手术部位感染危险因素分析与预防措施
手术部位感染是指围术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。手术室是外科系统进行手术治疗的场所，感染是外科领域中常见的严重并发症，控制感染手术的发生是手术成功的关键之一，手术室医务人员必须提高对医院感染的认识，才能更有效的控制医院感染。现将手术部位感染危险因素与预防、感染控制措施报告如下。
1 手术部位感染危险因素
1.1 手术时间 随着手术时间的延长，导致创面的细菌数量增加。长时间的暴露干燥、牵拉损伤组织;出血、麻醉时间延长，导致机体免疫力下降;术者因疲劳而疏于无菌技术操作，都会增加感染的机会。
1.2 患者综合情况 老年人和婴幼儿因机体全身免疫防御功能低下或免疫系统发育不全而易被感染;肥胖患者因脂肪组织的血流量和血容量都较低，供血少的组织容易发生感染。另外，脂肪组织影响手术操作和暴露，延长手术时间，脂肪层的死腔难以完全消灭等都会增加手术后感染的机会。
1.3 手术技巧、引流物等异物的应用 创伤后存留在体内的异物，可使伤口感染长时间不愈;即使伤口已经愈合，异物存留的局部仍可有细菌的存在，可能在某种条件下重新感染。
1.4 微生物的致病力 切口感染中金黄色葡萄球菌是最重要的病原菌，内源性金黄色葡萄球菌感染的危险性在增加，消除鼻腔携带金黄色葡萄球菌可减少手术切口感染[1]。
1.5 伴随其他部位的感染 患有活动性感染的患者，即使感染部位与手术切口距离很远，仍比未患有感染患者切口感染率高。控制手术前后出现的感染灶，可降切口低感染发生的危险性。
1.6 术前备皮 术前备皮是造成切口感染的一个危险因素，术前1 d备皮比术日备皮有更大危险，使用剃刀比剪刀危险大;使用脱毛剂(霜、乳膏)会降低感染的危险，因为剃刀备皮会造成皮肤损伤，增加真皮层细菌的定植。
2 手术切口感染预防措施
具体包括：①精湛的手术技巧。②限制手术人员进入清洁的手术环境。③合适的工作人员着装。④灭菌器械。⑤患者充分的术前准备。⑥术前预防性抗微生物药物的应用。
3 手术切口感染控制措施
3.1 环境控制 ①随时保持手术室各处地面清洁。如有血液溅落在地面或器具上应立刻擦去。②每日术前30 min用浸泡化学消毒剂的抹布擦拭室内家具及装备上的灰尘，凡由手术室以外进入的推车和X线仪器等应先擦净灰尘再进入手术室使用[2]。③每台手术完成后，须将使用过的器械及敷料等移出手术间[3]。手术间内的设备包括地面都要用消毒剂擦净或洗净，并将垃圾桶清理干净。未清理完毕前，不可带入下台手术用无菌包。④全天手术完毕后，以化学消毒剂擦净地面、家具及设备，并将室内物品排列整齐，定位归还。
3.2 人员控制 ①医务人员着装：手术室着装要求的对象包括手术人员(手术医生、器械护士)及手术相关人员如麻醉医师、巡回护士、技术人员及护工等。另外，所有进入手术室半限制区、限制区的人员均应按要求戴帽、戴口罩。凡上呼吸道、面部、颈部、手部感染者不可进入手术室，必要时加戴口罩。手术室严格的着装要求不仅是做好一切无菌技术的前提，更是一道保护患者和医务人员的双向屏障。②患者着装：手术患者术前必须沐浴，穿清洁病员服、戴帽子，以减少手术感染的机会，又便于术中暴露手术野，急诊抢救手术必要时可征得患者家属同意后剪去患者身上的衣物。
3.3 物品控制 ①储存室温度应维持在18～22 ℃，相对湿度维持在35%～60%。因空气中的水汽可使无菌物品包装受潮，外界的微生物能随灰尘循着潮湿的部位进入无菌包内形成污染[4]。②储存环境必须干净，没有灰尘、污垢或昆虫。③工作人员搬运物品时，手中的湿气及微生物也会侵入无菌包内，故工作人员在搬运无菌包时双手必须保持清洁、干燥。④各类无菌物品必须在有效期内使用，一旦超过有效期，任何无菌物品都应视为非无菌物品而需要重新消毒灭菌。
4 小结
实施严格的消毒隔离制度、预防和控制手术部位感染，是手术室护理质量管理的核心，也是一个复杂的系统管理。因此，每一个环节都应引起高度重视，把每一项措施落到实处，把握每个环节质量，才能提高手术室护理质量、控制医院感染、保障病员安全。
参考文献：
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本文编辑：牟丽洁 2010-09-04收稿
作者：王金萍
[摘要] 目的 探讨手术部位感染的危险因素及相应的护理措施。 方法 对我院2012年1～12月期间进行手术治疗的5331例患者的临床资料做出回顾性分析。 结果 5331例患者出现手术部位感染者为28例，患者的自身因素，手术室环境，手术人员的相关操作等因素都可能导致手术部位感染的发生。结论 针对较易发生手术部位感染的危险因素进行分析，并改进相应的护理措施，可有效地预防和减少手术部位感染率。
[关键词] 手术部位感染;危险因素;护理措施
[
Analysis on risk factors of operative site infection & nursing intervention
SHANG Liyan
Central Hospital Attached to Shenyang Medical College， Shenyang 110024， China
[
[Key words] Infection on the operative site; Risk factors; Nursing measures
外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位感染(SSI)是指继发于手术操作形成的伤口中的感染。是外科病房中常见的医院获得性感染，其对患者的安全、卫生、经济的影响巨大，成为各个国家监管的重点[1]。通过监测和分析，发现有相当部分SSI可以通过护理措施进行预防，从而减少其发生。因此，通过对我院5331例患者的临床资料进行回顾性分析，制定相应的护理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1～12月期间我院开展了各类手术5331例，根据卫生部医政司《医院感染诊断标准》对手术部位感染进行诊断，发生手术部位感染28例，感染率为0.53%。其中骨科感染10例，普外科感染7例，胸科感染3例，妇产科感染8例。
1.2 危险因素
1.2.1 患者自身因素 患者自身的年龄、营养状况、吸烟、肥胖、情绪变化、手术相关知识缺失等因素等都对手术部位的感染有很大的影响，因此，术前正确评估患者的一般状况，找出危险因素十分必要。
1.2.2 术前备皮 体表毛发作为一种创面感染的细菌来源具有潜在的危险性，术前备皮的关键是术前必须清洁、洗澡，清除暂居菌，减少常驻菌以降低SSI的发生率。然而，术前备皮的方法不当往往是引起手术部位感染的一个重要因素，术前剃毛备皮破坏皮肤完整性造成肉眼看不见但實际存在的表皮组织损伤，这些损伤成为细菌进入人体内的门户，易导致SSI[2]。
1.2.3 围手术期高血糖 手术刺激可使机体发生应激性高血糖症。可刺激促炎细胞因子释放、抑制免疫系统，增加机体对细菌感染的易感性。大量研究表明，患有糖尿病的外科患者发生术后并发症的概率上升。
1.2.4 围手术期低体温 围手术期低温是指患者的中心温度低于36℃，几乎所有使用全身麻醉的患者都会发生低温。低温降低了皮下组织的血流，减少了毛细血管在组织中的氧释放，造成局部组织缺氧，抑制了中性粒细胞的氧化杀伤能力，降低机体对SSI的防御能力，从而增加了SSI的风险[3]。
