镇静镇痛集束化管理在ICU患者护理管理中的应用效果观察
摘要：目的：研究镇静镇痛集束化管理在 ICU 患者护理中的应用效果。方法：选取2018年1月1日-2018年6月30日在我院进行治疗的ICU 患者274例，将按照分为研究组(镇静技术化管理，233例)、对照组(常规的护理管理，41例)，对患者的干预后护理满意度，住院时间、1月后生存状况以及谵妄发生率进行记录比较。结果：研究组应用效果各项指标均明显优于对照组(P<0.05);研究组满意度显著大于对照组(P<0.05)。结论：对ICU 患者实施镇静镇痛集束化管理，能够改善治疗效果，有效提高患者的满意度，可以在临床上广泛应用。
关键词：镇静镇痛集束化管理;ICU;护理;应用效果
ICU即重症监护病房，是指针对一些病情危险、紧急的患者在人力、技术以及物力等方面给予最好治疗措施的病房，以保证患者的生命安全。目前对镇静镇痛实施集束化管理的护理干预模式在临床上已经有了初步的应用，根据临床资料显示，该模式能够取得较好的效果。为研究镇静镇痛集束化管理在 ICU 患者护理中的应用效果，此次研究选取在部分在本院治疗的患者，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2018年1月1日-2018年6月30日在我院进行治疗的ICU 患者274例，将按照随机数字法分为研究组、对照组，研究组患者233例，对照组患者41例。纳入标准：确诊患有危重病症;意识清晰;能够进行正常的沟通与交流;知情并同意此次研究。排除标准[1]：存在严重的精神疾病;无法进行正常的语言交流。其中研究组男165例、女168例，年龄26-69岁，平均年龄(42.6±2.1)岁;对照组男26例、女25例，年龄25-70岁，平均年龄(43.9±1.9)岁。所有患者的性别、年龄均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，且该方案通过伦理委员会批准。
1.2治疗方法
对照组患者使用常规护理方法，对患者的生命体征，生活质量等进行密切的观察。研究组在对照组的基础上使用镇静镇痛集束化管理，管理步骤：(1)对循证基线进行全面仔细的质量审查，进而对患者有更加全面的了解，包括依从性以及镇静镇痛效果。(2)成立循证小组，小组成员应包括康复医生、ICU医生、护士等，对其进行相关知识理念的培训，同时增加小组成员之间的亲密度，使得小组成员能够在制定管理方案中更好地交流与沟通，在护理过程中能够做到积极有效的配合，从而保证护理能够正常有序的进行。(3)对护理中存在的问题进行及时反馈与调整，每天对患者的病情发展状况进行监控，找出在护理过程中存在的问题，确定是否继续执行干预措施[2]。(4)对干预措施进行继续改进和完善，包括每日唤醒、呼吸同步、停止服用镇静药物(时间为每天上午9：00)、监视患者的身体指标、及时对药物进行更换或者调整、引导患者进行初步的锻炼等。
1.3观察指标
应用效果观察指标。在住院时间、1月后生存状况以及谵妄发生率方面对患者的预后效果进行观察。
护理满意度观察指标[3]。医院自制的问卷对患者的护理满意度进行评估，问卷满分为100分，十分满意：问卷得分大于85分;较满意：问卷得分介于65～85分;不满意：问卷得分小于65分。總满意度=(十分满意+较满意)/总例数。
1.4统计学分析
采用SPSS20.0软件对数据进行分析。其中计数资料以%表示，采用x2进行检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。
2结果
2.1患者应用效果各项指标的比较
研究组应用效果各项指标均明显优于对照组(均P<0.05)，详情如表1。
2.2患者对护理的满意度比较
研究组患者的满意度明显高于对照组(P<0.05)，详情如表2。
3讨论
随着医学水平以及护理方法的快速发展，越来越多的危重症患者开始选择ICU。同时对ICU的护理管理的要求也越来越高，要想取得更好地医疗效果，高水平的治疗方式以及相对应的护理管理变得尤为重要。
此次研究表明，研究组的整体应用效果较好，且研究组对护理的满意度明显高于对照组，说明采取镇静镇痛集束化管理是正确的干预措施的选择。镇静镇痛集束化管理是在循证医学基础上发展起来的一种集束化策略，其包括5个部分，即ABCDE Bundle，其中A即awakening、B即breathing、C即choice、D即delirium和E即early，分别代表每日镇静中的唤醒、呼吸机撤离试验中的呼吸同步、镇静镇痛药物选择、谵妄的监测处理以及早期运动锻炼[4]。实施集束化管理能够针对不同患者的不同状况给予针对性的护理，使得患者的预后更佳，保证患者的治疗效果。
综上所述，对ICU 患者进行镇静镇痛集束化管理能够有效提高患者的满意度，改善治疗效果，可以在临床上推广应用。
参考文献：
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作者：彭晓婷
【摘 要】 随着儿科重症加强护理病房(ICU)的发展，危急、重症患儿存活率和治愈率不断上升，但在ICU所产生焦虑、恐惧、疼痛等不良情绪会给患儿带来近期和远期不良影响。考虑到镇静镇痛药物具有一定的毒副作用，临床上更倾向于采用护理方式镇静镇痛。
【关键词】 ICU;患儿;镇静;镇痛;护理;进展
1镇静镇痛的必要性及目的
离开父母，被置于完全陌生的环境中;感染、烧伤、骨折、癌症等疾病本身;静脉穿刺、腰椎穿刺、机械通气、静脉输注、静脉拔针等频繁的侵入性操作以及目睹其他孩子的抢救和死亡、年长患儿对疾病预后的担心和对死亡的恐惧均可引发患儿焦虑、恐惧、疼痛心理[1]。毕颖[2]通过调查发现，ICU患儿不良心理类型包括焦虑、恐惧、孤独、不安全感、急躁、紧张和生气等，约40%的患儿焦虑恐惧，约30%的患儿感觉孤独，约25%的患儿有不安全感，约25%的患儿急躁。
ICU常规操作引起的急性短暂性疼痛刺激可使新生儿产生明显的生理反应，表现为颅内压波动、血压升高、心率加快、血氧饱和度降低等，还可造成新生儿高代谢状态，导致血糖水平异常、电解质失衡、代谢性酸中毒和免疫力下降，这些变化可加重患儿病情。反复疼痛刺激可妨碍患儿神经细胞发育，引起焦虑、注意力不集中、活动过度或紊乱等行为改变，对患儿以后的社会交流、行为及自我调节能力造成负面影响。
ICU患儿镇静镇痛治疗的主要目的包括五点。第一，尽量消除或减轻患儿疼痛及不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋。第二，控制焦虑，使心理创伤最小化。促进和改善患儿睡眠，诱导遗忘，减少或消除患儿在治疗期间痛苦的记忆。第三，控制患儿行为，保证各种操作安全完成。减轻或消除患儿焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，减少意外脱管，保证患儿的生命安全。第四，降低患儿的代谢速率，减少氧消耗和氧需求，使机体组织氧耗的需求变化尽可能适应异常的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第五，促进患儿痊愈，从而安全撤除医疗监护。
2护理措施
2.1镇静镇痛监测镇静评估是镇静治疗中的关键环节，决定了患儿是否需要接受镇静干预，而且是调整镇静方式的依据。Ramsay镇静评分是目前应用最为广泛的危重病患儿评分，它通过临床目击评估将患儿的意识水平从兴奋到睡眠分为6类，其优势在于可在床边操作，易于反复评估，广泛用于危重患儿镇静评估。COMFORT量表由8个项目组成，每个项目1-5分，是一种镇静镇痛的综合评估方法，主要用于评估机械通气患儿的应激水平，但工作量大，某些参数偏主观，不能用于瘫痪患儿。此外，还有脑电双频指数、中潜听觉诱发电位，患儿状态指数、脑状态监护仪等评价系统可通过对脑皮层电活动进行分析和对脑电图信号进行处理来评估镇静深度。
掌握正确的疼痛评估方法，客观地评估患儿疼痛程度，有助于有效地实施镇痛措施和优化护理工作。在实际操作中，评估新生儿疼痛多采用新生儿面部编码系统和CRIES评分法，面部编码系统需详细观察患儿的异常举动，排除其他正常生理活动和反射;CRIES评分法更适合于术后疼痛的评估。婴幼儿常采用FLACC疼痛评分法，对患儿异常的行为进行评分，需排除正常生理活动和反射。CHEOPS评分法主要适合于4-7岁患儿，该年龄段的患儿虽不能准确描述疼痛，但医护人员能通过行为反应从有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部的运动判断患儿有无疼痛及镇痛效果。视觉模拟量表和Wong-Baker面部表情量表要求患儿具有一定的想象力和表达力，适合于学龄期及以后的患儿。不同的患儿疼痛评估工具各有其适用范围，各有其优缺点，没有一种评估工具能够完全准确地评估疼痛。临床上要根据患儿年龄、病情正确选择适当的评估工具，并进行反复评估，以便给予及时的干预。
2.2改善ICU环境将病房墙壁装饰为漂亮的颜色和儿童喜爱的卡通画，调低窗户使得患儿可以看到窗外美丽的景色，有助于减轻患儿对陌生环境的恐惧感。将ICU设为单间或通过床帘将病床之间隔开，使患儿处于相对安静、独立的环境中，既可以减少院内交叉感染，也可减少彼此之间的干扰。李金花指出降低ICU噪音，调节室内光线强度，播放轻柔舒缓的音乐，能够缓解患儿压力，降低能量消耗，使患儿更好地应付疼痛。
