督查反馈追踪记录本在护理质量持续改进中的运用
【摘要】 目的 探讨“督查反馈追踪记录本”在护理持续改进中的运用。方法 制定“督查反馈追踪记录本”，组织护理人员学习护理质量督查的相关标准，病区创造人人参与督查的氛围，落实护理质量班班督查；统计3年来使用“督查反馈追踪记录本”后病区各项护理质量考核指标的持续改进成效。结果 使用护理质量“督查反馈追踪记录本”后，护理质量问题发生数及重复发生数明显降低，护理质量综合得分高于使用前。结论 使用护理质量“督查反馈追踪记录本”有利于提高护理人员参加护理质量管理的意识，提高病区基础管理的效率，促进护理质量持续改进及提高。
【关键词】 督查反馈追踪记录本；护理质量；持续改进
护理质量是护理工作的永恒主题，但是在日常的护理工作中常常会出现护理缺陷和不足，甚至发生护理不良事件。因此，持续改进护理质量是护理管理工作常抓不懈的内容。我科自2010年开始，为了保证护理质量安全，保证护理质量的持续改进，科内建立护理质量“督查反馈追踪记录本”，运用追踪检查，评价护理流程、制度执行力及和护理服务能力，及时记录和修正护理工作中的缺陷及不足[1]。“督查反馈追踪记录本”在近3年的使用过程中对护理质量持续改进及提高起到了很好的作用。现介绍如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本病区为优质护理服务示范A类病区，省级临床重点专科，实际开放床位48张，护理人员24人，职称：副主任护师1人，主管护师6人，护师7人，护士10人；本科学历10人，大专学历14人。
1.2 方法
1.2.1 “督查反馈追踪记录本” 制定护理质量督查项目，设计内容为督查日期、项目、整改内容、督查者签名、整改者签名、整改效果评价及护士长签名；充分发挥护士的团队协作精神，调动护理人员对质量控制的积极参与意识，营造科室护士全员参与质量管理的氛围。
1.2.2 按照院护理质量管理委员会每年修订的《护理质量考核标准》及科室《专科护理质量考核标准》，组织科室全体护理人员培训学习。要求明确掌握本病区质量检查内容及考评细则。内容包括优质护理质量考核标准；护理文件书写质量考核标准；抢救药品、器械管理质量考核标准；基础安全管理质量考核标准；专科护理质量考核标准等，按照科室质量管理考核表格进行有计划的检查，并将督查结果记录于“督查反馈追踪记录本”上，将护理质量管理贯穿于整个护理工作的细节、环节、全程中。
1.2.3 病区成立护理质量督查网络 护士长根据院质量管理计划制定病区年度质量管理计划，根据科内护士的不同资质、不同能力，成立质量管理小组，具有主管护师职称人员担任各质量管理小组负责人，护士长给予分配负责不同的护理质量督查项目。
1.2.4 检查方法 将各项护理质量考核项目每月循环督查一次，督查小组组长根据成员班次及病房工作实际，灵活并均匀安排督查时间，每周安排重点督查项目。检查时不评分，只详细记录存在的问题，将问题落实到责任人，反馈记录在“督查反馈追踪记录本”上，注明督查日期、督查者、整改者，整改时间为1至2天，整改者签名，护士长在一周内跟踪评价整改后成效。
1.2.5 强化细微环节的质量监控与反馈 科内每一位护理人员在工作中也将非检查时发现的问题统一记录于“督查反馈追踪记录本”上，要求每位护士在上班第一时间及下班前阅读“督查反馈追踪记录本”，对出现的与个人相关的问题落实整改措施、记录落实情况并签名等。做到随时发现问题、随时记录、及时回应、及时纠正。通过全员参与，真正达到病区护理工作过程质量的管理监控。
1.2.6 及时落实整改并进行跟踪督查 每周护士长对“督查反馈追踪记录本”中记录的护理问题进行归类、分析、总结，并在每周一晨会中，组织全科护士进行回顾、原因分析，达成共识，护士长跟踪评价整改后的成效并签名。对出现频率较高的问题列入每月业务学习，由相应质控组长进行分析讲评，对出错较多的护士列为重点辅导对象，护士长与其耐心交谈帮助提高思想认识，平时加强培训考核提高业务技能[2]。每月底例行召开一次护理质量分析会，由各质控组长汇报本月质量督查情况，护士长反馈本月护士长、科护士长及护理部质量检查情况，针对存在的问题集体讨论，将未有效落实整改的内容纳入下一轮自查自纠，如此循环运转，可以持续不断地改进科室的护理质量。
2 讨 论
2.1 改变了护士的管理观念，主动质量管理意识增强 科室全员动员，调动了护士的积极性，不仅提高了认识，更激发了护理人员的工作热情；通过自查与互查，使得护士工作每天都有一个比较客观的综合评价、个体评价与群体评价，护士不再是被动地接受管理，而是主动参与到管理中去，成为管理中的一员，护士既是决策者又是管理者，从而获得最高的工作效率。
2.2 护士整体素质提高，护理团队凝聚力增强 护士主人翁意识强烈，科内“比、学、赶、超”的良好氛围较前更为浓厚。现在每日交班前每个人都会主动检查是否按时、按质、按量完成岗位工作，同事之间也会相互提醒，互相补台，增加护理团队的凝聚力和合作精神，促使优质护理服务内涵提升。
2.3 保障了各项核心制度的落实，护理质量持续改进 通过每月的学习和护理质量分析会，增加了问题反馈的形式和渠道，对日常护理工作流程、工作环节、各班职责完成情况进行分析评价，使护士认识到平时工作中的不足，同时护士长发现自己管理工作中的疏忽和盲点，有效地加强了全体护士的质量意识，及时发现、及时整改；通过限定整改期限，并对措施的有效性进行跟踪，进一步强化措施的追踪落实与效果评价，从而约束了护士的不规范行为，提高了各级护理人员的“慎独”精神，使各项制度、常规、工作流程得以有效落实。
2.4 促使“人人”参与质量管理，提高护士长的管理效果 以往科室护理人员总是在检查前才进行突击准备，检查后又出现松懈现象。现在人人参与质量管理，护士的日常质量意识增强，各项工作都能有条不紊的进行，每个细节都有人管理，护士在执行各项护理操作中均能注意自我管理、自我纠正、自我完善，护士之间互相帮助与指导，更好地完成了护理工作。护士长能从不同的视角来评价护理质量，让护理质量持续改进更科学、更合理。科内“督查反馈追踪记录本”的开展实施，增加了医护人员的沟通渠道，相互间的温馨提示，促进了医护团结及协作。对日常工作中出现的护理缺陷得到及时提示，尽可能使全体护理人员充分发挥潜能，提高质量；持续质量改进是循环的、持续向上的、永无停止的过程[3]，“督查反馈追踪记录本”是建立在护理质量管理基础上的突破。
