自我鉴定是自己对某项工作，或者一段时间的学习、工作情况的自我评价，要求简明扼要、重点突出。下面是小编为大家整理的《鉴定评审工作程序文件》仅供参考，大家一起来看看吧。
高职校规范开展职称评审代表作同行鉴定工作
专业技术职务评聘是高校人才队伍建设的重点工作之一，职称评聘不仅关系学校科学选人用人，更关系教师个体切身利益和职业生涯发展。代表作同行鉴定作为高职校职称评审工作必不可少的工作流程，越来越受到参评职称教师的广泛关注。代表作送审环节规范与否直接体现职称评审工作的科学性和公平性。
一、代表作同行鉴定的必要性
1.职称评审相关政策法规的客观要求。《高等学校教师职务试行条例》中关于副教授任职条件要求“发表过有一定水平的科学论文或出版过有价值的著作、教科书”，教授任职条件要求“发表、出版过有创见性的科学论文、著作或教科书，或有重大的创造发明。”《江苏省高等职业院校教师专业技术资格条件》中对教师申报不同等级的职称在论文论著、科研水平等方面都有相应的明确要求。通过实施代表作同行鉴定，可以有效评价申报职称教师的专业能力和学术科研水平，并给予明确的结论意见，为职称评审专家评审委员会票决提供重要依据。
2.学校选拔培养高层次人才的需要。拥有一支师德高尚、素质优良、技能高超的高水平师资队伍是高职校综合实力的重要体现，尤其是高层次人才队伍是学校教育事业发展的重要智力支持。对申报高级职称教师进行代表作同行鉴定，可以从专业层面对申报教师的技能水平和业绩成果进行筛选，选拔一批优秀的高素质高水平人才，淘汰一部分业绩平平或业绩成果还未达到要求的教师群体，引导广大教师立足本职岗位、教书育人、潜心研究，不断学习新知识、新技能、新方法，积极生产高质量、高水平的教科研业绩成果。
3.职称评审数量与质量相结合的需要。高职校职称评审是对申报教师在学历资历、教育教学、专业实践、学术科研等方面的综合考评，涉及各个评审模块的申报内容中都有具体业绩成果要求，申报教师填写的《评审表》、《简表》等申报表中所罗列的教科研成果更多的表现为数量上的展示。由于职称评审工作时间进度要求，评审专家在审阅众多申报材料过程中，更多的判定申报教师是否达到评审资格条件规定的业绩数量、级别等。实施代表作同行专家鉴定可以另辟充裕的时间，由校外同行专家对申报教师的代表性科研学术成果进行专业的实质评判，客观反映申报教师的专业能力和综合素质。
二、高职校代表作送审工作主要存在问题
1.规定需进行代表作送审对象不统一。根据现行的职称评审相关政策，高职校职称评审过程中，只对申报教师系列高级职称教师，即申报专任教师、学生思想政治教育教授、副教授职称，申报教育管理研究系列研究员、副研究员职称，申报实验技术系列正高级实验师、高级实验师职称这四类人员要求必须进行代表作同行鉴定。对于申报其他系列高级职称，如会计、审计、建设工程、电子信息、图书资料、档案等同属于专业技术人员并没有提出代表作送审要求。但部分其他系列职称申报主管部门对于申报正高级职称人员又提出代表作同行鉴定要求，如申报正高级会计师、编审等职称。鉴于此情况，个别高职院校对申报高级职称教师，不论所属教师系列还是其他专技系列，均要求进行代表作同行鉴定，实现职称申报人员同等要求、同等对待。但大多数高职院校还未对代表作送审对象做统一要求。
2.送审代表作成果界定范围问题。根据现有政策规定，送审的代表作成果需是“任现职以来公开发表或正式出版、代表本人学术水平和研究能力的论文、论著”。在历年的职称申报业绩材料审核整理过程中，笔者发现高职校教师相当一部分业绩成果是在校企合作专业实践过程中取得的，很多表现为公开授权的发明专利、知识产权，校企合作开发的应用型研究项目等。当前，高职院校不允许将专利、研究项目等作为代表性成果进行送审鉴定，而这部分业绩成果更能真实反映高职校教师专业实践效果。对于申报学生思想政治教育和教育管理研究高级职称教师，起草、修订或制定的制度文件、撰写的工作报告等因不是公开发表的论文论著，亦不能作为代表作进行送审。而这部分业绩材料正是辅导员或管理人员工作业绩、工作能力和工作效果的集中体现。目前高职校对这两类人员申报高级职称的送审代表作仅限于学术科研成果。
3.代表作送审过程的规范性问题。各高职校在职称评审代表作送审环节都存在不同程度的流程不规范、操作不严谨、鉴定结果不公平等现象。有的高职校在代表作鉴定单位选取流程方面存在随意性，一般由校领导或职称评审工作部门负责人直接指定鉴定高校，代表作鉴定单位的确定全凭领导主观意愿，甚至存在将代表作送至某指定高校进行鉴定现象，完全违背代表作同行鉴定客观评价的初衷。部分高职校在代表作送审环节管理不严谨，工作人员保密意识不强，碍于与申报教师同为本校同事，或与申报教师平时关系较为密切，存有能照顾的照顾、能帮忙的帮忙等心思，向申報教师透露代表作材料送审单位信息。代表作材料送至鉴定单位后，申报教师从多方面、多渠道打听本人代表作送审学校及鉴定专家信息，拉关系、找人情探听本人代表作鉴定情况。更有指定某特定专家鉴定本人代表作，或直接请求鉴定专家给予好的评价结果，直接影响高职校职称评审代表作同行鉴定结果的科学性、公正性。
4.代表作鉴定同行专家权威性问题。高职院校为确保代表作鉴定结果的专业性，一般将代表作材料送至本科高校由同学科专家给出鉴定意见。但是本科高校与高职院校在办学目的、人才培养目标、师资队伍建设要求等方面都存在巨大差异，本科高校对于教师业绩的成果的考评更侧重于学术科研水平方面，而高职院校教师业绩成果表现为专业实践的应用型研究，学术科研水平深度不高。代表作材料按学科大类送至本科高校同行专家后，有时出现鉴定专家研究内容与申报教师研究方向不一致，如某高职校制冷工程空调专业教师申报教授职称，代表作送审学科为“动力工程与工程热物理”，对其代表作进行鉴定的专家研究内容虽为动力工程方向，但由于该校未开设制冷空调相关专业，鉴定专家只能鉴于相关领域知识对申报教师代表作进行评价。部分本科高校专家教授对于高职院校专任教师工学结合、理实一体、校企合作的人才培养和教改课改成果并不完全认同，专家在很大程度上还是基于本科高校教师学术研究水平来衡量送审代表作专业水平，这在一定程度上对高职院校申报高级职称教师显失公平。
5.代表作鉴定结果适用性问题。代表作同行鉴定作为高职校职称评审工作的重要环节，鉴定结果必然对职称评审结果有重要影响。在鉴定结论引用方面，各高职校做法不一。有的高职校明确要求，但凡代表作鉴定结果中，有一个“基本达到”，则学校的学科评议组即不予通过，这对申报教师来说无疑是一票否决。“基本达到”本意也是认可申报教师已基本具备申报高级职称所需能力水平，若申报教师鉴定结果是“已达到”和“基本达到”，虽然鉴定专家认为该教师基本满足职称申报能力要求，但申报教师的职称申报流程也因此终止。有的高职校对于代表作鉴定结果的应用相对宽松，规定不论是“基本达到”还是“已达到”，均已满足代表作同行鉴定通过条件，不作为校学科评议组淘汰的直接依据。只有鉴定结果是“未达到”才作为学科评议组淘汰的标准。相同的代表作同行鉴定结论，不同高职校的处理方式，直接导致两种不同的评审结果。
三、规范代表作同行鉴定工作的对策建议
1.明确代表作鉴定在职称评审工作中的地位和作用。2018年，《省人力資源社会保障厅 省教育厅 关于下放全省高职院校教师职称评审权有关问题的通知》文件出台，将职称评审权一步到位全部下放至高职院校，各校需自主开展校内职称评聘工作。学校应积极探索符合本校教育事业发展和人才队伍建设需求的代表作同行鉴定制度，在代表作送审环节，既兼顾申报教师业绩数量要求，又能切实通过代表作同行鉴定科学评价申报教师的专业能力水平，弹性利用鉴定结论，实现职称评审数量与质量考评有机结合。在代表作送审工作中，申报副高职称教师代表作同行鉴定专家数从现在的2位增加到3位，申报正高级职称教师代表作同行鉴定专家数从现在的3位增加到5位，在横向层面拓宽鉴定专家范围，减少专家主观臆断对鉴定结果的影响。在鉴定结论应用方面，申报副高职称教师3份鉴定意见都在“基本达到”及以上、申报正高职称教师5份鉴定意见中4份都在“基本达到”及以上，均可参加职称评审下一环节。若申报副高职称教师3份鉴定意见中有1份及以上 “未达到”、申报正高职称教师5份鉴定意见中2份及以上“未达到”，则不予参加下一流程职称评审。
