采用事故案例改善《安全系统工程》的教学效果
摘要：事故案例具有通俗易懂、切合实际的特点，可改善安全系统工程的教学效果。结合典型事故，论述了采用事故案例提高学生学习兴趣、引出本讲内容、引导学生思考、加强学生应用能力、加强交流互动的方式。本文研究成果可以为安全系统工程及其他课程的教学提供指导。
关键词：事故案例;安全系统工程;研究型教学
《安全系统工程》是安全工程专业的一门主要专业基础课，为其他专业课程的学习提供基础。随着教学计划的变化及研究型教学的要求，如何在少学时的教学中丰富教学内容、提高学生学习兴趣、培养学生能力，是教学面临的主要问题之一。作者在近几年的教学实践中，把事故案例有机地融入到教学中，取得了很好的教学效果。
一、采用案例提高学生学习兴趣
提高教学效果的关键是让学生对课程有兴趣，让学生感觉这门课程对安全生产具有重要作用，能解决生产中的安全问题，在未来的工作中能用得上。在《安全系统工程》第一讲时，需要明确该门课程的作用、主要内容以及在安全生产中的应用;在讲解每一部分内容时，也应该说明该部分内容对安全生产的贡献，以激发学生的学习兴趣。在《安全系统工程》第一讲时，可以用事故统计数据说明安全系统工程的作用。近几年来，党中央、国务院高度重视安全生产工作，始终坚持把安全生产作为深入贯彻落实科学发展观的重要内容，实施了一系列重大战略举措，着眼于建立安全生产长效机制，着力解决现实突出问题和深层次矛盾，加大科技投入，取得了明显成效。一是事故总量大幅下降。各类事故起数由2007年的50.62万起减少到2012年的33.53万起，下降34%;事故死亡人数由2007年的10.15万人减少到2012年的7.13万人，下降30%。连续5年实现“双下降”。二是重特大事故明显减少。一次死亡10人以上的重特大事故从2003年至2007年的年均115起，减少到2008年至2012年的年均76起，下降34%。三是重点行业领域安全状况持续改善。与2007年相比，2012年煤矿、金属与非金属矿山、铁路交通、渔业船舶事故死亡人数降幅均超过50%;烟花爆竹、危险化学品、消防、道路交通、水上交通等事故死亡人数降幅超过20%。四是反映安全发展水平的四项主要指标进一步趋好。与2007年相比，2012年億元GDP事故死亡率下降66%，工矿商贸就业人员10万人事故死亡率下降46%，道路交通万车死亡率下降51%，煤矿百万吨死亡率下降75%。可以问学生：这些成绩的取得依靠的是什么?其中，安全系统工程的广泛应用是一个重要原因。使学生理解掌握《安全系统工程》知识的重要性和必要性。在讲到危险和可操作性研究时，可以用事故案例说明科学、合理应用安全系统工程知识可以有效减少事故发生。
二、采用案例引出本讲内容
《安全系统工程》中关于系统安全分析方法及安全评价方法的介绍包括概念、原理、步骤等，内容比较单调，学生有时不愿意认真听，也不容易抓住关键点。以前在教学中都是先讲完方法再讲应用实例，如果在内容讲解前先介绍与该方法相关的事故案例，能活跃课堂气氛，提升学生精神。介绍完方法后再结合事故案例进行分析，能让学生更深刻理解和掌握相关方法。在介绍故障类型及影响分析时，先介绍事故案例，引出本节内容。2003年2月1日上午9时许，一个巨大的火球从天外飞降，白色轨迹划破美国德克萨斯州蔚蓝的天空，火球继而一分为四，顺着4条弧线坠落大地，美国资格最老的航天飞机——“哥伦比亚”号解体了(第28次飞行)，机上7名宇航员全部罹难。哥伦比亚号航天飞机于1981年4月12日首次发射，是美国第一架正式服役的航天飞机，机舱长18m，能装运36t重的货物，外形像一架大型三角翼飞机，整个组合装置重约2000t，在滑行中它还能向两侧方向作2000km的机动飞行，以选择合适的着陆场地。该飞机的设计寿命可重复使用100次。提出问题：哥伦比亚号航天飞机为什么会坠毁?飞行前为什么没有分析出飞机的故障及其影响呢?最后采用故障类型及影响分析方法做出解答。在讲解因果分析图法时，结合最新发生的温州动车追尾事故，使学生注意力集中，激起掌握因果分析图法的兴趣。2011年7月23日20时30分，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。该事故原因错综复杂，包括设计缺陷、违规招投标、技术验收不严、雷击事故处置不当、电气设备故障、控制系统故障、通信系统故障、人为失误、管理缺陷等。提出问题：如何分析事故原因及其联系，预防类似事故发生?
三、采用案例引导学生思考
在介绍完相关知识点后，可以结合近年发生的事故案例，引导学生思考，怎样把有关知识运用到实践当中。例如，介绍事故原因分析时，结合事故案例提出问题，让学生回答，然后进行总结归纳。2008年9月8日上午，山西省襄汾县新塔矿业有限公司尾矿库发生溃堤事故，造成276人死亡。8日早上7时50分左右，违法生产的山西襄汾县新塔矿业公司尾矿库突然溃坝。约20万m3混杂着矿渣的泥水从100多m的半山腰狂泻而下，顷刻间吞没了1.5km长、数百m宽的地带，其中包括新塔矿业公司办公楼、部分民居和一个乡村集市。事故导致孟学农辞去山西省省长职务，副省长张建民被免职。通过调查分析，排除了因暴雨引发洪水或泥石流导致溃坝、地震等地质灾害引发溃坝，以及其他因素引发溃坝的可能。溃坝的直接原因是：(1)非法矿主违法生产，尾矿库超储，坝坡过陡导致溃坝引起。(2)库内铺设塑料防水膜及采用黄土贴坡等违规做法使坝体发生局部渗透破坏，导致坝体整体滑动、造成溃坝。事故的间接原因主要是：(1)不法矿主要钱不要命，违规建设、非法生产;该公司安全生产许可证于2006年4月被山西省安全监管局吊销，采矿许可证于2007年8月过期。(2)企业内部管理混乱，不治理重大隐患，在没有任何安全设施和保障的情况下长期组织生产。(3)地方政府特别是县、乡级政府和有关部门执法不严、打非不力、监管缺失。
四、采用案例加强学生应用能力
培养学生的应用能力是每一门课程的核心要求。学生应用能力的培养需要根据教学内容、学生的实际情况合理确定，应用的难度不能太大，学生要比较熟悉相关工程应用背景，所涉及的知识不应太复杂和深奥。结合事故案例分析可使学生了解相关安全生产的实际情况，将所学知识融入到事故分析中，增强学生的应用能力。在讲解事件树分析时，采用事故案例，让学生进行分析，然后教师进行点评。1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637m3)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。让学生理解事故一步步发展的过程，然后用事件树分析，提高预防事故的能力。
五、采用案例加强交流互动
课堂教学要有活跃的气氛，教师和学生之间要有良好的互动，增强学生的参与感，在交流掌握有关知识。交流互动的方式有很多，如课堂提问、课堂讨论、学生讲解演示、QQ交流、模拟考试等。利用事故案例容易理解的特点，结合相关知识层层分析，可以形成良好的互动。在介绍事故树应用时，可结合事故案例加强互动。近年来，交通事故频发，引起政府和公众的极大重视和关注。2012年8月26日凌晨2时许，陕西省延安市境内包茂高速公路安塞段由北向南K484+95m处，发生一起特大交通事故，一辆双层卧辅客车和一辆装有甲醇的罐车追尾，引发甲醇泄漏起火，并致两车起火，事故确认共有36人死亡。两车追尾使甲醇大量泄漏，导致客车严重变形，人员疏散困难，加上事故发生凌晨2点多，大部分乘客均在熟睡，大量甲醇泄漏，迅速围住客车燃烧，车上乘客逃生机会相当少。2012年10月1日8时30分，京津塘高速出京方向约55km处，一辆载有德籍旅客的北京牌照中型旅行车，与一辆河南牌照的大型集装箱货车追尾。事故致中巴车起火，6人身亡，其中除一名中方司机外，其余5人均为德国游客。另有14人受伤，其中7人伤势较重。结合事故案例，利用事故树分析方法对车辆追尾燃烧爆炸事故进行分析。在事故原因分析、事故树编制、求最小割集及最小径集、结构重要度分析、事故预防措施制定过程中都可以和学生互动，让学生充分表达自己的想法，在互动中更牢固掌握相关知识。
提高教学效果可以采取多种教学方式。针对的特点和内容，采用近年来的热点事故案例或者学生容易理解的事故案例，能提高学生的学习兴趣，增强应用能力，改善教学效果，提高教学质量的目的。通过几年的教学实践，同学们对事故案例教学比较认可。事故案例教学可以在《安全系统工程》教学中广泛采用，也可以在其他课程教学中推广。
基金项目：北京科技大学教学研究基金资助
作者：谢振华,刘 建
摘要：电力安全应急管理事关电力企业员工的生命安全，也关系到电力企业的生存、发展和稳定。现通过对未遂事故案例进行分析，总结电力生产中的不足之处，根据不足引发对电力安全应急管理的深入思考。
关键词：电力安全应急管理;未遂事故;案例分析
0 引言
电能是当今人们必不可少的能源之一，然而电是具有两面性的，一旦使用操作错误、疏忽大意，将会造成无法挽回的惨痛后果。对于电力客户，电力企业需要保证电能的正常供应，避免大规模停电、大范围电压不稳等供电事故;对于企业员工，电力企业需要保障电力生产过程中的人员安全，避免触电、坠亡等安全事故。对此，我们不仅要关注已发生的事故，更要关注未遂事故。海因里希事故法则(每330次安全事故中，死亡重伤事故：轻伤事故：无伤事故=1：29：300)告诉我们，防止事故的关键不在于防止伤害，而是要从根本上防止事故，如果未遂事故不断，就很难避免重大事故的发生。通过未遂事故推进应急管理，推动企业安全管理模式的转变，从事后管理变为有的放矢的事先预防，既可以降低安全隐患出现时的处理成本，还能有效防止安全事故的发生[1]。本文由三起未遂事故的产生延伸开来，进行案例分析，总结安全应急管理工作中值得关注的要点，引发对电力安全应急管理的思考。
1 未遂事故案例及分析
1.1 案例一
事情经过：在变电站的6 kV班次维护操作车间，水电讯工作人员拉开出线刀闸开关，并通知变电值班员开始操作。变电值班员远程检查出线杆刀闸开关。在停电操作过程中，变电值班员发现用验电器检验开关出线侧导线时，A、B两相无电，C相带电，分析导线两侧应该不会有电，可以挂地线。
这时站长分析这种情况不应该是感应电，有可能是少拉开一相刀闸，非常危险，于是立即进行制止。经检查，值班员发现确有一相刀闸没有断开，立马向上级汇报，并断开了刀闸。
事故分析：首先，未近距离对出线杆刀闸进行复查的行为表明变电值班员存在侥幸心理，安全意识较为淡薄，此行为埋下了相当大的安全隐患。其次，从变电值班员对情况的分析结果可以看出他缺乏现场经验，专业知识储备不完善。在出现无法判断的情况时，未全方位考虑原因，也未请教其他工作人员，仅凭个人主观想象，判断错误。最后，由于站长具有较高的安全管理意识，对违规行为及时制止，避免了一起带电装设地线事故的发生。
1.2 案例二
事情经过：某年春季，在电网维修站，工作负责人带领变电站值班人员对维修设备进行检查和验收。在没有填写设备验收票的情况下，副值班员在正值班员的监护下开始验收，进行试拉、试合操作。当走到一组进线刀闸前时，副值班员没有检查设备，也没有仔细检查开关状态。当准备拉刀闸时，正值班员发现副值班员站在错误的设备隔间，因此立即叫停。
事故分析：起初，两名值班员不使用设备验收票，破坏验收的规章制度，说明安全生产管理松懈，工作人员不能严格执行安全生产的相关规章制度。再者，工作人员缺乏安全责任感，两名值班员存在互相包庇的行为，安全监督制度不完善，安全责任落实不到位。并且，在验收过程中，副值班员缺乏认真严谨的工作态度，未认真进行现场核查，盲目大意，敷衍了事。不仅如此，副值班员对设施位置不熟悉，缺乏现场实操经验。以上种种不安全行为结合在一起，一旦操作不慎，极易造成重负荷的责任事故和现场的人员伤亡。最终，正值班员意识到副值班员即将错拉运行设备的刀闸，立即阻止了副值班员的违规行为。
1.3 案例三
事情经过：某年3月26日中午，某建设工地上大型机械吊装的电气化铁路接触网钢柱入侵电力设施保护区。到达现场的供电公司输变电部副主任彭红斌立即阻止施工，组织人员进行实地测量，高压线路的最低弧垂处与铁路接触网的测得距离的确远小于安全距离。于是彭红斌立马上报公司，并及时向公安机关报警。电力警务室的民警到现场后，确认此行为属于线下违法施工，责令施工队立即整改。
事故分析：施工队严重违反《电力设施保护条例》，管理阶层面对这样的高危情况没有做出任何应急措施，而是视而不见，任由施工人员暴露在危险中。说明管理人员自身安全意识不强，对安全制度不熟悉或执行力弱。现场施工人员或是没有意识到危险，施工队宣传教育不到位，未对工人们强调施工避开输电线路这一重点注意事项;抑或存在侥幸心理，缺乏安全意识。幸而彭红斌坚持向上级反映，施工队最终被勒令整改。
2 案例体现的不足之处
目前，电力企业基本建立了较为完善的应急管理制度并加以实施，在一定程度上规避了风险。但是随着人们对电力能源的要求不断增加，电力安全应急管理的一些问题随之显现。从上述三起未遂事故案例中可以看出，安全问题存在于生产中的各个环节，虽未酿成严重恶果，但是反映出的问题值得人们深思。具体概括为以下几个方面：
2.1 人员应急管理综合素质不高
在电力应急管理方面，工作人員的综合素质不高。综合素质包括牢固的专业知识、熟练的操作技能、强烈的自我保护意识以及严格遵守应急管理制度的责任感。一方面，案例一中变电值班员的缺乏现场经验以及案例二中副值班员对操作现场的不熟悉都导致了判断的失误，由于判断失误引发的事故不计其数，企业应重视所有员工的专业知识以及职业技能熟练程度。另一方面，从三起案例中均可看出人员的安全意识不高，尤其是案例三，一部分施工人员即使在知道有危险的情况下，仍然抱着侥幸心理施工作业。人员的安全意识淡薄导致其自身无法融入应急管理体系;企业不重视教育宣传工作的行为，极易造成电力企业人员安全意识涣散，淡漠于自身与企业的安全。一些在操作现场的作业人员自我保护意识差，在察觉有危险的情况下，仍然盲目地认为即使违规操作也不会造成事故。
2.2 基层性应急管理系统未充分优化
(1)缺乏良性监督管理制度。电力企业内部监督制度不健全或者监督力度不够深入，未形成相互制约的监督机制，容易导致员工工作上的玩忽职守。安全监督工作并不容易进行，有时即使发现问题但碍于情面并未揭发，或者害怕揭发使得当事人怀恨在心，最后选择沆瀣一气、隐瞒事实。这种情况下，监督制度的作用没有办法得到全面发挥。在案例二中，两位值班员双双违反规章制度，但是选择互相包庇。另外，企业中各级的信息不对称，极易导致上级在未知事情全貌的情况下下达错误的指令。
(2)安全生产责任制未落实。责任制度的不完善或者未落实，会导致企业人员对安全管理产生懈怠情绪。有些企业对于责任划分范围只是对员工简单一提，负责生产管理的领导也忙于事务性的工作任务，缺少对安全生产实际现场的深入调查，更没有仔细分析安全生产可能会出现的问题，从而无法落实安全生产责任制度。如果未能引起企业人员的足够重视，则安全责任制度名存实亡。
2.3 缺乏风险管理意识
目前，仍然有很多电力安全生产管理相当松懈，对违反制度行为的惩罚过于宽容，缺乏风险管理意识，严重影响风险识别、预警、排查工作的开展。有些安全管理人员在面对违规操作时并未严惩，只是走走流程，甚至带头违反规章制度，管理工作缺乏严谨性。在案例二中，作为上级的正值班员并未以身作则，反而带头破坏制度，不仅使下级轻视安全制度，更是埋下了巨大的安全隐患，这种缺乏风险管理意识的行为极易引发电力事故。
3 电力安全应急管理工作的思考
由以上案例分析及其体现的不足之处可以看出，突发事件应急管理的重中之重在于预防，贯彻“预防为主”的原则主要从以下几个方面执行：
3.1 开展宣传教育工作，提高人员综合素质
电力行业是高危行业，熟悉自己的工作内容是对每一位电力工作者的必然要求。不同的职业要选择适合的员工，对于电力企业新入职员工要尽快提高专业技能水平，尽快熟悉工作环境。企业员工除了需要掌握牢固的电力知识外，还应具备完备的现场作业能力。企业需要组织技能培训，建立新员工入职考核制度，并且在新员工进入现场作业开始的一段时间需要有专业老员工监督，这样可以有效避免新员工由于技术水平较差，不了解、不掌握规程，不自觉地违反规程的事件发生。熟悉专业知识、操作技能是实现电力安全应急管理的基础。
凡是带有危险因素的行业都必须开展宣传教育工作，并且进行相应的考核。宣传教育可以有效提高员工安全生产意识。在安全生产过程中，违规操作行为时有发生，一些员工习惯性违章，长时间下来，养成了不良作业习惯。有相当一部分事故的发生是由于作业人员对于自身安全的漠视，对自己的操作技能过于自信从而违规操作所导致的。积极开展宣传教育工作，秉持“安全第一”的准则，提高电力企业人员安全意识，是实现电力安全应急管理的首要任务。
3.2 编制健全的电力安全应急预案
编制健全的应急预案，可以有效地减少不合理和缺乏全局观的行为，在一定程度上降低人员伤亡以及财产损失。电力安全应急预案具有强制性和权威性，所有企业员工都必须重视。在应急预案编辑期间，企业内需安排专门编制预案的专业人员，根据企业、各个部门的实际情况对应急预案进行修改和完善。不论是未遂事故还是可能发生的突发事件，我们都要尽可能地了解事件及其产生的危害，根据相应的危害级别制定一套防范、处理、管理和恢复完整体系的应急预案，逐级建立突发事件应急预案。除此之外，对于不同的预案，还要检验其可操作性、有效性及适应性，针对一些特殊事故，还必须有针对性地制定出有关解决方案并编制应急预案[2]。应急预案要遵循快速响应、快速恢复、成本控制、信息公开这四个原则。除此之外，电力企业之间还需要相互沟通、相互交流，积极吸纳先进的技术和管理方法[3]。在编制完成后及时对员工进行宣传教育及应急演练，评估员工面对突发事件的应急处理能力。
3.3 构建电力安全应急管理实现途径
(1)落实电力安全风险评估。引进专业的安全管理人才资源，使各项风险评估结论专业化，更具有权威性。在风险控制队伍管理工作中，要进行合理清晰的责任划分，防止在责任划分的灰色地带出现“踢皮球”现象，从而对电力生产工作的安全进行提供有效保障。
(2)全面推动综合信息平台建设。平台的建设与管理，不仅是系统应对突发事件的关键，而且是提高系统应急能力、取得良好效果的重要前提。在应急指挥平台的建设中，工作人员要确保各个环节与有关职能部门和应急管理机构相互联系，确保可以实现相互支持，重点突出凝聚力，以实现更高效的平台管理指挥，从而在公众的实际管理中，使应急工作每个环节都能实现无缝对接、畅通无阻[4]。综合信息管理平台实现了管理体制创新、技术创新，并且融合了现代化信息技术，是一个集专业化、数字化、信息化于一体，资源共享，各部门协同工作的平台。在日常应用与安全管理中，有利于充分提升系统整体的应急处置、通信指挥和管理维护等多种功能的应用效率。
(3)加大电力企业监管力度。提升监管人员的监管力度以及员工的重视程度，保证监管措施发挥应有的作用，使得各项规章制度充分落实，促进监督管理工作不断完善。保障员工日常生活，关注员工心理健康，激发员工工作热情，使其负有安全责任感，对破坏制度的行为展现零容忍的态度，使违规行为能在企业的基本范围内被及时通报。安全监督管理需要强弱有度，若是太弱，会让员工对于安全监督管理工作的认知不到位;若是太强，人人自危，监督工作流于表面形式，难以形成企业凝聚力。
3.4 加强日常风险管理
电力企业安全生产是在不断发展的，要时刻保持对其各个环节的风险监控，对有事故征兆的事件重点关注，及时进行风险排查工作。除此之外，企业需要根据自身特点制定相应的风险监管制度体系，如风险识别体系、风险评估体系、风险评价与决策体系等。
4 结语
从“未遂”视角出发，关注突发事件应急管理中的预防体系，对员工进行宣传教育，易于被员工接受。重视未遂事故更能增加应急管理在企业每位员工心中的影响力，让员工深刻感受到应急管理的重要性和实用性。本文根据未遂事故案例总结電力生产中的一些不足之处，引发对电力安全应急管理的深入思考。将“未遂”纳入应急管理，在电力安全应急管理中始终将“预防”放在第一位，以人为本，电力企业才能安全、稳定、蓬勃向上发展。
[参考文献]
[1] 顾锦龙.将“未遂”纳入应急管理[J].中国石油企业，2014(7)：70-71.
[2] 王宏.试析电力安全应急管理工作及应急机制[J].环球市场，2019(32)：197.
[3] 何新萍.电力安全应急管理工作研究的探讨[J].电子测试，2017(9)：81-82.
[4] 区泽超.探讨城市电力系统突发事件的应急管理[J].科学与财富，2019(19)：274.
收稿日期：2020-07-21
作者简介：郝宗良(1963—)，男，山东嘉祥人，教授级高工，研究方向：电力安全与应急管理。
作者：郝宗良 李放 曹中枢 张悦
摘 要：近年来，安全生产事故频发引起社会的广大关注。本文以浙江省某县级市提供的安全生产事故案例数据，从单因素多因素等方面对数据进行分析并结合图例说明问题。在发现问题的同时提出解决方案。本文着重在安全生产事故预警方面，根据已有数据案例发现的规律对浙江省某县级市的安全生产事故进行预警。
关键词：安全生产;案例分析;事故预警监管
1 引 言
目前，全国安全生产事故频频发生，形势十分严峻。今年自5月底以来，东三省连续发生了三场重大火灾：黑龙江中储粮林甸直属库火灾、辽宁中石油大连石化分公司油渣罐爆炸、吉林宝源丰禽业公司火灾，后者更是以120人遇难、70人受伤的数字再次敲响安全生产的警钟。2013年6月3日发生在吉林省德惠市吉林宝源丰禽业有限公司的特别重大燃烧事故，已造成百余人遇难。事故牵动国人神经，也警示着安全生产形势的严峻。
浙江省浙江省某县级市经济发达，是中国最具投资潜力百强县前位，在经济迅速发展之时，安全生产尤为重要。但是近年来，浙江省某县级市的安全生产状况堪忧，安全生产事故常常发生，比如说，2013年8月8日，位于浙江省某县级市某某街道某某路18号的3层楼民房发生火灾，租住在房内的13人，有7人不幸遇难。还有很多机械事故，高处作业跌落事故，触电溺水事故等。
2事故举例及问题的提出
2009年浙江某轮胎有限公司的车辆伤害事故，由于肇事者不具备《特种作业人员操作证》，无证叉车;且遇到紧急情况时，采取的不当操作直接导致事故的发生。而该轮胎有限公司负责人未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。
2010年浙江省某市某机械电器厂的触电事故，死亡员工符某穿着皮鞋在没有关闭电源的情况下进行线路清理而触电死亡。在这个事故中，由于该企业未进行新员岗前教育与培训;未制定产品调试、整理、包装岗位安全操作规程;未为员工提供劳保鞋，几个原因综合之下造成员工死亡。
2013年7月17日厦门公交车起火造成47死34伤事故，在媒体报道的开始被认定为安全生产事故，引起公众对乘坐公交车的恐慌。但在进一步了解之后，经初步认定，这是一起严重刑事案件，有关情况正在深入调查中。
上述事故只是我们截取的三个例子，像这种事故每年都有大量发生，因此就有为事故作出相应的安全监管预案的必要。
3 浙江省某县级市安全生产监管预案
针对浙江省某县级市2005年到2012年安全生产事故死亡人数的分析结果，我们提出了相关的安全生产监管预案。首先对安全生产总则进行了回顾，接着对监管预警机制进行规划，然后就是我们预案的重点--预防预警和应急预案，最后是附则。
针对生产过程中不同的紧急情况制定监管预案、应急预案，是安全事故应急管理的重要工作内容。预案的目标和任务在于预防事故的发生，以及尽可能地减轻事故造成的生命财产损失。下面我们以制造业为例做相应地监管预案。
3.1制造业应急预案
制造业是安全生产事故高发的一个行业，在数据统计中，我们把制造业细分为金属制品、机械和设备修理业、橡胶和塑料制品业、汽车及其配件制造业、皮革及其制品与制鞋业、化学原料和化学制品制造业及食品制造业等一共13个制造行业。其中普遍出现的事故原因是触电、机械伤害和物体打击。我们要针对这些情况对相应地企业做好预防预警工作。
1.危险源与风险分析
(1)金属制品、机械和设备修理业是制造业下属的一个行业，也是死亡率最高的一个行业，它的从业人员死亡原因主要是触电、机械伤害和物体打击。此行业一般有高低压配电装置且作业区电源线路较多，重型机器较多，易燃品集中堆放。如果出现人为疏忽或管理不善，就有可能发生机械伤害、触电及物体打击等事故。
(2)橡胶和塑料制品业是历年来制造业死亡率第二高的行业，它的从业人员的死亡原因主要是爆炸和触电。此行业易燃易爆品众多，且集中堆放，作业主要依赖于电力且作业区电源线路众多。如果出现人为工作失误或是自然天气较热而通风不好，就会出现触电、火灾及爆炸等事故。
(3)汽车及其配件制造业是死亡率第三高的制造业，它的从业人员的死亡原因主要是触电、机械伤害、高空坠落。此行业一般有高低压配电装置且作业区电源线路较多，机器众多，从业人员的安全防护意识不够高等一系列原因都会导致从业人员的死亡。
2.预防和预警
作为预案的重要环节，我们要在这一处引起十分的重视，这是我们减少安全生产事故发生的第一道关卡。
(1)机械、设备等硬件设施方面：
要求采取以下措施：
A、监督厂家要定期检查电源线路。;
B、要求各企业要采取双电源保护;
C、规定企业定期检查易造成机械伤害的机械、设备，避免工作过程中出现因机械故障出现的机械伤害问题。
D、规定企业工作车间的通风、温度、压力、噪音等应采取自动监测报警措施，避免因此而出现的火灾或是造成工作人员工作不能专心而造成伤害的情况;
E、要求企业对易燃易爆物品采取定期检测措施，把火灾萌芽消灭于摇篮，市安全生产监管局进行不定期抽检;
F、检查企业各种消防设施的合理配用，定期维修、保养、定时更新;
J、要求企业设置合理的安全通道与安全出口;
K、不定期检查各企业工作环境的安全性，且若有安全隐患，应找专业人员来进行解决。
(2)安全意识、管理制度方面：
主要有以下几点：
A、安全生产责任制度;
B、安全生产教育培训制度;
C、安全生产检查制度;
D、各岗位安全操作制度。
(3)员工培训
A、不定期抽查各企业是否定期培训急救员，急救员应通晓常见的外伤、休克的检查与诊断，熟练掌握外伤急救和抗休克等院前急救技术，还必须做到先抢救后运转的原则。企业应对员工进行定期考核和培训。例如2005年发生的XX办事处前金村沈XX无证无照黑油膏加工场"3o4"中毒事故，操作人员重伤、死亡一部分原因是安全生产意识薄弱、周围无安全防护措施，另一方面确实由于没有得到及时的救治。如果在场的其他人员了解急救措施，也许这条生命就不会消逝;
B、不定期抽查各企业是否定期对本企业员工进行安全意识的强化工作，比如人为的使机器处于不安全状态，如取下安全罩、切除联锁装置等，走捷径、忽略安全程序。如不盘车、不置换分析等。这些是金属、汽车制造业的熟练工经常会发生的毛病，而因此大意，就很可能会造成机械伤害。对于这类员工，我们要经常性提醒他们，一定要安全规范地操作;
C、不定期抽查各企业，特别是机械类制造业，是否对本企业使用的机械队员工普及它们的危险性，避免从业人员缺乏对动机械危险性的认识而产生操作失误;
D、不定期抽查各企业是否对技术工采取定期考核与培训工作，避免技术不熟练，操作方法不当，准备不充分，安排不周密，因仓促而导致操作失误.
E、监督各企业针对本行业安全生产事故死亡率比较高的事故原因，如触电、火灾、机械伤害等，进行全范围的安全教育与安全急救知识的普及。例如2012年的浙江省某县级市XX五金有限公司"10o17"机械伤害事故，浙江省某县级市XX五金有限公司未对从业人员进行安全生产教育和培训造成事故的间接原因。
3.应急响应
如果我们在预防预警这一块没有做好充分的准备工作，依然有安全生产事故的发生，我们就到达应急响应这一个阶段，也是减少安全生产事故的最后一个关卡。
在事故发生的第一时间，市安全生产监管局就应就所发生相应级别的安全事故所预定的组织实施单位和相应单位进行相应的行动。
市安全生产监管局应组成以下几个组织，来更好地应对安全生产事故。
(1)应急指挥组织。应急指挥组织应就安全生产事故发生的级别、类型和实际情况选择合适的预案，并对其进行修改;应指挥现场的救援和事故处置等事项，力求将事故损失降到最低，以及最大力度地避免以后类似情况的发生;应遵循指挥主体的动态变更原则，确保事故性质或大小发生变化时，由更权威、更专业的指挥机构和人员进行指挥。
(2)专家组。由不同制造业的技术和管理专家组成的专家组，对危险源风险进行评估，对事故现场进行检测、评估，预测事故发展趋势，为应急指挥、现场抢救的人员，资源调度和处置措施选择提供决策依据。
(3)现场抢救组。现场抢救组应根据应急指挥组的指挥和现场的实际情况进行最大力度地抢救。
(4)善后处理组。本组织的工作主要有应急物资的补偿和资源的调配工作，对受影响的员工进行安置，就本次安全生产事故所造成损失的企业或个人联系保险公司进行索赔等。
(5)事故调查组。本组织应对本次的安全生产事故进行全方位的了解与调查，受调查部分应包括受此次事故影响的人员的公司、参与急救的部门等各方面。
4.信息发布
在应急预案中制定规范的事故信息对外发布制度，对保障社会稳定和公众的知情权有重要的意义。在网络信息发达的今天，市安全生产监管局应争取在第一时间向社会提供准确的信息，尽量避免因不能及时提供准确信息，导致媒体出现错误或虚假信息误导公众，引起社会动荡和其他问题。例如在2013年7月17日厦门公交车起火造成47死34伤事故，在媒体报道的开始被认定为安全生产事故，引起公众对乘坐公交车的恐慌。但在进一步了解之后，经初步认定，这是一起严重刑事案件，有关情况正在深入调查中。
5.后期处理
(1)善后处理
人员安置、补偿，征用物资补偿，灾后重建，污染物收集、清理与处理等事项。尽快消除事故影响，妥善安置和慰问受害及受影响人员，保证社会稳定，尽快恢复正常秩序。
(2)保险
安全生产事故灾难发生后，保险机构及时开展应急救援人员保险受理和受灾人员保险理赔工作。
(3)事故灾难调查报告、经验教训总结及改进建议
安全生产事故灾难善后处置工作结束后，现场应急救援指挥部分析总结应急救援经验教训，提出改进应急救援工作的建议，完成应急救援总结报告并及时上报。
6.监督管理
监督在应急救援过程中各组织、各部门是否坚守自己的岗位，全力实施救援行动，并应采取奖励及追究责任制度。
4 结束语
本文首先从浙江省某县级市提供的安全生产事故2005年到2012年的数据开始分析，并对数据进行单因素多因素进行分析，以及对个别案例进行鱼刺图等解析，发现其中多数的生产事故多与季节、行业等因素有关，针对这些因素提出监管预案。监管预案从分析生产事故的危险与风险开始，进而针对这些危险源提出预防和预警、应急响应、信息发布、后期处理、监督管理等。我们希望通过这篇文章为一些企业的安全生产监管提供一定的借鉴意义，从而减少安全生产事故的发生。
参考文献：
[1]翟校义.安全生产监督管理体系研究[M].中国社会出版社，2009.
[2]沈立，汪丽莉，徐辉波.行业安全生产及其综合监管[M].东南大学出版社，2010.
[3]宋大成.职业事故分析：原因分析，统计分析，经济损失分析[M].煤炭工业出版社，2008.
[4]朱少军.安全生产解决办法[M].广东经济出版社，2011.
