医疗保障制度改革管理论文

[摘要]医改十余年来，兵团四师医疗保障制度改革取得了重大突破，医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制改革逐步建立起较为完善的制度体系和明确的实施步骤，并积极探索和大胆创新了医疗保险付费方式、医疗卫生资源配制、药品集中招标采购等改革。下面是小编为大家整理的《医疗保障制度改革管理论文 (精选3篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

医疗保障制度改革管理论文 篇1：

奥巴马医疗保障制度改革综论

摘要：奥巴马医疗保障制度改革备受瞩目。奥巴马医改是在特定时期的经济、政治和社会环境中进行的，其并未触动美国以私营医疗保险为主体的医保模式。奥巴马医改方案可在较大幅度提高医保覆盖率的同时，使国民健康支出的绝对规模和相对规模均保持大体不变。保险公司、医院和医生的利益将在这一方案的实施过程中受到损害，它们必然会对方案的具体落实进行阻挠，奥巴马医改前途未卜。

关键词：奥巴马;医疗保障制度改革;改革环境;改革历程;政治博弈

以公共医疗保障制度状况为依据，美国医疗保障制度的发展经历了萌芽阶段、建立阶段、改革阶段和扩展阶段。划分这四个历史阶段的三个时间点分别为：富兰克林·德拉诺·罗斯福就任美国总统之时;尼克松就任美国总统之时(即约翰逊政府的医疗照顾和医疗援助法案通过之后);奥巴马就任美国总统之时。第一个时间点为美国医疗保障制度从萌芽阶段进入建立阶段的标志，第二个时间点为美国医疗保障制度的建立阶段和改革阶段的划分界限;第三个时间点为美国医疗保障制度进入扩展阶段的标志。可以说，奥巴马医改是美国医疗保障制度史乃至社会保障制度史的重要组成部分之一。

一、奥巴马医疗保障制度改革的环境

(一)经济环境

在奥巴马改革之前，美国医疗保障体系给政府和国民个人均带来了沉重的负担。美国医疗保健方面的开支规模位列全球第一，美国统计局数据显示，美国2009年的医疗花费高达2万亿元。1995—2008年，美国卫生总费用占国内生产总值(GDP)的比重高于13%，且呈逐年上升态势。这一指标在2008年达到16%，远远高于经济合作与发展组织(0ECD)国家的平均水平9%。按购买力平价计算，2002-2007年，美国人均医疗支出分别为5453、5851、6194、6558、6933、7290美元，在OECD国家中处于最高水平，且上升态势明显，2008年这一指标达到7538美元，远远高于OECD国家平均水平3060美元。上述数据说明，美国医疗保障支出不断膨胀，给国民经济带来了极大的负担，不仅影响到了医疗保障制度自身的可持续发展，而且挤压了其他方面的公共支出，产生了高额机会成本。

然而，美国医疗保障制度的效果却不尽如人意。2007/2008年《人类发展报告》显示，2005年美国居民出生时的预期寿命为77，9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家;2005年美国婴儿死亡率为6%o，心脏病患者死亡率也显著高于其他OECD国家。世界卫生组织的数据显示，在其调查的191个国家中，美国国民的总体健康水平排名第72位，医疗筹资分配的公平性排名第55位。

美国存在大量未在医疗保障覆盖之下的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。而在私人市场上购买医疗保险产品则价格不菲，所以有相当一部分美国人根据个人的判断而作出不购买医疗保险的决定，他们盲目认为自己可在大部分时间保持健康。一旦病魔袭来。无任何医疗保险的患者很可能因医疗费用昂贵而无法享受到充分的医疗服务。根据美国统计局数据，2009年美国医疗保障的覆盖率仅为85%，其中私人医疗保险体系覆盖率高达65.2%，尚有4600万人缺乏基本医疗保障。

美国医疗费用昂贵导致国民实际收入大幅减少。根据相关统计，2001年以来，美国劳工的家庭收入扣除通货膨胀等因素后呈现下降趋势。造成这种状况的主要原因之一是医疗费用规模的不断膨胀。《美国医学杂志》公布的一项调查结果显示，2007年美国申请破产的人群中有62.1%是由医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用所引起的。为了降低家庭医疗费用开支，一些美国人走出国门，到医疗服务性价比较高的国家或地区去接受治疗。据美国健康服务联合会以及凯泽尔家庭基金会等民间机构统计，2008年美国出国寻求医疗服务的人数约为10-15万，其中一小部分接受心脏、骨骼等重大外科手术治疗，大部分人则是到国外接受牙科等相对简单的医疗服务。这在一定程度上说明了美国医疗费用的昂贵。

面对这种状况。无论是民主党还是共和党都认为需要对美国医疗保障制度进行改革。2009年6-7月的民意调查显示，多数美国民众都对现存医保体系持高度批判的态度，认为该体系需要重大改革。可以说，美国医疗保障制度的经济状况和经济影响对奥巴马医疗改革发挥了很大的推手作用。

(二)政治环境

美国医疗保障制度的改革既会是一个共和党和民主党博弈的过程，又会经历利益集团的不断游说，还会在一定程度上体现民意的倾向。这三个方面交织在一起，构成了奥巴马医疗保障制度改革的政治背景。

美国存在多个政党，但实行两党制，即民主党和共和党通过竞选轮流上台执政。如在1853—2010年的32届总统中，共和党占据20届。民主党占据12届;第110届国会中，100席的参议院中共和党与民主党各占49席，435席的众议院中共和党与民主党分别占201、232席;第111届国会中，100席的参议院中共和党与民主党分别占43、57席，435席的众议院中共和党与民主党分别占178、256席。

