基于未遂事故案例分析的电力安全应急管理探讨
摘要：电力安全应急管理事关电力企业员工的生命安全，也关系到电力企业的生存、发展和稳定。现通过对未遂事故案例进行分析，总结电力生产中的不足之处，根据不足引发对电力安全应急管理的深入思考。
关键词：电力安全应急管理;未遂事故;案例分析
0 引言
电能是当今人们必不可少的能源之一，然而电是具有两面性的，一旦使用操作错误、疏忽大意，将会造成无法挽回的惨痛后果。对于电力客户，电力企业需要保证电能的正常供应，避免大规模停电、大范围电压不稳等供电事故;对于企业员工，电力企业需要保障电力生产过程中的人员安全，避免触电、坠亡等安全事故。对此，我们不仅要关注已发生的事故，更要关注未遂事故。海因里希事故法则(每330次安全事故中，死亡重伤事故：轻伤事故：无伤事故=1：29：300)告诉我们，防止事故的关键不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故，如果未遂事故不断，就很难避免重大事故的发生。通过未遂事故推进应急管理，推动企业安全管理模式的转变，从事后管理变为有的放矢的事先预防，既可以降低安全隐患出现时的处理成本，还能有效防止安全事故的发生[1]。本文由三起未遂事故的产生延伸开来，进行案例分析，总结安全应急管理工作中值得关注的要点，引发对电力安全应急管理的思考。
1 未遂事故案例及分析
1.1 案例一
事情经过：在变电站的6 kV班次维护操作车间，水电讯工作人员拉开出线刀闸开关，并通知变电值班员开始操作。变电值班员远程检查出线杆刀闸开关。在停电操作过程中，变电值班员发现用验电器检验开关出线侧导线时，A、B两相无电，C相带电，分析导线两侧应该不会有电，可以挂地线。
这时站长分析这种情况不应该是感应电，有可能是少拉开一相刀闸，非常危险，于是立即进行制止。经检查，值班员发现确有一相刀闸没有断开，立马向上级汇报，并断开了刀闸。
事故分析：首先，未近距离对出线杆刀闸进行复查的行为表明变电值班员存在侥幸心理，安全意识较为淡薄，此行为埋下了相当大的安全隐患。其次，从变电值班员对情况的分析结果可以看出他缺乏现场经验，专业知识储备不完善。在出现无法判断的情况时，未全方位考虑原因，也未请教其他工作人员，仅凭个人主观想象，判断错误。最后，由于站长具有较高的安全管理意识，对违规行为及时制止，避免了一起带电装设地线事故的发生。
1.2 案例二
事情经过：某年春季，在电网维修站，工作负责人带领变电站值班人员对维修设备进行检查和验收。在没有填写设备验收票的情况下，副值班员在正值班员的监护下开始验收，进行试拉、试合操作。当走到一组进线刀闸前时，副值班员没有检查设备，也没有仔细检查开关状态。当准备拉刀闸时，正值班员发现副值班员站在错误的设备隔间，因此立即叫停。
事故分析：起初，两名值班员不使用设备验收票，破坏验收的规章制度，说明安全生产管理松懈，工作人员不能严格执行安全生产的相关规章制度。再者，工作人员缺乏安全责任感，两名值班员存在互相包庇的行为，安全监督制度不完善，安全责任落实不到位。并且，在验收过程中，副值班员缺乏认真严谨的工作态度，未认真进行现场核查，盲目大意，敷衍了事。不仅如此，副值班员对设施位置不熟悉，缺乏现场实操经验。以上种种不安全行为结合在一起，一旦操作不慎，极易造成重负荷的责任事故和现场的人员伤亡。最终，正值班员意识到副值班员即将错拉运行设备的刀闸，立即阻止了副值班员的违规行为。
1.3 案例三
事情经过：某年3月26日中午，某建设工地上大型机械吊装的电气化铁路接触网钢柱入侵电力设施保护区。到达现场的供电公司输变电部副主任彭红斌立即阻止施工，组织人员进行实地测量，高压线路的最低弧垂处与铁路接触网的测得距离的确远小于安全距离。于是彭红斌立马上报公司，并及时向公安机关报警。电力警务室的民警到现场后，确认此行为属于线下违法施工，责令施工队立即整改。
事故分析：施工队严重违反《电力设施保护条例》，管理阶层面对这样的高危情况没有做出任何应急措施，而是视而不见，任由施工人员暴露在危险中。说明管理人员自身安全意识不强，对安全制度不熟悉或执行力弱。现场施工人员或是没有意识到危险，施工队宣传教育不到位，未对工人们强调施工避开输电线路这一重点注意事项;抑或存在侥幸心理，缺乏安全意识。幸而彭红斌坚持向上级反映，施工队最终被勒令整改。
2 案例体现的不足之处
目前，电力企业基本建立了较为完善的应急管理制度并加以实施，在一定程度上规避了风险。但是随着人们对电力能源的要求不断增加，电力安全应急管理的一些问题随之显现。从上述三起未遂事故案例中可以看出，安全问题存在于生产中的各个环节，虽未酿成严重恶果，但是反映出的问题值得人们深思。具体概括为以下几个方面：
2.1 人员应急管理综合素质不高
在电力应急管理方面，工作人員的综合素质不高。综合素质包括牢固的专业知识、熟练的操作技能、强烈的自我保护意识以及严格遵守应急管理制度的责任感。一方面，案例一中变电值班员的缺乏现场经验以及案例二中副值班员对操作现场的不熟悉都导致了判断的失误，由于判断失误引发的事故不计其数，企业应重视所有员工的专业知识以及职业技能熟练程度。另一方面，从三起案例中均可看出人员的安全意识不高，尤其是案例三，一部分施工人员即使在知道有危险的情况下，仍然抱着侥幸心理施工作业。人员的安全意识淡薄导致其自身无法融入应急管理体系;企业不重视教育宣传工作的行为，极易造成电力企业人员安全意识涣散，淡漠于自身与企业的安全。一些在操作现场的作业人员自我保护意识差，在察觉有危险的情况下，仍然盲目地认为即使违规操作也不会造成事故。
2.2 基层性应急管理系统未充分优化
(1)缺乏良性监督管理制度。电力企业内部监督制度不健全或者监督力度不够深入，未形成相互制约的监督机制，容易导致员工工作上的玩忽职守。安全监督工作并不容易进行，有时即使发现问题但碍于情面并未揭发，或者害怕揭发使得当事人怀恨在心，最后选择沆瀣一气、隐瞒事实。这种情况下，监督制度的作用没有办法得到全面发挥。在案例二中，两位值班员双双违反规章制度，但是选择互相包庇。另外，企业中各级的信息不对称，极易导致上级在未知事情全貌的情况下下达错误的指令。
(2)安全生产责任制未落实。责任制度的不完善或者未落实，会导致企业人员对安全管理产生懈怠情绪。有些企业对于责任划分范围只是对员工简单一提，负责生产管理的领导也忙于事务性的工作任务，缺少对安全生产实际现场的深入调查，更没有仔细分析安全生产可能会出现的问题，从而无法落实安全生产责任制度。如果未能引起企业人员的足够重视，则安全责任制度名存实亡。
2.3 缺乏风险管理意识
目前，仍然有很多电力安全生产管理相当松懈，对违反制度行为的惩罚过于宽容，缺乏风险管理意识，严重影响风险识别、预警、排查工作的开展。有些安全管理人员在面对违规操作时并未严惩，只是走走流程，甚至带头违反规章制度，管理工作缺乏严谨性。在案例二中，作为上级的正值班员并未以身作则，反而带头破坏制度，不仅使下级轻视安全制度，更是埋下了巨大的安全隐患，这种缺乏风险管理意识的行为极易引发电力事故。
3 电力安全应急管理工作的思考
由以上案例分析及其体现的不足之处可以看出，突发事件应急管理的重中之重在于预防，贯彻“预防为主”的原则主要从以下几个方面执行：
3.1 开展宣传教育工作，提高人员综合素质
电力行业是高危行业，熟悉自己的工作内容是对每一位电力工作者的必然要求。不同的职业要选择适合的员工，对于电力企业新入职员工要尽快提高专业技能水平，尽快熟悉工作环境。企业员工除了需要掌握牢固的电力知识外，还应具备完备的现场作业能力。企业需要组织技能培训，建立新员工入职考核制度，并且在新员工进入现场作业开始的一段时间需要有专业老员工监督，这样可以有效避免新员工由于技术水平较差，不了解、不掌握规程，不自觉地违反规程的事件发生。熟悉专业知识、操作技能是实现电力安全应急管理的基础。
凡是带有危险因素的行业都必须开展宣传教育工作，并且进行相应的考核。宣传教育可以有效提高员工安全生产意识。在安全生产过程中，违规操作行为时有发生，一些员工习惯性违章，长时间下来，养成了不良作业习惯。有相当一部分事故的发生是由于作业人员对于自身安全的漠视，对自己的操作技能过于自信从而违规操作所导致的。积极开展宣传教育工作，秉持“安全第一”的准则，提高电力企业人员安全意识，是实现电力安全应急管理的首要任务。
3.2 编制健全的电力安全应急预案
编制健全的应急预案，可以有效地减少不合理和缺乏全局观的行为，在一定程度上降低人员伤亡以及财产损失。电力安全应急预案具有强制性和权威性，所有企业员工都必须重视。在应急预案编辑期间，企业内需安排专门编制预案的专业人员，根据企业、各个部门的实际情况对应急预案进行修改和完善。不论是未遂事故还是可能发生的突发事件，我们都要尽可能地了解事件及其产生的危害，根据相应的危害级别制定一套防范、处理、管理和恢复完整体系的应急预案，逐级建立突发事件应急预案。除此之外，对于不同的预案，还要检验其可操作性、有效性及适应性，针对一些特殊事故，还必须有针对性地制定出有关解决方案并编制应急预案[2]。应急预案要遵循快速响应、快速恢复、成本控制、信息公开这四个原则。除此之外，电力企业之间还需要相互沟通、相互交流，积极吸纳先进的技术和管理方法[3]。在编制完成后及时对员工进行宣传教育及应急演练，评估员工面对突发事件的应急处理能力。
3.3 构建电力安全应急管理实现途径
(1)落实电力安全风险评估。引进专业的安全管理人才资源，使各项风险评估结论专业化，更具有权威性。在风险控制队伍管理工作中，要进行合理清晰的责任划分，防止在责任划分的灰色地带出现“踢皮球”现象，从而对电力生产工作的安全进行提供有效保障。
(2)全面推动综合信息平台建设。平台的建设与管理，不仅是系统应对突发事件的关键，而且是提高系统应急能力、取得良好效果的重要前提。在应急指挥平台的建设中，工作人员要确保各个环节与有关职能部门和应急管理机构相互联系，确保可以实现相互支持，重点突出凝聚力，以实现更高效的平台管理指挥，从而在公众的实际管理中，使应急工作每个环节都能实现无缝对接、畅通无阻[4]。综合信息管理平台实现了管理体制创新、技术创新，并且融合了现代化信息技术，是一个集专业化、数字化、信息化于一体，资源共享，各部门协同工作的平台。在日常应用与安全管理中，有利于充分提升系统整体的应急处置、通信指挥和管理维护等多种功能的应用效率。
(3)加大电力企业监管力度。提升监管人员的监管力度以及员工的重视程度，保证监管措施发挥应有的作用，使得各项规章制度充分落实，促进监督管理工作不断完善。保障员工日常生活，关注员工心理健康，激发员工工作热情，使其负有安全责任感，对破坏制度的行为展现零容忍的态度，使违规行为能在企业的基本范围内被及时通报。安全监督管理需要强弱有度，若是太弱，会让员工对于安全监督管理工作的认知不到位;若是太强，人人自危，监督工作流于表面形式，难以形成企业凝聚力。
3.4 加强日常风险管理
电力企业安全生产是在不断发展的，要时刻保持对其各个环节的风险监控，对有事故征兆的事件重点关注，及时进行风险排查工作。除此之外，企业需要根据自身特点制定相应的风险监管制度体系，如风险识别体系、风险评估体系、风险评价与决策体系等。
4 结语
从“未遂”视角出发，关注突发事件应急管理中的预防体系，对员工进行宣传教育，易于被员工接受。重视未遂事故更能增加应急管理在企业每位员工心中的影响力，让员工深刻感受到应急管理的重要性和实用性。本文根据未遂事故案例总结電力生产中的一些不足之处，引发对电力安全应急管理的深入思考。将“未遂”纳入应急管理，在电力安全应急管理中始终将“预防”放在第一位，以人为本，电力企业才能安全、稳定、蓬勃向上发展。
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收稿日期：2020-07-21
作者简介：郝宗良(1963—)，男，山东嘉祥人，教授级高工，研究方向：电力安全与应急管理。
作者：郝宗良 李放 曹中枢 张悦
摘 要：近年来，安全生产事故频发引起社会的广大关注。本文以浙江省某县级市提供的安全生产事故案例数据，从单因素多因素等方面对数据进行分析并结合图例说明问题。在发现问题的同时提出解决方案。本文着重在安全生产事故预警方面，根据已有数据案例发现的规律对浙江省某县级市的安全生产事故进行预警。
关键词：安全生产;案例分析;事故预警监管
1 引 言
目前，全国安全生产事故频频发生，形势十分严峻。今年自5月底以来，东三省连续发生了三场重大火灾：黑龙江中储粮林甸直属库火灾、辽宁中石油大连石化分公司油渣罐爆炸、吉林宝源丰禽业公司火灾，后者更是以120人遇难、70人受伤的数字再次敲响安全生产的警钟。2013年6月3日发生在吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司的特别重大燃烧事故，已造成百余人遇难。事故牵动国人神经，也警示着安全生产形势的严峻。
浙江省浙江省某县级市经济发达，是中国最具投资潜力百强县前位，在经济迅速发展之时，安全生产尤为重要。但是近年来，浙江省某县级市的安全生产状况堪忧，安全生产事故常常发生，比如说，2013年8月8日，位于浙江省某县级市某某街道某某路18号的3层楼民房发生火灾，租住在房内的13人，有7人不幸遇难。还有很多机械事故，高处作业跌落事故，触电溺水事故等。
2事故举例及问题的提出
2009年浙江某轮胎有限公司的车辆伤害事故，由于肇事者不具备《特种作业人员操作证》，无证叉车;且遇到紧急情况时，采取的不当操作直接导致事故的发生。而该轮胎有限公司负责人未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
