飞燕式康复训练在腰椎间盘突出症患者脊柱内镜术后的应用价值观察
【摘要】 目的：分析飛燕式康复训练在腰椎间盘突出症患者脊柱内镜术后的应用效果。方法：选取2019年1月-2020年6月本院收治的87例腰椎间盘突出症脊柱内镜术后患者，按照随机数字表法将其分为对照组(n=43)和观察组(n=44)。对照组采用腰椎间盘突出症术后常规康复功能训练，观察组在对照组基础上采用飞燕式康复训练。比较两组干预效果、日本骨科学会腰背痛(JOA)评分、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)、日常生活能力Barthel指数，比较两组术后并发症(疼痛、水肿、肢体麻木)发生情况。结果：观察组总有效率为97.73%虽高于对照组的90.70%，但差异无统计学意义(P>0.05)。干预前，两组主观症状、临床体征、日常活动、JOA总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后，两组主观症状、临床体征、日常活动评分及JOA总分均高于干预前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。干预前，两组ODI和Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后，两组ODI评分均低于干预前，Barthel指数评分均高于干预前，且观察组ODI评分低于对照组，Barthel指数评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率为6.82%虽低于对照组的13.95%，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论：飞燕式康复训练有利于改善腰椎间盘突出症脊柱内镜术后患者的临床症状，提高患者功能状态和生活质量。
【关键词】 腰椎间盘突出症 脊柱内镜术 飞燕式康复训练 腰背部功能 生活质量
Observation on Application Value of Flying-swallow-type Rehabilitation Training in Patients with Lumbar Disc Herniation after Endoscopic Spine Surgery/HUANG Xiaochun. //Medical Innovation of China， 2021， 18(29)： 120-125
[
[Key words] Lumbar disc herniation Endoscopic spine surgery Flying-swallow-type rehabilitation training Lumbar back function Quality of life
First-author’s address： Longyan Second Hospital， Longyan 364000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.029
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是因椎间盘产生退行性改变而使髓核破裂脱出，进而刺激甚至压迫脊髓神经根或马尾神经引起腰部疼痛不适以及单侧或双侧下肢酸痛、麻木等症状的临床综合征[1]。LDH是临床骨科常见疾患，发病率高达15%，青壮年是主要发病群体，而且具有病程长、并发症多、迁延不愈以及复发率高的特点，严重影响患者正常生活[2]。针对反复发作而且神经压迫症状明显的患者临床常采用手术治疗，经皮脊柱内镜下椎间盘摘除术是临床治疗LDH常见术式，能够改善腰椎功能并在一定程度上缓解腰痛[3]。术后多采用常规康复治疗，对于预防下肢神经根粘连等有一定作用，但对于核心肌群和腰背肌的稳定性提升缺乏系统训练，对于增强脊柱的稳定性作用也相对局限[4]。飞燕式康复训练是腰背肌肉锻炼的常用方式，是LDH和其他腰部手术后康復治疗的重要训练方法，能够增强腰背肌群特别是竖脊肌的力量，维持脊柱稳定，从而避免术后慢性腰部疼痛，促进患者功能恢复并减少LDH术后可能引起的腰椎不稳定导致的腰腿疼等症状，促进患者恢复正常生活[5]。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年1月-2020年6月本院收治的87例腰椎间盘突出症脊柱内镜术后患者。纳入标准：(1)符合LDH的临床诊断且均为脊柱内镜术后[6];(2)能耐受术后康复功能锻炼且依从性和配合度较好。排除标准：(1)既往有腰部疾患或手术史;(2)合并骨折或其他影响功能锻炼的情况;(3)合并原发性神经系统疾病或其他器官病变。87例患者按照床位顺序编号，单数为观察组(n=44)，双数为对照组(n=43)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意且能自愿配合参与本研究。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用术后常规康复训练，术后2 h后可进行脚拇指背伸和踝关节的背伸训练。(1)脚拇指背伸对抗训练：协助患者取仰卧位，将右手的拇指对患者跖趾关节上方施力，指导患者最大限度上翘脚的大拇指，10次/组，2组/d。(2)踝关节背伸训练：取仰卧位，固定患者患侧肢体的膝关节，指导患者用力将脚向脚背方向勾，保持3～5 s，然后放松2 s，继续重复下一组循环，10次/组，2组/d。(3)直腿抬高训练：术后第2天开始嘱患者取仰卧位，指导患者先上翘脚大拇指再行勾脚动作，保持膝关节伸直缓慢抬高坚持4～5 s，直至患者有酸痛或有无法耐受症状时，缓慢放下，连续10次，2组/d。(4)股神经康复锻炼：指导患者去俯卧位，身体放松保持双下肢伸直状态，最大限度地上抬一侧下肢至能耐受的最高点并保持3～5 s，然后缓慢放下，再抬另一侧下肢至可以耐受的最高点坚持同样的时间缓慢放下，各重复10次。(5)五点支撑法和三点支撑法：术后1个月开始指导患者进行此项训练，前者用头、双肘和双足跟为支撑点保持腰背部后伸腾空背部，三点式以头和双足跟为支撑点展开，10次/组，2组/d。观察患者耐受情况适当调整;一周后增加至3组/d，20次/组;继续4周后患者适应良好可加至30次/组，3组/d，出院后电话随访指导患者坚持锻炼。对照组进行上述康复锻炼干预3个月。
1.2.2 观察组 在对照组常规康复训练基础上采用飞燕式康复训练。术后3 d开始指导患者行飞燕式康复训练，飞燕式的动作要领主要是俯卧位双臂置于身体两侧保持双腿伸直，然后将头和四肢同时向上抬起，保持膝关节和肘关节的伸直，形如“飞燕”。具体方法：指导患者在床上取俯卧位，然后保持两臂自然放松置于体侧，分三个阶段进行训练：第一阶段指导患者将两臂放松然后抬头向后仰，胸背暂未抬离床面，与此同时指导患者双下肢伸直并拢朝后上方抬高，在此过程中保持膝关节伸直状态，感受腰背肌发力;第二阶段指导患者将头后仰上抬，双上肢保持后伸，使胸背伸离床面，避免膝关节屈曲，观察患者适应情况和动作标准性及时调整;第三阶段，患者已熟练掌握前两个阶段的动作要领，指导患者头向后仰，使双上肢保持向后前方伸直，同时双下肢伸直并拢向后上方抬起，保持头部和上下肢的动作协调，最终只让腹部着床，保持上述姿势5～10 s，然后休息2～3 s，再继续上述动作反复训练，由3次/d根据患者适应情况逐渐加至5次/d。每日3～5次，在训练早期以患者为主护士辅助完成直至患者能够完全独立完成。锻炼注意事项：锻炼的次数和强度要根据患者实际情况而定，以患者能耐受为宜，遵循循序渐进的原则，如患者锻炼后出现腰部酸痛、僵硬等应该适当减少训练时间减小训练强度。观察组采用上述康复锻炼干预3个月。
1.3 观察指标与判定标准 (1)比较两组干预后康复训练效果。根据Nakai分级评价护理效果：优为腰部酸痛、麻木症状和僵硬等体征完全消失，患者可正常生活工作;良为症状、体征基本消失，偶有腰痛和下肢酸胀感;尚可为症状体征改善明显，轻度腰痛或下肢不适感;差为症状无改善甚至加重需要继续治疗[7]。总有效=优+良+尚可。(2)比较两组干预前后腰椎恢复情况。使用日本骨科学会评分标准(Japanese orthopaedics academy，JOA)中的腰椎部分进行评定，该标准包括4个维度：主观症状(腰背痛、腿麻、步态等)共9分;临床体征(包括运动和感觉是否障碍等)共6分;膀胱功能情况按照障碍～正常分别以-6～0分计分;日常活动受限情况(卧床翻身、站立、弯腰等)共14分。本研究患者无膀胱功能障碍，均为0分，故从其他三个维度评价。分值越高，代表患者恢复越好[8]。(3)比较两组干预前后生活质量。采用Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry disability index，ODI)和日常生活能力Barthel指数评价。ODI包括疼痛、生活自理、提物、步行站立等10个问题，按照0～5分法计分，总得分50分，分值越高代表功能障碍越严重[9]。Barthel指数主要包括进食、穿衣、床椅转移等多个内容，总分100分，分值越高代表日常生活能力越高[10]。(4)比较两组并发症发生情况，包括疼痛、水肿和肢体麻木。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验，等级资料采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 观察组男28例，女16例;年龄23～56岁，平均(40.38±10.51)岁;LDH病程3～5年，平均(4.51±0.48)年;病变部位：24例L4～L5，12例L5～S1，8例L4～5+S1。对照组男27例，女16例;年龄22～56岁，平均(40.92±10.73)岁;LDH病程3～6年，平均(4.84±0.52)年;病变部位：22例L4～L5，13例L5～S1，8例L4～5+S1。