美国的政党政治从表现形式上看是一种选举政治，从两党斗争的实质看则为自由主义和保守主义两种政治理念的斗争。此外，美国政党存在如下特征：党员身份确认宽松、变化快;松散的政党组织与纪律：高志愿性的政党组织成员;政党的主要职能是竞选;政党缺乏明确的宪法地位;党群之间的关系以选举为纽带;相对独立分开的党政关系;竞争、反对与不平等的政党间关系;实用主义的政党价值取向。

奥巴马医疗改革的政治环境除了政党政治外，还包括利益集团的游说。制度的改革意味着利益格局的调整，必然对改革之前获益集团的发展施加十分重要的影响。美国医改过程中利益集团的形成在很大程度上归因于分割的医疗保障制度。奥巴马改革之前。政府主办的医疗保障制度、雇主举办的团体医疗保险计划和以个人为参与主体的商业医疗保险计划之间联系并不紧密，缺乏有效的协调与配合，导致整个医疗保障体系效率低下。带来了规模巨大的医疗资源浪费。这既推动了医疗服务价格的不断攀升，又会通过市场细分，产生与医疗体系相关的一系列组织或群体，这些组织或群体通过游说或资助选举等方式努力维护自身的利益，对美国医改的政治进程施加了重要的影响。

私营医疗保险机构、医院团体、医生组织、保险企业等即为利益集团的典型代表，它们要么支持奥巴马医改方案，要么反对实施全民医保政策，从而使得奥巴马医改历程复杂，结果扑朔迷离。2009年1月至9月，医疗行业利益集团(包括医药公司、医疗产品公司、医院等主体)花费3.96亿美元来游说国会和联邦政府;2009年，商业保险公司亦花费了高达1.6亿美元的巨额资金来实施游说。而利益集团为了能够在国会委员会内部对医改具体内容施加影响，给予国会议员以巨额捐款。美国医疗难以顺利推行的重要原因之一是政府受制于保险公司、医药公司和医师协会等众多利益集团。

(三)社会环境

美国社会崇尚自由主义和个人主义。这两种主义支配着美国人对自由平等、政府责任和公民权利义务的看法。美国人主张靠个人的努力奋斗来追求并获取不同程度的福利，他们普遍认为政府的干预是对个人自由的妨碍。在美国医疗保险的筹资和管理过程中，政府所发挥的作用较小，而私营保险组织发挥了较大的作用。具体而言。在美国医疗费用财务支持结构中，政府财政所负担的比例较小，而国民个人、企业等主体负担的比率较高。第二次世界大战后，在美国多元医疗卫生服务费用结构中，超过80%的资金来源于个人、私营保险公司，其余20%来源于政府、慈善机构和其他社会资源。可以看出，自由主义和个人主义在一定程度上限制了美国政府医疗责任的承担。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑是根深蒂固的，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持着高度的警惕。应该说，美国人反对的是政府提供的医保，而非医疗保障制度本身，他们向往的是市场主导的医保模式。

美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难，但是在美国医院和医生的经营活动中，仍然存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生带着种族主义倾向来选择患者，当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。

上述自由主义、个人主义、种族主义观念必然会对奥巴马全民医改方案的通过和实施施加影响。

二、奥巴马医疗保障制度改革的历程和基本内容

(一)改革的历程

正是在上述经济、政治和社会背景下，奥巴马开始了对美国医疗保障制度的改革。随着时间的推移，其改革呈现出徘徊不定的状况，这种状况是上述环境中各因素所决定的一种必然过程和结果。奥巴马医改法案通过的历程极其复杂，从提出到正式签署历时约14个月。自奥巴马2009年1月20日入主白宫之后，有关医疗改革的重要时间点及事件如下：

1.2009年6月17日开始，美国参议院和众议院陆续讨论各自的医改方案，其目标为在同年8月国会休会前整合并出台一项民主党和共和党均能接受的议案，但是未能如愿以偿。

2.2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上进行演讲，希望能得到国会议员对其医疗保障制度改革计划的广泛支持。

3.2009年10月，参议院财政委员会通过了一项较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。

4.众议院审议阶段：2009年11月7日。众议院以220：215的投票结果，通过近2000页的众议院版本医改法案(Affordable Health Care for America Act)，总额约为1.2万亿美元。

5.参议院审议阶段：2009年12月24日，美国参议院以60：39的投票结果，通过了全面医疗改革法案(Patient Protection and Affordable Care Act)，总额约为8710亿美元。

6.2010年2月22日，参议院和众议院讨论医改法案统一文本的进程受挫。为了挽救医改计划，奥巴马参照参议院医改法案，强力推出第一个内容详细的白宫版本医改提案。

7.两院联合审议阶段：2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3月21日，美国国会众议院以219：212的投票结果，通过了参议院医改方案。3月25日，美国参议院以56：43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案。

8.总统签署法案阶段：2010年3月23日，奥巴马签署了“Health Care Reform in the United States”，3月30日签署了医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。

9.在奥巴马签署医改法案后不久，以佛罗里达州司法部长迈克科伦为首的13名司法部长联合向佛罗里达州彭萨科拉地方法院提起诉讼，理由是医改法案有违美国宪法。这一起诉呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会和一些私企纷纷采取了起诉行动。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。

10.2012年6月28日，最高法院以5：4的投票结果裁定奥巴马医改法案核心内容不违宪，使得奥巴马医疗改革得以持续进行。

上述医改法案通过的过程极其艰难，众议院议长佩洛西在2010年1月的新闻发布会上，用生动的语言描述了民主党人的医疗改革历程：如果门关上了，我们就翻篱笆;如果篱笆太高了，我们就撑杆跳;如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改方案。

