回首每一天的周而复始，你是否在工作的过程中，获得了宝贵的成长经验？工作作为我们的立身之本，工作是见证我们成长的标志，为自己写一份独有的工作报告吧。让我们在回首自己忙碌岁月的同时，发现自己工作的不足之处，寻找出更好的工作方式，成为更好的自己。今天小编给大家找来了《xxx医院评审工作总结》，仅供参考，希望能够帮助到大家。
把握脉络、做好医院等级评审（或复评）工作
【摘要】 本文论述了医院等级评审或复评工作的若干理念、思路、经验、实战技巧、如何进行资料准备和注意事项等等，以期为各级医院的创建或复评工作提供参考。阐明了其精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性。
【关键词】 医院; 等级评审; 管理; 资料
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042
当前，全国新一轮医院等级管理评审或复查工作又翻开了新的一页，在继续贯彻“三个代表”重要思想，践行科学发展观、实现中国梦，既要缓解居民看病难看病贵，又要使我国医疗卫生事业又快又好发展的大前提下，如何适应新的行业评价标准的更高要求，是各级医院极具挑战，又充满发展机遇的大事，过去评价医院重硬件轻内涵的观念已经没有市场，可以说当今的医院等级评审或复评工作，对于被评的医院和评审的管理部门，都是一个庞大而复杂的系统工程，双方的工作都没有最好，只有更好[1-8]。据笔者的了解，特别是各级医院的创建工作，其重点、难点、弱点都在各科室这一级，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于写，在创建相关工作上则思路贫乏，有的科室则认为这是医院的事、与自己关系不大，还有的科室缺乏主动性和能动性，时间很紧了还不知道怎么做，或者敷衍了事、简单应付、质量较难上去。下面就笔者的学习、理解、实践和经验，拟把涉及医院创建工作的各科室分成三个功能各有侧重的板块，浅谈如何准备和创建，以期与同道交流。
1 医院职能(管理)科室版块
医院各部门之间是一个有机整体，就正像一个人体是一个由器官系统组成的有机整体一样，医院班子和职能部门相当于医院的中枢神经系统，其中班子是医院之“脑”，职能部门则是医院的“脊髓”各节段，而脊髓的基本功能就是“传导”和“反射”功能，只要把这两大功能发挥好了，职能科室的工作就做好了，在医院等级评审工作中，为了实现写好的目标，职能部门在准备资料和履职过程中，就要围绕自己工作的“传导”层面和“反射”层面两大部分来进行。在医院等级创建工作之管理、技术、服务三驾马车中，职能科室工作的重中之重就是管理。
1.1 “传导”层面 “传导”功能就是职能部门将党和国家及医院的方针政策、行业规范传递给各临床和医技科室(犹如医院“机体”的神经节)遵照执行，同时又将各科执行情况、实际工作中存在的问题传回医院乃至上级部门的双重双向动态过程。
因此，这一层面的工作和资料就要分别反映出这双重双向动态的四条脉络，所要落实的工作和准备的卷宗至少应有以下内容(这是各职能部门应该共有的工作和卷宗)：(1)政策、法规文件卷：含与医院或职能部门相关工作内容及等级创建的政策法规文件、规定等。至少三年资料(以下同);(2)制度、职责卷：含职代会制度、医院各种制度、各类人员职责、相应委员会或领导小组职责等;(3)思想、道德、文化卷：含医院精神、使命、理念、院训、院徽;政治思想动态、医德医风考查、好人好事、职工生日及人性化关怀活动等;(4)组织结构卷：院办要有全院组织结构、其他职能部门要有相应职能范围组织结构图和必要的文字;(5)医院会议卷：参加医院会议、职能部门参加科间相关会议、职能科室召开的会议记录等;(6)发展规划(3～5年规划)：院办要有医院3～5年规划、其他职能部门有专门项目规划;(7)办事流程服务流程卷：所有科室均有办事流程，某些管理部门需要有服务流程卷。
1.2 “反射”层面 人体脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，从而直接自律地调节器官功能的能力，而医院职能部门的“反射”功能就是各职能部门根据自己部门的基本职责独立具体履行自己日常工作，并反映工作效率，接受医院班子的“调节”，检查督促相应科室的功能。
因此，这一层面资料上关键要反映出职能科室的自主性、能动性、实干性、效能性等特色，这一层面既有共性又具个性化卷宗，部分卷宗在某些科室为个性化特色，但在某些不具备这种“反射”功能的部门又是可以缺如的(见注意事项中的实例)。至少应有下面分卷内容：
(1)工作计划、预案卷：年度、半年或季度计划、特殊工作计划、等级创建计划、各类预案等;(2)工作总结、评比卷：年度总结、专项工作总结、专项或年度评比方案及结果(院内、市内外);(3)日常职能落实卷(个性卷)：由于不同部门工作性质和工作量不同，此个性卷可分设有具体名称的各项分卷。比如医务科的医政工作、继教管理、教学管理、科研管理、纠纷处理等不同分卷，护理部的现在运行各卷、院感科的各项功能卷、人事科的人力资源管理卷等;(4)服务质量及缺陷持续改进卷：对近3年来各种检查发现的缺陷、隐患、问题的不断改进记录;(5)效率及业务指标卷;(6)社会公益卷：相关科室记录;(7)技术水平卷;(8)医院安全卷：安全目标(各部门)、保障安全的措施和落实结果等;(9)依法执业卷：临床、技术工种、后勤各方面部门的员工依法执业动态，有无非法执业;(10)科务公开卷;(11)科内学习卷;(12)医院奖惩卷;(13)内联外络卷：内联指部门间协作事务、外络指院外横向联络;(14)信息反馈卷：职能部门管理事物范围的有关定期重要信息记录;(15)投诉接待卷：病员投诉、职工投诉、科间问题反应等。
2 医院临床科室板块
临床各科室是医院的最基层组织，也是医院各项工作最终落实的基本单位，其结构上与医院班子和职能部门的有机统一关系就像是机体周围神经节(各临床科室)与脑(医院“班子”)和脊髓(医院各职能部门)的关系一样。各临床科室的功能也就像机体外周神经节的功能一样，一方面接受和执行“脑”和“脊髓”的各种指示和下达的任务，另一方面又将科室实际情况信息传递反映给中枢，以等待获取更新的执行任务。在这个过程中科室每一个员工既是“感受器”，又是“效应器”的双重角色，科室负责人(科主任、护士长)就相当于外周神经节细胞，通过节后纤维的“张力”管理和指挥、评价感受器和效应器(员工)的活动，以及科间协作活动。因此，各临床科室这类部门的工作和卷宗准备就要按照其四大功能来进行，即“上情”下达遵照执行功能、“下情”上传功能、自身“张力”自律自主控制发挥工作实效的功能、科间互助横向合作功能。同时其资料又分为医疗、护理两大亚功能板块[8-12]。
可以说临床科室板块的功能全面体现了医院管理、技术、服务三驾马车的均衡重要性缺一不可，但技术和服务是显形的，管理是隐形的，关键是如何通过技术和服务的实施来体现科学管理过程。
2.1 “上情”下达遵照执行方面 临床科室这方面功能就是将上级和本院规定的方针、政策、规范、精神收集获得并遵照执行的过程，故反映这一方面的资料卷应有：(1)政策、法规、文件卷;(2)制度、职责卷;(3)思想、道德、文化卷;(4)科室组织结构(含历年动态)及房屋结构卷;(5)医院和科室会议卷;(6)发展规划卷(3～5年科室发展规划);(7)办事流程、服务流程卷。
2.2 “下情”上传(功能)方面 这方面的资料应能反映出各科室一线工作信息、病员信息、安全信息、效率信息等情况，故应有的卷宗如下：(1)效率及业务指标卷;(2)服务质量卷(医护不同);(3)技术水平卷;(4)医院安全卷;(5)依法执业卷;(6)科务公开卷;(7)信息反馈卷;(8)病员投诉与医患沟通卷;(9)学术论文科研登记卷;(10)科室二次分配制度卷。
2.3 自主(功能)运行方面(行动过程动态资料) 即在通常情况下，科室自身应完成的基本工作及其过程的反映资料，至少应包括：(1)工作计划、预案卷;(2)工作总结、评比卷;(3)缺陷管理与持续改进卷;(4)人才特色卷;(5)设备特色卷;(6)日常职能体现卷(医护有区别)：科室管理卷：包括十二个核心制度;护理管理各卷;医疗管理卷;教学管理卷;继教管理卷;科研管理卷;环节质量及质控活动卷;终末质量卷;医院感染管理卷;合理用血管理卷;社会公益卷;重点专科等特殊卷;诊疗标准、操作常规卷;单病种常规卷等。
2.4 科间横向协作(功能)方面 (1)科间会诊、全院会诊卷;(2)医技科室联系卷;(3)评价后勤科室服务卷。
3 医院医技科室板块
医技科室的性质与临床科室接近，也是医院的基层组织单位，但其功能上在第二线，以为第一线临床科室提供技术支撑和服务为主。在与医院这个有机体的关系上，医技科室就像人体的内脏神经节，一方面接受医院两级的“调控”，另一方面自身工作运行又有自主性和固有规律，科室员工就像各内脏器官一样接受着“内脏神经节”的调控、管理而保证功能“稳定”。同时，医技科室又有对临床科室的密切联系和服务，“安内”而“辅外”。因此，医技科室的工作和资料准备也应围绕上述各方面，只是在自主功能运行上与临床科室有很大不同。
