患者十大安全目标口诀

第1篇：患者十大安全目标口诀

美发布十大患者安全问题

患者安全和医疗服务质量是医疗机构的永恒主题。2015年4月，美国紧急医疗研究机构(Emergency Care Research Institute，ECRI)发布了最新《医疗卫生机构关注的十大患者安全问题》。这是该机构自2014年以来第二次发布此类报告。

该报告中所列的十大问题是该机构研究的结果，其研究基于其搜集到的患者安全事件报告、一些研究的热点以及提交给他们的根因分析结果。

这个报告中的问题适用于各级医疗机构，每个医疗机构的管理层可以依据自己的实际情况，审视本机构中存在的问题，并可参考ECRI提出的改进建议，进而思考改进的良策，做到对患者安全问题的持续改进。

警报危害

警报设置及响应不完善。近些年，大部分关于警报危害的文献都集中于警报失效这种情况，当太多警报存在时，这种情况就会发生。ECRI建议大家不仅要注意警报失效这种情况，也要注意到另外一种情况，就是患者处于危急状态而警报却没有响。而这两种情况的存在都应归因于医院的警报设置不合理。

ECRI指出，医疗卫生机构内应该设置在不同情形下的个性化警报。比如说，在儿童ICU和成人ICU中所涉及的警报设置应该是不一样的。关键是医疗机构应当明确规定谁在什么时候可以改变原有的警报设置。 ECRI在其编制的《2015年医疗技术危害名单》《警报安全手册》和《警报安全工作薄》给出了具体的解决建议。

信息数据完整性

医疗信息系统的数据完整性问题主要集中在电子病历系统(electronic health records，EHRs)和其他医疗信息系统中的数据错误或丢失问题。

ECRI指出过，医疗信息系统给我们带来了很多好处，如协助临床决策的制定、加强医疗人员间的沟通等。但是如果医疗信息系统的设计、使用和维护不完善的话，信息技术同样可以产生风险。事实上，数据完整性的问题在纸质病历时代就存在，但是由于现在的EHRs的扩展性更好了，因此出错的概率也更大了。而医疗卫生机构要做的就是，确保数据的完整、正确，这样我们花在那些电脑上的钱才没有被浪费。

ECRI指出了这方面容易出现的问题。一个患者的信息出现在了其他患者的病历中、数据丢失或延迟、医疗设备之间的时钟不同步、默认值设置错误，或某字段填充错误、纸质病历和电子病历中患者的信息不一致，以及复制、粘贴中出现的数据错误。

为了避免这样的错误，ECRI建议，要鼓励信息系统的工作人员和维护人员尽可能报告所有关于信息系统的问题，包括尚未造成任何伤害的问题和可能导致问题发生的环境因素。而当我们在讨论出现的问题时，我们要积极考虑问题背后的真正原因，包括信息系统。

应对患者暴力事件

患者暴力事件会发生在各级医疗场所。ECRI指出，在急诊监护室工作的医护人员往往缺乏行为健康方面的培训，从而会出现行为失当的现象，进而导致患者暴力事件的发生。根据一家医院的数据，平均每天至少有15起患者暴力事件要应对，而在如此高频率的暴力环境中，医护人员根本无法安心工作。

ECRI建议，针对医院内存在的患者暴力事件，医院管理层首先要意识到患者暴力的存在，训练员工“降级策略”(de-escalation strategies)。这是一个应对患者暴力的有效方法，可以增强员工工作的安全性、减少胁迫的发生并鼓励员工积极应对暴力，而不是一味地逃避。

此外，医院还应该在整体上建立安全保障计划。这个计划应当囊括各级风险的控制，包括每个角落的各种纷争，从言辞激烈的威胁行为到情绪激动的短时矛盾。

减小患者暴力相关风险的第一步是医疗机构要认识到该风险的存在。医疗机构领导、管理层和各级临床工作人员都应接受培训，以确保这些脆弱的患者能得到治疗，同时医疗机构的工作人员也是安全的。

用药错误

静脉输注管路的混乱可导致用药错误，包括错误的施药、错误的速率、错误的剂量、错误的输注位置，其中一些错误会导致很严重的后果。

针对这个问题，ECRI建议，在连接输注管路前，要理清它连的到底是什么药;将不同药物的输注管路放在患者的不同侧;始终将管路放在正确的位置;在管路上贴上药物的标签;如果一个输注管路太难连接，那就不要连接了。

此外，输注管路连接的错误还会发生在将输注管路连到其他泵上的情况(比如连在了肠内营养泵上)。新的接头标准会避免这类错误的发生，但是并不能避免所有的误连接。就算新的标准实施了，所有输注管路的连接头还是一样的，这样还是会发生连错的情况。ECRI建议可以使用海报、标语等形式提醒医护人员要防止误连接的发生。