2010年浙江省某市某机械电器厂的触电事故，死亡员工符某穿着皮鞋在没有关闭电源的情况下进行线路清理而触电死亡。在这个事故中，由于该企业未进行新员岗前教育与培训;未制定产品调试、整理、包装岗位安全操作规程;未为员工提供劳保鞋，几个原因综合之下造成员工死亡。
2013年7月17日厦门公交车起火造成47死34伤事故，在媒体报道的开始被认定为安全生产事故，引起公众对乘坐公交车的恐慌。但在进一步了解之后，经初步认定，这是一起严重刑事案件，有关情况正在深入调查中。
上述事故只是我们截取的三个例子，像这种事故每年都有大量发生，因此就有为事故作出相应的安全监管预案的必要。
3 浙江省某县级市安全生产监管预案
针对浙江省某县级市2005年到2012年安全生产事故死亡人数的分析结果，我们提出了相关的安全生产监管预案。首先对安全生产总则进行了回顾，接着对监管预警机制进行规划，然后就是我们预案的重点--预防预警和应急预案，最后是附则。
针对生产过程中不同的紧急情况制定监管预案、应急预案，是安全事故应急管理的重要工作内容。预案的目标和任务在于预防事故的发生，以及尽可能地减轻事故造成的生命财产损失。下面我们以制造业为例做相应地监管预案。
3.1制造业应急预案
制造业是安全生产事故高发的一个行业，在数据统计中，我们把制造业细分为金属制品、机械和设备修理业、橡胶和塑料制品业、汽车及其配件制造业、皮革及其制品与制鞋业、化学原料和化学制品制造业及食品制造业等一共13个制造行业。其中普遍出现的事故原因是触电、机械伤害和物体打击。我们要针对这些情况对相应地企业做好预防预警工作。
1.危险源与风险分析
(1)金属制品、机械和设备修理业是制造业下属的一个行业，也是死亡率最高的一个行业，它的从业人员死亡原因主要是触电、机械伤害和物体打击。此行业一般有高低压配电装置且作业区电源线路较多，重型机器较多，易燃品集中堆放。如果出现人为疏忽或管理不善，就有可能发生机械伤害、触电及物体打击等事故。
(2)橡胶和塑料制品业是历年来制造业死亡率第二高的行业，它的从业人员的死亡原因主要是爆炸和触电。此行业易燃易爆品众多，且集中堆放，作业主要依赖于电力且作业区电源线路众多。如果出现人为工作失误或是自然天气较热而通风不好，就会出现触电、火灾及爆炸等事故。
(3)汽车及其配件制造业是死亡率第三高的制造业，它的从业人员的死亡原因主要是触电、机械伤害、高空坠落。此行业一般有高低压配电装置且作业区电源线路较多，机器众多，从业人员的安全防护意识不够高等一系列原因都会导致从业人员的死亡。
2.预防和预警
作为预案的重要环节，我们要在这一处引起十分的重视，这是我们减少安全生产事故发生的第一道关卡。
(1)机械、设备等硬件设施方面：
要求采取以下措施：
A、监督厂家要定期检查电源线路。;
B、要求各企业要采取双电源保护;
C、规定企业定期检查易造成机械伤害的机械、设备，避免工作过程中出现因机械故障出现的机械伤害问题。
D、规定企业工作车间的通风、温度、压力、噪音等应采取自动监测报警措施，避免因此而出现的火灾或是造成工作人员工作不能专心而造成伤害的情况;
E、要求企业对易燃易爆物品采取定期检测措施，把火灾萌芽消灭于摇篮，市安全生产监管局进行不定期抽检;
F、检查企业各种消防设施的合理配用，定期维修、保养、定时更新;
J、要求企业设置合理的安全通道与安全出口;
K、不定期检查各企业工作环境的安全性，且若有安全隐患，应找专业人员来进行解决。
(2)安全意识、管理制度方面：
主要有以下几点：
A、安全生产责任制度;
B、安全生产教育培训制度;
C、安全生产检查制度;
D、各岗位安全操作制度。
(3)员工培训
A、不定期抽查各企业是否定期培训急救员，急救员应通晓常见的外伤、休克的检查与诊断，熟练掌握外伤急救和抗休克等院前急救技术，还必须做到先抢救后运转的原则。企业应对员工进行定期考核和培训。例如2005年发生的XX办事处前金村沈XX无证无照黑油膏加工场"3o4"中毒事故，操作人员重伤、死亡一部分原因是安全生产意识薄弱、周围无安全防护措施，另一方面确实由于没有得到及时的救治。如果在场的其他人员了解急救措施，也许这条生命就不会消逝;
B、不定期抽查各企业是否定期对本企业员工进行安全意识的强化工作，比如人为的使机器处于不安全状态，如取下安全罩、切除联锁装置等，走捷径、忽略安全程序。如不盘车、不置换分析等。这些是金属、汽车制造业的熟练工经常会发生的毛病，而因此大意，就很可能会造成机械伤害。对于这类员工，我们要经常性提醒他们，一定要安全规范地操作;
C、不定期抽查各企业，特别是机械类制造业，是否对本企业使用的机械队员工普及它们的危险性，避免从业人员缺乏对动机械危险性的认识而产生操作失误;
D、不定期抽查各企业是否对技术工采取定期考核与培训工作，避免技术不熟练，操作方法不当，准备不充分，安排不周密，因仓促而导致操作失误.
E、监督各企业针对本行业安全生产事故死亡率比较高的事故原因，如触电、火灾、机械伤害等，进行全范围的安全教育与安全急救知识的普及。例如2012年的浙江省某县级市XX五金有限公司"10o17"机械伤害事故，浙江省某县级市XX五金有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训造成事故的间接原因。
3.应急响应
如果我们在预防预警这一块没有做好充分的准备工作，依然有安全生产事故的发生，我们就到达应急响应这一个阶段，也是减少安全生产事故的最后一个关卡。
在事故发生的第一时间，市安全生产监管局就应就所发生相应级别的安全事故所预定的组织实施单位和相应单位进行相应的行动。
市安全生产监管局应组成以下几个组织，来更好地应对安全生产事故。
(1)应急指挥组织。应急指挥组织应就安全生产事故发生的级别、类型和实际情况选择合适的预案，并对其进行修改;应指挥现场的救援和事故处置等事项，力求将事故损失降到最低，以及最大力度地避免以后类似情况的发生;应遵循指挥主体的动态变更原则，确保事故性质或大小发生变化时，由更权威、更专业的指挥机构和人员进行指挥。
(2)专家组。由不同制造业的技术和管理专家组成的专家组，对危险源风险进行评估，对事故现场进行检测、评估，预测事故发展趋势，为应急指挥、现场抢救的人员，资源调度和处置措施选择提供决策依据。
(3)现场抢救组。现场抢救组应根据应急指挥组的指挥和现场的实际情况进行最大力度地抢救。
(4)善后处理组。本组织的工作主要有应急物资的补偿和资源的调配工作，对受影响的员工进行安置，就本次安全生产事故所造成损失的企业或个人联系保险公司进行索赔等。
(5)事故调查组。本组织应对本次的安全生产事故进行全方位的了解与调查，受调查部分应包括受此次事故影响的人员的公司、参与急救的部门等各方面。
4.信息发布
在应急预案中制定规范的事故信息对外发布制度，对保障社会稳定和公众的知情权有重要的意义。在网络信息发达的今天，市安全生产监管局应争取在第一时间向社会提供准确的信息，尽量避免因不能及时提供准确信息，导致媒体出现错误或虚假信息误导公众，引起社会动荡和其他问题。例如在2013年7月17日厦门公交车起火造成47死34伤事故，在媒体报道的开始被认定为安全生产事故，引起公众对乘坐公交车的恐慌。但在进一步了解之后，经初步认定，这是一起严重刑事案件，有关情况正在深入调查中。
5.后期处理
(1)善后处理
人员安置、补偿，征用物资补偿，灾后重建，污染物收集、清理与处理等事项。尽快消除事故影响，妥善安置和慰问受害及受影响人员，保证社会稳定，尽快恢复正常秩序。
(2)保险
安全生产事故灾难发生后，保险机构及时开展应急救援人员保险受理和受灾人员保险理赔工作。
(3)事故灾难调查报告、经验教训总结及改进建议
安全生产事故灾难善后处置工作结束后，现场应急救援指挥部分析总结应急救援经验教训，提出改进应急救援工作的建议，完成应急救援总结报告并及时上报。
6.监督管理
监督在应急救援过程中各组织、各部门是否坚守自己的岗位，全力实施救援行动，并应采取奖励及追究责任制度。
4 结束语
本文首先从浙江省某县级市提供的安全生产事故2005年到2012年的数据开始分析，并对数据进行单因素多因素进行分析，以及对个别案例进行鱼刺图等解析，发现其中多数的生产事故多与季节、行业等因素有关，针对这些因素提出监管预案。监管预案从分析生产事故的危险与风险开始，进而针对这些危险源提出预防和预警、应急响应、信息发布、后期处理、监督管理等。我们希望通过这篇文章为一些企业的安全生产监管提供一定的借鉴意义，从而减少安全生产事故的发生。
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作者简介：王敏汝，女，1993年7月20日，浙江丽水，浙江财经大学，经济学，经济学。徐 真，女，1992年9月12日，浙江嘉兴，浙江财经大学，经济学，经济学。唐 萍，女，1992年7月2日，江苏徐州，浙江财经大学，经济学，经济学。杨 佳，女，1994年05月 21日，湖南，浙江财经大学，经济学，经济学。
作者：王敏汝 唐萍 徐真 杨佳
摘要：事故案例具有通俗易懂、切合实际的特点，可改善安全系统工程的教学效果。结合典型事故，论述了采用事故案例提高学生学习兴趣、引出本讲内容、引导学生思考、加强学生应用能力、加强交流互动的方式。本文研究成果可以为安全系统工程及其他课程的教学提供指导。
关键词：事故案例;安全系统工程;研究型教学
《安全系统工程》是安全工程专业的一门主要专业基础课，为其他专业课程的学习提供基础。随着教学计划的变化及研究型教学的要求，如何在少学时的教学中丰富教学内容、提高学生学习兴趣、培养学生能力，是教学面临的主要问题之一。作者在近几年的教学实践中，把事故案例有机地融入到教学中，取得了很好的教学效果。
一、采用案例提高学生学习兴趣
提高教学效果的关键是让学生对课程有兴趣，让学生感觉这门课程对安全生产具有重要作用，能解决生产中的安全问题，在未来的工作中能用得上。在《安全系统工程》第一讲时，需要明确该门课程的作用、主要内容以及在安全生产中的应用;在讲解每一部分内容时，也应该说明该部分内容对安全生产的贡献，以激发学生的学习兴趣。在《安全系统工程》第一讲时，可以用事故统计数据说明安全系统工程的作用。近几年来，党中央、国务院高度重视安全生产工作，始终坚持把安全生产作为深入贯彻落实科学发展观的重要内容，实施了一系列重大战略举措，着眼于建立安全生产长效机制，着力解决现实突出问题和深层次矛盾，加大科技投入，取得了明显成效。一是事故总量大幅下降。各类事故起数由2007年的50.62万起减少到2012年的33.53万起，下降34%;事故死亡人数由2007年的10.15万人减少到2012年的7.13万人，下降30%。连续5年实现“双下降”。二是重特大事故明显减少。一次死亡10人以上的重特大事故从2003年至2007年的年均115起，减少到2008年至2012年的年均76起，下降34%。三是重点行业领域安全状况持续改善。与2007年相比，2012年煤矿、金属与非金属矿山、铁路交通、渔业船舶事故死亡人数降幅均超过50%;烟花爆竹、危险化学品、消防、道路交通、水上交通等事故死亡人数降幅超过20%。四是反映安全发展水平的四项主要指标进一步趋好。与2007年相比，2012年億元GDP事故死亡率下降66%，工矿商贸就业人员10万人事故死亡率下降46%，道路交通万车死亡率下降51%，煤矿百万吨死亡率下降75%。可以问学生：这些成绩的取得依靠的是什么?其中，安全系统工程的广泛应用是一个重要原因。使学生理解掌握《安全系统工程》知识的重要性和必要性。在讲到危险和可操作性研究时，可以用事故案例说明科学、合理应用安全系统工程知识可以有效减少事故发生。
二、采用案例引出本讲内容
《安全系统工程》中关于系统安全分析方法及安全评价方法的介绍包括概念、原理、步骤等，内容比较单调，学生有时不愿意认真听，也不容易抓住关键点。以前在教学中都是先讲完方法再讲应用实例，如果在内容讲解前先介绍与该方法相关的事故案例，能活跃课堂气氛，提升学生精神。介绍完方法后再结合事故案例进行分析，能让学生更深刻理解和掌握相关方法。在介绍故障类型及影响分析时，先介绍事故案例，引出本节内容。2003年2月1日上午9时许，一个巨大的火球从天外飞降，白色轨迹划破美国德克萨斯州蔚蓝的天空，火球继而一分为四，顺着4条弧线坠落大地，美国资格最老的航天飞机——“哥伦比亚”号解体了(第28次飞行)，机上7名宇航员全部罹难。哥伦比亚号航天飞机于1981年4月12日首次发射，是美国第一架正式服役的航天飞机，机舱长18m，能装运36t重的货物，外形像一架大型三角翼飞机，整个组合装置重约2000t，在滑行中它还能向两侧方向作2000km的机动飞行，以选择合适的着陆场地。该飞机的设计寿命可重复使用100次。提出问题：哥伦比亚号航天飞机为什么会坠毁?飞行前为什么没有分析出飞机的故障及其影响呢?最后采用故障类型及影响分析方法做出解答。在讲解因果分析图法时，结合最新发生的温州动车追尾事故，使学生注意力集中，激起掌握因果分析图法的兴趣。2011年7月23日20时30分，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。该事故原因错综复杂，包括设计缺陷、违规招投标、技术验收不严、雷击事故处置不当、电气设备故障、控制系统故障、通信系统故障、人为失误、管理缺陷等。提出问题：如何分析事故原因及其联系，预防类似事故发生?