就医技科室功能如何体现医院管理、技术、服务三驾马车而言，其核心和显形的是技术及其质量对临床科室的基础支撑作用，这种作用的充分实现过程中，隐形的科学管理和便捷服务也随之跃然出来。
3.1 “上情”下达遵照执行方面 (1)政策、法规、文件卷;(2)制度、职责卷;(3)思想、道德、文化卷;(4)科室组织结构及房屋结构卷;(5)医院和科室会议卷;(6)科室发展规划卷;(7)办事流程、服务流程卷等等。
3.2 “下情”上传(功能)方面 (1)技术水平卷;(2)业务质量卷;(3)效率及业务指标卷;(4)依法执业卷;(5)科务公开卷;(6)病员投诉及信息反馈卷;(7)设备安全、生物安全卷;(8)学术论文和科研登记卷;(9)科室二次分配制度卷。
3.3 自主(功能)运行方面 (1)工作计划、预案卷;(2)工作总结、评比卷;(3)缺陷管理与持续改进卷;(4)人才特色卷;(5)设备特色卷;(6)日常职能体现卷：包括设备运行管理卷、教学管理卷、继教管理卷;科研管理卷、检查登记卷、申请存底卷、报告存档卷、质控活动卷、社会公益卷、操作常规卷等。
3.4 科间协作功能方面 (1)临床随访卷;(2)医技间协作卷;(3)评价后勤科室服务卷。
4 小结
可见，各级医院和科室有必要相互学习、比学赶帮，多开展交流和有关创建或复评学术探讨，笔者认为经验不足、困难大不可怕，创建过程就是素质提高的过程，关键是战略结构上要认真梳理、筹划、布局以达脉络清晰，战术实践上则必须实干、巧干、能干以达精准务实。
笔者通过对最新评价指南和标准的学习，结合自己点滴的实践和经验，深切体会到医院等级创建工作的精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性效果。资料准备的总体注意事项如下。
(1)所有资料要设卷内目录，使查找、检查一目了然;(2)按年度装卷，同一卷宗据内容多少可连续3年分为XXX卷1.2.3等。(3)资料之间要相互对应或呼应，凡计划要有总结、凡缺陷、问题整改要有结果反馈、印证;(4)院科、科科、医护间相关资料相互辉映一致，不矛盾;某些科室性质决定可酌情减少不履职的卷宗名目，比如公共关系部不设效率及业务指标卷、技术水平卷、依法执业卷而应强化内联外络卷。(5)一切资料切忌假大空、口号式、新闻式记录，应有具体内容、有血有肉、内涵充实、有的放矢;(6)持续改进要反映出动态分析、对比、评价。(7)某些卷宗内容较少者可合二为一，但不是混杂，而是合而有分，形合神分，先后层叠分明;(8)各科所有卷宗全院“五统一”：统一规格、统一尺寸、统一字体、统一标识、统一色彩。
参考文献
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(收稿日期：2013-06-26) (本文编辑：欧丽)
作者：刘勇
摘 要：近年来我国医疗事业有了很大发展，病案管理是医院管理中的重要内容，为了促进医疗事业的健康、可持续发展，应该不断完善病案管理工作。医院评审可有效提高病案信息的利用率，提高医疗服务水平，对于病案管理工作的顺利开展具有很好的促进作用。本文主要简单介绍了医院评审以及病案管理的相关内容，并且分析了医院评审对于病案管理工作的重要促进作用。
关键词：病案管理工作;医院评审;促进作用
近年来，人们的日常生活水平不断提高，人们对于医疗质量也越来越注重。病案是可以真实反映出医院真实医疗质量以及医疗服务水平的档案，详细记录了医院相关医疗工作者的各种医疗行为，可以为医院评审工作提供科学依据。而医院评审也可以通过评审医院等级有效提高病案资源的利用率，大大提高医院整体服务水平，确保医疗服务质量，这对于促进医院的健康、可持续发展尤为重要。
一、医院评审以及病案管理的相关介绍
1.医院评审
医院评审从某种意义上而言是促进我国医疗事业健康、稳定发展的重要管理手段。医院评审不仅有利于不断完善医疗服务质量，保障医疗服务安全，也有利于为医院建立良好的社会形象。其次，也可以动员各种社会力量加强监督、管理医院内部的各项管理活动，进而进一步提高医疗服务水平以及医疗服务质量，将医疗事故发生率降至最低。
2.病案管理
病案实际上也就是指病例总和病史，针对记录内容而言，病案越来越多样化。首先，针对医院医疗工作而言，病案主要是真实、详细的记录患者的整个治疗情况以及患者在治疗过程中采用的所有治疗方法。同时，针对病案而言，其只是通过文字、符号、图表、影像、切片等的方式详细记录患者的健康状况。其次，病案也会详细记录患者过去病情变化情况，这样更有利于准确诊断患者的病情。另外，病案不仅要求真实、客观、准确，同时要求具备完整性、系统性。因此，有效的病案管理对于各项医院医疗工作的顺利开展具有极其重要的现实意义，病案可以为进一步完善医疗行为提供重要参考依据，并且为相关的医疗科研工作者提供科学、可靠的素材，有效提高整体医疗服务水平。
二、医院评审对于病案管理工作的重要促进作用
1.医院评审有利于提高病案管理人员的综合素质
对于病案管理工作而言，工作岗位人员的个人综合素质显得尤为重要。但是，目前很多病案管理人员的专业业务素质并不是很高，病案管理工作人员很少是专职人员，大部分是在其他工作岗位上调过来的，这样很多工作人员都缺乏病案管理工作专业技能，也欠缺实践经验。医院评审可以督促病案管理人员重视提高病案管理人员的综合素质。首先，医院管理层人员会定期组织相关的病案管理人员进行专业技能培训，提高病案管理人员的专业技能。同时，也会加强病案管理人员再继续教育，这样可以及时更新病案管理人员当前掌握的各种病案管理知识，并且完善他们的知识体系。其次，医院应该制定科学、合理的激励机制，督促病案管理工作岗位人员可以不断提高自身的專业技能，使他们可以严格规范病案管理工作。
2.有助于优化、完善病案管理制度
想要确保病案管理工作的有序开展，一定要不断完善、健全病案管理制度，制定病案管理制度的过程中，应该结合医院评审等级制定不同层次的管理制度。因为不同的评审等级针对病案管理工作也会有不同的要求。想要通过不同医院评审工作一定要不断完善病案管理制度，如果想要进一步完善病案管理制度，也应该具体明确病案管理工作岗位的具体职责，使每一位病案管理人员都可以明确自身应该承担的责任，做好自己的本职工作，认真履行自己的职责。其次，应该不断优化、完善管理程序，第一步应该按照正确的程序填写病案信息，并且结合病案信息的实际情况依次编号这些信息。第二步应该按照不同的科室收集医生采用的治疗方法以及患者实际病情等相关情况，一定要确保信息收集的完整性、真实性。第三步应该按照不同的疾病类型建立相应的病案检索目录，然后在此前提下采用合理的方法管理病案。值得一提的是，医院收集的病案保存并非没有限制的，一定要结合不同的病案类型合理设置相应的病案保存期限。
3.有助于合理分类、归档医院病案
医院病案管理是一项繁杂、系统的工程，实际工作过程中，应该根据病案类型整理分类，并且正确的进行归档入案，这样可为病案查询提供很大的便利，尽可能避免一些不必要的麻烦。医院评审对于合理分类、归档医院病案具有很大的促进作用。医院评审过程中，应该根据相应的评审等级、评审标准正确的整理所有病案，然后将病案进行分类，在此前提下也应该标识、组卷这些病案。而且，应该制定统一的文件盒，每一个文件盒表面应该大体的列明里面病案内容，而文件盒里一定要严格按照病案目录一一存放。医院评审过程中需要采用的相关病案材料应该尽快整理成电子档，然后交给档案室负责统一管理。其次，应该实现病案的网络化管理，如此一来不仅有利于提高病案管理人员平时的工作效率，也有利于降低工作人员的人为失误率。
4.有利于增强病案管理人员的管理意识
通过医院评审有利于增强病案管理人员自身的管理意识，引导病案管理人员建立正确的思想观念，进而有效提高病案管理质量。具体而言主要体现在以下几个方面：①通过医院评审有利于提高病案管理的安全性。医院评审可以进一步加强病案的安全管理工作，尽可能避免病案损坏、丢失、泄露等现象。而且医院评审也可以加强病案信息安全管理工作，尽可能避免泄露患者个人信息，为患者带来损失。在这个过程中，应该适当加强病案管理人员的安全教育培训，提高病案管理人员的安全意识，使他们都可以充分认识到做好病案安全管理工作的重要意义。②通过医院评审有利于提高病案管理编码准确率。患者病案信息编码是病案管理工作中极为重要的组成部分，必要要求专业编码人员负责操作。而且，对应编码可有效确保病案信息的真实性、完整性、准确性。为此，一定要加强编码人员的系统化培训，不断增强相关编码人员的综合素质。其次，应该选择比较有潜力的专业编码人员定期到外面进修，进而有效提高他们的专业技能。
综上所述，医院评审对于病案管理工作具有极其重要的促进作用，医院一定要高度重视医院评审工作，充分发挥医院评审的作用，不断完善、规范、优化医院病案管理工作，有效提高医院病案管理水平，确保医疗服务质量，进而促进我国医疗事业的健康、稳定发展。
参考文献：
[1] 黄鹏、梁耀基、何丽萍、罗志雄、吕雪梅、罗云孙，医院评审对病案管理工作的促进作用[J].中国病案，2012，(03)：8-10.