药物整合相关的医疗协作事件

入院时药物整合就很难正确地施行，除非患者或者家属所带的用药记录完全正确。当患者入院以后，一些医生为了处理患者的突发状况，就会停掉他之前吃的部分或全部药，并开具新的处方来帮助他度过急性期。但是当患者的情况有所好转以后，医生就要重新审视患者的用药状况了，决定是否给患者开具新的处方，并考虑患者是否要服用之前的药物。当患者出院时，顺利进行药物整合的关键点在于，在患者准备出院时，他们应该正确用药，并且医生清楚这些药一起吃下去也不会出现什么问题。

ECRI建议，在患者出院时，不能仅简单打印他要服用的药物清单，还要仔细检查，避免剂量错误等问题的出现。此外，一些EHRs允许单人操作进行药物整合，这就意味着该操作者必须保证所整合的药物和剂量完全正确才行。当患者转至护养院或下级医院等其他医疗机构时，要在本次出院和下次入院时都要做好药物整合，这样才不会出问题。而患者的出入院过程也应该有完善的管理。

独立双查对失败所致的安全事件

对于高警讯药物，目前还存在关于独立双查对的论战。双查对实施过程中的一个重要问题就是操作者的独立性。作为第二位查对者，应该完全独立地检查前一位查对者告诉的每一项内容，包括患者的身份信息、疾病指征和适用性、药物或血液类型、剂量、输注的速率和管路。

此外，医疗机构还必须决定哪些过程需要独立双查对。而真正需要双查对的可能是对患者短时内造成重大伤害的过程，并且要独立、仔细地进行。系统问题也是我们考量的一个因素，如果医院规定了独立双查对的项目和程序，但是第二位查对者却总是缺岗，那么就可能会暂时避开或者干脆就直接跳过了双查对这个过程。

那么，医疗机构怎么来判断他们做的双查对是不是真正独立的?唯一的办法就是现场检查并确认。尽管在独立双查对工作中存在着很多问题，但是美国安全用药研究机构(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)称，独立双查对可以减少95%的错误。“如果我们真正那么做了，我们确实可以发现很多错误。”ECRI指出。

类鸦片药物相关安全事件

近年来处方中使用的类鸦片药越来越多了，这样就增加了类鸦片药物使用的安全性问题。处方医生应该接受关于类鸦片药物使用及后果的相关培训。预防此类问题的关键点在于合理开具处方。“我们应该问自己，患者真的需要类鸦片药物吗?”ECRI指出，“很多时候类鸦片药物并不是我们的首选。”对于药物耐受和非耐受患者，也应该开具不同的医嘱，包括不同的药物和不同的剂量。

医院内的员工应该接受关于镇静监护的培训。帕赛罗类鸦片药物镇静评分(Pasero Opioid Sedation Scale)就是一个用于类鸦片药物镇静作用监护的工具，在家中或其他非医院的医疗环境中，患者和给药者都应了解类鸦片药物的保存和处置方法。在研究类鸦片药物的安全事件时，医疗卫生机构不仅要查看他们的不良反应数据库，也要使用一些不良反应警示数据。

内窥镜和手术器械清洗、消毒不充分

内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分同时跻身于2014年《10大患者安全问题》和《10大医疗技术危害》中，2015年再次榜上有名。由于可重复使用设备的清洗、消毒不彻底而致传染性物质转移所造成的伤害是非常严重的。根据美国联合委员会在2013年所进行的调查结果，超过一半的“迫切危害生命”事件与医疗器械的不彻底清洗、消毒有关。

医疗机构内每天要清洗、消毒成千上万的手术器械。这些器械都很难洗，而且需要很多步骤来进行清洗和消毒。从开始到结束的每一步都需要正确操作。任何时候如果清洗、消毒过程中的任一环节发生改变，比如换了清洗剂、消毒剂或者清洗刷，都要考虑这一改变对整个清洗、消毒质量的影响。

患者转运安全

将患者从一个医疗机构转移至另一个，或者在院内转移时，会对患者的安全造成风险。此外根据患者的需要，也会对随患者转移的护士和运送者造成新的挑战。为了保障运送严重患者的安全性，运送过程需要由专业的护理团队陪同，并且要有呼吸设备支持。运送过程和之后的交接要有专门的正式文件进行规范。患者的转移是一个整体过程，其中有多个环节，如果在任一环节不够谨慎，错误就会发生。

ECRI建议，各机构的患者安全事件报告系统都要注意患者转移相关的安全事件。通过这些事件，我们才能发现制度、程序和培训方面存在的问题，也会发现需要重新评价和改进的其他问题。

ECRI强调患者的转移需要重点考虑：找出患者最常转移的科室等医疗环境，并了解和其相关的安全风险;建立运送团队确立的标准;确保患者运送过程中的设备是完好的;确定运送过程中可能所需救护人员的培训、经验和级别;制定并实施患者转移过程中医护团队、运送人员和接收人员间沟通的方法及交接清单。