[5]国家安全生产监督管理总局培训中心.安全生产综合监管工作手册[M].化学工业出版社，2008
[6]国家安全生产监督管理总局.国家安全生产监督管理总局生产安全事故应急预案管理办法(修订稿)[R].http：//www.law-lib.com.2013
[7] 企业安全生产应急预案， Inc.[EB/OL]. [2011-03-22]. http：//www.doc88.com/p-74287791164.html
作者简介：王敏汝，女，1993年7月20日，浙江丽水，浙江财经大学，经济学，经济学。徐 真，女，1992年9月12日，浙江嘉兴，浙江财经大学，经济学，经济学。唐 萍，女，1992年7月2日，江苏徐州，浙江财经大学，经济学，经济学。杨 佳，女，1994年05月 21日，湖南，浙江财经大学，经济学，经济学。
作者：王敏汝 唐萍 徐真 杨佳
电厂事故案例 违章接电源 触电把命丧
【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。
【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效，于17时45分死亡。
【事故原因】
此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上(电源侧)进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线(三相)抱在身体心脏处导致触电死亡。
【防范措施】
在潮湿环境下进行电气作业，必须按“安规”的要求做好安全措施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。
序
今年6月是全国第三个安全生产月，今年安全生产月的主题是“以人为本，安全第一”。这一主题，充分体现了党中央国务院执政为民的治国方针，体现了党中央国务院对群众生命和健康的关怀。要领会贯彻这一主题，要求我们必须认真吸取事故教训，提高对各类违章行为危害的认识，采取针对性措施，有效遏止杜绝恶性事故的发生。 为配合全国安全生产月活动的开展，集团公司安全生产部组织编写了《中国大唐集团公司事故案例教材》，作为职工在安全月期间及今后时期安全学习教材。教材收录了人身伤害、电气及热机系统误操作、设备损坏等32个典型的人员责任事故。这些曾经发生在身边的事故，都是由于不遵守安全工作规程、“两票三制”执行不力或安全生产管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和泪的教训。
通过对这些事故案例的学习，我们应当更加清醒地看到“违章是事故的根源”这一论断。一时的疏忽大意或麻痹侥幸都可能造成极其严重的后果。希望通过学习，结合制定并实施反违章行动计划，使全体一线员工及生产管理人员切实做到 “反违章从我做起”，形成“关爱生命，关注安全”的良好氛围，不断提高全体员工的安全意识和综合素质，不断提高全系统的安全生产水平。
中国大唐集团公司 2004年5月28日
目 录
1.监护制不落实，工作人员坠落
———————3 2.安全措施不全，电除尘内触电
———————5 3.检修之前不对号，误入间隔触电亡 ———————6 4.安全措施不到位，热浪喷出酿群伤 ———————8 5.违章接电源，触电把命丧
———————10 6.制粉系统爆燃，作业人员身亡
———————11 7.违章指挥卸钢管，当场砸死卸车人 ———————15 8.安全距离不遵守，检修人员被灼伤 ———————17 9.焊接材料不符，吊环断裂伤人
———————18 10.误上带电间隔，检修人员烧伤
———————19 11.炉膛负压反正，检修人员摔伤
———————21 12.擅自进煤斗，煤塔致人亡
———————22 13.高空不系安全带，踏空坠落成重伤 ———————23 14.临时措施不可靠，检修人员把命丧 ———————24 15.起吊大件不放心，机上看护出悲剧 ———————26 16.操作中分神，带接地刀合刀闸
———————28 17.操作顺序颠倒，造成母线停电
———————32 18.值班纪律松散，误操作机组跳闸
———————35 19.强行解除保护，造成炉膛爆炸
———————38 20.运行强行操作，造成炉膛放炮
———————42 21.原因分析不清，锅炉启动超压
———————46 22.忘记轴封送汽，造成转子弯曲
———————49 23.走错位置操作，低真空保护跳机
———————53 24.擅自解除闭锁，带电合接地刀闸
———————55 25.漏雨保护误动，造成全厂停电
———————58 26.更换设备不核对，电压互感器爆炸 ———————60 27.对运行异常麻痹，导致发电机烧瓦 ———————62 28.保护试验无方案，机组异步启动
———————64 29.甩开电缆不包扎，短路机组掉闸
———————66 30.停电措施不全，引发全厂停电
———————69 31.检修无票作业，机组断油烧瓦
———————71 32.管辖设备不清，越位检修酿险
———————75
监护制不落实 工作人员坠落
【简述】1994年9月3日，某厂锅炉检修人员在处理水膜除尘器缺陷工作中，工作负责人监护不到位，一名检修人员坠落死亡。 【事故经过】1994年9月3日11时40分，锅炉检修队队长用电话通知锅炉风机一班班长：“#l炉乙水膜筒顶部有一孔洞漏风，下午消除这一缺陷”。同时要求班长：“上去一定要铺好脚手板(因水膜筒顶部钢板已腐蚀严重，仅由 810mm×830mm的14号槽钢网格框架支撑着，保温与框架高度在同一平面)，一定要注意不要踩保温，必须踩着脚手板。”
下午，锅炉风机一班班长就带着技术员及焊工梁某到了现场，他们三人先割了一块钢板抬到#l炉除尘器平台(标高15米)上(#l炉正在预装电除尘器)，梁某先上到水膜筒顶部，班长在下面问：“上面铺着板子没有”。梁回答：“上面有板子踩着”，说完后用绳子将钢板提了上去。技术员向班长打了招呼也上到了水膜筒顶部，技术员与梁某将钢板盖在孔洞上，发现钢板尺寸小了，孔洞东西两边各有一条100mm的缝，仍然漏风。这时二人看到甲水膜筒顶上有块1.3米左右的短脚手板，就到甲水膜筒顶上去取(甲、乙、丙、丁水膜筒上有电除尘器安装时铺的连通步道)。技术员在前走，梁某在后面走，梁某却没有走脚手板步道，而是两脚分别踩着槽钢架和保温上走过去，回来时仍两脚分别踩着槽钢框架和保温走过来。15时31分当梁某走到孔洞南侧一空时，他左脚踩在槽钢上，右脚踩在保温上，弯腰下蹲准备堵缝时，因右脚踩在保温上承力较大，将保温踩坏，瞬间人和木板在水膜筒内负压(350mmH20)的作用下，掉进水膜筒内部(水膜筒顶标高 22.1米，水膜筒下锥部标高1.5米，落差20.6米)。立即停炉救人。梁某16时58分经抢救无效死亡。 【事故原因】
1.作业人员工作中图省事、怕麻烦，缺乏自我保护意识，不认真执行安全措施。
2.事故发生的过程中工作负责人未到水膜除尘器顶部工作现场，失去了对工作成员的监护，无法对违反安全措施的行为及时制止。 【防范措施】 1. 扎实细致的进行安全教育，提高职工自我保护意识。 2.《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第75条明确规定了工作负责人的三项安全职责：“正确的和安全的组织工作”， “工作人员给予必要指导”，“随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施”。工作负责人除进行安全交底外，还必须按照安规要求进行现场监护。
安全措施不全 电除尘内触电
【简述】2003年5月31日，某电厂检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，造成了检修人员触电死亡。
【事故经过】5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室处理#3炉三电场阻尼电阻故障时，由于仅将三电场停电，造成了检修人员触电，经抢救无效死亡。
【事故原因】
1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。 2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。 【防范措施】
1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。 2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
3.对职工加强 应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
检修之前不对号 误入间隔触电亡
【简述】1996年10月9日，某热电厂检修人员误登带电开关造成人身触电死亡
【事故经过】1996年10月9日，某热电厂电气变电班班长安排工作负责人王某及成员沈某和李某对户李开关(35KV)进行小修，户李开关小修的主要内容是：(1)擦洗开关套管并涂硅油。(2)检修操作机构。(3)清理A相油渍。并强调了该项工作的安全措施。 工作负责人王某与运行值班人员一道办理了工作许可手续，之后王某又回到班上。 当他们换好工作服后，李某要求擦油渍，王某表示同意，李即去做准备。王对沈说：“你检修机构，我擦套管”。随即他俩准备去检修现场，此时，班长见他们未带砂布即对他们说：“带上砂布，把辅助接点砂一下”。沈某即返回库房取砂布，之后向检修现场追王，发现王某已到与户李开关相临正在运行的户城开关(35KV)南侧准备攀登。沈某就急忙赶上去，把手里拿的东西放在户城开关的操作机构箱上，当打开操作机构箱准备工作时，突然听到一声沉闷的声音，紧接着发现王某已经头朝东脚朝西摔爬在地上，沈便大声呼救。此时其他同志在班里也听到了放电声，便迅速跑到变电站，发现王躺在户城开关西侧，人已失去知觉，马上开始对王进行胸外按压抢救。约10分钟后，王苏醒，便立即送往医院继续抢救。但因伤势过重，经抢救无效于十月十七日晨五时死亡。从王某的受伤部位分析得知，王某的左手触到了带电的户城开关(35KV)上，触电途经左手——左腿内侧，触电后从1.85米高处摔下，将王戴的安全帽摔裂，其头骨、胸椎等多处受伤。 【事故原因】
当工作负责人王某和沈某到达带电的户城开关处时，既未看见临时遮栏，也未看见“在此工作”标示牌，更未发现开关西侧有接地线。根本未核对自己将要工作的开关，到底是不是在二十分钟前和电气值班员共同履行工作许可手续的那台开关，就冒然开始检修工作，其安全意识淡薄。 【防范措施】
1. 开工前必须认真进行设备“三核对”。 2.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第54条规定：“完成工作许可手续后，工作负责人(监护人)应向工作组人员交待现场安全措施，带电部位和其他注意事项”，此项工作应在工作现场进行。工作负责人应向工作组成员进行安全交底和技术交底，肩负起工作监护人的职责。 3.《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)第51条对工作组成员的安全责任规定：“应认真执行规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”。每位参加工作的成员都要遵守。
安全措施不到位 热浪喷出酿群伤
【简述】2003年9月6日，某电厂由于人员违章操作造成2人重伤2人轻伤的群伤事故。 【事故经过】2003年9月6日8时左右，某电厂运行值班人员发现1号炉乙侧捞渣机电机销子断裂，随即通知检修人员来厂处理，检修人员来厂后将该捞渣机销子更换，重新启用捞渣后销子又断，分析捞渣机内可能有杂物，遂用消防水将捞渣机内渣水冲尽，发现内有一块铁板 (150某70某6mm) 卡住螺旋捞渣机，将该铁板取出后恢复捞渣机正常运行。打开炉底弧门时，运行人员检查发现，灰斗内积灰下灰不畅，有搭桥现象，需检修人员处理。14时45分检修人员重新办理工作票，经许可后进入现场工作，先用长铁棍(6-7米)通过灰斗南面人孔门(标高约3米)进行捣灰作业。上部积灰清完后，又开启炉底捞渣机人孔门(西侧)对捞渣机内的积灰进行清理，15时左右，捞渣机内灰渣基本清除，形成正常负压。检修人员认为清灰工作已经结束，为了防止锅炉正常燃烧受到影响，检修人员即去关闭炉底捞渣机人孔门，准备恢复锅炉正常运行。就在关门的一瞬间，突然，灰斗上部积灰大量下落、外溢，将正在炉底捞渣机处关闭人孔门的赵某、杨某、解某和正在4.5米层看火孔处监视的任某四人烫伤。立即将伤者送往医院救治。 【事故原因】
1.安全技术措施不到位。检修人员违反《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第214条：放灰时，除灰设备和排灰沟附近应无人工作或逗留之规定，在关闭炉底捞渣机人孔门前，应先将炉底弧门关闭。而此次操作未将炉底弧门关闭，就直接去关捞渣机人孔门，是造成此次事故的直接原因。
2.检修人员对清灰作业的危害性估计不足，自我防范意识不强，是事故发生的又一原因。 【防范措施】
检修人员放灰时应严格遵守《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第214条的规定，做好安全措施。
违章接电源 触电把命丧
【简述】1999年8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人员违章作业发生一起人员触电死亡事故。 【事故经过】8月15日15时30分，某厂电力实业开发总公司建筑安装公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作业过程中，因地下水上涨，必须要用抽水泵将坑内水抽净。16时50分左右唐某取来小型抽水泵，即与另一名在场的电工贲某开始进行电源接线工作。贲某在地坑上面，唐某在地坑内接电线，唐某在地坑内喊贲某投电源试转，贲某确认后就登上工具箱上部投电源，先投熔断器，又投开关把手，贲某从工具箱上面下到地面时，听到地坑内有人喊“有人触电了”，贲某这时又立刻登上工具箱拉开电源开关，这时唐某已仰卧在地坑内。在场同志立即将其从坑内救出地面，汽机分公司王某对唐某进行不间断人工呼吸，并立即送往珲春市医院抢救，经医院全力抢救无效,于17时45分死亡。 【事故原因】
此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作业中图省事，怕麻烦，擅自违章蛮干造成的。唐某在作业中，电源进口引线三相均未固定，用左手持电缆三相线头搭接在空气开关进口引线螺丝上(电源侧)进行抽水泵的试转工作，在用右手向左手方向投空气开关时因用力过猛，电源线一相碰在左手大拇指上触电，触电后抽手时，将电源线(三相)抱在身体心脏处导致触电死亡。 【防范措施】
在潮湿环境下进行电气作业，必须按“安规”的要求做好安全措施，必须装设漏电保安器，必须提高安全意识，加强自我防护能力。
制粉系统爆燃 作业人员身亡
【简述】1994年8月7日，某发电厂检修人员(临工)在处理风扇磨分离器堵塞工作时，安全意识不强，无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故。 【事故经过】#4炉为直吹式制粉系统，配有4台风扇磨煤机(编号配置为#13.#14.#15.#16)。事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检修状态，其余3台磨运行。20时55分，运行中的#16风扇式磨煤机一次风压回零，司炉马××初步判断为锁风器堵塞，司炉要求副司炉停止#16磨运行，让司水员检查#16磨锁风器无杂物后，判断为分离器堵，在将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16磨停电，并用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理。司水员在22时找到值班人员姜××(男，40岁，临时工)和吕××(男，22岁，临时工)，2人正在处理#3炉#10磨大盖漏粉，司水员讲明情况后，2人同意处理，司水员随即离去。此时，#4炉#14.#15磨运行，投一个油枪助燃，22时33分由于煤湿#15磨突然断煤，致使#4炉燃烧不稳瞬间正压(60pa),由于检修人员在处理分离器堵时，没有插入分离器出口插板(此项工作规定由检修人员完成)，#16磨没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、吕二人烧成重伤，姜××于次日死亡。疏于对外雇工的安全管理，外雇工单独从事危险性作业，失去有效的监护，是造成伤亡事故的重要原因，事故教训十分深刻。 【原因分析】
1.“两票三制”执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制。检修工作无票作业。严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定1.1在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系统停止运行或退出备用，由运行值班人员按《电业安全工作规程(热力和机械部分)》规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作。1.1.2需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设备运行安全措施的工作。
2.严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中的有关规定第1.2条：“事故抢修工作(指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作)可不填用工作票，但必须经值长同意。夜间如找不到工作票签发人，可先开工。对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规程》规定做好安全措施、办理工作许可和工作终结手续。工作许可人应将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班记录”。
3.违反了《电业安全工作规程》对工作负责人条件的规定。“《电业安全工作规程》热力机械补充规定”2.3.1条规定：“工作负责人一般应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、保证质量完成工作任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分;掌握检修设备的设备情况(如内部结构、缺陷内容等)和与检修设备有关的系统;掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准。2.3.2一级工、学徒工不得担任工作负责人”。本次事故的检修工作全部由临时工进行，临工不可担任工作负责人。
4.运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无票工作没有提出制止。事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统发生爆炸的机理及危险性认识不足。既未在开工前按《电业安全工作规程》要求执行安措(将分离器插板插上)，检查安措执行情况，办理工作许可手续，也未在就地进行监护。
5.检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足。开工前未有采取任何安全措施，也未要求运行人员采取在运行操作调整上采取安全措施。
6.危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行，当由于来煤过潮发生断煤引起锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人身安全的意识。
7.外用工管理存在漏洞，本次作业严重违反了“外雇工不得单独从事具有危险作业”的安全生产工作规定，外雇工担任夜间检修工作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作，是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素。对外雇工的安全教育、培训不认真。违反了“各单位临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。根据安全生产工作规定的要求，外雇工应和职工一样进行安全教育，而外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这次惨剧。 【防范措施】
1.加强和完善“两票三制”管理，制定切实可行的工作票制度，杜绝无票工作现象。使工作票制度真正成为设备及检修人员人身安全的重要保障。
2.严格执行《电业安全工作规程》热力机械工作票制度的补充规定中，对工作票签发人、工作许可人、工作负责人条件的规定。在工作票的执行程序中工作许可人要认真审查工作票中所列安全措施是否完善正确，检查安全措施确已正确执行，在工作许可时，“检修工作开始前，工作许可人和工作负责人应共同到现场检查安全措施”的规定，必须认真执行。
3.做好危险点分析和预控工作，运行人员在运行调整上、运行方式上所采取的保证人身、设备运行的安全措施一定要认真执行。
4.加强对临时工的安全管理与教育，认真执行“临工在安全管理上要与正式工同样对待和要求”规定。
违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人
【简述】1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。
【事故经过】1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。
6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。 建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第
五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第
五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第
一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院(时间为12时15分)抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。 【事故原因】
1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。
2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。 【防范措施】
具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。
安全距离不遵守 检修人员被灼伤
【简述】2000年9月8日，某热电厂变电班检修人员检查设备漏泄点过程中，登上带电(110Kv)开关检查时，因小于安全距离造成感电。
【事故经过】9月8日14时38分，某热电厂变电班检修人员某某等二人在检查设备漏泄点过程中，发现热海乙线6314开关(110Kv)C相外壳下部有油迹，怀疑该开关C相灭弧室放油门漏油，某某在登上该开关支架(2米左右)作进一步检查时，人身与带电设备的距离小于安全距离造成感电。经医院及时抢救后，该人员右上臂上段施行截肢，构成人身重伤。 【事故原因】
1.检修人员进入变电所，未经运行人员同意，且班长在布置工作时未对工作人员交代安全注意事项和所存在的危险，致使工作人员工作时产生麻痹思想，为事故的发生留下了思想隐患。 2.监护人未真正起到监护作用，检查设备前没有进行危险点分析、工作人员登上开关也未及时发现制止，当听到叫声时才发现有人感电。 【防范措施】
检修人员必须遵守《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)的规定，工作人员工作中正常活动范围与高压带电设备的安全距离小于规定值时，必须将该设备停电。
焊接材料不符 吊环断裂伤人
【简述】1998年6月1日，某发电厂一检修人员高处作业时坠落造成人身重伤。
【事故经过】6月1日15时，某发电厂除灰分场检修一班进行新制作的含油工业废水泵前置滤网(该滤网长、宽、高分别为1.5.0.5.1.8米，重约160公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3吨葫芦将滤网从-6米吊至零米，17时10分左右，职工张某在油漆前置滤网内部时，悬吊滤网的吊环突然断裂，张随前置滤网一起坠落到-3.5米处，当即送市医院检查治疗。诊断为肋骨、第一腰椎、左侧骼骨骨折。 【事故原因】
1.滤网安装施工的电焊工未能分辨出吊环材质为不锈钢制作(吊环应为普通钢材，因为滤网是普通钢材制做。)，其他工作人员也未提出异议。两种不同材料焊接粘合力低，导致吊环与滤网之间焊接不牢固，是导致此次事故的原因之一。 2. 该项工作施工前未办理工作票，未履行工作许可手续，更无具体的工作负责人(监护人)，工作现场也未设专人进行监护，所以未能及时发现和制止违章现象和行为。伤者张某在油漆前置滤网前，明知道此项工作安全上存在诸多漏洞(滤网吊环安装不合理、无防坠落措施)，没有向有关人员提出，却盲目进行作业。 【防范措施】
1.提高对“三不伤害”的认识，加强自我保护意识。
2.在布置生产任务的同时布置和讨论防止人身事故的安全措施，检修人员在实施工作时要认真执行工作票制度和工作监护制度。
误上带电间隔 检修人员烧伤
【简述】1999年6月1日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的110KV开关“三角机构箱”，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于110KV母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，扩大成全厂失压的事故。
【事故经过】事故前#1机组计划小修，#2机组运行，负荷50MW，110KV固定双母运行，#1100为母联开关，#0厂高变在北母运行供6KVⅠC，其它厂用系统均为正常方式。 6月1日11时，电气分场在#1主变、#1厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行#1101开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101开关上传递东西，后不知何故，王又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱”处，开关放电，电弧烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。
渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102开关、渭董开关跳闸，母差动作，#1100开关拒动(原因为保险压接不良)，引起110KV南北母失压。此时#2机负荷由50MW下降，经#2厂高变带6KVⅡ段母线运行，运行人员按停机习惯，将#0厂高变低压侧#620开关合上(由于北母失压，#0厂高变无电)，断开#622开关，造成厂用电全停，#2机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。
11时26分，经渭董线向110KV送电，恢复厂用电。11时38分至11时50分跳闸线路相继加运。13时53分，#2机与系统并网。 【事故原因】
1.工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。
2.工作票执行过程中的严重不到位。 本次作业工作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。
3. 1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。 【防范措施】
1.严格执行工作票制度，杜绝违章作业。
2.提高运行人员事故应变能力。做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高业务水平。
3.对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。
炉膛负压反正 检修人员摔伤
【简述】2003年6月17日，某发电厂锅炉一名检修人员高空掉下摔伤。
【事故经过】6月17日，某发电厂锅炉分公司本体班人员，在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷时，工作前按规定履行了工作票手续，而且安全措施中也明确指出：炉内保持负压，保持运行参数。工作票中所列安全措施是完备的。工作中当锅炉炉膛突然正压，王某因躲避从炉膛喷出的火焰，从2米高的脚手架上掉下，造成右脚扭伤、骨折。
【事故原因】
1.运行人员安全意识不强，对检修工作所提出的安全措施没有引起足够的重视，特别是对于存在人身安全的问题思想重视不够，没有对可能出现的问题做好事故预想，致使运行中炉膛正压，是发生本次事故的重要原因。
2.在处理#7炉#2角火嘴护板堵漏缺陷工作过程中，检修人员不认真执行防范措施，为图方便不顾烧伤危险，采取正面作业的错误方法，在场的其他工作人员也没有及时制止，反映出检修人员在危险点分析上，还存在做表面文章的现象。 【防范措施】
1.加强危险点分析制度执行过程管理。工作前参加工作的人员对于作业方法、个人防护和环境要作相应分析，采取控制措施，在实际工作中按防范措施严格执行。
2.运行人员在运行设备有检修项目时，对可能出现的问题要做好事故预想。
擅自进煤斗 煤塌致人亡
【简述】1985年10月25日，某发电厂一名燃料运行工人违章进入煤斗捅煤窒息死亡。 【事故经过】10月25日，某发电厂燃料运行工张某在上煤工作中，严重违反安全工作规程，在没有得到批准，无人监护、没有采取必要的安全措施情况下，私自进入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。 【事故原因】
燃料运行工人张某某，工作中严重违反安全工作规程，在上煤过程中，没有经过班长及有关领导批准;没有人员监护;没有采取必要的安全措施情况下，私自下到煤斗捅煤，实属违章作业，是造成死亡事故的主要原因。 【防范措施】
安全生产管理要执行危险点分析及风险预控制度。在设备运行情况下进入原煤斗捅煤是非常危险的，工作人员事先应当对下煤仓捅煤工作的危险点进行分析，制定可靠的防范措施。如：停止该煤仓上煤、要设专人监护、先处理掉仓壁积煤、下煤仓人员扎好安全带等措施，事故是可以避免的。
高空不系安全带 踏空坠落骨折
【简述】2000年6月1日，某水电厂一检修人员由于高空作业未系安全带，发生高空坠落重伤事故。 【事故经过】 6月1日9时55分，某水电厂维护工区主任陈某安排工区工作人员谷某和孟某更换右岸发电机层厂房顶灯，由谷某担任工作负责人。谷某开具了一张电气第二种工作票，在注意事项(安全措施)一栏内只写上了“注意人从高处掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施。工作票签发人陈某匆匆看了一眼，没有说什么就签了字。 谷某和孟某将发电机层三盏壁灯换好后，就直接爬到了发电机顶层开始处理顶灯。在处理第一盏灯时，谷某坐在用角钢焊成的吊顶架上，将脚放在吊顶的石膏板上。由于石膏板强度太弱，受力后断裂脱落，谷某一下失去重心，从6米多高的吊顶上掉落到发电机层，造成双手腕骨以上和左腿髌骨多处闭合性骨折。 【事故原因】
1.安全教育力度不够，工作人员安全意识淡薄，高空作业时不使用安全带，违章冒险作业。 2.工作负责人在工作票注意事项(安全措施)一栏内仅填写了“注意人从高空掉落”的空洞交待，而未写明“必须使用安全带”的具体安全措施;工作票签发人未加认真审核，就签发了工作票。安全意识也不强。 【防范措施】
1.提高各级人员对习惯性违章危害性的认识，对违章行为的查处力度要加大，管理要严。 2.认真执行工作票制度。工作票中所列安全措施要具体，工作许可人对工作票中所列安全措施要进行认真审核，并切实执行。
临时措施不可靠 检修人员把命丧
【简述】1999年1月15日，某发电厂一作业人员不慎从起吊孔坠落到地面处(落差25米)，高空坠落死亡。 【事故经过】1月15日，某发电厂由于#7甲路皮带断裂，燃贮车间在更换新皮带时，将该起吊孔的围栏碰坏。因工作未结束，暂时用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，做为临时防护安全措施。
1月17日8时30分燃贮车间领导安排副班人员清理一期输煤系统#7皮带吊坨间处的积煤，同时疏通落煤管内的堵煤。约9时，工作负责人于某带领7名临时工到达#7皮带吊坨间开始作业，其中于某、杨某二人负责疏通落煤管，岳某等五人负责清理积煤。杨某用铁锤砸落煤管时，于某发现效果不佳，随即给燃贮车间领导打电话请示，要求让自己继续砸通落煤管。于某回来接替杨某用铁锤砸落煤管，岳某为让出作业空间往南侧的起吊孔方向后退时不慎从起吊孔坠落到#8皮带地面处(落差25米)。于某等人发现岳某坠落后，立即将岳某送往张家口市251医院抢救，后抢救无效死亡。 【事故原因】
1.工作负责人于某带领作业人员到达现场后，对现场的临时安全措施没有引起重视，没有强调安全注意事项，没有采取任何补充安全措施，不考虑作业过程的危险因素，起不到工作负责人的监护作用，是此次事故发生的主要原因。 2.没有及时恢复被拉坏的防护围栏，而仅用一条尼龙绳将起吊孔四周围好，来代替防护围栏，做为他们的临时安全措施，给事故的发生埋下了隐患。 【防范措施】
1.对现场固定的安全防护措施，因工作需要必须进行改动的，工作完成后应及时恢复。 2.提高作业人员的安全意识及自我保护意识，开始工作前应认真检查现场安全防护措施是否符合要求。
起吊大件不放心 机上看护出悲剧
【简述】2003年3月9日，某水电厂设备安装检修有限责任公司在承包另一水电厂机组检修工程中，发生一起由于因吊车故障造成的人身死亡事故。
【事故经过】2003年3月9日上午，按计划进行#1机转轮吊装作业。约8时项目经理盘某宣读了转轮吊装方案，明确了各岗位的职责，交待了起重作业的安全注意事项，并做了危险点分析;随后各工作人员进入工作位置再次进行起吊前的检查工作，未见异常后，即开始转轮的吊装作业。
约8时25分将转轮调整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”试吊未见异常后，便将转轮从转轮安装平台吊至转轮翻身平台进行泄水锥(转轮的部件)的组装。 约10时20分泄水锥组装完成后，再次进行“三起三落”起吊试验，未发现异常。由于对起吊设备的状况仍然不放心，故安排业主方1人，检修公司2人在桥机上看护。
约10时28分转轮正式开始从安装间转轮翻身平台起吊。地面指挥发令先将转轮提升离地约2米 ，然后将转轮吊至机坑上部，并调整中心位置后，开始将转轮下放。下放初始阶段未见异常，当下放约3米时,转轮突然下滑，并有异常声音，地面指挥立即吹哨发“停止”令，司机听到停止的哨声后，当即将启升机构操作把手扳回零位，但转轮仍继续下滑，司机立即又按下事故开关，然而此时桥机已失控，转轮下滑速度明显加快，紧接着桥机上传来了爆裂声，厂房顶棚和桥机上的爆裂物四处飞溅，转轮下滑至转轮室内。 此次事故中检修公司职工刘某被爆裂物击中颈部经抢救无效不幸遇难;另一名职工韦某头部受轻伤;业主方程某左手、左腿部受重伤。即造成一人死亡，一人重伤，一人轻伤的群伤事故。此次事故还造成厂房桥机下游主钩变速箱损坏，副抱闸爆裂，两条主钢丝绳拉断等机械损坏和转轮落入机坑。 【事故原因】
1.由于桥机下游侧小车起升机构变速箱内离合器与齿轮啮合失效，吊物因此失控滑落，并通过变速箱内的齿轮带动副抱闸的制动轮高速转动;桥机司机发现异常及听到“停止”的哨声后，按操作规程立即将该起升机构的操作把手扳回零位，此时，主、副抱闸均正常投入制动。但是，由于离合器与齿轮啮合已失效(脱档)，主抱闸虽投入制动但不起制动作用; 副抱闸投入,但副抱闸的制动轮与制动片因高速摩擦而急剧升温，而制动轮又为铸造件，因此制动轮的温升不均匀(表面的温度最高，轴心最低)，加之制动时的剧烈振动对制动轮的破坏作用加剧，制动轮在高速旋转产生的离心力的作用下发生爆裂，引起整个抱闸爆炸，导致人员伤亡事故的发生。
2.检修公司对特种设备的安全问题认识不足。本次事故前(2月20日)桥机已出现过故障，仅作一般处理，没有从根本上解决桥机故障问题。
3.检修过程中，对大件起吊不放心，不是彻底检修设备，而是错误地安排人员到机上看护，造成抱闸碎片飞出后伤人。 【防范措施】
1.外出承包工程时，在检修工作开始之前，对业主方提供的特种设备及检修工器具等使用管理情况作细致的调查，按照国家和行业有关特种设备的监督管理法律法规、技术规程规范以及监察管理规定，审查其相关的许可使用证件以及检验材料。
2.承包安全合同要详尽和全面。签订承包合同时，要特别明确双方的安全责任和义务。有关特种设备的使用、维护的合同条款订得也要详尽和全面，有利于合同的执行。
操作中分神 带接地刀合刀闸
【简述】2004年4月6日，某发电厂进行220kV倒闸操作过程中，设备频发异常，干扰了正常操作，加上操作、监护人未严格执行倒闸操作制度，强行解除闭锁操作，导致带接地刀闸合闸的误操作事故。
【事故经过】4月6日按照保护改造作业进程，进行春二乙线改造后测相位工作(需要进行220kV南母线停电、用母联开关串带春二乙线操作，进行相位测定);6日09时00分，公司开完生产调度会后，分场主任、生产副主任(兼副书记)均到操作现场，把生产调度会上公司有关领导对该项工作的注意事项和重点要求，向现场操作人员进行了详细传达和布置，考虑到此次操作的重要性及操作量大，分场安排电气专工许某担当第二监护人，从其他值调来两位主值班员李某、张某协助操作和监护把关。
6日09时05分，运行一值网控主值班员王某(操作人)、单元长张某(监护人)执行值长令(省调度令)，进行220kV南母线停电操作，为春二乙线保护改造用母联开关串带春二乙线4004开关测保护相位工作进行准备。10时00分，南母线停电完毕。在停电过程中，当拉开母联开关后，发现母联4000开关B相液压机构泄压，及时联系电气检修处理;10时30分，检修交待母联开关B相泄压处理好，汇报值长后，运行人员对母联开关进行检查，并于10时38分，对母联4000开关进行拉合闸试验，在分闸后发现母联4000开关B相仍泄压;10时41分再次联系检修处理，同时向省调汇报母联开关B相泄压处理情况;到12时37分，检修第二次交待母联开关B相泄压处理好，由值长向省调汇报并请示调度同意后，于12时52分，第二次对母联4000开关进行拉合闸试验，分闸后母联4000开关B相仍然泄压，继续联系检修处理;12时58分，省调再次询问母联开关B相泄压处理情况，值长向调度汇报;13时30分，检修将母联开关B相泄压处理好，第三次对母联4000开关进行拉合闸试验，此时开关液压机构及参数正常; 13时32分，监护人张某请示值长继续操作，经值长请示省调同意后，下令由操作人王某、监护人张某按照“母联4000串带春二乙线4004”操作票进行操作，在拉开春二乙线乙刀闸J42接地刀闸后，来到春二乙线4004北刀闸侧J41接地刀闸处准备拉开该接地刀闸时，监护人边唱票边在该项上提前打“√”号，此时网控人员李某告知母联开关机构油泵启动，于是监护人和操作人一同到母联开关处检查是否又发生泄压情况，观察一段时间未见异常，于是进行下一项操作，直接进行母联4000开关南、北刀闸操作，并于14时05分，合上母联4000开关向南母线充电良好，14时11分操作人王某和监护人某，继续按操作票程序对春二乙线南刀闸送电时，未核对春二乙线4004开关与北刀闸J41接地刀闸接地位置的情况下，又进行下一项操作，在合春二乙线4004南刀闸时，电动未合上，采取了手动合闸方式，进行强行合闸，合闸瞬间春二乙线4004南刀闸带地刀合闸放电短路，母差保护动作，二东甲线4001开关、二东乙线4002开关、春二甲线4003开关、旁路4010开关(带春二乙线开关)、1号机发变组4011开关、#1高备变4019开关跳闸。运行的#1机组由于主开关跳闸，厂用电消失，靠保安电源安全停机。 事故发生后，值长立即组织人员进行处理，拉开春二乙线J41接地刀闸及春二乙线4004南刀闸，14时39分，联系调度用二东甲线4001开关向北母线充电成功;14时40分，合上1号高备变4019开关，恢复厂用电;14时50分，春二甲线送电;14时57分，二东乙线送电;15时09分，旁路带春二乙线恢复送电;15时46分，#1机组与系统并列，系统恢复事故前运行方式。 【原因分析】
1.监护人、操作人违反《电业安全工作规程》(电气部分)第22条„每操作完一项，应检查无误后做一个“√”记号„。和第24条 操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班调度员或值班负责人报告，弄清问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票。不准随意解除闭锁装置。
2.违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》25条反措2.3规定“到现场实际操作时要认真核对设备命名编号，设备技术状况，认真唱票并复诵，准确无误后在监护人监护下进行操作，执行完毕该项打‘√’”。操作“漏项”直接造成事故。
3.大型操作期间，设备状况不好，检修班组安排人员配合操作，亦不会发生运行人员“三番五次”地中止操作来处理设备异常。设备缺陷处理质量不高，只是应付，造成反复消缺，拖延了操作时间，影响运行人员的正常操作。
4.正常220kV系统操作必须在网控操作站进行远方操作，远方电动合不上，应查明原因后继续操作，就地操作也应是电动合闸，要坚决杜绝手动合闸方式，以保障人身安全。 5.管理上存在着不严、不细、不到位的问题，尤其是监督不到位。“两票三制”、“操作监护制”落实的不到位，流于形式。
6.运行人员安全培训工作抓的不细、不实，对《安规》、《运规》的学习不深、理解不透，对其中的要求没有落到实处。
7.危险点分析及控制措施落实的不到位，针对送电回路内有接地刀闸，有关人员没有引起足够的重视。 【防范措施】
1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关
2.操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制，认真检查设备状态，看清操作方向然后再操作，倒闸操作要严格执行《电气运行反事故措施》中防止带地线合闸的“四查：查工作票全部终结;查安全措施全部拆除、回路符合运行条件;查检修单位有书面交代;查运行值班记录”、“六清：接受命令清、布置任务清、操作联系清、发生疑问要问清、操作完毕汇报清、交接班清”、“六核对：核对工作票、核对接地线登记簿、核对模拟图、核对接地线悬挂处、核对接地线存放处、核对交接班记录”之规定;
3.加强安全教育，增强责任感，事后在出事地点悬挂警示牌，做到警钟长鸣; 4.取消通用锁采用对号锁，加强对防误闭锁装置的维护和管理，保持状态完好。
5.开展安全生产大整顿，领导带头自查，剖析在安全管理方面存在问题，安全生产责任制要落实、管理的重心要下沉。从人员安全思想意识、规章制度、执行规程、设备管理等方面，全方位查找问题，举一反三，剖析原因，制定对策，消除安全隐患。 6.加强检修管理，提高检修和维护质量，制定设备专项整治实施方案，确保设备的稳定可靠。特别是对SW2—220W开关CY3型液压系统泄压的缺陷进行认真分析和技术攻关，采取有效措施，防止液压系统泄压的事件发生。CY3(系列)型液压操作系统是技术上落后的产品必须尽快更换，以确保设备运行的可靠性和稳定性，给运行工作创造一个好的工作环境。 7.贯彻落实二十五项反措，深入开展反违章、反违纪活动，做到生产工作和安全工作的计划、布置、检查、总结、考核五同时。以反习惯性违章为重点，杜绝人为责任性事故，严格执行“两票三制”，尤其是操作票和监护制度，加强对执行和落实情况的检查监督力度，从严考核。
8.加大反习惯性违章的力度，加强操作的过程控制，加强危险点分析及控制措施的落实，确保安全生产组织和技术措施的落实，真正做到安全生产的预控、可控、在控。
9.切实开展好“大型操作评价”和“运行操作无差错竞赛”活动，严格执行标准，不摆花架子，实实在在地在安全生产管理上下功夫，提高运行操作质量。重大复杂操作有关管理人员和领导，不但要到岗，更要到位，真正起到监督作用，及时制止和纠正习惯性违章行为。
操作顺序颠倒 造成母线停电
【简述】1985年10月11日，某发电厂发生一起由于多道关口把关不严，填制了错误的操作票，运行人员带负荷拉刀闸，导致35kV系统停电、锅炉运行人员业务水平不高，事故处理错误使锅炉灭火放炮的事故。 【事故经过】事故前35kV系统为双母线带旁路母线运行。#1.#2母线经母联310联络运行，站用变由322开关送电，经533开关向生活区供电，并带两台生水泵运行;10kV母线有323.523开关送电，并带531.534开关运行。
10月11日8时20分，电运申××和张××执行站用变刀闸操作，在未停生活区的生水泵和没有断开站用变高压侧322开关以前，就拉开了533-1刀闸。由于带负荷拉刀闸，造成弧光短路，站用变过流保护、重瓦斯保护动作，跳开322开关，322开关掉闸时弧光重燃，引起弧光接地，35KV系统过电压，322开关套管、322-6.322-8.337-8刀闸支瓶过电压被击穿炸坏，造成母线接地短路。母联开关310阻抗保护动作掉闸，#4.#5主变方向过流保护动作，掉开314.315主变开关，35kV母线及10kV母线停电。
当35kV母线故障时，厂用电系统电压降低，部分低压动力设备跳闸，其中#6.#7炉磨煤机润滑油泵也掉闸，造成#7炉灭火。处理中司炉殷××误判断，没有按灭火程序处理，即启动磨煤机，致使锅炉发生煤粉爆炸，崩坏部分炉墙，#7炉于10时22分被迫停止运行。 【原因分析】
1.操作人填写操作票严重错误，操作顺序颠倒，监护人、班长、值长未认真审查就签字下令操作，操作票执行过程中的四道关均没有把住，执行《电业安全工作规程》(电气部分第三节)关于“倒闸操作”的相关规定，操作票制度流于形式，是导致事故发生的主要原因。 2.模拟操作不认真，监护人没有发现操作人错误的模拟操作过程，模拟操作应由监护人发令、操作人执行，模拟操作方法错误，未按照监护人下达操作命令后再进行模拟操作的程序进行。 3.实际操作中，操作人、监护人按照错误的操作票进行操作，对于停电操作中应当遵循的先停负荷侧、后停电源侧的原则根本不熟悉，对于负荷的实际状况不掌握，是本次事故又一原因。
4.设备的日常检查维护不到位、检修质量不高。322开关存在严重缺陷是掉闸时弧光重燃，是故障扩大到35kV系统造成停电的主要原因。
5.习惯性违章、违规。当35kV系统故障波及到#4.#5厂变，电压降低造成#7炉磨煤机、燃油泵掉闸，#7炉灭火时，运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于恢复，未按规定切断燃料，并进行炉膛通风吹扫，即起动磨煤机致使煤粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》及《电业安全工作规程》中明确规定“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。但此次事故中司炉未按锅炉熄火事故处理程序操作，而是错误的开启磨煤机运行。
6.人员培训不到位、没有过硬的反事故能力，事故处理中慌乱无序，是引起误操作、违章操作的主要原因。 【防范措施】