[2] 孙蕾，试论医院评审对病案管理工作的促进作用[J].中国卫生产业，2015，(02)：90-92.
作者：马清
摘 要：文章在学习相关文献资料，并结合工作经验的基础上，指出档案管理工作在三级医院评审过程中的重要意义，详细阐述了对在医院评审工作中的资料进行整理归档的要点，并结合实践经验分析了医院评审准备工作中档案管理存在的问题及解决思路。最后，说明了在医院评审工作中的注意事项，对医院评审工作中档案整理工作具有一定的实际参考作用。
关键词：医院;评审;档案;管理
近年来，山东省卫健委开展县级医院“二升三”活动，即允许部分有能力的二级医院“晋升”为三级医院。二级医院按照《三级公立医院评审标准实施细则》开展创建工作，创建成功后，参照三级医院管理，即“参三”管理医院。在此背景下，乳山市人民医院作为山东省首批“二升三”的4家县级医院之一，于2014年以优异成绩顺利通过了三级医院评审。通过以评促建，不仅提升了医院的管理水平，也为医院创造了新的起点。笔者在三级医院评审和复审过程中，有着丰富的创评经验，将其进行分享，为医院档案工作者提供参考。
一、档案管理在医院评审工作中的重要性
1.档案资料是医院评审的重要内容
医院评审专家在对医院进行评审时主要有三个方面的内容：看档案材料、提问问题、走访现场。档案资料是必看的内容，如能够提供一套制作统一、外形美观、分类科学、整理充实、佐证充分的档案资料，对顺利通过医院评审能起到非常重要的作用。
2.档案资料是提升医院管理质量的有效佐证材料
医院评审涉及的档案基本涵盖了人事、财务、病历文书等医院管理的各个方面，收集利用好各类档案，利于对日常工作的运行情况进行充分掌握。在人事管理方面，评审档案可以帮助医院构建更加合理的人力资源信息系统，以便有效管理医院内部的人力资源、科学分配人力资源，推动医院整体管理水平的提升;在质量管理方面，评审档案资料记录了质量管理中的政策、措施以及推进过程中的先进经验和困难、教训，通过分析，可以为医院决策者提供客观数据。
二、对评审工作进行整理归档的要点
1.医院档案的分类
医院的档案类型较多，包括文书档案、病历档案、科技档案、人事档案、财务档案、声像档案、实物档案等，其中文书档案包括党群类、行政类、业务类，本文所指档案主要为业务类档案。业务类档案中根据科室工作性质又包括医务管理、护理管理、质控管理、办公室管理、门诊行政管理、设备管理、公共卫生管理、应急管理、信息管理、后勤管理、物业管理等行政职能后勤部门的档案，还包括临床医疗、护理管理、药事管理、医技管理及门诊科室管理等部门的档案。
2.医院评审档案资料的合理归档
(1)制订医院组织构架，明确医院评审的牵头部门。负责医院评审的牵头部门一般为质量管理办公室或者单独成立的评审办，如以上部门都没有，可以医务科、院办作为牵头部门。
(2)明确各部门职责。牵头部门负责制订医院的创评方案、解读评审标准、明确工作任务和时间节点，对评审的每一部分内容进行任务分解，确保每一个条款都能责任到科室。同时，组织全院各类人员学习评审标准，理解评审条款的内涵要求，制订定期协调会议机制，及时汇总各部门的问题，提交院方协调解决。各职能部门负责对本部门职责范围的任务进行落实，分步骤完成，并对临床、医技、护理开展工作督导。业务科室根据职能部门制订的任务进行落实，按照标准要求开展科室质量管理，留好文件资料。
各部门、科室对工作开展中的各类通知以及会议培训资料，包括签到、照片等影像资料、会议内容、总结讲话资料、通讯报道资料、沟通协调资料、检查资料、统计、上报的数据、总结等，在工作结束后要及时进行系统的整理。各临床、医技、门诊等业务科室实行以“谁做的工作谁负责整理，科室档案管理员总管理”的“1+1”工作模式，确保有条不紊，业务和管理两手抓。
(3)医院评审资料的整理归档。对已形成的资料进行整理归档，是一门值得仔细研究的学问。
一是档案类目设置。一级类目是医院档案分类的最高层位，根据内容性质可分为9个一级类目，包括：WS文书档案、JS技术档案、KJ会计档案、BL病历档案、RS人事档案、SW实物档案、SX声像档案、JX教学档案等;二级及以下类目是对一级类目的细分，可根据实际工作中的内容和性质进行划分。
二是档案盒的统一制作。牵头部门统一制作档案盒的侧面标签，使用院徽作为图标，可以更显规范。若分类不多，可以将侧面标签分为上、中、下三部分，上为图标、中为分类、下为年份，这是简单的侧面标签。若分类较细、较多，可以分为ABC阶梯式类别，自上而下依次为“图标-A1-大类-B1-中类-小类”，最下方为档案盒代码。此种方法比较适合应用于卫生城市创建等大型工作的资料整理。在做好侧面标签的同时，要做好正面标签，正面标签较侧面标签较为简单，可简要概括，体现档案盒内的主要内容。
三是案卷的整理。将日常收集的各类资料进行系统分类并整理成卷，是档案管理的关键一环。可将案卷分为卷面封皮、卷内目录以及文卷内容三部分。卷面封皮体现大类和小类的分类情况，亦可以制作精美的LOGO作为封面设计;卷内目录使用表格制作，包括件号、题名、日期、页数、备注等内容;文卷内容与卷内目录相对应，在每页文件的固定一角按顺序标注阿拉伯数字，分别对每页进行标注。以上内容完成后用拉杆夹固定成档，顺序依次为卷面封皮—卷内目录—文卷内容，完成后便形成一套简易有效的档案资料。
三、医院评审准备工作中档案管理存在的问题分析
1.档案管理缺乏统一的标准和规范
要真正落实医院的评审工作，提升综合档案管理水平的前提就是要制訂统一的档案管理标准和规范，让相关人员在档案管理工作中有所用依据，但是从现实情况来看，部分医院在档案管理这方面并没有统一的标准和规范。我国在对等级医院评审要求中明确提出了关于档案管理的要求，但是医院在落实过程中执行力度不大，这就使得档案管理的效果不佳。另外，当前部分医院的档案管理缺乏特色，档案资源的作用难以发挥出来，没有发挥出应有的作用和价值为医院的评审工作提供参考，不仅影响医院的评审工作，同时还会对医院的服务工作、管理水平等带来一定影响。
2.材料归档不够规范
档案管理中材料的归档是一项非常重要的工作，只有确保归档规范才能全面提升整体的档案管理水平，但是从现实的情况来看，医院档案管理中的材料归档不够规范。比如，医院在对迎评台账资料进行准备和整理的过程中，经常会发现日常医院管理和活动中的相关内容、数据没有留下“痕迹”，有关部门的档案收集意识不强，没有做好对各种零星、分散资料的及时收集和整理，往往需要在后期重新收集整理，不仅会严重影响档案资料收集的效率和质量，同时还会对正常的医疗工作秩序造成一定影响。另外，档案工作人员对医院临床业务的内容和流程了解程度不足，所以在日常的文件材料收集、整理的过程中比较随意，会影响档案管理质量，导致难以保障档案资料的系统性、完整性以及真实性，导致档案在等级医院评审中的凭证作用难以发挥出来。
3.档案编研不满足需求
医院的档案编研工作不满足要求，为了将医院管理水平和科研成果体现出来，档案编研工作往往需要筛选和处理大量的资料和数据，将其汇总，并汇编成材料，在现场等级医院评审中呈现，促使等级医院评审工作能够持续开展。但是从现实的情况来看，一些医院在平时的档案管理工作中，并没有及时编研和收集相关的业务资料和管理资料，并且受到工作人员专业知识结构的影响，档案管理部门在资料的汇编选题上也体现出一定的不足，很多评审参考资料都是拼凑而来的，难以保障评审参照资料的真实性、时效性和可靠性等，难以给予适宜、合理的评审依据。
4.评审资料管理不到位
在医院的评审工作中，等级医院评审资料能够将医院现阶段的管理状况和经营状况反映出来，相关的数据和资料对于医院的管理具有非常重要的参考价值。但是从实际情况来看，部分医院没有充分重视台账资料的收集、管理和保存，这会影响相关资料的归档，比如会导致资料遗失、受损等情况，同时也会导致档案的使用率下降，没有充分发挥出档案管理的重要性。另外，一些医院在台账资料的管理方面缺乏统一的资料分类标准，这会增加档案管理难度，让资料的转交、分类以及归档工作都受到影响。
四、医院评审档案管理的几点建议
1.建立统一的档案管理规范与标准
医院的综合档案体系具有非常广的覆盖范围，档案管理的内容非常多，并且这些内容的结构很复杂，要想做好档案管理工作就一定要建立统一的档案管理标准和规范。医院要结合实际情况、特色管理来对档案管理的制度进行完善，如可以将档案管理单独设置一类管理体系，改变医院以往将资料归纳到文书系统中的情况，以此来满足复杂文件资料的管理需求，给档案管理提供独立的管理机制，让相关工作人员能够以更加专业、标准的手段和形式做好档案资料的管理工作。从评审的角度来看，医院的资料可以划分为门诊、医院感染、护理、医务以及药事等，在此基础上要对文书、科研、医疗、教学等类目进行更加细致的划分，以此来确保档案资料管理的系统性、持续性等。
2.规范材料归档流程
材料归档是一项非常重要的工作内容，为了确保材料归档工作能够高效、科学进行，就要求在采集档案资料的过程中，等级医院评审机构就要监督好档案资料准备工作和材料流程，对档案资料的规范化采集流程进行全程控制，以此来提升档案资料的可靠性和真实性，并确保档案资料的内容丰富。在材料归档的管理过程中，需要制订详细、明确、科学的材料管理标准，给相关工作人员提供导向。在筛选档案材料的过程中，也要加强对档案质量的控制，对归档资料要做好标记，并制作便捷、科学的索引目录，档案资料要实时同步到评审目录内，这样才能全面提升档案归档水平，为后续的评审工作奠定良好基础。
3.档案编研与评审需求相结合
档案编研一定要结合评审的需求，要定期建立相关的档案内容，按照编研要求来及时补充和求证，让档案内容更加全面，有效弥补其不足。档案编研的过程要严格按照等级医院的评审要求来展开，把档案的价值全面挖掘出来，给后续的评审工作提供参照。从评审的角度来看，医院的档案资料具有一定的滞后性，会影响具有潜在价值档案的发掘，并且由于涉及的部门比较多、范围比较广，很可能会导致汇编的材料不够全面，这时档案资料的可利用性就会受到影响。针对这种情况，就要求档案编研要从全局角度出发，结合评审的具体要求来筛选具有价值的档案材料，并进行深度解析，提升档案管理的效率。
4.加强评审资料档案管理