体重单位“磅”和“千克”混淆

计量单位混淆的问题不仅发生在医院，在任何有计量单位的地方都有可能发生。尽管该问题对于成人来说产生的误差更大，但是孩子和老人对用药剂量的错误更敏感。对于高警讯药物的过量使用就更严重了。

要消除这个错误，最重要的一点就是“不要使用‘磅’来计量体重”。但是实施起来却困难重重。为了研究这个问题，医疗机构首先应该浏览其安全事件报告系统。但是你仅从这些报告中可能不会得到全部信息，因为报告的人不一定会说出事件的真正原因是弄错了计量单位，要想得到真正的原因，还得去进行进一步观察和研究。

“当我们提及‘那个患者’的时候是缺乏人情味的，因为我们说的是另外一个人，是一个我们进行治疗的客体而已，而且某些情况下还可能有一些坏的事情发生在这个客体上。但是，我们也曾是或者将来也会是‘一个患者’，”ECRI中的患者安全分析师/顾问Rossi说：“如果我们自己是患者，我们会怎么做来保障自己的安全呢?我们怎么才能站在患者的角度上换位思考‘我将怎么避免这些安全事件发生在我自己身上呢’?”

作者：艾慧坚 肖明朝

第2篇：十大安全目标口诀：

1.查对制度要严格;2.特殊情况需沟通; 3.手术安全查仔细;4.操作洗手要认真; 5.用药安全需切记

6.急值报告请记牢; 7.住院病人防跌倒;9.不良事件主动报;8.压疮预防要及早; 患者参与安全行。

10.

第3篇：患者十大安全目标

(一)严格执行查对制度

1.我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。

2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。

(1)有创诊疗和操作前;

(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时; (3)在转接患者时。

3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转入科室完整填写《转科病人交接记录单》。

4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。

(二)严格执行医嘱

A医生：

1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。

2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。

3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。

B护士：

1.护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。 2.对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。

3.医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-----确认-----生成-----打印各种执行单和医嘱变更单------执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。

4.因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时(如患者拒绝执行、临时离开医院

1 等)，要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。

5.护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。

C口头医嘱处理流程：

1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。

2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。

(三)严格执行手术安全检查

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识(住院患者佩戴腕带)以便核查。

3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

4.实施手术安全核查的内容及流程：

(1)麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。

(2)手术开始前：由麻醉医师主持(无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名)，三方共同核查患者身份(姓名、性别、

2 年龄、病案号)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

(3)患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

(4)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5. 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

7.住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责，认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

(四)严格执行手卫生规定

1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。

2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。

(五)规范特殊药物管理

1.放射性药品有防护装置。

2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。 3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。

3 4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。 5.护士按时发药，确保服药到口。

6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。

7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。

(六)临床“危急值”管理

1.检查科室处理流程

(1)重复检测标本，有必要时需重新采样;

(2)对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名;

(3)检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间(精确到分钟)、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等;

(4)必要时检查科室应保留样本备查。 2.临床科室对于危急值处理流程

(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员;

(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知值班医生;

(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录;

(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查;

(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。 3.常见危急值(详见附件2)

4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将

4 自动通知护士站。

(七)患者意外事件防范管理

1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识;床栏、地面防滑标识等。 4. 跌倒/坠床处理规范：

(1)立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。

(2)医生及时评估病人，开立相关医嘱;护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。

(3)向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。 (4)填写护理缺陷事故报告表。

(八)患者压疮防范管理

1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。

2.高危压疮患者管理要点：

(1)落实预防措施，措施每班评估;

(2)24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组; (3)做好病人及家属的宣教，取得病人配合; (4)转归要记录;

(5)监控记录单科内保存一年。 3.压疮患者及难免压疮的管理：

(1)及时上报护士长，24小时内报告压疮小组; (2)落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估; (3)护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控; (4)转归要记录;

5 (5)监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。

(九)医疗安全(不良)事件报告管理

1.医务线：

(1)途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报医务科和相关职能部门; (2)上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件和近似差错事件;

(3)上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人;

(4)报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将给予奖励。

2.护理线：

(1)填写“护理缺陷、事故登记表”;

(2)I、II类护理缺陷，科室在3天内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式于下月2号前上报护理部;III类护理缺陷，头口即刻上报护理部，科室在24小时内组织讨论，并将讨论结果以书面的形式尽快上交护理部。

(十)鼓励患者参与医疗安全

1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。

2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。

3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创操作)前和药物治疗时。

4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。

第4篇：患者十大安全目标

一、确认查对制度，识别患者身份

(一)目标要求

1.对就诊患者实行唯一标识(医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。

2.在诊疗活动中，严格执行“查对”制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

4.使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿室、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。

