健康教育联合常规护理在内科疾病中的护理效果评价
摘要：目的：为了深入研究对内科疾病患者实施健康教育联合常规护理干预后，患者依从率和健康知识知晓情况。方法：选取我院2020年10月至2021年10月期间收治的内科疾病患者共42例，将其随机分组，给予健康教育联合常规护理干预措施组为研究组，给予常规护理干预措施组为参照组，研究组和参照组各21例患者。对比两组患者依从率和健康知识知晓情况。结果：干预期结束后，研究组内科疾病患者依从率和健康知识知晓情况显著优于参照组。差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：临床对内科疾病患者实施健康教育联合常规护理干预，可有效改善患者依从率和健康知识知晓情况，故方案值得推广。
关键词：健康教育;常规护理;内科疾病;护理效果评价
随着现代社会生活水平的不断提高，人们的饮食结构越来越混乱，研究数据表明，近年来内科疾病患者的数量呈逐年上升的趋势，随着公众对健康的关注不断加大，内科疾病患者也开始更加关注自身健康，内科疾病患者对于护理服务的要求也越来越高。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2020年10月至2021年10月期间收治的内科疾病患者共42例，将其随机分组，给予健康教育联合常规护理干预措施组为研究组，研究组21例患者年龄分布居于56-82岁之间，平均年龄为(68.72±1.19)岁;给予常规护理干预措施组为参照组，参照组21例患者年龄分布居于57-83岁之间，平均年龄为(68.59±1.42)岁;对比两组内科疾病患者依从率和健康知识知晓情况。所有患者的基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
研究组：内科疾病患者接受健康教育联合常规护理干预。常规护理与参照组患者一致。①基础健康护理：护理人员在对内科疾病患者进行护理期间，要结合自身的护理专业知识和患者病情，为患者提供科学的护理服务，护理时，要密切注意患者皮肤和血管变化。 ②细节健康管理：患者住院期间，护理人员要为患者提供安静、整洁的住院环境，更有利于患者病情的恢复，在患者病房内可以摆放内科疾病知识手册，便于患者无聊时学习疾病中知识，墙上可以张贴内科疾病小知识，供患者及患者家属参考，病房内要配备饮水机、空调、电视等基础设施，护理人员护理期间要注意保持态度友善、热情。③全程健康教育：护理人员要了解患者基本情况、疾病治疗史等，根据了解的情况，为患者进行针对性的内科疾病知识宣讲，指导患者注意养成良好的饮食习惯，保持适当的运动，并告知患者配合治疗、护理的积极性。④心理健康干預：护理人员在患者办理住院手续开始就要热情接待患者，尽早拉近与患者的心理距离，内科疾病患者病发后需要长时间接受药物治疗，且在饮食方面要严格控制，长此以往患者容易并发焦虑的不良心理，因此，护理人员要积极与患者沟通交流，尽可能满足患者合理的心理需求，积极鼓励患者，让患者以最佳的状态接受治疗。⑤服药依从方面：内科疾病患者由于需要长期接受药物治疗，在治疗过程中可能受到经济因素影响或其他因素影响，容易出现擅自更改药物使用剂量、药物种类，甚至停药不治的情况，护理人员在开展护理时，要将药物治疗效果告知患者，并告诉患者按照医嘱服用药物的意义，同时为患者制定药物使用清单及注意事项，叮嘱患者家属提醒患者定时定量服用药物，只有按时合理用药才能促进患者更快更好地恢复。
参照组：内科疾病患者接受常规护理干预。护理人员要密切关注患者病情变化，饮食方面要基于科学指导，纠正不良的生活习惯，对患者治疗和护理过程中的不良心理要进行疏导，保持患者身心愉悦，指导患者科学合理用药。
1.3观察指标
观察两组患者干预后的依从率和健康知识知晓情况。详细记录相关数据并比较。
1.4统计学分析
本组实验涉及到的数据信息统一采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料用t检验，用均值标准差表示，计数资料用X2检验，用%表示，组间比较，差异显著性水平均为：P<0.05。
2结果
2.1对比两组患者配合度
干预完成后，研究组配合度显著优于参照组，(P<0.05)。见下表1：
2.2对比两组患者健康知识和自理能力的改善情况
干预完成后，研究组患者健康知识和自理能力改善情况显著优于参照组，(P<0.05)。见下表2：
3讨论
随着人年龄的不断增长，人体的各器官功能也逐渐衰退，机体免疫力也不断下降，人体机能也就随之不断下降，内科疾病是常见于老年人的疾病，从研究数据来看，老年人占比大，且内科疾病患者相对病情更加复杂[1-2]，治疗和护理难度显著更大，传统临床对于内科疾病患者只是实施常规护理干预，这种护理模式往往是按部就班，没有结合患者实际情况，全程健康教育模式属于更加系统化、规范化的护理模式[3]。随着国内医学水平的不断提高，内科疾病患者的治愈率显著提高，但是若内科疾病治疗过程不接受综合性护理干预，那么治疗效果将大打折扣，因此对于内科疾病患者要加强健康教育护理干预[4]。本次研究中，研究组接受健康教育联合常规护理干预，参照组接受常规护理干预，结果显示，对比干预后的依从率和健康知识知晓情况，研究组患者依从率和健康知识知晓情况显著优于参照组。差异具有统计学意义，(P<0.05)。表明健康教育联合常规护理干预效果显著，有学者[5]选取内科疾病患者进行研究，分别实施健康教育联合常规护理干预和常规护理干预，结果可见，健康教育联合常规护理干预效果较好，与本文研究结果一致。
综上，针对内科疾病患者采取健康教育联合常规护理干预，患者依从率和健康知识知晓情况显著改善，适于推广与应用。
参考文献：
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作者：罗芳
【摘要】目的 进行激励式护理干预和常规护理在内科疾病患者中的护理效果的对比探讨和研究。方法 择我院于2012年8月至2013年8月期间在我院进行诊断和治疗的内科疾病患者100例作为研究对象，将经过不同方式干预后的两组的情况进行对比判断，得出结论。结果 经过一个月的护理干預后，采用激励式护理干预的观察组的患者精神状态、各项生理指标等的恢复情况都要明显优于采用常规护理的方法的对照组。 结论 激励式护理方法不仅能够帮助内科疾病患者更好的恢复，住院时间大大缩短，减轻了家庭经济负担，而且患者战胜疾病的决心更加坚定，对生活的态度更加积极乐观，心理和情绪更加稳定。
【关键词】激励式护理干预;内科疾病患者;护理效果对比研究
【
【key words 】simulative nursing intervention; Medical disease patients; The comparative study of nursing effect
内科疾病包括很多，如消化道内科、风湿免疫内科、呼吸内科以及神经内科等[1]。内科疾病是一种很常见，发生率很高的疾病，对人们的身体健康和心理健康造成很大的危害，如若得不到及时有效地治疗和护理，会造成无法挽救的后果，甚至危害患者的生命。在内科疾病的治疗过程中，很多患者会出现焦虑、惶恐、过度紧张等心理和情绪反应，如果得不到有效地疏导和沟通，不仅到使患者的心理健康受到危害，而且会阻碍身体功能的恢复，延迟康复进程。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择我院于2012年8月至2013年8月期间在我院进行诊断和治疗的内科疾病患者100例作为研究对象，此100例患者的年龄范围在35～80岁之间，平均年龄为50.3±3.2岁，其中，对照组中，男性患者24例，女性患者26例，患者的病程范围为1个月～13年，平均病程为2.6±1.6年;观察组中，男性患者25例，女性患者25例，患者的病程范围为1.5个月～12年，平均病程为2.3±1.5年。
1.2 方法
1.2.1对照组
对对照组的50例内科疾病患者采取常规护理的方法进行干预。
1.2.2 观察组
对对照组的50例内科疾病患者采取激励式护理的方法进行干预。首先，在患者入院诊治后，护理工作人员要对每位内科疾病患者进行一对一的交流和沟通，采用真诚的态度和委婉的方式对患者消极的心理和情绪进行心理干预，鼓励和支持他们恢复信息和勇气，同时了解患者的基本信息包括文化程度、性格特征、病情病史等，以便随后更科学地展开治疗和护理。
1.3 统计学分析
将本次治疗所得数据用SPSS 13.0软件进行分析[2]。计量资料成组比较，并以X±s表示。以成组比较的t检验进行假设检验，计数资料采用x2进行检验[3]。
2 结果
采用激励式护理方法对内科疾病患者进行干预，不仅使患者的各项生理指标得到更好更快地恢复，而且在接受治疗和护理过程中精神状态良好。
3 讨论
激励式护理方法不仅能够帮助内科疾病患者更好的恢复，住院时间大大缩短，减轻了家庭经济负担，而且患者战胜疾病的决心更加坚定，对生活的态度更加积极乐观，心理和情绪更加稳定[4]。此外，患者及其家属对激励式护理干预方式更加满意和认可。激励式护理干预能够取得良好的效果，值得推广应用。
值得在推广应用
参考文献
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作者：李海燕
摘 要：目的 研究产妇进行剖宫产时，实施不同护理方式对产妇康复作用的影响。方法 选取2020年3月～2021年6月在沂源县人民医院妇产科接受剖宫产手术的100例产妇，利用随机数表法将其分成研究组和对照组，每组50例。研究组产妇实施全过程护理，对照组产妇实施正常护理。将两组产妇手术中的各项指标、情绪起伏变化、疼痛反应进行评估，对并发症总发生率以及护理满意程度进行统计学分析。结果 护理后，研究组产妇的手术时长、排气时长、娩出时长均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);护理后，研究组产妇的情绪稳定性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组产妇在护理过程中产生的疼痛反应轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组产妇术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);研究组产妇的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 全过程护理对剖宫产产妇的保护更加到位，显著提高了产妇的康复质量，值得在临床应用。
关键词：全过程护理;常规护理;剖宫产产妇
自古以来，产妇分娩都是作为一个家庭延续生命的重要过程[1]，随着我国经济环境发展越来越好，对产妇分娩过程的关注度也越来越高，许多家庭有足够的经济能力去帮助产妇更加顺利的完成分娩，给产妇提供更加完善的护理服务，因此，临床上对产妇的护理质量要求也在随之提高[2]。我国的医学技术在近些年迅速发展，剖宫产手术过程也在逐渐完善，现在剖宫产手术具有很高的安全性，对于患有其他妊娠合并症的产妇也有较好疗效。但手术过程中需要在产妇身体作出切口，会对产妇自身造成一定伤害，麻醉效果过后，仍会出现剧烈疼痛，使产妇术后恢复期变长[3]。所以，需要对剖宫产产妇实行全过程护理，从多个方面进行保护，缩短手术进程，稳定产妇情绪变化，并适当给予饮食和心理干预，减少剖宫产对产妇的伤害，全方位提高康复质量[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月～2021年6月在沂源縣人民医院妇产科接受剖宫产手术的100例产妇，利用随机数表法将其分成研究组和对照组，每组50例。研究组产妇中，年龄21～28岁，平均年龄(24.53±3.28)岁;孕周37～42周，平均孕周(39.78±1.66)周。对照组产妇中，年龄22～29岁，平均年龄(25.51±3.47)岁;孕周37～43周，平均孕周(40.01±1.51)周。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。所有产妇及家属均对本研究知情，本研究经过沂源县人民医院医学伦理委员会审核批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①所有产妇均为第一次实行剖宫产手术;②确认产妇各类情况需要实行剖宫产手术;③产妇能适用大多数药物，未经历过其他大型手术。
排除标准：①产妇精神能力方面存在一定缺陷，无法参与研究;②产妇体内其他脏器受到严重损伤。
1.3 方法
对照组接受正常护理，所有剖宫产产妇在术前和术后均统一实施基础护理，其中包括在饮食及生活方面的专业指导以及相关药物的服用。
研究组接受全过程护理，主要内容包括：①术前沟通。剖宫产作为一种有创手术，由于产妇在术前对手术流程不了解，很容易出现一些不良的心理变化，致使情绪低落，无法有效配合医护人员治疗。医护人员需要与产妇进行沟通，将手术流程、术中的注意事项等全部告知产妇及家属，并让产妇了解到手术的成功性及安全性很高，医护人员专业可靠，需要产妇调整好情绪，认真配合，帮助手术顺利进行。②术中护理。产妇进入手术室后，医护人员认真核对产妇的个人信息，确保无误后，告知产妇接下来需要实施麻醉，对于个别接受能力较差的产妇，可以引导其说出个人想法，解答她的困惑。医护人员需要多次检查室内卫生及温度，避免细菌感染落入产妇创口。③术后镇痛。产妇的麻醉失效，疼痛反应也会随之升高，医护人员需要实时对创口周围进行清洁，告知产妇不要触摸创口，并使用相关镇痛药物来缓解产妇痛感。若疼痛无法缓解，则需要立即作出处理。④饮食安排。产妇在术后的饮食计划极为重要，出于对新生儿喂养的考虑，应该服用大量含有维生素、氨基酸等营养价值高的食物及水果。⑤基础护理。医护人员定期对产妇的卫生情况进行监督，对于一些贴身衣物应该勤换，外阴部位需要勤洗，术后很多细微因素都会增加感染风险，一定要密切关注自身的卫生情况。在医护人员的指导下，产妇需要定期作适量活动，长时间卧床可能会导致血栓，保证合适的运动量可以有效促进康复。很多产妇的哺乳相关知识较为匮乏，医护人员需要科普关于母乳喂养的基础知识，并督促产妇定期对乳房及乳头部位进行保养，可以选择使用热水浸泡，避免出现其他症状。
1.4 观察指标
将产妇手术过程中的各项指标进行评估，参与评估的指标主要包括手术总时长、排气时长。
观察两组产妇的情绪起伏变化，采用抑郁自评量表(self-rating anxiety scale，SDS)、焦虑自评量表(self-rating depression scale，SAS)从焦虑和抑郁两个方面进行比对，SDS分界值为53，>53即为抑郁;SAS分界值为50，>50分即为焦虑。
对产妇自身不同程度的疼痛反应进行比对，采用疼痛量表分析比对护理后产妇自身疼痛反应的改善状况，满分数值为100分，60分为临界值，分数越高疼痛越明显。
观察两组产妇过程中引发的各类并发症，主要包括出血、下肢深静脉血栓、尿潴留、腹胀。将发生情况及发生人数进行统计，并比对最终结果。并发症总发生率=并发症发生例数/总例数×100%。
统计产妇对护理的满意程度，制作相应的统计表，在产妇完成分娩后，邀请其填写。若产妇康复状态较差，则为不满意;若产妇康复状态良好，但仍存在轻微疼痛，则为满意;若产妇康复期间并未出现不适，且康复时间较短，则为非常满意。护理满意度=(满意+非常满意)例数/总例数×100%。
1.5 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用(x±s)表示，行t检验;计数资料以[n(%)]表示，行字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇手术各项指标比较
手术过程中，研究组产妇在各项指标中的时间变化均短于对照组，减少了产妇接受手术的时间，最大程度保障其生命安全，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组产妇情绪起伏变化比较
护理前，两组产妇面对手术的情绪及心理状况都呈现较差状态，SAS和SDS评分较高，差异无统计学意义(P>0.05);护理后，研究组产妇可以更加从容地面对手术及后续恢复，治疗配合度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组产妇疼痛反应比较
护理前，两组产妇都发生较为强烈的疼痛，差异无统计学意义(P>0.05)，增加了其他不利状况发生的风险;护理后，研究组产妇产生的疼痛反应轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 两组产妇并发症总发生率比较
研究组产妇中出现了1例出血患者、1例腹胀患者;对照组产妇在各项并发症中均存在不同程度的患者人数。研究组产妇的并发症总发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。
2.5 两组产妇护理满意度比较
两种护理方式都能针对产妇产生良性作用，其中研究组的护理结果得到了产妇普遍认可，所有产妇都认为该护理方式的作用很大;对照组中仍存在6例产妇对护理结果表示不认同;研究组产妇的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
