基于病例分析的PBL教学法在超声心动图临床培训中的应用
摘要：众所周知，超声心动图诊断医师的专业性及实践性极强。当前，超声心动图医师进修培训的教学的报道仍是以教师带教上机为主的传统教学模式，而源于病例分析以学生为主的教学方法的报道较少。本文选取2015年3月—2016年3月在我院心内科超声心动图室进修的医师24名，分成两组：普通教学组，采取传统教学法;PBL组，采取基于病例分析的PBL教学法。学习结束后进行调查问卷、理论考试、临床诊查技能考核、诊查综合能力分析等，然后进行对比分析。结果发现PBL组的理论、检查技能考核和诊断综合分析能力考核均显著高于普通教学组，说明基于病例分析的PBL教学法能够明显提高进修医师在超声心动图诊断中的理论学习和實践能力。
关键词：超声心动图;传统教学法;PBL教学法;临床培训
“基于问题学习(Problem-Based Learning，PBL)”教学法是在1969年由美国Barrows教授所创立的[1]。当前，超声心动图医师进修培训教学的报道仍是以教师带教上机为主的传统教学模式，而源于病例分析以学生为主的教学方法的报道较少。超声心动图诊断医师的专业性及实践性极强，采用PBL教学法对超声心动图进修医师培训具有极其重要的意义。为了全面综合提高我院超声心动图进修医师的诊查培训质量，本文将介绍基于病例分析的PBL教学法在本院超声心动图进修医师诊查培训过程中取得的效果。
一、资料与方法
(一)一般资料
选取2015年3月—2016年3月在我院心内科超声心动图室进修的医师24名，分成两组：2015年3—9月共12名进修医师为普通教学组，采取传统教学法;2015年9月—2016年3月共12名进修医师为PBL组，采取基于病例分析的PBL教学法。每名进修医师进修时间为半年，均在二级甲等以上医院工作，具有本科及以上学历，工作年限在3年以上，其中住院医师14名、主治医师10名。(见图1)
(二)教学实施过程
1.传统教学法。普通教学采用传统的“一带一”的教学方法，由具有主治及以上职称的一名医师带教一名进修医师。采用教师上机诊查，进修医师记录数值，填写报告，或进修医师上机，教师指导，等等方式共同完成。每周由科室安排组织学习讲座，进修结束前统一考核。
2.基于单病种病例分析的PBL教学法。PBL组采用基于病例分析的PBL教学法，病例来自每天的门诊及住院病人。由带教教师安排今日了解的单病种，如高血压患者、介入术后随访患者、心肌病患者、心脏手术前检查患者、心脏手术后复查患者等，确定进修医师重点关注的单病种病例。当遇到此病种病例患者时，由进修医师了解一般情况，检查时可由带教教师进行操作，也可采取由进修医师先进行检查，带教教师再复查的方式。检查结束后，共同书写报告。报告完成后，带教教师进行初步指导。当日检查全部结束后，由进修医师对当日病例进行总结，自行翻阅相关资料，学习与该病种相关的知识。每周内由科室组织圆桌学习，一名代教教师主持，每位进修医师进行病例分析，由进修组长记录。进修医师亦可提出问题，由教师进行解答。结束后对相关知识进行再次归纳、总结，根据自身的理解情况，可继续提出问题，并在下周圆桌学习时进行讨论。由主持教师根据进修医师病例分析的精确性、合理性进行评价，由进修组长统计，及时反馈。
(三)考核与评价方法
1.调查问卷。内容主要有：自主学习能力，分析与解决问题能力，学习积极性、主动性和认可度，疑难病例诊查基本原则的把握程度，等等。
2.理论考试。采用试卷形式考查，包括选择题及论述题，内容有专业理论知识、疾病相关理论知识和实践操作规范。
3.临床诊查技能考核。主要包括超声图像显示能力，仪器使用熟练程度，测量规范，超声图像识别能力以及相关急救措施(如心肺复苏)，等等。
4.诊查综合能力分析。随机选择病人，进修医师进行超声心动图检查，包括病史获取、超声图像获取和识别分析、可能的疾病诊断、典型超声表现、检查中注意事项等，依据其检查的准确性及诊断的合理性进行打分，评分标准为100分。
(四)统计学处理
采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.调查问卷。调查问卷得分，PBL组得分(90.3±7.2)明显高于普通教学组(75.4±9.3)，差异有统计学意义(P<0.05)。其中自主学习能力、分析与解决问题的能力、学习的积极性和主动性，PBL组明显优于普通教学组。
2.理论和临床技能考核。理论考试成绩，PBL组明显高于普通教学组，差异有统计学意义(P<0.05);检查技能考核成绩，PBL组明显高于普通教学组，差异有统计学意义(P<0.05);诊断综合分析能力考核成绩，PBL组明显高于普通教学组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
三、讨论
进修医生培训是超声医师继续教育的重要内容，为增强基层医生业务能力起到了举足轻重的作用[2]。超声心动图是专业性及实践性极强的专科检查，它不仅要求诊断医生具有相关的超声医学知识及专业能力素养，更要求其注重同心脏病学的紧密结合。传统超声心动图的带教方法是“岗位负责制”，是指由本科室一名具有主治医师及以上职称和年限的教师，根据检查室及检查机器的不同，带教一名或两名进修医师，每天进行日常巨大工作量的临床检查诊断工作，属于主流的带教模式之一[3，4]。带教教师每天负责数十名患者的临床诊断工作，任务繁重，每名患者检查时间短，了解病史较为仓促，加之进修医生层次参差不齐，往往导致临床诊断工作进展缓慢，患者抱怨多。繁重的临床工作量使进修医生上机操作诊断机会较少，主要以观摩带教教师检查为主，被动接受带教教师的诊断思路和依据，对疾病的理解欠缺，工作热情显著减低。这种带教方式已明显不适应当前的临床和教学相关要求，急需探寻新的带教模式。
基于病例分析的PBL教学法的中心导向是病例，以进修生为主体，以自我学习和讨论为主要教学形式。进修医师在带教教师的辅助参与和引导下，围绕某一具体病例进行具体、深入的分析研究，获得相关知识的新途径[1]。这种教学模式能极大地激发进修生的自主学习兴趣[5]。PBL组的病例大部分为带教教师和进修医师亲自诊断的患者，源于临床检查和诊断工作。在诊断工作开始前，带教教师将单病种病例的相关知识和需要思考的问题告诉进修医师，进修医师提前学习、查阅相关疾病知识。在临床诊断中，侧重于本疾病的诊断观察和诊断思路的培养，在每周的学习活动时，将当前的病种病例特点进行分析，围绕该病种进行发言，总结经验，发现问题，提出问题，带教教师进行问题解答和总结发言，同时指出进修医师存在的相关问题并及时反馈，让进修医师不断加强理论和实践学习，不断提高自身的业务水平[6，7]。
本研究发现，PBL组的自主学习能力、分析与解决问题的能力、平时参与诊查工作的积极性和主动性明显优于普通教学组。在最终的出科考核中，PBL组的理论、检查技能考核成绩和诊断综合分析能力考核均显著高于普通教学组。这说明基于病例分析的PBL教学法能够明显提高进修医师在超声心动图诊断中的理论学习和实践能力。PBL组进修医师普遍反映，自己的业务水平得到了极大地提高，确实学有所成。与此同时，基于病例分析的PBL教学法也激发了带教教师的思维和头脑风暴，在他们的指导过程中，不断更新相关的新知识和新理念，真正起到了教学相长的作用[8，9]。随着教学经验的不断积累，基于病例分析的PBL教学法对于提高超声心动图的诊断质量将会有更为重要的意义。
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作者：卓小桢 田瑾 田雨灵
摘要：先天性心脏病因其较高的致残致死率一直是围产医学关注的重点。普及产前胎儿心脏畸形筛查，既加强了基层医疗卫生队伍建设，又推进了我国的优生优育国策。对于很多并没有经过胎儿超声心动图培训的基层医师，文章总结了专门针对基层医师胎儿超声心动图的教学方法，探讨如何提高基层进修医师学习胎儿超声心动图的教学效果，从而提高其在本专业领域诊断水平，尽可能降低心脏缺陷胎儿出生率，更好地为提高出生人口素质而共同努力。
关键词：胎儿超声心动图;超声诊断;教学方法;教学效果
我国有相当部分在基层医疗机构服务的医生由于地域差别，医疗知识更新途径有限，基础理论知识匮乏，使得基层医师的水平参差不齐，这就造成产前胎儿心脏超声检查在国内普及率低，导致我国每年仍有10万余先天性心脏病患儿出生。在这些先天性心脏病患儿中，很多类型都有着极为不良的预后，还伴发有其他类型的严重畸形，致死率极高，给患儿、家庭、社会带来严重的精神及经济负担，严重影响着我国的人口素质。因此，提高基层医院医生的产前胎儿超声心动图诊断水平显得尤为重要。
一、基础教学
(一)解剖知识
超声诊断是以系统解剖、局部解剖和断面解剖为基础的一门影像学科。掌握与断面解剖相对应的正常胎儿切面超声心动图表现是学好胎儿超声心动图超声诊断的基础。胎儿超声心动图图像是以二维图像为基础，所以需要检查医生有很好的空间想象力，而好的空间想象力需要以丰富的解剖知识为基础[1，2]。而大部分基层医生解剖知识底子薄弱，而且先天性心脏病内容深奥复杂，难以记忆，即使死记硬背书本上的文字和图片，在遇到实际病例时仍然一头雾水，不能达到预期效果。因此我们在教学过程中，利用成人心脏模型来具体讲述每一个解剖断面对应的胎儿超声心动图切面，并详细解说每一个切面显示的结构，然后让进修生自己动手画出胎儿超声心动图检查所需要的切面图像，并标记出每个切面显示的结构，让他们尽快熟悉胎儿超声心动图解剖切面。在学生动手的过程中鼓励他们相互讲解交流，不明白的问题反馈回来，我们再具体讲解。通过以上方法，进修医师的胎儿超声心动图解剖知识得到了很大提高。
(二)血流动力学知识
先天性心脏病可导致血流动力学改变，依据血流动力学变化能够推测可能存在的结构异常。血流动力学改变是诊断先天性心脏病的关键。但胎儿时期，由于卵圆孔及动脉导管处于开放状态，与出生后及成人心脏血流动力学改变不同，熟悉胎儿心脏血流动力学特点，有助于理解并正确诊断胎儿心脏畸形。因此，我们选用临床工作中遇到的病例及其相对应的超声图像来具体讲解，使学习者加深对胎儿血流动力学方面的理解，能调动他们全部的感受力和既有的学习经验去发现问题，从而有针对性的查阅这方面的知识，加深对血流动力学的理解。