1.2.5 手术室环境 手术室空气的纯净度直接影响手术切口的愈合情况，当空气中浮游菌总数达到700～1800cfu/m3时，SSI显著增加，若降至小于180cfu/m3，则感染的危险性大大降低[4]。手术室内人员的走动、房门的开启、手术时污物的增加，都可能造成空气细菌总数的急剧增加。
1.2.6 手术人员着装及手术区铺单 术中手套破损可以增加切口污染的危险性，从而增加SSI。无菌手术衣及无菌铺单的目的是形成无菌屏障，防止工作人员以及患者非无菌区的细菌播散到切口或空气中，一旦，无菌手术衣及无菌铺单出现问题，都会增加SSI的危险性。
1.2.7 手术时间延长 手术时间的延长会使手术创面细菌数量增加，从而导致手术部位感染机会的增加。
1.3 护理措施
1.3.1 患者自身准备 (1)改善营养状况。患者术前营养不良，如低蛋白、贫血等不仅直接影响切口愈合外，还可使手术部位感染率增加[5]，因此，要积极改善患者的营养状况，以适应手术打击。(2)积极治疗慢性基础疾病。(3)鼓励停止吸烟。教育患者择期手术前至少30d应停止吸烟。(4)患者教育。每个患者术前都会出现情感反应和生理变化。包括对手术环境的不了解、担忧，对麻醉及预期后果的担心等。为缓解患者的生理和心理反应，应根据各种手术的特点，制定不同的教育计划。术前1d手术室护士应给予患者适当的心理护理，向患者介绍手术室的环境、布局和参与手术人员的组成，讲解手术的目的及相关知识，术前禁食的时间及更衣、皮肤准备等的重要性等[6]。
1.3.2 皮肤准备 (1)除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发。(2)去除毛发，应在手术开始前即刻进行，最好使用电动推刀。(3)要求患者至少在手术前一日晚上使用抗菌剂洗澡。(4)皮肤消毒准备前，彻底清洁手术部位及周围区域。(5)术前皮肤准备涂擦消毒剂应从内向外呈同心圆状。范围应足够大以备延长切口或必要时做新切口或引流口之需。
1.3.3 严格监测糖尿病患者的血糖水平 2010年颁布的《外科手术部位感染预防和控制技术指南》中提到要对血糖异常的患者，每日监测晨起空腹、三餐前空腹和三餐后2h血糖。
1.3.4 围手术期患者保温 (1)预先保温。①接送手术患者途中，予以棉被保暖。②患者入手术室后，测量体温，及时加盖盖毯。③术中根据手术体位，按需使用保温或加温设备等，使患者感觉温暖舒适。(2)术中体表加温。①术中定期测量患者的中心温度，对体温低于36.5℃的患者，加盖热空气压力被。②重大危重手术患者可加用循环水毯，使患者体温维持在相对正常和稳定的范围之内。(3)术中使用的液体加温。①术中冲洗液需加温：内镜手术用冲洗液需加温至37℃;开放性手术用冲洗液，需用温度计测试水温，确保为38～42℃。②术中输液、输血都需使用液体加温器，加温至37℃，以减少患者体内热量损失。(4)术后保温。①患者在麻醉复苏室内也应保持加温，转出麻醉复苏室之前，应保证中心体温在36℃以上。②患者在转入病房或ICU后，应测量体温，对于温度低于36℃的患者应采取主动加温。(5)注意事项。①预先将保暖用品置于暖柜中，根据用途设置相应的暖柜温度：棉制品50℃，腔镜手术用冲洗液37℃，开放性手术用冲洗液37～45℃。②根据患者体形、体位，选用合适的保暖用品[7]。
1.3.5 手术室的环境管理 (1)手术间的温度应保持在22～25℃，湿度保持在40%～60%。美国国家感染控制实践顾问委员会2003年推荐《健康照护设备环境感染控制临床指南》，针对手术室环境感染控制和通风设备要求手术室的空调应每小时有15次的空气交换，手术房间气流采用水平层流设计，勿使用紫外线照明设备预防SSI。(2)建立健全手术室关于空气净化、卫生保洁以及参观的各项规章制度。①手术室内人员的活动是导致空气污染的主要原因，手術室门频繁开闭会增加微生物污染。因此，应该限制进入手术室的人数、关闭手术室门避免人员流动，减少不必要的手术间房门的开闭。严格控制参观人员，每台限制2～4人[8]。②手术人员患上呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染及皮肤病时不准进入手术室。③每日术前30min开启层流洁净系统，接台手术、两台手术之间间隔30min后以洁净手术间空气。④每月定期对手术室空气及物体表面进行细菌培养，并记录监测结果。⑤层流洁净系统要安排专业人员定期维护。⑥保洁工作：重点为日常清洁。日常卫生实行湿式清扫。每台手术前后对物表、地面进行清洁，术中被患者血液或体液污染的物表和地面用消毒液擦拭。清洁的顺序：遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。地面及物体表面被污染时，不能直接进行清理，采用“覆盖消毒”的措施，消毒作用达到有效时间(30min以上)[9]。
1.3.6 完备手术人员着装及手术区铺单 手术中一旦发现手套破损，应立即更换手套。当术中有手套破损高度危险性以及污染会造成严重后果时，应考虑戴两副手套。手术时间超过4h时应更换手套。
1.3.7 尽量缩短手术时间 手术室护士对手术配合的熟练程度直接影响着手术时间的长短。因此，有计划地定期对护理人员进行业务知识的相关培训，熟练掌握手术步骤、操作规程，了解手术医生的手术习惯和特点，从而使手术配合更加熟练流畅，以缩短手术时间[10]。
2 结果
5331例患者出现手术部位感染者为28例，感染率为0.53%。通过对患者发生手术部位感染的危险因素进行分析，有的放矢地实施护理对策，有效预防和减少手术部位感染率。
3 讨论
近年来，手术部位感染的发生率逐年增高，引起各个医院的重视。通过对我院1年间5331例手术患者的病例进行回顾性分析，发现感染病例有28例，达到了0.53%的百分比。产生手术感染主要由患者自身因素、术前备皮、手术室环境、手术时候着装以及手术时间的长短等几个因素有着密切的关系，要针对这些危险因素制定具体的护理措施来预防，主要通过改善患者良好的生活习惯和身体状况并对患者进行术前教育加强患者的防范意识;另外可以通过加强术前的护理措施以及加强患者自身强化医院感染管理效果，确保手术患者顺利康复，具有积极的临床意义。
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(收稿日期：2013-10-29)
作者：商丽妍
摘要：目的：分析胃肠外科围手术期手术部位感染的预防与治疗方式。方法：以2017年1月至2018年10月在本院胃肠外科接受手术治疗的78例患者为调查对象，根据其是否发生感染症状，纳入参照组与感染组(n=39)。对两组患者的临床资料进行对比，评估胃肠外科围手术期手术部位感染的影响因素。结果：术前不适宜的备皮、患者年龄、手术时间、术中低体温及合并慢性病等，均为常见的胃肠外科围手术期手术部位感染常见影响因素。感染组患者数据对比与参照组差异明显，组间数据比较存在统计学意义(p<0.05)。结论：胃肠外科围手术手术部位易于受到年龄因素、手术操作因素以及患者自身基础疾病因素等影响，发生感染问题。在明确调查高危因素的基础上，需要为患者实施预防性治疗，降低患者手术部位感染发生率，更好的发挥手术治疗作用。
关键词：胃肠外科;围手术期;手术部位感染