3 讨论
本研究发现，使用全过程护理的研究组产妇手术开展的更加顺利，各项手术指标的时间显著缩短，最大程度保障产妇生命安全，产妇能够更加从容的面对手术及术后恢复，有效控制了不良情绪的出现[5]且心理状态较为平稳。手术前后，能够更加全面地帮助产妇降低疼痛反应，对于出现的各类并发症，控制效果更加明显，多数产妇的术后恢复中有着更高的安全性，护理结果得到了研究组产妇普遍认可，对该项护理方式的接纳度更高，可以将产妇的满意度统计值提高到100.00%，高于對照组。
传统的护理过于基础，无法有效解决产妇在分娩期间出现的各类不良事件，产妇在术后康复期依然会受到较为剧烈的疼痛折磨，加上情绪低落，增加了康复时间。全过程护理能够全程跟踪产妇，实施专业化护理，在术前能够与产妇进行良性沟通，让产妇及家属了解手术过程;在术中能够实时保障产妇的安全，让产妇可以顺利分娩;在术后可以提供高质量护理服务，缩短产妇康复进程。随着时代进步，许多人的思想观念逐渐发生改变，对剖宫产的接受能力大幅提高，很多产妇不再拘泥于传统的自然分娩流程，而是可以根据实际情况，对分娩方式作出多种选择[6]。产妇的主要分娩方式有两种，一种是胎儿经过阴道完成自然分娩，另一种就是剖宫产[7]。剖宫产刚实行时，主要是为了针对分娩过程中出现的难产现象，产妇无法进行自然分娩或是有严重合并症导致自然分娩受阻。以前，剖宫产对于很多产妇来说，是既陌生又可怕的，存在很多不确定的危险因素，只有在一些产妇不能顺利完成自然分娩时，才会选择剖宫产来保全产妇及胎儿的生命安全[8]。随着时代发展，剖宫产已经被越来越多家庭所接受，自然分娩过程会伴随剧烈疼痛，部分产妇为了避免疼痛，选择实施麻醉来开展剖宫产手术，以达到顺利生产的效果。近些年，我国的经济实力在不断进步，国家也越来越富强，在医疗技术方面取得了前所未有的进步，对于产妇的分娩过程，能够提供更加安全的保障[9]。自然分娩虽然是产妇生产时的第一选择，但出现一些会影响自然分娩结果的危险因素时，可以考虑使用剖宫产。我国使用剖宫产的产妇人数呈逐年上升趋势，这也说明了我国剖宫产技术具有较高的安全性[10]。但剖宫产毕竟有一定的创伤性，很多产妇是第一次分娩，对手术存在的未知性感到恐惧，不能下定决心去配合医生，过程中产生的不良情绪变化会影响手术进程，增加了许多不必要的麻烦[11]。因此，需要对产妇展开专业护理，保证每一位产妇能够顺利完成分娩。正常护理中所提供的护理服务过于基础，在整个过程中无法对一些特殊情况及时作出处理，产妇仍然存在术后并发症频发、疼痛未减轻等现象[12]。
综上所述，全过程护理能够多方面、多角度地提高剖宫产的安全性，而且针对多数产妇不会母乳喂养方面，医护人员能够提供更加专业的指导，产妇在顺利完成剖宫产的同时，学习如何正确喂养新生儿。全过程护理的实施得到了很好的反馈，应在剖宫产产妇中应用，改善护理服务质量。
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作者：孙艳群
一、精神分裂症的护理
1.病因及发病机制
一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。与遗传因素、神经病理学及大脑结构的异常、神经生化方面的异常、子宫内感染与产伤、社会心理因素有关。
2.临床表现
(1)感知觉障碍：最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见
(2)思维及思维联想障碍：
①妄想是精神分裂症最常见的症状之一，妄想的荒谬性往往显而易见。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。
②思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，其特点是病人在意识清楚的情况下，思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。
(3)情感障碍：情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。
(4)意志行为障碍：病人的活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，即意志活动减退。
3.护理常规
(1)密切观察病情，主动接触患者，了解患者的内心体验，及时发现相关精神症状的变化。
(2)遵医嘱对患者进行精神病性症状评估(每日3次)，按要求逐项记录评估结果，及时填写症状监护评估表。
(3)对幻觉、妄想、淡漠、欣快、诡异、木僵、易激惹、言语行为怪异、突发性冲动、强烈消极意念等精神症状的表现，须在护理记录中作具体描述，必要时通知医师及时处理。
(4)加强危险品的检查管理，患者外出时须由工作人员陪同并按规定登记。
(5)严格交接班制度，防止意外事件发生。
4.健康教育指导
(1)出院前的心理治疗：在精神分裂症病人经住院治疗大部分精神症状消失后，自知力部分恢复，通过心理治疗，帮助病人认识自己的精神症状变化的情况，鼓励病人树立战胜疾病的信心，教会病人一些防治疾病复发的方法。
(2)对患者家属进行健康教育，使病人得到医疗性监护的保证及心理上的支持。
(3)建立定期门诊随访制度，指导患者服用适量的维持治疗药物，通过药物治疗预防复发，研究表明，维持服药治疗可以有效降低复发率。
(4)提高全社会的心理卫生知识水平，可以从社区开始进行精神卫生知识的宣教工作，在有条件的社区建立日间工疗站，为精神分裂症病人营造良好的社会环境，帮助他们重返社会。
二、抑郁症的护理
1.病因及发病机制
本病的病因尚不清楚，大量的研究资料提示遗传因素、神经生化因素和心理社会因素对本病的发生有明显影响。
2.临床表现：抑郁发作临床上是以情感低落、思维迟缓、意志活动减退和躯体症状为主。
(1)情感低落：主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。患者终日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹。程度较轻的患者感到闷闷不乐，无愉快感，凡事缺乏兴趣，平时非常爱好的活动如看足球比赛、打牌、种花草等也觉乏味，任何事都提不起劲，感到“心里有压抑感”、“高兴不起来”;程度重的可痛不欲生，悲观绝望，有度日如年、生不如死之感，患者常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等。在情感低落的影响下，患者自我评价低，自感一切都不如人，将所有的过错归咎于自己，常产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。在悲观失望的基础上，产生孤立无援的感觉，伴有自责自罪，严重时可出现罪恶妄想;亦可在躯体不适的基础上产生疑病观念，怀疑自己身患绝症等。
(2)思维迟缓：患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生了锈的机器”、“脑子像涂了一层浆糊一样开不动了”。临床表现为主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。
(3)意志活动减退：患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床，不想去上班，不愿外出，不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好，常闭门独居、疏远亲友、回避社交。
严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及自责自罪可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会促进计划自杀，发展成自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。
(4)躯体症状：主要有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退、便秘、身体任何部位的疼痛、阳痿、闭经、乏力等。自主神经功能失调的症状也较常见。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作诊断具有特征性意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深;少数患者表现为睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。
(5)其他：抑郁发作时也可出现人格解体、现实解体及强迫症状。
3.护理常规
(1)宜安排患者于护士便于观察的床位，密切注意病情状态，严防自杀行为发生，尤其在夜间、清晨及工作繁忙时。
(2)尽量体会患者的心境，加强心理护理，以和蔼的态度关系、鼓励患者，亦可采用静默陪伴的方法给予抚慰，以减轻患者的痛苦心境。
(3)重症患者宜卧床休息，不要勉强其参加集体活动，病情较轻的患者可鼓励其参加集体活动以分散注意力，缓和抑郁心境。
(4)鼓励自理，不能自理的应协助其料理个人卫生。鼓励进食以保证足够营养、水分的摄入，必要时给予喂食或流质鼻饲饮食。
(5)为睡眠障碍者提供良好的就寝环境以利入睡。必要时通知医师，配合药物处理。
(6)严格执行服药制度，防止积蓄药物。
(7)加强危险品的管理，经常检查患者是否藏匿危险品。
4.健康教育指导
(1)认知治疗，目的在于纠正病人的认知歪曲，建立灵活和积极的思考方式，并练习新的应对方式。
(2)人际关系治疗，目的在于解决个别病人的人际关系问题。
(3)家庭治疗，目的在于帮助病人减少负性情绪和妥善应对各种事件(尤其是婚姻、恋
爱、家庭等事件)引发的负性情绪，降低疾病的复发机会。鼓励家属配合治疗护理，争取家庭和社会支持。
(4)遵医嘱按时服用抗抑郁药，注意观察药物不良反应
(5)随着病情的好转，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，以正确面对未来。
三、焦虑症的护理
1.病因及发病机制
焦虑症是以焦虑为主要临床相的神经症。有人认为焦虑倾向作为一种人格特征至少部分由遗传决定。有焦虑倾向的人在不良社会环境影响或应激状态下，较易产生病理性焦虑，尽管引起焦虑的直接原因是社会或环境因素，但其潜在的原因是遗传。中枢NE能系统、DA能系统、5-HT能和-氨基丁酸(GABA)等四种神经递质系统可能与焦虑症发病机制有关。
2.临床表现：
(1)惊恐发作的临床表现
①在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测。 ②两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。
③发作的典型表现常是病人在日常活动中，突然出现强烈恐惧，好像即将要死去(濒死感)或即将失去理智(失控感)，使病人难以忍受。同时病人感到心悸，好像心脏要从口腔跳出来，有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因此惊叫、呼救或跑出室外。有的伴有显著植物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。
④发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过1小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。此种发作虽历时较短暂，一般5～10分钟，很少超过1小时即可自行缓解仍如常人，但不久又可突然再发。病人发作频繁，1个月内至少有3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑常持续1个月以上。
⑤发作并不局限于任何特定的情况或某一类环境(不可预测性)，大多数病人在间歇期因担心再次发病而紧张不安，并可出现一些植物神经活动亢进症状，称为预期性焦虑。在发作间歇期，多数病人因担心发作时得不到帮助，因此主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪同(此时并有广场恐惧症)。惊恐发作病人也可并有抑郁症状，有的有自杀倾向，需注意防范。
⑥惊恐发作作为继发症状(惊恐发作综合征)，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等，并且需要与某些躯体疾病，如癫痫、心脏病发作等鉴别。
(2)广泛性焦虑的临床表现
①以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安(自由浮动性焦虑)，或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼(过分担心的期待)为特征。有显著的自主神经症状、肌肉紧张和运动性不安，病人难以忍受又无法解脱。起病缓慢常无明显诱因。
②病人常处于心烦意乱，怕有祸事降临的恐慌预感之中。
③常伴有植物神经症状，如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频等植物性焦虑。有的病人表现为易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难，难以入睡、容易惊醒、易激惹等过分警觉表现。有的可出现阳痿、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。
④运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。
3.护理常规
(1)提供安静舒适的环境，减少外界刺激。加强对病人的安全护理。
(2)鼓励参加较简单、容易完成、喜欢并可以自控的活动。减少白天卧床时间，增加活动内容，如鼓励病人参加适当的集体活动，转移其注意力，减少对焦虑因素的过分关注。尊重病人，允许保留自己的私人空间和尊重其隐私。
(3)对失眠病人按有关护理程序给予适当处理
(4)有时焦虑、惊恐发作病人可出现自杀、自伤、不合作、冲动行为等，必须适当限制，加强巡视，掌握其发生规律，并预见到可能发生的后果。对有明显危险的病人应严加防范，其活动应控制在工作人员视线范围内，并认真交接班。对医嘱严防的病人必要时设专人护理，禁止单独活动与外出，禁止在危险场所逗留，外出时应严格执行陪伴制度。
(5)一旦发生自杀、自伤或受伤等意外，应立即隔离病人，与医生合作实施有效抢救措施。对自杀、自伤后的病人，要做好自杀、自伤后心理护理，了解其心理变化，以便进一步制订针对性防范措施。
(6)焦虑发作时一定要陪伴在病人身旁，增加病人的安全感。
(7)焦虑可传播，应限制与其他焦虑病人接触，并防止将医护人员的焦虑传给病人。
(8)遵医嘱给抗焦虑药，让病人明白药物的作用，注意观察药物治疗作用与不良反应。
4.健康教育指导
(1)使病人对自己的惊恐发作有正确的认识，减少病人或家属因模糊观念而焦虑、抑郁。帮助病人了解疾病知识，以免担心疾病会演变成精神病，鼓励家属配合治疗护理。
(2)进行精神卫生知识宣传，帮助病人了解疾病知识，消除恐惧心理。指导家属配合治疗护理，并做好病人出院后家庭治疗护理，防止复发。
第一节 康复科一般护理常规
1.患者入院后及时办理入院手续，介绍医院及病区情况，住院注意事项，及时报告医师。 2.按原发疾病护理常规。
3.入院时测量生命体征、体重一次。
4.根据各类康复治疗和疾病类别,特点,制定适合于患者的饮食。 5.加强心理护理，帮助患者克服各种心理障碍，增强信心，配合治疗，促进功能恢复。
6.评估患者残疾状况(智力、心理、运动能力、脏器功能等)和ADL(日常生活能力)，制定相应的康复护理计划。
7.重视患者个人卫生，预防并发症(如皮肤、肺部、尿道感染等)，定时给患者翻身及皮肤护理并做好记录。
8.熟悉各类康复治疗及程序，配合康复医师、治疗师等，做好药物治疗，物理治疗，作业治疗，语言治疗。
9.观察患者对康复治疗的反应，定期评估治疗效果，检查和修订护理计划。
10.心血管患者必要时应在心电监护下进行康复治疗。
11.做好康复指导，将康复知识和康复护理要点传授给患者及家属，指导家属帮助督促患者继续实施康复计划，巩固治疗效果。
一、脊髓损伤后康复护理常规
1.按康复科一般护理常规
2.卧床休息，卧硬板床，垫以棕垫或软枕，保持脊柱平直位。 3.为脊髓损伤患者翻身时，应在固定好颈、胸、腰、双下肢情况下进行同步协调翻身。
4.预防压疮发生，保持皮肤及床单位整洁。
5.预防并发症的发生，注意观察呼吸及排便情况，指导吸气呼气训练，给予高纤维饮食，鼓励多饮水及多吃水果。训练病人养成定时排大小便的习惯，每日按摩腹部3-5次。鼓励患者进行被动运动，防止肌肉萎缩和关节挛缩，循序渐进的进行上下肢、翻身坐起的被动、主动训练，轮椅训练，直到行走训练。
脊柱骨折患者按脊柱骨折护理常规护理