2.推进代表作同行鉴定工作制度化、规范化。修订和完善职称评审代表作同行鉴定制度文件，从申报教师、工作人员、鉴定专家、监督人四个方面，明确各类主体的责任和义务，确保鉴定工作制度合理、流程规范、结论科学。申报教师提供真实可靠的代表作送审材料，接受相关工作人员审查，并有权对代表作送审工作进行全程监督反馈。相关工作人员根据规定流程，在学校纪委监督小组人员的监督下完成代表作送审单位抽签选取工作，鉴定材料分类汇总后统一通过快递方式寄送至鉴定高校。代表作送审过程中，学校加强对鉴定工作组织者和相关工作人员的约束和监督，明确工作职责，强调保密意识，避免申报教师与工作人员拉关系、走后门、卖人情等违反纪律事件发生。接受鉴定工作的高校管理部门要进一步规范对鉴定专家的监督与管理，确保鉴定专家独立开展代表作鉴定评价同时，约束、监督鉴定专家及时、客观、公正地进行评价，享有鉴定权但不滥用鉴定权。[基金项目：江苏省教育科学十三五规划课题“教育治理现代化背景下的江苏高职院校教师绩效考核体系优化研究”，项目编号：B-b/2016/03/22]
(作者单位：江苏经贸职业技术学院)
作者：经月美
摘 要：对质量管理体系文件有效性评价进行了实践和探索，总结了质量管理体系文件有效性评价的具体实施方法，并分析了这种方法在质量管理体系运行中的重要作用。
关键词：过程方法;文件评审;有效性
文献标识码：A
doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.16.062
在高速发展的时代，如何与时俱进，实现精益管理，标准化运作，提升企业管理水平，已是必然趋势。中国商用飞机有限责任公司(以下简称中国商飞公司)作为民机企业，以过程方法建立了AS9100质量管理体系，并进行持续改进。本文根据AS9100、适航规章、质量管理理论为依据，对质量管理体系文件有效性评审进行简要阐述，为促进企业质量管理体系有效运行，提高企业质量管理水平提升提供交流机会。
1 质量管理体系文件有效性评审的重要性
质量管理体系有效运行依赖于质量管理体系文件编制、批准、更改、宣贯、执行等。作为管理规范化企业，质量管理体系程序文件是质量管理体系运作的依据。通过建立最优化的过程管理流程，进行标准运作，确保管理和型号要求得到落实，有利于提高企业工作效率。
2 质量管理体系变化决定文件评审的转变
AS9100质量管理体系标准由要素模式向过程方法转变，评价从符合性向有效性转变，关注过程绩效表现。在新版AS9100D标准中新增假冒件、产品安全、人为因素等。文件评审不单关注质量管理体系文件对标准的符合性、过程之间相互关系，更应关注过程方法在质量管理体系中的推行和运用，及新要求在质量管理体系中的落实。
随着民机型号项目推进，适航法律法规(如：设计保证体系、生产质量保证体系等)要求应在质量管理体系中得到有效落实。适航法律法规要求作为民航业最低要求，必须得到贯彻与落实，也是文件评审的关注重点。
3 文件评审流程和评价人员资质
3.1 文件评审流程
根据质量管理体系推行和运行情况、管理层和型号要求、适航规章和标准要求，企业应适时进行质量管理体系文件评审。根据文件评审的目的，组织策划质量管理体系文件评审工作。为确保文件评审的有效性，应建立相应的文件评审流程(见图1)，对文件评审过程进行控制，确保文件评审输出满足文件评审输入要求。
3.2 文件评审人员资质要求
文件评审工作主要依靠评审人员的能力。文件评审工作能否取得较为满意的结果，主要依赖于評审人员对标准的理解、质量管理的经验、业务的熟悉程度及良好的职业素养等。故在开展文件评审前，应根据文件评审的目的、范围、要求，选择合适的文件评审人员，并对评审人员资质、业务背景、能力等进行评估，才能开展文件评审工作，否则文件评审会流于形式，不能发现质量管理体系中存在的问题，不能服务管理和型号。
4 新建和换版质量管理体系的文件评审
企业将建立质量管理体系作为质量管理提升的手段。根据新版质量管理体系标准，采用过程方法建立质量管理体系。对企业过程进行识别、定义和分解(见图2)，明确过程间相互关系及标准要求相互关系(见图3)，确保过程得到充分识别，质量管理体系标准(新)要求得到有效落实。
当质量管理体系初步建成试行时，应按照过程方法进行文件评审。此时，文件评审关注的重点是企业质量管理体系与质量管理体系标准AS9100、适航规章要求的符合性。根据企业已识别的质量管理体系过程，确定过程涉及的AS9100质量管理体系标准和适航法律适用条款，现行质量管理体系文件与质量管理体系标准及适航规章符合对比(见图4)，以确保质量管理体系标准要求得到落实。文件评审团队应编制相应的评审文件，以保证过程得到充分识别，标准条款得到有效落实，现行有效质量管理体系文件要求满足质量管理体系标准和适航法律法规要求(见图4)，质量管理体系文件具有可操作性。文件评审团队评审时还重点关注质量管理体系标准AS9100和企业管理层的新增要求。
体系标准、适航法规符合性评审结果经过文件评审后，文件评审应输出新建/换版质量管理体系是否满足最新质量管理体系标准要求，以及存在的差距和需要改进的方面，列出问题清单。针对文件评审发现的问题，企业质量管理体系建设团队应制订整改措施，对质量管理体系文件进行修订和完善，并进行跟踪验证，最终达到满足质量管理体系和适航法律法规要求，顺利通过质量管理体系第三方认证和适航取证。
5 持续运行质量管理体系的文件评审
企业质量管理体系建立后，质量管理体系运行转入正常维护阶段。作为企业管理层，更关注质量管理体系是否能有效运转，管理要求和项目型号要求是否能得到有效落实，质量管理体系是否随着企业变化不断完善和优化，通过推行质量管理体系，企业绩效表现是否得到提高，质量管理水平是否得到提升。
随着企业业务发展和项目型号推进，质量管理体系成熟度不断提高，企业管理层更关注质量管理体系实际运行效果，以及给企业带来的收益。因此，质量管理体系文件评审的关注点也会发生变化，企业可根据质量管理体系运行情况，定期或适情组织开展质量体系文件评审工作。文件评审从关注质量管理体系是否满足质量管理体系标准要求，重点关注质量管理体系有效性运行。更为强调现行质量管理体系是否满足业务发展和型号项目推进要求，要求和职责是否得到有效落实，过程接口是否存在问题，现行质量管理体系文件是否具有可操作并得到有效执行(见图5)。文件评审关注从符合性向有效性转化，重点关注企业管理要求和型号项目要求落实。故此阶段的文件评审不仅对质量管理体系文件内容进行评审，针对其可操作性和执行效果还应进行现场评审(见图5)，才能做出客观评价。
通过文件评审工作，评估质量管理体系是否满足企业管理要求、型号项目要求和标准要求，发现现行质量管理体系运行存在的风险、问题，以及现行质量管理体系需改进的方向。针对文件评审提出的风险、问题和改进方向，质量管理体系维护团队应制定整改措施计划，并进行跟踪验证关闭。对于质量管理体系运行中存在的深层次和系统性问题，应提交企业管理层，作为管理决策依据和质量管理体系改进的方面。
6 质量管理体系文件评审后续活动
质量管理体系随着企业发展和质量管理体系标准变化需不断完善，以满足企业和标准要求。文件评审的结果可作为质量管理体系改进的输入。文件评审发现的问题和改进方面，同样可以作为企业内部审核、现场检查的输入。企业对文件评审问题进行数据统计分析，找出现场质量管理体系存在的薄弱环节(见图6)，提供给管理者和质量管理体系建设或维护团队，为企业管理提供决策依据，合理配置资，组织整改落实，使质量管理体系得以持续改进，从而提高企业质量管理水平和产品质量。
参考文献
[1]过程审核(VDA6.3)[Z].1998 .
[2]航空、航天与国防组织质量管理体系审核要求(AS9100)[Z].
