护理不良事件原因分析与体会
【摘要】 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
【关键词】 护理不良事件;预防措施;分析体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.11.625
1 护理不良事件主要表现在以下几个方面
1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.2 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
1.3 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮;违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中;违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息;输液时忘松止血带造成挤压综合症;静脉注射药液外渗引起局部组织坏死;各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者;洗胃操作不当造成胃穿孔;给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.4 护士不严于职守 责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果;另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
2 预防护理差错事故措施
2.1 严格执行护理三查七对制度 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
2.2 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
2.3 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
3 讨 论
医院护理人员业务水平和素质直接影响着医疗护理质量。随着社会的发展，人民生活水平的提高，法律意识不断增强，作为护理人员应提高自身素质，努力学习专业知识，务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感，增强防范意识，杜绝护理差错事故的发生。本院针对护理人员对差错的认识以及发生差错后的处理、护理人员的心理现象进行了统计。调查内容包括十个方面的问题。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。通过建立主动报告护理不良事件制度，在护理队伍中广泛宣传，各科室护理人员对于自己和他人出现的差错能积极上报，科室积极进行讨论，对于及时发现重大护理隐患从而避免引起重大护理差错的人员进行物资和精神奖励，全体护理人员树立了全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念，最大限度地减少和杜绝了护理差错的发生。
参考文献
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作者：夏艳春
【摘要】 目的：通过分析护理不良事件发生的原因及特点，探讨避免不良事件发生的措施，为提高患者安全管理，制定相应防范措施，减少不良事件提供依据。方法：回顾性分析普外科2010年12月-2011年11月发生的64例护理不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究。结果：护理不良事件前三位分别是管路滑脱、给药错误、漏执行医嘱;主要原因分别是查对制度执行不严、安全管理不到位、临床带教工作不严谨。1周之内周三、周四为不良事件发生的高峰，而在1 d之内，A班和N班为不良事件发生的高峰;护士资历与不良事件的发生有关。结论：在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心，严格执行各项核心制度，减少护理不良事件的发生;护理管理者要在质量管理与持续改进中，进行原因分析并制定防范措施，加强护理工作安全管理，提升护理服务质量和水平。
【关键词】 安全管理; 不良事件
Nursing Care of 64 Cases of Adverse Event Analysis and Countermeasures/LIN Miao-ying，SHE Pei-yin，FANG Chu-ping.//Medical Innovation of China，2012，9(25):044-046
【
【Key words】 Care managers; Adverse events
First-author’s address:Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.023
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。卫生部2008年“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”都提出，鼓励主动报告医疗安全(不良)事件。因此，如何预防临床护理不良事件的发生是提高护理质量，保证患者安全的重要措施，同时也成为护理管理者研究的重要课题。本文通过对普外科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件进行回顾性研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 普外科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件64例。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下。0级：事件在执行前被制止。I级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡[3]。
1.2 研究方法 采用回顾性研究的方法，对笔者所在科2010年12月-2011年11月发生的护理不良事件进行回顾性分析。
2 结果
2.1 护理不良事件分类见表1。
表1 64例护理不良事件分类情况
护理不良事件 次数(次) 构成比(%)
管道滑脱 25 39.06
给药错误 10 15.63
漏执行医嘱 9 14.06