1.观察病情变化，如生命体征及脊髓损伤症状有无改善，并做好记录。 2.搬运过程中必须保持脊柱伸直位，对腰椎损伤患者需要三个人同时托住颈部，胸腰部和下肢保持患者躯干伸直搬运颈椎损伤患者应一人用手固定头颈部，托住患者下颌略施牵引其他人抬起躯干和下肢。 3.翻身有两人协助，床两侧各站一人，一人扶病人，另一人准备棉垫，两人配合协助病人翻身，翻身是检查全伸身皮肤情况，并垫好垫使病人舒服。
4.一般取平卧位。
5.发生高热患者按高热护理常规护理。 6.执行内科一般护理常规及原发病护理常规。 7.预防并发症的护理
(1)预防褥疮护理：入院时检查全身有无褥疮，并做好护理记录;保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激;定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作;④加强营养，以提高抵抗力;⑤保持皮肤清洁。
(2)预防肺部并发症：注意保暖，预防着凉;保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸;痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入;④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。 (3)预防泌尿系统感染：鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗;留置导尿者，更换引流袋时应严格执行无菌操作;视病情进行膀胱冲洗;训练膀胱的反射条件功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射出现;④一般2-4小时开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后4周可拔出尿管，可进行手法按压排尿。
(4)大便失禁，便秘护理：大便失禁者做好肛周皮肤护理;便秘患者进食易消化及含丰富纤维食物，新鲜水果，给予定沿结肠走向按摩腹部，促使长蠕动，必要时予缓泻剂和灌肠。
(5)预防肌肉萎缩及关节畸形：鼓励和指导病人进行上肢、下肢大的主动活动，如引体向上，徒手操;用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼。
二、骨折后康复护理常规
1、按康复科一般护理常规。
2、注意被固定肢体的血液、淋巴循环。固定物不宜过紧或过松。
3、尽早鼓励患者对患肢近端与远端未被固定的关节进行功能锻炼，一天数次，根据患者的能力逐渐从被动运动、助力运动、主动运动到抗阻力运动。
4、用微波、中低频电刺激、红外线、各种透热疗法、超声波疗法、按摩、脉冲超短波等治疗时，护士应配合治疗，并注意观察疗效。
5、根据不同部位的骨折进行相应的康复护理
(1)肘关节附近的骨折，手术内固定应尽早在外支具、吊带的保护下进行肩关节的主动活动，幅度逐渐加大，术后2-3周可以每日定时去除外固定进行活动。
(2)腕关节附近的骨折，抬高患肢，加强由远端向近端的向心性手法按摩。
(3)手局部的疼痛、肿胀，如果是局部血液循环障碍所致，可以进行冷、热对比治疗，即将手浸入42度热水中4分钟，然后浸入20度的冷水中1分钟，交替以改善血管的舒缩功能，相当于对血管进行按摩。 (4)膝关节附近的骨折，手术内固定后，应尽早开始接受持续性被动活动(CMP)治疗，活动的范围和速度逐渐由小到大，由慢变快，骨折线穿越关节面的患者应注意减少关节的磨损。改善关节活动范围以牵引为主，肌力训练以静力性肌肉收缩训练为主。髌骨横行骨折作张力钢丝固定的患者，可以早期进行膝关节屈曲活动。
(5)脊柱融合、固定术后，卧床3-4周，卧床期间可做床上保健操，常见的有卧位活动、支撑站立活动，站立位活动等。
6、为患者的康复创造一个良好的治疗环境，减轻患者的精神负担和心理压力，调动患者的主观能动性，保证康复计划的顺利完成。
骨折后期关节功能障碍护理常规
1.按康复科一般护理常规。 2.病情观察，做好护理记录 (1)注意观察患者的生命体征。
(2)注意患肢局部疼痛，皮肤颜色温度等病情变化。 (3)发现异常及时报告医师并配合处理。
3.注意观察患者康复锻炼引起的患肢功能变化和病人的反应。 4.饮食护理：饮食宜清淡，多食新鲜水果蔬菜，多饮水。
5.护理：由于康复过程较长，加上康复训练引起的疼痛等，病人情绪往往不稳定，因此要加强精神护理，生活上给予关心和照顾，缓解焦虑，恐惧心理，稳定情绪，树立战胜疾病的信心。
6.给予患者心理安抚，稳定情绪，减轻紧张、害怕、焦虑等不良情绪。 7.骨盆单处骨折且骨盆环保持完整者，应卧床休息，患者保持舒适位，屈髋以减少疼痛。
三、 截肢术后的护理常规
对采取截肢术的病人，观察残端伤口有无发热、出血或渗液、局部红肿、剧烈疼痛时，即可进行功能锻炼。方法包括：
1、取平卧位，残端肌肉自然放松，用弹性绷带每天包扎4次，每次15-20min，并给残端均匀的压迫，以促进残端软组织收缩。
2、对残端进行按摩、拍打，每次50下，每天3次。
3、蹬踩练习：逐渐由软到硬，每次50下，每天2次。
4、踩称练习：取站立位，身体保持平衡，使患肢垂直放在体重称上，适当将身体重心移向患侧。可逐步由5-30kg。其特点是模拟患肢早日负重，锻炼残端承受压力、重力，为安装义肢做准备。在其感觉患肢仍在的基础上与健侧同时进行肌肉的等长等张收缩，约术后1-3个月患肢幻觉痛可自行消失。
四、脑卒中康复护理常规
1、按康复科一般护理常规。
2、急性期绝对卧床休息，避免搬动。取仰卧位，患者肩部下垫一小枕，髋部也用枕垫起，健侧取舒适位,上肢伸展，前臂外旋，患肩拉向前方，患肢伸展放于枕上，手指张开，患膝屈曲，垫枕，患肢保持功能位，早期应被动肢体锻炼。
(1)局部按摩和上下伸展活动。
(2)患侧卧位时，患肩向前，垫枕，肘伸直，指张开，掌面向上，健侧下肢在前，患肢在后屈膝，肘伸直，指张开，掌面向上，健侧下肢在前，患肢在后屈膝。小腿及脚掌成直角，垫以软枕。
(3)健侧卧位时，患肩向前，肘伸直，手腕部垫枕，患侧下髋向前，屈膝，下肢不外旋，脚掌和小腿保持直角，防止挛缩、脱位。
3、恢复期康复：生命体征平稳后，应主动锻炼，在他人帮助下，循序渐进自我进行训练，护士应密切关注生命体征，指导翻身，卧-坐训练，上下肢活动训练。
4、后遗症期康复护理： 继续心理护理，教会患者使用各种辅助用具，指导患者完成日常生活功能训练;指导患者健肢带动患肢，做好坐-站-坐训练，迈步训练，轮椅训练，循序渐进全身运动。
5、语言训练：发音-单字-语言纠正--读字-词-句-段-文章，反复进行。
6、ADL训练，训练患者生活自理，参加适当的家务劳动，有计划地进行肌力训练，恢复相应功能，尤其是注重手部活动，避免手部肌肉萎缩。
7、预防压疮
(1)入院时检查全身有无压疮，并做好记录。 (2)保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。
(3)定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。 (4)加强营养，提高免疫力，保持皮肤清洁。
8、预防泌尿道感染
(1)定时清洗外阴、肛门。
(2)排尿困难这=者，定时按摩膀胱，但不可重压;病情许可时协助患者早期下床促使排空膀胱残余尿液。
(3)尿潴留时，应在严格无菌操作下导尿，必要时留置导尿或密闭式膀胱式冲洗。长期留置导尿管者按医嘱定时做膀胱冲洗，每日更换 无菌引流及储尿瓶，定期送验尿常规及尿培养，如有尿路感染，应及时选用有效抗生素，并鼓励多饮水。
9.预防肺炎 注意保暖，避免受凉，保持呼吸道通畅，鼓励咳痰，每2-3小时翻身拍背一次。
10.预防肠胀气及便秘 鼓励多食蔬菜、水果、少食致胀气食物。便秘时给予缓泻剂或隔2-3日灌肠一次，或性针灸疗法、腹部按摩。必要时可用手掏出粪便。
11.预防跌伤、烫伤、冻伤 偏瘫伴神志不清时应加床栏应用人热水不超过50℃，要隔被放置，并经常更换部位;若做热敷、灸疗、理疗或拔罐时均应注意防止烫伤;天冷时，肢体应及时加用棉套保暖。 12.预防肢体畸形、挛缩,促进功能恢复 偏瘫肢体应保持功能位置，防止足下垂，可用护足架或枕头支持足掌;按摩肢体每日1-2次，并作被动运动。当运动功能开始恢复是，应积极鼓励患者早期开展上肢及躯干功能锻炼。离床时，给予轮椅、瘫痪车或拐杖及支架保护，练习行走，以便及早恢复下肢功能。
五、脑外伤的康复护理常规
1、脑外伤病人较易发生智能障碍后遗症。应注意尽早开始各种机能训练和康复治疗护理。要加强日常生活、个人卫生、饮食、睡眠等基础护理和培训。尤其对生活不能自理者，要进行生活习惯训练，防止精神状态继续衰退。病人只要不是严重痴呆应定时引导排便。
2、肢体按摩应从远端关节开始，应按肢体正常功能方向开始，先行被动运动。一开始因疼痛病人不愿活动，此时应安慰鼓励并稍加强制。活动从短时间小运动开始，逐步增量。应鼓励尽早恢复自主活动
3、对失语病人，坚持由易到难、循序渐进、反复练习、持之以恒的原则。先从病人受损最轻的言语功能着手，如运用姿势性语言、眼神、手势等进行交流。然后再用具体物品、单字、单词、短句进行训练。言语训练时，发音练习要尽早开始。智能训练过程，作业训练应尽早进行。
产前检查护理常规
1 一般护理(1)详细了解孕妇既往孕产史及本次妊娠情况，如有无流产、早产、死胎、难产、产后出血史，本次有无感染及用药等情况。
(2)准确推算预产期，告知按时产检的意义及下次产检时间，对高危孕妇酌情增加产检次数。
2 专科检查
产科专科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊、绘制妊娠图。
3 饮食指导
进富营养、多维生素、粗纤维食物，如妊娠早期发生恶心、呕吐，应鼓励病人少食多餐。饮食应清淡，避免油炸、难以消化和有特殊气味的食物。4. 心理护理
鼓励家属参与对孕妇的心理支持，帮助孕妇适应角色转换。
4 健康教育
(1)指导孕妇自测胎动计数，嘱孕妇每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。
(2) 适当活动与休息，有计划地实施胎教。 消除对妊娠不良反应的恐惧，识别先兆临产症状，如有不适及时入院就诊。 (3)生活指导：根据孕妇具体情况而定，适当调整姿势和频率。妊娠前3个月和末3个月应避免性生活，以防流产、早产及感染。
产前护理常规
1、一般护理
1) 孕妇入院应热情规范接待，做好入院指导及环境介绍。 2) 保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。
3) 保证充足睡眠，每日睡眠8~10小时，宜左侧卧位。无分娩并发症或其他病理情况者，可鼓励下床活动。 4)
每日吸氧2次，每次15~30分钟。 5)
关心体贴孕妇，协助做好生活护理。
2、病情观察
1) 测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重并记录。新病人每日测体温、脉搏、呼吸4次，连续3天，以后每日测1~2次;体温超过37.5℃者每日测4次直至正常后三天。
2) 每4小时听胎心音1次，同时观察孕妇有无宫缩、阴道流液等产兆并记录，如有异常应及时告知医生。
3) 询问病史，如孕产次、预产期及个人病史等。行产科检查，了解胎方位、宫高、腹围、血压等情况，必要时行肛门检查。
4) 产前出血者，应绝对静卧，禁止肛诊及灌肠，注意宫缩及阴道出血情况，阴道出血多时，应立即告知医生并做好手术准备。 5) 孕妇合并有传染病者，做好床边隔离。
3、饮食护理
指导合理膳食，宜进高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食。
4、心理护理
对孕妇及其家属讲解分娩过程及注意事项，帮助孕妇消除紧张、恐惧情绪，建立分娩自信。 初产妇宫口开大3厘米，经产妇宫口开大2厘米或有规则宫缩时，应从产科病房送至产房待产。
分娩期护理常规
第一产程观察及处理
1、一般护理
1) 热情接待产妇，态度亲切和蔼，仔细认真。
2) 全面了解产妇的情况，特别是既往生产史及目前的情况。
3) 有下列情况者必须卧床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正阴道流血、妊高征、心脏病、严重肺结核等。
4) 鼓励产妇进食进饮，一般以高热量、易消化饮食为宜，不能进食者酌情给予输液。
5) 产妇合并有传染病者，应做好隔离措施。
2、产程观察
1) 宫缩。包括宫缩开始的时间、间隔时间、持续时间及强度，如宫缩不正常应及时告知医生并处理。 2) 胎心音
有正规宫缩后每小时听1次。 行人工破膜后应立即听胎心音。
胎心异常者每15分钟听1次，或酌情增加听胎心次数。 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不规则时应立即吸氧，更换体位并告知医生，作好记录。必要时可行肛诊或阴道检查，排除脐带脱垂的可能。
3) 血压。入室后测血压1次，两班交接必须测血压，妊高征病人遵医嘱定时测量血压。
4) 肛诊。根据宫缩情况进行肛诊，了解宫口开大及先露下降情况。产前出血者禁止肛诊和灌肠。
5) 前置胎盘、胎盘早剥、有产后大出血史、羊水过多、双胎产妇、肝功能异常者，应常规备血。
6) 产程中发现异常情况，如产程进行受阻或胎儿宫内窘迫，应立即告知医生，尽早结束分娩。 7) 排尿的护理
随时注意产妇排尿情况，膀胱充盈经一般处理无效者应行导尿术，必要时留置导尿管。对试产及产程异常者应注意尿色变化，如有血尿，应及时告知医生处理，尽早结束分娩。
第二产程观察及处理
1、产程观察
1) 初产妇宫口开全、儿头拨露，经产妇宫口开大3厘米、宫缩较强者，准备接产。
2) 每15分钟听胎心音1次，如胎心出现异常，应尽快结束分娩。
2、接产 1) 心理护理
2) 专人守护，给予产妇安慰和支持，消除其紧张、恐惧感，宫缩间歇时协助产妇饮水。
3) 行会阴清洗，保持外阴清洁，若宫口已开全，胎膜未破者可行人工破膜。
4) 指导产妇正确用力，宫缩间歇时注意休息。
5) 保护会阴，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接产者习惯选用。 6) 接产过程中严格遵守无菌原则。
3、新生儿的处理
1) 胎儿娩出前必须打开新生儿抢救台预热，以便新生儿保暖。 2) 新生儿出生后应立即清理呼吸道，挤出口鼻腔内的分泌物，吸痰、给氧，并进行(Apgar评分小于7分，即执行新生儿窒息复苏护理操作)。 3) 脐带处理 胎儿娩出后用两把血管钳夹住脐带，从中剪断，将气门芯套于近脐轮处，并在脐带断端涂上10%碘酒，最后用脐纱及脐带包扎。
4) 擦净胎脂后称体重、量身长。
5) 完整填写新生儿记录单，留脚印，带手圈。
6) 告知产妇新生儿的性别，如出现畸形应及时告知医生，向家属交待情况。
第三产程观察及处理 1) 产后用药
2) 胎儿娩出后常规给予缩宫素10~20U肌肉注射。如出血多则遵医嘱用药。 3) 胎盘处理
4) 一般情况下，胎盘在胎儿娩出后10~15分钟即剥离，未剥离前不要过早按摩子宫或牵拉脐带，以免干扰胎盘剥离之正常机制，引起胎盘残留。胎盘娩出后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有残缺立即告知医生，及时处理。如胎儿娩出30分钟后仍无胎盘剥离征象，行人工剥离胎盘术。
5) 产后2小时内观察血压、脉搏、子宫收缩及阴道流血等情况，作好记录。
6) 注意保暖，及时为产妇擦洗身体，更换衣物，鼓励进食，宣传母乳喂养知识，指导婴儿早吸吮。
7) 填写分娩记录，包括计算3个产程及总产程的时间、绘制产程图等，并一一填写于分娩登记本上。
8) 产妇一切正常可送回病房观察，转送前常规按摩子宫，并与病房值班人员作好交班。
剖宫产术护理常规
1、术前护理
1) 保持病室内清洁、空气流通及适宜的温湿度。 2) 保证充足睡眠，宜左侧卧位，适当活动。
3) 手术前晚8时开始禁食，0时开始禁饮，急诊手术者术前应禁食4~6小时。
4) 每小时听胎心音1次，同时观察产兆，如有异常及时处理并记录。 5) 根据医嘱备血。
6) 腹部及会阴部皮肤准备、清洁，术前上尿管并留置。
7) 进手术室前，更换清洁内衣裤，取下发卡、饰物、假牙及眼镜。 8) 加强沟通，消除孕妇紧张、恐惧心理，使之保持良好心理状态。 9) 讲解剖宫产手术的有关知识，使孕妇能积极配合手术。
2、术后护理 1) 床边交接班
2) 了解术中情况，去枕平卧位，保持呼吸道通畅。6~8小时后垫枕，8小时后可取平卧位。 3) 病情观察
4) 严密观察病情生命体征变化,测血压、脉搏、呼吸每30分钟一次。连续测4~6小时，直至平稳。测体温每日四次，正常3天后改为每日一次。
5) 观察腹部切口有无渗血渗液、子宫软硬程度、引导流血情况，如有异常应及时告知医生。术后腹部加压砂袋6~8小时。
6) 留置尿管期间观察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球会阴擦洗2次并更换尿袋一次,保持尿管通畅。保持会阴部干燥,勤换卫生垫。 7) 保持静脉通道通畅,注意调节滴速,做好出入量记录。
3、饮食护理
术后6~8小时进流质饮食(禁甜食、牛奶、油腻饮食)，12小时后进半流质饮食，排气后进普食。宜进高热量、高蛋白、丰富维生素的易消化饮食。餐后温水漱口。