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组干预效果比较 两组干预效果比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组总有效率为97.73%虽高于对照组的90.70%，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3 两组干预前后腰椎恢复情况比较 干预前，两组主观症状、临床体征、日常活动评分及JOA总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后，两组主观症状、临床体征、日常活动评分及JOA总分均高于干预前，且观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4 两组干预前后ODI和Barthel指数评分比较 干预前，两组ODI和Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);干预后，两组ODI评分均低于干预前，Barthel指数评分均高于干预前，且观察组ODI评分低于对照组，Barthel指数评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.5 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为6.82%虽低于对照组的13.95%，但差异无统计学意义(字2=1.194，P>0.05)，见表4。
3 讨论
腰椎间盘突出症术前的腰背部疼痛主要是由于髓核破裂脱出进而压迫神经导致，而手术会产生一定的损伤，如对肌肉及韧带进行剥离以及椎间盘的摘除等可能影响脊柱的稳定和平衡，而腰椎不稳定会导致患者出现腰部疼痛以及下肢疼痛等症状[11]。术后进行背伸肌的锻炼可以有效防治术后慢性腰痛，也是提高腰部结构稳定性的重要保障[12]。腰椎的稳定性指的是腰椎在载荷的作用下维持自身结构正常形变的功能，由骨骼、韧带和椎间盘主要提供腰椎内源性的稳定，核心肌群和肌腱主要提供外源性的稳定，而中枢神经系统则是通过神经回路对肌肉收缩的时间、强度和顺序进行控制，当维持内源性稳定的结构和中枢神经系统发生病变时，会使腰椎稳定性明显下降[13]。导致腰椎稳定性下降的主要因素包括局部稳定肌和深层肌群如骶棘肌、腹横肌、腰大肌、腹内斜肌后部等[14]。因此，改善术后腰椎不稳需要加强腰腹核心肌群及深层肌群的练习，而飞燕式康复训练能够有效锻炼上述肌群，促进腰椎稳定。
飞燕式康复训练主要是加强对腰、腹部的核心肌群尤其是深层肌群进行肌力训练，从而增加腰椎的稳定性使得椎间孔间隙变大，能够促使发生突出的椎间盘进行回缩，减少突出的髓核对神经和脊髓的压迫与不良刺激，也能够缓解周围肌肉组织的痉挛，减轻患者腰部的疼痛感[15]。且飞燕式康复训练同时协调头部与四肢运动，可以促进局部血液循环，加快致痛因子和炎性物质的代谢进程，有效缓解患者腰痛和下肢酸痛的症状[16]。另外，飞燕式康复训练过程中要求患者的头部以及双下肢处于抬高位能够促进静脉回流，避免颅脑缺血缺氧和双下肢静脉淤血导致的头晕头痛以及双下肢肿胀的情况，本研究结果显示，观察组总有效率虽高于对照组，并发症发生率低于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者上述差异并不显著考虑原因与纳入的样本容量较少有关，也与患者个人配合度等个体差异性存在一定关联，后续研究中将综合考虑上述因素进行更深入的分析。
本研究结果显示，采用飞燕式康复训练后，观察组JOA和Barthel指数的评分均高于对照组，且ODI评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明采取飞燕式康复训练可以促进患者康复，提高患者功能水平和生活质量。分析原因为术后患者可能因下腰部的肌肉出现痉挛甚至是损伤然后压迫或者是对感觉神经产生刺激，导致患者出现疼痛或者其他部位的放射痛影响患者腰椎的正常功能从而不利于患者的日常生活和工作，同时也降低了患者的生活质量。但是飞燕式康复训练通过背伸肌力训练能够促进腰部肌肉的愈合、恢复及再生且能延缓肌纤维化的形成，还能促进腰部屈伸肌的相互协调，增加腰椎的稳定性维持其正常功能[17]。且进行背伸肌的功能训练也能够使得神经纤维再生，提高神经调控功能，更好地支配和调控血管的收缩程度然后有助于改善患者腰部肌组织的营养摄取，加快新陈代谢使得组织更好地协调维持正常功能，提高患者的日常生活水平和生活质量，因此，观察组患者JOA和Barthel指数评分升高且ODI评分降低。
综上所述，飛燕式康复训练有利于改善腰椎间盘突出症脊柱内镜术后患者的临床症状，提高患者功能状态和生活质量。
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(收稿日期：2021-09-03) (本文编辑：张明澜)
作者：黄晓春
摘 要：将理论知识融入案例教学中的方法，它不仅能够促进学生学习理论知识，还能激发学生在交流互动中的思考，同时还提高了学生分析问题的积极性，是符合当代大学生需求并且对培养大学生创新能力有效的教学方法。
关键词：转化式教学法;系统解剖学;教学应用
Application of transformational teaching method in systematic anatomy teaching
Liao Shufang Yang Yuanyuan* Li Huiling Chen Haiyan Zhou Mingting
Youjiang Medical University for Nationalities Guangxibaise 533000
转化式教学法是指将理论知识融入案例的教学方法。对于医学生而言，系统解剖学是一门重要的基础必修课，也是五年制临床医学专业诸多学科的基础，它在医学教育中占据重要地位。不断的教育改革和飞速的科技发展，学生学习知识的手段多种多样，教师必须具备良好的授课方法，才能将整堂课掌握在手中。
一、教学方法改革与发展趋势
（一）教学重心的改变
首先，在新教育模式改革之前，教学的重心集中于教师的上课教学，而新教育模式下，却是将教学重心转移到了学生在课堂的学习上。其次，教师传授知识的同时，更加注重巩固学生的基础，全面发展学生的智力，培养学生解决问题的能力。不仅如此，上课过程中，教师着力转换教学方法，充分把学生学习的积极性提高，激发学生学习的热情，把被动接受知识转换成主动学习。久而久之，学生养成独立学习的习惯并且在一定程度上获得知识成果。
（二）教学方法多样性
在培养新时代人才的需求下，教育成了重要的一个因素。目前的实际教学情况多种形式，教师们的教学任务不一样，每个教师的教学理念也不相同，不同的年龄阶段的教学对象不同，学生的适应能力和学习能力的差异性导致教学方法多元化。在不断教学改革的过程中，教学方法和各种教学模式大量涌现。使用各种教学方法来完成教学任务和实现教学目标，不仅是对教师的一个新挑战，而且可以锻炼学生的学习能力，培养学生更好地发展兴趣爱好，对实现社会预期效果的发展更有利。
二、转化式教学法在系统解剖学中的实施方法
（一）课堂讲授
（1）教师备课。不同的课堂有不同的课堂风格，而形式多样的课堂和上课方法更能吸引学生的兴趣。对于医学生而言，枯燥和繁重的课程导致学生对教师一贯照搬的教学敏感性降低，变换丰富多彩和转换课堂教学方式对学生具有重要意義。对于不同的课程需要根据课程的要求和实际情况转换不同的教学方法。例如巧于记忆的课程如免疫学需要运用传统课程的思维模式，把知识加以梳理转换成一个连贯导图，才能让学生充分理解;像需要学生理解思考的系统解剖学，教学方法不能采用传统教学，而是要采用转化式教学方法。经过多年实践，转化式教学法根据不同的上课内容和学生需求，把理论和实际相结合的方式符合当代教育改革的模式。现在的教学理念不再是单纯的教案呈现，而是转换学生相互交流沟通的过程。转化式教学法需要教师提前根据学生学习的内容找到匹配的案例，梳理思绪，呈现理论实际为一体的教案，这种模式已经成为现代师生上课必不可少的一部分，优势在于能够使学生便于理解不一样的课程。
（2）教师讲授。对于医学生而言，系统解剖学是医学的入门课程，需要掌握的信息量较大，人体结构十分复杂，解剖学名词特别繁多[1]。教师利用扎实的理论基础去表达课程的中心思想，讲解清楚人体的各个部位，在恰当的时候引入案例，激发学生们探讨的乐趣。教师教学的目的不是讲授知识，而是引导学生掌握知识。
（二）学生学习
过去的学习方法普遍采用的是“教师讲授——学生手抄”。学生的大脑跟着教师的思维方式去进行理解，而部分学生的思维能力并没有这么高，会出现一种学生死记硬背的现象。这种现象往往会存在很大的学习弊端，学生的记忆力和学习的主动性往往代表了学生能力的强弱。若是不能采取措施去转换教学方法，遇到一些逻辑性和变通性的问题，学生往往手足无措。对于初学医学专业的学生而言，系统解剖学必须采用新的学习手段和学习方法，学生才能在有限的课堂时间内充分理解知识内容。近年来，各种教学方法层出不穷，案例教学法、对分课堂、PBL教学法等，都在不断进入学生的学习生活。转化式教学法在系统解剖学中发挥了重要作用。系统解剖学是一个大的整体，按照不同的方向分成若干小的层次。
（1）以解剖学神经系统的教学为例。神经系统比较抽象和难以理解，这个时候将理论知识融入案例教学的转化式教学方法就能极大发挥作用。首先抛出一个具体的病人案例，观看视频，让学生充分发挥思考;其次给出一个小提示，如损伤的部分和损伤的神经系统，让学生有一个范围去探索;最后是学生发表自己的观点，然后教师对案例进行一个剖析和解释实际案例，引入神经系统的疾病以及神经系统的组成和特点。转化式教学法较于传统教学，对于学生而言，是一种新颖的实际体验。学生的学习兴趣被充分调动起来，将获得的知识整合到现实生活中，培训学生的知识应用技能，并将获得的知识转化为完全掌握的记忆。
