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现行医保制度加强收费管理探究
[摘 要]随着我国医保制度的广泛实行，医保制度在管理上已经积累了较多的经验，使医保制度的作用得到了充分发挥。为了提高医保制度的指导作用，现行的医保制度在收费管理上采取了直接报销的方式，省去了后期烦琐的核算，既减轻了患者的报销负担，也简化了报销流程。但是考虑到现行医保制度收费过程中遇到的实际问题，以及现行医保制度中对收费工作的规定，加强收费管理，是提高现行医保制度落实效果的关键，对现行医保制度而言具有重要的现实意义。为此，我们应加强现行医保制度的收费管理工作。
[关键词]现行医保制度;收费管理;方法和措施
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.16.113
1 前 言
在现行医保制度执行过程中，收费管理是落实现行医保制度的关键。基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。为此，我们应对收费管理引起足够的重视，并根据现行医保制度的实际需要，制定具体的收费管理措施。
2 现行医保制度下，收费管理应在基本医疗保险付费总额控制管理办法下进行
在现行医保制度下，基本医疗保险付费总额控制管理办法，是医院收费管理的基本依据，同时也是推动医院收费管理工作有效进行的关键。基于对医院收费管理工作的了解，以及基本医疗保险付费总额控制管理办法的要求，医院所有的收费管理行为都必须在基本医疗付费总额控制管理办法下进行，同时还要符合管理办法的基本要求。所以，加强对医院收费管理依据的了解，并掌握收费管理依据是十分重要的。
2.1 对基本医疗保险付费总额控制管理办法进行深入了解
为了更好的开展收费管理工作，医院收费部门应加强对基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，弄清楚收费核算内容的核心，以及收费核算工作的注意事项，为收费管理工作提供有力的指导，使医院收费管理工作能够掌握收费管理要点，提高收费管理工作的开展效果，满足收费管理工作的实际需要。因此，加强基本医疗保险付费总额控制管理办法的了解，是做好收费管理工作的前提。
2.2 掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点
由于现行医疗保险制度在收费核算上进行了改革，医疗保险机构按照“总额控制、科学发展”的原则，实行基本医疗保险付费总额控制，建立激励机制，来引导医疗机构自我管理、自我约束，合理、有效利用医药卫生资源。总额控制实行预算管理。年初确定各定点医疗机构年度医疗费用预算额，年末结合医疗机构实行医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果进行年度决算。
为了更好的开展医疗保险工作，在医院收费核算工作中，应在了解收费管理工作内容的基础上，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点，医院尽可能在向医疗机构的年度决算中减少损失(扣款)，并根据现行医疗保险制度中收费核算的特点，制定具体的收费管理措施，提高收费管理的实效性。因此，掌握基本医疗保险付费总额控制管理办法的特点十分重要。
2.3 对比现行医疗保险制度与原有医疗保险的收费管理工作内容
现行医疗保险制度与原有医疗保险制度在具体收费核算报销方面有一定的区别，为了做好现行医疗保险制度下的收费管理工作，应将现行医疗保险制度与原有医疗保险制度的收费管理工作内容进行对比，并找出两者的差异，便于在实际工作中总结收费管理工作经验，提高收费管理工作的整体效果。因此，相较现行医疗保险制度和原有的医疗保险制度的工作，是做好收费管理工作的关键。
3 现行医保制度下，收费管理应严格执行医保管理制度规定
现行医保制度下，要想提高医院收费管理质量，就要加强对医保管理制度的了解，并根据医保管理制度的规定，指导医院收费管理工作进行，使医院收费管理工作能够符合医保管理制度规定，满足医保管理的实际需要，具体应从以下三个方面入手。
3.1 加深对医保管理制度规定的理解
为了提高医院收费管理工作质量，在具体的收费管理工作中，应找准收费管理依据，并在收费管理依据的基础上，正确利用报销政策，科学核算报销费用，提高收费的准确性和合理性，做到在具体的收费管理执行现行医疗保险的报销政策。结合医院收费管理工作实际，找准收费管理依据是做好收费管理工作的重点，在此基础上学会有效利用报销政策是关键，对于医院收费管理工作而言具有重要意义，对此我们应有正确认识。
3.2 在医保管理制度的框架下，完善收费管理细则
在找准收费管理依据之后，应根据报销政策的实际要求，制定具体的收费管理细则，并在收费管理细则的指导下有效开展收费管理工作，使医院收费管理工作能够在内容和形式上都达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。因此，医院收费管理工作应对报销政策有足够的认识和了解，并做好收费管理细则的制定，为医院收费管理工作提供有力的指导，保证医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效果。
3.3 根据医保管理制度规定，建立具体的收费管理方法
考虑到医院收费管理工作的特殊性，以及收费管理工作的影响因素较多，收费管理细则在制定之后需要进行一定程度的实践，并在实践中总结收费管理细则的适用性，对不合理之处进行有效调整，使医院收费管理工作能够在收费管理细则的指导下得到有效开展。因此，合理调整收费管理方法，并以收费管理细则为主要依据，是提高医院收费管理工作效果的关键。
4 现行医保制度下，收费管理应编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据
为了提高医院收费管理的整体效果，掌握医院收费的整体数据，应在现行医保制度下，编制年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，掌握收费数据，保证医院的收费管理能够做到准确、有效。具体应从以下三个方面入手。
4.1 对照年度城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理预算表，提高收费管理准确性
基于医院收费管理工作的特殊性，收费管理只有对准确性引起足够的重视，并在实际管理中加强准确性管理，才能更好的为患者服务，并确保医院收费管理工作能够达到预期目标，提高医院收费管理工作的整体效益。因此，现行医保制度下，医院收费管理应加强对准确性的关注，并结合现有的医保制度以及收费管理细则，加强收费行为管理，按照标准规定操作，避免不合规问题的产生，提高医院收费管理的整体质量。
4.2 根据城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理要求，加强人员管理
考虑到医院收费管理工作的专业性，以及医院在收费管理工作中，需要核对收费标准和执行政策，对收费管理人员的专业性和岗位技能要求较高。基于这一工作需求，在现行医保制度下，收费管理工作只有加强人员管理，并选择适合岗位需要的专业人员开展收费管理工作，强化对医院收费窗口的管理，才能提高收费管理的整体效果，提升收费管理工作的整体水平。因此，加强人员管理是提高收费管理质量的关键。
4.3 加强对城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗一般费用总额控制管理的了解，提高专业性
随着医保政策的不断调整，医院收费管理工作也面临着较多的变化，如何在政策调整之后及时改变收费管理方式，提高收费管理的准确性和专业性，成为了医院收费管理工作的重中之重。结合医院收费管理实际，以及现行医保政策的要求，收费管理应突出专业性和合理性特点，重点推行专业化管理制度，保证现行医保制度下的收费管理工作能够达到专业化要求，提高收费管理工作的整体效果。
5 结 论
通过本文的分析可知，基于对现行医保制度的了解，加强收费管理是提高医保制度落实效果的关键。结合现行医保制度收费管理实际，要想加强收费管理，就要从加强对医保政策和制度的了解、合理运用报销政策以及提高准确性和有效性等方面入手，确保现行医保制度的收费管理能够取得积极效果，满足医保制度需要，提高收费管理的整体效果。
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作者：方芝玲
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》(以下简称“新医改方案”)公布。“新医改方案”提出了一些新的战略构想，为中国医疗卫生事业的改革与发展指出了新的方向。但同时，由于医疗卫生体制改革具有复杂性，在一些老问题尚未得到有效解决的同时还会产生一些新的问题，因此新医改必将面临一系列全新的挑战。如何应对这些挑战，有待中央和地方政府对新医改的各个环节给出更加具有操作性的配套实施方案。新医改究竟如何落实，并且会产生哪些影响，在很大程度上取决于各省级政府在2009年下半年即将发布的地方新医改实施方案。
中央版“新医改方案”以及未来三年的重点实施方案，明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，亦即走向全民医保，这正是以往的医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。值得一提的是，“走向全民医保”这个提法并没有写进新医改方案，而且长期以来也很少出现在政府文件以及政府官员的讲话之中。但是，这样的情形最近发生了变化。2009年4月23日，全国医疗保险工作座谈会在长春召开。国家人力资源与社会保障部副部长胡晓义出席会议并发表了题为“走向全民医保”的讲话。
基本医疗保障体系覆盖全体城乡居民，这是以往的医保体系所不具备的特征。在2003年之前，中國原有的医保体系主要限于城镇地区，由公费医疗和城镇职工基本医疗保险(以下简称“城镇职工医保”)组成。公费医疗的覆盖面越来越窄，而城镇职工医保的覆盖面愈来愈广。这一变化趋势直至今天都尚未结束，例如北京从2009年6月开始探索逐步将公费医疗体系并入城镇职工医保体系。值得注意的是，尽管现在成为基本医疗保障体系的主干之一，但城镇职工医保的建立，一开始是为国企改革服务，为经济体制改革服务。这是一种比较狭窄的思维。至少在2000年之前，社会发展在中国公共政策的谱系中并没有独立的地位，而是从属于、依附于经济发展的内在要求。
自2003年以来，这种经济主导型的发展观慢慢被打破了。“促民生”成为中国政府新的施政纲领;社会保障体系的建设，成为“促民生”的核心。由此，中国的发展有了双轨道，社会发展与经济发展并驾齐驱。不少人对此不以为然，认为“促民生”是纯粹的消费，是搞“福利国家”，是挤压市场，是忽视效率。其实，“促民生”与“保增长”完全是相辅相成的。发达国家的民众和政府并非总是财力雄厚，但其内需强劲，经济发展可持续性强，根本原因就在于其社会保障体系发达。市场体系与社会保障体系的二元发展是西方发达国家健康可持续发展的秘密，这正是二十世纪最伟大的经济史学家卡尔·波兰尼(Karl Polanyi)《大转型：我们时代的政治与经济起源》一书带给我们的启示。
众所周知，医疗保障体系是社会保障体系的一个重要组成部分。因此，“新医改方案”所明确的全民医保原则，不仅是促进新医改的新原则，也是推进整个社会经济发展的新原则，具有伟大的战略意义。正是在这一点上，“新医改方案”具有超越医疗卫生体制改革的深远意涵，这是很多评论者所忽略的。
事实上，全民医保已经不仅仅是纸上的方案，而是正在变成现实。通向全民医保的轨道已经铺就，接下来的挑战是把轨道保养好并且适时更新换代。同时，我们还要把全民医保列车的服务品质提高。具体而言，全民医保的如下六个领域需要进行积极的探索：
1.医保覆盖面要拓展：在未来的三年实现覆盖90%以上的城乡民众，并且在有条件的地方推进城乡医疗保障体系的一体化。
2.筹资水平要提高：只有筹来足够的钱，方能实现看病治病时医保机构付大头、参保者付小头的医疗保障目标。
3.保障水平要提高：医保基金的钱要尽量花出去，因此其合理结余率的探索至关重要。
4.医保定位要厘清：医保机构是参保者的经纪人，同服务提供者(包括医疗机构和药店)展开谈判，代表参保者的利益，集团购买医药服务。为参保者支付基本药物的费用，是其中重要的组成部分。
5.付费机制要改善：作为团购者，医保机构可以在多元的付费方式中进行选择，从而引导服务提供者为参保者提供性价比高的服务。
6.医保机构要发展：医保经办是一项专业化的服务。通过引入竞争和治理模式变革，推进医保经办事业的发展，任重道远。
令人鼓舞的是，所有这一切都载入了“新医改方案”。本报告将就这些方面的若干制度建设问题进行探讨，旨在通过对现状的描述，多元改革思路的分析，为全民医保的制度建设提供一些参考意见。
一、拓展基本医疗保障体系覆盖面
“新医改方案”已经明确，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90%以上。我国还有公费医疗体系，还有人参加了各种商业医疗保险。因此，只要基本医疗保障体系的人口覆盖率达到90%，全民医疗保险的目标就可以实现了。
那么，现有三大公立医疗保险的覆盖率到底是多少?中国距离全民医保究竟还有多远?全民医保的目标在三年内能否实现呢?