作者：宋志红
在传统的文件价值鉴定方法因为繁琐低效逐渐不合时宜的情况下，人们需要一种基于实践的易于把握和简便有效的文件价值识别方法。本文推荐的“利益攸关”方法，便具有这些特点。
一、 文件价值鉴定利益攸关方法提出的理论依据
1、市场经济所构筑的利益导向型社会模式，昭示了文件的利益攸关特征。利益攸关已成为社会成员间相互联系的纽带，成为人们参与社会活动的普遍价值观念。农民种田，出于从土地中获取粮食或其他经济作物的利益目的;工人打工，是以付出自己的劳动力而得到工资收入;公务员通过参与社会管理活动而得到薪资报酬。某些高尚的社会行为从主观动机上讲，并不构成逐利意识，但是，为了体现社会利益法则，政府也寻求从物质上予以鼓励，给予奖赏。近几年，国家建立见义勇为奖项，也同时出台了相关奖励条款的文件;而某些省市正在研究对于在公共汽车上主动向老孕病残者让座的行为给予适当奖励的规定。利益法则成为市场经济体制的重要的基本准则之一, 而文件是市场经济存在与发展的工具,那么,文件的利益攸关特征就是在社会中客观存在着的。这是文件为适应社会活动规律的变化而做出的转变，是文件(因其具有的新的本质)与市场经济相互依存的关系，文件受到市场经济的决定性作用的影响，又反过来对市场经济产生更加深刻的影响，因而，两者间的影响与作用是相互的，不可分离的。这就是从计划经济到市场经济转变而带来的文件的本质变化。文件运动是在社会活动中形成的运动，文件价值观是社会价值观派生出来的，它与文件价值鉴定规则均是一定历史时期社会活动的产物。我们研究文件的作用与活动规律，研究文件的价值形态与价值鉴定规则，不能离开社会背景，不能离开社会道德、法律、意识形态、利益准则等方面的影响和作用，否则，必然表现为主观唯心主义的、形而上学的。我们所处的市场经济法则所指导的利益型社会，就是通过文件昭示人们的利益攸关关系。这是文件新生的时代特点。
2、文件是维持利益型社会和谐存在的工具。社会利益和社会成员间的利益关系，需要通过文件加以确定，加以协调。比如，如何处理工农利益剪刀差，通过惠农政策缩小城乡收入差别呢?就是通过发布文件来实现;如何处理社会各阶层利益分配关系，改革利益获得方式，缩小迅速扩大的社会收入鸿沟?也是通过发布文件实现;如何维护企业合法经营，保护公民合法收入而打击不法经营和非法收入?还是通过发布文件加以实现;国务院即将出台的公务员薪资制度改革，其特点就是按行政级别高低重新进行收入分配，同样依靠文件。维护社会劳动秩序以提高劳动效率，是依靠劳动政策、用工协议、劳务合同等文书，都是依靠文件的法律效力，和与文件法律效力作为保障的利益攸关关系，才能产生作用。文件是市场经济利益型社会运作的润滑剂，它起着协调社会成员间利益关系，维护社会既得合法权益并使得人们习惯于利益变动格局，默认为一种社会法则的重大作用。
3、档案(归档文件)应当成为企业优良无形资产。企业是法制经济的独立单元，是为国家产出经济效益的社会法人，企业所有资产，必须为企业产生效益，才可以成为优良资产。作为企业无形资产的档案，就是因为与企业利益攸关，被频繁地查考利用，在充分发挥其凭证与依据作用的过程中，为企业产生经济效益的。否则，与企业利益不攸关，不能为企业产生经济效益的档案，必定成为不良资产，成为企业的负担。
这就是基于市场经济利益法则的、维护利益型和谐社会秩序的和优化企业无形资产的档案(归档文件)，所体现的“利益攸关”关系，它是使用利益攸关方法鉴别文件价值的理论依据。
二、 利益攸关文件价值鉴定方法的特点
1、具体的而非抽象的特点。抽象的文件价值鉴定方法仅仅具有理论的意义，无法在实践中加以应用。源于实践又应用于实践的利益攸关文件价值鉴定方法，是具体可行的方法，用这个方法可以很直观地确认每一份文件的价值含量。我们分析一份文件与本单位利益攸关与否，或者它的利益攸关程度，都可以从文件本身分析，因为它们都是具体的，都是看得见，可比较、可衡量、可确认的。
2、客观的而非主观的特点。某一份文件是否与本单位利益攸关，都是客观地展示着的，不用从主观上分析，不用做任何的猜测、想像、意会，不依赖于系统的丰富的经验与方法，只要具有高度的责任心，细心观察、分析，就可以达到应用这种方法的效果。
3、有效的而非形式的特点。任何使用于文件价值鉴定工作的具体方法必须是有效的，而形式化的方法，即使理论上再严密，或经过人们炒作翻新，被描述得天花乱坠，天衣无缝，也无法经过实践检验，不可能实施于具体的文件价值鉴定工作，因而是不具备任何实用意义的。利益攸关方法之所以是有效的，一是经过铁路物资企业多年的普遍的实践证明，具有适用性强、简便易行的明显效果。二是操作起来省时省力，文件价值鉴定所用时间仅为传统方法的50%左右。三是与传统的文件归档鉴定方法相比较，归档文件从数量上减少了1/3,室藏质量得到优化，文件利用率显著提升。
三、 利益攸关方法在文件价值鉴定工作中的应用
1、简便易行。一些传统的文件价值鉴定方法以概念深奥操作繁琐为特点。这些方法之中，有的又以“高深”的理论所支撑着。许多档案管理方法之所以无法在基层得到普及应用，其重要原因之一在于繁琐。而具有现实性品格的利益攸关文件价值鉴定方法，从实践中来又在实践中得到完善，简便易行，一说就明白，比照一会儿就能学会，即使从来没干过文书和档案管理的人，亦可直接应用。运用利益攸关方法，文件价值可以从标题、作者和收文单位这些要素中直接鉴定，个别文件则需根据文件办理记录或文件具体内容做进一步鉴定。这就是利益攸关方法鲜明的简便易操作应用感受。
2、以我为主、为我所用。企事业和机关档案室主要是为本单位各项工作开展利用服务，因此，企事业和机关档案室要本着以我为主、为我所用的原则，只将与己有关、将为己用的文件，即与本单位利益攸关的文件保留下来即可。本文所确定的文件利益攸关方，有的是单方利益(如本企业章程)，有的是双方利益(如仅仅涉及本单位与另外一方的经济合同)，大量是涉及多方利益的文件(如普发的法规制度文件)。但是，不管是单方、双方还是多方利益的共同体，关键的是文件与本单位利益有关，是本单位将来用得着的文件。比如，2005年，某总公司对下属公司下发了一份公司法人注册登记的文件。长春公司在办理了当年的企业法人登记之后，未将文件保留下来。2006年公司更换法人需要重新履行法人登记手续时，只得由总公司档案室补办了一份具有档案证明的复制文件，才得以完成企业法人登记。他们应当建立的利益攸关概念是：作为上级直属机关的总公司，是专门针对本单位特发的文件，而本单位又是该文件的惟一重大利益攸关方，因而，它是对本单位具有重大利益攸关的文件，应当保存下来。
3、文件利益攸关的非预期性。文件必须对利益攸关方及利益攸关方的利益作出十分明确的规定，而发文单位又必须用规范标准的语言加以表述，使得利益攸关方及利益攸关方的利益得到直截了当清楚无误地确认。文件对利益攸关方及利益攸关方的利益展示的鲜明性，是由文件的体例、文种性质、文件行政权威和法律效力多方面所规定的。这就决定了文件价值形态的非预期性，为人们从现实工作出发，对文件利益攸关状况进行考察分析奠定了基础，从而排除了文件价值鉴定的预期性(即对文件今后几十年或更加长远的将来所存在的利用价值的主观估计)。文件价值鉴定的利益攸关方法非预期的特点，是其所独有的现实性品格。
4、文件利益攸关的非均衡性。除了我国《婚姻法》、《劳动法》等少数文件之外，大部分文件所涉及的利益都是在一定范围内并对该范围内的社会成员“攸关”的。比如铁道部对某些铁路局发布的纠正1998年职工病退问题的文件，几乎受到铁路内外所有1998年病退职工的关注，但是，它只能与发文机关相隶属的企业生效，而对已经与铁道部“脱钩”的企业不产生任何效力。尽管这些企业的职工频频到相关省市，甚至北京上访，也无济于事。这就是文件利益攸关不规则的边际效应，是文件利益攸关的非均衡性。
作者单位：北京妇产医院
作者：余武南
长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案
各科室：
为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据《医疗机构管理条例》和《浙江省医疗机构等级评审管理办法》，制定《长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案》。并于2012年1月5日起正式启动创建二级乙等医院等级评审工作。
一、指导思想
以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求
(一)提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为上半年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
(二)广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
(三)重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义、临时突击”等问题的出现。针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院职工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、实施步骤
(一)动员部署阶段(2012年1月)：完成评审的准备动员、启动工作。
1.成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。
2.召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
3.结合《浙江省综合性医院等级评审标准》，各工作小组初步分解目标，自查找出差距，由医院评审办汇总整理，对照《等级评审标准》将评审项目再次分解到各工作小组，明确各组组长作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。
(二)组织实施阶段(2011年2月至3月)：对照《等级评审标准》全面开展自查，逐项进行整改。
1.分别召开临床医疗等六个创建工作小组成员专题会议会议，研究布置等级创建相关工作。
2.各工作组根据医院下发的任务分解情况，结合《等级评审标准》，制定实施计划，完成具体任务。
3.评审领导小组每半个月召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。
4.各工作组按照《等级评审标准》，布置相关科室部门逐项进行自查自纠，并开展持续质量改进，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。(2011年3月15日前)
5.医院评审领导小组办公室按照《等级评审标准》，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。(2011年3月16日至31日)
6.各工作组根据检查反馈意见进行全面整改。
(三)持续改进阶段(2011年4月1日至15日)：对照前阶段整改情况开展模拟自评，查漏补缺、持续改进。
l.各工作小组按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。
2.医院统一组织，模拟省级评委评审方式，分六个专业组(按《等级评审标准》分类)进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。
3.根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。
4.医院评审办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅。
(四)迎接评审阶段(2011年4月下旬)：精心准备，全力冲刺，迎接市评审委考核评审。
1.对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
2.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市卫生评审委员会的领导和专家的考核评审。
3.安排好联络人员和接待人员(迎评方案另行制定)。
四、工作重点要求
(一)医院服务与管理
认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。
重点要求：
1.严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》要求，强化执业管理及人员资格准入管理，执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。
2.健全院、科两级管理责任制，完善绩效管理，落实奖惩制度。加强管理人员的职业化培训。
3.医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。
4.医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。
5.健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。
6.能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息，建立和完善采用PDCA和品管圈方法开展的自上而下、自下而上的持续质量改进管理机制。
7.财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。
8.设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。
9.完善突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，组织开展包括医技科室在内的急救知识培训和演练。
10.加强医德医风建设，贯彻《医务人员医德规范及实施办法》。建立健全廉洁行医、依法行医措施，健全全院职工医德考核档案。
11.进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。
12.充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。
13.优化门诊、入出院流程，简化环节，开展预约诊疗，规范门诊就诊秩序管理，加强门诊医师出诊纪律管理，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。