1.严格执行交接班制度、操作票制度、工作票制度，认真召开班前会，正确填票、审票，办理工作票要到现场，严把安全关;设备检修布置安全措施要正确完备不漏项，确保设备和人员的安全;操作前首先执行模拟操作，操作中要严格执行唱票复诵制。
2.立即加强运行人员的基本专业技术培训，真正做好职工上岗前的技术培训，以人为本落到实处，这样才能保障安全生产。大力开展反事故演练，避免锅炉熄火司炉手脚乱的被动局面。 3.加强安全教育，提高运行人员的安全责任心。无论是监盘还是进行就地检查，都要认真，到位。
4.严格执行安全生产奖制度，严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》和《电气运行反事故措施》，认真开展电气倒闸千次操作无差错竞赛活动，加大奖惩考核力度。
5.布置操作任务的同时要交待操作中的安全措施和注意事项，开展倒闸操作危险点分析和预控工作，将操作中可能出现或发生的危险点进行分析并布置相应的防范措施。
6.严格执行防误闭锁装置管理制度，加强防误闭锁装置的运行、维护管理，确保已装设的防误闭锁装置正常运行。防误闭锁装置不能随意退出运行，停用防误闭锁装置时，要经总工程师批准;短时间退出防误闭锁装置时应经值长批准，并应按程序尽快投入运行。
7.提高日常检查维护和检修质量，保障设备在异常工况下保护装置能够正确动作，以确保完好设备继续稳定运行，防止事故的扩大。
8.大力开展反习惯性违章活动，认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
值班纪律松散 误操作机组跳闸
【简述】1989年11月17日，某发电厂发生一起由于运行误将运行中的#2发电机电压互感器隔离开关拉开，造成运行中的#2机组两组电压互感器全部失压，发电机保护动作机组跳闸事故。
【事故经过】该厂#
1、#2两台机组运行，调度令晚峰后停#1机做备用。20时31分，值长令：“#1发电机解列转备用”。20时40分，#1机断路器切开，发电机与系统解列。但操作人、监护人没有对操作票余下的项目继续进行操作，如断开#1机出口隔离开关等，而是坐下闲谈，班长也没有进行纠正。22时20分，班长令操作人、监护人到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，两人虽然拿着操作票，但却走到#2机小间，在没有核对设备名称、编号，也没有进行唱票和复送的情况下，将#2机02甲、02乙电压互感器隔离开关拉开，当即造成#2机两组电压互感器全部失压，强励动作，无功大量上涨(表计已不能显示)，静子电流剧增，发电机组复合过流保护动作跳开发电机组出口及灭磁断路器。23时经对设备检查无异常后将#2机并入系统。 【原因剖析】
1.生产管理混乱。电气防误闭锁装置不完善，造成了防止误操作事故硬件设施的不正常，人为的误操作行为无法阻止，是本次误操作发生的重要原因。管理部门未能认识到电气防误闭锁装置对安全生产和保障职工人身安全的重要性，也就是对以人为本认识模糊。
2.执行倒闸操作票制度不严肃，一项操作未完全结束，无故随意中止操作。运行操作应按照操作票内容和程序连续进行，但操作人员在该次操作中，在完成盘面上拉开发电机断路器后，没有按照操作票票面内容进行连续的拉开发电机隔离刀闸、电压互感器刀闸的操作，而是回到控制室闲谈，接下来的操作在时隔近2小时后进行，严重违反了两票执行的要求，致使操作前进行的模拟预演失去意义，防止事故发生的第一个关口失去作用。
3.劳动纪律涣散。电气运行班长在#1机解列后没有督促监护人、操作人把整个操作进行完，而与大家坐在一起扯皮、闲谈。操作中，值班负责人带头违反劳动纪律，生产管理形同虚设。分散了本次操作中操作人、监护人的注意力，在布置下一步操作中，值班负责人没有对操作人的精神状态认真分析，没有交代操作注意事项，防止事故发生的第二道关口失去作用。 4.没有严格执行“四把关，四对照”制度。本次操作虽有操作票，但监护人、操作人没有执行“四对照”规定，在精力不集中的前提下，应到#1发电机开关间隔进行操作，却误走到运行中的#2发电机间隔。操作中，没有按照操作票和规程规定执行唱票、复诵程序，致使本应发现的错误操作继续进行，防止本次事故发生第三道重要关口失去作用。
5.人员培训不到位，运行人员对于运行中出现的异常状况没有引起高度重视。在运行人员错误拉开运行中发电机电压互感器的一组隔离刀闸时，本已有火花产生，但操作人和监护人缺乏判断能力，没有意识到已经发生误操作行为，又错误地将另一组电压互感器的隔离刀闸拉开，致使保护动作发电机跳闸。 【防范措施】
1.立即完善闸刀电气防误闭锁装置，给运行人员提供可靠的安全生产环境。将电气防误闭锁装置的工作状况纳入日常生产考核。
2.加强劳动纪律和安全生产的管理，严肃电业安全生产责任制，加强工作责任心。各级管理部门要充分认识电气防误闭锁装置的重要性。 3.严格履行监护复诵制，杜绝违章操作。操作闸刀前，必须检查开关的实际位置(开关机构、拐臂、分合闸指示器)和电度表停转等;操作时，认真执行“三核对”既：设备名称、编号和位置，防止误操作。
另外本次事故中还隐含了一个错误：主开关拉开后，拉开主闸刀，然后才能是拉开电压互感器闸刀。班长安排到#1发电机小间拉开#1发电机出口隔离开关，万幸的是该厂运行人员没有按上述顺序操作，也没有去拉开#2发电机小间拉开#2发电机出口隔离开关，极度随意：首先去拉开电压互感器闸刀。否则，若拉开的是#2发电机出口隔离开关，操作和监护的两人是个什么结局不难想象了。
强行解除保护 造成炉膛爆炸
【简述】2001年4月1日，某热电厂#1号炉运行中灭火，运行人员严重违章操作，强行退出灭火保护，用爆燃法点火起炉，使锅炉炉膛发生爆炸，受热面等多处损坏。
【事故经过】4月1日，1号机组运行，对应的1号炉(E-420-13.7-560KT)运行，1号机负荷70MW、炉出力268吨/时，主汽压力13.02MPa、主汽温度556℃。1号发电机变压器组通过220kV热源甲、乙线经辽一变与系统并列运行。
00时47分29秒，锅炉运行主值班员何某某监盘中发现炉膛负压表指示到正压最大值、火焰监视器指示灯闪动，且有多组熄灭，工业电视显示暗黑，判断为锅炉掉焦，立即报告值长袁××。随之1号炉灭火保护动作，1.2号排粉机和甲、乙给粉总电源联跳、燃油速断阀关闭，1号炉灭火。何某某当即将锅炉灭火情况报告值长、通知汽机和电气专业值班员。值长令抓紧恢复，准备启动。何某某立即复归跳闸设备，并令巡检员田某某解除锅炉灭火保护。
00时47分36秒，何某某起动排粉机，同时令巡检员投入给粉总电源(事后根据DCS系统事故追忆，确认未投上)。发现炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机。由于盘上未发现异常，也未对锅炉进行全面检查，何某某再次起动排粉机，00时57分左右，巡检员到炉前点燃4支油枪，锅炉点火。
01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，在开启点火排汽同时，令汽机加负荷。由于汽压高，接连停止10台给粉机，只保留2台给粉机和4支油枪运行。汽机副值班员到机头处手动调负荷时，发现汽轮机前轴承箱内向外喷油(停机后，打开机头前油管化装板发现为“Φ70滑阀至快速关闭器油管”接头大量喷油)，立即报告值长。值长下令停机，01时07分1号炉熄火，01时08分1号机打闸停机。
事故后检查设备损坏情况：
1.前墙20.7米标高刚性梁扭曲变形,最大弯曲变形值350mm。
2.前墙31.2.27.7.24.2.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为250mm、283mm、260mm、88mm。
3.后墙20.7.17.2米标高刚性梁弯曲变形,弯曲变形值分别为60mm、81mm,其中20.7米标高大板梁与支架连接处有局部变形。
4.前墙中部辐射过热器左侧第二个联箱疏水管断裂。 5.4号喷燃器二次风管道软连接被撕开。
6.侧墙刚性梁有轻微变形,变形量最大在20.7米标高处,为50mm。
7.前墙水冷壁和辐射过热器联箱密封板中间部位裂开,最大值约50mm。 【事故原因】
1.习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。严重违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4条“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”。及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条：“当锅炉发现灭火时，严禁采用关小风门、继续给粉、给油、给气使用爆燃的方法来引火。锅炉灭火后，必须立即停止给粉、给油、给气;只有经过充分通风后，始可重新点火”之规定。
2.运行值班员严重违反运行操作规程，有章不循。在锅炉灭火后，急于点火启动，未按规程规定进行通风吹扫，便强行将灭火保护解除，起动排粉机，致使一次风管内积粉及乏气进入炉膛，是造成爆燃的直接原因。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班员随意退出灭火保护装置，违反了重要保护投、退规定。
3.事故时存在侥幸心理、求快图省事，习惯性违章的典型表现，是事故扩大的直接原因。何某某在第一次合上排粉机后，炉膛正压大并听到响声，何某某立即停止排粉机，说明该值班员已经知道爆燃打炮，但该值班员只凭盘上未发现异常，就再次强行用爆燃法点火。直到10分钟后才点燃炉前4支油枪，锅炉点火。该值班员知错不改，一错再错，不断使事故扩大。
4.事故处理时岗位联系、岗位协调不当。在第一次合上排粉机炉膛正压大并听到响声后，未派人员就地检查，未有及时证实炉膛已经爆燃打炮并将信息及时返回到主值班员。
5.给粉机分开关未复位，事故处理慌乱，处理方法欠妥，是使事故进一步扩大的主要原因。01时01分，何某某令再次投入给粉总电源，12台给粉机全部自动启动、炉膛负压表指示到最大值(表量程为±400Pa)、锅炉汽压急剧上升、过热器1.2号安全门动作，此时，已严重违反运行规程，应停炉处理缺陷，处理好后再重新升压，反而采取开启点火排汽，同时联系汽机增加负荷的处理措施。直到汽机由于有缺陷加不上负荷，才被迫停炉。
6.运行管理、安全管理、专业管理不到位，岗位责任制、安全责任制未得到认真落实。值长、班长在事故处理时，对锅炉值班员不妥当的处理方法没有及时制止，指挥协调失当。
7.运行值班人员、管理人员安全意识淡薄、责任心差。该值班员在锅炉灭火后，多次用爆燃法点炉启动，在控制室内的其他人也没有制止这种违章行为，说明用爆燃法点炉启动在该厂普遍存在，大家对身边违章、违规行为置若罔闻。
8.安全管理、运行管理极度混乱，生产现场有规不依、有章不循成风。
9.“两措”执行不力，技术管理、设备缺陷管理不到位。当投入给粉总电源时，12台给粉机同时启动，对存在着设计不合理和不完善等问题，给粉变频器设计程序存在问题未及时联系有关单位予以消除。 【防范措施】
1.在全员范围内大力开展安全教育，增强职工的安全责任感，切实落实安全生产岗位责任制。从思想上充分认识到安全工作的重要性，习惯性违章的危害性。 2.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝操作中的随意性，杜绝操作中的经验主义，杜绝事故处理中的侥幸心理、杜绝有章不循、有纪不守。反习惯性违章必须抓好安全教育，职工的不安全行为受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源。 3.认真切实的落实“二十五项反措”，严格遵守《电业安全工作规程》。当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质。
4.制定切实可行的运行管理制度，保护投、退制度，并在工作中严格执行，严格考核。 5.各级管理人员要把安全工作落到实处、脚踏实地，做到凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循。并严格考核。
6.制定完善可行的反事故技术措施和安全措施。加强设备管理和技术管理。对影响安全运行的设计方面的、安装方面的、系统方面的缺陷要及时联系有关单位消除，并做好事故预想和相应的安全措施。
7.将职工的培训工作落到实处，加强岗位技能培训。针对设备、系统、方式的薄弱环节，多做事故预想，多组织开展反事故演习活动。
8.值班中加强仪表分析、运行分析，要从仪表各参数变化进行综合分析判断异常情况。
运行强行操作 造成炉膛放炮
【简述】1996年1月6日，某发电厂#1机组由于汽动给水泵故障导致锅炉灭火，恢复过程中，由于运行人员违章操作，发生了灭火放炮事故。
【事故经过】1996年1月6日，#1机组负荷180MW，吸、送、一次风机双套运行，#1-4制粉系统运行，总给煤量90T/H,汽泵运行，电泵因故障失去备用。
21时，汽泵低调门大幅摆动，并迅速关至零位，汽泵转速急剧下降，运行人员手动打闸，停止汽泵运行，失去全部给水泵保护动作，炉MFT。但此时#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，立即手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉(没有采取其它措施)，然后进行炉膛吹扫。 21时05分，盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。
21时06分，运行人员启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，依次启#1.#2.#3磨煤机、给煤机。
21时10分，三台给煤机的给煤率分别为25T/H、20T/H、18T/H，这时听到室外有爆鸣声，发现炉膛压力表正压到头(表计量程±3200Pa)，锅炉正压保护动作，炉MFT。检查发现炉膛放炮。
经处理#1机组于1月23日3时15分并网。 【事故原因】
1.管理不到位，管理制度不健全。没有相应的重要保护投、退规定。灭火保护投退、复位随意性很大，是这次事故的前提。《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.6规定：“严禁随意退出火焰探头或联锁装置,因设备缺陷需退出时,应经总工程师批准,并事先做好安全措施”。值班人员在盘上复位MFT未成功，随后在保护柜内强制复位MFT、OFT，调整炉膛负压，此事未向值长汇报，也未做安全措施。MFT动作后没切掉制粉系统及一次风机，也没有让热工、电气查原因。
2.行人员安全意识淡薄，求快图省事的心理在作怪，是这次事故的思想基础。锅炉MFT动作后，#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉，说明灭火保护装置本身或电气回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情况下，急于点火，在保护柜内强制复位MFT、OFT，对强行复位启动可能造成的严重后果预计不足。盘上MFT复不了位，说明复位条件不满足，仍存在不安全因素，这个不安全因素不消除，对以后的安全启动是有很大威胁的。因一次风机未掉，MFT不能复位，说明灭火保护装置起到了安全把关作用，但被运行人员的强行复位给抹杀了。
3.运行人员习惯性违章、违规是造成这起事故的根本原因。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》6.1.4及《电业安全工作规程》热力机械部分第185条，“当锅炉灭火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃气、制粉冷气风)供给，严禁用爆燃法恢复燃烧。重新点火前必须对锅炉进行充分通风吹扫，以排除炉膛和烟道内的可燃物质”的规定。锅炉灭火后，手动切除制粉系统，并在盘上停#1一次风机，但停不掉，而没有采取其他措施，然后进行炉膛吹扫。虽然进行了吹扫，但吹扫的时间不够，不充分。因为灭火后，没有自动切断燃料，且有一台一次风机没有停掉。一次风把制粉系统内的煤粉全部吹入炉膛内，炉膛内将会存有大量煤粉,为炉膛爆燃创造了必备的条件。 4.岗位联系、岗位配合，现场协调、指挥失当。运行人员在AFS-1000系统画面上看到MFT、OFT已复位，远方投入A层四只油枪，并从CRT画面上看有火焰信号显示，工业电视看不到火焰。点火后，既没在工业电视上看到火焰，又没有派人到就地实际观察炉膛的着火情况。在这样的情况下就认为火已点着，启动制粉系统进行投粉。
5.违反规程，盲目操作。规程规定锅炉点火后，必须有一个完整的油层且着火情况良好才允许投煤粉运行。在保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断总阀是否开启，燃油压力是否正常，点火时仅远方投入A层四只油枪，并未到就地检查确认四只油枪着火稳定、燃烧配风良好。而盲目的在很短时间内连续启动三套制粉系统，向炉内投粉且煤量较多。 6.运行分析、仪表分析做的不够。当远方投入四只油枪后，未有从炉膛负压、燃油压力、油量变化及其他参数来分析判断是否点着火，而仅从CRT画面上有火焰信号显示来判断。 7.专业知识培训不够，缺乏相应的热工知识。对锅炉放炮的机理了解不清。对热工AFS系统的专业知识缺乏了解。
8.锅炉灭火保护动作后，#1一次风机未掉，未采取其他措施，运行中的#1一次风机将制粉系统中的余粉吹入炉膛;从保护柜内强制复位MFT、OFT后，未有检查燃油速断阀是否开启，油压是否正常，便远方点四只油枪，但油枪未被点着;随后启动#2一次风机并调整一次风压至8000Pa左右，在较短时间内投入三组制粉系统，并大量给煤，使炉膛内积存大量的煤粉并达到较高浓度，熄火后炉膛内有一定温度，加之燃油速断阀不严，使煤粉发生爆燃。是这次灭火打炮的机理。 9.设备缺陷管理不到位;重要保护定期传动试验制度执行不力，不能保证重要保护正确动作，存在严重的事故隐患。A：二十五项反措规定100MW及以上机组的锅炉应装设锅炉灭火保护装置。强调加强锅炉灭火保护装置的维护与管理。B：锅炉MFT以后，“#1一次风机未掉，#1-4制粉系统未掉。”说明机组虽然装有灭火保护，但由于管理与维护不到位，没有起到保护作用，没有立即自动切断制粉系统。C：燃油速断阀不严，关闭后有漏流，给运行人员造成“点火成功”的错误判断，致使盲目的投入燃料造成炉膛放炮，是事故的间接原因。D：MFT因AFS—1000系统输出卡故障，不能按正常程序复位，只能在保护柜内强制复位，且OFT复位后，燃油速断阀没有打开，而运行人员只相信画面，而没观察油压的变化，更没有到就地进行确认，就投入油枪，是事故的又一原因。E：火检信号指示有问题，燃油速断阀没有打开，从远方投入的油枪实际上没点着火，而CRT显示有火焰显示，从而误导了运行人员。 【防范措施】
1.完善各种管理制度，并严格执行。认真落实岗位安全责任制，使职工有法可以，有章可循。 2.大力开展反习惯性违章活动，从思想上根除操作中的随意性。杜绝操作中的麻痹大意、侥幸心理、自以为是、求快图省事的违章行为。
3.加强职工的安全教育，从思想上消除习惯性违章的心理定式即：固守已掌握的操作要领，不习惯使用新的操作方式。相信已获得的信息，忽视客观事实。把偶然获得的经验当成必然规律。
4.严格遵守设备定期试验制度;主要保护定期传动试验制度，灭火保护按规程规定进行试验，确保其动作正确;试验过程、结果均应详细记录;发现缺陷立即联系相关设备分场处理。 5.开展切实有效的、针对性的岗位培训，提高职工的业务技术素质，大力开展反事故演习活动，提高职工的反事故能力。
6.加大设备缺陷的管理力度，使设备管理标准化、规范化、实用化。对影响安全运行的设备缺陷尽快消除，并制定全防范措施。
7.应严格执行《大型锅炉燃烧管理的若干规定》、《火电厂煤粉锅炉燃烧室防爆规程》、《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》以及其他有关规定。 8.加强点火油系统的维护管理,消除泄漏,防止燃油漏入炉膛发生爆燃。对燃油速断阀要定期试验,确保动作正确、关闭严密。
9.针对设备及方式方面的薄弱环节，完善并认真执行安全技术措施和反事故技术措施。
异常情况分析不清 锅炉启动中超压
【简述】1993年7月3日6时30分，某热电厂在锅炉小修后的启动过程中，发生一起因工作人员责任心不强，严重违反专业管理、安全管理有关规定，致使锅炉发生严重超压事故。 【事故经过】7月3日6时30分，#6炉小修后点炉升压过程中，汽包#2安全门动作，立即熄火停炉降压，锅炉检修人员检查安全门重锤掉在炉顶平台上，吊卡完好，随即装好重锤。锅炉检修人员认为安全门是误动，又加了一个8公斤的小重锤。重新点火升压，汽包#2安全门再次动作，查看炉顶汽包就地压力表3.7MPa，操作盘饱和汽压力表指示1.35MPa。此时锅炉运行人员怀疑操作盘压力表指示不准，联系热工值班人员处理，处理后操作盘饱汽和压力表上升至3.0MPa。后决定停炉检查，对#6炉进行了全面外观检查并做了水压试验，未发现异常。于7月4日18时20分并炉。事后通过估算汽包#2安全门第二次动作压力是汽包额定工作压力的1.378倍。 【事故原因】
1.事故的根本原因是工作人员安全意识淡薄，习惯性违章、违规成风。检修人员、运行人员、热工人员、技术人员均未尽到自己的岗位责任，事故时存在侥幸心理。
2.事故的直接原因是，有关分析制度形同虚设，相关规程制度执行不严，作业随意性大。第一次安全门起跳后，检修人员未与运行人员一道分析起跳压力及动作的正确性，也未与有关职能部门、技术人员一道分析汽包#2安全门动作的正确性，而是随心所欲的盲目增加#2安全门重锤质量，致使#2安全门整定压力增加较多，超压保护失去作用。 3.《电力工业锅炉压力容器监察规程》规定：“每台锅炉至少装两台全启式安全门;当锅炉所有安全阀全开时，锅炉的超压幅度在任何情况下均不得大于锅炉设计压力的6%，锅炉安全门应进行定期放汽试验”。#2汽包安全门增加了8公斤的小重锤，起跳压力提高了。但#1安全门在事故时是否起到保护作用了? 4.设备检修维护不力，检修作业规范性差。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.12条规定：“对于杠杆式安全阀应有防止重锤自行移动的装置和限制杠杆越位的导架”。第一次#2安全门起跳时，重锤脱落到炉顶平台上，说明检修是不规范的。 5.执行监察规程不力。《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.1.13条规定：“安全阀经检修后，应校验安全阀的起座压力”。第一次安全门起座掉重锤及其后加8公斤的小重锤，均应视为安全阀经检修一次，应校验起座压力。9.1.16条规定：“安全阀未经校验的锅炉在点火启动和在安全阀校验过程中应有严格的防止超压的措施”。
6.违反了《电力工业锅炉压力容器监察规程》9.2.7条规定：“锅炉运行时，禁止任意关闭、切换压力表管上的截止阀、旋塞”。
7.设备技术管理不到位，#6炉小修结束后，有关职能部门、热工分场、运行人员没有按规定组织对热工仪表、控制装置进行三级验收，点炉前又没有认真仔细地检查设备，压力表门未打开，造成操作盘压力表指示为虚假的。
8.“两票三制”执行不力，锅炉点火前未按规定使用点火前检查操作票，没有对各系统设备进行认真仔细的检查。
9.启动过程中定期工作执行不到位，热工值班人员没有按规定在1.27MPa时冲洗压力表，而是一直拖延到暖管时才冲洗压力表。热工人员工作过程中对危险点分析预控不够，造成在冲洗完压力表后忘记打开操作盘处压力表门，致使饱和汽压力表指示为虚假的。
10.运行人员责任心不强，司炉监盘不认真。运行分析、仪表分析做的不够，未有从各参数变化进行综合分析判断锅炉压力。
11.专业联系、岗位联系做的不好。当汽包#2安全门第一次动作后，未与司水核对汽包处就地压力，压力表指示不准的问题没有暴露出来。司水员在接到热工人员联系冲洗压力表的通知后，未向司炉汇报，也未到司水平台监视汽包水位和压力。锅炉检修人员在未弄清楚安全门动作原因的情况下，盲目压下安全门又加一小重锤，再次升压，一连串的违章行为导致了锅炉超压。
12.技术管理人员违章指挥，运行技术人员在点炉7小时后安全门动作，不及时查找设备原因，就决定进行第2次升压。
13.反事故措施没有认真落实,工作人员没有认真落实防止压力容器爆漏的反事故措施，锅炉压力表、安全门是锅炉的重要表计和保护装置，在锅炉启动的不稳定状态下，压力表指示的准确性、安全门的可靠性是防止锅炉超压的重要保证。 【防范措施】
1.在全员范围内大力开展反习惯性违章活动，杜绝工作中的随意性和经验主义。 2.认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，在运行管理、设备管理、技术管理、运行操作上，本着严、细、实工作准则，严把安全关。 3.认真执行《电力工业锅炉压力容器监察规程》有关规定，严防锅炉超压。 4.大力开展技术培训，提高运行人员的反事故能力。 5.认真执行“两票三制”，在锅炉升炉操作中，使用升炉检查操作票。每项操作事先做好危险点分析、预控，提高事故防范能力。加强巡回检查，经常检查校对就地表计与控制室表盘表计指示是否一致。
6.认真开展运行分析、仪表分析活动，要从各参数变化进行综合分析判断有关参数。 7.制定切实可行的检修工艺标准，并在检修工作中认真执行，做到检修工作标准化、规范化。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。
忘记轴封送汽 造成转子弯曲
【简述】2003年7月20日，某厂一台300MW机组，在备用后热态启动过程中，因人员违章操作，致使汽轮机高中压转子产生永久性弯曲，被迫停运20余天，进行直轴处理。 【事故经过】7月20日16：00，荷潭Ⅱ线24#杆塔移位工作结束，按中调命令，值长申某通知各专业2#机组准备开机。时#2机高中压内缸外上壁温度363.5℃，外下壁温度346.3℃，内壁上下温度测点已损坏;中压第一级出口上壁温356.21℃，下壁温测点已损坏;高中压胀差-1.78mm。机长朱某于16：20通知主值宋某向#2机辅汽联箱送汽。16：45锅炉点火。17：40宋某开高、中、低压轴封进汽门暖管。18：02宋某开大轴封进汽门向低压轴封送汽，操作中因接机长对讲机通知“送完轴封后配合检修人员处理右侧循环水出水门并检查真空泵组”，宋某即去汽机零米层调整循环水出水门，忘记了向高中压轴封送汽。18：02左右，机长朱某启动真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐时才想起高中压轴封未送汽，马上报告机长朱某，朱告吃完晚饭马上去送。此时发电一部副主任黄某发现机组负胀差增大，即询问朱某轴封送汽情况，朱回告高中压轴封还未送汽，黄下令宋某到现场将高中压轴封送汽。20：51宋某按机组热启动状态进行冲转条件确认：高中压内缸外上壁温度338.21℃，过热汽压力5.17MPa，炉侧过热汽温度455℃，高中压胀差-2.25mm，高中压缸膨胀15.6/15.7mm，转子晃度0.028mm，凝汽器真空-87.1kPa，油温36.5℃，并报告机长、值长。(事故后查看自动记录曲线：机前过热器左侧温度307.43℃，右侧温度350.4℃;再热器左侧温度204.45℃，右侧温度214.72℃;中压第一级出口上壁温度335.56℃。)21：13值长申某命令冲转，机长朱某安排副机长张某在集控室指挥，自己去机头就地检查。宋某进行机组启动操作，并设定目标转速500rpm，升速率100rpm/min。转速升至500rpm，朱某就地打闸一次，检查机组无异常后告宋某。21：18宋某挂闸进行第二次升速，设定目标转速3000rpm，升速率300rpm/min。21：22转速升至1138rpm，宋某发现#2轴振X方向达190μm，#2瓦振达70μm，检查顶轴油泵已停。转至振动画面时，#2轴振X方向达225μm。21：23转速升至1308rpm时，振动保护跳机，SOE首出为“瓦振大”，在降速过程中因振动上升，立即破坏真空紧急停机。21：41机组转速到零，投入盘车运行。生产副总经理及副总工程师等迅速赶到现场，与有关技术人员研究分析后认为转子存在热弯曲，决定连续盘车4小时后再开机。21日至23日，经与厂家及湖南电力试验研究所有关专家讨论后，试开机4次并在中低压转子对轮上加平衡块499克，均未获成功。判断为转子永久性弯曲，决定开缸检查。8月3日开缸检查，发现高中压中间汽封梳齿局部轻度磨损，高中压转子弯曲250μm，#2瓦轻微研磨。经直轴处理后。8月16日20：58，#2机组启动正常，17日2：00带满负荷300MW运行正常。 【事故原因】
1.运行人员违章操作。运行人员在机组热态开机时，违反《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.3.6条中“机组热态启动投轴封汽时，就确认盘车装置运行正常，先由轴封送汽，后抽真空。”的规定，高中压轴封送汽滞后于抽真空时间近30分钟，致使冷气沿高中压转子轴封处进入汽轮机，转子受到局部冷却，是导致发生转子弯曲的直接原因。 2.机组冲转参数选择不合理。冲转时主蒸汽温度与热态开机要求不匹配，不仅未达到《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.1.2.4条中“主蒸汽温度必须高于汽缸最高金属温度50℃，但不超过额定蒸汽温度”的要求，冲转时主蒸汽温度左侧307.43℃、右侧350.4℃，而高中压内缸外上壁温度为338.21℃，启动时出现了负温差，是导致转子弯曲增大的重要原因。 3.振动发现不及时，处理不果断，存在侥幸心理。振动测量、监视不及时，未能严格执行《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第10.1.4.1条“机组启动过程中，在中速暖机之前，轴承振动超过0.03mm”。和第10.1.4.2条“机组启动过程中，通过临界转速时，轴承振动超过0.10mm或轴振动超过0.26mm立即打闸停机，严禁强行通过临界转速或降速暖机。”的相关规定，机组在启动过程中已出现异常振动，没有及时采取措施予以消除，直至SOE“瓦振大”保护动作停机，惰走过程中没有采取破坏真空缩短惰走时间的果断措施。停机后在未查明原因采取措施的前提下多次开机，致使高中压转子产生永久性弯曲。
4.管理不到位，未形成“严、细、实”的管理作风。管理不严，规章制度流于形式。管理人员对安全生产没有树立“关口前移，靠前把关”的思想，导致现场混乱，运行人员责任心不强，当主值宋某发现高中压轴封未送汽时，马上报告机长朱某，朱某不是立即采取送轴封的措施,而是告吃完晚饭才去送。没有紧迫感，更没有意识到未及时送轴封的危害性，拖延了送轴封的时间。启动过程中，协调不力，操作随意，习惯性违章。
5.参数测点布局不合理，消缺不及时。如主蒸汽温度测点、转子晃度表测量点布置不合理，高中压缸内壁上、下温度测点损坏;中压缸第一级出口下壁温测点损坏。使运行人员失去了有效的监视手段。给事故的发生埋下了祸根。 【防范措施】
1.严格管理，养成“严、细、实”的工作作风。重大操作管理人员不仅要到位，更要履行职责，“靠前把关”;坚持四个“凡事”(凡事有人负责，凡事有人监督，凡事有章可循，凡事有据可查)，及时发现、制止违章违规行为。 2.重视“非计划停运”。要从管理的高度重视非计划停运，深刻认识到非计划停运不仅给集团公司带来经济损失，还给集团公司的声誉带来了不良影响。 3.杜绝习惯性违章行为。按照《运行规程》和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》进行操作，规范“两票”内容，实施危险点分析预控，将规章制度落到实处。 1. 提高运行人员的综合素质。特别是提高班组长(机长)、主值的遵章守纪意识、管理能力和操作技能，消除盲目乐观思想，要严肃认真对待每一项操作，使安全生产始终在控、可控。 4.加强缺陷管理，积极消除缺陷。对设备缺陷要积极创造条件予以消除，保证设备能够健康运行。对暂时无法消除的缺陷，要制定针对性的防范措施，并具有可操作性，以防止事故的发生、扩大。
走错位置操作 低真空保护跳机
【简述】2000年9月4日，某发电厂因运行人员误操作，造成#5机凝汽器严重落真空，导致#5机因低真空保护动作而跳机。 【事故经过】9月4日，#6机停备，#5机正常运行。零米值班员在接到主值班员下达的“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，将#5机的凝汽器汽侧放水门误当成#6机凝汽器至室外放水门进行操作，致使运行中的#5机真空急剧下降，汽机“凝汽器真空低”保护动作跳机。 【原因分析】
1.无票操作，习惯性违章。零米值班员在接到主值“开#6机凝汽器至室外放水门”的命令时，没有填写操作票和危险点分析预测卡，没有认真执行“五要领”，心不在焉，拿着工具就去操作，走错位置，误将#5机的凝汽器汽侧放水门当成#6机设备进行操作。是#5机低真空保护动作跳闸的直接原因。
2.责任心不强。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第8.16条：“运行人员必须严格遵守值班纪律、集中思想监盘，经常分析各运行参数的变化，调整要及时、准确判断及处理事故。”的要求。运行主值班员发出命令后，既没有派监护人对其操作进行监护，也没有注意单元表计的参数变化，更没有直接到就地去查看，没有及时发现人员误操作。错失了异常处理的宝贵时间，最终使异常扩大，保护动作而停机。
3.设备管理粗放，设备标示牌严重缺损。#5机与相邻的#6机，许多设备、阀门都没有明确的标识，即使有标识，部分也因设备陈旧字迹模糊不清，运行人员多是凭经验及对系统的熟悉程度进行相关操作，操作时缺乏必要的提醒和确认。为异常的发生埋下了隐患。
4.培训工作缺乏针对性和有效性，培训工作流于形式。运行人员虽然每年都进行规程、系统图考试，但平时运行人员的培训、学习流于形式，运行值内部的现场培训跟不上，不能充分利用学习时间进行岗位培训，造成操作出错，事发后不能及时正确判断处理，延误了处理时间。
【防范措施】
1.加强管理。首先要加强设备管理。要落实“严、细、实”的工作作风，对设备标示牌缺损等问题，要“小题大做”，充分认识其缺损和标识错误的危害性，使设备标识正确、清晰、明了，设备管理规范、标准。 2.加强“两票三制”管理，杜绝习惯性违章。切实落实“操作票”和危险点分析预控制度，操作要执行“五要领”，值班员要复述操作命令，监护人要监护到位，杜绝无票操作，打手势传达命令，传达命令不报姓名等习惯性违章行为。
3.加强人员管理。要了解值班人员的精神状态，提高工作责任心，真正做到精心监护，精心操作，及时发现异常现象，采取对策及时处理，防止因操作人员一时“糊涂”，酿成事故。 4.加强培训。加强运行人员的现场培训和岗位操作技能培训，采取现场考问、知识竞赛等多种形式的培训，使培训工作规范化、标准化，提高运行人员学习的积极性和主动性，加强培训工作的针对性和有效性。
5.重视停机后的监视和操作。时#6机停备，#5机组在运行，因主值班员下达的是#6机组的操作，对停机后的操作掉以轻心，以至于忽略了要求操作员重复命令，对其监护操作的重要步骤。终使操作员发生误操作没有及时得到发现和纠正，铸成一次#5机异常停机事故。
擅自解除闭锁 带电合接地刀闸
【简述】2002年12月10日15时18分，某发电厂在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，走错位置，又未经许可，擅自解除闭锁，造成一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。
【事故经过】112-4刀闸消缺工作应该在112开关检修工作结束(工作票全部终结)，并将112系统内地线全部拆除后，重新办理工作票。在112-4刀闸准备做合拉试验中，运行操作人员不认真核对设备名称、编号和位置，错误地走到112-7接地刀闸位置，不经值长许可，擅自解除闭锁，将112-7接地刀闸合入，造成带电合接地刀闸的恶性误操作事故。 【原因分析】
1.安全生产疏于管理，习惯性违章长期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、监护人不认真核对设备的名称、编号和位置，在执行拉开112-2-7接地刀闸的操作中，错误走到了与112-2-7接地刀闸在同一架构上的112-7接地刀闸位置，将在分闸位置的112-7接地刀闸错误的合入。是事故发生的直接原因。 2.电磁锁是防止电气误操作的重要设备，管理人员和各级领导对电磁锁的管理长期地不重视(时常出现正常操作时电磁锁打不开的缺陷和故障，影响了正常的操作，某些运行人员才在操作中同时携带两把电磁锁的钥匙，其中一把为正常操作的大钥匙，一把为解除闭锁的小钥匙，以备正常操作电磁锁打不开时用小钥匙解除闭锁。由于操作人员随身携带着解除闭锁的钥匙，并且不履行审批手续，致使误操作事故随时都有可能发生)。
3.电磁锁发生缺陷，运行人员不填写缺陷通知单。检修人员“二五”检查也走了过场，管理人员和各级领导对电磁锁的运行状况无人检查，对缺陷情况不掌握，致使电磁锁缺陷长期存在。
4.电磁锁及其解锁钥匙的管理不完善，存在漏洞。按照规定，电磁锁解锁操作需经当值值长批准。但在本次操作中，在值长不在场的情况下，电气运行班长没有执行规定，未经值长批准，未填写“解除闭锁申请单”，致使操作人在盲目操作情况下强行解除闭锁合上了112-7接地刀闸。不允许随意修改操作票，不允许擅自解除闭锁装置。违反25项反措中防止电气误操作事故的相关规定。
5.操作监护制流于形式，监护人未起到监护的作用。操作中，监护人、操作人走错位置，操作人执行拉开接地刀闸操作时变成了合闸操作，监护人未能及时发现错误，以致铸成大错。 6.值长缺乏电网观念，没有站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。 【防范措施】
1.加强安全生产管理，加强对25项反措中防止电气误操作事故的相关规定学习和理解，建立严格的考核奖惩制度，关键要加大对管理者的考核，使安全的工作条件来保障运行人员的生命安全，并以督促其对安全生产及其设备的管理。值班负责人在工作安排时要交代清运行方式此项工作的安全注意事项。在时间许可的情况下，要填制操作票，按票执行，做到按章办事。
2.设备缺陷利用MIS网络进行闭环管理，对电磁锁等设备缺陷的处理严格按时考核，提高设备的健康水平。尽快编制、实施与落实电气防误闭锁管理制度，从技术、制度等源头上实行事前防范。
3.加强职工的安全教育和业务技能的学习，提高安全责任感，严格执行电气倒闸操作票制度，落实安全生产责任制，定期举办机械闭锁和电气闭锁专业知识讲座。
4.值长、班长是值班现场的安全生产第一责任人，要树立全局观念，安全生产工作要全面考虑，严细认真地安排操作，建立安全生产互保机制。
5.加强运行倒闸危险点分析与预控管理工作，危险点的分析要具体、有针对性，防范措施要具有可操作性。
6.值长要有电网观念，站在保电网安全的高度来指挥全厂生产工作。各级管理工作者都要加强管理责任感。提高对安全生产的认识，严肃执行各项规章制度，及时向大家宣讲上级部门有关安全生产的规定、制度、事故通报，并将精神实质贯彻到具体工作中。
漏雨保护误动 导致全厂停电
【简述】2003年8月3日，某电厂因下大雨汽机车间漏水，导致保护误动，2台机组相继跳闸，全厂失电。
【事故经过】8月3日13时40分，突降狂风暴雨，13时43分，因暴雨太大，雨水从汽机房天窗侧向卷吸落到瓦振保护测点上，导致2号机“#1-4瓦(2瓦)振动大二值”保护误动作，机组跳闸停运。13时50分，同样因大雨导致1号机组“1号主变压力释放”保护触点漏雨短路，保护误动作，4533出线主开关跳闸，1号机组停运解列。事故发生后，厂长、副厂长、总工及各生产部室负责人、技术人员立即赶到现场，组织开展事故处理，采取相应的防范措施，在确认正常后，启动机组，2号机组于17时20分并列，1号机组于18时53分投运正常。 【原因分析】
1.管理工作不到位，缺乏严、细、实的工作作风。对防止“非计划停运”重视不够，特别是在天气异常的情况下，防范措施执行不力。该厂六月份曾发生一起因大雨造成水位保护误动跳机事故;洛河电厂刚刚发生因大雨造成的主变跳闸事故，该厂虽然制定防范措施，但现场检查不到位，措施落实不到位，整治工作不彻底。未能认真吸取教训，举一反三，致使机组因天气原因再次发生“非计划停运”。
2.违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》第21.8条“各企业要充分研究本单位发供电设施可能出现的汛情和险情，备足防汛抢险物资和设备，建立台帐，专项保管”和第21.9条“各单位要在全面做好防汛准备工作的同时，明确本单位防汛的重点工程，重点部位和重点环节，做到全面部署，重点突出”的要求。隐患未能及时发现，致使保护触点漏雨短路，2号机、1号机组保护相继误动作，机组跳闸停运。 3.人员责任心不强，异常天气下未做好事故预想和防范措施。对存在的安全隐患检查不细致，不到位。恶劣天气下没有事故预想，缺乏应急事件的处理措施。 【防范措施】
1.加强管理，重视机组的“非计划停运”。加强组织措施和技术措施的制定和落实，提高人员防范事故责任心和处理事故的能力，进一步落实防止“非停”工作责任制，特别是加强对基础设施的管理。立即开展全厂性防雨措施普查，尤其是要认真检查保护设施及执行机构装置防雨情况，针对查出的问题，制定相应的整改措施并尽快落实。
2.做好异常情况下的事故预想，制定应急事件处理预案。按照《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施细则》，提高重点部位暴雨、雷电、持续高温等灾害性气侯的应对能力，确保机组在恶劣天气下的安全可靠运行。 3.严格执行“两票三制”，重点是抓好工作票制度和巡回检查制度的执行情况检查和考核，规范运行、检修管理，确保人身和设备安全。
4.严格按“四不放过”的原则，进行责任追究，尤其是对管理层和专业技术人员的追究。
更换设备不核对 电压互感器爆炸
【简述】2003年4月15日，某发电厂发生一起接在380V保安三段的负荷电源A相发生金属性接地时，造成380V保安三段失电，导致机组给水泵断油跳闸，机组最终汽包低水位跳闸停运4小时19分钟。
【事故经过】4月15日20时0分，#3机组负荷271MW，机组380V五段及380V保安三段母线接地信号发，查380V保安三段A相金属性接地，随即保安三段失电，两台汽泵跳闸，电泵未自启，柴油发电机自启后，手动开启电泵抢水，但汽包水位已低至跳闸值，20时03分，#3机组MFT动作。就地检查为#5联变风扇电源A相金属性接地，且380V保安三段开关室内有轻微焦糊味，在380V保安三段母线电压互感器间隔，发现该电压互感器的B、C两相线圈过热，B、C两相一次保险熔断，测绝缘发现B、C两相匝间短路。 【原因分析】
1.小于设计容量的电压互感器更换到380V保安三段前没有进行容量核对，不同容量或不同型号的设备未经核算不得代换。电压互感器容量未经核算就进行代换，是事故发生的直接原因。
2.380V保安三段A相金属性接地，该系统应是中性点直接接地系统，“零序速断”或“电流速断”保护应跳闸，而不是发展到电压互感器线圈B、C两相匝间短路，低电压保护动作。B、C两相相电压不应升高，即便不跳闸也不会发生B、C两相相电压升高。说明一次系统工作接地部分出现了问题，应进一步检查。
3.巡视和运行检查流于形式。变更的电压互感器容量小于设计容量发热不是瞬间的，设备温度长时间的高于其他电压互感器温度没有被发现。说明巡回检查不认真，不到位。 4.备品备件管理不严谨，备品备件台帐不齐全。设备的更换即便材料管理部门没有台账可查，专业分场的专业工程师和专业班组应有明细的设备替换数据。材料部门设备的采购、进货验收应以专业要求进行，实行闭环管理。 【防范措施】
1.加强备品备件和专业技术管理。设备选型、成套、采购和安装调试要标准化、专业化管理，坚决杜绝“凑乎”的现象发生;依据备品备件的实际情况建立设备替(更)换对应的台账。 2.专业技术人员要真正担负起专业职责，设备的替换要经专业工程师计算。紧急情况下的设备替换也要进行基本的核算，不符合要求的坚决不得替换。 3.加强设备的专业巡视和运行检查，利用非接触红外测温仪或热像仪对更换以后的设备跟踪测量和检查，发现异常及时处理。
4.对一次系统工作接地部分进行检查试验，发现有不符合规范和反措要求者立即整改。
对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦
【简述】2001年9月30日，某水电站#8机组，因设备缺陷处理不及时，运行人员设备巡视检查不到位，导致#8机组烧瓦。
【事故经过】9月29日18时26分, 在#8机发PLC通讯失败信号后，运行人员只是检查机械、电气设备无明显异常现象，就草草了事，而未通知检修人员对设备作进一步详细检查，2001年9月30日零时45分#8机突然强烈振动，并从发电机下方冒出一股烟雾和摩擦产生的焦臭味。手动解列后检查发现推力瓦、镜板严重磨损，推力油跑漏尽。 【原因分析】
1.管理松懈。设备缺陷管理不到位，消缺不及时，该机自改为计算机监控后，由于设计及设备不过关，时常误发信号和死机，该站管理部门对此缺陷可能造成的后果估计不足;因该缺陷一直未能消除，致使#8机长期带着隐患运行。为事故的发生埋下了祸根。
2.“两措”落实不到位。对长期存在隐患运行的机组，无明确的处理预案和措施，以致使运行人员无应急处理措施。
3.运行人员责任心差。首先表现在思想麻痹，安全意识淡薄。长期的非正常运行现象导致运行人员思想麻痹大意，对异常现象习以为常，以至于#8机监控计算机于9月29日18时30分至9月30日零时45分出事故止，死机时间长达6小时之久，竟无人发现，充分说明值班人员麻木不仁。其次表现在检查不认真。9月29日#8机发故障信号，运行人员仅仅检查机械、电气设备无明显异常现象，未认真查找真正原因，也未通知检修人员对设备作进一步详细检查，就草草了事。再者，现场巡回检查不及时、不到位。推力油位下降，推力油泵停止运行，均没能及时检查发现，说明运行人员未按规定要求巡视设备，工作不到位，错失了发现和处理异常的最佳时机，最终酿成轴瓦烧损事故。 【防范措施】
1.加强设备管理，提高设备的健康水平。管理部门一定要高度重视对设备缺陷的管理，制定规范化、标准化的管理考核办法，并落实到位。对威胁机组安全运行的隐患，要积极提供消缺机会，保证机组健康、安全运行。 2.制定和完善“两措”。对安全技术措施和反事故措施要结合实际情况，如对控制系统的计算机死机后的处理等，要制定切实可行的应急措施和预案。 1. 严格管理，提高运行人员责任心。要尽快安装巡回检查系统，从“硬件”上对巡检系统进行完善;落实巡回检查制度，并将巡回检查纳入检查和考核内容，从“软”件上加以管理。
保护试验无方案 机组异步启动
【简述】1995年11月10日，某发电厂#3机组小修后，做#3发电机励磁变过流速断保护做静态试验时，因无试验方案，致使#3发电机异步启动，发电机转子及轴瓦烧损。
【事故经过】11月10日上午8时30分，电气继电保护班电话联系电气运行班长，准备对发电机励磁系统做静态试验，要求电气运行人员合上#3发电机7503主油开关及MK灭磁开关的操作动力保险器，9时50分合上#3发电机MK开关，当合上7503开关后，造成#3发电机异步起动，#3机主变控制屏后上部有弧光，3号主变220kV、110kV侧电流表指示到头。主盘警铃响，喇叭叫，2203.1103.103.603开关红灯闪光，#3主变跳闸，#0电抗器联动成功。立即手动拉开7503开关。经检查发现#3发电机过流保护掉牌，#3发电机本体两端冒烟且有焦糊味，#3发电机出口7503刀闸在合闸位置。10时10分#3主变投运，发电机、轴瓦经抢修后于12月1日2时10分并网。 【原因分析】
1.安全生产疏于管理，对#3发电机励磁变过流速断保护做静态试验事前没有周密的试验方案，运行人员更没有根据试验步骤进行操作的操作票。
2.设备管理粗心大意。从前述的事故经过可看出“#3发电机7503主油开关”和“#3发电机出口7503刀闸”设备编号重叠，给事故留下隐患。
3.《电业安全工作规程》中对高压配电室的钥匙管理做了明确规定，但执行的不严格，检修人员借钥匙变更设备状态没有记录;检修人员私自改变设备状态的是谁、由谁同意的、在什么时间合上了“#3发电机出口7503刀闸”，没有记录，事故报告内也未涉及，如何追究事故引发原因?分析这次事故的根源。