4、疼痛护理 术后切口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。
5、术后8小时协助患者翻身及活动四肢，检查背部受压情况，鼓励早期下床活动，促进各系统功能的恢复。
6、加强沟通，关心体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。
7、指导母乳喂养的方法及技巧，讲解产褥期生理知识及新生儿护理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。
产褥期护理常规
1、 一般护理
保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。
⑵保证充足睡眠，学会与婴儿同睡同醒，会阴侧切伤口者，宜健侧卧位。
⑶鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，多喝汤水。
2、 对症护理
⑴密切观察恶露情况，注意色、量、气味。
⑵产后24小时内酌情定时观察子宫收缩及阴道流血情况，如出现异常应及时告知医生。
⑶产后4~6小时督促并协助产妇自行排尿，如有尿潴留。应及时处理并记录。
⑷产后出现便秘时，可使用开塞露或中药番泻叶，必要时行温肥皂液灌肠。如有痔疮者可用10%鞣酸软膏涂在消毒纱布上轻轻按摩送入肛门。 ⑸ 保持会阴清洁干燥，有会阴切口者每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次，直至拆线。指导产妇勤换内衣裤，保持会阴垫及床单清洁干燥。
3、 乳房护理
⑴房应保持清洁、干燥，哺乳前用温水擦洗乳头及乳晕，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前应按摩乳房，刺激泌乳反射;哺乳时应让新生儿吸空乳汁，如乳汁充足未能吸尽时，可挤奶，以免乳汁淤积。 ⑵如遇乳房胀痛及乳腺炎等情况，应及时告知医生，采取相应措施。
⑶退乳护理：因疾病和其他原因不能哺乳者，应尽早退乳。按医嘱给予退乳药物，可用生麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤、粥类食物。
4、 心理护理： 加强沟通，关系体贴产妇，使她们尽快完成角色转变，保持良好心理状态。
5、 健康指导
指导产妇正确的母乳喂养方法，讲解产褥期及新生儿生理知识，使产妇能进行自我保健及新生儿护理，交待新生儿预防接种事宜。
妊娠期并发症护理常规
(一)先兆早产病人护理常规
1、一般护理
⑴保持病室内清洁，环境安静，空气流通及适宜的温湿度。
⑵绝对卧床休息，宜左侧卧位，保证充足睡眠每天8~10小时。
⑶满足病人的基本生活需要。
2、病情观察
定时观察胎心音、宫缩、阴道流水、流血等情况，如有异常及时告知医生，积极处理并记录。
3、对症护理
对预防新生儿呼吸窘迫综合征发生，遵医嘱使用地塞米松2~3天，促进胎儿肺成熟。
低流量间断给氧，每日2次，每次15~30分钟
4、饮食护理 进高热量、高蛋白、维生素丰富易象话饮食，多进粗纤维食物，预防便秘发生。
5、健康教育
6、病人讲解用药的目的以及用药的注意事项及不良反应，使病人积极配合药物治疗。
7、提供心理支持，使病人保持良好的心理状态。
8、讲解先兆早产的知识，帮助病人适应母亲角色。
(二)、 多胎(双胎)妊娠病人护理常规
1、待产期护理 ⑴、 按一般产前常规护理。注意有无妊高征、羊水
过多、早产等并发症。 ⑵、 注意活动与休息，避免过度劳累，预防早产和
胎膜早破的发生。 ⑶、 加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂
等，以满足分娩及产褥期需要。
2、分娩期护理 ⑴、 入待产室后，应立即测血压，查清胎方位，听
胎心音。必要时以B超协助诊断。 ⑵、 做好接生及新生儿复苏准备工作。第一胎儿娩
出后，立即断脐，并夹紧脐带，以防单卵双胎第二胎儿失血。 ⑶、 第一胎儿娩出后台下助产人员应立即在产妇腹
部扶正胎位，固定以纵产式，防止横位及胎盘早剥，此时严密检测胎心音，土有胎心异常或宫缩不良时，应及时处理，尽早结束分娩。 ⑷、 第二胎儿娩出后，为预防产后出血，应立即肌
肉注射或静脉滴注缩宫素，腹部放置砂袋，防止腹压突然下降而引起休克。 ⑸、 产后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，确定单卵
或双卵双胎，预防产后出血及感染。 ⑹、 若新生儿体重低或孕周尚未达足月，应护送至
新生儿室或监视室治疗，以提高存活率。
3、健康教育
⑴、 帮助产妇完成角色转变，使其保持心情愉快，
建立信心，顺利度过产褥期。
⑵、 鼓励并指导产妇正确进行母乳喂养，选者有效
的避孕措施。
(三)、前置胎盘病人护理常规
1、 病情观察
⑴、 严密观察孕妇生命体征，注意阴道流血量、颜色、流血的时间及一般状况。
⑵、 检测胎儿宫内状态，注意宫缩及胎心、胎动变化，发现异常应立即告知医生并做好剖宫产准备。 ⑶、 慎行阴道检查，以免引起大出血，一般仅使用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。需要立即终止妊娠的孕妇，应检测生命体征，做好抢救准备，必要时输液、输血。
2、 饮食护理
纠正贫血，加强饮食指导每给高蛋白及含铁丰富的食物，如动物肝脏、绿叶蔬菜以及豆类等。
3、 心理护理
提供心理安慰，给予情绪支持，使病人解除思想顾虑，积极配合治疗。
(四)、胎盘早剥病人护理常规
1、 病情观察
⑴、 严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征，注意腹痛情况、宫底高度及阴道流血量。
⑵、 严密观察病情变化，及时发现并处理DIC、肾功衰等并发症。
⑶、 预防产后初血：胎盘剥离娩出后应即使给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱做好切除子宫的准备。
2、 重症护理
纠正休克：迅速建立静脉通道，氧气吸入、输血、输液，补充血容量。若发生DIC应测中心静脉压以指导补液量，尽快恢复正常血压。
3、 心理护理
给予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐惧，使其配合治疗。
(五)、妊娠期高血压疾病病人护理常规
1、病情观察
⑴、 经常巡视病房，按时测血压，询问孕妇有无头痛、
头晕、恶心、呕吐等自觉症状。
⑵、 检测体重，准确记录出入量。检测尿蛋白、肝肾
功能、二氧化碳结合力等生化指标。
⑶、 检测胎动、胎心音，每4小时听胎心1次。间断
低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。
2、 活动与休息
⑴、 保持病室环境清洁安静，避免各种刺激，治疗和
护理操作尽量轻柔、集中进行，以减少对病人的干扰。
⑵、 轻度高血压孕妇可适当活动，保证充足睡眠;中、
重度高血压孕妇应卧床休息，宜左侧卧位，避 免平卧，以减轻妊娠子宫对下腔静脉的压迫， 改善子宫胎盘循环。
3、 重症护理
⑴、 床边备急救物品，如氧气、吸引器、子痫盘等。 ⑵、 辨认置单人间，病室安静、光线柔和，避免声、
光刺激，专人守护，加床栏以防坠床。
⑶、 防止抽搐，遵医嘱使用解痉、镇静药物。
4、 饮食护理 ⑴、 摄入高蛋白、低盐、富含钙、铁及维生素的饮食。 ⑵、 对中、重度高血压孕妇应限制食盐的摄入。
5、 药物护理
遵医嘱用药，密切观察药物的治疗效果和不良反应。应用硫酸镁时，尤应注意观察尿量、呼吸、膝反射，并备好葡萄糖酸钙等解毒剂。
6、 健康教育
⑴、 讲解妊娠高血压病的相关知识，使病人保持良好
状态，积极配合治疗。
⑵、 安慰病人及其家属，说明疾病治疗及护理措施，
增加病人安全感。
四、妊娠合并症护理常规
(一)、妊娠合并心脏病病人护理常规
1、 ⑴、 病情观察
密切观察生命体征及心功能情况，每日测体温、脉搏、血压、呼吸4次。有早期心衰装状如轻微活动后即出现心悸、气促、呼吸困难，或有浮肿、乏力、心动过速等，应及时告知医生，及时处理。
⑵、 检测胎心音变化，每4小时听胎心音1次。间断低流量吸氧，每日2次，每次15~30分钟。
⑶、 经常巡视病房，观察下肢有无水肿及体重明显增加，注意输液速度不宜过快。
2、 ⑴、 休息与活动
保证充足睡眠，每日睡眠至少10小时，避免劳累及情绪激动。
⑵、 有心力衰竭、呼吸困难者取半卧位，必要时给予吸氧。
3、 ⑴、 分娩期护理
专人守护，严密检测产妇生命体征，及早发现心力衰竭征象，密切观察产程进展及胎心变化。
⑵、 根据病情选择适宜的分娩方式，尽量缩短第二产程，避免产妇屏气用力，以减轻心脏负担。
⑶、 胎儿娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小时，防止心衰发生。
⑷、 产后子宫收缩不良者，给予按摩子宫，可肌注或静滴缩宫素10~20U，预防产后出血的发生。
4、 ⑴、 产褥期护理
产后24小时内应绝对卧床休息，病情轻者(根据心功能分级情况)24小时后可适当下床活动。
⑵、 产褥期尤其是72小时内仍应密切观察产妇生命体征及心功能变化，防止心衰。
⑶、 饮食清淡、搭配合理，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘发生。
⑷、 ⑸、 遵医嘱使用抗生素预防感染。
选择适当的喂养释放：心功能Ⅰ~Ⅱ级的产妇可以哺乳，但应避免劳累;心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳，应及时退乳，并指导家属进行人工喂养。
5、 ⑴、 健康教育
讲解妊娠合并心脏病的相关知识，消除病人的紧张、恐惧心理，使其做好充分准备，积极配合治疗。
⑵、
分娩后帮助产妇选择适宜的避孕措施。
(二)、妊娠合并糖尿病病人护理常规
1、一般护理
1) 按一般产前常规护理。
2) 遵医嘱检测血糖及肝、肾功能。抽血时严格执行无菌操作，保护血管，避免损伤和感染。
3) 根据血糖及尿糖检测结果，精确计算胰岛素使用量，抽取药液应准确无误。
2、饮食护理
由于胎儿发育及分娩的营养需要，不应过分限制饮食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品类食物，限制食糖及含糖多的薯类、水果等。
3、分娩期护理
1) 产时密切注意胎心变化。
2) 严格执行无菌技术操作，防止感染。 3) 防止产后出血，遵医嘱使用缩宫素。
4) 新生儿出生后， 常规检测血糖情况，防止低血糖。
4、健康教育
1) 保持个人卫生，勤宽内衣裤。 2) 指导母乳喂养。 3) 做好产后避孕。
(三)、妊娠合并毒性肝炎病人护理常规
1、 对症护理
⑴、 纠正贫血，遵医嘱补充铁剂，指导产妇正确用药。 ⑵、 对重症肝炎患者严密换茬血压、尿量、出血倾向，注意产妇精神状况，及时发现肝昏迷前驱期的表现。 ⑶、 防止交叉感染，专用器械用后单独处置、消毒。
2、 分娩期护理
血，遵医嘱给予缩宫素。
⑵、 凡接触过肝炎产妇的物品、排泄物、呕吐物、乳汁、沾有血迹的纸等均用含有效氯2.0克/升的消毒剂浸泡消毒。肝炎产妇的胎盘应作特殊处理。
3、
4、 休息与活动
每天保证10小时以上的睡眠时间，避免体力劳动。 饮食护理
加强营养，注意补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K等，多食用伏质蛋白、新鲜水果和富含纤维的蔬菜。注意保持排便通畅。
5、 健康教育
的重要性，取得其理解、配合，帮助患者消除引疾病而产生的顾虑和自卑心理。
⑵、 HbsAg阳性产妇可行母乳喂养，而HbeAg阳性产妇和急性肝炎产妇不宜哺乳，建议人工喂养。向产妇及其家属讲解不宜母乳喂养的原因，使其理解和配合，教会其人工喂养知识和技能并指导退乳方法。 ⑶、 新生儿出生后24小时内尽早注射乙肝疫苗必要时加⑴、 想患者和家属讲解肝炎对母婴的影响，以及消毒隔离⑴、 缩短第
一、第二产程，以减少体力消耗。防止产后出种高效价乙肝免疫球蛋白，预防HBV亩婴垂直传播。
(四)、妊娠合并性病(爱滋病)病人护理常规
1、对症护理
1) 实行保护性医疗制度，患者应卧床休息，减少体力消耗，减少探视。
2) 严格执行院感规定，加强医护人员自身防护，在做护理治疗过程中严防针刺伤。
3) 根据妊娠者加强监护，密切观察病情进展。
2、隔离护理
1) 置患者于隔离待产室或产房，对HIV阳性产妇接产者应穿专用隔离衣、戴双层手套和防护眼罩。
2) 接产过程中室内所以人员均不得离开，所虚物品有室外巡回护士传递，室外巡回护士不得入内。
3) 污染物品应集中放置在特定的塑料袋中，消毒处理后在焚烧。使用的器械应浸泡与“84”消毒液中，清水洗净后再高压灭菌。
4) 使用的仪器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面喷洒“84”消毒液15分钟后，拖擦拭净;关闭门窗，房间用甲醛溶液熏蒸12小时。
3、心理护理
尊重、关心患者，鼓励其正视疾病，消除顾虑和自卑心理。
4、健康教育
1) 阻止母婴传播，分娩方式宜选择剖宫产。 2) 新生儿出生后应采取相应隔离措施。
3) 产后人工喂养，指导产妇退乳，可用声麦芽泡茶服用，连服3天。退乳期间限进汤粥类饮食。
4) 注意卫生，养成良好的卫生习惯，定期复查，合理治疗。
(五)、异常分娩(臀位)病人的护理常规
1、 心理护理
针对产妇及家属的疑问、焦虑，给予充分的解释，评估产妇及胎儿状况，及时将产程进展告知产妇及家属，以增强其对分娩的自信心，安全度过分娩。
2、 一般护理
⑴、 定期进行产前检查，30周以后胎位仍不正常者，可根据不同情况给予矫正。若矫正无效，应提前1周住院待产。 ⑵、 若先露高浮、胎膜早破者应卧床，取头低足高位。
3、 分娩期护理
⑴、 临产过程中严密监测胎心变化，仔细观察宫缩及产程进展，注意排空膀胱。
⑵、 胎膜破裂时立即听胎心音，如有胎心改变应及时告知医生，必要时行肛诊或阴道检查，及早发现脐带脱垂情况。 ⑶、 协助医生做好阴道助产及新生儿抢救物品准备。宫口开全，用消毒治疗巾以手掌堵住阴道口，直到估计胎臀即将娩出时为止，准备接生。
⑷、 新生儿出生后应仔细检查有无产伤，认真填写新生儿出生记录单，Apgar平分大于7分者给予早接触、早吸吮。 ⑸、 第三产程应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤。按医嘱及时应用缩宫素、抗生素，预防产后出血及感染。
五 、分娩期并发症护理常规
(一)、胎膜早破病人护理常规
1、一般护理
1) 绝对卧床休息，宜左侧卧位。胎先露未衔接者，太高臀部，以防脐带脱垂。
2) 保持病室清洁、空气流通及适宜的温湿度。 3) 进高蛋白、高热量、维生素丰富易消化饮食。 4) 协助做好生活护理。
2、对症护理
1) 密切观察羊水性状、颜色、量。按时听胎心音，如有异常及时告知医生处理并记录。
2) 勤换会阴垫，保持会阴清洁干燥，每日用0.5%碘复棉球擦洗外阴2次。
3) 合理使用抗生素预防感染的发生。
3、心理护理
关心体贴病人，讲解胎膜早破的知识，消除病人紧张恐惧心理，使其保持良好状态，积极配合治疗。
(二)、脐带异常(脐先露、脱垂)病人护理常规
1、紧急处理
1) 立即取头低臀高位，并告知医生，在数分钟内结束分娩或行脐带还纳术。
2) 脐带还纳术失败者，若胎心音正常，应立即就地性剖宫产术;若胎心音已消失，确定胎死宫内，应经阴道分娩。
3) 临产后胎先露部未入盆者，尽量少做肛诊和阴道检查，破膜后应行胎心监护。
2、心理护理
减轻患者紧张、恐惧心理，以配合顺利结束分娩。
3、健康教育
指导孕妇当胎膜破裂、阴道流液时立即平卧。入院后卧床休息。减少活动。对有可能发生脐带脱垂的孕妇，在临产前加强监护。
(三)、胎儿宫内窘迫病人护理常规
1、紧急处理
⑴、 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或
快慢不规则、或羊水粪染，应及时告知医生。 ⑵、 产妇取左侧卧位、吸氧。
⑶、 严密观察胎心变化，必要时行胎心监护并作好
记录。
⑷、 胎儿娩出钱，禁用乙醚。吗啡等药物，以免抑
制呼吸。
⑸、 向家属交待病情。
2、 观察产程
观察产程进展，尽量缩短第二产程。如宫口开权应尽快助产结束分娩，短时间无阴道分娩条件者可行剖宫产，做好新生儿窒息复苏的准备。
3、 心理护理
向孕妇提供相关知识，取得配合，减轻其焦虑。
4、 健康教育
教会孕妇自测胎动：每日早、中、晚各数1小时胎动，每小时胎动数应不超过3~5次，12小时内胎动累计大于10次。胎动减少或胎动频繁都应及时告知医生。
(四)、子宫破裂病人护理常规
1、病情观察
1) 严密观察产程进展，监测宫缩及胎心变化。 2) 腹部出现病理性缩复环，应立即告知医生并停止缩宫素引产，取中凹位或平卧位，监测产妇生命体征变化。
2、紧急处理
1) 疑有子宫破裂者，立即给予吸氧、保暖。迅速建立静脉通道。输液，输血，做好剖宫产及抢救新生儿的准备。
2) 术中、术后遵医嘱应用大剂量抗生素以预防感染。
3) 严密观察并记录生命体征、出入液量;急查血红蛋白，评估失血量，以指导治疗护理方案。