2.3减少或改善侵入性操作方式非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出或因其它原因导致的导管脱落。患儿烦躁不安，导管固定方法不正确或胶布松脱，管道换药或更换体位时意外牵拉，约束方法不规范等均可导致非计划性拔管。一旦发生非计划性拔管，会增加患儿再插管的概率，同时会造成感染、出血、误吸等各种并发症，增加患儿的痛苦。谢巧庆[3]等分析得出NICU患儿非计划性拔管主要原因，同时根据这些原因制定相应的改善措施并加以实施，非计划性拔管率由实施前的4.32%降低到1.24%，提高了护理质量，确保了患儿治疗的顺利进行。戴雪丽[4]对重症咽下综合征新生儿采用经口置管和经鼻置管两种途径洗胃，比较后发现经口置管洗胃一次插管成功率高，新生儿急性疼痛行为评分量表得分明显降低。
2.4人性化护理人性化护理是一种创造性的、个性化的、整体的、有效的护理模式，是现代护理倡导的理念，以尊重人的生命价值、人格以及尊重个人隐私为核心，其目的是为患者营造一个舒适的就医环境，使患者在生理、心理、社会精神上处于满足而舒适的状态，是一种实践人性化、人道化护理服务的行为与规范。在面对每天进行的治疗时患儿会出现烦躁、紧张、焦虑、恐惧等情绪，医护人员操作应做到紧凑、准确、轻柔，以一种易于被儿童所接受的方式与患儿沟通;在陌生的环境里患儿感觉孤独时，做到亲切和蔼的与患儿沟通，合理安排家属陪伴或探视;患儿睡眠时调暗室内亮度，降低监护设备与报警器的声音，给予适量镇静类药物。毕颖[2]针对患儿心理问题发生原因和类型的不同，在常规护理基础上实施针对性的心理调节和应激干预护理。患儿的抑郁自评量表和焦虑自评量表评分均明显降低。
2.5新技术与新设备随着现代科学与技术的进步，新理论、新技术和新设备不断涌现，为ICU患儿的镇静镇痛提供了便利。
血气分析是重症患儿抢救与治疗不可或缺的环节，提高标本采集成功率，减轻患儿疼痛至关重要。桡动脉位置表浅，容易触及和定位，穿刺时不易损伤大血管或神经，穿刺损伤性小，并发症少，成为血气分析的常用采血部位。传统穿刺方法为直接穿刺，体表穿刺点与血管的关系不明确，具有一定的盲目性，容易导致穿刺失败，一次性穿刺成功率仅为66.4%，且多次进针易损伤血管，血肿发生率达28.2%。如在超声定位后再行桡动脉穿刺，能够避免穿刺针外径与桡动脉内径不一致之间的矛盾，准确找到穿刺点，提高穿刺成功率，最大程度避免反复穿刺导致的血肿，减轻患儿穿刺时的痛苦和穿刺后并发症的发生。
新型高流量湿化氧疗系统由文丘里空氧混合阀、加温湿化器和湿化氧疗加热丝管路组成。文丘里空氧混合阀可调节氧浓度，保证氧气浓度的准确性和流量的稳定性;湿化器监控管道气体温度，灵敏性好，能迅速进行自动加水并湿化;加热丝对吸气管道内氧气和冷凝水再次进行均匀加热，产生水蒸气，提供37 ℃、相对湿度100%的最适气体，整个加热系统具有自动监控、温度调节功能，能避免气道湿化不足或湿化过度导致的不良反应。张丹如等[6]对比传统人工气道湿化法和新型高流量湿化氧化系统预防气管切开非机械通气患儿下呼吸道感染效果，发现新型高流量湿化氧化系统组的痰液粘稠度Ⅰ°、Ⅲ°例数及痰痂形成例数、吸痰次数均较少，肺部感染率较低，感染时间延迟，氧分压和血氧饱和度较高，二氧化碳分压较低，说明新型高流量湿化氧疗系统可使患儿达到理想的呼吸道湿化状态，降低了下呼吸道感染率，提高了患儿氧疗舒适度。
2.6提高医护人员护理意识和能力王英杰等[5]采用儿科护士疼痛知识，对北京市三家三甲医院的113名儿科护士进行问卷调查，结果“案例分析”部分答对率仅为21%，“药物镇痛”部分答对率仅为26.1%，说明儿科护士疼痛管理知识普遍缺乏。建议国内护理院校增设患儿疼痛管理或疼痛护理相关课程，根据学生的层次和水平因材施教，使护理学生在学校教育中接受到基本的、系统的患儿疼痛管理知识，提高其对患儿疼痛管理的认识，为进入临床工作做好准备。此外，医院应为临床儿科护士，特别是年轻、低年资的护士设计系统全面的疼痛继续教育课程，邀请权威儿童疼痛专家定期授课，采用多种培训形式，使儿科护士能够正确评估患儿疼痛、正确遵医嘱给药，提供合理的镇静镇痛护理服务。常瑞红[7]对1-5年工龄护士静脉穿刺情况进行随机调查发现，儿科ICU特殊静脉穿刺成功率与护士的技术水平密切相关，操作者心理调试不良、对各种特殊血管情况判断不准确、操作前准备不充分、操作过程中控制能力差等均可导致静脉穿刺失败，提出技术带教促进护士技术成熟度，建立稳定、高素质的儿科护士队伍以提高特殊静脉穿刺成功率。
3小结
环境变化、疾病、侵入性操作等各种原因均有可能导致ICU患儿疼痛、恐惧、焦虑，并对患儿接受检查与治疗产生不利影响。医护人员应对患儿不良心理加以重视，提高护理意识与能力，通过改善ICU环境、优化侵入性操作、采用新技术与新设备以及人性化护理达到最好的镇静镇痛效果。
参考文献
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[7] 常瑞红.浅谈儿科ICU特殊静脉穿刺失败的原因分析及对策[J].中国现代药物应用,2009,3(21):180-181.
作者：朱静 王峥 刘惠敏
【摘要】目的探讨协同管理模式在ICU镇痛、镇静安全管理中的应用效果。
方法选取65例危重患者，按病床单双号分为两组。对照组32例，采用传统镇静、镇痛安全管理模式，观察组33例，结合协同管理和镇静、镇痛安全管理。对比观察两组安全管理效果。
结果观察组入住ICU时间、总镇静时间比对照组短，舒适度评分较对照组高，比较差异有统计学意义（P<0.01）。对照组患者不良反应发生率为46.8%，观察组患者为21.2%，观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。
结论在ICU患者的镇静、镇痛安全管理中应用协同管理模式，能够缩短患者的ICU时间和镇静时间，有效提高患者舒适度，减少不良反应发生率，值得临床广泛推广。
【关键词】协同管理；镇静；镇痛；安全管理
Application of coordination management mode in ICU analgesiaand sedation safety management
[HJ2][HJ]
WU Qinghua，CHEN Qiaoling，HUANG Zhuofan，LU Shenlei
（Department of ICU Three，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，China）
[HJ2][HJ]
【
Methods65 critically ill patients were chose and divided into control group and observation group according to bed number.The control group（32 cases）were given traditional sedation and analgesia safety management mode，and the observation group（33 cases）were given coordination management combined with sedation and analgesia safety management.Then，safety management effects of the two groups were observed and compared.
ResultsThe ICU time and the total sedation time of the observation group were shorter than that of the control group，and comfort score was higher，difference was statistically significant（P<0.01）.The incidence of adverse reactions was 46.8% in the control group and 21.2% in the observation group，that of the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.
ConclusionThe application of coordination management mode in ICU sedative and analgesic safety management can effectively shorten the time of staying in ICU patients and sedation time of patients，improve the comfort degree and reduce the incidence of adverse reactions，and thus it is worth popularizing widely in clinical pratice.