4.安全意识淡薄。机组大小修后的相关试验方案、安全措施一直是口头进行联系，无书面试验方案，安全措施无法把关。忽视了“安全第
一、预防为主”的电力安全生产方针。 【防范措施】
1.对设备的编号和名称出现错误的进行修正，从源头上避免事故的发生。 2.加强对对高压配电室钥匙的管理，任何时间出借钥匙必须查明借钥匙者的工作任务或目的并进行登记。检修人员不经值班负责人许可不得变更设备状态，设备状态在检修过程中确须变更设备状态者，也必须由运行人员来执行。
3.机组大小修后的相关试验工作必须制定安全措施周密的方案，检修工作要安照工作票安措分步填制试验票，并提前一天(或几个工作班次)交到运行值班现场，值班负责人依据方案填制操作票。按常规倒闸操作进行。
4.检修工作过程中确须扩大工作范围，必须履行新的工作许可手续，检修工作负责人绝对不可擅自扩大工作范围。
5.加强职工的安全教育培训，提高责任心，安排工作要合理并保证其连续性。 6.#3发电机出口开关的主闸刀是谁合的，通过此事要立即落实：“四个凡事”(凡事有章可循、凡事有人负责、凡事有据可查，凡事有人监督)，杜绝人为责任性事故的发生。
甩开电缆不包扎 短路机组掉闸
【简述】2002年4月15日11时07分，某水电厂检修人员在进行岩沙线保护改造工作中，由于没能做好安全措施，造成了#4机出口开关04QF误跳闸事故。
【事故经过】4月15日11时07分，运行值班人员发现#4机出口开关04QF跳闸，#4机负荷由260MW降至0，同时#
1、#3机由AGC调节将全厂总负荷带回484MW。检查监控系统及#4机保护柜无任何保护动作信号。当时检修人员正在保护室进行岩沙线保护改造的甩线工作。经全面检查，没有发现明显异常，估计为检修人员作业时造成。生产部组织有关人员再对现场的安全措施进行检查无误后，11时17分，重新将04QF准同期并网，#4机带负荷正常。 【原因分析】
1.工作负责人对改造方案不熟悉，对安全防范措施和危险预控考虑不周，缺乏事故预想;在开工前没能根据工作任务及当时的运行方式，做好具体的工作计划和安排，没能全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;工作人员在进行岩沙线保护改造的过程中，在甩开5042QF保护柜电缆后，没有对已甩开的有关电缆头及时进行包扎、隔离，造成在5042QF保护柜甩完线后整理电缆时，5042QF失灵保护跳#4机出口开关04QF回路的两线头(105，133)短接，04QF跳闸，机组甩负荷。是造成此次事故的直接原因。
2.严重的管理混乱，工作票签发人对改造方案不熟悉，也没能要求工作负责人认真熟悉改造方案，制定出相应的具体的工作计划和施工方案;在签发工作票时没有跟工作负责人交待清楚所应注意的安全注意事项，在此次事故中负有一定的责任。
3.工作班成员对改造方案不熟悉，在5042QF保护柜甩线、整理工作中，安全防范措施考虑不足，安全意识不强，没能按规定要求进行测量、包扎，造成线头误短接，04QF跳闸。 【防范措施】
1.工作负责人首先要熟练掌握、工作人员要熟悉改造方案，全面做好具体的工作计划和安排，全面向工作班成员讲解有关的安全注意事项;在临时离开工作现场时，要明确指定人员负责监护。
2.对照图纸资料，结合一次设备的运行方式制定施工方案。在明确所做工作的具体内容及所需运行条件的基础上，逐条列出保证安全的继电保护措施票，其具体内容应含有以下部分： 退出相关保护装置，标明退出原因，并指出具体操作顺序;退出保护开关及压板，应写明正确的名称及编号，指明操作顺序;断开跳闸回路，写明正确回路标号及具体位置;在交流回路上工作，回路标号应事先核对，实际接线应与图纸相符，并写在措施票中，保证相关CT回路不能开路和PT回路不能短路，电压回路不能接地或触及其它导体及其措施。带有电压的导体裸露部分一定要指定专人监护下用绝缘材料包严。
3.在继电保护安全措施票的技术审批上，要建立各级审批程序。由工作负责人负责填写，班长初审，分场专工或生产部室专工审批，复杂保护安全措施票应由总工程师或生产副厂长批准，形成一个逐级审批，层层把关的管理机制，如发现措施票中有不清楚或错误的地方，在审核过程中就能加以更正，在继电保护安全措施票的执行与恢复上：在工作前做安全措施时，应认真对照已审批过的安全措施票逐条执行，并在执行栏签名，工作结束后，恢复系统时，逐条在“恢复”栏签名，如在执行过程中有与实际不相符的，经核实后，在措施票上进行修改。
4.要认真贯彻各项规章制度及反事故措施，开展危险点分析工作，严格执行各项安全措施，防止继电保护“误碰、误整定、误接线”事故的发生。
5.加强继电保护工作人员专业技能和职业素质的培训，提高继电保护队伍水平;对继电保护反措的落实情况进行全面的检查总结，及时排除隐患，确保设备的健康运行;充分发挥继电保护技术监督手段，按照依法监督、分级管理、行业归口的原则，实行技术监督、报告责任制和目标考核制度。 停电措施不全 引发全厂停电
【简述】2002年8月16日，某水电厂自动保护班人员在进行消缺作业时，由于工作人员对当时运行方式考虑不周，检修工作票签发人填写停电措施不完善，值班负责人和工作许可人把关不严，在遇有外部线路故障情况下，发生机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。
【事故经过】8月16日12时，电气分场自动保护班班长文某某接到分场通知，前方监控系统出现故障，上位机无法读到现地数据，需立即前往处理。12时27分自动保护班班长文某某、检修工沈某、检修工张某到达前方中控室并办理了缺陷检查工作票。检查中发现监控界面上的所有数据均错误，而各就地单元工作正常，因此判断网线存在问题，需进行消缺处理。于是又重新开缺陷处理工作票交给值长(工作票签发人文某某、工作负责人沈某、工作班成员张某)。13时,运行值班人员按工作票所列措施将1# 机、2#机调速器切手动完毕，并在1F、3F微机调速器旁安排监机人员后办理了工作许可手续。检修人员从LCU1开始顺序检查网线与设备的连接部分，因该厂微机监控系统网络结构为50欧同轴电缆通过T型头连接的总线结构，带电插拔T型头连接部分极易损坏设备。为防止带电插拔T型接头损坏控制器接口，检修人员先将现地单元电源切掉后进行检查，检查中发现在LCU1处T型接头所接的终端电阻开路，经更换新终端电阻并将网线恢复后，监控通讯正常。电话咨询中控室运行值班人员，回答监控数据已经能够读到，于是立即通知1F电调旁运行监盘人员可以将电调切到自动。运行人员请示值长同意后刚要将电调切自动就听到开关跳闸声音。随后，1F、3F相继出现转速上升，机组甩负荷过速落门停机，造成全厂停电事故。 【原因分析】
1.不具备多台设备同时检修条件的情况下，什么设备检修就在什么设备处布置安全措施，不检修的设备即便有故障，也应暂时搁置，一台设备检修结束恢复后，再进行下一台设备的检修工作。
2.插拔T型头连接部分没有采取短时停电的方法进行。监控系统长时间停电给安全带来隐患。
3.检修工作人员总计3人，只能在一处作业， 所以在LCU1处T型接头所接的终端电阻更换时，没有及时投入LCU2—LCU5的网络接线。
4.该厂与系统连接方式薄弱，可靠性、稳定性自然不高。运行值班负责人和检修工作负责人对运行方式的特殊性缺乏足够的认识。 【防范措施】
1.制定防止全厂停电的技术保证措施，因故改为非正常运行方式时，应事先制定安全措施，要求运行值班负责人和检修工作负责人认真学习，熟练掌握。
2.类似此项工作、插拔T型头连接部分应采取短时停电的方法进行。需要检修的部分解除与监控系统连接后，即刻恢复监控系统运行。
3.创造条件增加主系统联络线，以提高系统运行的可靠性。 4.结合工作实际进行切实有效的危险点分析和预控工作。
5.工作牵扯面较大的继电保护工作，要制定继电保护措施票，严格按照逐级审查会签的原则实行层层把关。
检修无票作业 机组断油烧瓦
【简述】2003年5月31日，某发电厂因检修人员无票作业，导致了2号300MW机组断油烧瓦。
【事故经过】5月30日17时10分，运行人员巡检发现“#2机主机冷油器切换阀手轮密封套漏油严重”，记缺陷，要求检修消缺。5月31日7时52分，检修处理后申请验收该缺陷。5月31日15时09分，运行人员发现仍然漏油，没有同意验收。检修继续处理(网上消缺)。5月31日15时10分左右，检修人员继续处理漏油缺陷。15时42分38秒，#2汽轮机突然跳闸，首出信号“润滑油压低”，主机交、直流润滑油泵联启，润滑油压回升至0.11MPa。高中压主汽门、调门、高排逆止门联关。炉MFT动作，A、B一次风机、A、B、C、D磨煤机跳闸，燃油速断阀关闭。炉安全门动作。“程跳逆功率”、“逆功率保护”未动作。5月31日15时43分左右，检修人员打电话通知运行人员“快停#2机”，另一名检修人员跑步去集控室告诉运行人员，同时通知消防队。15时43分32秒，手启空侧直流油泵。15时43分06秒，手动将6KV厂用电切至#1启备变带。15时43分44秒，手动断开崤222开关，解列#2发电机。15时44分18秒，手动启电泵。15时45分，值班人员发现主油箱油位急剧下降。从曲线查，15时42分41秒，油位-89mm;15时43分13秒，油位-340mm(热工测量最低限)。15时44分13秒，主机润滑油压开始下降，15时45分37秒，油压到0MPa。15时45分32秒，转速2500rpm，瓦温由60℃开始上升。15时46分02秒，转速2350rpm，瓦温上升至160℃(满档)。15时45分50秒，主机轴承振动至满档(150um满档)，轴承冒烟，立即进行事故排氢灭火，同时充CO2。15时46分24秒，手动开启真空破坏门，停B真空泵运行，当时转速2256rpm，当时真空88.35KPa(DAS画面)。关闭所有通向凝汽器的疏水，因主机真空下降缓慢，退主机汽封。15时46分，值长令拉开崤222甲刀闸，解备厂62A、厂62B开关。15时48分11秒，氢压(0.28MPa)开始下降，15时53分05秒，氢压到零。15时48分35秒，A空侧交流密封油泵联启。15时50分10秒，关闭电动主闸门。15时50分14秒，A氢侧交流密封油泵联启。15时51分42秒，汽机转速到零。15时54分11秒，空侧密封油压到零。15时56分，停止直流润滑油泵、交流润滑油泵运行。15时58分48秒，停止空侧直流密封油泵、A、B氢侧密封油泵、A、B空侧密封油泵运行。16时36分，停A凝泵运行。16时42分，停A凝升泵。17时30分，切换阀处理完。18时40分，油位补至0位。20时30分，回油窗处理完。20时42分，启直流润滑油泵。向系统充油，油箱油位降至-337毫米，同时发现#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。补油，处理#9瓦管道泄漏。20时56分处理好。油位补至-50mm，启直流润滑油泵。21时03分，启主机交流润滑油泵，停直流润滑油泵。21时12分，启B顶轴油泵，开始手动盘车。6月1日5时34分，转子盘转180度。截至6月2日11时35分,转子已盘转3圈。 【原因分析】
1.“两票三制”管理松懈,致使出现无票作业，“打招呼”工作等习惯性违章现象。违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)第二章“热力机械工作票制度”第70条“在生产现场进行检修或安装工作时，为了能保证有安全的工作条件和设备的安全运行，防止发生事故，发电厂各分场以及有关的施工基建单位必须严格执行工作票制度”的要求。对同一项检修工作两次无票进行工作，可见“两票三制”的管理流于形式。
2.缺陷管理存在漏洞。在消缺管理环节上分类不明确，责任未落实。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷处理、缺陷验收工作流于形式。
3.技术管理存在盲点，消缺工作不及时。对重要设备缺陷存在产生的危害缺乏足够的认识。事故发生时，逆功率保护装置拒动。虽然成套逆功率保护、逆功率保护由于原理性缺陷，从机组投产基本没有正确动作过。对于保护装置不能正确动作，有关专业技术人员和领导都十分清楚，但对于保护拒动后不能及时解列机组所产生的危害，没有认真进行分析。更没有制定技术措施和培训运行人员。以至于在低油压保护动作后，因逆功率保护拒动，扩大了事故。 4.人员责任心差，习惯性违章操作。检修人员侥幸心理，凭经验工作。违反了《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》第10.2.2条“油系统进行切换操作(如冷油器、辅助油泵、油滤网等)时，应在班长的监护下按操作票顺序缓慢进行操作，操作中严密监视润滑油压的变化，严防切换操作过程中断油”的要求。运行人员现场把关不严,对无票工作不仅未提出质疑，加以制止,反而给予默认,无形中怂恿了检修无票工作。
5.设备特性不熟，无危险点分析预控措施。在工作开始前，检修维护人员只是将切换阀的图纸找出来看了看，没有进行细致地研究和分析，无《作业指导书》，更没有制定针对性的危险点预控措施，致使异常扩大，轴瓦烧损。
6.《运行规程》修改不及时。机组运行后，集控运行规程还没有颁布，运行人员仍使用原专业规程。且汽机专业与电气专业规程的某些相关部分互相冲突，致使事故处理时，专业之间缺乏一致性，拖延了事故处理的时间。
7.培训工作缺乏针对性、有效性。运行人员对机组“低油压保护”的原理不熟悉，在低油压保护动作，汽轮机跳闸，逆功率保护拒动的情况下，运行人员仍按照习惯倒厂用电，未能作出正确判断，发电机被电网拖动运行了66秒，才切开主开关，导致了事故的扩大。 【防范措施】
1.加强管理，提高人员责任心。对设备管理、“两票三制”管理、技术管理、现场管理要重心下沉、关口前移，针对现场存在的安全隐患，及时予以消除或者制定相应的防范措施，真正做到防微杜渐。实施“一级对一级管理，一级对一级负责”的管理，使安全生产责任制真正落实到位。
2.严格执行“两票三制”，杜绝习惯性违章。严格按照运行规程和《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》规定工作。消除自以为是，侥幸心理，怕麻烦，图省事的习惯性违章行为。开展反习惯性违章活动,规范《作业指导书》和危险点分析卡，使安全生产在控、可控。
3.加强培训工作，注重培训工作的针对性、有效性。开展现场考问、事故预想、反事故演习等多种形式的培训活动，使检修人员熟悉设备构造、原理、特性，运行人员熟悉设备运行特性，加强自身的防范意识，提高把关能力和事故处理能力。
4.及时制定、修改规程。要定期进行规程的修改工作，设备更新或技术改造后，要及时修订运行规程，使运行人员有章可循，按章办事。
管辖设备不清 越位检修酿险
【简述】2003年7月25日,某热电厂在#9炉乙启动燃烧器电磁阀检修工作中，由于锅炉检修人员违章作业，造成工作越位，拆装了热工所管辖的电磁部分，由于不了解设备结构，致使阀芯开关位置装反。此问题也暴露出设备消缺管理存在漏洞，检查、监督、考核不严，检修工作存在随意性，是安全生产的一大隐患。
【事故经过】7月25日22时20分，#9炉点火油枪消缺检修完工。22时36分运行人员恢复系统，吹扫油枪后，并开启来油门，22时39分，就地检查发现油枪油管漏油，关闭来油门，并继续由检修人员处理。26日1时漏油缺陷处理完毕后，再次准备投油枪，并开启来油速关阀，盘前微机画面显示有1500kg/h油量，就地检查发现乙启动燃烧器电磁阀内漏，并通知热工人员查原因。2时35分#9炉乙启动燃烧器电磁阀由热工人员处理好，投运正常。 【原因分析】
1.设备缺陷管理制度不完善;检修规程执行不严格。在设备消缺管理中，对于两个专业共同负责的设备，没有明确的工作界限分工和责任范围。 2.检修工作中习惯性违章严重，随意性很大。支配习惯性违章的思想因素就是：自以为是、求快图省事。为了尽快消除设备缺陷，锅炉检修人员拆装了属于热工的乙启动燃烧器电磁阀的电磁部分设备，就是习惯性违章的典型表现。
3.专业协调、配合不好，同时检修工作中未严格的执行安全措施。锅炉检修人员在进行燃烧器启动电磁阀门体更换时没有要求电磁阀停电，也未联系热工人员配合拆除有关口线及电磁部分。
4.设备检修技术管理不认真，检修工艺标准执行不力。违反了检修工作标准化、规范化的要求。锅炉检修人员在对燃烧器启动电磁阀检修时，检修人员未有按照检修工艺要求，按顺序拆装，做好标记，按顺序摆放零部件，以便能够正确回装。检修工艺要求不严，技术管理不认真，存在随意性，是产生电磁阀回装错误的主要原因。
5.在检修工作中缺乏有效的检查、监督、考核机制。致使各种规章制度在工作中不能真正得到落实。 【防范措施】
1.制定完善的设备缺陷管理制度和检修工艺标准，并在工作中认认真真的落实执行。只有设备缺陷制度完备，才有明确的设备分工，才不会造成越位检修。只有严格执行检修工艺标准，才能保证标准化作业。防习惯性违章的可靠保证就是标准化作业。
2.大力开展反习惯性违章活动，杜绝检修工作中的“自以为是、求快图省事”的做法。抓好职工的安全教育，只有抓好职工的安全教育，解决职工的思想问题，使之树立牢固的安全第一观念，才能铲除习惯性违章的思想根源，起到超前预防的作用。
3.在安全生产管理中真正做到“凡事有人监督、凡事有人负责、凡事有据可查、凡事有章可循”。严格考核，实行安全生产的全过程管理。
4.结合实际情况，针对性的搞好职工的业务培训工作。杜绝工作中的经验主义，如果仅凭经验，自恃“有一套”，很容易产生麻痹大意的问题，干惯了，看管了，习惯了，而忽视了安全。有些经验，多属停留在感性认识阶段，有片面性和局限性。
5.严格执行工作票制度，安措中有需热工人员采取停电、拆口线及有关热工部分设备的，一定要联系热工执行。
电厂事故案例汇编
目 录
大唐集团电厂三起事故的通报.................................................................................... 4 托克托电厂"10.25"事故通报 ....................................................................................... 6 关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告............................ 9 华能汕头电厂 1999 年 2 号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报............................ 11 裕东电厂#1 机组#5 轴瓦烧损事故报告............................................................. 14 裕东电厂“10.28”#2 机组(300MW)停机事故的通报.......................................... 16 一起发电厂 220kV 母线全停事故分析..................................................................... 19 宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析............................................... 20 乌石油化热电厂 3 号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析........... 24 秦岭发电厂 200MW-5 号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析 .................... 26 某电厂电工检修电焊机 触电死亡............................................................................ 27 湛江电厂“6.4”全厂停电及#2 机烧轴瓦事故通报.............................................. 28 关于 2007 年 3 月 2 日某电厂三号锅炉低水位 MFT 动作的事故通报 ................. 30 某厂#4 机跳闸事故分析........................................................................................... 31 大唐韩城发电厂“8·3”全厂停电事故通报.......................................................... 34 托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析........................................................... 36 沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报................................................ 39 广西来宾 B 电厂连续发生四起同类设备责任事故................................................. 43 郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析...................................................... 43 汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考.................................................................. 45 大唐洛阳热电公司“1·23”人身死亡事故的通报....................................................... 47 华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故...... 48 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告....................................................... 49 大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故.............................. 53 2006 年 10 月 17 日台山发电公司#4 机汽轮机断油烧瓦事故.............................. 55 泸州电厂“11·15”柴油泄漏事件................................................................................. 58 监护制不落实 工作人员坠落.................................................................................. 60 安全措施不全 电除尘内触电.................................................................................. 61 检修之前不对号 误入间隔触电亡.......................................................................... 61 安全措施不到位 热浪喷出酿群伤.......................................................................... 62 违章接电源 触电把命丧.......................................................................................... 63 制粉系统爆燃 作业人员身亡.................................................................................. 63 违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人.......................................................................... 65 安全距离不遵守 检修人员被灼伤.......................................................................... 66 焊接材料不符 吊环断裂伤人.................................................................................. 66 误上带电间隔 检修人员烧伤.................................................................................. 67 炉膛负压反正 检修人员摔伤.................................................................................. 68 擅自进煤斗 煤塌致人亡.......................................................................................... 68 高空不系安全带 踏空坠落骨折.............................................................................. 68 临时措施不可靠 检修人员把命丧.......................................................................... 69 起吊大件不放心 机上看护出悲剧.......................................................................... 70 操作中分神 带接地刀合刀闸.................................................................................. 71 操作顺序颠倒 造成母线停电.................................................................................. 73 值班纪律松散 误操作机组跳闸.............................................................................. 75 强行解除保护 造成炉膛爆炸.................................................................................. 76 运行强行操作 造成炉膛放炮.................................................................................. 78 异常情况分析不清 锅炉启动中超压...................................................................... 80 忘记轴封送汽 造成转子弯曲.................................................................................. 82 走错位置操作 低真空保护跳机.............................................................................. 84 擅自解除闭锁 带电合接地刀闸................................................................................ 85 漏雨保护误动 导致全厂停电.................................................................................. 86 更换设备不核对 电压互感器爆炸.......................................................................... 87 对异常情况麻痹 致使发电机烧瓦.......................................................................... 88 保护试验无方案 机组异步启动.............................................................................. 88 甩开电缆不包扎 短路机组掉闸.............................................................................. 89 停电措施不全 引发全厂停电.................................................................................. 91 检修无票作业 机组断油烧瓦.................................................................................. 92 管辖设备不清 越位检修酿险.................................................................................. 94
1、大唐国际北京高井热电厂“1·8”事故情况
一、事故经过 2005 年 1 月 8 日，全厂 6 台机组正常运行，#3 发电机(容量 100MW)带有功 85MW。19 点 57 分，#3 发-变组“差动保护”动作，#3 发-变组 103 开关、励磁开 关、3500 开关、3600 开关掉闸，3kV5 段、6 段备用电源自投正确、水压逆止门、 OPC 保护动作维持汽机 3000 转/分、炉安全门动作。立即检查#3 发-变组 微机保 护装置，查为运行人员在学习了解#3 发-变组微机保护 A 柜“保护传动” 功能时， 造成发-变组差动保护出口动作。立即汇报领导及调度，经检查#3 发-变组系统无异常，零压升起正常后，经调度同意，20 点 11 分将#3 发电机并网，恢复正常。
二、原因分析 运行人员吴×在机组正常运行中，到#3 发-变组保护屏处学习、了解设备，进 入#3 发-变组保护 A 柜 WFB-802 模件，当查看“选项”画面时，选择了“报告”，报 告内容为空白，又选择了“传动”项，想查看传动报告，按“确认”健后，出现“输 入密码”画面，选空码“确认”后，进入了传动保护选择画面，随后选择了“发-变 组差动”选项，按“确认”健，欲查看其内容，结果造成#3 发-变组微机保护 A 柜“发-变组差动”出口动作。
三、暴露问题
1、没有认真落实集团公司《防止二次人员三误工作管理办法(试行)》的 有关要求，没有认真吸取以往的事故教训，微机保护装置的安全防范管理不到位。
2、一线员工的行为不规范，安全意识淡薄。反违章全员控制差错工作不落 实。
2、大唐安徽淮北电厂“1·9”事故情况
一、事故经过 1 月 9 日 15：25 分，#3 汽轮发电机组(N137.5-13.24-535/535)在负荷 90MW 时开始滑停，主汽温甲侧 535℃，乙侧 540℃，主汽压甲侧 10.77MPa，主汽压乙 侧 10.74MPa。17：17 分时，负荷 20MW，主汽温甲侧 470℃、乙侧 476℃，主 汽压甲侧 2.14MPa，乙侧 2.13MPa，机组差胀由 1.2mm 上升至 2.0mm，17：32 分打闸停机。在转速降到 1700 转/分时，#
1、#2 盖振达 114 微米，转子惰走 15 分钟后投盘车，电流在 8.6—12A 摆动，大轴弯曲 250 微米。
1 月 10 日下午 14：17 分，盘车电流 7.2A，大轴弯曲 55 微米，恢复到原始 值后冲转。主汽温 380℃，主汽压 2.4MPa，再热汽温 361℃，14：33 分机组升 速到 1200 转/分时，#2 轴承盖振超 60 微米，打闸停机，惰走 19 分钟，投盘车电 流 7.8A，大轴弯曲 55 微米。
停机后组织分析发现，在 1 月 9 日滑停过程中 17：00—17：15 有汽温突降 86℃，汽压突降 1.89MPa 的现象，17：08—17：30 有中压缸上下温差增大到 272℃ 的现象。
1 月 12 日 1：54 分，大轴弯曲 55 微米，盘车电流 7.5A，恢复到原始值。汽 温 302℃，主汽压 1.67MPa，再热汽温 295℃，中压缸上下温差 35℃，符合启动 条件，在安徽电科院技术人员指导下冲转，当转速升至 1140 转/分时，#2 轴承盖 振超 50 微米，打闸停机，惰走时间 17 分钟投盘车，电流 7.8—8.0A，大轴弯曲 50 微米。
二、原因初步分析 当滑停至 4 万负荷开旁路时，旁路门开度及减温水投入量控制不当，造成主 汽温度、压力骤降，膨差增大。同时，由于三段抽汽压力下降，除氧器逆止门不 严，冷源进入中压缸。
3、大唐国际唐山热电公司“1·13”事故情况
一、事故前的运行方式 新老厂共 7 台机组运行。其中老厂#
6、
7、
8、
9、10 机组运行(均为 50MW 机组)，当时总负荷 160MW。老厂 110kV A、B 双母线运行，母联 145 开关合 入，#
6、
8、10 机组在 A 母线，#
7、9 机组在 B 母线。
新厂#
1、2 机组运行(均为 300MW 机组)，负荷分别为 240MW、230MW。 #1 机组因 2004 年 10 月 1 日高厂变 A 分支 PT 故障后，一直无停电机会更换， #1 机组厂用电由老厂 A 母线所带 300MW 启备变提供，#2 机组带本身厂用电。
二、事故经过
1 月 13 日，北京熠邦电力技术有限公司耿××、袁××、徐××到厂进行电费计量系统改造收尾工作，内容为“电气主控室及 110kV 升压站 4-9PT、5-9PT 二次 回路压降测试”，公司电气检修队仪表班四名职工配合工作。
9 时 50 分，运行人员将工作内容为“电气主控室及 110kV 升压站 4-9PT、5-9PT 二次回路压降测试”的工作票发出，工作负责人为张××。13 时 45 分，三位同志到现场，工作负责人带工作人员到各表盘处交代注意事项后，并在现场监护。耿××在电气主控室楼梯平台 7.5 米处放线，袁××在 110kV 变电站内 A 母线下方通 道处由北向南拉测量线，徐××去联系借对讲机。约 14 时 24 分，由于在平台上 放线的耿××停止放线，进入控制室，但没有通知袁××，袁××仍在拉线，当袁×× 拉线行至 4—9PT 控制箱处时，此时放线约 35 米，测量线被绷紧后弹起，与 104开关 A、B 相放电，造成 104 开关母线侧接地短路。
14 时 24 分，老厂电气主控制室“110kV A 母线故障”、“110kV 145 故障”信号 发出，母差保护动作，运行在 A 母线上的各分路开关及#
6、
8、10 机组掉闸，老 厂负荷降至 60MW，厂用电全部自投成功。
110kV A 母线故障的同时，由老厂接入新厂的启备变掉闸，14 时 24 分#1 机 组厂用电全部失去，#1 机组首发“发电机断水保护动作”，机组掉闸。
#1 机组掉闸后，所带 A、B 两台空压机掉闸。又由于#2 机所带 C、D 两台空 压机冷却水系由#1 机组工业循环水泵提供，#2 机所带两台空压机失去冷却水， 保护动作掉闸。空压机停运后，由于两台真空泵入口门均为气动控制阀，压缩空 气压力降低时，自动打开，#2 机组真空迅速下降，14 时 36 分机组低真空保护动 作，机组掉闸。
事故发生后，检查发现 104 开关 A 相并联电容及 B 相瓷瓶轻微烧伤，104 开 关 B 相喷油，104 开关 A、B 相油标黑，104 开关间隔遮栏有电弧烧伤的痕迹。 108 开关 B 相喷油，并且在 104 开关间隔附近的地面上发现有多段被电弧烧断的 测量线。根据现场故障现象，判断为 104 开关 A、B 相母线侧对测量线放电短路。 经查清原因并请示调度同意，14 时 38 分，老厂用母联 145 开关向 110kV-A 母线充电成功;14 时 42 分，老厂#6 机组并网;14 时 47 分，老厂#10 机组并 网;19 时 45 分，老厂#8 机组并网;23 时 23 分，新厂#1 机组并网;23 时 2 分， 新厂#2 机组并网。
三、暴露问题 通过对这次事故的简要分析，暴露出对配合外来人员工作安全防范措施重视不够，工作人员存在麻痹思想，对作业危险点分析不全面，只意识到“防止人身触电”“防止 PT 二次短路”等，而未考虑到可能由于其它因素发生不安全现象。虽 在开工前对工作人员有安全交底，并且在现场有专人监护，但未明确指出可能由 于施放试验线不当会触碰带电设备。监护人在工作过程中未充分发挥作用，致使 该问题未被及时发现和制止。 托克托电厂"10.25"事故通报
10月25日13：53，内蒙古大唐托克托发电有限责任公司(简称"大唐托电") 3台60万千瓦机组同时掉闸，甩负荷163万千瓦，导致主网频率由50.02赫兹最低 降至49.84赫兹。事故发生后，华北网调及时启动事故处理应急预案，调起备用 机组，迅速将主网频率恢复正常，未造成对社会的拉路限电。
经过专家组详细调查，现已查明，造成此次事故的直接原因是电厂检修人员 处理综合水泵房开关柜信号故障时，误将交流电源接至直流负极，造成交流系统 与网控直流系统的混接，从而引发了此次机组全停事故。
目前，华北电网公司已经向网内各发电公司发出了事故通报，要求各发电公 司认真吸取事故教训，进一步强化安全管理，加强网厂协调，共同确保华北电网 安全稳定运行。
关于托电公司"10.25"三台机组跳闸事故的通报
2005年10月25日13时52分，托克托发电公司发生一起因天津维护人员作业随 意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系 统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。 现通报如下：
一、事故前、后的运行状况
全厂总有功 1639MW，#1机有功：544MW;#2机小修中;#3机停备;#4机有 功：545MW;#5机有功：550 MW;托源一线、托源二线、托源三线运行;500kV 双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行;500kV第一串、第二串、第三串、 第四串、第五串全部正常方式运行。 事故时各开关动作情况：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222 分位，5023合位，50
31、50
32、5033 开关全部合位，50
41、50
42、5043开关全 部分位， 50
51、50
52、5053开关全部分位;50
11、50
12、50
22、50
23、5043有 单相和两相重合现象。
10月25日13时52分55秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"软报 警，#1机组甩负荷，转速上升;发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G 动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功;#4机组13时53 分，汽机跳 闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料. 检查主变跳闸，起备变失电，快切装置闭锁未动作，6kV厂用电失电，各低压变 压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开;#5机组13时53分，负荷由547MW降至
523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有 功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。 经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题 机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28 日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网。
二、事故经过
化学运行人员韦某等人在进行0.4kV PC段母线倒闸操作时，操作到母联开关 摇至"实验"位的操作项时，发现母联开关"分闸"储能灯均不亮，联系天津维护项 目部的冯某处理，13点40分左右天津维护冯某在运行人员的陪同下检查给排水泵 房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背面端子排上面有3个 电源端子排(带熔断器RT14-20)，其排列顺序为直流正、交流电源(A)、直 流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是 用万用表(直流电压档)测量三个端子中间的没有电(实际上此线为交流电，此 方式测量不出电压)，其它两个端子有电，于是冯某简单认为缺陷与第二端子无 电有关，于是便用外部短路线将短路线(此线在该处线把内悬浮两端均未接地) 一端插接到第三端子上(直流负极)，另一端插到第二端子上(交流A)以给第 二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮(实际上这时已经 把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#
1、#4机组同时跳闸， #5机组随后跳闸)，冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一 端子(直流正极)造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方 简单处理一下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光 迹象便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人 员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。
三、原因分析
1、技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析， 初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试 验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造 成此次事故的直接(技术)原因。
2、天津维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清 楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故 的直接原因。
四、事故暴露的主要问题：
1、天津蓝巢电力检修公司工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平 低，在处理给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表 的直流电压挡测量接线端子的交流量，并短接端子排接线，使交流接入网控直流 控制回路，最终造成此次事故。
2、天津蓝巢电力检修公司的安全管理、技术管理存在漏洞，工作人员有规 不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检修工作中的危 险点分析有死角;对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，人员培 训存在差距。天津蓝巢电力检修公司安全生产责任制落实存在盲点。
3、托电公司在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员的安全及技 术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位 人员作业未严格把关，未严格执行生产上的相关规定。
4、直流系统设计不够完善。此接线端子的直流电源由500kV#1网控的直流 电源供给，网控直流接引到外围设备(多台机组、网控保护直流与外围附属设备 共用一套直流系统)，交直流端子交叉布置并紧挨在一起，存在事故隐患，使得 直流系统的本质安全性差，抵御直流故障风险的能力薄弱。
5、托电公司在盘柜接线不合理以及遗留短接线等问题未及时发现并未及时 治理，反映出设备管理不到位。虽然已经制定了防止500kV系统全停的措施并下 发，对交直流不能混用的问题已经列为治理项目，但工作责任分解还未完成，未 将生产现场所有可能引起交流串入直流的具体检修作业点进行分析，反映出基础 工作薄弱。
6、在运行人员带领下维护人员检查确认缺陷时，运行人员对维护人员的工 作行为没有起到监督作用，运行人员对电气专业工作规范不清楚，对管辖设备基 本工作状态不清，充分说明运行人员的自身学习与培训教育工作不到位。
五、应吸取的教训和采取的措施
1、托电公司对在生产、基建现场直流系统进行摸底检查，从设计、安装、 试验、检修管理上查清目前全厂直流系统的状况，分系统、分等级对交流可能串 入直流系统及造成的影响进行危险点分析及预控制，制定出涉及在直流系统上工 作的作业指导书。
2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离、隔离措施到位，交流在上， 直流在下，且有明显提示标志，能立即改造的及时进行改造，不能改造的做清标 记、作好记录，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、 运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要 大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。
3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，公司、部门、班组 要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。
4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格 对照图做工作，没有图纸严禁工作，违者按"违章作业"给予处罚。
5、在热工和电气二次回路上工作(包括检查)，必须办理工作票，做好危 险点分析预防措施，在现场监护下工作。进行测量、查线、倒换端子等二次系统 工作，逐项监护，防止出错。
6、加强检修电源的使用和管理。在保护室、电子间、控制盘、保护柜等处 接用临时工作电源时必须经公司审批措施到位后方可使用。在上述区域任何施工 用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。