收集标本错误 7 10.94
药物外渗 4 6.25
烫伤 3 4.69
压疮 3 4.69
跌倒 2 3.12
误吸、窒息 1 1.56
2.2 不同时间护理不良事件发生的特点 1周内护理不良事件的发生率见表2，1 d内各班次护理不良事件发生率见表3。
表2 64例护理不良事件在1周内的发生率
星期 次数(次) 构成比(%)
星期一 3 4.69
星期二 11 17.19
星期三 16 25.00
星期四 17 26.56
星期五 6 9.38
星期六 8 12.50
星期日 3 4.69
表3 64例护理不良事件1 d内各班次发生率
班次 次数(次) 构成比(%)
A班(8:00～15:30) 29 45.31
P班(15:30～23:30) 14 21.86
N班(23:30～8:00) 21 32.81
2.3 护理不良事件与不同工作年限护士的关系见表4。
表4 64例护理不良事件与不同工作年限护士的关系
工作年限 发生人次 构成比(%)
实习生 6 9.38
<5年 44 68.75
6～10年 8 12.50
>10年 6 9.38
2.4 护理不良事件对患者损伤结局分级见表5。
表5 64例护理不良事件对患者损伤结局分级
患者损伤结局分级 次数(次) 构成比(%)
0级 11 17.19
Ⅰ级 41 64.06
Ⅱ级 8 12.50
Ⅲ级 3 4.69
Ⅳ级 1 1.56
Ⅴ级 0 0
Ⅵ级 0 0
3 讨论
3.1 管道护理不到位 表1显示，管道滑脱发生率最高。25例管道脱落中胃管脱落13例，导尿管脱落4例，腹引管脱落4例，镇痛泵管脱落4例。普外科术后患者管道多，护理人员在接手术患者时未妥善固定各类管道;宣教不到位，虽在床头挂上防脱管警示卡，但未交代患者及家属在患者活动及翻身时要防止管道脱落;巡视不到位，胃管、镇痛泵管胶布因出汗松动时未及时重新固定;保留导尿前未检查导尿管气囊质量。
3.2 查对制度执行不严 表1显示，给药错误及漏执行医嘱居第二位及第三位。给药错误中输错液1例，给药途径错误4例，1例思他宁液微泵输入4 ml/h调为9 ml/h，4例配错药(3例在用于患者前已发现)。9例漏执行医嘱中术前准备欠缺6例，漏记尿量、漏测血糖、漏提交自领药各1例。护理人员给药核对流程没有执行好，环节核对出现偏差;转抄医嘱时不仔细，没有在环节上堵漏;医嘱查对不严，核对医嘱有效性低，核对医嘱时环境干扰较大，注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性。本组有1例新入院45床患者的奥美拉唑液，因查对不严，输错于准备出院的45床患者。虽然经解释患者不追究，但也足以说明护士没有严格执行查对制度。
3.3 护理不良事件的发生与时间段有关 表2显示，1周内不良事件发生的高峰时间与以往研究医院1周护理工作量趋势基本一致[4]，即周三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高。表3显示，1 d内护理不良事件大多发生在A班及N班。A班发生意外事件占45.31%。A班1名护士分管多位患者，人员不足。2003年，Hickam等研究表明，注册护士数量与患者不安全事件相关[5]。A班各种治疗集中，如各种注射、输液、处理医嘱、各种化验、检查、患者出入院、手术患者护理等，同时，普外科患者多、手术多、移床多，护士工作量过大致差错事故发生。其次是N班(占32.81%)。N班护士人数少，往往l～2名护士要管理整个病区患者，且夜间急诊、重患者多，护士需要在规定时间内接受并处理大量的信息，完成较多的工作。另外跌倒、管道滑脱也大多发生在N班。本组有1例跌倒、11例管道滑脱发生在N班。
3.4 护理不良事件的发生与护理工作年限有关 表4显示，发生护理不良事件，护理工作年限在5年内的护士最多(68.75%)。低年资护理人员是护理不良事件发生的高危人群，已得到多项研究证实[6]，这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。一是知识缺乏，技术不精，无临床经验;二是工作时间短，服务意识差;三是对患者的评估不足和沟通不良。
3.5 临床带教工作不严谨 表4显示，有6例护理不良事件由实习学生引起。学生理论知识缺乏，临床实践过少，加之操作不熟练，责任心差，对于不懂的问题未能及时请教老师，错误判断，导致护理不良事件的发生。带教老师对学生工作能力未能正确评估，对学生盲目信任，对不良事件认识不足，把学生当成减轻工作的帮手，让学生单独去执行医嘱、护理操作，未做到“放手不放眼”。本组有1例学生把洗手液当成肥皂液配成灌肠液，学生配液前曾拿起洗手液问老师，但老师对学生盲目信任，未认真核对。
3.6 患者安全管理不到位 本组管道滑脱25例、药物外渗4例、烫伤3例、压疮3例、跌倒2例、误吸窒息1例，共38例，均属安全管理不到位。其发生原因为护士缺乏预见性，不能及时准确评估可能出现的高危因素，并及时采取措施，或者即使已经认识到风险存在，但采取的护理措施不当或不到位，造成护理不良事件仍然发生。本组1例左斜疝术后患者出现误吸窒息，患者术后已出现呕吐胃内容物2次，护士未能准确评估可能出现的高危因素，提醒医生留置胃管并加强巡视，以致患者误吸窒息。
3.7 护理不良事件对患者损伤结局 表5显示，护理不良事件对患者损伤结局在0级及1级最多，但一些用药错误，收集标本错误，管道滑脱需进行临床观察及轻微处理。1例跌倒致患者大拇指损伤，1例烫伤造成皮肤起水泡，1例压疮致皮肤破损，均需进一步处理。最严重的是1例左斜疝术后患者出现误吸窒息，后经抢救成功，患者痊愈出院。
3.8 对策
3.8.1 严格管道护理 所有引流管必须贴上标志，且妥善固定，避免扭曲和牵拉;加强巡视，发现胃管、镇痛泵管胶布因出汗松动时，及时重新固定;有引流管的患者，床头挂上防脱管警示卡，并做好宣教，保证有效沟通，让患者及家属认识到保持引流管固定通畅的重要性;在保留导尿时一定要检查气囊的质量。
3.8.2 严格执行查对制度 中国医院协会“2008年中国患者安全十大目标”明确规定，严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保证每例患者的安全[7]。核对医嘱时尽量排除环境干扰，如在工作台摆上“核对医嘱、请勿干扰”牌子，使注意力集中，从源头上保障医嘱的正确性。在进行各项操作过程中，严格“三查七对”，并应至少同时使用两种患者识别的方法。非急救患者，不执行口头医嘱，进行各项操作，应带齐可核对的治疗单或输液卡。