【Key words】coordination management；sedation；analgesia；safety management
镇静、镇痛安全管理是ICU治疗中常见的治疗方法之一，在ICU患者镇静、镇痛安全管理中，对危重患者应用镇静、镇痛治疗，可以降低患者对疾病的应激反应，减少患者的代谢和整体氧耗，保护患者的各器官功能[1]。协同管理模式在本质上是打破资源之间的壁垒和边界，使其为共同的目标协同运作，通过对资源最大力度的开发和利用以达到最终目标[2]。将协同管理应用到ICU镇静、镇痛安全管理中，即保证医生和护士之间的互动，根据患者的病情不断改善护理对策，合理控制患者的镇静、镇痛状态，以促进医疗和护理效果。笔者选取33例危重患者，应用协同管理模式进行ICU镇痛、镇静安全管理，并与传统模式进行对比，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月～2017年3月在我院进行治疗的65例危重患者，按照病床单双号分为对照组和观察组，对照组32例，观察组33例。对照组男17例，女15例，年龄18～79岁，平均（43.2±7.6）岁，慢性阻塞性肺病10例，重症肌无力6例，消化道出血7例，重症胰腺炎4例，心肌梗死5例；观察组男19例，女14例，年龄18～80岁，平均（44.3±7.8）岁，慢性阻塞性肺病8例，重症肌无力7例，消化道出血6例，重症胰腺炎5例，心肌梗死7例。两组的性别、年龄、病症类型等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究通过我院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。
1.2护理管理方法
对照组进行常规的镇静、镇痛护理，主要是选择药物，评估患者的状态，制定患者的镇静、镇痛药物用量和唤醒时间等。观察组在常规的镇静、镇痛护理中应用协同管理模式：①建立协同管理小组，护士长任小组长，负责监督和落实，组员由各患者主治医师和护士组成，医师负责制定患者的镇静和镇痛方案，护士负责执行和检测指标，根据患者的具体情况调整镇静、镇痛药物用量，在固定时间唤醒患者等。②组织小组成员进行培训，以讲座方式进行，主讲老师为护士长和科室主任，培训内容为镇静、镇痛的流程、安全管理、常规药物的使用和检测等。③治疗前，根据患者的病情选择合适的镇静、镇痛药物，先镇痛后镇静，护理人员每2 h对患者进行一次镇静、镇痛评估，如果评估在目标范围内，则维持原状，若评估低于目标，则加大原剂量的10%～20%，若评估高于目标，则减少原剂量的10%～20%。④在每天上午10时左右唤醒患者，观察患者有无肺部感染、低血压等不良反应。⑤在治疗期间，护理人员需帮助患者进行局部按摩或体位变换，以促进血液流通，防止压疮和静脉血栓的发生。⑥护士长在固定时间内检查护理人员的操作是否符合培训的要求，并做出相应指导[3]。
1.3评价标准
观察两组患者入住ICU时间、总镇静时间和不良反应，计算不良反应发生的概率，并根据我院自制的舒适度评价表对患者的舒适度进行评价，总分100分，一共20个条目，包括心理、皮肤、呼吸舒适等，每个条目5个等级，分数越高，表明舒适度越高。
1.4统计学方法
采用SPSS 18.0 for Windows进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1两组患者入住ICU时间、总镇静时间和舒适度比较观察组入住ICU时间、总镇静时间比对照组少，舒适度评分较对照组高，比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2两组不良反应发生率的比较对照组患者不良反应发生率为46.8%，观察组患者为21.2%，观察组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。见表2。
3讨论
针对ICU患者进行镇静、镇痛安全管理能够提高患者治疗期间的有效性和舒适性，降低患者的应激反应，促进病情的好转[4]。协同管理模式需充分调动各方面的资源，打破资源之间的壁垒和界限，促进资源的最大利用和最优化配置，管理的效能由系统的大小决定，注重资源之间的协同合作和信息利用[5]。ICU病房较普通病房有其特殊性，由于患者病情较普通患者更加危急，在治疗和护理方面需要更加科学的合作。将协同管理應用到ICU的镇静、镇痛安全管理当中，即充分调动医生和护士等资源，对医生和护士进行相应的培训，在护士长的监督下根据患者的实际情况调整患者的镇静、镇痛药物用量，并在患者治疗期间进行合理的护理，使患者得到最妥善的治疗和护理，促进病情的好转[6]。本研究发现，观察组患者入住ICU时间、总镇静时间比对照组少，舒适度评分较对照组高。说明在ICU开展协同护理模式，不但可以降低患者入住ICU时间，还可以缩短总镇静时间，这是因为医生与护士在经过规范培训后能够从患者的实际情况出发去考虑患者的基本情况，根据患者的情况来制定治疗、护理方案；而患者的舒适度评分增加说明对ICU患者开展协同护理模式可以有效改善患者病情，从而增加患者的舒适度。
本研究观察组给予协同管理和镇静、镇痛安全管理相结合，医护人员均经过讲座培训，医生根据患者的实际情况制定合理的镇静、镇痛药剂用量和方案，护理人员严格按照标准观察患者的镇静、镇痛反应并根据反应对药剂用量做出相应的调整，结合相应的护理措施，护士长定期对护理人员的行为进行监管，从全方位的角度保证患者的合理治疗和护理，以达到治疗的目的。治疗后观察组的不良反应发生率明显低于对照组，说明对ICU患者开展协同护理能够在治疗的同时考虑到患者的预后，在治疗的过程中给予相应护理，从而减少不良反应发生。
综上所述，将协同管理模式应用到ICU镇静、镇痛安全管理当中，可以有效缩短患者的ICU入住时间和总镇静时间，提高患者的舒适度，减少不良反应的发生，值得临床广泛推广。
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（收稿日期：2017-05-30修回日期：2017-07-11）
（编辑：梁明佩）
作者：吴清华 陈巧玲 黄卓凡 卢神雷
金塔县人民医院ICU 常丰收
【摘要】ICU重症病人救治的目的在于保护支持多器官功能，恢复机体内环境稳定;救治手段则可以大致区分为祛除致病因素和保护器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环(组织灌注)和通气氧合功能的正常。当重症病人的病理损伤来势迅猛时，致病因素一时难以立即祛除，器官功能若强行代偿则有可能因为增加代谢氧耗做功而进一步受到损害。因此，通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于“休眠”状态，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件。ICU中的治疗是一个整体，任何一个环节的缺陷都可能影响整体疗效。因此，镇痛镇静治疗与其它各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要危重症医师认真重视并掌握，趋利除弊，合理应用，减少患者的疼痛、焦虑和烦躁，可以保证治疗措施的实施、减少并发症的发生、降低死亡率，以达到更好地挽救重症病人生命的目的。
关键词:ICU;镇静;镇痛
一、镇静镇痛的概念
镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
二、ICU重症患者产生疼痛、焦虑和躁动的原因 有文献报道：超过50%的ICU清醒病人有焦虑症状，综合ICU中超过70%病人发生躁动。
(一)引起疼痛的原因：
1、手术后疼痛;
2、创伤后疼痛：意外创伤、医源性创伤、心理创伤等;
3、疾病本身引起的疼痛;
4、隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床等。
(二)引起焦虑的原因：
1、各种疼痛引起焦虑;
2、自身严重疾病的影响，因为
1
病情严重而难以自理和感到惧怕;
3、环境因素：患者被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)，邻床患者的抢救或去世等;
4、对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等。
(三)引起躁动的原因：
1、疼痛：是ICU中的术后患者产生躁动的主要原因;
2、焦虑;
3、低氧血症：低氧被误认为躁动，在ICU并不少见，PO：低于60mmHg易于发生躁动;
4、低血压也会导致躁动，与低灌注引起的脑损伤有关;
5、低血糖会导致严重躁动;
6、脑损伤;
7、药物;
8、机械通气非同步;
9、气管内导管的刺激，短期和长期插管的病人都会产生躁动，气管插管患者由于无法交流而更为焦虑;
10、不安静的环境和持续强光刺激等;
11、血液中重金属含量的升高，如铅、汞和锰也被证实是重症患者产生躁动的重要原因。
三、疼痛和焦虑对机体的不利影响
(一)疼痛对机体的不良影响：
1、对精神和心理影响：出现或加重焦虑情绪，扰乱患者身心安静，妨碍患者休息和睡眠等;
2、对心血管系统影响：可出现心率增快、心律失常、血压增高，增加心肌氧耗量，导致心肌缺血、梗塞、绞痛及心脑血管意外的机会增多等;严重疼痛还可导致虚脱、休克、甚至心跳呼吸停止等;
3、对呼吸系统影响：尤其是胸腹部手术或创伤，由于疼痛患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰，易发生低氧血症、高碳酸血症和肺部感染、肺不张等;
4、对内分泌系统影响：儿茶酚胺分泌增加，致心率增快、血管收缩;促肾上腺皮质激素、皮质醇、肾上腺素、胰高血糖素升高，导致蛋白、脂肪分解增加出现氮负平衡、高血糖;抗利尿激素、醛固酮升高，导致水钠潴留;疼痛、焦虑、交感神经兴奋和睡眠不好，还可抑制催乳素、催产素的分泌，不利于产妇尽早泌乳，影响婴儿母乳喂养等;
5、对消化系统影响：是消化功能障碍，消化腺分泌和消化道运动减弱，出现恶心、呕吐、便秘，甚至麻痹性肠梗阻等;
6、对泌尿系统影响：可因反射性血管收缩，抗利尿激素增加致
2
尿少;也可因疼痛出现尿潴留等;
7、对凝血系统影响：血小板粘附功能增强，纤溶功能降低，呈现高溶状态等;
8、对免疫系统影响：淋巴细胞减少，网状内皮系统抑制，使免疫功能减弱等;
9、对其他影响：由于疼痛限制活动，使某些肌肉处于僵直状态;长时间不活动使静脉血淤积，加之凝血功能的影响，易致血栓形成等。 (二)焦虑对机体的不良影响：
1、导致不安、躁动、加重患者身心痛苦、影响睡眠等;
2、导致心动过速、血压增高、心肌缺血和氧耗量增加等;
3、导致呼吸不规则，影响机械辅助通气治疗等导致不配合治疗，甚至不愿接受治疗或拒绝治疗;
5、导致患者对疾病的治疗失去信心，影响康复;
6、导致行为和认知异常;
7、对于儿童患者可导致畸形心理发育，而造成意想不到的社会后果。
四、IGU重症患者镇静镇痛治疗的作用
