农村基本医疗保障体系运行对策
【摘要】农村医改是“三农”的关键问题。我国农村基本医疗保障体系的建立和实施同样具有很强的阶段性和试验性,现阶段不可避免地存在一些局限和不足。在实际执行中应从实际出发,进一步完善新农合制度,尽快完善农村基本医保体系。
【关键词】农村 基本医疗保障体系 新农合 横向 纵向
我国农村基本医保体系运行现状
我国农村现行基本医疗保障制度可通过分解成纵横两条脉络来分析。纵向层面上,我国农村已全面实施新型农村合作医疗制度;横向层面上,除新型农村合作医疗这一主体层外,农村医疗救助制度作为保底层,除此之外,人寿、泰康、新华等商业健康保险也正在广大农村开始渗透,从而形成了三个层次同时发展的多层次医疗保障体系局面。
主要保障体系。新型农村合作医疗(以下简称新农合)作为一项适合于农村居民的医疗保险制度,全面借鉴了商业医疗保险的经验,充分参考城镇职工基本医疗保险制度,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合从制度上为农民提供一定的医疗保障,有利于减轻农民医疗费用负担,缓解农村“因病致贫”和“看病难”问题,是农村的一项基础性工作。
横向体系。以新农合为主体层;农村医疗救助制度作为多层次医疗保障体系的保底层,主要是针对因病致贫的低收入者和贫困者提供帮助,使其同样享有基本医疗保障,资金主要由财政支持,也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金;对于补充层而言,随着农村居民生活水平和经济能力的提高,加之信息渠道的多元化,消费观念不断发生改观,通过购买商业健康保险的农村居民越来越多。在我国北方广大农村,人寿、泰康、新华等商业保险普受欢迎,农村居民多样化、更高层次的需求得以满足。
我国农村基本医疗保障体系存在的主要问题
建立实施新农合制度是切实解决“三农”问题的关键,是中国农村医疗保障制度的创新之举。另一方面,立足于我国国情,基本医疗保障制度改革采取渐进方式,尚不能一步到位。
新农合制度运行现存困境及问题。新农合自2003年实施以来在全国运行至今,从总体上看,运行势头虽然比较好,参合率都在逐年增长,但在实践中也存在和逐渐暴露出一些困难和问题:
第一,农民对新农合的认知不足。在农村,由于农民特别是中年以上的农民,其信息的获取渠道较少,加之政策宣传不力,导致了很大一部分群众对新农合这一创新政策认知的不对称,部分农民对参合的需求不积极,由此导致了征收难度大、征收成本高等问题的出现。
第二,参合受益面过窄。筹资和保障水平总体不高,部分重病患者参保后个人负担仍然较重。当前我国推行的新农合是以大病统筹为主,农民只有住院治疗发生的医药费才有可能得到一定比例的报销补偿,常见病、多发病的门诊医疗费用不在参保之列,这在很大程度上影响了农民参合的积极性。住院治疗的农民,对于可以报销的药品种类存在严重的信息不对称,住院治疗期间所发生的医疗费基本上不能实现大病补偿政策规定的报销比例。
第三,医疗服务质量得不到满足。当前,虽然我国农村的基本医疗卫生条件有了质的提高,但是客观而言,乡镇卫生院医疗设施不完备、人才缺失、服务质量差、硬软件环境建设均无法满足当前农民的医疗需求,看病难问题依然严峻。
第四,道德风险亟待规避。道德风险是当前新农合运作过程中存在的最为严重的问题之一。由于医疗市场是一个信息不对称的供给方垄断市场,定点医疗机构、医师的道德风险较为严重,为患者提供过度医疗等现象多有发生。
横向层面:三个层面结合缺位,联动乏力。从制度设计看,我国农村基本医疗保障体系涵盖了主体层、保底层和补充层,三层次框架体系设计,特别是主体层和保底层,新农合与医疗救助制度相辅相成,基本上覆盖了农村全体成员的基本医疗保障问题。现行体系中,由于主体层和保底层是分属卫生和民政两个不同主管部门的两种不可替代的医保制度,在执行过程中难免会存在问题。多层次医疗保障制度不健全,只有部分人群有补充保险,商业保险产品与基本医疗保障衔接不够,医疗救助的能力也很有限,家庭因病致贫的现象时有发生。
纵向层面:三大主体层发展不均衡,农村基本医保体系尚有欠缺。从我国基本医保体系的主体层来看,农村基本医保体系是三主体之一,与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,无论是新农合制度还是农村医疗救助制度,保障水平普遍低于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及城镇医疗救助制度,相应的医疗保障存在很大差距,严重影响了我国基本医疗保障体系的普惠性和公平性。
与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险相比,我国农村基本医保体系尚有欠缺,主要体现在:第一,我国农村基本医保体系尚存在保障水平总体不高、与城镇人群待遇差距较大的问题,城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保;第二,区域之间保障水平不均衡,中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大;第三,适应流动性方面不足,随着中国城市化进程的推进,农村到城市务工的人群越来越多,同时区域之间互相经商的农民也越来越多,这部分流动于城乡之间、区域之间的农村参保人员,医保关系转移接续困难,异地就医报销不便矛盾突出;第四,农村医疗保险经办机构普遍存在人员编制、经费不足的问题,农村基本医保体系信息化建设严重滞后,信息化水平不高,管理手段落后,辦事效率偏低。
完善农村基本医疗保障体系的对策及建议
鉴于新农合本身及“一横”“一纵”存在的问题,在实际执行中应从实际出发,要进一步完善新农合制度,实现多层次体系的无缝对接,做好纵向制度之间的衔接,尽快完善农村基本医保体系。与此同时还要建立动态的、持续性的绩效考核机制,对执行情况实施效果评估,并在此基础上不断解决出现的新问题。
进一步完善新农合制度。各地应从实际执行情况出发,结合本地农村经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用水平,进一步完善新农合制度。
第一,加强对新农合的宣传工作。对新农合的正确全面认识是新农合推进的前提,建议针对本地新农村建设情况,加大新农合相关信息的宣传力度,从而减少信息不对称现象的发生。通过广泛性、重点宣传实现点面结合,为新农合推行营造良好的舆情环境,提高农民参合积极性。应主要集中宣称两方面的信息:新农合制度的宣传,医疗信息对患者的公开。
第二,制定合理补充机制。在现行基础上,建议加强实地调研,在充分征求本地农民和基层干部意见的基础上,科学制定报销比例,扩大报销范围,补偿比例应体现保大又保小的补偿模式,即在大病补偿的基础上,给予适当的门诊补偿,并降低由信息不对称引起的各种补偿门槛,使每一位参合农民切实体会到参合的优越性。
第三,着力提升乡镇及村级卫生机构的软、硬件建设。一要加大对乡镇及村级卫生机构建设的投入力度,使乡镇及村级卫生机构有能力、有条件、有手段满足参合农民的医疗保障需求;二要通过多种渠道解决乡镇及村级卫生机构医生的素质提升问题,特别是要重点加快对农村全科医生的培养和输入需求;三要通过制定切实有效的考核机制和监督机制,对医德医风进行职业规范。
第四,规避医德风险。新农合医疗体系中存在的道德风险,很大程度上导致了新农合医疗基金的过度支出,并导致了医疗资源配置的不合理,更极大地直接伤害了参合农民的经济利益和消费偏好,必须采取措施防范道德风险的产生。加强监管是防范道德风险的必要措施,还要提高制度的吸引力和增强制度强制性。通常的做法是设立专门的监督审核机构,对医疗服务的范围、内容、质量、价格等进行审核评价,并建立医疗服务信息公告制度、定点医疗机构奖惩管理办法和退出机制,通过内外部的双向作用,规范医疗行为。
横向层面:实现多层次体系的无缝对接。鉴于新农合要在2010年实现覆盖全体农民的目标,经过近7年的实践表明,在新农合制度推行的地区实现多层次体系的无缝对接,特别是将医疗救助与新农合联合实施,是农村基本医疗保障体系在有效资源约束下,实现资源配置最优化的最佳选择。基于此,笔者建议在后续的农村医改过程中,要从制度设计这一根本环节上解决医疗救助制度与新农合制度的政策无缝衔接。农村基本医疗保障体系实现多层次体系无缝对接的关键步骤是两种制度的联合设计,这就要求两部门在密切配合,将两种制度的衔接部分的设计作为重点,在制度设计和实施方案制定中实现制度层面的联动和无缝对接。
纵向层面:尽快完善农村基本医保体系。针对纵向层面存在的诸多问题,建议从我国基本医保体系整体改进的原则出发,在保证普惠性的基础上,适度向农村基本医保体系倾斜,做好制度之间的衔接,加快和完善农村基本基本医疗保障体系建设。第一,提高农民的整体保障水平,从重点保大病起步,逐步向门诊小病延伸,不断提高保障标准;第二,在统筹发展基础上,提高并均衡医疗保障待遇水平,缩减区域间待遇水平落差;第三,大力推进流动参保农民的医保关系转承建设,实现参合农民的异地就医的无障碍报销机制;第四,改进农村基本医疗保险服务,逐步完善服务的硬件和软件环境,加快实施信息化建设,实现服务专业、手续简便、流程规范、数据共享,最大限度方便参合农民。(作者为云南新兴职业学院副院长)
作者：潘 琼
[摘要]长期以来，我国农村基本公共服务供给不足的问题较突出，并由此造成城乡居民基本权利和发展机会的不平等。随着我国经济社会的进一步发展，政府应逐步加大对“三农”的资金投入，加强农村基本公共服务供给的制度创新，构建职责清晰、权责对等、公共财政框架下的农村基本公共服务供给体系，建立农民需求导向的农村基本公共服务供给决策机制，完善农村基本公共服务供给的监督约束机制。
[关键词]基本公共服务;城乡差距;转移支付;供给能力
[
近年来我国各级政府不断加大财政投入，提高基本公共服务水平，向农村斜，向困难地区倾斜，逐步改善农村居民的生产生活条件。但与城镇相比，仍存在着相当大的差距，并由此造成城乡居民基本权利和发展机会的不平等。疆着城乡统筹发展的进一步深入，尽快提升农村基本公共服务的供给能力，使农民逐步享受到与城市居民同等的基本公共服务，促进农村快速发展，实现城乡一体化是建设和谐社会的基础。
一、农村基本公共服务供给现状及存在的问题
现阶段我国基本公共服务的主要内容包括义务教育、公共卫生和基本医疗、基本社会保障、基础设施建设、公共就业服务等。现有农村公共服务供给体制是政府主导下的以村民自治、社会团体、个人参与辅助供给的主体分配情况，筹资渠道狭窄，用于农村公共产品供给的资金十分有限。而决策体制上主要是“乡政村治”模式下“自上而下”的行政计划性供给，这会造成农村基本公共服务供给总量不足和供给结构的不合理。
(一)农村义务教育投入不断增加，但城乡义务教育资源分配不均衡
2002年以来，我国确立了“国务院领导下、由地方政府负责、分级管理、以县为主”的农村义务教育管理体制，各级政府对农村义务教育的财政投入不断增加。从2004年起，国家财政对农村义务教育阶段贫困学生实行免学杂费、免书本费、补助寄宿生生活费。从2006年起，逐步将农村义务教育全面纳入公共财政保障范围。2007年开始，实施“两免一补”政策。2007年，农村义务教育投入总额2992亿元，比2003年1365亿元增加1627亿元，增长119%，年均增长21.7%。这些政策的制定和实施一定程度上改善了农村义务教育条件，但是，长期以来形成的城乡义务教育的差距还明显存在。统计数据显示，2006年、2007年城市普通小学生均预算内公用经费为308 01元和455.78元，分别是农村的1.24倍、1.13倍;城市普通初中生均预算内公用经费为410.32元和640.94元，分别是农村的1.19倍、1.12倍。部分欠发达地区的农村中小学公用经费虽比改革前有所提高，但很多地方目前的经费保障水平只能维持学校基本运转，无力改善教学条件。其次，与城市相比，农村办学条件较差，主要表现在城乡生均教学仪器设备值方面。全国1/3以上地区的中小学生均教学仪器设备值的城乡差距继续扩大，小学生均教学仪器设备值城乡之比为2.9：1，全国初中生均教学仪器设备值的城乡比平均为1.4：1。落后地区的农村学校缺乏计算机、多媒体教学设备，缺乏利用网络扩大教师、学生视野，增长知识的现实条件;另外，农村的教师数量不足，教师结构不合理。在师生比方面，按照现行教师编制标准，农村初中、小学的教师每人负担学生数分别为18人、23人，城市初中、小学为13.5人、19人。由于公办教师数量不足以及经费原因，有些地方低薪聘请代课教师。在学科结构方面，农村学校的外语、音、体、美教师严重不足，一些课程无法开设，与国家提倡的素质教育标准还有很大差距。
(二)农村公共卫生服务覆盖范围不断扩大，但医疗资源短缺严重
农村公共卫生和医疗服务体系初步建立，覆盖范围不断扩大。2007年，经过多年试点证明卓有成效的新型农村合作医疗制度开始进入全面推进阶段。据统计，截至2008年全国农村范围内参加新型农村合作医疗的人口8.14亿，参合率91.5%。城乡居民人均卫生费用也在逐年增加，但城乡差距在不断扩大。统计数据显示，2000年至2007年城市居民人均卫生费用由828.6元增长到了1480.1元，年均增长9.8%;农村居民人均卫生费用由209.4元增长到了348.5元，年均增长8.3%。但是，2007年城市居民人均卫生费用是农村居民的4.25倍。更严重的是，城乡医疗保障制度不统一，城市的医疗保障制度较完善，而新型农村合作医疗制度发展较晚，而且只对农民患大病给予补偿，很多农民并没有真正享受到日常医疗保障。同时，农村卫生资源利用率也低于城市。从医疗资源分布情况来看，2006年按市县统计的每千人拥有的医疗卫生技术人员为3.59人、医疗机构床位数为2.54张;而每千农业人口乡镇卫生院人员数为1.16人;每千农业人口乡镇卫生院床位数为0.81张。2006年县及县以上医院综合病床使用率为72.4%，而乡镇卫生院则仅有42.2%。另外，农村缺乏先进的医疗设备。据统计，2006年，全部卫生机构共有100万元以上医疗设备总计40459台，市级卫生机构拥有35638台，占88.1%;而县级卫生机构只有4821台，仅占11.9%;而乡镇卫生院只有523台，仅占1 29%。
(三)农村社会保障体系不完善，社会保障资金不足
农村社会保障方式主要有五保户、最低生活保障制度。民政部统计数据显示，截至2009年5月，全国农村最低生活保障人数为4456.1万人，五保户集中供养人数为156.5万人;2002农村居民最低生活保障人数为407.8万人。2009年，国务院常务会议决定在全国10%的县(市、区)开展新型农村社会养老保险试点，年满60周岁、符合相关条件的参保农民可领取基本养老金。新型农村社会养老保险制度的试点意味着中国中央财政首次对农民的养老承担责任。但是，相对于完善的城市社会保障体系(包括养老保险、医疗保险、工伤保险、生育保险、失业保险以及社会救助等)而言，中国农村社会保障体系建设滞后，社会保障项目较少，工伤、生育和失业保险制度至今尚未建立，已有的社保项目也还存在较大的城乡差距。以最低生活保障制度为例，据统计，截至2009年5月，享受最低生活保障的人数，城市为2236.5万，农村为4456.1万，城市与农村的最低生活保障累计支出分别为192.10826亿元和131.42994亿元;据民政局统计数字测算，2009年3月城市和农村最低生活标准分别为226.5元和84.7元(以各省标准为计算基础)，城市是农村的2.67倍。我国城市最低生活保障资金基本全部来源于国
家各级财政，而农村低保资金实行分级负担制，在省财政补助的基础上，市、县区、乡镇三级财政按比例负担，最低生活保障的资金基本上全部来自于地方财政，中央财政只对困难地区进行适当补助。据测算，2007年农村最低保障资金中央专项补助与地方匹配支出比为3：7，越是经济条件不好的地方，地方财力越困难，农民生活也越贫困，需要保障的农民人数就越多，资金缺口量也越大。
