工作汇报是某岗位的员工向自己的上级进行工作完成情况报告的书面内容，它是职场人必须掌握的技能。以下是小编整理的关于《创建二级医院工作汇报》，供大家参考，更多范文可通过本站顶部搜索您需要的内容。
浅析城市二级医院思想政治工作问题与对策
【摘 要】通过对当前城市二级医院思想政治工作进行深入调查,分析并提出问题。医院的思想政治工作必须牢固树立以人为本、服务医疗中心工作的思想,必须从领导做好表率、运用激励机制、创新工作方式等方面着手,创新医院思想政治工作，促进医院发展。
【关键词】城市二级医院;思想政治工作
随着医疗体质改革的不断深入，医疗市场竞争的日益激烈，城市二级医院承受着前所未有的压力：实力没有三级医院强，财政补贴没有一级医院多，广告没有私营医院响，若想要在强手如林的竞争环境中寻求发展，不断提高自己的综合实力是关键，做好思想政治工作就是搞好这一关键环节的重要保障。
1 内涵
医院思想政治工作是我们党的思想政治工作的组成部分。思想政治工作是党在改造客观世界的实践中，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表”重要思想和正确的路线、方针、政策为思想武器，以解决人的思想、观点、立场问题，从根本上提高认识世界、改造世界的能力为目的，对广大党员、干部和群众进行启发、诱导和说服教育，协调人们之间的关系，从而发挥人的主观能动性，激发工作的积极性，为完成党所提出的各项任务而奋斗的一种政治工作[1]。医院思想政治工作贯穿于医院管理的全过程，指导着广大医务人员的行为，以保证医院朝着社会主义方向健康发展。
2 问题
伴随着国际市场体制的进程，人们的人生观、价值观发生了很大变化。越来越多的人受物质利益的影响，越来越崇拜金钱，其人生目标和生活准则发生了扭曲，全心全意为人民服务的意识逐渐淡化[2]，这对医院思想政治工作提出了新的挑战。而与此同时很多城市二级医院在面对巨大压力，艰难生存的情况下没有足够的精力来做好医院职工的思想政治工作： 1、对思想政治工作认识不到位，没有给予应有的重视;2、对标准的认识不全面、不准确，导致思想政治工作难以发挥威力;3、缺乏创新，工作被动，思想政治工作缺乏感染力和说服力。
3 对策
3.1 做好表率，树立模范形象 做好思想政治工作，各级领导的表率作用是非常重要。思想政治工作是做人的工作，讲道理做表率是思想政治工作的有效方法，只有坚持做到这一点，思想政治工作才有说服力，感召力，试想一个领导言行不一，说做脱离，如何可以服众。抓好领导干部的模范作用，关键是要抓好领导干部的教育，喊破嗓子不如做出样子。教育别人首先要教育自己，凡是要求群众做到的自己首先做到，只要领导干部思想正派、作风廉洁、严于律己，思想政治工作才能发挥巨大威力。
3.2 运用激励机制，优化思想政治工作
把激励机制引入思想政治工作之中，充分调动积极性、主动性，激发全体职工从事卫生工作的事业心、责任感，达到提高工作效率的目的。
3.2.1 实行职责激励，激发无私奉献精神。对每位职工所担负的责任，实行量化管理，激发每位职工争做一流工作，争创一流业绩的积极性。坚持以事定岗、以岗定人、以人定责的原则，形成一级抓一级，相互衔接配套成龙，事事有规范，项项有保证，岗上有责任，人人有措施的局面，有效地克服分工不明、职责不清的扯皮现象。
3.2.2 开展竞争激励，激发进取精神。市场经济体制对我们思想政治工作提出了新的要求。从领导的决策水平到组织协调能力，从所属人员的政治、业务素质到内外形象等都直接关系。在内部竞争中，我们针对人员的文化素质、资历、年龄、认识问题的能力及分工不同，采取扬长避短的方法，激发全员向他人学、向实践学、向书本学，提高政治和业务素质，为竞争提供可比因素，达到公平竞争，使竞争起到激励作用。
3.2.3 是进行感情激励、创造良好的工作环境。良好的环境出团结、出干劲、出工作积极性。感情激励同思想政治工作的开展，为全体职工创造出一个情投意合、互相关心、互相爱护、互相帮助、安定团结的人际环境。要善于引导，并且身体力行地为创造一个内、外部和谐的气氛，时时注意感情投入。
3.2.4 实行形象激励，保证各项制度的落实。医务人员形象直接关系到卫生事业的兴衰和工作质量的高低。树立创新、务实、廉洁、高效的班子形象;坚定信念，无私奉献的党员形象;科学行医、廉洁行医的队伍形象。特别值得一提的是医院的思想政治工作的内容必须突出医务人员的医德医风建设,使他们树立爱岗敬业、廉洁行医的信念,其核心就是要牢固树立全心全意为人民服务的宗旨,激发他们的工作热情,时刻把病人放在第一位，这样自然而然的就能形成良好的社会形象。
3.2.5 运用典型激励，充分调动积极性。可以在医院开展典型激励有效地化消极因素为积极因素，是用身边人教育身边人的直观教育方法。做到远学有榜样、近学有典型，设立光荣榜，大力表彰先进，鞭策后进，达到共同提高的目的。
参考文献：
[1] 王冬，朱乃苏，陈志兴.现代医院管理理论与方法. 上海科学技术文献出版社，1992，162-174.
[2] 商业文化 【2011年8期】
作者：赵小峰
摘 要 目的：调查临床护士对开展优质病房的认知现状，并比较不同职称护士对开展优质病房观点的差异,为护理管理者了解临床护士优质护理的观点进而制定相应的管理措施。方法：引用苏州卫生职业技术学院护理系吴丽荣主任的《服务对开展基础护理工作的影响》调查表进行修改后，采用护士对开展优质病房工作认知调查表对232名临床护理人员进行调查并分析。结果：护士在工作态度这一维度上高级护理人员得分率最高为68.75%，不同职称护士对优质护理总分及8个维度(愿意开展优质病房的态度、了解《住院病人服务项目》、降低陪护率、护士愿意承担基础护理、护理人员对基础护理的认识、优质病房的内容、工作的压力、患者满意率。)评分比较,差异有统计学意义(均P≤0.05),结论：临床护士认知工作态度是开展优质病房重要的因素之一，而初、中级护理人员对优质病房工作观点的认知有偏差。应采取针对性管理措施纠正护士对优质病房的认知，从而为患者提供优质的服务，提高满意率。
关键词 护士;优质病房;认知
实施优质护理服务示范工程，是卫生部重大决策，是医药卫生体制改革的重要举措。卫生部下发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》文件，以规范护理行为，夯实基础护理，尽量做到无陪护，改善护理服务，提高患者满意度，和谐医患关系。全国各级医院积极开展“优质护理服务试点病房”，取得一定成效。为了深入了解不同职称临床护士对开展“优质护理服务病房”活动的认知程度，有利于优质病房工作的开展，笔者于2011年5月对二级某医院不同职称的临床护理人员进行调查，结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 调查对象 某二级医院不同职称临床护理人员232名。
1.2 研究工具 本研究采用成熟量表，引用苏州卫生职业技术学院护理系吴丽荣主任的《服务对开展基础护理工作的影响》调查表[1]进行修改，笔者是根据开展优质病房的内涵是夯实基础护理，减少陪护为宗旨，从临床护理人员对开展优质病房的内容、《住院病人基础护理项目》、护士要为病人承担的洗脸、洗脚及开展优质病房能降低陪护率等8个维度，特意制定了八项内容的问卷。