1、减轻或缓解疼痛：疼痛严重损害病人的身心健康，可引起恶心、呕吐、肠蠕动减弱、肌肉痉挛、血栓形成、心肺并发症及器官功能恢复延迟等不良后果，是除手术因素和病情等因素以外引起并发症的主要因素。疼痛常混合着焦虑或情绪上的困苦，是加重创伤后疼痛的心理因素。各种创伤及创伤后疼痛均可导致“全身应激反应”，适度的应激对机体有利，过度的应激则会对机体造成一定程度的损害，削弱生理储备。镇痛可减轻手术创伤激发的过度应激反应，调节细胞因子变化，维持炎性和抗炎性细胞因子平衡，减轻免疫抑制。许多研究发现，创伤后镇痛能减轻患者血液中促炎因子的浓度，早期抑制了炎症反应的启动，改善应激，也改善了患者的预后。进入ICU的病人常常病情严重，创伤重，疼痛合并焦虑不安，还需接受一些有创性治疗，如静脉穿刺、腰椎穿刺、伤口换药等。因此，解决ICU病人术后的疼痛和焦虑是个不容忽视的重要方面。
2、消除心理恐惧：进入ICU的重症患者因为病情严重而难以自理和感到惧怕，身处陌生环境，被约束于床上，不能交流，灯光长明，昼夜不分，睡眠被剥夺，各
3
种噪音(机器声、报警声、呼喊声等)的刺激，邻床患者的抢救或去世的影响，以及对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念等因素，常引起精神高度紧张，心理极度恐惧，难以配合治疗。尤其是重症小儿患者，反应更强烈。因此，镇静治疗已经成为重症监护治疗室基本规范技术之一。
3、降低耗氧量，减轻缺血再灌注损伤：ICU重症患者全身应激反应强烈，加之多种因素引起疼痛、焦虑和烦躁，均可使氧耗量增加，尤其是神经外科手术后和头部损伤的病人，在保持充分脑灌注压的同时，并维持脑灌注压在70mmHg以上，控制病人的颅内压，降低病人已经升高了的颅内压，或至少不再升高病人的颅内压。为避免早期包括脑功能在内的应激反应，镇静是必不可少的，同时也要求能够快速逆转镇静，以便于对病人的神经学状态进行评估。许多研究发现，多种镇痛和镇静剂除能降低耗氧外，还能减轻缺血再灌注损伤，从而起到器官保护作用。
4、保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生：ICU中气管插管、气管切开和机械通气的导管刺激，及一些有创性治疗，如静脉穿刺、腰椎穿刺、伤口换药，各项医疗护理操作、原发疾病以及ICU的环境因素等均可引起机械通气患者不适、焦虑、恐惧、以及疼痛，这些不适会伴随有不安、激动和无法睡眠，甚至躁动，造成各种管道的脱落、断裂，对重症患者产生进一步的损害，危及病人的生命，因此，采用镇静镇痛的方法，使患者在安静的环境下接受有效的治疗，是必需的和重要的。保持使用机械通气的危重患者处于最舒适和安全的镇静状态，是ICU治疗中的重要目标之一。
总之，重症患者由于疾病本身、手术、机械通气、周围环境刺激而常伴有疼痛、谵妄、焦虑、烦躁、躁动，感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，引起精神障碍，加重了患者的身心痛苦，甚至使其因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末
4
期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约50%以上对自己在ICU中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。因此，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不要感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦经历，并且尽可能不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗，尽可能缩短重症患者在ICU的救治时间，从而达到提高治愈率及抢救成功率、降低死亡率的最终目的。故认为，对ICU重症患者的镇静镇痛治疗是非常必要和重要的。应将镇静镇痛治疗作为ICU内患者的常规治疗措施之一。镇静镇痛治疗应成为重症医学工作者必须掌握的重症监测治疗基本规范技术之一。
ICU镇静、镇痛指南：2002 vs. 2013 2013年04月02日 ⁄ 指南导读, 进展交流 ⁄ ICU镇静、镇痛指南：2002 vs. 2013已关闭评论
2013年美国危重病医学会发布了新的镇静、镇痛和谵妄治疗指南 本文简单比较了新旧指南的主要改变
有关指南的详细解读，敬请期待上海第十人民医院张翔宇医生及其同事的点评 2002年指南
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult
2013年指南
说明
Clinical Practice Guidelines for the
标题特意增加了谵妄，凸
Management of Pain,
现了近年来对谵妄的研究
Agitation, and Delirium
进展
in Adult Patients in the Intensive Care Unit
临床实践指南：危重病成临床实践指南：ICU中成人镇静药和镇痛药的持续人病人疼痛、躁动和谵妄 使用(2002) 的处理(2013) 证据等级：A，B，C;从A证据等级：1，2，3，4，5，
到C证据级别逐渐降低;6;从1到6证据级别逐渐
专家意见不做为证据采降低。
用。
推荐级别：-2，-1，0，1，2;推荐强度区分为强(1)推荐级别：A，B，C;从A
和弱(2);支持(+)和反对推荐方式与前不同
到C推荐级别逐渐降低。
(-)，0表示无法给出推荐意见。
疼痛和镇痛
所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理 (C)
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。
特别说明罹患疼痛的患者
心脏外科患者中疼痛非常
人群
普遍，且很少得到治疗;心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。
操作相关的疼痛也很普遍(B)。
用适合病人人群的量表，对于所有成年ICU患者，系统记录疼痛情况和对治推荐常规进行疼痛监测 疗的反应(C) (+1B)。
对于不能自行描述疼痛但
运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者(不包括颅脑外伤)，疼痛行
为量表(Behavioral Pain 不再推荐采用NRS评估疼病人主诉的疼痛程度可以Scale, BPS)和重症监护痛 用于评估疼痛及对治疗的疼痛观察工具推荐新的评估量表 反应。推荐用数字评分尺(Critical-Care Pain 是否需要针对上述评估工评估疼痛(B) Observation Tool，CPOT)具中文版进行效度的验
是用于监测疼痛的最为准证? 确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。 不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应(活动、面部表现、姿势)和生理指标(心率、血压、呼吸频率)及这些指标的变化来评估疼痛情况。
反对单纯根据生命体征
(或包括生命体征在内的不再根据生理指标评估疼观察性疼痛量表)评估成痛 年ICU患者的疼痛(-2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评 估疼痛的提示(+2C)。
所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和
方案，以保证治疗的连续性(C)
成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇
痛和(或)非药物性干预(如放松)(+1C)。 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作
前，建议进行预先镇痛和(或)非药物性干预以减
轻疼痛(+2C)。
推荐静脉(IV)阿片类药物如果需要静脉使用阿片类
(opioids)做为治疗危重镇痛药，推荐使用芬太尼、
病患者非神经病性疼痛的盐酸氢吗啡酮、吗啡(C)
一线药物(+1C)。 为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片类药
物，而不要按需给予。能够理解和使用PCA装置的，可以考虑使用(B)
当根据相似的疼痛强度目
不再优先推荐芬太尼，认推荐使用芬太尼治疗急性标调整药物剂量时，现有
为所有阿片类药物疗效相疼痛，因为它起效快(C) 的所有IV阿片类药物疗
似
效相同(C)。 血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适
(C)。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。(C)
删除某些镇痛药物的特殊适应症
建议考虑使用非阿片类镇某些病人，可考虑加用痛药，以减少阿片类药物仍然推荐考虑使用非阿片NSAIDs或对乙酰氨基酚镇用量(或避免使用IV阿片类药物，以减少阿片类药痛。(B) 类药物)以及药物相关副物用量
作用(+2C)。 酮咯酸最多用5天，警惕肾功能不全和消化道出
血。其他合适的病人，可肠道用其他NSAIDs。(B)
治疗神经病性疼痛时，除
IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁 (gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。
对于接受腹主动脉瘤手术
的患者，推荐考虑使用行有关硬膜外镇痛治疗的适胸椎硬膜外麻醉/镇痛用应症 于术后镇痛治疗(+1B)。 由于没有证据显示硬膜外
应用阿片类药物优于胃肠
外用药，因此对于接受腹主动脉瘤手术的患者术后经硬膜外或胃肠外应用阿片类药物，不做任何推荐(0, A)。
因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术患者
是否应当进行胸段硬膜外镇痛，不做任何推荐(0, B)。
建议对创伤性肋骨骨折患者考虑进行胸段硬膜外镇 痛治疗(+2B)。
由于缺乏证据，对于内科ICU患者是否应当进行神经节/局部镇痛抑或全身 镇痛治疗，不做任何推荐(0，没有证据)。
躁动与镇静
对躁动的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因 后才能镇静(C)
为每个病人确定一个镇静目标或终点，并规律性评 估，系统记录治疗反应(C)
对于成年ICU患者维持轻
度镇静可以改善临床预后(如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS])(B)。
镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标
维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌 缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确 (C)。
除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物 剂量维持轻度而非深度镇