参考文献
[1] 金立萍，王宁，宁水金.追踪方法学在护理安全管理中的应用[J].中国医院，2012，16（5）：47-49.
[2] 刘春香，熊靖，陆美妮，等.护理质量控制中的难点及对策[J].护士进修杂志，2011，26（23）：2156-2157.
[3] 王晓云，林兴凤，邢介玲，等.护理安全日历在病区和护理部动态监控护理不良事件中的作用[J].中华护理杂志，2012，47（10）：910-911.
作者：杨新雅 蔡萍
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握;
2、戴手套替代洗手;
3、手卫生知识掌握不透彻;
4、接触患者前洗手率低;
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，对手卫生进行专题培训;
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识;
3、洗手设施配备齐全;
4、大力宣传手卫生知识。
2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、个别医务人员不会七部洗手;
2、提问个别医务人员手卫生知识，未掌握;
3、为降低损耗，不领用手卫生用品;
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训;
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识;
3、科室质控发挥作用;
2016年第三季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、抽查医务人员手卫生知识，掌握不透彻;
2、对WHO提出的“两前三后”未掌握;
3、洗手依从性低;
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训;
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识;
3、加强医务人员手卫生知识培训;
4、配备齐全的手卫生设施。
2016年第四季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、戴手套替代洗手;
2、手卫生知识掌握不透彻;
3、接触患者前洗手率低;
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，对手卫生进行专题培训;
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识;
3、大力宣传手卫生知识。
2017年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、手卫生依从性低;
2、手卫生知识掌握不透彻;
3、手卫生设施有污垢;
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、加强督导检查，建议将手卫生纳入绩效考核;
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识;
3、加强手卫生规范的培训。
2017年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、手卫生依从性低;
2、手卫生知识掌握不透彻;
3、手卫生设施有污垢;
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、加强督导检查，建议将手卫生纳入绩效考核;
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识;
3、加强手卫生规范的培训。
2017年第三季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：
一、 调查内容
本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。
二、 调查范围
本次调查的范围主要是临床科室，门诊。
三、 调查方法
1、现场查看
2、查看洗手设施
3、提问手卫生相关知识
四、督查主要存在问题
1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握;
2、手卫生知识掌握不透彻;
3、手卫生依从性低。
五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，对手卫生进行专题培训;
2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识;
3、洗手设施配备齐全;
4、大力宣传手卫生知识。
手卫生依从性督查总结、分析、整改记录
2012.8.23 罗定中医院院感管理科
2012年8月23日，根据卫生部《医务人员手卫生规范》要求，李兰副院长组织医务科、护理部、感染管理科人员对全院医务人员手卫生执行情况进行了督查。
检查组对各院区的手卫生工作制度、手卫生月活动开展情况进行了详细的了解，实地查看了住院部、门诊部的手卫生设施，跟踪了医务人员的洗手依从性，并抽考了医务人员洗手流程。
通过检查发现，手卫生工作受到了各科室的高度重视，各科制定了手卫生工作制度，组织医务人员进行了学习，改进了手卫生设施，予以整改、强化。同时检查组指出了各科室存在的一些问题，一是个别医务人员对手卫生工作认识不足，洗手依从性差;二是个别医务人员洗手流程不熟练、不规范;三是手卫生设施安装不妥、更换不及时，使用的消毒液不符合要求。