（2）以系统解剖学的实验课教学为例。传统教学模式较于PBL教学法落后，而人体解剖学的实验课比较重大。PBL教学法侧重学生讨论，在这个基础上，进行转化式教学法，充分将转化式教学法和PBL教学法结合，最大程度上发挥转化式教学的优势。在认识人体的肌肉群的过程中，PBL教学方法适于分组讨论学习，PBL教学法为辅助，转化式教学法起主导作用。学生认识肌肉群的部位和走向，教师将肌肉群进行梳理，对不同的肌肉进行详细讲解，对相似的肌肉进行区分，呈现在学生的面前。转化式教学法的优势还在于能够结合案例分析，对于有损伤的肌肉，学生还能进一步探讨损伤肌肉会给病人带来哪些严重后果，并且延伸到临床机制。转化式教学法极大程度上激发了学生学习兴趣，将枯燥的理论知识转化成为形象生动的人物体现，学生更容易接受和理解。
三、转化式教学法对师生的益处
（一）培养学生的学习能力
学生在学习中，存在较大的个体差异，转化式教学法极大程度上满足了学生的学习需求，改变了传统的以教师为中心的学习方法。一方面，教师不占用课堂教学的大部分时间，学生有足够的时间思考和自学，学生被动学生转化为主动学习;另一方面，理论和实践相结合，这不仅激发了学生对独立学习和探究性学习的强烈渴望，而且激发了学生树立创新意识，认真观察对象，及时发现问题，并且提出问题，分析问题，解决问题的潜力。学生在学生过程中遇到问题时，转化式教学法倡导教师使用暗示性的线索来指示学生思维的方向，个体独立思考，补充解决问题的条件，为学生建立探索的阶梯，这样学生才能深层次感悟，开放思想并且在引领过程中发展智力，提高整体素质，最后成功解决问题。学生在上课过程中，教师将理论与实践相结合，真正做到灵活运用，教无定法，让学生体验不一样的课堂喜悦。转化式教学法可以帮助学生正确地理解理论知识，增强学生的理性思维以及感性思维，提高学生的临床思维能力以及对理论知识的应用能力，有效地提高学生的学习效果[2]。
（二）培养教师的教学能力
在传统课堂教学中，当教师使用一个问题和一个答案教学时，即老师问和学生回答，教师和学生的思维都被限制。教师进行课堂教学中采用单一的结构形式，并在没有提示的情况下将知识严格灌输给学生，久而久之，这将会使学生失去探索教科书的欲望，并且对教师的答案不予质疑，失去自我的想法。教师运用转化式教学法，从案例出发，根据学生掌握知识的程度调整教学节奏，使其张弛适度，激发学生丰富的创新思维，接着慢慢将学生的注意力导向课本中心，教授理论知识，调整教案，转换角度让学生更易接受吸收知识，从而主导课堂。
转化式教学法对于教师提高教学水平而言，有许多有利的条件。提高教师的教学水平关键在于能否实现课堂教学控制。案例的分析不仅能够促进师生关系的融洽，还能活跃课堂的气氛。教师课堂中引导学生思考理论知识的同时，也接受着学生的知识和信息的反馈，真正体现了边教边学，师生之间互教互学的关系。在运用转化式教学法的过程中，要充分发挥学生的主体作用、教师的主导作用，这样才能有效地提高教师教学水平，在教育改革的道路中越走越远，越走越稳。
四、结语
转化式教学法在目前的教育改革发展中具有巨大潜力，在一些高校教学中取得了良好的教学效果。转化式教学法不仅可以吸引學生的学习兴趣，还可以促进学生学习、激发学习思维，提高学生分析、解决问题的能力，并且促进学生临床思维能力的培养，培养学生成为应用型人才。
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基金项目：右江民族医学院第五届教学名师（右医院字〔2019〕114号）;2020年度广西职业教育教学改革研究项目“‘微课+对分课堂’教学模式在高职人体结构与功能教学中的研究与实践”（GXGZJG2020B198）
作者简介：廖淑芳（2000— ），女，汉族，广西北海人，在读本科，研究方向：临床医学。
*通讯作者：杨园园（1982— ），女，壮族，广西百色人，硕士，副教授，研究方向：人体解剖学及体质人类学。
作者：廖淑芳 杨园园 黎慧玲 陈海艳 周明婷
摘 要：人体解剖学是医学的入门学科，与基础医学和临床医学紧密相关，也是攀上医学高峰必经的道路。在实际的人体解剖学教学过程中，由于课程本身复杂，再加上传统教学法枯燥，许多学生在学习这门课程时逐渐丧失学习兴趣，课程教学没取得应有的效果。为此，引入问题导向式教学法应用于人体解剖教学中，本文简单论述问题了导向式教学法相关概念，并且就其应用于人体解剖学的教学流程做出介绍。
关键词：人体解剖学；导向式教学法；运用分析
人体解剖学是所有医学专业学生的入门课程之一，可以说是必修医学课程中的基础学科。这一课程的教学质量直接影响到接下来的各种学习能力，更是与其临床水平有直接的关系。随着科学技术的发展，医学科技也越来越先进，也对学医的学生提出了更高的要求，如何在有限的时间里更好更多地让学生吸收学习成为当前医学教育的首要问题。传统教育多采用“灌输式”、“填鸭式”教学方法，一方面学生无法在短时间内消化过多的内容，另一方面枯燥乏味的课堂也给学生的课堂学习带来了负担，这些都使得人体解剖学教学陷入焦灼的状态，阻碍了医学教育事业的发展进程。因此，对其教育方法的变革势在必行。
一、问题导向式教学法概述
问题导向式教学法认为，教学中传授基础知识的最终目的不是为了学生更好地解决问题，而是在学生主动学习的过程中，培养他们获取知识、发现问题并且自己进行分析和解决问题的能力。因此，在问题导向式教学法的应用过程中，教师事先设计好各种问题，向学生提出问题并且引导学生去分析问题，自然地发现解决问题的思路。这种方法让学生在整个学习过程重都保持思维活跃的状态，有助于加深学生对知识点的记忆能力，也能帮助学生更好构建逻辑思考框架，使学生能够更快地吸收课本上的知识。问题导向式的课堂教学是一个教师提出问题，共同分析问题再解决问题的过程，整个课堂都应该由问题环环相扣组成，因此需要老师根据课堂的重难点把握课堂节奏，让学生能够跟上思路，保持注意力集中。
二、问题导向式教学法应用于人体解剖学教学的相关分析
（一）人体解剖学教学特点
人体解剖学知识量极大，含有较多的专业术语，接近70%的医学专业名词都是由解剖学名词派生或与其相关的，这就使得学习人体解剖学的过程不仅枯燥并且难于记忆。因此不仅教学任务量大，而且教学难度较高。此外，人体是非常精密的组合，人体解剖学涉及到人体各部分组织器官，它们都是互相关联的。因此在教学过程中要将巧妙地联系各章节内容，将知识点串联起来，也就是说该课程的教学总结性较强。
（二）问题导向式教学法应用教学流程
1.前期准备
教师在上课之前把课堂的重难点画出，结合临床实践时会遇到的情况，在教材的基础上由易到难地设置问题，将教学内容以问题的形式简洁地呈现到学生面前，教师的教学思路需清晰明朗。在准备过程，教师可以将涉及到本节课的相关问题列一个提纲发给学生，让学生提前做好准备，先自行查阅资料了解情况。
2.提出问题
提出问题是为了帮助学生梳理知识结构，加深学生对器官的位置、形态、功能、结构等等的宏观结构的把握，并让学生养成良好逻辑思维。因此，提出的问题需要环环相扣，由浅入深，既给学生留下一定的思考空间，也让知识点可以互相联系，最好能够结合临床经验，为以后的学习其他医学课程以及临床应用打下良好的基础。例如在讲述关节时，提出问题，“幼儿与成人的肘关节结构有何不同？为什么小孩易脱臼，成人则不会出现这种情况？”这虽然是一个简单的问题，但是从肘关节着手，一方面对其结构特点抛出了疑问，另一方面对幼儿和成人的关节结构做出了对比，对于引导学生进一步思考和学习起到了良好的作用。
3.分析问题
分析这个过程需要教师和学生共同完成，教师为学生提供思路，引导学生自行思考，联系之前学过的知识点，引导学生进行横向纵向的思考。仍以关节问题举例，关节是连接两块或两块以上骨间的活动部分，而教师在课堂上进一步分析肘关节的组成包括：肱骨下端、桡骨以及尺骨上段，包含了肱桡、桡尺以及肱尺三个关节。通过更细致的学习可以知道，小孩的肱桡关节的桡骨环状韧带尚未发育完全，韧带比较松弛，在受到外力作用时很容易发生脱臼，而成年人则不存在这种情况。
4.解决问题
在解决问题阶段，可以将学生分成多个小组进行学习讨论，由学生总结讨论结果。老师应该引导学生进行总结思考时，也注意联系实际，将其引入临床试验教学中，及时地对课堂做出反馈。如，在脉管系课程结束后，向学生提问，“给阑尾炎患者静脉滴注时，药物是通过哪些路径到达患处的？”学生可以通过这个问题联系课堂学过的心脏的结构等，在探索的答案的过程既复习了静脉动脉的分布，又加深了对大、小循环路径的认识和理解，同时也巩固了静脉注射的相关知识，可谓一举多得。
（三）问题导向式教学法应用过程中存在的问题
问题导向式教学在一定程度能够激发和保持学生的学习兴趣，但在实际的医学教学过程中仍有稍显不足的地方。首先，其教学效果受到教师影响非常大，问题导向式教学法是一种引导式教学，对于老师的教学设计和知识加工能力等等要求都非常高。如果老师对于涉及的课程内容理解不够深入，在设计问题时过于浅显或者过于深奥都不利于课堂教学。其次，问题导向式教学需要学生在整个课程都保持较高的注意力，并且一直处于持续的思考中，而目前大部分学生都处于被动接受知识的过程，学生的自主学习有待加强，这就对课程设置提出了更高的要求。最后，由于课程内容大多由问题的形式呈现，造成学生在基础知识网络结构的搭建上存在问题，不利于长期的学习。因此，在使用问题导向式教学方法时，最好能够结合其他的教学方法共同进行。
三、结束语：
教育不止，改革不息。问题导向式教学法为人体解剖学教学带来了新的思路和不一样的教学效果，教师要在这个过程中不断总结经验，使提出的问题既具有趣味性又具备实用性，帮助学生能够更好更全面地掌握知识结构，提高学生综合分析问题的能力，为以后进一步地医学实践做好铺垫。
参考文献：
[1]谭雨.在人体解剖学教学中灵活运用教学法[J]中国民族民间医药，2011，07：55.
[2]陈秉朴，李海，黄秀峰.以问题为导向多方式组合教学法在解剖学教学中的应用[J]右江民族医学院学报，2011，04.
[3]曹妍群，易德保，罗特坚.交互式教学法在人体解剖学教学中的应用体会[J]科技视界，2016，06.