3、心理护理
1) 向产妇及家属解释子宫破裂的治疗计划和对再次的娠的影响。
2) 对胎儿已死亡的产妇，帮助其度过悲伤阶段。 3) 为产妇提供舒适的环境，给予细致、周到的护理，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。
六 、产科病人抢救护理常规
(一)、产后出血病人抢救
1) 病人取平卧位，给予吸氧、保暖。 2) 开放静脉通路，做好配血工作。
3) 密切观察生命体征及阴道出血情况，正确估计出血量。 4) 根据医嘱补充血容量，行抗休克治疗。
5) 寻找出血原因，行相应的处理。子宫收缩乏力者，按摩子宫，压出宫腔内积血及凝血块，给予缩宫素。胎盘滞留者，立即排空膀胱，协助胎盘娩出，若出血量多，即行人工剥离胎盘或清宫术。软产道裂伤者，找出出血部位，行修补术。凝血功能障碍者，遵医嘱给予促凝止血药物。 6) 出血无法控制者，作好子宫切除的手术准备。 7) 合理使用抗生素，防止感染的发生。
(二)、子痫病人抢救
1) 保持病人呼吸道通畅，防止舌投咬伤，必要使使用开口器、吸痰器。
2) 取平卧位，头偏向一侧，给予吸氧，注意保暖。
3) 痢疾制止抽搐，合理使用约束带、床栏，防止坠床。遵医嘱使用镇静剂。
4) 持续监测生命体征，注意抽搐发生时间、次数、昏迷及清醒时间，并详细记录。
5) 遵一直给予解痉、降压等药物治疗，密切观察药物的疗效及不良反应。
6) 上导尿管并留置，观察尿廖、尿色并记录。
7) 保持病室环境安静，减少声、光的刺激。护理操作轻柔并集中进行。
8) 做好病人家属的安抚工作。
9) 严密观察产程进展，做好新生儿复苏准备。
(三)、新生儿窒息急救护理常规
1、紧急处理
1) 胎儿有宫内窒息及进行难产手术前应作好新生儿急救准备。 2) 备齐急救药物及器械，如吸痰器、气管插管用物、复苏气囊等，新生儿抢救台应提早预热。
3) 急救原则是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。 4) 青紫窒息者，吸痰、给氧。
5) 苍白窒息者，吸痰、加压给氧，协助医生行气管插管、人工呼吸。 6) 注意事项
7) 急救动作应快速、轻柔，避免不必要的刺激。 8) 注意保持呼吸道通畅。
9) 注意保暖，根据医嘱及时用药预防颅内出血及吸入性肺炎。
加强治疗科护理常规
加强治疗科的基础护理常规
加强治疗科(简称ICU)是现代化医院中收治急危重症及多系统脏器衰竭病人的特殊科室。它以先进的临床监护技术和综合性治疗手段，依靠专业人员丰富的临床积累及先进的监护设备对患者实施密集的加强治疗和整体护理，协助病人尽快恢复健康。ICU医师所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然发生改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。ICU护士的筛选时十分严格的，ICU的护理工作是十分严谨而有序的。 1. 护理工作应分工明确，互相协作。
2. 护士应了解护理病人的所有情况，依据医师查房意见确定当日护理重点，及时准确地记录病人的病情变化。
3. 做好所有病人的护理记录。
4. 危重病人需持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化。每小时测量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小时测量并记录体温。凡新转入或新入院的病人要作入室评估。 5. 危重病人应置Folley尿管，保留并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量。
6. 每日做好病人的晨晚间护理及物理治疗。
7. 保持床单位整洁，及时更换床单。做到“六洁”，即口洁、头发、手足、会阴、床单位的清洁整齐。
8. q2h为病人翻身1次，使病人卧位舒适，严防发生压疮。 9. 做到病人全身无臭味，无血、痰、便、胶布迹。
10. 每周一统一为病人剪指甲。若发现指甲长，应随时为病人修剪。 11. 在病人病情允许的条件下，每周五为病人洗头。
12. 所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。
13. 凡有气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各护理常规操作。 14. 保持输液管及引流管的通畅。
15. 静脉补液速度应均匀，必要时使用输液泵。
16. 必须遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱(紧急抢救时按抢救工作制度执行)。使用所有药物时都必须三查七对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过2人核对。 17. 正确处理医嘱。
18. 每班交接班要严肃、认真、无误，不仅要写好交班报告，还要口头床边交班。 19. 每日进行护理查房，对护理病人时遇到的问题，共同研讨，及时解决。 20. 熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，并注意保养。
21. 护士要随时准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以镇静的神态、亲切的语调护理患者，充分注意患者的各种情况变化，使患者以最佳的生理、心理状态接受治疗。
中心静脉插管护理
一、目的
中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时经上腔静脉可获得准确的中心静脉压值，以指导病人的经脉液体入量，故应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。
二、护理措施
(一)置管前护理
(1) 用物准备：治疗车、安尔碘、治疗车、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、注射器(5ml2个)、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。
(2) 患者的心理准备：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。
(3) 患者的准备：①清洁穿刺处的皮肤并备皮;②颈内静脉置管的体内:去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫薄枕;③锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕;④股静脉置管的体位：平卧，穿刺侧下肢伸直平放;⑤患者置管处的环境宽敞整洁，以便操作。
(二)置管后护理
(1) 严格各项无菌操作技术，预防导管相关性感染。 (2) 妥善固定中心静脉插管，预防高管脱脱出。
(3) 应用非透明敷料，每班次更换敷料1次，观察穿刺处皮肤有无红肿，有无液体渗出，并在敷料上注明更换日期及时间，如有污染、潮湿、脱落应及时更换。
(4) 床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防导管脱出。
(5) 每24小时更换输液装置、一次性三通、肝素帽或可来福接头、肝素盐水，若有泵入药则同时更换泵管，并注意连接紧密，预防接头松脱漏血或形成血栓。
(6) 每4小时用稀释肝素盐水(12.5U/ml)2~5ml正压冲管1次，如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。
(7) 除紧急情况(如抢救)，中心静脉不允许输入血制品或采集血标本。
(8) 若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取做导管培养及血培养。
(9) 拔除中心静脉插管后，穿刺点应按压3~5分钟，有凝血障碍的患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。
人工气道护理
一、 目的
做好人工气道的护理，维持人工气道的有效功能，保持呼吸道的持续通畅，预防可能引起的并发症。
二、 护理措施
(一) 预防人工气道的意外拔管
(1) 正确的固定器官插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。
(2) 气管切开导管的固定方法：固定带应系2~3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度。固定带切忌用绷带。
(3) 保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。 (4) 每日检查气管插管的深度。
(5) 对于烦躁或者意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时遵医嘱适当应用镇静药物。
(6) 呼吸机管道部宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉面脱出。
(二) 预防下呼吸道的细菌污染
(1) 与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。
(2) 要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。 (3) 正确的吸痰方法：①为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片;②应用机械通气的病人，吸痰前应吸入100%氧气1~2分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症;③未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体;⑤放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，将吸痰管360°旋转上提吸痰;⑥吸痰管在气道内的时间不应超过15秒;⑦吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰;⑧气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内的分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物;⑨痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHCO3 10ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。
(4) 为防止气道分泌物潴留。促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。
(5) 预防医源性污染：①病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用;②呼吸治疗使用灭菌蒸馏水;③每次添加湿化器及雾化器时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水;④呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒;⑤呼吸治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，，保持密闭性及外层的清洁。
(6) 加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：①机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，时吸入的气体适度保持在34~36C，注意及时添加无菌蒸馏水;②遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加
入氟美松、沐舒坦、支气管扩张剂(舒喘灵或博利康尼)等，利于痰液排除和降低气道阻力;③吸痰前向气道内注入10ml生理盐水，也可以持续响气道内滴入生理盐水，每日量不超过250ml. (7) 护理人员应加强与病人的交流沟通：①除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感;②护士离开病人时，应将呼叫铃放置病人手中;③护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适;④护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解病人的想法和要求。
(8) 拔除气管插管前后的护理：①拔除前应让病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理负担，使其充分合作;②为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg;③充分湿化气道，扣背，充分吸引气道内及鼻腔分泌物;④提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备;⑤将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管;⑥采用合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出;⑦观察病人有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。
(9) 拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道内分泌物;拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口;切口每日换药1次，直至愈合。
机械通气护理
一、
二、 概念
是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术。
护理目标
(一) 增进通气效果。
(二) 增进供氧效果。
(三) 减低呼吸工。
三、护理措施
1.根据病人的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15Kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。
2.呼吸机在使用前用检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。
3.呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接呼吸机。
如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。
4.如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性。以取得病人的配合。 5..根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。
6.调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。
7.使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。
8.护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。
9.使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。
10.保持病人呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。 11.监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和Spo2的变化。
12..报警信号就是呼救，呼吸机报警后要了解报警原因，通知医师及时处理。 13.呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。 14.除.病房内应随时备用1台呼吸机，以备急用。
15.吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。
16.护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以方便病人表达自己的想法和要求。
肠内营养护理
一、概念