(二)改革的基本内容

根据最终通过的美国医改方案。超过3200万没有医保的人将在2019年底拥有医疗保险;保险公司有权拒绝为已经患有癌症和心脏病的申请人投保或续保的霸王条款将被取消;医疗援助计划将扩大，大约1600万年收入低于1.5万美元的人口将被纳入其覆盖范围;老年公民在自付药费达到2830美元时，将可获得250美元的处方药补助：每位美国公民都必须投保，否则他们会面临一定数额的罚款(2016年的罚款数额为695美元或当年收入的2.5%);用人单位必须为其雇员投保，否则将按每名员工2000美元施以罚款(雇员数在50人以下的企业不受此规定的制约)。

医改法案实施时间表如下：

1.90天后，向由于先前存在健康问题而被拒保的人提供高风险保险计划。

2.6个月后，禁止保险公司把患病者和先前患有疾病的儿童挡在参保的大门之外，不允许保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不可取消生病保护的保险计划，允许父母的保险可覆盖26岁以下的子女。

3.1年内，向加入联邦医疗保险处方药保险计划的老年人提供250美元的补贴。

4.2011年，规定小型保险公司必须将保费的80%用于医保，大型保险公司至少将保费的85%用于医保。

5.2013年，按3.8%的税率。向收入高于20万美元的个人或收入高于25万美元的夫妇的收入、红利或利息收入征收医保税。

6.2014年，为年收入低于88000美元的四口家庭提供医保补贴。

7.2018年。向为雇员提供个人年度保险金超过10200美元的雇主征收保险金40%的额外税。

8.2019年，实现以前无任何医保的3200多万人获得医疗保障的目标。

在奥巴马医疗改革过程中。因为触动了多方面的利益，医改法案的实施尚任重而道远。新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层征税加以支持。事实上。政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税所带来的负担，必然会触动这些群体的利益。同时。新医疗方案将会提高美国医疗保障的覆盖率，新增的3200多万新受益者会在一定程度受到原有医疗受益人的反感。此外，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，它们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。

总之，美国全民医保将是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。美国医疗专家、加仑研究所所长特纳属于亲共和党的保守派，他认为奥巴马的医改法案会让美国走入歧途，人们一定会想办法加以制止。因为这个法案违背了美国精神，因此会将美国撕裂。他说，我们必须开始新的斗争，这场战争还没有结束。我们应该采取循序渐进的医改方式，无论国会作出什么决定，我们要我们的自由。

三、奥巴马医疗保障制度改革的评价

对奥巴马医疗保障制度改革的评价，不应仅仅将目光局限于这一改革本身，而应遵循如下原则：其一，历史性原则。应将奥巴马医疗保障制度改革置于美国整个医疗保障制度嬗变的历史框架中。这一改革必然包含对美国以往医疗保障制度历史的一种继承。其二，前瞻性原则。奥巴马医疗保障制度的改革必然受到美国特有的政治、经济、社会环境中各种因素的影响。

美国历史上多位总统所提出的全民医保理念为奥巴马医改法案的通过奠定了一定的基础。奥巴马团队所面对的医保经济状况比以前有所不同。这种不同并非方向的扭转，而是程度的加深，即美国医疗保障制度的经济运行状况更加严峻，以及其给国民医疗待遇带来的经济失公性愈发严重。为了降低持续膨胀的医疗费用规模，并在一定程度上保证国民医疗消费的经济能力，尤其是为无医疗保障的国民提供一定的保障，奥巴马政府意识到必须对美国医疗保障制度进行一定程度的改革。根据马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论，只要美国医疗保障制度存在经济问题和消极经济影响，对其改革的尝试就必然会出现，而如今，历史选择了奥巴马及其团队。

奥巴马医改所面临的医保经济状况进一步恶化，但是美国政治、社会环境中的因素体现出了一定的传承性，奥巴马团队无法改变，他们只能在医改法案的撰写方面总体适应其面对的具体政治形势，为其通过政治博弈促进立法的实现奠定基础。客观上讲，尽管美国有全民投票制度，但社会精英可以在很大程度上引导选民的投票方向。因此，美国医改取得由社会精英组成的国会较多数成员的支持，是其成功立法的决定性因素。同时，在一定程度上考虑到了社会价值观念和文化氛围，也为取得民众的支持奠定了基础。

奥巴马主张的改革会在有限程度上加强政府对医保体系的干预，这种政府调控并不会改变美国以私营医疗保险为医保体系主体的状况。奥巴马团队也不会选择政府较高水平干预医疗保障的立法建议，因为他们明白，如果过多对私营医疗集团的利益进行冲击，其改革必然失败。尽管奥巴马团队提出的是政府有限干预医疗保障的法案。这一法案的通过也是踉踉跄跄。在通过之后。也面临着诸多具体实施过程中的反对以及由此而带来的问题。

从美国医改的历史看，我们不敢断言奥巴马医改法案的通过意味着其医改的成功。因为自由主义政党和保守主义政党的力量对比状况并不是一成不变的，奥巴马将来可能产生其他的政治需求，医疗界、保险公司等反对奥巴马医改的力量变化不可盲目预测。而美国社会的个人主义价值观以及种族歧视观念亦必然会对奥巴马医改法案的顺利实施带来一定障碍。

根据奥巴马医疗改革效果的预测数据，奥巴马医改会对联邦政府不同项目的支出增减产生一定影响。如，从2010-2019年，联邦政府对医疗照顾(包括儿童健康保险计划)的支出将减少共计5751亿美元;对医疗援助的支出将有所增加，但增加额并不大，其值合计为283亿美元。可见，2010-2019年，联邦政府用于医疗照顾(包括儿童健康保险计划)和医疗援助的支出共计会减少5468亿美元。

奥巴马医改会提升美国医疗保障的覆盖率。如果不进行改革，美国无医保人口将从2010年的4830万人增加到2019年的5690万人，而有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.4%降低到2019年的83.0%：如果按奥巴马医改方案进行改革，无医保人口将从2010年的4750万人降低到2019年的2310万人，有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.7%提高到93.1%。