到2007年，城镇职工医保已经经历了15年的发展历程。这一公立医疗保险以工作人群以及离退休者为目标覆盖人群。在其发展的初期，其目标覆盖人群是有单位的工作人群和离退休者，之后逐渐扩大到自雇人群。自2000年以来，城镇职工医保的覆盖率逐年稳步提高。到2007年底，参保者人数达到1.8亿，覆盖率为51.1%。来自人力资源与社会保障部的初步统计数字显示，到2008年，城镇职工医保的参保者人数已经达到2.0亿。由此可见，城镇职工医保的覆盖面有了很大的拓展。尽管如此，城镇职工医保覆盖面的拓展工作还有很大的空间，主要扩面对象应该是民营企业与外资企业的雇员以及城镇灵活就业人员。在未来的三年内，以其目标覆盖人群为基数，城镇职工医保的覆盖率达到90%，是大可预期的，但也是一项艰巨的工作。
城镇居民医保是一项新的公立医疗保险项目，自2007年下半年开始启动试点。到2008年底，城镇居民医保的参保者人数达到了1.17亿。
随着城镇职工医保的巩固和城镇居民医保的启动，城镇基本医疗保障体系的参保人数逐年增加，覆盖率逐年提高。到2008年底，城镇基本医疗保障体系在城镇居民中的覆盖率已经达到了52.2%。值得注意的是，在城镇地区，还有大约4%的居民(包括行政部门职工和一些离退休者)依然享受公费医疗，另有一些居民参加了各种各样的商业医疗保险，两者相加估计占城镇人口的10%左右。因此，城镇地区居民的基本医疗保障覆盖率，在2008年第一次突破了60%的大关。如果以非农业户籍人口(要比城镇居民人口数少)作为基数，那么城镇基本医疗保障的覆盖率在2007年已经超过了50%。
然而，城镇基本医疗保险在不同地区的发展很不平衡。根据2007年的数据，北京、上海、甘肃、吉林和江苏的城镇基本医疗保险覆盖率名列前五名，覆盖率都超过50%。覆盖率在30%以下的省份有：广西、西藏、重庆、河北、福建、河南、湖南、山东。值得注意的是，覆盖率最低的这些省份并不都是经济发展水平最低的地区。对于这些地区来说，尽快推进城镇基本医疗保险覆盖率的提高，有很大的空间。
到2007年底，新农合参保者的人数已经达到了7.3亿，是农业户籍人口的82.7%，农村居民人口的99.8%。如果以农村居民人口为基数，那么中国可以宣布，农村的全民医保已经在2007年就实现了。另据2008年的全国统计公报，到2008年底，全国参加新农合人口达到8.1亿，已经超过了农村居民人口总数，开始逼近农业户籍人口总数。
同样，新农合在不同地区的发展依然是不均衡的。依照2007年的数字，新农合在新疆和黑龙江两省的覆盖率比较低。如果以农村居民为基数，新农合覆盖率低于90%的省份还包括吉林和上海。上海的情形较特殊，其农村居民人数超过了农业户籍人口数，这说明有一部分拥有非农业户籍的人口也住在农村地区，他们也许已经参加了城镇基本医疗保险。因此，新农合要在未来三年实现覆盖90%以上的农村居民，难度不大。
综上所述，在三年内实现全民医保的新医改目标，在农村地区似乎并不困难。推进全民医保的难点和关键在于城镇地区。随着城市化的不断推进，城镇居民人口在未来的三年一定会突破6亿，有可能在2011年达到7亿。2007年，城镇地区的就业人口为2.9亿，未来有可能会在3.5-4.0亿之间。因此，分别面向就业人口和非工作人群的城镇职工医保和城镇居民医保，均面临着拓展覆盖面的严峻挑战。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境，而城镇职工医保则必须要解决民营企业逃避雇主社会保险缴费责任的问题。要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，恐怕要各级政府付出极其艰苦的努力。如果中央政府和党的组织部门将基本医疗保障体系覆盖率作为地方政府官员政绩考核的重要指标之一，基本医疗保障体系覆盖率的拓展将得到保障。
二、提高基本医疗保障体系筹资水平与保障水平
除了拓展覆盖面之外，健全基本医疗保障体系的另一个重要方面是提高筹资水平与保障水平。因此，走向全民医保所面临的重要挑战之一就是提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平。
目前，我国基本医疗保障体系由三项公立医疗保险(即城镇职工医保、城镇居民医保和农村新型合作医疗)加上城乡医疗救助组成。在城镇地区，除了三项公立医疗保险之外，公费医疗依然存在，受益者为一部分行政事业单位的正式职工(主要是公务员)。从长远来看，公费医疗体制是改革前医疗卫生事业的遗产，其残存具有过渡性，在未来完全并入城镇职工医保只是一个时间的问题。在新医改的政府文件中，公费医疗体系并没有被列入基本医疗保障体系，其主要考量或许就是其过渡性。但是，在今天，公費医疗的支出额还是比较大的，因此在分析基本医疗保障体系筹资水平和保障水平时，我们将公费医疗纳入一并加以分析。
在全国范围内，基本医疗保障体系在过去若干年内的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高。尽管如此，到2007年底，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成。应该说，基本医疗保障体系在卫生筹资体系中的作用还有待加强。随着新医改走向全民医保的步伐加快，尤其是城镇职工医保覆盖面的拓展以及城镇居民医保和新农合政府补贴水平的提高，城乡基本医疗保障体系的筹资水平有望进一步提高，其占卫生总费用的比重也会大幅度提高。
除了总筹资水平不高的问题之外，基本医疗保障体系的筹资水平在城乡之间有很大的差异。在城镇地区，基本医疗保障体系筹资总额占城镇地区卫生总费用的比重，在2007年达到了30.1%。与此相对照，新农合筹资总额占农村地区卫生总费用的比重，在2007年仅为16.7%。显而易见，农村地区基本医疗保障体系筹资水平是非常低的。要想在农村真正解决“看病贵”的问题，新农合的筹资水平必须大幅度提高。除了政府补贴水平的提高之外，农民参保者的缴费水平也应该相应提高。
在过去的几年内，随着城镇职工医保基金和新农合基金支出水平的不断提高，以及城镇居民医保的起步，基本医疗保障体系基金支出总额逐年增加。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2007年也不足三分之一。这就是说，参保者看病治病时仅有三分之一弱的医药费用由基本医疗保障体系来支付。这个比例至少要变成三分之二，基本医疗保障体系才能切实发挥其应有的作用。
换言之，对于城乡医疗保障体系的广大参保者来说，看病治病时医药费用的自付比重还是很高的。一般的估计是，城镇职工医保的保障水平相对较高，参保者的自付比大约在30%;新农合最低，大约在60-70%;城镇居民医保介于中间，大约在50%左右。各类医疗保险保障水平的差异，归根结底还是筹资水平的差异所导致的。基本医疗保障体系中的三项公立医疗保险，发展时间不一，筹资模式不一，筹资水平不一，保障水平也不一。
城镇职工医保的筹资水平和支出水平相对都较高，在2007年分别达到人均1230.1元和862.1元。相比之下，城镇居民医保的人均筹资水平仅为107.5元，人均支付水平就更加可怜了，仅仅为25.3元，这都远远低于城镇居民的人均医疗保健支出水平。由此可见，城镇居民医保的筹资水平和保障水平都是很低的。考虑到这一公立医疗保险在2007年只不过处于试点阶段，这样低的筹资水平和保障水平并不奇怪。2007年，新农合的筹资水平和保障水平就更低了，分别为58.9元和47.5元。
总而言之，由于筹资水平比较低，无论是城镇居民医保还是新农合，其参保者在看病治病时依然要自付很高比例的医药费用。因此，这两项公立医疗保险都存在着医疗保障严重不足的情况，并没有真正实现医疗保险分散参保者医药费用风险的功能。与此同时，由于参保者的自付比重过高，这两项公立医疗保险对于医疗机构的购买力有限，无法有效地形成第三方购买机制，从而不能约束医疗机构为参保者提供合理的医疗和用药服务。
针对这些问题，新医改方案明确了公共财政“补需方”的新原则，具体措施是通过提高政府补贴水平的公共财政手段，带动民众缴费水平的提高，从而从整体上提高城乡居民医疗保险的筹资水平。这是非常正确而又及时的。
具体而言，针对城镇居民医保和农村新型合作医疗，政府补贴水平将自2010起从2008年的每人最低80元提高到120元。目前，新农合的民众最低参保标准年每人20元，估计要提高到40元，因此未来每人最低筹资水平将达到160元。城镇居民医保的民众参保费在100-300元不等，如果政府最低补贴水平达到120元，那么每人最低筹资估计可达400元。
如此一来，城镇居民医保和新农合的筹资水平有望大幅度提高。自2010年起，在全民医保的情形下，基本医疗保障体系的最低筹资水平估计可达到5900亿元。此外，我国尚有一部分民众依然享受公费医疗。尽管公费医疗的改革已经起步，其方向是部分纳入城镇职工医保，但是其基金筹资水平只会提高，不会减少，估计在未来，每年400亿元恐怕是最为保守的估计。
因此，根据上述估算，基本医疗保障体系的筹资水平至少为5900亿元，而公费医疗体系的筹资水平至少为400亿元。这两笔医疗保障筹资，最为保守的估计，至少将达到6300亿元，其中的大部分最终将流向各类医疗机构，用于参保者的看病治病。
在2007年，中国所有医疗机构的“业务收入”为7016亿元。在这些收入中，大约三分之一来自基本医疗保障体系，其余三分之二的一小部分可能来自工伤保险、生育保险和商业医疗保险，而大部分来自民众的自费。
新医改方案实施之后，从2010年开始，全国的城乡基本医疗保障机构有望每年筹资大约6300亿元。如果从宽来计，哪怕其中的80%用在参保者身上(另外20%用于风险防范)，那么每年医保机构至少可为医疗机构支付5040亿元。假定我们以2007年所有医疗机构7016亿元的“业务收入”为基准，那么基本医疗保障体系每年至少5040亿元的支出，可以支付民众医药费用的71.8%。因此，这笔来自医疗保障体系的付账足以实现医保付大头、民众付小头的目标。也就是说，全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重将大幅度降低，估计可降到30%。对于这30%的自付，可以通过商业保险公司发展各种各样的补充型或增补型医疗保险，进一步分摊风险。
这就是新医改方案给老百姓带来的实实在在的好处。这些好处能否不折不扣地落实，当然有待于地方政府的有效施政，即合理控制医保基金的结余水平。同时，积极发展商业健康保险，以覆盖民众的医药自费支出，也是非常重要的。
三、合理控制城乡公立医疗保险的基金结余水平
公立医疗保险制度的根本目的，在于汇集所有民众的医疗费用，分摊患病参保者医药费用的风险。因此，医保基金当年筹集的大部分参保费应该用于支付参保者当年的防病、看病、治病。然而，目前普遍存在的一个问题是，很多地方城乡医保基金的结余额过高，参保者无法享受到适当的医疗保障。
同樣是公立医疗保险，不同部门对有关基金的信息披露情况却不一样。人保部在《中国劳动统计年鉴》公布了城镇职工医保和城镇居民医保全国和分省的基金收入、基金支出和累计结余。但是，对于这几项基本信息的披露，卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》是有选择性的，仅仅披露了全国和分省的基金收入和全国的基金支出，却没有披露分省的基金支出，更没有任何累计结余的信息。
本报告根据2007年的统计数据对全国以及各省城乡医保基金的结余情况进行了分析。
就全国而言，新农合基金每年都有一定的结余，结余率还很高。但可喜的是，在过去的若干年内，新农合基金当年结余率逐年下降，2004年是40.3%，到2008年已经下降到了15.6%，相当接近“新医改近期实施方案”提出的15%的指标。然而，由于过去有不少结余，因此如果要实现当年结余额不得超过累计结余额的25%这一指标，新农合的支出水平还必须有所提高。由于《中国卫生统计年鉴》中公布的新农合统计数据具有选择性，尤其是在分省数据方面，只公布了基金收入但不公布基金支出，因此我们无法考察各省新农合基金结余的情况。信息公开是一个政府走向服务型政府的重要一环，也是促进公共管理变革的重要手段。《中国卫生统计年鉴》信息披露的不完整，令人遗憾。
2007年，城镇居民医保基金收入为43.0亿元，但支出仅仅10.1亿元，不足四分之一，当年结余占当年收入的比重高达76.5%，占累计结余的比重居然高达91.1%。有一半省份当年没有支出，唯有广东的当年结余率低于15%。值得注意的是，有若干省份的当年结余额居然超过了累计结余额。不知道这是统计工作出了问题，还是医保付费的实际工作出了问题。由于城镇居民医保自2007年下半年才开始试点，因此在基金结余控制上出现一些混乱在所难免。2008年，城镇居民医保基金的结余水平大幅度下降，为39.9%。尽管如此，其结余率依然相当高，不仅高于新农合的基金结余率，而且也高于城镇职工医保的基金结余率。总而言之，城镇居民医保基金结余的控制，还有很大的改善空间。
历史最为悠久的城镇职工医保基金结余率普遍较高。到2007年底，全国城镇职工医保基金的累计结余额高达2476.9亿元。这是一笔巨款。当年，城镇职工医保基金的支出仅为1561.8亿元，也就是平均每月支出130.2亿元。依照这一支出水平，哪怕暂缓城镇职工医保的缴费，这一保险基金累计结余下来的2476.9亿元巨款可以支付19个月。(有些医保基金结余过高的地方，在金融危机的形势下，已经让企业暂行停止缴纳医保费一段时期。)
