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建立上海市长宁区社区卫生服务中心门诊管理质控督查标准的实践
摘 要 门诊是社区卫生服务中心面向社会的窗口，群众对于门诊医疗质量的要求日益提高。上海市长宁区的门诊医疗服务质量管理尚不规范，原有的制度已不适应社区卫生服务中心不断改革发展的需要，其管理模式、管理方法、实施工具急需统一和完善。为此，长宁区医学会根据上海市门诊管理质量控制中心的相关标准制定了《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》(试行稿)，并且在长宁区10家社区卫生服务中心门诊进行了试运行，力求探索和建立社区卫生服务中心门诊医疗质量控制体系的实践模版。
关键词 社区卫生服务中心 门诊管理 质控督查标准
Practice of establishment of the quality control supervision standard of the outpatient department management of the community health service centers in Changning District of Shanghai
YE Shanlong， JIANG Xueyu， JIN Li， GU Yonggang， WU Yufen
(1.Changning Medical Association of Shanghai， Shanghai 200051， China; 2.Tongren Hospital affiliated to Jiao Tong University， Shanghai
200336， China)
ABSTRACT The outpatient department is a window of the community health service centers to the society， and the people’s requirement for the quality of the medical treatment of the outpatient department is increasing day by day. The quality management of the outpatient medical service in Changning District of Shanghai was not standardized， the original system did not adapt to the needs of the continuous reform development of the community health service centers， and it was urgent to unify and improve the management mode and methods， and implementation tools. Therefore， according to the related standards of the outpatient management quality control centre of Shanghai， Changning District Medical Association formulated “the standards of the outpatient service management and the quality control of the outpatient medical management of the community health service centers of Changning District” (trial draft)， and the test running was carried out in the outpatient departments of 10 community health service centers to strive to explore and establish the practice model of the outpatient medical quality control system of the community health service centers.
KEY WORDS community health service center; outpatient management; quality control supervision standard
改革开放以来，随着经济的快速发展、社会的不断进步、生活水平的不断提高，人民群众对基本医疗的需求不断增长[1]。社区卫生服务是医疗卫生体系的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”战略目标的基础环节，是以社区人群的卫生服务需求为导向，综合、经济、方便、可及的基础卫生服务[2]。医疗服务质量是医院一切工作的生命线，是各级各类医疗服务机构的基础和灵魂[3]。现阶段，医疗质量及医疗质量管理的内涵都发生了根本性的变化，但是在门诊服务质量、门诊医疗质量管理方面尚未建立规范的质量控制标准，缺少统一的考核评价机制和评分标准。
1 目前门诊医疗服务情况
长宁区现有社区卫生服务中心l0家，由于中央政策的正确引导和各级政府的大量投入，各社区卫生服务中心的硬件和软件都有了很大的改善。本区作为全国社区卫生服务规范化建设的示范区在建立居民健康档案、全科医疗、家庭医生制度等领域有较好的制度和经验。但社区卫生服务管理仍属一个新兴领域，门诊医疗服务质量的管理尚不规范，原有的制度已不适应社区卫生服务中心不断改革发展的需要，其管理模式、管理方法、实施工具急需统一和完善。急需制定社区卫生服务中心门诊服务质量和门诊医疗质量整体管理的相关质量标准。主要问题归纳为以下2点。
1.1 无统一服务标准
各社区卫生服务中心门诊现有的规章制度不统一、制度的内容比较单一，未和上海市门诊管理质量控制中心的有关标准相一致，门诊质量管理制度应涵盖：①门诊服务管理制度(门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理);②门诊医疗质量管理制度(门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理)。