(四)农村基础设施建设落后资产投资增长的主导
由于长期以来城乡基础设施建设的投入方式不同，城市的基础设施投入来自于中央和城市政府，而农业、农村的基础设施则大部分由农民自己出资解决，拥有低收入的农村居民，在解决自身温饱都有困难的情况下，肯定是不愿积极主动去投资公共设施建设的。统计资料显示，2007年固定资产投资城市为，11.74645万亿元，农村为1.98595万亿元，城市投资是农村的5.9倍。在快速前进的城市化背景下，城市基础设施在国家财政的强大投入下变得越来越好，而农村公共设施基础薄弱、投入不足，严重滞后于经济社会发展的速度;相当一部分地方基础设施特别是交通、电力和农田水利基础设施总量和规模较小、水平较低，基本设施及配套的功能老化问题明显，现代化、系统化程度较低，抗御大灾大害的能力和对经济发展的承载力较弱。此外，在基础设施的管理和维护方面，城乡之间也存在着很大的差距。城市的基础设施有完备的管理体系：有环卫工人进行日常的清洁维护，有城建公司进行破损后的维修管理。而农村对基础设施的管理维护由于缺乏资金而缺位。
(五)农村就业服务体系不完善
改革开放以来，大量农村剩余劳动力向城镇流动，形成规模庞大的“农民工群体”。据2006年国务院研究室发布的《中国农民工调研报告》，2005年外出农民工数量为1.2亿，加上在本地乡镇企业就业的农村劳动力，农民工总数大约为2亿人，农民工为城市建设和发展作出了很大贡献。但是，城乡分割的就业制度，使农民工的合法权益得不到保障。他们一般工资待遇低，劳动保障差，子女上学难，其中相当一部分人长期处于无序的流动状态，难以享受与城镇职工一样的就业培训机会。据统计2005年，签订劳动合同的农民工人数占农民工总数的28.7%，参加城镇职工基本养老保险的占13.8%，参加城镇职工基本医疗保险占10%，参加工伤保险的农民工占农民工总数的1209%。由于统计口径和调查误差等原因，农民工实际参保率很可能还要低。由于农村就业服务缺乏劳动力供求信息网络，缺少就业服务机构，也没有专门的职业培训机构。而且大多数农民文化程度较低，因此他们很难进入高层次的产业，大多只从事简单的劳动，主要集中于建筑业、餐饮服务业、其它简单的服务行业和日常小商品零售业。
二、农村基本公共服务供给不足的成因分析
(一)根本原因：城乡二元结构
长期以来我国实行的城乡有别的管理体制，导致公共财政资源配置带有明显的工业偏好和城市偏好，公共基础设施和教育、医疗、社会保障等公共产品和公共服务基本上配置于城市，而农村的公共产品和公共服务供给水平偏低。并且，城乡“二元体制”主导的经济的非均衡发展战略不仅使城市的产业快速发展，而且城市的各种基础设施和公共服务能力也不断加强。城乡基础设施和公共服务方面的差距反过来又推动城乡发展差距继续扩大。
(二)直接原因：基层政府财力不足
我国现行的分权财政管理体制还不很完善。主要表现为上下级政府之间的事权模糊不清，财权与事权不相匹配。分税制财政体制虽然对中央与地方政府的财权、事权都作了原则性规定，但在执行过程中，财权与事权不统一的矛盾依然突出。特别是农村公共产品和公共服务的供给，本该是由上级政府投资的公共产品，但在多数地区却通过转移事权交由县、乡政府、甚至村集体提供，由于农村经济发展落后，大多数基层政府缺乏提供公共服务的财政保障，从而导致处于行政末端的乡镇政府对农村基本公共服务供给的主动性明显不足。
(三)间接原因：农村居民话语权缺失
城乡居民对于公共产品需求表达机制的差异使得城乡基本公共服务的差距进一步扩大。从农村旧有的基本公共服务供给模式来看，基本上一直采用的是“自上而下”的供给决策机制，物质成本由乡镇的制度外收入即“十二五统”以及“一事一议”的各项临时收费、摊派来分担，人力成本则是由农民的义务劳动来补偿，这种供给决策机制不能真正反映农民对于农村公共服务的需要状况。同时由于农民的受教育程度普遍偏低，农村信息化建设落后，使农民无法明确当前最迫切、最需求的基本公共服务，也不能充分向上级表达自己的需求，无法在公共产品的供给决策中体现自己的意志。
三、提升农村基本公共服务供给能力的对策分析
(一)统一城乡基本公共服务制度
长期以来，由于“二元社会结构”的影响，使得城乡在基本公共服务的消费上存在制度上的不平等，进而形成了目前城乡居民在基本公共服务消费机会、过程和结果上的巨大差距。要改变这一现状，实现基本公共服务均等化，需要建立城乡统一的基本公共服务制度。由于城乡经济社会发展水平的差异较大，城乡基本公共服务水平的标准短期内可以有差别，但制度应当统一。随着财政对农村基本公共服务投入的不断增加和农业现代化的不断发展，逐步提高农村基本公共服务均等化的标准，渐进地形成城乡统一的基本公共服务制度和标准。
(二)完善公共财政制度
1.规范政府间的财政关系，逐步做到财力与事权相匹配。提升农村基本公共服务供给能力，需要在规范政府职能的前提下，进一步明确中央与地方，以及地方各级政府间的财政关系，健全财力与事权相匹配的财政体制。鉴于各类基本公共服务具有不同的性质和特点，各级政府承担的事权责任也应有所区别。上下级政府之间应该以法律、法规或规章的形式明确政府之间提供基本公共服务的范围和财政投入的比例，使其公开化、透明化，接受公众的监督。例如社会保障和生态环境等公共服务，由于涉及面广且具有更大的外部性，主要应由中央政府和省级政府提供;义务教育和公共卫生等公共服务，应由中央、省和县三级政府共同承担，各级政府承担的比例，应视各地经济发展水平而定。
2.完善转移支付制度，优化转移支付结构。提升农村基本公共服务供给能力需要进一步调整财政支出结构，科学合理安排资金，通过增量资金的投入，尽快提高农村基本公共服务的水平。转移支付制度是提升农村基本公共服务供给能力的重要手段。目前，我国主要采取单一纵向的转移支付制度，转移支付形式主要有一般转移支付和专项转移支付。一般转移支付主要包括税收
返还、体制补助，其中税收返还是以1993年计算的基数为基础来确定的，随着时间的推移，决定地方支出的各种基本因素在不断发生变化，而基数法基本延续了历史上形成的既得利益，造成地方财政苦乐不均。若将现行转移支付方法使用的“基数法”改为“因素法”。则可较好地解决这一问题。加强地区间财政能力的平衡。专项转移支付能够解决许多一般性转移支付所不能解决的问题，特别是一些基本公共服务水平的提高问题，例如，义务教育、卫生健康服务等，故应适当加大专项转移支付的力度。但是我国专项转移支付的种类较多，管理难度较大，资金使用效率较低。因此要完善相关制度，如针对有些地方虚报数据以获取转移支付资金的现状，专项转移支付的确定有必要根据实际情况，适当放弃需要地方配套资金的要求。以后，随着地方政府理财的约束力加强，可以考虑减少专项转移支付的规模。
另外，在经济发展落后的地区，农村基本公共服务供给能力的提高一定程度上依赖于省以下财政转移支付制度。伴随着“省管县”财政体制的建立，省直接对县的财政转移支付制度对提高农村基本公共服务水平将发挥更大作用。
3.建立绩效评价体系，加强财政资金监督。提升农村基本公共服务供给能力，旨在提高农村居民享受基本公共服务的水平。所以，要改变“重资金、轻效益、轻管理”的传统理念，建立绩效评价体系，衡量基本公共服务供给水平不能只强调财政投入了多少，而是要强调财政支出的结果，即农村居民消费的基本公共服务增加了多少，城乡差别缩小了多少。在资金使用过程中特别是转移支付资金的预算和执行过程，应建立起人大、财政、审计等部门参与的多层次监督体系，同时，完善财政资金来源和使用公开制度，加强社会监督，提高透明度，从而提高资金使用效率。
(三)完善农村基本公共服务的决策机制
改变现行的农村公共服务供给“自上而下”的决策机制，构建以农民需求为中心的公共服务供给制度。首先要明确划分各层级政府和农村社区公共服务供给的责任，相应地扩大地方政府的财政自主权，特别是改革完善政府间财政转移支付制度，以保证地方政府特别是贫困落后地区的供给能力。各级政府尤其是中央和省级政府应加大在农村地区的财政支出加速农村地区生产和生活基础设施的建设。其次，加强村民自治组 织建设，推进农村专业合作组织的发展。一方面，要确保行政的透明度，扩大农民的知情权;另一方面，要完善公服务供给的听证制度，扩大农民的参与决策权。作为国家沟通民众的自治性团体，村委会要增强其代表农民的组织能力，成为农民的公共服务代言人，要为农民表达自己的利益和需求进行制度性反映并做出合理安排。
(四)开拓农村公共服务供给筹资
渠道
基本公共服务供给的主体是政府，但是政府资金毕竟是有限的，而农村基本公共服务需求的资金缺口却很大，这就有必要拓宽相应的筹资渠道，以满足农村基本公共服务的供给要求。首先，可以通过市场化手段解决农村基本公共服务供给资金不足的难题。如采取有偿筹资的办法，发行国债和专项基础设施建设债券，有偿筹集基本公共服务供给资金，突出资金使用的有偿特点，提高资金的市场使用效率;或者成立旨在推动某项公共服务发展的专项基金，如奖学、奖教基金。其次，政府可通过税收政策调节手段鼓励企业或个人捐助。如通过提高捐助税前抵扣的比例刺激企业(个人)的社会责任意识。
作者：李金荣
本文根据作者掌握的档案文献和田野调查资料,描述分析了中华人民共和国成立以来农村基本医疗保健制度的变迁及经济体制转型期间乡村人口在获得健康服务方面遭遇的困难,并在此基础上提出了可供选择的政策干预手段。文章表明,基本医疗服务广泛的可及性和政府对群体预防活动的强有力支持曾经是中国农村健康事业取得伟大成就的重要原因。目前乡村人口在医药供给并不短缺的情况下,却出现了看病吃药既不便宜又不方便的问题,可以说是部分地丢失这一传统的结果。它表明,预防医疗保健是一个不能简单听凭市场调节的领域。这些问题的解决取决于对这一产业的有效治理,即对基本医疗保健服务领域进行有效的监管和操作。
关键词 政府 农村 基本医疗保健作者朱玲,女,1951年生,经济学博士,中国社会科学院经济研究所研究员。1986年中国政府曾明确承诺,要在2000年实现人人享有卫生保健的目标。对于一个农村人口依然占大多数的发展中国家,这个目标的实现不仅需要增加公共卫生投资,而且在很大程度上取决于农村基本医疗保健保障制度的选择。
经济改革以来,农村三级预防保健网在财政分权制下面临着公共投资下降的挑战,合作医疗制度的覆盖面随着人民公社的解体加速萎缩。在医药市场不规范而政府价格干预政策有误的情况下,药价飞涨但医疗服务定价偏低,故而医疗机构和个体医生为追求收入滥用处方权,使得医药费用高昂,农村低收入人群有病看不起的现象日趋严重。为了扭转这种局面,政府在投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时,寄希望于改革和重建合作医疗制度。近年来全国各地区都展开了与此有关的制度试验,然而维持试验的运转尚且不易,大面积推广更是举步维艰。1998年,合作医疗制度的人口覆盖率在高收入地区达22.2%,但在中等和欠发达地区仅为1%-3%(卫生年鉴编委会,1999)。
如何在农村社会经济组织结构发生巨大变化的情况下,建立适应于这种变化的基本医疗保健保障制度,仍是一个亟待探索的领域。已有的试验无疑为开展这一专题研究提供了宝贵的基础材料。有鉴于经济发展程度不同的浙江省鄞县、安徽省宣州和河北省易县都在进行合作医疗制度试验,笔者于1999年11-12月在这几个县进行了初步调查。以下将主要根据调查所得和现有的文献及档案资料,回顾合作医疗制度的兴衰,说明经济改革前后农村基本医疗保健服务供给制度的变化及其影响,分析目前制度实验所遇到的问题,并着重讨论政府在农村基本医疗保健保障制度建设中的作用。
1.基本医疗保健服务的可及性与可得性
身处不同社会的人们对自己所应获得的起码的医疗保健服务项目及服务水平都有一种广泛的认同,由此也就产生了特定社会经济条件下的基本医疗保健服务标准。根据我国卫生部等国家机构1990年制订的规划,"2000年中国农村人人享有卫生保健"的最低限标准涉及村卫生室覆盖率、儿童计划免疫疫苗接种率、食品卫生合格率、健康教育、安全卫生饮水和卫生厕所普及率递增及婴儿死亡率、孕产妇死亡率和传染病发病率递减等12项量化指标(卫生部、国家计委、农业部、国家环保局、全国爱国卫生运动委员会,1990)。这些指标可以说是中国公众对20世纪末农村防疫防病、妇幼保健、常见病多发病治疗以及环境、饮水和食品卫生保障的最低要求,也是各级政府必须通过公共支持和干预手段所应达到的目标。
基本医疗保健服务领域之所以需要政府干预,首先是由于它实乃国民维持正常生存所必需,国家承诺人人享有这种服务如同保障全体国民获得食品安全一样,反映了特定社会的主流价值观念。对此,国际社会有着广泛的共识。就连近年来一直推崇经济自由化市场化的世界银行也强调指出,健康服务产业是一个不能听凭市场调节的领域(WorldBank,1997)。其次,在以知识经济为特色的21世纪,国家承诺人人享有基本医疗保健,显然还出于保护人力资源、改善劳动力整体素质从而提高国家竞争力的需要。世界各国政府对"2000年人人享有卫生保健"的全球目标纷纷做出积极承诺的行动,即可证明这一点。
对于发展中国家而言,为了实现这一目标,一方面需要改善基本医疗保健服务的可及性,即保障服务供给提高服务质量,使所有社会成员都可以方便地获得质量可靠的服务。另一方面,则必须改善基本医疗保健服务的可得性,即规范医药机构行为、遏止医药价格飞涨。并实行收入再分配,使全体国民尤其是低收入者有能力购买这些服务。
可以看到,各国政府对医疗保健领域的管理和协调,都是从这两个方面着手采取干预措施的。本文对改革前后农村基本医疗保健制度建设的回顾和分析,也将循着这条思路延伸。
2.合作医疗制度的功用究竟是什么
谈到经济改革之前的合作医疗,已有的文献总是把它与国家机关、事业单位的公费医疗和企业的劳保医疗并列,将其视为当时覆盖城乡不同目标人群的医疗保险制度(卫生部医政司,1997)。然而从这些制度各自的财务资金来源和对受益人群及受益内容的规定来看,三者其实均无保险的成分(王崇一等,1986)。公费医疗和劳保医疗是城市公有单位的机构福利。合作医疗则是在村庄范围内,由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。
一些权威文献对合作医疗制度的误解,还不仅仅是错把一般的互助当保险,而且还把医疗保健服务的集资供给与集资购买行为混为一谈,以致对合作医疗制度的实际功能和运行机制的判断偏离事实。例如1952年前后,东北地区一些农民以集资入股的形式兴办医药合作社或卫生所,这一事物即被视为合作医疗制度的雏形(卫生部医政司,1997)。其实,它只是个人以合作形式投资农村基层医疗保健设施从而改善供给(即服务可及性)的行动,而并非是人们所普遍理解的合作医疗制度。
农民以合作形式来分担部分医药费用的创举,发生在20世纪50年代中期山西、河南两省的个别农业生产合作社。办法是社员出"保健费",合作社将部分公益金作为补助,对在本社保健站看病的社员给予一定的价格优惠。这样做的目的,显然是为了改善医疗保健服务的可得性,即加强患病人群的购买力。这种组织方式,也正是后来人民公社时代推广普及的合作医疗制度。
3.合作医疗制度是否依存于集体经济组织
论及20世纪80年代合作医疗制度的迅速衰落,一个流行的说法是将其归因于人民公社的解体。然而笔者从调研地区农民的口述和安徽凤阳县1949-1983年的档案材料中获知,合作医疗制度实际上在公社最稳定的时期就难以为继,它的衰落是自身缺少制度可持续性的结果。
