加强消毒隔离管理 严格执行消毒隔离制度及各项操作规程，治疗室、换药室及病区定期进行紫外线消毒;各类物品存放符合要求;静脉用药做到现配现用，开启超过2h后不得使用，启封抽吸的各种液体超过24h不得使用;一次性物品用后处理符合院感管理要求，无菌干筒放置超过4h不得使用，浸泡容器每周消毒2次;消毒液、空气、物体表面等各项监测符合要求并登记齐全;医疗垃圾分类处置符合要求;各处拖把、抹布分开使用，标识清晰。

2.6 加强护理人员知识与技能培训 根据《护理人员三基考核评分标准》，加强对护理人员进行基础知识、基本技能、急救技能的培训、训练和考核，对考核优异者给予奖励，以提高护理人员自觉训练的积极性，从而达到人人操作规范化、标准化。

2.7 加强护理风险高危管理 对护理风险高危环节、高危时段、高危人群等高危因素做好监控。

2.7.1 建立了护理薄弱环节质量标准及质量控制小组，组织质量控制小组参与护理薄弱环节质量监控工作，要求小组人员每周对晨间、午间、夜间及双休日护理工作质量随机检查和指导一次，对查出的问题，下周一护士长在护士早会上进行反馈，与当月质量控制挂钩。确保各项治疗及护理工作能及时准确完成，杜绝了因巡视不到位或治疗护理工作未及时完成而引发的医疗纠纷发生和护理质量八小时内外不一样的现象。有力地保证了护理工作的质量。

2.7.2 对业务能力低，责任心不强，刚参加工作的护士多给予指导、鼓励，帮助他们提高业务素质，针对护理人员低年资人员多、临床经验不足等问题，每月进行急救技术及常规技术操作等考核，发现问题，及时指出，不放过一个细节，对重危患者、重点患者进行预见性护理的评估，提醒护士在工作中如何主动、细致地规避各种护理风险。

2.7.3 对危重、手术、老年、婴幼儿、精神异常等高危患者，应给予尊重、关怀，保证安全，把工作做到位。

2.8 提高护理人员人文素质，提供人文关怀 在输液室贴温馨提示，告知患者随意调节液体滴速的危险性;在病区湿地或有可能出现摔倒的地方及时放置防滑和摔倒的警示标记;防热水烫伤的警示标记等。定期检查环境设施，改善护理环境，落实安全操作程序，预见性地发现问题及时消除隐患。加强沟通，消除患者的各种疑虑，使其处于接受治疗护理的最佳心理状态。使患者在住院期间处处感到人性化关怀。

2.9 建立考评激励机制，对护理人员每月考评1次，提高聘用护士待遇和奖金分配，充分发挥聘用护士的潜能和积极性，注重护士的劳动强度，避免超负荷工作带来的危险;重视护士的意见、满意度，采纳护士提出的对护理工作有创新性的建议，从而使护理管理进入一个新的文化境地，极大地调动了护士学习和工作的积极性。从而培养护理人员具有良好的医德医风和高度的责任感，娴熟的技能，更好地提供超越患者的期望值的护理服务[3]。

3 结果

医院护理质量全面管理对于提升医院的整体医疗护理水平，提高患者就医的满意度，促进患者身体的康复有着非常重要的指导意义[4]。因此我们在创建二级甲等妇幼保健院过程中，不断地加强护理质量管理，提高护理人员的综合素质，增强护理人员的服务理念，降低了护理投诉的发生率，减少了护理缺陷、避免差错事故的发生，在工作中不断地持续改进、使护理服务质量得到了持续地提高，为医院优质服务品牌的建立不断地努力，使医院的知名度和经济效益都得到了提高，医院也顺利地通过了二级甲等妇幼保健院的评审。

参考文献：

[1] 刘启华，王玉玲，郑宜萍.以人为本的理念在护士长管理中的应用[J].中华护理杂志，2006，41(1)：57.

[2] 许勤，王荣.加强护理工作中细节管理的意义与实践[J].中国护理管理，2007，7 (3)：65.

[3] 张小燕，苏永静，黄天雯，等.加强细节管理降低护理风险[J].中国护理管理，2007， 7(4)：59.

[4] 陈军.新医疗体系服务质量安全管理创新与医院品质提升及绩效评定[J].中国知识出版社，2006，81-93.