1.2 无实施细则
督查标准不明确，无规范的评分评价实施细则。①未建立社区卫生服务中心门诊管理质量控制标准，考核评价时无统一标准可执行、操作。②目前我区医疗质量控制体系尚未完全覆盖门诊服务管理领域，卫生协会、社区卫生服务管理中心、区医学会质量控制组都有相应的检查标准，但未进行有效的整合。
2 研究目标
建立全区社区卫生服务中心门诊规范、统一的服务质量、医疗质量规章制度。建立社区卫生服务中心门诊质量督查标准和评分体系，完善质控督查的实施细则。探索整合有关资源，提高督查效率、对社区卫生服务中心的工作提出有针对性、切合实际的整改意见。
3 研究对象
3.1 覆盖范围
长宁区10家社区卫生服务中心的质控管理部门、门诊办公室、护理部及有关临床、医技科室。
3.2 具体内容
社区卫生服务中心门诊服务质量和医疗质量。
3.3 研究人员组成
科研协作组主要由长宁区医学会质量控制管理部门、社区临床医疗质量控制组、区卫生和计划生育委员会(以下简称“卫计委”)医管科有关专家组成。
4 研究方法
4.1 基本流程
4.1.1 人员组织
长宁区医学会是社会组织规范化建设5A单位，具有承接政府购买服务的资质，现有质控组26个，拥有各专业质控专家111名，具有制定社区卫生服务中心门诊服务质量、医疗质量并开展质控督查的优势和能力。本研究由长宁区医学会负责立项组织实施，联合区卫计委医管科、同仁医院质控专家共同协作进行。
4.1.2 前期准备
学习领会卫生部、市卫计委有关社区卫生服务中心的功能定位、法律法规和相关政策[4]。主要内容为卫生部医疗服务监管司2010年9月颁布的医院工作制度与人员岗位职责有关规定以及上海市卫计委医政处颁发的各专业医疗质量控制标准。质控专家对长宁区具有代表性的社区卫生服务中心进行了充分的事前调研，质控督查专家对前期调研严格实行随机安排，力求避免人为因素对调研结果的影响。
4.1.3 拟定标准
参照上海市相关质控中心对社区卫生服务中心门诊医疗质量的现有标准，拟定门诊服务质量控制标准(门诊流程管理、患者合法权益保护、患者安全管理、就诊环境管理)和门诊医疗质量控制标准(门诊医疗文书质量、门诊诊断治疗质量管理)[5]。在标准制定的过程中，必须保证各专业领域环节质量要素的提炼，分值安排比例具体、客观。
4.1.4 质控标准内容
①门诊服务质量标准：门诊部管理(依法执业、管理职责及执行机制、人员编制与岗位职责);门诊流程管理(门诊布局和就诊程序、出诊信息管理、就诊高峰管理、一站式服务);患者安全管理(查对制度和身份识别、防范医疗安全不良事件、应急管理);预约诊疗服务(预约制度及流程、预约诊疗方式和内容);就诊环境管理(就诊环境、服务标识、无烟门诊);门诊投诉管理(投诉制度与流程、投诉分析与整改);便民服务;健康教育;医保服务和价格管理(医疗保险服务管理、价格公示和收费管理);患者合法权益(患者知情权和选择权、患者的隐私、维护和尊重患者合法权益的培训)。②门诊医疗质量控制标准：门诊医师出诊管理(门诊科室设置与医师配置、门诊各级医生出诊制度);门诊医疗文书质量管理(门诊病历质量管理、门诊处方质量管理);门诊诊断质量管理;门诊治疗质量(门诊注射管理、门诊换药管理)。
4.1.5 实施自查、互查和试查
2014年10月—2015年3月，对长宁区10家社区卫生服务中心共进行4次督查，根据课题组制定的质控标准第一次要求各社区卫生服务中心质控部组织自查，将存在问题及对标准的修改意见上报，专家组第一次修改标准。第二次组织各社区互查，根据反馈情况再次进行修改。第三次由专家组试查，进一步调整标准内容和评分细则。第四次由新组建的门诊管理质控组进行全面督查，结合质控督查充分征求基层医院管理人员、临床一线医务人员的意见、建议。通过4次不同人员、不同层次的检查，进一步修订完善《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》(试行稿)。
4.1.6 结果分析
2015年1—3月，将10家社区卫生服务中心的质控检查结果输入电脑并进行统计汇总，按照检查结果中的扣分点进行列表，将问题逐一列出并针对问题约谈相关社区卫生服务中心的质控负责人，进行进一步的反馈与交流。质控专家小组对基层医院的质控负责人有针对性的提出整改意见，并听取建议和反馈，进一步调整质控标准的内容及细节。
4.1.7 认可标准
长宁区医学会向上海市门诊管理质量控制中心提交了《长宁区社区卫生服务中心门诊服务管理、门诊医疗管理质量控制标准》(试行稿)，并于2015年5月12日得到了认可反馈。目前，该质控督查标准已上报区卫计委审批，从2015年下半年起成为长宁区社区卫生服务中心门诊质控督查的规范标准。
5 特色及创新点
研究实施前，长宁区对于社区卫生服务中心的门诊医疗质量督查是沿用综合医院门诊的医疗质量督查标准，各社区卫生服务中心的质量标准不统一、不规范，很多督查的项目和督查要求与社区实际工作有较大差距，造成了督查结果的偏差，对提出整改意见、改进门诊医疗质量没有促进作用。在社区卫生服务系统保持健康、有序运行与发展的过程中与政府、上级卫生机构、社区、保险机构等其他相关部门相互协调、相互耦合、相互补充的动态过程中发挥社区卫生服务“六位一体”功能的内在规律与潜在作用[6]。本次研究在对长宁区所有社区卫生服务中心进行深入、全面调研的基础上，建立了全新的长宁区社区卫生服务中心门诊质量管理标准体系[7]。改变原来的模式，规范医疗服务行为，提高门诊医疗护理质量，具有在全市范围内推广借鉴的价值。
本次研究通过整合医学会、卫生协会、社区卫生服务管理中心等资源，今后可减少对基层医疗机构质量检查的频次，进一步提高检查质量和效率，为形成社区卫生服务中心整体规范的规章制度提供了科学的依据。规范、统一的门诊服务质量、医疗质量质控标准能有效规范医务人员的医疗服务行为，减少相关部门医疗不良事件的发生，提高医疗质量，提升公众的满意度，进一步促进社会和谐[8]。
参考文献
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[4] 刘淳熙. 基于新医改的社区医疗建筑策划与设计研究[D].广州： 广州大学， 2012.
[5] 张立云， 张红英. 医院门诊医疗质量管理[J]. 现代医药卫生， 2007， 23(12)： 1881-1882.