手术部位感染为常见的胃肠外科并发症，會严重影响患者的康复效果。在未得到及时治疗的情况下，则会延长创口愈合的时间，甚至可能会对患者生命安全产生较大影响[1]。胃肠外科手术部位感染的发生率较高，加强其影响因素的分析十分必要。文章以2017年1月至2018年10月在本院胃肠外科接受手术治疗的78例患者为调查对象，根据其是否发生感染症状纳入不同小组，实施分组调查，且将内容整理如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2017年1月至2018年10月在本院胃肠外科接受手术治疗的78例患者为调查对象，根据其是否发生感染症状，纳入参照组与感染组(n=39)。参照组年龄取值在27-68岁范围内，入选患者男女占比为20：19，年龄均值为(48.07±3.37)岁。感染组年龄取值在27-69岁范围内，入选患者男女占比为21：18，年龄均值为(48.15±3.28)岁。入选患者均签署知情同意书，且两组间一般资料比较无显著差异，可以实施分组调查(p>0.05)。
1.2 方法
对两组患者的临床资料进行对比，具体包含术前是否正确备皮，患者手术中是否发生低体温现象，手术的时间以及患者是否存在慢性疾病等等，评估胃肠外科围手术期手术部位感染的影响因素。
1.3 统计学处理
采用spss20.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本x2检验，检验水准=0.05。
2 结果
术前不适宜的备皮、患者年龄、手术时间、术中低体温及合并慢性病等，均为常见的胃肠外科围手术期手术部位感染常见影响因素。感染组患者数据对比与参照组差异明显，组间数据比较存在统计学意义(p<0.05)。详见表1
3 讨论
胃肠外科大部分手术为污染类手术，术中对患者的皮肤黏膜组织产生一定破坏，易于造成围术期手术部位感染的问题[2]。本次数据调查中显示，术前不适宜的备皮、患者年龄、手术时间、术中低体温及合并慢性病等，均为常见的胃肠外科围手术期手术部位感染常见影响因素，感染组患者数据对比与参照组差异明显。
手术前不起当的备皮方式，会损伤患者皮肤，致使细菌的产生。而手术中低体温发生的主要原因在于患者肢体、内脏长时间暴露。在长时间反复冲洗的情况下，则会增加患者的机体耗氧量，降低患者的自身免疫能力[3]。年龄较大的患者，其自身机体免疫能力也会相对较差。在合并存在慢性疾病的情况下，易于对手术治疗效果产生影响，诱发感染问题的发生[4]。
针对于上述问题，需要实施预防性治疗。术前需要为患者实施全面的身体检查，明确了解患者的基础性疾病，对手术部位感染发生率予以评估[5]。规范术前备皮工作，避免损伤患者皮肤。手术中可以对患者感染部位标本实施提取，及时展开药敏试验，将试验结果作为依据，为患者实施针对性的抗生素治疗。若患者为浅部切口感染的情况，则可以对坏死组织予以清除，增加换药次数。如果患者为深部切口感染，则需要对坏死组织予以清除。根据实际情况，在清洗两次后实施切口缝合。
综合上述内容，胃肠外科围手术手术部位易于受到年龄因素、手术操作因素以及患者自身基础疾病因素等影响，发生感染问题。在明确调查高危因素的基础上，需要为患者实施预防性治疗，降低患者手术部位感染发生率，更好的发挥手术治疗作用。
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作者：范晓彬
手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。医务人员应当重视患者方面和手术方面的危险因素，积极预防与控制外科手术部位感染。
(一)手术前
1.尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
2.有效控制糖尿病患者的血糖水平。
3.正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术日进行，去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法。
4.消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
5.如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做好肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
6.有明显皮肤感染或者感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
7.手术人员要求严格按照« 医务人员手卫生规范 »进行外科手消毒。
8.重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
(二)手术中
1.保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
4.若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500ml的。手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
5.手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
6.术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。
7.冲洗手术部位时，应当使用温度为37°C的无菌生理盐水等液体。
8.对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
(三)手术后
1.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
2.为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
3.术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
4.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
2013-04-14 22:21来源：中华胃肠外科杂志作者：范 朝刚 字体大小 |
美国疾病控制中心(CDC )在 1999 年正式颁布了手术部位感染(surgical site infection ，SSI )预防指南，明确了 SSI 的定义，根据已有的资料和文献，制定了一系列的 SSI 预防措施。而这些措施中，有些是有明确循证医学证据的，而有些仅为经验，尚遗留有一些悬而未决的问题。其后 10 年的临床实践，按此指南行动之后，SSI 的发生率有了明显降低。经过广泛研究，一些遗留问题得到了解决，一些观念得到了更新，一些措施得到了改善。但在临床上仍然存在问题，有些研究认为，指南中的一些措施依从性不够，在临床工作中难以实施;而有研究认为，指南并不能适用于所有手术。著名外科学家 Alexander 将这些研究结果分析总结，结合自己的外科实践提出了自己的观点，作为 SSI 指南的更新。我国外科同行对此应该重视。为此，对此更新作一解读，以利于帮助广大外科医生更新知识，更新观念，改进临床实践工作。
一、减少污染(无菌术)
1. 手术室环境：在手术室空气的微生物减少方面，认为高效空气微粒滤过机能够提供最好的手术室环境，而层流系统在预防手术部位感染方面效果较高效微粒滤过器要差。并再次强调限制手术人员的活动和无意义的谈话。佩戴无菌手套在预防手术部位感染的作用已被广泛认可，近年来又有新的研究证实此点，并强调使用双指示剂型双层手套能够更有效的预防手术部位感染。