作者简介：

禤晓岚，广西隆安人，护理专业，大学专科，主管护师，研究方向：护理管理。

作者：禤晓岚

第2篇：创建二级甲等综合性医院

创建二级甲等医院必备资料盒(仅供参考)

医院管理, 工作计划, 人力资源, 办公室, 手术室

第一部分：医院管理(350分)

[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能

1、医院简介：床位编制文件、人员编制文件(办公室)

2、近三年医疗统计报表(另加门诊、住院病人的比例(信息科)

3、医院机构设置图、各科室人员一览表(人力资源科)

4、各科室负责人任命文件(办公室)

5、近三年手术室统计报表(说明

3、4类手术数1500例以上并占50%以上)(手术室提供并存档原始资料)。

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划(医务科、药剂科、护理部提供)

7、重点学科申报表，工作计划及各工作总结(医务科存档)医务科

8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料(包括预案、图片总结等)(医务科、办公室)

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

[资料盒2]类别：医院管理——依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明(办公室)

2、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档)。

3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办室、护理部、医务科)

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书(药械科存具体的合格证书)(医疗器械部、药学部)

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。(医务科)

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录(医务科、护理部提供会议记录)

[资料盒3]类别：医院管理——依法执业(根据需要定多少)

1、全院职工花名册(人事科)

2、分科室人员资格、资质复印件。(医务科、护理部)

[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件(人事科、办公室)

2、二级机构设置及人员配备情况介绍(人事科)

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件(人事科)

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录(每季度不少一次)(办公室)

5、近三年各专业委员会组成情况(办公室)及工作计划、管理制度和活动记录(各专业委员会)。(必备委员会：科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会)。(各职能均要)

6、五年发展计划、近三年来院、科二级工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料(办公室、人事科)

7、近三年医院总值班排班表和记(办公室)

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍(重大事讨论记录(工会)

9、医院文化建设方面有关情况介绍(院办室)

10、院领导总要房记录(办公室)

第3篇：创建二级甲等医院阶段工作汇报

XX县人民医院创建“二级甲等综合医院”

工作汇报

尊敬的各位领导、各位同志：

大家下午好!

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2010年10月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近一年半的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《贵州省二级综合医院评审标准 》，现将我院创建“二甲”工作汇报如下：

一、二级甲等医院工作过程

2010年10月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为2个阶段：

第一阶段：学习动员阶段 2010年10月至2010年12月

这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《丹寨县人民医院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2010年10月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。

第二阶段：组织实施阶段2011年1月至今

我院基础薄弱，创建二级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善学科建设，组建了急诊科、医疗质量管理科，规范门诊部，完善病理科、输血科、供应室建设，设立神经内科和普外科为重点专科。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配臵人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高;四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范

二、各类指标完成情况 (一)、一类指标完成情况

一类指标5项14条，已经基本完成。其中编制床位200张，实际开放床位216张;卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.65;病房注册护士与实际开放床位之比1:0.32;重症医学科按4张床位比例已经做好硬件建设，目前仅仅需要落实人员。2011全年没有一起负主要责任以上的一级医疗事故。

(二)、二类指标完成情况

1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。

2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日为8 天，小于规定的12天。主要科室中高级卫生技术人员按标准配备(含外聘专家)。 内、 外科床位数相加达116张，占全院总床位53.7%。住院病历合格率90%以上。完成指令性任务100%。

3、我院是黔东南州民族职业技术学院的教学实习基地。作为临床科室设臵较为齐全的综合性医院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。同时还是黔东南州民族职业技术学院下设丹寨社区医学班的教学单位。

4、没有省级科研立项。

5、卫生技术人员专科以上134人，占卫生技术人员95%。

6、外聘的省医专家16人，职称、执业资格符合要求。

7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。

8、医疗收费明码标价，严格执行贵州省物价标准，住院病人没有实行一日清单制，查询系统有待完善。

9、药品收入比例2011年为35.62%，药品实行贵州省集中招标采购，无不合格药品。

(三)、三类指标完成情况

三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。

1、建立院科二级医疗质量管理组织：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，涵盖医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理七大核心组织。