1.3 调查方法 笔者是根据开展优质病房的内涵是夯实基础护理，减少陪护为宗旨，从临床护理人员对开展优质病房的内容、《住院病人基础护理项目》、护士要为病人承担的洗脸、洗脚及开展优质病房能降低陪护率，特意制定了八项内容的问卷。由笔者亲自发放调查问卷，通过向被调查者说明目的，讲解填写要求，由被调查者自行填写完成。分别对临床高、中、初级护理人员进行问卷调查。发出问卷240份，收回235份，其中有效问卷232份，问卷回收率为97.95%，有效率为98.72%。
1.4 统计分析 表1所有数据采用SPSS11.5软件进行统计分析,应用软件内的随机单因素检验。表2用百分比进行比较。
2 结果
2.1 一般资料 调查对象初级职称160名，占68.96%，中级职称56名，占24.14 %，高级职称16名，占6.9 %，每张问卷8条，回答“是”为1分，回答“否”为0分。另外分别对高、中、初级护理人员进行每条项目所占百分比进行比较。
2.2 调查高、中、初级临床护理人员对开展优质病房试点工作认知情况。
2.3 分别对高、中、初級护理人员进行逐条进行评分，得出的分数进行百分制计算得出它们分别占有的百分数。
2.4 表1中高级护士与中、初级护士相比，对开展优质病房工作的态度，开展优质病房的内容、压力和知晓率等问题上有统计学差异(P≤0.05)，说明职称越高的护理人员对开展优质病房工作的态度是积极的。
2.5 通过表2可以看出，初级、中级护理人员对开展优质病房试点工作认知率不够，高级认知率合格。此调查表满分为1856分，合格分为928分，初、中、高级护理人员最后总得分为742分，初级护理人员平均数为(37.89%)、中级的平均数(38.39%)均<高级护理人员平均数(64.84%)。所以护理人员对开展优质病房试点工作认知不足。
3 讨论
3.1 经过8个维度的调查P≤0.05，均有可比性，说明职称越低的护理人员对开展优质病房认知越低。这主要是高级职称大多数是护士长和临床护理骨干，她们外出学习的机会比较多，有与外界沟通，信息来源渠道广，对开展优质病房的内涵更了解，而护士、护师、主管护师的护士外出机会相对少，对开展优质病房的内涵真正不能理解。各级医院护理部应认真组织学习开展优质优质护理服务相关文件内容,增强以患者为中心，为患者服务的理念。
3.2 调查表2中可以看出初级有80.62%、中级有67.86%的护士不愿意在她们病房开展优质病房。对《住院病人基础护理服务项目》这维度来说，初、中、高均了解，没有可比性。初级有78.12%、中级有75%的护理人员认为开展优质病房不能降低陪护率，而56.25%的高级护理人员则认为开展优质病房能降低陪护率。对开展优质病房的内容是什么调查初级有46.25%、中级有44.64%不明白，高级护理人员75%都明白开展优质病房的内容。在开展优质病房能提高病人满意率方面，初级只有48.75%、中级有35.57%、高级有81.25%的护理人员认为开展优质病房能提高患者满意率。说明越高级的护理人员她们更明确开展优质病房的意义。
3.3 通过调查表明临床护士对开展优质病房的认知不容乐观，特别是初、中级护理人员。应增加外出学习的机会，多让初、中级的护理人员参加上级护理学会组织的各种业务学习，鼓励护理人员多撰写护理论文多与兄弟医院经验交流，多到卫生部推荐的医院去参观学习，更新护理人员的观念，提高他们接受护理新知识能力。
3.4 2010年初对优质病房的宣传高度强调护士做最基础的生活护理，造成护理人员不愿意从事优质护理服务的工作，而忽略了它的内涵，忽略了护士在做最基础护理时能与患者沟通，能了解他的心理状况，了解他疾病的发展情况，认为开展优质病房护士工作量大，地位低，所学的知识不能用于临床。护理部要对护理人员进行培训，要纠正一些思想偏差，要让广大护理人员认识到开展优质病房这项活动不是一场运动，不是单纯强化基础护理，而是要建立和完善整体护理责任包干的模式，是我们加强护理管理，提高护理质量，促进护理改革与发展的重要契机[2]。
3.5 开展优质病房除了基础护理外，最主要还有降低陪护率。但二级医院多数是在县市级，病人陪护率高，病人在医院由护理人员照顾不需要陪护，但病人和家属都不理解，原因有二个，一是亲情的关系，促使他们不愿与亲人分开。二是县、市级的劳动就业率很低，闲置的人员比较多，他们愿意来看望病人，加上医院陪护管理不够规范，也使得陪护率不会降低。护理部应采取针对性管理措施，端正护士对优质病房的态度,从而为患者提供满意的服务，降低陪护率。
3.6 护理人员普遍认为“优质病房示范工程”面临的困难是，护理人员配备不足(优质病房床∶护大于1∶0.5以上)，人员配备是开展优质病房的重要保证，领导不重视，认为护士不会给医院带来直接效益。特别是护士增加了许多基础护理，但护理级别的收费仍是一级护理10元/日，护士的劳动价值得不到体现。如果按省级以上的标准来收费，一级护理提高至70元/每日，那么县、市级医院的很多病人将不愿接受优质病房的服务，因为他们的收入不高，而闲置的人员又可以承担基础护理。收费上不去也是阻碍开展优质病房的一个原因之一。
3.7 转变护理模式由护理人员包干病人，是开展优质病房的另一个理念，卫生部要求一个护士最多只能管8个病人，这样更造成护理人员对开展优质病房试点工作感到压力大，还有不断的检查、观摩、学习、开会，加上社会支持系统缺乏 ，病人和家属都认为护士就是要帮他们洗脸洗脚，有的三级护理的病人也叫护士去洗脸，社会对护理工作存在误解、偏见，压力比别的科更大。压力是不可避免的，适度的压力可使护理人员在工作中头脑保持清醒，减少差错事故发生，但是过度的压力感不利于工作的开展。因此护理部要正确分析护士的工作压力因素，采取适当的对策，可减少护理差错，确保护理质量，更好地为患者减轻痛苦，这是护理工作必须长期关注的问题，护理管理者应为病房护理人员多提供一些学习的机会，让初中级护理人员多与上级医院进行交流。
3.8 开展优质病房试点工作主要还是提高患者的满意率。但在调查中只有初级48.75%、中级53.57%、高级81.25%的护士认为开展优质病房能提高患者的满意率，特别是初、中级护理人员他们认为现在的病人素质不高，越来越难沟通，经常是因为催款等原因引起病人的满意度下降，还有就是医护人员的解释不到位也常引起病人的投诉。高级护理人员更能应付各种各样的病人。因此医院应为患者提供满意服务，降低陪护率，制定优质护理服务满意度调查表和出院后随访流程,让护士知晓满意度调查和出院后随访内容,通过调查和随访不断改进护理工作,提升患者及家属的满意度。
参考文献：
[1] 吴丽荣.临床护理人员对基础护理试点工作认知情况调查分析[J].中国护理管理,2010,10(9):24.
[2] 樊梅. 新毕业护士在角色转变中的压力[J].中华现代护理杂志,2011,18(8):909.
作者：陈春花
XX县人民医院创建“二级甲等综合医院”
工作汇报
尊敬的各位领导、各位同志：
大家下午好!