2007年，全国城镇职工医保基金的当年结余占当年收入的比重为29.9%，当年结余占累计结余的比重为27.2%。在2007年城镇职工医保当年结余率最高的省份中，江西、浙江和西藏名列三甲。这一比重超过40%的还有福建、广东和广西，而低于20%的仅有海南和上海，其中上海的结余率为11.5%。
城镇职工医保基金中有个人账户和统筹基金。2007年，统筹基金和个人账户的当年结余率分别为34.8%和22.6%，统筹基金占据了当年结余的七成，而个人账户只占据了三成。把城镇职工医保基金结余过多主要归因于个人账户这种制度设计，缺乏数据支撑。
城镇职工医保基金结余率较高，有很多原因。其中的一个原因属于合理因素，即离退休者无需缴费，因此随着老龄化的进展，城镇职工医保基金有必要保持稍高的结余，以应对日后越来越多老龄参保者的医疗保障需要。但是，我们发现，城镇职工医保的负担比，即职工参保者与离退休者参保者人数之比，在过去的五年内稳定下来了。而且，基金结余率最高的省份，也不是负担最严重的省份。因此，不少地区城镇职工医保基金的结余较高，主要还是当地医保管理理念偏差的问题。
公立医疗保险基金的钱，取之于民，应该用之于民。大量的医保基金沉淀下来，是极大的浪费。无论是从目前“扩内需、保增长、调结构、重民生”的短期需求来看，还是从健全医疗保障体系的长期目标来看，降低城乡医保基金的结余率，都是当前医保改革的重要工作之一，刻不容缓。“新医改方案”提出了改革意见——积极探索合理的结余水平，并适当调整结余率。这是新医改的新亮点之一。“新医改近期实施方案”对新农合基金结余率的控制目标，给予了明确的规定，即一般不得超过当年收入15%，不得超过累计结余的25%。这是一项完全必要而且效果显著的措施，利国利民。这样的规定已经在农村地区推行两年了，效果是良好的。在农村，广大的参保者因此而获得了实惠，因此参加新型合作医疗的积极性大幅度提高。
城镇居民基本医疗保险也是自愿性的公立医疗保险。其参保率(或者说覆盖率)的高低，在很大程度上取决于这项制度是否能为参保者带来实惠。因此，为了增强其吸引力，为了这项制度的可持续性发展，建议财政部、人保部和卫生部联合下发文件，仿照对新农合的措施，对城镇居民医保基金的结余率进行管制。
要解决医保基金结余过多的问题，难点在于城镇职工医保。城镇职工医保有三个客观的制度因素，造成其结余过多。其一是破产、关闭与困难企业离退休人员的缴费问题;其二是个人帐户的制度安排，造成很多年轻的、身体健康的参保者医保个人账户中的钱花不出去;其三是离退休参保者免于缴费的游戏规则，造成统筹基金必须保持较高的结余率，以应对离退休参保者老齡化在未来所带来的支付压力增加。
就第一个问题，新医改方案已经明确提出，要在三年内通过公共财政，彻底解决破产、关闭、困难的国有企业离退休者参加城镇职工医保的历史遗留问题。2009年6月，人力资源和社会保障部、财政部、国资委、监察部四部门联合下发了《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》(人社部发[2009]52号)，明确了有关政策。根据《中国财经报》2009年6月4日的报道，中央财政2009年一次性安排429亿元，用于支持地方彻底解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工等城镇人口的医保问题。这是新医改方案实施以来中央财政最大的一笔单项医改投入，也是我国医疗保障制度建立以来最大的一笔一次性投入，彰显了党和政府从根本上解决这一历史遗留问题的决心。
就上述第二个问题，即个人账户所带来的结余过多问题，可以通过多种方式来缓解。陕西西安、江苏盐城和广东的一些地方规定，城镇职工医保参加者可以使用个人帐户中的钱为其直系亲属缴纳参加城镇居民医保的保费。这是一项具有深远意义的积极措施，一方面可以减少个人账户中的资金闲置现象，另一方面可以极大地推进城镇居民医保的拓展。此外，江苏泰州规定，个人账户中的钱可以用于参保者健康体检和住院医药费用的自付部分。这些都是有益的尝试，值得总结经验，加以推广。另外，如果有关部门允许参保者使用个人账户中资金参加各种补充性医疗保险(或健康保险)，那么商业健康保险的发展将更加迅速。当然，个人账户制度是否有必要存在，是否有可能在若干年内逐步加以取消，这些都值得积极探索。
真正难以解决的问题在于上述第三点，即城镇职工医保离退休参保者免于缴费的游戏规则。从短期甚至中期来看，可行的解决办法是，设定一个合理的结余率，其水平比新农合和城镇居民医保的结余率要高。当然，长期来看，根本的解决之道是修改游戏规则，要求离退休者缴纳参保费，而离退休者的参保费可以通过养老保险基金支付。实际上，这是全世界常见的做法。此外，离退休者缴纳保费，还可以顺带缓解他们异地获取医疗保险待遇的问题。不论离退休者移居何处，均可在当地依照当地缴费水平参保，享受当地的职工基本医疗保险待遇。如果他们从平均医药费用较低的地区移居到医药费用较高的地区，例如从贵州移居到北京，那么他们的参保费可由其养老保险金支付一部分，由他们或其亲属自付一部分。
为了实现新医改方案提出的改革目标，我们有必要专门组织力量，对各地城乡医保基金适当结余率的问题展开深入的研究。
四、关注基本医疗保障体系与基本药物制度的衔接
基本医疗保障体系与基本药物制度的关系，是新医改面临的一项新挑战。作为药品供应保障体系的支柱，国家基本药物制度的重建已经成为新医改的一项重要工作。但是，基本药物制度的正常运作需要建立在其他制度的基石之上，其中的一个基础性制度就是基本医疗保障体系。“新医改方案”第七条明确：“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。”这意味着，在全民医保的大背景下，医保机构将成为基本药物的主要付费者，而对于广大参保者来说，基本药物的自付比以及自付额将会很低。
因此，基本药物制度与基本医疗保障制度的衔接至关重要。然而，问题在于，无论是“新医改方案”本身，还是未来三年的实施方案，以及基本药物制度的配套实施方案，对于两大制度之间的关联，并没有给出清晰的描绘，在一系列重要的关节点上留下了广阔的模糊空间。譬如说，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系?基本药物制度在城乡之间的运行是否有一定的差别?医保机构在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订上究竟扮演什么角色?在购销环节(尤其是“集中招标采购”)上，基本药物与医保用药有何区别?就医疗机构对基本药物和医保用药的合理使用上，卫生行政部门的行政性规范机制与医保机构的市场性付费机制，究竟是相互替代还是互为补充的关系?
首先，在公众眼里，在大众媒体上，甚至在不少决策者的心目中，都存在着一个错误的印象，即基本药物等于廉价药。值得关注的是，一味强调基本药物的廉价性，对于维护公众的健康是不利的。基本药物不是廉价药，但其价格具有可负担性，这实际上就是医疗保障体系是否覆盖或支付药品费用，以及覆盖或支付的程度问题。要确保基本药物的可及性以及合理利用，关键在于谁来埋单，而不在于其出厂价格或零售价格是否便宜。只有将药费开支的大部分纳入医保，哪怕某些基本药物的价格不那么低廉，对于老百姓来说也是可承受的。
因此，在我国，对于基本药物制度的健全，基本医疗保障体系是十分重要的。基本医疗保障体系的主要功能是为基本医疗服务付账，而基本医疗服务又离不开基本药物，因此参保者在基本药物上的大部分开支应该由基本医疗保障体系付账，这是非常顺理成章的事情。况且，医保机构还能运用多元的付费模式，扮演好用药服务的团购者角色，促使定点医疗机构合理使用基本药物。医保机构是基本药物的主要付费者，这一点恐怕是基本药物制度的基石。对这一点的重要性缺乏认识或认识不足，或者没有将这一认识渗透到基本药物制度建设的各项环节之中，将会极大地影响基本药物制度的建立和完善。
新医改的方向之一就是走向全民医保，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，为基本医疗服务筹资。基本医疗服务自然应该广泛而大量地使用基本药物，因此“新医改方案”明确提出要将基本药物全部纳入基本医疗保障体系的药物报销目录。在推进全民医保的背景下，广大参保者对基本药物的可及性理应不成问题。
其次，既然医保机构扮演基本药物付费者的角色，那么医保机构理应在基本药物的遴选以及基本药物目录的编订过程中扮演一定的角色。然而，城乡医保机构究竟如何扮演了这一角色，目前的制度安排并不清楚。基本药物目录中的药，必须是城乡医保机构有能力支付的药;否则，即便从临床医学和药学的角度来看再“基本”的药物，也不能成为“基本药物”。目前，基本药物遴选过程中的很多争论，集中在医学、药学的领域，表面上看起来很“科学”，但在很大程度上模糊了制度设计的焦点，即忽视了医保机构的角色。
基本药物目录的制定必须是科学的、公开的、透明的;而且目录必须定期更新。基本药物遴选程序的科学、透明性，并不仅仅在于以公正的程序筛选合适的医学和药学专家进行面对面的讨论。在各种评选、遴选过程中，专家们的讨论常常变成冗长的扯皮，最终无法形成共识。专家之间存在分歧是再正常不过的事情，而科学的程序(例如特尔斐法在很多情况下就比专家们的面对面讨论更加有效)应该有助于在分歧展现的过程凸显“重叠共识”，并且逐步缩小分歧的范围。在这一过程中，共识点和分歧点的公开透明会更加有助于共识的凝聚。
国家基本药物目录应该是一个最低水平的目录，其目的是确立基本药物的最低保障制度。基本药物的“低保”制度，对于基本医疗保障体系的所有参保者来说，都是高度可及的。在这个意义上，国家基本药物目录较短，是合理的。但是，在相当一部分地区，具体执行中的基本药物制度应该是有弹性的，由地方政府在国家基本药物目录的基础上增加药品的种类。需要强调的是，这并不意味着各个地方政府有必要编订各自地方的基本药物目录。各地需要进行的，只不过是在基本医疗保障体系的用药目录中进行更新调整。说到底，基本药物目录要真正发挥作用，最终还是要转化为基本医疗保障体系的药品目录。
对于全国的城镇地区来说，城镇基本医疗保险甲类用药目录，实际上就是基本药物目录。当然，这一目录是在2004年编订的，有必要尽快依照类似于上述的科学程序加以更新。新农合用药目录，就是农村地区的基本药物目录。城乡医保用药目录的更新，也应该依照科学、客观、公正、透明的程序定期进行，其原则与上述基本药物目录的编订原则应该一致。
第三，基本药物的使用环节至关重要，医保机构同样可以在其中发挥重要作用。既然基本药物是治疗“常见病、多发病”的“安全有效”的药物，那么在临床上尽可能多地使用基本药物，必然是合理使用药物的一种体现。但一个不容忽视的话题是，即使医生们从医学、药学的专业角度认可了这一点，可他们却面临着不恰当的经济激励，基本药物的使用出现了严重扭曲现象。关键在于，中国公立医院中“以药养医”扭曲了医生们的处方行为。原有的基本药物制度在中国形同废纸，最为根本的原因在于公立医院普遍不愿意为患者推荐相对物美价廉的基本药物，而是推荐价格相对较高的药物。价格较高的药，有些是原基本药物目录中的药，有些不是。
“以药养医”是中国医疗体制中的一个毒瘤，它根源于政府的两项不当管制：其一，政府对医疗服务实施严格的低价管制，医生们被迫从职业行医者转型成为职业卖药者;其二，政府对于公立医疗机构的药品出售设置了利润率管制，即通称的“药品加成政策”，目前设定的最高加成率为15%。如此一來，在其他条件大体相同的情况下，公立医院自然倾向于采购价格偏贵的药品。药品进价越高、售药越多，医疗机构收入越多。除此之外，按项目付费为主的医保支付模式，也对“以药养医”起到了推波助澜的作用。在这样的制度环境中，基本药物制度自然是名存实亡。
要解决这一问题，正确的思路是推动政府管制的改革，即解除某些不当管制、维持另一些适当的管制。这里需要澄清的是，本报告所主张的是“重新管制”(reregulation)，而不是简单的“解除管制”(deregulation)。具体而言，根治“以药养医”的有效改革措施有三：(1)取消药品出售利润率(即药品加成)管制，允许医疗机构自行设置加价率，但政府设置药品最高零售限价;(2)解除对医疗服务的价格管制;(3)推动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付费。
需要强调的是，在医治“以药养医”的顽症时，医保付费改革最为关键。目前普遍流行的医保付费方式(也就是医保结算方式)是按项目付费，而这一付费方式容易导致供方诱导过度消费，包括药品的不合理使用。医保的付费方式是影响医疗机构行为的有利杠杆，因此推动医保付费改革，是根除公立医疗机构“以药养医”的治本之道。基本药物主要是在普通门诊中使用，因此基本医疗保障体系向门诊统筹延伸，也就是基本医疗保障体系为基本药物埋单(但有一定自付)，并且采用按人头付费等改革措施，就能促进医疗机构合理使用基本药物。