2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十四个核心制度，目前已完成十四个核心制度的初步落实，各科室在临床工作中基本能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，具体是狠抓无资质人员、新进人员的管理，口腔科、急诊科、供应室、妇产科、儿科、麻醉科的检查与整改。

2

3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实，2011全年新技术35项，其中具有代表性的是17项。

4、主要专业部门质量管理与持续改进：内外妇儿急5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊科硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。重症医学科待建。检验科建设逐步完善，管理及质控上有提高，但是欠缺微生物室，未能开展对于二甲医院重要的细菌培养工作。病理科建设基本完成及完善，欠缺报告及时性。影像科建设基本完善，与二甲医院身份相符合的CT增强扫描有所欠缺。药事管理上组织建设基本完成，合理用药工作有开展，但是细节上有待加强。输血管理建设完成，基本达到评审要求。院感管理工作成效显著，院级材料完善，需要加强重点部门监测工作。病案管理工作有明显改进，病历质量较前有突破性改进，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，病案未能实行ICD-10编码管理，没有建立计算机管理系统。

5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员配备上有待完善，在职培训及技术能力培训上有待加强。

6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。2011年全院发表论文两篇。

(四)、统计指标

共51项指标，需要加强的是临床与放射诊断符合率必须大于90%、门诊处方合格率必须大于98%、门诊病历合格率必须大于90%、医疗仪器设备完好率必须大于80%、主治医师以上人员门诊必须在每周3次以上，其余46类统计指标基本达到“二级甲等综合医院”评审要求。

XX县人民医院

二0一二年元月十五日

3

第4篇：创建二级甲等综合医院实施方案

为了进一步深化医药卫生体制改革，促进医院内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，更好地满足广大群众看病就医需求，根据《湖北省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》《湖北省二级综合医院评审标准(2011版)》文件要求，结合本院的具体情况，制定本方案。

一、指导思想：

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧密围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院科学建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二级医院的创建达标，进一步完善医院管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院快速发展。

二、目标任务

我院积极参加2011二级综合医院等级评审，争创二级甲等医院，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面协调，可持续发展，使医院管理规范化、科学化、制度化、督导化、落实化、奖惩化。力争2011年10月底以前通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等综合医院的评审验收。

三、评审内容：

根据《四川省二级骨科医院评审标准(2014版)》评审指标有以下内容：

1、评审的重点主要有医院的依法执业，医院功能定位，医疗质量和安全，技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。

2、评审标准框架共有三类指标：

第一类指标为否决指标：共10项，其中任意一项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。

第二类指标为准入指标：共16项，16项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓一年参加评审。

第三类指标为评分指标即分等指标，共计1000分，分七个部分，40余项指标，300余项子指标。其中：坚持医院公益性50分，医院服务90分，患者安全目标60分，医疗质量管理与持续改进475分，医院管理95分，医院运行监测30分，技术水平200分。

三类指标评审总分≥900分的定为甲等，评审总分≥800分定为乙等，评审总分≥700分定为合格。

3、多以进行现场考核为主：

1.组织全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试(包括科主任、护士长)参加人员不少于20人。

2.组织医务人员进行“规章制度、操作规程、三基三严”等实施技能的考核。 3.对医务人员，病人等进行问卷调查。

4.查看医院文件，病案等相关资料，包括文字图片资料等。 5.对医院设施，设备等情况进行实地查看。 6.临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。

7首先听取医院汇报，分组检查进入科室时听取科主任汇报。

四、成立组织、明确职责：

创建二级甲等医院工作实行院长挂帅，分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

1.成立创建工作领导小组 组 长：张俊方 副组长：王汉林

成员：李志先 叶康铭 彭小雄 涂友明 徐幼明 李义平 黄彩虹 郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 韩平

职责：全面负责医院管理评审工作的开展，召开各级会议，传达相关文件精神，全程组织，督导检查，部署指导，统筹安排工作。

领导小组下设办公室，办公室设在医务科，成员组成如下： 创建二甲医院评审办公室

办公室主 任： 王汉林 办公室副主任：刘芳清

成员： 熊汉昭 丁惠玲 姜红雁 各科室资料员(一名副主任)