奥巴马医改后美国国民健康支出的规模不会发生太大的变化。从绝对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出总额将在2010-2019年持续增加，且每年增加额呈增长趋势，十年共将增加352533亿美元：如果美国严格按照奥巴马医改方案进行改革，则国民健康支出总额将在2010-2019年增加355640亿美元，增加幅度与不进行改革的状况相差不多。从相对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出占国内生产总值的比率将从2010年的17.8%增加到2019年的20.8%;如果进行改革，其值将从2010年的17.8%增加到2019年的21.0%，奥巴马医改对这一指标的影响并不大。

四、简要结论

尽管美国经济理念、政治和社会状况具有一脉相承性，但在特定时期，其具体状况必然与以往的情况有所差别。奥巴马医疗保障制度改革是基于特定时期的经济、政治和社会环境来开展的。奥巴马医改方案并不会改变美国以私营医疗保险为主体的医保模式。尽管他主张加强对医保体系的政府干预程度，但其医改法案仍然体现了有限干预的思维。这与美国的历史传统紧密相关。

奥巴马医改方案可在较大幅度提高医保覆盖率的同时，使国民健康支出的绝对规模和相对规模均保持大体不变，这意味着这一改革有助于优化美国医疗保障制度体系。这同时亦表明，保险公司、医院和医生的利益将在这一改革过程中受到损害，它们必然会对奥巴马改革的顺利实施进行阻挠。奥巴马医改的前景如何，是一个值得跟踪并加以深入研究的主题。

(责任编辑 刘龙伏)

作者：郭林　杨植强

医疗保障制度改革管理论文 篇2：

兵团第四师医疗保障制度改革现状及思考

[摘要]医改十余年来，兵团四师医疗保障制度改革取得了重大突破，医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制改革逐步建立起较为完善的制度体系和明确的实施步骤，并积极探索和大胆创新了医疗保险付费方式、医疗卫生资源配制、药品集中招标采购等改革。在当前复杂的环境下，部门间各自为政，医药卫生体制改革面临着财政补助和医疗服务补偿的不确定性、人才的不稳定性、基本服务能力的可持续性以及医疗卫生供需长期矛盾等诸多挑战，药品生产流通体制改革相对滞后，由此制约了医疗保险制度改革前进的步伐，“三改”未能从制度设计、政策衔接、实施步骤等方面形成合力，为此需要树立“大医改”全局意识，推进“三改并举”，优化资源配制，建立起完善的药品招标采购和内控机制。

[关键词]兵团第四师;医疗保障制度;改革

[作者简介]陈晓，女，第四师社保局医疗待遇支付部主任，经济师，研究方向：医疗保险;何晓宁，女，第四师社保局局长，经济师，研究方向：医疗保险;赵新东，男，第四师社保局综合部主任，政工师，研究方向：医疗保险。

2001年6月，兵团四师启动了职工基本医疗保险制度改革，从此医疗保障制度由传统的劳保、公费医疗步入社会医疗保险时代。14年来，四师巩固并扩大了基本医疗保险覆盖面，基本实现全民医保;提高了医疗保险管理服务水平和保障水平;在当前“新医改”背景下，医疗保险基金抗风险能力却逐渐削弱，医疗保险正面临着进一步深化改革的挑战，“新医改”需部门间凝聚共识，把握方向，联手推动，开启医疗保障制度改革发展的新篇章。

一、医改的历史贡献与历史局限

医改14年，其改革之路可以用“方向正确、探索实践、历史局限”加以概括。

其一，确立“社会统筹与个人账户相结合”的医疗保险管理模式。顺利完成从劳保医疗、公费医疗等福利型医疗保障制度到基本医疗保险制度的历史性转变，实现从超越国情的免费医疗到提供基本医疗保障，从政府或企业单方负责下个人权利义务脱节到多方分担责任下的个人权利义务相结合，从医疗服务供给的版块结构到社会化医疗服务，这无疑是正确的改革方向。

其二，医改的核心是医保支付方式改革。多年来四师积极探索有效的医疗保险付费方式，并大胆实践、勇于创新，从改革初期的按项目付费到按病种付费、按人头付费、付费方式总额控制，逐渐将费用风险由经办机构向定点医疗机构转移，从而使医疗机构控制医疗费用的自觉性得以提高，在保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用增长和促进医疗机构发展等方面发挥了重要作用。

其三，医疗保障制度改革也存在着历史局限性。一方面，医疗保险制度改革是对劳保医疗、公费医疗制度的变革，而今天的“新医改”则涵盖了医疗保险制度、医疗卫生体制、药品生产流通体制改革，医疗保险制度改革孤军向纵深推进的局面无疑具有时代局限性;另一方面，职工医疗保险参保人数有限、统筹层次低，难以发挥社会保险“大数法则”的优势，加上近几年人口老龄化进程加剧，负担系数已上升至0.75，造成个人账户划转总量增幅较快，统筹基金划转总量相应减少，长期影响着职工医保制度健康、平稳运行。

二、现行医疗保障制度的主要成就与缺陷

(一)医疗保险制度改革的成就与缺陷

从城镇职工医疗保险制度改革实施14年和居民医疗保险制度改革实施5年的总体情况看，基本医疗保险在体现公平、公正，有效遏制医疗资源的浪费、推动医疗机构改革、保障基本医疗方面发挥了重要作用，为广大参保人群撑起了一把健康“保护伞”。一是多层次医疗保障体系的建立，使师医保覆盖的人群更广，基本实现“应保尽保”;二是建立科学、合理、可行的筹资机制，通过对大量数据的测算分析，确定筹资基数、筹资比率、缴费年限及缴费年限和待遇水平的关系，以确保基本医疗保险制度建设稳健运行;三是通过多次政策调整，使参保人员的医疗保险保障水平不断提高，目前，职工、居民住院医疗政策范围内报销水平分别达到75%和70%，基本实现兵团“新医改”目标任务;四是扩大了统筹基金支付范围，将参加职工医保的灵活就业人员、异地居住人员门诊统筹费用和居民普通门诊、慢性病门诊、生育、外伤等费用纳入统筹基金支付范围;五是在本地“两定”机构联网即时结算的基础上，还实现与乌鲁木齐13家医疗机构联网即时结算，有效减轻了参保人员的经济负担，缩短了报销周期。

