以下是小编精心整理的《儿保医生论文(精选5篇)》相关资料，欢迎阅读！摘要目的：通过对上海远郊地区乡村医生的现状调查，分析目前家庭医生制服务中乡村医生队伍的发展状况，为乡村医生队伍管理和建设提供对策和建议。方法：采用调查问卷的方式，结合奉城镇镇村卫生机构一体化管理办公室汇总的相关资料，调查2014年度社区内全部乡村医生的年龄、性别、学历、职称、退休年龄、收入和保障、培训、科研课题、论文撰写、工作范围等基本情况。
健康教育在儿保预防接种工作中的作用
【摘要】目的：探究在儿童保健预防接种工作展开过程中，健康教育措施的应用方式以及其所产生的干预效用。方法：本次研究的时间区间范围为2020年1月-2021年1月，通过区间法完成在本院接受儿童保健预防接种儿童样本共124例，根据其是否接受健康教育对其进行分组，共将其分为两组，分别为一组和二组，一组儿童在预防接种过程中并未接受健康教育，二组儿童在健康教育过程中接受健康教育，完成两组样本疫苗接种资料的收录工作并对其进行对比分析。结果：二组儿童家属对于预防接种工作的认知度得分显著高于一组儿童家属，二组儿童的接种及时率显著高于一组，接种后，二组儿童的不良反应出现率显著低于一组儿童，两组儿童相关数据差异性显著，p<0.05，本次研究在数据学范畴内具有分析意义。结论：在儿童保障预防接种工作展开过程中对健康教育干预模式展开进一步应用，儿童群体的接種及时率能够得到显著的提升，健康教育措施同时也能够提升儿童家属对于预防接种工作的认知度，减少接种后儿童群体不良反应的出现率，建议预防接种工作中对健康教育模式展开进一步应用。
【关键词】健康教育;儿保预防接种;应用方式;应用意义
引言：
近些年来，国民对于医疗卫生的重视度正在不断提升，儿童预防接种工作在国民中的重视度也在不断提升，但是在实际的预防接种工作展开过程中，由于大量儿童家属对于预防接种工作的认知度并不高，儿童预防接种的及时性较低，在接种后，儿童群体并发症的出现率也较高，为改善这一问题，在预防接种工作展开过程中，医疗部门就需要提升儿童家属对于预防接种的认知度，确保其能够及时接受预防接种，提升预防接种的安全性。本次研究将以在本院接受预防接种的124例儿童样本作为研究基础，对健康教育措施在儿保预防接种工作中的应用方式以及其所产生的应用意义做出进一步分析，为儿保预防接种工作的进一步发展提供参考依据。
1资料与方式
1.1样本资料
本次研究的起始时间为2020年1月，终止时间为2020年1月，采取区间法完成在我院接受预防接种的儿童样本收录工作，共收录样本142例，以其在预防接种过程中是否接受健康教育为依据对其进行分组，共将其分为两组，分别为一组和二组，一组样本在预防接种过程中医护工作人员并未对其进行健康宣讲，二组样本在预防接种过程中医护人员则对其普及了相应的预防接种措施。一组71例样本中，男性儿童的样本量为39例，女性儿童样本量为32例，样本的年龄数值区间为1-9岁，样本年龄平均数值为(5.6±2.4)岁。二组71例样本中，男性儿童样本量为38例，女性儿童样本量为33例，样本的年龄数值区间为2-9岁，样本的年龄数值平均值为(5.2±2.8)岁。纳入标准：样本符合预防接种标准;样本家属对于本次研究知情且同意参与。排除标准：样本存在器质性重症疾病;样本存在恶性肿瘤疾病;样本存在免疫系统疾病;样本存在神经系统障碍疾病。
1.2干预措施
一组样本在预防接种过程中并未接受健康教育，接种过程中医护人员需要引导儿童完成预防接种。二组样本在预防接种过程中接受健康教育，健康教育共分为三个阶段，分别为接种前，接种中，接种后。在预防接种之前，医护人员需要分析预防接种儿童的资料，对首次办理预防接种的儿童群体展开预防前健康宣讲，通过电话随访，短信等方式对儿童家属展开预防接种基本知识的讲解，提醒其按时前来接受预防接种。如儿童直接前来接种，则医护人员需要采取面对面方式给予儿童家属健康宣讲，询问接种前儿童的状态，确保儿童的状态能够满足预防接种的需求后方可为其展开接种。为进一步提升儿童家属对于预防接种的认知度，医疗部门可定期与幼儿园，社区中心等相关部门进行合作，展开预防接种健康知识讲座，提升儿童家属对于预防接种的认知度。其次是接种中健康宣讲，通常情况下，预防接种现场的人员密集程度较高，因此医护人员需要尽量采取简单易懂的方式对儿童家长展开预防接种教育，为其发放疫苗接种健康宣讲手册，同时引导儿童家属完成接种资料的填写登记工作，为接种后随访工作打下良好的基础。最后是接种后的健康宣讲工作，在疫苗接种完成后，医护人员需要指导儿童家属带领儿童在观察室休息，提升儿童的饮水量，减少儿童的跑动行为，同时医护人员需要对儿童家长展开预防接种后注意事项健康宣讲，告知儿童家长关注儿童的状态，如儿童出现异常表现，则需要立刻联系医护人员，对其进行对应处理。
1.3观察指标
完成两组儿童家属预防接种认知度，儿童接种及时性，预防接种后不良反应出现率等指标的收录工作并对其进行对比分析。
2结果
2.1预防接种认知度调查结果
二组儿童家属对于预防接种工作的认知度显著高于一组儿童家族，具体数据见表一。
2.2儿童接种效果
二组儿童的接种及时率显著高于一组儿童，接种后，二组儿童的不良反应出现率显著低于一组儿童。具体数据见表二。
3讨论
本次研究以在本院接受预防接种的儿童样本作为依据，对预防接种工作中健康教育措施的应用方式以及其产生的应用意义展开了分析，相对于未接受健康宣讲的群体，接受健康宣讲儿童群体的接种效果显著优于前者。在儿保预防接种工作展开过程中，对健康教育措施做出进一步应用，儿保预防接种工作的质量能够得到显著提升，有利于儿保预防保障工作的进一步发展。
参考文献：
[1]焦世静.观察健康教育在儿童保健及预防接种中的效果[J].健康之友 2020(6) 63-64.
[2]依志生.健康教育在儿童保健和预防接种中的效果[J].中国医药指南，2019， 017(005)：60-61.
[3]涂帆.社区开展预防接种与儿童保健健康教育的重要性分析[J].中国社区医师，2020，v.36;No.811(13)：182-183.