14.提高医技科室工作效率，公开服务承诺，缩短出具检验、检查报告的时间。
15.合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。加强对药品使用和均次费用的监管，平均住院日、病床使用率、门诊均次费用、住院均次费用、药品比例、抗菌素使用比例等医院服务效率指标符合要求。
16.健全完善患者投诉处理机制。
(二)医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。
重点要求：
1.完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2.质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。
3.严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患并整改。
4.执行《诊疗常规》、《技术操作规程》等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理;围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。
5.严格执行医疗技术准入制度，健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
6.建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。
7.临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
8.制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的《医疗机构临床检验项目目录》，检验报告及时、规范、准确。建立并实施“危急值”管理制度。 9.强血液管理，落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，开展输液知识培训，促进合理用血，积极开展自体输血。
10.加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。
11.严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。
12.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。
13.完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。
14.加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务，开展优质护理服务示范“温馨病房”建设。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。
15.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
16.加强对放射科、检验科、药库、配电室、电梯、锅炉等重点部门的安全管理。
(三)技术水平与效率：技术水平是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。
重点要求：
1.各临床科室完成评审前2年内的技术病历准备，完成评审前1年内的病历质量准备，必须达到甲级病历质量。
2.自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性(如生化检验，超声，CT，有创诊疗等)，评估临床用药特别是抗生素使用的合理性(即安全、有效、顺从、经济四原则)。
3.医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。
五、工作目标
对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保按期、按要求完成二级乙等综合性医院评审目标。
医院等级评审对促进医院发展具有十分重要的意义和作用。一方面，评审将是对医院基本情况的综合检验，能进一步理顺各种关系，明确办院方向，为医院持续、健康、快速发展打下扎实的基础。另一方面，评审是进一步规范医院管理、提高管理水平的重要“抓手”，能促进医院丰富内涵建设，提高管理决策科学化、规范化水平，增强医院发展后劲。同时，评审也是进一步提高医疗质量和服务质量的需要，能促使医院的医疗质量和服务水平实现新的飞跃，从而更好的满足广大人民群众的医疗需求。
全院广大干部职工要进一步统一思想，提高认识，振奋精神，凝聚力量，以迎评为契机，全面提高医疗护理质量、科研教学水平、管理服务能力。虽然时间紧，任务重，压力大，但是能否交出一份让各方满意的答卷，是摆在我们每个职工面前的考题。迎评工作要做到人人是主角、个个有分工，把责任承担起来，把压力传递下去，变压力为动力，举全院之力量，出实际之成效，促长远之发展。
附件：
1、《关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的通知》
2、《关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的通知》
浙江长广(集团)有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于调整医院等级创建工作领导小组成员组成的
通 知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，经研究，对医院等级创建领导小组进行调整，调整后人员组成如下：
组 长： 倪明亮
副组长： 莫小平 陶 伟
成 员： 陈其宝 陈火林 邵仁朝 陈炳林 郑经堂 温 磊冯 君 周永红 陈旷明 曾建萍
职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价，定期或不定期召开评审领导小组会议。
下设办公室，主任：陶 伟
办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。
浙江长广(集团)有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
关于成立医院等级创建工作小组及任务分解的
通 知
各科室：
根据医院等级创建工作需要，成立六个工作小组： 第一组：行政管理组 组 长：郑经堂 副组长：陈卫民
成 员：朱 勤 方爱良 唐巧琳 汪勇铨 职 责：
具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
一类指标; 二类指标：
一、 综合管理：
第：
(一)、规模与资源
(三)、能力与效率
(四)、科研与教学
(五)、行政管理
(六)、改革与创新
三类指标：
一、 医院服务管理。
第二组：临床医疗组 组 长：温 磊
副组长：李 青 杜姝雯 成 员：各临床科室主任。 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、 质量安全
第：
(一)、
(三)、
(八)。
三、 技术水平 三类指标：
二、患者安全目标
三、医疗质量管理与持续改进
第：
(一)——
(十四)、(二十一)、(二十七) 第三组：护理组 组 长：冯 君 副组长：葛超群 成 员：各科护士长 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、 质量安全 第：
(二) 三类指标：
三、 护理质量管理与持续改进
第四组：防保组 组 长：曾建萍 副组长：蒋亚娟
成 员：程云祥 陆卫燕 胡志花 王承燕 职 责：具体负责等级评审标准中以下相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
一、综合管理：
第：
(二)功能与任务
第五组：医技组 组 长：陈旷明
副组长：李 斌 何芳芳
成 员：金爱民 徐伟明 张亚旻 周永水 王丽萍 潘素文
方 圆 徐 亮
职 责：具体负责放射、检验、输血质量、超声、药事等医技管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全：
第：
(四)、
(五)、
(六)、
(九) 三类指标：
三、医疗质量管理与持续改进：
第：
(十五)、(十六)、(十八)、(十九)、(二十)、(二十六)
第六组：综合管理组 组 长：周永红
副组长：何建明 张 帆
成 员：赵庆九 汪勇铨 陶方明 张 广 陈旭东 冉庆学
林冬英 黄艳芬
职 责：具体负责应急、科研教育、信息网络、病案图书、财务、价格、后勤保障、医学装备管理相关内容持续改进和台账材料整理。
二类指标：
二、质量安全： 第：
(十) 三类指标：
五、 综合管理 第：
(一)——
(七)。
浙江长广(集团)有限责任公司职工医院
二0一二年一月五日
管理评审控制程序
1 目的
评审学校一体化管理体系的适用性、充分性和有效性，确保学校管理方针和目标的实现，以便于持续改进和完善一体化管理体系，满足顾客及相关方日益增长的正当、合理、合情、合法的需求。 2 适用范围
适用于学校质量、环境和职业健康安全管理体系的评审活动。 3 职责
3.1 规划部(贯标办)为本程序的主控部门，负责本程序的编制、修订并监督实施;负责准备管理评审所需要的材料，编制管理评审计划和管理评审报告并组织实施;负责管理评审会议记录、存档，并协调有关部门对评审后的纠正、预防措施进行跟踪验证。
3.2 校长负责主持管理评审会议，审批管理评审计划和管理评审报告。
3.3 管理者代表负责管理评审的组织、领导，审核管理评审计划，组织规划部编写管理评审报告，监督管理评审会议提出的各项决议和措施及验证工作的落实情况;负责向校长及最高管理层报告质量、环境和职业健康安全管理体系运行情况并提出改进建议。
3.4 各部门负责收集有关信息，分别准备各自业务范围内的质量、环境和职业健康安全管理体系进行的汇报材料，并负责实施、落实管理评审会议决定的各项措施。
4 工作程序
4.1 管理评审计划和要求
4.1.1 规划部于每次管理评审前一个月编制《管理评审计划》，并报管理者代表审核，校长审批并予以下发。计划内容包括： a)评审时间、地点; b)评审目的、范围及评审内容; c)参加评审部门和人员; d)评审依据等; 4.1.2 学校质量、环境和职业健康安全管理评审每年至少进行一次，两次评审时间间隔不宜超过十二个月。当出现下列情况时，可增加管理评审频次： a)学校组织机构发生重大变动或内、外部环境和政策发生重大变化时; b)学校质量、环境和职业健康安全管理体系发生或发现重大问题时; c)学校发生重大教学质量、环境和职业健康安全事故或发生学生、家长和相关方对教学质量、环境和职业健康安全有重大或连续的投诉或抱怨时。 4.2 管理评审输入
管理评审输入应包括以下方面有关信息：
a)审核的结果(包括第一方、第二方、第三方审核); b)学生、家长和相关方的反馈; c)学校管理过程的业绩和所提供教学服务的符合性; d)纠正和预防措施的情况; e)以往管理评审跟踪措施的实施情况; f)客观环境的变化以及可能影响质量、环境和职业健康安全管理体系的变更; g)学校内部或外部合理化建议。 4.3 管理评审准备
4.3.1 规划部(贯标办)应提供的材料： a)《管理评审会议通知》; b)《管理评审计划》;
c)质量、环境和职业健康安全运行报告; d)评审会议签到表及会议记录。 4.3.2 各部门应提供的材料：
各部门接到通知后，应按照管理评审计划的要求准备本部门各职能范围内与质量、环境和职业健康安全管理体系有关的汇报材料。包括： a)质量、环境和职业健康安全运行报告;
b)相关方投诉资料、重大质量、环境事故和职业健康安全处理的记录。 4.4 管理评审会议
4.4.1 校长主持管理评审会议，说明评审的目的、内容、依据和范围，管理者代表报告质量、环境和职业健康安全管理体系的运行情况和改进的建议，并听取各职能部门的汇报。
4.4.2 与会人员对评审输入内容充分发表意见并做出评价，对存在或潜在的不合格、不符合提出纠正和预防措施，确定责任人和整改时间。 4.4.3 校长对所涉及的评审内容做出结论。
4.4.4 与会者必须签到，规划部(贯标办)做好并保存会议记录。 4.5 管理评审输出
a)学校质量、环境和职业健康安全管理体系及其过程有效性的评价和改进，包括对质量、环境和职业健康安全管理方针、目标、指标、管理方案、组织机构、过程控制等方面的评价; b)对现有质量、环境和职业健康安全管理体系符合性的评价以及持续改进和不断满足学生、家长和社会相关方要求的决定和措施; c)资源需求的相关决定和措施(包括对现有资源符合性的评价); d)学校质量、环境和职业健康安全管理体系的适宜性、充分性、有效性评审结论。 4.6 管理评审后的后续工作
4.6.1 管理者代表负责根据管理评审会议决定，领导规划部(贯标办)编写《管理评审报告》，并报校长批准下发。
4.6.2 《管理评审报告》由学校规划部(贯标办)负责发至相关部门或人员。 4.6.3 对管理评审会议做出的决定和提出的改进措施，由管理者代表负责监督落实情况，规划部(贯标办)负责组织有关部门和人员对实施效果进行跟踪验证并填写《管理评审改进措施及验证记录》。
4.6.4 管理评审会议涉及管理体系文件更改时，由规划部(贯标办)组织相关部门和人员对文件进行更改，具体执行《文件控制程序》。 4.6.5 对验证时仍不合格的应进行局部评审。
4.6.6 规划部(贯标办)应按《记录控制程序》的有关规定管理和保存管理评审形成的所有记录。 5 相关文件
5.1 《文件控制程序》(文件编号：CQWU/CX01-2003); 5.2 《记录控制程序》(文件编号：CQWU/CX02-2003)。 6 记录
6.1 《管理评审计划》(记录编号：CQWU/JL/CX08-01); 6.2 《管理会议通知单》(记录编号：CQWU/JL/CX08-02); 6.3 《管理评审会议记录》(记录编号：CQWU/JL/CX08-03); 6.4 《管理评审报告》(记录编号：CQWU/JL/CX08-04); 6.5 《管理评审改进措施及验证记录》(记录编号：CQWU/JL/CX08-05)。
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Edited by：ISO Office 1. 目的： 准确理解客户要求，确保合同规定及其执行的要求，满足客户要求。