3.8.3 缓解人员缺乏的矛盾 护理管理者从组织上应重视人员配置的改善，医院行政部门加大对护理人力支持，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源，是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径[8]。根据工作量的不同时段安排人力。A班增加至5名护士，N班增加至2名护士;1周护理工作量较大的时段也适当增加人力。
3.8.4 强化护士在职教育，优化人力资源组合 重视护理人员业务培训及专科知识的掌握，鼓励护理人员参加各种形式的继续教育，全面提高护理队伍的整体素质，为患者提供优质服务，才能从根本上防止严重护理不良事件的发生。针对低年资护士加强“三基”及外科护理常规的学习，并进行专科技能的培训，如抢救仪器、设备使用，提高应急能力的培训和考核;采用结构化的培训方法，即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，加强护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。排班时根据业务水平、健康状况、学历层次、工作年限等进行合理搭配，有利于护理人员互相学习，互相补位，高效合作，共同提高。合理的排班，新老搭配、优化组合、弹性排班、指定带班组长，有效地保证了护理人力，从而能提高工作效率，规避风险。
3.8.5 严格带教管理 选取责任心强，具有护师资格的护理人员任科室教学干事，以保证带教质量，降低带教风险。对学生实行“一带一”带教方式，即一名老师带教一名学生，做到专人管，专人带教，责任明确，防止出现全科老师对学生都管而又都不管的局面，保证带教质量。强调带教老师要正确评估学生的工作能力，对学生不要盲目信任，更不能把学生当成减轻工作的帮手，让学生执行医嘱、护理操作时，应做到“放手不放眼”。
3.8.6 加强安全管理 护理安全管理是管理的重点，是护理质量的保证[9]。普外科收治的病种多，病情复杂，大手术多，急腹症多，治疗护理量多，移床多，年轻护士多。如果没有严格的制度和质控手段，就会因为忙乱而出现各种不良事件，从而影响整个病区的护理质量。因此必须建立健全各项规章制度，明确并细化各班次工作流程，让护士在做每件工作时都有章可循，有据可查。在临床护理工作中要注重培养护士安全风险意识，注重观察患者动态情况。护士长每日深入病房，加强危重患者、手术患者、老年患者、新患者等特殊患者的管理，每日进行护理安全评估，每日有重点的检查工作落实情况，充分发挥护理安全监督员的作用，及时发现并排除隐患。
每一件护理不良事件的发生，其原因都不是孤立的，而是整体中的某个环节出现错误所导致的连锁反应[10]。护理不良事件往往潜伏于缺陷易发环节、易发因素、易发时间和易发人员身上。即使制定了严谨的防范措施，也不可避免地会发生一些错误。不良事件往往都是在不经意的情况下发生的，护理人员应对发生的事件认真分析，总结经验，防止再发生，而护理管理者应该从系统中找原因，而不是简单的惩罚与责备。
参考文献
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(收稿日期：2012-05-04) (本文编辑：李静)
作者：林妙英 佘佩吟 方楚萍
[摘要] 目的 剖析“末端差錯”和“专科护理管理相关不良事件”的产生原因，探讨防范“末端差错”的有效措施，制定专科护理培训与管理方案。 方法 对2018年5月～2019年4月昆山市中医医院院内上报的141例护理不良事件进行分类，对其构成进行分析，针对“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”发生原因和产生环节进行剖析，提出针对性的改进措施。 结果 “末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”占比分别为40.425%和14.184%，合计54.609%;其中Ⅰ级以上伤害事件46例，发生率为59.740%;末端差错Ⅱ级以下(含Ⅱ级)伤害事件占比75.439%，高于传统差错(46.875%)，差异有统计学意义(P<0.01);专科护理管理差错发生Ⅲ级以上(含Ⅲ级)伤害事件占比65.000%，高于传统差错(53.125%)，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 贯彻患者安全，设计精准的护理执行路径，通过减少“邻床差错”和“末端差错”减少护理不良事件总量;强化专科护理培训减少“专科护理管理相关不良事件”及严重伤害事件的发生。
[关键词] 护理;不良事件;末端差错;邻床差错
[
Analysis of adverse events related to terminal errors and specialty nursing management
XU Xiaoyan1 FEI Jianping2 HAN Yuyan1
1.Operating Room， Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China; 2.Department of Anesthesiology， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China
[
[Key words] Nursing; Adverse events; Terminal errors; Adjacent bed errors
临床护理工作发生在医嘱执行的终末端，直接接触和了解患者，护理工作质量直接反映并且决定了整个医疗体系的运行质量。在加强专科护理管理的基础上，通過品管圈活动提升护理质量[1]，从患者门诊就诊开始进行风险评估和追踪，对不良事件进行预报和干预[2];拟定监测通报的策略让医疗不良事件透明化，采取补救措施支持临床需求，进行安全文化塑造，进而减少医疗不良事件的发生及对患者的伤害[3]。护理不良事件报告的目的是从失败中吸取教训，报告本身不能改善患者安全。本文从护理临床路径入手剖析护理差错与不良事件，提出针对性的改进措施，通过专科护理培训提高专科护理管理水平，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年5月～2019年4月昆山市中医医院非惩罚性上报系统中护理不良事件141件，进行分类、分级。损伤结局分级参照香港医药局《不良事件管理办法》[4]。0级：执行前被制止;Ⅰ级：事件发生并执行，但未造成伤害;Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级：永久性功能丧失;Ⅵ级：死亡。
1.2 方法