合作医疗制度在1959年11月于山西稷县召开的全国农村工作会议上得到肯定,从60年代起在全国推行,但真正普及是在"文革"期间。1968年毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验,称赞"合作医疗好",于是这一制度在全国农村迅速推广。但后来的事实表明,这一制度并不像媒体宣传的那样具有旺盛的生命力。除了极少数相对富裕的社队,多数社队的合作医疗制度都是春建秋散,难以持久。从凤阳县卫生局保存的工作报告中可以看出,仅在1969年到1979年的10年间,合作医疗制度就已经几度大起大落。该县1969年开始试点,到1971年全县342个生产大队都实行了合作医疗。可还不到两年,这一制度的推广就"出现了一紧二松三垮台四重来的局面。……截至1973年底,全县只有两个公社和5个大队在办合作医疗,占大队总数的15.8%"。1975年4月,卫生局报告:"1974年底,实现合作医疗的大队比率上升到88%"。1977年11月的汇报则显示:"去年实行合作医疗的大队占总数的94.4%,……今年占总数的83.5%"。1979年底公布的有关统计更不容乐观:"全县仅有24.5%的大队实行合作医疗"(王耕今等,1989)。
既然合作医疗的瓦解并不取决于集体经济组织的存在,那么它缺少可持续性的原因究竟何在呢?笔者以为,第一是财务制度不可持续,资金来源有限但支出却没有控制。凤阳县卫生局1983年在概述1949-1982年的工作时提到:合作医疗的资金筹集标准,是"根据大队不同情况,最多每人1元,最少每人1个鸡蛋"。关于医药支出则规定"社员除交纳5分钱挂号费外,其他费用由合作医疗负担。"在以公社为单位举办合作医疗的情况下,"本公社治不了的病人转到外地的一切费用由公社医院负担"(王耕今等,1989)。这种制度设计,显然对患者可能具有的"道德损害"(即过度消费医药服务的倾向)未加约束。不难看出,这一制度或迟或早终将破产。安徽省宣州市养贤乡竹园村"文革"期间的大队会计回忆说,1971年每人每年集资1元建立了合作医疗制度,大家都觉得医药费减免有好处,有了病就去看,结果每年都是财务收不抵支,可是谁也不愿增加缴费,集体补贴了几年就支持不下去了,1976年大队的合作医疗便彻底垮台。
合作医疗垮台的第二个主要原因,是干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等。一方面,社队干部及其家属率先过度消费,多拿药拿好药。另一方面,在实行个人按一定比例缴纳医药费用的地方,干部及其家属带头欠账。以至于社员认为合作医疗就是"群众交钱,干部吃药",丧失了对制度公平的信心。也许正因为注意到了这个事实,凤阳县卫生局1983年在关于整顿农村卫生组织的文件中强调:"谁看病谁给钱,改变过去合作医疗时干部看病特殊化的现象。"既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束,从社员那里筹集资金就越发困难。不过,由于公社时代生产队掌握着收入分配权,在自上而下要求推广这一制度的形势下,生产队一般在进行年终个人收入分配前,即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队,从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及又几度起落。
可是,当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候,合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘,因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。由此可以得出结论,虽然合作医疗制度的瓦解并不取决于公社的解体,而是其内在运行机制的缺陷使然,但它的迅速推广和普及却是以集体经济组织的存在为前提的。
4.农村基层公共卫生机构与集体经济组织
农村基层公共卫生机构的运行,与集体经济的强弱息息相关。这种联系在很大程度上来自经济改革之前的基本医疗保健服务供给机制。
中华人民共和国成立之初,广大农村地区严重缺医少药,人民健康指标属于世界上最低水平的国别组(WorldBank,1997)。为了扭转这种局面,政府一方面投资于预防活动,另一方面整顿已有的卫生工作队伍,建立基层卫生组织。到1965年,农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都已建立起医疗卫生机构,形成了较为完善的三级预防保健网。其中公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持,大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资,流动资金和人员经费主要是生产队拨付。从1968年11月凤阳县革委会发出的有关卫生工作的通知中可以看到,半农半医的卫生员由生产队记工分,工分水平不低于同等劳动力;脱产赤脚医生按大队干部的报酬水准获得工分和现金补贴。药金从各生产队的公益金中抽取,作为药品周转金。社员看病用药的药费按成本收现金。
经济改革以来,县乡卫生机构的资金来源中财政拨款所占的份额逐渐下降,其运行越来越多地依赖于收费。农业集体生产组织解体之后,保留村级卫生室所需资金来源亦成了问题。据统计,全国大约50%左右的村卫生室已变成了个体医疗点(卫生年鉴编委会,1999)。还有一些卫生室在形式上承包给卫生员,但实质上由于村委会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别。那些保留了村卫生室并能拨付公益金来支付卫生员工资的村庄,或是拥有收益稳定的非农公有资产,或是居民户平均收入水平较高从而相对容易筹资。
据此可以判断,农村集体经济组织的解体导致了基层卫生机构规模巨大的私有化。这意味着原有的预防保健服务体系的组织结构发生了巨变,它无疑会对基本医疗保健服务的可及性和可得性产生强烈影响。
5.体制转型中的基本医疗保健服务供给问题
在村级卫生机构私有化和医药供给市场化的情况下,倘若健康服务领域有着健全的监管机制,村民还不至于因制度转换而在获得服务方面蒙受实质性的损失。然而问题恰恰在于,经济体制转型期间不仅监管机制不健全,政府监管部门的管理行为也不规范,这就使村民失去了获得价格合理质量可靠的预防保健服务的保障。对此,笔者走访过的县乡官员、村干部和农民总是通过比较改革前后的服务供给状况来加以证明。无论是在富裕的鄞县、中等发展程度的宣州还是贫困的易县,稍微上点年纪的人都对毛泽东1965年有关"把医疗卫生工作的重点放到农村去"的指示记忆犹新,认为与贯彻这一指示相关的城市医疗队下乡、卫生保健网延伸到村庄等措施,使农村缺医少药的局面大为改观。赤脚医生虽然医术不高,却也足以使患者"小病不出村",吃药打针都方便。尽管那时农村经济力量薄弱,农民收入低下,但国家制订的西药药品价格也不高,赤脚医生又普遍采用收费更加低廉的针灸和中草药,所以在村里看病吃药都还便宜。
这些当事人的感受可以通过经济改革前30年的统计数据得到证实。仅就1950-1975年这一期间而言,中国的婴儿死亡率从195‰降到41‰,人均预期寿命从40岁提高到65岁(UNDP,1997)。这些平均数虽不免会掩盖城乡和地区间的差别,但其变化趋势毕竟足以反映农村卫生事业的巨大成就。为此,中国曾被国际上许多发展经济学家视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范(DreezeandSen,1989)。考虑到合作医疗制度在绝大多数地区并不曾巩固过这一事实,那么撇开社会相对稳定、农民收入有所提高和文盲率逐渐下降等因素不谈,此间农村人口健康指标的显著改善,主要是政府对公共卫生事业持续投资、基本医疗保健服务有着广泛的可及性且服务的分配趋于均等的结果。
经济改革以来,中国经济曾连年高速增长、农民家庭收入普遍提高,这无疑会增强农村人口的医疗服务购买力并对他们的健康状况产生积极影响。据1990年全国人口普查资料,我国的婴儿死亡率为32.9‰,人均预期寿命达到68.6岁。与70年代中期相比,健康指标有了进一步的改善。但不容忽视的是,农村居民有关看病吃药既不便宜又不方便的抱怨日益强烈。已有的文献和笔者的调查都表明,问题主要出在基本医疗保健服务的分配和供给方面。
第一,城乡之间医疗保健资源分配不均等的状况加剧。1998年与1978年相比,我国每千人口的医院卫生院床位数、医生数和护师护士总数分别增加了20.7%、49.5%和199.5%。可是农村人口从上述增长中享受的好处极为有限。医术较高的医务人员多聚集在县城和县以上的大医院(Wong,1997),近20年的农村防疫站、妇幼保健站和乡卫生院改造项目主要是改善了乡以上卫生机构的物质条件。但农村大多数人口最经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生;而村里的卫生人员多半是30年前只受过短期培训的赤脚医生或是他们的子女,虽然或多或少都参加过一些后续培训,但终究由于缺少专门训练而难以满足日益复杂多样的基本医疗保健需求。更值得注意的是,1998年新疆、宁夏、贵州、青海和甘肃大约有30%-40%的村卫生室竟然没有高压消毒锅(联合国儿童基金会,1999),当地村民是否能够得到可靠的医疗服务因而也就成了问题。在人员专业水平低和设备条件差的情况下,村级卫生人员一般除了应对常见的小病症,多半是建议患者转诊。
按常理,乡卫生院应该是转诊的首选。但据笔者所做的调查,在类似鄞县这样的发达地区,乡级医疗技术力量还优于村级;而在其他地区(例如宣州和易县),乡村两级卫生人员的业务水平往往不相上下。因此,多数转诊患者干脆直接去县医院。结果是患者及其亲属不得不支出更多的时间和交通费用,甚至还得承受贻误病情的风险。与此相关的另一个结果是乡卫生院门诊萧条设备利用率低,为了增加收入就越发采用杀鸡取卵的方式滥用处方权或卖低质高价药(联合国儿童基金会,1999)。不言而喻,所有这些经济负担最终都要落在患者身上。全国第二次卫生服务调查结果显示,1997年我国农村年人均医疗费226.8元,与1992年相比,每人门诊费用增加了3.3倍,住院费用增加了2.1倍,远远超过同期农民收入增长。难怪国家在此期间虽然对农村三级卫生网投资不少,农民还在抱怨就医不便药品太贵。这说明,仅仅是由于投资没有完全落到农民最需要的地方,这类项目就难以收到预期的社会效果。
第二个问题是政府对药品销售环节管理监督不力,难以遏制肆意违规加价的行为(王健民,1999)。在药品涨价速度高于农民收入平均增长速度的情况下,低收入人群的医疗服务可得性必定下降。笔者在安徽宣州走访的一组农民反映说:"现在家里人生病只能小病硬扛,大病等死!"这种强烈的愤慨听来令人振聋发聩。
第三,在公共卫生机构的运行主要依赖于收费的情况下,由于医疗服务定价偏低,促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费药品。至于村庄里的个体乡村医生,尽管多半就是原来的卫生员或赤脚医生,但由于其收入直接与医疗服务供给和药品销售挂钩,也不再能胜任一些具有社会目标的职能。原因在于他们对利润的追求既与群体预防和健康教育一类的公共保健活动目标不相容,又与村民对低价高效医疗技术的需求相冲突。
第四,疾病预防项目的公共投资不足,加之预防保健网的部分私有化和市场化,健康教育活动开展不力。自经济改革始,政府的防疫防病支出占国内生产总值的份额逐年缩小。减少的趋势以1978-1993年期间最为明显,从0.11下滑到0.04。就预防经费的绝对值而言,1978年为全国人均1元,1993年不过人均1.3元(WorldBank,1997)。如果考虑到此间通货膨胀的因素,这实际上呈现的也是下降趋势。
近20年来,由于人口流动增加、生活方式和饮食结构变化以及环境恶化等原因,农村常见病多发病已不再仅仅限于感冒发烧和腹泻,而是扩展到非传染性慢性疾病。1998年,在导致农村人口疾病死亡的原因中,居于前3位的原因是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病(国家统计局,1999)。笔者在这次调研中注意到,所到之处几乎每个村庄都有一些人被慢性气管炎所困扰,还有十来个高血压病人,几个心脏病患者,个别糖尿病或肿瘤病例。无论何等人家,但凡有人罹患此类疾病,多半都会使全家生活水平因连续不断的医药支出而下降,有些家庭还因此陷入贫困。倘若患者恰恰是主要劳动力,那就连维持家庭正常收入水平都成了问题。这正是近年来贫困问题研究中时常提到的因病致贫的情形。这些疾病的发生率原本可以通过保健知识的传播和普及而降低,但由于政府设定的预防工作投资重点依然局限在防疫活动范围,并未延伸到非传染病预防领域,农村健康教育的经费无保障,基层卫生人员的培训又不足,故而难以开展有效的宣传咨询活动。
综上所述,基本医疗服务广泛的可及性和政府对群体预防活动的强有力支持,曾经是中国农村健康事业取得伟大成就的重要原因。在从计划经济走向市场经济的过程中,基本医疗保健服务供给领域所出现的问题,可以说是部分地丢失这一传统的结果。它表明,预防医疗保健是一个不能简单听凭市场调节的领域。在既不缺医又不少药的情况下,这些问题的解决取决于对这一产业的有效治理(governance),即对基本医疗保健服务领域进行有效率的监管和操作。
6.对集资医疗保障制度试验的分析
这里所说的集资医疗保障制度,指的是经济改革以来中央政府所提倡的合作医疗保健制度。之所以采用前一种提法,是由于各地进行的制度试验在筹资和管理方式上形态多样功能各异,与人民公社时代的合作医疗制度已大不相同。依据集资所得的用途,可将正在试验的制度区分为三种。第一种实质上是资助乡村两级卫生机构,第二种是直接补贴患病人群,第三种是对医疗服务的供求双方均给予补贴。
笔者在河北易县牛岗乡看到的集资医疗保障制度即属于第一种。根据这里的规定,每人每年缴款5元,收集的资金交给乡卫生院支配。卫生院有医务人员5名,行政村卫生室按照大约每500个居民配备1名卫生员的标准设置,由乡卫生院统一管理。其一,卫生员为村民提供的药品从乡卫生院领取,售药所得交回卫生院财务。一个大约有800居民的村庄,例如牛岗村,卫生室一年的药品销售额为两万多元。其二,卫生院根据村卫生员的行医年限和医术分等定级,并参照其营业额发放工资。卫生院医务人员和村卫生员的月工资额最低为200元,最高可达1800元。其三,当卫生员遇到疑难病症时,乡卫生院医务人员出诊相助。在开展计划免疫活动期间,则到各村巡回检查。每逢集日,卫生院抽调两名村卫生员协助门诊服务。此外,还定期召开例会,讲评工作情况,传播业务信息和知识。
缴款的村民若在村卫生室和乡卫生院就诊,可减免50%检查费和注射费,并享受减免50%计划免疫费和减免5%药费的优惠。检查、注射和计划免疫服务原本就定价不高,如注射1针正常收费0.5元,村民皆知能从中得到的优惠少到可以忽略不计。可是患者对用药是否适度和药品销售批零差价的信息所知甚少,难以断定是否享受了药费减免以及究竟得到了多少优惠。只因为就诊费用的大头在药费上,减免部分药费对他们还有吸引力。据乡卫生院长介绍,实行这些减免措施意味着减少一些利润,但却能为本系统保持稳定的就诊人群,以应对私人开业医生的竞争。
易县是河北省确定的贫困县,牛岗乡是易县的山区乡,农民收入一贯低于全国平均水平。实行上述制度的明显效果,在于借助村民集资维持了村卫生室和乡卫生院的正常运行,从而保证村民能够获得便捷的基本医疗保健服务。这一制度的缺陷,在于医务人员的个人收入未与药品销售脱钩,这就难以避免其诱导患者过度消费。
安徽省宣州市的乡级卫生机构多半是3-5人的防疫保健站,笔者走访的村庄均无村民共有的卫生室,只有个体乡村医生开办的医疗点。这里的试点主要是建立大病风险基金,直接补贴患病人群。以笔者走访的水东镇为例,全乡每人每年交纳5元,由村委会和乡政府负责征收。此外,村委会和镇财政分别按每年每人1元给予补贴。所筹资金5%用作管理经费,10%用于预防保健,其余85%用于缴款者大病补偿。一次就诊费用在1000元以上的大病报销15%,特困户的补偿起点则下降到500元,报销封顶线为1500元。