静(+1B)。
Richmond躁动镇静评分(Richmond
Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动推荐使用已经过验证的镇
评分静评分量表(SAS，MAAS
(Sedation-Agitation 或VICS)(B)
Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。
既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS
对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标(如听觉诱发电位客观测量镇静程度的指[AEPs]、脑电双频指数标，如BIS，并未经过完[BIS]、麻醉趋势指数仍不建议使用客观评估指整评价，也没有证据表明[NI]、患者状态指数[PSI]标，包括BIS等 它们有用(C) 及状态熵[SE]等)做为镇
静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。
接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标(如AEPs, BIS, NI, PSI或SE)做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。
有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测
也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。
推荐急性躁动的病人用咪
达唑仑或地西泮镇静(C)
需要快速唤醒时(如神经对于接受机械通气的成年既往指南推荐短期镇静可系统评估或拔除气管插管ICU患者，建议采用非苯考虑使用苯二氮卓，而长时)，异丙酚是恰当的镇静剂(B)。仅推荐短期使用咪达唑仑，因为使用超过48-72小时宜导致唤醒及拔管延迟(A)。推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳拉西泮用于大多数病人(B)
二氮卓类(镇静药物(异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine])的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类(benzodiazepine)药物(咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮
[lorazepam])，以改善临床预后(+2B)
时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐优先使用苯二氮卓类药物，转而推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶
推荐按照预设的终点调整镇静药物剂量，系统地减少用量，或者每日中断镇 静药物并重新调整剂量，以缩短过长镇静(A) 静脉泵入异丙酚两天后需监测甘油三酯浓度，其带
来的脂类能量摄入应纳入营养支持方案中(B) 推荐应用镇静指南、流程
或方案(B)
大剂量或持续使用阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚超过7天需考虑它
们的撤药症状，并通过系统减量方案来避免这些症状(B)
谵妄
由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。
成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日延 长(A)。
成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
推荐对成年ICU患者进行建议常规评价是否存在谵
谵妄的常规监测(+1B)。
妄(CAM-ICU是有用的评仍推荐使用CAM-ICU评价
ICU意识模糊评估量表价ICU病人是否谵妄的工量表
(Confusion Assessment 具)(B)
Method for the ICU，
CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)。 临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)。
四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和(或)酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。
昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。 成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。
新指南增加了有关谵妄发
使用苯二氮卓类药物可能
生的危险因素
是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。
目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系(C)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹(li)患率(B)。
对于成年ICU患者，如有
可能，推荐早期活动以减推荐采用非药物治疗措施少谵妄发生，缩短谵妄持预防谵妄 续时间(+1B)。
由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵
暂不推荐药物措施预防谵
妄的发病率，或缩短谵妄
妄
持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。
联合采用药物及非药物谵
妄预防方案不能降低成年
ICU患者谵妄的发病率，因此不做任何推荐(0, C)。
反对成年ICU患者使用氟哌啶醇(haloperidol)或
非典型的抗精神病药物预防谵妄(-2C)。
由于没有证据限制右美托咪定能够有效预防成年
ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0, C)。
没有证据表明氟哌啶醇可氟哌啶醇是适宜的治疗危以缩短成年ICU患者的谵不再推荐使用氟哌啶醇治重病人谵妄的药物(C) 妄持续时间(No 疗谵妄
Evidence)。
非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵 妄持续时间(C)。
反对使用利伐斯的明(rivastigmine)缩短ICU
患者的谵妄持续时间(-1B)。
如果患者具有发生尖端扭转性室速的危险(即基础需监测使用氟哌啶醇病人
QTc间期延长，服用可延的心电变化(QT间期延长
长QTc间期的药物，或有及心律失常)(B)
心律失常病史)，反对使用抗精神病药物(-2C)。
若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，
建议采用持续IV输注右仍然推荐右美托咪啶而非美托咪定而非苯二氮卓类苯二氮卓 药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。
疼痛、躁动及谵妄的处理策略
对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。
每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中断镇静
对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗 前优先进行镇痛(+2B)。
推荐采用多种方法促进成通过优化环境和非药物方年ICU患者的睡眠，包括法使病人放松，必要时使优化环境、控制光线和噪
用助睡眠药物以促进睡眠音、集中进行医疗护理工(B) 作和减少夜间刺激以保护
患者的睡眠周期(+1C)。
对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进 睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和(或)计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质 量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)。
卞凌云 应秋平 童莺歌
(临安市人民医院，浙江临安，311300)
摘要： 目的探讨镇静反应程度(Level of sedation,LOS)知识培训对基层医院护士镇痛安全管理能力的影响。方法对浙江省临安市4家二级医院355名护士进行镇静反应程度知识培训，采用疼痛管理知识考核和随机病历抽查的方式进行调查。结果 随机病历抽查结果显示，培训后的LOS评估护理记录质量显著提高;护士通过培训后的LOS评估护理规程的床边运用考核成绩平均在95分以上，书面知识考核平均90分以上。结论LOS知识培训可以提高基层医院护士对患者镇痛安全管理能力。
关键词：疼痛; 知识; 护士;教育;护理;继续
Effect of a LOS Education Progrmn on Nurses’painSafety Management ability in Primary Hospitals
Abstract Objective: To investigate the influence of a Level of sedation(LOS) education program on nurses’pain safety management ability in primary hospitals.Method: A LOS education program wag provided for 355 nurses in four hospitals in Zhejiang province.The training effects were evaluated by random check of nursing records and testing.Result: The quality of nursing records was significantly improved after training;The average score of nurses’practical application and written knowledge testswas more than 95 and 90 after training, respectively.Conclusion: The LOS education program can improve nurses’ability of pain safety management in primary hospitals.