职责：开展具体工作，掌握评审内容，收集整理资料，负责相关科室评审技术指导，参与督导检查，并组织落实评审工作。 2.分设创建工作专班

根据考核标准第三类指标中共计七章，每章设立工作专班，负责完成该章评审任务。 第一专班由王汉林、黄彩虹负责。评审内容：坚持医院公益性。 第二专班由叶康铭、徐幼明负责。评审内容：医院服务。 第三专班由李志先、涂友明负责。评审内容：患者安全目标。

第四专班由李志先、涂友明负责。评审内容：医疗质量管理与持续改进。 第五专班由叶康铭、彭小雄、李义平负责。评审内容：医院管理。 第六专班由李义平负责。评审内容：医院运行监测。 第七专班由李志先、涂友明负责。评审内容：技术水平，。 3.技术指导小组 组 长：王汉林 副组长：李志先 涂友明

成员：郑君安 刘芳清 黄菊艳 欧阳慧玲 熊汉昭 张宏伟 高胜东 丁明亮 王劲松

职责：负责对创“二甲”工作进行技术指导，检查各科室创“二甲”工作是否到位，归档资料是否规范齐全，病历书写是否规范，发现问题及时提出改进意见。

4.各科室创建工作小组

一内科： 组长：张志华 成员：郑丽辉 陈志奎 高胜东

二内科： 组长：王波 成员：潘金芳 王树文 安 萍

三内科： 组长：杨清平 成员：万红霞 徐贵涛 李俊红

一外科： 组长：涂友明 成员：李亚琴 周宏明 王劲松

二外科： 组长：左海明 成员：林润华 王 强 陈 刚

三外科： 组长：江耀明 成员：陈海香 胡俊东 曹碧波

妇产科： 组长：龙爱云 成员：沈剑红 黄灵霞 卢丽萍

儿 科： 组长：万艮珍 成员：韩香华 吕宏明 黄向阳 五官科： 组长：黄升高 成员：杨彩华 吉宏程 成国勇

传染科： 组长：杨合升 成员：沈丽霞 焦旭清 曹军波

急诊科： 组长：胡仕春 成员：李芝霞 张晓英

麻醉科： 组长：何新荣 成员：陈明珍 李树清 王慧英

检验科： 组长：陈韧刚 成员：魏三舟 胡汉国 徐泉元 放射科： 组长：陈进清 成员：徐承德 刘 浪 魏小权

职责：按照《湖北省二级综合医院评审标准》负责本科室二级甲等医院评审工作的落实，严把病历、医疗文书质量关，建立健全各项规章制度，开展“三基三严”培训，严格执行诊疗操作规程，完善各项登记(登记)，实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。 5.明确分工，责任到人。

1《湖北省二级综合医院评审标准》中共计40余项考核指标，分别指定专人负责，责任到人(见二甲医院评审职责图)，每位责任人要按照评审标准要求组织实施，完善必备资料，并装订归档，以备检查。

2每个科室选出一名副主任担任创建工作的资料员，负责评审联络工作，负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。

3住院部每位医师筛选、完善10份规范病历，以备评审抽查。

4每个临床科室选定2名医生，2名护士作好现场考核准备工作，负责到时接受现场操作考核，回答提问。

五、实施步骤：

根据省卫生厅评审计划及时安排，结合我院创建工作实际，申报评审时间拟定在2011年2月。创建工作采取分阶段按计划组织实施。 第一阶段：宣传动员、健全组织。2011年9月6日-9月 10日，医院成立创建工作领导小组，组建创建办公室，召开动员大会。同时，充分利用各种形式，大力宣传创建“二甲”工作的目的意义，充分调动全院职工的积极性、主动性。

第二阶段：分解指标、下达任务、组织实施。2011年9月11日- 9月30日，在原有的日常工作的基础上，制定创建工作进度时间表，进一步明确工作重点，将任务、指标分解细化到科室，以科室为单位组织职工认真学习《湖北省二级综合医院评审标准(2011版)》，深刻领会精神实质。同时，各科室根据院实施方案制订出具体实施计划，成立以科室主任为科室第一责任人，制定并组织本科室创建工作，成立科室创建小组，依据“标准”，抓好各项工作的落实。

第三阶段：院内自查自评阶段。(2011年10月1日-10月10日)，本阶段，医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定，提出整改措施。各项必备资料归档完毕，同时邀请市内有关专家来院检查、指导，针对存在问题及薄弱环节，对我院创建工作进行全面的评估，加强技术指导，强化工作落实，针对存在问题限时整改。医院写出自评报告，上交二级甲等医院申报材料。