上述资金收支由镇合作医疗管理委员会下设的办公室管理。试点的行政村都有医管小组,由村委会主任、乡村医生和村民代表组成。小组中的乡医经市卫生局考核选拔,他们除了像易县的乡医那样对参加基金的患者减免部分服务费外,还负责给转诊者开具证明。镇医管会利用统一进药渠道后的药品批零差价和预防保健经费,对这些乡医给予劳务补贴。
这种制度的作用首先是促进了地方政府对村医疗点的管理。笔者注意到,与非试点村相比,试点村的乡医文化程度较高,操作较规范。例如市卫生局要求乡医应做到看病有登记、用药有处方、收费有发票、进药有账目。这些规定在试点村都得到了执行,但在非试点村的医疗点却看不到任何行医纪录。其次,风险基金对那些有大病患者的家庭略有减轻经济负担之效。只是由于报销起点较高,受益面十分微小。水东乡1997年秋季开始试点,全乡27000人中参与集资者占89%。截至1998年8月底,大病报销人次仅有110例,还不到参加人口的0.5%,平均每人获得补偿360元。因此,很难设想农户能够保持缴费积极性。
与易县和宣州相比,浙江鄞县推行的乡村基层医疗保健制度包含着对医疗服务供求双方的补贴。就服务的供给而言,当地相对雄厚的县乡财政和村级财务支撑着三级公共卫生保健网的有效运转。乡镇卫生院的技术力量和经营规模在我国农村无疑位于前列。以石矸镇为例,年营业额达800万元。该镇平均每村2000居民,一个村卫生室的年营业额约为20万元。在村庄范围内人均年医药费支出100元,相当于易县农民同类指标的4倍。这其中虽然不排除药品价格较高的因素,但也足以表明较高的卫生资源利用水平。
鄞县多数村卫生室还保持着村民共有的性质。行政村的公共收入来源较多,或有企业股份分红,或有土地和厂房租金收入,或有债券和存款利息,年平均收入总额大约为100万元。在这种情况下,村民们对公益和福利支出也就有较高的要求。投资并维持村里的公共卫生室便是公益支出的一个大项目。卫生员的工资与药品销售脱钩,完全由村财务支出,标准一般在年薪2万元/人左右。药品由乡/镇卫生院统一进货,批零差价用以补充本乡/镇范围内医疗预防保健活动的管理经费。
对村民的医疗补贴是通过合作医疗基金的运作进行的。基金中村委会出资与个人缴款的比例最高达到1∶1。此外,县乡两级政府还分别对每个缴款的农业人口每年补贴2元。个人缴款额因村而异,低者每人每年20元,高者将近100元。各村规定的医药费报销比例。也相应地有高有低。总的趋势是用较高的报销比例鼓励患者在村卫生室就医。例如石矸镇塘西村规定,在村卫生室看病取药可报销50%,到镇医院就诊可补偿30%,而去县医院诊治则只能得到20%的补偿。不过,住院病人的医药费可报销50%。报销金额封顶线为2000元,但是特困病人的报销额则放宽到7000元。
有的村则将集资所得仅用于住院风险基金。例如钟公庙镇庙堰村,对住院医疗费用以3000元、10000元和20000元为界划分4个档次,25000元封顶。报销比例从15%、25%、30%依次增加到40%。据村会计介绍,全村获得住院报销的人数一年大约在10人左右,不足缴款者的1%,其中绝大多数都是老年人。其实,在没有建立这项基金之前,村里每年也要拨出3万元,专门补助低收入家庭的大病患者,获得补助的也多半属于这个年龄组。目前的住院基金制度只不过是增加了个人参资、分担风险的因素。
有鉴于各村实施的集资医疗保障制度形式多样,鄞县的乡村干部根据各自的医药费报销规定,将这些制度区分为风险型、福利型和风险福利兼顾型等等。庙堰村的制度被归为风险型一类,塘西村的做法显然被视为风险福利型,那些报销起点和封顶线都较低的制度,便被看做福利型。其实,就村级公共财务对医疗基金高强度的补贴而言,这些类型实质上都是村庄医疗福利制度。
纵观不同地区的制度试验,无论何种形式,或多或少都有改善基本医疗保健服务可及性和可得性的作用。但若要论及分散风险,则只有那些补贴患者的制度还有少许功能。然而,凡推行此类制度的村庄或乡镇都在操作上遇到了一些两难的问题:第一,根据健康保险的原理,最有经济效率的风险分担方式,莫过于在较大的投保人群中,对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险(费尔德斯坦,1993)。可是目前的集资医疗保障制度多在村庄一级试行,对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用,则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如鄞县庙堰村村民的缴款率还不足70%,宣州试点村的缴款率也呈下降趋势。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上,受益面虽然较大却并不经济,因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。用农民的话来说是"为了这么点儿小钱跑来跑去办报销手续不值得!"这样就有了石矸镇那样的折衷办法。但基金往往便因此入不敷出,其超支部分每年由镇财政负担70%,村财务分担30%。可以说若无村镇两级强大的公共补贴做后盾,此类制度断难持续。
第二,保险领域的经典难题,即供求双方都会出现的"逆向选择"。无论在哪个村庄,都是高危人群拥护建立合作医疗基金,健康人群却不愿参加。一些村委会通过实行以户为单位参加、按各户人口缴款的规定暂时解决了这个难题。但一旦出现慢性重病患者,就可能由于集资所得注定主要用在这些人身上而使其他人家不再愿意缴款。不过,含有公共补贴的合作医疗既然是村庄提供的福利,就没有理由排除任何村民参加。在这种情况下,往往是以损失制度为代价而使作为直接组织者的村委会得以解脱。鄞县有个村庄至今尚未建立基金,就是因为村里有个需要定期进行血液透析的肾病患者。
第三个两难的问题是患病人群和低收入人群不相重合,在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下,即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线,由于收入较高的人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源,还是可能受到低收入人群的补贴。但倘若根据收入水平缴款,一方面由于必须确认居民户的收入而增加村委会的筹资成本,另一方面还会因此引发农户和村委会之间的纠纷。而如果放弃部分补偿医药费的原则,则难以防止患者的过度消费行为。
可见,这些两难的问题在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。多数从事制度试验的人已经意识到,实行强制性的社会医疗保险将不失为一条出路,但却只可能在乡村工业化程度高、居民普遍属于全国农村最高收入组的县域内起步。至于占全国农村大多数的中等和欠发达县,则需要通过调整供给组织、规范医药市场和加强社会救助等干预手段来改善基本医疗保健服务的可及性与可得性。
7.政府干预的切入点
经济体制转型期间,在乡村医药供给并不短缺的情况下,却出现了看病吃药既不便宜又不方便的问题,说明基本医疗保健服务领域亟待治理。迄今为止政府对服务供给的干预和引入合作医疗制度的努力,尚未取得预期的效果。笔者认为,还有以下几个方面的措施可供选择:第一,实施对政府监管部门的有效监督。加强对药品生产、销售环节和医疗机构的监管,早已成为全社会的共识。这在最近出台的医疗卫生改革方案中得到了贴切的体现。方案中有关区分公立私立医院两大系统、分离医院医疗服务和药品营销部门、成立卫生监督所等措施,为加强监管提供了组织上和制度上的保证。不过,为了解决依然存在的监管不力的问题,就有必要建立对政府监管部门进行监督制衡的机制。联邦德国设立"社会法庭"专司民众对政府监管部门诉讼的做法,值得借鉴。
第二,重建村级公立卫生室。经济改革前后的实践证明,与私立医疗点相比,村民共有的卫生室除了提供医疗服务外,还能更有效地承担群体预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。因此,重建村级公立卫生室并促进其服务水平的提高,对改善乡村人口的健康指标,将会是一种最有效率的投资。这就有必要通过立法保证村级公立卫生室像村庄小学一样有稳定的财政支持。这种组织建设必将有利于全国范围内双轨(公立和私立)医疗保健体系的建立,从而保证都市城镇和农村基层都有公立卫生机构承担基本医疗保健服务供给的任务改革前,农民既投资于基层卫生机构,又对所购买的医疗保健服务完全付费。城市医疗机构的投资则来自公共开支,城镇公有机构和企业的就业人员还可享受医疗保健服务费用减免的福利。如果说这种情形在国家工业化初期财力极端紧缺、城市普遍实行低工资的条件下尚有一定的合理性的话,那么在城乡收入差距不断增大的今天,这样的合理性已不复存在。据世界银行专家组的估算,中国城市公费医疗和劳保医疗制度覆盖的人群仅占全国人口的15%,然而却占用了政府卫生支出的2/3(WorldBank,1997)。可见,仅仅是出于校正城乡之间分配不均等的目的,也应重提"将医疗卫生工作的重点放到农村去"的原则,通过增加农村基层公共卫生支出而使政府投资向乡村倾斜。
在各级政府财政普遍拮据的情况下,这种设想似乎可望而不可即。但若调整现有财政支出结构,就有可能起步。目前县乡两级医疗和计划生育服务机构各成系统,资源利用率低下。倘若将计划生育纳入医疗保健系统的服务范围,即可将节约的大量经费投向村级公共卫生室。进一步讲,由于卫生室的服务对象是既定村庄范围内的人群,从"谁受益谁付钱"的角度来看,这一受益群体也有参与投资的义务。这种参与在发达地区已没有实质性的困难,在贫困地区可从发展援助中拨出专款替代,在其他地区,则有可能通过创造公共资产来培育稳定的村庄收入来源。例如，香港乐施会在内地实施的一个妇女发展项目，就是资助农村妇女开辟和经营公共林地，将收入用于村卫生室的重建及其妇幼保健活动。
第三，投资于村卫生员的教育和培训。基本医疗保健服务并不意味着低质量的服务，提高现有村卫生员的技能并培育医术更高的后备力量,是改善服务质量的关键。90年代以来开展的乡村医生培训项目,解决了基层卫生人员数量不足的问题,但还没有从根本上改变这支队伍知识结构陈旧、专业水平偏低的状况。特别是西部地区(例如四川和贵州)的乡村医生,接受培训率仅为30%(卫生年鉴编委会,1999),胜任社区综合医疗保健服务职能的卫生人员更少。
为此,有必要在继续定期对现有乡村医生进行在岗培训的同时,设立村卫生员更新培育项目。可以考虑分期分批从行政村选拔尚未接受专业教育的年轻卫生人员和具有初、高中文化水平的青年,进行3年左右中等专业水平的综合医疗保健教育,用项目经费对所需学费和生活费给予部分补贴。采用合同形式规定他们毕业后去县医院或乡卫生院实习,然后通过考试取得乡村医生资格回村从事基本医疗保健工作。对于西部贫困县,则需要动用部分扶贫资金既扶持卫生员的教育和培训,又支持当地的村级卫生室配备必要的医疗器具,还要加强医政药政部门对卫生室设施和医疗纪录的经常性检查。这种投资将不仅保证农村基层社会的老百姓直接分享西部开发项目的好处,而且还会促进以村庄为基础的社会发展。
第四,增加对农村防疫防病、健康教育和营养及生活习惯干预项目的投资。免疫技术的发展和广泛应用能通过防止疾病的发生而从根本上降低整个人群和国家的医药费用。因此,投资于群体预防项目具有"四两拨千斤"的高效率。但这些项目涉及的都是典型的公共产品供给,如同构筑江河堤坝一样对公众有利,而服务提供者却由于不可能确认所有受益者而难以得到足够的支付,故而需要政府直接投资。否则这些服务的供给将低于群体预防所需要的水平。
我国正在实施的儿童计划免疫和孕产妇保健保偿项目,使农村孕产妇和儿童死亡人数在20世纪90年代分别减少了50%左右。但这些指标在西部农村还远远落后于全国平均水平,故而需要中央和省级政府对这两类项目继续提供援助。
此外,儿童低体重和生长迟缓患病率在国际上被定为21世纪衡量社会平等的一个标准,因为这两种发育状态反映的都是长期慢性营养不足的结果,而儿童营养不足的直接原因就是贫困。我国1998年的食物和营养监测结果显示,城市5岁以下儿童低体重率和生长迟缓率分别为2.7%和4.1%,农村的患病率分别为12.6%和22.6%,而患病率高出全国农村平均水平1倍左右的地方都分布在西南和西北省/区(中国预防医学科学院和国家统计局,1999)。儿童身体发育不良不仅将使他们的智力发育受损,而且还增加了他们成年后罹患冠心病、高血压等慢性病的危险。如果对4个月到2岁儿童的食物添加动物性食品和蔬菜水果,就可以有效地降低儿童低体重率和发育迟缓率。这就足以显示儿童食品添加项目的必要性和紧迫性。由于此类项目的目标人群主要是贫困人口,因而理应纳入乡村扶贫计划。
上述预防保健项目主要覆盖的是妇女和儿童。如果政府能像组织碘添加项目一样,借助于农村三级卫生保健网的知识推广功能和媒体的信息传播作用,推进大规模的健康和营养教育项目,即可将现代防疫防病活动的覆盖面扩展到其他人群。
第五,实施医疗救助计划,缓解因病致贫和因病返贫的现象。建设有效运行的公共卫生服务体系,推行预防为主和采用低成本高效益医疗技术的方针,有可能保证人人享有基本医疗保健服务,但却不可能完全防止因病致贫、因病返贫的现象发生,因为这些干预供给的手段不具备分散风险的功能。具有这种功能的是商业健康保险和社会医疗保险。然而前者排斥健康状况不良的人群参保,后者则需要具有较高收入水平的大规模参保人群、国家法律强制、法定保险公司具有较高的基金管理水平和良好的信誉等前提条件。这些条件在我国绝大多数乡村地区尚不具备。目前,财力殷实的乡镇和行政村已采用救济措施援助低收入者就医。一些不具备这样实力的村镇正在试行集资医疗制度来达到这个目的。然而,仅仅是高昂的组织费用就表明此类制度缺少可持续性。这在联合国儿童基金会和世界银行在陕西、甘肃、贵州、福建、安徽、河南和山西等地资助的合作医疗保险制度试验中已经得到印证。据试验的组织者们反映,如果没有政府各级主管部门每年大张旗鼓地组织缴费动员"战役",并辅之以大量项目经费的投入,这些制度根本不可能运行。而一旦遇到自然灾害,基金就因农户集体拒绝缴费而垮台。相形之下,直接设立政府或非政府医疗救济基金来扶助贫困人群,才是更为经济可行的办法。
参考文献:
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国家统计局:《中国统计摘要》,中国统计出版社1999年版,第149-159页。和钟华主编《大山的女儿》,贵州出版社1998年版,第20-21、44、364-384页。王健民:《药品价格为啥这么高?》,见1999年12月14日《经济参考报》第2版。中国预防医学科学院和国家统计局:《中国食物与营养监测(1998)》,1999年,第4-25页。DreezeandSen,1989,HungerAndPublicAction,pp.206-210,ClarendonPress,Oxford.UNDP,1997,China:NationalHumanDevelopmentReport,p.9,Beijing.WorldBank,1997,FinancingHealthCare,pp.28-29,China2020Series,WashingtonD.C.Wong,ChristineP.Wed.,1997,FinancingLocalGovernmentinthePeoplesRepublicofChina,pp.249-
259,PublishedfortheAsianDevelopmentBankbyOxfordUniversityPress,HongKong.