检查组以书面形式向各科反馈了存在的问题，并要求各科要严格按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求对存在问题进行整改;加强宣传教育，切实提高医务人员对手卫生重要性的认识，自觉执行手卫生制度;加强管理督查，真正做好手卫生工作。
存在问题的分析与总结
1：随机抽取本院医务人员150名，采用自行设计问卷调查表进行调查。结果 医务人员手卫生相关知识的掌握率在36.1%～61.2%之间，不同性别、职业、工作年限及科室之间手卫生相关知识的掌握率差异有统计学意义(均P<0.05)。自我评价在工作中坚持应用标准洗手法的医务人员占74.7%。影响洗手依从性的主要因素为工作忙(69.9%)、缺乏相应设施供应或远离洗手设备(55.8%)或缺乏洗手技术指导及管理(43.9%)。结论 医务人员对手卫生知识认知程度不均衡，临床工作中手卫生依从性不理想，应加强洗手设施建设和手卫生学教育。
2：外科、手术室对“六步洗手法”的掌握情况优于普通病房，这可能与手术室对洗手更重视、要求更严格、设施更完善、医务人员实际洗手依从性也更好有关。外科对外科手消毒法的掌握情况相对较好，这和外科医务人员临床工作中外科手消毒的应用最多有关
4：医技人员3项手卫生相关知识的掌握情况均差于医师和护士;工作年限小于1年的医务人员对“六步洗手法”的掌握情况最差，工作年限1～5年的医务人员对外科手消毒法和卫生洗手指征的掌握情况均较差，故应特别针对该薄弱人群加强手卫生学培训。
3：卫生洗手的12项指征知晓情况调查结果显示，摘手套后，处理清洁、无菌物品前，穿脱隔离衣前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，进行无菌操作前后这5项指征回答正确率较低，其余7项指征回答正确率均在90%以上。卫生洗手指征回答全部正确者仅占62.5%。在医务人员意识到有洗手指征的情况下，自我评价坚持应用了“六步洗手法”的也只占74.8%。 本次督查结果显示：掌握“六步洗手法”、 外科手消毒法、卫生洗手指征的医务人员分别占61.2%、36.1%和62.2%，知道严格执行洗手制度对预防医院感染重要性的医务人员占61.9%。这一方面与医务人员平时工作中“六步洗手法”应用较多，外科手消毒应用相对较少有关;另一方面与我院在调查前期加强了“六步洗手法”的教育，在每个科室水池边都张贴了“六步洗手法”的宣传图片有关，这说明张贴宣传画进行教育的方式是行之有效的。
结论：手卫生工作有较大改善，但仍需加强宣传和督查 改进措施：
1 强化培训提高洗手依从性 医务人员手卫生知识缺乏是造成洗手依从性低的原因之一，我们将手卫生相关知识列为医院感染管理各项培训的必备内容，分期、分批、分层次采取不同形式对各级各类人员进行培训，并注重在考核中评价培训效果。
2 完善手卫生设施 对手卫生给予投入，改善手卫设施，包括增加洗手池数量、水龙头开关从手触式改为非手触式、提供洗手液和快速手消毒剂、改进干手的方式等，科室在水池边配备干手纸巾，一人一用一消毒，保证干手措施落实有效。在病历车、诊疗桌、治疗车、护理车、每配备快速手消毒剂，方便医务人员在连续操作中洗手，提高手卫生依从性。 3 建立督查机制不断提高手卫生执行率 根据《医务人员手卫生规范》行业标准，制定我院手卫生制度和手卫生督查质量标准，采用护理部、感染办联合检查的方法，定期生执行情况进行专项督查，检查内容包括手卫生设施、手卫生知识掌握、洗手操作、手卫生用品的用量等，依据评分标准打分，发现存在问题及时反馈，随时改进。
督查人员签名：
(第三季度)
一、总结： 为了提高医务人员手卫生依从性，控感科于8月份组织全体医护人员进行手卫生知识的学习，结果显示。大部分被查人员的手依从性较上季度有明显的提升，现将第三季度各科室手卫生自查情况及控感科检查情况进行汇总，望各科室参照学习，找出问题，以便采取改进措施。
图
1、各科室第三季度手卫生平均合格率：
120%100%80%正确率60%40%20%0%系列1痛疼手室产房脑外妇一妇二外二外一康复内一外三内三儿科新生血儿液净化老年病心内一心内二急诊科室术
图
2、各科室第三季度手卫生平均正确率：
120%100%合格率80%60%40%20%0%系列1手痛术室产房脑外妇一妇二外二外一康复内一外三内三儿新科血生儿液净老化年心病内心一内二急诊科室疼
图
3、各科室第三季度手卫生依从性与正确性趋势图： 95%90%85%80%75%70%平均合格率平均正确率平均合格率平均正确率182%91%278%77%387%87%
二、原因分析：
1、对手卫生的态度：各科室管理层对手卫生不重视;认为手未污染，频繁的手卫生没必要;病患较多，医护在实际操作中不能做到在接触每个患者之前都洗手。对手卫生规范细则不够了解：在对医护人员的手卫生规范细则提问的时候，医生的回答正确率略低于护理人员。
2、手卫生督查：控感科督查不到位，要求不严格。
3、手卫生规范制度： 手卫生考核未纳入质量考核标准;
三、改进措施：
1、加强教育培训，掌握手卫生知识。发挥科室质控小组成员的积极性，继续自查手卫生执行情况，总结问题所在，经常以各种方式现场提问。
2、质控科加强下科室提问的力度，及时与各科室负责人联系。
2015年9月25日
培训名称：手卫生培训
培训目的：进一步加强医务人员手卫生管理，执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 培训日期： 培训地点：
培训主讲人： 培训内容摘要：
一、手卫生规范中的术语和定义。
1、手卫生，为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称;
2、洗手，医务人员应用洗手液在流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程;
3、手卫生消毒，医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程;