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2010年10月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近一年半的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等均有所提高。对照《贵州省二级综合医院评审标准 》，现将我院创建“二甲”工作汇报如下：
一、二级甲等医院工作过程
2010年10月至今，我院二级甲等医院创建工作，大致分为2个阶段：
第一阶段：学习动员阶段 2010年10月至2010年12月
这一阶段的主要工作是宣传动员和组织机构建立。医院通过多种形式组织学习评审标准，深入分析各项指标的内涵和意义，制定《丹寨县人民医院创建二级甲等医院实施方案》，同时在医院职工中广泛宣传动员。2010年10月，医院成立了创建领导小组及“二甲办”，实行一把手负责制。
第二阶段：组织实施阶段2011年1月至今
我院基础薄弱，创建二级甲等医院需要的是医院整体实力、医院管理水平及医院内涵的提高，而不是仅仅通过材料组织，故而我们采取的是通过前期的准备和梳理，按照医院二甲创建方案逐步实施。一是完善学科建设，组建了急诊科、医疗质量管理科，规范门诊部，完善病理科、输血科、供应室建设，设立神经内科和普外科为重点专科。二是根据现有条件，充分挖掘医院人才潜能，合理配臵人力资源。三是完善和修订医院各项制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。完善了院科二级质量管理体系，医疗质量管理规范性获得提高;四是明确住院病历是各项评审材料的组织基础，重中之重，狠抓病历质量。认真学习和落实2010版《病历书写基本规范》，通过努力病历质量得到了大幅提高。五是加强各项培训工作。包括卫生法律法规、院感、输血管理、三基训练等。六是加强后勤科和设备科管理，总务后勤保障能力得到大幅度提升，设备管理逐步走向规范
二、各类指标完成情况 (一)、一类指标完成情况
一类指标5项14条，已经基本完成。其中编制床位200张，实际开放床位216张;卫生技术人员与实际开放床位之比1：0.65;病房注册护士与实际开放床位之比1:0.32;重症医学科按4张床位比例已经做好硬件建设，目前仅仅需要落实人员。2011全年没有一起负主要责任以上的一级医疗事故。
(二)、二类指标完成情况
1、医院信息管理部分模块功能暂时达不到卫生部门管理要求，其余指标均已完成。
2、2011年床位使用率大于85%。2011年出院病人平均住院日为8 天，小于规定的12天。主要科室中高级卫生技术人员按标准配备(含外聘专家)。 内、 外科床位数相加达116张，占全院总床位53.7%。住院病历合格率90%以上。完成指令性任务100%。
3、我院是黔东南州民族职业技术学院的教学实习基地。作为临床科室设臵较为齐全的综合性医院，具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。同时还是黔东南州民族职业技术学院下设丹寨社区医学班的教学单位。
4、没有省级科研立项。
5、卫生技术人员专科以上134人，占卫生技术人员95%。
6、外聘的省医专家16人，职称、执业资格符合要求。
7、全院开展的医疗技术项目符合卫生部的准入要求。
8、医疗收费明码标价，严格执行贵州省物价标准，住院病人没有实行一日清单制，查询系统有待完善。
9、药品收入比例2011年为35.62%，药品实行贵州省集中招标采购，无不合格药品。
(三)、三类指标完成情况
三类指标共六部分，其中重点是医疗质量管理与持续改进，所以作重点汇报。
1、建立院科二级医疗质量管理组织：医院已经建立并完善了医疗质量管理系统，涵盖医疗质量、医疗安全、合理用药、院感、输血管理、病案管理、护理质量管理七大核心组织。
2、实施全程医疗质量管理与持续改进：强调十四个核心制度，目前已完成十四个核心制度的初步落实，各科室在临床工作中基本能按照制度执行规范操作。加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理，具体是狠抓无资质人员、新进人员的管理，口腔科、急诊科、供应室、妇产科、儿科、麻醉科的检查与整改。
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3、医疗技术：制定新技术管理制度并具体落实，2011全年新技术35项，其中具有代表性的是17项。
4、主要专业部门质量管理与持续改进：内外妇儿急5大临床科室资料基本建立，科室能基本按照评审标准要求开展工作。门诊人员结构合理，门诊处方有改进，门诊病历有待加强。急诊科硬件建设基本完成，急救能力建设有待加强。重症医学科待建。检验科建设逐步完善，管理及质控上有提高，但是欠缺微生物室，未能开展对于二甲医院重要的细菌培养工作。病理科建设基本完成及完善，欠缺报告及时性。影像科建设基本完善，与二甲医院身份相符合的CT增强扫描有所欠缺。药事管理上组织建设基本完成，合理用药工作有开展，但是细节上有待加强。输血管理建设完成，基本达到评审要求。院感管理工作成效显著，院级材料完善，需要加强重点部门监测工作。病案管理工作有明显改进，病历质量较前有突破性改进，但归档病历及时性不高，病历检查反馈不及时，病案未能实行ICD-10编码管理，没有建立计算机管理系统。
5、护理质量与护理质量持续改进：护理质量管理体系建立并开展工作，材料已经能按照评审标准基本完成。护理人员配备上有待完善，在职培训及技术能力培训上有待加强。
6、科研与教学管理水平：组织已经建立，材料上有待完善。2011年全院发表论文两篇。
(四)、统计指标
共51项指标，需要加强的是临床与放射诊断符合率必须大于90%、门诊处方合格率必须大于98%、门诊病历合格率必须大于90%、医疗仪器设备完好率必须大于80%、主治医师以上人员门诊必须在每周3次以上，其余46类统计指标基本达到“二级甲等综合医院”评审要求。
XX县人民医院
二0一二年元月十五日
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尊敬的各位领导、专家：
您们好!现在遵照评审程序安排，我向专家组汇报我院等级医院创建情况：
一、医院概况
我院1985年建院，2007年底与原XXXXXXXX整合，随着XXXXXXXX升格，我院成为“皖西卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万㎡，业务建筑面积4.7万㎡。医院在职职工884人，卫生专业技术人员750人(高级45人、中级149人)，占职工总数的85%。医院编制床位950张，实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，服务半径达100多公里，年急门诊人次达15万、住院人次1.5万以上。医院环境温馨，服务优良，费用合理，整体实力在皖西地区处于前列。
二、创建工作
(一)规范医院管理，提高运营效率
1、依法执业。我院依法设置29个临床科室、13个医技科室。同时，医院严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，培训考核合格后方可从事诊疗工作。医务人员岗位对口、规范执业、人尽其责。
2、强化机制。医院制定了年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室，建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织，各职能科室部门职责清晰、目标明确，各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细则，责任到人，定期考核，落实奖惩。
3、规范管理。
一是加强护理工作，提高服务质量。我院在职护士367人，其中本科学历55人，大专以上学历占护士总数96%，中级以上职称38人，拥有专科护士11名。全院护士规范化培训率100%，护理管理人员接受省以上培训达20%以上。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇。医院实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量。同时扎实推进优质护理服务示范工程，病人满意度得到了切实提高。
二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设全过程，在建筑布局流程、重点科室建设、重点环节设置等方面，使院感控制从基础工作就得到了切实加强。每年开展全院各级各类人员院感培训10余次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。医院感
染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。
三是严抓药事管理，推进合理用药。按照省厅要求，我院重点强抓抗菌药物临床应用整治工作。医院遴选35种抗菌药物，制定了《抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评细则》，明确了三级分类使用权限。开展专项培训、考核，经考核合格才授予抗菌药物使用处方权。同时，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。医院严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。实行药品应用预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行监控、评价，及时干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。
四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，坚持院内审计，强化经济核算，控制医疗成本。坚持年度预决算制度，进行财务监督分析，保持资金良性运转。同时，根据医院发展与管理要求，稳步推进医院信息化建设。建立新农合、医保网，设置了全院医生护士工作站和办公自动化系统(OA)，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，提高了管理水平和管理效能。
(二) 加强学科建设，提高技术水平
经过多年的努力，医院临床、医技各科建设得到加强。内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。
近年来医院添置了PHILLIP64排CT、DR、IE33及LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜等一大批先进诊疗设备，还加强了检验科、输血科、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设，
医院整体诊疗技术水平得到了切实地提高。
(三)加强质量控制，保障医疗安全
一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。同时积极开展临床路径管理，有力地推进了医疗临床质量的提高。
二是强化技术管理。在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院，制定了医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。
三是坚持持续改进。我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗
质量持续改进。
四是保障医院安全。全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。
(四)围绕能力培养，加强科教工作。
一是落实临床带教任务。医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、儿科及基护等临床教研室，开展临床教学工作。
二是加强继教和三基培训。每年举办省、市级继教培训3次以上。医院结合内网信息化建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办院内各类知识讲座(每年20多次)和“三基”培训，三基培训合格率90 %。
三是结合人才培养，推进科研工作。按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴
省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用新技术56项。医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。近年来取得市级科技成果2项，获得市级成果奖1项，并有2项科研课题处于立项研究(《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》)。
(五)抓行风，促和谐，优化服务
我院通过开展制度建设年、优质服务竞赛、三好一满意活动，深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导树立良好的医德医风。我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流程、改进服务，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通、自助查询、自助挂号等便民服务。坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。医院是省卫生厅确定的民生工程定点医院，近两年为贫困白内障患者免费复明2000余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理
用药，我院次均住院费用，在我市二级以上医院中一直保持较低层次，赢得了社会各界的好评、广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信沟通，和谐发展”，秉承“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，弘扬“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，努力树立起“服务好、质量好、医德好”的服务品牌，促进医院可持续发展。
各位领导、专家，我院在等级医院创建中，取得了可喜的成绩，但是，我们做的还不够好，工作还不够细，还有很多不足。我们希望，也深信通过我们的不懈努力，经过您们的悉心指导和帮助，必将有力地推动我院工作打开新局面，迈上新台阶。我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，奋力进取，更好地为人民群众健康服务。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢!