作者：蒋鸫
教 课程名称：本课内容：授课对象：授课时间：授课教师：
案
骨外科学 脊柱骨折
口腔医学专业本科生45分钟 李会明
一、 教学目的
通过学习脊柱骨折病因分类、临床表现、检查、诊断和治疗;以及脊柱骨折的常见并发症，使学生重点掌握脊柱骨折的分类;掌握脊柱骨折的临床表现，了解脊柱骨折的诊断及其治疗，并认识到脊柱骨折是骨外科学之中的重点疾病。脊柱骨折的致死率及致残率较高，需要医生有深刻的认识。
二、 教学内容 1. 脊柱的应用解剖 2. 脊柱骨折的病因与分类 3. 脊柱骨折的临床表现 4. 脊柱骨折的诊断与治疗
三、 教学重点
本节课教学的重点有两个：①脊柱骨折的分类;②脊柱骨折的临床表现。掌握脊柱骨折的病因与分类是理解和学习脊柱骨折基础。为了充分、详尽的阐述脊柱骨折病因与分类，在教材内容的基础上增加对脊柱骨折病因与分类的诠释;对于脊柱骨折的临床表现都举例说明，使学生对抽象的概念有更直观的认识，能较好的理解该问题。
四、 教学难点
本节课教学的难点是脊柱骨折的分类，脊柱骨折的临床表现以及现场处理是本节课教学的重点，对其分类的理解有助于充分理解脊柱骨折的特点、从基础上理解脊柱骨折。因其具有高度的概括性和抽象性，所以对于每一条特征的讲解，除了对教材上知识的详尽讲述外，还特别举实例加以说明，帮助学生更深刻的理解脊柱骨折的重要特征。
五、 教学方式
板书和多媒体相结合、教师讲解和学生课堂讨论相结合。
六、 教学创新模式 1. 教学内容
2 在详细讲解教材基本理论的基础上，不仅仅局限于书本内容，查阅大量相关资料，增加信息量，扩大学生的知识视野。
在学生能够理解的前提下，适当介绍国内外相关领域的最新研究动态，并推荐相关的专业性网站，便于学生随时浏览，使学生了解一些学术前沿的知识。
2. 教学方式
采取板书和PPT结合的教学方式，PPT具有直观性和快捷性，利用多媒体展示重要的概念、教学图片等可以节省时间、获得较好的教学效果。同时在教学过程中板书列出一些专业英文词汇，便于学生阅读英文专业文献，获得最新、最好专业知识，也为以后的双语教学打下基础。
七、 教学进程
(一) 脊柱应用解剖(了解，3分钟)
脊柱由26块脊椎骨合成，即24块椎骨(颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块)、骶骨1块、尾骨1块，由于骶骨系由5块，尾骨由4块组成，正常脊柱也可以由33块组成
脊柱出现了人类所特有的4个矢状面弯曲：两个原发后凸和两个继发前凸。胸椎的后凸是由于胸椎椎体前窄后宽的结果，而颈部的继发前凸主要是由椎间盘的前宽后窄来构成的，其椎体则前后等高或前方稍矮。腰椎的前凸则除了椎间盘的前高后矮外，腰4及腰5椎体亦变得前高后矮;腰3椎体不定，仍多为方形，而腰
1、腰2椎体仍适应胸腰段的后凸而呈后高前矮的形态。
(二) 脊柱骨折的病因与分类(重点掌握，7分钟。PPT结合板书) 脊柱骨折的病因有各种外力引起，按暴力的方向分为X、Y、Z三个轴。
1、 胸腰椎骨折的分类
① 、椎体单纯性楔形压缩骨折 ② 、椎体稳定性爆裂骨折 ③ 、椎体不稳定性爆裂骨折 ④ 、Chance 骨折 ⑤ 、屈曲-牵拉性骨折 ⑥ 、脊椎骨折脱位
2、 颈椎骨折的分类
① 、屈曲型损伤 ② 、垂直压缩性损伤 ③ 、过伸损伤
④ 、尚不了解机制的骨折
(三) 脊柱骨折的临床表现、检查与诊断(掌握，20分钟) 1. 有严重外伤史，
2. 脊柱骨折的相应位置出现疼痛，肿胀、活动受限。 3. 检查时应仔细询问病史，受伤姿势，有无感觉运动障碍 4. 多发伤的处理。
5. 患者病情允许是尽早完成相关X光片、CT、MR等检查
(四)脊柱骨折的治疗(了解，15分)
1、胸椎骨折的治疗
(1)椎体单纯性压缩骨折的治疗 (2)椎体爆裂性骨折的治疗 (3)Chance 骨折的治疗
2、颈椎骨折的治疗 (1)颈椎半脱位的治疗 (2)稳定性颈椎骨折的治疗 (3)椎体爆裂性骨折的治疗
(4)过伸性损伤的治疗 (5)齿状突骨折的治疗
八、 教学材料
吴在德 吴肇汉 外科学(第七版) 人民卫生出版社
九、 参考教材
1吴阶平 裘法祖
黄家驷外科学
人民卫生出版社
2、王学谦 娄思权等译 创伤骨科学
天津科技翻译出版有限公司
3、胥少汀
葛宝丰 徐印钦
实用骨科学(第三版)
人民军医出版社
十、 课后作业
4 请问，脊柱骨折胸腰段结合部为容易发生骨折?
脊 柱 科
胸腰椎压缩骨折
【中医病名】胸腰椎骨折
(TCD编码: BGG000) 【西医病名】胸腰椎压缩骨折(ICD编码：S22.001/ S32.001)
胸腰椎压缩骨折是临床常见病，是一个以胸腰椎压缩骨折为核心，累及脊柱后方韧带软组织损伤的急性损伤疾病。部分可导致功能障碍，影响患者的生活质量和运动能力。 【诊断】
1.中医诊断：据《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)进行诊断。 1.1有明确外伤史。
1.2局部肿痛，压痛，畸形，功能障碍，严重者可合并脊髓损伤。
1.3X线正、侧、斜位摄片检查可明确骨折部位及类型。
2.西医诊断：参照《临床诊疗指南——骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。
2.1 外伤史(高处坠落、滑倒跌伤，重物落下打击，车祸撞击等)
2.2 受伤部位肿胀、畸形、压叩痛、功能活动受限、严重可合并有脊髓神经损伤、大小便功能障碍
2.3影像学检查：X片(正、侧、斜位)，CT，MRI检查可显示骨折脱位部位、类型和移位情况、椎管受压情况。 【诊断分型】
1. 稳定型骨折：单纯压缩骨折压缩高度在1/2以下(本规范主要适用此型骨折)、单纯附件骨折。
2.不稳定型骨折：压缩高度超过1/2，Cobb 角大于20度的压缩性骨折; 【辩证分型】
1. 肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年性骨质疏松性椎体压缩骨折，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。
2. 骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。 3. 骨断筋伤、血淤气滞、督脉受损，多伴有肢体萎软、麻木、二便失禁，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。 【鉴别诊断】
胸腰椎爆裂骨折 两者发病机制相似，主要鉴别点在于爆裂骨折为骨折波及中柱，中柱高度降低，椎管多有骨性占位，可能伴有神经损伤表现。 【治疗】
1.非手术治疗(中医三期辩证治疗)
1.1 早期治法(1-2周以内)：活血化瘀，行气止痛。
1.1.1中药：可选用创伤消肿片、玄胡伤痛宁片、七味三七口服液等，也可用新伤一号方或桃红四物汤加减。对伤后腹部胀痛的治疗：通下逐瘀为法内服可选用大承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等加减，必要时行灌肠导便，肠燥者以麻仁丸缓下。外用新伤软膏或新伤药散(中药硬膏帖敷);
1.1.2静脉药物：丹参酮针剂、参附注射液、参芎葡萄糖注射液、血栓通注射液等。
1.1.3手法治疗：
胸腰椎骨折正脊复位手法：
方法一：复位时，患者俯卧位，两助手分别于患者两侧腋下和踝部，做对抗持续
牵引3~5分钟，术者两手重叠置于骨折部用力只需向下按压1~2分钟，同时握踝部牵
引的助手逐渐将两下肢抬起，使腹部离开床面，使腰脊柱过伸。对稳定压缩骨折、不
能耐受手术治疗的不稳定型骨折等也可采用此法牵引按压过伸复位。然后平卧硬板，
腰背部骨折处垫枕，枕厚5~10cm，逐渐增高，利用躯干重力和杠杆原理维持复位和
矫正骨折部的后突畸形。
方法二：对年老体弱、骨质疏松、有内科疾患者可采用平卧位，先涂搽舒活灵施以揉法以解痉行气止痛，然后用毛巾上提腰部过伸顶棘复位，可在侧位作手法推棘复位。术后视患者耐受力垫枕如上法。
以上手法整复方法可以渐进多次使用。
胸腰椎骨折腰背部的推拿治疗;对急性期患者除正脊整复之外，还可选用推拿理筋手法。常用手法有揉、推、按、压、抖动等，推拿治疗时使用郑氏舒活灵。 1.1.4 功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，功能锻炼应该长期坚持。
第一步作抬头挺胸，上肢和胸部离床;第二部作五点支撑拱桥锻炼;第三步作三点支持、拱桥锻炼;第四步作俯卧飞燕点水，上体和四肢尽量向后抬举，仅腹部着床。每日锻炼2~3次，每次10~30个练习。同时作深呼吸练习吐纳，及双上肢扩胸上举，预防肺部并发症。
1.1.4 针灸：;针灸(电针)可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经
取穴或阿是穴，15~20分钟每次。 1.1.5 物理治疗：
中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。