2. 术前使用杀菌剂沫浴：过去认为，术前用消毒剂沐浴可减少皮肤上细菌数量，但与降低 SSI 的发生率没有明确关系。而更新中显示，虽然多次证明使用洗必泰沐浴剂可减少手术部位表面的细菌，但伤口感染率并未明显降低。并提及沐浴时机的选择影响沐浴剂的效果，术前使用浸满洗必泰的浴巾清洗，效果可能更好。目前国内许多大医院的病房设施逐渐完备，术前沐浴有条件实施. 这一措施可以在有条件的医院推广。
3. 去除毛发：在指南中已经确定术前刮除手术部位的毛发比应用脱发剂或不刮除毛发相比，发生 SSI 的危险显著增加. 建议术前不要刮除毛发，除非在切口周围并将影响手术操作，如果需要皮肤准备，应在手术开始前进行，最好使用电动推刀。更新提出，为了避免皮肤损伤，最优的方法是护理过程中剪除毛发。大多数研究支持在手术前即刻去除毛发。虽然在指南中已经作为Ⅰ类强烈建议执行的推荐意见，但是到目前为止，我们的外科医生具体执行的力度并不理想，很多医生仍然按照传统做法进行。因此. 观念的更新非常重要，这需要所有外科医生接受这一观点，并从制度上改变，常规配备电动推刀。 4. 皮肤消毒：指南中罗列了酒精、洗必泰、碘酒或碘伏、对氯间二甲苯酚和三氯生均可作为术前皮肤消毒的消毒剂，更新中通过对近年文献的总结，提出应用酒精。洗必泰混合胶状制剂 2 ～3 min 用力擦洗可达到更好的效果。丽在手术部位使用碘伏酒精制荆目前可能是最佳方法。国内一些大医院已经开始应用洗必泰，酒精凝胶术前洗手，而大部分医院早已使用碘伏消毒皮肤，观念需要更新. 经济方面也需要考量，在经济条件成熟时可逐步使用一些新的消毒制剂。
5. 手术贴膜：含有消毒剂的皮肤贴膜的使用，在过去认为没有优势。而目前认为使用抗菌手术贴膜能否减少手术部位的感染率，取决于贴膜的成分、皮肤准备情况以及贴膜与伤口边缘皮肤的黏附性。其中，贴膜的技术是关键。贴膜中加入碘剂后更易于黏附。先使用酒精，再使用酒精或碘伏溶液消毒皮肤，待其风干，再贴膜，可以达到最好的贴合程度。正确使用皮肤贴膜以防止切口皮肤边缘掀起，皮肤微生物引起的伤口污染就不会发生。近年来有研究提出使用氰基丙烯酸酯封闭手术部位，能减少切口处定植的细菌数，但其减少感染的能力还需进一步研究。
二、减少污染的影响(抗菌术)
1. 缝线：缝线是导致手术部位感染的重要原因之一，在指南中已经有所涉及，而更新中通过更多的新旧文献的分析，强调了缝线在手术部位感染的重要性. 比较了各种缝线的特性和对抗感染的能力。更新中指出，使用编织缝线如丝线，可使感染率增加 10 000 倍。使用单丝缝线较之多丝缝线. 切口感染率要低得多. 因为细菌对单丝缝线的生物粘合度低，吞噬细胞更易吞噬缝线表面和里面的细菌。连续缝合较间断缝合感染率更低. 可能因为缝合处坏死组织减少，张力分布更均匀，伤口残留的缝线材料减少。含抗菌物质的缝线可能有益，但是还需要在严格控制的实验中进一步证实。目前我国在大医院中已经开始逐步使用一些合成的可吸收缝线. 临床实践取得了不错的效果，能否推广应用，需要观念的更新和经济方面的考量. 可以先在具有高度感染风险的患者中使用，以求用最小的代价换取最大效果。 2. 组织损伤和异物：过多地组织损伤和异物会增加切口感染率。手术中电刀的使用，虽然尚无明确证据表明会增加感染率，但是专家的意见是电凝主要用于易出血者，而不是所有病人，以尽可能减少组织损伤。另外，多层缝合消除潜在的死腔，也可以有效防止污染区域的伤口感染。对于外科手术而言，外科技术仍然是影响切口感染的关键，抗生素和其他方法并不能完全弥补拙劣的外科技术。
3. 引流：引流是外科手术常用的技术，多年来已经明确，通过切口放置引流管会增加感染危险，应用闭合引流的 SSI 发生率低于开放引流。而近期的大宗病理报告和荟萃分析的结果显示，闭合引流在降低切口感染率方面没有显示出优势。因此. 应该认识到，引流的作用仅是排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染。这就给临床减少引流管的放置提供了根据，并有可能加速患者术后康复。 4. 预防性局部抗生素的应用：指南中对于局部预防性抗生素的应用，只是提及莫匹罗星作为局部用药可以有效消除患者或医务人员鼻孔中定植的金黄色葡萄球菌，认为莫匹罗星对降低 SSI 发生危险的作用有待明确。更新中提出，局部使用抗生素可显著降低切口感染率，可能与全身使用抗生素效果相当。局部和全身联合使用抗生素有叠加效应. 但若使用同种抗生素，效果会减弱。与仅在闭合切口时使用抗生索灌洗相比，整场手术期间，多次局部使用抗生素效果更佳。但是，最佳的用药间隔期尚不明确。在切口处注射抗生素并维持至切口闭合，或使用抗生素缓释材料(材料为生物降解性时，无需移除)，可以确保较高的药物浓度。但可供临床选用的材料有限。
5. 全身预防性使用抗生素：围手术期全身预防性使用抗生素是预防切口感染的关键，尽管指南中已经对此问题作了明确的规定，但是由于种种原因，按照指南实施的比例并不令人满意。随着大量研究数据的公布，原来指南中的一些规定在更新中也作了修改和完善：(1 )一般认为，清洁手术不需预防性使用抗生素，但是目前研究数据表明. 所有手术预防性使用抗生素均有益。更新中还对相关手术类型进行了抗生素推荐。(2)指南中建议不要常规使用万古霉素作为预防性用药. 而目前大量研究结果表明万古霉素在某些手术中预防性使用，使得切口感染率最低。因此，预防性使用万古霉索日益普遍，在假体植入、胸骨切开和颅骨切开的手术中均推荐使用万古霉素。但是有效剂量尚未经过大量数据验证。(3 )更新中对抗生素的使用时间也有明确要求，除了万古霉素和氟喹诺酮类药物. 其余药物最有效的给药时间是切开前 30 min 内。头孢菌素早期能很好的渗入切口。长效抗生素，比如万古霉素和氟喹诺酮类药物，应在切开前 1 ～2 h 内给药。(4 )对于给药的剂量，更新指出，对体型较大的患者需要调整给药剂量。大量未发生严重感染的病例表明，闭合伤口后再给药无益。因此，应该放弃以前常规给 3 个剂量抗生素的方案。并且需要根据肾功能和药物代谢速率调整追加的药物剂量。
三、机体防御机能的改善
1. 体温的影响：指南已经关注了低体温和 SSI 之间的关系. 而随后的大量研究证实，低体温损害了机体正常的生理和免疫功能，免疫机制不能有效杀菌，使得切口感染率升高。更多研究表明，在预防切口感染方面，体温过高可能比正常体温更有益，人体温达 40℃ 时，大量重要的免疫反应机制增强。中度体温过高或正常体温与高氧是否有协同或累加效应(尤其在吸烟者和糖尿病患者中)尚未明确。国内许多大医院已经配备了保温毯. 在危重患者的抢救和治疗中起了重要的作用。而在手术时的保温工作并不理想，因此，提高认识是关键，重视细节非常重要，除了应用保温毯外，室内温度、输液温度、冲洗液温度都需要保持。不需要很大代价，就能达到很好的效果。 2. 吸氧的作用：以往的观点并不建议采取旨在增加伤口氧含量的措施以预防 SSI 。但在更新中，一些研究表明. 吸入氧分压从 30% 提高至 80% 后，增加了切口处的氧分压. 增强了杀菌能力，降低了切口感染率和严重程度。但是，并非所有实验都支持此结论，可能有其他因素降低了组织氧分压，从而改变了高浓度氧气的作用，这些因素包括体温、血压、吸烟、麻醉类型、人群差异、液体治疗方式不同、使用升压药和手术类型等。值得注意的是，过去认为与开放手术相比. 腹腔镜手术发生 SSI 的危险较低或相似，近年有研究表明，腹腔镜手术中，患者皮下氧分压显著低于开放手术，而切口感染率也较高。吸氧的最佳浓度和持续时间尚未确定。最新的建议是，闭合切口后应持续吸氧至少 2h 。 3. 血糖控制：血糖控制与 SSI 的关系一直受到关注。在 1999 年后的大量研究已经达成共识. 高血糖是导致手术部位感染的一个危险因素，且独立于糖尿病这个因素。高血糖损伤了大量的宿主免疫反应，血糖水平增高，切口的感染率也随之增高。但是，积极使用胰岛素治疗后，有发生低血糖的危险，需要密切监控。更新推荐的血糖控制目标是低于 10 mmol/L 。
