二级医院等级评审建立护理台账的探讨
[摘要] 护理台账是科研、护理管理的原始资料，能够清楚地反映科室发展的现状，也是检查护理质量和进行各种统计的客观依据。在医院等级评审筹备过程中，护理部对所有护理条款进行分类整理，统一编制了护理台账目录，规范了护理台帐内容及存档。统一定制了护理制度职责、优质护理、护理质控、护理安全管理、培训及考核、健康教育、护理常规、技术操作标准、护士长管理手册、人力资源、绩效考核、院感资料、应急预案等12个护理台帐资料盒。护理台帐的规范化建立，规范了护理工作，提高了护理管理效率，使护理质量得以持续改进。
[关键词] 二级医院;等级评审;建立;护理台账;探讨;护理质量持续改进
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[Key words] Second-class hospital; Hospital accreditation; Establishment; Nursing parameter; Discussion; Continuous improvement of nursing quality
2014年5月《河北省二級综合医院评审标准实施细则(2014年版)》[1](以下简称标准)正式颁发，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”[2]。等级医院评审是评价、监督和提高医疗服务质量的重要举措，是医疗质量保障和持续改进的重要手段[3]。护理台账是科研、护理管理的原始资料，能够清楚地反映科室发展的现状，也是检查护理质量和进行各种统计的客观依据[4]。护理部编制护理台帐目录、内容，定制护理台帐资料盒。今年我院进入“二甲”评审的冲刺阶段，现介绍我院护理台帐的建立情况。
1 护理台帐的准备
我院召开“等级医院评审动员大会”，各科室主任、护士长分别是医疗和护理的第一负责人，与院长签订工作目标责任书，“二甲办”多次组织全院学习评审标准。护理部首先从护士长培训入手，对照《标准》进行内容分解，逐条解读，再分批分层次组织全院各级护理人员进行强化培训。按医院评审要求，医院各部门准备三年的台帐资料。护理部对所有护理条款进行分类整理，编制护理台帐目录、内容。
2 护理台账目录及内容
2.1 护理制度职责
护理工作制度;河北省二级综合医院评审标准实施细则(2014年版);管理制度培训计划、培训记录及工作流程;各岗位职责、岗位说明书;新修订的护理工作制度、工作流程(2015版)。
2.2 优质护理
基础护理服务项目;基础护理服务工作规范;常用临床护理技术服务规范;医院优质护理服务工作规划、实施方案的文件[5];护理管理人员、护理骨干和新护士培训的工作方案;推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制的文件;科室资料：满意度调查表、星级护士评选表、工休座谈会记录、医护人员征求意见记录;专科优质护理服务目标及落实措施;开展优质护理服务试点病区的通知;优质护理服务评价细则(2014版)[6]及保定市优质护理服务示范病房检查标准;2014年至今科室受表彰的通报、荣誉证书、经验材料或个人的先进事迹;护理人员责任制层级管理结构图及花名册;2014年至今优质护理服务工作计划和总结。
2.3 護理质控
护理质量持续改进方案;护理质量检查评价标准2015版;护理质量管理委员会文件;2014年至今科室质量控制组成员、职责、质控计划;2014年至今科室质控记录、整改措施、效果评价记录及季度护理质量分析会记录。
2.4护理安全管理
危重患者风险管理制度、预防患者跌倒、坠床管理制度等;2014年至今护理不良事件上报表、改进措施、跟踪记录，不良事件季度、年度案例汇总数据分析资料;主动上报护理不良事件的激励制度;其他：跌倒、坠床、压疮、导管脱落危险因素评估表、腕带标识管理制度等;科室十大安全目标措施。
2.5培训及考核
2014年至今新护士、实习生培训考核(理论和技能)资料(轮转表、考勤、培训及考核计划、课件、照片、签名、考卷、成绩);2014年至今护理人员培训考核资料，“三基”考核合格率;“三基”培训、专科疾病护理资料等;人员进修、培训班、学术会议等统计表、资料;护理核心制度、岗位职责的培训、考核资料;2014年至今护理人员继续教育档案;储备库人员专业培训、考核资料;专科护士培训方案和培养计划、记录与考核档案。