二〇一一年十二月十五日
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山亭区人民医院
创建二级等甲综合医院工作汇报
王 道 峰
各位领导、各位专家：
首先，请让我代表医院领导班子全体员工对评审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，也对各位领导、专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示衷心的感谢!
山亭区人民医院是政府举办的公益性、福利性全民差额事业单位，地处枣庄市山亭区新城北京路，该工程于2008年6月初破土动工，2010年5月底正式投入使用，历时2年。新人民医院规划面积102亩，建筑面积2.4万平方米，设计床位260张。医院现有人员457人，其中高级专业技术人员20余名，中级专业技术人员200余名。设有17个行政科室，18个临床科室，12个医技科室。医院拥有德国西门子数字X线摄影系统(DR),美国GE彩超，日立数字胃、肠机，奥林巴斯电子胃、肠镜，罗氏全自动生化分析仪，西门子小C臂等大型医疗设备2000余万元。为青岛医学院附属医院定点帮扶医院，全区医疗、教学、科研、预防技术指导中心。
在市、区有关领导专家的指导、支持下，我院于2010年底进行二级甲等综合医院的申报，申报成功后我院积极行动，认真组织，全面发动，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，严格按二级甲等综合性医院的标准，做了大量工作，现汇报如下：
一、提高认识 加强领导
1
自市卫生局2010年年底发布申报等级医院通知后，我院立即组织人员进行学习，并针对相关要求开展工作，组织成立了由书记、院长为领导的创建二级甲等综合医院领导小组，成立创建办公室和工作小组。召开全院动员会议，使全院广大干部职工认识到医院等级评审工作的重要性，是医院长期生存与发展的重要手段，既提高医院的影响力，又营造出全院“人人参与评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。
二、落实责任 注重实效 自查自纠
我院在积极进行培训、组织学习、提高认识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立专项工作责任人，按照山东省二级综合性医院评审标准，分步实施，按计划进行自查，对自查中发现的问题进行及时整改，并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。
三、加强医院管理，提高运行绩效。
1、强化法制教育，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工认真学习、掌握国家相关法律法规，健全完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业。
2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可 2
持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，不断提高医院管理水平。
3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。
4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《山东省医疗服务价格手册》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。
5、我院积极响应上级号召，目前，招标药品占药品总数的90%以上。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理，定期下发《临床药学期刊》，加强对临床用药指导。
6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、设备科科长、使用仪器科室主任、使用人员等认真考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最后由分管院长、器械科科长签字后，由市卫生局统一招标，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透明度，为医院节省了大量资金;治理商业贿赂，建立行风建设的长效机制。
四、加强医疗质量管理，持续改进各项工作。
1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。完善第医疗质控组织，落实医疗 3
质量定期检查考评制度，医院质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题及时做了整改。
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制等十四项医疗核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前讨论登记本等，严格检查三级医师查房记录，疑难、死亡病例讨论记录等，有遗漏或不认真执行者，院内评审考核给予扣分;落实大手术病人报告审批制度;各临床科室均建立了与病人及其家属的谈话制度。
3、强化三级查房制度。坚持每周科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次;增强学术氛围，培养中青年医师正确的临床思维、使用正确的临床路径;各级医师查房意见必须签字。
4、加强对病历质量管理，严格执行《山东省病历书写基本规范(试行)》。采取三级病案质量检查制度，多环节把关。采取自查、终末质控、抽查及定期复查等形式;上级医师查房时要进行病案质量检查;对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结，对不规范的病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量控制，不断提高病历书写的质量和水平。
5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控，能将室内质控控制在要求条件之内。检验科在山东省临床检验中心的帮助指导下，爱滋病筛查实验室。
6、制定整体护理实施方案并明确职责;对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作;加大护理查房和督导、检查的力度，定期召开护士长例会、 4
护理质量检查，每月检查一次，坚持定期召开护理质量控制分析会对督导、检查出的问题及时提出并加以整改;达到与科室、护士间相互学习、相互交流、相互监督、相互促进的作用。
7、严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由感染办专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识、手卫生等讲座，有效地防止了医院内感染的发生。
8、不定期进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加;不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等;积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化素质，提高业务能力。
9、加强对重点学科的建设，加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院核心竞争力。同时，医院确定了外二科、内二科为医院重点科室，并在人员、医疗器械配备等方面给予支持，打造平台，以保证这些科室在原有基础上取得更大的发展。
五、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。
医院领导从战略高度重视人力建设。按照医院发展规划，医院近二年来已招聘数十余名本科生，医院借助青岛医学院附属医院、市立医院、滕州市中心人民医院、北坛医院等上级医院的技术支撑，不断提高科室的技术水平。两年来安排100余名优秀人才赴青岛、上海等地进修深造，带回了新技术和新知识，使医院的业务水平有了很大的提高。与青岛华尔文理学院、滕州职业学院、枣庄市第一卫生学校、泰安医学院等院校联合，将本院定为定点实习进修基地， 5
进行人才培养，为医院下一步发展储备了一定的人才。
六、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医
1、改进门诊服务流程
为了方便病人的就诊，我院在2010年合并建院开始使用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间;加强分诊人员的素质培训;科室标识、指示牌做到规范、清楚、醒目。
2、指导病人明明白白就医
我院制作电子显示屏将医疗服务收费价目表公式，就诊流程张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌等措施，使患者最大程度的方便就诊。
3、规范门诊服务
对门诊病人反应的意见积极协调处理，及时化解矛盾;医技科室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，如超声、CT等大型设备检查，当日完成检查、当日出报告。
提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，倡导把病人当成亲人的"换位思考"和"病人不动，医生动"的服务理念，切实给患者带来方便。群众满意度自查98% 。
七、增强医患沟通，构建和谐医患关系，减免贫困患者费用
1、增加或重新修订知情同意(志愿)书
为了尊重患者的知情权和选择权，根据国家有关法律法规，结合医院的具体条件，合并建院以来增加或重新修订各种知情同意(志愿)书，如：《手术同意书》、《麻醉同意书》、《输血同意书》、 6
《贵重药品知情同意书》等等。
2、建立和完善了病人投诉处理制度
医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，公布投诉电话，及时处理患者反映的各项问题。
3、严格医德医风监督检查
为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会;定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发现问题与及时整改提供了一个平台。
4、多途径解决患者负担
我院为使患者得到真正的温暖与实惠，提出了多条便民措施，多途径、多方法、减轻患者负担。
5、创新服务方式，深化服务内涵
我们将患者视同于家人的关系，开展多形式的温馨服务。为了优化服务流程，倡导无缝隙护理、延伸护理服务，满足病人多方的需求。全院集思广益，优化便民服务措施;认真落实医院随访制度;在区卫生局的批准下，组织专家、本院高年资医师到社区、乡镇卫生院进行义诊和帮扶。
6、积极参与突发公共事件的医疗救助，认真完成上级卫生主管部门下达的任务。
八、深入推进行风建设工作，树立良好的医德医风。 医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，贯彻落实卫生行风各项工作，定期召开会议听取意见并落实到位;加强医德医风教育培训，提高全心全意为人民服务的意识。推进药品、设备、高值医用耗材，基建维修工程集中招标采购工作。全面开展治理医 7
药购销领域商业贿赂专项工作。
在创建过程中，虽然自查评分达到要求，但仍有许多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家批评指正，提出好的建议。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广大患者信任而来，满意而归，从而实现医院可持续发展。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意!