1.2 中期治法(2-8周)：祛瘀生新、接骨续筋。
1.2.1中药可选：双龙接骨丸、归香正骨丸等。外用丁桂活络膏、旧伤药散(硬膏
帖敷)等。
1.2.2针灸：针灸(电针)可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经取穴或阿是穴，15~20分钟每次。
1.2.3指导功能锻炼：五点支撑，飞燕点水，双下肢交替直腿抬高练习等，卧床至少4周。
1.2.4物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。
1.3. 后期治法(8周以后)：补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。
1.3.1中药可选：腰痛丸、加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。外用可选： 丁桂活络膏。 1.3.2手法;可用较重手法，点压、弹拨、或温补。
1.3.3针灸(电针)可选：肾俞、气海、，腰眼，环跳大肠俞、委中、三里，也可循经
取穴或阿是穴，15~20分钟每次。
1.3.4指导功能锻炼;在原有基础上可带腰围下地。 1.1.3.5物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。 2.手术治疗
2.1手术指征：①不稳定性骨折如椎体高度压缩超过50%、上下终板破裂或脊柱后凸Cobb角大于20度。②患者不能耐受长期卧床、或经非手术治疗无效的骨质疏松性压缩骨折。③伴有神经损伤症状。④潜在神经受压、椎体不稳。如屈曲牵张性压缩性骨折。
2.2手术时机：①伤后8小时②4—7天③如陈旧损伤数月—数年
2.3手术方式：①后路复位/减压植骨内固定;②经皮椎体成形术PVP或经皮球囊后凸成形PKP，适用于骨质疏松性椎体压缩骨折且椎管后壁完整者。 2.4治疗过程中需要中西医结合，采用手术治疗同时，始终贯穿中医三期辩证论治原则。开放手术根据采用内固定的方式或材料于术后3~8周在支具保护下地,微创手术可于术后3~6天腰围保护下下地训练。 【难点评析】
1.明确受伤史，伤处疼痛和功能障碍结合影像学资料，胸腰椎骨折的诊断不难，对一般外伤所致压缩骨折经手法复位，物理治疗和功能锻炼常可取得好的疗效。 2.复位：对稳定性压缩性骨折复位大多能改善脊柱的序列和部分能恢复椎体的高度，复位过程中应循序渐进、适度用力，切忌暴力手法。如何有效复位和施术过程中如何判断。总的来讲需要施术者手下敏锐感知棘突的变化。
3.对骨质疏松性继发的压缩性骨折患者常合并内科基础疾病;围手术期风险增加;手法整复有一定局限，其椎体强度不能有效改善，经皮椎体成形术可取得较好的中近期疗效，但存在穿刺损伤，骨水泥渗漏，费用较高不能报销的缺点;开放手术有内固定松动失效的可能，可选择膨胀椎弓根丁、骨水泥强化置钉、延长固定阶段分散应力等措施解决。
4.治疗方式的选择需兼顾受伤机制，骨折的结构性稳定和神经性稳定，患者的年龄、骨质条件、体制条件，能否耐受长期卧床，伤前生活能力等因素综合评定选择。
【疗效评估】
参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)进行评估
1.治愈：矢状面上椎体高度大部分恢复(恢复3/4以上)，后凸畸形完全纠正或cobb氏角<5o，无侧弯畸形，骨折愈合，胸腰部无不适，截瘫恢复，功能完全或基本恢复。
2.好转：椎体高度部分恢复(椎体高度恢复>2/3≤3/4)，后凸畸形部分纠正或cobb氏角<15 o，骨折愈合，胸腰部疼痛基本消失，胸腰段外观较治疗前有所改善，截瘫好转。
3.未愈：椎体高度恢复≤2/3，后凸畸形无纠正或cobb氏角≥15 o，局部仍疼痛，畸形无改善，截瘫无好转，功能活动障碍。
胸腰椎爆裂骨折
【中医病名】胸腰椎骨折
(TCD编码: BGG000)
【西医病名】胸腰椎爆裂骨折 (ICD编码：S22.001/ S32.001)
本病是一个以胸腰椎爆裂骨折骨折为核心，累及脊柱后方韧带软组织损伤的急性脊柱损伤疾病。部分可导致神经功能障碍，影响患者的生活质量和运动能力。 【诊断】
1.外伤史(高处坠落、滑倒跌伤，重物落下打击，车祸撞击等)
2.受伤部位肿胀、畸形、压叩痛、功能活动受限、严重可合并有脊髓神经损伤、大小便功能障碍
3.影像学检查：X片(正、侧、斜位)，CT，MRI检查可显示骨折脱位部位、类型和移位元情况、椎管受压情况。 【诊断分型】 1.稳定性分型
1.1稳定型骨折：单纯附件骨折、单纯压缩骨折压缩高度在1/2以下。 1.2不稳定型骨折：骨折脱位型;压缩高度超过1/2，Cobb 角大于20度的压缩性骨折;屈曲牵张型骨折;波及三柱的爆裂性骨折，多合并有不同程度的神经损伤。
2.暴力机制分型(Denis分类)：
2.1屈曲压缩骨折、爆裂骨折(本规范主要适用此型骨折)、屈曲旋转骨折脱位、水平脱位、屈曲牵张型损伤。
2.2爆裂性骨折的Denis分型(中柱的骨折，骨折块入椎管)
A型：上下终板均骨折：B型：上终板骨折;C型：下终板骨折;D型:A型骨折合并旋转移位;E型：爆裂性骨折合并侧方移位或屈曲。 【辩证分型】
1. 肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年患者胸腰椎爆裂骨折，常合并椎体骨质疏松，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。
2. 骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。 3. 骨断筋伤、血淤气滞、督脉受损，多伴有肢体萎软、麻木、二便失禁，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。 【鉴别诊断】
胸腰椎压缩骨折 两者发病机制相似，，主要鉴别点在于压缩骨折为伤椎中柱高度不降低，多为楔形变。 【治疗】
1.非手术治疗(中医三期辩证治疗)
1.1 早期治法(1-2周以内)：活血化瘀，行气止痛。
1.1.1中药：可选用创伤宁、玄胡片、三七口服液等，也可用桃红四物汤加减 汤。外用新伤软膏;对伤后腹部胀痛的治疗：通下逐淤为法内服可选用大承气汤、调
胃承气汤、增液承气汤等加减，必要时行灌肠导便，气虚者以麻仁丸缓下。外用三黄
新伤消肿膏或新伤药散(中药硬膏贴敷)。 1.1.2手法治疗：
方法一：复位时，患者俯卧位，两助手分别于患者两侧腋下和踝部，做对抗持续
牵引3~5分钟，术者两手重叠置于骨折部用力只需向下按压1~2分钟，同时握踝部牵
引的助手逐渐将两下肢抬起，使腹部离开床面，使腰脊柱过伸。对稳定压缩骨折、不
能耐受手术治疗的不稳定型骨折等也可采用此法牵引按压过伸复位。然后平卧硬板
床，在腰背部骨折处垫枕，枕厚5~10cm，逐渐增高，利用躯干重力和杠杆原理维持
复位和矫正骨折部的后突畸形。
方法二：对年老体弱、骨质疏松、有内科疾患者可采用平卧位，先涂搽舒活灵施以揉法以解痉行气止痛，然后用毛巾上提腰部过伸顶棘复位，可在侧位作手法推棘复位。术后视患者耐受力垫枕如上法。
以上手法整复方法可以渐进多次使用。
胸腰椎骨折腰背部的推拿治疗;对急性期患者除正脊整复之外，还可选用推拿理筋手法。常用手法有揉、推、按、压、抖动等，推拿治疗时使用郑氏舒活灵。 1.1.3 功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，功能锻炼应该长期坚持。
第一步作抬头挺胸，上肢和胸部离床;第二部作五点支撑拱桥锻炼;第三步作三点支持、拱桥锻炼;第四步作俯卧飞燕点水，上体和四肢尽量向后抬举，仅腹部着床。每日锻炼2~3次，每次10~30个练习。同时作深呼吸练习吐纳，及双上肢扩胸上举，预防肺部并发症。
1.1.4 针灸：;针灸(电针)可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经
取穴或阿是穴，15~20分钟每次。 1.1.5 物理治疗：
中频脉冲、TDP、中药离子透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。
1.2 中期治法(2-8周)：祛瘀生新、接骨续筋。
1.1.2.1中药可选：接骨丸、正骨丸等。外用活络膏、旧伤药膏等。 1.2.2手法;可在腰背施以轻手法如抚摸、揉按等。
1.2.3针灸：针灸(电针)可取穴肾俞，腰眼，环跳，腰夹脊，委中等穴，也可循经
取穴或阿是穴，15~20分钟每次。
1.2.4指导功能锻炼：五点支撑，飞燕点水，双下肢交替直腿抬高练习等，卧床至
少4周。
1.2.5物理治疗：中药(旧伤散、软坚酊)硬膏敷贴、中频脉冲、TDP、中药离子
透入等。对卧床或高龄患者使用下肢空气动力汞治疗以预防下肢深静脉血栓形成。
1.3后期治法(8周以后)：补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。