2.6 健康教育
开展健康教育、戒烟健康辅导、饮食、心理、康复指导与出院指导的资料、效果评价记录。
2.7 护理常规、技术操作标准
专科疾病护理常规;常见症状护理常规;专科技术操作标准;基础技术操作标准;危重患者护理常规、技术规范;护理技术操作常见并发症的预防与处理规范;护理常规和操作标准的修订记录。
2.8 护士长管理手册
2014年至今护理部各种通知、通报;卫计委下发的中国护理事业发展规划纲要[7]及护理部五年发展规划;2014年至今护理部、科室年度工作计划、总结;2014年至今护士长管理手册[月工作计划及完成情况、护理查房、护理疑难病例讨论、发表论文科研情况(附论文、科研复印件)]。
2.9 人力资源
科室人员名册;科室人员执业证书、资格证书、毕业证复印件;护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质;2014年至今排班表;科室工作量统计报表;护理部及科室人力资源紧急调配方案、记录;护理人员储备库资料。
2.10 绩效考核
护理绩效考核方案(工作量、质量、护理难度、技术要求、技术职称及患者满意度);绩效考核制度;岗位分级管理;科室绩效考核记录。
2.11 院感资料
医院感染相关制度、职责、流程、法律法规;医院感染相关文件、信息资料;院感工作手册;各类登记本：医疗废物交接本、终末消毒登记本、消毒剂使用监测登记本、空气消毒记录、职业暴露登记本、消毒隔离登记本、传染病患者手术记录本等。
2.12 应急预案
医院及科室应急预案和应急操作程序手册;患者用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等的应急演练方案、培训记录、照片、应急预案演练的成效分析及持续改进记录，有新旧应急预案版本。
3 护理台帐的存档
医院统一资料柜、资料盒，统一定制标签目录、封面、格式、方法和内容模板，统一装订。各科室护理台帐保持与护理部台帐上下相符、衔接，资料盒内放原始资料，复印件要求内容清楚，照片要求附纸质材料。评审周期内3年的资料，按照护理部规定的目录、内容，每年统一装订分类归档。建立清晰科学的归类架构是护理资料管理的框架性支撑，便于使用和查询[8]。
4 讨论
4.1 规范护理工作
随着医学模式的转变，护理工作范畴进一步细化和扩展，对护理人员的素质要求越来越高。改进各种规章制度、工作流程，完善管理机制，对护理风险实行主动管理，消除各种隐患，对护理工作的每一个环节严格把关，落实防范措施，减少护理不良事件的发生。建立护理台账很大程度上规范了护理工作，对护士及时、准确领会文件精神、行业标准起到积极作用。护士通过理论学习、临床带教、临床实践等方式，培养临床思维模式、提高综合分析能力，为患者提供更好的护理服务[9]。促进护士长管理的科学化、规范化建设，培养护士人人参与管理意识，使护理工作有章可循、有法可依[10]。
4.2 提高护理管理效率
护理台帐使用“五常”法[11]进行管理，有效保证了资料的完整性，资料标识清楚，归类清晰，方便工作人员查找、取阅;资料摆放有序，病区整洁，为患者提供良好的就医环境，树立医院的良好形象;资料摆放整齐，环境整洁，为护理人员提供良好的工作环境，提高资料管理的有效性，促使科室人员养成良好的习惯，定点定位放置，使护理各项工作日趋规范化、科学化[12]，提高护理管理效率。做为护士长工作的指南，帮助护士长理清管理思路，进行护理管理督导。鞭策护士长更好地做好病房管理工作，促进护士长间的相互学习，不断做到扬长避短、精益求精。让护理管理者与护理临床工作者正确及时地认识到日常护理工作存在的安全隐患，从而不断纠正、改进护理工作，推动护理质量不断提升，其目的是支持、促进、指导、提高医院的管理，提升医疗护理服务品质[13]。
4.3 加强护士长管理