〔本文责任编辑:冯小双〕
作者：朱 玲
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完善农村基本公共服务体系
一、完善农村基本公共服务体系的必要性
(一)当前农民最需要的基本公共服务
2006年10月11日,党的十六届六中全会通过了《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》,把构建社会主义和谐社会提到了前所未有的高度。事实上,处于转型期的中国社会确实存在着大量不和谐的因素,其中公共服务的非均等化,尤其是城乡公共服务的非均等化现象,已经成为影响社会和谐的重要因素。在此背景下,《十一五规划》中也明确提出了公共服务均等化的原则。在这之后,党的十六届五中全会上通过的《中共中央关于制定“十一五”规划的建设》中，明确提出了公共服务均等化的原则。
其实城乡公共服务非均等化主要是因为我国一直以来的发展战略造成的。所以完善农村基本公共服务体系是缩小城乡公共服务实际差距的重要因素, 是新阶段农村反贫困的关键所在, 是提高农村人口素质的路径依赖。长期以来, 在农村主要靠农民积累的公益金来解决某些公共服务事项, 这与城市形成极为明显的差距。由于农村公共服务制度的缺失, 农民在义务教育、公共医疗、社会保障等多方面的公共需求远远得不到满足。事实上, 公共服务因素在我国城乡实际收入差距中的比例已高达30%～40%。我国农村人口占全国人口的 70%, 但是国家80%的公共卫生资源投放在城市; 义务教育人口的 60%在农村, 却只有不到 25%的资源用在农村。从短期来看, 这使得农民“因病返贫”, 因教育落后返贫的问题比较普遍。从长期看, 基本公共服务供给的匮乏制约了农民素质的提高, 不仅会影响农民未来收入的提高, 还会形成许多经济社会问题。我国农村公共服务和服务供给不足、结构失衡、效率低下的局面有着其深层次的历史原因和体制背景, 财政与金融资金难及农村地区是一个原因, 但农村综合改革滞后则是造成现状的主要体制性原因。进入新阶段, 随着农村潜在公共需求的逐步释放, 农村居民日益成为公共需求的主体。适应这个变化, 为广大农民提供基本而有保障的公共服务, 已成为新阶段农村综合改革的重大任务。所以新阶段农村综合改革应当抓住农村经济社会发展进程中的突出矛盾, 变革农村的上层建筑, 逐步实现城乡基本公共服务均等化。
中国改革发展研究院曾经设计了一份由四十二个问题构成的调查问卷，寄发给全国各地长期从事“三农”问题研究的专家学者和政策研究机构，以期广泛收集农村基本公共服务的研究成果。本次调查共发放问卷400 份，回收问卷216 份，有效问卷214 份。通过对调查数据进行统计分析，得出了当前农民最关心、最急需、最直接和最现实的基本公共服务，见下表。
当前农民最需要哪些基本公共服务
选 项 频数 所占比例(%) 基本医疗卫生 211 98.6 义务教育 199 93.0
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选 项 频数 所占比例(%) 公共基础设施 194 90.7 最低生活保障 168 78.5 农技支持 135 63.1 就业服务 117 54.7 生态环境 101 47.2 社会治安 99 46.3 金融支持 97 45.3 文化事业 75 35.0 法律救助 73 34.1 信息支持 63 29.4 市场监管与服务 27 12.6 突发事件与公共危机的处理 24 11.2 其他 6 2.8
此问卷调查显示，当前农民最关心、最急需、最直接和最现实的基本公共服务依次为基本医疗卫生、义务教育、公共基础设施、最低生活保障、农技支持、就业服务、生态环境保护、社会治安、金融支持。由此可见，在“三农”专家看来，民生类与生产类公共服务是当前农民最关心、最急需、最直接和最现实的基本公共服务。
学界和政策研究领域的专家学者都认为，城乡差距在很大程度上源于城乡基本公共服务的差距。所以，最近几年，各级政府开始重视基本公共服务。基本公共服务供给状况的改善，以及最近几年不断出台的多予少取惠农支农政策，在缩小城乡差距中发挥了多大的作用，其答案既是学界关注的问题，也是政策决策的迫切需要。对于这个问题，62.6%的专家认为，各级政府开始重视基本公共服务,落实多予少取惠农支农政策,只是减缓了城乡居民收入差距扩大的速度，但差距扩大的趋势仍在继续;34.6%的专家认为作用不明显，城乡居民收入差距扩大的速度没有什么改变;只有2.8%的专家认为作用很大，城乡居民收入差距明显缩小。所以笔者认为完善农村基本公共服务体系仍然是非常必要的。
(二)农民最需要的这些基本公共服务非均等化的危害
公共服务在城乡方面的不均等,对我们社会的统一稳定有着很大的影响,不论是从理论上还是从实践上说,都是有着明显的负面效应的。下面分别对应上面的现状来分析一下公共服务的城乡差异对社会的不良影响。
1.医疗差异会造成资源浪费和人民心理上的不公平感
由于医疗体制改革已经成为千夫所指,在医疗方面的不均等状况并不为人们所重视。财政过多的将资金投入到城市里的大医院,不重视乡镇卫生院,使得卫生院的作用不能得到有效的发挥,人们对卫生院的期望也不是太高,这就导致了大医院的资源紧张和小卫生院资源闲置共存的情况。这也就导致上面所提到的40%-60%的农民因看不起病而因病致贫、返贫。这种情况会使人们在潜意识里形成对社会公平的质疑,减少人们对社会的信任,这对于长久的社会稳定会产生不
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利的影响。
2.义务教育差异导致城乡人民发展机会不平等
随着我们国家经济的发展,我们在义务教育公平化、均等化方面已有了不少进步,但正是如前文所述,差异的消除和形成都将是一个长期的过程,如果我们现在没有改变现状的政策作为支撑,那在义务教育方面的不均等对我们整个社会的影响将产生比就业服务不均等更严重的后果。我们现在已经不再追求平均主义,不再要求结果平等,但我们应该提供的是机会的均等,义务教育正是在这方面起着重要的作用。如果这种状况在一段时间内得不到较好的改善,那在市民和农民之间,将会产生一个人为的阶级鸿沟,这将使我们的农村弱势群体没有机会改变他们下一代的命运。
3.基础设施差异影响城乡间平等的发展机会
基础设施方面的差异主要是发展的环境条件问题,尤其是现在经济的发展要求有资金的支持,而资金在我国软环境大致相当的情况下大多会流向基础设施好的地方。对于我国广大的乡村地区,没有便利的交通和良好的生活环境,我国农村的发展就会跟城市的差距变大,跟随着的便是城乡居民收入差距的进一步扩大。
4.社保差异可能会影响社会稳定
我国目前的社会保障的总体状况就是覆盖面小,保障水平低。虽然在近几年内,我们的社会保障有着巨大的发展,但是目前的这种社会保障局面,对于我国几亿农民来说,他们心中还是没有安全感,绝大部分的农民处于各种风险的包围之中。在经济发展迅速的情况下,这可能不会对社会造成多大的影响,但是天有不测风云,对于农民来说,他们就是在凭着运气生活,灾害或者严重的疾病对于他们来说都将是致命性的,这种情况对于农民和我们的社会来说都将是高风险的。还有就是对于在外工作的农民兄弟来说,他们在城里干着最有风险的工作,却难以享受到跟他们在同一个城市的市民们的待遇,享受不到应有的保障,这对于城市的稳定和我国的城市化进程都是不利的。
5.就业服务差异导致城乡生活机会不平等
就业服务方面的差异在于政策制定者有一个预先的假设前提:在农村的就是要种庄稼的,在城市里的就是要做工人的。这种就业服务方面的差异不利于社会的整合,会产生明显的地区“马太效应”,有着较高水平的城市里的市民有更多的发展机会,而在农民的农民则由于条件不好而使发展前景越来越渺茫,这使得农民和市民之间在生活上存在着不平等的机会。现代社会国家的发展需要社会全体公民的整体和谐发展,这样的就业服务政策对我们国家从农业国向工业国的转型会产生阻滞的作用。
二、农民最关心的基本公共服务存在的城乡差异的现状
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(一)基本医疗卫生上存在的城乡差异
“看病难”、“看病贵”问题是2005年大众媒体报道的一个焦点,医疗卫生体制改革的失败使我国医疗卫生为全国人民所诟病,但在这种整体糟糕的情形之后仍存在着城乡差异。“据卫生部调查统计,医疗卫生资源约有80%集中在城市,其中2/3又集中在大医院,用于农村卫生经费的比例,从1991年的20%降到2000年的10%,其中专项的农村卫生经费只有1.3%,农民人均卫生事业费只有12元,仅为城市人均值的28%。乡镇卫生院只有1/3正常运转。2004年每千人口医生数,农村只有0.85人,仅为城市2.32人的1/3。农村中还有10%的村没有医疗点,新的农村合作医疗覆盖面和医疗费水平均很低。在2004年底召开的新闻发布会上,卫生副部长说,近年来中央财政支出中卫生支出仅占1.6%-1.7%,其中有70%的医疗费用于占30%的城镇人口。在农村约有40%-60%的人因看不起病而因病致贫、返贫,中西部地区因病无钱医疗而死亡的比例高达60%-80%。”
(二)义务教育上存在的城乡差异
长期以来,国家在教育经费投向上的城镇偏好造成了农村教育供给不足和质量低下的状况,这就又分别造成了农村子女上学难和教育收益率低,降低了农民对教育的需求状况。由于城乡的教育管理体制、经费来源不同,致使教育方面不论是硬件设施还是师资力量,城镇都要优于农村。近年来,由于“三农”问题的严重,农村教育问题也日益引起国家的重视,但目前确实还存在着严重的教育方面的城乡差异。首先来看2001年全国义务教育经费城乡(城镇/农村)差别(倍数)统计,表现出来城乡投资的差距。
2001年全国义务教育经费城乡(城镇/农村)差别(倍数)统计表
教育总经费预算内经费教育总经费预算内经费
全 国1.86 1.93 1.71 1.68 河 南1.80 1.72 1.66 1.48 北 京1.54 1.62 1.14 1.21 湖 南1.45 1.60 1.47 1.44 上 海1.63 1.36 1.26 1.07 广 西1.67 1.52 1.54 1.24 广 东1.89 1.53 2.20 1.67 重 庆1.57 1.70 1.35 1.31 江 苏1.63 1.68 1.47 1.56 贵 州1.83 2.12 1.70 1.69 浙 江1.30 1.26 1.22 1.24 云 南1.44 1.49 1.16 1.29 山 东1.86 1.85 1.85 1.57 西 藏1.62 1.76 1.56 1.70 山 西1.19 1.49 1.13 1.17 宁 夏1.40 1.26 1.20 1.10 吉 林1.36 1.53 1.21 1.34 新 疆1.50 1.81 1.30 1.42
由上表可以看出来,城镇学校投资多,农村学校投资少,全国城镇小学生均教育经费是农村小学的186倍,其中预算内教育经费是1.68倍。由于教育投资的差别,就会导致城乡教育的办学条件的差距。拿几个直辖市和全国水平以及临近北京和天津的相比,可以从中看出城乡教育办学条件的差异。这就不仅是地区差异,也是城乡差异。“河北生均固定资产,小学只是北京的35.9%,天津的70.1%,初中只是北京的25.7%,天津的42.4%。河北的初中教师合格率、小学初中的生师比与北京、天津也有很大差距。”城乡教育方面差异的另一方面表现是农民工子女的
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教育问题,这方面问题的严重性我们可以从中央的有关文件中看出来。2003年中央1号文件要求城市要保障农民工子女接受义务教育的权利,2004年2月,国务院办公厅转发了教育部、中央编办、公安部、发展改革委员会、财政部、劳动与社会保障部“关于进一步做好进城务工就业农民工子女义务教育工作的意见”。中央发文对农民工子女义务教育问题的干预说明了这方面的问题的严重性。
(三)公共基础设施上存在的城乡差异
就公共服务的城乡差异中的诸方面来看,公共基础设施方面的差异可以说是感观上最显著的了,城市中完善的供水供电供热设施,宽阔平整的道路,方便的交通条件,美丽的公园和设施完善的娱乐场所、公共图书馆、艺术表演场所,如此等等,都是乡村中不可奢望的。当然,城市同乡村的不同特征,我们不可能看到两者在上述服务上的完全平等,但是现实的情况是农村部分地区最基本的农田水利建设落后。在公共基础设施的投资方面,也显示出了巨大的差距:2001年各级政府继续加大城市市政公共基础设施的投资力度,全年完成城市建设固定资产投资2352亿元,比上年增长24.4%,而同年,有89299.27万农业人口的18090个建制镇建设总额才3119.70亿元,而其中占12.32%的公共建筑建设投资387.74亿元,加上13.25%的公共基础设施的投资413.26亿元总共才798.0亿元,这与人口仅占少数部分的地市公共基础设施的投资形成强烈的对比。据中国社科院农村发展研究所农村政策研究中心主任李成贵分析,我国多年来一直实行的是向城市倾斜的财政政策,近年来财政资源在城乡之间的分配更是如此,这种政策对公共服务的各个方面都有影响,但是在基础设施方面更明显。
(四)社会保障上存在的城乡差异
我们所说“社会保障”,一般都隐含着“城镇社会保障”的意思,主要包括养老保险,失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险等社会保险和社会救助、社会优抚等几个方面;对于农村来说,有独立的农村社会保障制度,差异也主要从这几方面来进行比较。据我国劳动与社会保障部提供的数据,当前,我国城市社会保障制度的基本框架已大致建成,进入完善发展阶段,截至2004年全国城市居民参加基本养老保险的人数达16353万人,参加失业保险的人数达10584万人,医疗保险人数达12404万人,各大中小城市的最低保障制度、救济制度及各项优抚工作也都已建立完善和顺利开展。而与此相比,农村的社会保障体系仅包含农村社会养老保险、农村社会合作医疗和农会合作医疗,并且参保水平相当低,“到2002年底,全国有31个省(区、市)1955县不同程度地开展了农村社会保险工作,参加农村社会养老保险的人数5461.78万人。2002年,按照每人年均627元的贫困线标准,我国共有贫困人口2820万人,当年,我国农村传统的救济和最低生活保障总数2288.7万人,占农村贫困人口的81%„„农村的救济仍是以传统的救济方式为主。2002年接受社会救济的2288.6万人中,传统救济1880.8万人,占82.2%。农村最低生活保障占救济人数的比例仍然很小,只有407.8万人,占17.8%。”“调查资料显示,全国农村居民中得到某种程度的医疗保障的人口占12.68%,其中享受部分公费医疗的人群只占1.16%,更多的是农民或集体承担缴费责任的商业性医疗保险和农村合作医疗,而87%的农民是完全自费医疗。”
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(五)就业服务上存在的城乡差异
按照我们中国官方的标准,“就业”和前面所谈的“社会保障”一样,本身就包含着城乡差异的。在2000年中国劳动统计年鉴上,城镇登记失业率中,作为分子的失业人员的条件之一是“有非农业”户口,作为分母之一的城镇单位从业人员是扣除使用的农村劳动力的。因此,国家“积极开展的‘以送政策、送岗位、送技能’为主要内容的再就业援助活动”就成为仅对准城镇居民服务的政策。而由于农民身份的限制,他们要进入城镇国有、集体事业单位获得固定工作是几乎不可能的事情。农民进城只能在三资、私营企业的生产线上进行一般的生产作业,带着“农民工”这种奇怪尴尬的称谓,并经常遭遇欠薪事件。“截止2004年11月26日,全国共清理拖欠农民工工资318亿元,其中2003年当年拖欠的农民工工资已清理162亿元,全国2003年底以前拖欠农民工工资总额171亿元,已累计偿付156亿元。”另外,农村“就业”服务还存在着缺乏劳动力供求信息网络,就业服务机构没有全面向乡镇和村庄延伸,大多数贫困地区没有规范的就业服务机构,没有经费保障,没有现代化的信息网络,没有专门的职业培训机构,对农村剩余劳动力实施职业技能培训政策措施不完善,对职业培训机构投入不足,培训实用性不强,培训后就业率仍旧没有大的长进等。而与此相比,城市的就业服务与就业管理体制则优越、完善得多。
三、城乡基本公共服务非均等化的原因
基本公共服务的非均等化在城乡中尤为明显, 这并不是一个暂时性的问题, 而是经过几十年形成的刚性的问题, 在这里既有政策和制度的原因, 也有社会结构的问题。但是笔者认为以下几个因素是促使现金城乡基本公共服务非均等化的最主要的原因。
(一)中国的二元经济结构