三、采用案例引导学生思考
在介绍完相关知识点后，可以结合近年发生的事故案例，引导学生思考，怎样把有关知识运用到实践当中。例如，介绍事故原因分析时，结合事故案例提出问题，让学生回答，然后进行总结归纳。2008年9月8日上午，山西省襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库发生溃堤事故，造成276人死亡。8日早上7时50分左右，违法生产的山西襄汾县新塔矿业公司尾矿库突然溃坝。约20万m3混杂着矿渣的泥水从100多m的半山腰狂泻而下，顷刻间吞没了1.5km长、数百m宽的地带，其中包括新塔矿业公司办公楼、部分民居和一个乡村集市。事故导致孟学农辞去山西省省长职务，副省长张建民被免职。通过调查分析，排除了因暴雨引发洪水或泥石流导致溃坝、地震等地质灾害引发溃坝，以及其他因素引发溃坝的可能。溃坝的直接原因是：(1)非法矿主违法生产，尾矿库超储，坝坡过陡导致溃坝引起。(2)库内铺设塑料防水膜及采用黄土贴坡等违规做法使坝体发生局部渗透破坏，导致坝体整体滑动、造成溃坝。事故的间接原因主要是：(1)不法矿主要钱不要命，违规建设、非法生产;该公司安全生产许可证于2006年4月被山西省安全监管局吊销，采矿许可证于2007年8月过期。(2)企业内部管理混乱，不治理重大隐患，在没有任何安全设施和保障的情况下长期组织生产。(3)地方政府特别是县、乡级政府和有关部门执法不严、打非不力、监管缺失。
四、采用案例加强学生应用能力
培养学生的应用能力是每一门课程的核心要求。学生应用能力的培养需要根据教学内容、学生的实际情况合理确定，应用的难度不能太大，学生要比较熟悉相关工程应用背景，所涉及的知识不应太复杂和深奥。结合事故案例分析可使学生了解相关安全生产的实际情况，将所学知识融入到事故分析中，增强学生的应用能力。在讲解事件树分析时，采用事故案例，让学生进行分析，然后教师进行点评。1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637m3)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。让学生理解事故一步步发展的过程，然后用事件树分析，提高预防事故的能力。
五、采用案例加强交流互动
课堂教学要有活跃的气氛，教师和学生之间要有良好的互动，增强学生的参与感，在交流掌握有关知识。交流互动的方式有很多，如课堂提问、课堂讨论、学生讲解演示、QQ交流、模拟考试等。利用事故案例容易理解的特点，结合相关知识层层分析，可以形成良好的互动。在介绍事故树应用时，可结合事故案例加强互动。近年来，交通事故频发，引起政府和公众的极大重视和关注。2012年8月26日凌晨2时许，陕西省延安市境内包茂高速公路安塞段由北向南K484+95m处，发生一起特大交通事故，一辆双层卧辅客车和一辆装有甲醇的罐车追尾，引发甲醇泄漏起火，并致两车起火，事故确认共有36人死亡。两车追尾使甲醇大量泄漏，导致客车严重变形，人员疏散困难，加上事故发生凌晨2点多，大部分乘客均在熟睡，大量甲醇泄漏，迅速围住客车燃烧，车上乘客逃生机会相当少。2012年10月1日8时30分，京津塘高速出京方向约55km处，一辆载有德籍旅客的北京牌照中型旅行车，与一辆河南牌照的大型集装箱货车追尾。事故致中巴车起火，6人身亡，其中除一名中方司机外，其余5人均为德国游客。另有14人受伤，其中7人伤势较重。结合事故案例，利用事故树分析方法对车辆追尾燃烧爆炸事故进行分析。在事故原因分析、事故树编制、求最小割集及最小径集、结构重要度分析、事故预防措施制定过程中都可以和学生互动，让学生充分表达自己的想法，在互动中更牢固掌握相关知识。
提高教学效果可以采取多种教学方式。针对的特点和内容，采用近年来的热点事故案例或者学生容易理解的事故案例，能提高学生的学习兴趣，增强应用能力，改善教学效果，提高教学质量的目的。通过几年的教学实践，同学们对事故案例教学比较认可。事故案例教学可以在《安全系统工程》教学中广泛采用，也可以在其他课程教学中推广。
基金项目：北京科技大学教学研究基金资助
作者：谢振华,刘 建
煤矿培训教案
培训班名称：安全生产管理人员 任课教师： 缪恒友 备课学时:4学时
扬州市煤炭工业公司安培中心
备课日期：2012年9月6日
教师：缪恒友
教 案 内 容
长沙市望城县黑麋峰电站“5•12”较大道路
交通事故案例
2008年5月12日11时10分，湖南常德五强物业管理有限公司在五凌电力有限公司投资的黑麋峰抽水蓄能电站(以下简称黑麋峰电站)二期绿化项目建设中发生一起较大道路交通事故，造成8人死亡，13人受伤,直接经济损失328.8万元。
一、事故概述
事故发生时间：2008年5月12日11时10分;
事故发生单位：
1、施工承包单位：湖南常德五强物业管理有限公司(以下简称五强物业公司);
2、施工分包单位：常德百佳园林建设有限责任公司(以下简称百佳园林公司);
事故发生地点：望城县桥驿镇黑麋峰电站专用公路5KM+400M处(从山下门卫栏杆起算);
黑麋峰电站二期绿化项目建设单位：五凌电力有限公司;
黑麋峰电站二期绿化项目监理单位：中国水利水电建设工程咨询中南公司(以下简称中南监理公司);
事故类别: 车辆伤害;
人员伤亡情况：死8人、伤13人(见附件三);
直接经济损失： 328.8万元(见附件四)。
二、基本情况
(一)事故相关单位基本情况
1、建设单位情况：
五凌电力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：长沙市天心区五凌路，法定代表人为李瑞师，公司安全负责人邓志华(总工程师)，注册资本34亿元人民币，主要从事水电开发建设等生产经营活动。公司投资建设位于望城县桥驿镇的黑麋峰电站，其筹建处主任为曾再祥。
2、黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位情况
五强物业公司，是黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位，是湖南五凌力源经济发展有限公司的子公司(注：湖南五凌力源经济发展有限公司又是五凌电力有限公司的子公司)。公司为独立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵开发区五强基地内，注册资本668万元人民币，登记法定代表人：徐卫平，实际负责人：申群众，电站二期绿化工程项目办主任：冯平。经营范围：物业管理、园林绿化的设计施工等，取得了湖南省建设厅发证的园林绿化二级资质(资质证书编号：湘园绿资0105)，公司无专门安全管理机构。
3、黑麋峰电站二期绿化项目的分包单位情况
百佳园林公司，从五强物业公司分包部分黑麋峰电站二期绿化部分项目，公司成立于2001年11月15日，为五强物业公司子公司，独立法人。公司法定代表人：徐国权，所在地：常德市鼎城区石板滩镇毛粟岗村，注册资本：人民币200万元，电站二期绿化工地项目负责人：刘光祥、现场负责人：刘勇;公司经营范围：园林绿化的设计、施工等;2007年7月进行了年审，经营范围：可在省内承包20公倾以下城市园林绿化工程等。该公司于2006年8月7日取得了常德市风景园林绿化管理局发证的园林绿化资质(资质证书编号：湘常园绿资0016)，等级叁级。
4、工程监理单位情况：
中南监理公司，成立于1988年2月，公司所在地：长沙市香樟路9号，为中国水电顾问集团公司中南勘测设计研究院的二级机构，独立法人单位，注册资本：人民币800万元，法人代表为李玲龙，经营方式为咨询服务，公司于1998年被水利部审查批准为甲级建设监理单位、于2002年被建设部审查核定为甲级工程监理企业，。
2005年1月，中南监理公司与五凌电力有限公司签订了黑麋峰电站工程建设监理实施合同(合同编号：HMF200506010)。根据合同规定，监理服务范围包含有相关的护坡、植被恢复等，即包括电站绿化工程等。合同采取总价承包方式，总价款为1996万元。合同约定：监理单位应设立安全文明生产机构，并配备有经验、国家颁发的资格证的专职安全人员，要督促施工单位认真执行业主关于文明生产管理的各项规定等，合同签订后，公司在该电站工地设有监理部，由李坚任总监，监理部下设有安全管理部，省水电设计院的内退职工赵燕民被聘任为副部长并具体负责二期绿化工地项目监理。
(二)工程概况及施工合同签订情况：
黑麋峰电站位于湖南电网负荷中心长沙市望城县桥驿镇，距离望城县城公路里程为20km,距离长沙市区公路里程为30km,电站枢纽主要由上水库、输水发电系统和下水库三大建筑物组成，概算总投资35亿元，电站建成后将担负湖南及华中电网的调峰、填谷、调频、调相及事故备用等任务。2005年5月24日，国家发展和改革委员会以发改能源„2005‟884号文核准该工程。根据DL5180—2003《水电枢纽工程等级划分及设计安全标准》，本工程按装机容量确定为一等大(1)型工程。为此，望城县成立了“望城县支持黑麋峰水电站建设领导小组办公室”(以下简称“支电办”)，实施一个“窗口”服务工程建设的承诺。2004年开始，由建设方投资对在电站“红线”范围内主要用于为电站建设用的原上下水库之间的乡村公路(以下简称“专用公路”)进行了专门设计和改建。2005年7月，望城县人民政府以望政发[2005]54号文颁布了《关于对黑麋峰电站红线范围内实施封闭管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通车。2007年建设方又投资对“专用公路”的安全防护设施进行了改善。
本次事故发生在电站建设附属工程之一的电站绿化二期工程施工过程中，该工程由五强物业公司中标，并于2008年3月27日与五凌电力有限公司于签订合同，合同总价款为778万余元，合同约定：发包人统一管理本工程的文明施工工作，负责管理和协调全工地的施工安全等有关施工文明事项;承包人应按照“谁施工、谁负责”的原则”对其承包的工程安全文明生产负责，要及时整改隐患，不断完善安全防护措施;发包人对文明施工的统一管理和协调工作不免除承包人按规定应负的责任;未经发包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去;承包人对其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行为负全部责任，即使发包人同意的部分分包工作，亦不能免除或减轻承包人按合同规定应负的责任。2008年4月1日，五强物业公司在征得黑麋峰电站筹建处的同意后，将该工程的一部分分包给了百佳园林公司，双方签定了施工分包合同，合同编号为：五强物经合字2008002，合同价款为458万元。
(三)驾驶人及肇事车辆基本情况：
1、驾驶人
任胜文，男，1974年出生，身份证号：430681197409073233，住湖南省汨罗市高家坊镇永安村西洋坡组，持有准驾A2的机动车驾驶证，证号：439004197409073252，发证机关：岳阳市公安局交警支队，1995年10月4日初次领证，2003年1月24日换发新证，驾驶证状态为逾期未体检。
2、肇事车辆
(1)、车辆状况：
无牌照蓝色东风牌自卸货车，系拼装车辆，发动机号：6309419054，无车架号，该车辆原为平板东风牌货车。事发后，经湖南省汽车•摩托车(整车)产品质量监督检测中心鉴定：该车制动系统漏气，贮气筒中不能形成有效气压，导致整车制动失效;左前轮转向节平面轴承已损坏，转向不灵活(见附件五)。
(2)、车辆来源及在工地的用途：
2006年初，汨罗市城郊窑洲村的郑练军在屈原农场推山嘴码头以1.7万元买回后将其改(拼)装成自卸货车;汨罗市红花乡的周飞龙和其舅子许波合伙于2006年上半年以2.96万元从郑练军手中购得,不久, 许波退出合伙,该车由周飞龙一人所有,2008年3月,周飞龙以1.7万元的价格将该车卖给肇事司机任胜文。2008年4月，任胜文经人介绍带车到距家不远的百佳园林公司分包的黑麋峰电站绿化二期工程的工地去打工，主要负责拖土，有时，根据百佳园林公司安排，在上下班的时候，与公司的面包车一道在施工作业点和下水库出口之间接送做事的从业人员。
(四)场内机动车载人情况：
由于在工地做工的从业人员有时多达
三、四十人，施工地点距场区出口(即下水库入口)有
五、六公里路程，而施工单位百佳园林公司仅有一辆面包车负责接送，明显坐不下所有从业人员;另外，从业人员做事时大部分带有施工工具，面包车也不便装载，所以，施工工地的包工头在从业人员多的时候便安排在施工工地拖土的货车负责接送从下水库入口到作业点的从业人员。建设、施工、监理等单位发现了这一情况，下发了相关文件，作出了禁止违规车辆在工区范围内行驶并载人的文字要求，但没有采取了进一步的措施来杜绝这一客观存在的现象。
(五)事故现场勘查情况：
1、事发路段情况：
经交警勘查：道路为两车道水泥路面，中间划有虚线，多处急弯，事故路段坡度为8%—9%，路宽为6.1M，路肩宽为0.75M，道路南侧有一条水沟为0.6M。
2、事故现场情况：
任胜文驾驶的无牌东风自卸货车横摆在道路上，车头朝南，车尾朝北，在道路路面留有该货车左前角与路面的摩擦痕迹，长为16.00M，并且路面粘附蓝色油漆物质，还留有该货车左后角与路面接触的挫划印：左前轮侧滑印长为19.90M和右前轮侧滑印长为25.90M，该货车左侧留有与路面摩擦痕迹，驾驶室凹陷变形，中网右前大灯破碎，前挡风玻璃破碎，货厢右侧下部电瓶脱落，挡板外侧粘附有大量血迹(事故现场勘查笔录、现场图见附件六)。
三、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2008年5月12日上午，为百佳园林公司做事的从业人员多达四十余人，11时，任胜文驾驶无牌蓝色东风牌自卸货车在工地内的上水库拖完土后准备收工，按照惯例,他要将在工地做事的部分从业人员搭载下来送至下水库的出口。他在上水库装载了5名从业人员后(其中2人坐驾驶室、3人坐货箱)顺“专用公路”往下接送,当行至场内湖溪冲水库工地旁时,在该地做工的周美良等16名从业人员也按惯例上了该车的货厢，调查询问中，百佳园林公司的现场负责人刘勇、安全监察员刘国忠等说予以了口头制止,但没有采取其他有效措施来阻止车辆的继续行进, 11时10分,该车行至距下水库入口5KM+400M路段，由于刹车失效，加上任胜文处臵不当，造成货车翻车，致使周美良等5人当场死亡，蒋杰明等3人经医院抢救无效后当日死亡，周国安等13人受伤。事故发生后，任胜文在望城县桥驿镇杨桥村湖溪冲水库溺水自杀。
(二)事故救援情况
事故发生后，现场有人拨打了救援电话， 122处警民警和120急救中心接到报警后立即赶赴现场将伤者送往163医院进行救治。望城县委、县政府高度重视并立即启动了应急预案，县委书记黄佳惠等主要领导带领县公安、安监、宣传、卫生、当地党委、政府等相关部门火速赶到事故现场进行处臵;省公安厅交警总队纪委书记陈宇湘、市人民政府副市长文树勋等也分别带领相关单位人员赶赴现场进行指导。县公安局局长陈定佳等局领导率民警在现场分成组织协调、情报信息、秩序维护、现场勘查、调查走访、重点人员控制、交通疏导等7个小组开展各项工作。五凌电力有限公司马上组织施工、监理等单位人员配合现场救援，并做好善后处理工作。目前，伤者已痊愈出院，死者家属的赔偿工作已全部到位，社会基本稳定。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
1、驾驶人任胜文驾驶的无牌机动车机件不合格，致使车辆在行进过程不能有效地进行制动; 且在车辆制动失效后，未能采取正确、妥善的操作进行处理，致使车辆侧翻;
2、周美良等人违规搭载货车,驾驶人任胜文用驾驶的机动货车车厢违法载人行驶，发生事故后导致事故扩大。
(二)间接原因
1、建设、施工、监理等单位的安全管理制度落实不到位。各单位都制定了不允许无牌无照和机件不合格的机动车进场施工等制度，但均没有认真落实，没有按制度进行严格的安全检查督促，对工地施工人员租用存在安全隐患的无牌照、无行驶证的车辆施工作业和载人的行为没有采取有效的措施来制止。
2、百佳园林公司的安全生产教育培训不够。没有依法对任胜文等驾驶员和周美良等从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识差。
3、五强物业公司和百佳园林公司的现场安全管理不到位。现场管理人员发现作业人员违规装载和搭乘货车时，没有采取强制措施制止。
4、汨罗市的道路交通安全管理部门和道路运输管理部门，没有严格按照法律要求进行严格的道路交通安全和车辆维修管理工作，打击非法改(拼)装汽车不力，取缔无牌无照车辆不力，对长时间使用私自改装的无机动车号牌和行驶证的机动车辆的情况未能发现并进行处理。
(三)事故性质
经调查认定， 这是一起责任事故。
五、事故防范和整改措施
“5〃12”事故充分暴露了相关企业的管理人员及其员工的安全生产意识非常淡薄，安全规章制度流于形式，相关政府及政府相关部门职责履行的缺陷，教训十分深刻，为严防此类事故的发生，特提出如下防范措施建议：