4. 输血和液体治疗：指南中已经认识到围手术期输入含有白细胞的异体血制品是发生术后感染的一个明确的危险因素，包括发生 SSI 。但因为当时发表的文献有较多因素影响，故当时认为尚无科学证据显示减少对手术患者进行输血与减少切口或器官(组织)SSI 发生危险之间有任何关联，因此提出，在外科患者，不要把停用必要的血液制品作为预防 SSI 的一种方法。而其后很多报道表明，术后输血会增加感染率，多因素分析和动物实验表明，输血和感染率相关，呈剂量相关性. 有证据表明，输入去白细胞的血液可减少输血对感染的危害。输血几乎影响了免疫功能的每个环节，最主要的是巨噬细胞功能。因此，在围手术期输血要慎重，尽可能减少或避免输血。
近年来围手术期液体治疗备受关注，且争论不休。现已明确，术中输入过量晶体液，可降低切口处含氧量，从而增加感染率和感染的严重程度。因此，术中限制性补液比自由补液更有益。
5. 吸烟：多年来已达成共识，吸烟对术后恢复危害很大，吸烟可以使伤口愈合速度减慢，可能会增加 SSI 的发生危险，吸烟通过多种机制，增加了手术切口的感染率，比如血管收缩会降低组织氧分压。给吸烟者吸人高浓度氧或加热，是否能将切口感染率降至非吸烟者水平，尚不明确，需要前瞻性试验研究。尽管戒炯似乎可以降低切口感染率，但戒烟的最佳时间尚不明确，现有数据表明，戒烟至少 4 周才有效。
6. 延期缝合切口：指南中并没有专门针对切口延迟一期闭合做出提示，仅在术后切口护理一节稍有提及。医生认为伤口可能被污染或患者情况不容许一期闭合伤口，才考虑进行延期闭合。
更新中用大量文献对延期缝合切口作了说明。最近一项前瞻性随即研究结果表明，除了阑尾炎、伤寒回肠穿孔和回肠造口术外，延迟闭合切口对其他类型的手术有益，对腹部污染切口的益处最大，但是对阑尾炎手术无益，对开放性骨折的患者无益。延迟闭合切口的益处与切口边缘血流改善有关，在最初的几天内，伤口边缘血流明显增加，抗感染能力增强。
延迟闭合切口的理念近年来得到进一步证实. 并有进一步拓展，负压引流用于闭合污染伤口，真空负压引流用于治疗开放性腹部伤口，辅助筋膜闭合. 或用于较大的开放性伤口，引流渗出液，加速肉芽组织生长。
延迟闭合高度污染的伤口有益，可以促进功能吞噬细胞向伤口处迁移，并在最初的 5 ～6 d 内数量不断增加。严格遵守本文所述的原则和指南. 可以将清洁级手术切口感染率降至 0.5% 以下，清洁 - 污染级手术切口感染率降至 1.0% 以下，污染级手术切口感染率降至 2.0% 以下(包括危重患者)。下列措施应对临床工作有帮助。 1. 遵守疾病控制中心和鉴定机构 JACO 的指南。这些包括有效的无菌技术、空气处理、环境表面的清洁、灭菌技术、外科团队成员的活动和手术衣。
2. 所有手术人员戴双层手套，如果术中手套破损，即时更换手套。使用能够防止液体渗透的手术衣和无菌巾单。
3. 在术前数小时和前晚用洗必泰淋浴. 在进入手术室前用洗必泰浸渍的浴巾清洁手术部位。
4. 手术前用剪发器修剪去除毛发。
5. 使用酒精和洗必泰的混合物消毒，以减少手术团队和患者皮肤的微生物. 其他有效的产品包括碘伏酒精也可以使用。 6. 在手术部位贴抗菌手术贴膜并使其与皮肤良好粘附。 7. 选用能够抗感染的缝合材料。 8. 尽可能的消火死腔。
9. 最小化伤口本身的创伤，轻柔处理组织. 限制使用电烙器，尽可能去除失活组织。
10. 不从切口放置引流管或引流物。
11. 预防性使用局部抗生素，如 0.1% 卡那霉素或其他氨基糖甙类药物(如庆大霉素 160mg/500 ml )，在术中和关闭切口前多次使用抗生素加压冲洗，以除去血凝块和失活组织，并确保抗菌素在组织中的高水平。对于皮下脂肪层超过 3 英寸(7.5cm )的患者，在关闭切口后用小导管将抗生素注入伤口，保留数小时后再用闭合引流的方法引流液体。 12. 当院内感染率超过 0.5% ，或有异物被植入时，所有手术患者均需按照指南预防性全身应用抗生素。
13. 在围手术期保持深部体温大于或等于 36℃ 。
14. 给予足够的吸入氧浓度以维持皮下氧浓度在大约 100 mm Hg ，脉搏氧超过 96% 。
15. 所有糖尿病和血糖高的患者在围手术期进行严格的血糖控制(小于 10 mmol/L )，一些高危患者延长 2～3 d 。 16. 限制输注血液制品。
17. 接受择期手术(如腹壁成形术)，术前戒烟至少 4 周。 我国在 SSI 预防的研究尚缺乏系统性，在 2006 年，中华医学会外科学分会外科感染与危重病学组根据美国疾控中心指南，结合我国的临床实践，提出了我国的 SSI 预防指南。其后，我国的外科学者也进行了一系列的研究。对照此次的更新，我国的外科实践中仍有较多需要改善之处，诸多观点亟需推广，而一些措施需根据我国的实情进行研究改进，制定出符合国情的中困预防 SSI 的新指南。
降低手术部位感染的措施
摘要 目的：探讨降低手术切口感染的护理对策。方法：以回顾性调查和跟踪随访的方法收集手术切口感染情况的资料进行分析统计，并采取了一系列的护理对策。结果：采用综合护理措施后，手术切口的感染率明显下降(P<0.01)，环境微生物采样的合格率有明显提高(P<0.05)。结论：在临床护理过程中，可以通过有效的空气净化消毒、加强环境管理和微生物学检测、改善洗手等卫生设施，加强患者营养支持，降低手术切口的感染。 关键词 手术切口 切口感染 护理对策
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1607-8329(2009)08-(0088)-(03)
2006年7月～9月，我院手术室对手术患者作术后随访发现手术切口感染率出现增高现象，为此从护理方面采取一系列的对策，经过3个月的跟踪随访，证实取得了一定的效果，现汇报如下： 1 资料与方法 1.1 资料
1.1.1 随访时发现2006年7月～9月我院手术患者切口感染率在本季度中呈上升趋势。
1.1.2 采取综合措施后，跟踪随访2006年10月～12月手术患者切口感染率，以了解改进后的实际效果。
1.2 诊断标准。按全国医院感染监控中心诊断标准，手术切口感染包括：表浅切口感染，深部切口感染及腔隙感染。 1.3 相关资料用X2检验进行统计学处理。 2 结果与分析
2.1 手术切口感染情况统计。2006年7月～9月我院手术例数1037例，切口感染69例(占6.65%)。经采用综合护理措施后，发现手术切口感染率明显下降。资料显示：2006年10月～12月我元手术1107例，切口感染45(占4.07%)经X2检验P<0.01。
2.2 不同类别手术感染情况统计。2006年7月～9月I类手术216例(占3.24%)，II类手术793例，切口感染49例(占6.18%)，Ⅲ类手术感染28例，切口感染13例(占46.4%)经采取综合护理措施后，不同类别手术感染都有不同程度降低，资料显示：2006年10月～12月I类手术206例，切口感染2例(占0.97%)，II类手术883例切口感染4例(占4.64%)，III类手术18例，切口感染2例(占11.11%)。