二元经济结构几乎是所有发展中国家经济发展中所普遍存在的现象, 即在国民经济中, 现代部门与传统部门并存。表现在产业结构的发展中, 农业还处在较落后的情况下, 超前进行工业化, 优先建设现代化部门。从我国情况看来, 虽然工业结构高度已经达到本世纪 70 年代西方发达国家的水平, 但是三次产业的产值结构大体与西方国家本世纪 20 年代的水平相近, 工业化、城市化水平较低, 而且, 与发达国家经济成长与社会发展相异的是, 中国二元经济结构中的“二元”的社会特征更为明显。由于农民与城市居民的收入呈现较为明显的异质性, 从而形成两个不同质的利益群体。
(二)户籍制度
户籍制度是一种根基于农村自然经济和家族传统的行政管理方式, 本质上是一种“社会屏蔽”制度, 将占中国人口绝大多数的农村人口屏蔽在分享城市的社会资源之外。这种户籍制度, 一是限制农村农业户口转为城镇非农业户口, 限制农民流入城市。其出发点是实行向城市工业化发展倾斜的政策, 完成工业发展的原始积累; 二是对城镇非农业户口的人, 提供包括就业、粮油供应, 提供住房
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和医疗、养老保险等待遇, 而农民就没有这些。形成了依附在两种户口上的权利差异, 造成了城乡居民户口的不同、权利不同的二元社会。由于户籍制度的屏障作用, 使得流入城市的农民工在职业、经济、婚姻、政治参与和教育方面受到层层限制要, 仍然居于城市社会分层的最低层。
四、满足农民享受其需要的基本公共服务的需求的建议
(一)科学界定各种公共服务提供者的责任
公共服务是从提供公共物品提出的, 公共物品的概念是英国经济学家休谟在 1773 年提出的, 后由萨谬尔森 1954 年在他的《公共支出的纯粹理论》中归纳出公共物品在消费中具有非排他性和非竞争性两个本质特征。1965 年布坎南在《俱乐部的经济理论》中又提出了只有竞争性而无排他性的公用资源型和只有排他性而无竞争性的俱乐部型两类准公共物品的概念。为了叙述方便, 不加区别, 我们可以把公共物品与公共服务统称为公共产品。我国学者、国家行政学院马庆钰教授 2004 年在《关于“公共服务”的边界》一文中进一步提出了具有生产弱竞争性和消费弱选择性的私人产品属于公共服务规制和监管的物品。这些研究为我们研究农村公共服务体系, 建立和界定各种公共产品提供者的责任奠定了理论基础。农村公共产品是指在农村区域范围内的具有非排他性、非竞争性或者具有正外部性的产品或服务。农村公共产品的提供者主要由: 各级政府、非政府组织或个人供给。
1. 纯公共产品的供给问题。农村纯公共产品除国防、外交、社会治安与消防、法律与秩序、人权与产权、道德与民风育化、赌博与吸毒管教、宏观经济管理、公共卫生与疾病防治( 包括艾滋病防治)、垃圾无害化处理( 包括废品回收)、环境保护这些传统意义上公共物品外; 还应包括大型水利工程、基层政府的管理、农业科学研究与推广、义务教育、灾害防治与救助( 包括难民安置)、社会救济( 包括收容所)、计划生育等。这些纯公共产品必须由中央政府来供给。
2. 科学理清两类准公共产品的供给问题。
(1)只有竞争性而无排他性的公共资源型公共产品的供给问题: 像农村俱乐部( 健身房)、图书馆、文化娱乐设施、渡口码头、小型水库与公用池塘、公共牧场等。为了避免拥挤和过度消耗, 在发达地区农村可以实行保本收费管理, 但对于欠发达地区农村则应采取地方政府投资建设村委会保本管理的模式。
(2) 有排他性而无竞争性的俱乐部型的公共产品的供给问题: 像中小水利工程、农村道路交通、农村公用电力设施、供排水服务、农民培训、职业介绍机构、合作医疗、水电供应、社会保险、科技推广、托儿所、农村养老院等。在发达地区农村可以实施村民共同分担的办法, 但对于欠发达地区农村则应采取地方政府投资为主和农民共同出资为辅, 共同保本管理的模式。
3. 关于生产弱竞争性与消费弱选择性私人物品的供给问题。这部分公共产品包括: 民航、邮政、电信、铁路运输系统、公路交通系统、集中供电、集中供热、生活燃料沼气改进、饮用水供应系统、广播电视系统等, 它们在消费上可以排他, 在生产上也可以有竞争,由于这些产品和服务所具有的网络性与规模性, 决定了他们生产的弱竞争性与消费弱选择性, 就它们的性质讲, 天生容易形成垄断, 政府就必须承担起规制与监管的责任。对于这部分物品原则上是拿钱买消费,用者付费, 但对于欠发达地区农村则应区别情况分别对待, 如饮用水供应系
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统、广播电视系统的建设则因其分别包含着公共卫生与疾病防治或道德与民风育化的重要作用, 应采取中央政府投资建设, 村民共同维护的模式; 再如生活燃料沼气改进, 因其包含着垃圾无害化处理、环境保护的重要作用, 应采取地方政府出资建设, 农民自行维护的模式。
(二)转移支付的重点应放在弥补农村基本公共服务非均等化上
提高基层政府可用财力。现行财力性转移支付中, 除一般性转移支付、民族地区转移支付和年终结算财力补助等地方可自由支配外,调整工资转移支付、农村税费改革转移支付等项目具有专门用途, 需要地方额外增加配套资金, 不能缓解基层政府可支配财力的不足, 直接影响了基本公共服务水平的提高, 致使绝大部分限制开发区域的基层财政一直处于“吃饭财政”的尴尬境地。一些限制开发区域为了维持基层政权的运转, 往往挪用各种用于生态建设等方面的专项资金, 严重影响了限制开发区域的生态环境建设。因此, 未来国家转移支付应加大对基层政府可用财力的转移支付力度, 保障基层政府具有实施基本公共服务的基础。保障基本公共服务的日常经费与运营费用充足。国家为中西部地区投资兴建了学校、医院、社会福利院等硬件设施之后, 往往没有相应的运营费用加以配套支持, 特别是人头费严重不足, 使得中西部功能区的基层教员、医务人员、文化工作者的工资报酬得不到保障,大量工作岗位无人承担, 公共设施资源闲置浪费。因此, 要保障中西部主体功能区公共服务水平的提高, 需要加大基本公共服务运营经费特别是人头费的资助, 从而使欠发达地区公共服务运营费缺口得到弥补, 保障公共服务的有效供给。
(三)明确政府的均等化财政支出的方向
笔者从中国改革发展研究院设计的那份由四十二个问题构成的调查问卷中还收集到了一些关于农村基本公共服务问题的其他信息。
农村义务教育当前最重要的问题
选 项 频率 百分比(%) 建立农村义务教育稳定投入机制 185 88.5 加强师资培训，提高教学质量 135 64.6 确保教师工资，稳定教师队伍 126 60.3 巩固义务教育对象的入学率 52 24.9 加大硬件投入，改善办学条件 98 24.9 其他 9 4.3
从问卷调查中显示，对于农村义务教育迫切需要解决的问题，依次为建立农村义务教育稳定投入机制;加强师资培训，提高教学质量;确保教师工资，稳定教师队伍;巩固义务教育对象入学率和加大硬件投入、改善办学条件。
这些信息清楚地告诉我们，财政对义务教育的投入的重点应该集中于建立农村义务教育稳定投入机制;加强师资培训，提高教学质量;确保教师工资，稳定
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教师队伍;巩固义务教育对象入学率和加大硬件投入、改善办学条件。
农民在公共基础设施方面最为迫切的需求
选 项 频数 百分比(%) 选 项 频数 百分比(%) 公共交通设施 189 90.9 环保基础设施 120 57.7 农田水利设施 188 90.4 文化体育设施 110 52.9 人畜饮水工程 179 86.1 其他 8 3.8 电力基础设施 143 68.8
公共基础设施是农村基本公共服务的重要组成部分，一些学者建议把农村公共基础设施建设作为一个切入点，这不仅能够改变农村面貌，而且能够增加农民收入。关于现阶段农民最迫切需要的公共基础设施，专家们的意见比较一致，包括公共交通设施、农田水利设施、人畜饮水工程、电力基础设施、环保基础设施和文化体育设施。这些项目都应该成为财政支农惠农政策的重要关注点。
政府农村生态环境服务的重点
选 项 频 数 百分比(%) 选 项 频 数 百分比(%) 村容村貌的整治 166 81.8 三废处理 148 72.9 空气污染的治理 110 54.2 其他 6 3.0 清洁能源的推广 150 73.9
农业生产环境和农村生态保护方面，大多数专家认为，基层政府从保护农业生产环境和农村生态环境的客观要求出发，应该重点抓好水土污染防治、村容村貌的整治、清洁能源的推广、三废处理四个方面的工作。而且财政对农业生产环境和农村生态保护方面的投入也理应集中于水土污染防治、村容村貌的整治、清洁能源的推广、三废处理四个方面。
对于目前农村医疗卫生迫切需要解决的问题，72.7%的专家建议提高中央和地方政府对新型农村合作医疗的投入比重;72.2%的专家建议在提高农村医疗卫生从业人员的整体素质的同时，改善卫生医疗机构硬件设施;67.0%的专家建议根据不同地区农民的支付能力建立稳定可靠的资金筹措机制;55.5%的专家建议加大医药市场不规范问题的整治;51.7%的专家建议提高新型农村合作医疗报销比例，降低报销门槛费，简化报销手续。另外，43.1%的专家建议应重视“只保大病，忽视小病预防”对新型农村合作医疗受益率的负面影响，还有 34.9%的专家建议以贫困农户为主要服务对象，兴办乡村免费医院
关于农村最低生活保障和社会救助，86.1%的专家认为存在的主要问题是经费短缺，保障和救助水平低;72.2%的专家认为覆盖面太小，救助水平过低;58.4%
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的专家认为保障和救助对象的确定程序繁杂又缺乏可靠依据，随意性大;33.0%的专家认为保障水平在城乡之间和地区之间的差别太大。另外，从我国区域发展差距和不同地区财力差距较大的现实出发，63.8%的专家建议应该确定全国统一的“最低生活保障”底线，根据不同地区的财力划分中央、省、县(市)的分担比例。23.8%的专家建议，在确定全国统一的“最低生活保障”底线的基础上，中央财政兜底。对于政府在农村社会养老保障建立和管理中的作用，大多数专家认为政府当前面临三大任务，一是尽快把所有社保业务统一归并社保机构，实现资源共享，解决多头分管问题(80.8%);二是统一城乡社保立法，解决体制衔接问题(78.8%);三是强化政府责任，确保财政补贴和财政兜底问题(79.3%)。对于如何保护失地农民权益问题，专家意见存在较大分歧。46.9%的专家认为保护失地农民权益的最重要途径是把他们全部纳入城市社会保障体系;38.8%的专家认为，只要解决了合理补偿问题，失地农民的生存、发展和养老问题就可以自然解决，应相信农民利用土地收益的经济理性;而21.1%的专家认为，通过土地补偿和就业安置，能够解决大部分失地农民的生存、发展和养老问题
改革开放以来，大量农村剩余劳动力冲破传统城乡二元体制的束缚，向城镇流动，形成规模庞大的“农民工群体”。他们与城镇常住居民之间获得的就业服务差距仍然很大。从调查结果看，很多专家建议政府在以下几个方面加强对农民工的劳动就业服务：92.3%的专家建议强化劳动执法，保护农民工的正当权益;90.3%的专家建议为农民提供符合他们就业方向的全免费的培训;75.4%的专家建议建立保障农民工与所在城镇的常住居民平等享受义务教育、公共卫生和基本医疗、基本社会保障等基本公共服务的制度;73.4%的专家建议，在城乡“二元”体制彻底打破前，应为农民工提供全部免费的法律援助;43.0%的专家认为应当为农民工提供廉租住房。
根据这份问卷调查，我们应该还可以明确财政对基础医疗与公共卫生、社会保障、农民工就业服务等农村基本公共服务的投入重点。
(四)建立财政监督机制
全面贯彻党的十七大精神，深入学习实践科学发展观，认真贯彻“更新监督理念，突出监督重点，改进监督方式”的指示精神，建立健全事前、事中和事后监督相结合的财政监督机制，探索建立预算编制、执行、监督三者紧密衔接、相互制衡的财政监督体系，充分发挥财政监督在完善农村基本公共服务均等化方面的保驾护航作用。切实保障促进基本公共服务均等化，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。
一是要以监督检查服务完善中央与地方政府间财政关系，积极推进省以下财政体制改革，促进健全财力与事权相匹配的财政体制。
二是以监督检查服务完善财政转移支付制度，加强对转移支付资金的动态监控和调研分析，及时发现财政转移支付管理中存在的问题，提出合理化建议，促进形成统
一、规范、透明的转移支付制度。
三是以监督检查服务调整和优化财政支出结构，加大对三农、教育、科技、就业、社会保障、生态环境、节能减排、公共安全等方面财政投入资金的规范性、安全性、有效性的监督力度，确保各项惠民资金政策落到实处。同时，探索开展
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绩效监督，推动加快建立改善民生的长效机制。
坚持将财政监督工作贯穿于农村基本公共服务均等化之中，强化事前、事中、事后监督，提高财政监督信息化水平，逐步实现对财政资金运行全过程的动态监控，促进农村基本公共服务均等化水平的不断提高。
在监督方式上，要注重事前调查审核、事中跟踪监控和事后专项检查相结合，加强对财政运行全过程的监督。要综合运用检查、调查、审核、督促、反馈等工作方式方法，不断提高农村基本公共服务均等化水平的提高。要充分利用信息网络技术，强化实时监控，提高财政监督信息化建设水平。在监督成效上，要建立健全监督检查成果利用协调机制，切实使财政监督做到有为、有位、有威，促进财政管理职能的落实。在监督基础工作上，要按照科学化、精细化、规范化的要求，做好财政监督制度建设、理论调研、信息宣传等基础工作。在监督资源建设上，要统筹兼顾财政、审计和其他政府部门的监督资源，适时调整和充实财政监督职责，注意采取有效措施，防止部门职能的交叉重复，提高整体监督效能。
完善农村基本公共服务供给的决策制度，建立有效的农村基本公共服务供给的问责机制和监督机制。目前中央和地方的财力与支出责任不对称，直接影响了农村基本公共服务的提供和效率，也造成了城乡间公共服务职责和供给能力的差距。应该按照财权与事权相对称的原则，调整中央与地方政府之间的财权分配格局，健全政府公共服务绩效管理和评估体系，强化各级政府公共服务的责任，形成科学的公共服务分工和问责机制。针对我国目前农村公共产品供给的实际情况，关键是要合理界定中央与地方政府提供农村公共产品的责任和范围。国家应根据农村公共品的不同性质,建立和完善政府(中央、省、县、乡)、村集体和农民三位一体的农村公共产品供给体系，并按照受益原则合理划分各自提供农村公共产品的职责范围，改革农村公共产品供给的决策制度，根据农村公共产品需求优先顺序，实行“自下而上”和“自上而下”相结合的投入决策机制。要完善政府公共服务绩效评价和效果跟踪反馈制度，以基本公共服务均等化为重点，按照财权与事权相对称的原则，健全政府公共服务绩效管理和评估体系，强化各级政府公共服务的责任，形成科学的公共服务分工和问责机制，规范问责操作程序。要建立有效的监督机制和科学的政府绩效评估体系来规范地方基层政府的决策行为，加强对公共服务决策活动的监督，完善决策的监督制度和机制，完善村情民意沟通渠道，建立制度化的利益表达机制，扩大农民在公共服务问责制度中的知情权、参与权和监督权，以保证农村基本公共服务供给的科学合理。
翟子斌
11月28日
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农村居民医疗基本现状调查报告(下) 2007年07月30日 星期一 14:49
2、农村基本医疗存在的问题及对此的建议
本次调查主要针对桐乡市高桥镇落晚村的医疗基本现状，现根据发放的96份有效问卷反映的情况将落晚村基本医疗存在的问题分析如下：
2.1、实践地农村居民对国家相关医疗政策的了解认识不多。
从问卷调查显示，仍有很大一部分比例的农村居民不了解国家现行的相关医疗政策，甚至还有一部分的农村居民不关心与自己密切相关的医疗政策。这很大程度上导致了村民对医疗政策、医疗制度、医疗报销程序等医疗方面知识的无知。从一定程度上讲是不利于新型农村合作医疗试点工作的加快推进。政府机构也要进一步改进宣传方式，比如应照顾到村中老年人、文盲半文盲的关注情况。以免出现因不认识字而无法了解相关医疗政策。
2.2、实践地农村居民参保率较高，但农民的医疗保健意识依旧薄弱。
从所做的有效问卷调查中显示，85%的农村居民都参加了现行的新型农村合作医疗。但又有情况反映农民的医疗保健意识比较薄弱。农民不懂得日常的保健常识，比如在饮食上、饮酒上等的一些保健知识。
2.3、实践地农村的就医条件便捷，但医疗设备有待进一步的改进。
从居民所做的问卷中可知，实践地农村的“看病难”问题已得到了很好的解决。当农村的医疗就医设施条件还须进一步改进。在这些农村的一些医疗单位比如村医疗站中，规模小、设备简陋、药品种类少，难以满足农民就医需要。所以要加强农村医疗卫生基础设施建设，农村医疗卫生服务体系。
2.4、实践地农村的村医疗站及私人诊所的医疗服务水平低，专业素质差。