(二)实施要点

1.在同一个医疗机构使用唯一号进行管理:如病历号或就诊的卡号。

2.鼓励使用至少两个标识符(例如姓名和出生日期)，以便在入院、转科以及在实施治疗前核实患者的身份。两个标示符都不得是患者的病房号或者床号。指定有对暂时无识别标记的患者进行识别;有区分同名患者的标准方案。关注昏迷或神志不清患者的非语言识别方式。

3.强调医务工作者的首要职责是在进行治疗前查验患者身份，使正确的患者与正确的诊疗护理活动匹配(如穿刺、化验结果、标本等)。

4.鼓励患者参与程序的所有阶段，如在患者在场的情况下核对需要输注的血液标本或者对抽取的血样标本外贴识别标签。鼓励患者参与，要使患者了解有关患者识别错误带来的风险;要求患者或家属核实身份资料是否准确;要求患者在接受任何药物前及在任何诊断或治疗干预前确认自己的身份;鼓励患者及其家属或代理人积极参与身份识别，表达对安全和潜在错误的关心，以及询问对其治疗的正确性。

5.在出具化验报告、输血科(或血库)发放血制品等环节要同样严格执行科室内部查对制度，在化验结果或其他测试结果与患者病史不符时质疑的明确方案。

6.对电脑输入结果进行反复检查和审查，以防止输入错误。

7.把查证/验证患者身份程序的培训纳入医务人员的到岗培训与持续专业发展中。

8.以积极的方式教育患者正确识别患者身份的重要性和意义，并且尊重隐私顾虑。

9.尽可能地完善信息系统 ,以系统识别来完善查对及身份辨识工作：如医嘱电子化、输液输血时使用PDA等。

10.主管职能部门对掺兑制度、身份识别等的执行情况要有监督。

二、确认在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

(一)目标要求

1.在住院患者的常规诊疗活动中，必须以书面方式下达医嘱。

2.只有在实施紧急抢救的情况下，必要时才可口头下达临时医嘱;而且护士应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行双人核查，事后及时补记。

3.接受非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接受者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

(二)实施要点

1.将信息交流限制在提供患者安全治疗的必需信息的范围内，并且医院要考虑权重，做好明确规定。

2.尽可能留出足够的时间沟通重要信息，让工作人员在不被打断的情况下提出问题和解答问题(交接过程中应包括重复所说的话及回读步骤)，如接收“危急值”或其他重要的检验(包括医技科室其他检查)结果时，接收者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

3.贯彻标准化的交接沟通方法，如紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记录。

4.把有效交接沟通的培训纳入医务人员的教育课程和持续专业发展，形成良好的沟通文化。

5.作为患者安全策略，提供患者与家属参与的机会，使患者有机会知道自己的医疗记录，让其有机会向他们的主管医生、护士提出任何医疗问题。

三、确立手术安全核查制度，杜绝做错患者、手术部位及术式的发生

(一)目标要求

1.择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

2.有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

(二)实施要点

1.在术前阶段为拟接受手术的患者、手术步骤、部位提供核查,如果适用的话，还包括任何植入物或假体的种类型号等。

2.要求实施手术的医师与患者共同确认手术部位，并进行手术部位注记(画记)。

(1)手术切口处，以油性标示笔注记符号(通常以圈或箭号)。

(2)未完成手术部位标注时，不得执行手术。 3.依照“手术病人确认单”，于门诊(急诊、病房)、等候室、手术室、手术台等逐一进行核对，并做好记录。

4.手术Time-out:即在即将开始手术(及相关麻醉)之前要求所有参与的工作人员进行一次“Time-out”。主要正确的识别患者并核查手术台上拟接受手术的患者的手术部位、手术名称、手术方式及麻醉分级。执行“Time-out”要注意以下几点。

(1)即使只有一个人进行操作，均要有一短时间的暂停来确认病人、手术和部位是否正确。

(2)病人执行两处以上手术时，于每次下刀前均要执行“Time-out”. 5.做好宣教，鼓励患者与家属参与。

(1)使患者参与术前确认过程的所有程序，以便于手术人员再次确认他们对所计划手术的理解。

(2)尽可能让患者参与手术比如标记过程。

(3)在知情同意过程中讨论这些问题，并签署知情同意书时确认这些决定。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

(一)目标要求

1.按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

2.医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。

(二)实施要点

1.在患者医疗护理场所提供方便可及的快速手消毒剂。

2.所有水龙头都可以获得安全连续的供水，并有进行手部清洁的必需设施。

3.教育医务工作者如何正确清洁手部的技术及相关知识。

(1)洗手与手部清洁的时机：○1与病患直接接触前、后;脱下手套之后;○2对病人做侵入性治疗前(不论是否戴手套);○3接触体液、分泌物、黏膜、受损皮肤、伤口敷料之后;○4 从可能污染的部位移到干净的部位;○5接触紧邻病人的环境后(包含医疗设备)。