然而，“新医改方案”对根除“以药养医”的治标治本之道均没有加以明确，而是倾向于采用行政化的方式来“规范”(其实是“强制”)公立医院对基本药物的使用，但是如何加以实施，并不明确。之所以要采用行政规范手段，还是因为在现有的体制下公立医院没有足够的动力使用相对物美价廉的基本药物，也没有动力推进各种药物的合理使用。强制手段的实施必然伴随着自上而下、没完没了的考核、评比，而这类举措几乎在任何领域都从来没有产生应有的效果，反而会带来无穷无尽的新问题，尤其是会为掌握考核大权的相关人士开辟“寻租”的空间。俗话讲，这样的游戏规则害人不浅，终会造成“潜规则”盛行。
第四，基本药物的供应保障如果纳入现行的药品集中招标体制，依然不能解决已有的问题。需要特别指出的是，药品集中招标并不是药品集中采购。各地组织或者指定招标中介机构，实际上是“只招标、不采购”，只是对市场上流通的药品进行二次筛选，为公立医院的药品采购设立了“二次市场准入”。由于公立医院在基本医疗服务的市场具有很大的垄断性，因此其在药品消费终端占据了大约70%的份额，大多数医药企业为了进入这一门槛，在各地的药品招标环节上投入大量人力物力。而且，不少地方的药品招标并不公开透明，人为创造了大量“寻租空间”，医药企业的“公共费用”也扶摇直上。所有这些，都无形中增加药品的成本(即经济学中所谓的“交易成本”)，而这些成本最终都会转嫁到患者及其付费者医保机构。
在药品招标的程序完结后，具体的药品采购者依然是公立医院。在中标的药品种类及其中标价之下，公立医院才是具体采购量和采购价的真正决定者。由于“以药养医”，公立医院大多倾向于大量采购高价中标的药品种类，而低价中标的药品种类采购量相对偏低。“低价标”最终大多会“流标”。
药品集中招标，无论具体的花样如何，绝对不可能改变公立医院作为药品消费终端的“以药养医”行为。反而，药品集中招标本身的乱象，使得“以药养医”的局面雪上加霜。集中招标成为医药行业的二次市场准入门槛，而把守这一大门的垄断性机构、官员和专家无疑面对着很多寻租的机会和诱惑。集中招标造成的结果是医药生产企业不满意、医药流通企业不满意、医疗机构不满意、老百姓不满意，甚至政府机构也不满意，但是居然没有人宣布它“基本不成功”。
因此，要建立健全药品供应保障体系，其中非常重要的一项工作是对现行的药品集中招标采购制度进行深入的研究，并提出切实可行的改革思路。众所周知，在世界各国，集中招标采购都是降低药品价格的重要措施。但要使集中招标采购达到其应有的目的，必须改变现行制度中“只招标、不采购”的荒谬现象，让药品集中招标采购回归本性。
在药品集中招标采购的改革上，我们还有两条道路可以选择。其一是市场化集中采购;其二是医保机构实行基本药物的集中采购。究竟采取何种采购模式，完全可以由医保机构和医疗机构，因地制宜，自行协商解决。即便公共集中采购模式是必不可少的，也要遵循公平、公开、公正的操作程序，体现公共筹资、民主决策、依法管理的公共服务管理的理念。
总之，在中国，基本药物制度的重建是必要的。重建的重要思路，在于重新认识重新医保机构在基本药物制度中的重要角色。医保机构在基本药物制度中的重要角色，可以概括为如下几点：(一)公立医保机构是基本药物的主要付费者。(二)在基本药物的遴选上，各地城乡医保基金的预算约束是重要的限制因素。(三)国家基本药物目录的编订，只能基于筹资水平相对较低的新农合的预算约束，因此，全国性的基本药物目录只能扮演基本药物最低保障的功能。在城镇地区，现有城镇职工医保和城镇居民医保的甲类药品目录，在适当调整更新的情况下，本质上将行使各地基本药物目录的功能。(四)就医疗机构对基本药物的合理使用上，医保机构探索新的市场性付费机制，远比卫生行政部门采用行政性强制规范措施，更具有根本性。与此同时，政府在药品价格管制上进行改革，即取消药品加成管制、维持药品最高零售限价管制，将有助于促使医疗机构关注药品的性价比。(五)在改变医疗机构采购、使用(或销售)药品的激励机制的前提下，推进市场化药品集中招标采购制度的形成，而医保机构可以在这一制度架构中扮演团购者的角色。
五、推进医疗保险经办机构的治理变革
随着基本医疗保障体系覆盖面的拓展，医保筹资水平的提高，医保基金结余水平的合理控制，城乡参保者看病治病时医药费用的大部分将由医保经办机构来支付。在这样的情形下，全民医保新制度建设的重要一环，是明确医保经办机构的角色定位，即扮演参保者的经纪人，代表参保者的利益，集团购买医疗服务和用药服务。
然而，在现行高度行政化的公立医疗保险体系中，医保經办机构是否具有足够的动力，以最具有成本-效益性的方式开展购买医药服务的业务，尚属疑问。医保经办机构购买医药服务的水平，在很大程度上制约着医疗机构的行为;换言之，参保者能否享受到合理的医药服务，在很大程度上取决于医保经办机构的付费。因此，推动医保经办机构的治理变革，从而促进医疗保障服务水平的提高，已经成为新医改的一项新改革原则。“新医改方案”第九条提出：“健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率。”可以说，医疗保险经办机构的治理变革是新医改中全新的内容。
首先需要说明的是，本报告所讨论的医保经办服务，主要是指医疗保险购买医药服务的部分，而不是医保筹资的部分。筹资工作的改善，对于全民医保的推进是非常重要的，但依然是不够的。本报告的焦点不在于此，而是放在医疗保障服务的付费环节。本报告所论及的医疗保障服务，是指医保经办机构如何运用专业化的手段，代表参保者的利益，为参保者购买合理的医药服务。在某种意义上，付费环节比筹资环节更加重要，因为付费环节的服务水平有所提高可以有效地推动筹资工作的开展。对于广大的参保者来说，参加医疗保险的最大期待是看病治病时能享受到合理的诊疗和用药服务;如果医保机构能够代表他们的利益，促使医疗机构合理诊疗、合理用药，民众自然愿意参见医疗保险。
付费方式的改革是医疗体制改革中最为根本、最为重要的一个环节。实际上，遍览世界各国的医疗体制改革，最为核心的内容就是促使医疗保障机构(无论是公费医疗付费者、社会医疗保险经办机构还是商业医疗保险公司)推进付费方式的改革，从而改善医药服务的成本-效益比(亦即性价比)。付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有办法让医疗机构成为正常的市场主体，即具有强烈的性价比意识，针对患者的具体病情，合理诊疗，合理用药。在全民医保的情形下，如果医疗机构不合理诊疗、不合理用药的情形依然故我，那么主要的问题出在医保机构的付费环节。从某种意义上说，医保付费方式的改革是决定着我国新医改是否成功的关键。
然而，医保付费不同于其他服务的付費，而是一个专业。对于医药服务，传统的付费方式包括工资制和按项目付费。两者的共同特点是服务提供者(即医疗机构)对于费用控制缺乏积极性;换言之，医药费用的风险主要由付费者来承担。在我国，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域非常盛行，以致引发民怨。很多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的。根本的原因在于付费方式，即按项目付费。在医疗保险覆盖面不广的情形下，民众看病治病时的自付只能是按项目付费。即便不少民众参加了医疗保险，但是很多医保经办机构采取按项目付费的方式与医疗机构进行费用结算。可以说，中国医疗体制的很多弊端，根子在于缺乏医疗服务的第三方购买，或者第三方购买的方式不当。
在世界各国，医疗体制的核心其实就是医保付费方式的改革。各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，基本上都在探寻其他各种付费方式的组合，部分替代原来盛行的工资制和按项目付费。除了“新医改方案”列举的几种付费方式(即按人头付费、按病种付费、总额预付制)之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按时间收费(主要用于住院，按照住院天数收费)、按次数收费(主要用于门诊，按门诊人次数收费)。不同的付费方式，有不同的好处和坏处，适用于不同类型的医药服务。但在许多国家，对于普通门诊服务，一般采用按人头付费+按项目付费+工资制的组合方式，其中按人头付费为主;对于住院服务，一般以按病种付费(DRGs)为主，辅之以总额预付制、按时间收费和按次数收费等。
医保付费方式不应该是单一的，而应该是多种付费方式的组合。具体如何组合，要取决于各地的医疗服务内容和价格，这是由各地的医保经办机构和医疗机构进行谈判的结果，绝不可能由上级政府实施一刀切。在任何国家，付费方式的完善都是医保经办机构与医疗机构之间“重复博弈”的过程，至少需要经过两三年乃至更长的时间才能实现博弈的均衡，不可能在短期内一蹴而就。很显然，如此专业的博弈，需要专业人士的参与。除此之外，各种付费方式的运作也需要专业化。例如，如果采用按人头付费或总额预付制，需要医保经办机构对于医药费用的变化实施不间断的监控，这需要医保经办人员不仅具有统计学的知识和技能，而且还要对医疗服务有所了解，因为费用的监控有必要依照病种或者医疗服务的科目来实施。
医保经办(亦即医保付费)是一种专业化的公共服务。然而，在我国，医保经办服务的专业化显然处于发展不足的阶段。首先，医保经办本身并不是一项专门的职业，也没有职业等级的评定。其次，医保经办人员的专业培训并没有制度化，大学教育中缺乏有关的专业，有关医疗保险的教育散落在高等学校中的保险专业和社会保障专业，但教育培训内容五花八门、支离破碎。第三，医保经办机构具有垄断性。在各统筹地区，医保经办机构都是唯一的;大多数地区农村和城镇地区的医疗保障服务分别隶属于两个不同的政府部门。即便实现了城乡一体化，医保经办机构依然具有垄断性。由于缺乏竞争，医保经办机构是否具有足够的动力来推动服务的专业化，也成为一个很大的问题。
为了解决这些问题，推进医保经办机构的专业化和法人化势在必行。具体的改革路径建议如下：(一)推进专业化：这是当务之急，应该尽快提上政府的议事日程;(二)推进竞争化：如果医保统筹层次从县区提高到市一级，那么原本区县一级设立的医保经办机构可以继续保留，相互竞争，跨区县为参保者服务;(三)推进法人化：医保经办机构没有必要成为政府行政机构的一部分，而应该转型为公共服务机构，走上独立法人的道路。
总而言之，医保经办如何走向专业化、竞争化、法人化，医保经办机构如何同医疗机构进行谈判，医保经办机构自身如何实现良好的治理，这些都是中国新医改面临的新挑战，亟待各地积极探索。
从长远来看，医疗保障服务走向有管理的竞争，是发展的方向。但是，从医疗体制改革的国际经验来看，这一过程很可能是漫长的、艰巨的、困难的。在这一进程之中，各地的改革试点必将出现多样化的局面。有些地方很可能在相当一段时期内维持医疗保障服务垄断化的局面，也就是由一家医保经办机构承担付费者的角色;有些地方则会出现多个付费者同时存在并相互竞争的局面。在国际上，前一种模式就是所谓的“单一付费者体制”(the single-payer system)，而后一种模式就是所谓的“多元付费者体制”(the multiple-payer system)。
鉴于中国基本医疗保障体系的现状，欧洲实行社会医疗保险制国家的医保改革经验值得我们借鉴。改革的主要内容包括：
第一，参保费收集者(collector)与医保付费者(payer)分开：用中国人熟悉的政策术语来说，就是医疗保险实行“收支两条线”，而医保经办机构实际上主要扮演着医保付费者的角色。
第二，医保经办机构之间的合理竞争：医保收费者采取按人头付费的方式，并考虑到风险调整的因素(例如老年人的风险因子高)，在医保付费者(即医保经办机构)当中进行资金配置;如此一来，医保经办机构之间就会出现竞争，它们的服务越好，吸引的参保者越多，其获得的医保经费就越多。
第三，医保经办机构与医药服务提供者建立谈判机制：尽管在社会医疗保险制度下，政府一般通过法律或行政命令的方式对参保者的最低给付结构和水平予以规定，但是在具体的医疗保障服务提供中，医保经办机构(也就是“付费者”)需要同医药服务提供者就服务的内容和质量水平进行谈判。针对某些医药服务(一般是非医院服务)，有时要展开集体谈判。当然，谈判的组织机制以及谈判的结果是多种多样的。
第四，定点医疗机构制度：实行社会医疗保险制的国家大多不设立“守门人制度”，但是却都设立医保定点医疗机构制度。同医保经办机构签约的医疗机构就成为定点服务机构，参保者享有较为充分的选择权。为了控制参保者的道德风险，这些国家大多引入了各种自付机制，让参保者分摊一定的医药费用。参保者到非定点医疗机构寻求醫药服务，医保的支付比会下降。
第五，强有力的政府监管和组织：政府对于社会医疗保险的运作发挥监管和组织的作用。社会医疗保险的游戏规则，尤其是缴费水平、给付结构和水平、强制性参保的范围、保费资金的配置规则，均由政府制定并且严格实施，政府同时参与医保经办机构理事会的组织，并且在医保经办机构与医疗服务机构之间的谈判中扮演组织者的角色。
但是，由于中国医疗保障体系的发展时间较短，因此在借鉴发达国家的改革经验是应该特别注意到我国的国情，有必要采取“三步走”的改革战略。