山亭区人民医院
2011年9月13日
广元协和医院
创建二级乙等综合医院汇报材料
尊敬的各位专家、各位领导：
为实现医院规范化、制度化、科学化管理，提高医疗服务质量和整体综合服务能力，我院从2010年以来以深入开展医院质量管理年和“三好一满意”活动为契机，以四川省综合医院评审标准为依据，经全院职工三年多的努力，医院的规模，技术水平、医疗设施、综合管理能力有了明显提高。对照卫生部2012年版二级综合医院评审标准进行严格自评，能够达到二级乙等医院标准，现将有关情况报告于后：
一、医院概况
医院位于广元东坝电子路中段，2005年经利州区卫生局审批的一所非营利性民营综合医院。建筑面积9000余平方米，业务用房6800平方米，设置床位99张，现实际开放床位110张，职工140余人。
(一)床位设置：医院实际开放床位110张，内科50张、外科30张、妇科30张。
(二)科室设置：医院开设有内科、外科、妇科、急诊科 耳鼻咽喉科、皮肤科、临床检验科、输血科、医学影像科(放射超声)、药剂科、手术麻醉科、康复理疗科、消毒供应室等。
内科业务范围：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌内科、肾内科、血液内科等常见病、多发病及部分疑难病症的诊断及治疗;外科范围：普外科手术，部分泌尿外科及骨外科手术;妇科：各类手
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术及常见病、多发病及部分疑难重症的诊断和治疗。
(三)技术人员：现有职工140人，医技护理等卫技人员111人，占职工总数的79.2%;副高以上职称7人，中级职称24人，高中级占卫技人员27.9%。卫技人员中医师34人，占30.6%，副高以上5人 ，占14.7%，中级17人，占50%，初级12人 ，占35.2%;护士53人 ，占卫技人员47.7%，副高1人，占1.9%，中级5人，占9.4%，初级47人 ，占88.6%，医技人员14人，占卫技人员12.6%，副高1人 ，占7%，中级3人占21.4%，初级10人占71.5%，每床配备1名卫技技术人员，每床配备护士>0.4。
(四)房屋：每床面积不少于60平方米;病房每床净使用面积大于5平方米;日平均诊疗人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
(五)设备
1、基本设备：DR、彩超、全自动生化分析仪、尿液检测仪、全自动血细胞分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、酶标仪、麻醉机、全自动洗胃机、9200碎石机、12导心电图机、经颅多普勒、心电监护仪、高频电刀、电动流层吸引器、电子阴道镜、BBT自凝刀、直肠镜、动脉真空灭菌器、除颤仪、简易呼吸机等。
2、床单元设施：每张床配有床垫1.5个，棉垫1.5个床，被套2床，枕心2个，枕套2个，床头柜1个，凳子及其配套设施配齐。
(六)医院管理：医院实施的是董事会领导下的院科两级管理。设有医务科、护理部、院感科、综合办公室、财务科、医保科、信息科，后勤科，负责全院的行政、业务管理和后勤保障。各业务科室由
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科室主任、护士长具体负责。本科室各项工作分工明确、责任落实、管理到位。医院始终坚持以病人为中心、以质量为核心的办院宗旨，加强规范化制度化管理，认真落实各项规章制度，特别是认真执行卫生部十三个医疗核心制度，成立了医疗质量、医疗安全、病案管理、输血质量、护理质量、院内感染管理、药事管理、放射管理、传染病管理等组织，确保了医疗安全，建院8年来，医院无医疗事故发生。
(七)、工作负荷及效率
近三年门(急)诊人次平均3.5万人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率达90%、甲级病例达到90%以上、处方合格率达95%以上;诊断符合率、治愈好转率均在95%以上。
(八)、履行社会职责，提高社会效益
建院以来，医院始终把提高医疗质量和优质服务放在第一位，特别是通过“三好一满意”活动的开展，病员对医院的满意度有了明显提升，通过多次满意度测评，满意率均在90%以上。医院本着立足社会，回报社会原则，始终把社会效益放在首位：一是积极参与各类社会公益活动，在抗震救灾、灾后重建中，医院先后捐赠现金、物资和药品50余万元;近三年连续为利州区、朝天区、剑阁县等100余贫困大学生捐资助学25万元;为爱心贫困母亲、爱心水窖、中国妇女发展基金会、捐赠慈善事业等20万元。二是积极开展健康教育、科普宣传、普及防病知识及义诊服务，取得良好的社会效益，多次得到上级领导的肯定和市区主管部门的表彰，受到社会广泛的好评。
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二、自评报告
(一)、医院功能服务
医院位于东坝电子路中段，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。能承担常见病、突发病、部分疑难病的诊疗工作，可提供24小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置，人员梯队与医疗技术基本能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准，医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理机制，医院始终把维护人民群众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保了基本药物得到优先合理使用。能认真按照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务;积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动;根据《统计法》和卫生行政部门规定，按时上报医院基本运行状况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急预案领导小组，制定了各类应急预案，管理机制完善，责任落实，储备有相应应急物资和设备。我院无政府分配的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的继续教育工作的制度和措施。
(二)、医院服务
门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理较齐全，有完善的门诊管理制度，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，
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二、三楼设有
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导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均100人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。设立急诊科，配备有内外科专业技术人员，建立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处置和分流，有较完善的入院、出院、转科服务管理制度和便民措施。对于为重病人先住院抢救治疗，后办理入院手续。目前民营医院尚未建立双向转诊制度。入院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度基本健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各类参保人员的权益得到保障。建立有维护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中切实尊重和维护患者的知情同意权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特别是在开展手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签订书面知情同意书达100%;认真落实《医院投诉管理办法》，设立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理，妥善处理各类医疗纠纷，根据投诉内容，进行认真分析，制定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平;医疗就诊环境清洁、舒适、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设备和创建“平安医院”的措施等。
(三)、患者安全目标
1、确立查对制度、识别患者身份。严格执行查对制度准确识别
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患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等识别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后实施。
2、确立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者的常见诊疗活动中，有效的沟通是正确执行书面方式下达医嘱。在通常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者紧急情况下医师使用口头临时医嘱，执行前护士重述无误后执行，实施时双人核查并签名，事后及时补记。病房严格执行“危急值”管理制度并规范记录。
3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有识别标志，严格按照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查，制定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格执行术前讨论和审批制度。
4、在全院范围内执行手卫生规范，按照手卫生规范要求执行洗手，洗手方法及流程正确。医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊断、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，(目前医院主要使用“洁芙柔”免洗消毒液)，院感科随时检查、监管，确保落到实处。
5、加强特殊药物管理，提高用药安全，制定有特殊药品管理制度，高风险药品实行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或执行时都进行了严格核对并签名。
6、认真落实临床“危急值”报告制度。检验、放射、B超等检验科室有“危急值”项目及报告制度及流程。“危急值”项目实行严
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格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真执行。
7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等意外发生 ，对于意识不清、疼痛、70岁以上，行动不便等患者及时制定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防护措施，如约束带床栏保护，取下义齿等，对便秘或便失禁者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适当位置并指导患者使用。
8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，实施有效的预防压疮护理。
9、妥善处理报告医疗安全(不良)事件。制定有主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与措施，鼓励医务人员对输血、输液反应，跌倒及坠床意外伤害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
10、鼓励患者积极参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。
(四)、医疗质量安全管理与持续改进
1、医疗质量管理组织。医院实行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组织检查、考核和评价医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责
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科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。
2、医疗质量管理与持续改进。医院建立有医疗质量管理和持续改进方案，以及执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南;每年进行一次全体医务人员“三基”、“三严”知识培训和考核;建立有医疗风险防范确保患者安全的机制，对在诊疗中出现的医疗安全(不良)事件能妥善处理并及时上报;院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量监督管理和做好质量改进效果评价;医院定期进行医疗质量和安全教育，通过各项制度学习和案例分析，牢固树立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力，建院八年来，医院无重大医疗事故发生。
3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格按照医疗执业许可证确定的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定，建立有技术目录，根据本院的实际情况对医疗技术状况实行了动态管理，分级分类管理，落实了监督评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并能组织实施，对实施手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行分级管理和准入制。医院无科研项目。