(2)当双手有明显脏污、受到蛋白质类物质污染，或沾到血液或体液时，或是暴露在可能产生芽胞微生物条件下，需使用肥皂和水洗手。

(3)当双手没有明显脏物，应使用干洗手液当做常规的手部消毒，替代方式是使用肥皂及清水来洗手。

(4)处理药品或准备食物前，需洗手或快速手消毒液消毒。

(5)使用快速消毒液后，不需要使用抗菌皂洗手。

4.在工作场所张贴或陈列手部卫生的提示标语。

5.职能部门做好观察监测，定期对医务工作者手卫生的执行情况进行反馈，并作出改进。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

(一)目标要求

1.对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

2.处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

(二)实施要点

1.医疗机构通过政策、程序、最佳作法来规范院内药物的采购、储存、开处方、配置、发放、给药及药物监控等环节，并对相关人员进行培训。

2.医院制定缩写、单位计量统一表示方式，医师处方必须书写工整及正确，避免混淆。

3.加强高危药物管理。

(1)如将氯化钾视为一种受控药品，包括对限制医嘱的要求以及对储存和记录的要求。在安全操作方面是需要优先考虑的事项，针对这些解决方案提供有效的组织风险评估。

(2)制作高危药物标签发放至各病区、公布于院内网、粘贴于门、急诊及住院药房，并有统一的高危药品储存标识。

(3)如果可能，将高浓电解质溶液等高危药品从所有病区中取消，并且这些溶液只能存放在专门的药剂制备区或是在上锁区域内。如果类似ICU等病区有必要储存，高危药物与其他常备药品区分开存放，并贴有院内规定的高危标识。

(4)化疗药品独立储存并统一存放于医院药房，调配抗癌药剂时，应由药师或由受过培训的合格人员(护士)实行调剂工作，建议在静脉配置中心或专门的区域完成。

(5)定期利用院内网公布高危药品的种类及相关不良事件，提供病人用药警示。 4.高警性(危险)用药管理措施。

(1)His系统提供超剂量用药的境界提醒及提供药物外观查询机说明。

(2)化疗药物可以使用专门的医嘱系统模块，加强监控。

(3)制作药品外观、药名或发音类似之药品对照表;制作同药名不同剂型、剂量之药品对照表。

(4)高警讯药品与一般药品区隔存放，并视实际情况于必要时上锁。

(5)将冷藏的高警讯药品列表，贴在冰箱上以便查阅。 5.药师每月定期至病区查核病区储备药品。

6.医师的医嘱中要包括这些溶液的输液速，建议使用输液泵等控制用药速度。

7.医院药事与药物治疗学委员会，讨论药物品相是否合适，去掉不必要的，减少因药品复杂度造成用药错误不良事件。

8.患者出院带药或门诊用药给患者提供药物清单及注意事项说明。

9.鼓励患者参与药物治疗过程，鼓励患者主动询问使用的药物以及使用这些药物的原因。

六、临床“危急值”报告制度

(一)目标要求

1.“危急值”是表示危及生命的检查(验)结果，根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

2.有临床“危急值”报告制度与工作流程。

(二)实施要点

1.临床实验室应根据医院所提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员(最佳设置“临床检验医师”)能为临床提供咨询服务。

3.“危急值”报告包括所有危急值的患者，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护室病房等部门的急危重症患者，避免忽略门诊患者。

4.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

5.对属于“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

6.职能部门对危急值报告情况进行监管，包括报告的流程，项目内容及记录的完整性问题。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

(一)目标要求

1.评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

2.有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

(二)实施要点

1.高危险病人持续评估 制定跌倒评估表，针对患者跌倒现象评分。

2.评估时机 入院时、转科、手术后当班、第一次下床前、高危险因子有变化时，根据危险评分实施再评估。

(1)一般因素：年龄大于65岁、手术后第一次下床、疼痛、下床后如厕频繁、药物(如麻醉性镇静药、镇静剂、轻泻药等)、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍。

(2)特殊因素：脑部损伤或脑卒中、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、拒绝或不易执行物理约束、不遵从或忘记医护人员的卫教指导。

(3)高危跌倒患者使用警示牌。

(4)营造安全环境，给予个别性预防跌倒的保护措施：○1床头呼叫系统定期检修;○2浴厕、走廊设置扶手，斜坡设止防滑措施;○3病床床栏随时拉上;○4地面随时保持干燥，责任到人;○5无相关影响物品在走道，如要求工作车靠墙摆放。

(5)提供患者及家属相关的宣教：运动、营养、活动安全、跌倒警讯。

八、防范与减少患者压疮发生

(一)目标要求

1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

2.实施预防压疮的有效护理措施。

(二)实施要点

1.医院建立压疮的管理制度及护理规范。 2.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人每天、病情变化时(影响压疮风险评分)。 3.高危压疮患者的管理要点：○1落实预防措施，措施每班评估;○2网络上报;○3做好病人宣教，病人配合;○4转归要记录。