依据常规分类方法将不良事件分为跌倒、压疮、非计划拔管等6大类[1-2]，其中跌倒、压疮、非计划拔管等不良事件一直是现代临床专项护理管理的重要内容，在此基础上，将输液相关不良事件和给药差错合并为药事相关不良事件，增加了专科管理相关不良事件。
专科护理管理相关不良事件定义：因为专科知识掌握不全面或专科技术操作不熟练，对医嘱执行过程中可能出现的不良结果缺乏预见性，不具备终止医嘱执行的能力或没有调整医嘱执行技术路径而产生的不良事件。
邻床差错：狭义是指相邻床位之间或同病房患者之间用药差错;广义泛指开具医嘱或医嘱执行的诸多环节，包括医嘱录入、医嘱核对、发药、药物配制、血样采集、补液输液等过程中，相邻病床医嘱或同批次、同时间相邻(前、后次序)医嘱之间发生混淆和差错。
护理行为多为瞬间性，护理操作多为终端性，护士执行电子医嘱是控制电子医嘱质量的终末环节[5]。输液相关不良事件、给药差错和血样采集差错发生于护理执行时，处于临床护理流程的末端，对患者生理机能产生直接效应，定义为“末端差错”。
1.3 观察指标
观察“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”占比及伤害事件等级、发生频次。剖析发生环节与原因。
1.4 统计学方法
本研究采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，采用发生频次、百分比等方法描述一般资料，并对占比优势事件分层分析;计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不良事件分类与分级
2.1.1 护理不良事件汇总 末端差错57例，占40.425%。专科管理差错20例，占14.184%，合计77例(含4例跌倒事件)，超过病房内跌倒、非计划拔管、压疮等传统三大类不良事件的总数(64例);其中发生为Ⅰ级以上伤害事件的46例，占59.740%。见表1。
2.1.2 Ⅲ级以上不良事件占比分析 末端差错发生Ⅱ级以下伤害事件占比为75.439%，高于传统差错(46.875%)，有统计学差异(P<0.01);专科护理管理相关差错发生Ⅲ级以上伤害事件占比为65.000%，高于传统差错(53.125%)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.2 药事差错分析
共上报47例药事差错，发生在医嘱(2例)、药房发药(3例)、药物调配(1例)、标签打印粘贴(2例)、取药发药和输液(39例)等环节，发生于发药和输液的末端差错占比高达82.978%。在美国卫生药师协会(American society of health-system-pharmacists)9类用药差错分类的基础上[6]，依据差错原因或内涵归纳为：患者身份识别错误、易混淆药品差错、给药途径差错、药品剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏及特殊用药差错等6类，其中患者身份识别的“邻床差错”、剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏发生占比分别为25.532%、27.660%和27.660%。见表3。
2.3 专科护理管理相关不良事件
20例专科护理管理相关不良事件，其中18例为Ⅰ级以上不良事件，Ⅲ级以上不良事件13例(占65.00%)。见表4。
3 讨论
跌倒、压疮、非计划拔管等不良事件在早期占据不良事件前三位[2，4]，近年来各级医疗机构相继建立了非惩罚性不良事件上报系统，对不良事件上报后的归纳、分析、跟踪、反馈也成为医疗卫生服务行业安全管理的一项重要课题，非计划拔管、跌倒等发生率明显下降[7]。在专科医院，输液、口服给药和采血差错逐渐增加，占据前三位[8];在综合性医院，给药差错出现明显上升趋势，在非惩罚性上报事件中占比高达43.3%～56.7%[9]。在我院，“末端差错”和专科管理相关差错事件发生占比分别为40.425%和14.184%，合计54.609%，呈现明显上升趋势;在药事差错中，“末端差错”占比高达82.978%。在临床护理中，针对“末端差错”和“专科护理管理相关差错”提出整改，旨在降低护理不良事件发生率，尤其是减少严重伤害事件的发生。
3.1 末端差错与邻床差错的防范
在药物发放和输液过程中，双人查对制度落实不到位，或者在查对过程中受到环境因素等干扰，是差错高发环节，尤其是患者身份识别过程中发生“邻床差错”占25.532%，应当引起高度重视。
在给药查对中，规范患者身份识别可避免20.97%的用药差错发生[10]。严格执行双人核对的方法、使用手腕带扫描条形码确认患者身份，保证给药正确[11]。在实际工作中，很多护士凭主观臆断行事，认为每次给药时询问患者信息容易造成患者厌烦与不信任，故而很多护士未查对患者住院号或者查对时流于形式，落实率為79.78%[12]。“末端差错”与“邻床差错”的发生，除了没有强化流程管理、没有严格执行查对制度以外，与“视觉误导”和主观臆断密切相关。譬如：误把坐在35床凳子上或者躺在35床上的患者默认为35床患者;从20床血袋里取出的采血管却贴着21床患者的标签;患者微量输液器持续静脉滴注中，误以为持续补液中，结果常规补液一袋都没上;医嘱开具全麻手术，同时有术中局麻药带药，主观臆断认为是局麻手术，未有效禁食，导致手术延期。
为了防止“末端差错”和“邻床差错”的发生，应当始终将“患者安全”贯穿于临床护理工作中，制订临床护理标准化路径，制订“护理执行安全核查表”，完善双人查对制度，护理操作前高声复述护理执行医嘱：35床、王三、住院号12345、静脉输液头孢克肟2.0 g、生理盐水250 mL;或者35床王三、住院号12345、外周静脉采血2管，每管4 mL，检查血液电解质和血凝四项。明确患者姓名、住院号、床号、药物名称、剂型、剂量、使用途径、使用方法或者执行操作名称。既报给自己听，也报给患者听;既能保证本次医嘱执行无差错，一旦出现重复医嘱执行，或者医嘱发生临时更改，患者或者家属都能及时发现、纠正。为了克服年轻护士在医嘱执行过程中不善于与患者交流或畏惧与患者交流，可以参考“给药查对清单”[12]制订“医嘱执行查对清单”，强化医嘱执行过程中的相互查对，养成良好的查对习惯。
为了提高患者对医嘱执行的依从性，提倡医患共同管理疾病[13]，患者接受并了解治疗方案和使用的药物，床位护士尽早让患者了解一天乃至一周的诊疗规划与程序，患者既能最大自由地安排自己的时间，也能及时发现医嘱更改，避免差错。同时要做好家属及陪护人员的宣教，避免出现未经护士同意，自行更换输液的严重差错，因为未揭去瓶口贴导致长期输液被污染。
3.2 专科护理管理相关差错与专科护理管理培训