作者：韦益 刘贤刚
编者按：保护儿童生命安全和身心健康是学前教育领域所有工作者的根本职责。幼儿园卫生保健工作关系着亿万儿童的健康成长、社会的和谐稳定、党和国家事业的未来。幼儿园卫生保健人员的专业素养是影响幼儿园卫生保健工作质量的关键因素之一。本期“幼儿园卫生保健队伍建设”专栏由上海师范大学李燕教授主持，对他国有益经验的借鉴，对我国幼儿园卫生保健队伍建设经验的总结与展望，都是为了唤起相关政策制定者与研究者对幼儿园卫生保健人员这一特殊群体的进一步重视，以推动我国幼儿园卫生保健队伍在新时期的有序有质发展，从而确保幼儿园保教结合、保教并重理念的实现。
[摘 要] 应家庭、儿童、早期保教项目发展的需要，美国政府與社会自20世纪后期以来不断推动儿保顾问的专业化，从“一般”与“主题”两个方面确定了涵盖16项专业领域、包含30项基本能力的儿保顾问专业素养框架，支持儿保顾问以预防疾病和伤害、促进健康和福祉为工作重点，灵活采取多种模式提供儿童保育健康服务。在美国，儿保顾问属于医教结合的复合型专业人才，其工作具有全纳、科学、跨专业合作等特征，可以在儿童卫生保健中发挥多重作用。我国应进一步明确幼儿园卫生保健人员的角色定位、能力标准、服务模式等，以促进我国幼儿园卫生保健人员专业水平的提高。
[关键词] 儿保顾问;卫生保健;早期保教
优质的早期保教项目对于实现全民教育基础目标具有奠基性作用。经济合作与发展组织(OECD)在2019年发布的《帮助婴幼儿学习和成长：早期学习政策》报告中指出0～6岁是个体发展的关键性起步阶段，并强调该阶段儿童的“早期保教(ECEC)”①概念。[1]这一年龄段儿童身体物质基础薄弱、各个器官的生理机能尚未发育成熟，[2]但是却蕴含着能力发展与个性萌芽的无限潜能，需要予以专门的身体照料与心理启蒙。
美国自20世纪70年代开始重视儿童早期保教事业，一方面为各类保教机构建构规范化的“儿童保育健康咨询(Child Health Consultation)”平台，另一方面着力培养专业化的“儿童保育健康顾问”(Child Care Health Consultants，以下简称“儿保顾问”)，儿保顾问作为美国早期保教项目卫生保健工作的执行者，是促进美国早期保教项目发展并保持质量优势的一支重要力量。本研究聚焦于美国儿保顾问这一群体，分析其发展脉络以及角色目标、专业素养、实践服务等方面的特征，以为我国幼儿园卫生保健队伍建设提供有益的启示。
一、美国儿保顾问的发展脉络
(一)儿保顾问的萌芽：家庭、儿童及早期保教项目本身的发展诉求
儿保顾问这一职业产生于19世纪。随着美国社会经济迅速发展，家庭、儿童以及早期保教项目本身对儿保顾问的需求也日趋强劲。
19世纪70年代以后，美国工业革命的兴起使得大量女性进入不断扩大的劳动力市场;加之以工代赈(CalWORKs)②等福利改革运动，限制了父母领取福利的年限，使得原本没有工作的父母也需要参与工作才能获得救济。[3]在这样的背景下，母亲从原本承担照顾幼儿的职责进入就业岗位，为各类早期保教项目的发展提供了现实基础。此外，家庭成员也逐渐意识到高质量的早期保教项目有助于促进幼儿的社会认知能力与人际交往技能发展，能为接受系统的正规教育做好充分的准备。[4]然而，家庭成员本身并不具备良好的幼儿保教能力。2005年在美国全国范围内开展的一项调查发现，近95%的家长存在育儿指导需求，近90%的家长认为早期保教项目提供的健康教育能有效提高儿童及家庭的健康知识与行为。[5]基于上述原因，自19世纪末以来美国家庭对于各类早期保教项目的需求愈加强烈。2003年全美家庭调查(National Survey of America’s Families)的相关数据显示，有近73%的5岁以下儿童被送入各类早期保教项目接受集体保育。[6]
然而，早期保教项目在解决家庭育儿难题的同时，也产生了一系列影响儿童健康成长的隐患，如免疫接种未能涵盖所有的传染性疾病、儿童个人卫生习惯尚未形成、不同年龄儿童混合在一起、为患病儿童提供的卫生保健资源不足等。研究者发现，在早期保教项目中接受照顾的孩子比在家中接受照顾的孩子患传染病的概率更高。[7][8]早期保教项目必须在感染控制、伤害预防等方面采取有效措施来降低集体保育形式给儿童带来的潜在风险，为其创设健康安全的环境，并将家庭与所需的社区公共卫生保健资源联系起来。另一方面，美国作为全纳教育(inclusive education)的起源国，积极在学校推行全纳式教育政策，要求残疾儿童和其他有特殊需求的儿童也被一视同仁地纳入早期保教项目，接受更为专业化、个性化的保教服务，体现教育平等。由此，向早期保教事业提出了更大的挑战。
与此同时，早期保教项目在儿童膳食营养、口腔健康、医疗保健资源转介、心理健康咨询等一系列卫生保健措施方面尚存在许多不足。例如，早期保教项目有时需要解决哮喘发作、药物管理等常见的健康安全问题，但是接受过正式哮喘培训、药物管理培训等的保教人员却为数不多。早期保教项目工作人员不仅自身缺乏充分的健康安全专业知识储备，与卫生保健专业人士的交流与合作也十分有限。[9]在此背景之下，能够为早期保教项目提供健康、安全、福祉服务的儿保顾问应运而生。美国多个州的早期保教项目负责人、保教人员都一致认为早期保教项目有必要借助儿保顾问的专业力量，提供健康和安全咨询服务、保健专业培训和健康教育等相关服务。[10][11]
(二)儿保顾问的形成：政府部门与社会团体的推进行动
为实现早期保教项目中幼儿卫生保健工作从倡议到实践的转变，美国联邦政府、各州政府及社会团体重视儿童健康安全工作的具体落实，大力发展儿童卫生保健专业人员——儿保顾问，并起草一系列决议和国家标准，积极发动各项保健运动和项目以提供充分的政策支持与资金保障。1976年，联邦跨机构日间保育要求(FIDCR)向国会提出制定国家健康和安全标准的提议;1984年6月，明尼苏达州公共卫生部主办了第一次全国儿童日托中心传染病研讨会;1984年秋季，美国公共卫生协会(APHA)起草了一项决议，即“在预防传染病等方面有必要制定儿童保育标准”;1988年圣地亚哥州立大学公共卫生研究生院获得赠款，专用于为加州儿童保育服务提供者开展儿童健康与安全培训。[12]之后，在早期保教项目的健康与安全日益受到社会各界广泛关注的基础上，专门的儿童保育健康服务被提上日程。1992年，美国儿科协会出版发行《关爱我们的孩子：早期保育和教育项目的国家健康和安全性能标准指南》(简称《保教国家指南》，CFOC)，建议儿童集体保育中心等早期保教项目引入并使用儿保顾问的专业服务。[13]
之后，美国各州纷纷围绕儿保顾问的确立采取了各类行动。比如，1992年美国疾病控制和预防中心在亚特兰大举行主题为“儿童日托保健：科学、预防和实践”的国际会议。1995年联邦儿童保健局和妇幼保健局资助举办全国儿童保健论坛，介绍了美国“健康儿童保健运动”并倡导利用儿保顾问以发展和维持儿童保健的“行动蓝图”。该行动着重强调儿保顾问的重要作用，并提出发展儿保顾问的五大目标：为所有儿童，包括有特殊保健需要的儿童提供安全、健康的早期保教项目;为早期保教项目的儿童提供最新免疫接种;为早期保教项目的儿童提供高质量的保健、牙科和发育检查以及全面的后续支持;为所有家庭、儿童和早期保教项目工作人员提供身体健康、心理健康和环境安全咨询、支持和教育;对早期保教项目的儿童、家庭以及保教人员提供健康、营养和安全教育。[14]综上，美国各级政府及相关运动提供的政策环境、资金支持、发展平台有力推动了儿童保育健康服务与早期保教项目之间的联系和合作，进而凸显了儿保顾问及其提供的儿童保育健康服务的重要性。
(三)儿保顾问的发展：儿保顾问的人才培养与工作成效
大力培养并应用儿保顾问是20世纪末至21世纪初美国儿保事业工作的落脚点。1999年美国成立了国家儿保顾问培训学院(National Training Institute，以下简称NTI)，专门培训儿保顾问。具体而言，通过与早期保教项目和儿童保健组织开展积极合作，NTI基于系统的标准化培训方案，对全国范围内有志成为儿保顾问的健康专业人士，比如护士、医生等进行培训，教授他们掌握儿童保健咨询服务所需的理论知识与综合技能。培训内容具体包括14个模块，分别为咨询技能、课程发展技能、照顾生病的孩子、儿童虐待、有特殊保健需求的儿童、儿童环境卫生、儿童保育领域、传染性疾病、预防突发伤害、精神健康、营养和体育锻炼、口腔健康、儿童保育质量、员工健康。培训通常包括为期4天的面对面线下课程学习和16周的在线远程学习，并在各州和国家层面对培训方案进行监测评估。[15]