Purpose：To learn about the customers’ needs well, to ensure that the provisions and implementation of contract will meet customers’ requirements.
2. 适用范围： 适用于所有销售合同的确认及评审。
Applicable Scope：Apply to all the verification and review of sales contracts. 3. 职责 Responsibility 3.1 生产技术部负责编制《标准产品清单》及对非常规产品的技术标准及客户要求进行评审。
The Production & Technique Dept. shall prepare the “Standard Product List” and shall review the technical standards and the customers’ requirements of unconventional products. 3.2市场部负责对常规产品的评审，对非常规产品的价格、付款方式、交货方式的评审及顾客特别技术要 求评审的组织工作。
The Marketing Dept. shall review conventional products, organize to review the price, the type of payment and delivery way of unconventional products, also shall review the customers’ special technical requirements. 3.3董事/总经理或市场总监负责非常规合同评审的审批。
The General Manager or the Chief Marketing Officer shall approve the review of unconventional contracts. 3.4 生产部负责对非标产品合同供货期的评审、负责与仓库联系了解库存量和供货情况。
Production Dept. shall review the delivery time of non-standard products, shall contact with the Warehouse to know the inventories and availability. 3.5 采购部负责对非常规的订单产品材料、外协件的供货能力的评审。
Purchasing Dept. shall review the unconventional products material of orders and supplying capacity of external machining. 3.6 品保部负责对非常规产品质量检验能力的评审。
QC. Dept. shall review the testing capability of unconventional products. 3.7成套工程部负责对非常规成套产品生产能力、供货期的评审。
The Panel Department shall be responsible for reviewing the production capacity of complete set of unconventional product and the delivery date. 4. 工作程序 Work Procedure 4.1生产技术部负责编制《标准产品清单》，规定常规产品的具体型号及其要求，以便日常销售合同签订、生
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Edited by：ISO Office 产、检验等参考使用。
The Production & Technical Dept. shall prepare the "Standard Products List" to regulate specific types and requests of conventional products, in order to provide reference for signing sales contract, manufacturing, testing, and so on. 4.2顾客要求的识别Identification of customers’ requirements
4.2.1市场部销售人员接到顾客订货要求后，应与顾客进行充分沟通，根据顾客规定的订货要求，做好相 关记录(如合同草案、技术协议及口头订单等)，并及时转达到市场部办公室，由市场部办公室通知各区 域销售负责人作进一步跟进处理。
The sales personnel shall communicate with the customers when receive the orders, make the relevant records in accordance with the order’s requests (such as the contract draft, technology agreements and oral orders, etc.) and transfer it to the Marketing office promptly, the Marketing office shall notify every regional sales leader to take further action. 4.2.2当各区域销售负责人与顾客沟通确认可达成技术协议要求的(包括与顾客商议的产品质量要求、实 用性、报价、交货期、付款方式、交货方式、服务等条款内容)，经市场总监或市场部办公室确认后，由 市场部办公室与顾客沟通联络。
If the regional sales director and the customers come to technology agreements (including requirements for product quality, practicality, price, delivery time, the type of payment, delivery way, service and other clauses), the Marketing Dept shall communicate with the customers when it is approved by the Chief Marketing Officer or the Marketing office. 4.3合同评审Contract Review 4.3.1合同的分类 Contract Classification 4.3.1.1常规合同:对《标准产品清单》中已规定的定型产品的合同。
Conventional contract: The contract of specific product that has been prescribed in the “Standard Product List”. 4.3.1.2非常规合同: 对《标准产品清单》未作规定的产品合同,如新产品开发或型式试验产品或由定型产品改进要求的合同。
Unconventional contract: The contract that is not prescribed in the "Standard Product List", such as the contract for development of new products, or product of type test or the contract required to improve specific product. 4.3.1.3成套工程合同:对顾客要求由公司提供成套柜体工程的产品(包括成套工程中的
一、二次方案)。
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Edited by：ISO Office The engineering contract of panel: the contract that provides panel products for customer (including the single line diagram and the secondary diagram in the whole project); 4.3.2常规合同评审Review of conventional contract 4.3.2.1对于有现货的常规合同,直接由市场部办公室在“商品成交合同”中进行确认评审，经市场总监或办公室主任审核后，即视完成合同评审。
For conventional contract of spot transactions, the Marketing Dept. shall directly confirm the review in the "Commodity Transaction Contract", finally the Chief Marketing Officer or the director of office audit the contract. 4.3.2.2对于无现货的常规合同, 由市场部办公室将顾客要求在“商品成交合同”中标注，经销售总监或办公室主任审核后，转化为公司内部“订单生产指示”，注明产品的型号、规格、数量、要求出货日期，并附上顾客其它技术条件要求(如有)，即视完成合同评审。
For conventional contract of products without stock, the Marketing Dept. shall remark the customer requirements in the "Commodity Transaction Contract", it will become an internal "Production Instructions of Order" with product type, specification, quantity, requested delivery date, after being audited by the Chief Marketing Officer or the director of the office, finally attach other technical requirements if there is any. 4.3.3非常规产品的评审Review of unconventional product 4.3.3.1根据公司目前情况，非常规产品主要表现在：
According to current situation of the company, the unconventional product refers to: a).结构、尺寸不在规定范围内，或未列入正式说明书内等;
The structure, dimension go beyond the stated scope, or has not been listed in the formal specification, etc. b).应用场合并非正常使用范围内，如天气、海拔高度;
The applicable situation is not the normal ambient, such as weather, the altitude. c).用途如在保护范围外(包括型式试验或配套等其他有特别要求产品);
Its function is beyond the protection scope (including the type test or supporting products, and other products with special requirements). d). 顾客应用于型式试验的产品。
Products that customer use in type-test 4.3.3.2对非常规产品合同，由市场部办公室负责填写“合同评审表”,注明顾客的特别要求(或附件),协调组织相关部门对顾客要求进行相应的评审工作，并跟踪评审过程中所提出问题的解决及评审结果的实现。
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Edited by：ISO Office For unconventional contract, the Marketing Dept. office shall fill in the "Contract Review" ,with the special requirements of customer (or annex) in it, organize and coordinate relevant depts. to review the customer’s requirements, and track whether the results can be achieved , whether the problems are solved. 4.3.3.3各部门就顾客要求中与本部门工作有关的内容进行评审及签字确认：
Every dept. shall review the customer requirements related to his/her sector, and sign to confirm it a)采购部负责合同要求中物品供货能力的评审;
Purchasing Dept. shall review the supplying capacity required in the contract; b)生产部负责合同产品中所涉生产工艺性的满足情况及交期的评审;
Production Dept. shall review whether the product meet the production and craft requirements, whether the product is delivered in time; c)生产技术部负责合同产品中设计开发能力及满足相应法律法规要求的评审;