1、建设单位、施工单位和监理单位的主要负责人，特别是项目经理，必须认真履行《安全生产法》规定的职责，认真落实安全生产责任制，认真督促执行好各项安全管理规章制度。
2、施工单位要认真汲取此次事故教训，认真落实与建设单位在安全生产方面的承诺和约定，切实加强安全管理，重点抓好：一是强化从业人员的安全生产教育培训工作，认真组织学习安全生产的有关法律、法规和操作章程，切实提高从业人员的安全生产意识和
自保互保能力，确保不违章作业，对特殊岗位需要持证上岗的必须坚持持证上岗。二是加强安全生产管理，禁止从业人员违规作业，禁止不合格设备设施进入作业场所，禁止无牌无照车辆运输，禁止用货车等非客运车辆接送从业人员上下班，及时消除事故隐患，把生产安全管理制度真正落到实处。
3、建设单位和监理单位要认真汲取此次事故教训，特别是监理单位要认真履行与建设单位的合同约定，共同督促各施工单位抓好安全生产，定期组织开展各单位的安全隐患自查自纠工作，定期开展安全大检查，杜绝无证人员上岗。
4、五凌电力公司要组织对黑麋峰电站所有建设单位、建设项目进行一次隐患排查治理专项行动，对照合同要求认真检查双方在安全方面的履约情况;对照法律法规的要求，以及制定的规章制度，认真检查安全生产落实情况，认真排查治理安全隐患，发现问题及时整改，严防再发生事故。
5、汨罗市人民政府要督促有关部门认真抓好车辆管理工作，严厉打击私自拼装车辆、无牌无照车辆运营的严重违法行为，严防无牌无照车辆再存在，并按要求反馈调查处理结果。
6、望城县人民政府要认真履行望政发[2005]54号通告上的承诺，认真督促县支电办切实抓好落实。
案例一
分解蒸发区“1·10起重伤害”事故调查报告
一、事故经过
2017年1月10日上午8时，十一冶建设集团有限责任公司管道队按照作业区要求办理作业手续后，安排徐东生、许正强和孟发贵开始对分解槽槽顶II组10#螺旋板式换热器出料管进行改造施工。9时50分左右，法兰螺栓拆除完毕，具备整体提升出料管条件，出料管提升结束后，徐东生在换热器顶上用手拉葫芦准备往改造方向移动出料管，许正强在换热器上面用火焊切割出料管弯头，由于槽顶螺旋板式换热器限制，龙门架手拉葫芦吊顶无法设在出料管重心位置，在管道切割完毕后，出料管失重，导致出料管发生倾斜，出料管法兰面直接挤压到徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
事故发生后，徐东生立即通知十一冶建设集团有限责任公司管道队负责人李超，李超在接到电话后立即赶往分解槽槽顶，并电话通知项目负责人王华强、项目副经理肖宇。10时左右，王华强等三人赶到现场，用车辆将徐东生送至文山市人民医院救治，经诊断，其右脚脚拇指外伤，指甲盖部分断裂，未骨折。
二、事故原因分析
(一)直接原因
十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员，在使用简易龙门架吊装管道作业时，未固定吊点重心位置，导致吊物偏移滑落并挤压到作业人员右脚脚拇指，属于违章作业。
(二)间接原因
1、十一冶建设集团有限责任公司检修作业人员配合不到位，移动管道前未作风险辨识，未采取有效控制措施，未认真落实作业人员联保互保。
2、 十一冶建设集团有限责任公司安全责任落实不到位、安全管理存在漏洞，现场作业不规范。
3、分解蒸发区对现场相关方作业过程监管不到位。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
(一)人员伤亡
徐东生右脚脚拇指处，导致其右脚脚拇指处出血。
(二)直接经济损失
医疗费用500余元。
(三)事故等级
三级事故。
五、事故防范及整改措施
(一)十一冶建设集团有限责任公司加强现场检维修管理，严格落实作业规范，禁止使用不符合规范要求的工器具进行检维修作业。
(二)十一冶建设集团有限责任公司加强内部安全管理工作，严格落实安全生产主体责任，并开展违章指挥、违章作业安全警示教育培训，提升员工安全意识及安全技能。对设备材料拆装步骤及安全注意事项进行专项培训教育。
(三)分解蒸发区需加强现场检修作业监管力度，认真落实相关方前的安全交底工作。
六、事故责任认定及处理意见
(一)十一冶建设集团有限责任公司，因违章作业导致事故发生，对事故负有主要责任。
(二)十一冶建设集团有限责任公司项目经理王华强，对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款500元。负责人李超安全作业监管不到位，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款200元。
(三)分解蒸发区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。
(四)按照“党政同责、一岗双责”原则，分解蒸发区副区长杨成龙、党支部副书记缪志学对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元。
(五)按照“谁主管、谁负责”原则，分解蒸发区生产安全副区长马强、设备副区长何远东对事故负有直接领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款100元;安全员张春对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，扣款100元。
案例二
热电动力区“2·3锅炉总烟道蠕胀变形开裂”事故调查报告
一、事故经过
2月3日中班接班时2#增压风机出口挡板不能动作正在检修，设备副区长蒲自华安排待出口挡板检修完毕后启动2#增压风机试运行。
17:35乙班代理值班长钟正位与能管中心电工杨章冲现场对增压风机挡板限位开关检查完后，汇报蒲自华：2#增压风机出口挡板限位开关坏，只能开不能关，询问是否还要试运行，蒲自华回复：能全开就试运行，且试运行两小时，风机参数(振动、温度)正常就把负荷倒至2#增压风机，并停运1#增压风机。
17:38钟正位电话令乙班司炉工邹正显安排人员检查2#增压风机本体无问题，具备启动条件后，启动2#增压风机，要求启动后空负荷运行两小时，并令其交代当班点巡检人员陶冠谚每半小时点检一次。
17:45陶冠谚对2#增压风机启动前进行检查，17:50向邹正显汇报2#增压风机具备启动条件，并于17:55合闸启动成功,空负荷运行至19:49，2#增压风机各参数正常，最大振动值为负荷端水平振动4.5mm/s，陶冠谚向司炉工及值班长进行了汇报。
19:49钟正位收到陶冠谚2#增压风机空负荷运行各参数正常的汇报后，向邹正显下达将1#增压风机负荷缓慢切换至2#增压风机的指令。邹正显接到指令后缓慢调整两台增压风机负荷，并于20:25将所有负荷调整至2#增压风机承担，且要求陶冠谚现场观察风机运行情况。20:38陶冠谚对2#增压风机进行点巡检，运行参数为负荷端轴承：水平振动3.9mm/s，垂直振动：1.3mm/s;后端轴承：水平振动4.5mm/s，垂直振动：1.6mm/s，轴向振动2.0mm/s，各项振动指标正常并向邹正显汇报，邹正显收到现场反馈信息后停运1#增压风机。
20:57邹正显发现2#炉有烟气反串情况，向钟正位汇报。钟正位接到汇报后，现场查看后判断为风机停运时间长，做功可能不足，向值班领导徐付洪汇报这一情况，并建议运行几分钟观察情况。
20:57至21:46之间，调节2#增压风机调节门开度至92%，电流无明显变化，最大为22A。
21:46邹正显发现2#炉烟气反串进一步恶化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向钟正位汇报，钟正位接到汇报后令其马上倒开1#增压风机，并向徐付洪进行汇报，徐付洪同意倒开。
22:10，1#增压风机启动，并将风机负荷倒至1#增压风机，2#炉氧含量上升，22:16停运2#增压风机。
22:41陶冠谚检查中发现水平烟道(脱硫塔对面)有断纹，正下方有砖块脱落，并向钟正位进行汇报。22:42钟正位接到汇报后向徐付洪进行汇报，并一同到现场查看情况，到达现场后发现水平烟道两根柱子上部有明显断裂，墙体明显倾斜，立即逐级汇报至作业区。
23:20作业区黄江、白杨、蒲自华、钟圆到达现场，根据实际情况将现场情况以及下一步措施建议分别汇报至生产运行部、装备能源部、工程管理部、安全环保部、公司领导。4日2:00锅炉安排停炉。
二、事故原因分析
(一)直接原因
热电动力区岗位人员对锅炉及附属设备试运行相关参数分析不到位，未确认试运行的2#增压风机电流情况，盲目倒开，锅炉总烟道承受过高的压力冲击，造成烟道墙体鼓包蠕胀变形直至开裂。
(二)间接原因
1、热电动力区生产管理不到位，生产副区长、区域负责人对增压风机倒开不知情;
2、热电动力区设备管理不到位，对检修完成的2#增压风机试运行只关注了振动、温度，未关注试运行电流;
3、热电动力区值班人员未发挥出值班作用，指令下达不合理;
4、热电动力区生产工艺专业与设备专业管理职责划分不清楚，大型设备或系统试运行、启停任务指令应由生产工艺专业下达，另外专业之间沟通协作不到位，信息传递不畅通，没有形成一致意见后再下达指令;
5、热电动力区对于岗位职工生产工艺操作以及设备性能培训管理力度不够，岗位职工操作技能不足，未关注2#增压风机电流情况便盲目倒开;
6、对潜在风险认知度不到位，总烟道墙体早期已经出现轻微裂纹，热电动力区没有认识到后果的严重性，没有积极进行原因分析、隐患排除和问题上报;
7、总烟道设计制造上存在缺陷，承压能力存在不足。
三、事故性质 生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
(一)人员伤亡 无人员伤亡情况。
(二)直接经济损失
烟道临时封堵所用钢材费约1.2万元;烟道封堵检修费约3.8万元;烟道后期拆除和修复费约41万元;合计46万元。
锅炉系统停机75小时。
(三)事故等级
根据公司《设备事故管理制度》，定性为重大设备事故。
五、事故防范及整改措施
(一)加强生产管理和设备管理，设备或系统性检修完成后，必须经过静态试验，有合理的数据支撑后才能进行动态试验，静态试验不合格情况下，禁止下达设备启动试运行指令;
(二)加强值班管理，值班人员必须起到值班作用，值班人员自身不能确定的问题必须及时汇报;
(三)明确作业区管理职责划分，大型设备和系统性启停必须由主管生产的管理人员或作业区安全生产第一负责人下达指令;
(四)大型设备和系统试运行，生产技术专业和设备专业管理人员必须同时参与，试运行前应制定试运行方案，充分考虑有可能出现的问题影响并在方案中制定应急措施;
(五)加强对岗位职工的培训，内容包括安全作业指导书、联系汇报制度、应急预案及应急处置措施等，并对培训进行考核、评估、记录，最终达到培训目标;
(六)转变管理观念，加强隐患管理，系统排查作业过程中人的不安全行为及物的不安全状态，并制定相应整改措施，从管理上规避风险;
(七)增加烟道承压能力，在烟道上增加防爆片。
六、事故责任认定及处理意见
(一)直接责任者：
热电动力区乙班司炉工邹正显，对锅炉辅机监视操作技能存在欠缺，意识不强，监盘不力，盲目操作。是该起事故的直接责任者，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
(二)主要责任者：
1、热电动力区乙班巡检人员陶冠彦，对辅机检查内容存在缺陷，经验不足，技能欠缺。对该起事故负主要责任，扣除300元绩效奖;
2、热电动力区乙班代理值班长钟正位，对当班生产运行管理不力，对试运行设备未充分告知现场检查人员及操盘人员注意事项，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖;
3、热电动力区值班人员徐付洪未起到带班作用，指令下达不合理，未及时向生产技术管理人员汇报，对该起事故负主要责任，扣除500元绩效奖。
(三)领导责任者：
1、热电动力区生产副区长白杨对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖;
2、热电动力区设备副区长蒲自华对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工设备性能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖;
3、热电动力区区域负责人钟圆对大型设备试运行管理不到位、未到现场进行注意事项告知，对员工操作技能培训不到位，对该起事故负领导责任，扣除500元绩效奖;
4、热电动力区党支部书记张营三，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖;
5、热电动力区区长黄江，对该起事故负领导责任，扣除1000元绩效奖。
案例三
技术中心“2·4交通”事故调查报告
一、事故经过
2017年2月4日16时，交班后，技术中心职工徐洋驾驶电动车载同事杨帆自浩鑫路向文铝路行驶，行驶至文铝路时，发现物品落在岗位上，随后掉头返回岗位拿物品，在转弯时因车轮打滑，车辆倒向花台，车辆压在徐洋的左脚上，杨帆发现后立即把车移开，徐洋感觉左脚踝关节处肿痛，杨帆上报班长李琳并拿来云南白药喷患处，在现场休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息约一小时后，发现脚踝肿胀严重，疼痛加剧，随后联系同事杨帆开车送往市医院就医。
18时10分到达医院，医生根据CT结果诊断为踝关节中断，建议手术治疗，发现病情严重后立刻上报部门领导并通知家人。
二、事故原因分析
(一)直接原因
1、路面石子和碱导致车辆侧滑。
2、当事人安全意识淡薄。
(二)间接原因
1、十一冶占道后警戒标示不完善。
2、保卫部对占道施工监管不足。
3、技术中心针对道路交通安全知识的教育培训力度不够。
三、事故性质
责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
(一)人员伤亡
受伤1人。
(二)直接经济损失
暂时无法统计。
(三)事故等级
三级。
五、事故防范及整改措施
(一)占道时严格按规范设置警戒标志。
(二)加强道路交通知识的宣传及监管力度。
(三)保卫部完善路口道路标示牌。
(四)路面出现泥沙时及时清扫。
(五)交通参与者加强道路交通安全知识的学习。
六、事故责任认定及处理意见
(一)主要责任者：徐洋驾驶车辆缺乏安全意识，扣200元。
(二)领导责任者：
1、十一冶占道时警戒标示设置规范，标志设置未达到50米，限2月13日前完成整改;
2、保卫部对占道监管不到位，扣部门绩效2分;
3、技术中心对道路交通安全教育培训及监管不到位，扣部门 绩效2分。
案例四
燃气制备区“3·6火灾”事故调查报告
一、事故经过
2017年3月6日早班丁班，副操何国建监盘1#气化炉，13:39:51”在下渣斗没有冲压和没有关闭上下排渣阀的情况下，打开了上渣斗的排渣阀，误操作将气化炉排渣系统打直排与外界串通，炉内850℃燃烧的炉渣伴随煤气往外喷出，导致I、II系列输渣皮带及部分电缆烧损。
气化主操孔德博在3#炉四楼打扫卫生，13:37开始与中控李卫祥通电话，通话过程中13:39:51”左右孔德博发现1#炉冷渣机冒出大量灰、烟并带有火焰，孔德博判断1#炉排渣单元打直排，在电话中立即告知李卫祥1#炉排渣打直排，并通知正在1#炉5层掏冷灰机手孔的赵必虎、殷红伟、严洪立即撤离1#炉，正在3#炉巡检的王绍柒、李绍江撤离气化炉;
13:39:55”李卫祥得知消息后立即告知1#炉监盘副操何国建，并辅助何国建关闭排渣阀门KV1107A/B及KV1105A/B,当时排渣温度迅速上涨到805.9℃，排渣阀无法关闭，何国建打开氮气冲压阀降温;
13:39值班长黄孝坤在现场发现1#炉打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何国建立即启动紧急停炉;并到三楼告知正在开会的作业区领导1#炉打直排;
13:40黄孝坤汇报调度台唐亮1#炉排渣单元打直排，1#炉要求紧急停车，随后并让赵必虎确认各岗位人员情况(无人员伤亡);何国建通知焙烧，1#炉排渣单元打直排，1#炉要紧急停车;
13:40作业区区长蒋明亮到中控通知打开1#炉放空阀切出1#炉的煤气，并与吴仕献、郑欢前往现场组织灭火;书记韩国波、副区长杨文敬带领黄学标、赵必虎、黄孝坤关闭1#炉煤气总阀，防止3#炉煤气反串到1#炉造成爆炸事故;同时副区长杨文敬打电话给公司消防队报警，请求支援。
13:42黄孝坤联系电工姚翰云切断1#炉冷渣机、冷灰机、输渣皮带、输渣斗提及渣仓除尘器的电源，准备灭火;
13:43何国建通知黄孝坤排渣阀KV1107A/B及KV1105A/B已经关闭;
13:44姚翰云告知黄孝坤电源已经切断;现场蒋明亮、韩国波组织灭火;