医疗保险制度改革虽取得阶段性成就，但现行制度仍存在着缺陷。

1.医疗保险统筹层次较低。四师医疗保险实行师级统筹，职工、居民医疗保险参保人数仅为10.86万人和8.6万人，由于师常住人口少，筹资水平低，基金规模小，不利于发挥医疗保险制度大数法则和基金的互助共济作用。

2.医用耗材管理存在缺陷。2014年上半年四师医用材料支出占当年基金支付额的18%，其中万元以上的进口(合资)材料支出同比增长一倍多，材料消费存在以下问题：一是兵团未制定统一的一次性医用材料、人工器官、体内置入材料目录，目前执行的《诊疗项目目录及医疗服务设施项目》(2004版)中“除外内容”记载的材料属大类、不明细，操作难度大，部分材料是否属于报销范畴难以界定;二是植入人体的各种替代材料，因其具有永久性特征，院方建议及患者普遍选择价高的进口或合资材料，费用过高;三是术中医用耗材普及化，如术后缝合普遍使用多个闭合器、吻合器等，由此极大地增加了手术成本，同时加重了患者及社保的负担。

(二)医疗卫生体制改革的成就与缺陷

医疗卫生体制改革起步较晚、相对滞后，但近几年在落实基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进基本公共卫生服务项目等方面取得重大突破。

1.认真落实国家基本药物制度。四师坚决贯彻落实国家、兵团基本药物制度各项规定，在全师18家团场医疗机构和173家连队卫生室配备使用国家基本药物和执行零差率，督促师医药药材公司在保证供货价格符合相关规定的前提下及时跟进国家基本药物的供应，2011年3月实现国家基本药物制度在全师基层单位全覆盖，通过普及基本药物制度，使占全师总人口84.8%的18.7万名基层职工群众受益。

2.健全基层医疗卫生服务体系。一是加强基层基础设施建设，2009年以来，新建16座医疗机构门诊楼、住院楼、卫生监督业务用房和31个连队甲级卫生室，建立了涵盖师、团两级的卫生救援、应急指挥、综合调度体系，医疗卫生服务体系日臻完善;二是加大医疗设备投入，为师、团医疗卫生机构配备64排CT机、远程会诊系统、影像、检验等医疗设备及急救车辆，并完成了各种设备投入使用前的培训工作，使职工群众就医条件得到显著改善;三是全面提升医务人员素质，选派基层医疗骨干参加兵、师举办的各类培训班和进修学习，深入推进“万名医师支援农村卫生工作工程”，兵、师医疗机构选派专家对口支援七十四团、六十七团、七十七团医疗机构，通过开展大规模培训，促进了我师医务人员整体素质的提高和医改工作的稳步推进;四是基层医疗机构基本公共卫生服务能力明显增强，随着医改工作的不断深入和基层医疗机构服务能力的不断提升，基层医疗卫生机构的工作量明显增加。

3.全面推进11项基本公共卫生服务项目。四师全力实施建立居民健康档案、预防接种等11项基本公共卫生服务项目，对危害人民群众健康的公共卫生问题进行有效干预，同时积极拓展公共卫生服务内容和范围，在兵团率先开展了新生儿疾病免费筛查、糖尿病高危人群筛查、妇女“两癌”免费检查、育龄妇女免费服叶酸等工作，让更多的职工群众享受到了医改的实惠，并建立了基层医疗卫生机构补偿机制，以提高基层医疗卫生机构工作积极性。

医疗卫生体制改革历经6年，使师医疗机构在硬件设施、服务体系建设、公共卫生服务等方面取得突破性进展，但新医改的核心“看病难、看病贵”问题却未得到有效解决。

第一，团场医疗机构医疗服务职能萎缩。受职能定位、考核引导等因素的影响，团场医疗机构医务人员把大部分工作精力放在基本公共卫生服务上，从事医疗服务的时间减少、精力分散、工作量及工作效率逐步降低。长此以往，势必影响医疗服务质量和医技水平的提高，使团场医疗机构在医疗竞争中处于不利地位;加之四师为降低医疗风险，不建议一级医疗机构开展手术，致使部分有能力开展普外手术的医疗机构，也不再开展手术，将需常规手术治疗的患者都转往上级医疗机构，造成医疗质量可信度严重缺失。多数团场医疗机构的医疗技术水平和实际功能已经沦为乡镇和街道社区卫生服务机构的水平，根本无法应对突发急诊的抢救，这势必延误最佳抢救时机，造成患者医疗忧患意识加剧，七十一团、七十九团部分参保职工甚至在当地参加了新农合，昔日地方患者向团场转的现象已不复存在，对此我们不得不质疑将团场医疗机构定性为乡镇卫生院管理模式的合理性。

第二，团场医疗机构专业技术人才现状不容乐观。一是团场医疗机构专业技术人员流失严重，医疗技术水平有限，现有水平难以满足患者治疗的需要;二是留存的专业技术人员因治疗条件和手段受限，没有施展才华和个人发展的空间，造成专业技术队伍人心不稳;三是缺乏激励机制，医务人员干多干少收入一个样，干多了或开展了新技术、新项目不但加大了医疗风险，卫生行政部门也不予支持，由此医务人员收治患者、特别是病重患者的积极性不高。现已形成如下的局面：越不收治病人，诊疗水平越低，而参保患者对一级医疗机构越不信任，极力要求转院治疗，从而形成一种恶性循环。