护士长往往忙于大量的事务性工作，其工作的着力点并没有始终倾注于持续改进护理质量和提高患者满意度的系统建设上。由于缺乏现代管理知识与技术，管理者更多是在经验管理的基础上开展工作，很难在管理策略和技术上有所深入和突破。没有标准管理就没有方向，以前护理部都是向临床布置任务、进行检查，对政策、规范的传达不及时，护士长对目标不明确，造成管理上不到位。护理台帐的建立克服了护士长工作的盲目性，加强了计划性，将学与做、知与行、学与用有机地紧密结合起来。将理论运用于护理实践，发现问题、分析问题和解决问题，使各项标准能够严格落实。同时，护理台帐给护理部提供了质量信息，从中了解护士长的管理过程、管理水平和管理质量，起到改进护士长管理方法的作用，督促各项管理活动及时、有效地完成。将管理目标具体化，责任明确化，人人在管理，处处有管理，事事见管理， 时时都管理，变被动管理为主动管理。
4.4 護理质量持续改进
质量与安全是医院管理的核心，在新一轮医院评审工作中，国家卫生计生委强调，要使用先进、科学、有效的管理工具来提升和改进医疗品质与服务质量。了解分析各个服务质量环节，掌握与运用科学的管理工具和方法，采取“根据数据与事实说话”的方法，才能使持续改进得到有效执行。护理台帐在真实工作记录的基础上，抓好环节质量，捋顺工作流程，强化护理工作的连续性，使护理台帐服务于护理质量。写我们所做的，检查我们做过的，纠正我们做错的。护理台帐的规范化管理有利于管理者及时掌握护理动态，体现护理管理中的计划职能，提高护理质量;加强日常工作与管理，形成常态机制，稳步推进质量的持续改进与提升[14];使科室护理人员加强了责任心，提高了护理人员的综合素质，充分调动了各级护理人员的工作积极性[15]。从稳固管理架构到推进行业科学发展再到改善人文护理氛围，维护护患关系，成为护理工作的一种交流模式，营造了良好的发展进取氛围。
评审中护理工作涉及面广，可能会遇到一系列的新问题、新矛盾[16]，只要坚持正确的指导思想，各部门之间互相配合，互相补漏，保证护理台账的规范性、先进性，体现“以病人为中心”，一定可以全面提升等级医院评审的成绩。
[参考文献]
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(收稿日期：2016-01-26)
作者：韩莉 杨坤 贾立敏
【摘要】二级中医医院等级评审为基层中医医院的护理质量管理提供了一个导向、一种方法、一种思路、一个标准的工作模式，促进了基层中医医院护理质量管理工作向规范化迈进的步伐。
【关键词】等级评审;二级中医医院;护理工作;影响
等级评审是一项庞大的系统工程，它不但涉及面广、工作力度大、科学性更强，还充分体现了依法执业和“以病人为中心”的优质护理服务内涵。在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环，管理者的思路决定护理工作的好坏，而护理工作的好坏直接关系到医院评审成败。为此，我院在2013年迎接二級中医医院评审过程中，将迎接评审工作与优质护理服务工作、中医护理工作的开展、《护士条例》的落实，很好地结合在一起，使我院在护理管理理念、护理管理制度、护理质量持续改进、护理教育等各方面取得了质的飞跃，护理管理工作逐步走向规范化，现总结如下。
1目标明确，标准统一
江川县中医院是一所县级中医院，承担着27万人民的中医医疗服务工作。自1987年建院以来，未参加过任何医院创建和评审，所以起步晚、底子薄、思想观念滞后。这一轮 “二级中医医院评审”，给基层中医院带来了生机和机遇，也带来了挑战、压力和动力;同时也为护理管理者提供了一个导向、一种方法、一种思路、一个标准的工作模式，指明了发展方向和思路。“二级中医医院评审”既能促进全面提高护理服务的内涵质量，明确各个部门的岗位职责，协调各级各单元之间的关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。在准备阶段，紧紧围绕评审标准，认真研究，逐条解读，请教下乡老师，结合基层中医院实际，任务分解到人，全院参与，逐条落实。通过评审，使全院职工对标准的理解更深刻具体了，以“患者满意、政府满意、社会满意”的工作目标更明确了，思路更清晰了。
2转变护理理念