加强评审资料档案管理，严格按照鉴定、整理和归档的流程来开展工作，按照等级医院的实际需求来有效取舍内容。确保档案体系分类的科学性、合理性，完善评审资料管理流程，以此来全面提升管理效率。另外，管理机构要发挥监督作用，做好台账资料的转化、移交工作。增强档案管理意识，以等级评审为目标来开展档案管理工作。医院领导要高度重视档案管理工作，并将档案管理纳入常规议程中，让工作人员熟悉并执行《档案法》的相关规定来开展工作。
要规范评审材料的搜集，可以根据岗位的工作性质来设立不同的档案管理小组，如保健、医疗、行政以及护理等，然后明确管理职责，做好档案资料的收集、利用和指导等，将评审的理念融入日常工作中。相关负责人要按照评审材料的建设规划来确定评审材料定期检查的计划，以此来保障各项工作都能够有效执行和落实。评审材料要做好细化、分类，并确定评审细则。对搜集到的材料要及时跟踪，以等级评审标准为指导来开展档案的收集、管理工作。相关管理人员一定要深刻认识到档案管理是等级评审的重要内容，坚持“以评促管，以评促健”原则，以等级评审标准不断对档案管理工作进行优化、改进。
五、结语
随着现代化医院建设的不断开展，医院评审标准也在与时俱进，不断变化。2020年底，国家卫健委发布了《三级医院评审标准(2020版)》，新版标准评审模式发生了根本转变，“由主观定性为主，向客觀定量为主转变”。旧评审模式更多以现场检查、主观定性和集中检查为主，新的评审模式主要是以日常行为、客观指标和定量评价为主，辅以现场检查，是定性与定量相结合方式。在此形式下，要求医院管理者，尤其是档案管理者，必须重视医院日常运行数据的收集、质控、比对，对数据档案资料的管理必须精确、及时，并对数据进行深入分析，以向医院决策层提供有效支撑。这对信息化支撑下的档案数据管理者提出了更高要求。档案管理者，应该适应新标准，正确对待自己岗位的特殊性，履行好自己的职责，不断提升和总结自身的专业能力，为推动医院的进一步发展助力。
参考文献：
[1]刘 嵘.医院档案管理工作中存在的问题和对策研究[J].档案工作，2021
[2]熊含艳.综合性医院档案分类践行思考[J].黑龙江档案，2017
[3]王英玮，陈智为，刘越男.档案管理学[M] .北京：中国人民大学出版社，2019
[4]赵 云.医院档案管理的重要性研究[J].档案工作，2021
[5]刘娣娣.医院档案管理模式的改革的有效措施[J].兰台内外，2021
[6]史东萍.医院开展档案信息化管理的途径思考[J].档案管理，2021
[7]曹 瑞，罗 慧，段 毅.大数据时代医院档案信息化构建研究[J].兰台内外，2021
[8]闫广柱.大数据背景下医院人事档案信息资源管理研究[J].兰台内外，2021
[9]李方佳.对医院档案管理工作的几点思考[J].文化产业，2021
(作者单位：1.山东省乳山市人民医院;2.山东省乳山市中医院政工科)
作者简介：左效波(1982-)，男，汉族，山东淄博人，本科，馆员，研究方向：档案管理;宋剑(1983-)，女，汉族，山东威海人，本科，馆员，研究方向：档案管理。
作者：左效波 宋剑
一、 院感评审情况
1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、访谈等方式进行。
2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消毒隔离等共计29个条款，其中3个核心条款，评审内容涉及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。
3、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、设备科以及医务科对传染病管理等18个重点科室和重点项目进行了现场评审。
4、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件共计39个，涉及全体人员知晓的内容共36项，对30人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目标的知晓程度。对42人进行了六步洗手法操作考核。对微生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、一次性防护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了个案追踪。
5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感染办申报的全部B条款和11个A级条款全部顺利通过，一次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对医院感染管理工作的重视，和对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度。
二、院感主要工作有以下几方面
1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感管理的评价标准和评价要素进行充分解读，选派院感质控专职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。
2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院感相关制度、职责、流程与应急预案，并建立质控小组记录、学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中，心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规章、行业规范等外来文件进行梳理。共梳理外来文件61件。对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理39项。修订完成医院感染管理制度53项、重点科室医院感染管理制度23项、各级各类人员、各部门职责19项、感染管理操作规程7项、感染管理应急预案4项、感染管理流程12项。
3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理，上报，发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改进措施，达到了预期的改进效果。如：对介入室、产科病房、感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手纸巾。共解决了院科层面的问题63项。
4、对部分科室室内布局进行改建。对小儿二科新生儿病室、感染性疾病科门诊、洗衣房、泌尿外科膀胱镜室、眼科手术室、临床科室护理间的改建提出改建意见。指导ICU室、急诊科输液室、清创间、狂犬病处置室、血透室、产一产房、产二产房室内布局进行改建，对口腔修复门诊、门治科、输血科的改建提出合理化建议。使以上科室的布局、设施及工作流程符合医院感染管理要求。
5、各科主任、护士长对院感控制高度重视，对多重耐药菌管理到位，重点加强了对使用呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血行感染、导尿管相关泌尿系相关感染进行重点质控。对手术切口等相关危险因素及时评估，对潜在的风险环节及时采取有效控制措施。
6、规范了医疗废物管理。进一步明确了医疗废物分类，规范了医疗废物包装袋使用、配置了符合要求的脚踏式医疗废物桶，规范了医疗废物的包装、放置、封口、收取时间，做到了医疗废物及时清运，杜绝了包装后的医疗废物袋随意放置在地上的现象。
7、进行了院感应急预案的演练。感染办牵头对医院感染暴发、医疗废物泄露等应急预案进行了全院演练，手术室、供应室、透析室、检验科、重症医学科、产房、急诊科、感染科等重点科室，根据各科室特点，制定了不同的院感演练脚本并进行演练。提高了职工的院感应急能力。
8、院科两级进行了自评自查。按照分级评审条款，感染办、各科室组织感染监控小组成员对本科室感染管理涉及条款落实情况进行自查自评。自评结果分ABCD四档。并坚持边评边改的原则，对自评中发现的问题及时落实整改。
三、工作亮点
1、医院感染知识培训到位。感染办按照医院评审计划及进度，积极组织院感教育与培训，先后编写了院感知识百问及《应知应会手册》，各科室认真组织学习，积极组织科室人员参加医院的考试考核，通过学习，提高了全体员工对院感重要性的认识及落实院感措施的自觉性。将注重手卫生列入患者安全十大目标之一，体现了院科两级重视院感管理。在医院组织的院感知识考核中，麻醉科、产一产房、普外二科等科室的医护人员都取得了好成绩。
2、手卫生设施配置齐全，手卫生依从性不断提高。病室门口、门诊诊桌、治疗车等处配备速干手消毒剂。感染办和科室感染质控小组加强对手卫生知识培训学习，对洗手正确率进行监督检查、总结反馈，提出改进措施，特别是门诊办护士长、麻醉科护士长对分管范围内工作人员的手卫生实施有效监督检查与指导，使全员均掌握了正确的洗手方法，洗手正确理率达到100%，手卫生依从性从25%提高到了90%。有效地杜绝了医院感染的发生。
3、我院对职业暴露的重视程度得到了专家的认可，一是发生职业暴露后的产生的费用能及时报销，二是就职业暴露的相关内容对工作人员进行访谈，知晓率较高
4、重点科室管理到位。本次评审中，除临床科室外，医院感染共涉及到16个重点科室，科主任护士长都高度重视，对条款进行了充分解读及准备。
特别是小儿二科的主任，为加强对新生儿病室的建设与管理，先后到XX、XX等医院参观，结合外院经验及我院实际，对新生儿病室的建设与管理提出合理化建议，建立了独立的新生儿监护室，其消毒隔离措施落实到位。使我院对新生儿管理发生了质的飞跃。
口腔科的XXXX主任，在对条款理解的渗透的基础上，不断完善内部管理，先后自行联系到XX、XX、XX附院等医院学习参观，借鉴外地的先进管理经验并与实际相结合，加强院感质控，职业防护工作落实到位，受到了评审专家的充分肯定。
供应室护士长在条件有限人员紧张的情况下，对全院重复使用的医疗器械和腔镜全部实行集中清洗灭菌，配置了统一的器械周转箱规范了器械的收取，并加强了对外来器械的管理，为杜绝医院感染提供了有利保障。