13:50火情已经控制住，现场已无火焰; 13:51消防车到达现场参与扑灭剩余燃烧煤渣; 14:10现场着火点已经全部扑灭，消防队撤离现场。
二、事故原因分析
(一)直接原因 监盘副操何国建误操作。
(二)间接原因
1、监盘副操何国建监盘过程中背诵“应知应会”，分散注意力，三心二意。
2、监盘副操何国建在操作排灰同时操作排渣，相互切换画面，交叉作业。
3、作业区排渣安全联锁系统不完善。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、经济损失及事故等级
(一)人员伤亡 无人员伤亡。
(二)经济损失
1、烧毁B500皮带40米，135*40=5400 元;
2、托辊Φ89*190槽型托辊60个，缓冲托辊25个： 51.28*18=923.04元;85.47*6=512.82元;
3、托辊Φ89*600槽型托辊4个 ; 72*4=288元
4、电缆3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元
电缆4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 电缆5*1.5：30米*7.69=230.7元
电缆10*1.5: 30米*16.75=502.5元
电缆14*1.5：30米*23.86=715.8元
电缆6*4：40米*20.35=814元 电铃控制器2台：705*2= 1410元 拉绳开关4个 ：136.75*4=547元
5、检修费用：大约7000元;
6、欠产411t;
7、1#炉开炉消耗柴油0.22t，每吨6700元，费用1474元; 共计经济损失20809.82元。
五、事故防范及整改措施
(一)作业区加强监盘纪律管控，严格执行作业区监盘规定，严禁监盘时玩手机、离岗、睡岗及做与监盘无关的事;(办公室人员随时抽查，发现一次考核2分)。
(二)对气化炉上渣斗排渣阀与下渣斗排渣阀阀位挂连锁，下渣斗排渣阀KV1107A/B、放空阀在开位时，上渣斗排渣阀KV1105A/B将无法打开;(联系能管中心改程序、挂联锁;3台气化炉排渣系统已做好，排灰和进煤单元还在整改中，包括对氧气管上的压力与切断阀做联锁)。
(三)严禁排灰和排渣同时操作;(禁止交叉作业，作业区与2015年3月已出过规定，纳入中控操作工艺纪律检查，发现一次考核操作人员5分)
(四)在输渣皮带处增设视频监控，皮带旁有人时禁止进行排渣操作;现场增设警铃，中控进行排渣操作前按下警铃，现场警铃提示。(已申报计划，材料到后能管中心负责整改)
六、事故责任认定及处理意见 根据公司事故“四不放过”原则，现对相关责任人进行责任划分以及处罚：
(一)区长蒋明亮，作业区内部管理不力对此次事故负领导责任，处以1000元经济处罚。
(二)党支部副书记韩国波，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
(三)副区长杨文敬，对此次事故负直接领导责任，处以500元经济处罚。
(四)副区长吴仕献，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
(五)副区长郑欢，作业区内部管理不到位对此次事故负领导责任，处以500元经济处罚。
(六)副主任工程师杨帆，技术员黄学标、张建锰，安全员彭永兵，监管不到位，每人处以200元经济处罚。
(七)值班长黄孝坤，作为当班生产第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。
(八)气化主操孔德博，作为气化岗位第一责任人，对此次事故负有主要责任，处以500元经济处罚。
(九)气化炉副操何国建，因误操作造成事故，对此次事故负直接责任，处以500元经济处罚。
(十)对丁班当月安全绩效考核否决。
案例五
高压溶出区“4·16 灼烫”事故调查报告
一、事故经过
2017年4月15日23:40时，高压溶出区熔盐炉甲班接乙班，乙班人员正在检查2#炉B除渣机是否是轴下沉，经乙班人员张晶、苏伟、王素龙检查确认2#炉B除渣机卡死，需要更换。
高压溶出区张晶上报高压溶出区熔盐炉主控人员黄明伟2#炉B除渣机卡死，黄明伟联系八冶人员对2#炉B除渣机进行更换处理。于23：52时工作票由八冶人员拿到现场，因渣坑内有大量水(水的来源，用于浇灭红渣的水)，八冶人员无法进行检修，要求清理渣坑水;01:15时渣坑水清理好，炉排已停止运行，出渣机电机已拆好线，经八冶人员确认达到检修条件后，八冶人员开始检修，01：20时乙班进行交接班，甲班张毅确认后接班，检修监护人甲班人员张光春。
八冶人员用手拉葫芦吊住除渣机的下部，行车工何勇用行车吊住除渣机的上部，八冶柏银强、田茂嶙将除渣机所有螺栓全部拆完后，进行吊装作业，但在吊装过程中，除渣机没有正常吊起来，两人走出渣坑，商量检修方案，两人经商讨后，两人再次进入渣坑检查除渣机未能正常吊起的原因;在检查过程中，除渣机突然松动，出渣口的煤渣掉落进水里，产生蒸汽烫伤八冶柏银强、田茂嶙，柏银强跑出渣坑立即呼救。
01:50时高压溶出区张光春突然听见柏银强呼救声，张光春立即下去将田茂嶙从渣坑内拉上来。
01:53时熔盐炉甲班主操张毅打电话给高压溶出区甲班值班长邹长青汇报，01:55时张光春打电话给值班长邹长青汇报，02:00时邹长青到现场后将现场情况汇报给高压溶出区值班领导陆晓磊，并于02:06时联系施工方负责人刘明辉，叫他联系人来把伤员送医院;高压溶出区值班领导陆晓磊立即赶赴现场，02:06时陆晓磊到达现场看见八冶两人被烫伤，并联系八冶的队长刘明辉将两人送去文山市医院进行治疗。2：20时陆晓磊将情况向高压溶出区负责人雷超汇报;02:42时邹长青向调度赵阳军汇报;05:30时陆晓磊打电话通知高压溶出区安全员刘远阳，08:00时刘远阳将了解的情况汇报安全环保部晏峰。
八冶受伤人员柏银强、田茂嶙送到文山市医院治疗，经医生诊断柏银强手腕、膝盖被烫伤，属于轻伤，田茂嶙双臂、面部被烫伤。
二、事故原因分析
(一)直接原因
1、除渣机内红渣未用水侧底浇透。
2、渣坑内有积水，未清理完。
(二)间接原因
1、八冶检修人员安全意识淡薄，未做好防范措施。
2、监护人员对检修工作未进行安全确认。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
(一)人员伤亡
受伤2人。
(二)直接经济损失
人还未出院。
(三)事故等级
三级。
五、事故防范及整改措施
(一)在除渣机渣坑处做一个方形槽，检修除渣机时，把潜水泵放入槽中，将渣坑内的水彻底抽完。
(二)在除渣机下方做一个吊耳，检修除渣机时，钢丝绳卡在吊耳上，确保除渣机在吊住的情况下不会松动。
(三)检修作业前，检修人员和监护人员必须对检修工具进行检查，检查方法参照“云南文山铝业有限公司检修工区安全吊具安使用和报废标准”，做到真实可靠。
(四)涉及到跨班组检修的，接班人员必须对检修进行安全确认。
(五)加强《事故事件管理制度》学习，确保生产安全事故报告及时、规范。
(六)加强作业人员及相关人员的安全教育培训，提高员工安全意识。
六、事故责任认定及处理意见
(一)八冶建设安装有限公司负责检修，在没有做安全防护措施的情况下进入渣坑检查，对事故负有主要责任。
1、由八冶建设安装有限公司负责承担柏银强、田茂嶙医疗费用及其他所有费用。
2、根据《安全生产管理协议书》规定，发生生产安全事故的，扣除八冶建设安装有限公司风险抵押金总额的50%。
(二)高压溶出区安全管理存在缺陷，按照安全工作“属地管理”原则，对事故有管理责任。
1、按照“党政同责、一岗双责”原则，高压溶出区区长雷超、党支部副书记李专阳对事故负有领导责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元。
2、按照“谁主管、谁负责”原则，高压溶出区设备副区长刘汉银对事故负有直接领导责任、安全员刘远阳对事故负有直接管理责任，根据《事故事件管理制度》7.1.2.3条款要求，分别扣款400元、200元。
案例六
原料制备区“5·12机械伤害”事故调查报告
一、事故经过
2017年5月12日早班，备料岗位乙班人员何真跃(2014年7月14日进入公司，为作业区正式员工)负责看守NO.2号矿石皮带。约15点40分，正处于交接班时候，由于矿石很堵，布料小车两侧卸料口很快就堆起来了，为了能顺利交接班，为下一个班生产创造条件，遂立即开始清理布料小车下料口的积料。先清理南侧下料口，之后清理北侧下料口，北侧下料口清理完成后从布料小车上下来，由于矿石太粘，从下料口清理出来的矿石均是较大的块状，不能直接落到均化库内，全部堆在格栅上，看到这一现象立即开始清理格栅上的块状矿石，因担心清理过程中脚下踩空卡到钢条里，清理时就将左手抓在小车钢轨上,用脚踩堆积在格栅上的积料，使踩掉的矿石直接落到均化库内。在清理北侧格栅上的块状矿石时，当布料小车移动到原固定好的布料端头触碰限位开关后返回，小车返回过程中因本人未及时发现，车轮从抓在钢轨上的左手上压过，压过后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同时现场呼救，喊了几声无人应答就自己从NO.2号矿石皮带往化灰机休息室跑，跑到休息室时，值班长太利超、周力、早班岗位负责人邵灯虎及中班接班人员曹振昆、马景峰正在休息室内，看到何真跃手上正在流血，大家就从备用药箱中找来纱布为伤者包扎伤口。
事故发生后值班长周力15点43分汇报作业区安全员李林喜，请求公司派车将伤者送往医院治疗，接到汇报后李林喜在赶往现场的同时于15点44分将事故情况汇报公司调度台柳燕飞请求协调车辆将伤员送医。值班长周力15点44分向作业区生产副区长张骑汇报事故情况，张骑接到报告后相继将事故情况汇报作业区区长代延鹏、公司总调、生产运行部主任李俊福、安全环保部副主任周云忠。15点46分左右，李林喜、张骑相继到达化灰机休息室，查看伤员情况后，此时，因调度室联系的车辆一直没有回复，经现场人员协商，作业区决定自行驾车将伤员送往医院，直到15点55分生产调度室柳燕飞通过手机打电话回来询问事故发生情况，李林喜在进行简短情况告知后并反馈不用再联系车辆了，作业区自行驾车送伤员就医。15:56分值班长太利超从停车场驾驶本人私家车到达办公楼，李林喜、太利超、周力三人一起将伤员送往文山州人民医院。16:40分到达医院，经止血处理、伤口包扎、拍片观察后，18:02分医生告知检查结果：本次事故造成左手五个手指软组织均受到损伤，其中中指轻微骨裂。
二、事故原因分析
(一)直接原因
作业人员何真跃站至落料格栅上，左手握住布料小车行走钢轨，背对移动的布料小车，用脚替代捅料杆清理格栅积料过程中，未注意到后方移动的布料小车靠近，造成左手被布料小车车轮压伤。严重违反了《胶带输送机安全作业规程》，在胶带输送机运转、布料小车移动过程中清理积料的规定，属于个人不安全行为导致的典型违章。
(二)间接原因
1、作业区对《带式输送机安全规范》整改要求理解不深刻，布料小车车轮防护不全且未安装轨道清扫器，皮带拉绳设置位置不合理。
2、布料小车安全设施缺陷、维护不到位，布料小车无急停装置、声光报警器损坏后未及时恢复。
3、近期矿石含泥量大、大块矿石及杂物较多，矿石皮带下料口频繁堵塞，增加了作业人员清理工作量，劳动强度较大，造成岗位人员疲劳作业。
4、作业区级、班组级安全教育培训针对性不强，作业人员对本岗位设备安全操作及安全注意事项不熟悉，安全意识淡薄，存在侥幸心理。
5、作业区未严格按照公司要求，建立岗位人员个人违章档案，班组兼职安全员未发挥监督、检查义务，对本班组发生的违章未及时纠正、上报统计。
6、岗位人员配置不足，岗位人员对“联保互保”职责理解不深刻，未履行班中监督、提醒义务。
三、事故性质
生产安全责任事故。
四、人员伤亡、直接经济损失及事故等级
(一)人员伤亡 1人轻伤。
(二)直接经济损失
医疗费用(含护理费)0.5万元，误工费0.3万元，合计0.8万元。
(三)事故等级 三级。
五、事故防范及整改措施
(一)装备能源部联合作业区，对照《带式输送机安全规范》等规范，认真研究完善矿石皮带布料小车急停装置，完善布料小车车轮防护并安装轨道清扫器，规范设置皮带拉绳位置。
(二)作业区修订完善作业指导书，明确矿石皮带安全作业及操作要求，组织开展岗位危险有害因素辨识，制定行之有效的安全防护措施，并督促、教育岗位人员认真执行。
(三)作业区针对矿石皮带开展专项安全教育培训，班组长认真组织开展班组级安全培训和贴近生产实际的班组安全活动，不得以会代培，提高班组人员的安全意识和风险识别、控制能力。
(四)面对矿石复杂、堵塞频繁的现象，作业区加强对各下料的整改及矿石配比的摸索，减少矿石堵塞现象。
(五)岗位负责人在安排工作时合理分配人员，对于卸矿机、NO.2号矿石皮带布料小车、NO.5号矿石皮带卸料小车等类似体力劳动较大的岗位及时安排人员替换，以防止出现疲劳作业。
(六)认真落实“互保联保”，在互保联保对子签订时，经可能将相邻岗位的两个人签为一组，同时互保联保对子在生产过程中加强沟通，巡检、操作时尽可能地做到一人监护、一人操作。
(七)作业区加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，因生产或检修需要拆除时必须及时恢复。
(八)建立岗位人员个人违章档案，积极发挥班组兼职安全员监督、检查作用，如实记录违章行为，加强习惯性违章人员、安全意识淡薄人员等危险人群的辨识及管理，制定可行的管理办法和防范措施，防止和减少类似人员因错误思想或错误行为导致事故发生。
(九)作业区各级管理人员加强对生产现场安全设施的检查、监管，禁止任何人随意拆除安全防护设施，一经发现严肃考核。
(十)严格执行公司导师带徒管理制度，考核未完成前，任何情况下禁止学徒独立操作、维护生产设备设施，当班期间徒弟必须与师傅在一起，需动手作业时徒弟必须在师傅的监护下进行操作。
六、事故责任认定及处理意见
(一)根据公司《安全绩效测量及系统管理评审制度》给予作业区绩效考核15分;
(二)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者何真跃经济处罚500.00元;
(三)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区区长代延鹏经济处罚700.00元;
(四)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区党支部副书记张运炬经济处罚500.00元;
(五)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区生产副区长张骑经济处罚500.00元;
(六)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长范超经济处罚500.00元;
(七)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区设备副区长严根经济处罚500.00元;
(八)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予作业区安全员李林喜经济处罚300.00元;
(九)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料工段长太利超经济处罚300.00元;
(十)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料副工段长周力经济处罚200.00元;
(十一)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予备料乙班岗位负责人邵灯虎经济处罚150.00元;
(十二)根据公司《事故事件管理制度》7.1.2.3给予事故直接责任者“互保联保”对子杨勇经济处罚100.00元。
一起皮带输送机械伤害事故原因分析
2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。
原因分析：
1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。
2、 宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。
3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。
预防措施及教训：
1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。
2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。
3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。
安全管理人员寄语：