21护理管理者方面通过学习评审标准，使全院职工进一步认识到：护理管理是用科学的护理理念，强化内涵建设、护士依法执业、护理服务、护理安全和护理质量持续改进的系统管理;也认识到管理已经上升到“法”的层面上，以往的经验管理、问题管理、随意管理等方法也不适应现代的管理模式[1]。因此，护理部对全院护理人员岗位进行重新审核，对人员编制进行了再次核定。在护理人员配置时，尽量满足临床护理工作需求，严格执行护理人员执业准入制度;在护理患者时，根据病人需求，实行包病人到户的感知护理服务，实行12小时工作制，以提高患者满意率;在安全管理方面，按照《2008患者十大安全管理目标》制定相应的风险防范管理措施，并逐一落实，从而保障患者安全。护士长也进一步意识到依法执业及安全管理的重要性，执行标准的必要性，并改变以往我行我素行为，弃掉固封自守的思想，抱着开拓创新、严肃认真的态度，正确对待等级评审工作，科室各项工作在规范化管理方面上了新台阶。
22护士方面为了提高护理管理和护理服务水平，顺利通过等级评审，全院护士利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容。在无护理示教室的情况下，各科护士在护士站、在院办走道上，你来问、我来答;我来操作、你来考;相互提高，共同进步。在玉溪市中医医院下乡专家的指导下，护理部组织了几轮自查，每位护士都树立了大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部在会上进行传阅、试教。
3促进护理工作的持续发展
31促进了中医护理工作的顺利开展在评审过程中，严格按照评审细则要求，依据《中医医院中医护理工作指南》开展中医护理工作，如中医护理技术的开展与运用、中医辨证施护病历的书写、中医专科护理常规的制定、中医药知识的宣教以及对护理人员中医药知识的培训等，不但拓展了护理服务范围，还提高了中医护理服务能力。
32促进了护理工作进入常态化管理在评审过程中，以落实标准、条款为根本。对照标准，积极认真的查找问题，抓住重点，边学边改，学改结合，使护理组织体系、中医护理工作、责任制整体护理、护理质量安全、护士岗位管理等方面得到了进一步落实和提高，各项工作逐步进入常态化管理机制，使所有工作都有章可循，有法可依，有记录可查。
33促进了护理教学管理工作等级评审，为今后的临床教学管理工作理清了思路，也解决了有效培训途径的困扰，如对西学中护士中医基础理论培训的方式、培训老师的资质、培训的内容、培训学时的认证、护士长的培训等方面有了进一步的认识。通过认清自身差距与不足，在借鉴兄弟医院成熟经验的基础上，制订符合基层中医院实际情况的教育发展方向，以强化临床教学为主线，拓展培训内涵，真正实现教学相长，从而使护理教学工作逐步建立和发展。
34促进了护理管理制度的建设自2012年7月开始准备，到2013年7月下旬顺利通过评审，都严格按照评审标准要求，规范管理，健全制度，组织编写了《江川县中医医院护理工作手册》，共十三章，并每科一册。还结合各专科特点，制定优势病种护理常规、中医特色的健康教育项目等。通过对制度、常规、基本理论和中医护理技术操作进行反复学习、培训，经多次考核，使各项制度更加健全与完善，每个职工的职责更加明确，各项制度、措施得到进一步落实，护理工作逐步走向制度化。
4增强依法治护意识
等级评审要求所有护理行为与所采取的护理措施必须是限定在法律法规、规章制度允许范围内的，实施各项护理措施时必须尊重病人的权利，并履行告知义务。所以结合护士年轻居多、法律意识薄弱以及广大患者法律意识增强的实际情况，依法制定护理部管理制度和目标，采取多种形式进行法制教育，以提高护士对法律法规的认识。主要从护理人员的执业准入资格管理、护士分级管理、患者分级管理、毒麻高危药品的管理、护理缺陷上报等方面采取措施，来增强全院护理人员的风险意识、法律意识，为确保护理安全奠定了坚实的基础。
综上所述，通过此次二级中医医院评审，为基层中医院建设确立了目标，指明了方向，找到了差距和不足。同时等级评审是一个发展的起点，一个进步的平台，是基层中医院一次蛹化蝶的机会，是基层中医院发展史上一次重大的转折，促进了基层中医院在护理管理理念、护理管理制度、护理教育、护理质量持续改进等方面取得了质的飞跃，促进了护理管理逐步向规范化、制度化、常态化迈进的步伐。
参考文献
[1]李敏，王秀莲.通过医院等级评审 转变护理管理理念[J].山西医药杂志，2005，34(02)：171-172.