至2005年，儿保顾问及其开展的儿童保育健康服务在联邦及各州的资助下取得了巨大进展，其实施效果主要体现在以下几个方面。第一，以儿保顾问为核心的全面质量改进干预系统，提高了整体的儿童保育质量和入学准备水平。调查发现，在拥有大量儿保顾问的州，儿童保健质量和儿童健康状况指标均有所改善，如免疫接种率提高，需要医疗照顾的受伤减少，因病缺勤减少。[16]第二，儿保顾问所提供的心理咨询服务，使早期保教项目中儿童社交技能和适应力分数有所提高，问题行为相应减少。[17]第三，早期保教工作人员的信心和自我效能感得到显著提升。[18]一项调查显示，儿保顾问提高了早期保教工作人员在儿童疾病、免疫指导、家园合作和儿童发展等领域的信心。[19]不仅如此，儿童保育健康服务提高了早期保教工作人员对健康问题的理解，并科学衡量早期保教项目是否符合健康标准，从而更有可能遵守国家健康安全标准开展儿童保教工作。[20]此外，在政策制度的形成上，儿保顾问提供的儿童保育健康服务对制定适宜的早期保教项目的药物管理、纳入排除患病儿童、清洁和消毒、日常健康检查等书面健康安全政策意义重大且影响深远，有助于卫生保健工作的规范化、常态化推进。美国儿科协会明确指出“将标准化健康和安全(特别是药物管理、洗手、紧急程序和伤害预防等领域)政策作为高质量儿童保教的重要评价指标之一”。[21]
二、美国儿保顾问的专业定位
儿童早期保教事业高质量的发展，要求儿保顾问能够扮演好儿童卫生保健专业人员的角色，规范引导早期保教项目卫生保健工作的常规化开展，向儿童、保教人员和家长传授健康理念与常识。对于具有跨专业性质的儿童卫生保健工作来说，儿保顾问这样一支专业力量更具有医疗卫生保健的特质，是公共卫生反映到早期保教项目这一特殊环境中的重要纽带。
(一)角色身份
1. 医教结合的复合型专业人才。
大部分儿保顾问来自护士、医生、营养师、呼吸治疗师以及心理健康专家。[22]医护性与保教性是儿保顾问的基本职业属性，儿童卫生保健工作的跨专业属性决定了儿保顾问是医护专业人员和保教专业人员的混合体，需要兼具卫生保健和早期保教的双重知识背景与经验，推动健康专业理念和早期保教最佳实践有机结合。上文提及的《保教国家指南》对儿保顾问做出了广为认可的职业定义，即“持有资格证的健康专业人员，在儿童、公共健康和儿童保育方面具有一定的教育背景和实践经验，且最好在儿童保育健康咨询方面受过专门培训”。[23]
不仅如此，针对儿保顾问医教结合的复合型、应用型的人才特点，美国各州对儿保顾问的从业资格和职责要求均做出了明确规定，共同趋向于以下几点：(1)鑒于跨专业性，儿保顾问主要来自医生、公共卫生护士或执业护士等具有医学、护理学专业背景的持证健康专业人员群体，同时还需要接受国家儿保顾问培训机构认可的培训课程。(2)儿童卫生保健工作事关儿童的健康、安全与福祉，儿保顾问对于所回答的每个问题、所给出的每条保健建议都务必十分谨慎，确保每次儿童保育健康服务实践像临床医学实践一样准确和专业。作为健康专业人员，儿保顾问需要遵循美国公共卫生协会的公共卫生伦理实践原则和美国护士协会守则的护士职业道德守则，尊重个人价值、信仰与文化，保护儿童的健康安全信息。(3)儿保顾问需要遵循全美幼儿教育协会(National Association for the Education of Young Children)的道德规范，基于国家、州与地方的公共卫生和儿童保育许可证条例执行优质早期保育和教育的指标。
2. 多重身份的卫保工作实施者。
健康与安全是高质量早期保教事业的基石，儿保顾问通过为保教人员提供保健咨询、培训、信息、转介和技术援助等服务，确保高质量的卫生保健环境。[24]在此过程中，儿保顾问具有多重身份：其一，作为儿童保育健康服务的提供者，儿保顾问在平等尊重的基础上与早期保教项目的利益相关者建立信任互助的合作关系，向工作人员就健康与安全问题提供建议、信息或指导，尤其是在诸如传染病暴发等紧急或危机情况下协助其采取适宜的应急措施。其二，作为健康教育者，儿保顾问协助早期保教项目开展面向儿童、工作人员、家长的健康教育活动，提升其了解并改善健康和安全问题的能力，改善儿童健康状况以及儿童、家长的健康知识和行为。[25]其三，作为促进各方合作的转介与桥梁，儿保顾问可以与家长、早期保教项目工作人员、社区保健资源以及政策制定者相互合作，形成符合国家健康安全标准的保教活动并加以推广。[26]当儿童的健康或安全需求超出其专业知识范围时，儿保顾问还需要积极联系心理健康专家、营养咨询师、口腔健康从业者等专业人员加以协作;当儿童的健康、安全存在风险或有虐待、忽视儿童的可能时，儿保顾问需及时向上级监管部门报告并协助保教人员处理突发安全问题。其四，作为评估监管者，儿保顾问有责任评估早期保教机构卫生保健现状(设施安全、师幼比等);搜集儿童及其家庭对健康与安全教育的需求;参与监察学校的儿童健康记录、食堂设备状况与保教计划，并协助制定相关制度与实践程序(如安全用药)。[27]
(二)专业素养
美国国家儿童健康与福祉中心发布的《儿保顾问专业素养与基本能力》(Child Care Health Consultant Competencies)，简称《素养能力》，从一般领域与主题领域两部分确定了儿保顾问的专业素养框架。该框架包括16项专业领域的30项基本能力，进一步明确了儿保顾问的专业水平，扩展了儿保顾问知识技能的广度与深度，提供了儿保顾问的准入、发展和评价依据。
1. 一般领域的专业素养。
一般领域的专业素养(General Areas of Expertise)是指适用于儿保顾问所有主题领域工作的一般性专业知识技能，由五个部分组成。第一，咨询能力(Consultation Skills)。儿保顾问在遵守联邦及各州的相关规定、职业道德标准的基础上，还需要认识到早期保教项目的自主性和专业优势，并与早期保教项目建立平等合作的伙伴关系。为此，儿保顾问需要明确咨询目标，协助早期保教项目建立识别和解决健康与安全问题的能力;使用主动倾听、开放式提问等具有专业性、文化回应性特点的沟通方法增进双方合作关系，更充分地了解早期保教项目的特定需求;在合作中落实健康平等原则，帮助早期保教项目、家庭、儿童了解健康差异影响健康结果的机制，创造并提供促进健康平等的机会。第二，健康品质、安全和福祉实践(Quality Health， Safety，and Wellness Practices)。一方面，儿保顾问需要掌握使用科学化工具(如NAPSACC评估、ECELS安全清单等)客观地评估早期保教的健康质量、安全现状，基于伤害事故报告、缺勤报告等评估结果发现早期保教项目存在的健康与安全问题;另一方面，在评估的基础上，儿保顾问需要发挥自身和保教人员各自的专业优势，共同推动早期保教项目的健康、安全实践。第三，制度制定和施行(Policy Development And Implementation)。儿保顾问既需要协助早期保教项目回顾审视现有的儿童保育健康安全政策，又要与早期保教项目合作制定符合项目实际情况的健康安全制度及具体的实施程序，为项目提供有效实施政策所需的资源与支持。第四，健康教育(Health Education)。儿保顾问需要发挥专业优势，确定、设计并实施面向保教人员、儿童和家庭的健康教育，提升其健康素养。具体而言，儿保顾问需要及时评估早期保教项目内部进行健康教育的需求，协助项目确定或设计兼具科学性与时代性于一体的健康教育材料;并立足于成人学习理论设计并实施健康教育，力求以通俗易懂的方式向保教人员、儿童、家长准确传达健康信息。第五，资源和转介(Resource And Referral)。儿保顾问需要协助早期保教项目与专业的卫生保健资源(如牙医、营养学家、心理医生等)建立联系，定期提供此类专业医疗保健提供者的联系清单，确保专业保健资源的易得性，从而争取第一时间满足保教人员、儿童、家庭对特定领域的卫生保健需求。
总体而言，这五部分内容是儿保顾问专业素养的综合性、一般性体现，有助于儿保顾问从整体上把握儿童卫生保健工作的一般性能力要求，为儿保顾问整体专业素养水平的提升奠定了基础。
2. 主题领域的专业素养。