4.压疮患者的管理要点：○1网络上报;○2落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估;○3院内压疮科内讨论整改措施;○4转归要记录。

九、妥善处理医疗安全(不良)事件

(一)目标要求

1.有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

2.有激励措施，鼓励不良事件呈报。

3.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

(二)实施要点

1.要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。

2.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的不良事件处理环境，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件。

3.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，并对上报的不良事件有总结分析反馈。对于严重不良事件进行根本原因分析，根据分析结果提出具体可行的改善措施，避免类似事件重复发生。

4.定期向员工反馈上报的不良事件处置、分析情况，肯定员工的上报工作。

十、患者参与医疗安全

(一)目标要求

1.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

2.主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 (二)实施要点

1.鼓励医务人员主动与患者及其家属建立合作伙伴关系：将患者及家属作为医疗团队的医院，鼓励其参与维护自身安全。

2.医务人员努力营造良好的沟通氛围，主动邀请患者及其家属表达所关心的病情照顾与安全的问题。

3.鼓励患者参与医疗活动，如身份识别、手术方式的选择、手术部位确认、药物使用等。、

4.鼓励患者主动提供医疗安全相关信息，不隐瞒。

5.鼓励患者及其家属对检查处理、治疗等有疑问时及时提出。

第5篇：卫生部《患者十大安全目标》

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近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织(WHO)多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。

2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。

3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。

4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影象资料、术中特殊用药等)均以备妥。

2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。

2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。

目标五：提高用药安全。

1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物 品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白

细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。

2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。

3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、认真实施有效的压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

目标九：主动报告医疗安全(不良)事件。

医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的;可有效的避免医疗缺陷;可增加医疗水平和服务的透明度。

1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。

2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。

3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。

4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。

第6篇：患者十大安全目标(,)实施方案

《患者十大安全目标》护理工作实施方案—普外三科

为认真落实卫生部患者安全十大目标，保障患者安全，提高护理质量，根据医院和科室临床护理工作实际，开展落实《患者安全目标》活动，经研究决定特制定本实施方案。

一、指导思想

通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我科护理人员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实护患沟通和查对制度，改进护理管理模式，提高护理服务质量。

二、工作目标

严格贯彻落实卫生部患者安全十大目标，提高护理质量，有效防范风险，消除护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。

三、具体目标

(一)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性;

(二)建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱;

(三)严格防止手术患者、部位及术式错误的发生;

(四)清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求;

(五)保证用药的安全;

(六)建立临床实验室“危机值”报告制度;

(七)防范与减少患者跌倒事件的发生;

(八)防范与减少患者压疮的发生;

(九)鼓励主动报告医疗安全(不良)事件;

(十)鼓励患者参与医疗安全;

四、主要措施

成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下：

组 长：陈某某

副组长：彭某某、刘某某

成 员：周某某、吴某某、杨某某、罗某某

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

1、学习并掌握医院制订的腕带标识制度。

2、在标本采集、给药或输液、输血等护理操作前后，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如查对执行卡、询问患者床号、姓名或查看腕带信息等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。

3、实施任何护理操作工作前，护理人员应主动邀请患者(或家属)参与查对、无陪病房、特殊病人以腕带作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

4、逐步实施病区患者使用统一条码管理。

5、完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

6、加强查对制度的督查及整改，达到持续改进目的。

目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到 正确执行医嘱。

1、学习医院制订的紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

2、正确执行医嘱，非抢救、手术情况下不执行口头医嘱。

3、只有在对危重症患者紧急抢救、手术的特殊情况下，护士对医师下达的口头医嘱才能执行、执行时护士应向医生大声复述，医生确认后再执行。在执行时实施双重查对。

4、、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述，确认无误后方可提供医师使用。并做好登记，根据医嘱执行处置。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

1、学习医院制订的手术患者术前准备的相关管理制度、手术部位标识管理的相关制度、手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2、按制度要求认真作好病房与手术室的交接工作。

3、认真填写与手术相关的记录。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

1、定期检查手卫生设备设施，保持完好。

2、进行手卫生相关知识培训。

3、定期洗手考核。 目标五：提高用药安全。

1、严格执行麻醉药品、落实医院药品管理的有关规定。

2、落实用药查对制度。

3、审查配伍禁忌。

4、规范输液操作，制订输液反应防范及应急预案。

5、观察药物不良反应观察，规范登记并按要求上报。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。

1、 护理人员掌握“危急值”报告制度和流程。

2、 护理人员掌握“危急值”的相关内容。

3、 按医院设计的表格完整填写“危急值”报告内容。

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。

1、制定住院患者跌倒登记报告制度、护理风险防范措施。

2、制订并启用《常德市第一人民医院住院病人跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表》，并对相关内容进行培训，力争评估准确率达90%以上。