(收稿日期：20140216)
作者：陈云玲
【摘 要】通过我院在中医医院等级评审进程中对护理管理组织体系，护理人员管理，临床护理实施及护理质量评价等护理关键环节的持续改进，促进了护理团队建设，提高了中医护理服务质量，使护理人员的中医护理服务能力和专业水平得以提高，推进了我院护理事业全面、协调可持续发展。
【关键词】等级评审;中医护理质量;推进
2012年7月24日，我院召开了中医医院等级医院评审全院职工动员大会，会议的宗旨为：迎接湖北省卫生厅组织的中医医院等级复评工作，把持续改进医疗质量和医疗安全作为医院管理的核心内容，推进祖国传统医学的发展，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的中医医疗服务。中医护理工作是医院组织管理体系的组成部分，是中医医院工作中体现中医特色优势的重要方面。我院护理部在不断深化国家中医药管理局组织编写的《中医医院护理工作指南(试行)》的基础上，针对二甲复审对护理质量管理及中医临床护理，患者安全等方面的要求，对二级中医医院等级评审细则进行了仔细解读，同时进行了自查自纠，并对护理工作中存在的薄弱点及不足进行了评价，分析，制定了相对应的改进措施。以圆满完成复审工作为目标，以“落实基础护理，提供满意服务”为主题的“优质护理示范工程”活动为服务方向，切实加强了中医临床护理服务工作，达到了以评促进的效果，推动了我院护理事业的全面发展。
现将我院的具体工作介绍如下：
1 护理质量管理工作中存在的不足及原因分析
1.1 护理管理者的能力不足使护理团队无活力
我院的护理管理者外出进修机会较少，无法更新观念，知识的更新通常靠自考大专或本科来完成，对临床管理技巧无体验，不会科学的，系统的，有计划的实施护理质量控制和教学培训，护士长不敢大胆实施管理职能，经常陷于琐碎的事物中，护理管理工作仅满足于不出差错，完成各项护理质控标准，团队发展无活力。
1.2 中医护理人力资源缺乏对中医护理质量的影响
现代社会人们的健康意识越来越强，对中医养生，保健，康复知识有强烈的渴求。而我院护士大多毕业于西医院校，对中医基础知识的缺乏直接影响着中医护理质量，无法通过专业知识为患者提供整体护理，实现中医“阴阳平衡，天人合一”的整体观念，通过辩证施护为患者提供整体调理的护理方法。
1.3 临床中医护理特色体现不够，护士对中医护理常规运用不能得心应手
护士中医护理水平参差不齐，由于能力不足，无法熟练提供中医特色护理服务。中医护理记录中只有简单的中药辩证及中医食疗、无脉象、神志的记录，缺少辩证施护的内容，护理工作难以正常开展，影响了中医特色护理工作的进程。临床开展中医护理操作对护士无权自主执行中医护理操作。
1.4 护理岗位的绩效考评机制滞后，未能起到激励作用
护理人员质控考核标准只按高、中、初级进行对年轻护士工作无触动，影响了护理人员的工作积极性。
1.5 中医护理整体管理机制不健全，未形成以中医理论为指导的护理管理体系和质控标准，给管理工作带来困难
目前在中医医院中尚未形成以中医理论为指导的护理管理体系，很多指标缺少量化，导致中医护理无法顺畅实施。
2 护理改进措施
2.1 加强管理人员的自身素质，组织护理管理人员参加省、市级中医护理管理培训班，有计划的将护士长送到三甲医院进修学习，提高护理人员管理水平。要求各科室护士长制定年、季、月计划，周日安排使护士长的工作能有序进行，提高工作效率。
2.2 根据医院护理人员的知识结构和中医护理专业水平，请医务科组织副高级中医专业为全院护士进行中医基础知识及中医特色技术培训，送护理技术骨干到省、市级中医院学习中医护理技术操作，以点带面，推动全院适宜护理中医技术在临床中的应用，通过对不同层级护士的中医基礎，中医护理常规，中医护理技术培训和考核，提高了全院护士的中医护理技能。
2.3 加强与医生的沟通，医护共同制定专科疾病护理常规，中医健康教育处方，并请医生指导临床护士在对患者行中医康复指导的方法，中药煎剂的服法，请医生在医嘱中开“XX疾病的中医护理常规”，指导性的开中医特色适宜技术，如灸“关元”穴等，组织护士学习中医护理病历书写培训，提高护士对中医护理病历的书写能力。
2.4 建立了规范的护理人员聘用制度，岗位管理及考核制度，护士绩效考核细则，使收入分配与职称、晋升考核、评优挂钩，稳定了临床护理队伍，充分调动了临床护士工作积极性和学习积极性。
2.5 完善了各项质量考评标准及质量评价标准
如护理核心制度质量考核标准、中医特色护理质量控制标准、健康教育质控标准、护理文书质量标准、危重患者考核标准、分级护理质量标准、中医特色技术评价方案等，建立了垂直的护理质量管理体系，使护理质量评价工作做到定期检查与不定期抽查相结合，对重点环节进行专项检查，将各项质量考核与科室绩效，个人年终绩效挂钩，从而使中医护理管理能够顺畅实施。
3 小结：
通过二甲复评工作，我院中医护理工作得到了很大的推动，虽然离省市级中医医院护理质量管理体系相比，还有很大的差距，但通过评审我们以评促进，理顺了医院内部护理管理职能，建立了有效的护理管理体系，使中医护理服务得以有效实施，护理人员的专业服务水平得到了提高，教育和管理模式得以推广，保障和提高了护理质量。
参考文献
[1] 张华. 魏红. 对如何发展中医理论的思考：辽宁中医杂志：2005.3
[2] 周文琴 入世后对中医医院护理管理的思考：护理管理学杂志：2002.3
作者：左永娟
制度汇编
1、 1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。
4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程
6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。
7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，
10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障(建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络)。
13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。
18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度(急诊除外)。
20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。
21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。
24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。
25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。
26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：(1)有输血不良反应处理规范。(2)有应急用血预案。(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。(4)有采集血标本的流程。
28、4.18.1.2输血科和各临床科室(如各手术科室、急诊科等主要用血部门)按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双
核对、签字制度。
32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整(电子文档有安全备份)
34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。
36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。
41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。
应急预案汇编
1、 1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。
11、4.15.2.8有相应的应急预案。(实验室建立微生物菌种、毒株)
12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
13、4.18.1.2有应急用血预案。
14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。(1)有紧急用血的应对预案文件。
(2)有关键设备故障的应急措施。
15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范
培训考核
1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
2、4.15.2.3对相关人员进行培训。
3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。
7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。