2.3 手术间人数不同时空气浮游菌数比较。对4个手术间空气浮游菌数监测进行对比试验。实验分2组，手术间人数A组：4～6人，B组：10～12人，2组空气采样时间均为患者入手术间后60分钟。经统计发现，两组空气中细菌总数分别为163cfu/m3和287cfu/m3。提示：在人员流动大的情况下，空气中微生物监测的菌落数越高。
2.4 接台手术时术中空气浮菌数比较。对我院4个手术术间进行不同时间空气浮菌监测，发现于第2台、第3台接台前采样的各20个平皿中，空气平均细菌总数分别为453cfu/m3和511cfu/m3。依据卫生部对重点科室的微生物监测标准，二者空气菌落计数均100%不合格。提示：接台手术次数越多，空气中微生物监测的菌落数越高。
2.5 手术持续时间长短不同时空气中浮游菌数比较。分别于手术开始后60分、120分、180分进行空气浮游菌数监测。其平均细菌总数分别为117cfu/m
3、192cfu/m3和281cfu/m3。提示：手术持续时间越长，空气中微生物监测的菌落数越高。 3 讨论与对策 通过我院收治患者手术切口感染率的跟踪随访，发现引起手术切口感染的发生是一个多环节综合因素的结果，与手术医师的技术熟练程度，在手术过程中无菌原则的正确使用手术持续时间长短等都有重要关系。在护理过程中，我们采取一系列综合护理后各类手术切口感染率明显下降。如前面所示：I类手术感染率为0.97%(原为3.24%)，II类手术感染率为4.64%(原为6.18%)，III类手术感染率为11.11%(原为46.4%)。
3.1 重视空气消毒的效果对降低手术切口感染起着不容忽视的作用。空气消毒的目的在于消除或杀灭存在于空气中的各种微生物，以预防由于空气媒介引起的各种呼吸道传染病，减少医院内感染，同时还可以减少对室内物体的污染。紫外线照射法，因其具有杀菌谱广，经济安全，使用方便的特点，是最广泛使用的消毒方法。鉴于紫外线具有穿透力差的性能，有文献建议采用联合消毒的方法。对手术室而言，本身对无菌要求就很高，且手术患者往往病情都较危重，疾病谱广，抢救频率高。在这种情况下，单独用紫外线照射进行空气消毒难以达到预期的消毒质量。在我们的空气微生物监测中也曾发现有霉菌生长。为此我们采用术后及时通风，对物体表面、墙壁及地面以500mg/L含氯消毒液彻底湿式清洁，并坚持每周1次过氧乙酸熏蒸的空气消毒。使手术间空气浮菌监测合格率明显提高。
3.2 加强手术室的管理，减少或限制人员流动是降低手术切口感染的关键。手术室的空气质量除与空气净化设备和适宜的温湿度有关外，还与空气的静止状态密切相关，人员活动及人体不断排菌也会增加空气中的细菌量，因而在手术时应尽量减少人员流动，接台手术之间做好空气消毒，并努力培养和监督工作人员养成良好的操作习惯，在操作过程中要求动作幅度要小，以减少人为增加空气中浮游菌数的机会。
3.3 严格遵守无菌原则，避免外源性感染是降低手术切口感染的有效措施。
3.3.1手 术所用用具的消毒灭菌效果将直接影响切口的愈合程度，为减少各种"人为污染"的机会，我们将以往集中消毒的纱布、盆等改为单一包装，从而减少无菌器材受到污染的机会。对于外来器械，无论消毒与否，我们都视为有菌物品，必须重新高压灭菌后才能使用。 3.3.1.1 高危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或通过破损的皮肤、黏膜而进人无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，如手术所用刀、剪、钳等，此类物品必须选用灭菌方法处理。 3.3.1.2 中度危险性物品：此类物品可能和破损皮肤或黏膜相接触而不进入无菌的组织，如麻醉机管道、止血带、血压计袖带、吸引器瓶及连接管等。此类物品不能高压灭菌，可采用清洁后浸泡在500mg/L含氯消毒液内，30分钟后用清水冲净，晾干备用。 3.3.1.3 传染病人用过的器材：分别采用物理或化学消毒方法处理。选用2000～5000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后去除器械上的血渍等污染物，进行彻底刷洗，然后用流水冲净、擦干、上油、尽快打包，高压消毒2次。
3.3.2 医护人员工作服和口罩帽子的细菌污染不能忽视。其染菌量与穿着时间成正比。穿着时间越长，染菌量越多。洗涤方法不同，细菌污染情况也不同，灭菌处理的工作服染菌数比3天以上洗1次的工作服细菌污染数要少的多。因此，采取工作服每天更换、高压消毒，并使用一次性口罩、帽子等方法，以降低外源性感染的发生。 3.3.3 医护人员的双手是医院感染的媒介因素，也是造成外源性感染的重要途径。为此，我们及时改进洗手用具的卫生设施：水箱每周彻底刷洗，并用500mg/L含氯消毒液浸泡，使用壁挂式皂液装置和人手1次使用灭菌小毛巾的方法，以降低外源性感染的发生。 3.3.4 对一次性卫材进行严格管理。无论何种物品，严把质量关，除详细查看卫生许可证及产品合格证外，必须做细菌培养，证实无菌生长后才能用于手术中。存放时也注意防潮防尘，疑有污染时坚决不予使用。用后按规定销毁。
3.4 加强器械管理。各类手术器材的好坏直接影响术者的手术技术和手术时间，而手术暴露时间与术后切口感染的发生率密切相关。因此，我们建立各种规章制度，及各种操作规程和质量控制标准。定期检查，凡不符合要求者随时更换，并按标准做好器材的去污、清洁、保养、包装及操作，以确保手术器材的质量，从而促进手术顺利进行。 3.5 改善局部和全身状况，增强机体的防御能力是降低手术切口感染的又一行之有效的措施。
3.5.1 皮肤和黏膜是人体防御外界致病微生物入侵的屏障。用于皮肤黏膜的消毒剂要求刺激性小、啥菌谱广、快速有效的特点。故我们将原来用于皮肤消毒的刺激性较强的消毒液换成0.5%碘伏液，碘伏具有对黏膜刺激性小，且杀菌效果可靠的特点。
3.5.2 患者的全身状况与手术切口感染率有密切关系。患者身体状况越差，术后切口感染率越高。因此手术后患者的全身状况将对手术后切口的愈合起着不可估量的作用。故除在手术后预防性地使用抗生素外，在术前应及时并积极加强营养支持。如输血、输液等，以纠正患者营养状况，增强肌体的抵抗能力，促进手术切口的早日愈合。
一、监测目的
1、了解手术病人的手术部位感染率;
2、发现危险因素，积极进行干预;
3、评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。
二、监测对象及手术类型
手术类型：胆囊切除或/和胆囊手术，阑尾切除术，乳房切除术，四肢骨折手术，人工关节置换手术，颅骨和脑瘫手术等。
监测对象：被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。
三、监测指标
手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率。
四、外科手术部位感染的定义
按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。
1、表浅切口感染
仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物;②临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。
2、深部手术切口感染