消化道是维持机体营养的生理途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，肠内营养有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，保持肠道固有菌丛正常生长，防止菌群失调;刺激免疫球蛋白(如分泌性免疫球蛋白，SigA)以及胃酸与胃蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。同时肠内营养刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血液，减少淤胆及胆石的发生。
二、护理问题
(一)营养失调：与无法摄取、消化、吸收营养有关。
(二)有误吸的危险：与延迟胃排空时间有关。
(三)腹泻：与乳糖不耐受、灌输速度有关。
(四)有体液不足的危险：与身体的调空机制失常有关。
(五)有感染的危险：与过多侵入性措施及营养不良有关。
三、专科评估
肠道功能
四、护理措施
(一)给予肠内营养前应保证鼻饲管的位置正确。
(二)肠内营养液要随用随配，1次配量不能超过500ml。
(三)从药房或营养房领取的营养液要注意保存条件。
(四)冷藏的营养液在鼻饲前要加热，注意营养液的温度合适。
(五)鼻饲时，床头应抬高30°左右，防止误吸。
(六)不使用胃肠营养泵，给予肠内营养液时也要尽量保证匀速注入。
(七)在两组营养液之间要检查胃潴留情况(夹闭30分钟或遵医嘱后回抽胃内容物)，回抽量大于50ml继续夹闭30分钟，回抽量大于100ml停止注入(或请示主管医师)。
(八)每次鼻饲营养液后要用温开水或生理盐水15~20ml冲洗鼻饲管。
(九)胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染随时更换。
昏迷病人护理
一、概念
昏迷是因脑功能严重障碍引起，表现为病人意识丧失，感觉运动和反射功能消失，不能被任何刺激唤醒
二、临床特点
(一)病情重而复杂，变化快。
(二)分为浅昏迷和深昏迷。
三、医疗目标
(一)维持并促进神经系统功能的改善。
(二)维持血流动力学稳定。
四、护理目标
(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。
(二)保持皮肤完整。
(三)维持生命体征稳定
五、护理问题
(一)低效性呼吸形态：与中枢神经系统功能障碍有关。
(二)清理呼吸道无效：与意识状态不清无法自行咳痰有关。
(三)皮肤完整性受损的危险：与病人无法自行翻身有关。
六、专科评估
(一)病人意识障碍程度。
(二)每4小时呼吸音的改变。
七、护理措施
1. 病室环境干静，整洁，温度、湿度适宜，空气清新。
2. 绝对卧床，取侧卧位，头部抬高15~30°，每2小时为病人翻身1次，以50%的酒精按摩受压骨突处，观察受压皮肤变化，预防压疮的发生。
3. 保证病人足够的摄入量，根据病情予以高热量、高蛋白、高维生素、易吸收的鼻饲流质饮食或遵医嘱补液，做好胃肠营养及鼻饲的护理。
4. 保证呼吸道通畅，及时清理病人口腔分泌物及痰液，预防误吸，防止舌后坠。定时为病人翻身、拍背、体位引流，防止坠积性肺炎。有气管插管和气管切开的病人，护理同人工气道护理常规。
5. 根据病人的口腔环境选用不同的溶液，每日清洁口腔2次，做好口腔护理，及早拔除松动牙齿，预防口腔疾病。
6. 每日为病人梳理头发，每周1次床上洗头，保持头发清洁，无污垢，预防寄生虫。 7. 每日2次为病人行床上擦浴，保持病人皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤感染。 8. 保护眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼药水点眼，眼睛不能闭合者，用凡士林纱布覆盖。
9. 加强防护，躁动时适当约束，避免坠床或碰伤，惊厥时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。
10. 保持各肢体处于功能位，采用丁字板预防垂足，待生命体征平稳后尽早开始肢体按摩和被动活动。
11. 严格执行医嘱，详细记录出入量，保持水、电解质平衡。
12. 行Glasgow评分并记录，观察有无脑膜炎刺激征和颅压升高的表现，备好各种密切观察病人病情变化，专人看护，及时记录各项生命体征数值，每4小时观察瞳孔及抢救药品
和用物，配合医师进行治疗和抢救。
13. 保持尿便通畅，必要时可留置尿管，尿管每周更换，注意观察尿量、尿色、性状等。保证每日正常排便，便秘者使用缓泻剂或灌肠，观察粪便的颜色和性状。
八、健康宣教
(一)告诉患者家属有关病情变化和治疗计划，使其有心理准备。
休克病人的护理
一、概念
休克是指机体受到强烈致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织血液灌流量不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理综合征。
二、临床特点
机体处于细胞缺氧和全身重要脏器功能障碍的状态。
三、医疗目标
(一)恢复有效循环血量。
(二)纠正微循环障碍。
(三)恢复正常代谢。
四、护理目标
(一)保持呼吸道通畅、维持呼吸功能。
(二)维持循环功能、防止失血。
(三)确定及根治病因，防止感染。
(四)及时发现患者变化、减轻患者及家人的焦虑。
五、护理问题
(一)循环血容量减少：与体液丢失或血液流失有关。
(二)心排出量减少：与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心血量减少有关
(三)组织灌流不足：心脏、脑组织、周围组织，与心排出量有关。
(四)体温过高：与感染有关。
(五)气体交换受损：与心排出量减少导致携氧量减少有关。
六、专科评估
(一)“看” 观察意识、呼吸、肤色。
(二)“摸” 触摸脉搏、四肢及皮肤的温度和湿度。
(三)“查” 检查受伤部位、数目、大小、出血情况。
(四)“测” 测量血压、尿量。
七、护理措施
1. 卧位 取平卧位或中凹体位，即头偏向一侧，抬高头胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。 保持病人安静，血压不稳的情况下不能随意搬动别人。
2. 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，避免误吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合医师行气管插管或气管切开，做好人工气道的护理。
3. 病室环境安静、温湿度适宜，加强对病人的保温。体温过高应采取适当降温措施。
4. 迅速建立2条静脉通路，必要时建立中心静脉通路，以便及时输入液体和药物，注意配伍禁忌、药物浓度及滴速，用药后要及时记录。
5. 创伤及大出血的病人应尽快止血，并遵医嘱尽早输入血液制品。
6. 保持静脉通路和各种管道的通畅，并妥善固定，防止休克初期病人躁动而意外拔管。 7. 备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。
8. 观察病人神志变化，监测各项生命体征、尿量、中心静脉压、心律、微循环及其他脏器功能，发现异常时及时通知医师。
9. 遵医嘱及时采集血标本，监测血气指标及血生化指标。
10. 遵医嘱使用各种扩容液体及血管活性药物，使用过程中注意病人的反应，防止补液过快发生心衰或液体漏至皮下造成下组织坏死。
11. 加强生活护理，定时翻身、拍背，防止各种并发症的发生。
八、健康宣教
(一)向患者或家人说明使用各种治疗的重要性。消除其恐惧心理。
(二)告诉患者和家属有关病情变化和计划，使其有心理准备。
(三)鼓励患者家属在病床边对患者加以安慰。
中心静脉压监测护理
一、 概念
中心静脉压(CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力,通过上、下腔静脉或右心房内置管测得,它反映右房压。
一、 临床特点
观察血液动力学的主要指标之一,
二、 医疗目标
了解有效血容量，心功能及周围循环阻力的综合情况。
三、护理措施
(一)备齐药物，连接测压管道系统，并保证连接紧密。将测压管道系统与稀释肝素盐水(12.5U/ml)相连接，冲洗管腔。
(二)向病人解释，以取得病人的配合。
(三)协助患者取平卧位，将压力传感器置于与心房同一水平处。
(四)用稀释肝素盐水(12.5U/ml)冲洗管腔，调零点(使测压管道系统与大气相通)后开始测压。
(五)测量过程中保证无菌操作、无气栓进入。
(六)测量完毕后及时记录。
(七)协助患者取舒适体位。
目录
一、外科一般护理常规 ............................................................................ 2
二、麻醉后护理常规 ................................................................................ 3
三、门静脉高压症护理常规 .................................................................... 4
四、肝癌护理常规 .................................................................................... 4
五、胆石病(胆囊结石、胆道结石)护理常规 .................................... 5
六、胆管感染护理常规 ............................................................................ 6
七、胰腺肿瘤护理常规 ............................................................................ 7
八、急性胰腺炎护理常规 ........................................................................ 8
九、脾切除术护理常规 ............................................................................ 9
十、肝癌介入治疗护理常规 .................................................................. 10 十
一、肠内营养护理常规 ...................................................................... 11 十
二、肠外营养护理常规 ...................................................................... 12 十
三、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)护理常规 ............................ 13 十
四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术(PTCD)及胆管内支架置入术护理常规........................................................................................... 15 十
五、胃肠减压护理常规 ...................................................................... 16 十
六、腹腔引流护理常规 ...................................................................... 16 十
七、T型管引流护理常规 ................................................................... 17
一、外科一般护理常规
1.术前向患者讲解有关疾病知识及手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。
2.完善术前各项检查
血型及交叉配血试验、药物及皮肤过敏试验等。
3.观察病情变化及监测生命体征
如有异常及时汇报医师配合处理。
4.呼吸道准备
吸烟者术前2周停止吸烟，教会患者练习深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。
5.胃肠道准备
根据病情给予合理的饮食，按手术和麻醉的需要做好肠道准备，一般术前禁食8小时、禁饮4小时;需要清洁肠道者术前一日口服缓泻剂或前一日晚、术日晨各灌肠一次。
6.术前进行适应性训练
指导患者练习术中体位，练习床上使用便器，教会自行调整卧位和床上翻身的方法。
7.术前一日指导协助患者修剪指甲、理发、沐浴及更衣。 8.术日晨护理
术前2小时按手术要求做好皮肤护理;测量生命体征，询问女患者月经是否来潮;嘱患者排尽尿液，取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰和其他贵重物品，并交由家属保管。
9.备好病历、影像学检查资料、药物及其他术中所需物品。 10.与手术接诊人员仔细核对患者腕带、手术部位、手术名称等，做好交接并记录。
11.根据手术类型准备麻醉床，备好床边用物，如吸氧装置、吸引装置、输液架及监护设备等。
12.术后护理按麻醉后患者护理常规。
二、麻醉后护理常规
1.根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与患者交流，了解患者的定向力恢复情况。
2.动态监测血压、脉搏、呼吸，30~60 分钟记录一次，进行疼痛评估，监测6~8小时或生命体征平稳。测体温、脉搏每日3次，连测3天正常后改为每日1次。
3.检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度，合理调节输液速度，检查全身皮肤特别是手术受压部位皮肤是否完好，评估四肢的活动度。
4.常规吸氧2~4L/min，指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。
5.全身麻醉和椎管内麻醉术后去平卧位，头偏向一侧;协助患者翻身，活动肢体。
6.全身麻醉和椎管内麻醉术后禁食6小时，6小时后进半流质，直至过渡到普通饮食。腹部手术须肠蠕动恢复后进食，避免食用引起肠胀气的食物。
7.妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察记录引流液的颜色、性质和量;观察切口有无渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。
8.观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿储留等术后并发症的征象，如有异常及时处理。
9.保持病室环境安静、舒适，注意患者保暖，拉起两侧床栏保护，躁动患者给予适当约束。
三、门静脉高压症护理常规
1.评估有无脾大、腹水、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等体征;监测出入液量、腹围(1次/日)、体重(1次/周);观察有无肝昏迷，做好上消化道出血的急救准备。
2.卧床休息，下肢水肿者抬高患肢，严重腹水者宜半坐卧位。穿刺放腹水每次不宜超过1000ml，观察穿刺点有无渗液。
3.宜进食优质蛋白、低脂、无渣饮食;口服药物应研碎冲服;有肝性脑病先兆者，限制蛋白质摄入;腹水、水肿患者限制液体和钠盐的摄入(每天摄入氯化钠1.2~2.0g，进液量约为1000ml)。
4.术前肠道准备时禁用肥皂水灌肠;插胃管动作要轻柔，选细管，多涂润滑油。
5.分流术后48小时内平卧或15°低斜坡卧位，不宜过早下床活动，监测神志、血压、心率及体温，观察有无腹腔出血症状。
6.有食管静脉曲张者，拔胃管时先口服液体石蜡15~20ml，拔管动作轻、慢。术后饮食忌粗糙、过热的食物。分流术后患者应限制蛋白质摄入。
7.做好肝性脑病、静脉血栓形成、再出血等术后并发症的观察及护理。
8.出院指导
告知引发肝昏迷的常见诱因;指导家属掌握呕血的基本急救措施;按时服用抗凝剂，门诊定期复查血常规。
四、肝癌护理常规
1.评估有无肝区肿大、消瘦乏力、腹胀、凝血异常等表现，注意有无肝昏迷、上消化道出血、肿瘤破裂出血等并发症，如有急腹症表现，应立即汇报医生。
2.术前保持心情舒畅及充足睡眠，可进行轻体力活动(散步、打太极拳)。大量腹水患者绝对卧床休息，或半卧位以缓解呼吸困难和心悸。
3.麻醉清醒后床头抬高15°~45°，保持呼吸道通畅，观察心率、血压、血氧饱和度变化。接受半肝以上切除者，间歇鼻导管给养(3~5L/min)3~4天。
4.患者麻醉清醒后可试饮水，术后次日晨进食米汤等清淡流质，肛门排气后逐渐过渡到普食，饮食宜低脂、富含蛋白质、热量、膳食纤维。