1.3.1中药可选：腰痛丸、加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。外用可选： 丁桂活络膏、中药硬膏(旧伤药散)等。 1.3.2手法;可用较重手法，点压、弹拨、或温补。
1.3.3针灸(电针)可选：肾俞、气海、，腰眼，环跳大肠俞、委中、三里，也可循经
取穴或阿是穴，15~20分钟每次。
1.3.4指导功能锻炼;在原有基础上可带腰围下地。 1.3.5物理治疗：中频脉冲、TDP、中药离子透入等。 2.手术治疗(不稳定型或伴有神经损伤表现的)
2.1手术指征：①不稳定性骨折如椎体高度压缩超过50%、上下终板破裂或脊柱后凸Cobb角大于20度。②患者不能耐受长期卧床、或经非手术治疗无效的骨质疏松骨折。③伴有神经损伤症状。④潜在神经受压、椎体不稳。如屈曲牵张性压缩性骨折。
2.2手术时机;①伤后8小时②4—7天③如陈旧损伤数月—数年 2.3手术指征及方式：
2.3.1前路减压植骨内固定：适用于主要累及前中柱的椎体碎裂畸形但后纵韧带完整，椎管前方占位明显(T12以上>35%，L1大于>45%，L2以下>50%)，神经症状产生主要来至前方压迫，后路复位固定不满意脊髓前方压迫未解除，部分陈旧性骨折。
2.3.2后路减压植骨内固定：适用于椎体前缘高度压缩50%、2周内的新鲜骨折，椎管无占位或前方骨性占位程度较轻的爆裂骨折(T12以上<35%，L1大于<45%，L2以下<50%)，屈曲牵张型骨折，存在关节突交锁的骨折，多节段骨折或骨折脱位型。手术强调短节段固定、伤椎置钉、有效复位、植骨融合。 2.3.3前后路联合入路手术，适用于陈旧性骨折，严重的屈曲牵张型骨折等。 后路复位/减压植骨内固定;经皮椎体成形术P VP或经皮球囊后凸成形PKP，适用于骨质疏松性椎体压缩骨折且椎管后壁完整者。
治疗过程中需要中西医结合，采用手术治疗同时，始终贯穿中医三期辩证论治原则。开放手术根据采用内固定的方式或材料于术后3~8周在支具保护下地，微创手术可于术后3~6天腰围保护下下地训练。 【难点评析】
1.诊断：关键点在于中柱高度降低。 2.稳定性判断：一般来讲椎体高度丢失小于50%，椎管占位小于50%，后凸成角小于30°认为是稳定的。伴有神经损伤无论什么情况都认为是不稳定的。 【疗效评估】
1.治愈：矢状面上椎体高度大部分恢复(恢复3/4以上)，后凸畸形完全纠正或cobb氏角<5o，无侧弯畸形，骨折愈合，胸腰部无不适，截瘫恢复，功能完全或基本恢复。
2.好转：椎体高度部分恢复(椎体高度恢复>2/3≤3/4)，后凸畸形部分纠正或cobb氏角<15 o，骨折愈合，胸腰部疼痛基本消失，胸腰段外观较治疗前有所改善，截瘫好转。
3.未愈：椎体高度恢复≤2/3，后凸畸形无纠正或cobb氏角≥15 o，局部仍疼痛，畸形无改善，截瘫无好转，功能活动障碍。
肋骨骨折
【中医病名】肋骨骨折病(TCD编码: BGG000) 【西医病名】肋骨骨折(ICD-10编码：S22.301)
肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，是肋骨完整性和连续性破坏的一类急性或亚急性创伤性疾病。 【诊断要点】
1.中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》 1.1症状 1.1.1外伤史;
1.1.2伤处局部疼痛，说话呼吸咳嗽时疼痛加重，严重病例体位受限，病人伤侧不敢伸直;
1.1.3呼吸困难，紫绀甚至休克。 1.2体征
1.2.1局部瘀斑、肿胀;
1.2.2伤处压痛，可触及骨擦感及皮下气肿，骨折移位明显时可扣及骨断端，胸廓挤压试验阳性
1.2.3可伴气胸血胸;多发肋骨骨折(多根多处)可见反常呼吸或呼吸困难; 1.3辅助检查
X片可明确骨折部位、移位情况、有无血气胸等，必要时需要CT扫描重建。 动脉血气分析：可了解损伤对呼吸功能的影响、缺氧及酸中毒的程度。 2.西医诊断标准基本同中医诊断标准一致 【证侯分型】
1. 骨断筋伤、血淤气滞，症见舌质暗舌底脉络淤紫、苔黄腻，脉玄。 2. 骨断筋伤、血淤气滞、经脉受损，多伴有肢体萎软、麻木，症见舌质暗紫、苔薄黄，脉玄，日久可见脉细弱。
3. 肝肾亏虚、骨断筋伤，多见老年性骨质疏松性骨折，症见舌质淡苔薄白或黄，脉玄细。 【鉴别诊断】 1. 胸壁挫伤：胸壁受到直接暴力撞击或挤压，未足以使肋骨骨折，但可造成胸壁软组织挫伤。其临床表现有时与肋骨骨折非常相近，但肋骨骨折一般症状较重，胸壁挫伤的临床表现为胸肋部疼痛或肩背部疼痛、闷胀，痛有定处，检查时可见压痛明显，局部微肿，有时甚至皮下瘀斑。X线平片或斜位片可排除肋骨骨折。但是肋骨轻微的裂纹骨折早期往往不易发现，易被误诊为胸壁挫伤。此时需要等待10-14天后重新摄片，才会发现骨折线(骨折端钙质吸收)。
2. 胸壁扭伤(岔气)：强力举重，用力不当，或身体扭转、咳嗽也可以出现肋下作痛，甚至胸肋部胀满，不敢深呼吸及咳嗽。俗称“岔气”。症状与肋骨骨折有相似之处，但其受伤机制及病理表现与肋骨骨折不同，肋骨骨折为肋骨本身受外力作用而受伤，有时伴有肋椎关节半脱位。肋间肌肉韧带撕裂后，可造成组织间出血、渗血、酸性代谢产物积累，从而压迫和刺激肋间神经，引起肋间神经痛。患者往往自觉窜痛，痛无定处，有时出现带状灼痛区。X光检查可无特殊发现，若有肋椎关节半脱位，则可见伤处肋骨稍向下移位，造成肋间隙不等宽。 【治疗】 1.非手术治疗
1.1 适应症：简单肋骨骨折或单根多段骨折，无严重血气胸及呼吸困难等合并症;
多发肋骨骨折，无严重合并症，无心肺功能影响; 多发肋骨骨折，症状体征稳定，疼痛控制较理想; 多发肋骨骨折，患者无手术条件或拒绝手术者。
1.2复位与固定(不强调复位)
1.2.1 闭合复位方法：嘱患者正坐，助手在患者背后，将一膝顶住患者背部。双手握其肩，缓缓用力向后方拉开，使患者挺胸，医生一手扶健侧，一手按定患侧，用推按手法将高凸部分按平。若后支肋骨骨折，助手扶住前胸，令患者挺胸，医生在患者背后，用推接法将断骨矫正。 1.2.2外固定：
1.2.2.1胶布固定法：适用于5-9肋骨骨折，每条胶布宽约7-10cm，长比患者胸廓半周长10cm。患者正坐，两臂外展或上举，在呼吸末，即胸围最小时，先在后侧超过中线5cm处贴紧胶布，由后绕向前正中线5cm。第1条贴在骨折部，而后以叠瓦状(后一条盖住前一条的1/2)向上和向下个增加2-3条，以跨越骨折部上、下2条肋骨为宜。固定时间3-4周，此法不利于咳嗽咳痰，在多根骨折，老年，肥胖患者及对胶布过敏者不宜采用。
1.2.2.2 弹性胸围固定法：最常用，弹性胸围覆盖骨折肋骨，松紧适宜即可。 1.3 中医药三期辩证治疗：
1.3.1 早期治法(1-2周以内)：活血化瘀，行气止痛。
1.3.1.1药物：可选用制香片、玄胡伤痛宁片、七位三七口服液等，也可用复原活血汤加减。外用可选新伤软膏或中药硬膏贴敷(新伤药散)。疼痛明显，可加用非甾体抗炎镇痛药。咳嗽有痰者，可加用祛痰剂。也可依据病情选择静脉药物丹参注射液、参附注射液、参芎葡萄糖注射液、血栓通注射液、乙酰谷酰胺注射液等。
1.3.1.2理疗：TDP、中频脉冲电刺激、中药离子导入等，酌情选用。
1.3.1.3 功能锻炼：急性疼痛症状缓解后即可开始功能锻炼，作深呼吸练习吐纳，主动咳嗽，双上肢扩胸上举。每日锻炼2~3次，每次10~30个练习。 1.3.2 中期治法(2-8周)：祛瘀生新、接骨续筋。
1.3.2.1药物：可选用双龙接骨丸、归香正骨丸等。外用可选用丁桂活络膏或中药硬膏贴敷(旧伤药散)等。
1.3.2.2 理疗：TDP、中频脉冲电刺激、中药离子导入等，根据病人情况选用。 1.3.2.3功能锻炼：深呼吸、吐纳锻炼，双上肢扩胸上举。4-8周骨折愈合后患部仍有隐痛者，可指导患者慢慢作深呼吸，同时双手五指沿肋间隙软组织处轻轻按摩，在作双肩回旋及双上肢轮流上举动作，以不加重疼痛为度 1.3.3 后期治法(8周以后)：
大部分患者8周时症状已控制、骨折处临床愈合胸廓隐定;但部分老年患者仍感胸痛等症状，则需补肝益肾、强筋壮骨、益气养血。
1.3.3.1中药内服可选加味地黄丸、补中益气丸、益尔力口服液。外用可选丁桂活络膏或软坚散结洗药。
1.3.3.2物理治疗：中频脉冲、TDP(配合软坚酊)、中药离子透入等，酌情选用。
1.3.3.3熏洗：用双柏散、散瘀和伤汤，海桐皮汤煎煮熏洗，以促进积瘀消散，和营止痛。 1.4 疼痛控制
各期经上述处理疼痛控制不佳者，可考虑肋间神经封闭术。
操作方法：在患者背部距棘突4-6cm处进针，也可在骨折近端进针，进针后先刺中肋骨，然后下移，当针尖刚滑过肋骨下缘时，于该处注入2%利多卡因2-3ml，1根肋骨骨折需注射3条肋间神经，除折断肋骨外，尚需包括上下各1条肋间神经。 2.手术治疗 2.1手术适应症
胸壁塌陷，出现反常呼吸，连枷胸者; 多发肋骨骨折，疼痛控制不佳者; 多发伤，疼痛明显，体位、护理不便者;
肋骨骨折合并严重气胸、血胸者;开放性气胸;大量血气胸，呼吸窘迫者。 2.2手术禁忌症