在一般领域专业素养的基础上，《素养能力》还围绕健康、安全和福祉3大核心內容的11个专业领域提出了儿保顾问在特定主题领域的专业素养(Subject Matter Areas of Expertise)。
第一，健康主题的领域包括疾病与传染领域、有特殊健康保育需求儿童领域、药物管理领域。集体保教环境下，儿童互相接触更为密切频繁，加之其卫生习惯尚处于形成时期，增加了儿童上呼吸道感染、耳部感染、胃肠道疾病等疾病发生与传播的风险。为此，儿保顾问一方面需要协同保教人员为儿童示范正确洗手、打喷嚏等行为，协助早期保教项目和家庭积极实施预防措施，从而尽可能防止传染病传播;另一方面儿保顾问需要基于证据、标准及时识别、妥善照顾、谨慎排除生病的儿童和保教人员。最为关键的是儿保顾问要能够帮助早期保教人员掌握应对传染病暴发的措施。不仅如此，随着全纳教育的发展，美国越来越多的残疾儿童和其他有特殊保健需要的儿童与正常儿童一起进入早期保教项目，这也为早期保教项目的儿童卫生保健工作提出了新要求。例如，“HCCA”行动蓝图明确规定“为所有儿童(包括有特殊需要的儿童)提供安全、健康的保教环境”。[28]可见儿保顾问需要协助早期保教项目提供更为专业化和个性化的保育，以满足此类儿童的健康和安全需要，支持照顾和接纳有特殊保健需要或慢性身心健康问题的儿童。在具体的药物管理方面，儿保顾问需要协助早期保教项目制定药物管理制度和实施程序，为保教人员提供药物管理和医疗程序的相关培训，使其具备持续监测药物管理和医疗程序执行情况的知识和能力，满足有特殊保健需要的儿童的需求。
第二，为了应对突发状况，安全主题之下的4个方面的领域也需要重视，分别是：安全和伤害预防领域、应急准备与恢复领域、婴幼儿社会情绪健康领域以及儿童虐待和忽视领域。意外伤害(包括与交通有关的伤害、跌倒、中毒等)是造成人员伤亡，生活质量下降和产生大量医疗费用的重要原因之一。[29]儿童对危险的评估能力较弱，是意外伤害的高发群体，采取全面综合且高质量的安全预防策略可以有效防止儿童意外伤害的发生。儿保顾问需要积极推动监管实践，协助早期保教项目识别室内外潜在的伤害风险并采取促进安全且适宜发展的应对措施(如提供高安全性能的玩教具、创设培养安全的睡眠环境和睡眠习惯、保持适宜的师幼比等)。除此之外，当意外事故紧急突发，儿保顾问需要协助早期保教项目做好应急预案，以应对可能需要撤离、锁定或安置的紧急情况或自然灾害，协助早期保教项目定期演习并记录疏散、锁定和庇护所等程序实践，同时根据需要不断修改完善。安全主题不仅着重保护儿童避免外在物理伤害，而且注重培养儿童内在心理健康，体现人文关怀。这便要求儿保顾问致力于与早期保教项目一同创设一个有利于促进儿童积极社会性和情绪健康的环境，支持儿童发展自我调节能力、人际关系能力;协助保教人员评估并回应儿童社会、情绪与行为方面的问题。例如，儿保顾问可以与保教人员开发观察、记录有关社会、情绪和行为问题信息的方法，协助其确定导致此类问题的潜在健康风险，必要时遵循转介流程引入该领域的专业资源(如心理医生)提供专业支持。为了避免儿童遭受虐待与忽视，儿保顾问需要支持保教人员识别并报告涉嫌儿童虐待和忽视的现象。具体而言，儿保顾问需要协助保教人员识别危险因素并加强保护因素(如改善教室布局和能见度等);协助保教人员实施常规健康检查，尽早发现儿童被虐待、忽视的体征与症状，并根据相关法律法规制定虐待和忽视行为报告制度。
第三，儿保顾问亦需要为儿童与保教人员提供一定的福祉，该主题涉及4个领域：营养和体育锻炼领域、口腔健康领域、环境健康领域以及保教人员的健康与福祉。儿保顾问需要协助早期保教项目制定并实施科学合理的书面营养计划，为有特殊需要的儿童(如食物过敏者)制定个性化喂养方案，杜绝早期保教项目和家庭的食物贿赂或惩罚现象;协助早期保教项目制定书面政策，将适合发展的体育活动融入儿童一日生活。近些年，口腔健康受到家庭关注，据统计，美国2～5岁儿童的龋齿率呈上升态势，28%的学前儿童患有蛀牙。[30]儿保顾问一方面需要为儿童、保教人员及家长提供口腔健康教育，确保其具有促进口腔健康的知识和技能;另一方面，为早期保教机构、家庭联系牙医，使儿童有机会接受全面持续的口腔保健;并提供相关的支持以保障儿童日常口腔保健行动的落实(如制定口腔检查时间表)。除此之外，儿童接触有毒物质或环境污染可能会导致哮喘等慢性疾病，故儿保顾问需要协助早期保教项目制定危险品或有毒物质使用存储的制度，评估早期保教项目室内外空气质量等，从而尽可能减少环境健康危害。针对保教人员，儿保顾问需要协助早期保教项目实施预防和管理保教人员职业危害的措施，如创设有利于促进其缓解压力的工作环境，提供压力管理和减轻压力综合计划的建议，等等，增强其职业幸福感。
(三)实践服务
为了确保儿童早期保教事业的高质量发展，儿保顾问需要发挥儿童卫生保健专业人员的作用，规范引导早期保教项目卫生保健工作的常规化开展，向儿童、保教人员和家长传授健康理念与常识。在具体实践的过程中，儿保顾问以多样的服务方式表现出鲜明的职业特征，是公共卫生需求、内容及方法等反映到早期保教项目这一特殊环境中的重要纽带。
1. 美国儿保顾问的服务方式。
儿保顾问以预防疾病和伤害、促进健康和福祉为工作重点，灵活采取多种模式提供儿童保育健康服务。全美幼儿教育协会的相关标准规定，儿保顾问需要对早期保教项目中3～5岁的儿童每年至少访问服务两次，对0～2岁儿童每年至少需达4次。有学者对康涅狄格州的调查发现，78%的保育主任和84%的儿保顾问认为，在经费成本允许的情况下，一周一次甚至更为频繁地访问对于儿童卫生保健工作的开展落实大有裨益。[31]在具体的服务方式方面，儿保顾问基于早期保教项目的规定，结合保教活动的特性、儿童的特殊保健需求、自身的专业能力倾向、资源支持情况等诸多因素灵活选择合适的保健服务方式，常见的如电话咨询(Telephone Consultation)、合同咨询(Contract Consultation)、基于群体的咨询(Population-Based Consultation)和以问题为中心的咨询(Issue?鄄Focused Consulting)。[32]
电话咨询是指儿保顾问对通过免费电话收到的信息或资源请求做出回应，并在时间和资源允许的情况下以传真、电子邮件，甚至实地考察的形式来持续跟進。该方式的使用频率较高，具有多方面的优势：节省了实践考察的耗资耗时;允许根据服务时间灵活安排兼职、全职人员配置;有充足的时间来研究问题;保护求助者的个人隐私;易于数据的收集和跟踪;实践操练服务技术;不受固定地点与规定时间的限制;等等。然而，电话咨询也存在一定程度的缺陷，如不能直接观察、体验与评估;过度依赖技术;与早期保教项目难以建立关系;等等。
合同咨询表现为儿保顾问与早期保教项目签订商业合同，规定具体的服务内容、服务时间与服务范围等。在早期保教项目经济承受范围内，儿保顾问联合社区卫生保健资源，依据评估报告来跟踪和监测儿童卫生保健服务质量及其结果。该模式的优势在于：服务是在合同下详细说明和商定的;保教人员是积极伙伴;服务是预先安排设计充分的;介于收费的性质，早期保教项目对儿保顾问提供的卫生保健服务结果更为关注，推动了儿保顾问服务质量的提升;现场观察与评估;提供与儿童和家长互动的机会;儿保顾问服务的程序在合同期限内随服务时间的变化不断改进。当然，该方式也存在收费较高、耗时耗力的不足。
基于群体的咨询是一种公共卫生模式，有两方面服务的重点。一是满足单一儿童或家庭的需要，如儿保顾问可以与医疗提供者、家长和早期保教项目工作人员合作，为患有慢性疾病的儿童制定个性化的药物管理计划，或为表现出社交情绪挑战的儿童制定行为管理计划等。二是服务于早期保教项目的整体运作实践，甚至包括立法和监管环境在内的更大的系统，设计一项影响儿童当前和未来健康和安全的干预措施等，如儿保顾问可以向早期保教项目提供传染病预防控制的培训或制定符合国家健康和安全标准的政策和规程。基于群体的咨询更倾向于后者，针对某一早期保教项目或某一片地域，从群体或系统层面追求服务结果，尽可能使相关儿童卫生保健培训、政策文件的效用辐射至市(县、州)所有人群，满足其适切需求。该模式有利于儿保顾问在有限的服务时间内接触到大量的早期保教项目、儿童和家庭;有更多机会实现可持续的系统性变革;推动卫生健康领域和儿童发展领域合作的广度与深度;更易于引入公共卫生部门等专业力量。然而该模式牵涉人群面广人多，儿保顾问需要提前制定更为周密的计划，需要花费大量的时间于各类会议，这也在一定程度上压缩了儿保顾问与早期保教项目点对点合作访问的时间，较难取得保教人员的理解与认同，同时面向群体的服务特性也决定了儿保顾问无法公平地向每个人提供同等水平的服务。