二、规范的超声检查和观察分析方法
(一)规范的超声检查
规范的超声检查是正确诊断胎儿心脏畸形的保障。我们在教学过程中采用了以下检查方法：(1)首先确定胎儿在宫腔内的位置，判断胎头、脊柱、四肢所在，判断胎方位。(2)胎方位确定以后，根据胎儿体位决定声束进路，尽量选择从胎儿腹侧进入，如果孕妇体位不好，嘱其活动10分钟后再观察。(3)一旦找到胎儿心脏后，只需要轻轻转动、移动、倾斜探头，即可观察心脏。胎儿超声心动图检查，我们推荐应用3个切面：四腔心切面、流出道切面、三血管或三血管气管切面。如果以上切面发现异常，还需要增加显示分叉的主肺动脉切面、主动脉弓切面、导管弓切面、上下腔静脉长轴切面等。
(二)胎儿超声心动图的观察方法
规范的超声检查对于大部分基层进修医师来说不难，但如何观察胎儿超声心动图图像，是我们需要认真教授的内容。胎儿超声心动图图像的观察方法我们总结了以下顺序：(1)位置：上腹部横切面通过观察肝脏、胃泡、腹主动脉、下腔静脉，观察有无内脏反位、心房反位。(2)轴向：在获取了四腔心切面后，我们可以从脊柱到前面的胸骨画一条线，室间隔与之成40°～45°的角。心轴异常可能表明存在心外胸腔内异常挤压心脏，比如肺脏的囊性腺瘤样畸形、膈疝或者胸腔隔离肺。心轴的偏转也可以是由于心内的异常导致，比如三尖瓣下移畸形和法洛四联征。(3)大小：确定心脏的大小是胎儿胸腔的三分之一左右。心脏过小可能是由于心外的肿块挤压心脏;而心脏增大的原因很多，心内的异常如三尖瓣下移畸形、心肌病变或者心脏肿瘤。(4)左右室对称性：正常情况下，左右心室的直径保持大约1∶1的比例。左右心室不对称通常是我们发现胎儿心脏异常的第一征象，发现该异常后，一定要追根溯源，找到引起心室不对称的原因，如果行规范的超声心动图检查之后仍然没有发现异常，嘱孕妇短期随访观察。(5)间隔：复杂的心脏畸形因为心脏大小形态的改变很容易检出，而小的室间隔缺损是临床容易漏诊的部分。检查室间隔时最好选取与室间隔垂直的四腔心切面，可以避免因声束与室间隔平行时出现的衰减伪像。房间隔缺损非常难以发现，因为存在正常的卵圆孔。我们需要警惕的是房室间隔缺损，发生这种情况时我们看不到正常情况下的三尖瓣附着点低于二尖瓣，而是残存的二尖瓣和三尖瓣附着点在同一水平，但不与室间隔相连接。(6)节律：正常的胎儿心律是规整的，房室比例为1∶1。我们临床中经常看到胎儿心律异常包括心律不规整、异常过缓或过速。M型超声对于发现胎儿心律和心率异常非常有用，注意M型超声的取样线要在紧邻房室交界处的上方和下方并同时经过心房和心室壁，这样的话心房和心室的M波形才能同时显示出来，从而能观察到心房的收缩和向心室的传导。
(三)胎儿超声心动图的分析方法
胎儿超声心动图分析方法我们按照静脉—心房连接、心房、房—室连接、心室、心室—大动脉连接以及大动脉这种血流方向的顺序来进行分析，依次检查确定每个节段或每个连接是否正常。在胎儿超声心动图教学中，要做到吸引学习者的兴趣，我们首先引入正常胎儿超声心动图的病例，让他们了解正常胎儿超声心动图的结构，逐渐引入大动脉转位、右室双出口等复杂病例，让他们展开讨论，举一反三，加深了解。
三、从理论到实践，增加进修生动手机会
操作手法在胎儿超声心动图诊断中起很重要的作用。在实践工作中，对于同一个病人，由于操作医师手法不同，造成诊断意见的差别，甚至会导致误诊及漏诊。许多研究[3-5]认为掌握胎儿超声心动图这门技术还是应该真实接触病人，并尽可能多的增加实践机会。教学过程中让学习者观摩教师的实际操作，并可以提出问题，在学习者对胎儿超声心动图的规范化操作流程完全掌握后安排带教教师指导下的操作。我们在手法教学中，也给进修医师提供了接触病人的实践机会。在行胎儿超声心动图检查之前，我们会让进修医师先把胎儿心脏每个切面都扫查一遍，提出自己的疑问，我们在完成患者检查之后详细解说，避免在检查孕妇过程中，一些言语引起患者误解或恐慌。在手法教学中，始终强调对任何一位孕妇进行胎儿超声心动图检查时，要按照规范顺序扫查每个标准切面，养成全面、细致的扫查习惯，以对疾病的诊断提供足够的信息。三血管和三血管气管切面在诊断胎儿先天性心脏畸形方面有很大的价值，我们总结在四腔心基础上向胎儿头侧平行移动就可以显示三血管切面，稍微旋转探头就可以显示三血管气管切面，正确认识其正常表现在发现先天性心脏病有很大帮助，很多复杂的心脏畸形在三血管和三血管气管切面上均有异常表现。
四、加强教师自身修养，提高教学质量
受我国优生优育政策的影响，每个父母都想孕育一个聪明、健康的宝宝，整个家庭对胎儿心脏的超声检查尤其重视，我们的诊断可能决定一个宝宝的生命，所以超声医师的责任重大，风险性高。因此需要教师不断提高自身专业技能的积累，不断完善教案，充分利用多媒体中动态的超声图像，使得教学更加形象和更加贴近实际操作，不断学习掌握胎儿超声心动图的最新进展和技术，真正做到教学相长，这样才能有效规避技术风险，提高教学质量。同时我们在教学实践中需要养成良好的职业道德习惯，尊重病人的隐私权，让基础进修医生在进修学习环境中提高医疗安全意识和职业道德素养。
总之，针对来自基层进修医师的胎儿超声心动图教学中，要做到吸引进修医生的兴趣，掌握全面的相关基础知识，循序渐进，因材施教，将枯燥的理论知识与形式多样的多媒体教学相结合;与学生积极互动，使进修医师在实践中学习理论知识，逐渐掌握胎儿超声心动图这门技术，并能运用所学正确观察分析诊断胎儿心脏异常，不断提高基层医院医生的产前胎儿超声心动图诊断水平。
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作者：刘典美 邵伟光
摘要目的：探讨胎儿室上性心动过速(SVT)应用超声心动图诊断的意义及其对宫内治疗的评价。方法：对210例心动过速胎儿(心室率>180次/分)进行常规二维超声及M型超声心动图检查，并对其中49例未合并先心病的SVT胎儿采取对应治疗措施。结果：210例胎儿中窦性心动过速161例，SVT 49例。49例SVT胎儿心胸比例均有明显增大，且可见三尖瓣返流中～重度。46例胎儿均给予常压氧治疗后顺利分娩，3例胎儿及时剖宫产后心律恢复。结论：超声心动图诊断胎儿心动过速简单、快速，是一种简便有效诊断方法。及时进行吸氧及剖宫产是治疗胎儿心动过速的有效方法。
关键词超声心动图室上性心动过速胎儿
胎儿室上性心动过速单靠临床听诊确诊困难。2009年2月～2011年10月对210例心动过速胎儿(心室率>180次/分)进行了规二维超声及M型超声心动图检查，以期深入探讨胎儿室上性心动过速(SVT)应用超声心动图诊断的意义及其对宫内治疗的评价。现报告如下。
资料与方法
2009年2月～2011年10月收治心动过速胎儿210例，心室率>180次/分，并排除合并先心病、持续发作时间超过48小时。210例孕妇年龄23～38岁，平均28.9±4.2岁；妊娠23～35周，平均30.5±4.8周。
方法：210例孕妇均先进行常规二维超声扫描，以了解胎儿双顶径、腹围、头围等各项生理指标值。随后再测量胎儿心胸面积比并经顺序分段法了解胎儿有无心脏畸形。最后经M型超声心动图检测心房、心室，了解胎心传导顺序、比例并确定胎儿是窦性心动过速还是室上性心动过速。同时对不同类型心动过速查明病因并给予相应干预治疗。其中对阵发性窦性心动过速胎儿不给予特殊处理，对阵发性SVT胎儿进行吸氧等对症保守治疗，每天吸氧2次，0.5小时/次，同时给予能量合剂等静滴。治疗期间每天1次监测胎儿心率、心功能；每周1次监测超声心动图，并延长至胎儿娩出后3个月。
结果
心动过速类型：210例胎儿中窦性心动过速161例，其中9例胎儿孕妇有甲亢病史。其余49例SVT，其中包括房扑、房颤17例。
SVT超声心动图表现：49例SVT胎儿心胸比例均有明显增大，且可见三尖瓣返流中～重度，其中30例胎儿同时伴有二尖瓣返流。49例胎儿中19例胎儿合并心衰；8例胎儿合并胸腔积液或皮下积液；22例胎儿合并心包积液，轻-中度，且可探及胎儿下腔静脉增宽，心输出量减少。同时14例胎儿可探及脐静脉搏动性血流。
治疗结局：49例阵发性SVT胎儿经吸氧等治疗后，46例室上性心动过速消失，而其余3例胎儿转为频发性房早、提前剖宫产分娩。
讨论
胎儿心动过速尤其SVT是围生医学中常见的急诊之一，同时也是导致胎儿宫内死亡、心衰等的常见原因。正常情况下，胎儿期可偶尔发生窦性心动过速，这主要与胎儿病理性或生理性应激反应相关，可不予以治疗。但若胎儿出现持续或阵发性室上性心动过速，心室率>180次/分，则应给予重视并及时吸氧治疗，否则易进一步引起宫内死亡、智力低下等严重后果，故如何早期诊断并及时治疗胎儿心动过速是目前临床儿科研究的重点。
目前胎儿听诊、心电监护及心电图等均不能有效诊断胎儿心动过速，但超声心动图能明确胎儿心脏各壁、各瓣膜运动情况，快速判断胎儿心律失常类型并可对其干预治疗进行评价，是目前较为常用的检查胎儿心动过速的方法之一。为有效预防心动过速对胎儿造成的危害，目前临床上主张早期对胎儿进行吸氧治疗。吸氧治疗可有及时提高胎儿血氧含量，改善胎儿心肌细胞物质代谢与能量代谢，并加强心肌活性，使多数胎儿心动过速消失，预后良好。如本研究中46例SVT胎儿均经超声心动图及时发现并给予常规吸氧处理后顺利分娩、心律正常，无1例发生不良反应。但若胎儿心动过速同时合并水肿，预后不良风险增加，故治疗期间应监测胎儿超声心动图以监测治疗疗效并评估预后。在本研究中，有3例胎儿经吸氧治疗后仍有心动过速，并转为频发性房早，提前经剖宫产分娩后心动过速消失，心律恢复正常。这表明对吸氧控制不佳胎儿应及时行剖宫产以恢复胎儿正常心律、降低胎儿宫内死亡等发生率。
总之，超声心动图诊断胎儿心动过速简单、快速，是一种简便有效诊断方法。及时进行吸氧及剖宫产是治疗胎儿心动过速的有效方法。