4、临床路径，单病种管理(未选)。
5、住院诊疗管理与持续改进。医院住院病人均为有资质的医生、护士为其提供诊疗服务，有适用的临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊断、治疗、用
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药及植入类医疗器械的行为;能根据不同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规范使用抗菌药物;住院部诊疗活动实行分级管理，在科主任领导下完成。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求，有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适宜的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责评价、核准签字后执行;有院内会诊管理制度与流程，职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求;能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见;科室成立有由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作职责、工作计划和工作记录，制定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期地实施安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期评价;有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量评价结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历;对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。(儿科及肿瘤病区未开展)
6、手术治疗管理与持续改进
医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，对于开展各类手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。切实做好与手术患者沟通工作，患者手术前的知情同意包括术前诊断，手术目的和风险，
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高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细告知并准确地记录于病历中。凡是手术病人都制订有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊断。按照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与监督管理，保证患者安全，建立有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
7、麻醉管理与持续改进
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确制度。有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊断，拟施行的手术麻醉方式与麻醉的风险利弊进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师制订麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历;麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处等，及时签订麻醉知情同意书存放于病历中。严格执行手术安全核查，麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师实施规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。复苏室配备有相应的设备和药物，满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员
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组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。有工作职责和工作计划，并依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划，相关人员能够掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等。
8、重症医学管理与持续改进(未选)
9、感染性疾病管理与持续改进
医院认真执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规和规范，依据相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等;设有院感科，建立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组，落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作;设立有感染性疾病科(肠道门诊、发热门诊)，以及相关疾病分诊点，但由于受条件限制，其建筑规范不能完全达到卫生行政部门的规定。对传染病分诊点工作人员实行岗前培训，落实预检分诊制度，实行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。根据标准预防的原则，采取标准防护措施，根据医务人员的工作时危险性程度，采取分级防护的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用标准，配置完整、充足。有职业暴露的应急预案处置流程，职能部门定期对落实情况监督检查。医院严格按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行了网络直报，有全员传染病防治知识和技能培训计划，定期开展相关知识的培训，能适时开展
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传染病预防知识的教育和咨询。
10、中医管理与持续改进
设立有中医门诊，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医类别任职资格，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作仅能为门诊部分患者提供相应诊疗服务，病区未开展中医诊疗服务工作。
11、康复治疗管理与持续改进(未设康复医学科)
医院设有针灸理疗科，具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，通过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能障碍及慢性炎症康复。
12、疼痛治疗管理与持续改进(未选)
13、精神科疾病的管理与持续改进(未选)
14、药事和药物使用管理与持续改进
按照《医疗机构药事管理规定》要求，设立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。日常工作，药事管理，临床药学等工作，由药剂科负责，年初有工作计划，有总结。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的8%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储存，有相应的管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科统一供应，采购抗菌药物品种基本控制
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在35种以内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，有按规章制定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的急救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。执行《处方管理办法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定有医院点评制度和处方点评实施细则，并有执行记录，促进了合理用药。临床药物治疗能认真执行有关规定，遵循相关技术规范和合理用药原则，根据本院处方管理实施细则，进行规范管理和监督，按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，制定有优先使用国家基本药物的相关规定，并有相应的监督考评。医院按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品;成立有管理组织，建立有管理工作制度和监督管理机制，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责监管本科室抗菌药物的使用，建立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施，并进行了相关知识和规范化管理培训等;建立有药品不良反应和药害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台，发生严重药品不良反应和药害事件，除积极进行临床救治，做为医疗记录并按规定报有关职能科室以及上级药品监管部门;有完善的突发事件，药事管理应急预案，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救;科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组，具体负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议，对全院药品质量和安全进行总结分析，通报相关情况，提出整改意见，确保临床用药安全有效。
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15、临床检验管理与持续改进
检验科设置、布局、设备基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的成都安达检验中心，并签订有委托服务协议。检验科能提供24小时急诊检验服务，并能在规定时间内提供检验报告。检验项目、设备、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行监督检查;制定有安全管理制度，科主任为安全责任人，严格执行安全规程，定期进行安全检查，有较完整的安全记录;检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、准确、规范，严格执行检验报告双签字制度;有试剂与校准品管理制度，保证检验结果准确合法;科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施，有较完整的质量与安全管理资料。有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。
16、病理管理与持续改进(缺科)
17、医学影像管理与持续改进
医院影像科开展放射诊疗和超声检查，放射科符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要;建立健全了各项规章制度和技术操作规程，各级各类人员岗位职责明确，并能认真遵守和执行，定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护。技术指标和安全防护性能符合有关标准;医学影像诊断、报告及时、规范，有审核医师
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签字，科室对诊断、报告质量有检查，总结分析和改进措施;制定有放射安全管理制度和措施，放射设备及场所定期检测。放射科废物(洗片水)目前通过医疗废水处理池进行处理，有处理记录。有较完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要，放射科人员佩戴个人放射剂量计，定期进行体检，有较完整的放射防护档案和健康档案，制定有放射安全事件应急预案;科主任负责本科室的质量与安全管理具体工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作常规等有较完整的工作资料。
18、输血管理与持续改进
认真落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，制定有相关管理制度，医务科负责对全院临床输血监管指导，制定有临床输血管理实施细则和考核办法。输血科按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，按照制度和流程要求，落实输血管理相关制度;有为临床提供24小时服务能力，满足临床工作需要，医院所有用血由市中心血站供给，无非法自采自供行为;加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定，医务科对各临床科室合理用血进行监督检查和相关知识教育培训，有相关的合理用血评价指标;开展血液全程管理，有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液贮存，输血前的检查和核对等制度和紧急用血预案，并能认真执行;有血液贮存质量监测规范和信息反馈制度，输血器械符合国家标准，血袋按规定保存，销毁有记录，对出库领出血液由输血科与