Key words : Pain;Knowledge;Nurses;Education;Nursing;Continuing
镇静反应是指患者在接受阿片药物镇痛，包括经静脉途径患者自控镇痛和硬膜外镇痛疗法期间，其意识清醒程度持续发生改变的过程[1]。其引发的呼吸抑制不仅指呼吸频度的减慢，还包括呼吸幅度的变浅及不规则[2-4]。阿片类药物镇痛疗法在普通病房应用时，其安全性很大程度取决于医务人员监测病情的频度，以及发生意外时是否及时处理[5]。国外的研究还表
[5-6]明，在阿片类药物镇痛疗法中，镇静反应程度(Level of sedation,LOS)的逐渐加深是患者发生呼吸抑制的早期敏感指标。美国疼痛护理学会(American Society for Pain
Management Nursing,ASPMN)药物安全处方协会(Institute for Safe Medication Practices ISMP)等机构都建议，持续规律地评估镇静反应程度是预防患者发生过度镇静和呼吸抑制的关键因素[7]。国内在这方面的研究甚少，本研究旨在对护士进行LOS评估的认知状况调查，并针对调查结果给予相应的培训，为镇痛的安全管理提供基础资料，并在此基础上提出应把LOS评估技能列入护士的在职教育，以保障患者实施镇痛后的安全。
本课题为浙江省临安市科技计划项目A类课题(编号：2008064)
作者单位：311300 浙江省浙江省临安市人民医院 (卞凌云、应秋平);浙江大
学医学院附属邵逸夫医院(童莺歌)
卞凌云：女，本科，主管护师，E-mail: larmyy_icu@163.com13588807007
1.1 调查对象 选择浙江省临安市4家二级医院的护士。纳入标准：①注册护士;②在内科、外科、妇产科、儿科、急诊、ICU从事临床护理工作;③自愿参加本研究。本组均为女性，年龄20~48岁，平均(30.7±6.1)岁;工作年限1~29年，平均 (10.3±7.6)年;文化程度：中专46名(13.0%)、大专233名(65.6%)、本科76名(21.4%);职称分布：护士95名(26.8%)，护师146名(41.1%)，主管护师107名(30.1%)，副主任护师7名(2.0%)。
1.2调查问卷 采用自行设计问卷，内容包括年龄、科室、工作年限、文化程度、职称、接受疼痛知识培训情况、阿片类药物镇痛后的评估内容与评估方法、如何判断镇痛后的呼吸抑制情况、是否掌握镇静反应程度的床边评估技能等。
1.3 调查方法 调查问卷由研究者发放，并说明填写注意事项，调查为不记名，调查对象如实填写问卷，并当场收回。本次研究培训前发放问卷355份，回收350份，回收率98.6%，其中有效问卷326份，有效率93.1%;培训后6个月发放问卷355份，回收346份，回收率97.5%，其中有效问卷330份，有效率95.4%。
1. 4 培训方法理论培训：邀请三级甲等医院疼痛专科护士1名为授课老师。理论培训内容：⑴LOS评估的意义;⑵LOS评估对象及评估频度：①常规评估：PCA疗法初始24h内2h一次，24h后未4h1次。②治疗方案更改后增加评估频度。③特殊情况遵照医嘱。⑶LOS的评估方法：LOS评估分为4个等级，临床表现中，LOS 0级为“清醒，反应敏捷”，LOS 1级为“有些昏昏欲睡，但容易唤醒”，LOS 1S级为“正常入睡状态”，LOS 2级为“频繁发生的昏昏欲睡，容易也容易唤醒，不能处于觉醒状态”，1S从属与1级，为正常入睡状态[8]。⑷异常情况的处理：LOS分级中0、
1、1S为正常情况，不需处理。LOS2级的出处理措施：①联系麻醉科，根据情况停用或降低阿片药物剂量;②联系主管医生，以排除其他引起意识改变的病因;③若同时使用其他具有镇静安眠效应的药物，应遵医嘱停用或减少此类药物的用量;④氧气吸入，同时检测血氧饱和度;⑤加强对意识、呼吸状况的监测;⑥必要时备好盐酸纳洛酮注射液待用;LOS评分3级，应在LOS评分2级处理措施的基础上，采取开放气道等急救措施，并遵医嘱给予盐酸纳洛酮注射液缓慢静脉推注。授课后将学习资料分发给护士，要求各个科室再组织理论复习，如通过晨间提问、小讲课、自主学习、科室测验等形式强化理论培训的效果。
实践指导：邀请三级甲等医院的疼痛专科护士对各科室选拔的2名操作选手进行培训，操作培训的内容为LOS评估护理规程，各选手培训通过后再到科室指导本科室护士完成该项操作。
1.5统计学方法
所有数据用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用x2检验。
1.5.1LOS评估护理规程的床边运用能力测评与书面知识测评。
1.5.2 病历抽查
抽查临安市四家二级医院培训前和培训后6个月的病历各270份。对有疼痛症状的病历，查看有无记录以下内容：①止痛措施和干预效果;②使用阿片类药物止痛的病例数;③有无LOS评估。
2 结果
2.1 355名护士均未接触过患者使用阿片类镇痛药需作镇静反应程度评估的知识与床边评估技能。
2.2纳入培训科室的护士通过培训后的LOS评估护理规程的床边运用考核成绩平均在95分以上，书面知识考核平均90分以上。考核中护士普遍反应该项操作简单易行且较实用，对使用阿片类药物镇痛的患者进行LOS评估对护理安全具有实践意义。
2.3 培训前后护理记录质量比较见表1。
表1培训前后护理记录质量比较
组别
培训前
培训后
x2
P
3、讨论
3.1对基层医院的护士普及LOS评估知识及技能具有重要意义
过度镇静是阿片类药物镇痛疗法最常见和棘手的不良反应之一[6]。随着疼痛知识的普及，临床上使用阿片类药物镇痛的比例将越来越高，如果没有恰当的方法来评估或早期监测过度镇静引起的呼吸抑制，将给应用阿片类药物镇痛的患者带来较大的风险。本次调查结果显示基层医院的355名护士均未接触过患者使用阿片类镇痛药需作镇静反应程度评估的知识与实践技能，培训前抽查的病历也提示护士未对使用阿片类药物的患者进行LOS评估。由于以往护士的学校教育未涉及LOS评估，毕业后的基层医院护士很少有机会参加系统的疼痛知识培训，调查时护士也反映培训前从未接触过LOS评估[9]。通过对基层医院的护士普及LOS评估知识及技能可提高护士对阿片类药物不良反应的认识，对引发的过度镇静给予尽早的识别与防治，通过培训，护士规律持续地对使用阿片类药物镇痛患者监测LOS评分，有助于预防呼吸抑制的发生，也有助于护士及时正确地针对异常情况采取相应的护理措病例数 270 270有疼痛记录及处理 63 182 3.24 <0.05 使用阿片类药 32 72 4.38 <0.05 有LOS评估 0 60 6.45 <0.0
5施，避免加重患者的病情或进一步恶化。因此，对基层医院的护士普及LOS评估知识及技能非常必要且具有重要意义。
3.2强化培训是提高基层医院护士LOS评估知识及技能的有效途径
国内的研究表明，护士对疼痛的管理基础知识欠缺，如阿片类药物的计量虽然安全，但镇痛不足时应该增加药量25-50%，阿片类药物导致成瘾性的概率非常稀少，不应该担心成瘾而不充分镇痛[10].。随着近几年疼痛知识的普及和镇痛理念的更新，以及卫生部2011年关于《癌痛规范化治疗示范病房》的创建活动的开展等等，阿片类药物的使用将越来越普遍，为了安全有效地使用阿片类药物，有专家[11]提出，对于阿片类药物镇痛疗法的患者，镇静反应程度应被作为“第六项生命体征”来评估。因此，为使护士规律、定期地评估镇静反应程度，从根本上解决早期呼吸抑制的发生，必须对护士强化LOS评估知识及技能的培训。我院根据浙江大学医学院附属邵逸夫医院[8]制定的LOS评估护理规程，对临安市四家二级医院的临床护士进行了LOS评估知识及技能的强化培训，通过全院性的理论学习;各科室组织的晨间提问、小讲课、科室测验;自主学习;护理管理部门组织理论考核、操作考核等形式强化培训效果。结果显示，护士通过培训后的LOS评估护理规程的床边运用考核成绩平均在95分以上，书面知识考核平均90分以上。所以强化培训可显著提高护士的LOS评估知识及技能，是一种促进镇痛安全管理的有效措施，也可在基层医院推广使用。
3.3制定完善的LOS评估制度是确保镇痛安全的有效方法
为了保障使用阿片类药物镇痛患者的医疗安全，医院管理部门应制定健全合适的培训、评估、护理记录制度。我院从2010年开始从以下几方面确保使用阿片类药物镇痛患者的安全性。①作为新护士岗前培训的项目，培训内容包括LOS评估的意义、评估对象及评估频度、LOS评估的方法、异常情况的处理、LOS评估护理规程的床边运用等。②各科室对患者若使用阿片类药物镇痛必须按照规定的LOS评估频度、LOS评估的方法进行评估，护士若发现异常情况应按规范给予相应的处理。③护理记录按规定的记录频度进行记录，在护理记录单上记录评估结果及异常情况的处理过程和处理效果。④护理管理部门不定期抽查各科室的镇静反应程度评估理论知识和床边评估技能，并与科室的绩效挂钩。通过以上几方面制度的执行与强化落实，保障了使用阿片类药物镇痛患者的安全。因此，制定完善的LOS评估制度是确保镇痛安全的有效方法。
但我们在评估培训效果时仍发现调查的270份病历中，使用阿片类药物止痛的病例数为72份，但有LOS评估的仅60份，这说明我们有相当部分的护士未按规范开展护理工作，对基层医院护士普及LOS评估知识及技能仍是一项艰巨而长期的任务，基层医院的护理管理者仍应重视把此项管理工作进一步落到实处，确保患者的安全治疗。
参考文献：
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[11]Pamela EM,Stephan AS.Acute Pain Management:A Practical Guide[M].3rd Edition.Saunders Elsevier,2007:35-158.