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作者：丁林
超声心动图(UCG)是应用超声原理诊断心血管疾病的技术，包括M型、B型、D型(Doppler)。
使用二维超声和多普勒相结合，临床应用价值更大，在心血管疾病诊断中的地位大大提高。目前心脏疾病的诊断主要依靠病史、体征、X线、心电图、心血管造影、ECT、超声心动图等，但是其他检查都比较片面，如X线只能显示心影，即心脏的外形轮廓，而超声心动图能够清 清晰显示心脏的内部结构，从心包、心肌、心内膜、瓣膜、乳头肌、各间隔、心腔的大小，链接心脏的各大血管等等。超声心动能够动态的观察心脏的各切面，心内结构解剖的关系，以及在心动周期中的实时活动。另外，超声心动图无创伤，无放射性，与造影、心导管检查相比，安全，易行，廉价，可重复。 超声心动常说的血液动力学我们常说的心脏血液动力学其实最基本的就是要知道正常情况下的心脏血流循环：经肺部气体交换后的含氧气的血经4条肺静脉(PV)→左房(LA)→二尖瓣(MV) →左室(LV) →主动脉瓣(AV) →主动脉(AO) →全身各级动脉血管→分两路汇聚至上腔静脉(SVC)和下腔静脉(IVC)→右房(RA) →三尖瓣(TV) →右室(RV) →肺动脉(PA) →肺内气体交换。 超声所谓的血液动力学改变就是指在心脏血液循环的路径上任一部位出现病变导致血流的速度、流量的改变就称之为动力学的改变。若该处血流动力学的改变直接导致或间接致使患者出现临床症状，则超声心动就具有了诊断价值，也就能为临床诊断与治疗提供诊断依据。 超声心动图在临床常见病中的应用：
(一)风湿性心脏病
超声心动图不仅能诊断有无瓣膜病变，确定其狭窄或返流程度，还能明确其心功能好坏，另外还可以帮助临床医师选择置换瓣膜手术的时机，瓣膜的种类，术后还能随访复查心脏的恢复情况及有无手术后遗症及并发症的诊断。 风湿性心瓣膜病的超声表现：1.二维：二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，二尖瓣活动僵硬受限(病变主要累及二尖瓣，合并主动脉瓣病变相对少见)，左房增大，(特别注意左房主要是左心耳血栓形成)。2.M型：二尖瓣前叶呈城墙样改变，前后叶同向运动。3.多普勒：
CDFI：从左房向左室的舒张期射流(五彩镶嵌的高速血流信号)。
PW：舒张早期血流速度峰值及平均速度明显增快，E峰>1.5m/s，A峰>0.9m/s。风湿性心脏病二维图片风湿性心脏病M型图片风湿性心脏病(彩色)多普勒图片 风湿性心脏病左房附壁血栓图片
(二)心包积液正常人的心包壁层和脏层之间有可起润滑作用的少量液体，约20-30ml左右。
由于结核、风湿、病毒、炎症、肿瘤或外伤等原因引起心包腔内液体增多时，临床上称为心包积液，积液量可由几十毫升至数千毫升，严重时形成心包填塞。 超声心动图是诊断心包积液最敏感、最准确的方法，并可粗略估计心包积液量，供临床治疗参考。超声心动图可定位心包积液部位，选取最佳穿刺点，避免盲目性，提高心包穿刺术成功率，为心包积液准确定位穿刺提供依据，对病因诊断和治疗具有十分重要的意义。同时还可以反复引流，多次进行积液量的复查。
积液量的一般估测方法：
以左室后壁后方暗区测量值估算 10mm 积液约800ml17mm 积液约1000ml25mm 积液约1250ml(当临床医师审阅超声心动图报告单的时候请注意认真阅读描述部分，以便从临床角度分析超声诊断数值对临床的意义)。 心包腔积液的超声图片
(三)先天性心脏病：房间隔缺损(ASD)
房间隔缺损是常见的先天性心脏病，发病率居各种先心病之首，约占26%，按胚胎来源分为继发孔型和原发孔型，而继发孔型占95%，今天我们主要讨论继发孔型房间隔缺损。 继发孔型的房缺，可根据缺损部位不同可分为4型。a，中心型或称卵圆孔型缺损(可行内科介入伞堵)b，下腔型，c，上腔型，d，混合型。超声心动图的表现：二维超声显示房间隔连续性中断，通过不同切面区分类型。测量各房室的大小。彩色多普勒显示通过房间隔的血流信号，根据病情的严重程度血液动力学出现不同改变，分流的方向改变、房室的大小程度，三尖瓣的改变，肺动脉高压(估测)等。房间隔缺损超声二维图像
房间隔缺损超声彩色多普勒图像
房间隔缺损伞堵术治疗后超声图像目前房间隔缺损的诊断难度不大，但是需要重点注意的有以下三点：1.房间隔缺损的准确诊断,[超声诊断医师注意与卵圆孔未闭(20%)的区分，(缺损小于2mm)，]关系到是否需要手术治疗以及术式的选择(内科介入还是外科手术治疗)。2.超声心动对房间隔缺损的内科介入伞堵术治疗的重大作用，超声诊断直接关系到介入手术中伞堵器大小的选择(房间隔缺损处的软硬边的判断)。3.经过内外科治疗后的心脏评价，包括手术是否成功，术后心脏的大小形态的恢复及功能的改善。
(四)对于冠心(造影是诊断金标准)、高心、肺心病等病变超声心动可以结合临床可观察各心腔大小，大血管内径及内壁情况，室壁的厚度，运动幅度，节段性室壁运动异常，是否有室壁瘤形成，附壁血栓，严重的导致室间隔穿孔等。
节段性室壁运动异常的超声图片
广东省人民医院
黄新胜
经食道超声心动图(TEE)已成为评价心脏结构和功能的重要方法，在心血管疾病的诊断，心脏外科手术及麻醉学中得到广泛的应用。同时，TEE探头技术和使用方法正在不断的改进。
与经胸超声心动图(TTE)相比，TEE有明显的优越性(表1)。TEE是TTE不可替代的技术。因为常规的TTE在临床使用中有限制性，胸壁和肺的干扰，特别是肥胖，肺部慢性病变和机械通气的病人。深度的增加，彩色多普勒血流显像的敏感性差。一些心血管损害TTE难以诊断，如主动脉夹层。常规的TTE在儿童中的图像优于成人，成人中的许多限制性在儿科中不存在或很小，而且其剑突下超声窗在先天性心脏病的诊断中有极其重要的意义。然而，在一些情况下，如呼吸困难，机械通气或以前进行过胸外科手术的病人，TTE很难获得优质图像，可能需要TEE检查。TEE对感染性心内膜炎，二尖瓣疾病，人工瓣膜功能不全，心内肿块，心源性血栓，心脏和非心脏手术中及术后监测都有非常重要的价值。
表1
TTE与TEE的比较
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TTE
TEE 探头频率
2.5—3.5MHz
5—8MHz 分辨力
低
高 后方结构(左房及降主动脉)
远场
近场 胸壁及肺的干扰
有
无
创伤性
无
半创伤性 危险性
无
小/有限的 ——————————————————————————————
1976年，Frazin等首次报道用经食道的方法获得M型超声心动图。1977年，Hisanaga等首次获得二维TEE图像。早期的TEE探头是笨重的，使用受到限制。1980年，Hanrath等通过革新TEE探头来扩展TEE的使用，探头用相控纵技术及小型化。后来的发展包括高分辨力探头，结合脉冲，连续及彩色多普勒，双平面及多平面探头。
商用的成人TEE探头由装在改进的胃镜尖端上的相控纵超声探头组成，探头的手柄有两个控制旋钮，使探头能左右侧弯及前后弯曲。单平面的TEE探头一般是64个晶片，为横切面图像。当前的双平面TEE探头一般由两个64晶片的探头上下排列而成。两个探头中心分开5—10mm，意味着不能获得同一水平的直交图像。多平面探头由单平面探头安装在可进行180°旋转的转轴上，可由手柄上的按钮调节探头的扫描角度。一般成人探头杆的直径为9mm，尖端直径为14mm，这样大小的探头限制了TEE在小儿病人中的应用。目前已有直径小于7mm的小儿探头。
目前的TEE探头可进行二维，M型，脉冲，连续及彩色多普勒血流显像。应定期检查探头的电安全性，进行清洁及消毒。因为超声探头在使用时产热，探头的尖端有热感受器，可自动关闭扫描，以免食道热损伤。
清醒的病人TEE检查的准备包括询问胃肠道和食道病史(表2)，应获得书面同意。除紧急情况外，如主动脉夹层，至少应禁食4小时后才进行TEE检查。操作室应装备供氧，吸痰，血压监测及复苏设备。可使用指血氧计监测血氧饱和度。清醒的病人TEE检查应采取左侧卧位，以便容易清除分泌物，减少气管吸入的危险。
表2 TEE检查禁忌症的总结
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绝对禁忌症
大的食道静脉曲张或新近出血，食道癌或肿瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，气管食管瘘，食道狭窄，食道溃疡，严重的食道炎，不明原因的吞咽困难。
相对禁忌症
进食后小于4小时，食道狭窄成功的扩张术后，轻度食道炎，口咽畸形或外科手术，胃溃疡。
非禁忌症
鼻胃管，食管裂孔疝，十二指肠溃疡，气管造口术，危重病人，老年人。
————————————————————————————————————— 使用10%的利多卡因喷雾剂局部麻醉咽部。一些中心在密切监测生命体征的情况下，使用静脉镇静剂。抗胆碱能药物可减少流涎。目前大多数中心的大多数病人不使用镇静剂，这样可减少气管吸入及呼吸抑制的并发症。
解剖及图像平面
当首次看到TEE图像时很不适应，且很难定位。TEE图像的透视角度取决于食道与心脏之间的关系。要认识这一新的透视角度，应理解食道与心脏的解剖结构及相互关系。因为心脏在胸腔的位置是可变的，通常获得不标准的图像，当操作TEE探头时，没有获得标准图像的妙法。为了胜任TEE的操作，必须从食道的透视角度去理解心脏的三维解剖。因为开展TEE检查最好在指导下进行或至少观察50例TEE检查。TEE检查的基本原则是探查异常，减少危险。
TEE检查在选择标准切面的同时，也获得多个非标准切面的图像。下面介绍TEE的标准切面。当TEE探头由门齿进入约30cm时，探头置于心脏基底水平的左房后中部，在此水平的横切面图像显示主动脉瓣，主动脉根部，左房，左心耳，右房，肺静脉及冠状动脉近端。为了获得更多的图像，应重复微调探头尖端。当探头退回到左房平面以上时，可看到主肺动脉，右肺动脉，上腔静脉，降主动脉及左肺动脉的易变部分。因横切面图像平面受气管及主气道的干扰，肺动脉以上的升主动脉图像是模糊的，这个“盲区”代表横切面图像的重要限制性。