健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。
安全环保部
2008年6月1日
车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析
一、事故经过
2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管(因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割)。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。
二、事故原因分析
李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。
三、教训及防范措施
各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施(或注意事项)，掌握所属人员的工作进展情况。
1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装臵一定要夹紧再使用;
2、严禁用车床切割较长的铁管;
3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。
全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。
扳手甩出伤人事故案例
1)事故经过
2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。
2)事故原因
(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。
(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配臵不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。
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钻床伤人事故案例
1)事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
2)事故原因
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
3)防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。
(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
违反了安全操作规程骨折事故
1、事故详细经过
2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。
2、事故分析 直接原因：
(1)、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。
(2)、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。 间接原因:
(1)、试轧小样温度低，凭经验试轧。 轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。
(2)、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。
3、预防事故重复发生的措施
(1)、开展事故反思活动，进行自检自查。
(2)、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。
(3)、梳理岗位危险分析。
(4)、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施
胶州市“6•12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事
故调查报告
作者：安全管理网 来源：安全管理网 点击： 386 评论：
0 更新日期：2016年04月13日
2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况 (一) 青岛帝林家具有限公司
公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司(自然人独资)。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。
2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司(位于胶州市李哥庄镇周家村)签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房(3491平方米)作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。
(二)设备情况
发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。
二、事故发生经过和救援情况
2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板(60*30*8mm)时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。
四、事故原因和事故性质
(一)直接原因
青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。
(二)间接原因
1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。
(三)事故性质
本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第
(一)项的规定对其实施行政处罚。
2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第
(一)项的规定对其实施行政处罚。
3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
六、事故防范和整改措施
(一)青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守;研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人;加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。
2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
(二)李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。
机械伤害事故案例分析
机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。
一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故
1、事故经过
2012 年12 月28 日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某(女)等3 人启动H1801B 打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位臵处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30 分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。
4 时10 分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。
2、事故原因 1)直接原因 邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。
2)间接原因
当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。
炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识;日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。
3、事故教训及措施
1)、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》(油炼化字„2008‟4 号)要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。 落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装臵开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。
2)、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、
橡胶、化肥、化纤等装臵使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况;
日常运行、维护和检测情况;安全防护设施及报警连锁装臵的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设臵必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。
3)、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。
二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故
1、 事故经过
2014年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。
2、事故原因分析
1)、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生;钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。
2)所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。
3、 事故教训与预防措施
1)、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。 2)、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。
3)、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。
4)、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。
三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指
2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。
1、事故经过
2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。
2、事故原因 1)、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。
2)、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。
3)、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。
4)、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。
3、事故预防措施和应吸取的教训
1)、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。
2)、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。 3)、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。
4)、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。
毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故
事故经过
2008 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。 2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2 名梳毛机操作工，2- 145 -名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。 事故原因
(一)主要原因
梳毛机操作工毛xx 安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。
(二)次要原因
1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装臵，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。
2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施
1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。
2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。
3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。
4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装臵，杜绝重复事故的发生。
违规作业，致一人重伤
事故时间：2014年8月7日9时40分
事故地点：二烧车间二混圆筒内
事故类别：物体打击
伤亡情况：一人重伤
事故经过：
2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××(男，39岁)在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落(与作业人员垂直高度约0.5m)，陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折;⒉椎体骨折T
11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折;⒊失血性贫血(中度);⒋左小腿软组织损伤。
事故原因：
1、直接原因：
二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。
2.间接原因 2014 冶金企业事故统计与案例汇编 106 1)二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位;安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。
2)烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。
预防措施：
1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三;各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到"四不伤害"，提高安全意识和防范事故能力。
2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施;对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。
3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。