抗凝或抗血小板药物治疗患者
接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)
王秀丽 王庚(共同执笔人)冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋(共同执笔人) 郭向阳(共同负责人)
止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内(颅内、眼内或椎管内等)血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者(创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等)，区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理
临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。
(一)抗凝血酶药
1.间接凝血酶抑制剂
①肝素(UFH)：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成;阻止凝血酶原变为凝血酶;抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性(1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素)。UFH在低剂量(≤5000U)使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间(aPTT)可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。
②低分子肝素(LMWH)：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT;如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症(HIT)。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠(克赛，低分子肝素钠)、那屈肝素钙(速碧林，低分子肝素钙)、达肝素钠(法安明，低分子肝素钠)等。 ③ 选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠(fondaparinux)、利伐沙班(rivaroxaban，拜瑞妥)、阿哌沙班(apixaban)等。
a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h~21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标(如aPTT、ACT、PT/ INR)，也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症(VTE)的预防。
b.利伐沙班(rivaroxaban，拜瑞妥)：利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物。其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。其抗凝效果维持1h~4h，消除半衰期5h~9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。其可延长PT及aPTT。临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。
2. 维生素K拮抗剂(VKAs)
常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大疗效多于连续服药4d~5d后达到，停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和 INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据PT和INR的结果，以2~10mg/d维持。手术麻醉前需停药4d~5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。
3.直接凝血酶(因子Ⅱa)抑制剂
①重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定(desirudin)、来匹卢定(lepirudin)、比伐卢定(bivalirudin)。作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。该类药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。与肝素相比，水蛭素引起大量出血的风险明显降低。其半衰期为0.5~3h，肾功能不全患者半衰期明显延长。该类药物使用期间需监测aPTT。
②阿加曲班(argatroban)：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。阿加曲班可延长PT及aPTT。其消除半衰期为35min~40min，停药2h~4h后aPTT可恢复正常。
③达比加群(dabigatran)：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂。达比加群可抑制游离凝血酶，抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群单次剂量后达峰时间2h，半衰期8h，多次给药后半衰期可延长至17h，80%的药物以原型从肾脏排出，肾功能衰竭患者禁用。达比加群可延长凝血酶时间(TT)和aPTT。
(二)抗血小板药
1. 环氧合酶(COX)抑制剂
常用药物为阿司匹林。其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2(TXA2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内(7~10d)时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。阿司匹林的临床应用十分广泛。
2. ADP受体抑制剂
如氯吡格雷(clopidogrel，波立维)、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷(pasurel)、替卡格雷(ticagrel)等。
常用药物为氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷(ADP)与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其结合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余寿命(大约为7~10d)受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗，称为双联抗血小板治疗。冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周。药物洗脱支架需双联抗血小板治疗6~12个月。氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常，噻氯匹定停药10~14d后血小板功能才能恢复正常。普拉格雷停药7~9d后血小板功能才能恢复正常。
3.GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗(abciximab)、依替巴肽(eptifibatide)、替罗非班(tirofiban)
常用药物为依替巴肽。其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP Ⅱb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集。当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。
4. 其他抗血小板药 双嘧达莫(潘生丁)抑制血小板聚集，高浓度时可抑制血小板释放。其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。
(三)纤维蛋白溶解药
纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶(reteplase)、拉诺替普酶(lanoteplase)、葡激酶(staphylokinase)、替奈普酶(tenecteplase)。
1.链激酶
链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。
2.尿激酶
尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，从而发挥溶栓作用。
(四)中草药
草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血。目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。
(五) 选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)和其他抗抑郁药
SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺(5-HT)的回收，这类药物包括氟西汀(百忧解)、氟伏沙明(兰释)、帕罗西汀、舍曲林(左洛复)、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究业已表明，SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。
二、临床常用止血功能检测指标
患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。止血功能检测应作为术前常规检查项目，常用检查指标如下：
(一)凝血酶原时间(PT)
PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。
(二) PT的国际化比值(INR)
INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方(ISI：国际敏感度指数)。INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
(三)活化部分凝血活酶时间(aPTT)
活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相应的抑制物。同时，aPTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。
(四)血小板计数(PLT)
血小板计数，正常值为100~300×109/L。血小板的功能为保护毛细管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。如果血小板计数>50×109/L，且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血;当血小板计数<50×109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血;当血小板计数<20×109/L时，常有自发性出血。除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板功能异常的患者(肝硬化、骨髓增生性疾病等)可以进行血小板功能检测。
通过监测止血指标，可以评估患者行区域麻醉的风险性(表1)，但是对于应用抗血小板药和新型口服抗凝药等患者，还需结合患者病情和药物特点进一步评估。 表1 实验室检查与区域麻醉风险
*以各医院正常值为准，仅供参考
三、使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议
使用抗血栓药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。血肿形成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险大小与阻滞部位、生理状况等也密切相关。
椎管内血肿等会导致严重的不良后果。为了减少这种风险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药时间(表2)。由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。
表2 常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间
药物
阻滞前/拔管前需停药时间 椎管内留置导管期间用药 阻滞后/拔管后恢复用药时间 抗凝血酶药
4h且aPTT正常
12h--24h 普通肝素 预防/治疗4-5d且INR≤1.4
谨慎
4h LMWH 皮下 预防36-42h
谨慎
4h LMWH 静脉 治疗避免
不推荐
4h 维生素K拮抗剂
华法林 口服
不推荐
立即恢复 选择性因子Ⅹa抑制剂
磺达肝癸钠 预防
不推荐
6-12h 磺达肝癸钠 治疗18h
不推荐
12h 利伐沙班 口服 预防
谨慎置管
不推荐
(CrCl>30ml/min)48h 利伐沙班 口服 治疗
不推荐
(CrCl>30ml/min)24-48h 阿哌沙班 口服 预防 10h且aPTT正常
不推荐
比伐卢定
4h且aPTT正常
不推荐
直接凝血酶(因子Ⅱa)抑制剂
阿加曲班
不推荐
达比加群 口服 预防/治疗
(CrCl>80ml/min)
不推荐
(CrCl 50-80ml/min)48h
不推荐
(CrCl 30-50ml/min) 72h 避免置管 96h 不推荐
抗血小板药物
环氧合酶(COX)抑制剂
阿司匹林(无联合用药)无需停药
无禁忌
ADP受体抑制剂
氯吡格雷(波立维)7d
不推荐
6h 6h 6h 6h
6h
6h 6h
6h
无禁忌
6h
普拉格雷7d
不推荐
6h 替卡格雷5d
不推荐
6h 噻氯匹定(抵克力得)14d