以问题为中心的咨询旨在改善特定健康状况或减少疾病或降低伤害风险，如由儿保顾问执行或监测改善免疫、减少儿童肥胖、减少儿童铅中毒、改善口腔健康或控制儿童哮喘的干预行动。高强度的专题式干预对于卫生保健服务的高效率开展具有无可比拟的优势，有效提升了早期保教项目工作人员、儿童及家长在特定领域健康安全问题方面的专业素养;同时受限于时间和专业知识，专而精的服务特点在一定程度上限制了儿保顾问对早期保教项目的多种卫生保健需求做出有效回应。[33]
2. 美国儿保顾问的服务特征。
第一，全纳优质性。儿保顾问作为具有医学/护理学专业知识背景的儿童卫生保健服务的专业人员，其工作充满人文关怀，既关注一般儿童的日常保健，也关注保教工作人员、处境不利儿童的健康与福祉。首先，高质量的儿童保教服务依赖于高素质的保教人员。儿童保育工作的特点是容易受到一些健康和安全风险的影响，包括传染病、意外伤害、环境危害、工作压力等，这些风险因素会影响保教人员的身心健康和职业幸福感，进而也会影响儿童保教质量，增加儿童受虐待或忽视的风险。儿保顾问关注到与儿童密切接触的保教人员，积极采取措施通过预防影响保教人员的重大职业健康和安全危害来促进其健康和安全。其次，儿保顾问的主要职责之一是倡导保护所有儿童，从1985年到1994年美国儿童被虐待事件增加了64%，1996年美国卫生与公众服务部专管全国虐待儿童情况中心的调查报告显示，“美国受虐待或得不到妥善照顾的儿童多达100万”，实际数字可能超出统计数字的两倍。[34]儿保顾问积极关注虐待儿童的趋势、儿童虐待预防策略研究、改变虐待儿童的立法、保留可供社区与州和国家就虐待儿童问题进行咨询和转介的资源清单，同时协助保教人员识别儿童虐待的标志和风险因素以及及时报告儿童受虐待问题。此外，在美国有许多有特殊需要的儿童，接受有特殊需要的儿童进入早期保教项目对家长和保教人员来说都是不小的挑战。儿保顾问应在有特殊需要的儿童入学的不同阶段提供个性化的、专业化的保健服务，支持将有特殊需要的儿童纳入早期保教项目。
第二，基于实证评估的科学性。AAP强调儿保顾问需要与早期保教人员实施基于证据的卫生保健实践，使儿童卫生保健工作的开展有章可循，评估落实有据可依。[35]如儿保顾问需要依据各类可靠的工具及量表(如NAPSACC评估、ECEL安全清单等)等进行环境与健康评估与筛查、开展每日健康检查。儿保顾问联合保教人员共同对园所环境、设施设备、消毒管理、儿童每日体征等进行客观评价与诊断，及时发现潜在的健康安全隐患，准确识别身体不适儿童，杜绝凭主观经验的做法，保证了早期保教项目儿童卫生保健工作的可视化与科学性。儿保顾问还需要协助早期保教项目基于全国性安全健康标准(如CFOC标准)、州法律法规，针对日常保健工作，制定个性化健康、安全书面标准准则、操作计划和程序(如保健常规、规定儿童不得携带含有花生等含致敏物质的食物、明确正确洗手步骤、协助早期保教项目制定年度健康计划等)，便于规避或降低潜在的健康安全风险，规范早期保教项目的卫生保健工作，且更易于保教人员操作执行，便于卫生保健工作的推进常态化、标准化及可持续化。
第三，跨专业合作性。儿保顾问是“家庭、保教人员和医疗保健系统之间的支持性纽带”，[36]其跨专业属性要求其具备符合其角色所需的全部知识基础和技能，或安排与能够提供必要知识和技能的其他健康专业人士合作。例如，早期保教项目及其所服务的儿童和家庭具有广泛的健康和安全需求(如营养、口腔卫生等)，故儿保顾问需要具备多个领域的专业知识或与营养学家、牙医等不同学科领域的专家建立合作关系。再如，儿保顾问与保教人员在卫生保健、儿童保教两个专业方向上各有所长，这两大主体需要相互信任与尊重，承认自身专业的局限性，注重营造民主合作的积极氛围。可以说，早期保教项目儿童卫生保健工作的高效、优质开展离不开儿保顾问与保教人员的协调配合，发挥各自专业优势。总之，儿童保育、健康和安全是置于儿童、早期保教项目、家庭乃至全社会健康发展的广阔背景之下的，鼓励家庭、保教人员、儿保顾问和其他健康专业人士之间的建设性互动和相互信任的伙伴关系，对于儿保顾问的专业发展、早期保教项目的健康和安全、儿童和整个家庭的健康和发展都起到积极的促进作用。一项针对卡罗拉多州儿童保育健康的评估报告指出，良好开放的沟通、双方合作的意愿和可获得性、建立良好的儿保顾问-保教人员关系是良好合作关系构建所需要的三大要素。开放而积极的沟通、全面承诺和相互尊重以及一致的理念和价值观是儿保顾问与保教人员合作关系的基本特征。[37]
三、对我国幼儿园卫生保健队伍优化的启示
高质量的早期保教依赖于高质量儿童卫生保健人员队伍的保障，儿保顾问作为集体保育环境下儿童卫生保健工作的执行者，在儿童健康、安全、福祉的守护与促进上发挥关键作用。角色明晰、职责明确、资质达标、专业素养过硬且不断实现专业发展的儿保顾问人员队伍是确保儿童健康、安全与福祉实现的重要力量，同时也是美国儿童卫生保健工作医学性、专业性及保教性的体现者和执行者。虽然我国各级政府为推进托幼机构(托儿所、幼儿园)保教服务优化、儿童卫生保健事业发展创造了良好的政策环境，但从实际执行情况看，卫生保健专业人员队伍建设整体上仍处于起步阶段。美国儿保顾问作为早期保教项目中的专业保健人员，其在专业成长和实践中积累了丰富的经验，为我国建立健全托幼机构卫生保健人才队伍提供了很多可供借鉴之处。
(一)应重视幼儿园卫生保健人员的专业队伍建设
儿童期是个体生长发育最为迅速的阶段，[38]也是生命个体最易受伤害的阶段。20世纪70年代起，美国便开始将早期保教项目儿童卫生保健工作提上日程，积极提議并制定健康和安全标准，发动“HCCA”“CCHP”等致力于早期保教项目儿童卫生保健工作的有力行动，开设专门学院培训专业的儿保顾问。办好学前教育、实现幼有所育，是我国党的十九大做出的重大决策部署。《中华人民共和国学前教育法草案(征求意见稿)》第二十九条(卫生保健)指出，“幼儿园应当把保护儿童生命安全和身心健康放在首位，建立科学合理的一日生活制度，做好儿童营养膳食、体格锻炼、健康检查和幼儿园卫生消毒、传染病预防与控制、常见病预防与管理、食品安全等卫生保健管理工作，加强安全与健康教育，促进儿童身体正常发育和心理健康”。[39]可见，幼儿园卫生保健工作是幼儿园的重要基础工作，直接关系到“保教原则”的落实和“保护儿童生命安全和身心健康”。要真正实现学前教育普及普惠、安全优质发展，高素质专业化的幼儿园保教队伍不可或缺。
但从当前学前教育发展的实际状况来看，我国幼儿园卫生保健队伍建设尤其薄弱，主要体现在：配备严重不足;专职卫生保健人员比例低且流动性大;学历低，年龄普遍高，专业化水平低。这些现状背后凸显出当前幼儿园卫生保健队伍建设与专业水平亟待发展的现实问题。[40][41][42]近年来“全面二孩”政策实施使得入托入园儿童数量大增，加之2019年底突发的新冠疫情这一公共卫生事件以及在当前抗疫常态化的宏观背景下，[43]卫生保健工作更是显得尤为重要，是其他各项工作的重要奠基和基础保障。为此，充分重视幼儿园卫生保健工作，发展幼儿园卫生保健队伍刻不容缓。
(二)应明确幼儿园卫生保健人员的角色定位
高质量的儿童卫生保健依赖于高质量卫生保健队伍的保障。美国明确了儿保顾问职业的医学性和保教性相结合的跨专业属性，界定了儿保顾问的入职资格、职能与任务，有针对性地加强儿保顾问的职前培训和持续专业发展，确保儿保顾问既拥有医学执业证书，又受过儿童保育相关培训，共同促进儿保顾问个体专业素质和儿保顾问人员队伍专业发展的建设，推动儿童卫生保健工作的实施。
儿童卫生保健工作极其重要，关乎保教原则的落实，关乎儿童生命安全和身心健康的保障。依据我国卫生部颁布的《托儿所幼儿园卫生工作保健工作规范》，[44]托幼机构卫生保健岗位包括儿童膳食、体格锻炼、健康检查、卫生消毒、传染病防控、常见病预防、伤害预防、健康教育、信息收集、卫生评价等10项内容。从其岗位内容可分析，其岗位功能定位包括卫生保健服务、卫生保健管理、健康教育三种。可见，卫生保健方面的工作内容繁多、覆盖面广、专业性强，对幼儿园卫生保健人员提出了较高的专业要求。为此，我国在培养建设幼儿园卫生保健队伍时，需要提高卫生保健人员的入职门槛，确保所有的卫生保健人员均持有医学执业证书，并为符合入职要求的人员提供儿童保教方面的培训，致力于建设一支既精通卫生保健知识，又熟悉儿童保育特性的专业素质过硬的幼儿园卫生保健队伍。