The Production & Technical Dept. shall review the capacity of design and development, review whether it meets the relevant statutory and regulatory requirements d)品保部负责合同产品中质量要求的检测能力的评审;
The QC Dept. shall review the testing capacity required by product quality; e)市场部负责合同要求中产品的价格、付款方式、交付条件等满足能力要求的评审。
The Marketing Dept. shall review whether it is able to meet requirements of price, the type of payment, delivery, and so on. 4.3.3.4在合同评审过程中，当评审人员对产品要求中有关内容提出问题或修改建议时，由市场部负责与顾 客沟通联系，征求顾客意见，并将沟通结果记录于“商品成交合同”中。
In the process of contract review, the Marketing Dept. shall contact with customer for their advices and feedback, when the reviewer propose some problems or suggestions about product requirements. The results shall be recorded in the “Commodity Transaction Contract”. 4.3.4成套工程合同评审Review of Panel Contract 4.3.4.1市场部负责收集顾客成套工程中所提供的
一、二次方案及其它特别要求，并摘录到“顾客技术咨询表”上，同时将相关资料转达到成套工程部。
The Marketing Dept. shall collect the single line diagram, the secondary diagram and other special requirements provided by customer in RMU panel project, extract them to the "Customer Consultation Form" and then send the
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Edited by：ISO Office relevant datum to the Panel Dept. 4.3.4.2如经成套工程部评审后确认能满足顾客要求的，在“顾客技术咨询表”上签名确认，并反馈到市场部办公室，即视完成合同评审。
The Panel Dept. shall sign on the “Customer Consultation Form” if it is confirmed able to meet customer requirements, finally make feedback to the Marketing Dept. office.
4.3.4.3如经成套工程部评审后确认不能完全满足顾客要求的，应立即通知市场部，或由市场部安排与顾客 进行电话沟通，或提供与顾客要求相类似的本公司的
一、二次方案图供顾客参考确认。
The Panel Dept. shall immediately inform the Marketing Dept. if it is confirmed can not meet the requirements completely, the Marketing Dept. shall arrange a telephone communication with the customer, or provide the single line diagram or the secondary diagram of our company that is similar to the customer requirements for reference. 4.3.4.4所有顾客提供的成套工程的
一、二次方案及相关技术条件要求，均须由成套工程部负责转换成本公司的
一、二次方案，并由市场部办公室回传顾客确认。经顾客确认后再反馈到成套工程部，以便成套工程部组织满足顾客订货要求的技术工艺性文件编制和设计工作。
The Panel Dept. shall change all of single line diagram or secondary diagram and relevant technical condition requirements provided by customer into the company’s ones, which will be returned to customer for confirmation by the Marketing Dept. Make feedback to the Panel Dept. after the customer confirm them, in order that the Panel Dept. can prepare and design the technical documents that meet the requirements of order. 4.3.4.5如成套工程中所涉是本公司非常规产品的相关要求的，则由市场部组织按本程序中的4.4.3执行。
If the panel project refers to the relevant requirements of unconventional product in our company, the Marketing Dept. shall organize the implementation in accordance with clause 4.4.3 in this procedure. 4.3.5所有经评审完成后的“合同评审表”，由市场部负责提交到董事/总经理或市场总监核准审批生效。
The Marketing Dept. shall submit all of "Contract Review Form" to the General Manager or the Chief Marketing Officer for approval before it becomes effective. 4.4合同的确认Confirmation of Contract 4.4.1常规合同直接由市场部办公室在“商品成交合同”中确认即可。
The conventional contract shall be confirmed directly in the “Commodity Transaction Contract” by the Marketing Dept. 4.4.2非常规合同经相关部门评审，并与顾客取得一致后，由市场部办公室建立“商品成交合同”。
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Edited by：ISO Office The Marketing Dept. shall establish a "Commodity Transaction Contract " if the unconventional contract has been reviewed by the relevant departments, and agreed by the customers. 4.4.3成套工程合同经成套工程部、市场部与顾客沟通达成一致后，由市场部办公室建立“商品成交合同”。
The Marketing Dept. shall establish a "Commodity Transaction Contract" if the Panel Dept., the Marketing Dept. and the customer .come to agreement on the contract of panel. 4.4.4经建立“商品成交合同”后的合同，由市场部办公室转化为公司内部执行的“订单生产指示”(对成套工程，还应附上顾客确认的相关要求)，并下达到各相关部门按订单指示要求执行。
The Marketing Dept. shall establish the “Commodity Transaction Contract”, and shall change it into “Production Order Instruction” (as to complete set process, shall attach related customer confirmed requirements), and release it to the relevant depts. for implementation. 4.5合同的更改与控制 Change and Control of Contract 4.5.1常规产品的合同更改，由市场部负责直接更改“商品成交合同”中相关内容与客户进行确认，并将更改后的顾客要求传达到各相关部门，同时保持相应的更改合同记录。
For the changes of conventional contract, the Marketing Dept. shall directly change “Commodity Transaction Contract” and confirm related matters with customer, and release the revised customer requirements to the relevant depts. The record of changes should be maintained.
4.5.2对非常规产品或成套工程合同的更改，由市场部办公室负责补充或组织按本程序中的4.3执行。
As to changing the contract of unconventional product or the whole project, the Marketing Dept. shall take responsibility of adding, or organizing to change it in accord with clause 4.3 in this procedure. 4.6评审记录与合同管理Review Record and Contract Management 4.6.1合同属于公司机密文件，需专人严格保管;市场部负责建立“客户档案”，将合同评审相关资料及“商品成交合同”归入“客户档案”。
Contracts are confidential documents of the company, which should be strictly kept by special person; the Marketing Dept. shall establish "Customer Files", and file the relevant information of contract review and "Commodity Transaction Contract" in it. 4.6.2合同评审中相关记录按《记录控制程序》执行。
The relevant records of contract review shall be maintained according to the "Record Control Procedure". 4.6.3合同确认后的技术要求，如成套柜体的
一、二次方案或柜体设计图纸等的发放按《技术图纸管理规定》
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Revision File Name：合同确认与评审程Contract Verification and Review Procedure Effective Date：
Edited by：ISO Office 执行。
The issuance of confirmed Technical requirements such as the single and second program of the panel or design drawing and so on, shall be in accordance with the “Technical Drawing Management Rules”. 4.7合同的执行及控制Implementation and Control of Contract 4.7.1正式合同签订后，由市场部将合同及“合同评审表”存档，并下达“订单生产指示”，经生产部主管 签字确认后送相应部门作为生产计划、成品检验及包装出货的依据。
When the formal contract is signed, the Marketing Dept. will archive the contract and the "Contract Review Form", and also release the “Production Order Instruction” to the relevant departments as a basis of production planning, product testing and packaging for shipment after being verified by production director. 4.7.2 非标产品的“合同评审表”在评审批准后，由市场部将“合同评审表”副本，附在“订单生产指示 后，给各有关部门参考。
If the review is approved, the Marketing Dept. shall copy the “Contract Review Form” of non-standard product and attach it to the “Production Order Instruction” as a reference for the relevant departments.