局部软组织条件差，可能影响切口愈合的; 呼吸道感染;
合并其他严重疾病，不能耐受手术的。 2.3手术方式
胸腔闭式引流术：开放性气胸或大量血气胸。 胸前抽吸排气术：开放性气胸或大量气胸。
肋骨切开复位内固定胸廓成形术，通常于第6-10肋间固定。 【难点评析】
1. 明确受伤史，伤处疼痛和功能障碍结合影像学资料，肋骨骨折的诊断不难，但是影像诊断容易遗漏诊断和数错肋骨部分，必要时需要CT扫描及骨三维重建。 2.肋骨骨折后因胸廓的运动外固定作用有限，因此骨折移位的复位固定常不可靠，是引起疼痛的主要原因，还需进一步研究非手术固定方法。
3.肋骨骨折的常见合并症与并发症是气胸、血胸、、肺挫伤，肺部感染、纵膈气肿和皮下气肿，少见情况如张力性气胸、开放性气胸、进行性血胸、连枷胸、创伤性湿肺等可出现呼吸循环危象甚至危及生命。治疗过程中应密切观察病情，及时发现处理肋骨骨折的合并症与并发症 【疗效评估】参照《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)进行评估 1.治愈：骨折对位满意已愈合，局部肿痛消失，咳嗽及深呼吸无疼痛。胸廓挤压试验(-)。
2.好转：骨折对位好基本愈合，局部轻微肿痛及压痛，咳嗽及深呼吸无明显疼痛，胸廓挤压试验(+/-)。
3.未愈：骨折对位差未愈合，局部肿痛无明显改善，咳嗽及深呼吸仍感疼痛，胸廓挤压试验(+)。
卫生部中日友好医院骨科谭明生，教授，主任医师，
研究方向：脊柱外科，上颈椎。
北京 100029，E-mail: zrtanms@yahoo.com.cn
随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近20年来，脊柱外科的诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体;C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得诸如上颈椎、脊柱侧弯和脊柱肿瘤等疑难疾病的外科治疗取得了令人满意的临床效果。因此，在众多脊柱手术设备、器材和手术技术广泛应用的今天，脊柱外科治疗新技术的发展动态已成为骨科学界普遍关注的问题。本文从以下几方面简要回顾脊柱外科近年来的进展和发展趋势，希望能借此与广大脊柱外科同仁互勉，共同推动我国脊柱外科的发展。
一、寰枢椎脱位的外科治疗
寰枢椎脱位(atlanto-axial dislocation)是指创伤、先天畸形、退变、肿瘤、感染炎症或手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节和/或神经功能障碍。由于寰枢椎的解剖结构复杂，周围有许多重要神经和血管，故该部位的手术治疗难度大，风险高，是外科手术的“危险区”。此外，寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段，其旋转活动范围约占整个颈椎旋转活动度(120°- 160°)的50%以上。因此，重度寰枢椎脱位的术式选择原则对其治疗的安全性和疗效具有重要意义。
近十年来我国寰枢椎脱位的基础和临床研究进步很快，例如：前路经口腔寰枢椎病灶清除、椎管减压和螺钉钢板内固定术;前路经口腔或内窥镜下松解寰枢椎前方挛缩组织，后方寰枢椎椎弓根螺钉复位固定技术;前路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术;后路经寰枢椎关节侧块螺钉固定融合术(Magerl技术);寰枢椎椎板夹(Appofix夹)，钛缆固定融合术;以及各类后路钉板和钉棒内固定系统等技术已在国内许多医院开展。
其中，中日友好医院于2002年首先报道的寰枢椎椎弓根螺钉复位固定技术，辅以经口腔或内窥镜下松解寰枢椎前方挛缩组织治疗重度C1～C2 脱位的临床疗效尤其引人注目。众所周知，重度C1～C2脱位病例的关节前方的颈长肌、关节囊韧带逐渐挛缩,瘢痕形成，侧块关节变形或齿突骨折畸形愈合, 造成C1 与头颅向前方移位,头颅的重心前移,形成上颈椎后凸,下颈椎前凸,即所谓鹅颈畸形。同时,寰椎前移和齿状突或枢椎体上端相对地向后上方移位，造成延髓腹侧严重压迫，C1 后弓与枕大孔后缘严重压迫延髓后方，这种类型的脱位经颅骨牵引不能复位。传统观点认为，这种脱位不宜再行手术复位,以免加重脊髓损伤与椎动脉供血障碍。因此,多采用经口腔切除齿突前方减压,附加后方减压,原位枕颈固定融合。这种传统方法不能矫正C1-2脱位，脊髓功能改善不满意。而且经口腔减压手术操作困难,脑脊液漏、蛛网膜下腔感染、脊髓损伤等严重并发症的发生率高,手术死亡率高。另外，需要固定融合颈枕4-5节段，使头颈活动严重受限。新手术的优点：(1)术中复位，固定牢固：在手术中寰枢椎椎弓根螺钉钢板内固定技术能对C1-2脱位有效复位，甚至达到解剖复位，解除脊髓压迫。(2)安全性：仅做寰枢椎前方的软组织松解，不切除齿突，大大简化了手术的复杂性，缩短手术时间，可使脊髓损伤和脑脊髓感染，截瘫或死亡率降低到常规脊柱手术水平。(3)短节段固定：仅固定寰枢椎，能保留更多的颈椎活动功能。 近几年国内外许多作者，如：Curier、Goel、Harms、谭明生、王超、尹庆水、郝定军、校佰平以及国内许多医学院校已采用上述方法治疗不可复性C1～C2 脱位500 余例,结果表明该方法安全,可以获得满意的复位,解除脊髓压迫,矫正C1～C2 后凸畸形,建立稳定的骨性融合,并显著降低了手术并发症。经口腔松解复位,坚强内固定的治疗方法是一种大胆的探索,取得了较好的效果,值得进一步研究。
二、脊柱脊髓创伤
很多学者主张对胸腰椎爆裂性骨折早期手术，恢复椎管的管径，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性。但影像检查骨片突入椎管的程度并不与神经损害症状的严重程度相一致，有些研究发现无脊髓损伤的爆裂性骨折非手术治疗与手术治疗的效果并无明显差异。对于脊柱骨折脱位手术入路的选择也存在一定的争议，一般多根据脊髓迫的来源和伤后的时间选择手术入路：压迫来源于椎管前方的较大骨块，选择前路减压。2-3周以内的新鲜骨折，多数可通过后路椎弓根内固定系统撑开，使压缩椎骨间接复位，达到椎管减压效果。近年来，在内固定理念上并无重大改变，仅限于对内固定系统的改良，主要是减低内固定的切迹及方便手术操作。脊柱稳定性重建的内固定种类繁多，对于脊柱骨折脱位手术各种内固定各有优缺点,应谨慎选用。
脊髓损伤(SCI)尚无有效的治疗措施,骨折脱位的早期复位及手术解除脊髓的压迫，是最大程度保留和恢复残存的脊髓功能的主要措施，但对手术的时机仍有很大争议。目前对脊髓损伤治疗的研究集中在保护和修复两方面。脊髓保护是在损伤早期，应用各种药物抑制和减轻继发性损伤。一项美国全国急性脊髓损伤研究报道了超大剂量甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的临床试验结果。在受伤8小时内静脉输注甲基强的松龙的患者，伤后6周和6个月运动功能和针刺及触觉的改善明显强于对照组。有趣的是损伤8小时后输注甲基强的松龙好像意义不大。虽然大剂量甲基强的松龙可减轻脊髓的继发性损害,但是大剂量应用类固醇治疗达24小时，也存在伤口感染和胃肠道出血的潜在危险增高的副作用。目前正在研究促进急性脊髓创伤复苏的药物，一些脊髓损伤中心正研究使用GM—1神经节昔脂、纳洛酮(一种鸦片拮抗剂)和单唾酸神经节昔脂(Sygen)对刺激神经再生的效果。这些药物被认为对治疗急性脊髓损伤是有益的，但是试验方案结果相差很大，并且将动物试验结果转化到临床实践上也是困难的。
关于脊髓损伤修复的实验研究主要集中在神经移植和基因治疗两方面，虽有不少实验研究报道，但离临床应用还有很大的距离。
三、脊柱退行性疾病
脊柱退行性变的始动因素来源于椎间盘，生物力学研究显示，当椎间隙退变变窄后，小关节承受的压力显著递增，产生异常应力和异常运动，随之而来的是小关节骨质增生，韧带代偿性增生肥厚，而这些又是临床症状产生的重要病理基础。 目前，对脊柱退行性疾病的治疗主要通过脊髓和神经根的减压来缓解症状，但手术可能影响脊柱的稳定性。脊柱融合是重建腰椎退变失稳所致的慢性下腰痛的传统方法，它类似于髋或膝关节的关节融合术。由于关节融合将使相应关节的功能丧失，目前已经不作为常规治疗。而对于脊柱融合术而言，仅融合部分节段，其整体的功能受影响较小，手术成功率也较高。近年来，随着融合技术的发展，融合率已接近100%，但这个数据却不能反映临床疗效。近期的文献中对脊柱融合治疗下腰痛的疗效产生了质疑。另外，融合术后相邻节段的退变加重，也是一个很重要的并发症。但是，脊柱融合仍然是目前治疗退变性失稳的主要治疗方法。 脊柱退行性疾病的治疗重点是恢复神经及脊柱的功能。椎间盘的退变导致椎间隙的狭窄、椎间孔变小和小关节载荷增加，由此引发脊柱生物力学功能的改变。为了维持椎间隙的高度、保持脊柱的稳定，最大程度恢复脊柱的功能，从1990年开始，在欧洲及部分亚洲国家有人采用各种腰椎非融合手术，如：人工椎间盘、人工髓核和X-STOP、Graf 及Dynesys脊柱后路弹力固定系统等脊柱稳定性重建技术对年轻人，运动员以及有多节段退变的患者进行治疗，对这类患者实施融合手术显然是不适合的，而非融合手术将成为理想的选择。迄今，已有数万例成功病例，经历十余年的临床试验和随访，取得了较好的短期疗效，但是总的成功率仍不及髋膝关节融合，有待进一步临床研究。 单节段脊髓型颈椎病的治疗争议较少，多节段的颈椎病采用前路还是后路治疗仍存在较大的争议。此外,在颈椎病的治疗中是否使用内固定也存在争议，关于手术干预时机的看法目前还不一致。