第四阶段：迎检验收。2011年10月10日起，全院各项工作准备就绪，进入迎检状态。

六、工作要求：

1.综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照标准要求理顺并规范个科室、各部门的管理并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2.医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。对全院职工及中层干部在创建工作中的表现，及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。创建“二甲”工作结束后，医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励，也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3.创建“二甲”工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人，要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。创建“二甲”医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕二级二甲医院创建这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作。全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动作细、做实、做好各项工作，确保二甲医院创建顺利通过。 附：孝昌县第一人民医院创二级甲等医院职责图 附：二级甲等医院考核指标(内容)分配表

2011年9月8日

第5篇：人民医院办公室创建二级甲等医院工作

总结

加查县人民医院办公室创建二级甲等医院工作总结

根据《加查县人民医院创建二甲综合医院评审标准实施细则》内容及要求，办公室主要负责内容为“第六章 医院管理”，涉及依法执业、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划、人力资源管理、信息与图书管理、医德医风管理、院务公开管理、医院社会评价及廉洁自律十方面主要内容，现将工作开展情况汇总如下：

一、领导高度重视。

自创建工作开展以来，院办高度重视创建工作，全员参与医院办公室创建工作，以身作则，加班加点搞好创建工作。

二、评审指标分解详细，责任落实，考核严格，奖惩分明。

明确并细化创建任务指标，责任落实到个人，限期落实完成;积极调动创甲人员的工作热情和积极性，确保创建工作高效开展;建立明确的奖惩制度，奖惩分明。

三、明确办公室创建工作内容，资料归档规范、完整，记录详细、真实 。

根据《加查县人民医院创建二甲综合医院评审标准实施细则》内容及要求，明确办公室创建内容，并将内容细化分类，进一步补充完善所需资料;现医院办公室创建材料已经准备完善，创建资料已规范化归档，充分做好迎检准备。

第6篇：申请创建二级甲等中医医院医院的请示

成都市温江区中医医院

温中字[2010]21号签发人：李建伟

温江区中医医院 关于创建二级甲等中医医院的请示

区卫生局：

我院于1998年创建为国家二级乙等中医医院，2009年经成都市中管局组织医院等级评审委员会对我院等级复审复查合格。近年来，在上级领导的指导和医院领导干部、职工的不 1

懈努力下，医院始终以创建二级甲等中医医院为目标，认真对照四川省中医管理局颁布的《中医医院分级管理标准》作了大量的工作，使医院在规模、管理水平以及医疗质量等方面都有了较大的进步和发展。为此，我院特向上级主管部门申请创建为二级甲等中医医院。

妥否，请批示!

二○一○年七月十五日

主题词：创建二级甲等中医医院请示

主送：区卫生局

温江区中医医院办公室2010年7月15日印发

第7篇：创建“二级甲等”中医医院工作开展情况

xxxx医院

创建“二级甲等”中医医院工作开展情况

一、医院基本情况

xxxx医院始建于1956年，是全省建院最早的县级中医医院之一。2001年从县城西正街旧址整体搬迁到现址，医院占地面积16000平方米，医疗业务用房面积10620平方米，固定资产2176万元，编制床位200张,实际可开放床位245张。

xxxx医院作为我县的非营利性(政府办)中医医疗机构，是城镇医疗保险、新型农村合作医疗、城镇女职工生育保险、工伤保险以及人寿保险、财产保险、交通事故救治定点医院，承担着全县及周边县市区广大人民群众对中医医疗、急救及中医药服务的需求。一直以来，xxxx医院始终坚持中医医院办院方向，发挥中医药特色优势，中西并重，以病人为中心，一切为了人民群众的身体健康而恪尽天职。医院是一所集医疗、科研、教学、中医预防保健、急救、康复为一体的具有中医药特色的县级中医医院。

(一)人才队伍情况

截止到时目前，我院现有在职职工280人，其中硕士研究生1人，本科61人，大专152人，中专66人。专业技术人员234人，其中副高级职称10人，中级职称54人，初级职称170人，专业技术人员占全院在职总人数的83.6%。院领导班子中医类别3人，占院领导班子成员总数60%。医师76人，占专业技术人员总数