(三)应依据职能需求制定幼儿园保健人员的能力标准
卫生保健人员是幼儿园卫生保健工作的主要实施者和执行者，肩负着幼儿园健康教育、清洁消毒、食品卫生监督、传染病监控、突发公共卫生事件应急处理等多重任务。[45]美国国家与地方层面均对儿保顾问的入职资格、培训课程、职业素养及专业发展做了明确规定，确保人才培养的专业性和系统性。然而，目前我国虽然对托幼机构卫生保健人员学历资质和配备要求做了明确规定，但是依然存在专职工作人员占比不足、医学专业化程度不高的问题。[46]我国托幼事业需要明确卫生保健人员的角色定位，使其与保教人员各司其职、相互协作以保障儿童的健康安全与福祉;同时发挥“跨界”优势，与外部卫生保健资源建立良好的互动关系。在此基础上，了解各利益相关者对卫生保健人员专业素质能力的诉求，同时借鉴美国儿保顾问专业素养内容框架，制定符合我国实际且操作性强的幼儿园卫生保健人员专业素质标准，作为其职前培养、录用准入、培训考核以及继续教育等工作的重要依据。
(四)应构建灵活多样的幼儿园卫生保健服务模式
儿保顾问为早期保教项目提供卫生保健服务的模式多样，包括电话咨询、以问题为中心的咨询、合同咨询等多种形式。我国由于幼儿园保健人员无晋升渠道、缺少编制、培养体系不完善等原因，幼儿园卫生保健人员的专业地位无法保障，专职占比不高，存在人员虚设、职业流动性大等问题，[47]严重影响了高质量卫生保健工作的开展，进而也影响了儿童的健康与发展。为应对我国当下卫生保健人员队伍存在的“进不来、留不住、质量差”的困境，我们有必要对传统的聘任模式进行反思和完善，在加强卫生保健人员培养与队伍建设的同时，努力探索创新多样的适宜模式，满足幼儿园卫生保健工作的需要。我国中小学校卫生人员的聘任模式有多种，包括校内调剂模式、临时聘任模式、公开招聘模式、医疗机构派驻模式、学校购买服务模式、诊所/医院承包模式。[48]为此，我国幼儿园也可以多探索一些模式作为补充，比如借鉴美国儿保顾问以问题为中心的服务模式，针对疫情防控、儿童口腔健康等开展专题式服务。
注释：
①早期保教(Early Childhood Education and Care，ECEC)是OECD常用的提法，美国常表示为“Early Care and Education”(简称ECE)，包括儿童早期保育和儿童早期教育两重含义，旨在为从0岁到义务教育年龄的儿童提供一套完整的教学设置。在OECD的文件中，早期保教项目指的是所有的家庭外的保教环境，包括日托中心、家庭式托儿所、幼儿园、集体保育中心等。
②以工代赈(CalWORKs)是指美国政府投资建设基础设施工程，受赈济者通过参加这些工程建设获得劳务报酬，以此取代直接救济的一种扶持政策。
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Key words： child care health consultant， health care， early care and education
作者：李燕 朱莉 魏聪 方钧君 姜露
摘 要 目的：通过对上海远郊地区乡村医生的现状调查，分析目前家庭医生制服务中乡村医生队伍的发展状况，为乡村医生队伍管理和建设提供对策和建议。方法：采用调查问卷的方式，结合奉城镇镇村卫生机构一体化管理办公室汇总的相关资料，调查2014年度社区内全部乡村医生的年龄、性别、学历、职称、退休年龄、收入和保障、培训、科研课题、论文撰写、工作范围等基本情况。结果：乡村医生队伍人员结构老化，学历职称和专业能力低，在岗教育培训薄弱，职称晋升空间小，科研课题设计能力差，服务人口多且内容宽泛。讨论：加强乡村医生的人才储备、建立保障体系;根据乡村医生的特点，制定系统培养计划;应充分利用乡村医生目前的资源优势，将其纳入全科医生服务团队进行管理，在家庭医生制服务中发挥应有的功能。
关键词 乡村医生 家庭医生制 现状 对策
Present situation of the rural doctors in the family doctor system service in Shanghai outer suburbs area and the counter-measure
HUANG Ying， HONG Chunmei
(Fengcheng Community Health Service Center of Fengxian District， Shanghai 201411， China)
ABSTRACT Objective： Through the investigation of the present situation of the rural doctors in Shanghai outer suburbs area， to analyze the current development situation of the rural doctor team in the family doctor system service to provide the counter-measure and suggestion for their management and construction. Methods： The age， gender， education， academic title， retirement age， income and insurance， training， research project， writing， work scope and other basic situation of all the rural doctors in the community in 2014 were investigated with the questionnaire method combining with the summarized relevant information in the Fengcheng Town Village Health Organizations Integrated Management Office. Results： The personnel structure of the rural doctor team was aging， the educational background， academic titles and professional capacity were low and the continuing education and training weak， and the academic promotion space was small and the design ability of the scientific research project poor and the population and contents served were more and broad. Conclusion： The talent reserve of the rural doctors should be strengthened and the social insurance system be established. According to the characteristics of the rural doctors， a system of the training plan will be made. The present resource of the rural doctors should be made full use of and be incorporated into the general practitioner service team management to let them play the role in the family doctor system service.