4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全
监督检查工作;全面排查安全管理存在的漏洞，并及时整改完善。
弧光短路起大火 26人入黄泉
一、 事故概况及经过
1991年11月22日，原皖北矿务局刘桥一矿，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花着火，燃及运输带和其他可燃物，致使井下作业人员26人死亡，造成直接经济损失48万元。人民法院对机电队工人孙某某、电管队副队长苏某某、机械化队队长周某某分别以重大责任事故罪分别判处有期徒刑3年，缓刑4年;有期徒刑2年，缓刑3年;有期徒刑1年，缓刑1年。
刘桥一矿掘进一区大班班前会上，机电队长布置孙某某当日下井65采区皮带机卷JD—25内齿轮绞车的80N开关，以待使用。该队副队长告知孙该开关有一相漏电。孙检修了80N开关，更换了该开关的零部件，但没有查明和排除故障的情况下，就让65采区变电所送电，孙按动按钮试车，由于检漏继电器未动作，导致开关短路，加之65采区下部变压所变压器未跳闸，短路电流冲击到变压器低压侧，因低压侧接线端子的压接处紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流和高温，将低压侧绝缘瓷头炸碎，继而造成炸脱瓷头的低压侧接线柱接触变压器外壳，再次短路，使变压器油温和压力急骤上升、着火，燃及运输带和其他可燃物，形成猛烈火势，致使井下作业人员26人死亡，直接经济损失48万元。
二、事故原因分析
1.擅自撤掉井下变电所主管人员。1991年8月，被告人周某某擅自撤掉并下看管人员，机电科领导得知后，要求周重新派人看管，到事故发生时也没有派人看管。
2.违章作业。副队长告知孙某某80N开关有一相漏电，孙没有按照电工寻找漏电故障的规定(用摇表摇测的方法)进行检查、没有查明和排除故障，只是更换一下开关便让送电是导致弧光的主要原因。
3.苏某某违反停产检修计划，对65采区下部变电所没有检修，留下重大隐患。
三、防止同类事故的措施
严格按照规章制度办事。党和政府对煤矿企业的安全工作非常重视，制定的规章制度比较多。这些规章制度，都是根据煤矿的作业特点和实际情况制定的。规章制度是实践经验的总结和血的教训换来的，必须严格按规章制度办事，做到人人、时时、处处按规章制度办事，防患于未然。
擅自上机操作 伤害自己
一、 事故经过
2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。
二、 事故原因分析
事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。
(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。
三、事故防范措施
(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。
(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。 (3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。
(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。
深圳市葵涌镇致丽工艺制品厂“11.19”特大火灾事故
一、 事故概况及经过
1993年11月19日中午，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，死亡84人(其中女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米和一批原料、设备等，直接经济损失2600000余元。
11月19日13时25分，外资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报警，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，5分钟后到达事故现场进行扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到1公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。
二、 事故原因分析
经事故现场勘查及现场残留物取样分析，事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大伤亡。
致丽厂的厂房是一栋3层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内装有裱海棉、哲士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2.5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室;厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是衣车车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通;西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栏栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作方法而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。
二、三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。
致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、哲士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。
三、对事故责任者的处理
1. 致丽厂无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电;厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。违反消防管理条例，接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改。在重大隐患没有消除的情况下，采取行贿等不正当手段获取整改合格证。厂领导在发生火灾时没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自己逃命。
该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。黄厂长是协助劳某管理工厂，由司法部门追究劳某、黄厂长的刑事责任。
2.葵涌镇政府的责任。镇政府对致丽厂的整改工作督促检查不力，市消防局对该厂进行防火检查，了解火险隐患，镇政府有人陪同，但没有严格要求该厂整改。“8·5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市检查，提出明确具体要求，镇政府没有认真落实。镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组行贿说情，要求整治小组给22家没有改好的工厂发整改合格证。由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也将作出处理。 3.市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任。整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的金钱后，放弃原则，在尚存在重大火灾隐患的情况下，仍发给合格证。由市检察机关立案侦查，依法处理。
抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡
2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。 1. 事故经过
2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。 2. 事故原因与性质
经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下： (1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域;二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。
(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。
(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。 (4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。
3.事故教训和防范措施
(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第
二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。
(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。
(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。 (4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。 (5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。
“长江明珠”号旅游船特大火灾事故案
一、 事故概况及经过
1990年9月11日20时许，位于重庆市江北区唐家沱东风船厂铜钱坝长江边人民九号工作囤船外档，已基本建成的“长江明珠”豪华旅游船发生特大火灾，主甲板以上设备全部烧毁，直接经济损失482.7万余元。
1990年9月11日14时，建造“长江明珠”号轮的班组长召开碰头会，机电车间钳工组长提出需要一名电焊工，配合舵机房、锅炉房的钳工，焊接拉杆和废气锅炉手动安全泄压阀滑轮固定支架。电焊组长安排焊工韩某某参加配合。当晚19时左右，韩某某按钳工陈某某确定的焊点，到一楼开始焊接三个锅炉上方顶部支架。在焊第一个支架时，钳工张某某手托支架，由于电流过大，将二楼甲板烧穿(直径约O.6厘米)，韩调整电流后，继续施焊。在焊接第三个支架时，陈某某接替张某某。在9号囤船上的专职消防员邓某见“长江明珠”轮二楼甲板上有一道被电焊烧红的约10公分长的红杠，离红杠不远处餐厅内堆放有聚氨脂硬质泡沫和木条，即翻上该轮到一楼锅炉房内告诉了韩、陈二人。但韩、陈继续施焊，在焊第四个支架时，因电流过大，又将二楼甲板烧穿，尔后韩携电焊机到9号囤船上换焊机接头。此时邓某又告诉韩，请他们注意防火，韩未理睬。与此同时，陈某某到二楼见到了可燃物，也未引起重视，没有将可燃物排除。约30分钟后，韩某某回到锅炉房，与陈某某继续施焊。在焊接第五个支架的过程中，突然听见有人喊“好大的烟子，燃起来了”，韩、陈才停止施焊，但火灾已经发生。
二、事故原因分析
经重庆市公安局消防支队鉴定：“长江明珠”号轮船火灾起火点系电焊二楼餐厅后部左侧距中轴线2.6米、距餐厅后壁4.9米的聚氨脂硬质发泡塑料物下方，即锅炉房第5号支架焊点的对应面。火灾的直接原因是电焊工在焊接锅炉房顶部安全泄压阀手动滑轮固定支架时，电焊高温灼热顶部铁板，导致该焊点反面(二楼餐厅地面甲板)堆放的聚氨酯硬质发泡塑料被引燃后发生燃烧。火焰通过二楼餐厅木质吊板及周围可燃物质迅速向三楼以上建筑燃烧，烧毁主甲板以上全部设施。 重庆市江北区人民检察院认为，“长江明珠”号轮特大火灾事故是一起人为的重大责任事故。电焊工韩某某、钳工陈某某应负直接责任。
韩某某系持证上岗的电焊工，熟悉厂规“六不焊割”中“焊接部位反面情况不清不焊割”的操作常识。操作前未检查现场环境，不按规程操作，施焊过程中，消防队员明确告知焊点反面甲板被烧红，并堆放可燃物后仍不去检查，继续违章作业，在焊接第五个支架时引燃反面聚氨酯硬质发泡塑料，导致这场火灾事故的发生。
陈某某，亲自确定焊点后，应按该厂操作习惯规范，即电焊工配合钳工作业时，钳工应负责看火，而陈某某在对焊点背面未做检查的情况下，盲目指挥电焊工韩某某动火作业，当消防队员来制止和告诉背面有可燃物，且其也发现焊点背面有聚氨酯发泡塑料和木条后，不向韩某某讲明情况，更未采取措施予以排除，对工作极不负责任。
邓某身为专职消防员，在发现火情隐患后，没有引起足够的重视，也未采取坚决的制止措施。对这场火灾事故亦负重要的责任。
二、 对事故责任者的处理
由于韩某某、陈某某、邓某三被告忽视安全并严重违章作业，造成特大火灾事故，其行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。江北区人民检察院依法对被告人提起公诉。
江北区人民法院以同罪判处邓某有期徒刑3年6个月;判处韩某某有期徒刑3年;陈某某与其他案件另案处理。
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故调查报告
1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。
事故发生后，晶桥乡党委、政府的主要领导立即赶到现场，组织抢救伤员，同时向上级有关部门报告。溧水县政府的有关部门及县领导先后赶到现场了解事故情况，对事故的调查处理、人员抢救、善后处理及安全工作做了布置和安排。
江苏省劳动局、总工会，南京市劳动局、经委、总工会，县劳动局、计经委、总工会等有关部门及市、县检察机关也都先后赶赴现场调查处理，并要求晶桥乡政府、南京晶华化工有限公司认真吸取这起事故的教训，稳定职工情绪，采取积极有效措施，恢复生产前要把安全工作做好。
根据国家有关规定，受省劳动局的委托，经南京市安全生产委员会研究，决定立即成立事故调查组，同时聘请有关工程技术人员成立了专家组。调查组在对事故现场调查取证、计算、验定的基础上，认真进行了分析，先后召开了五次事故分析会，基本查明了事故的经过、原因和责任，并对有关责任人处理意见及整改提出了建议。现将事故调查报告如下：
一、 事故经过：
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r/n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，史用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50一100转/分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。 死亡人员情况如下：
姓名 性别 年龄 工种 文化程度 从事本工种年限 接受安全教育情况 伤亡情况 陈百根 女 43 离心操作工 文盲 8个月 接受一定的安全教育 死亡
徐金根 男 21 离心操作工 职高 9个月 死亡
徐孝全 男 23 吸收工 职高 2年半 死亡
这起事故造成的经济损失达10.415万元。
二、 事故原因：
根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性(安全系数几乎没有)不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成3人死亡的重大事故。
事故原因分析如下：
⒈事故的直接原因：
㈠1号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行;
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6，其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)，直径小(为M10螺栓)在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开;
③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件;
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。