当TEE探头进入心脏基部以下平面时，横切面图像显示二尖瓣，左房，左室，室间隔，右室和右房，为了获得左室的四腔心切面，TEE探头向后弯曲，使横切面图像与左室长轴一致。
在左房中部水平的纵轴图像平面获得四幅标准的切面。图像平面向左旋转获得左室流入道切面，显示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探头纵轴沿顺时针旋转，使图像平面向右获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。进一步顺时针旋转获得升主动脉图像，再进一步向右旋转获得右房和上腔静脉图像。
升主动脉和主动脉瓣在标准的横切面和纵切面图像中是斜切的，TEE探头的尖端需要向右和左的角度获得主动脉瓣和升主动脉的直交图像。
TEE图像的另一个标准切面是经胃的位置，探头进一步进入胃，屈曲探头的尖端，使探头与胃底接触，在此位置的横切面获得类似左室短轴的图像，能在此位置观察心室中部水平的左室壁运动。在此水平的纵切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳头肌及二尖瓣的瓣下结构。常常看不到真正的左室心尖部，因此用TEE探查左室心尖部血栓，测量左室容量及射血分数有限制性。
胸主动脉应该作为常规TEE检查的一部分，在食道中部旋转探头，使探头面朝后获得 2 降主动脉的图像，前进及后退TEE探头，可检查主动脉的内膜面，探头后退到距门齿20-25cm处，显示横切面主动脉弓和升主动脉的远端。在纵切面能见到大血管的起始端。横切面主动脉弓一般最后检查，因为探头接近食道上端括约肌，引起病人不舒服，可能导致探头移位。
安全性及并发症
尽管TEE为半创伤性的，但有很好的安全记录，15个欧洲中心检查10419例，仅0.18%的病例因并发症必须终止TEE检查。这些并发症包括支气管痉挛，低氧血症，非持续性室性心动过速，Ⅲ度房室传导阻滞，心绞痛及轻微的咽部出血。在一例未知的肺癌病人，其死亡与食道穿孔有关。
在Mayo Clinic进行的1110例连续的TEE检查系列，并发症包括非持续性室性心律失常(0.3%)，非持续性房性心律失常(0.3%)，充血性心力衰竭(0.2%)，喉痉挛(0.2%)和耳旁肿胀。在此系列中，一例病人在完成并不复杂的TEE检查后5~10分钟患急性呼吸窘迫综合症复苏不成功而死亡，尸解食道是正常的，但有心肌炎的显微镜学证据。
因为TEE探头的操作是“盲目”进行的，最关心的是食道穿孔。由胃肠病学专家进行的胃镜检查，穿孔发生率为0.02~0.03%。TEE检查仅报道一例食道穿孔。为了避免这一并发症，操作者永远不要发力检查TEE，应该排除有意义的食道疾病。当出现食道疾病时，TEE检查的安全性是不确定的，应该谘询胃肠学专家。在老年人及无知觉的病人应该特别小心。
我们的经验——496例经食道超声心动图分析
男185例，女311例。年龄13-73岁，检查时间最短16秒，最长18分钟，平均6.69分钟。
经食超声心动图并发症
咽喉出血(短时间血丝痰)3/114(2.63%)，2例TEE检查成功后出现血丝痰，1例插入探头时咽喉出血而终止检查。
检查不成功3/114(2.63%)，1例准备插入探头时不愿继续检查，1例插入探头不顺利，导致咽喉出血而终止检查，1例探头插入食道内前进受阻。
未见其他并发症。
TEE检查后病人发生心内膜炎的危险性及是否需要预防性使用抗生素仍有争议。进行TEE检查的病人增加感染性心内膜炎的危险。在上消化道内窥镜活检及食道扩张的病人，4~8%出现菌血症。在100个连续的TEE检查的病人，TEE检查后5~10分钟抽血培养，7%探查到菌血症。相比之下，在85个系列的病人，TEE检查后15~30分钟抽血培养，未展示菌血症。最后在47个病人系列中，TEE检查前后进行血培养，未探查到高于背景污染的菌血症。基于可获得的资料，TEE检查的菌血症似乎相似或小于胃肠内窥镜检查。已报道一例心内膜炎与TEE检查有关。许多中心对人工瓣膜或有心内膜炎过去史的病人使用预防性抗生素。
TEE适应症 心内肿块
对探查及评价心内肿瘤和心内血栓TEE优于TTE。93例连续的病人用TEE和TTE比较心内血栓及肿瘤，TEE探查到100%的肿瘤，而TTE仅探查到83%的肿瘤;TEE检查对肿瘤的定位有优越性，包括上腔静脉，肺动脉或降主动脉及心脏前面的肿块。TEE检查提供肿瘤在心脏范围外的信息是有限的，不能提供肿瘤的组织学特征。同系列中15例为粘液瘤，TEE提供了详细的形态学特征，如粘液瘤内囊肿和粘液瘤的附着点。TEE检查对粘液 3 瘤和血栓的鉴别诊断有帮助。
在同一系列93例病人中，43例为心内血栓，26例病人血栓在左房体部，TTE的敏感性为69%，TEE的敏感性为100%。12例病人为左心耳血栓，TEE探查到全部的12例左心耳血栓，而TTE一例也未探查到。其他的研究报道均已证实了TEE对左房血栓，尤其是对左心耳血栓的高度敏感性。TEE观察心尖部血栓是困难的，但双平面及多平面TEE探头使这一限制得到克服。
怀疑心脏或心旁的肿块，是TEE检查的适应症，TTE无确切的结果，或进一步确定其形态学及心内肿瘤的附着点，需要进行TEE检查。
我们的经验——探查风心病左房血栓
TTE
TEE
敏感性为71.6%
敏感性为90%
特异性为89.3%
特异性为96.7% 感染性心内膜炎
因为TTE对感染性心内膜炎诊断的敏感性低，因此在感染性心内膜炎病人中的使用有一定的限制性。TEE优越的图像质量，对赘生物的探查有很大的潜力。
前瞻性研究显示，96例怀疑心内膜炎的病人，TEE探查赘生物的敏感性为100%，TTE仅为63%，两种技术的特异性均为98%。TEE对所有大小赘生物的探查均是敏感性的，而TTE探查赘生物的敏感性与赘生物的大小有关(大于10mm为100%，5~10mm为69%，5mm以下的为25%)。由于TEE有探查小赘生物的能力，使感染性心内膜炎的早期诊断变得容易。
另一大系列的TTE与TEE比较研究，包括62例怀疑心内膜炎的连续病例和16例健康对照者，出现赘生物，脓肿或瓣叶穿孔作为超声心动图诊断心内膜炎的标准，TEE的敏感性为94%，TTE为44%，两种技术的特异性是高的。此系列研究的重要性在于，TTE检查无确切结果的病例，TEE检查的结果对病人的处理有明显的利益。
TEE已证明对人工瓣膜心内膜炎有价值，尤其是探查人工二尖瓣心房面的赘生物，TEE也能探查其他非瓣膜来源的脓毒血症，如起搏电极感染。
TEE也能详细探查感染性心内膜炎的并发症，包括二尖瓣腱索断裂，霉菌性动脉瘤，瘘管连接，主动脉瓣心内膜炎继发二尖瓣受累及脓肿。118例感染性心内膜炎系列，由外科或尸解发现40个部位脓肿形成，TEE比TTE探查脓肿的敏感性高(87%比28%)，然而有脓肿的病人死亡率更高，因此认为TEE容易识别预后较差的病人，以保证早期干预。
TEE是对传统的研究感染性心内膜炎方法的补充，因为敏感性高，且有增强探查并发症的能力，因此所有的怀疑或已证明是心内膜炎的病人都应进行TEE检查，尤其是人工二尖瓣的病人。
主动脉疾病
由于主动脉与食道密切的解剖关系，TEE能提供主动脉解剖及血流动力学的高分辨力图像，尤其是降主动脉，TTE的观察效果差。
TEE诊断主动脉夹层有很大的价值，可观察到内膜面的入口位置，鉴别真假腔，探查胸腔和左侧胸腔积液，评价心肌和主动脉瓣的功能。
TEE诊断主动脉夹层的准确性很高，报道TEE诊断主动脉夹层的敏感性为97~100%，特异性为98~100%。在164例大系列怀疑主动脉夹层的病人，用TTE和TEE联合研究，TEE的敏感性为99%，特异性为98%，证明TEE优于主动脉造影和CT扫描;更重要的是此系列TEE检查，有3例诊断错误均涉及升主动脉，2例假阳性的诊断是由于升主动脉的假象酷似内膜片所致。1例假阴性是因为使用单平面TEE探头，由于气道的影响，部分升主动 4 脉显示不清，双平面及多平面TEE探头在很大程度上能防止此类问题的发生。
急性主动脉夹层的病人常常是危重病，早期死亡率高，在这种情况下，TEE检查优于主动脉造影，CT及核磁共振图像(MRI)，能床边快速的进行TEE检查，使外科医生能及时的采取外科治疗错施进行干预。除主动脉夹层外，TEE还可用于其他主动脉疾病的诊断，如胸主动脉瘤，TEE能测量主动脉直径及管壁的厚度，彩色多普勒血流显像类似血管造影，还可测量主动脉血流速度，能鉴别主动脉瘤内和夹层假腔内血栓形成。在使用TEE研究胸主动脉瘤的研究中，全部的15例胸主动脉瘤被TEE完全正确的诊断。
二尖瓣疾病
TEE提供优越的二尖瓣图像，能准确的识别异常，这种能识别二尖瓣装置详细的解剖信息的能力，在二尖瓣修补的年代有极其重要的意义。TEE检查能帮助识别有修补潜力的瓣膜及策划外科手术方式。
TEE检查的使用大大的增加了探查腱索断裂及二尖瓣连枷样运动的能力。在比较TEE和TTE的两大系列研究中，55例进行了二尖瓣手术，TEE探查腱索断裂及连枷样二尖瓣叶的敏感性为100%，TTE探查连枷样二尖瓣叶的敏感性为65~70%，探查腱索断裂仅为35%;TEE探查腱索断裂仅一例假阳性，为愈合的赘生物。
高分辨力的二尖瓣二维图像提供了估计二尖瓣反流程度的可能性。TEE估计二尖瓣反流的两个主要方法是彩色多普勒血流图和肺静脉血流方式。准确分级二尖瓣反流程度的能力是极其重要的，特别是在二尖瓣外科修补术中，必须快速准确的作出判断。