7、检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依 次向下，防止越级熔断，扩大事故。
8、对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排 整改。
9、各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设 备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理， 避免存在死角。
10、托电公司各部门加强对外委单位(包括短期的小型检修、施工、长期的 检修维护、运行支持)的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的 安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求 其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。 不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必 要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全 监护人员，全程参与其作业过程。
11、要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、 布置安全措施、工作票(操作票)执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、 文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范 围。对五防闭锁装置进行一次逻辑疏理，发现问题及时整改。 对于这次三台机组跳闸事故处理的详细情况待事故调查结束，形成正式报告 后另行下发。(请托电公司与外委单位的运行、检修涉及到电气一次、二次、热 工专业的每位员工对"10.25事故"快报立即学习，并写出学习心得，其他专业人员 也要立即开展学习，并在班组安全学习活动中结合本职工作展开讨论，做到举一 反三。)
1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活 动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出 设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、 管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。
2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且 有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人 员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性， 要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。
3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要 按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。
4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格 照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。
5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预 防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作 业程序，逐项监护，防止出错。
6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等 处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用， 工作票上要注明电源取自何处。
7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越 级熔断，扩大事故。
8、托电公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的 问题，认真加以改进，防止重复发生问题。
9、各单位要针对托电这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的 负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问 题要安排整改。
10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。 新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划 分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护电厂的 电气二次、热控及保护直流系统。
关于山西神头第二发电厂主蒸汽管道爆裂事故有关情况的报告
国家电网公司
2006 年 12 月 12 日，山西神头第二发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事故， 造成二人死亡、二人重伤、三人轻伤，部分设备损坏。有关情况报告如下：
一、事故简要经过
2006 年 12 月 12 日 9 时 01 分，山西神头第二发电厂(以下简称神头二电厂)#1 机组正常运行，负荷 500MW，炉侧主汽压力 16.48MPa，主汽温度 543℃，机组 投“AGC”运行，各项参数正常。9 时 02 分，#1 机组汽机房右侧主蒸汽管道突然 爆裂，爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形成面积约为 420mm(管道纵
张家港沙洲电力有限公司内部资料
向)×560mm(管道环向)的爆口，高温高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造成人 员伤亡和设备损坏。
事故共造成 7 名人员伤亡，其中 2 人事故当天死亡，另外 2 人重伤、3 人轻 伤。伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装检修公司(外委)工 作人员。截至目前，2 名重伤人员的各项生理指标正常，已无生命危险，3 名轻 伤人员已停止用药，饮食起居恢复正常。
发生事故的主蒸汽管道设计为 φ420mm×40mm，材质为捷克标准 17134，相 当于我国钢号 1Crl2WmoV，设计额定运行压力为 17.2MPa，温度为 540±5℃。1 号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进口，于 1992 年 7 月 16 日移交生产。
二、事故损失和恢复生产情况
除人员伤亡外，本次事故还造成≠}1 机组主汽系统部分管道、热工控制系统 部分元器件、化学采样间部分设备、厂房部分墙体和门窗损坏。直接经济损失(包 括伤亡人员赔偿、治疗费用)约 309.38 万元。 在深入进行事故调查分析的同时，山西省电力公司调集各方力量，迅速开展 事故抢修和恢复生产工作。12 月 l8 日和 22～23 日，省公司召集所属有关单位和 部门，并邀请西安热工院、苏州热工院等单位专家参加，召开了两次事故抢修专 项会议，确定管道更换范围和施工方案，明确各单位分工，排定工期计划。
经全力抢修：神头二电厂#l 机组已于 2007 年 1 月 14 日恢复运行，并网发电。 截至 1 月 18 日，机组运行平稳，负荷控制在 450MW～460MW，各项参数和监 控指标正常。
三、应急处置 事故发生后，神头二电厂集控运行人员立即执行机组紧停措施，处理得当，
避免了事故范围进一步扩大，锅炉、汽机、发电机三大主设备没有受到损害。
山西省电力公司立即启动事故应急预案。省公司主管安全生产的副总经理带 有关人员于 12 日中午赶到事故现场，了解事故情况，组织事故处理和伤员抢救。
12 日晚山西省电力公司召开了党组紧急会议，成立了以总经理为组长的事故处 理领导组和善后处理、恢复生产、事故调查三个工作小组，并立即开展相关工作。 国家电网公司抽调专家组成工作小组于 13 日中午抵达神头二电厂，了解事
故发生及应急处置有关情况，协助山西省电力公司进行事故原因分析。 事故发生后，按照《国家电网公司突发事件信息报告与新闻发布应急预案》
的规定，山西省电力公司紧急启动新闻应急预案，有关人员迅速赶赴事故现场。 下午 l5：00 左右，现场危险消除后，山西省电力公司派专人带领媒体记者进入 事故现场。12 月 13 日，山西省电力公司向省政府、太原电监办和事故发生地朔 州市政府安监部门汇报了事故情况，并由新闻中心向媒体记者提供了事故情况稿 件。
四、事故调查与原因初步分析
山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于 15 日进驻神头二电厂。事故 调查组分社会调查组、技术组、资料组三个工作小组。山西省电力公司组织有关 单位积极配合事故调查组的工作。目前，事故调查组已完成社会调查和资料收集 整理，事故技术分析和报告整理工作正在进行。
此次事故为大容量发电机组主蒸汽管道爆裂，管道钢材成块飞出，而且呈现 直管道环向爆口，事故技术原因比较复杂。山西电科院对爆管段及飞出的残片做 了宏观检查、化学成分分析、常温和高温短时拉伸试验、冲击试验、金相组织检 查和扫描电镜分析等大量试验、分析工作。山西省电力公司还特邀了太原理工大
学材料学院、太原重型机器厂理化检测中心、山东电科院、西北电科院、国网电 力建设研究院等单位专家帮助进行技术分析。
2007 年 1 月 5 日，国家电网公司在北京组织召开专门会议，聘请钢铁研究总 院的有关专家对山西省电力公司已进行的事故分析工作和初步分析意见进行审 核、分析。与会专家认为：山西省电力公司目前进行的失效分析思路正确、采用 的试验研究方法恰当，提出的初步分析意见符合逻辑，爆破的主要原因是材料的 组织性能不良。
根据目前已做的试验和技术分析工作，神头二电厂#1 机组主蒸汽管道爆裂 事故技术分析初步意见是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料组织性能不良，并在长期高温运行中进一步劣化，在较高应力的作用下因强度不足发生膨胀变形至爆裂，与运行操作、人为原因和外力因素等均无关。
为更深入、准确地找到管道爆裂原因，并为其他非事故管段今后的运行维 护、检查检测和更换提供科学依据，山西省电力公司已委托西安热工研究院对事 故管段和残片做进一步的断口试验分析。
华能汕头电厂1999年2号汽轮机高压转子弯曲事故情况通报
1999 年 4 月 12 日，华能汕头电厂 2 号机组在大修后的启动过程中，因漏掉 对高压缸法兰加热左右侧回汽门的检查，左侧汽门实际开度很少，使高压缸左右 法兰温差严重超限，监盘又较长时间没有发现，造成高压转子大轴弯曲事故。造 成这起事故的直接原因是运行人员责任心不强，严重失职，运行管理薄弱与规章 制度不健全也是造成事故的重要原因。这种因左右法兰加热不均导致高压缸转子 弯曲事故近年来还是第一次发生。华能国际公司汕头电厂对这起事故的调查处理 是严肃认真的，及时查明了原因，分清了责任。为共同吸取事故教训，现将华能 汕头电厂“设备事故调查报告书”(摘要)转发，希望各单位认真结合本单位的实际 情况，加强对职工的职业素养与岗位责任的教育，健全规章制度，使各项工作规 范化、制度化、同时，加强对运行的管理;杜绝工作中的不负责任、疏忽大意的 行为，维护各项规章制度的严肃性，防止类似事故重复发生。
设备事故调查报告书(摘要)
一、设备规范 汽轮机为亚临界一次中间再热、单轴三缸三排汽、冲动凝汽式汽轮机，型号为 k 一 300-170—3，额定出力为 300MW。高压缸主汽门前蒸汽压力为 16.2MPa、 温度 540℃，高压缸排汽压力为 3.88MPa、温度 333℃。汽轮机高中压汽缸分缸 布置，高压缸采用双层缸加隔板套型式，蒸汽的流向设计成回流式，高中压缸设 有法兰和螺栓加热装置，高压转子采用整体锻造式结构。
二、事故前工况
#2 汽轮机用中压缸冲转，机组的转速为 1200 转/分， #2 机 B 级检修后第一次 启动，处中速暖机状态;高压缸正在暖缸，高压缸法兰及螺栓加热已投入;主汽 及再热蒸汽温度压力正常，各缸体膨胀、差胀、振动值均在正常范围。
三、事故经过 4 月 11 日，#2 机组 B 级检修结束后，经过一系列准备与检查后，#2 机于 4 月 12 日 15 时 55 分开始冲转，15 时 57 分机组冲转至 500r/min，初步检查无异常。 16 时 08 分，升速至 1200r/min，中速暖机，检查无异常。16 时 15 分，开启高压
缸倒暖电动门，高压缸进行暖缸。16 时 18 分，机长吴 X 令副值班员庄 XX 开高 压缸法兰加热进汽手动门，令巡检员黄×开高、中压缸法兰加热疏水门，操作完 后报告了机长。16 时 22 分，高压缸差胀由 16 时的 2.32mm 上升 2.6lmm，机长 开启高压缸法兰加热电动门，投入高压缸法兰加热。1 6 时 25 分，发现中压缸下 部金属温度高于上部金属温度 55℃，机长安排人就地检查中压缸及本体疏水门， 无异常，经分析认为温度测点有问题，联系热工处理。17 时 13 分，热工人员将 测点处理完毕，此时中压缸上下缸温度恢复正常。17 时 27 分，投中压缸法兰加 热装置。17 时 57 分，主值余××在盘上发现#2 机#2 瓦水平振动及大轴偏心率 增大，报告值长。13 时 02 分，经就地人员测量，#2 瓦振动达 140μm，就地明显 异音，#2。机手动打闸，破坏真空停机。18 时 08 分，#2 机转速到零，投盘车， 此时转子偏心率超出 500μm，指示到头，#2 机停炉，汽机闷缸， 电动盘车连续 运行。18 时 18 分至 24 分，转子偏心率降至 40—70μm 后，又逐渐增大到 300μm 并趋向稳定， 电动盘车继续运行。 在 13 日的生产碰头会上，经过讨论决定：鉴于 14 小时的电动盘车后，转子偏 心率没有减少， 改电动盘车为手动盘车 180 度方法进行转子调直。并认为，高 压转子如果是弹性变形，可利用高压缸上、下温差对转子的径向温差逐渐减少， 使转子热弯曲消除。经讨论还决定，加装监视仪表，并有专人监视下运行。 13 日 12 时 40 分起到 18 时 30 分， 三次手动盘车待转子偏心率下降后，改投 电动盘车，转子偏心率升高，并居高不下，在 300μm 左右。15 日 19 时 20 分， 高压缸温度达 145℃，停止盘车，开始做揭缸检查工作。
四、设备损失情况
1. 转子弯曲最大部位在高压缸喷嘴和平衡汽封处，最大弯曲值 0.44mm。 2.平衡汽封磨损严重，磨损量约 1.2mm，磨损部位在下部左侧;高压后汽封的下 部左侧磨损约 0.30mm ;高压第 6 、7 、8 级隔板阻汽片下部左侧磨损约
0.80- 1.00mm，第
9、10 级阻汽片下部左侧磨损约 0.40-0.60mm; 第 l、
2、3 级 阻汽片下部左侧容损约 0.60--0.80mm.第
4、5 阻汽片下部左侧有少量磨损。
3、高压缸后油挡下部左侧和上部左侧局部钨金磨损严重，钨金回油槽磨去一半 约 1.00mm，高压缸前油挡钨金齿左侧磨去 0.35mm，铜齿磨去约 0.45mm。
五、事故发生扩大的原因 4 月 12 日 16 时 18 分，运行人员在操作#2 汽机高压缸法兰加热系统的过程中， 漏掉了对高压缸法兰加热左右两侧回汽门的操作(或检查)，使得高压缸左侧法兰 加热回汽门开度很小，右侧法兰加热回汽门全开;当 16 时 22 分，机长开启高压 缸法兰加热电动门投入法兰加热后，从 16 时 27 分起。高压缸左、右两侧的法兰 的温差开始增大，56 分时达 100℃(左侧法兰金属温度为 150.43℃，右侧为 250.45℃)。在高压缸左右温差大的期间，运行监盘人员没有及时发现，因而造成 高压缸缸体膨胀不均，转子偏心率增加，高压缸内动静摩擦，轴承油挡磨损，高 压转子弯曲。
六.事故暴露的问题
1.部分运行人员工作失职，责任心不强。#2 机大修后运行人员未对系统进行启 动前的全面检查。机长在下令投入高压缸法兰加热系统时，考虑不全面，下令不 准确，没有要求操作人对高压缸法兰加热系统中的阀门的状态进行细致的核查; 在#2 机上监盘的机长、主、副值班员，监视机组的主要运行状态不认真，#2 机 高压缸左右两侧法兰温差增大及转子偏心率增大达 38 分钟没有发现;值长对机 组启动过程中的重要参数跟踪监视不到位，掌握机组的运行工况不全面。
2.运行部在技术管理上存在漏洞，投产已两年，运行规程还不够完善，现场没有 正式的《机组启动前各系统检查卡》和。《启动期间专用记录表：已有的《整组 启动操作卡》可操作性差。
3. 运行部贯彻落实五项重点反措不及时， 不得力。结合现场实际制订和执行 重点反措的实施细则落实不到位。
4.参加机组大修后启动的运行行政、技术管理人员。未能很好地履行对运行人 员执行运行规程状态的监督和技术把关的职责，没有及时发现汽机重要参数严重 超限的重大问题。
5.电厂领导对各级安全生产责任制落实不力，对有关规章制度、规程的建立; 健全检查督促力度不够，对运行管理要求不严，对上级下达的反措没有认真研究， 贯彻落实。
七、事故责任及处理情况 此次事故是由于运行人员操作检查不到位，监视运行参数不认真、工作责任心不 强造成的设备损坏事故。
1.机长吴×，在下令操作#2 汽轮机高压缸法兰加热系统时。操作命 令不明确、 不全面，漏掉了高压缸法兰加热系统中的手动回汽门;同时他在开 启高压缸法兰加热电动门投入法兰加热后。没有对法兰左右两侧的温度进行全过 程的跟踪监视和调整。也没有向监盘人员作出交代，对此次事水负有主要责任。 2.值班员余××监盘不认真，没有及时发现高压缸法兰左右温差及转子偏心率增 大等事故象征，工作责任心不强，对此次事故负有重要责任。
3.汽机运行专工田×对运行技术监督管理不力，贯彻五项重点反措不得力、不 及时，未能及时编写《汽机启动前各系统检查卡》和《启动期间专用记录表》， 在#2 机大修后启动过程中，跟踪监督和技术指导不到位，对此次事故负有重要 责任。
4、副值庄××在监盘时不认真，没有监视高压缸法兰左、右两侧的温度及转 子偏心率等运行参数，对此次事故负有重要责任。
5、值长张××，在#2 机组大修后启机操作过程中，没有要求本值人员用典型 操作卡操作，对高压缸法兰加热的操作没有实行有力的监管，对#2 机值班员监 盘不认真没有及时纠正，掌握#2 机组运行工况不全面，对此次事故负有重要责 任。
6.运行部主任王××(同时还是#2 机组大修调试组组长)，副主任童 XX 对运行 人员管理不严，贯彻落实规程制度和安全措施不力，落实各岗位安全责任不到位， 现场监督指导不够，对此次事故负有一定责任。
7.生产副厂长张××分管运行部，对运行管理工作要求不严，贯彻落实五项重 点反措布置后，检查落实不够，对此次事故负有直接领导责任。 8.生产副厂长李××作为#2 机组大修总指挥，对此次事故负有领导责任;厂长 郑××，作为全厂安全第一责任者，对此次事故负有领导责任。
七、防止事故的对策
1、立即组织运行人员针对此次事故找出存在的问题，举一反三，吸取教训。 要求每个运行职工写出对“4. 12”事故的认识和感受。 2. 运行部立即组织编写《机组启动前系统检查卡》《启动期间专用记录表》、， 完善细化汽机运行规程及《机组启动典型启动操作票》。
3. 运行部要根据汽轮机制造厂的规定制定机组在各种状态下的典型启动曲 线、停机曲线和惰走曲线。
4.对照总公司提出的五项重点反措，运行、检修、燃料、生产、行政部(保卫) 要进一步制定完善的实施细则。
5、在全厂范围内，立即开展一次查思想、查管理、查隐患、查制度、查火险 的安全活动。
6. 健全各项安全生产规程制度，完善技术管理，进一步加强安全生产保证体 系，全面落实各级安全生产责任制。
7.强化技术培训，进一步提高各级人员的技术素质，近期利用学习班时间组织学 习安规、运规和重点反措，在五月--六月由运行部和安监部门组织进行闭卷考试。 今后要把运行人员的培训工作作为经常性工作长抓不懈，逐步提高运行人员的素 质水平。
8.在这次事故处理中，采取停盘车的方法进行直抽是不慎重，也是不科学的， 幸好汽缸温度较低，未引起事故扩大，今后要严格执行运行规程和制造厂的有关 规定，避免类似的事件发生。
裕东电厂#1机组#5轴瓦烧损事故报告
二 00 四年九月二十九日#1 机组 168 试运后消缺工作结束重新启动，15：56#1 发电机并网;运行二十七小时后由于#1 机组#5 轴瓦温度异常升高到 113.35℃于 9 月 30 日 18：58 紧急停机，于 10 月 24 日启动，机组停运 24 天;事故发生后， 裕东公司迅速组成了有关各方参加的事故调查组(详见附件 1)，对事故进行了 分析处理，现将有关情况汇报如下：
一、事故现象：
#1 机组 168 小时试运结束后停机消缺工作于 2004 年 9 月 29 日全部结束。 9 月 29 日 7：56#1 锅炉点火，12：54#1 汽轮机冲转，15：56#1 发电机并网; 9 月 30 日 11：50～14：55 满负荷运行 3 小时后减负荷至 200MW。 #1 机组在停机检修再次启动后，除#
4、#5 轴瓦外其他轴瓦温度均没有明显变 化，其中#4 轴瓦温度 82℃、#7 轴瓦温度 92℃;但#5 轴瓦温度异常升高，在启 动时瓦温为 65℃，在 29 日 17：02#5 轴瓦温度升到 83.7℃，回油温度为 62℃; 到 9 月 30 日上午 10：00#5 瓦金属温度由 85.24℃以 0.5℃/小时速率开始缓慢上 升，16：00#5 瓦的油膜压力开始由 1.6MPa 缓慢下降，18：00#5 瓦金属温度上 升到 96.4℃，#5 瓦的油膜压力下降到 0.5MPa，启动交流润滑油泵以提高润滑油 压力，调整润滑油温在 40℃左右，#5 瓦金属温度仍然持续上升，18：43 减负荷到 50MW，18：47#5 瓦金属温度开始直线上升，11 分钟后由 97.2℃上升到 113.35℃(18：58)，同时#5 瓦回油温度由 65℃升到 74.56℃，运行人员果断打闸停机。
(#5 瓦油膜压力下降时#
3、
4、6 瓦的油膜压力分别是 3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 没有变化)在#5 瓦金属温度开始上升过程中，其振动也出现了异常波动。
15：09 负荷 212MW，5X 由 30μm 升到 60 后又降至 32μm，5Y 由 28μm 升 到 65μm 后又降至 32μm，#5 瓦振动由 17μm 升到 47μm 后又降至 19μm;波动 2 次。此时其他瓦振动没有异常波动。
17：11 负荷 200MW，5X 由 32μm 升到 58μm 后又降至 29μm，5Y 由 32μm 升到 62μm 后又降至 27μm，#5 瓦振动由 19μm 升到 42μm 后又降至 16μm;波动 3 次。此时其他瓦振动没有异常波动。
19：11 汽轮机惰走至 875 转/分，5X
62μm，5Y
52μm，#5 瓦振动 84μm，
#
6、7 轴振分别达到了 200μm、220μm。
19：17 汽轮机 600 转/分，启动顶轴油泵，#5 瓦顶轴油压 5.5MPa 左右(比 原来停机盘车状态下低了 3～4MPa)。19：26 汽轮机 300 转/分破坏真空，19： 36 汽轮机转速到零，汽轮机惰走 38 分钟。
二、事故处理经过：
我公司#5 轴瓦为上海汽轮电机厂供货，轴瓦为球面支撑，轴瓦乌金为锡基 轴承合金，轴瓦铸件内不开鸠尾槽，轴瓦下半部接触角为 130 度，设计要求不得 修刮瓦面。轴承进油在上半瓦 45 度处进入轴颈。
停机后，我公司积极与施工单位及设备厂家联系，并先后于 10 月 10 日、10 月 12 日、10 月 15 日召开了三次会议对#5 轴瓦进行了事故预分析、事故分析及 处理方案审定。经 2004 年 10 月 12 日揭开#5 轴瓦检查，发现存在钨金碾压损坏， 现场无法修复，立即连夜将瓦送上海电机厂检查检修。13 日上午，经过上海发 电机厂对该瓦超声波检查发现钨金严重脱胎，下瓦顶轴油囊磨损。我公司感到事 情严重，派专车去上海发电机厂将超声波仪器及专业检测人员接到永城，对#
1、 2 机组的#
5、
6、7 轴瓦进行了全面检查，发现#1 机组#6 轴瓦也存在细微缺陷， 其他轴瓦均未发现有脱胎现象，针对这一现象，河北电建一公司提出了三种处理 方案：
1.对#5 轴瓦脱胎部位进行局部修补。 上海电机厂认为该方案虽然时间较短，但是由于脱胎面积较大，处理不能保 证补焊质量。
2.利用原#5 轴瓦瓦底重新浇铸钨金。 上海电机厂认为浇铸钨金过程中可能会造成瓦胎变形，与旧瓦相比中心变化 较大。 3.用新的轴瓦更换#
5、#6 轴瓦。 经过多方论证认为：第一种方案因质量不能保证，不可行;第二种方案用重 新浇铸钨金变形后的该瓦，回装工艺及要求、检修工期与使用新瓦基本相同;第 三种方案虽然工期较长，但是能够保证安全运行，符合规范要求。同时发电机厂 也表明了观点：新轴瓦到达现场后，应该进行研瓦检查，保证接触良好;因为#
5、 6 轴瓦都要更换，低-发联轴器中心最好重新检查一下，以确保安全。我们认为 机组的安全可靠运行是头等大事，一切工作应该严格按照规范要求进行，于是决 定采用第三方案，而且认为#
5、6 轴瓦经初步检查符合要求且研磨工作量较小， 完全可以不拆卸发电机的上端盖，检修工期可大大缩短。经大家共同努力，检修 工作于 2004 年 10 月 23 日 23 时结束，机组于 10 月 24 日2：23分点火启动， 10：40 开始冲转，14：47 分汽机满转，16：22 并网成功。 此次开机后通过对各瓦运行情况的监测，运行正常，瓦温、振动均在正常范 围之内(见附件 4：#5 瓦损坏后处理结束机组正常运行中各参数)。
三、事故原因分析：
在事故分析会中，各位专家针对#5 轴瓦的检查情况和发电机组运行情况发 表了自己的看法和意见，认为造成#5 轴瓦磨损的原因如下：
1.#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使得乌金与瓦块接合面处存有氢 气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油膜压力，引起轴瓦温度升高， 积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦磨损，这是这次事故 的主要原因。
2.运行中润滑油质较脏，是机组运行的一个不安全因素，现已加强滤油，改 善油质;
3.通过分析与检测，此次事故与安装质量联系不大，#1 机组沉降均匀(见附 件 3：沉降观测示意图)。
4.通过 DAS 记录的#5 轴瓦温度上升曲线与运行人员记录的油膜压力下降数 据分析基本吻合，印证了“轴瓦鼓包造成油膜压力下降几乎到零，从而导致轴瓦 磨损”这一结论。
综上所述，这次事故的主要原因就是#5 轴瓦在制造期间少了一道脱氢工艺，使 得乌金与瓦块接合面处存有氢气，运行中氢气聚集导致轴瓦鼓包，破坏了顶轴油 膜压力，引起轴瓦温度升高，积累到一定程度使得油膜压力下降几乎到零，从而 导致轴瓦磨损。
四、预防措施：
1.事故发生后，裕东公司领导极为重视，按照“四不放过”的原则，举一反三， 积极与设备厂家联系，对同类型的轴瓦分别进行了检查更换，此次共更换了#
1、 #2 机组的#
5、#6 轴瓦以及备用轴瓦等 6 块瓦，杜绝以后类似事故的发生;
2.运行中加强滤油，加强对润滑油质的监测化验，以保证润滑油质良好; 3.加强对运行人员的技术培训和教育，加强对各轴瓦温度、振动的检查检测， 加强汽机各参数的监视和控制，发现异常及时汇报，果断地、正确地处理。
裕东电厂“10.28”#2机组(300MW)停机事故的通报
一. 事故简述 2005 年 10 月 28 日 10 时，#1 机组正在大修，#2 机正常运行，负荷 200MW， 2A、2C 给水泵运行，2B 给水泵备用，2A 循环泵运行，2B 循环泵备用，#
3、4 除灰空压机运行，#
1、
2、5 除灰空压机备用，#1 高备变带 6kV1A、1B 段并做 #2 机备用电源，#
1、2 柴油发电机备用。
10 月 28 日 10：11，姚孟电厂(以下简称：姚电)检修人员李建中、李西义 要求处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷，裕东公司除灰运行人员张电臣启动#5 除灰 空压机，停运#4 除灰空压机(上位机上显示已停运，事后调查当时实际仍在运 行)，除灰运行人员李龙就地检查#5 除灰空压机运行正常，关闭#4 除灰空压机出 口门，姚电检修人员打开化妆板发现#4 除灰空压机冷却风扇仍在运行，通知就 地除灰运行人员，除灰运行人员李龙按下紧急停机按钮，但#4 除灰空压机冷却 风扇仍没有停下来，为停运#4 除灰空压机冷却风扇，误断断油电磁阀电源。10： 18 除灰运行人员李龙、检修人员李建中、李西义发现#4 除灰空压机冷却风扇处 冒烟着火，立即尽力扑救，同时停运#
3、#5 除灰空压机，通知消防队，汇报值 长，5 分钟后，专职消防队赶到现场，因火情不大，利用就地灭火器材很快将火 扑灭。
10:21，集控人员发现#1 高备变高备1开关、610
1、6102 开关跳闸，6208 开 关跳闸，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失压，查#1 高备变保护分支零序过流保护 动作;
10:21，#2 炉两台空预器跳闸，联跳 2A、2B 引风机，#2 炉 MFT，紧急降负 荷，维持汽包水位;
10:22，2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸，同时因给水泵所有电动门失电， 2B 给水泵无法启动;
10:24，2A 给水泵“工作油冷却器入口油温高Ⅱ值”热工保护动作跳闸，汽 包水位无法维持;
10:25，#2 炉汽包水位-300mm，手启交流润滑油泵，手动打闸停机，6kV2A
段失压，#2 柴油发电机自启正常，带保安 2A、2B 段;
10:27，#2 机转速降至 2560r/min 时，#4 轴瓦温度发现上升趋势，开启真空 破坏门;
10:31，#2 机转速降至 1462r/min 时，#4 轴瓦温度升至 96℃;转速降至
1396r/min 时，#4 轴瓦温度急剧升至 109℃，后下降，转速 533r/min 时，温度 67℃， 后又急剧上升;
10:37，#2 机转速降至 729r/min 时，手启 2A、2C 顶轴油泵正常; 10:42，#2 机转速降至 400r/min 时，#4 轴瓦温度升至 121℃; 10:44，#2 机转速降至 181r/min 时，#4 轴瓦温度 84℃，后直线上升; 10:45，#2 机转速 85r/min 时，#4 轴瓦温度 137℃; 10:46，#2 机转速到 0，#4 轴瓦温度 123℃; 10:33，强合高备 1 开关、620
1、6202 开关，强合不成功;集控运行人员到 6kV2B 段检查发现#4 除灰空压机开关未跳闸，立即打跳。
10:38，#4 除灰空压机开关解备发现 B、C 相一次保险熔断，A 相未熔断; 10:40，重新强合高备 1 开关、620
1、6202 开关正常; 10:46 ， #2
机 转 速 到 0 ， 惰 走 时 间 21min ， 投 连 续 盘 车 正 常 ， 盘车电流 23A，挠度 1.8 丝;
11:00，#
1、#2 机厂用电倒为#1 高备变供电。 事故后，裕东公司进行了初步的事故调查，检查发现：#2 机组#4 除灰空压 机及电机严重损坏(后经厂家人员来现场确认修复后仍可使用)、2A 给水泵芯包 严重损坏、2A 给水泵液力耦合器接近报废、2A 给水泵周围部分管道受到不同程 度损伤、部分监测仪表损坏、主机#4 轴瓦及轴颈磨损。
二. 事故原因
#4 除灰空压机在停运时，由于其开关常开辅助接点接触不良，开关拒动， #4 除灰空压机未停运，除灰运行人员处理时误断油电磁阀电源，使#4 除灰空压 机断油运行，油温逐渐上升到 109℃，油温高保护动作跳开关，由于#4 除灰空压 机开关拒动， 空压机继续运行电机过热冒烟着火，绝缘破坏而接地;接地后#4 除灰空压机开关仍然拒动，越级跳开 6kV2B 段工作电源 6208 开关，快切启动后， 越级跳开高备 1 开关，6kV2B 段失压，造成 2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸、 #2 炉零米 MCC 失压，同时运行于 380v2B2 段的两台空预器跳闸，联跳引风机， #2 炉 MFT 动作灭火;因机侧热控电动门电源失去，2B 给水泵未能联启;后因 运行人员事故处理经验不足，在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维 持汽包水位情况下，操作不当，2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管路上的逆止 门未能关闭到位，2A 给水泵发生倒转，“工作油冷却器入口油温高 II 值”保护
动作跳闸，进而，造成耦合器超速并严重损坏;三台给水泵全部停运后，锅炉汽 包水位无法维持，被迫手动打闸紧急停机; #4 轴瓦进油管道残留的杂质或硬质 颗粒在机组运行过程中进入轴瓦造成轴颈磨损，转子惰走过程中，由于轴颈磨损 划痕在低转速下使润滑油膜损坏引起轴颈与轴瓦接触摩擦、导致温度升高、钨金 损坏。
三. 事故暴露的问题 从事故后的调查分析发现本次事故暴露出裕东公司在安全管理、责任制落 实、运行管理、设备管理、技术管理等多方面不同程度的存在着问题，主要表现 在：
1、 安全管理、生产运行管理方面 安全制度、规程不完善，对制度的执行力度不够，运行人员误操作是引起本 次事故的原因，在发生操作障碍后，值班人员对设备不熟悉，盲目操作;在事故 过程中有多个环节可以避免事故扩大，但因监督检查力度不够及生产运行管理方 面存在的问题，致使事故不断延伸扩大;由于信息沟通不畅，致使当班值长不能 对生产现场进行全面掌控，在事故处理过程中处于被动，不能及时有效地开展事 故处理工作。上述问题具体表现在：
1)
事故发生前处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷时，未办工作票; 2)
除灰值班员在启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机时，没有汇报值长， 在#4 空压机停运未成功后，也未及时向值长汇报，导致事故扩大到#1 高备变跳 闸时，运行人员不能对事故原因进行正确判断并及时采取措施，丧失了避免事故 继续扩大的时机;
3)
值班员对空压机现场设备不熟悉，发现#4 空压机未停后，误断断油电磁 阀的电源，引发事故;
4)
2A、2B 两台空气预热器自今年 4 月份小修后长时间同时运行于 380v2B2 段，这种非正常运行方式运行人员未能发现，致使事故时两台空预器全停，MFT 动作，事故进一步扩大;
5)
除灰运行规程中，除灰空压机启动需向值长汇报，停运是否需要汇报未 明确。
6)
空压机内部操作分工不明确。
7)
事故过程中，运行人员在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速 维持汽包水位情况下，未能作出正确判断，操作不当。
8)
运行人员在事故过程中，未能判断发现 2A 给水泵发生倒转，并采取有 效对策。
2、技术管理及设计方面
1)
#1 高备变分支保护接线错误，历次的传动试验均未发现，为设备的安全 运行埋下了隐患;
2)
热控系统主要阀门电源没有自动切换功能。此次事故锅炉 MFT 动作后， 汽机紧急打闸停机及给水泵事故的一个主要原因就是相关电动阀门失电，保安电 源没有起到应有的保安作用;
3)
除尘空压机设备无法满足运行人员的监控需求：a、灰控值班员无法监视 电流等反应设备状态的参数，主控室可以看到相关参数，但不对设备进行控制; b、保护动作及报警信号只有开关控制柜就地显示，可作为事故追忆、分析用， 不能起到警示和帮助处理事故的作用;c、在灰控 CRT 上，空压机的设备状态只 有颜色区分，并且这种区分并不是由反馈信号控制的。对以上问题专业技术人员
和专责单位未能及时发现，予以高度重视并解决。 4) 热工连锁保护逻辑存在问题： 空气预热器 A、B 两侧主、辅电机全停联 跳引风机逻辑，没有延时，导致两台空预器主电机跳闸时，虽然两台空预器辅助 电机均在 1 秒内正常联锁投入，但是两台引风机在辅助电机启动过程中就已联 跳，造成 MFT 动作锅炉灭火;这一缺陷设计中不明确、DCS 组态生成过程中未 发现、联锁试验验收时也未能把住关。 3. 事故处理、事故调查方面
1)
对事故调查的重视程度不够，事故调查工作存在责任不明确现象，事故 调查不及时、不彻底，未能严格按照事故调查“四不放过”的原则全面开展调查 工作。
2)
事故发生后现场管理工作不到位，事故现场未挂警示牌、未设警戒线;
事故调查和安全管理水平有待进一步提高。 3)
6kV 开关室个别开关在运行状态时，现场无人工作但柜门处于打开状态。 4.设备管理方面 1) 事故中，给水系统的两道逆止门(2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管 路上的逆止门)未能关闭。 2) #4 除灰空压机操作箱内电源开关无标志。 3) 2A 给水泵反转报警器长期失效，事故中起不到报警作用。 四. 事故责任考核 1. 本次事故构成一般设备事故，公司根据事故性质和造成的后果，依据《企 业经营管理目标责任书》有关内容对裕东公司进行相关考核
2. 按照公司职权划分原则，对裕东公司经营班子的事故责任考核决定另 行下达;要求裕东公司对内明确事故责任，采取有效的防范措施，做出对相关责 任人的处罚决定。
一起发电厂220kV母线全停事故分析 发电厂母线全停是电力系统中的严重事故，其后果包括发电机组掉闸、直配 负荷停电、电网频率、电压下降等，在某些情况下将导致大面积拉路限电、电网 振荡或解列。下面介绍一起因处置不当导致发电厂母线全停的案例，以资参考。
事故前运行方式
某发电厂为 220 kV 电压等级，双母线带旁路接线方式，从结构上又分为 I 站和 II 站两部分，之间没有电气联系。事故前该厂处于正常运行方式。
2 事故经过 2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保护动作，母联 2245 乙开关及 220 kV 4 号乙母线上所有运行元件跳闸(包括 3 条 220 kV 环网线路和 2 台 200 MW 汽轮发 电机组，另有 1 路备用的厂高变开关)。网控发“母差保护动作”、“录波器动作”、 “机组跳闸”等光字。事故发生后，现场运行人员一面调整跳闸机组的参数，一面 对 220 kV 4 号乙母线及设备进行检查。11：39，现场报中调 220 kV 4 号乙母线 及设备外观检查无问题，同时申请将跳闸的机组改由 220 kV 5 号母线并网，中 调予以同意。11：47，现场自行恢复 II 站厂用电方式过程中，拉开厂高变 2200 乙-4 隔离开关，在合上厂高变 2200 乙-5 隔离开关时，220 kV II 站母差再次动作， 该厂 220 kV 乙母线全停。
11：50，现场运行人员拉开 2200 乙-5 隔离开关，检查发现隔离开关 A 相 有烧蚀现象。
12：01 开始，现场运行人员根据中调指令，用 220kV 环网线路开关分别给 II 站 2 条母线充电正常，之后逐步合上各路跳闸的线路开关，并将跳闸机组并入 电网，220 kV II 站恢复正常运行方式。
3 事故原因分析
(1) 直接原因。事故发生后，根据事故现象和报警信号分析，判断为 2200 乙开关 A 相内部故障，并对开关进行了检查试验。开关三相支流泄漏电流测量 值分别为：A 相 0.375 礎/kV，B、C 相为 0.0025 礎/kV，A 相在交流 51 kV 时放 电击穿。11 月 2 日，对 2200 乙开关 A 相解体检查发现，开关静触头侧罐体下方 有放电烧伤痕迹，静触头侧支撑绝缘子有明显对端盖贯穿性放电痕迹，均压环、
屏蔽环有电弧杀伤的孔洞。经讨论认定，该开关静触头侧绝缘子存在局部缺陷， 在长期运行中受环境影响绝缘水平不断下降，最终发展为对地闪络放电，这是此 次事故的直接原因。
(2) 间接原因。事故发生后，作为判断故障点重要依据的“高厂变差动保护 动作”信号没有装设在网控室，而是装设在单元控制室，使现场负责事故处理的 网控人员得不到这一重要信息，在未判明并隔离故障点的情况下进行倒闸操作， 使事故扩大。
4 暴露的问题 这次事故不但暴露了设备的缺陷，也暴露了运行和管理上 的一些问题：
(1) 开关制造工艺不良，绝缘子存在先天质量性缺陷; (2) 保护报警信号设置不合理。此次事故的故障点位于 220 kV 母差保护和高 厂变差动保护的双重保护范围之内。但“高厂变差动保护动作”的报警信号装设在 该厂单元控制室，网控室仅有高厂变开关掉闸信号。这直接导致了在事故发生后 中调及网控运行人员无法尽快判断故障点位置;
(3) 现场运行人员在事故处理中也存在问题。220 kV 4 号乙母线跳闸后，网 控值班人员积极按现场规程及反事故预案要求对 4 号乙母线及所属开关、隔离开 关、支持瓷瓶等进行了核查，对网控二次设备的信号进行了核查，但对始终处于 备用状态的 2200 乙开关没有给以充分注意;另一方面，单元控制室的运行人员 没有主动与网控室沟通情况，通报“高厂变差动保护动作”信号指示灯亮的情况， 导致网控人员在故障点不明的情况下，为保 II 站机组的厂用电，将故障点合到 运行母线上，致使 220 kV II 站母线全停。
5 防范措施 (1) 2200 乙开关 A 相罐体整体更换，对原 A 相套管、CT 彻底清洗。 (2) 对 2200 乙开关 B、C 相进行交流耐压试验。
(3) 针对网控室没有 2200 乙厂高变保护信号的问题，制订措施进行整改， 同时检查其它重要电气设备是否存在类似问题。
(4) 加强各相关岗位间联系汇报制度，发生异常时各岗位应及时沟通设备的 运行情况及相关保护、装置动作信号。
(5) 加强运行人员的培训工作，提高运行人员对异常情况的分析能力和事故 处理能力，保证运行人员对规程、规定充分理解，在事故情况下能够做到全面分 析，冷静处理。
宁波北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故分析
1993 年 3 月 10 日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉 炉膛爆炸事故(按《电业生产事故调查规程》界定)，造成死亡 23 人，重伤 8 人，伤 16 人，直接经济损失 778 万元。该机组停运 132 天，少发电近 14 亿度。
一、事故经过 1993 年 3 月 10 日 14 时 07 分 24 秒，北仑港发电厂 1 号机组锅炉发生特大 炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死 23 人，伤 24 人(重伤 8 人)。北仑港发电厂 1 号锅炉是美国 ABB-CE 公司(美国燃烧工程公司)生产的亚临界一次再热强 制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力 17.3 兆帕，主蒸汽温度 540 度，再热蒸汽温 度 540 度，主蒸汽流量 2008 吨/时。 1993 年 3 月 6 日起该锅炉运行情况出现异 常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3 月 9 日后锅
炉运行工况逐渐恶化。3 月 10 日事故前一小时内无较大操作。14 时，机组负荷 400 兆瓦，主蒸汽压力 15.22 兆帕，主蒸汽温度 513 度，再热蒸汽温度 512 度， 主蒸汽流量 1154.6 吨/时，炉膛压力维持负 10 毫米水柱，排烟温度 A 侧 110 度， B 侧 158 度。磨煤机 A、C、D、E 运行，各台磨煤机出力分别为 78.5%、73%、 59%、38%，B 磨处于检修状态，F 磨备用。主要 CCS(协调控制系统)调节项 目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故 13 时 后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中 控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力„高高”‟、“MFT”(主燃料切断保 护)、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS(炉膛安全系统)盘显示 MFT 的原因是“炉膛压力„高高”‟引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备 用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手 动紧急停运炉水循环泵 B、C(此时 A 泵已自动跳闸)。就地检查，发现整个锅
炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手 动停运电动给水泵。由于锅炉部分 PLC(可编程逻辑控制)柜通讯中断，引起 CRT(计算机显示屏)画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运 行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现 炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。
二、事故造成后果 该起事故死亡 23 人，其中电厂职工 6 人(女 1 人)，民工 17 人。受伤 24 人，其中电厂职工 5 人，民工 19 人。事故后对现场设备损坏情况检查后发现： 21 米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧 墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂;水冷 壁管严重损坏，有 66 根开断，炉右侧 21 米层以下刚性梁严重变形，0 米层炉后
侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备 情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣 934 立方米。 该 起事故最终核算直接经济损失 778 万元人民币，修复时间 132 天，少发电近 14 亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开 四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。
三、事故原因 该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造
成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：
1.运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非 煤粉爆炸。
2.清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损， 可以认定，非析铁氢爆炸。