第三，二级医疗机构因经费不足，以药养医、过度医疗现象依然严重。新医改明确提出了公立医疗机构补偿机制改革目标，即将财政补助、药品加成、医疗服务三条补偿渠道改为财政补助和医疗服务二条补偿渠道，但就目前而言，此项改革仍停留在乡镇卫生院、团场等医疗服务机构，药品加成、滥用药、滥检查、滥治疗、滥用高值医疗材料的存在，使得医保基金的使用效率和效益大打折扣。一是“以药、以材料养医”导致滥用药、滥用高值医疗材料。一方面，“以药、以材料养医”导致大处方、滥用抗生素和新特药、以及诱导使用高值医疗材料，从表面上看是医德缺失，实为体制机制之弊;另一方面，“以药、以材料养医”也使得医务人员的积极性难以发挥，其实因为医务人员内心更倾向于“以技养医”“以技兴医”，使其技能得到充分的发挥和认可。二是二级医疗机构因经费不足、院方逐利，存在与团场医疗机构争抢病源、提高大型检查使用率、诱导患者使用高档药品、高值医疗材料、甚至提供超范围过度医疗服务的行为，2014年人次均住院费同比增长689元，住院人次、次均住院费的增长导致基金支出大幅上升。

第四，双向转诊无法落实。由于受团场医疗机构目前的功能定位、医疗水平现状和药品供应等因素的综合影响，造成转院率大幅上升，医疗保险基金支付压力巨大的同时，也直接影响到了双向转诊的落实。目前普遍存在上转容易、下转难，二级医疗机构转回的基本都是各种病症末期需临终关怀治疗的患者。目前，一级医疗机构强烈要求二级医疗机构履行正常的双向转诊手续，将病人连同医嘱一起转回下级医疗机构，由下级医生协助上级医生执行医嘱并反馈执行过程中所遇到的问题，同时得到上级医生的指导;但转回的患者均病情危重，且下转时只转病人、未转医嘱，一级医疗机构面对患者难以及时对症治疗。当然，下转难还包括二级医疗机构不愿将康复期患者下转，担心后期的治疗效果;若实现下转，一级医疗机构也无药治疗等其他因素。

(三)药品生产流通体制改革的成就与缺陷

四师加快药品生产流通体制改革步伐，在市场整治、现代营销、招标采购等方面取得较大成效。药品市场通过强化监管，医药市场环境得到净化，保障了群众用药安全，初步遏制了药品价格虚高现象;药品现代营销方式发展较快，医药批发企业实行统一货源、统一配送、严格管理、优质服务的经营模式，既保证了药品质量，又使群众买到价格低廉的药品，目前师利生药业公司的连锁大药房已覆盖全师18个农牧团场，且得到社会广泛认可;通过对药品、材料实行集中招标采购，规范了医疗机构药品购销活动，提高了药品采购透明度，遏制了药品流通领域的不正之风，减轻了社会医药费用负担。

药品生产流通体制改革虽成绩斐然，但在集中招标采购环节也暴露出新的问题，阻碍了城镇职工、居民基本医疗保险制度顺利实施。

卫生行政部门要求团场医疗机构国家基药使用率达100%，但目前基药供应不足，团场医疗机构难以发挥基础医疗的作用，不能保证患者的基本医疗需求。一是基药品种少、且供药不足，主要原因：(1)目前基药品种虽从307种增加到520种，但自治区未对新增品种实行招标采购，现仍沿用2012年自治区网上药品集中采购目录，原目录缺少常用药品(如速效伤风胶囊、感冒通等)、儿科用药及妇科药品，且中标基药品种有限、剂型相对较少，且进货渠道单一、临床供药不足，连最基本的价低、有效药品，如速尿、西地兰及抗痨、肝炎用药都不能保证供应;(2)个别厂商恶意竞标，中标后因原材料涨价、运输成本高、GMP认证设备改造、药品效期短、销量低等因素而停产，此类药品约占目录药品的10%;(3)部分基药大幅涨价，现采购价远远高于中标价，而按规定医疗机构必须按中标价购药，由此涨价药品只得停止购进，此类药品约占目录药品的16%。二是非基药仅限已鉴定上门诊慢性病的患者使用，而基药又难以满足常见病、多发病、特别是门诊慢性病患者需求。部分已在二级医疗机构治疗的慢性病患者，因其病性未达到慢性病鉴定标准，但用药具有延续性，其后续治疗也因团场医疗机构无药，只能选择去药店购药或再次转院;病情稍重的患者因无对症治疗的非基药只能选择转诊转院。

三、进一步推进和完善医疗保障制度改革的几点建议

2014年，四师推实施新一轮的医疗保险付费方式改革——实行医保付费方式总额控制，其核心是控制医保成本，既要执行好基金预算以维护制度运行，又要购买到适宜的医疗服务以保障患者权益，医保成本失控将直接影响基金平衡，间接增加社会负担，最终影响医疗保险事业的健康、可持续发展。但上述问题的存在，制约了“新医改”前进的步伐，就目前形势而言，进一步推进和完善医疗保障制度改革应从以下几方面入手：

(一)树立“大医改”的全局意识，推进“三改并举”

明确树立“大医改”的全局意识，实行“医疗保险制度改革与医疗卫生体制改革、药品生产流通体制改革”有机联动，从制度设计、政策衔接、实施步骤等方面整体推进“三改并举”，避免因“三项改革”各自独立推进而造成制度不统一、口径不一致、政策不衔接、考核指标不相同等制度缺陷，以实现“三项改革”的共同目标，即用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求，最终实现医疗、社保、药品流通体制的健康可持续发展，让人民群众充分享受“新医改”带来的实惠。