实践地农村的医生文化素质低，很多都是集体经济时期的赤脚医生，他们的医疗技术水平普遍较低难以满足农民就医需要。加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。鼓励优秀的医学院校毕业生到基层工作，提高现有医务人员的业务技能。
2.5、加大政府的投入程度，充分体现政府为民办实事的诚心。
新型农村合作医疗制度是一项涉及千家万户、维系全市农民的民心工程，能否真正受到人民群众欢迎，能否具有较强的生命力，关键是我们的工作能否得到群众的认可和信任。从实践地农村的调查情况看，政府要加大对农村医疗卫生的投入，逐步加大对农村卫生医疗的投入力度，加强基础医疗，这是解决农民“看病难、看病贵”问题的一项重要措施。政府要承担起组织和资金支持的责任。没有政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础。
2.6、进一步完善药品采购制度，切实降低农村药品价格。
从实践地的调查看，医疗支出已经成为农村居民一项沉重的经济负担。因此，加强农村药品监管，平抑农村药价，是当前农村卫生工作中迫在眉睫需要解决的问题。必须加强监督、检查，纠正医药购销中的不正之风，使各级定点医疗机构以医德医风取信于民，服务于民，切实维护参合农民利益，最大限度地让利于农民，让困难群众也能看得起病。最大限度降低药价，更大限度地让利于农民。
3、总结
通过本次问卷调查，我们发现了实践地落晚村居民医疗基本现状。一方面，落晚村当前医疗工作取得了很大的成就。另一方面，也反映出了很多问题。总之，在取得成就的同时还应进一步改善其中的不足。
望本次的调查活动能给当地带来一些帮助，使当地新型农村合作医疗的明天更
农村居民医疗基本现状调查报告(上)
2007年07月30日 星期一 14:48 摘要：“建立健全医疗保障体系，解决看病难看病贵”依旧是百姓关心的话题。农村医疗，作为医疗体系中的一部分，和老百姓的生活息息相关。加快农村医疗卫生服务体系建设——作为要突出抓好三个方面的工作之一，逐步解决群众看病难、看病贵问题。可见，农村医疗问题依旧非常受国家政府更是百姓关注的话题。为了了解桐乡高桥落晚农村居民医疗基本现状，我大学生暑期社会实践小分队在落晚村选取了100名农村居民进行了抽样问卷调查，调查结果表明，当前农村医疗广为人知，也受到了广大老百姓的认可，取得了一定的效果，但仍存在不少困难和问题，要使农村医疗保持良好的生命力，还需不断倾听农民的呼声，改进工作方式方法，不断完善实施方案。
关键词：问卷调查 农村医疗 调查分析
正文：
1、调查基本情况
本次调查涉及桐乡市高桥镇落晚村居民100名，发放问卷100份，有效96份，有效率96%。其中，男性44名，占46%;女性52名，占54%。现就据96份有效问卷将落晚村居民的医疗基本现状统计分析如下：
1、月平均经济收入：9%的受调查居民在800元以下;41%的受调查居民在
800—1500元;35%的受调查居民在1500—2000元;15%的受调查居民在2000元以上。
5、26%受调查的农村居民不了解国家相关医疗政策;50%受调查的农村居民了
解国家相关医疗政策程度一般;24%受调查的农村居民比较了解国家相关医疗政策;所接受调查的96份有效问卷中无人很了解国家相关医疗政策。
6、96名接受调查的农村居民中有82名居民参加了农村新型合作医疗，占其中
的85%;有14名居民没有参加国家相关医疗政策，占其中的15%。
7、54%的受调查农村居民觉得药店出售的药品最便宜;30%觉得村医疗服务站
出售的药品最便宜;16%觉得镇级卫生院出售的药品最便宜;无一人觉得市级医院出售的药品最便宜。
8、7%的受调查农村居民感觉当地的医疗普及程度很好;70%感觉当地的医疗普
及程度比较好;20%感觉感觉当地的医疗普及程度一般;另有3%的农村居民感觉当地的医疗普及程度差，感觉存在很多问题。
9、2%的调查者觉得当地的就医费用与药品价格不贵;60%的调查者觉得当地的
就医费用与药品价格一般;33%的调查者觉得当地的就医费用与药品价格比较高;5%的调查者觉得当地的就医费用与药品价格很高。
10、96份问卷中，有2%的被调查觉得自己附近(如阵卫生院、村医疗服务站)
的医疗设备条件很好;20%的被调查觉得自己附近(如阵卫生院、村医疗服务站)的医疗设备条件比较好;71%的被调查觉得自己附近(如阵卫生院、村医疗服务站)的医疗设备条件一般;7%的被调查觉得自己附近(如阵卫
生院、村医疗服务站)的医疗设备条件差。
11、在关于是否服用保健品的调查题中有17%的被调查者经常服用保健品;40%
有时服用保健品;40%很少服用;3%的被调查者没服用过保健品。
12、3%的被调查者在选择看病就医的医疗单位是市级医院;42%最会选择镇卫
生院;38%最会选择村医疗服务站;17%的被调查者会选择当地的赤脚医生。
13、5.5%的农村被调查居民认为当地的农村新型合作医疗个人所承担的比重过
底;59%的农村被调查居民认为当地的农村新型合作医疗个人所承担的比重基本合适;29%的农村被调查居民认为当地的农村新型合作医疗个人所承担的比重过高;6.5%的被调查者对此说不清楚。
14、8%的农村居民对当地的农村新型合作医疗感到满意;63%的农村居民对当
地的农村新型合作医疗感到基本满意;11%的农村居民对当地的农村新型合作医疗感到不满意;17%的被调查者对此说不清楚。
15、74%的被调查者认为当地现在看病不难;20%的被调查者认为当地现在看病
困难程度一般;5%的被调查者认为当地现在看病较难;1%的被调查者认为当地现在看病难。
16、在对当地医疗体制改革建设中存在的最主要问题的调查题中，11%的被调查
农村居民认为改革的目标不够明确;32%的被调查农村居民认为制度体制不够完善;35%的被调查农村居民认为政府不够重视;22%的被调查农村居民认为农村医保任务过重。
17、2%的被调查农村居民觉得当地的医疗服务人员的职业素质与服务态度好;
28%的被调查农村居民觉得当地的医疗服务人员的职业素质与服务态度较好;64%的被调农村居民觉得当地的医疗服务人员的职业素质与服务态度一般;6%的被调查农村居民觉得当地的医疗服务人员的职业素质与服务态度差。
18、33%的被调查农村居民认为现在生活支出中支出最大的是子女教育费用;
38%的被调查农村居民认为现在生活支出中支出最大的是就医看病支出;29%的被调查农村居民认为现在生活支出中支出最大的是建房购房支出。
19、在就“0
7、您觉得下列药品中哪些不属于国家基本医疗保险药品( )A、
啊莫西林 B、头孢拉定 C、感冒清胶囊 D、维生素C E、脑白金”“0
8、您觉得下列医疗项目中属于国家基本医疗保险不予支付费用的项目范围的有( )A、挂号费 B、各种健康体检费 C、出诊费 D、减肥、增高诊疗费 E、CT诊疗费”两题调查中，8%的被调查者对07题的回答完全正确;32%的被调查者对07题的回答部分正确;50%的被调查者对07题的回答完全错误;10%的被调查者对此不清楚。2%的被调查者对08题的回答完全正确;30%的被调查者对08题的回答部分正确;48%的被调查者对08题的回答部分正确;20%的被调查者对此不清楚。
农村基本公共卫生服务项目资料目录(乡镇)
二、 健康教育卷
1、 乡镇健康教育领导组织、网络。(政府文件下发)
2、 健康教育相关制度
3、 健康教育工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
4、 全乡健康宣传栏基本情况一览表
5、 健康宣传栏更换记录表
6、 健康宣传栏更换内容存根(照片或宣传底稿)
7、 内容包括：艾滋病防治、儿童保健、食物中毒、其他等
8、 每季度健康宣传资料发放到户统计表
9、 每季度健康宣传资料发放到户原始记录
10、 健康宣传资料发放到户考核记录
11、 居民健康知识知晓率、行为形成率调查表
12、 居民健康知识知晓率、行为形成率总结评价(取得成绩、存在问题、今后打算;知晓率、行为形成率统计表)
13、 每季度学校健康教育督导记录
14、 每季度学校健康教育督导现场照片
15、 学校健康教育工作制度
16、 学校健康教育专兼职教师基本情况一览表
17、 各学校课时安排(反映健康教育课)
18、 学生健康知识知晓率、行为形成率调查表
19、 学生健康知识知晓率、行为形成率总结评价(取得成绩、存在问题、今后打算，知晓率、行为形成率统计表)
20、 学校健康教育师资培训计划
21、 学校健康教育师资培训资料(通知、签到、教材、试卷、记录、小结、照片)
22、 接受育龄妇女、学生身心健康咨询，工作制度、记录(包含指导、建议)、总结
23、 接受育龄妇女、学生身心健康咨询现场照片
24、 开展居民(育龄妇女)身心健康教育课计划
25、 居民(育龄妇女)身心健康教育课资料(签到、教材、培训小结、现场照片)
26、 健康教育半年小结、全年总结(有取得成绩、存在问题、今后打算)
27、 卫生院固定宣传画廊1处，每季更换一次并有照片和底稿，10块候诊教育宣传板，接种室要有与接种疫苗相对应的宣传板
28、 卫生宣传日活动资料(小结和照片)
29、 建立宣传资料领发登记簿，各种宣传培训和印刷宣传资料要有记录簿 30、 配备照相机1部，电视机1台、音响设备1套，并有登记台帐
三、 处理突发公共卫生事件
1、 突发公共卫生事件应急处置预案
2、 突发公共卫生事件处置流程
3、 突发公共卫生事件处置相关组织
4、 突发公共卫生事件报告制度
5、 突发公共卫生事件值班制度
6、 院前急救、院内抢救相关制度
7、 院前急救、院内抢救领导小组
8、 急诊科人员、设备配备一览表
9、 急救医疗网络
10、 院前急救设备、人员配备一览表(包括车辆、人员、急救设备、药品等)
11、 乡镇(社区)院前急救、院内抢救登记簿(登记项目要填写齐全)
12、 院前急救、院内抢救登记簿
13、 突发公共卫生事件应急处置技术培训计划
14、 突发公共卫生事件应急处置技术培训材料(签到、教材、试卷、记录、照片、小结)
15、 对村医、村干部、教师等人员突发公共卫生事件应急知识培训材料(计划、签到、教材、试卷、记录、小结)
16、 传染病疫情信息及公共卫生事件信息报告培训材料(计划、签到、教材、试卷、记录、总结)
17、 突发公共卫生事件应急处置演练记录(模拟事件的名称、时间、地点、参加人员、现场照片)
18、 突发公共卫生事件应急处置演练小结评价
19、 突发公共卫生事件值班表 20、 突发公共卫生事件值班记录
21、 突发公共卫生事件处置记录
四、 传染病防治
1、 传染病防治领导组织(卫生院公章)
2、 传染病防治相关制度(管理、登记报告、疫点处理、消毒隔离等)
3、 传染病防治工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)并定期检查，有自查记录。
4、 相关传染病(脊灰、霍乱、伤寒、甲肝等肠道传染病，狂犬病，流感、禽流感、非典、手足口病等呼吸道传染病)防治方案、组织、防治工作会议记录
5、 相关传染病(脊灰、霍乱、伤寒、甲肝等肠道传染病，狂犬病，流感、禽流感、非典、手足口病等呼吸道传染病)防治技术方案
6、 相关传染病(脊灰、霍乱、伤寒、甲肝等肠道传染病，狂犬病，流感、禽流感、非典、手足口病等呼吸道传染病)防治技术培训资料(签到、教材、记录、试卷、小结)
7、 相关科室要有一次性医疗用品使用后毁形处理记录、消毒液更换记录、紫外线消毒记录，社区服务中心(站)必须有县疾病预防控制中心消毒质量检测报告书
8、 传染病登记簿
9、 传染病报告记录。
10、 传染病漏报调查记录
11、 疫情个案调查表
12、 传染病疫点、疫区处理记录(传染病消毒处理指导意见、密切接触者处理)
13、 狂犬疫苗接种记录及暴露者伤口及处理记录
14、 急性乙肝病人随访记录
15、 暴发疫情处理方案、组织
16、 暴发疫情处理记录(传染病消毒处理指导意见、应急接种等)
17、 《传染病防治法》及其相关知识培训(计划、签到、教材、记录、试卷、小结)
18、 传染病防治工作半年、全年总结(基本情况、有取得成绩、存在问题、今后打算)
五、 重大疾病防制：
(一)、结核病防治
1、 本地区结核病防治规划或实施计划
2、 核病病防治领导组织、网络(卫生院公章)
3、 结核病防治工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
4、 结核病报病员表、任务分解表、月通报表、简报及各种文件通知
5、 医院内部结核病人的登记、报告和转诊制度。督导访视制度等
6、 医院内部结核病人的登记、报告和转诊流程图
7、 肺结核可疑症状者筛查登记本(所有接诊医生处)
8、 影像科结核病人及疑似结核病人登记本
9、 结核病实验室登记簿
10、 肺结核病人和疑似肺结核病人登记报告及转诊登记簿(责任医生处一本、防保所汇总一本)
11、 诊疗机构抗结核药品发放登记本
12、 乡级肺结核病人管理登记本(防保所)
13、 非疾控中心网络报告病人追踪记录本
14、 线索调查记录本
15、 肺结核病人和疑似肺结核病人转诊单(责任医生开出、防保科留存)
16、 传染病报告卡(防保科留存)
17、 社区医生结核病工作日志
18、 与网络核对记录
19、 与结防所核对记录 20、 与村医推荐核对记录
21、 肺结核及病人肺疑似结核病人追踪记录
22、 肺结核病人治疗记录卡(在村级或在结防所)
23、 肺结核治疗管理通知单、追踪单、反馈单、漏报调查表
24、 肺结核防治工作督导记录
25、 结核病防治培训材料(计划、签到、备课、试卷、记录、小结)
26、 3.24结核病防治日宣传计划、记录、小结、照片
27、 结核病防治全年总结(有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算)
(二)艾滋病防治
1、 艾滋病防治组织
2、 艾滋病防治相关制度
3、 艾滋病防治计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
4、 艾滋病防治宣传材料印发计划
5、 艾滋病防治宣传材料发放计划表
6、 居民艾滋病防治知识调查表
7、 居民艾滋病防治知识宣传覆盖率调查表
8、 居民艾滋病防治知识知晓率统计表
9、 居民艾滋病防治知识知晓调查评价
10、 居民艾滋病防治知识宣传覆盖率调查评价
11、 各村艾滋病防治宣传墙体标语统计表
12、 居民艾滋病宣传材料入户率调查表
13、 居民艾滋病宣传材料入户率调查评价
14、 辖区内中学在校生艾滋病、性病知识宣传教育(讲课教材、记录、小结)
15、 12.1艾滋病防治日宣传计划、记录、小结、照片
16、 宣传栏宣传(见健康教育卷)
17、 乡对村艾滋病培训材料(计划、签到、备课、试卷、记录、小结)
18、 接受上级艾滋病防治和管理培训记录、学分和培训证书复印件
19、 艾滋病感染者、病人流调和随访记录及高危人员管理纪录
20、 艾滋病防治工作半年小结、全年总结(有取得成绩、存在问题、今后打算)
(三)肠道传染病
1、 肠道传染病防治组织(卫生院公章形式)
2、 肠道传染病防治相关制度
3、 肠道传染病防治工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
4、 肠道传染病防治技术方案
5、 肠道传染病防治工作流程图
6、 肠道传染病防治工作会议记录
7、 肠道传染病防治知识培训材料(计划、签到、备课、记录、试卷、小结)
8、 24小时疫情值班制度
9、 24小时疫情值班记录
10、 肠道门诊登记簿
11、 肠道门诊旬报表
12、 肠道传染病大便标本送检单
13、 每月肠道传染病防治督导记录
14、 肠道传染病防治宣传材料
15、 肠道传染病工作半年小结、全年总结(有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算)
(四)性病、麻风病防治
1、 性病、麻风病防治领导组织
2、 性病、麻风病防治相关制度
3、 性病、麻风病防治规划、计划
4、 麻风病线索调查相关资料
5、 治愈后存活麻风病人及其密切接触者健康复查记录本
6、 麻风病现症病人监测记录
7、 麻风病疫点村的调查摸底资料，麻风病人统计表、原始记录表
(五)寄生虫病、地方病防治
1、 寄生虫防治领导组织(卫生院公章)
2、 寄生虫防治相关制度
3、 寄生虫防治工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
4、 疟疾防治工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
5、 发热病人血检登记簿
6、 发热病人血检、疟疾月报表
7、 疟疾个案调查表、现症病人登记、调查、疫点处理记录。每个病例都要有门诊登记、送检单、血检记录、有效记录、治疗记录
8、 疟疾流行季节调查工作记录(对村级疟防督导记录、病例主动搜索记录表)
9、 休根登记表(花名册)、统计表、休根小结
10、 疟疾防治工作总结(有取得成绩、存在问题、今后打算)