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科室建设需要，购臵了臭氧射频治疗仪、全自动生化分析仪、彩色B超、电子胃镜、肠镜、微创系统、多功能麻醉机等高、精、尖各类设备共计20台件，购臵了腰椎间盘复位仪、骨质疏松治疗系统、电脑三维多功能牵引装臵等中医诊疗设备40台件。现医院各类设备总价值达1360余万元，目前我院中医诊疗设备共有12类28种，开展中医诊疗项目48种。

(四)医疗服务能力情况

随着我院业务范围、服务功能、技术水平的不断扩大与提升，以及新农合、医保工作的顺利开展，医院服务半径、诊疗范围也逐渐扩大，现医院各科收治病种20余类、共173种疾病。外、骨伤、妇、内、儿、急诊、针灸推拿等科室的应急能力和处理急、危、重、疑难病人的综合能力较强，并独具中医特色。近年来我院还不断引进新技术、新业务，大力推广和开展针灸、火罐、推拿、熏蒸、中药外敷、刮痧等中医特色诊疗技术，针灸推拿、骨伤科等中医药特色已在当地形成影响，业务量逐年增加，社会效益不断提高。

总体来说，xxxx医院经过近六十年来的发展，内涵建设、医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到或超过二级甲等中医医院的标准要求。

二、创建工作重点

(一)积极采取措施，发挥中医药特色优势

1、充分发挥县中医医院的龙头作用，建立基层中医药培训基地，积极开展中医药适宜技术推广和全县乡村医生中医药知识培

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5、积极协调县农村合作医疗管理办公室落实中医药(含配方颗粒)及其诊疗服务项目提高10%报销比例政策，保障患者报账最大化，并在群众中广泛宣传信中医、爱中医、用中医，鼓励患者就诊中医药，切实解决人民群众“看病贵”问题。

6、推行辩证施护，实施中医特色护理。一是结合科室实际情况，分类确定辩证施护病种 17 个，实施 20 余项中医特色护理服务，有效开展红花酒按摩、针灸、拔罐等中医护理服务;二是开展中医药健康宣教，在病区开设中医保健知识宣传栏，免费发放中医药保健知识宣传单和健康指导处方;三是制定护理人员中医理论及技能分期培训计划，定期开展培训和考核，近年来，医院举办中医护理知识(技能)竞赛6次。

7、落实对口支援工作，2010年对口支援太和乡卫生院，2011年对口金龟镇卫生院，2012年对口支援湘阴渡镇卫生院，2013年对口支援黄泥镇卫生院。我院每年长期派驻3名医生对对口支援乡镇卫生院进行知识讲座、中医适宜技术示范操作、手术、教学查房、危重病历讨论等业务工作，除上级补助外，医院每年还拿出专项经费1万作为基层医疗机构中医药人才培训基金。

(二)实施人才工程，加强人员培养与培训

我院人才队伍建设主要通过三个途径发展，一是采取以三基知识理论为核心，利用现有人才资源，加大对西医医生的中医技术培训及送出去学习的办法，提高医务人员的中医药服务能力。近三年来，医院每年投资约5万余元，先后派出20多名技术骨干参加国家、省级学术会议、中医药知识与技能培训;二是采取跟

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性骨折，大段骨质缺损原骨回植术等高难度手术，小切口髋关节臵换，锁定钢板微创治疗胫骨骨折等业务水平不断提高，业务量不断扩大。骨伤科年收治住院病人达1334余人次，年收入达800余万元。骨伤科对胫腓骨骨折，股骨颈骨折，桡骨下端骨折等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案。针灸推拿科于2013年被郴州市卫生局列为中医类重点专科(Ⅰ类)，科室开展了中医针灸疗法治疗各种神经经络病变，中医整脊疗法治疗各种颈腰综合症及脊柱相关性疾病，小金刀疗法治疗各种慢性软组织损伤，骶管滴注疗法治疗各种腰脊椎骨质增生症、腰突症，科室年收治住院病人达1282余人次，年收入达420余万元。针灸推拿科对各种面瘫、颈椎病等疾病的诊疗形成了完整的诊疗方案，使病人的治愈率得到了大幅度提高。