(二)合理规划卫生资源，建立激励约束机制，做实团场医疗机构，建立中心医疗机构

合理确定卫生机构的规模和布局，调整结构和功能，切实增强参保人员对医疗服务的可及性，促进基本公共卫生服务逐步均等化。一是按照“做精团医疗机构，做实连卫生室”的发展思路，引导一般诊疗下沉到团场医疗机构，逐步实现团场医疗机构首诊、分级医疗和双向转诊;二是依据各团场医疗机构的综合实力，做实团场医疗机构，同时分片区确定几家综合实力较强的团场医疗机构为中心医疗机构，引导其逐步向二级医疗机构发展，关键是做“精”，提高服务能力和水平，特别是应对突发急诊的抢救治疗能力，一方面提高团场医疗机构在医疗市场的竞争力;另一方面，也为患者提供适宜的医疗技术服务，满足本团及周边团场医疗需求;三是建立激励约束机制，从政策层面上切实提高医务人员待遇水平，改善基层用人、留人物质条件，调动医务人员积极性，使广大医疗卫生人员安心团场工作;四是建立顺畅的转诊通道，做实双向转诊，从制度上规范大医疗机构向下转诊时、必须将病人连同医嘱一起转回，并提供技术指导，以强化大医疗机构对团场医疗机构的业务指导，逐步提高团场医疗机构服务能力和医技水平。

(三)发挥行业龙头作用，优化医疗资源配置

目前四师医疗资源配置失灵、结构失衡，没有形成“小病在团场医疗机构(社区)、大病进二级医疗机构、康复回团场医疗机构(社区)”的就医格局，四师医疗机构作为行业龙头，应严格把握住院标准，积极落实“双向转诊制”，发挥大医疗机构在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用团场医疗机构的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉到团场医疗机构，团场医疗机构危重病、疑难病的救治到大医疗机构，以促进团场医疗机构医技水平的提高，二级医疗机构主治危重病、疑难病的效能，从而优化医疗资源配置。

(四)建立基药招标采购机制，放宽非基药使用范围，满足患者用药需求

建立四师国家基本药物招标采购机制，对自治区未招标的新增基药品种、恶意竞标后未供药品种、中标后因涨价等因素未供药品种等患者急需的、国家基药目录中的药品，均应纳入招标采购范畴，根据实际情况进行集中招标采购，以保证此类药品能及时进入临床，满足患者的基本用药需求;对基药难以满足地方病、常见病、多发病、特别是门诊慢性病的，按病种应适当放宽非基药的使用范围;同时，二级医疗机构应加大基药使用率，特别是在制定慢性病治疗方案时，尽量使用国家基药，确保患者返回团场医疗机构后用药的延续性，减轻患者负担;为加强对非基药的管理，团场医疗机构在备药时，应履行非基药申报审批程序。

(五)完善内控制度，严控医疗成本

一是定点医疗机构应依据《四师基本医疗保险统筹基金付费总额控制管理暂行办法》《兵团四师职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》内容并结合实际，制定切实可行的院内管理考核办法，做到量化指标、细化管理，并对相关政策的实施进行独立的、专业的、全过程的监管，将管理考核指标层层分解，落实到人，降低医疗成本应从以下几方面入手，即提高国家基本药品使用率、降低人次均床日费、减少不必要的检查、杜绝分解住院，逐步提高医保基金使用效率。二是按月分析医保基金运行中存在的问题及其基金运行趋势，对政策实施过程中可能出现一些“意外后果”做出及时和合理的反馈，确保政策的“落地”和可持续性，真正把好事办实，防止基金出险。三是定期组织医务人员学习医保政策，自觉形成履行医保政策，提高医疗服务效能，控制医疗成本的风尚。

(六)提高统筹层次，扩大覆盖面

我师职工医疗保险统筹层次低，不利于体现社会保险“大数法则”的优越性及有效发挥基金的共济和保障能力。因此，提高统筹层次，实行兵团级统筹，是今后医疗保险发展的目标。提高医疗保险统筹层次，不仅有利于医疗保险关系的转移接续，有利于基金的统一调度，有利于兵团的负担公平，有利于提高基本医疗保险保障水平，更有利于化解因地区间报销水平的差异引发的矛盾，实现社会和谐和稳定。

参考文献：

[1]郑功成.让医保制度在深化改革中走向成熟、定型[J].中国医疗保险，2014，(7).

[2]王东进.怎样建立科学合理可行的筹资机制和待遇调整机制[J].中国医疗保险，2012，(1).

[3]张学顺，尹春燕.提升医保质量亟需“三改并举”[J].中国医疗保险，2012，(11).

责任编辑：彭银春

作者：陈晓 何晓宁 赵新东

医疗保障制度改革管理论文 篇3：

机构改革后成立的县级医疗保障部门运行情况研究

摘要：随着形势的不断变化，医疗保障制度改革新政策不断出台(中共中央、国务院今年又印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》)，对各级医疗保障部门提出了更多的新任务新要求新挑战，特别是县级医疗保障部门工作面临着许多亟待研究解决的新情况、新矛盾、新问题，需要不断改革创新，提高工作水平。

关键词：桃源县;县级医疗保障;运行情况

在新一轮的县级机构改革后，县级医疗保障部门应运而生，2019年3月，桃源县医疗保障局挂牌成立。根据县委政府文件精神，赋予了其十一项工作职责职能。经过近两年的运行，围绕其职责职能开展工作，我们对其运行情况进行了跟踪调查研究，有关研究成果如下：