KEY WORD rural doctor; family doctor system; present situation; counter-measure
随着医改的不断深化，基层卫生人才队伍建设面临新的机遇与挑战，其中乡村医生队伍的稳定和发展问题备受关注。乡村医生队伍是我国卫生技术队伍的重要组成部分，主要职责是向农村居民提供公共卫生服务及一般疾病的诊治，目前的乡村医生承担了40%的公共卫生服务功能。2011年前国家卫生和计划生育委员会主任陈竺表示从我国现阶段的国情看，乡村医生队伍将长期为农民群众提供服务[1]。
1 对象与方法
1.1 对象
洪庙社区位于上海市奉贤区奉城镇，属上海远郊地区。占地面积20.05 km2，有7个村委2个居委。另加奉城镇2个行政村(奉城镇2个行政村归属洪庙社区管辖)，服务总人口28 282人，其中户籍人口16 242人，平均1名乡村医生服务2 356名居民。调查对象为上海市远郊洪庙社区管辖的9个自然行政村及2个居委所有在编在岗的乡村医生12名。
1.2 方法
采用现场调查的办法，自行设计调查表，于2015年5月调查包括乡村医生的年龄、性别、学历、职称、退休年龄、收入和保障、培训、科研课题、论文撰写、工作范围等在内的基本情况;乡村医生的基本信息经过与奉城镇镇村卫生机构一体化管理办公室采集汇总的资料相比较，确保真实有效;查阅相关工作台账，明确乡村医生在家庭医生制服务中的功能;在镇派出所收集社区服务面积和服务人口。
1.3 统计学处理
采用Excel 2003进行数据双人平行录入，对12名乡村医生的基本数据情况进行汇总分析，计数资料以百分率表示。
2 结果
2.1 乡村医生信息2.1.1 人员结构
洪庙社区乡村医生共12名，3个村卫生室各配备2名乡村医生，6个村卫生室各配备1名乡村医生，2个居委无乡村医生。男性6名，女性6名。乡村医生年龄最小30岁，最大64岁，平均年龄53.7岁，退休年龄65岁，人员结构老化，出现了乡村医生工作年限延长，甚至延至65岁退休的现象。
2.1.2 乡村医生学历及职称情况
受调查乡村医生的学历为：初中学历6名，高中学历3名，中专学历3名;11名乡村医生取得了执业助理医师资格，一名无职称。
2.1.3 收入保障情况
在工资待遇方面，乡村医生的2014年度平均收入为53 130元。
从2010年开始，所有乡村医生享受上海市城镇居民医疗保险和养老保险，乡村医生的薪酬保障体系方面正在逐步完善。
2.1.4 继续教育培训
乡村医生每月参加镇村卫生机构一体化管理办公室组织的业务学习，1年内参加1次区级专业知识培训，但没有乡村医生参加过市级培训。
2.1.5 职称晋升情况
在2014年度乡村医生无职称晋升情况，追溯到前几年也无职称晋升人员。原因主要是乡村医生目前的实际医疗技能和理论考试水准离通过职业医师考试还有一段距离。
2.2 乡村医生在家庭医生制服务中发挥的功能
目前乡村医生分管村内居民的出生和死亡管理、健康教育、健康咨询工作;对高血压、糖尿病、肿瘤、精神病、残疾人及结核病患者开展随访工作，开展计划生育和儿童保健、计划免疫等服务项目。
12名乡村医生从2008年开始全部纳入社区卫生服务中心全科医生服务团队，充当家庭医生助手的职责，协助完成社区居民健康档案的建立和更新工作，包括村民的死亡、迁入迁出、发现高血压糖尿病新患者、核实村民通信方式、地址等;协助家庭医生承担高血压管理患者中2、3层患者的随访管理工作;在家庭医生开展驻村集中式服务中帮助联络村民、指挥现场等工作。今后，乡村医生还可以协助家庭医生在健康教育、健康咨询、慢性病管理等方面发挥作用。
2.3 乡村医生其他工作内容
根据工作台账调查内容，乡村医生还负责村卫生室的消毒工作，药品管理，重要事项报告等工作。
3 讨论
3.1 加强乡村医生人才储备
乡村医生目前面临人员结构老化，青黄不接的问题，乡村医生已延长至65岁退休，所以人才储备是目前形势下的第一要务。建议加大乡村医生的学校招生，高等医学院校应积极响应国家政策，针对农村卫生事业的特点，开设农村医学相关专业，改革课程设置和教学模式，为农村公共卫生事业定向培养人才[2];鼓励社会招生，把符合条件的社会人员通过专业培训培养成乡村医生;吸纳医疗机构退休的医务人员短期驻村，填补短板，同时发挥一定传、帮、带、教功能。目前上海市第一批历届高中生通过3年专业培养，现已走向乡村医生岗位。但是因为人员数量较少，仍然不能填补目前乡村医生大量的职位空缺。
3.2 建立薪酬保障体系，提高乡村医生待遇
根据乡村医生的职称，学历，工作年龄，工作量的考核，有梯度的制定绩效工资，薪酬水平根据自身条件和实际工作量逐渐向家庭医生的标准靠拢。为乡村医生提供养老保险，医疗保险，使其退休后无后顾之忧，安心留在乡村医生岗位工作。
目前，上海市政府在薪酬保障体系方面为乡村医生做了较大幅度的调整，提供了城镇居民养老保险和医疗保险。乡村医生的薪酬也由原来的上海市最低保障工资调整至目前的人均53 130元/年，提升幅度较大。
3.3 根据乡村医生的特点，制定培养计划
乡村医生学历低、职称低、培训少，专业技能水平低下，但其承担的服务功能宽泛，两者之间存在矛盾。需要建立适合他们的培训平台，提高专业服务能力，充分利用市、区、镇级的教育培训平台，按学分制鼓励和促进乡村医生的在岗理论和技能培训;作为家庭医生制服务团队的一员，充分融入家庭医生团队工作中，让家庭医生在工作中自然发挥传、帮、带、教的作用;建议其每周一次到社区卫生服务中心医疗部门和公共卫生部门学习理论内容、医疗技能等相关知识，同家庭医生一起参加中心的各项理论和技能考试。学习时间以3年为一期，期满由镇村卫生机构一体化管理办公室、社区卫生服务中心医疗业务部门和家庭医生三者共同进行考核。乡村医生应参加家庭医生的科研课题，提高其专业能力，为职称晋升铺路，同时鼓励有资格的乡村医生积极参加国家执业医师资格考试[3]。大力开展对于乡村医生队伍的继续教育以及相关技能、素质的培训，建立系统的乡村医生岗位培训制度和学习培训激励机制[4]。
3.4 充分发挥乡村医生功能，纳入全科医生服务团队，在家庭医生制服务中发挥功能
奉贤区属上海远郊地区，全科医生人数较其他区、县少，据相关统计资料显示，奉贤区每家社区卫生服务中心平均有12名全科医生，而我中心全科医生目前只有8名，远低于城乡结合部及市中心的平均水平。而远郊的服务地域广，人员分散，社区居民的卫生保健知识薄弱，需要大量的人力去完成家庭医生制服务中的一系列工作。
应充分利用现有乡村医生的资源，通过多种途径提升乡村医生的专业技术水平和职称晋升能力;作为家庭医生的助手，将乡村医生纳入社区卫生服务中心统一进行管理，制定个性化的绩效考核指标[5]，由镇村卫生机构一体化管理办公室进行监督管理。充分挖掘乡村医生在家庭医生制中的人力资源作用，也实现其个人的职业理想。在广泛推广家庭医生制服务的背景下，我国家庭医生严重匮乏的问题将愈加明显[6]。随着村镇居民的生活水平和医疗卫生服务需求的不断提高，卫生服务的压力也将不断提升。而对于乡村医生队伍的合理运用则能很好的缓解这一矛盾[7]。
在完善乡村医生薪酬，养老、医疗保障体系、有规划的培养乡村医生执业能力继续教育体系、在带有激励机制的乡村医生考核体系的基础上，使乡村医生在家庭医生制服务中能够得心应手地发挥能力;今后，随着乡村医生个人技能的提升和政策的改善，他们可以进一步协助家庭医生在健康教育、健康咨询、慢性病管理等方面发挥作用，与家庭医生一起从三级预防体系多方面着手做一名社区居民的健康管理者。从而让乡村医生在工作中寻求到职业成就感。
2015年3月6日，国务院办公厅发布了关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见，明确乡村医生的功能任务，加强乡村医生的管理，优化乡村医生学历结构，提升乡村医生岗位吸引力，转变乡村医生服务模式，保障乡村医生合理收入。从各个层面保障乡村医生的稳步发展。
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作者：黄英 洪春梅
一、网络诊断定义
网络诊断信息是网络利用一定的软件对大众患者进行自我诊断的一种方法。这种方法快捷简易，是网络科技快速发展的一种产物。从某种意义上讲他改变了社会一些患者的难言之隐，例如艾滋病患者的诊断，只要你在搜索引擎输入艾滋病患者症状，就会出现一大片文字数据，让很多隐形患者自检就知道是否换上了艾滋病，这是网络诊断的先进之处。然而网络诊断也是有一定的弊端的，他只是很多表像疾病的检验方法，并不能实际诊断隐藏疾病。作为精神科疾病就是最好的实例，精神科疾病在现代医学发达的情况下也没有先进的根治方法，只是干涉和同步治疗。那么对于网络诊断的差异对医患关系的影响精神科医生处理决策的调节作用则显得尤为重要了。
二、精神科医生处理决策的调节作用定义
在网络诊疗信息与医生诊疗结果不一致的情况下，容易发生内隐或外显的医患冲突，影响医患关系。
精神疾病中网络诊断信息与医生诊断结果不一致时，精神科医生，根据研究结果，进行干预，为患者提供正确的诊疗信息，精神科医生改善了医患关系，增强了患者自身对网络诊疗信息信心，缓解了医患关系紧张，提高了医患关系的融合。
三、精神科医生处理决策的意义
网络诊断使患者可以通过网络自查诊疗信息，医患知识转移情境理论、医患共同决策理论为新时代医患沟通提供了新的视角。采用实证的方法，建立结构方程模型，探讨在精神科医生的诊断信息与患者网络自查信息不一致的情况下，医生处理决策对医患关系的影响，在学术上进一步完善医患知识转移理论、医患共同决策理论，探索新形势下医患关系的影响因素，加深对于新时代医患关系的本质的认识，促进对网络诊疗信息影响下医患关系规律的掌握。改善医患关系决策具有特殊意义。
医患关系是社会目前的焦点问题，直接影响医生医院的声誉，也改变了患者对网络的认识，对实体医院和医生的认识。网络已经成为人们生活的重要部分，研究网络对医患关系的影响，结果用以指导精神科医生的医疗实践，即提供当网络诊疗信息与医生的诊断结果不一致时，医生应作出的促进患者接受和配合的决策。提高医生改善医患关系的技能;并做干预研究，尝试改善医患关系的有效策略;在研究过程中锻炼自身的临床应对技巧。力求研究结果具体、实用和具有可操作性，能夠直接指导临床。
四、医患关系现状与分析
医患关系是医疗活动中社会影响力最大的的人际关系。甚至是一个地方社会和谐稳定影响重要因素。医患关系有狭义和广义之分。狭义的医患关系指医生和患者之间的关系。广义的医患关系指医方与患方的关系，医方包括医疗卫生服务群体，患方包括患者、患者的亲属、单位等相关主体。精神科的医患关系，主体指主治医生和处于决策地位的患者家属。那么影响关于医患关系影响因素有哪些呢?