不推荐 GP IIb/IIIa抑制剂
替罗非班8h且PLT功能正常
不推荐
6h 依替巴肽8h且PLT功能正常
不推荐
6h 阿昔单抗48h且PLT聚集正常
不推荐
6h 双嘧达莫 纤溶药物
不推荐
10d
无禁忌 无禁忌 无需停药
无禁忌
6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，链激酶10d 中草药 大蒜、银杏、人参
无需停药
注意事项：
1. 阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH或肝素合用时，患者接受区域麻醉时出血风险增加。急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术(PCI)后的患者需用双联抗血小板治疗(阿司匹林加氯吡格雷：金属裸支架4周，药物洗脱支架6-12个月)。接受双联抗血小板治疗的患者，其方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科(心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师)会诊选择优化治疗策略。
2. 普通肝素 如果患者应用低于5000U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低。大于15000U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4h停用并监测aPTT正常。在血管外科手术中，蛛网膜下腔阻滞或硬膜外置管后短时间内静脉应用小剂量普通肝素较为常见。此时应当在置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后可撤管，拔管后1h可再次给药。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应保持高度警惕。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。
3. 低分子肝素(LMWH) 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。建议施予神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。
4. 华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前4~5d停用，术前评估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停药不到3d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量(1~2mg)维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用;对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗(也称为“桥接疗法”)，再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT。术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR 在1.5~3时撤管需谨慎， INR >3时暂缓撤管并将华法林减量。
5. ADP受体抑制剂 如氯吡格雷(波立维)行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定(抵克力得)需停药14d。
6. GP IIb/ IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢复(替罗非班和依替巴肽需停用8h，阿昔单抗需停用24h~48h)。
7. 应用新型口服抗凝药时的区域阻滞，有待进一步的循证依据。但应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作;出血风险高时建议等待5个消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管内阻滞前一般停药18h~26h(肾功能正常患者)，导管留置期间不宜应用利伐沙班。
8. 溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。
不同的阻滞部位，出血及血肿形成风险不同，以椎管内麻醉的风险最大，需非常谨慎。表浅的部位麻醉易于压迫来预防血肿，即便血肿形成也易于减压，风险相对较低。不易压迫的部位如颅内、眼内等，一旦血肿形成可能导致严重不良后果，需严格掌握适应证。阻滞部位血管丰富时，穿破血管形成血肿的风险较大，反之风险较小。
区域麻醉时，按阻滞部位考虑，出血及血肿形成风险由高到低的顺序为：留置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻滞(椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞)、深层神经阻滞(近端坐骨神经阻滞等)、浅表血管周围神经阻滞(股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等)、筋膜神经阻滞(髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等)、浅表神经阻滞(颈浅丛阻滞等)。留置导管技术较单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能出现血肿的风险。由经验丰富的麻醉科医师施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率。
在某些情况下，即使患者没有抗血栓药应用史，术前也可能因为合并疾病存在凝血功能障碍。这类患者拟行区域麻醉时，需考虑到在穿刺部位形成血肿压迫神经及周围组织的可能。尤其是术后留置导管镇痛时，要充分考虑在留置导管期间患者凝血功能的变化。
合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障碍：
创伤：当发生重大创伤时，由于组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障碍。此类患者拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估。拟行留置导管进行术后镇痛时，要考虑留置导管期间患者凝血功能的变化，慎重选择导管拔除时间。
脓毒症：在脓毒症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。对这类患者，严禁行椎管内麻醉，因其可能增加硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率。拟行其他区域麻醉如外周神经阻滞时，应根据阻滞部位和当时的凝血功能评估风险。
尿毒症：尿毒症患者常伴发贫血、血小板减少症。慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。该类患者术前需关注血小板数量和凝血功能。必要时应对肝素进行拮抗。对尿毒症患者谨慎使用留置导管的术后镇痛。
肝功能障碍：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，而脾功能亢进可能造成血小板减少和血小板功能异常。对肝功能障碍的患者，拟行区域麻醉前需评估肝功能状态和凝血功能。
大量输血：大量输血因血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区域麻醉前需评估凝血功能。术中发生大量输血时，应监测凝血功能，避免在凝血功能异常时拔除导管。
弥散性血管内凝血(DIC)：发生DIC时，机体伴有消耗性凝血障碍。DIC患者不宜接受神经阻滞。如必须行外周神经阻滞，最好行单次神经阻滞并在可压迫的位置进行。不宜留置导管。
当患者并存的疾病需要围术期进行抗凝和(或)抗血小板治疗时，麻醉科医师应该全面掌握这些药物对止凝血功能造成的影响，并结合患者的个体情况，权衡出血/栓塞的风险与区域麻醉的收益，为患者选择最佳的麻醉方法及时机。
ICU病房患者的感染监护与护理 病房, ICU, 患者, 监护, 感染
作者：卢西爱 高春喜中国医药导报 年21期
感谢原创者
[摘要] 在重症护理工作中，应随时自觉地了解患者各方面的情况，观察病原微生物及感染的存在，做好控制及预防工作，提高护理质量。
[关键词] ICU;感染;监护;护理
[中图分类号]R472 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)07(c)-142-02
对重症患者的护理，尤其在预防并发症或针对并发症方面的护理，是临床护理工作中的难题。我们建立的重症监护室，对重症患者采取相应特别的护理，预防感染发生，对于重症患者的康复至关重要，现将具体措施报道如下：
1 病房要求
1.1布局与隔离
因患者病情危重，免疫机制处于极低水平，正常屏蔽功能受到破坏，易受感染。为防止交叉感染，合理的布局，符合要求的房间设置是避免交叉感染的重要环节，分治疗室和监护区。治疗室内应设流动水洗手设施，最好配备净化工作台，监护区每床使用面积不少于9.5 m2。感染与非感染患者分开，特殊感染患者单独安置，其诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。医护人员进ICU要穿专用工作服，戴口罩、帽子、换鞋，严格执行无菌操作，认真洗手和消毒，必要时戴手套。严格探视制度，探视者更换衣帽、鞋，
戴口罩。
1.2 消毒措施
病房每日用紫外线照射一次，时间30 min~1 h，常用95%酒精擦洗紫外线灯管，保证紫外线的穿透力。每日用0.2%过氧乙酸或强氯杀星擦拭床头柜桌面及椅子和窗户。病房内抹布、拖布使用后用消毒剂浸泡后晒干，以免微生物孽生。加强各种监护仪器、设备、卫生材料及患者用物的消毒与管理。为防止橡胶制品经高压灭菌后出现粘连，采用强氯杀星消毒，每周消毒2次氧气湿化瓶及吸痰瓶，以达到良好的消毒效果。
2严格执行无菌技术操作规程
无菌技术是防止病原微生物感染患者的操作技术，也是护理工作中避免污染无菌物品、防止交叉感染的一项基本操作，尤其在护理重症患者时更应严格遵守，以保证患者安全。
3 严格把好无菌物品质量关
对一次性使用的无菌物品，应认真检查消毒、灭菌日期、失效期、有无破损漏气等;对随时消毒的物品必须符合消毒、灭菌效果监测的要求。
4预防护理措施
4.1呼吸道护理
主要目的是保持呼吸道通畅和防治肺炎。因重型患者抵抗力低，易发生肺部感染，所以应保持呼吸道通畅。重症患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物和呕吐物容易误吸或坠积于肺部。为防止吸入性肺炎或窒息，应及时清除口腔及呼吸道分泌物，使患者侧卧位，并常叩背，加大肺透气量，刺激咳嗽或定时吸痰，以利于排出呼吸道分泌物。保持病房内空气新鲜、流通也尤为重要。应定时开窗通风，晨间护理应采用湿式清扫，更换床单时，不能在病房和走廊内清理或抖落被单，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中
扩散 。
4.2气管切开及应用呼吸机患者的护理
当患者昏迷时，咳嗽反射减弱，分泌物滞于气管造成阻塞，应早期行气管切开，避免发生坠积性肺炎。气管切开患者，应用生理盐水5 ml，庆大霉素80 000 U，糜蛋白酶1支在每次吸痰后沿导管壁滴入2~4滴。气管切开处每日更换敷料4次，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰管用后应清洗干净，及时更换。内套管每日拔出清洗及消毒，套管外口要用湿纱布覆盖，管道内如有积液及时清除倒尽，防止倒灌入呼吸道。
4.3口腔护理
昏迷或危重患者无法吞咽，口腔分泌物增加，痰多，很容易有细菌或真菌感染，应增加口腔擦洗次数，每天至少早晚两次口腔清洗，一般用生理盐水棉球擦洗口腔。为防止气管切开患者被绿脓杆菌感染，用生理盐水与0.1%醋酸溶液交替进行口腔护理，减少肺部感染，必要时做细菌培养。如发现有真菌生长，则在清洗后涂以制霉菌素油膏。
4.4尿路感染护理与预防
应尽量避免用导尿管或膀胱镜等操作，如病情需要留置导尿管，时间尽量缩短，并采用封闭式引流袋。据调查尿路感染与导尿管有关的细菌可达38%~60%，仅次于呼吸道感染。因此我们医护人员必须严格执行无菌技术操作，尽量用口径细小而引流通畅的导尿管，插入时避免损伤尿道。对留置导尿3 d以上者，应用抗生素，出血者加用安络血，痉挛者用利多卡因，应保持尿管通畅。任何时候贮尿袋都应低于膀胱水平，应定时排空，一般每日排空两次，排放时应按无菌操作执行。当患者发热时做细菌培养，预防尿路感染。
4.5压疮的预防
针对压疮的发生原因和好发部位，我们给予相应的措施，做到勤翻身、勤整理、勤更换。可以使用气垫床，保持床单整洁、干燥，骨隆突处用红花油酒精按摩，促进局部血液循环，并做到营养好。对已经发生压疮者，加强护理措施，根据压疮的程度，给予相应的处理，只要有责任心，并严格交接班，压疮是完全可以避免的，切不可使用热水袋以防烫
伤。
4.6营养的维持
重症患者，热量供给通过胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)。在PN过程中，严密观察局部有无渗出、肿胀，防止局部坏死。同时注意检测肝功、白蛋白和血糖的变化。尽早开始EN，并掌握EN的适应证和方法，防止并发症的发生。总之，加强早期营养支持，有利于疾病的恢复，从而减少并发症的发生。
4.7预防肌肉、关节挛缩和强直
长期卧床患者，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退化和肌肉萎缩，关节日久不动也会强直而失去正常功能，故护理患者时应注意保持肢体的功能位置。病情许可时，可每日2~3次为患者做肢体的被动运动。如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能。也可预防静脉血栓形成。
5切实做好系统化整体护理
全面了解患者全身情况，时时对患者进行评估，找出存在或潜在的问题，及时作出护理诊断，制定护理计划及护理措施，以实现对患者全面系统、整体、有效的护理。
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