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临床科室领血者共同进行严格检查核对，做到准确无误，有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与实施情况记录，制定有输血不良反应及其处理预案，科室能按照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改;制定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制，参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室质量评价、成绩合格;按照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，取得患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该执行率为100%。
19、医院感染管理与持续改进
根据《医院感染管理办法》等规章要求，建立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作，完善了医院感染管理相关制度并认真落实。院感委员会定期召开会议，对感染管理现状进行分析，及时改进存在的问题。建院以来，无重大院内感染责任事件;积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和实际内容，考核有记录，培训面达100%;监测设施设备符合要求，按照《医院感染监测规范》制定有医院监测计划，并认真落实相关制度，监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，制定有医院感染暴发报告流程与处置预案，对重点环节，重点人群与高危险因素管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期不定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进意见，并及时改进;认真执行《医务人员手卫生规范》，定期开展手卫生知
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识培训，医务人员手卫生知晓率达100%;贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》，制定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参与的管理合作机制，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施;制定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警机制，有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实;医院根据《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院具体实际，制定全院和不同部门的消毒与隔离工作制度和落实措施，有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔离相关产品符合国家要求，医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准，有清洗消毒灭菌技术操作规范，有效果监测的程序与规范，并落实有相关记录和改进措施;医院感染管理组织对医院感染危险因素，医院感染率及其变化趋势进行监测，按照《医院感染监测规范》，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、讨论有记录，有专人负责按照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。
20、血液净化管理与持续改进(未选)
21、医用氧舱管理与持续改进(未选)
22、其他特殊诊疗管理与持续改进(未选)
23、病历(案)管理与持续改进
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，医院设立有病案室，成立有病历(案)管理委员会，并有专职人员负责病
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案质量管理工作，制定有病案工作制度和人员岗位职责，有病案工作流程，并能认真履行职责;按照《病历书写基本规范》要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性，患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%以上，在7个工作日内回归病案科达100%;制定有保护病案及信息安全措施和应急预案以及防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防潮湿等相关措施，有专人管理;按照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训、有计划，并作为“三基”培训内容之一，每月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历率>90%，无丙级病历;对出院病历按照卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM3进行分类编码，建立有病案信息的查询系统，病案首页内容完整准确，医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页”各项信息的正确率>95%;制定有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查，有保护患者隐私的规范与措施，有完整的病案服务登记信息等。我院目前尚未实施电子病历。
(五)护理管理与质量持续改进
1、确立护理管理组织体系。医院成立有护理质量管理委员会，分管业务副院长任主任，护理部主任为副主任，护理组织管理体系健
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全，制定有护理工作中长期规划、计划，定期研究护理管理工作，实施目标管理，对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标考核;医院实行院科两级护理组织体系，有垂直管理体系的工作方案，按照《护士条例》的相关规定，制定和完善了管理制度，履行护理管理职责;建立了护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案和具体措施;护士知晓本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、分析、整改;职能部门认真履行职责，定期监管检查，有反馈和整改意见;实行护理目标管理责任制，有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实，护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。落实护理常规和操作规程，对护理核心制度和岗位职责有培训考核。各护理单元能体现专业性和适用性的专科护理常规，护士能较熟练掌握本专业的专科护理常规。制定有护理管理制度培训计划，有培训记录。
2、护理人力资源管理。制定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有统
一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督制度，有聘用护士资质、岗位技能及要求以及薪酬的相关制度规定和具体执行方案，实行合同制管理，享受相同的福利待遇和社会保险;护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部制定有护士人力调配方案和措施，有紧急情况下调配护理人员的预案;根据收住患者的特点、护理等级比例、床位使用率配置人力资源，在部分科室实行弹性人力资源调配。有护士在职培训教育计划和
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考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技能的培训。
3、临床护理质量管理与改进。依据《综合医院分级护理指导原则》，制定有符合本院实际的分级护理制度，实施护理措施，有护理质量评价标准，认真落实分级护理中对存在的问题与缺陷的改进措施;依据《护士条例》等法规，制定有相关制度及实施方案，护理部对相关制度及实施方案的执行情况进行经常性检查，并有记录;医院在妇科病区开展了优质服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优质服务的保障制度和措施及考评激励机制。病区实行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，对优质护理服务的目标和内涵，护士知晓率达100%;根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定有实施方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处置、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务;医院制定有危重患者护理常规和技术规范，工作流程和应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的常规护理、生命支技设备操作、患者病情评估、紧急处置能力;有围手术期的护理常规和处置流程，并能有效执行;遵照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格执行查对制度，及时观察、了解患者反应，应对处理;制定有保障常规仪器、设备和抢救药品使用的制度和流程;能为患者提供健康指导服务和出院指导;按照《病历书写基本规范》书写护理文书，制定有书写标准及质
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量考核标准;定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊，解决患者实际问题。
4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进具体措施;制定有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和紧急意外情况应急预案，并进行培训和演练，不断提高了应急护理执行能力。
5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规健全完善。能认真执行《手术安全核查制度》、《医院感染管理办法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确执行手术患者术前术中用药医嘱，医疗废物处理符合规范，手术医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放符合规定;手卫生执行率达到100%;消毒供应室相对独立，布局合理、设施设备较完善，符合相关规定要求，工作区域划分符合消毒隔离要求，建立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急预案，清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，适时进行相关知识培训，我院未开展产科，无新生儿病室。
(六)医院管理
1、依法执业。医院依法取得有《医疗机构执业许可证》，在卫生
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部门核定的诊疗科目和法律法规，诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，按照审批内容发布医疗广告，有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。医院实行董事会领导下的院长负责制，重大决策、干部任免，项目投资，资金使用等由董事会研究决定;医院管理组织机构设置较合理，各级管理人员有明确的岗位职责，制定有全院性工作制度和流程，能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确，院内每月定期召开一次中层干部会议研究工作，协调落实相应的管理职责和工作任务，医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技能培训，建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划，医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划，制定有中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标，经营方针与医院的功能任务相一致，医院虽然目前为租赁房屋，但符合国家建设标准和消防规范，规模适宜，功能较完善，布局较合理，流程科学，安全运行。
4、人力资源管理
医院建立以聘用制度的人事管理制度，人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比例基本达到国家要求，目前，我院卫生人员与开放床位之比为1 ：1，卫技人员占全院总人数79.2%
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以上，护士占卫技人员总人数47.7%;病房护士与病房实际开放床位之比为0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。实行了卫技人员岗前培训制度，我院未建立住院医师培训制度，未参加规范化培训，有卫生技术人员继续教育制度，有教育方案，并鼓励个人积极参加省内外各类继续医学教育。重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定，难以实现。认真执行贯彻《中华人民共和国劳动法》，建立有职业安全防护与伤害的措施，应急预案以及劳动合同等。