第一步是推动专业化。中国的医疗保障体系同德国的社会医疗保险制度具有平行性。同德国改革前的情形相类似，中国的城乡医保机构是多元的、但具有垄断性。在很多地方，城乡医保经办机构分立，但在各自的管辖地域内独此一家。然而，与德国相比，中国医保经办机构的专业化水平较低，因此走向“有管理的竞争”，第一步应该是推进城乡医保经办人员的专业化。很显然，在专业化水平尚未提高的情形下，贸然采用德国的改革经验，首先推动医保经办机构的竞争以及民众参保的自由选择权，很有可能会导致竞争恶质化。
在推进专业化的过程中，中国的医保经办机构在很长一段时期内依然具有垄断性。也就是说，在一定地域范围之内(地域范围依据统筹层次而定)，依然是“单一付费者体制”。即便是城乡分开，对于城乡居民来说，也都有各自单一的付费者。在这样的体制下，借鉴英国和瑞典“内部市场制”一些具体做法，具有高度的可行性，同时也是我国医保经办机构走向专业化的必经之路。首先，各地医保经办机构可以根据筹资水平、卫生费用统计以及以往多年的发病率，确定出普通门诊统筹基金的额度。其次，医保经办机构汇同卫生部门以及医疗机构协会，通过谈判，确立普通门诊的人头费(以及不同类别人群的加权因子)。第三，所有参保者可以自由选择其门诊首诊机构(即“健康守门人”)，而医保经办机构根据门诊机构吸引了多少参保者进行首诊注册，以按人头付费的方式支付普通门诊的费用。第四，对于非普通门诊型医疗服务，医保经办机构通过与医疗机构协会的谈判，确立多元付费方式的组合，向医疗机构支付参保者的大部分医药费用。
第二步是促进医保经办机构之间的竞争。随着专业化水平的提高，多元付费方式的组合将普遍取代目前盛行的按项目付费。在此基础上，可以推动参保者自由选择医保经办机构。医保统筹层次的提高是参保者自由选择医保经办机构的前提。在现行区县级统筹的制度下，医保基金风险分摊的池子本来就很小了，如果贸然推进参保者自由选择医保经办机构，风险分摊的池子就更小了，这不仅是危险的，而且也是不可能的。
第三步是推进医保经办机构的法人化。原来区县级的公立医保经办机构进一步转型成为独立的公共服务机构。在必要的情况下，可以引入商业医疗保险公司，同这些公立医保经办机构展开竞争。
除了推进公立医疗保险走向“有管理的竞争”之外，医保经办机构治理变革的另一个方向，是在商业健康保险大发展的基础上，推进公私合作伙伴关系(public-private partnership)。在发达国家，医疗保障(或医疗筹资)体制改革的一个大趋势，就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式推进民营医疗保险业的发展，一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效。“新医改方案”明确了走向全民医保的战略目标，即在2011-12年左右建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。基本医疗保障体系由四根支柱支撑：即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助。这四根支柱都是公立的。但是，医疗保障体系不可能也不应该由公立医疗保险所垄断。为此，“新医改方案”第六条特别提出：“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”
我国的商业保险业务一般分为两大部分，即财产险和人身险。健康保险属于人身险的一部分，而人身险还包括寿险和人身意外伤害。无论是从保费收入还是赔付支出来看，健康险在人身险这一大类中都属于最小的险种。在过去的十年内，我国商业健康保险还是取得了一定的发展。此外，商业保险公司还积极参与了基本医疗保障基金的第三方管理，并在一些地方推出了城镇职工医保和新农合的补充保险。
由于我国基本医疗保障体系的保障水平还较低，绝对无法满足城乡民众对于多样化医药服务的需求，在某些情况下甚至无法满足对某些基本医药服务的需求，因此商业健康保险理应获得较大的发展，扮演对基本医疗保障制度的补充作用。世界各国通行的各种商业健康保险模式，都可以在中国找到发展的空间。
但是，不容忽视的是，目前我国商业健康保险经营管理的专业化程度还不高，商业健康保险这个行业整体上还处于发展的初级阶段。专业性商业健康保险公司不仅数量少得可怜(仅有4家)，而且其规模和市场份额都不大。商业健康保险在中国医疗筹资体系中的地位很弱。在1999年，商业健康保险的赔付支出占卫生总费用的比重可谓微乎其微，仅为0.3%。到2006年，这一比重上升到了1.3%，但还是属于微不足道的范围。因此，尽管商业健康保险在过去的近十年内取得了一定的发展，但是依然处在发展不足的阶段，尚未在中国的医疗筹资体制扮演其应该扮演的补充性角色。总体来说，虽然商业健康保险的“潜在市场很广阔”，民众的潜在需求十分强劲，但这种“潜在的需求”并没有转化为“现实的需求”。
商业健康保险参与基本医疗保障基金的第三方管理，尽管已经起步，但是也处在相当初期的发展阶段。商业健康保险第三方管理在新农合和城镇居民医保中的人口覆盖率仅为4.0%和0.7%，基金覆盖率仅为8.3%和0.1%。针对这一点，“新医改方案”第六条特别提出：“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”
因此，“新医改方案”已经将医疗保险领域中的公私合作伙伴关系，明确为推进医疗保障体系完善的重要方向。值得注意的是，2009年5月27日，中国保险监督管理委员会发布了规范指导性文件：《关于保险业深入贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》(保监发〔2009〕71号)，希望各商业保险公司“进一步丰富健康保险产品体系”，“大力发展基本医疗保障补充保险”，“积极参与基本医疗保障经办管理服务”，“积极探索参与医疗服务体系建设”(包括“探索投资医疗机构”)。
可以预计，医疗保险领域中的公私合作伙伴关系，在未来的若干年内，将取得实质性的发展。各地政府的积极探索，是至关重要的。在近期内具体的发展领域如下：
第一，公立医疗保险基金的第三方管理。目前，这项业务在新农合中已经有了很好的起步，但是在城镇地区基本上还没有迈开步伐，主要是城镇职工医保的第三方管理尚未开展起来。总体来说，商业保险公司对于这项业务具有很高的积极性，但是很多地方的公立医疗保险经办机构则缺乏这样的积极性，而是倾向于自己进行管理。随着新医改在各地的实施步伐加快，这种局面或许会有所改观。
第二，大病统筹的再保险。目前，很多地方的公立医疗保险设立了大病统筹或称大病医疗互助，用来为发病率较小、但医药费用很高的参保者部分支付大额医药费用。在很多地方，公立医保经办机构直接开展大病理赔服务，结果不堪重负。其实，如果公立医疗保险向商业保险公司招标，进行大病再保险，亦即将大病统筹基金的全部或者部分当成保费，向商业保险公司再次投保，为参保者提供大病医疗保障。值得注意的是，大病再保险的公私合作伙伴关系已经在少数地区起步了。
第三，补充性医疗保险。由于我国基本医疗保障体系的保障水平不高，参保者的自付比重预计在相当一段长的时期内将会居高不下，因此理论上商业健康保险发展各种补充性医疗保险的空间很大。
目前，补充性医疗保险的业务在中国相当不发达。造成这种格局的原因很多，其中的一个原因在于商业健康保险在普通医疗保险的付费服务方面同样处于专业化发展不足的阶段。中国商业健康保险的境况，依然处在初期发展阶段，即商业健康保险公司把竞争的焦点放在参保者身上，要么想方设法规避风险大的参保者，要么殚精竭虑控制参保者的道德风险(moral hazard)。
实际上，在较高的发展阶段，商业健康保险的竞争重点应该放在控制医疗服务提供者的行为上，即采用多元付费方式的组合，促使医疗服务提供者为参保者提供合理的医药服务。毕竟，对于参保者来说，只有获得了合理的医药服务，医疗保险的吸引力才会提高，商业健康保险才会有源源不断的内在发展动力。
鉴于目前的发展阶段，在补充性医疗保险在开展公私合作伙伴关系的短期前景不容乐观。毕竟，无论是公立医疗保险经办机构，还是商业保险公司，在控制医疗机构的专业水平上，都亟待大幅度提高。在此之后，一個良好的“有管理的竞争”局面，有望在医疗保险领域形成。这是全民医保改革的方向。
摘要：中国已经实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。在实践中，城乡医保整合提高了参保人和医疗资源分配的公平性，包括扩大了覆盖面，实现了统一性，提升了保障度，促进了医疗资源的均等化配置等。但与此同时，分档缴费并与待遇挂钩的制度设计使得城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题。因此，需要进一步从推进实质公平、均衡医疗资源配置、提高统筹层次等角度，实现从人人参保到人人公平参保，最终实现“公平医保”。
关键词：全民医保;城乡居民医保整合;公平性
文献标识码：A
DOI：10.3969，/j.issn.1005-6378.2019
尽管中国已经实现了医保制度的“全民覆盖”，但城乡医疗保险制度分割，医疗保障的城乡差距依然存在，在“全民医保”实现后，建立全民“公平医保”成为中国医疗保障制度发展的新目标，而城乡医疗保险制度整合正是达到“公平医保”的基本条件。2016年1月，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，就整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求，并对整合政策提出了“六统一”的具体内容，包括统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理，覆盖全体城乡居民，城乡共享统一的缴费标准、待遇水平、就医范围等。在国家文件的路线规划下，各省(区、市)陆续对城乡医保制度整合作出规划和部署，出台具体实施方案，当前绝大部分省市已经实施了城乡居民基本医疗保险制度。整合城乡医疗保障制度是为实现“公平医保”迈出的重要一步，但这一制度在公平性方面有哪些功能，在实践中又具有怎样的效果则需要更深入的探讨。本文将首先讨论城乡居民医保制度整合同权利公平、机会公平和规则公平间的作用机理，其次从参保人权益和医疗卫生资源均等化的角度分析城乡居民医保制度整合的实践效果，最后提出以城乡居民医保制度整合为契机，实现从人人参保到人人公平参保的路径措施。
一、机理分析：城乡居民医保制度整合与三个公平
2012年黨的十八大报告指出：“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”“必须坚持维护社会公平正义。逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系，努力营造公平的社会环境，保证人民平等参与、平等发展权利”。2017年党的十九大报告提出：“中国特色社会主义进入新时代，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”十八大报告和十九大报告都重点谈及公平性问题，十八大报告在建设社保体系中将增加公平性放在适应性和可持续性之前，且从权利公平、机会公平和规则公平三个方面细化了公平性的内涵;十九大报告进一步指明不平衡发展是目前中国社会主要矛盾，这说明现今社会仍存在公平性缺失的问题。长期以来，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度三足鼎立，尽管实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。因此，推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。
(一)三个公平的内涵
就医保制度而言，权利公平指宪法和法律赋予国民相同的权利，即法律面前人人平等，人人享有参加医疗保险制度的权利，这是实现公平的基础和前提;机会公平指国民拥有通过权利获得同等利益的可能，真正的机会公平需要向弱者倾斜，即医保制度设计过程中对弱势群体的照顾，这也是实质公平的体现;规则公平指国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，这是实现公平的依据。三个公平有机组合，各司其职，相互促进，互相影响，构成完整的公平体系。
(二)整合城乡居民医保与三个公平的关系
在全民医保从制度上实现了对城乡居民的全覆盖，实现了全体国民参与医疗保险的权利的背景下，中国城乡医疗卫生服务却存在着二元失衡的问题，城乡居民医保整合之前的医疗保险制度也呈现了三维分立的态势.因此医疗服务的城乡差距和医疗保险的制度分割成为了阻碍“全民医保”和“公平医保”的重大问题。城乡居民医保制度整合是缩小这种不公平、促进和实现三个公平的有效途径，是深化医疗保险改革的重要内容。