5.鼓励患者术后早期活动，观察腹腔内出血的征兆。
6.伴有腹水、水肿者，应监测出入水量，控制液体和钠盐的摄入，定期测量体重及腹围。
7.做好急性肝功能衰竭、腹腔感染、肝肾综合征等术后并发症的观察及护理。
8.出院指导
教会患者识别牙龈出血、皮肤紫癜、黑便等出血先兆;继续保肝治疗，不得擅用土方秘方，门诊定期复查AFP指标、B超。
五、胆石病(胆囊结石、胆道结石)护理常规
1.评估患者饮食生活习惯，观察有无进食油腻后，上腹部隐痛不适、饱胀、嗳气、呃逆等症状，或胆绞痛，伴肩胛部、背部放射痛。
2.注意有无急性胆管炎、脓毒症、胆源性胰腺炎、肝脓肿等并发症并及时处理。
3.休息时以侧卧位睡姿为佳。急性发作期应禁食，并为手术做好准备。
4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，鼓励早期活动，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。腹腔镜下胆囊切除术(LC术)者麻醉清醒后即可下床，进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。
5.监测心率、心律、血压，观察有无腹痛、黄疸、发热等症状。 6.观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅;如引流管口有胆汁样渗液，应疑有胆漏，需与医生联系。胆汁引流过多时(>400ml/d)，注意补充脂溶性维生素和电解质。
7.出院指导
术后半年内仍需清淡饮食，少量多餐;肥胖者适当减肥;做好自我病情监测，如有寒战发热、黄疸、腹痛等病情应及时回院治疗。
六、胆管感染护理常规
1.观察患者有无右上腹阵发性绞痛，伴右肩胛部、背部放射痛;有无Murphy征阳性、Charcot三联征或Reynolds五联征。
2.高热者予物理降温，评估降温效果，做好皮肤和口腔护理;采取措施缓解疼痛，如转移注意力、半卧位等，必要时予以镇痛药。
3.病情进一步加重者需做好急诊手术准备;禁食禁饮;给予吸氧、监测生命体征;开放静脉通道，补充血容量;有休克者予抗休克治疗。
4.开腹手术者麻醉清醒后予半卧位，床头抬高30°~45°，肠蠕动恢复后进食流质，逐步过渡至普食。LC术者麻醉清醒后即可下床，可进食流质。饮食以低脂、高蛋白、高维生素为宜，忌油腻食物和饱餐。
5. 监测心率、血压、体温变化及引流情况，观察黄疸有无消退以及大便颜色等。
6. 观察引流出胆汁的性状，经常挤捏T型管，保持通畅;行T型管冲洗时注意低压冲洗(压力<20cmH2O)，严格无菌操作。
7.行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或经内镜鼻胆管引流(ENAD)者应妥善固定引流管，做好标识，抗反流引流袋每周更换2次，观察记录引流情况。
8.出院指导
带T型管出院者，应教会其引流管护理，6周后复诊拔管;急诊胆道减压引流者1~3个月后来院手术治疗。
七、胰腺肿瘤护理常规
1.评估患者有无上腹部隐痛钝痛、黄疸进行性加重等症状;有无消瘦乏力、食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等表现。
2.术前宜高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，监测血糖。 3.术后活动不宜过早，病情平稳后予半卧位，监测生命体征、血糖、尿糖、出入液量，观察伤口渗血及引流情况。
4.术后早期禁食，肠蠕动恢复后经鼻肠管行肠内营养(营养泵)，逐渐恢复至经口进食，如无不适(腹痛、血尿淀粉酶增高等)过渡至(低脂)普食。禁食或鼻饲期间口腔护理2次/日。
5.按胃肠减压、腹腔引流、T型管引流护理常规做好引流管的护理，标识清晰、妥善固定，严防翻身活动时拽脱。
6.做好感染、胰瘘、胆瘘等术后并发症的观察及护理。如短时间血性引流液持续增加(>50ml/h)，伴心率增快，血压下降;或有腹痛、发热、切口溢出胆汁样渗液或清亮液体，均需及时处理。
7.出院指导
低脂饮食，补充脂溶性维生素，必要时使用胰酶替代剂;做好血糖、尿糖的自我监测，定期复诊。
八、急性胰腺炎护理常规
1.休息与活动
应卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。
2.心理护理
护理人员应帮助病人减少或去除腹痛加剧的因素。取得病人信任，积极配合治疗护理，严格遵守饮食、治疗方案。
3.饮食护理
轻型病人禁食3~5天后可开始进食，给予清淡流质饮食，从低脂肪、低蛋白饮食逐渐过渡到正常饮食。重度病人需禁食数周，根据患者的腹部体征、血尿淀粉酶的数值决定是否开始饮食，禁食期间可行肠外营养。
4.病情观察
(1)观察腹痛的部位、性质、程度和放射部位，有无恶心、呕吐、腹胀等伴随症状。
(2)观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。
(3)观察病人皮肤、黏膜的色泽与弹性，判断失水程度。 (4)准确记录24h出入量，作为补液依据。
(5)定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖和电解质的变化。 (6)对重症胰腺炎病人，应严密监测病人生命体征和神志，注意有无多脏器功能衰竭的表现。 5.用药护理
腹痛剧烈者，可遵医嘱给予止痛药。观察给药后疼痛减轻时间。禁用吗啡，以防引起Oddis括约肌痉挛，加重病情。使用生长抑素需用输液泵控制滴速，24h连续使用。
6.症状护理
(1)腹痛、腹胀：协助病人取侧卧位。以一枕头压向腹部的膝胸卧位，或采取躯干屈曲的坐姿及背部按摩、松弛技巧，以减轻疼痛。剧痛或辗转不安者要防止坠床，遵医嘱给予解痉止痛药，观察止痛药作用的时间。腹胀显著者给予胃肠减压。
(2)恶心、呕吐：执行呕吐护理常规。
7.并发症的护理
密切观察病情变化，监测呼吸频率、节律、血氧饱和度的情况。观察有无畸形肾衰竭、败血症、急性弥漫性血管内凝血、胰腺脓肿和假性囊肿等并发症。
8.健康教育
(1)指导病人合理饮食，限制酒、茶、咖啡、调味食物，避免暴饮暴食，避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白食物，防止复发。
(2)有胆道疾病者，应积极采取治疗措施。剧烈疼痛发作时应立即就诊。
九、脾切除术护理常规
1.术前准备
(1)按外科手术前一般护理常规。
(2)脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。
(3)术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。 (4)手术日晨置胃管。
2.术后护理
(1)按外科手术后一般护理常规。
(2)严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。 (3)腹腔引流管的护理 1)同腹腔引流护理常规。
2)拔管：置管 3～4d，如腹腔引流液颜色较淡，24h量少于 20ml，腹部无阳性体征者可予拔管。
(4)观察体温变化，高热时按高热护理常规。
(5)观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7d血小板达最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。
(6)胃肠道恢复蠕动后拔出胃管，可进流质，以后逐渐过渡至普食。
3.健康教育
(1)定期随访血小板计数。
(2)让患者了解血管栓塞的症状以及定期门诊随访。
十、肝癌介入治疗护理常规
1.按介入治疗一般护理常规。
2.动态评估病人的疼痛性质、程度，有无放射痛，指导分散注意力、深呼吸等方法减轻疼痛，必要时药物止痛。腹胀者评估腹胀及尿量情况，下肢水肿者适当抬高下肢，穿宽松裤袜。 3.观察患者大小便颜色、巩膜、皮肤有无黄染，有无瘙痒，禁止抓挠，穿宽松棉质衣物，勿使用刺激性肥皂，可用拍打、热敷等方法减轻瘙痒感。
4.并发症观察及护理
(1)发热：监测体温，给予物理降温或解热镇痛药护理。 (2)恶心呕吐：及时清理呕吐物，温水漱口保持口腔清洁，饮食清淡易消化，少量多餐。
(3)肿瘤破裂：观察有无急性腹痛和腹膜刺激症状，避免剧烈咳嗽、用力排便、用力碰撞等使腹压骤升的动作，防止肝区受压。
(4)上消化道出血：观察患者生命体征及大便和呕吐物的颜色、性质及了，有无呕血和黑便等出血现象。大出血时，保持呼吸道通畅，予止血、吸氧等急救措施。
(5)脊髓损伤：观察患者双下肢皮肤感觉、痛觉有无异常，一旦发现下肢麻木、活动受限、大小便失禁等异常情况，及时通知医师。
十一、肠内营养护理常规
1.评估病情
了解胃肠道功能，有无肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良以及休克等场内营养禁忌症。病情允许时取半卧位。
2.检查确认喂养管在位通畅，输注前充分摇匀营养液，正确连接管道。
3.合理输注
一般能量密度2.09kj/ml渐增至4.18kj/ml或更高;输注速度20ml/h起逐步加速并维持在100~120ml/h。以输液泵控制滴速为佳;输注量开始250~500ml/d，在5~7天内逐步达到全量;滴注温度以接近正常体温为宜(37~40℃)。
4.营养液现配现用，悬挂的营养液在较低的室温下放置时间小于6-8h，每天更换输注皮条、袋或瓶。
5.保持喂养管通畅，妥善固定，每4个小时检查一次喂养管的深度;输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管;管饲药物必须经研碎、溶解后注入。
6.及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量，如>100~150ml，应延迟或暂停输注。
7.输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温的变化。
8.评估疗效
动态观察血糖、血常规、血生化及尿素氮的变化，及时调整肠内营养方案。
9.出院指导
对携带喂养管出院的患者和家属进行居家喂养和自我护理指导，定期复诊。
十二、肠外营养护理常规
1.评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及休克等肠外营养的禁忌症。
2.在层流环境下，按无菌操作技术要求配置营养液，现配现用，在24h内输完，输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。
3.输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养(TPN)时间超过7天者。采用经中心静脉输注的方式。
4.营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应<5mg/(kg·min)，20%的脂肪乳250ml需输注4~5h，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。
5.病情观察
监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注意观察输注部位有无静脉炎发生。
6.观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱的表现;如有不明原因的发热寒战应拔出导管并作微生物培养;发生静脉炎后及时更换输注部位，局部湿热敷、外涂药物。
7.使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。
8.告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进食。
十三、内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)护理常规
1.术前护理
(1)与患者沟通介绍手术的相关事宜：如手术医生、大致方法、操作体位、插镜时的吞咽配合、操作过程中产生的不适及治疗达到的效果。
(2)饮食护理：胆源性胰腺炎的病人住院期间均禁食，择期做ERCP的病人未手术时可以进食，应以清淡饮食为主，术前禁一餐。
(3)术前准备：检查术前检查是否到位;了解检查结果。术前禁食禁饮6h以上。 (4)备齐术中用药物。 2.术后护理
(1)交接了解病人的病情：术中治疗情况、治疗方式、有无出血。
(2)安置病人卧床休息。
(3)监测生命体征，必要时吸氧、心电监护(Bp、P、SaO2)。 (4)有鼻胆管引流的连接负压吸引装置，固定好鼻胆管，观察引流管是否通畅，观察引流液的量、颜色，引流管留置时间根据引流量的多少、病人症状缓解情况，最重要根据再次胆管造影的情况决定。一般3~5天再次行鼻胆管造影。
(5)饮食护理：禁食禁饮，具体禁食时间根据病人情况(腹部体征、有无并发症、血尿淀粉酶的情况等)，开始进食以流质(米汤)为主，如无不适逐步过渡到半流、软食，要求清淡饮食。
(6)病情观察：观察有无发热、腹痛、腹胀及出血等症状。 (7)监测血尿淀粉酶。
3.用药护理
使用生长抑素要求24h泵入，连续不间断，观察患者血尿淀粉酶情况，腹痛、腹胀等不适症状是否改善。
4.健康教育
(1)术后注意休息。
(2)饮食清淡易消化：胆源性胰腺炎患者回家后3个月内饮食要控制，限制脂肪的摄入。
十
四、经皮穿刺肝胆管造影+引流术(PTCD)及胆管内支架
置入术护理常规
1.按介入治疗一般护理常规执行。
2.病情观察
密切观察腹部情况(有无腹痛、腹胀、反射性肌紧张等)。注意有无出血，黄疸消退情况，并予以记录。
3.体位
术后平卧4~6h，生命体征平稳后可改半卧位。 4.引流管护理
(1)妥善固定，保持引流通畅，外露部分做好标记。 (2)观察引流管置入处皮肤切口出血、血肿情况，保持敷料及周围皮肤清洁干燥。
(3)观察并记录引流液色、质、量，如突然减少或24h<100ml、剧增或无引流液，引流液出现红色或草绿色的胆汁合并高热、寒战等，及时通知医生。
(4)抗反流引流袋每周更换2次，注意无菌操作，防止逆流。 5.皮肤护理
指导穿棉质衣服，避免搔抓皮肤，预防皮肤感染。 6.并发症的护理
(1)感染：监测病人的体温，必要时做血培养，应用广谱抗生素，对症处理。
(2)出血：查找出血原因，及时联系医生，对症处理。 (3)胆汁渗漏：及时更换敷料，观察有无腹痛，渗漏处不可强行填塞。
(4)局部伤口感染或肉芽形成：观察局部伤口情况，予以热敷和涂抹抗生素药膏。如导管周围形成肉芽肿，可用硝酸银烧灼。
7.健康教育
胆管恶性肿瘤行PTCD术后需长期保留引流管，指导患者及家属进行PTCD引流的自我护理，保持引流通畅，定期更换引流袋，每天记录24h引流量，引流袋位置不能高于肝脏水平，卧床时置于床边，站立时用安全别针固定于上衣下摆处。定期门诊复查。
十五、胃肠减压护理常规
1.妥善固定胃肠减压装置，各管道连接正确，标识并记录胃管插入的深度。
2.保持有效的负压，负压维持在-6.6kPa(-50mmHg)，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。
3.每日更换减压器，观察、记录胃管置入的深度，以及引流物的颜色、性质和量。
4.评估患者口腔黏膜的情况，做好鼻腔、咽喉部及口腔护理(2次/日)。长期置胃管者每周更换胃管一次。
5.做好患者及家属的健康教育，避免活动或翻身时胃管滑脱。 6.胃肠减压期间禁食禁饮，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温开水冲洗胃管，夹管1h。
7.拔管后注意做好口鼻腔的清洁，观察有无腹胀、腹痛、误吸等症状。
十六、腹腔引流护理常规
1.妥善固定腹腔引流管，标识清楚，防止扭曲、受压、折叠。 2.术后经常改变体位，利于引流;定时挤压管道，防止堵塞;引流袋位置不可高于引流口平面，预防逆行感染;避免活动翻身时引流管脱出。
3. 抗反流引流袋每周更换2次，观察并记录引流液的颜色、性状和量，注意有无出血症状(如引流液增多变红色)，必要时作细菌培养。
4.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。
5.置管期间观察患者的腹部、全身情况(如症状是否减轻、体温是否正常)。
十七、T型管引流护理常规
1.妥善固定引流管，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。 2.避免管道受压、折叠、扭曲，经常挤捏，保持引流通畅，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压(压力<20cmH2O)冲洗。
3.引流袋位置不可高于引流口平面，预防逆行感染。
4. 严格无菌操作，抗反流引流袋每周更换2次，观察并记录胆汁引流液颜色、性状、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检作细菌培养。
5. 置管期间，观察有无黄疸加重、引流不畅、发热和严重腹痛等。