微生物实验室的工作人员，严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》，对多重耐药菌的危急值管理到位，报告反馈准确及时。对全院环境卫生物学实施有效监测。
总务科根据评审条款，积极查找医院感染管理隐患，对污水处理设施及时进行更换，同时加强了对排放污水的监测，使各项指标都控制在标准范围。
对照存在的问题，组织院感考核小组，对全院各科室进行了全面监督检查，将检查中存在的问题及时反馈给各科室，并进行分类梳理，查找原因，提出改进措施并持续改进。
通过落实整改措施，弥补和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能严格按照标准、制度、流程、规范要求进行院感质量控制管理，为今后确保医疗安全打下坚定基础。
在今后的院感管理中，要以医院评审为契机，以医院标准要求的长效机制为重点，巩固已经
取得的成绩，克服存在的缺点和不足，提高对全面质量管理的认识，加强各项工作的基础质量，提高管理水平、应用管理工具，切实科学改进质量，不断提高医疗服务质量。 感染办
2013.11.15
投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：
虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据， 二.建立了新闻发言人制度：
早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。 三.完善医疗投诉渠道：
医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，(1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访)以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。
四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
无一失。
五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：
目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训(医学继续教育、中欧远程医管云课堂)针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。 六.不足与缺陷：
1. 对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。
2. 没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。
3. 缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。
还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。
投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本年度最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：
虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据， 二.建立了新闻发言人制度：
早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。 三.完善医疗投诉渠道：
医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，(1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访)以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。
四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
无一失。
五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：
目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训(医学继续教育、中欧远程医管云课堂)针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。 六.不足与缺陷：
1. 对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。
2. 没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。
3. 缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。
还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。
医院评审工作简报 第 1 期 三级综合医院评审标准实施细则解读 《三级综合医院评审标准实施绅则(2011 年版)》，则共设置 7 章 73 节 378 条标准不监测指标。
第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款，各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量不安全指标的监测不追踪评价。
一、核心条款 为保持医院的医疗质量不患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，列为“核 心条款”，带有★标志(见表1)。要求必须达标。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款(★)
第一章 坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章 医院服务
8
33
38
5
第三章 患者安全
10
25
26
4
第四章 医疗质量安全管理不持续改进
27
163
379
27
第五章 护理管理不质量持续改进
5
30
53
2
第六章 医院管理 11 60 107 6
合计
67
342
636
48
二、评审表述方式 (一)评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。A-优秀 ，B-良好 ,C-合格,D-丌合格,E-丌适用。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果。遵循PDCA循环原理，P即 plan，D即 do， C即 check，A即 action，通过质量管理计划的制订及组细实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。结果表达如表2。
表 2 标准条款的性质结果
A B C D 优秀
良好
合格
丌合格
有持续改进，成效
良好
有监管有结果 有机制丏能有效执
行 仅有制度或规章或流
程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无
三、评审结果
见表 3
表 3 第一章至第六章评审结果
项目类别
第一章至第六章基本标准
其中，48 项核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0%
召开“医院等级评审”集中培训会 2012 年 10 月 10 日 19 时，在新区三楼国际报告厅召开“医院等级评审”集中培训会。唐北沙副院长在会上作了题为“医院等级评审”培训的辅导报告。他从开展“医院等级评审”工作的重要意义、国家优质医院建设工作目标和评审工作重点要求等三个方面进行了讲解。
医院评价办主仸王东生从医院评审评价基本情况、医院评审评价体系介终、评审迎检策略等三大方面对“三级综合医院评审标准实施绅则”，尤其是评审表述方式 A、B、C、D、E 五档及 PDCA 循环进行了详绅解读。医务部主仸莫龙进行了工作部署。
会议指出，此次评审结果将直接影响下一轮的国家优质医院评审。因此，湘雅医院一定要争取在这次“医院等级评审”中评出高水平，评出湘雅人的精神风貌和学术地位。
会议要求：1、讣真贯彻落实卫生部《三级综合医院评审实施绅则 2011 年版》和《湖南省三级综合医院评审标准考评办法》的精神，根据医院的要求，结合科室实际，以 2012 年 11 月 10 日为织点制定倒计时工作计划，讣真学习，坚决落实。
2、成立“迎评审”工作小组，科主仸为第一责仸人，由科主仸和主持工作的副主仸担仸小组组长，科副主仸、护士长担仸小组副组长，“迎评审”工作小组每周召开一次工作例会，对照相关要求，开展自查自纠，落实工作仸务。
3、要确保《三级综合医院评审实施绅则 2011 年版》48 项核心条款全部达标。
4、临床医技科室要求，要做好临床路径不单病种质控管理工作和抗菌药物管理;病历质量管理，要求2010年1月1日至今;医疗核心制度的落实;三基三严训练，要求45岁以下医务人员全院培训;岗位职责、卫生法律法规的知晓率要求达到90%以上等。
中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排(见附件)
中南大学湘雅医院医院评价办公室
2012 年 10 月 10 日
时间
内容
工作计划落实情况 10 月 8 日 (星期一)
通知各科室、部门学习《医院等级评审绅则》
10 月 9 日 (星期二)
拟定《中南大学湘雅医院迎接医院等级评审督查工作安排》，幵以红头文件下发
10 月 10 日 19：00 (星期三)