1.权利公平与制度整合。保障社会公平正义以维护人民利益已成为社会主义制度建设和体制改革的出发点[1]。权利公平从法理上规定了城乡居民都应该拥有免除疾病恐惧和化解疾病风险的权利，这是建立权利公平的应有要义。中国《宪法》第四十五条明确规定了中国公民在患疾病时有获得物质帮助的权利。中国《劳动法》《社会保险法》等法律进一步确定了国民的这种权利。全民医保制度把参加医疗保险的权利赋予了每个国民，但是赋予了权利并不等于实现了权利公平，权利公平还要求赋予权利的内容相同。三项制度的具体设计存在较大差异，也使中国城乡居民在参加医疗保险的水平上参差不齐，如缴费水平、政府补贴数额、门诊与住院的报销范围、起付线、报销比例、封顶线等方面，这实际上造成了城乡居民权利的不平等。医疗保险关系到国民的生命健康的基本权利，这要求国家对待城乡居民的医疗健康需要一视同仁。整合城乡居民的医疗保险制度，使整个医疗保障体系从“三元分割”到“二元并行”，至少弥合了城乡医保制度之间的差距，使城乡居民获得相同内容的医疗保障，实现权利公平。
2.机会公平与制度整合。机会公平即每个人拥有的资源或机会相同。但现实生活中，由于个人的先天禀赋和后天条件的不同，对应的国民个体通过权利获得权益的机会也是不公平的。因此实现机会的公平，需要通过新的社会政策给予处于不利地位的弱势群体以照顾。在医疗领域中，机会的公平体现在是否能公平获得医疗资源，即医疗资源分布是否合理、城乡居民获得医疗服务的可及性是否相同等。现实中城市居民明显比农村居民拥有更多的医疗卫生资源，且优质医疗资源大都分布在城市。根据《中国统计年鉴》，2014年城市人均卫生费用3 558.31元，农村1412.21元;2016年城乡每千人口床位数8.4张，农村为4.0张;每千人口卫生技术人员数城市是10.8，农村是4.0。这直接导致农村居民健康状况也远逊于城市居民，如新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率农村约是城市的2倍以上。这表明中国城乡居民的就医机会存在明显的不公平现象，这种事实上的不公平只有通过新的制度倾斜才能缩小。重点需要加快农村医疗卫生事业的发展，通过城乡制度整合使医疗资源向农村倾斜，缩小城乡卫生资源差距，增加农村居民享受优质医疗服务的机会。推动医疗资源配置更加均等化以及就医机会更加一致，使农村居民获得和城市居民一样的化解风险的能力，才能实现机会的公平。
3.规则公平与制度整合。规则公平，意味着国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，没有特权的存在。规则公平首先表现在制度设计的统一，统一性和公平性呈正相关。统一性使城乡居民从过去的两个制度合并为一个制度，得到统一制度的保障。通过城乡制度整合，统一了城乡之间的筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等内容。城乡居民可以在相同的范围内选择医疗机构;城乡各级各类医疗机构实行统一的定点资格认定、签署统一的管理服务协议，促使各级医疗机构非歧视性地对待城乡居民;医保目录“就宽不就窄”，医保待遇“就高不就低”，建立统一的城乡居民医保的医疗服务和药品目录，城乡居民享受同等的医疗服务范围;实施统一的费用支付和结算办法，使城乡居民获得同样的保障水平和化解疾病风险的能力。
二、现状评估：从公平性考察城乡居民医保制度整合效果
整合城乡医疗保险制度是多方受益的民生举措，其具体实施效果可以从医保的三方主体，即从参保人、医疗机构和医疗保险管理部门三个方面来分析‘2]。基于此，本文主要从参保人的权益获得和医疗资源配置的视角分析城乡医保制度整合后带来的公平性提升。其中，对参保人的公平性表现在城乡医保整合扩大了覆盖面，实现统一性，提升保障度;对医疗资源分配的公平性表现在城乡医保整合促进医疗资源的均等化配置。
(一)城乡居民医保制度整合与参保人权益获得
1.参保人数持续增加。整合城乡居民医保制度将新农合和城镇居民医保合并实施，能够扩大一个制度内的覆盖面;同时，也缩小了城乡医疗保障的差距，提高了公平性，提升了城乡居民的参保积极性。2017年参加城乡居民基本医疗保险人数为87 359万人，比上年末增加42 499万人①，从参保人数的绝对变化上可以看出城乡居民基本医疗保险的实施为统一的基本医疗保险的扩面作出了突出贡献。从“三险分立”到“两险并存”，整合城乡医疗保障充分扩大了制度的覆盖人数。
2.医疗保险目录扩大。在医疗保险制度整合过程中，各地本着“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的思路，城乡居民医疗保险目录统一向城镇居民医疗保险目录看齐，医疗保险用药增多、报销范围扩大，从而提高了农村居民的医疗保障水平。过去新农合医疗保险目录建立在国家基本药物目录的基础上，目录种类约为700-1 300种，而城镇居民医保目录参照国家基本医疗保险药品目录，约为2 200种，加上各地在此基础上上调的lo%，其目录更宽。2017年以来，人社部、国家医保局加大了对医疗保险药品目录的谈判工作，相继公布了最新的2017版药品目录、纳入了36种临床价值高但价格较贵的药品、降价并纳入了17种抗癌药②，这些措施本身是提高整个医疗保险制度保障能力的重要举措，在城乡整合的背景下，又会使得农村居民与城市居民一起共享改革发展红利，显著增加了城乡居民尤其是农民的医保报销范围。
3.报销比例提高。制度整合实现了城乡居民的“同城同责”“同城同权”“同城同待”，大大提高了城乡居民医疗待遇的公平性。《意见》规定，城乡居民医疗保险整合后，政策范围内住院费用支付比例要保持在75%左右，同时逐步提高门诊保障水平。以北京市为例，在新农合和城镇居民医保分别运行时期，新农合由于各县区经济发展水平差异较大，在是否实施门诊统筹、报销范围、起付线、报销比例等的规定上县区之间也存在较大差异。而北京市自2018年起實施统一的城乡居民医疗保险，全市实施门诊统筹(参保人连续参保缴费享受门急诊待遇)，并统一了城乡之间、各区县之间的起付线、封顶线和支付比例。从绝对数值上看，报销比例整体上也比新农合大部分区县的比例有所提高。2015年北京市海淀区、密云区在新农合住院方面的报销规定以及2018年北京市城乡居民的住院报销规定如下表①：
4.统筹层次提高使参保农民选择医院范围更宽。在统筹层次方面，城镇职工医疗保险原则上是以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，新农合一般以县(市)为统筹单位，而《意见》提出城乡居民医疗保险制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励实行省级统筹。一方面，随着统筹层次的提高，参保居民就医范围也相应扩大，并缩小不同地区之间的保障待遇差距，从而提高城乡居民医疗保障待遇的公平性，同时医疗卫生资源统筹配置无疑能够极大地提高医疗资源利用效率[3]。比如，城乡居民医疗保险整合后，由县级统筹提高为市级统筹，居民就医选择范围从县域扩展到地市范围，过去农村居民只能选择在本县医院就医，现在可以在市里医院就医;保障待遇也因统筹地区扩大而有所提高。从各省统筹城乡医保的制度文件看，大部分采取了“将已有的城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民基本医保定点范围”的做法，从而大大扩宽了城乡居民在就医方面的选择，提高了就医的便利性。
(二)城乡居民医保制度整合与医疗卫生资源均等化
城乡居民医保制度与城乡医疗卫生资源配置是护卫居民健康的两大手段。本文采用实证的分析方法来评估城乡医保制度整合在实际运行过程中是否能促进城乡医疗卫生资源配置均等化，进而提高居民健康的公平性。截至2016年1月12日，天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏和新疆生产建设兵团9省、直辖市、自治区已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合，其余地区也在逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度。本文以2016年1月12日为时点，在进行评估时，将已经完成制度整合和正在进行制度整合的两部分地区分开论述，并进行比较分析，以便更清楚地看出制度整合在公平性方面的实际效果。以下通过数据分析来反映制度整合是否促进卫生资源配置均等化。
医疗保障整合发展有利于缩小城乡医疗保障的差距，促进城乡居民参保积极性，也有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。医疗保障制度整合发展本着待遇“就高不就低”的原则，农村居民医疗保险目录扩大为与城镇居民医疗保险目录一致。同时制度整合后实现了城乡居民“一视同仁”的医疗待遇(报销比例相同)，促进了制度的公平性，进而有利于医疗卫生资源配置的均等化发展。可见，医疗保障制度整合在城乡之间医疗卫生资源配置均等化方面具有重要的作用。当前，城乡之间二元分割局面较为突出，可以以医疗保障制度整合为契机，加强完善农村地区医疗基础设施建设，提高医疗卫生服务人员素质，不断发展和完善农村医疗服务质量。随着经济发展水平的提高，农村地区居民的医疗服务需求逐渐增加，但是由于以往农村医疗保险目录的局限性和保障待遇水平较低，农村居民参保的积极性受到限制。医疗保障制度整合发展将农村居民的医疗保障水平逐渐与城镇医疗保障水平接轨，这意味着提高了农村居民的医疗待遇，有助于农村居民更加积极地从事生产经营活动，也有助于农村地区经济水平的提高。可见医疗保障制度整合能够显著地改善农村地区的医疗服务建设，能够更加合理高效地保障农村居民的医疗服务需求。
同时，随着农村地区经济发展，医疗卫生资源配置均等化也是必然的发展趋势。首先，医疗保障要想持续发展，就必须要与经济发展水平相适应。而随着科技创新发展和生产力的提高，农村地区经济发展水平增长迅速，以往水平较低的医疗保障逐渐和农村经济发展水平相脱节，农村居民需要更高层次的医疗保障，这种需求迫在眉睫，因此提高农村地区医疗资源配置，加快医疗卫生资源配置均等化是新时代出现的必然要求，此时医疗保障制度整合是适应新时代发展的重要因素之一。其次，在缓解农村地区贫困过程中，“因病致贫”现象较为突出和严重，尤其在大病保障方面，由于农村地区人均收入相对于城镇较低，在面对大病威胁时更加脆弱。通过医疗保障制度整合，加快医疗资源配置均等化，更有利于农村居民摆脱“因病致贫”的困扰，更加有利于农村地区生产力发展，进而有助于农村地区经济水平的提高。
基于此，我们提出以下假设：城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展。
我们采用“每千人口拥有卫生技术人员数”来表示医疗卫生资源配置情况，其中具体分为“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”和“农村每千人口拥有卫生技术人员数”，采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。医疗卫生资源配置状况能够反映出居民获取医疗卫生资源的难易程度，例如在医疗卫生资源配置状况差的地区，居民更难以获取医疗服务，而在医疗卫生资源配置状况好的地区，居民相对获取医疗服务更加方便快捷。“每千人口拥有卫生技术人员数”是指一个地区平均一千个人所配备的卫生技术人员数量，包括执业医师、助理医师、注册护士、药师、技师等，一个地区如果“每千人口拥有卫生技术人员数”为4，那么意味着该地区每一千人里面享有4名卫生技术人员，它能够直接地反映出居民获取医疗服务的难易程度。“每千人口拥有卫生技术人员数”越高.那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越大，居民能够更加便利地获取医疗服务。这种状况往往集中在大城市、发达地区等，因为大城市、发达地区医疗服务发达，尤其在市场经济条件下，大城市、发达地区能够吸引更多的医疗卫生技术人员，其资源配置状况更好。“每千人口拥有卫生技术人员数”越低，那么该地区居民享有的医疗服务的选择权越小，居民在获取医疗服务方面相对困难，这种情况在小城市、农村或欠发达地区发生较为普遍，其往往缺乏高层次的医疗技术人员，资源配置状况差。因此，采用“每千人口拥有卫生技术人员数”能够有效地反映出该地区医疗卫生资源配置状况。而城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度则采用“城镇每千人口拥有卫生技术人员数”之比与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比来表示，其比值越接近于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于1或越小于1，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。