4.7.3对常规产品，市场部可根据市场销售预测，在未签定合同时，经董事/总经理或市场总监批准后下达“订单生产指示”,以备库存，满足客户紧急出货之要求。
As to standard product, before signing the contract, the Marketing Department shall issue the “Production Order Instruction” based on the market sales forecasts, with the approval of the General Manager or the Chief Marketing Officer, in order to prepare for inventory, and to meet urgent shipment requirements of customer. 4.8市场部对外负责在产品的售前、售中根据需要随时与顾客保持沟通，回答顾客咨询，反映合同进展情 况。对内负责监督检查订单合同的执行情况，当出现问题时，立即向董事/总经理或市场总监汇报。
The Marketing Dept. shall communicate with customer at any time needed in the before sales service stage also in the process of service, respond to customer’s consultation, and reflect progress of contract. Marketing Dept. shall monitor and inspect the performance of order, give report immediately to the General Manager or the Chief Marketing Officer if any problem takes place. 5.相关文件Relevant documents 5.1标准产品清单Standard Products List 5.2记录控制程序Record Control Procedure 5.3文件控制程序Document Control Procedure
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Revision File Name：合同确认与评审程Contract Verification and Review Procedure Effective Date：
Edited by：ISO Office 5.4技术图纸管理规定Technical Drawing Management Rules 6.记录Records 6.1 合同评审表Contract Review Form 6.2 商品成交合同Commodity Transaction Contract 6.3订单生产指示Production Order Instruction 6.4客户档案Customer Files 6.5顾客技术咨询表Customer Consultation Form
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1预备会议(视据具体情况决定召开与否)
鉴定评审组到达申请单位鉴定评审现场后，召开由鉴定评审组全体人员和申请单位主要负责人和相关人员参加的预备会议。会议的主要内容如下：
(1)根据申请单位的实际情况和许可项目特性，鉴定评审组同申请单位协商鉴定评审工作日程和具体的鉴定评审工作安排;
(2)协商首次会议参加人员的范围和会议程序;
(3)向申请单位通报鉴定评审组人员的分工情况。
2首次会议
首次会议由鉴定评审组组长主持，参加人员包括鉴定评审组全体成员、质量技术监督部门代表(是否参加由该部门决定)、申请单位负责人、质量保证工程师、质量管理体系的各个质量控制系统责任人员。首次会议的主要内容如下：
(1)鉴定评审组和申请单位双方介绍有关人员;
(2)鉴定评审组组长说明鉴定评审工作依据、日程安排、内容和要求以及鉴定评审工作纪律;
(3)质量技术监督部门代表对鉴定评审工作提出要求(由该部门人员决定);
(4)申请单位介绍单位基本概况，质量管理体系建立、运行的情况，产品(设备)试生产情况。
B现场巡视
现场巡视与许可项目有关的部门、场地、设施。其重点是材料库、配件库、设备库、焊材库、加工设备(预制设备)、起重与必备的工装设施、组焊(施工、组装)现场、热处理设备、焊接试验室、理化试验室、无损探伤室、压力试验和气密性试验及特殊试验场地和设备、各个工序的生产情况等。
在进行现场巡视时，鉴定评审人员可通过记录试生产成品(设备)、在制品(试安装、改造维修设备)的编号、使用的材料、部件标记、特种作业人员标识和现场质量体系实施、执行工艺等情况，以便作为追踪鉴定评审的依据。
B分组审查
各鉴定评审小组成员按分工和所规定的鉴定评审内容进行以下审查：
(1)对照申请单位有关资源条件的资料(包括工程技术人员、特种设备作业人员、原材料储存场地、生产场地、生产设备、检验试验场地、检验试验设备等)，进行资源条件的核实;
(2)按照相关规定和申请单位质量管理体系文件的要求，以及抽取的质量管理体系实施记录、见证资料，结合生产产品(设备)质量档案、生产过程质量控制记录，对申请单位质量管理体系建立和运行情况进行鉴定评审;
(3)在申请单位许可项目制造现场抽取分别对生产成品(设备)、在制品(设备)，对其安全性能进行抽查;
(4)对需进行设计鉴定和型式试验的产品，对产品设计鉴定报告和型式试验报告进行审核。
鉴定评审人员应当如实记录鉴定评审情况，鉴定评审工作完成后，鉴定评审人员应当在记录上签字。
在鉴定评审中，鉴定评审人员与申请单位人员应当及时交换意见，发现重要问题及时向鉴定评审组组长汇报和沟通，发现疑问应当扩展鉴定评审范围以便查清问题。
B鉴定评审情况汇总
各鉴定评审小组鉴定评审工作结束后，鉴定评审组组长应当与各鉴定评审人员交流所发现的问题和情况。必要时，鉴定评审组长应当再次确认鉴定评审中发现的问题。对所有问题和情况均予以确认后，鉴定评审组组长将所发现的问题进行汇总，形成《特种设备鉴定评审工作备忘录》。
B交换鉴定评审意见
必要时，鉴定评审组与申请单位的领导层及质量管理体系有关责任人员就鉴定评审工作中所发现的问题进行交流。鉴定评审组应当向申请单位说明鉴定评审的意见和建议，并征询申请单位有关人员的意见。双方在交流意见后，应当在《特种设备鉴定评审工作备忘录》上签字确认。
B鉴定评审总结会议
由鉴定评审组组长主持，鉴定评审组全体成员、质量技术监督部门代表(是否参加由该部门决定)、申请单位有关负责人、质量管理体系各个责任人员参加。
总结工作会议内容如下：
(1)鉴定评审组组长代表鉴定评审组介绍鉴定评审工作情况和发现的问题;
(2)质量技术监督部门安全监察机构代表讲话(由该部门人员决定);
(3)申请单位领导发言。
XXXX公司实验室质量体系文件
XXXX-QSP11: 2008
程 序 文 件
管理评审程序
版 次：B/0页 次：1~
4编 制：日 期：2007-12-10审 核：日 期：2007-12-12批 准：日 期：2007-12-1
5受控印章：
持 有 人：
2008-01-01发布2008-01-01实施
XXXX公司实验室发布
1目的
为保持管理体系运行的持续适应性和有效性，满足评审准则和用户的要求，特编制本程序。
2适用范围
适用于本实验室管理层对管理体系适应性、有效性和检测活动有效性的评审，包括对质量目标的评审。
3职责和权限
3.1最高管理者：主持管理评审，批准管理评审计划、议定的纠正和预防措施及管理评审报告。
3.2质量主管：协助最高管理者制定管理评审计划，组织落实管理评审会议有关评审议题的报告，参加管理评审，负责向最高管理者报告内部审核结果和管理体系运行情况，提出改进建议，编写管理评审报告，负责组织落实管理评审议定改进措施的实施，并对其有效性进行跟踪验证。
3.3技术主管：参加管理评审，报告实验室间比对和能力验证结果、工作量和工作类型的变化和质量控制活动情况，报告实验室检测/校准能力和资源情况。 3.4相关部门负责人：按管理评审会议议题要求准备相应的报告。 3.5资料员：归档保存管理评审的记录。 3.6最高管理者应当维护本程序的有效性。
4工作程序
4.1管理评审计划
4.1.1实验室的管理评审通常每年进行一次(管理评审)，《管理评审计划》由质量主管协助最高管理者制订，经最高管理者批准。
4.1.2在下列情况下，最高管理者可适时安排专题管理评审：
-----实验室组织结构、检测/校准任务、资源发生重大变化与调整时; -----发生重大质量事故或相关方连续投诉时;
-----法律、法规、标准(包括技术标准/规范/规程)及其他外部要求发生变化时;
-----最高管理者认为有必要时，如实验室评审之前或之后、监督评审之前或之后等。 4.1.3管理评审计划应包括：
-----评审目的;
-----参加评审部门/人员; -----评审内容;
-----评审的准备工作要求; -----评审时间安排等。
附加管理评审计划可参照管理评审计划，但内容可列专题。 4.2管理评审的内容和议题
4.2.1最高管理者或授权管理者代表在每个里根据以下议题和时机对管理体系进行管理评审：
-----政策和程序的适用性;-----实验室的总体目标; -----管理和监督人员的报告;
-----管理体系文件的适用性，管理体系运行的有效性; -----近期内部审核结果;-----纠正和预防措施实施效果; -----外部机构进行评审的结果; -----实验室间比对或能力验证的结果; -----工作量和工作类型的变化; -----客户的反馈意见;
-----客户对服务和检测质量的投诉; -----改进的建议;
-----其他相关因素：如质量控制活动、资源以及员工培训; -----新增扩检测项目的准备情况; -----下一的质量目标和活动计划。 4.3管理评审准备工作
4.3.1质量主管和技术主管分别组织落实管理评审会议文件和报告。
4.3.2相关负责人准备并提交与本部门工作有关的管理评审所需资料。技术方面的材料要提供各种数据和分析，如：比对或能力验证数据，分析评价数据，质量控制水平，统计分析结果，培训人数，员工考核分数等;管理方面的材料应当有足够的客观证据和具体的行为对象，如涉及的文件、部门、事件、人员、设备、设施，包括员工的合理化建议等，并如实反映质量事故的严重程度和损失的数额等。
4.3.3最高管理者决定专题管理评审时，视评审内容责成质量主管或技术主管适时制定专题管理评审计划：
-----与技术运作有关的专题管理评审准备工作由技术主管负责，检测室配合; -----与质量管理和支持服务有关的专题管理评审准备工作由质量主管负责，综合业务室配合。