[6] 李丽清， 卢祖洵， 甘勇. 城市社区卫生服务可持续发展的运行机制研究[J]. 中国全科医学， 2014， 17(28)： 3292-3295.
[7] 杨敏琪， 叶善龙. 医疗质量评估系统的信息化建设[J]. 卫生职业教育， 2011， 29(12)： 137-138.
[8] 秦文斌. 加强区域性医疗质量保证体系的思考[J]. 江苏卫生事业管理， 2003， 14(2)： 13-16.
作者：叶善龙 蒋学余 金立 顾永刚 吴玉芬
为切实改善我县乡村人居环境，督促各乡镇认真落实人居环境工作有效开展，根据县政府工作安排，由县政府督察办牵头，县城建局、县考评办积极配合，组成本次全县人居环境督查组。本次督查组共分三个小组，其中第三小组由城建局工会主席周剑锋带队，对延水关、乾坤湾、杨家圪台三个乡镇进行逐村督查，现将督查结果汇报如下：
一、督查范围
督查范围为延水关、乾坤湾、杨家圪台三个乡镇的58个行政村(其中：延水关镇25个、乾坤湾镇16个、杨家圪台镇17个)，重点督察对象为行政村，也包括一些重点项目实施的自然村，通过检查村内整体人居环境，入户查看农户家庭院落卫生等进行综合评定。
二、督查办法
本次督查，所有行政村主根据其当前申报类型，分为“清洁乡村”、“生态乡村”、“美丽宜居示范村”三类;督查依据主要参考《延川县清洁乡村创建标准》、《延川县生态乡村创建标准》、《延川县美丽宜居示范村创建标准》。
三、 督察结果
通过对58个行政村的实地督查，发现有些行政村确实能够认真贯彻执行县上人居环境工作安排，符合我县关于三类乡村的各项指标要求，在体现陕北地区风土人情的同时，整体卫生整洁，规划合理，给人以美感。如：延水关镇延水关村、延水关镇李家迁村、乾坤湾镇刘家山村、乾坤湾镇碾畔村、杨家圪台镇稍道河村、杨家圪台镇梁家塬村。但是，也有部分村人居环境工作落实不到位，硬性指标多数不达标的客观条件下，人居环境卫生也较差。如：延水关镇陈家河村、延水关镇古寺村、延水关镇石佛村、乾坤湾镇温家塬村、乾坤湾镇巨木塬村、杨家圪台镇西沟村、杨家圪台镇上佛崾村。
(一)存在的主要问题
清洁乡村(28个)中：整体人居环境和卫生情况较差，入村入户道路旁杂草丛生，门前坡洼有垃圾倾倒现象;多数村入户道路仍未硬化;自来水入户率不高，饮水还存在困难;卫生厕所改造率低，大多农民依然沿用旧旱厕;居民房前院落杂物堆放较多，自主打扫卫生意识不强。
生态乡村(13)中：多数村子虽有组织机构，但是人居环境工作档案资料不完善;卫生厕所达标率较低，仅仅有不到30%住户拥有卫生厕所;村内绿化标准参差不一，有的村已经完全达标，但是多数村绿化一般;路灯设立较少，尚不足满足所有群众夜间出行，除中心村外，自然村路灯铺设数量较少;有些村虽然硬件设施都已达到，但是因为村内人口流失，许多院落废弃，导致卫生凌乱;很多村虽然列为了生态乡村，但是没有文化广场或尚未建设完毕。
美丽宜居示范村(17个)中：很多村子没有网络，无电子商务网点，有的虽然有电子商务网店，但实际并未运行;有些地区的村子手机信号较弱，没有4G网络，或者在用山西的手机网络，造成极大不便;村内绿化标准参差不一，有的村已经完全达标，整体规划美观大方，但是多数村绿化一般;路灯设立较少，除中心村外，自然村路灯铺设数量较少，且大多不在主要干道和交叉路口，尚不足满足所有群众夜间出行;很多村内虽然整体卫生较好，但是在坡洼，硷畔等死角还是有垃圾倾倒现象。
除了以上问题之外，所督查村人居环境还存在整体标准不一，各行政村和自然村推进水平参差不齐的现象，以点带面作用尚未体现。一些活动室所在的中心村人居环境较好，硬件达标率较高，但是其他自然村的整体人居环境却相对较差，不能同步达标。另外，延水关镇和乾坤湾镇关于人居环境工作的档案资料不健全，没有专门的档案盒单独存放;延水关镇桑洼村、乾坤湾镇枣洼村，进村道路尚未硬化;乾坤湾镇整体没有村牌。
造成以上问题的部分原因：
客观原因：
1、当下正值秋收农忙季节，很多有苹果产业的村子群众都在忙于采摘苹果，十分繁忙，无暇顾忌环境卫生。尤其是当苹果袋和反光膜等垃圾没有及时清理，被风卷起后，四散飞扬，导致村内巷道和田间地头垃圾分散较为严重。
2、很多生态乡村和美丽宜居示范村当前有很多推进工程正在实施，工程车辆和施工人员较多，产生了许多生活垃圾和尘土，再加上建筑垃材料四处堆积，严重影响了整村的人居环境风貌。
主观原因：
1、农村人口流失严重，在村人口较少，很多村的环境卫生维护依靠少量保洁员，杯水车薪，不能短期见效。
2、多数村农民自主打扫卫生意识较差，还没有养成经常打扫门前院落的良好习惯，乱堆乱放已成陋习，短期内改观难度较大。在走访中有些农户除了不能很好打扫自家卫生之外，对于政府安排的综合环境卫生整治，还在不断阻挠。
(二)好的做法
本次督查当中，发现几个乡镇在人居环境工作当中，总结并且实行了一些好的办法，值得全县效仿推广。
1、延水关镇环境卫生“红黑榜”
按照一定周期对在村的农户进行卫生评优，如果门前院落打扫彻底，室内卫生较好的村民，将被评为“红榜”成员，进入红榜之后，会按照评分被奖励相应的生活用品，在村民得到实惠的同时，培养了他们的荣誉感。那些没有获得奖励而进入“黑榜”的农户，也会在暂时的落后之后，知耻而后勇，奋力追赶，从而形成很好的良性循环，最终达到提高环境卫生的最终目的。
2、乾坤湾“垃圾兑换超市”、杨家圪台“垃圾兑换银行” 乾坤湾镇和杨家圪台镇在人居环境工作中，勇于创新，分别在各村成立了垃圾兑换超市和垃圾兑换银行。乡政府把本来经常用于打扫卫生的经费，购买成了农民的日常生活用品，甚至是家用电器，和农民兑换垃圾。这样的做法极大调动了村民打扫卫生的热情，从此垃圾变废为宝，不再乱丢乱放，而是自觉的集中到一起，兑换物品。这样的方法，不仅让群众在潜移默化中养成了自觉清理卫生的良好习惯，更重要的是，在为美丽乡村的建设步伐中，注入了新的活力。
四、意见和建议
通过本次的人居环境督查，发现了几个乡镇在人居环境工作当中存在的一些问题，同时也发现了一些好的方法，结合进村入户了解情况，深感如要把人居环境工作真正做到实处，切实改善农民生产生活条件，还需做好以下几点：
(一)增进了解 相互学习
每个乡镇在人居环境工作中都有自己的优点和缺点，通过交流学习，可以扬长避短，少走弯路。在一些好的经验方面，可以相互借鉴，融会贯通，结合自身之后，可以更好的运用到工作当中。
(二)遵循制度 严格把关 很多村都有组织领导和实施方案，我县也多次下发了环境卫生治理制度，但是在具体工作当中，很多村子还是沿用老办法，土办法，没有把制度当做指导工作的利器，也没有执行本村制定的工作规划。如果能够逐渐用制度管理环境卫生，严格把关，不留死角，那么我县的乡村人居环境必定能上一个新台阶。