3.锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静 载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一 定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。
4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要 求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌 落导致包角管受过大拉伸力而造成的。
5.对于事故的触发原因，两种意见： 一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：
严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳;落渣入 水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升; 落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接 处的水冷壁管撕裂;裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温 膨胀使炉膛压力大增，造成 MFT 动作，并使冷灰斗塌陷扩展;三只角角隅包角 管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸 扩容压力的共同作用下，造成锅炉 21 米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因 此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。
另一种意见认为，3 月 6 日～3 月 10 回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下 摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。 灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经 分析计算，在 0.75 秒内局部动态产生了 2.7 千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗 上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在 470 度左右(未 达着火温度)。突遇炽热碎渣的进入或火炬(燃烧器喷焰)随机飘入，引起可燃 气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达 2.72 手帕以上，触发 MFT 动作。 爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被 撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛 烈升高，使事故扩大。
6.锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的 严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计 和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。
另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题， 也是导致这起事故发生的原因：该事故机组自 3 月 1 日以来，运行一直不正常， 再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷 等措施，壁温超限问题仍未解决。按 ABB-CE 公司锅炉运行规程规定，再热器 壁温的报警温度为 607 度，3 月 6 日至 3 月 10 日，再热器壁温多在 640 度和 670 度之间，锅炉负荷已从 600 兆瓦减至 500 兆瓦，再减至 450 兆瓦，到 3 月 10 日 减至 400 兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温 采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和 浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再 提高一些，要求锅炉坚
持运行到 3 月 15 日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，
大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。 因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运 行指挥失当;是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因 是锅炉严重结渣。
四、事故处理 该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故 责任认定如下：
1.该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时， 出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题; 虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了 事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负 有主要责任。
2.在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏 经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内 严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当 的次要责任。 为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进 行了处理： ⑴对北仑港电厂厂长给予降职处分; ⑵对厂总工程师给予行政记大 过处分;⑶对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评;⑷其他有关直 接责任人员也做了相应处理。另对调查组提出的防止事故的对策。要求 ABB-CE 公司解决的项目，将通过谈判达到。
3.与事故主要责任方美国 ABB-CE 公司的谈判工作本着坚持原则、实事求 是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东 电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国 ABB-CE 公司的谈判工 作。第一轮谈判于 1993 年 9 月 9 日至 9 月 10 日进行，谈判主要内容是双方各自 阐述对事故原因的看法。ABB-CE 认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因， 七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接 质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设 计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力 作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与 ABB-CE 公司就如何使锅 炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺 利进行，ABB-CE 公司在 10 月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内 温度场、有关部件的强度计算等分析资料;我方提供了煤种资料及事故原因调查 报告(第二轮谈判于当年 11 月初举行，谈判内容及结论暂略)。
五、防范措施 国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三， 电力工业部于 1993 年 9 月 24 日至 28 日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会， 邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高 电站锅炉的安全运行水平。为预防事故再次发生，具体的防范措施如下： 1.制造厂(ABB-CE)应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和 部分再热器管壁温度严重超限的问题。
2.制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在 未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的 角度和持续时间。
3.锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措 施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可 用率，必要时换用符合要求的吹灰器。
4.制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影 响环形集箱的安全。
5.制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器 减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集 系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。
6.制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增 加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。
7.制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台 和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。
8.切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定 点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技 术。
9.电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提 出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。 10.对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空 气动力场和燃烧调整试验。
乌石油化热电厂3号汽轮发电机组“2.25”特别重大事故详细原因分析
一、事故经过 1999 年 2 月 25 日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机 车间 15 名工人当班，其中 3 号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。 凌晨 1
时 37 分 48 秒，3 号发电机——变压器组发生污闪，使 3 号发电机组
跳闸，3 号机组电功率从 41MW 甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作， 各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到 3159r/min 后下降。曹磊令黄汉添到现场确认 自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良 赶到 3 号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽 门和调速汽门关闭，转速 2960r/min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉 添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至 3 号机控制室的顾宗军，在看 到 3 号控制屏光字牌后(3 号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自 动主汽门关闭”)，向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机 热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到 3 号机机头，看到黄汉 添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。 黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等 异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流 引起汽轮机超速的)。薛良看到机组转速上升到 3300r/min 时，立即手打危急遮断 器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和 马新俊又数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到 3800r/min 时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为 4500r/min 。
约 1 时 40 分左右，3 号机组发生超速飞车。随即—声巨响，机组中部有物 体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅 速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔 离。于凌晨 4：20 将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将
1.27MPa 抽汽外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。
二、事故原因
(一)1.27MPa 抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无 法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。
(二)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压 器，但依据制造厂资料编制的规程有关条款模糊不清，未明确上述操作的先后顺 序，造成关闭抽汽电动门和解列调压器的无序操作，是机组超速飞车的次要直接 原因。
(三)在事故处理中，司机曹磊在关闭抽汽电动门时没有确认阀门关闭情况， 低压抽汽系统实际处于开启状态，使之与阀碟脱落的低压蒸汽逆止阀形成通道， 是 1.27MPa 抽汽倒流飞车的间接原因。
三、事故原因分析
为分析原因，调查组反复多次进行了以下工作：
1、现场观测、取证;
2、查 阅和分析原始记录、数据和资料;3.对事故当事人进行询问和笔录;4.解体设备; 5.对关键设备和电汽机热工保护系统进行试验和测试;6.综合分析讨论。结果如 下：
(一)通过对事故当事人的调查表明，3 号机超速飞车是发生在复位低压调压 器时。根据对 1.27MPa 抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实：抽汽逆止阀铰制 孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。证实 3 号机超速飞车是由于逆 止阀无法关闭，造成 1.27MPa 蒸汽倒汽引起。
1.机组在保护动作后，自动主汽门、调速汽门关闭，转速升到 3159r/min 后， 最低转速降至 2827r/min，历时约 3 分钟，这说明自动主汽门、调速汽门是严密 的，该调节系统动作正常。
2. 发电机差动保护动作，机组转速上升到 3159r/min ，后降至最低时
2827r/min;机组挂闸，开启自动主汽门，此时同步器在 15.6mm，高压调速汽门 没有开启，解列调压器，转速飞升到 3300r/min;打闸后，自动主汽门关闭，转 速仍继续上升，最后可视转速为 4500r/min;经现场确认：自动主汽门和高压调 速汽门关闭严密。说明主汽系统对机组超速没有影响。
3.通过现场设备解体检查确定：4.02MPa 抽汽逆止阀严密。4.02MPa 蒸汽无 法通过中压抽汽管道返汽至汽轮机。其它各段抽汽逆止阀经检查和鉴定均关闭严 密。
(二)运行人员在发电机差动保护动作自动主汽门关闭后，未先确认抽汽电动 门关闭就解列调压器，中压调速汽门和低压旋转隔板开启，因低压抽汽逆止阀无 法关闭，致使 1.27MPa 抽汽倒汽至低压缸中造成机组超速飞车。 1.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规 程》规定，发电机差动保护动作，发电机故障跳闸和汽轮机保护动作时，应依照 7.12 款 7.12.2 条执行，按故障停机处理。故障停机处理步骤依照 7.1.3 款执行。 该 7.1.3.7 规定：停止调整抽汽，关闭供汽门，解到列、低调压器。
2.乌石化热电厂标准化委员会发布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机启动运 行规程》规定，汽轮发电机组负荷甩到零以后，调节系统不能维持空负荷运行， 危急遮断器动作时，应依照 7.10.1 款 7.10.1.2 条中 d 项执行，解列中、低压调压 器、关闭供汽门。此时，汽轮发电机组的状况与发电机差动保护动作后汽轮发电 机组的状况完全相同，但《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行规程》中的处理规 程却与之相抵触。
3.哈尔滨汽轮机有限责任公司为乌石化热电厂提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运行维护说明书/112.003.SM》，对关闭供热门和解列中、低压调压器这 两项操作的顺序未做出说明。
4.当发电机差动保护动作、发电机出口油开关跳闸时，电磁解脱阀动作，危 急遮断滑阀动作，泄去自动关闭器油，自动主汽门关闭。综合滑阀 NO.1 下一次 脉动油泄去，增大高、中、低压油动机错油门下三路二次脉动油的泄油口。同时， 由于发电机出口油开关跳闸，超速限制滑阀动作，直接泄去高、中、低压油动机 错油门下三路二次脉动油使高、中、低压油动机加速关闭，以防止甩负荷时机组 动态超速过大，使机组能可靠地维持空转。超速限制滑阀动作约三秒后自动恢复 原位。与此同时，调压器切除阀也接受油开关跳闸信号而动作，泄去 NO.2、NO.3 综合滑阀下脉冲油压，使其落至下止点，从而增大高压油动机滑阀下脉冲油排油 口，高压油动机得以迅速关闭，有效地消除了调压器在甩负荷时出现的反调作用。
但同时也减少了低压油动机下二次脉动油的泄油口和上述综合滑阀 NO.1 增大低 压油动机错油门下二次脉冲油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈尔滨汽轮机有 限责任公司提供的 《 CC50--8.83/4.02/1.27
型汽轮机调节保安系统说明书 /112.002.SM》未对此做出说明，导致无法对低压旋转隔转板此时的启闭状态进 行确认，给使用单位乌石化热电厂的有关人员判定上述情况下低压旋转隔板的启 闭状态造成困难，在编制该型汽轮机运行规程中针对上述情况进行事故处理的有 关条款时，误认为低压旋转隔板处于开启状态，因而无需对关闭电动抽汽门和解 列调压器这两项操作规定先后顺序，给编制该型汽轮机运行规程造成误导。当发 电机甩负荷时，汽轮机调节系统不能维持空负荷运行，危急遮断器动作时，也存 在同样的问题。
5.乌石化热电厂标准化委员会在编写发布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽轮机运 行规程》时，编写、审核和批准等有关人员未就哈尔滨汽轮机有限责任公司提供 的 《 CC50—8.83/4.02/1.27
型 汽 轮 机 启 动 维 护 说 明 书 /112.003.SM 》和 《CC50---8.83/4.02/1.27 型汽轮机调节保安系统说明书//112.002.SM》上述内容向 哈尔滨汽轮机有限责任公司提出疑义。
(三)3 号机低压抽汽逆止阀因铰制孔螺栓断裂阀碟脱落，使 1.27MPa 外网蒸 汽通过低压抽汽管道返到低压缸中，这是导致机组超速飞车的主要直接原因。在 中低压调压器复位后，即机组在纯凝工况下，手打危急遮断器时，只能使自动主 汽门和高压调速汽门关闭，中压调速汽门和低压旋转隔板不能关闭，无法将返汽 量限制至最小，因而不能避免机组超速飞车。
(四)司机曹磊在出现“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”信号后，进 行停机操作。在 DCS 画面上关闭各段抽汽电动门，但没有对电动门关闭情况进 行确认，使 1.27MPa 蒸汽倒流至汽轮机低压缸成为可能(实际事故中 1.27MPa 抽 汽三个电动门均在开启状态)。 (五)副司机黄汉添没有准确地向汽机车间主任薛良反映机组的真实情况。 (六)汽机车间主任薛良和运行副主任顾宗军在事故发生时及时赶到现场是 尽职尽责的行为。但违章代替司机与副司机操作，造成关闭抽汽电动门和解列调 压器的无序操作。 秦岭发电厂200MW-5号汽轮发电机组轴系断裂的特大事故分析
一、事故概况及经过 1988 年 2 月 12 日 16 时 06 分，秦岭发电厂 200MW5 号汽轮发电机组，在进 行提升转速的危急保安器动作试验时，发生了轴系断裂的特大事故。轴系的 7 处对轮螺栓、轴体 5 处发生断裂，共断为 13 断，主机基本毁坏。1.该机组的基 本情况：该机组的汽轮机系东方汽轮机厂 1983 年生产，出厂编号 14，为 D05 向 D09 过渡的产品，调节部套也作了改动;发电机系东方电机厂 1984 年生产，出 厂编号 84—12 一 6 一 20。机组于 1985 年 12 月 13 日开始试运行，1988 年 2 月 正式移交生产。截止 1988 年 2 月 12 日事故前，机组累计运行 12517 小时，检修
5988 小时，停运 461 小时，自停 59 次，危急保安器提升转速试验 6 次共 31 锤 次，机组最高达到转速 3373 转/分。2.事故过程概况：这次提升转速的危急保安 器动作试验是在机组于 2 月 12 日 5 时 52 分与电网解列后，用超速试验滑阀，在 接近额定主蒸汽参数及一级旁路开启的情况下进行的。做 1 号飞锤提升转速试验 时，6 号机司机将 5 号机盘上转速表揭示 3228 转/分，误看为 3328 转/分，并手 按集控室的停机按钮，使机组跳闸，但并未与机头的试验人员联系，致使他们误 认为 1 号飞锤已经动作。在场人员提供，在做 2 号飞锤提升转速试验过程中，当 机组转速升到 3302 转/分时，听到有类似于汽门动作的声音，试验人员误认为 2 号飞锤已动作，将超速试验手柄放开，后确认 2 号飞锤并未动作。当转速降至
3020 转/分时， 未发现异常，请示在场总工程师后，继续进行 2 号飞锤动作试验。 根据在场人员的回忆，先听到升速叫声，看到副励磁机喷出灰尘，然后听到一声 闷响，发电机端部着火，此时一名民工腰部被残片击中，在东头的人员听到一声 闷响后随即看到 1 号瓦盖翻起，高压后汽封喷出蒸汽，试验人员跌倒。从听到升 速叫声到发电机端部着火时间约 6 至 8 秒，在此期间，据在场人员称并未感到剧 烈振动，个别人反映发电机端部着火后又有一声响。电厂有关领导指挥广大职工 和消防队员奋力扑火，火焰于 16 时 28 分扑灭，一人被残片击伤。
二、事故原因分析这次事故是由油膜失稳开始的，突发性、综合性强烈振动 造成的轴系严重破坏。该机组的轴系稳定性裕度偏低和机组转速飞升超速到
3500 转/分～3600 转/分是酿成这次事故的主要起因。它是一次综合原因引起的技 术事故。
三、吸取教训采取措施为防止秦岭 5 号机事故的重演，提高同类机组的可靠 性，采取以下措施：1.改进调速系统设计，使其工作范围上限适当提高;改进超 速试验，便于准确操纵，尽快对同类机组的调速器滑阀和超速试验进行一次普查， 解决危急保安器的试验问题;提高超速保安装置的动作可靠性;重视热工检测系 统的配备，保证仪表的工作完好率，加强机组关键运行参数的监测、保护、记录 和记忆。2.研制稳定性良好的轴承，确定各轴承的合理相对标高，提高轴瓦的制 造质量及安装工艺，研究轴系重要螺栓的必要预紧力与防松措施，提高中低压转 子接长轴的制造和安装质量，制定运行机组的合理许可值。3.为从根本上采取有 力措施，提高其运行的可靠性和安全性，建议列入“八五”重大攻关项目。
某电厂电工检修电焊机 触电死亡
1 事故经过 2002 年 05 月 17 日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修 380 V 直 流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组 成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约 17：15，刁某蹲着身 子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电， 经抢救无效死亡。 2 原因分析 (1) 刁某已参加工作 10 余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格 证书;在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电 焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无 绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。 (2) 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、 提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。 (3) 该公司于 2001 年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括 了电气设备接线和 15 种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。 但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。 (4)该 公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营 的思想，负有直接管理责任。
3 防范措施 (1) 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜 绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制 度。
(2) 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析 卡保存 3 个月。
(3) 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。 (4) 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意 识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。 (5) 完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对 不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗;安排工作时，要及时了 解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执 行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。 (6) 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电 力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调 整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切 实转变电力多经企业被动的安全生产局面。 湛江电厂“6.4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报
一、事故经过： 6 月 4 日 8 时，湛江电厂两台 300Mw 机组并网运行，#1 机负荷 150MW， #2 机组负荷 250MW。 #1 机组因轴承振动不正常，6kV 厂用电工作段仍由启动/ 备用变压器供电。
9 时 17 分#2 机突然跳闸，发出抗燃油(EH)油压低、EH 油泵 C 泵跳闸、发 电机失磁、汽轮机和发电机跳闸等讯号。汽轮机值班员立即抢合主机、小汽机直 流事故油泵和发电机密封直流油泵，均启动正常。 电气值班员发观#2 发一变组 2202 开关跳闸，#2 厂高交 622a 开关跳闸，622b 开关红绿灯不亮，6kVⅡa、6kVⅡb 两段自投不成功。
9 时 l8 分抢合 062a 开关成功，汽机司机投入交流润滑油泵，停下直流润滑 油泵。 电气值班员到现场检查，负荷开关已分闸，但没有检查发现 622b 开关在 合闸位置。然后抢合上 062b 开关时，向#2 发电机送电，引起启动/备用变压器差 动保护误动作使 220
8、620a、620b 三侧开关跳，#1 机组失去厂用电跳闸，全厂
停电。#2 机交流润滑油泵失压，直流润滑油泵没有及时投入而使部分轴瓦断油。 值班员先后切开 061a、061b、062a、062b、060a、060b 开关，于 9 时 21 分合 2208 开关成功。9 时 24 分合 620a 开关成功，恢复Ⅱa 段厂用电，但合 620b 开关不成 功。经检查处理，9 时 50 分合 620b 开关，10 时 17 分就地操作合 062b 开关成功， 至此厂用电全部恢复正常。
11 时 45 分#2 机挂闸，转速迅速升至 120 转/分，即远方打闸无效，就地打 闸停机。
11 时 48 分汽机再次挂闸，转速自动升至 800 转/分，轴向位移 1.9mm，远方 打闸不成功，就地打闸停机。
12 时 10 分第三次挂闸，轴向位移从 0.7mm 升至 1.7mm，轴向位移保护动 作停机。
事故后检查发现#2 机组轴承损坏，其中#
1、
2、
5、6 下瓦和推力瓦损坏严重， 需要更换。
二、事故原因分析 经检查分析计算机打印资料和事故后做试验证明，事故直接原因是 C 抗燃
油泵跳闸，因蓄能器漏氢退出运行，造成抗燃油压迅速降低，该保护动作跳机。 事故扩大为全厂停电的原因：#2 机 6kV 厂用电 B 段 622b 开关跳闸线圈烧 坏，红绿灯不亮，值班人员没有到现场检查，没有发现该开关未跳开，当抢合 062b 开关时，启/备变压器差动保护误动跳三侧开关，全厂失去厂用电。当时， #l 机厂用电由启/备变压器供电，#1 机组被迫停机。启/备变压器高低侧 CT 特性 不匹配，已发生差动保护误动多次，未及时采取有效措施消除，亦是扩大为全厂 停电事故重要原因。
#2 汽轮发电机组烧瓦原因：计算机打印资料表明，9 时 18 分 40 秒直流事故 油泵停，而此后因抢合 062b 开关造成全厂停电，交流油泵停运，润滑油中断烧 瓦。全厂停电交流油泵停运后除了没有及时抢合直流润滑油泵外，直流油泵为什 么不能联动和两次抢合不成功，有待继续检查联动装置和二次回路。
三、事故暴露的问题
1.运行人员素质低，判断事故和处理事故能力不强。该厂曾发生过开关非全 相运行，汽轮机叶片断落，振动异常没有立即停机，两次非同期并列#1 发电机、 #1 炉空气预热器烧损等事故，仍至这次全厂停电、损坏设备重大事故，都出现 运行人员误判断、误处理，反映运行人员处理事故能力不强。
2.安全管理不善。发生多起事故未能及时组织深入调查分析，按“三不放过” 原则严肃处理，认真吸取教训。运行规程未明确规定，开关红绿灯不亮时如何检 查处理。运行人员往往不是按规程而是由值长或厂领导命令进行重大操作或处理 事故。厂领导直接干预运行人员处理事故是错误的。全厂停电后，#2 机组#6 瓦
温度曾达 101 度，轴向位移 1.9mm，运方打闸失灵，汽机挂闸后转速升高达 800 转/分，这些现象说明机组处于不正常状态，厂领导仍决定冲转，是拼设备的体 现。
3.设备管理不善，未能及时消除缺陷。抗燃油蓄能器、启/备变压器差动保护 误动、厂用电和事故油泵自投装置等存在的问题，未及时处理，致使一般事故扩 大为全厂停电和损坏主设备重大事故。计算机缺陷不及时消除，不能把 9 时 19 分 40 秒以后的数据资料打印下来，加深了分析事故难度。据反映，工作人员可 擅自将重要保护退出运行，未经有关部门批准，限期恢复。
4.个别值班人员不如实反映停过#2 机直流润滑油泵和全厂停电时，不能迅速 投入直流润滑油泵等情况，背离了做老实人，办老实事，说老实话的职业道德。
四、反事故对策
1.加强人员培训，提高运行人员的思想素质和技术素质，加强责任心和职业 道德教育，提高运行人员操作技术水平、判断和处理事故能力。认真对待事故和 障碍，按“三不放过“原则及时组织调查分析，真正吸取事故教训。对隐瞒事故真 相的同志，给予教育和处理。
2.严格执行规章制度。运行规程不完善的要修改补充，不完善的内容先以书 面形式颁布执行。运行人员应按规程操作和处理事故，厂领导不要干预运行人员 操作，不得违章指挥操作，不得为避免事故拼设备。必须建立保护装置管理制度， 落实责任制，重要保护和联锁装置退出运行时必须经总工程师或厂领导批准，并 限期恢复。
3.加强设备缺陷管理。坚持定期轮换试验制度，设备缺陷要及时处理，暂时 难于消除的缺陷要有防止发生事故具体措施，颁发到有关岗位执行。
关于2007年3月2日某电厂三号锅炉低水位MFT动作的事故通报
2007 年 3 月 2 日，#3 锅炉发生一起低水位 MFT 动作事故，现将本起事故通报如 下。
一、事故名称：#3 锅炉低水位 MFT 动作事故
二、事故责任部门：发电部
三、事故开始结束时间：2007 年 3 月 2 日 11：30 至 3 月 2 日 14：10
四、事故等级：二类障碍;事故类别：热机误操作
五、三号机组概况 三号机组额定装机容量 135MW，由福建省第一电力建设公司总承建(其中锅炉由 哈尔滨锅炉厂有限责任公司制造，440t/h 超高压、中间一次再热、露天布置的循 环流化床锅炉，型号为 HG-440/13.7-L.WM20;汽轮机由东方汽轮机厂制造，型 号为 N135-13.2/535/535-2 超高压、一次中间再热、单轴、双缸双排汽、凝汽式; 发电机由山东济南发电设备厂与瑞士 ABB 公司联合开发制造，采用定子空气外 冷、转子绕组空气内冷、分离式座式轴承和静止励磁方式，型号为 WX21Z-073LLT)，于 2006 年 5 月 24 日首次并网投产。
六、经过 2007 年 3 月 2 日发电部四值白班，根据省调负荷情况，#3 机组从 11：15 负荷 135MW 降至 11：30 的 110MW，整个降负荷过程相对较平稳，水位变化也在规 定范围内。11：30 负荷降至目标值，因午饭时间，当班#3 锅炉副值黄 xx 认为锅 炉参数相对较稳定，经主值张 xx 同意后，让值乙郑 xx 代为监视汽水盘(张 xx 也在监盘)，就去吃午饭。
此时机组参数：机组负荷 112MW，蒸汽流量为 289t/h，给水流量为 339t/h，主 给水压力为 14.66MPa，汽包压力为 14.05MPa、主汽压力为 13.28MPa，汽包水 位为 63mm，B 给水泵液偶勺管开度 84.8%。 为适当降低水位，郑 xx 点开给水泵调节对话框，将水位自动切为手动来降低汽 包水位，由于其没有注意调节前给水泵液偶勺管开度，11：30：21 就将其开度 手动设为 43.5%。关闭对话框后发现开度不正常，11：30：31 立即切为手动将给 水泵液偶勺管的开度开大，液偶勺管的开度最低降至 60.7%。在此过程中，因勺 管开度已被关下来，造成给水流量在 11：30：25 后低于 150t/h 给水泵再循环门
自动开启。
11：30：52 汽机值班员在 CRT 上手动关闭再循环门，发现无法全关，立即派人 就地手动关闭，可就地手动也只能关至 20%(a、保护联开再循环门后，虽又调 大勺管开度，但给水压力未能克服锅炉汽压，送锅炉给水无流量，水量全部从再 循环管走，再循环门前后压差极大，手摇不动;b、该再循环门无中停功能，保 护动作后，该再循环门必须到全开位置并解除连锁后，方能在 CRT 上关闭)。
11：35 当汽包水位低至-116mm 时，应锅炉主值张 xx 要求启动 A 给水泵运行。 11：35：58 锅炉低水位 MFT 动作，锅炉投入烟煤、助燃油，待床温稳定后于 12：46 切换为无烟煤，#3 机组负荷最低降至 30MW，三台机组总负荷最低降至 288MW，14：10#3 机组负荷恢复至 110MW，事故处理结束。
30
张家港沙洲电力有限公司内部资料
七、原因
#3 机组按省调负荷要求，负荷降至目标值后在调整水位的过程中，郑 xx 误将 B 给水泵液偶勺管开度由 84.8%，手动设为 43.5%，造成勺管开度过小导致给水流 量低于 150t/h，给水泵再循环门自动开启，引发锅炉低水位 MFT 动作。
八、事故的等级界定及责任认定
(一)事故的等级界定 本起事故造成 3 月 2 日 11：41—12：50 公司总负荷曲线不合格，中调下达总负 荷为 330MW，受锅炉 MFT 影响总负荷最低降至 288MW(偏离 12.7%)，且在 此负荷波动时间约达 10min。本起事故影响总电量约 3.5 万 kw.h。依据公司《各 类事故、障碍、异常界定规定》第六章第 23 条第
(一)款第 3 条规定，本起事 故认定为二类障碍。
(二)事故的责任认定
随公司一期工程四台机组的陆续投产，发电部锅炉专业人员配备基本到位，为两 台炉 6 名员工，鉴于不少运行人员为新手，实践经验不足，公司在多次会议上强 调，要求值班员甲以上方可独立监盘，并进行操作;值班员乙必须在监护下进行 监盘、操作，当机组运行工况不正常或事故处理时，值班员乙不得进行监盘、操 作;值班员丙必须在监护下进行监盘，但任何情况下，均不得进行操作。本起事 故由值班员乙进行独立监盘、操作，失去监护，引发本起事故，暴露出部分运行 岗位人员有章不循的问题。本起事故责任认定如下： 主值张 xx、副值黄 xx 对低岗位人员监盘时监督不力，未严格执行公司要求，对 本起事故负主要责任。 郑 xx 对本起事件负次要责任。
九、事故处理 略
十、防范措施
1、发电部应加强员工的培训教育，尤其是加强低岗位员工的培训，提高员工的 技术水平。对全体值班员甲，关于机组正常运行中水位的调整方法进行一次再培 训，经过培训考试合格的值班员甲，在主值或副值的监护下上盘实习一个月，并 经专业实践考核合格后，才能独立监视汽水盘。
2、发电部应加强教育，提高员工对监盘操作调整重要性的认识，低岗位员工监 盘时，必须加强监护，做到精心操作，确保机组安全稳定运行。对全体运行人员， 关于机组正常运行中燃烧调整、汽温调整、汽压调整等典型工况下各参数的调整 方法，逐项进行再培训，提高运行人员操作水平。
3、发电部必须举一反三，加强部门的各项管理工作，对如何强化防止误操作问 题，于 3 月 20 日前提出部门的整改意见及防范措施。
对人员技术培训工作，发电部应制定切实可行、行之有效的方案，明确责任人、 方法、任务、目标、考核等事项，把技术培训这项基础性工作切实抓紧、抓细、 抓实。
某厂#4机跳闸事故分析
一、事故经过：
2006 年 10 月 12 日早 7：30 分 4#机跳闸。当时无电气故障现象，机、电、 炉各运行参数正常，事后调各运行参数曲线亦正常。经多方查找原因未有很合理
的解释，机组于 9：52 并网。
二、事故处理及分析： 事故时，热控、电气二专业人员均在现场查找原因。调出报警记录为：
7：29：51.914 DEH 故障跳闸 (小数点后单位为毫秒，下同) 7：29：51.953 发电机故障跳闸 7：29：56.271 非电量保护跳闸
7：30：5.216
A 侧主汽门关闭 以下为跳机后的一些报警，如轴掁大跳闸等。 从事故记录看应是 DEH 故障跳闸引起发电机跳闸，但 DEH 无直接跳发电机功 能，只有 DEH 先关主汽门才能去跳发电机，违反了正常逻辑关系，断定是误跳。 为证实热控动作记录的正确性，后将电气故障录波器打印信息调出，动作顺序为： 7：30：01
热工保护动作 30：01.058
发电机跳闸开始 30：01.077
发电机跳闸结束 以下记录为厂用系统跳闸记录。
该记录与热控记录顺序相符。时间相差较多是因为电、热两个系统本身时间 误差，后人工对时电比热控约快 4.5 秒。
电、热首出记录及顺序相同，可断定为热控保护首先动作引起。 为找到误跳原因，热控、电气二专业人员查找各种报警记录，将二专业所有 报警信息全部集中，分析对照得出结论仍是 DEH 先故障跳闸，再引起发电机跳。
后又将电气至热控可引起跳闸的联系电缆折开测绝缘正常，引起 DEH 故障跳闸 的报警没有，运行参数无异常，找不出任何可以跳闸的原因。后热控、电气两专 业人员一起分析下一步做法，决定利用 3#机正处于停役机会做试验。热工人员 拟订了试验步骤、方法并在中午休息时拟好方案打印 5 份。下午一上班热控、电 气两专业人员即开始试验。试验由值长联系中调，值长按方案布置运行操作。先 模拟 4#机运行方式，将 3#发变组出口刀闸拉开、开关合上。试验分四种：
1、机头手动打闸;
2、在 ETS 盘内短接发电机故障跳闸信号，即模拟发电机跳闸;检查机组动作情 况。
3、短接主汽门关闭接点模拟汽轮机跳闸检查发电机动作情况。
4、发主汽门关闭信号同时去机、电检查汽机、电气动作情况。 试验结果：第 1 个试验动作过程与 4#机故障记录一致，其余三个均不同。第 1 个试验动作过程为：14：22：34.627
DEH 故障跳闸
34.656
发电机故障跳闸 45.436
非电量保护跳闸
23：22.393
A 侧主汽门关闭 其间隔时间分别为：4#机 DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸 0.039 秒
发电机故障跳闸---非电量保护跳闸 4.318 秒 非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭 8.945 秒
3#机 DEH 故障跳闸----发电机故障跳闸 0.029
秒 发电机故障跳闸---非电量保护跳闸 10.78 秒 非电量保护跳闸---A 侧主汽门关闭 36.957 秒
其间隔时间虽然相差很大，但递增关系相符。可能的原因是 3#机处于停役 状态，而 4#机为滿负荷运行状态。
以上试验说明，可能是：某种原因引起 DEH 故障信号发出。同时引起机组 跳闸。
再分析引起 DEH 故障所有条件，再逐一排除。 引起 DEH 故障所有条件有：
1、就地打闸
2、超速保护动作
3、转速故障 转速测量偏差大
4、阀位校验故障 校验偏差大
5、挂闸油压低
6、BTG 盘(手操盘、立盘)紧急停机
7、ETS 跳闸 机组保护跳闸 现逐一排除。
2、超速保护不可能，因发电机跳与机组同时，不可能超速。
转速曲线也无此显示，热控无超速保护动作。
3、转速测量偏差大也不可能，无 此报警，且三取二，不可能同时二个传感器故障。
4、阀位校验故障也不可能， 因无此报警，也无此显示，且此保护只在开机前试验起作用，工况不符。
6、BTG 盘(手操盘、立盘)紧急停机需要人员至手操盘上操作，会被别人发现也不可能。
7、ETS 跳闸不太可能，一是无此报警，也无此现象，所调出的参数、曲线均无 此记录。唯一有可能的即是
1、就地打闸，但就地打闸装置需人为左旋再拉出才 能跳闸，除非故意为之才有可能。至于人为误碰接点，因接点位于里面，人要伸 长手臂才能触及，人为可能也是很小的。但不排除该接点电缆绝缘不好短路引起， 这种短路为瞬时才有可能，因为未经处理事后掛闸开启正常。还有可怀疑的是
5、 掛闸油压即高压安全油压，该油压一无监视二无报警，若油压降低将导致主汽门 关闭且同时跳发电机。事后检查过各电磁阀动作均正常。合肥厂运行人员反映合 厂曾发生过遮断电磁阀微漏，导致安全油压下降关主汽门并跳发电机，现象与这 次一样。运行及热控检查进出油管，虽有 3℃左右温差，但断定不了是否有泄漏。 就地油压表目前指示值无明显变化。
另从故障记录发现，跳机后有一报警“轴承振动大跳闸”。其时间在“发电机 故障跳闸”信号后 12.9 秒，但又在主汽门关前 0.12 秒。通过查看 DCS 系统历史 趋势，在跳机发生时刻，#1-#5 瓦均有不同程度的轴掁增大，其中#5 轴 X 向轴振 显示数值由 8um 突变为 16um，1 秒之后变为 8um，同时发电机有功功率由 136MW 速降至零，说明此时#5 轴 X 向轴振测量曾有过异常(如电磁干扰，电缆屏蔽接 地、线路接触不良等)，虽然监测到的 5X 轴振数值与轴振保护跳机值 270um 相 差甚远，但由于记录系统采样时间周期为 2 秒，不排除在此采样周期内#5 轴 X 向轴振显示数值曾有达到保护跳机值，进而导致 ETS“轴振大跳机”保护动作的可 能。考虑到报警时间误差较大，此点也是很值得怀疑。只是未经处理，开机后正 常则无法解释。
可直接跳闸的有关元器件故障与人为误碰有共同的特征，即无任何报警、异 常现象，突然跳闸且无法分析原因。
以上分析总结这次跳机可怀疑的原因是：
1、就地打闸接点电缆绝缘不好，待停机后检验。
2、安全油压因电磁阀微漏降低跳机，而且电磁阀动作跳机后又正常不漏了。(ZZ 厂发生过)
3、人为动就地跳机接点。
三、教训及改进：
1、引发 DEH 故障的条件因无报警首出记忆，给事故分析带来困难。应在 DEH 逻辑中增加故障首出记忆逻辑。
2、各报警之间时间相差太大，同样给分析带来了困难。如：发电机故障跳闸与 主汽门关闭相差 13 秒，若时间正确，则汽轮机早已飞车。显然 DCS 系统 SOE 记录时间有错，应予重新校对不同 SOE 模块间的采集时间是否同步。
3、安全油压是重要参数，应在 DCS 操作员站中增加监视和报警，并增加运行趋 势曲线。
4、为防止#5 轴 X 向轴振测量异常可能导致“轴振大保护”动作跳机，申请临时将 #5 轴 X 向轴振大保护解除，待机组检修时彻查测量回路、检测元件、电缆屏蔽 接地等，确认系统正常后再投入。
大唐韩城发电厂“8·3”全厂停电事故通报