1、全院评审员、督导小组成员集中培训 2、拟《医院评审简报》
10 月 11 日 (星期四)
1、创建评审员 QQ 群，各部门、各科室评审员加入 QQ 群 2、管理例会上下发红头文件《中南大学湘雅医院迎接医院等级评审督查工作安排的通知》及《医院评审简报》 4、下发《医院等级评审工作责仸书》
10 月 12 日 (星期五)
1、“医院等级评审”分组自查督查 2、拟《医院等级评审奖惩绅则》
10 月 13 日 (星期六)
汇总 9 个职能部门工作计划及存在的问题，上报主管院长
10 月 14 日 (星期日)
汇总 9 个职能部门工作计划及存在的问题，上报主管院长
中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排 (2012 年 10 月 8 日至 2012 年 10 月 14)
中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排
(2012 年 10 月 15 日至 2012 年 10 月 21)
时间
内容
工作计划落实情况 10 月 15 日 (星期一)
1、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况
10 月 16 日 (星期二)
1、汇总各督查组汇报督查报告，下达整改书 2、“医院等级评审”分组自查督查
10 月 17 日 (星期三)
1、全院评审员培训讲座(拟邀请省内外与家等)
2、拟第二期《医院评审简报》
10 月 18 日 (星期四)
下发第二期《医院评审简报》
10 月 19 日 (星期五)
1、“医院等级评审”分组自查督查 2、随组督查
10 月 20 日 (星期六)
各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改
10 月 21 日 (星期日)
各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改
中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排 (2012 年 10 月 22 日至 2012 年 10 月 28)
时间
内容
工作计划落实情况
10 月 22 日 (星期一)
1、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况
10 月 23 日 (星期二)
1、汇总各督查组督查报告，下达整改书 2、“医院等级评审”分组自查督查
10 月 24 日 (星期三)
1、全院评审员培训讲座 2、拟第三期《医院评审简报》，将督查情况汇总到通报内，进行通报
10 月 25 日 (星期四)
管理例会上下发第三期《医院评审简报》
10 月 26 日 (星期五)
“医院等级评审”分组自查督查
10 月 27 日 (星期六)
1、临床技能训练 2、各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改(包括各科室完善病历)
10 月 28 日 (星期日)
各科室针对标准及问题自查自纠，及时整改(包括各科室完善病历)
中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排 (2012 年 10 月 29 日至 2012 年 11 月 4 日)
时间
内容
工作计划落实情况 10 月 29 日 (星期一)
1、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况
10 月 30 日 (星期二)
1、汇总各督查组报告，下达整改书 2、“医院等级评审”分组自查督查
10 月 31 日 (星期三)
拟第四期《医院评审简报》，将督查情况汇总到通报内，进行通报
11 月 1 日 (星期四)
下发第四期《医院评审简报》
11 月 2 日 (星期五)
“医院等级评审”分组自查督查
11 月 3 日 (星期六)
组细院内评审组进行全院一次模拟评审
11 月 4 日 (星期日)
组细院内评审组进行全院一次模拟评审
中南大学湘雅医院“医院等级评审”周工作安排 (2012 年 11 月 5 日至 2012 年 11 月 10 日)
时间
内容
工作计划落实情况 11 月 5 日 (星期一)
2、通知评审员督导各科室、部门学习《医院等级评审绅则》 2、各督查组汇报督查情况
11 月 6 日 (星期二)
1、了解模拟评审情况 2、针对模拟评审情况召开医院评审工作小组会议，下达整改通知，持续改进
11 月 7 日 (星期三)
拟第四期《医院评审简报》，将督查情况汇总到通报内，进行通报
11 月 8 日 1、管理例会上下发第五期《医院评审简报》
(星期四)
2、准备汇报材料
11 月 9 日 (星期五)
“医院等级评审”分组自查督查
11 月 10 日 (星期六)
迎接评审资料的整理、汇报材料的撰写、迎检方案制定等工作
11 月 11 日 (星期日)
对省卫生厅提交评审申请
岳普湖县人民医院
关于心血管内科及心脏介入、产科等八个质控开展督导检查
的汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
我院今天有幸迎来了地区卫生局领导和质控专家来我院检查指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢!
一、医院基本概况：
我院始建于1952年，外妇科综合大楼在各级政府、各级卫生行政部门的大力支持和关心下，2013年5月外妇、五官、儿科、麻醉、手术室正式搬迁，6月份正式投入使用。
医院占地面积4万4千余平方米，绿化面积达53%。业务用房面积17600余平方米，固定资产3205万元，医疗设备总值1860万元，编制床位200张，开放床位300张。是集医疗、科研、教学、预防保健为一体的综合性二级医院，肩负着全县及邻近乡镇14.7余万人的医疗重任及基层的转诊任务。
医院现有在岗职工331人(含新进人员165人)，专业技术人员287人。高级职称14人、中级职称49人，医技科室主管技师 11人、主管药师4人，卫生专业技术人员占 84% 。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、口腔科、皮肤科、感染疾病科、康复科、急诊科等11个临床一级科室，下设有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化内科、产科、妇科、ICU、血透室等10个二级科室。
医技科室有：药剂科、检验科(输血室)、放射科、病理室、手术室、超声科、心电图室、内镜室、消毒供应室等9个
1 必设科室，各科室具备开展正常工作的条件和设备。
医院经过近几年的发展，先后投资2000余万元购置了GE双排螺旋CT机及后处理工作站、数字化摄影DR机、C臂X光机;DBS-420大型全自动生化分析仪、BC-5600全自动血球五分类计数仪;彩超，心电监护系统;血气分析仪、全自动血凝仪、药敏检测仪;电子胃镜、电子阴道镜、眼科显微镜、手术显微镜;腹腔镜、麻醉机等16台大中型设备。
2012年门(急)诊38267人次，住院13912人次，急诊抢救3760人次，手术1546台次，全年业务收入2700万元，基本完成了社会效益及经济效益指标。
今年以来，我院对照《二级综合医院评审标准(2012年版)》的要求，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作。预计今年门诊量达到 4万人次，住院1.5万人次，手术2000台次，全年总业务收入超过3千万元，入出院诊断符合率达到78%，病床使用率达到95.12%，甲级病历率达到90%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到93%，无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下,重点汇报心血管内科、检验科、泌尿外科、产科等相关督导检查的报告：
二、巩固“医院管理年取得的成果”，积极开展创建“二甲”，领导重视，稳步推进。
2008年我院通过管理，取得了一定的成绩，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。医院为开展创建‘二甲’医院工作，党支部号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，创建二级甲等医院，今年将我院申报二级
2 甲等医院评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。
为确保我院申报二级甲等医院评审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。一是成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。二是制定了创二级甲等医院实施方案，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制出创建“二甲”职责图发到科室，使之一目了然各自的职责。三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取院刊、横幅、黑板报、电视台、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与创二甲活动的热烈氛围。为确保创二甲活动稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论创二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。