专科护理管理相关差错20例，其中18例发生Ⅰ级以上伤害事件，Ⅲ级以上不良事件占比超过了传统差错，由于其极大的危害程度，专科护理管理相关不良事件应当作为护理差错防控的重点。
X射线、CT扫描、MRI成像或其他放射线检查等强磁环境可损坏胰岛素泵;夜间翻身、运动时腹肌收缩导致管道受压;胰岛素结晶可堵塞导管[14]。胰岛素泵的正确使用关系到患者生命安全，必须经过严格的培训与考核。护士既是糖尿病规范治疗的落实者，同时也是患者实行糖尿病自我管理的教导者;护士掌握正确的胰岛素注射途径及相关知识对控制患者血糖起着关键性作用。因而，组建糖尿病专科护理小组[15]，开展糖尿病管理规范化培训势在必行。
在专科护理管理中开展“患者参与医疗安全”，为患者提供安全指导、协助其正确选择诊疗方案并邀请患者参与医疗安全管理[16]。让糖尿病患者成为糖尿病自我管理者，有助于对不良事件的认知及自我赋权能力，有利于医患双方及时发现安全隐患[17]。为了提高专科护理管理水平，对护理流程中关键环节、关键步骤具有前瞻性和预见性，必须了解疾病的发展规律，掌握疾病不同阶段的临床特点，因而，在进行专科护理管理培训过程中必须有临床医师的参与。
围术期护理人员对手术患者术前、术后转运过程中存在的安全隐患认识不足，对于局部麻醉手术患者术后可能出现低血糖反应、局麻药物毒性反应的防范意识不强;护工人员在使用推床、推车运输途中不专业，都可能出现严重伤害事件。
开展围术期看护培训：①加强护工人员接送患者的专项训练，尤其是轮椅车转运过程中起、坐衔接，轮椅、推车过坎练习。②局麻手术患者必须推床或轮椅推车送返。③对陪护人员与家属进行审核与培训，老年家属不能作为陪护;强调陪护无缝隙。
举一反三，开展各种单项护理操作和专科护理管理培训，譬如，新生儿病房规范管理培训、中心静脉及PICC管管理培训、高渗和刺激性药物管理培训、术前宣教演练等，认真规划和设计临床护理执行路径，将规范操作流程培养成日常工作的习惯。在常规专科培训的基础上增加护理风险防范专项培训能有效降低护理风险事件的发生率。通过集中培训、个体指导和应急训练，强化安全教育，使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护护理安全[3]。对于新入职的实习护士，通过协作式的带教模式培养其主动学习、逻辑性、评判性思维和独立思考、独立分析解决问题的能力。在个人特质、临床护理能力、人际沟通能力、专业建设与发展能力四个维度获得全面提升[18，19]。
综上所述，贯彻患者安全，设计精准的护理执行路径，通过减少“邻床差错”和“末端差错”减少护理不良事件总量;强化专科护理管理培训，减少“专科护理管理相关不良事件”及严重伤害事件的发生。
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(收稿日期：2020-04-07)
[基金项目] 江苏省昆山市哲学社会科学应用研究项目(KSSK20180149)
作者：徐晓燕 费建平 韩玉燕
2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。
此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。
十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、护理不良事件项目
病人识别错误
二、发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：陈延延
三、护理事件后果
及时改正未造成后果
四、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。
2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。
3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。
4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
五、不良事件的预防措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序;至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。
3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。
4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。
十四病区护理不良事件典型案例成因分析
一、护理不良事件项目
观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏
二、发生护理不良事件人员结构
新上岗护士：侯春鹤
三、护理不良事件后果
及时改正未造成后果
四、发生不良事件的原因
1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛;没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。
2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。
4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。
5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。
6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
五、不良事件预防措施
1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。
2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。
3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。
4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。
5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。
6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。
7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。