8 月 3 日，大唐陕西发电公司韩城发电厂在进行二期主厂房 A 列墙变形测量 时，用铁丝进行测量，违章作业，造成#3 主变 110kV 引线与 330kV 引线弧光短 路，又因#3 主变保护出口继电器焊点虚接，3303 开关未跳闸，扩大为全厂停电 事故。
一、事故经过
事故前运行方式： #1 机#2 炉、#3 机炉、#4 机炉及#
1、
2、
3、4 主变压器 运行，330kV 环型母线运行，330kV 两条线路与系统联络;110kV 单母线固定连 接，四条地区出线运行。全厂总出力 185MW。其中，地区负荷 145MW。
韩城发电厂存在地质滑坡影响。为防止 A 列墙墙体落物影响主变等设备的 安全，准备在 A 列墙外安装一层防护彩钢板。电厂多经公司承担了该项工程。 事先制定了《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》，并经生产技术科等 审核，总工程师、批准。
8 月 1 日，多经公司项目负责人找到电气检修车间技术员，要求进行现场勘 测工作，并要求派人监护。电气检修车间技术员同意，并安排变电班开票、派监 护人。8 月 2 日下午履行了工作许可手续。
8 月 3 日上午开始工作。在汽机房顶(25.6 米)向下放 0.8 毫米的 20 号软铁 丝，铁丝底端拴了三个 M24 的螺母。15 时 48 分，在向上回收铁丝时，因摆动 触及#3 主变 110kV 侧引出线 C 相，引起#3 主变对铁丝放电，并造成#3 主变 110kV 侧 C 相与 330kV 侧 B 相弧光短路，#3 机变差动保护动作，引起#3 机组跳闸。又 因为#3 主变 330kV 侧 3303 开关拒跳及失灵保护未动作，造成了事故的扩大。 #4 机反时限不对称过流保护动作，3305 开关跳闸，#4 机组与系统解列，带厂用 运行;#2 主变 330kV 侧中性点零序保护动作跳闸， 110kVⅡ段母线失压， #2 高变失压， 厂用 6kVⅡ段母线失压，#2 炉灭火， #1 机单带地区负荷，参数无 法维持，发电机解列。韩金、韩西禹线对侧开关跳闸。
二、事故处理过程
#4 机与系统解列后，带厂用电运行。16 时 11 分，韩金线金锁变侧充电成功， 韩城电厂 3302 开关给#2 主变充电正常，110kVⅠ段，Ⅱ段电压恢复。17 时 23 分，#4 发电机并网;17 时 41 分，#1 发电机并网;19 时 44 分，#2 发电机并网; 8 月 4 日 2 时 44 分，#3 机组启动，机变零启升压正常;7 时 36 分，#3 机组并 网。
三、事故暴露问题
1、生产组织混乱。《工程施工安全组织措施》、《工程施工方案》虽然明 确了大部分施工只能在停电的情况下进行，但对前期的现场测量、准备工作没有 明确的要求。该厂对多种经营承担的有关生产工作，如何计划、安排组织，缺乏 相关的管理制度，多种经营部门也不参加生产调度会。 多经公司安排的现场工作人员没有电气专业人员，施工前也没有安排组织学习相 关的安全工作规程，对在带电区域进行测量工作没有认真分析工作可能存在的风 险，没有制定工作方案。工作开始前，没有向生产部门提交相关的工作计划、安 排，工作的组织存在随意性。
2、工作票签发、许可随意。电气检修车间同意配合开工作票并派监护人， 但车间技术员、工作票签发人变电班班长、变电班制定的工作监护人，对涉及带 电区域的工作，均没有认真了解工作内容和工作方法等，对工作中可能存在可风 险缺少必要的分析环节。工作票执行全过程存在漏洞，签发、许可、安全交底以 及危险点分析、现场监护执行流于形式。
3、“两票”执行的动态检查和管理不到位。该项工作从 8 月 3 日上午开始， 直至发生事故，共在现场放置了六根铁丝。在此过程中，监护人员对此严重违章 和可能造成危险后果视而不见，没有进行及时纠正和制止。也没有相关的领导、 技术人员及安全监督人员发现和制止。
4、设备维护管理不到位。该厂对 1998 年投用的 WFBZ 型微机保护没有进 行认真的检查和相关试验，对保护中存在问题底数不清，由于 3303 开关接点虚 焊的缺陷没有及时发现和消除，造成故障点无法隔离，导致事故扩大。同时也说 明该厂安全质量专项治理工作流于形式，对集团公司要求开展的保护自动装置和 二次回路的安全质量专项治理活动不深不细。
5、人员安全意识淡薄，安全教育缺位。在带电区域使用铁丝作测量绳危险 极大，而且危险性具有很强的可预见性，但工作人员对危险缺少起码的感知和自 我保护意识，监护人员对危险也是麻木不仁，表明企业在员工的应知应会的教育 上存在严重的缺位。
三、相关要求
1、各单位要认真落实集团公司关于“两票三个 100%”规定，加强两票的动 态检查和监督工作;安全监督部门要对两票执行存在的问题要及时进行通报和考 核，并向安全第一责任者汇报。 生产车间代多种经营或外委工程开工作票时，必须对工作的开行性、必要性、工 作方案、工艺进行审查，由负责填写工作票的车间或班组组织进行危险点分析工 作，并制定相应的控制措施。所派出的监护人，必须是班组技术员、安全员及以 上人员。
2、按照综合治理的原则，健全生产指挥体系，保持政令畅通。生产现场的 管理必须进行统一指挥。多种经营企业承揽的生产工作，必须在统一的生产技术 管理下进行。凡是承揽生产工作的多种经营，必须参加生产调度会议，相关计划 性工作，必须提交相关工作计划。要加强生产工作的计划性和严肃性，未经生产 调度指挥部门核准的工作，不得开工。
3、强化员工安全意识教育和安全技能知识培训，加强工作人员对作业现场 的危险源和危险因素的辨识、分析和控制能力以及应对突发事件能力的培训，完 善作业现场员工必须具备的应知应会培训工作管理，规范现场作业人员的工作行 为，夯实安全基础。
4、结合安全质量专项治理活动，各分、子公司要组织专家组对所管理企业 继电保护定值管理工作进行一次认真的检查。重点是相关的规程、标准、文件是 否齐全、有效;定值计算、审核、批准、传递、变更管理是否规范;与电网调度 部门的管理界面是否清晰;主保护、后备保护的配合是否符合配置原则;检修、 预试超期的保护装置，是否积极向电网调度部门提出申请，创造条件进行试验; 试验、传动工作是否严格执行规程规定的方式、方法;对在调度部门进行备案的 保护定值、相关资料，分子公司是否组织进行了一次全面核对。 8 月 30 日前各分、子公司将本次专项检查情况反馈至集团公司安生部，直属企 业的检查工作由集团公司组织。
托克托电厂“8.16”检修高加烫伤事故分析
一、事故经过
2006 年 8 月 16 日 20：59 托电维护项目部在进行#1 机组#2 高加检修工作中 发生事故。事故发生时工作成员王金锋、杨桦正在拆#2 高加水侧人孔门，当人 孔门密封盖临近拆下时高加内部 110℃热水将人孔门芯崩出，致使正在工作的工 作成员王金锋、杨桦和地面监护的工作负责人冯少华三人被严重烫伤。
2006 年 8 月 16 日#3 高加检修结束后，运行人员在高加投运注水过程中发现 #2 高加水位偏高，经汽机点检员李占江确认#2 高加发生泄漏。2006 年 8 月 16 日 13：30 天津蓝巢检修托电维护项目部汽机队维护人员葛永生将#2 高加检修工 作票送到主控室。16：25 工作负责人李斌检查#2 高加检修安全措施执行情况发 现汽侧抽汽温度就地表计显示为 138℃，便返回主控室通知主值徐旭东。徐旭东 查看 SIS 系统：#2 高加汽侧温度为 110℃，水侧温度为 138℃。随后对检修工作 票安全措施进行确认：
1、确认#3 高加水侧入口管道放水至有压母管一次门(10LAB40AA001)、二次门 (10LAB40AA002)，#1 高加水侧出口电动门前管道放水至有压母管一次门 (10LAB70AA401)、二次门(10LAB70AA402)处于关闭状态。
2、#3 高加至#2 高加水侧管道放水门一次门(10LAB40AA401)、二次门 (10LAB40AA402)至无压管道地沟处有汽冒出，但没有响声。
3、将#2 高加汽侧事故疏水调整门前手动门(10LCH22AA001)、调整门后手动 门(10LCH22AA002)打开。
4、检查#3 高加水侧出口管排空气门(10LAB50AA50
1、10LAB50AA502)，管 口有少量冒汽。
17：50 值长高峻山批准发出#2 高加检修工作票 J1R10608058(见附件六)，工 作负责人李斌。19：20 李斌办理检修工作成员变更手续，检修工作成员变更为 王金锋、冯少华、杨桦。李斌委托冯少华为临时代理工作负责人。办理完手续后 工作负责人冯少华经询问主值徐旭东#2 高加水侧无压力后，安排杨桦检查#2 高 加无压放水门出口是否有水。杨桦检查后报告水量很小。冯少华下令开始拆除#1 机组#2 高加人孔门工作。
20：59 在拆完人孔门四合环后用螺栓抽人孔门密封芯过程中门芯突然崩出， 同时大量热水喷出，将脚手架上作业成员王金锋和杨桦推出 12 米，地面工作负
责人冯少华被水冲出了约 4 米。冯少华立即跑到主控室通知运行人员#2 高加人 孔门崩了，大量热水将工作成员烫伤，请求尽快救人。然后返回 6.8 米寻找两名 工作成员。因事故发生时脚手架将照明灯打破并引起照明变跳闸，#1 机组汽机 房 6.8 米漆黑一片找不到另外两人。此时托电副总经理冯树理亲自带领运行人员 找到杨桦，将杨桦和冯少华用救护车火速送往呼和浩特解放军二五三医院。维护 项目部也派车将王金锋送往二五三医院。
二、事故应急响应 事故发生后，大唐托电和维护项目部分别立即向各自领导报告。维护项目部
党委书记李阿勇等人陪同伤员赶往医院。大唐托电公司党委书记郭殿奎、总工程 师郭亚斌、安监部部长牛通彪、发电部书记兰瑜等人立即到二五三医院联系抢救 工作。医院派出急救车在途中迎接伤员。
22：50 救护车将伤员送到二五三医院，医院组成了以院长为首的抢救小组， 对伤员进行诊断和救治。大唐托电又联系北京 304 医院专家赶到二五三医院参与 制定治疗方案。经初步诊断：
冯少华：1)全身大面积特重度烧伤(体表烧伤面积 28﹪，深 2 度 28﹪); 2)低血容量性休克;3)吸入性损伤(轻度)。 杨桦：1)全身大面积特重度烧伤(体表烧伤面积 95﹪，深 2 度 40﹪，3 度
55﹪);2)低血容量性休克;3)吸入性损伤(中度);4)腰三椎体变形见清晰 骨折。
王金锋：1)全身大面积特重度烧伤(体表烧伤面积 90﹪，深 2 度 40﹪，3 度 50﹪);2)低血容量性休克;3)额面部创伤;4)吸入性损伤(中度)。 二五三医院确定了治疗方案，对伤员按照抗休克和抗感染分阶段治疗。8 月 17 日 11 时王金锋开始异体植皮手术，17 时手术完成，转入重症监护室。8 月 17 日 18：30 杨桦开始异体植皮手术，23 时手术完成，因伤势较重安排在悬浮床治 疗。二人植皮面积 17000 ㎝ 2，冯少华伤势相对较轻没有进行植皮手术。 目前冯少华基本脱离生命危险，杨桦和王金锋已度过休克期，但是还需要经过感 染期才能脱离生命危险。
8 月 17 日维护项目部成立了事故调查工作组、对外协调工作组和生产稳定 工作组。安排 9 人配合医院护理伤员，并于 8 月 17 日上午通知三人家属赶到呼 和浩特二五三医院。蓝巢检修公司副总经理沈宏强和项目部党委书记李阿勇向家 属介绍了事情经过和伤员伤势，安抚家属留在呼和浩特配合医院治疗。项目部副 经理孙胜春组织事故现场勘察取证和事故分析。8 月 16 日 23 时项目部副经理孙 胜春及相关人员参加托电公司组织召开的事故分析会。8 月 17 日 6 时现场清理 完毕，恢复正常生产。
三、事故调查
1、托电#1 机组高加系统介绍。 托电#1 机组为日本日立机组，三台高加(德国 BDT 生产卧式 U 型管式)布置方 式是东西走向，水侧人孔在西侧。#1 高加位于汽机房 21 米层，水室出口侧在 13.7 米设置放水门和排空气门，#2 高加位于汽机房 6.8 米层，水室入口侧在 0 米 C 列墙处设置放水门，放水到地沟，是三台高加最低的放水点，#3 高加位于汽机 房 13.7 米层，水室入口侧在 6.8 米层设置放水到有压母管的放水点。检修时高加 解列，高加系统导旁路运行。高压给水由#
1、#
2、#3 三台高加串联组成，中间 没有隔离阀门，给水由#3 高加经#2 高加、#1 高加流向省煤器(具体布置见附件 四)。高加水室人孔门采用自密封门(见附件五)，密封门芯由门口四合环定位，
通过 6 条螺栓与门盖拉紧。运行时，压力越高密封越好。拆卸时先松开 6 条拉紧 螺栓，取下四合环，再用螺栓将人孔门芯和密封垫一起拉出。
2、#2 高加检修工作安全措施及执行情况。 工作地点：#1 机 6.8 米#2 高加处。 工作内容：#1 机#2 高加 10LAD20AC001 水室查漏并检修 。 应进行的安全措施及执行情况：
(1)将高加水侧倒至旁路系统运行，先隔离汽侧，后隔离水侧;即 汽侧隔离：
1)关闭#1 机一段抽汽电动门(10LBQ10AA001) 并拉开电源开关。 2)关闭#1 机二段抽汽电动门(10LBQ20AA001) 并拉开电源开关。 3)关闭#1 机三段抽汽电动门(10LBQ30AA001) 并拉开电源开关。 4)关闭#1 机一段抽汽逆止门(10LBQ10AA002)。 5)关闭#1 机二段抽汽逆止门(10LBQ20AA002)。 6)关闭#1 机三段抽汽逆止门(10LBQ30AA002)。
从开始检修#3 高加至检修#2 高加这段时间高加汽侧一直没有投运。经过措施确 认二段抽汽电动门(10LBQ20AA001)微内漏。 水侧隔离：
7)打开#1 机高加旁路电动门(10LAB41AA001)。
8)关闭#1 机#3 高加入口电动门(10LAB30AC001)，拉开电动门的电源。 9)关闭#1 机#1 高加出口电动门(10LAB10AC001)，拉开电动门的电源。 10)关闭#1 机#3 高加入口电动门旁路手动门(10LAB40AA005)。 11)关闭#1 机#1 高加出口电动门旁路手动门(10LAB70AA002)。
#3 高加检修完毕后，准备恢复措施投运高加，在高加水侧注水中发现#2 高加泄 漏，接着又进行高加隔离给水走旁路。
(2)将高加汽、水两侧放水、消压为零。(具体系统见附件一) 水侧放水、消压为零：
1)开启#1 机#3 高加至#2 高加给水管道放水一次门(10LAB50AA401)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 2)开启#1 机#3 高加至#2 高加给水管道放水二次门(10LAB50AA402)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 3)开启#1 机#3 高加水侧出口管道放空一次门(10LAB50AA501)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 4)开启#1 机#3 高加水侧出口管道放空二次门(10LAB50AA502)。 执行情况：应全开实际开度为 1/4 以上隔离由于放水、放空，措施做的不到位，没有将高加内介质放尽，也未将温 度降至规程规定值(50℃以下)
汽侧放水、消压为零：(系统图见附件
二、三)
1)关闭#1 机#2 高加正常疏水调门前手动门(10LCH21AA001)。 2)关闭#1 机#2 高加正常疏水调门后手动门(10LCH21AA002)。 3)关闭#1 机#1 高加正常疏水调门前手动门(10LCH10AA001)。 4)关闭#1 机#1 高加正常疏水调门后手动门(10LCH10AA002)。 5)关闭#1 机#2 高加事故疏水调门前手动门(10LCH22AA001)。 6)关闭#1 机#2 高加排汽至除氧器手动门(10LCH26AA001)。 7)关闭#1 机#2 高加汽侧充氮手动门(10LAD20AA018)。
8)关闭#1 机#2 高加连续排汽手动门(10LAD20AA003)。 在发票前应打开#2 高加事故疏水调门及前、后手动门将汽侧水放干净后再关闭， 以上措施已经执行。
(3) 三台高加汽、水侧内部介质的监视情况 1)高加水侧就地无压力、温度、液位监视，主控室有温度监视(通过 sis 画面)， 没有压力、液位监视。 2)高加汽侧就地有压力、温度、液位监视，主控室有压力、温度、液位监视(通 过 sis 画面)。所以说要判断高加水侧内部是否有压力，只有通过逐渐开大高加 水侧至无压放水门后，观察放水口是否放水增大或响声增大，通过此操作才能断 定高加水侧是否有压、有积水。
3、现场勘察情况。
(1)现场勘察发现#2 高加人孔门芯连同检修用脚手架在撞击两根管道后，被喷 出的汽水推出约 12m 左右。将 6.8m 层#2 高加西侧照明灯架全部击碎，同时将二 段抽汽管道弯头处及锅炉上水泵至除氧器上水管道立管保温外护全部击损。由此 现象可以推断事故发生时#2 高加内部仍有大量热水和一定压力。 (2)在现场重新核对运行所做安全措施过程中发现，#3 高加至#2 高加水侧管道 放水门及#3 高加水侧出口管道排空门开度只有全开时的 25%左右(阀门全开门 杆应外露 8 扣，实际门杆只外露 2 扣)。说明放水门没有全开，放水量极小。
4、相关人员调查
(1)经询问工作负责人李斌，在工作票发出前，李斌与当值运行人员罗时光共 同到#3 高加至#2 高加水侧管道放水门(#1 机 0m)处，落实放水门是否仍有排 水，当时只看到放水门处有排汽现象。随后运行人员罗时光用专用工具将放水门 开大，由于李斌当时与操作人员距离较远，未看清操作人员将放水门开大多少。 (2)具罗时光自述，在确认#3 高加至#2 高加水侧管道放水门措施时发现有蒸汽 冒出后，将放水门开大约 1 圈左右，发现汽量增大，随停止操作，用对讲机报告 主值徐旭东现场实际情况后离开#1 机 0m 进行其它操作。 (3)具徐旭东自述，在接到罗时光报告“#3 高加至#2 高加水侧管道放水门开大 后排汽量增加”的信息后，直至工作票许可开工未对该情况做任何措施。
(4)经询问临时工作负责人冯少华，在办理完工作负责人委托手续后，询问主 值徐旭东“高加水侧是否有压力”，徐旭东回答“无压力可以进行工作”。随后 冯少华又要求工作班成员杨桦落实 0 米至无压放水门是否有水，杨桦去就地确认 后向冯少华报告说水量很小，于是三人开始进行#2 高加人孔门拆除工作。
沙洲电厂“10.14”电气误操作全厂停电事故通报
1、事故经过：2006 年 10 月 14 日事故前#1 机组运行情况：#1 机组负荷 560MW， B、C、D、E 磨运行，A、B 汽泵运行，AGC、RB 投入，定压运行方式， 220kV 正、负母线运行，沙店 2K39 开关运行于 220kV 正母，#1 发变组 2501 开关在正 母线运行，启备变 2001 开关运行在负母，处于热备用状态，#2 机组省调调停， 沙店 2K40 线路省调安排检修。#1 机组单机单线运行方式。
10 月 14 日中班，值际三值，值长陈×。接班时(17：00)沙店 2K40 线路 检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王×(主要 事故责任人、主操作人)准备好沙店 2K40 线路恢复的操作票，经审查操作票无 误后，在调令未下达正式操作令前，17：40 值长(陈×)令值班员王×(副值)、 明××(主值、监护人)(主要事故责任人)按票去进行预操作检查，因调令未 下达，只对线路进行预检查，值长未下达操作令，所以操作票未履行签字手续。 17：45 调令正式下达给值长陈×，沙店 2K40 线路由检修转冷备用(所有安全措 施拆除，断开沙店 2K404-3 地刀)。此时值班员(王×、明××)已去现场(升 压站内)，值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续，将操作令下达给单 元长王××(次要事故责任人)，由单元长王××去现场传达正式操作令。单元 长到现场(升压站内)后向主值明××、副值王×下达操作令。随后由值班员(王 ×、明××)执行断开沙店 2K404-3 地刀的操作，该项操作(沙店 2K404-3 接 地隔离开关操作箱)执行无效(操作中发现地刀拉不开)，按票检查操作内容无 误，单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常，并汇报值 长联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王××由到升压站 2K404-3 地刀处复查操作电源正常。随后对沙店 2K40 开关状态进行检查，发现 2K40 开
关有一相指示在合位(实际为沙店 2K39 的 C 相，此开关为分相操作开关)。此 时明××、王×也由继电器楼回到升压站，王××遂向二人提出沙店 2K40 开关 状态有一相指示不符。告知二人对沙店 2K40 开关状态进行检查核对确认，单元 长王××准备返回集控(NCS)进行再次盘上核对沙店 2K40 开关状态，此时明、 王二人在升压站内检查该相开关(实际为沙店 2K39 的 C 相)确在合位。主值明 ××已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地， 副值王×在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店 2K39 开关单相重合闸 启动，但是由于沙店 2K39 开关运行方式打在就地方式，沙店 2K39 开关未能重 合，开关非全相保护延时 0.8 秒跳线路两侧三相开关，造成我厂与对岸站解列， 事后确认分开的是沙店 2K39 开关 C 相。
18：24 集控室值班人员听到外面有较大的异音，立即检查四台磨运行情况均 正常， 集控监视 DCS 画面上 AGC 退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即 手动停 E、D 磨，过热器安全门动作，B、C 磨跳闸，炉 MFT，集控室正常照明 灯灭，手动投直流事故照明灯，集控监视 CRT 画面上所有交流电机均停(无电 流)，所有电动门均失电，无法操作。确认#1 机组跳闸，厂用电失去，(锅炉首 出燃料丧失，汽机首出 EH 油压低，电气低频保护动作)。值班员检查柴油发电 机联动正常，保安段电压正常(就地检查柴发油箱油位正常)。汽机主机直流油 泵、空侧密封油直流油泵、小汽机(汽动给水泵)直流油泵均联动正常，锅炉空 预器主马达跳闸，辅助马达联启正常。立刻手启机侧各交流油泵，停止各直流油 泵且投入联锁，启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其 他各电机状态进行复位(均停且解除压力及互联保护，以防倒送电后设备群启)。
----19：22 恢复 220kV 系统供电。
-----19：53 启备变供电，全面恢复厂用系统供电。 -----21：02 启电泵，炉小流量上水。 -----15 日 00：10 启动送、引风机，炉膛吹扫完成，具备点火条件。 ----15 日 03：27 炉点火。 ----15 日 05：30 汽轮机进行冲转。 ----15 日 06：07 #1 发电机并网成功，带负荷。 15 日 08：20 ：机组负荷 270MW，A、B、C、D 磨运行电泵、A 小机运行， 值长令对锅炉炉本体全面检查时，运行人员就地检查发现 B 侧高再处有泄漏声， 联系有关专业技术人员确认为高温再热器爆管，汇报有关领导及调度。13：00 调度下令#1 机组停机， 15：42 发电机解列。
2、原因分析：操作人员走错间隔，误分带电设备
此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度：
1)
在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号 就盲目操作，违反了《安规》第 2.3.1 条："操作前应核对设备名称、编号和位置， 操作中还应认真执行监护复诵制"的规定。 2)
操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反《安规》第 2.3.5.3 条"不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置"的规定，和《安规》第 2.3.4.2 条：操作票票面应清楚，不得任意涂改。
3)
操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了《安规》第 2.3.6.4 条：操作 中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员(单元长)或值班负责人(值长)报 告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置。 违反了运行管理《防误装置管理制度》。
4)
操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使操作完全失去 监护，且客观上还误导了操作人。 5)
违反了《电业安全工作规程》第 2.3.3.1 条关于"特别重要和复杂的倒闸操作， 由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护"的规定。担任监护的是一名正值 班员，不是值班负责人或值长。
6)
值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置， 违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。
7)
现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把 关，没有履行把关人员的职责。
8)
缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检 修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为 习惯性操作，人员思想麻痹。
9)
危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防 止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措 施。
3、暴露的问题
1)责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴 露了管理人员、运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教 训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。 2)贯彻落实防止误操作事故措施不到位。 3)危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、 带电合地刀及母线接地刀闸长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针 对性控制措施。反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相 当严重。
4)现场把关制度流于形式。在本次事故中，在现场把关的管理人员没有履行把 关职责，没有起到把关的作用。
5)操作人员执行“两票三制”不严格，安全意识淡薄。
6)未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行“三核对”，操作人和监护人应 同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。 7)重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。 8)未严格按照规程规定执行，在就地随意对 220kV 系统设备进行操作。 9)操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，安全意识需加强。
10)操作人员技术水平有待进一步提高。
11) 在单机单线特殊运行方式下，未做好事故预案和防范措施。
4、防范措施：
1)
三吉利能源股份公司领导已向沙洲电力公司发出安全预警，并提出了整改要 求和措施，要求沙洲电力公司在事故分析会中各部门应深刻分析，认真吸取教训。 2)
事故当天公司总经理就误操作事故对全公司安全生产提出了具体要求，对事 故分析要严格按照"四不放过"的原则，严肃处理责任人，深刻吸取事故教训，举 一反三，采取有效措施，强化责任，落实措施，迅速扭转安全生产被动局面。
3)
严格按照国电公司发布的"关于防止电气误操作事故禁令"要求，认真、准确、 完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或增加操作程序。微机防误、 机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装，除事故处理外，正常操作严禁解锁操作。 公司重申解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异
常，必须及时报告运行值班负责人，确认操作无误，经当班值长同意签字后，解 锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况，切实把好操作安全关。随意解锁操作必 须视为严重习惯性违章违纪行为之一，坚决予以打击。如再次发生因解锁而引起 的电气误操作，将加重对相关责任人的处罚和对该主管单位的主要负责人的责任 追究。
4)
严格按照国电公司发布的"关于防止电气误操作事故禁令"要求，认真、准确、 完整的执行好操作票制度，严禁任何形式的无票操作或改变操作顺序。
5)
按国家电网公司、沙洲电力公司《防止电气误操作装置管理规定》和《关于 加强变电站防止电气误操作闭锁装置管理的紧急通知》要求，认真管理和使用好 电气防误操作装置。变电站防误装置必须按照主设备对待，防误装置存在问题影 响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时，生产技术管理方面应认
真考核，造成事故的，要严肃追究责任。
6)
全面推行现场作业危险点分析和控制措施方法。结合实际，制定危险点分析 和预控措施的范本和执行考核的规定，规范现场作业危险点预测和控制工作，把 危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险 点要进行认真分析，做到准确、全面、可行和安全，控制措施必须到位到人，确 保现场作业的安全。对《危险点预测与控制措施卡》流于形式或存在明显漏项的， 要实行责任追究制。
5、具体整改内容：
1)220kV 系统线路接地刀拉、合时都要将线路的电压互感器的小开关合上 才能操作(应符合防止电气误操作，“五防”的要求)。 由计生部和运行部拿出意见，并对操作票进行修改。
2)220kV 系统开关站内，防止误操作锁进行一次全面检查，更换新锁，制 定相应措施。
3)重大设备进行系统操作，运行部部门领导、专工及其有关人员应到现场 监护，制定出相关制度。
4)升压站内各个单元开关、刀闸应有明显的分离区域，以防今后误走错间 隔。
5)220kV 系统线路单线运行时，公司与张家港供电公司协商，运行调度提 出申请店岸变要求有人值班;
6)运行电气规程进行复查，特别是操作票，写出标准票，指导运行正确对 设备和系统的操作。检查规程，进行修补，在规程没有修订前，制定具体措施。
7)加强技术培训，提高全员的技术操作水平，严格执行“两票三制”，开展 危险点的分析工作，严禁无票作业。
8)加大奖惩力度，提高职工的安全意识。
广西来宾B电厂连续发生四起同类设备责任事故
在 2004 年 9 月至 2006 年 6 月不到两年的时间内，广西来宾 B 电厂(2× 360MW 燃煤机组)连续发生四起同类设备责任事故，其中 3 起为重大设备事故。 这四起事故都是由于循环冷却水泵控制系统遭到破坏，机组循环冷却水中断供 应，导致机组被迫停机所引起的。
2004 年 9 月 8 日，由吉林电力管道总公司承包施工的来宾电厂 2×125MW 循环水管道改建工程施工中，来宾 B 电厂主厂房至取水泵房一条通信电缆和两 条光缆被意外挖断，导致来宾 B 电厂两台机组停运。 2005 年 5 月 16 日，广西建工二建公司在广西来宾 A 电厂扩建工程施工中， 挖断两根光纤控制电缆、一根电话线，并挖伤一根 6.6 千伏动力电缆，导致广西 来宾 B 电厂江边水泵房设备的控制中断，运行中两台机组相继停运，全厂对外 停电，事故造成直接经济损失 3.1 万元，间接经济损失 68.9 万元，少发电量 15883.506 兆瓦时。
2006 年 3 月 29 日，广西来宾 B 电厂由于设备隔离措施不足，通风系统维护 作业人员误碰循环冷却水泵站 48 伏直流电源系统的整流充电器投退开关，导致 电池组失充。而直流电源系统因保护信号设计、安装存在缺陷，48 伏直流系统
故障报警信号未能送到机组控制室，操作人员无法及时发现并处理故障。电池长 时间放电导致 48 伏直流电源系统发生低电压，引起循环水泵出口门关闭，机组 循环冷却水中断，两台机组被迫停运，少发电量 2864.01 兆瓦时，间接经济损失 47.08 万元。
2006 年 6 月 29 日，广西来宾 B 电厂因电厂循环冷却水泵房配电室 380 伏 交流电源失电，引起两台机组的 4 台循环冷却水泵跳闸，循环冷却水供应中断， 造成两台机组被迫紧急手动停机，电厂上网出力由 510 兆瓦降低为零。
同类重大设备事故在较短时间内连续发生，原因主要有：
(一)安全管理不到位。事故发生后，没有认真吸取事故教训，切实做好 预防工作，落实整改措施不力。对 2004 年 9 月 8 日的基建施工挖断通信电缆导 致发生事故的调查中，已经发现了有关施工图纸未标注厂区电缆、地下布线位置; 工厂内有关电缆、管道走向于地面上未按规定设置标识的问题，但在 2005 年 5 月 16 日，由于同样原因，再度发生同类事故。
(二)安全隐患整改不及时。对 2006 年 3 月 29 日事故循环冷却水泵站 48 伏直流电源系统失压导致事故的调查过程中，调查组已经向来宾 B 电厂指出循 环冷却水泵交流电源工作电源和备用电源设计不合理，要求尽快整改，但由于各
种原因整改不及时，导致 6 月 29 日事故的发生。
(三)电厂辅助设备管理不到位。四次事故都是由于循环水泵相关设备故 障而导致事故发生，电厂辅助设备的管理、设计、建造、配合均存在不同程度的 缺陷，导致了事故一再发生。
郑州热电厂发电机定子接地保护动作跳闸分析
郑州热电厂 3 号发电机为典型的发电机变压器组(发变组)单元接线，发电
机为东方电机厂生产的 QFSN-200-2 型，机组于 1992 年投运，现处于稳定运行 期。2001-11-18，3 号发电机处于正常运行状态，当时机组带有功负荷 125 MW， 无功负荷 25 Mvar，对外供热量 160 t/h。
1 事故经过 凌晨 01：35，3 号机集控室铃响，中央信号盘发出“保护回路故障”和“故 障录波器动作”光字，随即喇叭叫，中央信号盘又出“发电机定子接地”、“主 汽门关闭”、“断水保护动作”、“远方跳闸动作”、 “6 kV 配电装置故障” 光字，发变组表计无明显冲击，发变组控制盘发电机出线开关Ⅲ建石
1、灭磁开 关 Q
7、励磁调节柜输出开关 Q
4 绿灯闪光，除副励电压表外，发变组其它表 计均无指示;厂用电盘 6 kVⅠ、Ⅱ段出“BZT 动作”光字，6 kV 高压厂用电备 用电源进线开关 6107，6207 红灯闪光，6 kV 高压厂用电备用变压器高压侧开关 建备 1 绿灯平光，6 kVⅠ、Ⅱ段电压表指示为 0，高、低压厂用电失电，集控室 工作照明失去，保安电源联动正常，值班人员立即退出 6107，6207 联动开关， 将上述跳闸开关复位后，发现Ⅲ建石
1、Q
7、6 kV 高压厂用电工作电源进线开 关 6104，6204 均为绿灯平光，红灯闪光，由于灯光指示异常，为防止扩大事故， 在确认 6104，6204 断开后，于 01：38，手动合上建备 1，高、低压厂用电恢复 正常。到保护间检查，发变组保护 A 柜“发电机定子接地零序电压”和“发电 机定子接地三次谐波”发信、跳闸灯均亮，“主汽门关闭”和“发电机断水”灯 亮。值班人员对发变组所属一 次系统外观进行检查，未发现明显异常。厂用电 失压期间，接于 3 号机 UPS 的机、炉所有数字监视表计均无指示。02：35，在 高低压厂用电恢复正常后，3 号发电机从 0 起升压，当定子电压升至 2 kV 时， 发电机零序电压为 2 V，当定子电压升至 2.5 kV 时，中央信号盘出“定子接地” 光字，于是将发电机电压降至 0，断开 Q4 和微机非线性励磁调节器控制开关 KK
1、KK2，通知检修进一步查找原因。运行值班人员将发变组解 备，并将发电 机气体置换后，检修人员拆掉发电机 5 m 处出线，对发电机做交直流耐压试验正 常，封闭母线出线、主变及高压厂用变做交流耐压试验正常，然后逐一将发电机 出线电压互感器推入工作位置，做交流耐压试验，当推入发电机出线电压互感器 2YHA 时，发现 2YHA 相泄漏电流达 50 mA，其它相只有 1 mA，遂判断为 2YHA 故障，将其更换并恢复发电机接线，机组重新从 0 升压正常。
2 原因分析及对策 此次事故原因通过电气检修做交、直流耐压试验及更换发电机出线电压互
感器 2YHA 后，发电机重新零起升压正常的情况看，可以确认为是发电机出线 电压互感器 2YHA 相对地绝缘降低，造成发电机定子接地保护动作引起。
(1) 建备 1 开关未联动 BZT 装置 为 JCCB-031 型厂用电源快切装置，具有差压快切和残压慢切 功能，即当工作开关跳闸后，若其差压继电器检测到的工作母线残压与备用电源 电压之间的电压差值在整定值之内，1 s 内备用电源开关可快速合上，若差值不
符合要求，1 s 后时间继电器接点打开，装置变为检测母线残压是否符合要求来 实现慢切。由于建备 1 开关为老式多油开关，开关机构动作慢，合闸时间长，6 kV 厂用电电源开关为真空开关，开关机构动作快，合闸时间短，而 BZT 装置一次 自投回路原设计是在 6 kV 厂用电开关合上后合闸命令即消失，由于两开关动作
时间不同，造成建备 1 开关在机构未合到位时就返回。现将其 BZT 回路进行改 线，接入建备 1 开关合闸监视及 BZT 合闸自保持回路，以确保其合闸成功。
(2) UPS 直流电源未联动
原因为 UPS 直流蓄电池组连接线出厂时由于压接质量不好，致使多股导线 在线鼻子处断线，再加蓄电池组运行中由于长期充放电，使其中一极连接线剩下 的几股导线也被烧断，造成蓄电池组正负极回路开路，在 UPS 交流电源失电时， 蓄电池组投不上，UPS 装置对外供电中断，使机、炉用热工监视仪表无指示。现 已对 3，4 号机 UPS 蓄电池组连接线全部更换为高质量多股软铜线。
(3) Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 控制开关在值班人员复位后绿灯平光，红 灯闪光
原因 为上述控制开关复位后，其控制回路中的两对接点 10，11 与 14， 15 接通，接点 10，11 接通后，绿灯发平光，而 3 号发变组跳闸后，由于建备 1 未联动上，致使其高低压厂用电失去，部分装设低电压保护的厂用设备跳闸，在 值班人员将这些跳闸设备的控制开关复位前，由于其控制开关位置与电源开关位 置不对应，使 3 号机组直流 110 kV 系统的闪光装置启动，闪光母线带电。此时
又恰逢高低压厂用电失电，造成电源接于 3 号机组 MCC 的 1，2 号内冷水泵电 源中断，发电机断水保护动作，保护出口回路接点闭合，直流 110 kV 正电源就 通过Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 中任一开关的控制回路中的断水保护出口接点、 红灯、控制开关的 14，15 接点与闪光母线接通，此时由于其它厂用跳闸设备未 复位，闪光母线就通过这些设备的事故音响回路与负电源接通，就出现了Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 控制开关在值班人员复位后绿灯平光，红灯闪光的异常现象。 但由于Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 开关的红灯闪光回路与其它低电压保护动作 跳闸设备的绿灯闪光回路是串联关系，就又造成了Ⅲ建石 1，Q7，6104，6204 的红灯闪光与低电压保护动作跳闸设备的绿灯闪光不同步，且灯光变化情况也不 同。在同一时间，红灯闪光是一灭一亮，绿灯闪光是一亮一暗，这种现象是因为 当闪光装置中的电容充电电压未达到闪光继电器 J 动作电压值之前，J 常闭接点 闭合，Ⅲ建石 1，6104，6204 的红灯与厂用电跳闸设备的绿灯串联后，接于直流 110 V 电源的正负极上，红绿灯均亮;当闪光装置中的电容充电电压达到闪光继 电器 J 的动作电压值后，J 常闭接点打开，其常开接点闭合，Ⅲ建石 1，Q7，6104， 6204 的红灯回路被短接，红灯灭，而此时辅机绿灯回路直接接于直流 110 V 电 压上，其亮度变强，要比红绿灯都亮时的亮度强。现已将所有厂用电设备的红绿 灯更换为自闪光节能灯，删除了原设计回路中的闪光回路，消除了这一异常现象。
3 处理方法 值班人员在发电机主保护动作跳闸后，在发电机重新零起升压过程中，发
现发电机出现零序电压后，未直接利用断灭磁开关来消除发电机磁场能量，而是 将发电机电压降至 0 后才断开励磁调节柜输出开关 Q4，延误了事故处理时间， 甚至有可能进一步扩大事故。这是因为若故障点在发电机内部的定子回路中，则 二次升压后故障电压持续时间越长，对定子回路的损坏程度就越大，并有可能损 坏定子线圈和铁心，造成无法挽回的后果。因此，为防止事故扩大，处理此类事 故时可采取直接断灭磁开关的办法来进行处理。
汉川电厂一次机组断油烧瓦事故的思考
汉川电厂 3 号机组是一台 300MW 机组，2003-04-24，该机组发生了一次断 油烧瓦事故。事故的过程反映出许多运行和维护方面的问题，值得我们思考。
1、 3 号机组断油烧瓦事故经过 2003-04-24T04：00：00，3 号机组带 174MW 负荷运行，当时由于 B 汽动给 水泵因故障正在检修，A 汽动给水泵投手动运行，C 泵(电泵)投自动运行。
04：00：06，C 电动给水泵发出工作油温高一值报警信号;
04：00：4l，电动给水泵又发出工作油温高二值的报警信号，电动给水泵跳 闸，锅炉水位迅速下降，RB 动作，自动切除上两层火嘴，投第 4 层油枪，运行 人员抢合电泵，但没有成功，将 A 小机出力调至最大，负荷降至 160 MW 左右; 04：0l：46，锅炉水位下降至-301mm，运行人员手动调整增加 A 汽动给水 泵的转速，锅炉水位缓慢上升到一 165mm;
04：04：09，电动给水泵突然启动，锅炉水位迅速上升; 04：04：55，锅炉水位上升到 259mm，运行人员紧急手动打跳电动给水泵， 但已来不及控制水位;
04：05：06，由于锅炉水位高达 279mm，锅炉保护 MFT 动作，锅炉停炉， 联跳汽轮机;
04：05：15，运行人员手动启动主机交流油泵;
04：05：27，逆功率使发电机开关跳开，厂用电自动联动不成功，厂用电 失去;
04：05：29，主机交流油泵跳闸;
04：05：37，运行人员手动倒厂用电成功，厂用电恢复; 04：05：43，柴油发电机联动保安ⅢA1 成功; 04：05：53，柴油发电机联动保安ⅢA2 成功;
04：06：03，运行人员再次手动试启动主机交流油泵成功; 04：06：08，手动试启动直流油泵;
04：06：19，手动停止主机直流油泵(没将直流油泵设置到联锁位); 04：08：48，柴油发电机联动保安ⅢB 成功;
04：08：49，主机交流油泵再次跳闸，直流油泵没有联动; 04：14：34，主机润滑油中断，转速下降到 0，盘车卡死，主机大瓦烧损。
2、事故原因分析
(1)由于反冲洗措施未落实，使电动给水泵的工作冷油器堵塞，造成工作油温 升高致使电动给水泵跳闸。
(2)运行人员在电动给水泵跳闸后，迅速调整 A 汽动给水泵，锅炉水位上升过 程中电动给水泵又自启动，又由于从 6 kV 开关到热工 CCS 的电动给水泵跳闸信 号中断，在电泵跳闸后 CCS 还保持电动给水泵运行信号，在锅炉水位低情况下， CCS 自动调整电动给水泵转速，使电动给水泵转速加至最大，锅炉水位迅速上升， 运行人员手动打跳电动给水泵为时已晚，造成锅炉水位高，MFT 动作而停炉停 机。
(3)机组跳闸后，运行人员手动启动了主机交流油泵。但在发电机开关跳开后， 厂用电自动联动不成功，厂用电失去，使交流油泵跳闸。在柴油发电机供保安段 电源联动成功后，运行人员再次启动了交流油泵，并手动启动了直流油泵，11s 后又停掉直流油泵，停止时没有将直流油泵放在自动联锁位，使热工连锁失去作 用;另外交、直流油泵之间的油压低，电气硬联锁由于电缆未接好回路不通也没 有起作用;还有一个热工油压低强制交、直流油泵启动的联锁因组态时信号点填 写位置不正确也失去作用，使得在后来交流油泵跳闸时直流油泵无法联动，造成 汽轮机断油烧瓦。
3、几个值得思考的问题 (1)在保护正确动作时，应相信机组设置的保护功能。对于 300MW 机组，一般 都设计并配有 RB 即辅机故障减负荷功能，它是针对机组主要辅机故障采取的控
制措施，当主要辅机(如给水泵，送、引风机)发生故障，机组不能带额定负荷时， 快速降低机组负荷以维持机组正常运行的措施。这次事故开始时是由于工作油温 高引起电动给水泵跳闸后，RB 已经正确动作，负荷降到了 160MW 以下，并自 动切除了上两层火嘴，投上了第 4 层油枪，汽包水位也从最低的-300mitt 回升到
—165mm，而且这时电网也没有过高的负荷要求，如果按照 RB 的控制指令先让 机组维持 50%的额定负荷运行，同时检查处理电动给水泵的故障，待处理好后 再启动电泵增加负荷，机组是不会出现什么问题的。 (2)故障设备不应盲目强行投入运行。电动给水泵在跳闸前发出过两次工作油 温高的报警信号，表明电泵是因为工作油温高跳闸的，在工作油温高的问题没有 处理和正常前电泵还处于故障状态，对故障状态下的设备进行强行启动是不合适 的;另外，电泵未按照正常的启动程序强行启动，以致造成转速过高引起水位的 大幅波动。
(3)运行操作必须遵守操作规程。交、直流油泵的联动是保护汽轮机正常润滑、 防止断油烧瓦的重要手段之一，停下直流油泵时按规程要求应将直流油泵置于自 动联锁的位置，以便在交流油泵停运且油压低于定值时能自动联动直流油泵。机 组跳闸后，运行人员在试启动直流油泵后，停下直流油泵时没有按规程将直流油 泵放在联动位置上，以致交流油泵跳闸时不能联动直流油泵。
(4)保护手段应随时保证完好可靠。应该说，为了防止机组断油烧瓦，这台机 组设置了较为完善可靠的保护手段。首先有热工低油压联锁保护，只要在交流油 泵运行时，直流油泵置于联锁位，在交流油泵跳闸、油压低时会自动联锁启动直 流油泵;第二是交、直流油泵的电气硬联锁，是通过电气硬接线实现交、直流油 泵间的低油压联动;第三是热工低油压强制联锁，这是采用 DCS 分散控制系统 的一个特有保护功能，它是在系统组态时就将交、直流油泵设置为不论交流油泵
是否在运行，只要在油压低到一定值时就自动启动直流油泵。这 3 项保护如果都 完好，应该完全可以避免断油烧瓦的事故发生。遗憾的是，由于运行人员未将直 流油泵置于联锁位、电气硬联锁由于电缆未接好回路不通和热工油压低强制交、 直流油泵启动的联锁因组态时信号点填写位置不正确，使得这 3 个保护全部失去 作用，从而导致断油烧瓦事故。
(5)在这次事故过程中还暴露出厂用电切换、保安段的负荷分配等问题，进一 步说明加强设备的维护管理、保持设备的健康水平是机组安全可靠运行的重要保 证。
大唐洛阳热电公司“1·23”人身死亡事故的通报
2007 年 1 月 23 日 7：45 分，大唐洛阳热电公司发生一起煤垛坍塌、推煤 机从煤垛上翻落，造成操作人员死亡的事故。有关情况通报如下：
一、事故经过
23 日 7：45 分，燃料管理部职工王某某(男，52 岁)，到车库将#2 推煤机 开出，准备到煤垛上对汽车煤进行整形工作。