9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。
10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
16、4.18.5.5由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
涉及“督导”的条款
1、 1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。(医院有停电事件的应急对策)
2、 4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)
3、 4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。(医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循)
4、 4.18.3.1B职能部门会同输血科(血库)对各临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。(严格掌握输血适应症，用血合理)
涉及“监管”的条款
1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。(制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道)
2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。(有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果)。
3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。(有新项目审批及实施流程)
78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。(实验室废弃物、废水的处置符合要求)
4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。(实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督)
5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。(实验室建立化学危险品的管理制度)
6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。(实验室建立化学危险品的管理制度)
7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)
8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。(有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度)
9、4.18.1.1C有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。(依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件)
二级综合医院评审标准(2012年版)
第五章 护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织体系
(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
(二)执行二级(医院-科室)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
(三)建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理
(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
(
五
)有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进
(一)根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
(二)依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
(三)开展优质护理服务试点工作，(可选，县医院为必选)。
(四)实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
(五)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
(六)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。
(八)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
(九)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
(十)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
(十一)有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
(十二)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
(十三)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
四、护理安全管理
(一)有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。
(四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(
六
)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
五、特殊护理单元质量管理与监测
(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
(四)护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。
ⅩⅩ县人民医院
二级甲等医院评审资料
第二章 医院服务
八、就诊环境管理
评审标准编号：2.8.4.1
评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 附：诊室照片。
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。 附：相应图片。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。
附：我院医生与患者正在沟通的照片。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。 附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。(详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。)
2.8.4.1 【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
保护患者隐私管理措施
1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。
3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。
4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。
5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。
6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。
7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见
产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。
8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。
9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。
10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。
昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施