临床上已证明经胸彩色多普勒血流图是评价二尖瓣反流程度的有用方法，尽管还有很多的限制性。目前还没有建立TEE彩色多普勒血流显像对二尖瓣反流程度半定量的严格指引，然而，明显的不能使用TTE的标准。首先这两种技术之间有很大的差异，包括高频率探头及探头靠近二尖瓣反流。TEE可见左房内由肺静脉流入的低速血流，可能与二尖瓣反流的射流相混合，导致高估射流的大小。左室造影二尖瓣反流分级与经胸彩色多普勒血流显像取得的最好相关性是使用二尖瓣射流面积与左房面积的比值。TEE不能使用这种方法，因为任何切面都不能包括整个左房，因此不能测量左房面积。在TTE和TEE的对比研究中，TEE探查二尖反流更敏感，但更重要的是TEE探查的二尖瓣射流面积更大，可能导致无经验的观察者过高的估计二尖瓣反流程度。
我们在使用双平面TEE探头评价重度的二尖瓣反流的病人时，发现TEE测量的二尖瓣反流的射流面积小于TTE，主要原因是TEE不能包括整个左房，尤其是这些较大的左房，另外较重的二尖瓣反流的射流束三维形态较复杂，经胸检查易调整探头的方向，可探查多个切面以显示最大的射流面积，而双平面探头的切面相对较少。
在双平面TEE研究的51例病人中，最大的射流面积大于7C㎡与严重的二尖瓣反流相关，最大的射流面积4~7C㎡与中度二尖瓣反流相关，射流面积1.5~4C㎡与造影轻度二尖瓣反流相关，射流面积小于1.5C㎡，造影无二尖瓣反流。在双平面TEE研究中，造影分级与彩色多普勒血流显像分级的最好相关性是任一切面的最大反流面积。多平面TEE能更准确的评价二尖瓣反流射流的三维形态及二尖瓣反流的严重程度。
彩色多普勒血流显像测量射流面积的主要限制性是由于相邻的固定边界相互作用，反流射流的形态及面积发生明显的变化，偏心性射流撞击左房壁，小于中心性二尖瓣反流的射流面积。通过TEE检查肺静脉血流方式，提供评价二尖瓣反流程度独立的方法，对偏心性二尖瓣射流特别有帮。
TEE脉冲多普勒测量肺静脉血流的信息是详细的，重复性好，其血流信息能够反映左房压力的变化。二尖瓣反流的加重，导致心室收缩期肺静脉前向血流速度减低，舒张期肺静脉血流代偿性增加。轻至中度二尖瓣反流的血流方式有相当大的重叠，然而重度二尖瓣反流 5 可见到肺静脉的逆向血流。肺静脉逆向收缩期血流反映重度二尖瓣反流的敏感性和特异性均大于90%。应该取样左右上肺静脉，因为不同的肺静脉之间的血流方式可能是不一致的，尤其是偏心性二尖瓣反流。
人工瓣膜
TTE在检查人工瓣膜时，被瓣膜的金属和缝环产生的声影阻挡，TEE克服了多方面的成像困难。
在探查及定量人工二尖瓣的病理性反流时，TEE比TTE更敏感，TEE能进一步鉴别瓣膜及瓣周漏，能确定反流口的确切位置。TEE非常敏感，很容易探查到正常人工瓣膜轻微的生理性反流。每一种特殊的人工瓣膜有自己特殊的反流方式。TEE能清楚的观察到人工瓣膜的异常形态，对探查赘生物，血栓，脓肿及连枷样运动的人工生物瓣更敏感。
TEE探查人工主动脉瓣膜的利益不十分明确，反流的定量检查及探查缝环前面部分特别困难。TEE探查主动脉人工瓣膜赘生物及脓肿有优越性。当二尖瓣位置为人工瓣膜时，由于人工二尖瓣声影的影响，检查人工主动脉瓣特别困难。TEE检查人工瓣膜有一些限制性，如可见心房面的血栓，很少见到人工二尖瓣左室面的血栓，但能由经胃位置的双平面或多平面的TEE探头来克服。
探查心源性栓子
越来越认识到心脏和主动脉是脑血管和周围血管缺血事件的根源，用TTE探查心源性栓子无特别的价值，相比之下，大多数不可解释的中风病人，TEE可识别潜在的心源性栓子。79例原因不明的病人，TEE显示57%的病人有潜在的心源性栓子，而TTE仅15%。即使病人无临床心脏病，TEE探查出39%的病人有潜在的心源性栓子。
TEE探查与体循环栓塞有关的心脏异常是敏感的，包括左房血栓，房间隔缺损，卵园孔未闭，房间隔动脉瘤，心内肿瘤，左房自发性造影和主动脉粥样硬化斑块。
TTE探查左房体部血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低(15%)，然而，50%左房血栓发生在左心耳内。TEE能提供详细的左房图像，包括左心耳。TEE检查左房及左心耳血栓的敏感性和特异性接近100%。
由于经食道超声心动图房间隔在近场，可获得高分辨力的图像，无疑可清晰显示房间隔的异常，包括房间隔动脉瘤和卵园孔未闭，此两种损伤与不可解释的中风发病率的增加有关。TEE探查房间隔动脉瘤及卵园孔未闭比TTE敏感，使用TEE可见到房间隔动脉瘤内的血栓形成，有报道见到有静脉系统来的栓子跨过卵园孔进入左房。
由于TEE更易探查到自发性超声造影或“烟雾”，在有血液郁滞的情况下，注意到左房自发性造影，包括房颤，二尖瓣狭窄及左房扩大;相比之下，二尖瓣反流减少左房自发性造影的发生率。左房自发性造影与左房血栓的出现有明显的联系，80~100%的左房血栓的病人有左房自发性造影。临床上特别重要的是左房自发性造影是二尖瓣狭窄和房颤病人血栓栓塞危险的独立预测因素。
TEE的高分辨力可见主动脉内膜，很容易探查到内膜的不规则，增厚及可活动性的粥样硬化斑块。用TEE检查主动脉内膜，发现主动脉是病人不可解释的中风及动脉栓塞的重要栓子来源。TEE检查的556例系列病人，探查到7%的病人有主动脉内膜粥样硬化，主动脉内膜粥样硬化碎片与栓塞事件有联系。然而，有蒂及高度活动性的斑块(8/11)比不活动的斑块(3/25)栓塞的发生率更高。另外，有活动性的动脉粥样硬化斑块的病人进行有创性检查，栓塞发生率为27%。在一个独立的72例有TIA或中风病史的研究中，44%的病人显示广泛的动脉粥样硬化斑块。
确定心房的位置
6 确定心房位置是复杂的先天性心脏病的起始诊断步骤，在临床实践中，可根据胸腹腔的脏器来判断心房的位置。X线支气管肺的形态正常时，心房正位，支气管肺的形态呈反位时，心房反位，支气管肺的形态呈双右或双左结构时，为不定位。下腔静脉的肝上段总是引流到形态学的右心房，可通过导管，下腔静脉造影及超声心动图来判断。然而，在复杂的先天性心脏病中，可能出现异常的体静脉连接，因此，临床上识别心房位置的最好方法是直接观察心房的形态学特征。由于两个心耳具有稳定的形态学特征，右心耳宽大呈三角形图，左心耳窄长呈指形，通过观察心耳的形态可直接确定心房的位置。在新生儿，TTE胸骨旁切面有时可显示两个心耳，但随着年龄的增长超声窗减小，不能直接显两个心耳。然而TEE能直接观察两个心耳，因此能可靠的确定心房的位置。
房间隔缺损
TEE探查ASD优于TTE，从食道位置可获得高分辨力的房间隔图像，因为房间隔靠近心脏的后部，超声束几乎能垂直的探查房间隔。TEE不仅能探查房间隔的异常，也能识别大多数病人的肺静脉入口。目前，TEE对ASD外科病例选择有帮助，不必进性有创性检查。
41例临床诊断为ASD的系列病人，TTE的敏感性为80%，TEE为100%;值得注意的是，8例静脉窦型ASD，TTE仅能观察到2例，而TEE能观察到所有的8例。所有的TEE检查的病例，能清晰的观察到与静脉窦型ASD相关的部分肺静脉异位引流。
高质量的图像可直接测量ASD的大小，这些测量与外科估计缺损的大小相关性良好。初步研究提示缺损的大小与心导管测量的分流率(QP/QS)相关性良好。另外，通过脉冲多普勒及测量缺损的大小能定量估计ASD的分流量。
TEE已成为评价ASD的重要方法，因为TEE不仅能显示房间隔的解剖，缺损的数目及肺静脉连接，也能提供血流动力学信息及房间隔缺损补片的位置。
室间隔缺损
目前的TTE在多个切面可较全面的显示整个室间隔，一般不必用TEE来诊断单纯的VSD，因为TEE并未较TTE提供更多的信息。
双平面TEE的纵切面图像可提供良好的右室流出道切面图像，对肺动脉瓣下VSD的诊断有帮助。检查时在左房中部水平纵切面，探头沿长轴顺时针旋转，使图像平面向右，可获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。TEE图像的高分辨力可提高两个以上室间隔缺损口诊断的准确性，TEE可清楚的显示左室流出道，因此可准确的评价VSD与主动脉瓣之间的关系。
动脉导管未闭
在婴幼儿TTE常能直接观察PDA的结构和血流，然而在较大的儿童及成人，由于其结构远离胸壁，加上肺和胸廓的干扰，可能难以观察到PDA。研究显示TEE对心内结构和大血管的检查能增加大量的信息，能清楚的显示PDA的结构和血流动力学。
TEE检查PDA时，先进行系统的检查后，在左房中部探头逆时针旋转，显示降主动脉横切面，小心的将探头逐渐抽出，以显示降主动脉和肺动脉图像，可清楚的显示降主动脉与肺动脉之间的异常交通，多普勒超声心动图可显示异常的血流动力学信息。
TTE与TEE探查PDA的对比研究显示，TTE的敏感性为42%，TEE的敏感性为97%，特异性均为100%。在PDA并Eisenmenger综合症的病人，TTE的敏感性为12%，TEE的敏感性为100%，因此TEE探查PDA高度敏感，对Eisenmenger综合症病人肺高压病因及肺动脉感染性赘生物的探查很有价值。
在儿童及成人中，TEE也能用于估计其他的先天性心脏病，包括大血管转位，永存动 7 脉干，法洛氏四联症，体和肺静脉异位引流，冠状动脉瘘，降主动脉疾病，主动脉瓣异常，主动脉瓣下狭窄，心房矫正术后心房挡板的功能，Fontan术后血循环的监测。TEE能为TTE及心导管增加大量的信息;要获得TEE检查先天性心脏病的价值，应由有经验的精通复杂先天性心脏病的形态和血流动力学特征的超声心动图工作者操作。
术中超声心动图
术中超声心动图作为心脏外科及麻醉科医生的一种新技术，能准确的确定手术解剖，立即评价手术结果，更准确的监测左室功能。术中超声心动图包括经心包和经食道超声心动图，经心包检查的超声窗较多，但干扰手术视野，而术中经食道超声心动图则不干扰手术视野，在心脏外科手术中得到了广泛的应用。
术中经食道超声心动图在评价瓣膜修补及置换术中有重要意义，在病人进行体外循环前进行经食道超声检查，明确瓣膜结构的解剖细节及血流动力学情况，帮助选择适当的手术方法;体外循环结束时再进行检查，外科医生能立即获得有关修补术的反馈信息，指导进一步干预。
进行二尖瓣修补术的病人，不是所有的病人都能取得成功，一些病人可能持续存在二尖瓣反流，而传统的术中评价二尖瓣反流的方法往往不可靠，因此许多中心常规行术中经食道超声心动图检查。