(三)加快进度 硬件达标
针对很多村虽然已经申报或者名列“生态乡村”、“美丽乡村”，但是实际硬性指标仍未达标，必须要加快工作进度，如果乡镇能自行解决的，应该及时达标，若无法解决，应及时联系上级部门协调解决，争取早日在硬件上全部达标。
鄢中字〔2016〕9号
鄢陵县中心医院
卫生计生纠风督查调研自查报告
鄢陵县卫计委：
按照《2016年全省卫生计生纠风督查调研方案》的部署和要求，我院高度重视此次卫生计生纠风督查调研工作，为深入推进这次卫生计生纠风督查调研，对我院涉及“三合理一规范”情况、涉医领域主体责任落实情况、贯彻落实医疗卫生行业“九不准”情况、医院行风评议问题、行风建设情况中损害群众利益突出问题进行精心组织、自查自纠、发现问题立整立改。现将2015行评工作在我院的开展情况总结汇报如下：
一、医院基本情况。
1 鄢陵县中心医院前身是1983年成立的鄢陵县公费医疗医院。2006年9月按照鄢陵县编委的要求更名为鄢陵县中心医院。按照国家有关医改要求，在县委、县政府的正确领导和指导下，于2013年6月按法律、法规的有关程序，启动了对鄢陵县中心医院的改制工作，2014年2月完成了医院股份制改造，国有资产全部退出。鄢陵县中心医院成为了由原职工持股的股份制民营医院，其公益性、非营利性不变。
目前，医院开设床位240张，在岗员工538名，开设有：门诊部、急诊科、功能检查科、检验科、放射科、药剂科、导管室、手术室、内科病房、外科病房、妇产科病房、儿科病房、骨科病房、泌尿外科病房、康复科病房等科室。拥有64排螺旋CT、0.35T核磁共振、单排螺旋CT、彩超等大型医疗设备。
医院改制以来，虽然所有制变了，但医院始终坚持“患者至上、社会责任第一”的办院宗旨，坚持党的办医方针不变。在全院深入贯彻落实党的十八届三中全会、四中全会精神和“四个全面”的战略部署，紧密结合“三严三实”专题教育，切实加强理想信念教育、党性党风党纪教育和政治理论教育，践行社会主义核心价值体系。有针对性地开展法律法规、政策理论、业务知识培训，引导本院党员职工自觉遵守党的纪律规章。大力开展诚信教育和社会公德、职业道德教育，一份耕耘，一份收获，通过坚持不懈的努力，使党员
2 职工树立了良好的职业操守。
二、“三合理一规范”落实情况。
为深入贯彻落实河南省卫生计生委关于印发推进“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作有关通知和要求，进一步规范医疗行为，切实维护群众健康权益，我院在全院范围开展了“三合理一规范”专项整治工作，具体做法是：
(一)深入宣传动员，做到人人知晓和参与。
在接到文件后，我院按计划进行了全院“三合理一规范”工作大检查，并对问题整改进行了具体安排。医院按照统一安排在全院推进“三合理一规范”工作。通过召开专题会、院周会、支部会、科务会等多种形式，对开展“三合理一规范”整治工作进行了广泛宣传、动员，并结合近期媒体曝光的医疗行业的不正之风及周边地市州医疗领域发生的商业贿赂案件开展警示教育，做到“三合理一规范”工作人人知晓、观念深入人心。在“三实三严”教育实践活动中，医院明确提出“四不合理”就是损害群众利益的典型行为，必须严肃处理，使全院医务人员充分认识到“四不合理”的危害性，初步形成了主动遵循“三合理一规范”原则的良好氛围。
(二)加大组织领导力度，制定切实可行的工作方案。
为加大“三合理一规范”工作推进力度，医院制定下发了《鄢陵县中心医院推进“合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费”专项行动工作实施方案》(鄢中字【2015】15号文)，成立了院长任组长的“三合理一规范”工作领导小组，由医务科牵头，监察部门参与，组织护理部、药械科、医保办、财务科以及专家委员会等多部门联动，对全院“三合理一规范”工作进行督导检查;同时以科室为单位，由科主任负责组织对本科室的“三合理一规范”工作开展自查、自纠，对暴露出来的问题及时整改和规范，并将科内“三合理一规范”自查、自纠及整改情况定期上报，形成“三合理一规范” 工作由一把手牵头、多部门联动，院、科两级齐抓共管的良好局面。
(三)全面梳理，突出重点，持续改进。
在本次活动中，我院结合“三合理一规范”工作中存在的实际问题，重点抓了以下工作：
1、在“合理检查”方面，重点查乱检查、重复检查等现象，同时落实同级医疗机构辅助检查互认制度，避免不必要的重复检查;把大型检查阳性率纳入考核指标，要求医师对检查目的及结果在病历中必须进行记录和分析，目前DR、胃肠造影、CT、MRI等大型检查阳性率较去年提高1%。与此同时，对存在的应检不检，应复查不复查的现象同样高度重
4 视，坚决纠正，以确保医疗质量不断提高，医疗安全不断加强。
2、在“合理治疗”方面，重点开展了以下工作：
一是积极推行临床路径管理，严格要求医务人员按医疗规范和医疗指南为每个住院患者制定合理的治疗方案，加强对入院三日确诊率、平均住院日考核;二是加大对高值医用耗材的管理。对所有在用的高值医用耗材从审批、采购、领取、使用各个环节进行拉网式清理，对可能导致医疗成本增加的一次性耗材的申购原则上暂停审批，对存在不合理使用的部分耗材如防粘连膜、一次性负压引流装臵、超导电极等暂停使用;现场检查中，重点关注使用耗材时是否遵循国产、价格低廉优先的原则，重点检查可能对患者带来较大经济负担的特殊治疗和高值医用耗材，其使用指征是否合理，使用前是否征得患者或家属同意并签字。
3、在“合理用药”方面，主要采取了以下新举措。
①、对围手术期预防使用抗菌药物做了硬性规定，要求必须使用价格低廉的菌必治。规定实施后，原来用量较大、价格较贵的舒普深使用量大幅下降。
②、为了合理控制药品费用连年上升的趋势，今年医院为各科室制定了出院患者人均药品费用控制目标，在考核临床科室药占比的同时，把出院患者人均药品费用纳入考核，
5 连续3个月不达标的将对科主任进行诫勉谈话。经过1个月整改，全院各临床科室已基本达标，药占比较同期下降。
③、加强药品动态监测与超常预警干预。将以往药品用量季度排序改为每月排序，将金额预警值由2.5%降至1.8%，及时发现用量异常药品，采取干预措施。
④、医院约谈药品供应商，规范销售行为。医院质量管理专家组在深入病区检查过程中发现7种药品明显存在不合理使用，且全院用量较大，医院立即召集药品供应商负责人进行约谈，要求绝对不能违规促销药品，否则将取消其配送资格。