根据近年医疗数据研究，从患者视角的影响因素的研究结果是，医疗服务是对医患关系直接影响最大的因素，包括医务人员的服务水平、工作态度、沟通技巧等。其研究修正后的医务人员因素指标主要包含医疗技术、合理诊治、沟通交流等。由此可知，医患关系的焦点是医疗技术，表现在诊断和治疗方面;在医患关系上，信息的沟通交流很重要;所以可以概括为医患关系的焦点是诊断信息和决策信息的沟通交流达到一致的程度。即患者和医生诊断信息不一致的情况下，医生采用处理决策的技巧，促进患者对治疗的接受和配合，达到有利于患者康复和医患关系良好的目标。
五、医生处理决策的调节作用
科技发达网络开放的今天，网络赋予了患者更多的自查自诊断的能力，网络自查信息影响了医生的权威和医患的沟通模式，这样的现状即有利于患者的自救，也极大地延误了最好的救治机会。同时也增加了医疗工作者的精神负担。大多数的患者追求的是结果，不是医疗过程，人类是个活的个体，不是机器，所以难免会产生更多机会的医患纠纷。所以学术界提出了共同决策理论，即主张在作出处理决策方面需要医生和患者共同参与。这一决策的实施，从某种意义上极大降低了网络诊断信息的差异对医患关系的影响。
大家早就知道，在互联网还没有介入到医疗服务中的时候，医生主导治疗并做出诊疗决策，在过去的几十年，这种方法已经根深蒂固，随着网络诊断的畅销，传统的医疗被更加理想的"共同决策"所取代，指出网络在医疗服务中可以促进民主和积极参与，协助推动分散和参与式决策结构。有研究表明，患有严重疾病的患者最渴求医疗信息，往往不会将诊疗方案的决策权交给医生，可见，医生的处理决策在二者信息不一致的情况下影响医患关系，所以研究医生处理决策，研究二者信息差异程度对医患关系的影响具有重要意义。另外，人们对心理疾病和精神类疾病的医生诊断的信服度，不如对器质性生理疾病的医生诊断的信服度高，所以在精神类疾病中，因网络诊疗信息质疑医生的诊断的可能性更大，所以研究精神科医生诊断信息与网络诊断信息的差异对医患关系的影响状况以及医生的处理决策的调节作用更具有典型和实用意义。
根据前面的论述，精神科医生处理网络诊断医患关系和传统医患关系有类似之处。精神科调节网络诊断的医患关系根本就是提高医疗技术水平，让患者在最好的结果面前没有医患关系产生。
作者：贾艳丽 杨薇薇
随着社区卫生服务的蓬勃发展，最能体现全方位，全过程的卫生服务应该是社区卫生服务体系的建立。社区卫生服务被提到了一个应有的高度来认识，并由过去的单纯生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，以疾病为中心向以患者为中心，在兼顾以个体健康的同时向群体健康转变。把健康管理做在了上游。社区医生如何在患者与专科医生中间架起一座桥梁，让患者方便、快捷、安全地进入综合医院专科就诊已成为一个热门话题。
1 全科医学与临床医学的范畴各异
1.1 全科医学研究范畴 全科医学是以健康为中心。以所有社区居民为对象，以家庭为单位。以预防疾病和促进健康为导向，强调提供综合卫生服务为特点的一门临床二级学科，以解决社区居民主要健康问题，满足基本卫生需求为目的，融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导、基本医疗为一体的有效、经济、安全、方便、综合、连续性的基本卫生服务。
1.2 以患者为中心的临床医学研究范畴 把人的机体分解为各个区块和若干个组织器官，用局部的、个体的、细胞的、分子的方法、观点来观察疾病，以疾病为主要研究领域，关注的是已病的个体如何恢复健康，更关心患者身上的病而不是一个社会人，对已发生了疾病的患者身上的病加以施治。以恢复某个组织器官的功能为己任，对疾病的发生发展过程如何防控往往显得被动无力。
2 全科医生与专科医生的区别
2.1 全科医生的工作范围 服务人口较少而稳定，为居民解决社区主要常见健康问题，为居民提供方便、快捷、经济、有效、连续、综合、适宜技术的卫生服务，注重于人、伦理生命的质量和患者的需求，为社区所有居民服务，以满足患者基本卫生需求为目标。以维护患者的最佳利益为准则。
2.2 专科医生的工作范围 服务人口多而流动性强，处理疑难重症，应用高新技术，价格昂贵，只为就诊的患者服务，注重于疾病的病理诊断和治疗，提供片断的专科服务。根据全科医生与专科医生的异同，全科医生应发挥桥梁作用，社区卫生服务机构或全科医生应主动与专科医生联系，利用双向转诊与专科医生互动，全科医生应亲自介绍患者到指定专科医生处应诊，利用义诊机会请专科医生参加。扩大专科医生的知名度和影响力，利用健康教育的契机请专科医生授课，专科医生直接零距离与患者互动。实行开放式问诊，收到很好的效果。使上级医院的专科医生为患者服务的连续性得以延续，全科医生应在居民中间经常宣传上级综合医院诊疗范围和特色医疗，供患者自由选择。
3 社区卫生服务机构与全科医生在社区卫生服务工作中的协调作用
医学的最大目的应是如何保持健康，而不是单纯治病，医学必须从单纯研究疾病转到也研究健康上来。发展全科医学和社区卫生服务是弥补多年来疾病治疗(临床医学)、疾病预防(公共卫生)之间脱节的最佳选择和最好办法，社区卫生服务机构的全科医生应广泛与社区居民、患者、社区行政管理干部、上级综合医院的专科医师进行联系，保持医疗信息互通，医疗资源共享，把上级综合医院的医疗特色介绍给社区居民和患者，使他们不盲就医，综合医院把适合自己特色的患者收上来，以人为本，人性化服务，在社区卫生服务和从事全科医学的全科医生将是弥补临床医学与公共卫生之间的裂痕使者，使其协调发展。
4 全科医生与专科医生的互动作用
4.1 双向转诊 利用上转诊单向专科医生介绍患者与病情，以利于专科医生尽快做出诊疗计划。当疾病治愈或稳定好转出院时，专科医生应将回社区的患者以下转单的形式通知全科医生，以便全科医生对慢性患者的后续管理。
4.2 走访住院患者 患者入院后全科医生宜主动探视、了解病情进展情况，并与专科医生沟通，向专科医生介绍患者对住院的要求，如诊疗、护理是否满意。根据患者的经济状况，请专科医生制定切实可行的与其经济承受能力相适应的治疗方案。根据心理状况有针对性的使患者心态保持健康、配合治疗，尽早痊愈。康复出院时，全科医生应征求专科医生的意见，以便回社区后进一步管理。
作者：贺朝忠 邓建华
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