8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。
简 报 青海省*****医院护理部编 2015年8月21日
青海省****医院
召开护理不良事件分析会
为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。
会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。
这次护理不良事件分析会总结了经验，吸取了教训，增强了护士长们的护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量打下了更加坚实的基础。
病区：xx病区
讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx
参加人员：xxxxx，xxxx
1、 病人基本情况介绍：
xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产;产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA 平产 活婴。
2、事情经过：
产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。
3、 护士长调查经过：
当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论：
一、 针对该病人跌倒分析原因如下：
1)产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2)病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3)病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4)护士的健康宣教不够细致和深入。 5)护理风险管理中未及时评估。
二、整改措施：
1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪;
2加强护理人员健康宣教能力的培训; 3.改造卫生设施;
4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。
5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第
一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。
6、严格落实护理核心制度、岗位职责 。
7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。
8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。
9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。
10、 医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。
一、临床护理工作的特点
(一)护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。
(二)护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。
(三)护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误;输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故;老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件;危重患者可能会发生管路滑脱;医嘱处理过程中可能会出现处理错误;因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生;病情观察方面未能意识到可能发生的风险。
(四)护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。
二、不良事件的定义与护理不良事件的上报
(一)不良事件( Adverse Event) 定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。
(二)需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错;病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件;在输血输液过程中发生输血输液反应。
三、护理不良事件发生的原因
(一)护士方面
⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任;
⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程; ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题; ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。
(二)设备和环境方面
包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。
(三)管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施;规章制度不健全、不完善;护理制度没有落到实处;护理人员严重缺编，护士超负荷工作;护理人力安排不合理;医疗设备陈旧或维护不佳。
(四)环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染;
⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。
(五)病人及社会方面
⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出; ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难; ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。
四、不良事件的防范