⑤、医务科和药剂科对临床合理用药情况实行“月通报和公示制度”。每月将各临床科室的抗菌药物指标完成情况、基药使用情况、住院患者次均药品费用、全院使用量前二十位药品的前十位科室及医生排序等情况在全院进行公示，使全院每一个科室都能动态掌握全院及自己科室合理用药情况，并帮助科室比较、分析各种数据，及时了解自己存在的差距和问题，及时加以整改。
⑥、充分发挥药师在合理用药管理中的作用。临床药师分片区管理临床科室合理用药，每天审核医嘱，每月写出合理用药分析报告，并及时将不合理用药突出的科室和医师上报药事管理委员会、医务科进行通报处理，目前已通报处理5余人次。
⑦、加大对临床医生“优先使用基本药物;遵循能不用就不用;能少用不多用;能口服不肌注;能肌注不输液”等合理用药基本原则的培训、宣传、落实、监管力度，进一步规范临床医生用药行为。
4、在规范收费方面。再次组织全院职工学习国家相关物价政策;同时组建医疗收费专项稽查工作组，加强对医疗服务价格的监督与管理;严格执行物价政策和医疗费用清单制度，做好医疗服务价格的明码标价，自觉接受患者和社会监督。一经发现超标准收费或乱收费，给予收费金额的双倍处罚，并追究管理者责任。同时，对漏收费或不收费等现象同样予以查处。
(四)强化监督检查，严肃处理违规行为。
医院将“三合理一规范”工作与医疗质量监管、群众路线教育实践活动以及治理医药购销领域商业贿赂工作相结合，对违反“三合理一规范”损害群众利益的行为，给予坚决查处。医院为此专门成立了由6名责任心强、医学专业知识面广、敢于较真碰硬的专家组成的专家委员会，会同职能部门深入科室开展拉网式“三合理一规范”督查工作。目前已经对13个病区的两千百余份病历进行了严格的病历质量及“三合理一规范”工作检查，针对存在的问题进行进行了深入剖析，责成各科室立即整改。
(五)阶段性成效。
7 通过自查、整改，目前全院医疗质量有所提高，各科室不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理收费情况明显减少，医用耗材使用得到进一步规范。我们在前期“三合理一规范”专项整顿工作虽然取得了一定效果，给患者带来了实实在在的好处，但一些问题还需要持之以恒地不断强化监管才能巩固成效。我们将在今后的工作中继续加强管理、持续改进，确保“三合理一规范”在诊疗工作中得以贯彻落实，为减轻群众负担做出应用的贡献。
三、涉医领域主体责任落实情况。
为纠正医药购销领域和医疗服务中的不正之风，切实维护广大群众的切身利益，根据上级文件精神，本院积极安排部署，扎实开展自查自纠活动，现将情况汇报如下：
(一)提高认识，加强领导。为加强专项整治工作的组织领导，由院委会领导牵头，各科室负责人参与，负责组织、协调、督导、检查、整改等各项工作，组织全院职工召开动员大会，使职工认识到开展此项工作的重要性，确保活动顺利进行。
(二)医药购销领域情况。我院自实行国家基本药物制度以来，药品及材料采购严格执行国家基本药物制度规定和采购流程，无采购非中标药物、无采购高于中标价药物、无采购未经备案药品现象，无违规加价出售等问题，不折不扣的执行药品零差价销售。本次自查自纠中未发现有医务人员
8 索要“红包”的现象。我院严格遵守各项规章制度按照程序采购，采购中五违法规定、违规操作、无收受公司、个人返利或变相返利，无医务人员及相关人员收受回扣的现象。
(三)加强业务培训，严肃工作纪律。我院坚持定期开展业务培训、引导医务人员及相关人员合理诊断，合理治疗，合理用药，开展处方点评工作，对不合格的处方及时提出整改意见。针对患者反映问题，经核实情况属实，要严格按照医院管理规定追究相关人员及负责人的责任。
四、贯彻落实医疗卫生行风建设“九不准”情况。
为进一步加强医德医风建设，坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为，严肃查处医药购销和办医行医中的不正之风问题，结合今年党的群众路线教育实践及“三严三实”活动，我院领导高度重视，迅速统一思想和行动，多措并举扎扎实实抓好“九不准”的学习宣传和贯彻落实，现将开展情况汇报如下。
(一)制定实施方案，明确学习目标。
为深入贯彻落实国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》以及省、市的通知文件精神，进一步推进我院行风建设，严肃纪律，明确责任，有效落实，结合我院实际，制定了《鄢陵县中心医院加强医疗卫生行风建设、严格落实“九不准”实施方案》。要求大家全面贯彻落实学习“九不准”的通知的实质内涵，让广大医务人员深刻认识“九不准”的重要意义和明确要求。通过多种形式，在全院掀起学习贯彻“九不准”
9 的热潮，提高医疗服务综合满意度。
(二)建立组织机构，加强组织领导。
为了加强对活动的领导，成立以院长为组长，副院长为副组长，职能科室负责人为成员的“九不准”行风学习工作领导小组，要求各科室也相应明确责任目标，按照“谁主管谁负责”的原则，带头执行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律抓好“九不准”的贯彻落实，确保活动取得实效。
(三)采取有力措施，全面贯彻落实。
一是广泛开展学习宣传。自2月份以来我院召开了专题会议、全院工作会议分别进行动员部署，传达学习了有关文件精神。全院通过电子屏、宣传栏等多种形式大力开展“九不准”的宣传，在院内各科室的的醒目位臵张贴“九不准”宣传海报。组织广大党员干部、全院职工认真学习讨论文件精神，深刻认识“九不准”的重要意义和明确要求，在全院掀起学习贯彻“九不准”的热潮，要求广大党员干部、全院职工严格遵守和执行“九不准”。确保职工学习率和知晓率均达到100%。
二是认真抓好贯彻执行。能按照工作方案的具体内容，与各科室负责人签订了《加强医疗卫生行风建设“九不准”责任书》，要求各科室及个人要把贯彻执行“九不准”作为重要内容，结合医院纠风专项整治、医德医风建设等工作要求，认真抓好落实，做到从严把关，从严督导，奖优罚劣。各科室主任、护士长是本科室“九不准”活动落实的第一责任人，对落实工作不力，科内发生违反“九不准”规定造成重大影响的，根据情节轻重，对其给以降职、免职、党纪政
10 纪处分。将各科室及人员贯彻执行“九不准”的情况列入科室及个人考核、医德考评和医师定期考核的重要内容之中中，作为职称晋升、评优评先的重要依据，充分调动了工作积极性。