(四)规范药事管理，确保临床合理用药

1、严格规范药品管理。我院不断完善药品管理制度，积极充分发挥药事管理委员会的职能，加强对院内药品的规范管理，医院中成药、西药自2010年以来全面实行在湖南省药品集中招标网进行网上集中采购。抗菌药物严格按照在省、市卫生主管部门备案品规进行采购及规范使用。麻醉、精神、毒剧、终止妊娠等特殊药品严格按照特殊药品管理制度进行采购管理。医用材料、检验试剂按郴州市惠民招标网中标品规及中标价格进行网上采购。中药材直接从湖南省松龄堂饮片有限公司采购，减少中间流通环节，降低运行成本。医院积极配合上级纪检监察部门深入推进治理商业贿赂专项工作，对供货公司资质严格按照相关要求进行筛

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管理制度着手，制订和汇编了《xxxx医院医疗质量管理制度》、《xxxx医院核心制度汇编手册》、《科室管理挂钩绩效考核评分细则》等制度;二是抓好各项制度的落实。按照医疗质量、医疗安全目标考核评价标准、指标，加强对各科室医疗质量督查，确保首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊及转诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、围手术期管理制度、查对制度、医院感染管理控制制度、病人身份安全确认制度等十八项核心制度的落实;三是规范医疗文书书写，提高病历、处方书写质量。组织专业技术人员认真学习了湖南省卫生厅、省中医管理局下发的关于《中医病历书写规范与质量评价标准》等相关制度，并要求临床医务人员在病历书写时严格按照规范要求执行。科主任作为科室第一责任人，对科室住院病历全面负责，科室质控员进行环节质量控制，做到不合格病历不出科;对归档病历院质控科逐月逐人随机抽查，详细对照标准进行审阅，对存在问题及整改办法及时予以下发，并督促各科室及时整改落实。对整改不到位或整改不及时的科室或个人予以经济处罚。医院今年还开展了全院性病历、处方点评工作，明确了点评要求，不定期开展对门诊中、西药房及住院部药房处方进行点评评价，根据质量好坏给予相应的奖罚。通过开展规范医疗文书书写、病历及处方点评等工作，全院医疗质量得到明显提高。

2、加强以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。制订了关于进一步完善患者就诊知情同意书

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华人民共和国传染病防治法》等政策法规，加强传染病网络直报工作，规范结核病转诊治疗。二是做好院内感染监测。每月由专人对重点科室环境卫生等五项指标进行监测，对其他科室不定期检查，严格规范手术器械的清洗、消毒和保养，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。三是将医院感染知识培训纳入工作重点，落实在岗前培训和日常考核工作中，以增强医务人员医院感染防范意识。四是做好医疗废物的管理工作，医院由专人定期督查科室医疗废物分类、收集、运送，杜绝泄漏事件，有效地防止了医院内感染的发生。

(六)夯实基础护理，推进优质护理服务示范工程

1、开展以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的优质护理服务活动，医院以优质护理服务示范病房为平台，为病人提供更细致更贴心的护理服务，优质护理服务病房覆盖率为66.70%，在活动中充分体现中医护理服务的特色优势，在日常护理工作中，鼓励护士积极应用中医特色护理措施对病人实施护理和健康教育，责任护士还经常对出院病人进行回访，在护理部对住院病人的民意调查中，病人对护理工作的满意度是肯定的，满意率均在96.5%以上。

2、大力推行中医护理技术。近年来，我院根据制定的21种科室优势病种中医护理常规和中医特色康复及健康教育指导，要求护士在交班报告和护理记录中应用中医术语，在日常护理工作中积极运用中医药知识对病人进行辨证施护，并将学习和落实情况作为护理质量检查考核内容。护理日常工作中大力推行中医护

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了中医药文化宣传展板，以宣传和介绍中医适宜技术，中医养生保健常识等为主。对主要就诊场所进行了精心装饰，并悬挂体现中医药文化建设核心价值体系、行为规范体系、环境形象建设及中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、医院管理格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵。

4、统一制作安装了人才荟萃(学科带头人)宣传栏、医院简介栏、科室健教宣传栏、特色专科医师简介、中医常用术语及中医病名与西医病名对照表等。

5、凭借开展“中医体质辨识”、“冬病夏治”、“治未病讲座”等活动，传播和普及中医药文化与中医预防保健知识。

6、充分发挥媒体效应。利用报刊、电视等新闻媒体阵地，及时发布医院相关信息，同县广播电视台合制了《xxxx医院形象宣传片》。永兴电视台、《永兴手机报》专题报道工作信息10余篇次，努力扩大医院社会影响力与认知度。