为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：
一、制度
医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：
1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。
2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。
3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。
4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私;《护士管
理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。
二、措施
为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：
⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。
⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。
⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。
⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。
⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。
⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。
⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。 ⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。
⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。
⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。
2012年5月20日
昌江县人民医院
维护患者合法权益的管理规定
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。
1. 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。
2. 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。
3. 履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。
4. 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
5. 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。 根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
6. 明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。
7. 为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。
8. 定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。
二〇一一年五月二十日
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
昌江县人民医院
采取多种措施充分保障患者的隐私权
针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。
隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：
1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条
件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。
2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束;同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。
3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。
4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作
为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。
5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。
各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开(缺屏风图) 2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
(缺)医生办公室
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
(附表)
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
保护患者隐私权持续改进有成效
通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。
1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。
2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。
3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。
4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。
5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。
6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。
7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。
8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作(包括患者还应该做哪些检查等)，如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。
9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件(包括本院工作人员)，需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。
10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。
11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。
昌江县人民医院医务科 2012年10月20日
病区环境管理检查反馈
昌江县人民医院护理部
检查存在问题：
2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。
经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。
整改措施：
针对1月护理检查中存在的问题(保护病人隐私，防跌倒)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：
1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。
2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。
2012年1月5日
追踪检查：
在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风;病房床与床之间有布拉帘;每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。
2012年3月25日
检查存在问题：
2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。
经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。