三是严格落实责任制。我院坚持领导干部带头和“一岗双责”，领导班子成员对贯彻执行“九不准”负主体责任，院长是第一责任人，认真抓好贯彻执行，不折不扣地落实“九不准”的每项要求;领导班子成员以身作则、带头执行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律抓好“九不准”的贯彻执行。各部门、科室第一责任人作为行风建设第一责任人，自觉接受社会各界和群众监督，严格遵守“九不准”，自觉维护其严肃性和权威性。
四是切实加强监督检查。向社会公布了医院投诉举报电话(7123207)，公开意见箱和来信来访等形式，接受举报我院违反“九不准”的行为，营造良好的社会监督氛围。同时，医院组织有关职能科室负责人，采取重点抽查方式，组织开展全院损害群众利益行为专项检查，坚持边查边改，发现问题，及时整改，务求实效，将贯彻活动逐步推入深化。
五是健全完善长效机制。今年我院能结合党的“三严三实”教育活动和民主评议政风行风活动，深入开展“九不准”行风建设“三查三纠”活动，总结经验，找准导致不正之风发生的深层次问题，经常开展自查自纠，来抓落实，从深化体制机制改革入手，推动制度创新和制度完善，真正发挥制度的约束作用，做到从源头上坚决铲除不正之风滋生蔓延的土壤和条件，形成纠正医疗服务行业不正之风工作的长效机
11 制。
五、医院行风问题。
(一)加强医疗服务价格监管，采取有效措施，治理个别科室乱收费问题。
乱收费问题是严重损家群众利益的行为。为维护人民群众的利益，减轻患者的医药费负担，对医疗乱收费问题进行了专项治理，主要采取了以下措施：
1、明确各项纪律和要求。院向各科领导和医务人员进一步明确纠风工作的各项政策规定和纪律要求，并向社会公布。如：《医务人员医德规范》、《医疗机构管理条例》、《开展社会服务承诺活动实施方案》、《卫生系统社会服务承诺内容》、《医疗服务收费标准》及各种医疗服务价格规定和政策。
2、加强医疗机构管理，完善各项制度和监管措施。坚持防范为主、标本兼治的原则，完善相关制度，建立合理的运行机制。采取防范措施，建立纠风工作长效机制。一是强化科室负责人的工作责任，签订了目标责任书，建立院长一手抓管理，一手抓医德医风的“一岗双责”制度，把规范医疗服务行为作为院长的重要职责。二是加强医疗机构管理制度建设，依照法律、法规和政策规定，完善医疗质量管理制度、人事分配制度、责任奖惩制度，规范执法行为。三是加强医疗质量管理。树立“质量第
一、服务第
一、病人第一”和理念，开展“以病人为中心，以质量未核心”、构建和谐医患关系为主题的实践活动。教育广大
12 医务人员自觉抵制拜金主义和损害人民群众利益的行为，营造让患者安全、放心的就医环境。四是加强各科的监管，重点评估检查医疗服务、医疗收费行为、医生处方、开单提成等情况。五是各科信息公开，制定有效的防范措施。完善“一日清单制”、医疗收费及药品价格公示制和查询制，增强医疗服务和药品收费的透明度。
3、强化行政监管职责，加大监督力度。医务科进一步转变职能，依法加强监管。设立举报电话和意见簿，专人负责处理群众举报，做到有诉必查，有责必究。加强对各科收费行为的日常监管，不定期的进行检查，发现问题，及时整改。
4、严格责任追究制度。按照“谁主管、谁负责“的原则，加大责任追究力度，对令行不止，继续顶风违纪乱收费的科室和个人，依照有关规定进行严肃处理，并追究科领导责任。
(二)提高医疗服务质量，进一步改善服务态度，积极构建和谐医患关系。
1、坚持正确的办院宗旨和方向。各科必须把为人民群众的健康服务作为办院的宗旨，以保障人民群众健康和生命作为第一要务，坚持公益性办院方向，把社会效益放在首位。
2、提高医疗质量，保障医疗安全。落实医疗质量和医疗安全的各项规章制度，加强医院内涵建设。一是加强法律法规培训，增强依法执业意识。二是重点加强门急诊管
13 理和服务标准管理。严格执行《处方管理办法》和抗菌素临床用药指南，推行抗菌药物评价制度和分级管理制度、抗菌素“三级用药”制度等。
3、加强医德医风建设，增强医务人员的职业感、使命感和廉洁从医、依法执业的意识。进一步优化服务环境，改善服务手段，完善服务措施，坚持以“病人为中心“，坚持从患者的利益出发，全心全意为患者服务。大力倡导医学人文精神，树立明礼诚信、友爱互助的服务理念，为患者提供安全、有效、便捷的医疗卫生服务，着力构建和谐的医患关系。
(三)认真履行政职责、医务科职责，加强各科的监管。
1、加强组织领导，完善医疗卫生安全监管的长效机制。首先，建立和完善医疗安全领导责任制，实行目标管理。二是切实加快医院体系建设，加强队伍建设。三是强化医务科责任，监管人员素质教育和培训，不断提高管理能力。四是强化管理责任制，严格规范管理行为和实施责任追究责任制。
2、加强宣传。利用多种形式开展卫生法律法规宣传教育活动，提高广大医务人员以人为本，文明行医的卫生法律观念。
行风评议是规范医院管理，改进卫生行业作风，坚持为人民服务的宗旨的重要举措，是促进医院科学发展，改善医患关系的有效措施，也是提供行为形象的重要手段，我们一
14 定按照各级政风行风民主评议领导小组的统一部署，以更高的要求正行风，以更新的措施建行风，确保卫生系统政风行风建设工作取得新进展。
六、行风建设情况。
一年来，在鄢陵县卫生主管部门的直接领导下，我院行风工作有序的进行着，以开展“十大指标”暨“三好一满意”活动为载体，致力于解决群众“看病难、看病贵”问题，进一步优化医院管理流程和服务流程，以人为本，努力探索行风建设长效管理机制，力争医院行风建设上新台阶，现将主要工作汇报如下：
(一)从认识上提高员工思想素质。
1、深入开展社会主义荣辱观学习教育活动以社会主义荣辱观学习教育活动为主线，在全院范围内开展“三严三实”宣传教育活动，在院内营造浓厚的宣传氛围，使广大医务人员进一步树立正确的人生观、价值观和世界观。
2、认真抓好医药购销领域商业贿赂治理工作。
我院领导非常重视医药购销领域商业贿赂治理工作，为此特别制定了医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作实施方案，认真做好上级有关治理商业贿赂进展情况汇报工作，对照涉及商业贿赂名单严格开展自查自纠工作。通过各种方式教育医院员工要用好政策、把握好政策，发挥政策的威力，注意政策的时效性，要求全院员工要充分了解新政策
15 新法规，掌握罪与非罪的界限，结合实际，切实抓好自查自纠工作，探索建立医院抵制商业贿赂的长效机制。
(二)从组织上强化行风工作领导。