三、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。 针对我院与二级甲等医院标准有差距的现状，采取了“请进来、走出去”的学习方法。拟制了中长期发展规划，以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了常见病诊疗常规及操作规程和质量考核标准，如医务科、护理部分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患
3 者安全目标管理等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
四、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。 医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。
1. 建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质量考核，并将考核结果及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
2. 加强基础质量管理，落实医疗核心制度。
为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑难病例讨论、业务培训学习、交接班、医疗缺陷等几个必备记录本，及时作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础质量的根本，为此每年医院组织学术讲座10余次，各科室每月开展业务学习1--2次。通过培训学习
4 使卫生技术人员医疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意;合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。
医院将医疗质量、医疗安全制度编印成册，临床每位医务人员人手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。
3. 全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入挂钩。医务科制定10余项患者安全目标管理制度与流程下发到各科室，并有考核评分标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床与跌
5 倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
4. 加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。
5、注重临床科室的发展和建设，规范科室专业的细化。 内科于2013年10月份分成了内
一、内二两个科室，内一以心血管、消化为主，内二科以呼吸、内分泌、神经内科为主。
1.)内一科以心血管疾病收治为主，近年来，在工作中取得了不少进展，冠心病、心力衰竭、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、高血压性心脏病等在临床用药方面有较新的诊疗方案。心脏介入这一块，我院未开展，但对需要造影和手术治疗的患者，必须待病情平稳后在医护人员陪同下转送上级医院进一步完善相关治疗。下一步计划，派专人外出进修，学习介入技术，来推动心血管专业的发展。消化病专业主也在谋求发展，胃镜室在建设之中，待开机运行。
2.) 内二科作为县医院新成立的科室，承担了呼吸内科、神经内科、内分泌科等学科疾病的诊治。内分泌科疾病主要以糖尿病，甲状腺功能亢进症，甲状腺功能减退症为主;最常见的为2型糖尿病，有专修内分泌科主治医师，学习了较先进的治疗技术，可进行快速血糖监测，胰岛素泵入，皮下注射短效、中效、长效胰岛素治疗糖尿病技术。治疗了多例糖尿病酮症酸中毒，糖尿病低血糖症患者。在以后的工作中，加大对病人健康宣教工作，尤其是出院病人的随访工作，提
6 高病人的生活质量。
3.)检验科结合《二级甲等医院评审细则》认真对各项工作进行了自测自评。
1.建立了质量体系文件，科室制定并修订质量手册、程序文件、标准操作规程。科室人员能按照标准操作规程来规范工作。
2.临床检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊服务项目，及时报告及咨询服务，检验报告及时、准确、规范并有审核或复查等;遵守危急值报告制度，注意病人隐私权的保护措施等;对本院不具备条件而临床有需求的检验项目有第三方检验机构的服务质量保证，并要与第三方实验室(委托实验室)签订相关协议。
3.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加自治区临床检验中心组织的临检、血液、生化、免疫、微生物等室间质评。
4.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，检测仪器和试剂有专人管理、保管、运行、记录、使用、保养、维修、效期管理等。
针对条款内容，不能达标的项目： 1.科室未开展分子诊断项目。
2.有新项目实施后的跟踪，但无职能部门监管。
3.实验室布局不合理，生物安全分区不合理(因为房屋有限)。
4.科室2013年未开展POCT(血糖)室间质评。
5.地区计量监督局对仪器未进行定期校准。(已申请在协调中)
7 6.未建立实验室信息管理系统，科室未安装LIS系统，所以检验报告时限(TAT)及检验报告单格式无法统一。无法提供自助取化验单项目及无标本条形码管理系统。
4.)外二科成立于2013年4月主要由泌尿外科及骨科共同组成。其中泌尿外科医生中级职称2人，轮转医生2人。我院泌尿外科常见病有泌尿系感染、泌尿系结石、良性前列腺增生等疾病。
泌尿系结石治疗方面，我院泌尿系结石患者主要采取“药物排石”等保守治疗。对于需要手术的患者，目前也主要采用“开放式”手术。对于“腔道碎石”，我院泌尿外科尚未开展。外二科已向医院申请此项新项目、新技术的开展。并且希望得到上级医院的支持。
5.)产科于2013年10月成立，产房相对独立设置，三区划分明显，住院诊疗环境相对温馨、舒适;在院领导的关心和帮助下，产科科室整体业务水平得到很大提高，技术不断发展，能独立开展产科各种大中型手术，具备良好的急诊应急能力。
产科在促进母婴安全、开展产科适宜技术工作中，严格执行产科诊疗常规，确保医疗质量。
1.执行《高危孕产妇管理办法》，对产前检查中发现的高危孕妇，及时进行高危专册登记。
2.使用规范化病历，按规定完整及时书写住院病历及医嘱，建立危重病人疑难病例的会诊讨论制度，危重病人的诊疗常规及抢救流程上墙。
3.严格掌握产前应用宫缩剂的适应症、禁忌症和办法，专人观察、记录。
8 4. 按规定做好产程观察和记录，正确使用产程图，及时发现异常并正确处理，做到“防产伤、防窒息、防感染、防滞产、防产后出血”，加强高危产妇监护及产程处理，产后在产房观察2小时，使用聚血盆准确记录产后出血量，并及时准确完整填写接生登记。
5. 落实交接班制度及消毒隔离制度，定期消毒，做好隔离，防止院内交叉感染。 目前存在的问题
1.病房拥挤，有时难于区分病理产科区与生理产科区。 2.新生儿病房设置有，但未进入临床使用，在抢救新生儿时还存在薄弱的地方。
五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。
一是注重院级重点专科建设，近年来增设了新生儿病房、血透室、ICU、消化内科，并将妇科与产科分开，口腔科与眼科分开设置，目前医院有11个一级科室，10个二级科室，各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。
二是积极开展县级临床重点专科建设，医院制定了中长期县级临床重点专科建设与发展规划，按照“科学建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，争取通过几年的努力，把我院普外科、骨外科、妇产科等3个专科发展为临床重点专科，带动全县医疗技术的整体提高，推动学术和科研的进步。
三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。
1、抓住“万名医师支援农村卫生工程”的机遇，通过山东
9 泰安中心医院和地区第二人民医院近三年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。
2、加大投入，注重人才投资，先后派出技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。
3、狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。
四、抓人才招聘，近年来，我院招聘临床医生47余人、护士60余人，招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人人绩效工资的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。
六、 存在的问题与整改措施：
我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积严重不足，病房、床位不能满足患者的需求，高学历、高职称卫生专业人才不足，临床路径(单病种)实施不理想，抗菌药物临床应用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深信通过这次质控中心及部门的检查督导(心血管内科、检验、产科等八中心的检查)，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、
10 服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院顺利通过二级甲等医院的评审。
最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意!