表2显示的是已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合的9省、直辖市、自治区城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度。其中宁夏地區在制度整合完成过程中，缓解医疗卫生资源配置不均问题上最为突出，城乡之间医疗卫生资源配置不均现象由2010年的1.282下降到2016年的0.635，整体下降了0.64。青海和重庆地区也有显著的进步，分别下降了0.047和0.025。而以上海为代表的其他地区(除新疆外)属于经济发达地区，医疗卫生资源配置不均的程度有所加剧。可能的解释是经济发展和城镇化水平的提高，造成这些地区农村人口数量下降较快，城镇人口数量上升迅速，因此政府对于医疗卫生资源的配置相对而言可能更加倾向于城镇。数据反映出城乡医保制度整合对于经济落后地区医疗资源配置均等化的改善更加明显。
为了进一步验证“城乡医疗保障制度整合有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展”假设，我们采用30省、直辖市、自治区(西藏因数据缺乏而在样本中剔除)2010 2016年面板数据，构建计量模型如下：
Alit =ao +ai Duit+a2 GDPit +a3 Crit +a4 Mbit+a5Fait+uit
其中，Alit为医疗卫生资源配置均等化程度;Duit为虚拟变量，代表的是是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合;GDPit为地区生产总值;Crit为城镇化水平;Mbit为地区医疗卫生财政支出;Fait为地区固定资产投资;uit为误差项。
1.被解释变量。我们采用数值1减去“城镇每千人拥有卫生技术人员数”与“农村每千人口拥有卫生技术人员数”之比的绝对值作为医疗卫生资源配置均等化程度的替代变量，该数值越接近O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越强，其比值越大于O，意味着城乡之间医疗卫生资源配置均等化程度越差。
2.核心解释变量。我们采用虚拟变量“是否完成城乡居民基本医疗保险制度整合”来作为核心解释变量，其中“已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为1，“未完成城乡居民基本医疗保险制度整合”的省份赋值为O，这种划分将已经完成城乡居民基本医疗保险制度和逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区区分开来，更为准确地评估已经完成城乡居民基本医疗保险制度的省、直辖市、自治区比逐步加快城乡居民基本医疗保险制度整合进度的省、直辖市、自治区在相关层面的影响，我们关注的核心部分是虚拟变量回归系数的符号和显著性，如果虚拟变量回归系数符号显著为负，那么意味着已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。
3.控制变量。此外影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量还可能有地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资等。一地区生产总值越高，其医疗卫生资源配置均等化程度越强;城镇化水平越高的省份，其医疗卫生资源配置均等化程度可能越低;而地区医疗卫生财政支出越多，很可能会促进医疗卫生资源配置的发展，进而会导致医疗卫生资源配置均等化程度越强;地区固定资产投资越高，同样也可能会促进医疗卫生资源配置的发展，导致医疗卫生资源配置均等化程度越强。因此，我们将可能影响到医疗卫生资源配置均等化程度的变量地区生产总值、城镇化水平、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资放入到控制变量中。同时，为了消除异方差的影响，我们对地区生产总值、地区医疗卫生财政支出和地区固定资产投资取对数。
表3报告了医疗保障制度整合与城乡之间医疗卫生资源配置均等化回归结果。结果显示，核心解释变量的系数符号为负，且在1%水平上显著，也就是说，在其他条件不變的情况下，已经完成城乡居民基本医疗保险制度整合相对于未完成城乡居民基本医疗保险制度整合更有利于促进医疗卫生资源配置均等化。这意味着，加快完成城乡居民基本医疗保险制度整合确实有利于促进医疗卫生资源配置均等化。城乡居民基本医疗保险制度的整合在促进医疗卫生资源配置均等化方面具有显著的效果。表3回归结果验证了我们提出的假设。
控制变量方面，城镇化水平的提高对于医疗卫生资源配置均等化方面具有抑制作用，且在1%水平上显著。这是因为，城镇化水平越高，城镇与乡村之间的差距，尤其是在各种资源配置方面包括医疗卫生资源配置方面，政府决策更加倾向于城镇，进而更容易导致城乡之间医疗卫生资源配置差距扩大，反而不利于城乡之间医疗卫生资源配置均等化发展，这也是在一些经济发达和城镇化水平较高的地区，如天津和上海，其医疗卫生资源配置均等化程度随着时间推移逐渐降低的重要原因。固定资产投资能够带动城乡之间经济发展水平差距的缩小，使得城乡之间医疗卫生资源配置差距逐步缩小，表中显示固定资产投资有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著。医疗卫生财政支出有利于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化，且在1%水平上显著，表明合理扩大医疗卫生财政支出能够缩小城乡之间医疗卫生资源配置差距。地区生产总值对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化并不显著，我们认为这是因为地区生产总值的增加，既促进了城镇医疗卫生资源配置的发展，又促进了农村地区医疗卫生资源配置的发展，整体上而言，对于促进城乡之间医疗卫生资源配置均等化作用有限。
(三)城乡居民医保制度整合仍存在的问题
从公平性角度来判断，现有城乡居民医保制度整合过程中还存在公平性不足的问题，主要表现在分档缴费和待遇未体现真正公平。不少地区城乡医疗保险设计多个档次，即低缴费配低待遇，高缴费配高待遇，这种“分档筹资，缴费与待遇挂钩”的措施虽然适应城乡居民的缴费能力差别和医疗需求，但却没有实现真正公平。医疗保险制度整合的重要目标是逐步缩小城乡居民的医疗保险待遇差距，最终达到医疗保险待遇的统一。统筹城乡医疗保险的核心在于公平筹资与平等受益，但这个目标在大多数地区还没有得到实现，例如不少地方采取“一制两档”或“一制三档”的缴费方式，缴费标准与待遇标准相挂钩(表4)。在制度内还分三六九等，实际上不能算是真正的公平。在分档次缴费情况下，经济困难居民通常选择低档次缴费，从而享受低待遇，但是他们在患病时面临的医疗支出与高档次缴费者相同，从而使经济困难群体医疗负担沉重的问题无法解决。因此分档次缴费应当作为一种过渡性举措，随着城乡居民收入水平和当地财政水平的普遍提高，应统一待遇标准。各地应逐渐实现根据病情需要提供统一待遇，在高收入者与低收入者、患病者与健康者之间合理分散风险。
三、完善路径：从人人参保到人人公平参保
公平是医疗保障乃至整个社会保障的核心价值。当前，在一个拥有近14亿人口的中国大陆，已经普遍实现了程度不同的人人享有社会保障[4]。在此背景下，中国医疗保障制度的发展也经历了从无到有、从少数人到覆盖全民、从分割到整合的发展过程。尤其是新医改实施10年来，中国基本医疗保障制度已实现全民覆盖，超过13亿的国民拥有了基本医疗保障，城乡居民“病有所医”的目标已经实现。在这样的背景下，中国医疗保障已进入“后全覆盖时期”，面临着从城乡二元分立到城乡一体化、从形式普惠到实质公平的制度转型。城乡统筹成为医疗保障制度发展的大方向，“公平医保”成为国民新的期望。
但在实际中受限于统筹层次较低、地区间经济发展水平和医疗卫生资源配置差异性大等客观因素的制约，制度的碎片化需要进一步整合，保障的公平性有待加强。一方面，固于城乡二元经济以及长期以来城市与农村医疗保障制度双轨并行的制度惯性，加之以县、市为起点的统筹层次，中国医疗保险制度长期以“二元三维”为主要特征，多种制度类型并行。当前，虽然对城乡居民医保进行了整合，但整合过程中又出现了一个制度内多档的缴费与待遇规定，由此形成了另一种形式的制度分割。即当前存在的多种整合模式导致基本医保制度“再碎片化”持续[5]。而低统筹层次除了使基金风险池较小外，也带来了地区之间医疗保险制度碎片化的问题。另一方面，在卫生资源城乡、地区间分布不均衡的客观制约下，卫生资源配置的不均等与医保制度的碎片化共同引发了中国居民的健康不平等。
因此，在全民医保的背景下，在健康中国改善健康公平的发展目标下，医疗保障制度需要加快在覆盖人群、统筹层次和异地转移等方面的整合进程，保障城乡之间、地区之间国民的健康公平成为未来医保发展的主要方向。
首先，从形式公平到实质公平，减少医疗保险的“逆向补贴”。城乡居民医疗保险制度整合过程中，为强调居民的可接受程度和可行性，具体的制度设计有一制一档、一制两档、一制三档等多种形式。经济相对落后、城乡差距大、城镇化率低、医疗资源分布不均，特别是中西部落后地区，多采取“一制两档”或“一制多档”模式。多数分设两档或多档的地区中，允许参保对象自主选择缴费档次及对应的不同待遇保障水平。也有少数地区体现不同群体经济收入差距，实行差别缴费，如要求城镇居民参加缴费额高的档次而农村居民可自由选择。这种“一体多元”的制度设计，其特点是一个制度、多种缴费，多种保障水平，尽管比整合前两个分立的制度在医保目录、医院选择、报销比例等方面有所改善，但在待遇享受方面仍然存在差异。目前有两种模式，在待遇公平性方面有比较好的制度安排。一是以上海市为代表的发达地区的城乡居民医保制度，根据居民医疗需要进行分担。上海市城乡居民医保缴费和待遇政策是根据年龄(医疗需要)来分档的，而不是根据参保人收入分档的。从表5可见，上海市城乡居民医保筹资根据年龄分档，个人缴费是年龄越高缴费越低，而财政补贴年龄越高补贴越高，充分考虑了参保居民的医疗需要，即老年人收入低而看病频繁，医疗支出更大。在待遇设计上，也是向医疗需要更大的老年人和婴幼儿、中小学生倾斜，且上海市取消了门诊和住院的封顶线，更加提高了城乡居民的保障水平(表6)。
第二种模式是以东莞市为代表的“三险合一”制度。部分地区在城乡居民医保整合后实行统一的缴费和待遇政策;或者根据不同群体的收入确定差别化的缴费档次与政府补贴机制，但最终的保障待遇是一样的，应该说这才是更全面的、更彻底的、更公平的制度整合，也应该是今后中国医疗保障制度整合发展的统一模式。如在东莞市，不管是外来打工者、农民、居民、职工、机关干部等都适用一个制度，即社会医疗保险来覆盖，尽管缴费分为职工和居民，但医保待遇统一(表7-8)③。这种根据参保人收入能力缴费，但待遇无差别的制度安排极大地提高了公平性。
其次，均衡医疗资源配置，提高医疗服务可及性。在区域尤其是城乡之间医疗资源配置不均衡的背景下，经济发达地区、城市居民更容易作出就医的选择，也更便于获得医疗保险的待遇补偿，由此出现低收入补贴高收入的“逆向补贴”现象。因此，需要加强农村地区医疗资源配置，缩小城乡医疗服务差距，以均等和可及的卫生资源促进医保制度保障公平性效用的发挥[6]。医疗服务的公平可及是保证医疗保险公平享有的重要条件。城乡居民医保制度整合只是提高了农村居民医疗保障的公平性，但如果没有医疗服务的公平性，公平的医保制度也难以发挥其保障效用[2]。
再次，提高统筹层次，逐步实现医保省级统筹，缓解醫保基金不平衡分布问题。《社会保险法》对除养老保险以外的社会保险制度提出社会保险基金逐步实行省级统筹的目标要求。在城镇职工医疗保险制度建立之初，提出了以县级统筹为起步，逐步实现市级统筹的目标;城乡居民医疗保险的合并以市级统筹为目标，鼓励有条件的地方向省级统筹过渡，但各地的政策方案大多仍旧以市级统筹为目标。当前，在城镇职工医疗保险实现市级统筹，城乡居民医疗保险向市级统筹迈进的背景下，需要将医疗保险制度的省级统筹作为下一步优化完善的方向。当前，由于基金统筹层次较低，医疗保险基金不能提供更健全的医疗保险服务，参保人的医疗需求不能得到满足，与社会化大生产的客观需求产生矛盾[7]。例如，在一个省域范围内，以三甲医院为代表的高水平医疗资源多集中在省会城市或省内经济水平较高的城市，而医疗费用花费较大的重特大疾病又大多需要在高技术水平医院得到诊治，由此医保的低统筹层次在一定程度上限制了居民获取更高水平的医疗服务的需求。因此，需要在规范就医秩序的分级诊疗制度配套下，提高医保的统筹层次，在省域范围内缓解医疗资源和医保基金不均衡分布的问题，提高医疗保险制度保障的公平性程度。
总之，从“人人参保到人人公平参保”是医保制度转型的最主要特征和最重要标志。提升公平性，首先是完成城乡居民医保制度整合;进而在制度内部，在筹资、待遇、经办管理、就医方式等各方面全面实现城乡居民医保制度的统一。从更广泛的意义来说，提升公平性，还要按照《“健康中国2030”规划纲要》的要求，“立足全人群和全生命周期两个着力点，提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康”，以“三医联动”为抓手，从医疗、医药、医保三个方面为国民提供更高水平的医疗服务与医疗保障。
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[6]仇雨临，王昭茜.城乡居民基本医疗保险制度整合发展评析[J].中国医疗保险.2018(2)：16 - 20.