3、准确填写《月护理质量监测信息登记表》。

4、针对跌倒不良事件进行分析与总结。

目标八：防范与减少患者压疮发生。

1、制订压疮防范制度与措施。

2、落实压疮诊疗与护理规范实施措施。

3、制订并启用《常德市第一人民医院防范患者压疮评估表(Braden评分)》、做到动态评估。

4、准确填写《月护理质量监测信息登记》。

5、针对压疮进行分析与总结。

目标九：主动报告医疗安全(不良)事件。

1、 科室制定有关不良事件管理的规定。

2、 营造开放、公平、非惩罚的护理安全氛围，鼓励科室主动报告不良事件。

3、 科室制订有关不良事件管理规定，鼓励责任人主动上报不良事件并有明确的奖励规定，做到人人知晓并认真执行。

4、 畅通报告途径，及时上报。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。

1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知目的和风险，并请患者参与查对。

2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。

4、护士在进行护理服务时，应告知患者如何配合及配合治疗的重要性。

五、工作步骤和任务

1、组织学习，深入领会

(1) 召开护士会议，做好安全护理的宣传。各科室组织护士认真

学习安全目标，人人掌握具体内容。

(2)老年患者安全目标的范围为所有年龄大于65岁的老年人，静脉输液治疗医疗安全实施范围所有实施静脉输液的患者。

2、深入实施阶段

(1)结合本科实际情况，制定科室具体安全质量目标及措施。 (2)层层督促，狠抓落实，各级护理人员将患者安全目标落实在护理工作中，提高护理安全意识，保障患者安全。

3、整改提高阶段

(1)各质量管理小组每月督查，要以“患者安全”为基础，以“十大安全目标”为主线，关注患者安全的各项措施落实情况，对不能落实和落实不到位之处给予指导，帮助。安全管理领导小组每季度督查一次，及时发现和解决存在问题，建立长效管理机制。

(2)出现患者安全方面缺陷，要求科室组织医务人员一同分析发生缺陷的原因，可能存在的风险，今后的改正措施。

普外三科 二0一四年六月

第7篇：患者十大安全目标,护理不良事件,分级护理制度

一、患者十大安全目标内容是什么?

答：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。

目标九：主动报告医疗安全(不良)事件。

目标十：鼓励患者参与医疗安全。

四、护理不良事件报告制度

1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元应认真制定防范处理护理不良事件发生的预案，预防其发生;并建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

4、发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师、病区护士长和科主任，由病区护士长报科护士长，科护士长报护理部，并呈交书面报表。

5、各临床科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由当事人登记发生不良事件的经过、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长负责组织对事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生的护理缺陷进行调查定性，分析相关管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，提出改进意见或方案,并将讨论结果、改进意见或方案呈交科护士长。

6、科护士长针对临床科室处理意见或方案组织大科二级质控人员进行讨论，提出建设性意见和建议，一周内报送护理部。

7、护理部对发生的护理不良事件，组织医院护理质量管理委员会成员对事件进

1 行讨论，提交处理意见;造成不良影响时，应做好有关善后工作。

8、发生不良事件的科室，护士长在对发生的原因、影响因素及管理等各个环节认真分析及制订改进措施的同时，应跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

9、发生护理不良事件的科室或个人，如有意隐瞒不报者，视情节轻重给予严肃处理。

附件1：护理不良事件管理规定

1、护理不良事件定义：护理不良事件指在护理工作中，未预计到、不可预测或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理地对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述。

2、护理不良事件包括给药错误、识别患者错误、输血错误、输液反应、病情观察汇报不及时丧失抢救时机、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落∕拔出、误吸∕窒息、药物外渗、烫伤∕烧伤、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、患者约束事件、体腔遗留异物、咬破体温计、护患沟通不良、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。

3、护理不良事件的分类：根据护理不良事件发生的原因，分为三类。 Ⅰ类(意外事件)：指护理行为虽然在客观上造成了不良结果，但不是出于护理人员的故意或者过失，而是处于不能抗拒或者不能预见的原因引起的。 Ⅱ类(护理差错)：指由于护理人员自身原因或技术原因导致。根据有无不良后果分为一般差错和严重差错。未给患者造成不良后果的差错为一般差错;给患者造成不良后果，但未构成护理事故的差错为严重差错。

Ⅲ类(护理事故)：护理人员工作失职或严重违反操作规程，造成患者死亡或严重的人身损害者。

4、根据护理不良事件对患者造成影响的严重程度，分为七级。

0级：接近失误，错误虽发生了，但在到达患者之前被发现并得到纠正。 1级：错误已发生在患者身上，但未造成不良伤害。

2级：给患者造成轻微痛苦，没有延长治疗时间或增加了不必要的经济负担。

2 3级：给患者造成了一定痛苦，延长治疗时间或增加了不必要的经济负担。 4级：给患者造成了严重伤害，需要提升护理级别，和(或)采取紧急抢救措施。 5级：给患者造成永久性伤害。 6级：造成患者死亡。