由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素)，转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心伪机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。 (2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。 (3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。
三、事故的责任分析和处理意见：
1、 磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
2、 磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，国车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。
4、 公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。
5、 南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。
6、 晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部内)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。
7、 晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。
四、 整改建议：
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：
1、 认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努方消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。
2、 必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。
3、 化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
4、 鉴于离心机局属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。
5、 企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
6、 为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。
一起重锤蝶阀操作机构事故原因分析及处理
白鹤水电站系引水式发电厂，电站装机容量2×12.5 MW。机组进水口蝴蝶阀为重锤式蝶阀，蝶阀采用双平板、双偏心、双重锤、卧室、单接力器结构。阀门全开阻力系数为0.09。阀体采用双层壳体形式，以保证阀体的刚性。
蝶阀启闭方式：液压操作开启;由重锤或由重锤和动水力矩联合作用关闭。 1 事故发生经过
2002-02-07 T 09:10，运行人员接到地调开1台机的命令，运行人员09:11开2号机，09:12并网，负荷带至10 MW左右时，听到一声巨响，发生蝶阀事故，蝶阀接力器与蝶阀操作力臂的联接销弯曲脱落，蝶阀在重锤和动水力矩联合作用下快速关闭，产生直接水锤，导致蝶阀与压力钢管法兰联结螺栓松动，密封翻出，喷水。喷水迅速淹过水轮机层，直至发电机下机架水位才得以控制，造成水淹厂房。
2 设备损坏情况
事故后，检查发现机组蝶阀关闭，蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销弯曲脱开，加厚附板焊接处开焊、撕开，销的止退板螺栓拔出，销弯曲、变形，重锤臂严重扩展变形，落在接力器的上盖上，接力器操作杆处于全开位置下92 mm处，机组2只剪断销剪断，导水机构断面有编织袋异物进入。
经检查蝶阀受损严重，引水遂洞未受到损害，2 台水轮机及辅助设备被淹，发电机及辅助设备等其它设备完好。 3 事故原因分析 3.1 蝶阀误关原因分析 (1) 事故发生前，该电站曾经发生多次蝶阀锁锭误脱扣，每次动作都是在机组带负荷至10 MW左右又遇导水机构剪断销剪断的情况下发生。
从蝶阀锁锭装置电气回路着手，经过大量的检查试验工作，均未发现异常。分析导水机构剪断销剪断，应与脱扣无直接关联，但由此造成的水力不平衡导致机组及引水钢管的振动增大;同时检查蝶阀机械锁扣铁芯时，有时动作后发卡不能回落到位(从外部难以发现)，加上设计的蝶阀重锤臂机械锁扣与锁锭装置接触面小，遇到机组的振动，机械锁扣功能锁锭装置便容易发生误脱扣，这是本次事故的前提条件。
(2) 本次事故在重锤机械锁扣误脱扣的前提下，又由于接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开，导致蝶阀不经接力器的缓冲发生非正常动水快速关闭，大的冲击力造成蝶阀法兰失效。这是本次事故发生的重要原因。而蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开的原因是问题的关键。 3.2 联接销被顶脱开原因
(1) 在以往的蝶阀关闭过程中，蝶阀操作力臂在关闭的开始阶段，经常发生与关闭方向相反的运动，往复几次后才顺利关闭。根据上述现象，认为主要原因是接力器油缸内存在一定量的空气，空气的可压缩性造成在关闭过程中的往复运动,产生对联接销往复冲击;同时机组所带负荷又较大，水流流速大，动水力较大。此时联接销受到一个大的冲击力。
(2) 从联接销的固定方式情况看，联接销为一端固定，一端自由，自由端仅靠薄的止退板止退。由于止退板强度不够，联接销被顶出，导致事故的发生。在1号机的蝶阀试验结果表明联接销强度不足，联接销以及操作力臂的机构、刚度等不能满足电站安全生产的要求。
(3) 在长期的运行过程中，蝶阀多次动水关闭，可能存在着联接销的疲劳问题。
综上分析，由于蝶阀的机械锁扣发卡不到位，又因机组的振动，导致蝶阀锁锭装置脱扣是本次事故的前提条件;蝶阀接力器操作杆与重锤臂联接销被顶脱开是本次事故的直接原因。而蝶阀的联接销以及操作力臂的结构、刚度等不足、接力器油腔内存在空气造成了联接销被顶脱开。 4 防范措施及改进意见 (1) 由于蝶阀控制回路的安装位置低，环境潮湿，线圈、导线均为通用产品，无特殊防潮防水措施，因此对锁锭装置的电磁回路进行以下改进：
① 在脱扣电磁线圈的两端串入接触器的辅助接点，防止因直流接地和潮湿等因素引发误脱扣;
② 在脱扣电磁线圈并入一路动作监视继电器，以区分误脱扣的原因;
③ 行程接点采用了防水型。
(2) 在接力器油缸盖上加装放气阀，以消除油缸中的空气。
(3) 对蝶阀重锤臂和联接销的结构及固定方式进行完善和改进：加大联接销的直径;在联接销自由端改为加锁锭螺母止退;重锤臂加横向筋板，增加其横向稳定性;同时对蝶阀重锤臂和联接销的刚度和强度进行复核，满足电站安全运行的要求。
(4) 将重锤重心外移350 mm，增加楔形股头与重锤臂钩头之间的接触力和稳定性;消除铁芯发卡，提高锁扣装置的可靠性。
(5) 运行中加强对蝶阀操作机构的联结销、锁扣装置的检查。
一年多运行证明，改进后蝶阀运行正常，达到预期效果，大大地提高了蝶阀的安全可靠性。
山西运城某化机厂“3·18”死亡事故
1 事故情况
2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。 2 事故经过
2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。 3 事故原因分析
3.1 直接原因和主要原因
王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。
3.1.1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。
3.1.2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查;二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒;三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做;四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。
3.1.3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。 3.2 管理原因
3.2.1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察;二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育;三是在车间会议上强调安全措施不具体。
3.2.2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查;二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况;三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。
3.2.3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育;二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差;三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。
3.2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。
3.2.5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。
3.2.6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。 3.3 设备存在缺陷
一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养;二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊钩。 3.4 现场环境不良
一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内;二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。
4 整改措施
4.1 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。
4.2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。
4.3 推行定置化管理，优化现场管理。
4.4 加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。
4.5 组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。 山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故
2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。
一、事故经过
6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。
经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。
从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。
二、事故原因分析
事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因;(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因;(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。
昆山工厂中荣金属制品发生爆炸事故
2014年8月2日上午7时37分许，江苏昆山开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂拋光车间在生产过程中发生爆炸。
死亡75人，受伤186人
江苏昆山“8·2”爆炸事故作出重要指示，要求全力做好伤员救治，强化安全生产责任制，切实保障人民群众生命财产安全。
昆山中荣金属制品有限公司“8·2”特别重大爆炸事故案件开审
2015年2月10日上午，江苏昆山“8·2”爆炸事故的首批3名责任人昆山市中荣金属制品有限公司董事长、法定代表人吴基滔、总经理林伯昌、经理兼安全生产主管吴升宪，因涉嫌构成重大劳动安全事故罪，在昆山市人民法院第五法庭受审。
企业难以承受事故的后果
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2014年8月2日7时34分，中荣公司组织员工在4号厂房(抛光车间)进行抛光作业时，发生重大铝粉尘爆炸事故，共计造成146人死亡，114人受伤，直接经济损失已达3.51亿元。
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厂房内的生产工艺设计和布局由被告人林伯昌根据个人经验设计，电气设施设计未考虑爆炸性粉尘环境，未采用防爆设备。除尘系统委托无资质的单位设计、制造、施工、安装，除尘器本体及管道未设置泄爆装置和导除静电的接地装置。
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吴基滔对林伯昌委以重用，主要是基于林伯昌曾经在广东相关企业从事过管理工作的背景，而林伯昌也陈述自己曾经在广东一家水龙头企业负责从铸造、抛光、电镀等各个环节管理，承认自己仅仅有工作经验，并无相关专业资质背景。
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公司有着完整的安全监管规章制度，相关文件也确定了具体责任人，但却没有得到认真执行。
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中材科技(苏州)有限公司爆炸事故
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2015年元月6日22点08分左右，园区位于湖东的某科技公司测试车间一台燃气退火炉(热处理时效炉，工作温度约170℃)在加热过程中，发生燃气爆炸事故，造成在附近作业的人员余某死亡。
园区工伤事故
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2014年9月10日17日，园区某建材公司发生工伤事故
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4名员工在处置因物料结块造成的堵塞时，因未按规定系安全带，从16米高的筒仓高处坠落，其中1人窒息死亡，2人受伤。
吴中区火灾
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2014年11月3日下午14时左右，苏州佳宜玩具厂发生火灾。
苏州市吴中区“4•1”窒息事故调查报告发布
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2014年4月1日4时25分左右，由江苏华能建设工程集团有限公司承接的苏震桃公路中压天然气管道碰通工程工地(位于吴中区友新路与吴中大道交叉口东南角)发生一起气体窒息事故，造成2人死亡。在施救过程中，1名救援人员因窒息受伤，在入院治疗观察期间，病情趋于好转。4月9日，该员工的病情突然恶化，经医院抢救无效，于20时25分死亡。
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张柏林，江苏华能建设工程集团有限公司施工班组长，作业前未进行安全技术交底，作业现场安全管理不到位，在拆盲板紧法兰作业中检查不细，对事故发生负有主要责任。建议公安机关依法追究其刑事责任。
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