四、脊柱畸形
脊柱畸形种类很多，有代表性的畸形是特发性脊柱侧弯，它是一种包含了各种脊柱畸形病理改变的畸形。60-70年代临床使用Harrington器械显著提高了脊柱矫形的疗效，但它属于“二维矫形”技术，对具有三维畸形的脊柱侧凸的矫正仍然存在许多问题。广泛深入的脊柱生物力学研究，为脊柱内植物的设计提供了充分的理论依据，其基本原则是：脊柱是由椎间盘“关节”及后柱两侧小关节连接而成，它是多节段的三维空间内6个自由度运动的解剖结构。因此，节段性的三维空间内可调整的内植物才能适应脊柱的解剖和生理特征。以Cotrel-Dubousset节段内固定(CD)系统为代表的器械的临床应用，实现了对脊柱侧凸的三维畸形矫正，进一步提高了脊柱侧凸的治疗效果。但早期的CD系统操作复杂、装置困难、切迹高，目前国内外出现了如Isola、MossMiami、TSRH、CDH和多种国产改良的三维矫形系统，并已广泛地应用于脊柱侧凸领域。然而，如何使脊柱侧凸真正达到三维矫形、维持固定以及最终骨性融合，仍有很多问题亟待解决。脊柱侧凸的畸形是非常复杂的动态畸形，随着人体的发育，畸形还在发展。因此，脊柱侧凸的治疗方法以及手术时机、融合节段的选择、并发症的预防等仍有争议。为使脊柱侧凸治疗的标准化和系统化，既往特发性脊柱侧凸均沿用国外的分型。国内外应用较普遍及公认的分型方法为King分型，但该分型系统不全面,临床应用中存在着失代偿等许多问题。协和医院总结分析了国内特发性脊柱侧凸的特点，提出了PUMC分型，希望能为特发性脊柱侧凸手术治疗提供一个我国自己的符合三维矫形的临床应用标准。
随着脊柱手术矫形技术不断改进，手术数量的增加，临床发现由手术带来的问题也在增加。因此，对青少年特发性脊柱侧弯的自然病史和非手术治疗又重新引起骨科界的关注。其中矫形支具治疗青少年特发性脊柱侧弯这一有效方法的临床研究报道有所增加，其适应证为：生长期的20°—30°的柔软侧弯，而且有资料证明侧弯增加5°或更多的病儿。侧弯在30°-40°的生长期病儿在初诊时就应开始治疗。尽管生长期的病儿的40°-50°侧弯通常适合手术治疗，一些侧弯也应考虑支具治疗，例如外形可以接受的40°-50°的双弧侧弯。支具治疗不能用于50°以上的脊往侧弯病人。希望临床医师能正确对待支具疗法。
五、微创技术
微创技术在骨科应用以来，先进的计算机技术和可视化技术已广泛应用于脊柱外科领域。通过数字X线、三维重建CT和MRI等医学影像，对手术区的结构进行三维立体定向和定位, 如：骨科三维定向导航系统对医师的手术操作进行指导和评价，不仅可以提高内固定装置放置的精确度，而且还可减少手术切开显露的创伤，提高手术的安全性。但是，其操作比较烦琐，价格昂贵，尚未普及。 随着光学和机电技术的发展，内窥镜下的微创手术成为本世纪末各种外科手术中的重要角色，有的甚至完全取代了传统切开的手术,而成为外科手术中的主要角色。例如：80年代出现的经皮穿刺椎间盘切吸术， PLDD和射频消融椎间盘减压术; 90年代中期，脊柱内窥镜问世，并配以直径2.7mm精细的髓核钳、刨削刀等手术器械,使盲目的椎间盘减压手术变成了直视下的手术;MED手术于1999年引进我国，并迅速推广，直至2003年初，已有200多家医院开展了MED技术，可见MED是微创脊柱外科中发展快，应用广的技术。MED具有微创、效果确实和容易掌握等特点，国内外文献报道其术后 1年内优良率超过 90%，然而该技术还有一些问题应当引起我们的重视。 随着人口老龄化的到了，骨质疏松性脊柱骨折已对大众健康构成严重威胁。对脊柱压缩性骨折所致的非根性顽固性疼痛患者，近年来的经皮椎体成形术(Percutaneous Vertebroplasty)、后凸成型术(kyphoplasty)和(SKY)可明显减轻疼痛症状，重建脊柱的稳定性，部分恢复椎体高度，提高患者的生活质量，降低患者长期卧床或开放手术带来的并发症。 微创或无创治疗是外科医师追求的理想境界，但必须要用科学的态度来认真对待它，必须充分了解各种微创新技术的适应证，不能盲目追求小切口、草率地否定传统开放手术的优点。微创技术必须符合创伤小、疗效好、恢复快的原则，它是脊柱外科的发展方向。但是，脊柱外科领域的发展远不仅局限于此，希望上述见解能引发广大的脊柱外科医生的深入思考。
赵炳荣 卢天义
随着科学技术的进步，脊柱骨折的手术治疗也有了迅速的发展。这种发展是适应了现代社会对于减少痛苦，缩短治疗时间，早期社会复归的追求。新的手术治疗技术体现在各种内固定的广泛开展、复杂部位内固定的实现、固定的微创化、固定的准确化等几个方面。
脊柱内固定的广泛开展
过去由于脊柱内固定手术需要神经外科的指导，需要C形臂等价格较为昂贵的辅助设备，需要较为复杂的手术技术，因此基本都是由大医院的外科医师开展的。但现在脊柱骨折的内固定手术已经在很多大、中、小医院广泛开展，从患者可以迅速得到治疗的角度看无疑是一个很大的进步。这种技术迅速普及的原因首先是脊柱内固定技术的成熟，通过各种学术交流来传播，大医院的专家外出会诊使手术广泛开展，进而使中小医院的医生可以较快的获得相应的技能。另外一个不可忽视的重要原因是随着国家经济的发展，医院设备的进步使得很多中小医院也具备了脊柱内固定的条件。患者的经济状况的改善使患者能够接受比较昂贵的内固定手术也促进了患者脊柱内固定手术的普及。
但是脊柱内固定手术的广泛开展也存在一些应该注意的问题，如：没有掌握手术适应症和常规，没有懂得内固定的种类和
1 范畴的选择，没有掌握相应的内固定手术的操作技术，没有基本的内固定手术条件而强行开展手术，也因此出现了一些内固定手术并发症。
复杂部位内固定的实现
最能体现复杂部位内固定这一进步的是颈椎的内固定，在过去颈椎没有很好的内固定方法，常用棘突椎板钢丝，较长范围的钢棒或头胸外固定支架，或使用前后路手术的方法。1990年日本首先使用颈椎椎弓根固定技术一期后路固定治疗颈椎骨折，取得成功。但是由颈椎椎弓根细小，手术操作具有较大难度，我国北京积水潭医院在2003年发表了使用三维导航下进行颈椎椎弓根螺钉固定的报告，为这一手术的应用开拓了新的前景，现在可以使用齿状突内螺钉固定治疗齿状骨折，不但固定范围小，对于寰椎和齿状突功能也很好的保留。
脊柱骨折的微创治疗
1987年国外报告了首先开展透视下经皮穿刺骨折椎体内注入骨胶治疗肿瘤造成的病理性椎体骨折的方法，以后逐渐扩展到骨质疏松性病理骨折的治疗，称之为椎体成形术。以后也有通过插入气囊使椎体高度得到一定的复原，再注入骨胶进行固定的方法，称为后胶凸成形术。无论哪一种手术的主要目的是通过微创的方法，使骨折椎体的压溃停止，疼痛改善，但椎体的复原并不理想，但后来在世界范围得到临床实践。无论哪一种方法，生物力学试验证明治疗后的椎体强度高于患者的其它椎体强度，可能会造成其它椎体容易发生骨折。另外，可能出现的并发症是骨胶进入血
2 管，造成肺栓塞性死亡。日本国的卫生部在1998年至2001年后三年内共死亡20例病人。我们国内也正在时开展这样之手术，希望在安全上引起足够重视。
准确脊柱内固定的进步
脊柱内固定特别是各种椎弓根内固定的方法得到了广泛开展以来，不准确的内固定造成的手术并发症，也引起了医学界的高度重视。计算机技术的进步使得一种使用二维和三维虚拟图像技术的计算机机器人系统在临床上可以帮助手术医师实时判断操作位置，以便准确进行复杂的脊柱内固定。1994年，爱麦特首先报告了这种计算机辅助下的椎弓根内固定技术。以后在发达国家陆续得到应用。我国首先开展此项技术的北京积水潭医院，2002年内开展上颈椎8例，颈椎椎弓根11例，上胸椎5例，胸腰段后凸畸形6例，腰椎6例的不同部位，使用计算机导航手术的经验。认为计算机导航技术提供了以往临床经验无可比拟的准确性和多角度实时的信息，而且以为三维导航可以提供最为准确的信息。在腰椎椎弓根比较粗大的部位可以使用二维导航。这种计算机技术的应用无疑开拓了一个脊椎外科手术的新时代。
进入21世纪，脊柱骨折的治疗也开始了一个新的发展阶段。脊柱内固定技术将会在微创、准确以及新的材料方面有一个更大的提高。脊柱外科将向着高技术、高智能化的方向发展。中国的脊柱外科技术将达到国际相当的水准。在这样的技术浪潮中，打好基本功，掌握脊柱外伤治疗的根本原则和必备的手术技能，正确认识和理解新的理论和技术是我们能否真正跟上或超越世界脊柱外科发展的关键所在。
产地：以色列
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