2013 11
岳普湖县人民医院
年10月11日
内强素质，外树形象，创建二级甲等医院
一、医院基本情况
仁怀市人民医院是仁怀市唯一集医疗、急救、康复、保健、教学、科研为一体的综合性医院。医院总建筑面积近
万平方米，医院环境优雅、建筑别致、交通便利，医院编制床位400张，开放床位400张。设有新生儿监护无陪病房与ICU(在创建过程中)，手术室为层流洁净手术室。病房设施齐全，中心供氧、中心吸引、中央传呼、空调、电视机、电话及其相应的医疗设备均设其中。医院设临床医技科室17个，现有在职职工477人(借用人员除外)，其中卫生技术人员397人，有高级职称卫技人员10余人，中级职称卫技人员57人。拥有彩超、电子胃镜、全自动血球计数仪、血气分析仪、超高倍显微分析仪、CR/DR、CT(在审购中)等性能优良的大中型设备，并能成功开展多项国家要求和诊断及治疗的技术项目。成立有“仁怀市急救中心”，开设了24小时“120”医疗急救电话，并向所有病友提供便捷、优质、高效的服务。医院先后被有关部门授予“文明医院”、“护理工作先进集体”、 “文明单位”，全市“创文创卫先进集体”、“市优秀窗口单位”等荣誉称号。
二、创建活动开展情况
2009年初以来，我院根据省卫生厅和遵义市卫生局、仁怀市卫生局的统一部署，严格按照《贵州省创建二级甲等综合医院评审标准》要求，结合《医疗机构管理条例》，始终坚持“以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”的20字方针，认真开展医院评审工作，取得了显著的成效。现将创建活动开展情况总结如下：
(一)加强领导，全院动员，着力营造医院等级评审活动氛围 首先加强了医院评审工作的组织建设。我院领导班子把这项工作摆上了重要的议事、干事日程，多次召开院长办公会、院务会专题研究医院评审工作，成立了医院评审工作领导小组，由院长任组长，院领导班子成员任副组长，领导小组下设了办公室。同时实行院科二级负责制，签订开展医院评审工作责任状，科主任、护士长为第一责任人，科副主任、总住院医师、医疗(护理)质控组长及相关人员为第二责任人，做到标准掌握，分工明确，任务分解，责任到人，一级抓一级，一级对一级负责，确保各项创建工作任务的落实。
其次是开展了医院评审工作的宣传教育。通过院务会、院周会、职工大会，对我院开展医院评审的有关工作进行了动员布置。各科室认真学习方案，掌握评审标准，统一行动，强化实施。医院在每周的周会上都做到了工作总结有创建
的内容，工作布置有创建的要求，工作督查有创建的安排，医院文化建设营造创建的氛围。我院通过院刊、宣传栏、标语等方式多渠道对开展医院评审工作进行宣传，通过宣传，增强了干部职工的创建意识，强化了工作责任感。
(二)对照标准，逐条实施，全面落实医院等级评审各项工作任务
一是强化了医疗质量管理。为切实加强医疗质量管理，防止医疗事故和安全生产事故的发生，我院主要采取了以下有力措施：一是严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业行为规范，二是建立和完善了一系列的医疗质量管理组织和制度。成立了医疗质量、病案管理、药事管理、医院感染管理、输血管理等专业委员会，建立了首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度、传染病报告登记制度、医疗技术准入管理制度、医疗文书书写质量监控制度、病案管理制度、医院感染管理制度、护理人员继续医学教育制度等系列管理制度，做到了医疗质量管理制度化、规范化。三是加强了卫技人员准入和医疗技术准入管理。医技人员都具备相应执业资格，对不具备执业资格的人员不得从事相应职业。各科室开展的医疗新技术(项目)，必须在实施前组织科室医护人员进行充分的讨论和科学论证，将讨论意见呈报医教科，由医教科报分管院长，同意后向卫生行政主管部门提出申请，经卫生行政部门作出综合评估和行政许可后实施。四是狠抓病历质量管理。住院医生严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《电子病历基本规范(试行)》实施细则和医疗文书书写要求，抓好每份病历的书写质量，科主任、护士长对科室的每一份运行病历都要进行认真审阅，把好了病历的基础环节、中间环节和终末环节质量关，质控科每月进行一次病案终末质量检查并适时组织全院医疗文书书写质量检查评比，并及时通报检查评比情况，兑现奖惩。通过层层质量把关，病历合格率100%。五是加强了医院感染管理，开展了医院感染常规监测，医院感染率控制在3%以下。六是加强了护理质量管理，严格执行护理程序，落实各项护理措施，护理工作有计划、有培训、有制度、有考核，有计划选送护士进修学习、参加各种学术会议，采取走出去、请进来、传、帮、带的方法，提高了整体护理水平。七是加强了突发公共卫生事件应急处理，建立健全了突发公共卫生事件应急预案，成立有“仁怀市急救中心、仁怀市产科急救中心”开辟有“绿色通道”等，根据突发事件或指令性任务组建应急医疗救治队伍，进行了适时演练，配备了必需的抢救器材和急救药品，提高了突发公共卫生事件应急处理能力。八是积极实施“科技兴院”战略。我院在积极推广科技兴院的同时，重视以人才培养为重点，每年投入近15万元，派出医务人员分赴北京、广西、杭州、重庆、贵阳、
遵义等地进修深造，培养了一批德才兼备的医骨干和学科带头人。九是加强了临床用血管理。成立有仁怀市中心血库(原仁怀市血站)，成立了输血科，规范了血液出入库记录，完善了输血检测项目，严格掌握临床输血指征，履行审批手续，成分输血率达100%。十是加强了安全生产管理。建立健全了各项管理制度，按规定配备了消防设施，毒麻药品、精神药品、放射性药品、易燃易爆物品(如氧气等)管理有序，措施到位。十一是制定了抗生素分线分级管理规范，全面实行抗生素三级管理，规范了抗生素的临床使用原则，切实防止抗生素滥用，真正做到合理用药、合理治疗。十二是加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐全、完好，并且实行临床外科系列高年资医师到急诊科轮流坐诊。急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。由于上述措施的落实，医务人员做到了在接诊病人时有医疗安全的动机，检查病情时有医疗安全的认识，分析病情时有医疗安全的思维，诊断病情时有医疗安全的手段，治疗疾病时有医疗安全的措施，书写病历时有医疗安全的保障，从而尽量避免医疗事故及安全生产事故的发生。
(三)、提升医疗服务水平。为营造一个良好的医疗服务环境，我院切实加强了医院软硬环境建设，经常开展“以病人为中心”的服务理念教育，实行全院微机联网服务，实现了门诊、挂号、划价、收费、发药的有序服务，有效地缩短了群众就诊排队等候时间;设立了优质病房，在门诊部、住院部大厅等处都设立了导诊台，各科室均设立了便民站，制定了切合科室实际、具有科室特色的便民服务措施。为规范医务人员服务行为，在全院开展了服务和规范文明用语活动;开展了“星级医护人员”评比活动。医务人员做到了语言文明、态度和蔼、着装整洁、服务规范。为尊重病人对疾病的知情权、对治疗方案的参与权，一些特诊特治特检、创伤性诊疗和医保、新农合病人高额自费项目等诊疗服务内容都落实了病人书面知情同意书，知情同意率达100%。医院各科室内标识牌指示明确、醒目、整齐并做到了亮化，方便了患者就医。严格执行了医疗服务收费标准，各项收费符合规定，价格合理。实行了医疗费用一日清单制，建立了医疗服务信息公示制度，在门诊候诊大厅公开了医务人员身份、常用药品价格、主要服务项目及收费标准、专家门诊日程安排等，由于医院的硬环境优化、医院医疗服务水平的提高、医务人员医疗服务态度的改善，使病人满意度达90%以上。
(四)、营造优美的医院环境。我院切实加强了医院的环境整治工作，对绿化、净化、美化、硬化、亮化等工作常抓不懈，在布局上坚持因势利导，以
绿化为主，做到点、线、面结合，乔灌、花木结合，坚持栽大树、搞大绿，绿化大环境，美化小环境，形成一处一景。在效果上做到三季有花、四季常绿、树荫连片。在净化方面，加强了队伍建设，聘用了保洁公司清洁工专职负责院内环境卫生管理;建立健全了院内环境卫生管理规章制度，强化了环保设施建设，医院环境整洁美观，窗明几净;在美化硬化方面有规划，科室指示图悬挂统一规划，办公室清洁明亮，物品摆 放整齐，医院各科、诊室、病房通风良好，空气清新，营造了一个优美的医疗环境，给患者宾至如归的感觉。
三、存在的问题和不足：
我院自开展医院等级评审工作以来，服务质量显著提高，病人投诉明显减少，安全意识明显加强，医疗安全得到了进一步保障，两个效益明显增长，病人满意度达90%以上，真正体现了“以人为本”、“以病人为中心”、“构建和谐医患关系”的服务理念。但也存在一些问题和不足：
1、受业务用房的限制，我院还有一些科室未能设置如中医康复科等。
2、重点专科建设有待加强，医疗医技水平和服务还须不断提高，以满足广大人民群众就医需求。
3、人才队伍梯队结构还不很合理，高学历、高层次、高技能人才紧缺。
4、医院的部分规章制度执行不到位或还没有真正得到有效落实。
我院在创建二级甲等综合医院的过程中做了大量的工作，也取得了一定的成绩。但由于受到历史条件、地域环境、医院主观因素等的限制，创建二级甲等综合医院与上级和人民群众的要求还有很大差距，在今后的工作中，我们将进一步加强领导，加强管理，进一步完善措施，提升服务，把公立医院改革与医院评审有机结合，以对党、对人民、对医疗卫生事业高度负责的政治责任感和历史使命感，以只争朝夕的工作态度，以奋发有为的精神状态，以求真务实的工作作风，不断推进医院管理的科学化、规范化、标准化建设，不断开创医院工作新局面，把我院建设成为名符其实的二级甲等综合医院。
仁怀市人民医院
2011年9月13日
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