1.对县级医疗保障局职能定位进行研究

该局是整合原人社局职工医保中心和城乡居民医保中心基本医疗保障、民政局大病救助、发改局药品定价和卫健局药品招标采购四个方面职能而成立的县政府工作部门。组建前的职能部门划分，人力资源和社会保障局：城镇职工、城镇居民基本医疗保险，剩余保险;卫生健康部门：新农合、药品、医疗耗材的采购;民政部门：医疗救助;发改委：药品和医疗服务价格。我们成立醫保局的出发点主要有三条：一是解决之前职能分散，职权分化这种碎片化的局面;二是解决好医保资源的浪费和配置效率低下的问题;三是从发展需求来看，是打造健康中国，全面提升居民生活质量的有力保障。

根据有关文件精神，共明确和核定了该局的十一项职能。我们还调研和对比了武陵区医疗保障局的职能也是十一项，基本内容相似。因此，我们认为县级医疗保障部门工作职责职能的设置在我省我市有同质化的倾向。同时，对县级医疗保障部门工作职责职能的设置，也基本涵盖了县级医疗保障部门作为最基层的医疗保障管理部门的职责职能。

2.对保持桃源医疗保障工作可持续健康发展可行的路径与对策措施的研究

要保持桃源医疗保障工作可持续健康发展，应该要对对机构改革后医疗保障局工作的运行机制的进行思考，从而探寻可行的路径与对策措施。

2.1从职能配置的合理性与科学方面来探讨

坚持依法行政原则，完善职能配置。新机构运行两年多以来，职能设置基本上体现合理性与科学性，但还需在实践中不断完善。一是从横向方面出台政策，进一步理顺、完善、健全县级医疗保障局的职能，解决部门间协同性不够的问题。二是从纵向方面加强规制，进一步明确工作责任和重点，解决内部职能划分和运行尚欠科学的问题。我们认为要进一步科学确定局机关的行政管理职能和下设的医保中心的事务服务职能，做到科学合理、边际明确，又要做到统筹兼顾，各负其责又能密切配合。三是针对人员编制太少，经费预算不够，工作运行压力大的问题，应根据工作的需要进行必要的编制调整，充实有关工作力量，增加有关经费预算，保证工作的有效开展。

2.2从日常管理与突击性重大活动实施方面来探讨

坚持问题导向，强化日常管理和突击性重大活动实施相结合的举措。

2.2.1加强政策宣传和工作引导，进一步提高基金征收效率问题

一是尽量保证基金征收政策的连续性和稳定性，确定比较合理的征收标准，作为县级局要积极向上级主管局反映情况，便于上级有关部门科学决策;二是强化已出台政策的宣传和工作落实，在县乡联动和部门配合上不断创新，确保基金征收效率。

2.2.2持续开展打击行动，建立信用体系与举报制度

继续把打击欺诈骗保作为首要任务，大力改进监管手段，深入开展以定点医药机构为重点的自查自纠，积极鼓励社会监督，全面推行智能审核技术，采取智能审核和人工集中审核相结合的方式，实现基金监管的高压态势和基金稽核的常态化。鉴于过度医疗问题的突出存在，要开展医疗保障信用体系建设，建立医疗保障信用评价体系，设立黑名单制度，提高协议医疗机构准入的信用门槛。探索建立医疗保障监督举报奖励制度，完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准。加大社会监督参与度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所等第三方力量，提升监督的专业性和精准性。

2.2.3推进信息系统建设，实现管理智能化

推动县域内所有协议医疗机构全部安装智能监、审平台，全面实现从诊疗到付费报销的全程、动态电子监管。建立统一的扶贫攻坚信息平台，实现医保、卫健、扶贫、民政、残联等信息的互联互通，动态调整。

2.3从目标规划与长效机制建设方面来探讨

坚持目标导向，搞好科学规划，建立长效机制，推动县级医保工作高质量发展。

2.3.1高起点高标准搞好医保系统“十四五规划”

一是如何从总体构想方面科学定位，即“对接中央医疗卫生改革总体战略，按照省、市具体政策，根据县域实际情况，订立可以实现的目标，提出切实可行的措施，采取力所能及的手段，整体推进，逐一落实。”

二是如何从基本目标方面科学定位，即“争取五年左右时间实现与全省政策统一、基金统筹、平台一致、信息共享，建成与人民生活水平日益提高相适应的整体覆盖、全民享有、城乡同等、安全可靠的大医保”。

2.3.2抓经常抓长效落实医保改革政策

一是以打造一流县级医疗保障局为发展目标。抓住医保改革的发展机遇，回应全县人民对医保改革的期盼，内强素质，外树形象，对照省委巡视问题加强整改，提质升级，整章建制，建立长效机制促改革谋发展。

二是坚持不懈抓好学习型县级医疗保障局建设。在建设社会主义现代化国家的新时期，医保改革新政策层出不穷，学习贯彻落实好国家医保改革新政策是县级医疗保障局义不容辞的政治责任和使命任务。当前县级医疗保障部门干部职工要深入学习贯彻落实好好中共中央、国务院2020年2月25号印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，更进上级最新的医保改革政策，保证政策落地生根。

三是坚持不懈抓好廉洁型县级医疗保障局建设。首先，执行政策不走样。医保部门工作涉及人民群众的生命健康和福祉，涉及党和国家爱民惠民政策的落地生根。政策性很强，服务事项多，惠及民生广，社会关注程度高，要全面配合市局做好市级统筹工作，积极落实基本医疗保险、大病保险，生育保险、医疗救助以及健康扶贫的各项具体政策，确保工作顺利开展。其次，要加强廉政教育和作风建设，强化纪律意识和廉洁观念，杜绝索拿卡要、人情医保等以权谋私现象，提高干部职工的业务能力水平，打造一支政治可靠、业务精良、素质过硬的医保队伍。

参考文献：

[1]《党的十九大报告》

[2]《深化党和国家机构改革方案》

[3]《关于深化医疗保障制度改革的意见》

作者简介：龚京明(1971—)，男，汉族，本科，讲师，研究方向：社会学。

作者：龚京明