经食道超声心动图也能在术中连续监测左心室及局部室壁功能，用经胃短轴切面乳头肌中部水平监测左室功能。通过探查局部室壁运动异常，经食道超声心动图是心肌缺血敏感的早期显示器。冠状动脉旁路移植术后出现局部室壁运动的异常改变，预示临床后果的逆转。随着经食道超声心动图的探头越来越小型化，在先天性心脏病修补术中，已成为外科决策的重要工具。在224例进行先天性缺损的手术中，经食道超声心动图探查发现24%的病人出现术前未能作出的诊断，47%的病人手术过程有所改变。术中经食道超声心动图对残余室间隔缺损，二尖瓣狭窄，二尖瓣及主动脉瓣关闭不全能提供可靠的信息。
TEE在危重病人中的应用
由于图像质量的限制，TTE在危重病人中常常不能显示满意的图像，在这种情况下，TEE可能有帮助，因为TEE始终能获得高质量的图像，能在病人的床边进行TEE检查，即使病人的血流动力学不稳定也能安全的进行TEE检查。
在心脏辅助循环中，TEE能观察到心腔和大血管内的插管位置是否正常，可以在TEE的指导下调整插管的位置，以免影响瓣膜的功能。同时观察心脏功能，寻求脱离心脏辅助循环的最佳时间。
TEE在球囊导管二尖瓣分离术中的应用
在二尖瓣球囊分离术中，TEE被证明是有用的，因为能更好的观察三维解剖及探查并发症。TEE可探查左房血栓，更好地确定房间隔穿刺点的位置，立即估计新的人工房间隔缺损，二尖瓣压差及反流，探查并发症，如心包填塞等。
一、名词解释
1、 多普勒频移及公式
物理波源与物理波接收器之间出现相对运动时，物理波的发射频率与接收频率之间出现差别的物理学效应，两者之间的差别称为多普勒频移。 多普勒频移公式：fd=2f0vcosθ/c
2、 左室等容舒张期 指主动脉瓣关闭至二尖瓣开放所需的时间
3、 法洛四联症 是一组复杂的先天性心血管畸形，包括4个病理解剖特征：①右室流出道和(或)肺动脉、肺动脉瓣狭窄;②室间隔缺损;③主动脉前移骑跨于室间隔之上;④右心室肥厚
4、 动脉导管未闭 常见先天性心脏病之一，是指位于降主动脉与左肺动脉之间的未闭合的异常通道
5、 室壁瘤
心肌梗死的常见并发症。较大面积心肌梗死后，坏死心肌组织由斑痕组织修复代替，在心腔内压的作用下，局部室壁向外膨出形成室壁瘤。
6、 艾森曼格综合征
先心病当左向右分流较大时，可致肺高压及右室压力增高。当右心接近或超过左心压力时，出现双向甚至右向左分流，病人出现紫绀，此时称为艾森曼格综合征。
7、 SAM现象
收缩期二尖瓣前叶异常向前的运动。
8、 射血分数
左心室射血分数是指左心室每搏量占舒张末容量的比率，反映左室心排效率，是目前评价左室收缩功能的重要指标，正常值50~75%
二、填空题
1、 心输出量是指__x__。
2、 等容收缩期在心动周期中指的是______。
3、 彩色多普勒原理中，彩色编码以红蓝两色表示血流方向，一般规定为_色朝向探头，_色背离探头，五彩镶嵌颜色提示为_流。
4、 超声诊断中左室壁常运用__节段划分。
5、 二维超声诊断冠心病的重要依据是______。
6、 冠心病心肌梗死的并发症有__、__、__、__、__。
7、 大约90%的心脏粘液瘤发生在__，有窄蒂，多位于__。
8、 风湿性心脏瓣膜病最常受累的两个瓣膜是__和__。
9、 二尖瓣狭窄M型超声心动图特征性改变为EF斜率降低，呈__改变。
10. 肥厚型心肌病的超声表现为室间隔呈显著非对称性肥厚，室间隔与左室后壁的厚径比值>__。
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11. 继发孔房间隔缺损的分型有__、__、__、__。 12. 室间隔缺损最多见的部位为__。
13. 心内膜垫缺损分为部分型和完全型，其中部分型的病理改变为__型房间隔缺损伴__。
14. 目前常见的先天性心脏病介入手术有__、__、__。
15. 心包填塞超声征象：心包积液可少中量，也可大量，右房及右室壁出现__。
三、单选题
1、下述指数哪项不反映左心泵功能：
A.心输出量(CO) B.射血分数(EF) C.心室容积 D.室壁收缩期增厚率 E.每搏量(SV)
2、冠状动脉左前降支不分布哪段室壁：
A.下壁心尖段 B.前室间隔中段 C.前壁中段 D. 后壁基底段 E. 侧壁心尖段
3、左心室与右心室在解剖上的主要区别是：
A.右心室是心脏最靠后的部分 B.左心室是心脏最居于前面的部分
C.右心室有节制索 D.左心室在右心室的左前方 E.左心室才有乳头肌
4、对半月瓣的叙述，下列哪一项是错误的：
A.半月瓣是房室间的瓣膜 B.肺动脉瓣是半月瓣 C.主动脉瓣是半月瓣 D.静脉瓣不是半月瓣的一种 E.半月瓣是心与大血管间的瓣膜
5、单纯肺动脉瓣狭窄的超声诊断哪一项是错误的：
A.二维超声示肺动脉瓣增厚 B.肺动脉瓣增厚开放受限呈穹窿状
C.二维超声示右室壁肥厚 D.频谱多普勒示收缩期肺动脉血流速度异常增高 E.二维超声示左心室肥厚
6、动脉导管未闭典型的分流频谱为: A.单纯收缩期分流频谱
B.单纯舒张期分流频谱
C.收缩期与舒张期双期连续频谱
D.收缩期正向、舒张期负向分流频谱
E.舒张期正向、收缩期负向分流频谱
7、下列哪项不是冠心病的超声表现?
A、室壁瘤
B、肺动脉明显增宽
C、节段性室壁运动异常
D、心室内可见附壁血栓
E、心腔扩大、心尖圆钝
8、患者56岁，男性。急性心肌梗死后三天突发心力衰竭，胸骨左缘4-5肋间出现Ⅲ级以上粗糙收缩期杂音，伴收缩期震颤。心尖四腔图彩色多普勒显示高速血流自左室穿过室间隔射向右室，最可能的诊断是：
A.先天性心脏病室间隔缺损 B.先天性心脏病房间隔缺损 C.主动瓣狭窄 D.室间隔穿孔 E.二尖瓣关闭不全
9、以下哪项不符合扩张型心肌病表现：
A.左室明显扩大
B.二尖瓣活动幅度增大
C.左室收缩功能指标EF%减低 D.左室壁普遍运动减低
E.各瓣口血流速度减慢
10、测量二尖瓣口面积的切面为：
A.左心长轴切面
B.心底短轴切面
2 / 5
C.心室短轴二尖瓣鱼口水平切面
D.心室短轴腱索水平切面
E.心室四腔切面
11、关于房间隔，以下哪项不对：
A.是左右心房之间的薄层纤维隔膜
B.其中部浅的凹陷称卵圆窝
C.胎儿期卵圆孔开放
D.若成人卵圆孔未能闭合称为房间隔缺损
E.以继发孔房缺最为多见
12、以下何者不支持法乐氏四联症诊断：
A.紫绀
B.杵状指
C.P2亢进 D.胸骨左缘收缩期杂音
E.蹲踞现象
13、不会出现肺动脉高压的心脏病是：
A.房间隔缺损
B.室间隔缺损
C.动脉导管未闭
D.肺动脉狭窄
E.二尖瓣狭窄
14、心包积液超声半定量检查的描述哪一项是错误的：
A.大量积液时心脏四周包绕暗区，心脏可在心包腔内呈钟摆样运动 B.心包粘连时心包积液量最大
C.心包无回声区宽度32cm，积液量1000ml以上
D.左室后壁后方心包腔无回声区<1cm，积液量<100ml E.慢性心包积液，心包腔内可出现纤维条状回声，甚或网隔样回声将积液分隔、包裹
15、以下何者为负荷超声心动图适应征：
A.经常规超声心动图检出有节段性室壁运动障碍者
B.急性心肌梗塞
C.心脏扩大并心功能不全
D.伴有明显高血压者
E.常规UCG正常或可疑，而有心绞痛临床症状者
16、超声心动图在急诊中可用以以下疾病的诊断及鉴别诊断，除外的是：
A.大量心包积液、心包填塞
B.心肌梗死并发症的诊断
C.心律失常
D.主动脉夹层动脉瘤
E.感染性心内膜炎
四、是非题
1、半月瓣是心与大血管间的瓣膜，主动脉瓣和肺动脉瓣均为半月瓣。
2、正常主动脉瓣口血流的从心尖五腔图检查为负向的多普勒频谱，呈窄带脉冲波形，收缩期、舒张期均出现。
3、二尖瓣频谱A峰对应时相为心室收缩期。
4、临床常用E峰流速，A峰流速，E/A比值及IVRT(等容舒张期)反映左心整体舒张功能
5、冠心病诊断的“金标准”是冠状动脉造影。
3 / 5
6、左冠状动脉的分支有前降支、后降支和回旋支。
7、动脉导管位于头臂干与上腔静脉之间。
8、主动脉瓣狭窄最主要的病理生理变化是左室压力超负荷。
9、在左心长轴切面可以显示左心室左心房右心室和主动脉，无法显示右心房。
10、主动脉瓣关闭不全最主要的病理生理变化是左室容量超负荷。
11、完全性心内膜垫缺损超声特征是房间隔下段及室间隔上段连续中断，十字交叉消失，
左右房室瓣共瓣形成，房室共瓣可见返流，肺动脉压一般不增高。
12、右心超声声学造影是从末梢静脉注入造影剂，只能用微气泡小于10μm的造影剂。
13、肥厚型梗阻性心肌病二尖瓣前叶可有收缩期向前运动。
14、有关心脏肿瘤的描述，心脏内有蒂，活动度大的肿瘤就一定是黏液瘤。
五、简答题
1、
1、扩张型心肌病的超声表现和诊断要点
1.全心增大，以左室呈球型扩张为特征。
2.左室壁普遍性运动减低、收缩期增厚率下降，室壁厚度相对变薄。
3.二尖瓣活动幅度减低，M型超声呈现大心腔小瓣口改变。可见多瓣膜返流，以二尖瓣返流明显。
4.左室收缩功能减低：EF FS 减低。
5.常见并发症：心尖部附壁血栓、心包积液。
2、简述心肌缺血、心肌梗死的超声征象及心肌梗死的主要并发症 超声心动图征像：
心肌缺血：缺血部位心肌局部室壁运动幅度减低，收缩期增厚率减低。多数冠心病患者静息状态无心肌缺血表现，需通过负荷超声心动图诱发心肌缺血，提高冠心病的诊断。
心肌梗死：梗死部位心肌变薄、回声增强，室壁运动幅度及收缩期增厚率消失，甚或向外膨出形成室壁瘤。
主要并发症：心肌梗死时可发生乳头肌功能不全或断裂、室壁破裂、室间隔穿孔、室壁瘤形成及左室血栓形成等严重并发症。
3、风湿性心脏病二尖瓣狭窄的超声表现 二尖瓣狭窄超声诊断
M型超声：二尖瓣舒张期曲线呈城墙改变，开放幅度减低，后瓣与前叶交界粘连，与前叶呈同向运动。
二维超声：前后叶回声增强增厚，以瓣尖明显，舒张期开放受限，前叶呈气球样改变，瓣叶交界粘连呈鱼口样改变，面积法可测量瓣口面积，瓣下腱索也可增厚粘连。左房右室增大，左房顶部或侧壁可有附壁血栓，但左心耳的血栓需食道超声检查。 彩色多普勒超声：舒张期二尖瓣口血流流速快呈高速彩色射流;连续多普勒于瓣口测得舒张期高速频谱，定量测得跨瓣流速和压差。