6. 保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏。
7.拔管前试行夹管，观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸，如无不良反应，行T型管逆行胆管造影，造影后开放引流24h。
8.拔管后嘱患者平卧，观察伤口渗出情况以及有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。
1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，以明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好患儿的心理护理及家属的卫生指导和出院指导，及时评价护理效果并做好护理记录。
2、病室环境宜空气新鲜，光线充足;病室每日开窗通风2次，每次15～30分钟;室温以18～22℃为宜，相对温度以55%～65%为宜;按感染和非感染病种分配床位，避免院内感染。
3、作好入院指导，及时通知医师查看患者;留熟悉病情的家属，供医师询问病史。
4、按医嘱给予相应饮食，注意饮食卫生，饭前便后洗手，患儿家属所送食物，由责任护士检查后根据病情食用。
5、新患者入院每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日无异常者，改为每日测2次;小于3岁测肛温，免测脉搏及呼吸;高温39℃以上者，每4小时测体温1次，并按高温护理常规;体温不升者，应保暖。
6、急性期卧床休息，注意更换体位;每周测体重1次并记录。
7、入院测血压(<7岁免测)，以后每周测1次，并记录。
8、准确执行医嘱，指导患者正确服药，观察药物治疗效果及副作用。服用磺胺药者多喂水。
9、注意患儿安全，随时固定好床栏，以免坠床。
10、入院后三日内收集大水便标本作常规检查。
11、保持大便通畅，三日无大小便者，按医嘱给予泻药，并记录。
12、新入院患儿做好卫生处臵，更衣。保持患儿皮肤、口腔、被褥、衣服整洁，定期淋浴，修剪指甲。唇鼻干裂者，涂以油剂，危重抢救患儿翻身卡，防止压疮及并发症。婴幼儿经常保持臀部清洁干燥，预防臀红。
13、备好抢救设备及药品，密切观察病情变化，如发现异常，及时报告医师处理。
小儿肺炎护理常规
按儿科呼吸系统疾病一般护理常规 【护理评估】
1、评估患儿病史。
2、评估咳嗽性质及痰液的性状，观察有无败血病、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，如皮肤、黏膜出血点、巩膜黄染、神志模糊、烦燥、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。
3、了解实验室检查如血常规、X线检查、细菌学检查等结果。
4、评估患儿及家属的心理状况。 【护理措施】
1、急性期卧床休息，注意保暖，病室环境清洁、通风，室温22～24℃，湿度50%，每日进行空气消毒。
2、给予高营养素、清淡、易消化的流质或半流质饮食，恢复期进高蛋白、丰富维生素饮食。
3、观察生命体征及病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察面色、神志、皮肤、黏膜颜色、四肢温度、尿量等，观察咳嗽性质及痰液的性状，是否为痰中带血或呈铁锈色。
4、高热者头部放臵冰袋，或给予30%～50%酒精擦浴，或冰盐水灌肠;及时更换汗湿的衣物，测体温、脉搏、呼吸每4小时1次。
5、痰液黏稠者，按医嘱给予雾化吸入，雾化用具一人一消毒或一人一套专用。指导患儿雾化时保持平静，轻轻张口，用口均匀呼吸。每次持续雾化10～15分钟。雾化吸入后给予患儿洗脸、漱口及拍背，鼓励患儿多饮水，不要随地吐痰，痰液多的小儿患者禁用镇咳药。
6、保持口腔清洁，做好口腔护理，预防口腔炎。
7、药物治疗的护理：用药前必须做皮试，注意用药剂量、时间准确且配伍禁忌，滴速适当，注意观察药物疗效和副作用。
8、做好心理护理，与患者建立良好的医患关系，向患儿及家属解释疾病，减少患儿对疾病的恐惧、紧张。
【健康指导】
1、保持房间空气流通与温度适宜，避免吸烟。
2、小儿衣着适中，小儿穿着盖被是否适中以成人感觉到小儿手足温暖为宜。
3、形成良好的生活习惯，避免受凉等诱发因素。母亲感冒后宜戴口罩，其他感冒人员不宜接触小儿，避免抱小儿到人多的公共场所;定期预防接种，加强体育锻炼与耐寒锻炼。
营养不良护理常规
按儿科疾病一般护理常规 【护理评估】
1、评估患儿病史，了解发病诱因。
2、评估患儿面色、神志、皮下脂粉厚度，观察有无皮肤感染及全身感染征象，有无腹泻。
3、了解实验室检查如肝肾功能、电解质检查等结果。
4、评估患儿及家属的心理状况。 【护理措施】
1、重症患儿应卧床休息，恢复期适当活动。
2、给高热量、高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化饮食(水肿者暂给低盐或无盐饮食)。
3、加强巡视，特别是营养不良的患儿，应随时注意面色、呼吸、脉搏、神志的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。以免因营养不良而猝死。
4、做好皮肤护理及口、眼护理，保持皮肤的清洁、干燥，定时翻身，防止压疮及坠积性肺炎;双眼缺乏维生素A者。滴鱼肝油，以免角膜溃烂;每周测体重2次。
5、补液时注意速度，不宜过快，按4～8滴/分钟，以免加重心脏负担。准确记录饮食量，有水肿者记录出入水量。
6、按医嘱正确使用药物，观察各种药物作用和副作用。
7、做好患儿及家长的心理疏导，减轻紧张、焦虑情绪。 【健康指导】
1、饮食管理原则：由少到多、由稀到稠、循序渐进、逐渐增加饮食、直至恢复正常。指导合理的喂养方法，添加各种辅食，培养小儿良好的饮食习惯。
2、注意饱暖，避免受凉，做好保护隔离措施，防止交叉感染。
急性肾炎护理常规
按儿科疾病一般护理常规
【护理评估】
1、评估患儿病史，了解患儿起病前有无上呼吸道感染(如扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染等链球菌感染史。
2、评估患儿临床表现，如体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、及体重等。评估水肿的部位、程度、有无啰音等。观察患儿排尿的次数及尿量、尿色等。
3、了解实验室检查结果如肝肾功能、尿常规、免疫学及细菌检查。
4、评估患儿及家属的心理、社会支持状况。 【护理措施】
1、急性期绝对卧床休息两周以上;水肿消退、血压平稳者可轻微活动或户外散步;3月内避免剧烈活动，血沉正常可上学;尿沉渣12小时阿迪氏计数正常后，可正常活动。
2、按医嘱给予饮食。水肿明显时，给无盐饮食，适当限制入水量;水肿消退后改少盐和普食，防止发生低钠综合征;明显少尿应限制液体量，尿量增加血压正常水肿消退可恢复正常饮食。
3、病室布臵应符合患儿心理特点，周围环境安静，能使患儿保证充足的睡眠，病室气氛温馨、活跃、多彩，病室环境应使患儿感觉在家里一样，以减少患儿的畏惧心理。
4、病情观察：观察尿量、尿色，准确记录24小时出入水量，每周留尿常规2次。每日测血压2次或进行血压监测，若出现血压升高、头痛、恶心、呕吐、意识不清均提示高血压脑病，应加床栏以防意外发生。观察呼吸、心率、脉搏的变化，注意有无严重的循环充血和心力衰竭表现。观察用药的不良反应。
5、加强口腔护理，保持皮肤清洁、干燥;防止交叉感染，避免受凉感冒;经常更换体位，阴囊水肿严重者，可用四头带托起。
6、水肿期隔日测体重1次，消肿后每周测体重1次。
7、做好患儿及家长的心理护理，减轻患儿及家长的恐惧、紧张、焦虑情绪。
【健康指导】
1、加强体育锻炼，增强体质，积极防治多发病，常规病。对于链球菌感染者，应于2～3周内密切观察尿常规变化，以早期发现肾炎。
2、夏季防蚊虫叮咬及皮肤感染。急性扁桃体炎、猩红热、及皮肤感染应及早给予抗生素治疗。
3、强调限制患儿活动是控制病情进展的重要措施，尤以前2周为关键。
出血性疾病护理常规
按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估患儿病史，了解有无出血诱因。
2、评估患儿贫血的程度，观察皮肤黏膜颜色及毛发、指甲的情况。观察有无感染征象及出血倾向，有无牙龈肿痛、咽痛、咽红、皮肤破损及红肿，肛门周围、外阴有无异常;观察皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，有无头痛、嗜睡烦燥不安、惊厥等，有无腹痛、便血、血尿等。
3、了解实验室检查结果如血常规、凝血功能、肝肾功能等。
4、评估患儿及家属的心理社会支持状况。 【护理措施】
1、注意休息，轻症患者可适当下床活动，病情严重者，应绝对卧床休息，防止碰伤。
2、给予高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，食欲不振者，给清淡可口饮食。
3、严密观察出血倾向，按医嘱定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。观察面色、神志，如发现剧烈头痛、呕吐便血、皮肤黏膜、鼻腔等处出血行先兆，及时报告医师并处理。
4、严密观察药物反应，胃肠道出血患者需禁食。长期给予静脉补液，注意保护血管，按医嘱给予成分输血。
5、预防交叉感染，严格执行无菌操作，坚持定期消毒制度。
6、做好患者心理护理，使其配合治疗。 【健康指导】
1、指导患儿进行自我保护，预防出血，如不玩尖利的玩具的使用锐利工具，不做剧烈的、有对抗性的运动，常剪指甲，选用软毛牙刷等;忌服阿司匹林类药物，避免感冒，衣着合适。
2、鼓励家长坚持治疗，教会家长识别出血征象，学会压迫止血的方法。出院后定期复查。
化脓性脑膜炎护理常规
按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估有无呼吸道、消化道或皮肤感染史。
2、注意观察精神状态、囟门有无隆起或紧张、患儿有无头痛、呕吐、惊厥、脑膜刺激征象等。
3、了解实验检查结果如血常规、脑脊液检查等。
4、评估家长对疾病的了解程度及护理知识的掌握程度，评估家长及患儿有无焦虑或恐惧。
【护理措施】
1、绝对卧床休息，保持病室安静。腰穿后去枕平卧4～6小时，昏迷患者取平卧头侧位或侧卧位，防止呕吐物流入气管内造成窒息。
2、给予高热量、易消化的流质或半流质饮食，不能进食应鼻饲，注意食物的温度，注入速度宜缓慢，以防呕吐。
3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。备好氧气、吸痰器、开口器、压舌板和急救药品。
4、密切观察病情，测量体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、瞳孔等。注意观察是否有脑水肿、脑疝的发生，如有异常，应及时报告医师并配合抢救。
5、对昏迷及鼻饲的小儿，每日进行口腔护理2次。经常理换体位，预防肺炎及压疮的发生;协助医师做好腰椎穿刺或硬膜下穿刺手术。硬膜外穿刺放液须按压局部。
6、密切观察药物的疗效和副作用。静脉输液的患儿，应观察输液速度，保持输液顺畅。
7、做好心理护理，安抚患儿，消除其紧张、恐惧情绪。 【健康指导】
1、大力宣传卫生知识，预防化脓性脑膜炎。按时预防接种。
2、根据患儿和家长的接受程度，介绍病情，讲解治疗护理方法，使其主动配合，取得患儿及家长的信任。
3、恢复期协助肢体功能锻炼和语音能力训练，促进患儿康复。
婴儿腹泻护理常规
按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估喂养方式及营养状况，了解人工喂养患儿用何种乳品、冲调方法、喂养次数及数量，了解添加辅食及断奶的情况。
2、注意腹泻开始的时间，观察大便次数、颜色、性状、量、气味等。评估有无发热、呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等症状。
3、评估肛门周围皮肤有无发红、发炎和破损。
4、了解实验室检查结果如大便常规、血常规等。 【护理措施】
1、床旁隔离、卧床休息。
2、观察病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压、体重、尿量等，观察面色、神志、皮肤、黏膜、前囟、眼窝、皮肤弹性、周围循环等情况，记录24小时出入水量。
3、禁止进不易消化的脂肪类食物。腹泻严重者禁食6～8小时，腹泻好转后，逐渐恢复饮食。
4、注意个人卫生，管理好粪便及呕吐物，以免交叉感染。
5、加强口腔护理和皮肤护理。
6、正确执行静脉输液，经常巡视，保证静脉输液顺利进行。
【健康指导】
1、加强新法育儿知识宣传，做到合理喂养。鼓励母乳喂养。添加辅食要循环渐进，避免夏季断奶。
2、注意保持食物新鲜、清洁，食具严格消毒，避免肠道感染。教育儿童饭前便后洗手。勤剪指甲。避免长期滥用广谱抗生素。
3、加强体格锻炼，适当户外活动。衣着合适，避免感冒。夏季多饮水。
小儿肾病综合征护理常规
按儿科泌尿系统疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估患儿病史，了解有无引起肾病综合征的诱因。
2、评估水肿部位及蛋白尿、高血压的程度，了解尿量及体重变化。
3、了解实验室检查结果如尿常规、血常规、肝肾功能及免疫学检查。
4、评估患儿及家属的心理、社会支持状况。 【护理措施】
1、水肿明显、大量蛋白尿或严重高血压者均应卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量，但不可过累。
2、严格按医嘱执行无盐或低盐、低蛋白或高蛋白饮食，设法增进患儿食欲。
3、观察病情，注意生命体征包括体温、心率、呼吸特别是血压、尿量、水肿程度的变化。详细记录出入水量和体重，根据病情每日测体重或每周测血压2次。
4、加强皮肤护理，避免皮肤损伤，水肿严重单位如阴囊、臀部、足踝等处应加以保护，预防压疮，预防呼吸道感染，寻找慢性病灶;保持会阴部清洁。
5、准确收集尿标本：常规尿标本应在清晨收集新鲜尿液;中段尿培养应争取于治疗前送检，并注意无菌操作;留24小时尿，收集标本的容器必须清洁并加腐剂，注意不要混有大便。
6、由于此病需要服用激素和免疫抑制剂药物，如泼尼松、环磷酰胺等，这些药物可产生肥胖，脱发、痤疮等一系列毒副作用，用药后应注意观察药物的治疗效果和毒副作用。
7、做好心理护理，鼓励患儿及家长增强战胜疾病的信心。
8、肾衰竭者行结肠透析或人工肾，按相关护理常规。 【健康指导】
1、关爱患儿，与家长交谈，指导家长认识疾病的性质，本病病程长，易复发，要求家长树立信心，坚持系统而正规的治疗，积极防治并发症，并与家长保持联系，对患儿进行追踪。
2、讲解激素治疗对本病的重要性，坚持按时按量服药，一量发生感染及早有效的治疗法;预防接种要待症状缓解、停药6个月～1年后进行。
3、感染和劳累是肾病综合征最常见的诱发因素，应避免去人多的公共场所。年幼儿要加强生活管理，避免劳累，合理安排休息和活动，注意休息和营养，重视体格锻炼，保持情绪稳定、精神愉快，坚持治疗。
4、定期到门诊复查尿常规和血浆蛋白。一旦发现皮肤、上呼吸道感染，及时去正规医院就诊。
小儿心脏病护理常规
按儿科疾病一般护理常规。 【护理评估】
1、评估患儿病史及母亲的妊娠史，了解有无导致发病的诱因。
2、评估心功能及活动耐受情况，观察有无心力衰竭、心律失常。
3、了解实验室及特殊检查结果如超声心动图、心电图、X线检查。
4、评估患儿及家属的心理、社会支持状况。 【护理措施】
1、绝对卧床休息。注意保持患儿情绪稳定。
2、呼吸困难者取半坐卧位，并给氧气吸入。
3、给予营养丰富、易消化、清淡饮食，有水肿者适当限制摄水量，给无盐或低盐饮食，少量多餐。
4、观察生命体征及病情变化，监测呼吸、脉搏，每次1分钟以上;按医嘱准确记录24小时出入水量;视水肿轻重，隔日或每周量体重1次(严重心力衰竭者除外)。
5、输液患儿应严格控制输液速度及液体总量。
6、注意皮肤清洁，防止压疮，预防感染。
7、保持大便通畅，避免排便用力，加重心脏负担。
8、服用洋地黄时，注意观察毒性反应，(如恶心、呕吐、视力模糊等)。每次服药前应测脉搏，幼儿脉搏低于100次/分钟，儿童低于80次/分钟，立即报告医师停药。
【健康指导】
1、法洛四联症的患儿多取蹲踞位，在行走或玩耍时常会主动蹲下片刻。这是因为蹲踞后可使缺氧症状得到缓解，患儿如有这种现象，家长切不可强行将患儿拉起。
2、对平时心脏功能和活动耐力都较好的患儿，应按时接受预防接种，但在接种后，应多观察全身和局部反应，以便及时处理。
3、先天性心肝病的患儿体质弱，易感染疾病，尤以呼吸道疾病为多见，且易并发心力衰竭，帮应仔细护理。随着季节的变换，患儿应及时增减衣服;如家庭成员中有上呼吸道感染时，应采取隔离措施;平时应尽量少带患儿去公共场所，在传染病好发季节尤应及早采取预防措施;一旦患儿出现感染时，应积极控制感染。
4、如发现患儿有气急烦躁、心率过快、呼吸困难等症状，可能发生心力衰竭，应及时送医院就诊。
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