(八)理清工作思路，全面规范医院管理

1、健全制度，创新举措。院领导带头并组织全院干部职工认真学习相关法律法规及国家中医药政策，修订、健全、完善了医院各项规章制度和工作人员岗位职责。医院严格按照执业许可证诊疗科目执业，及时变更注册了新调入人员的执业医师证，医务人员严格实行持证上岗制度，对新分配、新调入人员实行岗前培训、轮转考核制度，要求全院专业技术人员依法执业，严格执行各项规章制度和诊疗规范，为此，我们整理印制了《xxxx医院规章制度汇编》、《xxxx医院管理方案》、《xxxx医院岗位职责》等内

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法和财务监管措施，控制医疗服务费用，降低医疗成本，减轻病人经济负担，不断提高财务管理水平。医院医疗收费严格执行《湖南省医疗机构医疗服务项目收费标准》规定，新开展的检查项目收费标准均请示物价部门批准，并公开上墙，增强服务透明度，自觉接受广大群众的监督。今年为了进一步完善分配激励机制，提高全院干部职工的工作积极性，充分发挥中医药特色，降低药品比例，优化收入结构，促进医院快速发展，根据国家《关于公立医院改革的指导意见》，结合医院实际情况，制定了《xxxx医院绩效分配方案》。

(九)深化后勤服务与管理，营造良好就医环境

1、建立健全医院后勤物资(设施)采购审批制度、领用管理制度、报损报批制度和赔偿制度，坚持“谁申请、谁使用、谁负责”的原则，实行计划采购并对特殊物资实行限量采购。

2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，设立了医院导诊、咨询服务及病人绿色通道，有效解决了病人就诊及危急重症患者就诊转诊等候的问题，同时也极大地缓解了临床医务人员的工作强度。

3、增添系列便民设施，如在院内公共区域放臵轮椅、针线盒、中药免煎、微波炉免费使用等设施，深受患者及其陪护人员称赞。

4、积极推行保洁、保安、园林绿化等后勤服务社会化管理模式，院内环境井然有序、卫生清洁、住院舒适、安全和谐，得到了广大患者及家属的好评。

(十)加大硬件投入，提升综合服务能力

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建工作总格局。

(二)宣传发动，全员参与。我院提出“转观念促发展、抓管理强内涵、创二甲升档次、用特色树品牌”的创建口号，采取多种形式广泛宣传，积极营造浓厚的创建氛围。分别召开了全院创建动员大会、医护誓师大会、创建工作推进会。医院创建工作领导小组分别与各科室主任、护士长签订了《创建目标责任书》，并定期召开创建工作专题会，研究解决创建工作中存在的问题和困难。自创建工作启动以来，医院干部职工工作热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了创建工作有序推进。

(三)制定方案，把握标准。按照国家中医药管理局关于《中医医院管理年活动评价指南》和《二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)》要求，我院制定了xxxx医院《医院管理年活动实施方案》和《创建二级甲等中医医院实施方案》，印发了《创建工作职责任务分解表》、《创建目录》与《创建统计指标》对创建任务进行层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统

一、目标一致。

(四)立足实际，促进创建。针对医院实际，我院把创建工作与开展“医院管理年活动”相结合，全面规范医院管理;与“创先争优”、“党的群众路线教育实践活动”相结合，全面提升医院服务功能;与“三好一满意”活动相结合，全面落实“十项便民惠民”措施。医院认真践行科学发展观，不唯创建而创建，在创建中求规范，在规范中促进发展。

(五)真抓实干，务求实效。院领导班子将日常督导和持续

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方比例32.24%，发表省级、国家级论文共15篇，县级科研项目1项。

医院创建工作所取得的成绩，是院领导班子紧紧依靠和团结全院干部职工发扬“大医精诚、献身岐黄”精神的结果，得益于广大患者给予的最充分信任，得益于医院历届领导奠定的坚实基础，得益于各级各部门及社会各界人士的关心与厚爱，归功于省、市、县业务主管部门的鼎力支持，归功于县委、县人大、县政府、县政协的高度重视与正确领导。