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4、室间隔缺损的超声表现及分型 室间隔缺损的超声征象
直接征象：二维超声显示相应部位的室间隔回声中断，断端回声增强，彩色多普勒见收缩期左向右彩色过隔分流，多普勒测得收缩期高速血流频谱 间接征象：左房左室增大，肺动脉增宽
室间隔缺损分型
1. 膜部室缺： 单纯膜部、膜周型(嵴下型) ; 2. 圆锥漏斗部：干下型、嵴上型、 嵴内型;3.小梁肌部。
5、心包积液的超声表现及超声心动图在心包积液诊断中的作用 心包积液超声征象：
1.心包腔内出现包绕心脏无回声暗区，少量积液时仅见于心脏后方，大量积液时心脏可在心包腔内呈钟摆样运动。
2.心包腔内积血积浓时，可产生颗粒状回声，密度略大于心肌回声。
3.慢性心包积液，心包腔内可出现纤维条状回声，甚或网隔样回声将积液分隔、包裹。 超声心动图诊断心包积液中作用：
1. 是检测心包积液最可靠的非侵入性检查方法。
2. 指导心包积液穿刺术，确定穿刺途径及进针深度，避免误入心腔，大大提高安全性。
3. 是心包积液随访的首选方法。 4. 可及时准确诊断心包填塞征象。
6、梗阻性肥厚型心肌病的超声表现
1.左室壁非对称性显著肥厚，室间隔呈纺锤样肥厚，以中部增厚最明显，IVS/LVPW(室间隔/左室后壁)厚度比大于1 .5 :1，若室间隔基底部肥厚则引起左室流出道狭窄。
2.肥厚心肌回声粗糙紊乱，增厚率及运动幅度明显减低。
3.左室流出道梗阻：二尖瓣前叶收缩期出现前向运动(SAM征)，彩色多普勒显示收缩期左室流出道呈花色变细射流，收缩期左室流出道湍流频谱流速增快，形态呈匕首状。
7、法乐氏四联症的超声表现
1.右室流出道狭窄(狭窄可为漏斗部、肺动脉瓣环和瓣膜、主肺动脉、肺动脉分支等一个或多个水平)，彩色多普勒显示右室流出道或肺动脉收缩期高速血流。
2.室间隔缺损(通常较大，多位于膜周部主动脉瓣下)，彩色多普勒显示室间隔缺损见双向分流。
3.主动脉骑跨和右室肥厚 。
8、左房粘液瘤的超声表现
1. 左房内回声均匀椭圆形光团，基底有蒂附着于卵圆窝部，柔软活动度大，形态可变，收缩期位于左房呈圆形，舒张期移向二尖瓣口呈椭圆形。
2.当黏液瘤阻塞二尖瓣口引起二尖瓣血流梗阻，左房排空减少时，左房可增大。 3.二尖瓣口血流梗阻时，舒张期血流束变细，流速增快。
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摘要：目的 将肺心病右心室肥大的心电图与超声心动图进行对比分析，得出相关的经验和结论。方法 选择我院肺心病患者50例。男性38例,女性12例,年龄35～80岁,病史6～20年。本组患者均按全国肺心病修订的诊断标准确诊。正常人50例。男性30例,女性20例,年龄40～60岁。结果50例肺心患者中,心电图显示右心室肥大者17例,占34%,超声心动图显示右室肥大者36例,占72%。经卡方检验,两者有显著性差异。心电图与超声心动图对肺心病右室肥大的诊断准确性分别为67%与85%。结论 心电图和超声心动图对于诊断早期肺心病都具有一定的价值，相比之下，超声心动图更加具有应用效果。 关键词：肺心病;右心室肥大;心电图;超声心动图;分析
肺心病已经成为临床上的常见病，肺心病的病因比较复杂，因此，必须尽快的使用可靠的方法来检测出肺心病的病理变化，以便于更快更好的治疗肺心病。 肺心病是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，或心衰竭的心脏病。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状体征外，主要是逐步出现肺、心功能不全以及其它器官损害的征象;慢性肺心病患者，常伴有多系统、多器官功能损害和衰竭，如不及时抢救，可导致死亡。因此，肺心病的治疗，除处理肺胸基础疾病，改善肺心功能外，还必须维护各系统器官的功能，采取积极的措施予以救治。 1资料方法
1.1对象
肺心病患者50例。男性38例,女性12例,年龄35～80岁,病史6～20年。本组患者均按全国肺心病修订的诊断标准确诊。正常人50例。男性30例,女性20例,年龄40～60岁。本组患者均无心血管病史和体征。
1.2方法
1.2.1诊断标准 上述两组患者,均作常规12导联心电图和超声心动图检查。心电图阳性标准为:右胸导联呈qR、qRs或Rs型,R/S>1,avF导联呈qR型,左胸导联呈rS型;电轴右偏。超声心动图阳性标准为:右室≥20mm。
1.2.2统计学处理 两样本之间差异的比较采用卡方检验。敏感度(性)、特异度(性)、准确度(性)的计算按：
2结果
心电图和超声心动图对肺心病右室肥大的诊断价值见表1。
50例肺心患者中,心电图显示右心室肥大者17例,占34%,超声心动图显示右室肥大者36例,占72%。经卡方检验,两者有显著性差异。心电图与超声心动图对肺心病右室肥大的诊断准确性分别为67%与85%,经卡方检验,两者也有显著性差异。 3讨论
慢性肺原性心脏病是肺组织及肺血管病变引起肺动脉长期高压所导致的右心阻力负荷。容量负荷增加及右心功能不全。当肺动脑高压、后负荷增加时,可出现右室流出道增宽,右心室壁肥厚的同时即表现有扩张,这些病理变化在右心室功能失代偿前即可出现。因此,在临床上如能早期检出以上病理改变,无疑对肺心病的早期诊断和及时治疗都具有非常重要的意义。
心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于: (1)房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。
(2)心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。
(3)诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别?取决于判图者的识图能力。
观察结果表明,超声心动图对右室肥大的检出率明显高于心电图,其原因有:心电图对心室肥大的诊断主要是依赖于除极电势的大小,在正常情况下,右室壁和左室壁的厚度之比为1∶3,如仅有轻度的右室肥厚,左心室的除极电势依然占优势,综合心电向量的变化就不明显,只有当右室壁肥厚相当明显时才会较显著地影响心电综合向量的方向,因此,造成心电图诊断早期右室肥大不够敏感;此外,诸多因素均可影响体表心电图上电势的改变,如肺心患者常有的肺气肿及其它肺部疾患的影响,束支传导阻滞,预激综合征等的影响,均可不同程度地掩盖心电图上右室肥大的征象。这也是心电图诊断右室肥大敏感性较低的重要原因。超声心动图对心室腔的测量,主要是直接超声测量的方法,它可以不受上述诸多因素的影响,而较敏感地测出早期右心的系列病理变化情况。它不仅能测出心室腔的大小,同时可测量室壁的厚度,而且还能早期测出因肺动脉高压所致的右室流出道增宽。此外,右房增大,右心负荷过重引起的右心顺应性低下等征象均可以分别在超声心动图上显示出来。这无疑将会对肺心病的早期诊断提供较为全面和可靠的依据。这些优点确是心电图无法相比的。
我们认为超声心动图对早期肺心病具有很大的诊断价值,其敏感性契过心电图检查,如将两者结合使用,更能大大提高对早期肺心病的诊断符合率。 总之,心电图和超声心动图对早期肺心病具有不同的诊断价值,超声心动图的诊断价值较大,其敏感性和准确性均明显大于心电图,临床上应把超声心动图检查与心电图检查一起,作为肺心病的常规检查方法。 4肺心病综合检测项目分析
4.1动脉血气分析：肺心病肺功能代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，此多见于慢性阻塞性肺病所致肺病。
4.2血液检查：具有缺氧的肺心病患者，红细胞及血红蛋白可升高，血细胞比容可高达50%以上，全血黏度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长，合并感染时，白细胞总数增高，中性粒细胞增加，可出现核左移现象，部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变，亦可出现高钾，低钠，低氯，低钙，低镁等变化。
4.3 X线检查：肺部、胸部基础性的病变，以及急性肺部感染之后，可能出现肺透光度提升，肋间隙变宽以及肺纹理变粗等，也可能会出现肺动脉高压的症状;
4.4心电图检查：主要表现有右心房，室肥大的改变;
4.5超声心动图检查：可以检测右心室流出道宽度大小，右心室宽度，右心室前壁有多厚，同时，还可以对比左，右心室内径数值，右肺动脉内部宽度，或者肺动脉干及右心房肥大等具体的数值，从而进一步分析肺心病病理。比较大型的医院可以试着使用肺阻抗血流图和微分图诊断，判断肺阻抗血流图中的上升时间，波频率，波大小和上升的速度大小，这些数值可以体现肺血管内血流的流动强度以及流动要花费的时间，肺心病时肺阻抗血流图的波幅及其微分波值大多情况下会下降，Q-B时间变长，B-Y时间减少，Q-B/B-Y比值上升，这对于肺心病的治疗很有帮助。
针对以上研究，我们可以知道心电图和超声心动图对于诊断早期肺心病都具有一定的价值，在实际的应用中，应该结合病患的具体情况来综合选择诊断的办法，提高诊断的水平。 参考文献
[1]马振华.完全性右束支传导阻滞合并右心室肥大心电图特征的探讨[J].河南职工医学院学报,2009,06:582-584. [2]沈路一.重新评价左、右心室和双侧心室肥大的心电图诊断标准[J].国外医学.心血管疾病分册,2010,02:123-124. [3]施仲伟,龚兰生,胡厚达,潘华珊.左心室肥大心电图诊断标准的超声心动图对照评价[J].上海医学,2011,09:504-506.