4.3.4评审计划由综合业务室通知到每一位与会者。与会者应根据管理评审的内容和要求认真准备与自己分管工作有关的会议文件，向管理评审会议做书面报告。 4.3.5与专题管理评审有关的人员收到专题管理评审计划后，按要求准备和提供专题管理评审所需资料。 4.4评审活动
4.4.1管理评审会议由最高管理者或授权管理者代表主持;管理评审通知召集的各部门负责人和有关人员参加并签到，指定人员做记录，并整理会议纪要。
4.4.2技术和质量主管应分别向管理评审会议书面报告上次评审以来管理体系运行和技术运作的总体情况，各有关部门按管理评审计划的要求作专项报告。 4.4.3会议按确定的评审内容进行逐项评审。
4.4.4最高管理者对所涉及的评审内容做出结论，对管理体系持续的适宜性、充分性和有效性做出评价。对评审后的改进活动提出相应的整改措施和要求。
4.4.5质量主管负责填写纠正和预防措施处理单，落实责任部门、限定完成日期。 4.5管理评审报告
4.5.1质量主管负责编制《管理评审报告》，经最高管理者批准后，分发到相关部门/人员。
4.5.2《管理评审报告》内容包括：评审日期、参加人员;评审目的;评审依据;评审内容;评审过程;评审结论;不符合项说明;不符合项整改措施具体建议;下一
的目标和活动计划等。
4.6整改措施的实施与跟踪验证
4.6.1综合业务室协助质量主管根据管理评审结果编制《纠正□/预防□措施要求通知单》，质量主管审核后报最高管理者批准。责任部门根据《纠正□/预防□措施要求通知单》的要求在规定的时间里完成。质量主管对整改措施的实施效果进行跟踪验证，当确认整改效果达到预期要求后即可关闭整改活动，并将改进实施效果向最高管理者报告。 4.6.2对于专题管理评审，如认监委现场评审后的附加管理评审，应就整改结果提出《管理评审整改报告》。《整改报告》的内容包括：整改计划、整改方案、整改结果、整改措施见证材料等。
4.6.3质量主管应将本次管理评审的文件归档。待下次管理评审时将上次评审的整改执行情况作为首项评审内容。 4.7文件归档保存
管理评审全部结束后，质量负责人应执行《记录管理程序》，收集管理评审相关的所有资料、文件和记录清单，并移交综合业务室归档保存，保存期限至少5年。由管理评审结果引起的体系文件更改执行《文件控制和维护程序》。 4.8预防措施
最高管理者应高度重视来自管理评审的信息，当发现管理体系屡次出现同一性质的问题时，应与技术和质量主管分析原因，采取积极、有效的预防措施，避免管理体系的运作发生偏离。
5相关文件和附表
a.XXXX-QSP03：2008文件控制和维护程序 b.XXXX-QSP09：2008记录管理程序
c.XXXX-QSP08：2008纠正和预防措施管理程序 d.XXXX-QRC11/01：2008管理评审计划 e.XXXX-QRC11/02：2008管理评审报告 f.XXXX-QRC11/03：2008部门工作报告 g.XXXX-QRC11/04：2008改进要求表
一、《科室管理》 1.目录 2.科室简介 3.科室组织架构
4.科室医护人员基本情况登记表( 科室人员的流动情况记录在备注栏)
5.专科发展规划(与医院中长期发展规划一致) 6.科室专家简介及专家门诊时间
7.工作计划及年终总结
8.科室获得的荣誉和奖励
二、《依法执业》 1.目录
2.法律法规汇编/培训记录及考核 3.执业医师档案登记表 4.执业护士档案登记表
5.医护人员资格证与执业证复印件
6. 特殊上岗证(大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证)
7.临床诊疗指南/科室诊疗常规(近三年十大病种) 8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程
三、《继续教育》 1.目录
2.三基培训记录及考核表(课件/试卷、签到/成绩) 3.业务培训记录与考核表
4.科室开展的继续教育项目登记表 5.学分登记表
四、《医院文件简报》
五、《会议记录与医德医风管理》 1.目录
2.院周会记录本
3.科会记录本(含科室重大事件讨论记录) 4.医德医风记录本 5.意见本
六、《应急管理》
1. 紧急情况下人员替代方案 2.各种应急预案
七、《感染管理记录》 1.目录
2.医院院内感染培训考核记录 3.消毒物品及紫外线灯使用登记本 4.医院医疗废物管理登记本 5.多重耐药菌管理资料 6.手卫生项目推进管理资料
7.围术期预防用药管理资料(手术科室) 8.手术部位感染预防控制资料(手术科室)
9.三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料 10.职能部门的监管记录 11.科室的持续改进记录
八、《“危急值”管理》 1.制度
2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3.科室常见的“危急值”危急值表 4.科室“危急值”登记本
九、《医疗质量与医疗安全管理》 1.目录
2.医院下发的相关文件
3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结
5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录
十、《医疗安全、不良事件管理》 1.目录
2.医院下发的相关文件 3.科室投诉管理
4.高风险患者分析：15项 (1)低收入阶层的患者
(2)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者 (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者 (4)预计手术等治疗效果不佳者 (5)本人对治疗期望值过高者 (6)对交代病情危重表示难以理解者 (7)有发生征兆或已发生院内感染者
(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者 (9)有医疗纠纷倾向的患者 (10)高风险手术患者
(11)需要使用贵重自费药品或材料者 (12)由于交通事故有可能推诿责任者 (13)特殊身份的患者 (14)住院预交金不足者 (15)已产生医疗欠费者
5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录
A.事件经过
B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施
6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》(1)事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2)事件记录 A.事件经过
B.科室分析讨论意见 C.医院组织的安全分析记录 D.处理结果 E.改进措施
十一、《传染病管理》 1.制度
2.传染病记录本 十
二、《医疗技术管理》 1.目录
2.医院下发的相关文件
3.科室的
一、二类技术目录 4.各级医师处方授权表
5.各级医师手术授权表
6.各级医师操作授权表
7.POCT(床旁检验)操作授权表 8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程 9.二类以上技术准入申请书及批准文件 十
三、《会诊记录》
1.会诊制度 2.《会诊记录》
(1) 院外专家来院会诊登记表
(2)本科医师外出会诊登记表 (3)会诊记录
3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》(同一时间三个以上专科同时会诊)
(1)会诊登记本
(2)会诊小结
十四、《临床讨论记录》
1.目录
2.《术前讨论记录》
(1)制度
(2)术前讨论记录
3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》
(1)制度 (2) 疑难危重病例讨论记录 (3) 住院超过30天患者上报记录 4.《死亡病例讨论记录》
(1)制度
(2) 死亡病例讨论记录 十
五、《药品管理记录》 1.目录
2.医院下发的相关文件
3.抗生素的管理记录
(1)科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 (2)科室抗菌药物临床应用管理制度 (3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录 (4)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 (5)科室抗菌药物使用合理性分析记录(2016年起) A.使用量排名前三位的抗菌药物品种
B.每月住院患者抗菌药物使用率 C.抗菌药物使用强度
D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F.门诊使用抗菌药物处方比例 G.每季度抗生素的耐药品种排位 (6)处方和医嘱点评制度执行表 4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施
5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6.职能部门的监管记录 7.科室的持续改进记录
十六、《单病种质量控制和临床路径管理》
1.单病种质量控制管理记录 (1)目录
(2)医院下发的相关文件
(3)单病种质量控制实施小组成员及分工表 (4)单病种质量控制的相关制度与工作流程 (5)单病种质量信息登记表 2.临床路径管理记录 (1)目录
(2)医院下发的相关文件 (3)临床路径小组成员及分工表
(4)科室实施的临床路径病种及临床路径文本 (5)进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 (6)变异和退出原因分析记录 (7)临床路径定期评估记录
(8)临床路径患者的入组率和入组完成率 十
七、《出院病人管理》 1.目录
2.出院后开展的健康教育记录 3.随访登记本及资料
4.每月出院病人满意度调查统计表 十
八、《交接班管理》 1. 交接班制度 2.排班表
3.医师交班记录本 4.护士交班记录本
十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1.目录
2.医院下发的相关文件 3.非计划再次手术患者登记本 4.非计划重返住院患者登记本
5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 二
十、《科研管理》
1.近5年科室发表论文登记表 2.进修医师、实习医师带教记录
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评审工作方案03-27
评审工作总结03-27
三甲评审工作总结07-09
医院评审工作计划01-09
评审工作程序（共9篇）05-29
职称评审工作经验总结03-28