11、 慢性丝虫病防治计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
12、 慢性丝虫病人登记表、慢性丝虫病人咨询记录
13、 慢性丝虫病人随访督导记录
14、 慢性丝虫病防治总结(有取得成绩、存在问题、今后打算)
15、 蠕虫病防治计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
16、 驱虫药服用技术培训(签到、备课、试卷、小结)
17、 服药登记表
18、 服药统计表
19、 粪样采集登记表 20、 服药小结
21、 蠕虫病防治总结(取得成绩、存在问题、今后打算)
22、 寄生虫防治全年总结(有取得成绩、存在问题、今后打算)
23、 “5.15”碘缺乏病宣传日活动，有活动记录、宣传单、照片、小结
24、 地方病防治记录表(地氟病采水、碘缺乏病采盐调查记录)
25、 地方病防治半年、全年总结(有取得成绩、存在问题、今后打算) 计划免疫
1、 计划免疫工作计划(背景分析、目标、指标、具体措施)
2、 计划免疫相关制度
3、 预防性接种(如：甲肝疫苗、伤寒疫苗、菌痢疫苗、流感疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗等)工作计划、总结
4、 预防性接种原始记录
5、 每月村新生儿出生报表
6、 计免门诊月报表
7、 其它预防性接种报表
8、 副反应月报表
9、 流动儿童季度报表
10、 预防接种通知单及接种记录
11、 一次性注射器销毁流程
12、 一次性注射器使用、销毁记录
13、 预防接种前知情同意书
14、 冷链设备基本情况一览表(冰箱、冷藏箱、冰排、温度计等)
15、 生物制品进、销、存帐(另册)
16、 紫外线消毒记录、测温记录
17、 4.25计划免疫活动日宣传(计划、宣传材料、小结、照片)
18、 新生儿登记簿、未种原因记录
19、 免疫规划相关传染病(包括AFP)报告登记本 20、 免疫规划相关传染病调查处理登记本
21、 预防接种一次性注射器使用毁形记录本
22、 人口资料簿、流动人口登记簿
23、 村医生例会制度和记录
24、 辖区内幼托机构、学校情况一览表
25、 入托、入学接种证查验工作记录
26、 入托、入学接种证查验及查漏补种报表
27、 入托、入学接种证查验及查漏补种工作总结
28、 免疫规划年报资料
29、 预防接种全年总结(有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算)
十、 公共卫生信息收集与报告
1、 明确专兼职网络管理人员
2、 网络管理人员职责
3、 建立健全传染病疫情信息查询、使用制度
4、 将传染病及突发公共卫生事件信息报告工作纳入工作考核并定期自查
5、 加强网络运行管理，有运行记录
6、 当地人口资料(包括流动人口资料)
7、 当地卫生资源资料(包括镇、村两级卫生资源基本情况)
病媒生物防治
2012年是我市卫生十二五规划关键之年，我院紧紧围绕市政府、卫生局有关医改文件精神，严格落实药品零差价制度和农村基本公共卫生服务均等化的要求，严格执行《国家基本公共卫生服务规范(2011版)》，继续依照市卫生局《2011年基本公共卫生服务项目实施方案》的要求，加强内部管理，狠抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，适时调整了医院预防保健科人员配置，优化组合，取得了较好的效果，现将我院2012基本公共卫生服务工作总结如下：
一、高度重视、制定计划
根据市局、市疾控、市卫生监督所、市妇保所等上级部门的相关要求，结合我院的实际情况，我院成立了以院长兼党支部书记庄永忠同志任组长，分管院长李志明同志任副组长，业务院长王建风、副院长陈军华、防保科科长张邦华、院务委员路俊英、财务科长吴秋平等为成员的农村基本公共卫生服务项目工作领导小组，同时成立项目办公室，根据基本公共卫生服务实施方案的要求，制定工作计划。
二、强化培训、定期督导
今年以来，我院定期不定期的对村卫生室人员进行公共卫生服务项目工作的培训，并多次进行督导检查，保证了各项公共卫生工作按照计划完成。
三、基本公共卫生服务项目工作开展落实情况
(一)居民健康档案管理
1、建立居民健康档案
截止9月20日全镇常住人口29023人，共建立居民健康档案28565份，建档率98.4%，其中高血压管理档案2815份;2型糖尿病管理档案539份;儿童保健管理档案份;孕产妇管理档案份;重性精神疾病管理档案199份;65岁以上老年人管理档案4947份。
2、居民健康档案维护管理
2012，我院高度重视健康档案的维护管理，截止到9月20日，近一年来健康档案有动态记录的是25975份，占健康档案总份数的90.9%，无动态记录的2590份，无动态管理率9.1%.(二)健康教育
1、提供健康教育资料
根据市疾控中心的统一安排，我院共累计发放健康教育宣传资料74234份，内容包括中国公民健康素养、基本公共卫生服务宣传台历、健康金钥匙、扩大免疫规划等。
2、设置健康教育宣传栏
2012我院共设置健康教育宣传专栏1个，即门诊大楼健康教育宣传栏，行政村卫生室健康教育宣传专栏12个，每个月更新一次，累计更换156次。
3、开展公众健康咨询活动
积极开展以结核病防治宣传日、肿瘤宣传周、世界无烟日、爱牙日、高血压宣传日、糖尿病宣传日、艾滋病防治宣传日等为内容的健康教育咨询活动，截止到9月20日，累计举办公众健康教育咨询活动17次。
4、举办健康教育知识讲座
根据基本公共卫生服务实施方案的要求，开展以防病、治病为目的的各类健康知识讲座91场次，累计参与人数1648人次。
(三)计划免疫
为适龄儿童应建立预防接种证141人次，实建立预防接种证141人次，免费接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹类疫苗(麻风、麻腮风)、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、白破二联等国家免疫规划疫苗，共接种7796人次，接种二类疫苗人1234人次。发现及报告预防接种中的疑似异常反应46例，对辖区内计划免疫疫苗预防疾病进行主动监测，本无计划免疫相关传染病病例发生。
(四)儿童保健管理与健康情况
积极开展6周岁以下儿童保健管理、新生儿访视工作，2012对109名新生儿进行了访视，新生儿访视率100%，对1050名0-6岁儿童进行了保健管理，保健管理率100%，保健覆盖率100%。
(五)孕产妇管理与健康情况
1、孕产妇管理
今年我镇共有新婚妇女数107人，管理新婚妇女数107人，管理率100%，早孕建卡数102人，建册率95.3%，早孕检查102人，早孕检查率95.3%;产前检查107人，产前检查率100%，产检次数535人次;产后访视107人，产后访视率100%.产后访视次数692人次。
2、根据基本公共卫生服务项目相关要求，积极开展妇女两癌筛查工作，今年我院宫颈癌筛查数1200人次，乳腺癌筛查1100人次，保质保量完成了上级部门的相关任务。
(六)老年人保健
本累计管理4947名65周岁以上老年人，全部进行了生活自理能力评估。免费为位老年人进行体检，体检率达到80.93%。此次体检除一般体格检查外，还积极开展血常规、尿常规、心电图、空腹血糖、肝功能等辅助检查。对查出的高血压、2型糖尿病纳入慢性病规范管理，对查出的其他异常情况反馈给本人，督促其进行复查或转诊到上级医疗单位进行确诊、治疗。
(七)慢性病管理
慢性病管理，主要是针对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，随访的同时免费为慢性病患者提供随机血糖监测，并针对辖区慢性病人群开展连续科学的健康评估、干预措施等，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2012我院共规范管理高血压病人2815人、2型糖尿病病人539人，肿瘤病人342人，其他慢性病人466人，并按照相关服务规范对高血压、糖尿病患者进行随访、监测，规范管理率100%。
(八)重性精神病管理
加强对辖区内重性精神疾病患者的监测与随访，累计发现26例重性精神病患者，并每个月开展对辖区内确诊的199例重性精神疾病患者进行随访管理，累计随访2356人次，积极做好随访记录及健康指导。
(九)传染病及突发公共卫生事件报告和处理
依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训;采取多种形式对辖区居民进行传染病防治知识的宣传教育，提高了辖区居民传染病防治知识的知晓率。截止9月20日共及时报告登记传染病19例，无突发公共卫生事件发生。
(十)卫生监督协管
在市卫生监督所的指导下，积极开展餐饮服务、公共场所、学校卫生、饮用水卫生、医疗机构卫生等卫生监督协管工作。
1、严格执行餐饮服务许可证、公共场所卫生许可证准入制度，2012对3家符合要求的餐饮服务经营单位发放了餐饮服务许可证，对2家符合要求的公共场所经营发放了卫生许可证，对5家餐饮服务经营单位、1家公共场所经营单位进行了复核换证。
2、开展对餐饮、公共场所等重点行业的巡查与监管，2012累计发放监督意见书105份，监督笔录42份。
3、加强学校传染病防治监督检查和健康教育指导工作，对辖区内中小学、幼儿园共累计出具巡查记录表10份，监督意见书11份，监督笔录5份，传染病防治指导意见书1份。
4、加强医院、卫生室的卫生监督协管工作，每年开展对医院、卫生室进行监督检查工作，2012对辖区内所有医疗机构累计巡查次数22次，出具监督意见书15份。同时重点对所有医疗机构的医疗废物管理进行监督检查，严格执行医疗废物处罚制度，在今年的检查中对相关卫生室不严格执行医疗废物管理制度，擅自将医疗废物进行焚烧的现象进行了查处，对相关责任人给予了各500元的罚款，并进行通报批评。
四、基本公共卫生健康管理服务团队建设
1、健康管理团队契约式服务
为进一步提升我院的服务能力，促进服务模式的转变，建立稳定的城乡居民服务关系，我院于今年3月在叶兴村全面推进健康管理团队契约式服务模式，实行"分片包干、团队合作、责任到人"的工作机制，实行网络化管理。截止到9月25日，我院对叶兴890户、2251人累计签约了846户、2143人，签约率95%。
2、全科健康管理团队下乡情况
年初，根据基本公共卫生服务项目相关要求，制定了健康管理团队工作意见、团队绩效考核方案，对相应的10个全科健康管理团队进行了人员微调，同时根据工作意见要求每个团队每个月不少于4次到村级为村民提供健康宣教、卫生保健咨询、重点人群随访等服务。截止9月底，共累计下乡123次。
五、目前存在的问题
我院基本公共卫生服务工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：
1、宣传不到位，制度、措施不到位。特别是有些居民对基本公共卫生服务认识不够，个别村卫生室乡村医生在基本公共卫生服务项目工作中配合不够，工作流于形式，在相关数据、信息方面自己编造，缺乏真实性、逻辑性，慢性病人管理有的随访不及时;有的在随访的同时未做随机血糖检测;有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。
2、公共卫生专业人才的缺乏、乡村医生年龄偏大等原因导致基本公共卫生服务项目相关工作难以规范，服务能力难以提高。
3、基本公共卫生服务基础信息上报不及时。部分村卫生室不能按规定及时上报基本公共卫生服务信息。
六、来年工作安排
来年基本公共卫生服务项目工作重点是针对存在的问题，扎扎实实地抓整改抓落实，着重做好以下几方面工作：
1、健全工作机制，强化工作职责。各项目负责人要切实加强对村卫生室公共卫生服务工作的指导，健全工作机制，强化工作职责，及时分析汇总上报项目实施情况，发现问题及时采取有效措施整改，确保项目工作全面有序健康发展。
2、加大宣传力度，提高健康意识。要充分利用全科医生团队下乡进村入户的机会对群众进行相关知识的健康教育，改变部分群众的不良生活习惯，加强宣传基本公共卫生服务项目内容及国家的相关惠民政策，努力提高群众的健康意识。
3、针对日常督导检查中发现的问题，紧密结合上级业务部门的指导意见，进一步强化责任，落实措施，扎扎实实地抓好整改落实工作。
4、积极与市疾病预防控制中心、市妇幼保健院、市卫生监督所等业务部门沟通，努力保质保量完成各项国家基本公共卫生服务工作任务。
**市儒林镇卫生院
路透9月8日电 相较于中国城市金融改革的快速推进,农村金融改革一直较为缓慢.特别是近年中国农村经济成长加速,农民收入迅速提高,金融机构能提供的农村金融服务与广大农村日益增长的金融需求,出现了巨大的缺口.
而推动以农信社、村镇银行等多种形式并存的农村金融服务机构,一直是金融监管层近年来推动的主要金融改革工作之一.
2007年,四大国有银行最後一家实施股改的中国农业银行(601288.SS)(1288.HK:)被正式定位于:面向"三农"、整体改制、商业运作、择机上市,为农村金融带来了新的生力军.以下是路透根据央行报告,为您整理的中国农村金融服务基本情况.
金融机构涉农贷款情况
截止2010年末,中国涉农贷款11.77万亿元人民币,占各项贷款馀额的23.1%,比2007年末增长了92.4%.
同期,金融机构涉农贷款不良率为4.09%,同比下降1.85个百分点.其中,大型商业银行涉农贷款不良率为1.73%,农业发展银行为2.97%,农信社为11.53%,农村商业银行为2.47%.主要农村金融机构网点和从业人员情况
机构名称 法人机构数(个) 从业人员数(人) 营业性网点(个)
合计: 3,467 715,216 75,935
农信社 3,056 570,366 60,325
农商行 43 66,317 7,259
农合银行 196 74,776 8,134
村镇银行 148 3,586 193
贷款公司 8 75 8
注: 数据为2009年底.
邮政储蓄银行涉农业务
截止2010年底,邮储银行个人储蓄馀额达2.85万亿元,其中,县及县以下网点个人储蓄馀额为1.83万亿元,占比约64.25%.全国有38,570万个网点,实现了全国联网.
截至2010年底,邮储银行与农村金融机构开展支农协议存款馀额185.2亿元,认购农业发展银行债券馀额451.95亿元.同时,大力开展银团贷款支持农村,涉及农业用途的银团贷款馀额34.1亿元.
农业发展银行
2008年以来,农业发展银行主要以粮棉油收购贷款业务为主体.但2009年,经国务院批复,农业发展银行可开办县域城镇贷款和县域内公众存款业务,拓展了业务范围.
2010年末,农业发展银行的贷款馀额为1.67万亿元,比2007年增长了63.4%;其中粮棉油贷款占比达58.6%.
村所：姓名：分数：
一、填空题(每空1分，共63分)
1、国家公共卫生规范的九类十项服务项目是、、、、、、、、、。
2、居民健康档案建立对象为辖区内，包括以上的户籍及非户籍居民。
以、、、等人群为重点对象。
3、辖区居民到村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立，同时为服务对象填写并发
放。
4、居民健康档案的建立要遵循的原则，在使用过程中药注意保护服务对象
的。
5、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应、、、。
6、人体健康体质指数的公式是。
或的明显处，距地面的位臵，每个机构每季度最少更换次健康教育宣传栏内容。至少举办一次健康教育知识讲座。
8、新生儿访视的时间是内，访视时应同时为其建立《手册》，并且随着儿童的生长，分别
在、、、、、、、月龄时，共八次的随访服务。
9、高血压、糖尿病等慢病管理，村级卫生所每年应向患者提供至少次的面对面的随访。
10、国家规范所指的重性精神疾病主要包括、、、等。
11、除新生儿的家庭访视外，省服务规范所指的访视时间指。如果不能在那天接受服务
时，可以推迟，但最多只能推迟。
12、孕产期保健服务，是指从开始至内为孕产妇及胎儿、婴儿提供的保健服务。
13、传染病报告制度，发现甲类和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染性高致病性禽流感病人
时，应在内以最快的通讯方式向上级部门报告。
14、慢病随访的形式可包括、和等形式。
15、孕产妇健康管理中，随访分产前、、、、五次随访和产后、、两次随访。
二、问答题(
1、
2、3题各9分，4题10分)
1、简述高血压的定义、诊断及临床分级
2、简述孕产妇健康管理的一级机构职责
3、简述0-3岁儿童管理村级服务机构职能
4、简述关于高血压患者合理膳食的健康教育内容
7、设臵健康教育宣传栏村级卫生所宣传栏不少于个，宣传栏应设臵在机构的、、、
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