无植入物手术后30天内、有植入物(如人工关节、钛网、补片等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四条之一即可做出临床诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外;②自然裂开或有外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛;③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据;④临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。
3、器官(或腔隙)感染
无植入物手术后30天、有植入手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可做出临床诊断：①引流或穿刺有脓液;②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据;③由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。 说明：
①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，
与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。②临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。③手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。④经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。⑤切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。⑥切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。⑦局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。⑧外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。
五、监测方法
(一)监测前的准备
1、监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。
2、对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义及正确采集手术部位感染标本的方法。
(二)各级人员职责与任务
为了保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：
1、手术医生/麻醉医生
①完善病历，手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外须注明手术方式、手术名称、手术时间、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手;手术引流情况;手术后的病情记录;抗菌药物应用与更改目的等。②争取定时间换药，并通知感染办，以便安排专职人员观察切口情况。③有或疑似手术部位感染时，送分泌物或脑脊液常规检查+革兰染色，以及细菌培养。④围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点(手术室、病房)，一般要求在切皮前30-60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过三小时或失血量>1500ml，要求追加一剂抗菌药物。
2、病房监控护士
了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时上报、协助医生做切口分泌物检查;做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式，并告知患者手术后手术部位如有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。
3、医院感染监控专职人员
每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部
位感染率，与医师共同分析原因以便进行改进。
(三)手术部位感染标本的采集方法
手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀、发红，发热等体征之一时，颅脑手术后有发热、颅高压症状、脑膜刺激征等体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物室人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。
①分泌物常规检查+革兰染色的操作方法
先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水浸湿再取样并及时送检。
②分泌物细菌培养的操作方法
先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验。但厌氧菌培养时应取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基。
③脑脊液标本涂片+细菌培养的操作方法
由医师以无菌操作穿刺取得，必须装入戴帽(盖)的无菌试管2管：1管内含经除菌过滤的2%福尔马林盐水0.5-1.0ml，加入等量脑脊液标本以固定细菌和细胞，专供涂片用。2管为空管，加入脑脊液，保温(35℃)专供培养用。每种检验需要最小量：细菌培养≥lml，真菌≥2ml，抗酸杆菌≥2ml。
标本采集后立即送检。绝不可冷藏! 分枝杆菌培养标本需4℃保存。
(四)调查登记方法
①医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“手术部位感染监测登记表”(见表1)，该调查表由医院感染监控专职人员填写，医院感染仅指手术部位感染。
②监测表格信息来源
手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取;患者一般情况根据入院记录和三测单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。
③巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。 ④医院感染病历发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否>38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定是否感染。
⑤每个手术病人需建立出院后追踪档案，病人出院时，给病人出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与感染办联系。无植入物手术患者手术后追踪30天，有植入物者术后追踪
一年。
六、有关指标的计算
1、手术部位感染率
手术部位感染率(%)=观察期间某种手术病人的SSI数×100 观察期间某种手术病人数