(一)防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。
(二)转变观念
⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。
⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。
(三)控制风险环节
⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。
⒉重点环节重点提示：
⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示;
⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理;
⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节;
⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。
(四)建立预案
⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日 发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案;
⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。
(五)落实并修订应急预案
⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。 ⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。
(六)落实并修订制度和流程
⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。
⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。
⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。
⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。
⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。
(七)提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。
(八)临床护士应急能力培养
⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施;
⒉应熟练掌握，高度的职业责任感实施，必须有效实施，反之延误了时间可能承担相应的法律责任，做为职业护士应做到效执业、安全执业。
不良事件教育培训与原因分析讨论
护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了?事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。
2、护士巡视不到位。
3、护士的安全意识不强
事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出
分析原因：
1、护士未按操作规程进行操作。
2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。
3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针(情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡)，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。
分析原因：
1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操作流程
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针
事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。
分析原因:
1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。
2、是未及时巡视病房。
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。
2、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现
3、 原因是护士没有按操作流程去做。
4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。 一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡
5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。
护理不良事件的发生原因：
1、责任心不强，对病人关爱不够。
2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。
3、违反护理制度(查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度)操作规程(输液流程、吸氧，手卫生等)。
4、医患沟通、护患沟通不到位。
5、其他因素。
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果;二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
根本问题分析法： 问题：发生了什么事?
原因：事情为什么会这样发生?多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么?如果有，为什么还拔错?→是护士不想写还是不知道要写?我们有流程吗?护士都会吗?结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。
护理工作环环相扣! 护理安全人人有责!
任何阶段、任何护理人员都是关键! 任何不良事件都是可以预防的!
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