整改措施：
针对8月护理检查中存在的问题(保护病人隐私)以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：
1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。
2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。
2013年1月4日
追踪检查：
在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。
2013年4月20日
二甲评审资料 护理管理体系：
二级护理管理体系(护理组织管理花名册)
目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料(年计划与总结) 护理工作制度、护理职责、护理常规、 护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训
护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度
科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、 护理技术操作资料， 护理考核 考核标准
三基三严考核资料 持续质量改进
护理质量反馈整改记录 差错事故登记表
重点部门重点环节管理 护理应急预案
发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量
护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册
护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、
为了配合中医医院二甲顺利达标，加快完成各项指标的实施、落实，特制定以下计划，将评审标准实施分类，以尽快完成各项任务目标。
一、关于手术室可以顺利完成的指标
7.3.2文化建设中医医院员工言语、仪表规范
2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对患者实施正确的操作 2.1.4使用“腕带”作为患者身份识别
2.2.1建立手术室安全核查，风险评估制度与工作流程
2.2确立手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误
2.2.2建立手术部位识别标识制度可执行的工作流程，对涉及有双侧、多种结构(手指，脚趾，病灶部位)多平面部位(脊柱)的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色实施者及患者参与有统一明确的规定
3.4.5.7.1根据国家法规，结合医院具体情况，制定全院和不同部门(重症医学科、手术室)消毒与隔离制度，并落实到位 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用制度与领用，补充流程并落实 5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗 5.4.3更具“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施护理
5.4.5护士掌握基本的护理技术(输液、口腔护理、测量血压等) 5.5有手术室，消毒供应室护理质量管理目标及监测措施 5.5.1建立手术室各项规章制度，岗位职责及操作规范，有考核及记录
二、关于手术室需要院方协助下需要解决的具体问题：
3.4.5.3.2重点部门手术室分区，布局存在不合理，限制区、半限制区、非限制区存在三区分化不明确。一次性耗材室与值班室通用，缺少无菌消毒室，2手术间缺少空气消毒机。
3.4.4.3.1为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。手术室目前为零防护，无C型臂下防X射线铅衣，无感染手术防护眼镜及专用防护手套。
2.4.2手术室需增设俯卧位体位垫一套，防止患者体位不当造成急性压疮。
三、二甲达标各项措施：
5.5手术室护理质量管理目标：
1.根据院方及护理部制定的计划中，制定本科室工作计划并逐级分层，落实到每个月工作中。所有工作完成情况均有记录。
2.每天晨会制定本日工作计划，将工作内容记录在工作日志中，每周按时总结于质控记录中，发现问题及时跟踪验证，并记录详细时间。
3.每季度定期考核并有记录(包括技能操作、制度及专业知识) 4.合理编排手术，合理分配管理时间，合理安排人员结构，培养手术护士，提高护理质量，以手术为中心的弹性排班。 5.定期组织科室人员参加院科业务学习、质量查房、安全日讨论、读书报告会等活动并详细记录。
6.手术绩效管理方法：通过工作量、患者满意度、科室定期考核对手术室进行管理控制，提高工作人员的积极性和自觉性。 7.各级人员应遵守岗位职责。
8.制定并完善手术室工作制度：1.手术室一般规则2.手术室参观制度3手术室消毒隔离制度4手术室交接班制度5手术室6输血制度7体位摆放制度8手术室感染手术处理制度9手术清点及管理制度10接送病人制度
3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测：
(一)1.消毒灭菌效果监测(压力灭菌检测)(1)工艺监测(2)化学监测(3)生物监测
2.消毒灭菌物品监测：针对不能高压灭菌的物品，采用浸泡、气熏消毒的物品，每月进行物品消毒灭菌监测。
3.常用消毒剂的监测：含氯消毒剂的监测、戊二醛的监测。 4.紫外线辐射强度指示卡的监测。
(二)环境卫生学监测
包括手术室环境、空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。
手术室 段美玲
2012/9/8
关于二级医院评审情况总结汇报
经过检查，二级医院评审专家对医院在文化建设和院务公开方面提出了改进意见和建议，同时结合我院实际情况，对文化建设和院务公开的意见和建议汇总如下：
1、我院中医药文化建设从规划、计划、实施方案、落实、总结、改进等形成比较完善的材料体系，内容比较详实。
员工培训、庭院、门诊走廊、病区中医药文化宣传牌基本符合检查标准的要求。
迎检材料基本符合标准，但是我院在文化建设基础比较薄弱。文化建设是一个系统工程，不是一朝一夕所能建设好的。迎检结束，我院进入后二甲迎检时代，在文化建设(包括中医药文化建设)方面我院要如何做，做到如何程度，是大家值得思考的，而且是必须思考的。
第一，系统性地进行文化建设
文化建设包括内涵建设和形象建设。把我院文化建设的精髓深入到科室，深入到每个员工的思想。员工入院后，在进行新员工培训。定期不定期以培训考试的形式，把我院的医院文化的精髓(宗旨、院训、发展方针、发展战略)灌输给我们的员工，让新老员工认可长城医院文化，融入到长城医院的大集体中来。
我院庭院、门诊、病区走廊文化宣传牌要精细系统的策划，而且颜色要、标示、版式要协调一致。
第二，科学地进行文化建设
对我院的CI医院形象识别系统建设进行科学的统一的规划设
计，使其颜色、版式、格局一致。文化建设的具体实施过程中要向员工、患者、社会人群传播什么理念?要经过必要的论证。
第三，发挥中医药文化建设领导小组的领导作用。
定期开展中医药文化建设领导小组的会议，及时对我院的文化建设进行总结、工作计划，然后落实，留下必要的文字资料和影像资料，以存档。
第四，人事科、医务科、护理部、宣传部、文化建设领导小组等多部门要从全方面开展我院文化建设，包括医师诊疗行为规范、职工行为规范、医院的文化理念、劳动纪律等。
2、医院管理，依法执业方面符合要求。
3、医院院务公开方面，具体工作做了一些，但是不构系统，不充分。院务公开没有院务公开领导小组会议记录。
今后院务公开工作如何来做?
为进一步推动和规范医院院务公开工作，保障广大职工参与民主 决策、民主管理和民主监督的权利，促进医院民主科学管理，促进依 法执业、诚信行医，建立和谐的医院内外环境，我院要切实根据《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》要求，从我院的实际情况出发，有组织、有系统、科学的向社会、患者、职工进行院务公开。医院在大额资金使用、重大事项决策、重要人事任免、医疗费用价格等方面做到及时、准确、透明的公开。
成立院务公开的领导组织机构——院务公开领导小组，切实开展院务公开工作。同时一定要把医院的院务公开责任到人，纳入到日常
工作中。
4、医院制度和科室的制度内容不太相符。一定要上下统一相一致。同时，我院的各项行为一定要按照现有规章制度执行，同时在日常工作中补充完善各项规章制度。
通过一年来“二甲医院”的创建，本人有很深的的感触。
1、打造具有凝聚力、向心力的领导核心集体，明确分工、权责。
2、全院上下要一盘棋，有组织、有纪律、有步骤的，统一指挥、统一行动。
3、权责分明，责任到人。
4、“以评促改、以评促建、以评促优”。评审结束，应按照新的标准严格要求，按照新的标准开展工作，改进不足。
2013年12月5日
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