5、护理不良事故定性标准： Ⅰ类(意外事件)

Ⅱ类(护理一般差错：0级-2级;护理严重差错：3级) Ⅲ类(护理事故)：4级-6级

6、护理不良事件上报范围：

①所有发生的护理不良事件均要按时间、按要求进行上报。

②可疑即报：凡值班护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。

③濒临事件上报：有些事件虽然当时未对患者造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也要上报。

7、护理不良事件上报程序及时限：

①0-2级：发现人需在12h内上报病区护士长，病区护士长需在5个工作日内填报护理不良事件报告表，上报至科护士长，经科护士长核实后每月25日之前上报护理部。

②3级：发现人需立即上报病区护士长，病区护士长需在2h内口头上报科护士长。在24h内予以核实并协助调查处理，每月25日之前上报护理部。 ③4-6级：发现人需立即上报病区护士长、科主任或总值班人员，及时采取有效措施，将损害降至最低，必要时组织人员进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务部、护理部、维权部等相关部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《平煤神马医疗集团总医院护理不良事件报告表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。根据事件处理和发展情况，及时补充修正相关内容。

8、结果分析

护理不良事件上报后，由护理部组织由多科室、多专业护理人员组成的护理质量管理委员会，每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，给予警示，防范于未然。

9、免罚及奖励

①发生护理事故由维权部依据《医疗事故处理条例》相关条款进行处理。 ②对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量管理委员会讨论后，视情节轻重给予减轻或免于处罚。 ③对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 ④对主动上报护理不良事件的非责任护士给予奖励。

10、护理人员主动报告激励机制：

①护理不良事件发生后按《护理不良事件上报管理制度》上报程序上报，未及时上报扣科室绩效考核分1分，无分析、处理意见、防范改进措施各扣0.5分，如隐瞒不报扣科室绩效考核分2分。

②护理不良事件按规定及时上报，有原因分析、有处理意见及防范改进措施不扣分。

③对主动上报护理不良事件的非责任护士给予奖励考核分1分。

④对护理不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励考核分1分。

11、护理不良事件报告途径

①书面报告。发生不良事件后，病区护士长根据《护理不良事件上报制度》，及时填写《护理不良事件报告表》，送至护理部。

②院内OA网络报告，填写《护理不良事件报告表》，由OA网络发至护理部OA网络中。

③紧急电话报告。仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下使用。

附件2：护理不良事件防范措施

1、护理人员必须熟知各项医疗规章制度，严格遵守各项操作规程。

2、在进行各项护理技术操作中，认真执行三查七对制度，严格无菌操作，不得玩忽职守。

3、各级护理人员要坚守岗位，认真遵守岗位责任制，随时巡视病房，密切观察病情，及时发现处理问题。

4、做好安全护理，杜绝坠床、烫伤等意外伤害的发生。

5、对重症病人和新生儿加强护理，预防并发症的发生，认真进行床头交接班，

4 并及时准确记录。

6、护士长要及时检查护理防范措施执行情况，狠抓事故苗头，每周进行一次安全质量检查。

7、加强对抢救器械、药品的管理，专人负责，每日清点交接，保证器械和药品数量准确，完好无误。

8、科室每月召开一次质量安全分析会，对本月存在的质量缺陷及安全问题进行讨论分析，并提出改进措施。

五、护理分级制度

1、患者入院后根据患者病情严重程度确定病情等级，根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。

2、 依据患者病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级，护理级别共分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

3、根据患者的病情和(或)自理能力的变化动态随时调整患者护理级别。

4、特级护理：

(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者;②病情危重.随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;③各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

(2)特级护理时要求：①实施床旁交接班，严密观察患者病情变化，随时监测生命体征。②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;准确测量出入量。③根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;④保持患者的舒适和功能体位。

5、一级护理：

(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为一特级护理：①病情趋向稳定的重症患者;②病情不稳定或随时可能发生变化的患者;③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;④自理能力重度依赖的患者。

(2)一级护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化;②根据患者病情，测量生命体征;③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;④根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;⑤提供护理相关的健康指导。

6、二级护理：

(1)具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：①病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;②病情稳定仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者;③病情稳定或处康复期，且自理能力中度依赖的患者。 (2)二级护理要求：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化;②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;⑤提供护理相关的健康指导。

7、三级护理：

(1)具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

(2)三级护理要求：①每3小时巡视患者，观察患者病情变化;②根据患者病情，测量生命体征;③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;④提供护理相关的健康指导

8、护理级别需在护士站一览表的诊断卡和患者床头卡上进行标注。护士站一览表上采用不同的颜色标注，特级护理(病危患者)使用黑色，一级护理使用红色，二级护理使用黄色、三级护理使用绿色。

附件：自理能力分级评定量表

附件：自理能力分级评定量表(Barthel指数评定量表)