[7]齐刚.城乡居民医疗保险体系的构建——以河北省保定市为例[J].河北大学学报(哲学社会科学版)，2012(3)：120-123.
作者：仇雨临 张鹏飞
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证社区医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、应严格执行医疗保险管理的。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度
1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批
同意(已经批准的除外)。
2、审批流程：
(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。
(2)财务科根据相关规定，审核并签署意见。
(3)分管领导审批同意购置并签署意见。
3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。
4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
财务管理制度
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办
事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的监督检查工作。
一、机构管理
1.建立公司医疗保险管理组，在总经理领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备一名专职管理人员，具体负责医疗保险工作。
2.分店成立医保管理小组，由店长、药师、领班组成，不定期召开会议，研究布置医保工作。店长负责对店内的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
3.贯彻落实医保管理中心有关政策规定。
4.及时查处和纠正违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
二、药品管理
(一)药品采购
1.分店所经营药品由公司总部按照《药品管理法》、《药品管理法实施细则》和《药品流通监督管理办法》择优采购和配送。
2.医保定点分店按照2010年版《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》配备足目录内90%以上的药品，并标明医保用药，满足参保人员选购。
3.分店应严格按照公司《药品经营管理制度》对药品的进、存、销进行规范管理。
(二)药品储存
1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。
2.按照《药品经营管理制度》分类陈列并有明显的分类标识。1
(三)药品销售
1.规范配药行为，对购药者应认真查验和身份核实，对提供的处方进行审核，严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存2年以上，以备核查。
3.药品销售必须打印与药品基本信息一致的电脑购物小票。
三、服务管理
1.从事药品质量管理、处方调配人员必须持证上岗。
2.营业员要对所经营的药品适应症、用法用量、禁忌及注意事项熟悉，店长要每天考核，随机抽查，督促学习。
3.营业员要着装统一整洁，服务主动热情，使用文明用语，用普通话准确的解答参保者咨询。
4.做好基本用药目录缺药登记，免费为参保人员寻找新特、急救等急需药品。
5.设置夜间售药服务窗口并有服务电话，提供24小时售药服务，悬挂“定点标牌”方便参保人员视牌购药，设置“医疗保险宣传栏”和“投诉箱”，公布监督电话。正确及时处理医保购药人员的投诉、努力化解矛盾。
6.营业时间内设置用药咨询，药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。
7.认真填写处方购药登记本，医保消费登记本和大额购药登记本，非本人持卡购药或本人大额购药的，要登记有效证件、电话号码和本人签字。
四、财务管理
1.药品按规定分类陈列并做到一物一标价签。
2.对配送入库的药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期进行逐一验收并签字后一般情况24小时完成电脑入库，特殊情况必须在48小时内完成电脑入库。对货单不符的商品及时处理。
3、分店要做好账册和票据的保管，按月做好药品采购单据、退货单据等账册分类装订，并按照要求进行保存备查。
五、信息管理
1.网络管理员及时与人社局沟通做好医保信息系统建设。
2.网络管理员要熟悉医保信息系统，加强网络基础设施管理，能够熟练处理医保系统出现的问题，确保录入准确无误。规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。妥善保管相关资料，保证与经办机构财务往来账目的一致性。
3.每月按规定时间向医保管理中心报送医疗保险费用结算表。
六、奖罚管理(详见细则)
医院
医疗保险管理制度、措施
目录
1、医院医疗保险管理制度
2、医院医保工作制度及管理措施
3、医院离休干部医疗管理措施
4、医院医保办公室人员行为规范
一、医院医疗保险管理制度
(一)机构管理
1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”)，并配备2—3名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度
1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外)，及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。
2 3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行。
(四)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。
②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成;由护士核对、录入并执行医嘱;诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。
④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。
(三)药房管理制度
1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度
1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
3 2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。
(五)信息管理制度
1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。
3.信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。
4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。
二、医院医保工作制度及管理措施
(一)、医保工作制度
1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签
4 订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。
3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
(二)、基本医疗保险管理措施
1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。
4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。
6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.
9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
(三)基本医疗保险就医管理措施
1、基本医疗保险门诊就医管理措施
(1)对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。
(2)门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。
(3)严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。
(4)要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。
(5)坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
(6)对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
(7)对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。
(8)如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
(9)严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
6 (10)严禁误导消费、开大处方、重复检查。
2、基本医疗保险住院管理措施
(1)、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。(离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金)。
(2)、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。
(3)、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
(4)、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。
(5)、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。
(6)、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
(7)、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。
(8)收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。
3、基本医疗保险门诊慢病管理措施
医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围
7 内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。
4、特检特治审批管理措施
医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。
5、转院转诊管理措施
(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人;②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;③危、急、重症病人必需转院抢救的;④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合(中医)医院。
(2)不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。
6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施
凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目： (1)属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标明“自费”。
(2)属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。
(3)属特殊人群(我厂主要是离休干部)因抢救或确因病情需要使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。
7、医疗保险管理处罚规定
8 (1)、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1-2倍罚款：
①处方书写不符合《处方管理办法》规定的;
②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的;
③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;
④检查、治疗、用药等与病情不符的;
⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的;
⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等;
⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的;
⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。
(2)、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：
①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的;
② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的;
③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的;
④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的;
⑤挂床住院的
⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账;
⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的; ⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的; (3)、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：
9 ①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。
②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的;
③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的;
以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。
三、医院离休干部医疗管理措施
1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号(免收诊疗费)、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。
2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。
3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。
4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。
5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。
四、医保办公室人员行为规范
(一)、职业道德规范：
1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。
2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。
3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。
4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。
(二)、行为规范：
1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。
2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。
3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。
4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。
5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。
(三)、文明用语及服务禁语：
1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗?您明白了吗?您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。
2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。
(四)、工作期间四不准：
1、不准在上班期间打私人电话，办私事。
2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。
3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。
4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。
(五)、处罚：
凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。
通辽市裕河医药连锁有限责任公司
医保定点药店管理制度
为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。
一、保证药品质量：
1、裕河大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入裕河大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应 认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。
三、严格裕河大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
七、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。
基本医疗保险管理规章制度
一、参保人员门诊就诊操作规程
1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。
2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。
1)门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。
2)需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，IC卡交予住院处暂时保管。
3)如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。
二、参保人员住院治疗操作规程
1、参保人员来我院住院时，应持IC卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。
2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。
3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。
三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。
四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。
五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。
六、参保人员自费比例不得超过10%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。
七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续;
确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。
八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。
九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。
十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。 十
一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。
十二、医保办每月5号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。
十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。
1、医保统筹外项目知情同意书书写管理制度
1.1经治医师对参保病人坚持因病施治的原则，优先使用基本医疗保险“三个目录”内的药品和诊疗项目。因病情或医疗需要使用“三个目录”外的药品和治疗项目，必须征求患者或家属意见，签字同意后使用，并填写《统筹外项目知情同意书》。
1.2《统筹外项目知情同意书》书写要做到内容完整，书写规范，项目正确，必须同时由患者(或家属)与医务人员签字确认。
1.3《统筹外项目知情同意书》属知情同意书的一项重要内容，装订留存在住院病案中，纳入住院病案管理。
2、医保医用耗材使用管理制度
2.1临床科室医务人员应了解和熟悉基本医疗保险医用耗材管理政策，知晓限价耗材、分段累计报销标准以及高值耗材审批备案的有关政策和要求。
2.2因医疗需要使用限价耗材或者耗材累加超过分段自负起付线，经治医务人员应将耗材的价格、性能、及支付限价、自付比例告知参保病人或家属，由病人或家属签字确认，填写《统筹外项目使用知情同意书》
2.3因耗材使用填写《统筹外项目使用知情同意书》，如主要因为使用特殊高价耗材超出起付线由经治医师具体办理并签字：仅因使用常规一般性耗材超限价或超起付线，也可以由护理人员具体办理并签字。 2.4临床业务科室要及时掌握本部门医用耗材库存情况，要各有不超限价的基本型医用耗材供参保病人选择使用。
3、医保单病种结算制度
3.1经治医师应熟悉医保单病种目录，根据疾病名称和治疗方式确定是否为单病种病例，并在登记表上注明“单病种病例”或“非单病种病例". 3.2纳入单病种管理的病例因治疗方式发生变化，或出现其他情况需退出单病种管理的，经治医师填写《单病种管理变更(退出)备案表》。
3.3纳入单病种管理的病例，严格临床路径操作，规范收费，医疗费用要控制在定额标准以内。
3.4重视医保单病种管理工作，扩大单病种结算的种类和数量。单病种结算的病例，医保资金单独核算，不占用科室资金指标。
4、迎接医保稽查稽核制度
4.1全院各相关科室都应重视医保管理部门的稽查稽核工作，积极迎接监督检查。
4.2稽查人员出示证件或亮明身份后，科室人员要积极迎接和配合检查，实事求是答复问询内容，井按工作人员的要求确认签名。
4.3医保稽查所有被检查科室，要将检查情况书面报院医保科。
4.4医保科对检查情况进行汇总分析，积极做好反馈沟通与协调，对查处问题督导整改和落实。
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