1、健全机构，明确各自职责把行风建设工作具体落实到科室、落实到人，重视社会各界人士对医院的监督，严禁医务人员收受“红包”、“回扣”等违法行为，确保医院行风建设工作取得成效。
2、完善制度，规范医疗行为。
加强导诊服务制度。及时为患者“指明方向”，避免患者因不熟悉环境而来回奔波，努力减少患者就诊的无效时间。注重医患沟通制度。明确医务人员文明用语和服务忌语，充分尊重患者的知情同意权和选择权， 做到“贵药品、大检查”事先征得患者的同意，维护患者合法权益，努力缩小医患之间医疗信息不对称的差距。
(三)以质量造行风，从根本上提高医疗服务水平。
1、严格人员准入，提高基础医疗护理质量严格贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》等医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，规范医疗行为，严把医务人员准入关，加强对新招聘医务人员的岗前培训和岗位培训。规范病历书写制度，定期组织病历质量检查，加强基础护理，持续改进护理质量，加
16 强辅助科室的安全监管，强化各种医疗仪器设备的日常保养维护，确保仪器的准确和安全。
2、强化“三基三严”培训，提高环节质量和终末质量 加强临床药品使用不良反应的监测，建立医院临床护理操作技术实践基地，强化日常“三基三严”训练，经常性开展各种医疗护理知识讲座，并组织对临床医护人员的技能操作和知识的考核。
总之，通过2015的纠风自查自纠，不但是我们发现了工作中存在的问题给予了自纠，同时，也是全体员工在思想上得到了一次洗礼，人生观、价值观得到了改造，充分认识到各级卫生计生委和县纪委对卫生系统专项治理工作部署，是促进卫生计生事业健康发展，保障人民群众健康权益的重大举措。下一步我院将进一步积极主动的开展专项治理行动，使该行动在我院持久的开展下去，从机制、制度层面探索形成一套行之有效的管理模式，回应社会广泛关切和广大人民群众的诉求，让党和政府放心，让人民群众满意。
鄢陵县中心医院 2016年4月10日
东海县洪庄镇卫生院
医疗质量安全十八项核心制度督查整改报告
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就具体整改责任落实汇报如下：
一、我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
二、加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。
三、切实落实三级医师查房制度
三级医师查房是最基本重要的医疗制度之一，是确保医疗质量、提高技术水平，培养下级医师，防范医疗差错事故的有效方法，为加强三级医师查房制度，我院专门组织相关人员培训，三级查房制度人手一册，由院领导班子进行不定期考察，并纳入绩效管理。
四、规范术后护理记录，增设级别护理
组织科室护士对护理规范进行学习，让护理记录书写较好的护士带动较差的护士，整体提高护理书写水平，由护理组内部定期组织相关讲座，稳固书写功底;其次，医院组织不定期督查，对于不合格、不规范的护理记录，责令整改，形成长效化管理。增设护理级别，促进护理事业发展,保障护理质量和患者安全。
五、规范交接班制度 白班及值班医师均需进行交班; 交班医师必须填写具体交班时间并签名; 交班内容重点是:“新收”、“重危”、“新手术”病人及需要特别提醒事项;白班交班采用黑色或蓝色铅字笔书写，值班医师采用红色铅字笔书写。
六、强化手术安全核查，手术记录医生必须签字
落实手术安全核查制度，组织专人培训，进行不定期检查，确保该项制度落实到个人。
七、完善抗菌药物分级管理制度
根据已制定的规章制度，结合医院实际情况，积极推进抗菌药物临床合理用药工作。我院根据已制定的抗菌药物临床合理应用的相关制度，进一步贯彻落实上级卫生行政部门关于此项工作的指示精神，将具体工作深入细致开展到临床实际工作中，以理论为基础，结合实践中遇到的问题，不断自查整改，努力完善相关细节，严格执行分级原则和实施细则，为使抗菌药物临床合理应用达到实际效果
四、加强合理用药和细菌耐药监测工作。规范临床合理用药，结合原来我院合理用药相关管理制度，不断改进和完善合理用药工作的实施，并努力做好细菌耐药监测工作，为临床合理用药提供科学的数据参考和理论保障。
东海县洪庄镇卫生院 2018年8月3日
县疾控中心无烟单位创建工作自查报告
为了营造无烟环境，降低二手烟的危害，提高广大职工的身体健康水平，树立中心健康文明的良好形象，我中心积极响应区爱卫办开展的全区无烟医疗卫生系统创建工作督导检查活动，在县卫生局的指导下，认真对照卫生部《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》和无烟医疗机构标准，逐项开展自查工作。现将工作汇报如下：
一、 加强组织领导，明确目标责任
为了切实加强全面禁烟工作的组织领导，中心专门召开主任科长会，成立了中心主任为组长，副主任为副组长，各科室负责人为成员的创建“无烟单位”领导小组，研究制定了《创建“无烟单位”工作实施方案》。中心设立了无烟单位创建工作巡查员，负责控烟、禁烟检查和考评工作，各科室也指定人员为无烟单位创建工作监督员，负责日常控烟、禁烟的监督工作，使中心的无烟单位创建工作做到了目标明确，组织到位，领导到位，责任到位，措施到位，确保了无烟单位创建工作的顺利开展。
二、深入宣传动员，营造无烟单位的氛围
一是全面动员，全员参与。为加强控烟工作的宣传动员，2011年5月11日中心召开无烟单位创建工作动员大会，中心副主任作动员讲话，强调了中心开展无烟单位创建活动的目的意义及重要性和必要性，要求全体干部职工积极配合落实各项控烟措施，率先创成“无烟单位”，发挥疾控单位控烟对社会的示范作用。
二是广泛宣传、营造氛围。中心规定办公大楼为无烟大楼，大楼内所有场所禁止吸烟，办公室、会议室、楼梯转角处、走廊等各种场所处张贴规范的禁烟标志，并不得放置烟具，并且粘贴禁烟标志。通过以上措施，让工作人员加强自我约束，带头不在室内工作场所和公共场所吸烟。
三、加强监督管理，精心组织实施
一是领导到头，齐抓共管。在无烟单位创建工作中，中心一把手领导带头不敬烟，在各种会议上反复强调中心控烟的重要性和严肃性。各科室人员互相监督，遇到外来人员吸烟及时劝阻，形成了无烟单位创建工作齐抓共管的良好局面。同时将控烟工作列为日常检查内容之一，使中心控烟工作形成了经常化、制度化。