2、各类手术切口感染专率观察期间各类手术病人中手术切口感染发生的频率。
某类手术切口感染专率(%)=
3、不同危险指数手术部位感染率
对于外科术后病人，选择具有普遍意义的危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方式和是否为急症手术来计算感染危险因素指数，详见表2。
表2危险因素的评分标准
危险因素
评分标准 手术时间(h) 切口清洁度 ≤2 0 麻醉方式 急诊手术 观察期间某类手术切感染病人数×100 观察期间某类手术病总数>2 清洁 非清洁 全麻 非全麻 是 否 1 0 1 1 0 1 0
感染率(%)=指定手术一定危险病的SSI数×100 指定手术一定危险指数病人的手术数
七、数据的整理、分析、比较及反馈
1、专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。
2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法)，并采取改善措施。
3、每季度总结分析，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各手术医生通报其本人的感染专率。
4、分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，并确定下一步工作目标。
表1手术部位感染监测登记表
一、一般情况
住院号科别床号姓名性别男/女年龄入院日期年月日出院日期年月日 联系电话回访日期年月日
二、手术情况
手术名称手术持续时间分钟 手术日期年月日手术医生ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ切口等级ⅠⅡⅢ 失血ml输血ml术前外周WBC计数手术类型急诊/择期麻醉类型全麻/非全麻 植入物有/无显微镜是/否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药是/否药物名称剂量方式围手术期(术前30-120分钟)用药是/否
药物名称剂量方式术中用药是/否药物名称剂量方式术后用药1日/ 2日/ 3日/ 4日及以上
药物名称剂量方式联合用药是/否一联/二联/三联/四联及以上
药物名称剂量方式
四、医院感染情况是/否部位： 表浅切口/深部切口/器官腔隙
手术部位出现：红/肿/热/疼外科引流：是/否瘘管：是/否 手术切口渗出物：脓性/血性/脂肪液化/其它
感染日期年月日
其他医院感染有/无感染部位
送检日期标本名称送检方式病原体药敏结果填表人
外科患者出院指导
尊敬的患者：
您好!感谢您对我院的信任，在我院进行手术治疗。我们为了更好的服务于广大患者，提高医疗质量，给您留下联系方式，以便及时联系。
一般情况下，手术后外科伤口需要7至14天愈合，有时需要更长的时间，如果在手术后30天内遇到下列情况，请与医院感染办联络并及时就诊。
1、切口化脓、流脓或流血水。
2、拆线后不愈合。
3、切口处疼痛或触痛，局部肿胀、发红、发热。
4、不明原因发烧>38℃。
出院后，医院感染办的工作人员会电话了解您的切口愈合情况，请留下您的联系方式!
为了了解我院手术病人的手术部位感染情况，发现危险因素，及时采取措施进行干预，同时评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。以日常综合性监测医院感染发病率为依据，拟于2014年*月*日起在全院范围内开展为手术部位感染目标性监测。
一、监测目的
1、监测清洁手术病人的切口感染率、危险因素;
2、及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制感染的目的;
3、建立手术部位感染监测数据的比较体系;
4、评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。
二、监测对象
所有手术的患者。
三、监测时间
2014年*月*日开始。
四、监测内容
1、基本资料监测月份、住院号、科室。
2、手术资料手术类型、手术时间、手术切口清洁度、ASA评分、麻醉方式、植入物、抗生素使用情况、危险因素等。
3、手术部位感染资料感染部位、微生物送检。
五、监测方法
1、各科室将本月所有手术病人的基本情况汇总，填写“手术部位感染目标性监测登记表”。
2、控感科每月对资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，同时将监测结果反馈给临床科室。每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会或主管院领导和全院反馈，全总结。
手术切口医院感染暴发演练总结
为提高医院感染暴发组织指挥、快速响应及处置能力，加强各部门之间协调配合，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，××医院于2013年11月25日组织开展了一次手术切口医院感染暴发应急演练。由医务处、护理部、院感科、手术室、药剂科、骨科一病区、骨科二病区、检验科、微生物室、供应室组成的院感暴发应急处置领导小组参加了此次演练，分管院长××担任总指挥，院感科主任、医务处主任、护理部主任担任副总指挥。
演练内容为骨科一病区在10日内相继发生3例疑似手术切口鲍曼不动杆菌感染病例。在演练现场，院感暴发应急处置领导小组接到报告后按照演练方案的要求，就医院感染暴发的核实、相关标本的采集、流行病学调查、环境卫生学检测、院内报告、预案的启动、应急指挥与协调、院外上报、专家会诊、医疗救治、感染暴发原因分析、消毒隔离措施的落实、医院感染管理委员会专题会议的召开等内容进行了全面演练。最后由分管院长××对此次演练进行了总点评，总结了此次演练的经验和下一步要求及改进措施。
在此次演练查找感染暴发原因的环节，各个科室都认真分析原因，骨科从清创、手卫生方面分析，医务处从实习生的操作方面分析，护理部从护士的备皮操作方面分析，手术室从手术室间环境、手术器械、无菌物品方面分析，供应室从手术器械的清洗、消毒、包装等方面进行分析，院感科从感染病例感染的时间、主管医生手卫生及无菌操作、病房的空气环境、患者周围环境的卫生，病原菌及耐药谱，相关物品及环境的卫生学检测结果等方面综合分析，再综合各科室分析的结果总结出本次感染暴发的原因。
在本次演练中，院感科、医务处、护理部及时组织院感暴发应急处置领导小组对感染病例进行讨论，第一时间制定出救治方案及消毒隔离措施，并迅速执行。由于救治方案及消毒隔离措施的及时落实，未出现新发病例，3例感染患者病情逐步好转。
本次演练发现科室存在的问题是医护人员手卫生依从性低，对实习医生指导不够，保洁员对病房的打扫仅能做到清洁、达不到消毒效果，医生未及时下接触隔离医嘱等，这些问题将作为我们今后督查工作的重点。此次演练存在的不足是没有通知后勤保障组参与，没有对抢救药品、防护用品等方面的准备情况进行检查。
通过此次演练，有效促进了医务人员对院感暴发的概念、诊断报告流程、应急处置程序、个人防护、多重耐药菌的消毒隔离措施等相关知识的掌握，相关科室和人员的职责进一步明确，对医院感染暴发事件的应急处置水平和防控意识得到提升，促进并完善了应急处置机制，为预防和控制院感暴发事件打下了良好的基础。
医院感染管理科 2013年 月 日
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