5、信息与图书管理
医院建立有信息化管理组织，设置有信息管理机构和人员，制定有信息化建设中长期规划和计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度;医院信息系统不够健全，仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未建立图书室，仅订有相关临床科室实用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。
6、财务与价格管理
制订有相关财务管理制度，设置有财务机构，财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采取有效措施，控制成本费用支出。能够正确掌握医药价格政策，有医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，实行医药价格公示，收费透明，能根据国家有关规定调整价格。因本院系民营医疗机构，财务管理有其特殊性，预算、开支、监管、审计等均由董事会直接管理。
7、医德医风管理
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医院建立有医德医风管理组织，有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案，对各级各类医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格执行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生;建立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得通过职务便利谋取不正当利益进行监控和约束。医院开展了以病人为中心的相应文化建设。
8、后勤保障管理
建立有后勤保障管理组织，后勤管理人员职责明确，各项保障制度完善，措施具体并得到落实，水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有具体的可行措施。后勤保障物资的采购、入库、保管、供应等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的普通膳食;建立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防护等符合规范，医疗废物处置和污水处理符合规定;成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设备设施较完善;重点环境、重点部位安装视频监控设施，符合相关标准，并有严格管理制度;制定有消防管理制度和应急预案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，消防通道通畅，防火器材完好并有专人负责，有维护、维修、验收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期进行检查，发现问题及时整改，医疗环境整洁、舒适、创建无烟医院，本院无外包业务。
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9、医学装备管理
医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章，管理办法，标准的要求，使用和管理医用会源仪器，制定有相关工作制度，有人兼管。根据医院功能任务，配置有功能适用，技术适宜的常规医疗设备，大型医疗装备，有相关的管理制度，加强了医学装备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射装备的机房，防护装修和设施符合安全、环保要求，特殊装备(高压容器、放射装置)具有生产、安装合格证明及许可证明，操作人员经过培训，有上岗资格。有计量设备监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录;有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急急救工作需要;医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组适时监督检查医疗设备的使用和管理情况，对存在的问题及时维护、维修和整改。
10、院务公开管理
医院按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》的规定，制定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息，便民措施等向社会公开，对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的费用清单。
11、医院社会评价
医院定期采取工休座谈会，群众对医院满意度调查、收集意见箱
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等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，通过“三好一满意”活动的开展，群众对我院医疗服务满意度在90%以上，同时医院积极参与社会公益性活动，在抗震救灾、捐资助学、爱心贫困母亲、健康咨询、义务服务等活动，受到市、区党委政府的肯定和社会的好评。目前医院尚未开展第三方社会评价工作。
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华山镇中心卫生院创建二级医院
工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
今天有幸喜迎评审组领导和专家组来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。
我院创建于1965年，地处丰县东部，徐丰路沿线，西旁风景秀丽的大沙河，交通便利、区位优越，素有丰县“东大门”之称。原为丰县华山镇卫生院，1993年被评为“一级甲等医院”，因医院的长期发展需要，于1999年3月整体搬迁新址，2010年创建市级示范乡镇卫生院顺利通过，2012年正式更名为丰县华山镇中心卫生院。
我院经过近年来的建设与发展，目前医院占地面积25亩，绿化面积达50%。业务用房面积 10000 余平方米，固定资产 万元，医疗设备总价值 万元，编制床位由原来的30张增设到 120 张，开放床位 100 张。集医疗、服务、体检、预防保健为一体的综合性中心卫生院，肩负着全镇28个行政村及辖区邻近约11余万人的医疗保障及基本公共卫生服务等重任。
我院现有在岗职工 166 人，其中卫技人员139人， 有中、高级职称 39 人、各科医师 33 人、各级护士 40 人、主管药师 4 人，卫生专业技术人员约占 91 % 。 医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科、体检中心等13个临床科室;医技科室有：药剂科、检验科、放射科、病理室、手术室、彩超室、心电图室、脑电图室、显微镜室、消毒供应室等11个必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。
医院经过近几年的快速发展，先后投资 余万元购置了螺旋CT机及后处理工作站、CR机、大型全自动生化分析仪、全自动血球五分类计数仪; 型号彩超，心电工作站、心电监护系统、血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪、尿沉渣分析仪;电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜;麻醉机等10余台大中型设备。 2011年门(急)诊 15万人次，出住院 3000多人次，全年业务收入 1000余万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
2012年度截止到10月25日为止，门诊量达到68790人次，住院1250人次，总收入超过 万元，入出院诊断符合率达到98%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到92% ，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95% ，无任何一项否决指标。
根据《徐州市中心卫生院能力建设评价标准与细则(2012版)》要求，现将我院开展二级医院创建情况汇报如下：
一、领导重视，稳步推进开展创建“二级”。
为确保我院申报二级医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创建小组，实行一把手负责制、班子成员分工负责、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创建实施方案，明确分工，责任到人。三是召开全院干部职工会，统一思想，提高认识，营造全院上下积极参与创建活动的热烈氛围。
二、健全各项制度，完善考核标准。
针对我院与二级医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。强力推行院科两级管理规章制度，在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化。
三、加强医疗管理，确保医疗安全。
医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，近年来，我院紧扣质量这一主题，优化服务流程，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1. 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。 2. 全面推行患者安全目标管理。夯实护理基础，规范院感管理。 3. 加强医疗技术临床应用管理，依法执业、依法行医。
4、加强重点科室的监督与管理，规范重点科室建设。
四、加强投资建设，优化服务环境。
近年来，我院投资近 1000 余万元，用于病房楼新建、门诊楼改造、外网设施、环境绿化等项目，2009年启动病房楼新建工程，面积约4800㎡，并进行严格的规范化装修;今年对门诊楼、外网、等进行了合理改造，绿化面积大大增加，院容院貌焕然一新。医院保洁的社会化，确保了全院病房、各区的清洁、卫生和温馨。
五、开展争先创优，推进文明建设。
我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入年度工作目标。1. 严格执行卫生部八不准规定;2.定期召开行风评议座谈会，聘请行风监督员长期进行监督评议，收集意见，对存在的问题限期整改。3.狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评。职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。
六、服务基层，便民利民。
2008--2012年我院对辖区28个村卫生室从业人员全面进行业务培训和技术指导，签订双向转诊协议。在岗乡村医生的服务能力和诊疗水平有所提高，农村居民能够就近获得安全有效、方便快捷的医疗卫生服务，受到当地群众的好评。
七、推行院务公开，创建平安医院。
根据《江苏省医院院务公开制度》的要求，推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。
积极开展平安医院创建活动，创建平安医院。
1. 成立创建活动领导小组，制定了具体的工作方案。 2. 开展医疗安全教育，举办经验交流会，提高临床科室处理医疗纠纷的能力。
3. 完善医疗纠纷处理机制，制定医疗纠纷防范和应急处理预案。 4. 加强安全管理，排查安全隐患。加强对安全生产重要设施、装备、关键设备的日常管理及维护保养，及时排查安全隐患。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助!由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导、专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢!
华山镇中心卫生院 2012年10月28日
同 志
在中医院创建二级医院评审汇报会上的欢迎辞
(2013年8月27日)
各位领导、各位专家：
大家好!
各位领导和专家不辞辛劳来到偏远的县，对 医院开展二级医院创建工作进行评审与指导，这对我们是极大的鼓舞和鞭策。借此机会，我谨代表县委、县政府，向前来参加评审工作的各位领导、专家表示热烈的欢迎!并向多年来关心、支持我县卫生事业发展的上级主管部门和上级医院的专家表示诚挚的谢意!
多年来，在市卫生局的正确领导下，承蒙上级医院的关爱呵护，帮助指导竹溪县中医院培养人才、提高技术、改善条件，一步一个脚印，一年一个台阶，终于赢来了我县中医院科学发展的良好局面，中医院自年建院以来，先后取得了等荣誉称号，是全县中医医疗、教学、科研、预防的龙头医院。可以说，在卫生事业的发展史上，在医院的成长道路上，都倾注着你们辛勤的汗水和心血。
2012年，扎实开展了二级医院创建工作，此项工作，县委、政府高度重视，从政策和资金上给予了大力支持，并要求县中医院严格按照评审标准抓创建，以评促建，通过创建，提高中医药服务能力。
各位领导、各位专家，尽管我们对创建二级医院评审工
作有决心、有信心，也做了大量的工作，并取得了一定的成效，但与发达地区和兄弟县相比、与各位专家的要求相比，还存在一定差距。我们迫切需要上级卫生部门和各位专家一如既往地给予大力支持。今天，你们不辞劳苦亲赴对医院进行现场评审，使我们备受鼓舞，在此，恳请多提宝贵意见，我相信通过你们的悉心指导，必将为我县医药事业快速发展注入新的动力。全县上下必将团结一心，扎实工作，艰苦奋战，力争以优异的成绩来回报各位领导、各位专家的关心与支持。
条件艰苦，我们将竭尽全力搞好服务，希望医院诚恳接受各位领导、各位专家严格的评审，为各位领导、各位专家提供良好的工作环境。最后，祝各位领导、各位专家在竹溪期间，身体健康，工作顺利，万事如意!
谢谢大家!
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