二是加强监督、强化管理。中心建立了控烟、禁烟巡查和监督制度，把无烟单位创建工作列为日常检查内容之一，选派数名责任心强的同志为监督员，负责对中心人员和外来人员进行控烟巡查与监督管理，经常性、不定期开展巡查，一旦发现情况，及时向领导小组汇报。
三是加强沟通，相互理解。无烟单位创建工作需要得到本单位烟民们的支持，也需要得到外单位来办事烟民的理解，因此，中心利用各种机会与本单位吸烟人员聊天、座谈，听取吸烟人员控烟情况反馈，了解烟民们的控烟情况，解决烟民们提出的实际困难，总结控烟经验，推广控烟典型。同时，对外来烟民积极宣传，取得他们的理解与支持。
经过不懈努力，本中心现50岁以下无吸烟人员，50岁以上吸烟人员基本能做到上时间不吸烟的良好局面。但我们深知无烟单位创建工作是一项长期持续的工作任务，今后我们还要努力探索一些新的措施和方法，继续加大控烟工作的力度，使中心无烟单位创建工作更加规范，更加富有成效，以此来进一步提高干部职工的身体素质和健康水平，不断促进疾控事业更好更快地发展。
****疾病预防控制中心
2011年5月11日
为了精准帮扶提升基层医疗卫生服务能力，提高管理水平，2018年8月16日，宜都市第一人民医院对我院开展了医疗质量管理督导检查，现将督导检查反馈情况和整改措施汇报如下：
一、存在问题
(一)医院综合管理方面
1、无五大管理委员会活动及会议记录。
2、质量与安全通报不规范。
(二)医疗核心制度方面
1、持续改进问题：十八个核心制度在操作时，每个制度都要有相应的流程，随着核心制度的修改，要调整相应制度的内容，如临床输血申请的申请单要由主治医师提出申请，分级别签名。缺乏医疗质量持续改进的指标。
2、核心制度的知晓率低。
(三)住院病历质量方面
1、病历书写规范问题：如诊断依据要以主要诊断为主，鉴别诊断要诊断明确，准确。大病历中的患者签名按手印的要注明谁的第几手指。心电图的时间不能手写修改时间。病程记录中用药要有记录。相应的疾病诊断，要有配套的检查支持。脑梗死的治疗方案不全面。危急值要有一定的标准，要有流程等。辅检报告不能手写修改。
2、首页填写改进问题：首页填写主要诊断放在第一位。
3、缺乏系统管理人员等。
(四)药事质量与管理方面
1、合理用药：处方开具的诊断和用药不相符;处方开具的用量不规范、用法(滴速、给药时间不规范)、给药途径(抗生素静脉、肌注的改为外用，能口服的输液)不合理;药师处方审核有待规范;处方点评工作有待规范。
2、抗菌药物合理使用：无感染诊断，无相应检查依据用抗生素的;抗生素的品种选择，特殊抗生素克林霉素注射液、头孢曲松钠的溶媒量的选择;抗生素专项点评工作有待规范。
3、麻醉和精神药品管理：二类精神药品处方开具没得“精二”标识，给药时间有必要时，据诊断“失眠”、给药2次/日不合理;麻醉药品处方格式不合理，处方开具用量不规范;
4、药品保管：药品陈列分区不合适;
(五)护理质量管理方面
1、分级护理：医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡不一致。
2、落实医嘱核对后的管理痕迹：第二天的滴注卡上只有与医嘱核对的一人签字，与治疗台上的药物无核对，无签字。
3、药物管理：冰箱内无温度计，有少量药物混放。
4、护理评估单填写不完整，
(六)医院感染质量管理方面
1、未进行84消毒液浓度监测、环境卫生学监测、紫外线灯强度监测等。使用95%酒精擦拭紫外线灯管。未开展主动医院感染监测，仅依赖医生主动上报。
2、洗手液、手消、干手纸各科室无消耗量登记。
3、手卫生依从性不强。职业暴露处理流程错误。
二、整改措施
(一)医院综合管理方面
1、规范五大管理委员会活动及会议记录。
2、质控通报要有责任人和奖惩的考核明细。
3、参加医共体医院质量管理培训学习，联系帮扶科室医师指导。
(二)核心制度方面
1、制订十八项核心制度流程，根据国家卫健委发布的《关于印发医疗质量安全核心制度要点》及时调整核心制度的内容。完善医疗质量持续改进的指标。
2、加强业务培训学习，人人牢记并严格落实十八项核心制度的内容和流程。
3、参加医共体医院医师培训学习，联系帮扶科室医师指导。
(三)住院病历质量方面
1、加强病历书写规范培训学习，严格按照规范书写病历，做到合理诊断，合理检查，合理用药等。
2、加强病案首页填报的培训学习。联系医院系统管理员尽量完善系统设置。
(四)药事质量与管理方面
1、组织医、护、药剂人员对处方(含特殊药品处方)质量各方面管理要求进行培训，医生怎么开具处方才是合格，处方开具的用法、用量是与药品说明书为准，用药品种如何选择才能合乎诊断，给药途径等合规;
2、药品入库人员把药品字典设置好，特别是特殊药品要区别一般药品，医生好开医嘱，特殊药品处方开具是有特殊药品显示; 3、增加药师人员，强化药师处方审核，交清医嘱，核对发药;
4、做好药品陈列规范。
(五)护理质量管理方面
1、加强护理人员的业务培训学习，认真落实护理各项核心制度。
2、病床床尾有床头卡的，医嘱上的护理级别和饮食种类与病房床头卡调成一致，无床头卡的，申请安装。
3、第二天的滴注卡，要与医嘱和治疗台上的药物核对，且双人签字。
4、冰箱内要放温度计，并有每天的温度记录。冰箱内的药物要有目录，分开存放。绘制冰箱内药品示意图贴于冰箱门。 5、护理评估单填写要完整，不允许有空项。
6、参加医共体医院护士培训学习，联系帮扶护士长指导。
(六)医院感染质量管理方面
1、购买测氯试纸条，紫外线监测试纸卡，做好84消毒液浓度监测、紫外线灯强度监测。
2、加强环境卫生学监测、医院感染率监测。
4、各科室做好洗手液、手消、干手纸消耗量登记。
5、加强监督医护人员手卫生。
6、加强医院感染知识培训。
高坝洲镇卫生院
2018.09.03
12月7日上午，我院组织卫生督查组对全院环境及卫生进行了全面督查。现将11月份卫生环境考核结果通报如下：
一、 工作开展好的方面：
1.对陈旧老化暖气片进行了更换。
2.门诊和住院楼门口铺设了新的防滑地垫。 3.对院内树木杂草进行了彻底的清理整顿。 4.燃气锅炉已正常供暖。
5.对楼道、厕所大小便池及死角进行了彻底的清理消毒。
二、 不足之处：
1.燃气开水锅炉仍不能正常使用。 2.职工宿舍物品摆放较乱，卫生差。
3.两个职工灶卫生未明显改善，特别是西灶，提出批评。 4.病房及各科值班室卫生需要改进 5.草坪上的树叶及垃圾清理不及时。 6.内三科卫生较差，尤其是死角和平台。
xxxxxx医院
2017年12月11日
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