4、外科手消毒 ，外科手术前医务人员应用洗手液在流动水洗手，再用手消毒剂 清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程;
5、常居菌， 能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的回有的寄居菌，不易被机械的摩擦清除;
6、暂居菌，寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物，直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关;
7、手消毒剂 ，用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等 ;
8、手卫生设施 ，用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等;
二、手卫生的管理与基本要求。
1、医疗机构应制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施;
2、 医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果;
3、医疗机构应加强对医务人员工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性;
4、手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2 ，外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2;
三、手卫生设施。
1、洗手与卫生手消毒设施：设置流动水洗手设施;手术室、妇科处置室、外科处置室、内镜室、口腔科、消毒供应室等重点部门应配备非手触式水龙头;应配备清洁剂;应配备干手物品或者设施，避免二次污染;应配备合格的速干手消毒剂;手卫生生设施的设置应方便医务人员使用;
2、外科手消毒设施：应配置洗手池;洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式; 应配备清洁剂;应配备清洁指甲用品;可配备手卫生的揉搓用品;手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用;手消毒剂的出液器应采用非手触式;应配备干手物品;应配备计时装置、洗手流程及说明图;
四、洗手与卫生手消毒。
1、遵循原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手液在流动水洗手;手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗;
2、具体要求：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后 ;穿脱隔离衣前后，摘手套后;接触患者周围环境及物品后;接触患者周围环境及物品后;
五、外科手消毒。
1、遵循原则：先洗手，后消毒;不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒;
2、具体要求：洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖;取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓;流动水冲洗双手、前臂和上下臂下1/3;使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3;取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干;
六、手卫生效果的监测。医疗机构应每季度对手术室、妇科处置室、外科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测;当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
消毒管理培训记录
培训名称：消毒管理培训
培训目的：进一步加强医务人员消毒管理，落实医院感染控制的基本要求 培训日期：2014年4月25日
培训地点：乌鸦泡镇卫生院
培训机构/负责人：徐建国
培训范围：全体村医
培训主讲人：李东明 医生
培训内容摘要：
1.设专兼职人员负责消毒工作，制定规范，开展消毒
灭菌效果的监测
2.一次性医疗、卫生用品用后必须消毒后毁形，进行
无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
3.运送传染病人及其污染品、车辆、工具后必须随时
进行消毒处理。
4.使用过的医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干
净，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和用 品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
5.手部皮肤的清洁和消毒，要有专用洗手设备，按手
的清洗方法和消毒指征，正确操作。
6.地面应及时清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液
等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗消毒。
7.使用消毒灭菌药械应掌握使用范围、方法、注意事
项;消毒灭菌液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响 消毒灭菌效果的因素。
8.开展全员消毒知识和技能培训，掌握消毒知识，严
格执行消毒规范。
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