超声波泄漏检测
泄漏检测、密封性测试、气密性测试
超声波是一种高频短波信号，具有很强的方向性，此声波是不能被人耳所直接听见的，透过超声波泄漏检测仪可完全侦测到这些声音。
根据物理学原理，气体总是由高气压侧流向低气压侧，当压差只出现于小孔时，气体产生的湍流将在小孔处产生“超声波”。利用此原理，超声波泄漏探测技术可以精确定位气体泄漏点，因而可以用于对缺陷点的定位。“超声波信号发生器”可以在容器或舱室内产生超声波信号，如果容器或舱室的密封存在缺陷，超声波信号就会从缺陷处泄漏出来。超声波泄漏检测仪可以接收到泄漏发出的超声波信号，通过“外差法”(Heterodyning)将超声波信号转换为音频信号，使用者透过耳机来听到这些声音，通过仪器显示屏看到强度指示，判断泄漏量的大小。
超声波技术相对“绝对压力法、压差法、气泡法”，操作简单、适用范围广、准确可靠
应用：
航空航天工业：机舱座舱压力泄漏、军用，民用飞机的机舱玻璃、飞机副翼和尾翼密封性检测、航天器密封探测、应急氧气系统、氮气系统、油箱泄漏、燃料系统泄漏、总静压系统、气压阀、热气管泄漏、空气输送系统、紧急救生筏、轮胎气压系统、飞机舱门、飞机蒙皮密封、飞行器和直升机的完整性、座舱窗户、空调系统泄漏、救生设备、气压系统泄漏及轴承
船舶海洋工业： 综合水密测试、防水测试、舱口盖、隔水舱、水密门、闸门、LNG储槽、冷藏船、气垫船、汽艇、天然气运输船、空压系统、气压系统泄漏、冷冻系统泄漏、阀门、热交换器、蒸汽冷却器、冷凝器、轴承监测、泵浦、电气开关、接线盒、继电器、蒸汽阀、冷冻器泄漏、氮气管泄漏、压缩机等
车辆交通工业：汽车门窗密封性、火车门窗玻璃的密封、风噪音、空调系统泄露、液化气槽车、冷藏车、油罐车、气动刹车系统、漏水(QC检测)、轴承系统;轴承检查和润滑失效与过度润滑监测
电力电气工业：远距离检测高压气体泄漏、高压放电耗电故障、空冷系统负压漏点检测、高压冷、热阀门内漏检测、发电机组氢气泄漏检测、，高速轴承故障在线检测，检测阀门及管道内漏，高空高温高压管道的密封性在线检测，电厂大修期间的各类锅炉、罐体、管道密封性检测，高噪音震动下的电机轴承状态检测，高压开关设备(断电器，隔离开关等)在线质量检测，变压器及高压输电线路接头状态检测 ，风冷岛远距离漏点检测，真空系统管道漏点检测，汽轮机漏点检测，阀门内漏检测、绝缘子故障侦测定位、电气设备局部放电侦测、电晕放电侦测、高压开关绝缘检测，各类关键轴承状态检测，各类废气处理系统的密封性监测，凝汽设备完好性检测，主变压器的高压接头完好性检测，各类高压开关设备(断电器、隔离开关等)在线质量检测
石油化学工业：加油站、石油管道泄漏检测、运输容器的泄漏检测(氮气，空气，甲烷-丁烷)、压力系统泄漏检测 、高压阀故障检测、蒸汽瓣阀故障侦测、电气局部或电弧放电侦测、 轴承齿轮故障检测 军事工业系统：车辆、军舰、气垫船、潜艇、飞行器、航天器、武器系统、燃料泄漏、核设施完整性
客户资料：
石化行业：大庆油田、普莱克斯、大鹏LNG、莆田LNG、、、、、、
电力行业：温州电厂、山东华宇电厂、内蒙磴口电厂、宁夏青铜峡电厂、宁东电厂、、、、、、 橡胶轮胎：台塑集团、普利司通、米其林轮胎、、、、、、
食品行业：嘉吉粮油、百威啤酒、嘉里粮油(深圳)、、、、、、
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1 引言
超声成像以其使用安全、成像速度快、价格便宜和使用方便等优势在临床诊断中被大量使用，是临床诊断的重要工具之一[1]。随着超声在医学诊断领域的广泛而深入的应用，以及微电子技术、计算机技术、图像处理技术和探头技术等工程技术的进步，促进了超声诊断技术不断发展。不仅仪器的图像质量明显提高，而且诊断的模式和方法也更加丰富。国内外很多研究人员从事着超声的研究，使超声技术从模拟技术扩展到数字技术，即数字声束形成技术[2];从低帧率成像扩展到高帧率成像[3];从二维成像扩展到三维成像[4];从线性技术扩展到非线性技术[5]，以适应临床不同的需求。本文着重对多普勒血流成像、三维成像技术和谐波成像技术作一下介绍，并对各自在临床方面的应用进行概括。
2 超声多普勒成像技术
超声多普勒技术主要应用于心脏和血管疾病的诊断。它是无损诊断血管疾病的一种重要手段，对超声多普勒血流信号的分析处理可以为疾病诊断提供重要依据[6]。当超声源与人体内运动目标之间存在相对运动时,接收到的回波信号将产生多普勒频移,由此确定其运动速度大小、方向以及在断层上的分布。
2.1多普勒成像技术简介
目前应用于临床的有一维连续多普勒、一维脉冲多普勒、彩色多普勒、能量多普勒和多普勒组织成像[7]。下面就多普勒组织成像技术及其应用做一个简单的介绍。
多普勒组织成像技术[7]是将低速高振幅的心肌运动信息进行彩色编码显示心脏运动信息的图像诊断技术。该技术能够直观的观察心动周期内各时相的室壁运动方向，并定量分析心脏各节段的室壁运动速度。与传统超声目测分析室壁运动相比，能够更为客观地评价心脏的运动特点。但多普勒组织成像无法克服多普勒声束与室壁运动方向夹角所产生的影响[8]。
2.2 超声多普勒成像技术应用
关于超声多普勒成像技术的临床应用的报道有很多。学者经研究发现二维及
彩色多普勒超声对甲状腺良恶性肿瘤的鉴别有一定的诊断价值[9]。李斌采用彩色多普勒超声对子宫颈部肌瘤的声像图特征及其相应的生理、病理学基础作了相关的实验分析，得出彩色多普勒超声对子宫颈部肌瘤有很高的诊断价值[10]。也有人针对彩色多普勒超声和多层螺旋CT两种检查方式进行比较[11]。另外，超声多普勒成像技术也可用于心脏图像的动态三维图像[12]。
3 三维超声成像技术
三维超声成像的概念最初由Baun和Greewood在1961年提出[13]。他们在采集一系列平行的人体器官二维超声截面的基础上，用叠加的方式得到了器官的三维图像。在这之后，很多人进行了这方面的研究工作。随着计算机技术和图像处理技术的发展，三维超声成像取得了明显的进展，一些实用的系统开始进入临床应用。
3.1 三维超声成像技术原理简介
三维超声成像技术包括数据获取、三维图像重建和三维图像的显示[14]。三维超声成像是在采集二维图像的基础上进行重建而成。
要获得理想而准确的三维图像，需要清楚地了解二维图像的位置及角度，还需尽快扫查以避免运动伪像。常用机械驱动扫查、自由扫查、一体化容积探头扫查等方式获取[15]。
获取二维图像数据后，便可形成三维立体数据库。当选择一个参考切面对三维立体数据库进行任意方向的切割和观察时，即可完成对感兴趣结构的三维重建与显示。常用的重建方法为[15]：基于特征的三维图像重构法、基于体素的三维图像重构方法。显示方式有：断面成像、表面成像、透明成像。
3.2 三维超声成像的优缺点
与传统二维超声成像相比，三维超声成像具有明显的优势。主要表现在以下几个方面[16]：直接显示脏器的三维解剖结构;可对三维成像的结果进行重新断层分层，从而能从传统成像方式无法实现的角度进行观察;可对生理参数进行精确测量，对病变位置精确定位。
无可厚非，三维超声成像还存在不足之处[16]。主要表现在三个方面：(1)成像速度慢;(2)空间分辨力低;(3)成像效果未达到临床诊断要求。
3.3 三维成像的应用
三维超声在产科领域的应用较早，技术也较成熟[14]。不仅可以对胎儿体表结构进行表面成像，还可利用透明成像对胎儿体内结构进行三维重建，从而对胎儿整体形态结构进行观察。在心血管疾病诊断中，可用于多种心脏疾病以及血管内疾病的检查。随着实时三维超声成像的研究成功，三维超声有望在心脏疾病检查中发挥更大的作用。另外，三维成像对慢性膀胱炎症、憩室、结石、凝血块等膀胱疾病的诊断，也显示出优越性[14]。当然，它的临床应用还有很多，如在肝脏疾病、肾脏疾病以及眼科疾病等方面的治疗中也取得不错的成效[17]，再次不一一列举。
4 谐波成像技术
在谐波成像应用于临床之前，所有超声成像系统都是按照线性超声来设计的。非线性声学的理论和实验表明，有限振幅声波在传播过程中会产生非线性效应，因此可以利用人体组织产生的高次谐波进行成像[18]。当前应用较广的有造影谐波成像，组织谐波成像等。具有谐波成像和Doppler血流成像功能成为高端超声成像仪的主要标志。
4.1 组织谐波成像和造影谐波成像
临床上，由于肥胖、胃肠气体干扰、腹壁较厚或疾病等原因，约有20%-30%此类的病人被称为超声显像困难病人[18]。对于此类病人需要较低频率的超声检查以增加穿透力从而得到进一步的诊断研究，组织谐波成像便能解决此问题。
组织谐波成像是利用超声传播过程中由人体组织自身产生的高次谐波进行成像[19]。组织谐波成像和造影谐波成像都是通过提取回波信号中的高次谐波分量进行成像，但高次谐波产生的物理原理却不相同。造影谐波成像的原理如下
[20]：超声造影剂内存在大量的微气泡，若通过静脉注射造影剂，由于造影剂中的微气泡与周围血液的声阻抗差异较大，增强了超声束的后向散射信号，从而提高超声图像的对比度，改善图像质量。这种利用造影剂反射回波的二次谐波成像的方式称为造影剂谐波成像。
4.3 谐波成像应用
目前谐波成像技术在心脏和腹部疾病超声图像诊断方面的应用较为广泛。但谐波成像发射频率较低，接受频率较高，使得靶区图像分辨力降低。因此，此项技术尚处在初级应用阶段。国内对组织谐波成像研究仅限于临床应用研究，尚缺
少对该项技术在理论和实验方面的深入研究。国外已经开展了组织谐波成像模型的理论研究，取得了一些成果。比如Yadong Li研究了用于产生谐波B型超声图像的计算模型[21]。组织谐波成像已经被证实具有较好的影像解析度，它比基波图像有着更好的对比，造影剂二次谐波成像可以增强造影剂与周围组织的对比度，使成像更为清晰。
5 展望
从早期超声诊断技术到目前的超声多普勒成像技术、三维成像技术和谐波成像技术的发展历程来看，超声图像诊断技术的发展目的是为了提高图像质量，准确反映疾病信息。超声成像技术在过去、现在和将来都是医学影像研究的重点内容之一。随着技术的发展、研究的深入，相信将会有更多新发现和新技术用于超声成像中。
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