7：55 分左右，在推煤机即将行驶到煤垛顶部时，道路右侧(斗轮机侧)煤 垛坍塌，致使推煤机倾斜翻入煤堆下面，落差约 6 米，推煤机翻倒后，坍塌下来 的煤将推煤机埋在下面。正在煤垛下面捡石头的卸煤人员发现情况，立即组织人 员进行抢救，由于严重外伤和窒息，经医院抢救无效死亡。
二、事故暴露出的问题 目前，事故调查工作正在进行中。虽然事故经过比较简单，但暴露出该厂安全生
产管理许多深层次的问题。
1.厂领导班子没有牢固树立“安全第一”的思想，在组织、布置工作时，没有 同时组织、布置安全工作。2006 年底该厂进行了全员竞争上岗，但对“三定”过 程中人员思想波动、管理和工作岗位有序过渡等可能对安全生产带来的负面影响 认识不足，在工作安排上没有统筹兼顾，缺乏确保安全生产有序进行的对策措施。
2.管理松懈。死者王某某系 2006 年 12 月 24 日从计量班轨道衡值班员竞聘 煤场管理及推煤机司机。在未经新岗位安全教育培训、考试，在尚未取得特种作 业操作合格证的情况下，能够从车库中将车开出，并单独驾驶作业，这是一起严 重违反劳动纪律的行为，表明该厂管理松懈，规章制度对员工缺乏约束力，员工 遵章守纪意识淡薄。
3.生产组织工作不细、不实。由于斗轮机的取煤方式存在问题，至 23 日早 晨，汽车煤煤垛斗轮机侧已经形成了 10 米高、几十米长、近九十度的边坡，严 重违反安全工作规程关于“避免形成陡坡，以防坍塌伤人”的要求，随时可能出现 煤垛坍塌，为事故的发生留下隐患。这种现象暴露出生产组织上考虑不细致，没 有针对煤场的具体情况安排作业方式，存在着随意性。
4. 安全教育培训工作需要加强。该厂对已经发生的事故教训麻木不仁，没 有认真吸取“12·9”人身重伤事故(集团公司安全情况通报 2006 年第五期)教训， 对通报中强调要严肃转岗人员的安全教育培训、考试工作，在该厂的全员竞争上 岗工作中，没有落实。对车间、部门内部岗位变动人员的新岗位安全教育培训和 考试工作没有统一安排和部署，导致这些人员对新岗位安全生产风险辨识能力不 足。
三、相关要求
根据事故暴露出的问题，结合目前安全生产形势特点，集团公司要求如下：
1.各单位要立即组织开展一次安全检查。按照集团公司安全生产一号文件和 工作会议部署，重点检查各级领导的思想认识，是否真正把安全摆到重要位置， 并认真部署谋划各项工作;重点检查输煤、除灰、脱硫等附属车间的安全隐患， 检查外包工程及外委队伍，是否按照集团公司的要求实施管理;重点检查商场、 俱乐部等人员聚集场所的消防及安全防护设施，确保不发生恶性事故;重点检查 各项防寒、防冻的措施是否到位，确保安全可靠地供电、供热。
2.各单位必须严格执行集团公司《安全生产工作规定》的要求，对于转岗人 员、进入生产现场的外包人员、多经企业人员，必须实施安全教育和培训，熟悉 设备系统，掌握操作技能，并经考核合格后上岗。考试不合格的人员，不得上岗。
3.各单位必须加强特种设备与特种作业人员管理。特种设备必须按期进行检 测、检验，并取得相应的合格证书或使用许可证。对厂内机动车辆等，必须实施 统一的调度管理，严禁无证人员驾驶。学员必须经过新岗位的安全教育培训、考 试后方可跟班学习，严禁单独作业。
华能榆社发电有限责任公司电气运行人员走错间隔违章操作人身死亡事故
1、 事故经过 2005 年 10 月 15 日，华能榆社电厂正值#4 机组 D 级检修，#02 启备变接带 6kVⅣA 段母线运行，6kVⅣB 段母线检修清扫。14 日 22 时，电气检修配电班 6 kVⅣB 段母线清扫工作结束，压回工作票。14 日 22 时 10 分，#4 机副值田宇军 (男、25 岁)、巡操员郝润旺(男、33 岁)进行 6kVⅣB 段由检修转冷备操作， 于 14 日 22 时 50 分持票开始操作，在拉出 64B 开关间隔接地小车时，开关柜钥
48
张家港沙洲电力有限公司内部资料
匙拨不出，联系电气检修人员进行处理，23 时 50 分 64B 间隔 D3 接地小车钥匙 处理好。15 日 00 时 15 分副值田宇军监护，巡操员郝润旺持操作票再次进行 6k VⅣB 段由检修转冷备的操作。15 日 0 时 41 分，#02 启备变 140 开关、604A 开 关跳闸，110kV 系统母联 130 开关跳闸， #02 启备变保护屏 “6kVⅣB 段母线复 合电压过流保护、限时速断保护”、“02#启备变复合电压过流保护”保护动作信号 发出。随即巡操员郝润旺被电弧烧伤衣服着火冲进集控室，告知田宇军也被烧伤， 运行人员紧急赶至机 6.3 米时与已跑出 6kVⅣ段配电室的田宇军相遇，值长当即 联系救护车辆和医务人员，护送郝润旺、田宇军前往医院进行救治。经检查郝润 旺总烧伤面积 95%，深二度至三度 65%，浅二度 30%;田宇军总烧伤面积 95%， 二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11 时 30 分田宇军伤情恶化，经抢救无效死亡。 11 月 1 日，郝润旺伤情恶化，在北京抢救无效死亡。
2、原因分析： 事故现场检查情况： 6kVⅣB 段 604B(6kVⅣB 段备用电源)开关后柜下柜门被打开放置在地上， 柜内母线连接处绝缘护套被拆下，柜内两处钢板被电弧烧熔，604B 后下柜内、 后部墙上漆黑，相邻 64B(6kVⅣB 段工作电源)开关柜、6410 转接柜后柜窥视 镜被烧熔，柜门发黑，现场遗留扳手、摇表，摇表上下结合处爆开，604B 后柜 下柜门上防误闭锁装置一颗螺丝被拧下，另一颗螺丝拧松，锁孔片脱开，同时现 场遗留有被烧损的对讲机、手机等物。 因两位当事人死亡，具体操作过程不能准确得知，但根据事故现场可基本判定： 田宇军、郝润旺二人在拉开 6kVⅣB 段工作电源 64B 间隔封装的接地小车后走至 柜后，本应在 64B 后柜上柜处测量绝缘，二人未认真核对设备名称编号，却误 走至相邻的 6kVⅣB 段备用电源 604B 开关后柜，打开下柜门。打 604B 开关后 柜下柜门时，在拧开下柜门两边 6 条螺丝的同时将下柜门上防误闭锁装置一颗螺 丝拧下，另一颗螺丝拧松，致使防误闭锁锁孔片脱开，防误闭锁装置失效，强行 解除防误闭锁装置。在打开后柜的下柜门后接着打开母线连接处绝缘护套，未用 验电器检查柜内是否带电，就直接开始测量绝缘，造成短路放电。电弧将 2 人面 部、颈部、手臂灼伤，同时将衣服(工作服不符合要求)引燃，自救不及时，造 成了身体其他部位烧伤。
3、事故性质 经调查认定，此次人身死亡事故是一起电气运行人员走错带电间隔，违章操
作的恶性责任事故。 事故责任单位：华能榆社发电有限责任公司。
事故暴露出华能榆社电厂安全责任制落实不到位，安全管理不落实、不细致、 不深入，日常安全管理存在漏洞，运行管理不严格，人员培训不到位，运行人员 安全生产技能和安全意识薄弱，规程执行不严肃。 王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告
一、事故前运行方式： #2 机组运行，负荷 300MW;#1 机组备用。#2 机组 6kV 厂用 A、B 段由#2 高厂变带，公用 6kV B 段由#2 高公变带，公用 6kV A 段由公用 6kV 母线联络 开关带;化学水 6kV B 段母线由公用 6kV B 段带，化学水 6kV A 段母线由母 联开关 LOBCE03 带，6kV A 段公用母线至化学水 6kV A 段母线电源开关 LOB
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CE05 在间隔外，开关下口接地刀在合位。化学水 6kVA 段进线刀闸 LOBCE01 在间隔外。
二、事故经过：
2006 年 6 月 10 日，前夜班接班班前会上，运行丙值值长周××根据发电部布 置，安排#1 机组人员本班恢复化学水 6kV A 段为正常运行方式，即将化学水 6 kV 母线 A、B 段分别由公用 6kV A、B 段带。接班后，#1 机组长侯××分配副值 李金从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对应操作的“标 准”操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的系统图并进行打印。 19：40，侯××带着李××与值长报告后便带着化学水 6kV 系统图前往现场操作， 值长同意(没有签发操作票)。侯××、李××二人首先到公用 6kV 配电间检查公 用 6kVA 段至化学水 6kVA 段 LOBCA05 开关在间隔外，从电源柜后用手电窥视 接地刀闸，认为在断开位(实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指 示在合位，二人均未到前侧检查)。随后，侯××、李××二人到化学水 6kV 配电 间，经对 6kV A 段工作电源进线刀闸车外观进行检查后，由侯××将刀闸车推入 试验位置，关上柜门，手摇刀闸车至工作位置，摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。
三、造成的后果
刀闸放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸， 但未对运行机组造成不良影响。至 22：10，运行人员将掉闸的变压器和化学水 6 kV B 段母线恢复送电，系统恢复运行。
化学 6kV A 段工作电源进线刀闸因“放炮”造成损坏，观察孔玻璃破碎，风 扇打出，解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。
刀闸放炮弧光从窥视孔喷出，造成操作人候××背部及右手、大臂外侧被电 弧烧伤，烧伤面积 12%，其中 3 度烧伤约 4%，住院进行治疗。
本次已构成恶性电气误操作事故，打断 185 天的安全生产记录，同时造成一 起人身轻伤事故。
四、原因分析：
1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。候××、李×二人执行本次电 气操作，因没有从电脑中查到相应的“标准”操作票(发电部以前下发的)，也没 有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面 写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。 实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候××、李×二人去执行电气 操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操作步骤未执行唱票、 复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用;自行草拟的操作步 骤次序混乱，不符合基本操作原则。因此，运行人员未使用操作票进行电气操作 是本次事故的主要原因。
2、候××、李×二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票，也未 进行模拟预演;在检查 LOBCA05 开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不 易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看，检查设备不认真;设备系统长 时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。 化学 6kV A 段母线通过联络开关处于带电状态，其进口电源开关和刀闸断开， 电源开关接地刀在合位(检修状态)，在恢复系统的过程中，因操作次序错误， 在操作 LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此， 操作人员未对所操作的系统状态不清、操作次序错误是事故的直接原因。
3、运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。机组长执行电气操作不开票、
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不进行危险点分析，严重违反《电业安全作业规程》和公司“两票”规定，值长做 为当值安全生产第一责任者，对本值操作监管不到位，自己安排的电气操作，没 有签发操作票便同意到现场执行操作，因认为候××是本值电气运行资力最深的 人员，用“信任”代替了规章制度和工作标准，安全意识淡泊，未发挥相应的作用， 使无票操作行为得以延续。值长对电气操作使用操作票认识不足，对操作前没有 进行模拟预演未引起重视，未起到有效的保证作用，也是造成本次事故的主要原 因之一。
4、辅控系统五防闭锁装置不完善，刀闸没有机械防误闭锁装置，拟改进的 辅控微机五防装置尚未实施，不能达到本质安全的条件，不满足公司有关五防要 求，未实现系统性防止误操作。
五、暴露的问题：
1、公司由基建到生产的转型、规范过程中，安全生产管理不扎实，尤其是 两票三制执行上效果不佳，只注重了制度和标准体系的建立，贯彻和落实效果差， 措施不利、管理手段不足，有断档、脱节现象。各级安全生产责任制落实严重不 到位，未能真正实现安全生产责任制“横到边、纵到底”，与集团公司和大唐国际 的要求存在较大差距。
公司对屡次发生的两票问题以及执行岗位职责不到位的事件重视不够，处理 力度不足。
2、发电部运行管理存在严重的不到位现象，做为运行管理的主管部门，对 执行公司规章制度和有关两票三制缺乏有针对性的手段和措施，对月度安全生产 分析会提出的问题和安全检查问题整改行动迟缓。
3、值长安全生产意识差，运行操作把关不严，现场管理不到位，本值生产 工作中存在严重的随意性行为，违反了操作票管理制度和安全生产“五同时”原 则。
4、运行人员安全作业意识不强，对执行操作票制度认识不高，存在“无票作 业”的严重违章现象。运行人员技术水平低，对系统的状态掌握不清，缺乏基本 的送电操作常识，同时暴露出运行培训存在的不足
5、发电部运行规程不完善，对辅控 6kV 系统电气倒闸操作规范不足，技术 支持不到位，技术管理不完善。
6、LOBCA05 开关接地刀在合上位置是#2 机组小修中“6.3kV 公用母线停电 小修及高压试验”工作安全措施之一，5 月 16 日运行人员收票时没有恢复系统备 用，没有恢复全部安全措施，在工作票备注栏注明“因有其他工作，接地刀未拉 开，系统未恢复”，违反电气工作票使用规定，运行日志没有进行记录。再次暴 露出运行管理中的随意性和管理缺陷，给本次事故的发生埋下了祸根。
发电部了解到化学水 6kV A 段未恢复的情况后，于 5 月 21 日要求运行值班人员 恢复系统到正常运行方式，同时写了一份操作票传给运行值长，经多日各值都没 有执行，运行指挥、执行中断，监督督办不到位。
7、事故调查分析过程中，检查化学 6kV A 段母线联络开关 LOBCE 过流保 护未投，且保护定值与定值单不符，致使 B 段电源开关越级跳闸。反映出技术 监控管理不到位和设备点检不到位的问题，同时也暴露出化学系统设备移交生产 存在地漏洞。
六、防范措施和应汲取的教训：
1、6 月 14 日，全公司召开安全生产特别会议，通报“610 事故”的初步调查 分析情况，提出安全生产的措施和要求，王滩发电公司生产、安监全体人员，各 管理部室高级主管以上人员，各生产外协承包单位班长以上人员参加会议。深刻 剖析本次事故发生的根源，认真吸取事故教训，狠抓安全生产责任制的落实，解 决管理松懈、要求不严、执行力差、标准不高等问题，坚决刹住无票作业和违章 作业的不良行为。会后，全公司范围安排安全活动日专项活动，展开深入讨论， 人人谈体会、定措施。
2、开展一次安全生产规章制度宣惯活动，认真学习和领会集团公司和大唐 国际有关安全生产的制度体系，提高生产人员对制度的了解和理解，提高执行章 制的自觉性。结合章制宣惯，全公司开展一次“两票三制”专项整治行动，再次对 照集团公司、大唐国际安全生产一号文，结合安全生产会议精神和安总提出的重 点工作要求，结合安全生产月各项活动安排和集团公司“安全质量专项治理”活 动，以“三对”的方式全面查找王滩发电公司安全生产各环节、各层次存在的不足， 提高整治力度，提高全员安全生产意识和责任感，掌握安全生产管理的要领，努 力在短时间内消灭各种违章行为。
3、加强运行人员技术培训，提高运行人员技术素质。开展一次针对辅控系 统电气操作的全员实际演练考核。充分利用学习班时间有计划地安排培训内容， 尽快使全体运行人员能够适应岗位技术要求。
4、加强运行技术支持能力的提高，抓紧系统图和运行规程的修编完善工作， 规范各种运行操作，减少由值班人员自行安排操作程序所带来的意外事件的发 生。
5、加快辅机系统微机“五防”闭锁装置的改造，从本质上解决安全生产的物 质条件，实现本质安全。
6、采取管理责任上挂的考核机制，将安全生产责任部门负责人考核提到公 司直接考核。安全生产监督考核实行即时考核公示制，对发生的各种违章现象和 不安全事件进行即时考核合公示，增强警示效果。
7、对全厂保护进行一次普查，进一步完善二次系统防“三误”措施，保证全 厂保护装置正确投入。
8、加快运行管理支持系统的投用，完善两票管理手段。
七、责任分析
1、#1 机组长候××负责执行本次电气操作任务，不使用操作票进行电气操作， 严重违反安全作业规程和两票管理有关规定;在无票操作中，操作程序错误、检 查设备不认真，缺少必要的绝缘测量步骤，未能正确判断设备系统的真实情况， 执行操作不认真;安全意识淡泊、随意性大，无票操作的同时，也没有进行危险 点分析;进行现场操作时，侯、李二人分工不明确，侯本应是监护人，但在操作 过程中又干了操作人的工作。因此，#1 机组长候××是本次事故的直接和主要责 任者。
2、李×是替班副职，在本次操作中应是操作人角色，在与机组长一起进行电 气操作操作过程中，没有起到应用的作用，对执行的任务心中没数;操作过程中， 对违反相关制度现象认识不足，只按机组长的指令盲目执行。做为操作人员，李 ×对本次事故负有次要责任。
3、值长周××做为当值得安全生产第一责任者，承担着当值得安全发供电的 领导职责，安排运行操作任务时，违反了安全生产“五同时”原则，没有及时发现 和制止电气操作无票作业;安全意识差，思想存在随意性，凭感觉做事，认为本 值“最高水平”的电气专业出身的机组长可以无票作业、不会发生意外，存在严重 的失职现象。因此，周××也是本次事故的主要责任者之一，并负直接领导责任。
4、运行人员工作存在很大的随意性，本次发生的事故，暴露出运行管理多 层次的缺陷和不足，暴露出发电部管理不到位、措施不得力的问题，未能将公司 各项规章制度进行有效的宣惯;从机组长候印平和副值李金的表现发现，运行人 员的技术业务素质存在严重不足，暴露出生产准备、运行岗位技术培训存在不足， 对运行人员学技术激励不够。发电部做为运行管理的主管部门，对本次事故负有 不可推卸的责任，部长赵玉龙、副部长均负有直接管理责任。
5、5 月 16 日，运行人员收回检修电气第一种工作票时，运行当班机组长孟 ××违反电气工作票管理规定，在没有拆除接地线的情况下终结了工作票，也没 有将详细情况在运行日志中进行记录，留下了事故的隐患，调查过程中说不出适 当理由;运行高级主管吕××发现系统工作票终结而开关未恢复正常方式后，于 5 月 21 日要求前夜班运行值恢复系统，但运行人员并未执行，到 6 月 10 日，再次 要求运行人员恢复系统，期间系统长时间处于不正常的运行状态，专业督办力度 不足，管控不利。因此，孟××、吕××对本次事故负有一定责任。
6、本次恶性电气误操作事故的发生，问题发生在基层，根源在公司管理。 本次恶性电气误操作事故发生，暴露出王滩电厂安全生产责任制没有得到有效落 实;暴露出安全生产基本管理制度不能可靠执行;暴露出安全管理工作缺乏横到 边、纵到底的管理手段;也暴露出员工培训工作中现场操作技能培训缺位的问题， 公司领导对本次事故的发生负有相应的领导责任。
八、对事故责任者的初步处理意见
对事故责任者按本公司安全生产奖惩规定公司进行处理，公司领导按干部管 理权限请大唐国际进行处理。
大同二电厂5号机组在小修后启机过程中发生烧瓦恶性事故
2002 年 10 月 16 日 14 时 14 分，大同二电厂 5 号机组在小修后启机过程中， 在进行主油泵和高压启动油泵的切换时由于运行人员误操作，发生烧瓦恶性事 故。
一、事故经过 2002 年 10 月 16 日，5 号机组小修后按计划进行启动。13 时机组达到冲转 条件，13 时 43 分达到额定转速。司机在查看高压启动油泵电机电流从冲转前的 280A 降到 189A 后于 13 时 49 分盘前停高压启动油泵，盘前光子牌发“润滑油压 低停机”信号，机组自动掉闸，交流润滑油泵联启。运行人员误认为油压低的原 因是就地油压表一次门未开造成保护动作机组掉闸，因此再次挂闸。14 时 14 分， 在高压启动油泵再次达到 190A 时，单元长再次在盘前停高压启动油泵。盘前光 子牌再次发“润滑油压低停机”信号，由于交流润滑油泵联启未复归，交流润滑油 泵未能联启，汽轮机再次掉闸。单元长就地检查发现五瓦温度高，油挡处冒烟， 司机盘前发现
六、七瓦温度高至 90℃，立即破坏真空紧急停机处理。
事故后经检查，发现
二、
五、
六、七瓦下瓦乌金不同程度烧损。五瓦处低压 轴封轻微磨损，油挡磨损。解体检查高压启动油泵出口逆止门时发现门板无销轴。
二、事故原因 “10·16”事故是一起由于人员误操作引发的一般恶性事故，其原因为：
1、两次停高压启动油泵时均未严格执行运行规程的规定：检查高压启动油 泵出口逆止阀前油压达到 2.0MPa 后，缓慢关闭高压启动油泵出口门后再停泵(实 际运行泵出口逆止阀不严)。同时在停泵过程中未严密监视转速、调速油压和润 滑油压的变化，异常情况下未立即恢复高压启动油泵。
2、在第二次挂闸前对高压启动油泵和交流润滑油泵的联锁未进行复归操作， 造成低油压时交流润滑油泵不能联启。
3、高压启动油泵出口逆止门板无销轴，造成门板关闭不严，主油泵出口门 经该门直接流回主油箱，使各轴承断油。
4、机组启动过程中现场指挥混乱，各级管理人员把关不严也是本次事故的 重要原因。
大同二电厂 5 号机组“10·16”烧瓦事故不仅暴漏了当值运行人员操作中存在 严重的违章操作情况，有章不循，盲目操作，责任心不强。同时也暴漏了在操作 指挥中有违反制度、职责不清、程序不明的混乱现象，暴漏了一些运行人员对系 统不熟，尤其是对主要测点位置不清的问题，暴漏了检修工作中对设备隐患不摸 底，设备检修验收制度执行不严谨的问题。大同二电厂的“10·16”事故，公司各 单位要引以为戒，认真从中吸取教训。为此公司针对大二的事故教训提出以下要 求：
1、希望公司所属及控股各单位在确保完成公司全年各项任务的关键时期， 认真吸取大同二电厂“10·16”事故的经验教训，严格落实责任制，加强设备监护， 加强事故防范措施。
2、进一步认真落实国家电力公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五 项重点要求》和公司下发的国电股生字[2002]133 号文《防止电力生产重大事故 的二十五项反措实施细则》，把各项反措内容严格细化，切实落实到运行、检修 的日常工作中，通过有效的组织措施和技术措施防止各类恶性事故的发生。
3、对润滑油系统，要采用明杆阀门，并标有开度指示、开关方向指示和设 有手轮止动装置。对高、低压备用油泵和低油压保护装置要定期试验，保持良好 的备用状态。
4、在机组启动定速后、停用高压油泵时，要先缓慢关出口门并注意监视润 滑油压的变化，出口门全关后停高压油泵。然后再打开高压油泵出口门恢复备用， 开启出口门时亦应注意监视润滑油压的变化。
5、应当看到公司系统习惯性违章的现象仍然存在。为使反习惯性违章得到 完全遏制，要求各单位把反习惯性违章做为反事故斗争的主要内容。各单位要认 真审查各类规程，通过运行规程规范运行人员的各种操作。凡不符合运行规程要 求的均视为习惯性违章，加大惩罚力度。
6、各单位要认真整顿运行人员纪律，重新审查各级人员职责，凡职责不明、 程序不清的指挥应立即予以纠正。应本着谁指挥谁负责，谁操作谁负责的原则， 统一指挥，分部实施组织好现场的运行管理工作。
7、要加强检修管理工作。对各项检修工作内容，要做到设备、人员、质量 评价的记载完整，对验收人更要做到有明确记载。
8、要加强运行人员的培训工作。运行人员除必须熟悉本专业的系统外，同 时必须熟悉主要测量点的信号来源，防止信号异常时产生误判。
9、各单位要结合秋季安全大检查工作，从查思想、查管理、查规章制度、 查隐患入手，认真落实各项责任制，加大反习惯性违章的考核力度，坚决杜绝习 惯性违章。
10、切实落实保护、联锁的投切制度，各种保护定值要做到准确无误，坚决 不能发生拒动、误动。
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11、加强对各种重大操作的组织管理，明确各人责任，各司其职，不得多头 指挥，盲目操作。发生异常情况时，要在做好充分事故预想的前提下，保持镇定， 沉着应对。
12、无论体制如何改革，保持生产骨干力量的稳定至关重要，请各厂不要轻易、 随便不顾生产实际需要调动生产人员。
2006年10月17日台山发电公司#4机汽轮机断油烧瓦事故
4 号机事故通报
一、事故前工况： 事故前 4 号机组负荷 600MW，五台磨煤机运行，AGC 方式，汽温，汽压， 汽机各轴承温度等参数均正常。主机油箱油位 1670mm，润滑油压 220kPa。
二、事故发生： 在 2006 年 1 号机 C 级检修后启动过程中，出现润滑油冷油器切换阀阀杆衬 套与阀盖处间隙大漏油，停润滑油泵。经在两半压盖处添加盘根，在阀杆衬套与 阀端盖结合缝隙处，加 Ф57×4 的 O 型圈后，漏油处理效果良好。为了防止类似 事件在运行的其它机组中再次发生，设备负责人考虑到存在
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3、4 号机主机润 滑油冷油器切换阀阀杆渗油缺陷，决定在
2、
3、4 号机执行此项缺陷消除工作。 10 月 13 日在制定周检修计划时，专业主管和专业点检组长要求只是对此渗漏点 进行紧固和涂胶处理，并按照此内容上报“
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3、4 号机主机润滑油冷油器切换 阀阀杆渗油处理”，处理条件是“机组正常运行”方式。
图： 略 主机润滑油冷却器切换阀主要作用是在两个冷油器之间进行切换，切换阀
由三通阀体、上下阀盖、半圆阀芯、以及阀杆、键和手柄、手轮、阀杆衬套以及 阀杆衬套与阀盖的密封件，衬套与阀杆的密封件共同构成。切换时，逆时针旋转 手轮，放松手轮对阀杆衬套的挤压，然后旋动手柄进行切换。阀杆衬套的密封是 靠衬套端面半圆阀芯的接触度以及阀杆衬套上沟槽内的密封件密封的。阀杆衬套 的定位是依靠手轮以及两半压盖进行限位的，需要的定位力很小。
2006 年 10 月 16 日下午 16 时，拓奇检修公司汽机专业技术员李子斌根据周 检修计划安排要求设备专责人批准“4 号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油处理”的 19010 号风险预控单(拓奇检修人员参与了 1 号机润滑油冷油器切换阀阀杆渗油 处理,此风险预控单中的处理过程按照 1 号机处理方案制定),设备专责人汪勇刚交 待 17 日进行此项工作，再行批准。并要求工作前工作负责人本人过来，由设备 专责人当面进行技术交底。
2006 年 10 月 17 日，班组早会后，设备专责人汪勇刚告知拓奇检修汽机专 业代主管郭金胜，现场布置好后，通知设备专责人。
2006 年 10 月 17 日 8 时 30 分，设备专责人汪勇刚接到拓奇技术员李子斌电 话要求对 19010 号风险预控单进行签发，设备专责人看了风险分析栏的风险分析 后，只对风险预控单做了微小修改后批准了该风险预控单。
09：25，风险预控单 19010《4 号机主机润滑油冷油器切换阀杆渗漏处理》 工作负责人罗真军要求发电部运行主值将该风险预控单许可。
09：30，在风险预控单(19010 号)得到许可后，广东拓奇检修公司工作负 责人罗真军，工作班成员李子斌、钟远龙、龚卫兵、严载旭开始工作(设备专责 人汪勇刚未接到开工通知)。钟远龙拆掉切换阀转动手轮，松开阀杆小端盖 6 个
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螺丝并取掉其中两颗螺丝，在取其它螺丝时，小端盖突然顶开，阀杆衬套飞出， 大量润滑油喷出。
09：57，主值柯凯强监盘发现主机润滑油压由 220kPa 突降至 180kPa，油箱 油位开始下降，急派副值于立民到主机油箱处检查。
10：02，检修组成员钟远龙、副值于利民跑到集控室报告就地切换阀处跑 油。
10：02，油箱油位快速降至 1119mm(规程规定 1100mm 打闸)，汽轮机紧 急打闸，按破坏真空紧急停机处理：主机转速 2857 转/分开始破坏真空;关闭所 有通凝汽器疏放水及汽机本体疏水，关闭高低旁，将汽轮机闷缸。
10：04，直流油泵正常联启。 10：09，主机转速 1350 转/分，
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7、11 瓦温度开始攀升，强行 维持两台顶轴油泵运行，保持
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9、10 瓦继续供顶轴油。
10：13，检修人员用衣物缠绕，控制住漏油量。 10：14，4B 顶轴油泵停止。维持 4A 顶轴油泵和交流润滑油泵运行。 10：17，主机
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4、11 瓦温度攀升，最高温度升至 216/222℃，220/214℃， 209/210℃，207/205℃，198/195℃。
10：19，汽机转速到零。
10：20，检修人员回装阀杆套筒。 10：55，主机油箱补油至 820mm，启动交流润滑油泵。 11：10-12：10，手动盘车 20 度，手动盘车判断无大的摩擦。 12：10，实现电动点盘。点动盘车 180 度。电流：40A。 12：28，因 1 瓦处漏油保温层着火，停运主机交流润滑油泵、顶轴油泵; 13：42，火被扑灭，重新启动油泵、间断点动 180°盘车。
发电厂人身、火灾事故案例汇编
二〇一〇年五月
前 言
安全是电力企业永恒的主题，是企业生存和发展的命脉。从安全科学的角度来说，以事故为研究对象和认识的目的，确立以事故和灾难经历为基础的安全生产规律性要求，强化本质安全，是预防和减少安全生产事故的前提。
为此，我们收集整理了发电厂历年来人身、火灾事故经过和原因分析，希望能结合即将开展的2010年安全生产月活动，更好的研究事故原因，吸取事故教训，确保安全生产。
需要说明的是，由于水平的局限性，难免有疏漏、不妥或错误之处，恳请大家批评指正!
安全监察部 二〇一〇年五月
发电厂人身、火灾事故案例汇编
第一部分 火灾事故
1、1986年2月，某电厂锅炉辅机班同时安排“原煤斗补焊工作”和煤粉仓放粉取粉位漂子。防粉开始后，空气中煤粉遇切割火焰爆燃，并扰动了原沉积的煤粉;多次爆燃引发多出着火，火灾造成1死6伤。 原因分析：1)动火工作与放粉工作在同一场所同时进行，又无相应措施，不符合行业安全规定;2)制粉设备的厂房内原积存许多积粉。而放粉又造成了人为积粉，作业时没有采取雾状水喷洒措施抑尘，造成煤粉飞扬。
2、2003年6月12日凌晨，华能白杨河电厂杨河宾馆发生一起火灾事故，事故造成直接经济损失为40570元，并造成一人轻伤。 原因分析：杨河宾馆三楼走廊照明灯具故障。着火点在三楼走廊的东侧，走廊内吸顶灯是常明灯且已使用10年，长时间亮灯使灯管发热，熔化点燃老化的塑料灯罩，掉在地毯上引起着火。此起火灾事故暴露出白杨河电厂对宾馆安全防火长期以来未引起重视，宾馆使用了易燃烧的装饰材料、发生火灾时组织撤离、疏散不到位、值班人员不能履行巡回检查责任等问题，同时暴露出有些人员自救能力不足。
3、2006年3月30日13时45分，施工人员在对太仓电厂二期扩建工程#4脱硫吸收塔底部进行清扫时，发现有小火球从上部掉下，透过脚手板缝隙观察，发现吸收塔上部已着火，清扫人员从人孔门撤出，并呼救;同时，施工单位现场仓库值班人员发现#4脱硫吸收塔顶部管道孔冒烟，立即报警，经消防队员和施工现场人员的协同抢救，吸收塔明火于14时10分基本扑灭。
原因分析：承建单位的施工人员在现场违章吸烟，未熄灭的烟蒂引燃纸屑等易燃杂物，导致防腐材料和除雾器叶片等发生燃烧，造成火灾，事故的直接经济损失为17万元。所幸的是事故发现早，抢救及时，未造成更大的损失。
4、2007年6月25日，施工人员在辛店电厂二期脱硫工程烟囱防腐内筒110米平台进行施焊操作，加固内筒止晃装臵。15时35分监护人员发现烟囱玻璃钢内筒95米左右处的外壁岩棉及化学黏合剂起火，因距离着火点较远，随身携带的灭火器无法将火扑灭(其他施工人员不会使用灭火器)，立即通知烟囱内作业人员撤离并报警。由于火势加大，在175米平台进行施工作业的6名人员，只有2人安全撤离到地面，1人失踪，3人被困烟囱顶部(利用安全带和钢丝绳捆绑在烟囱顶部避雷针上，将身体掉在烟囱外部)。由于着火距离地面较高，消防人员难以采取有效的灭火措施，只能够从烟囱底部进行喷水。17时许，1名被困烟囱顶部的施工人员，因安全带被烧断，从180米高空坠落地面当场死亡。18时30分，烟囱内部明火熄灭。经多方救援，直到6月26日19时50分，另外2名受困人员被成功解救到地面。
原因分析：承建单位的施工人员在没有办理动火工作票、没有执行在施焊作业点下部安臵石棉布和接焊渣用水桶等防火安全措施的情况下，违章在110米平台进行加固内筒止晃装臵的施焊作业，导致焊渣溅落到95米玻璃钢内筒外壁保温层，引燃保温和粘结材料，引发大火。本次事故共造成1人死亡，1人失踪，2人受伤，直接经济损失高达数百万元。
5、2008年11月23日，上安电厂一号机组脱硫技改工程在高空进行电缆桥架安装的河北电建一公司和进行防腐修补工作的博奇公司违章交叉作业，在未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的
高温焊渣通过下方打开人孔门落入吸收塔内部，引发火灾 。 原因分析：1)河北电建一公司电仪施工队人员在1号吸收塔30米处平台作业，在未办理动火许可、未采取动火隔离和防护措施的情况下，动火产生的高温焊渣通过下方打开的人孔门落入吸收塔内部，引发着火。2)北京博奇公司未办理防腐作业签证，擅自进行1号吸收塔内底部防腐涂层修补工作，且未对防腐区域采取防火隔离封堵措施，又将已封闭的人孔门打开进行防腐补强。同时，防腐人员作业前没有对周围其它作业进行清理，作业中发现附近有动火作业后也没有向项目管理人员汇报或终止防腐修补，为发生火灾留下隐患。3)监理人员发现吸收塔防腐和塔外动火交叉危险作业的情况后，没有根据防腐工作既成事实的情况，及时协调河北电建一公司项目部负责人立即清理吸收塔周围所有作业，也未向甲方进行报告，致使隐患发展成火灾。
6、2010年3月16日下午，位于陕西省蒲城县东陈镇的陕西华电蒲城发电有限责任公司发生一起火灾事故，造成4名施工人员死亡。 原因分析：1)脚手架使用了竹架板。2)灭火器没有按规定放臵到动火附近(原煤仓内部)，只是放臵在了原煤仓外，当原煤仓内起火时，内部的工作人员束手无策，仓外的灭火器又无法及时送进去，延误了灭火的最佳时机。
第二部分 人身伤亡事故
一、高空坠落：
1、1993年6月25日，某电厂机械五班张某在拆卸给水管道堵板时，管内残留的积水冲出，张某躲闪不及，从37.8米高的脚手架栏杆下方空挡处跌落至地面。经抢救无效死亡。
原因分析：1)工作人员未按照拆卸程序作业，导致在拆卸堵板过程
中，管内残留积水向上及两旁涌出。2)脚手架扶栏横向栏杆挡踞过大，没有系安全带。
2、2001年4月14日，华能淮阴电厂燃料运行三班上中班，因机组负荷高，采用煤场乙斗轮机取煤上仓， 23:00取煤上仓工作结束。司机王桔群、刘阳两人商定，由刘阳负责斗轮机卫生清理工作;王桔群负责将大车退到东侧锚定位臵，并在司机室做轮斗清煤的配合工作。刘阳走到斗轮处，违章翻过栏杆，站于轮斗上清理轮斗内积煤。事故发生前，刘阳已清理了3个轮斗，都是采用每清理完一个轮斗，刘阳就离开轮斗，然后手势联系王桔群转动斗轮，停下后再清理下一个轮斗，且在此过程中大车一直在违章向锚定位臵行走。当大车将要行到锚定位臵时，王桔群停下大车，走出司机室看是否已到了锚定位臵，发现尚未到锚定位臵，于是又回到司机室准备继续将大车向东开动，这时刘阳仍在斗轮上进行第4个轮斗的清理工作，当王桔群操作按钮时，误操作了与大车行走相邻的斗轮运行按钮，斗轮转动导致刘阳摔至轮斗与护栏间隙中，右腹部受挤后坠落到煤堆后又滚到煤场底边处。经抢救刘阳肝脏被切除2/3，构成人身重伤事故。
3、2002年济宁电厂1起人身轻伤(12月31日， 瓦工班工作人员在检查4炉事故放水二次门后管道漏点时，工作负责人郭明山在距地面3.8米管道上违章行走，不慎踩滑坠落，造成左手腕处骨折、左耻骨皮质皱折)。
4、2003年8月13日，伊敏煤电公司电力生产部锅炉本体班一名职工在工作结束后，擅自进入他人作业区，冒险逞能，导致从95米平台坠落至92米平台，撞伤头部后死亡;
点评：“明知有危险却仍然去做”，这种行为是非理智行为，大多数违反规章制度的行为如误操作、误碰、不戴安全帽、不系安全带
等都属于非理智行为，其产生的心理原因主要有侥幸心理、省能心理、逆反心理和凑兴心理。
5、2003年9月1日13：25左右，石洞口二厂#1卸船机机内皮带作业现场发生一起高空坠落事件，造成宝轻劳务所职工陆明云右手手腕和骨盆右侧骨折。
事故的直接原因是工作人员在未系安全带的条件下从事高空作业和被误作为着力点的电缆管不堪重负。事故的间接原因是电厂输煤系统设备维护工作对外承包并对施工现场疏于管理;电厂对施工现场危险区域没有警示、隔离。
6、2004年3月3日上午，淮阴电厂二期工程，江西火电公司某职工从29米平台高空坠落死亡。
事故原因及暴露问题：1)、直接原因：安装防护松懈。死者在29米层作业时，违反高空作业必须系牢安全带的有关规定，腰上虽系安全带，但其另一端未挂在固定端，以致当底板突然松动而倾斜时，安全带不能发挥作用，措手不及而坠落，导致发生死亡事故;2)、间接原因：当死者未挂牢安全带在焊牢端已割裂的底板上行走时，在场的其他同班组人员安全联保互保不力，未提醒死者并阻止其作业。
7、福建龙岸龙净设备安装公司承担阳逻电厂#1炉电除尘改造工程。2004年5月6日19时30分，福建龙岸龙净设备安装公司吴某(死者)等5人接通知停工(当时5人在吊装极板)，5人从除尘器顶部沿楼梯下到零米的途中，吴某突然返回除尘器顶部(据他人证实，吴回去取东西)，在没有将安全带固定到安全绳的情况下，登上除尘器顶部钢梁(标高27m，宽300mm)加之当时风力增大，遂发生了高空跌落至灰斗，跌落距离18-20m，伤势极其严重，经抢救无效，于5月7日凌晨3：45分死亡。
原因分析：1).吴某习惯性违章;2).龙净公司安全教育管理不到位，对高空作业人员系安全带的规定要求不严，检查不力;3).风力增大没及早收工。
8、2005年1月20日，承建华能汕头电厂二期扩建工程气体消防系统工程的北京雅狮机电设备公司施工人员李某和冯某带三个手拉葫芦到7.5层化水取样间，准备悬挂手拉葫芦，将在集控楼化水间零米层放臵的消防管道切换阀吊到集控楼7.5米层电缆竖井间下方气体消防管处安装。由于电缆竖井间照明不足，李长山吩咐冯刚去拿照明设备，自己到电缆竖井间。约14：15左右，在零米工作的韦先波发现李长山跌落。有关人员到达现场后确认已经死亡。
经调查发现：集控楼7.5米层(化学取样间内)电缆竖井间，井内有与7.5层平齐的两根槽钢横担，其上敷设水平安全网和脚手板，安全网固定在竖井的墙壁上。安全网在靠电缆竖井防火门一侧被部分松开固定点，有一个约300×200mm的缺口。死者李长山是通过这个缺口跌落至零米层。基建安全设施存在隐患是造成事故的主要原因。
9、2005年8月12日海口电厂四期基建工地外包工程高处坠落人身死亡1人。此次事故是一起施工单位领导重视安全生产工作不够，安全生产管理存在漏洞造成的高处坠落伤亡的安全生产责任事故。
10、2005年8月11日珞璜电厂高处坠落人身事故(死亡1人)，8月11日13：10分左右，骏华公司驾驶员周某驾驶五十铃牌12吨罐车，运送石粉到厂区内的#2脱硫石粉储存罐底部。卸粉时罐车顶部进灰门漏气跑粉，按规定应该由承包放粉管子接口工作的卸粉工处理，但周某违反规定擅自上到罐车顶部检查漏气点，在敲打进灰口门盖时被罐内余气冲开的进灰口门盖把手击中周德勇左小腿内侧，其随气浪惯性从3米高的车顶坠地。送往医院经抢救无效死亡。
11、2005年10月16日，该公司项目部电气焊工郭某和安装工罗某进行2号炉电除尘北侧标高27.35米处平台、栏杆安装工作。10时50分左右，当罗某从平台西半部向东半部取电焊条，经过二室二电场北侧灰斗0.28米宽的北侧风板上边沿时(此段北侧因被施工设备摆杆占据，平台还未安装，留有2.2*1.85米的空洞;南侧为灰斗，无任何防护设施)，不慎坠落在内侧标高9米的灰斗西侧风板上。头部撞击灰斗侧风板后，掉入灰斗底部。
原因分析：1)现场临边、林坑作业未设安全防护围栏，以及挂设安全防护网;2)危险区域未设臵禁行警告标志，未进行有效隔离：3)未走安全通道。
12、2005年12月8日上午，某电厂燃料部检修班安排王某等三人更换厂铁路卸煤机变速箱齿轮机油。由于天气寒冷，变速箱油凝固，工作人员准备将变速箱吊到地面上放油。在将变速箱地脚螺丝，变速箱电磁抱闸拆除后，由于起吊不便，决定在上面处理，即对变速箱用蒸汽加热放油。11：20加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，因为地脚螺丝及电磁抱闸未恢复，变速箱位移从9.45米高的底座落下，将旁边的燃料部检修班职工王某刮下，因其未扎安全带，在坠落过程中安全帽脱落，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。
事故原因分析：直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，未采取必要的安全防护措施，未采取卸煤机螺旋体由于自重引起变速箱转动的措施，并拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，变速箱转动移位，将在变速箱主体支架上工作未扎安全带的工作负责人王某刮落。
间接原因：①在对卸煤机变速箱拆卸前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程可能出现的不安全因素未进行危险辩识和
采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。②厂对职工的安全教育培训不到位，职工的安全防范意识不强，对安装使用的新设备进行安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。
13、2006年1月8日，按供货合同负责玉环电厂一期工程工业水箱供货的浙江玉环亚能净化设备厂雇佣的无资质临时工，在玉环电厂工业水箱外防腐油漆施工作业吊篮提升时，因吊篮突然坠落，造成1人死亡，1人重伤; 原因分析：1)作业人员无高空作业资质;2)吊篮不规范，无任何验收手续;3)无双保险绳。
14、2006年4月17日，东北电建三公司在伊敏煤电公司二期工程进行起重作业时，由于保险制动装臵失灵，导致吊车的小钩和斜支撑突然坠落，致使一名作业人员从73米高处坠落至标高为46米的烟道上，造成死亡;
15、2006年4月26日上午10：40分，承建华能苏州热电二期工程冷却塔施工的浙江省第二建设集团有限公司苏州项目部木工施工人员汪田柏，在施工第50模翻模时，当时正在铺设通道板，下面方木折断，安全带虽有，但未固定，人员从安全网边缘滑出坠落地面。当即送苏州高新区枫桥医院，汪田柏经抢救无效死亡。
16、2006年7月25日，承担海口电厂#9机组锅炉安装的四川电建三公司一名职工在作业时候被坠落的钢架横梁撞击，从30m处坠落至18m平台，造成人身死亡。
17、2006年8月8日，成都华能综合利用公司员工唐文才在粉煤灰专用罐车上从事卸灰作业，当其旋紧车顶盖压盖螺丝时，专用金属加力杆断裂，导致其坠落地面，造成重型开放性颅脑损伤。
原因分析：1)该职工缺乏安全意识，违反高处作业安全规定，不系安全带，不带安全帽所致。2)灰罐车检查不力，维护不到位，没有及时发现金属加力杆断痕。
18、2006年6月14日，承担阳逻电厂三期工程主厂房建筑标段的甘肃第一建筑公司分包单位河南省防腐保温开发有限公司一名职工从主厂房顶通风机处坠落，造成人身死亡;
19、2007年2月22日，承担南通电厂姚港码头设备维护、港区维护的南通市闸西劳动服务公司一名劳务工在进行割除悬臂皮带左侧毛边作业时，违章跨出作业平台，并且未系挂安全带，发生高空坠落，造成人身重伤。
原因分析：1)此项作业应在皮带机尾部平台上作业，但董某本人安全意识不强，在没有系安全带的情况下，跨出走道在皮带机架上作业，工作中重心失衡从高处坠落江中，导致重伤事故的发生。
2)下雨时脚踩机架上，煤水交融，容易滑跌。
3)电厂外包工程管理上存在漏洞，设备管理、人员管理不到位。南通电厂燃料部(姚港码头)安全管理制度执行力度不够。工作票与联系单、联系单与口头联系的使用界定不清晰。
20、2008年11月9日，北方公司所属达拉特电厂外包清洁工，在清扫#8炉19.2米锅炉钢梁过程中，因失稳发生高空坠落死亡。
原因分析：未将安全带与防坠器联结，且没有他人监护，失稳造成高空坠落。
21、2009年4月30日19时35分，江西省火电建设公司海南东方电厂项目部在安装东方电厂#2锅炉炉前水冷壁中部刚性梁时，擅自更改已批准的吊装方案，塔吊作业人员在刚性梁组件(高8.5米、宽15.3米，重18.4吨)未可靠固定前，便违章将吊钩松开，致使固定钢梁组
件的链条葫芦断裂，钢梁组件自15.3米坠落地面，刚性梁施工人员相继坠落，造成4人死亡、1人重伤、2人轻伤。
二、物体打击：
1、2003年6月19日，甘肃火电工程公司平凉项目部在平凉电厂#4机组锅炉B磨煤机内部施工吊装分离器倒锥体(重量935.2kg)时，三侧悬挂吊链的吊耳中一侧吊耳突然断裂，被吊的锥体重心偏移撞向另一侧，将在此处拉倒链的工人焦新荣撞倒致伤后，经抢救无效死亡。 这次死亡事故的直接原因：是磨煤机内部吊耳焊接质量不良，但同时暴露出施工单位安全管理存在疏漏，磨煤机内部吊耳焊接标准交底不清，焊接时无照明;施工负责人在作业前未认真检查吊耳焊接质量;起吊前无严格的安全防范措施也是导致本次事故的重要原因。
2、2004年3月12日，在某电厂基建工程组合场地，施工人员在进行灰斗壁板拼装工作的吊装作业时，因操作不当，吊耳撕裂，壁板倒塌，造成一人一伤。
事故原因及暴露问题：1)、直接原因：左某在对悬吊钢板进行移动就位过程中，尚距组合就位位臵较远时就推移钢板，既使原与地面垂直的钢板与地面形成一倾角，人—板由原平行并列而成板上下的覆盖状态，又造成吊耳受力突然增大，导致悬吊钢板坠落而被其砸伤致死;、间接原因：事故企业对施工现场安全管理不力，项目部对施工安全监督不到位。导致违章作业现象存在。
3、2005年4月23日23时许，某厂卸煤工郑某卸完煤后未离开而在煤山逗留。同时，车牌号为晋A43310的红岩运煤车卸煤时被陷住，司机赵某叫来推煤机将车从尾部推移前行，推煤机离开后，该运煤车前后压路甩煤，在前进与后退过程中，由于惯性作用，后马槽猛烈闭合与甩出，正好击中走近该运煤车的郑某，致其受伤，经抢救无效死亡。
4、2006年6月7日，承揽华能珞璜电厂泵房冲沙工作的重庆电建一公司分包队伍马宗建筑公司工人-黄某在二期泵站对#4循泵#2槽道断水冲沙时，违章作业，由于闸板未对正插口，在闸板持续下落过程中，吊钩与闸板吊耳脱开，闸板将黄某压在地面上，黄某经抢救无效死亡。
原因分析：1)、从事起重作业的黄某无起重工作业证书，不懂起重操作，而且不熟悉冲沙作业。2)、黄某在起吊闸板时，缺乏安全防范意识，未站在闸板侧面。3)、吊勾无防脱钩功能。4)、作业组两人各自下闸板，使各自都失去了监护。
5、2007年9月2日,由中港第二航务工程局的劳务分包单位—江苏海宏建设工程有限公司人员在电厂大件码头上将华能南通电厂直接输煤码头栈桥施工拆回的贝雷架进行解体时,发生贝雷片倒塌,造成二人死亡事故。
原因分析：1)直接原因：贝雷架拆卸过程中，贝雷片失稳倾覆。 2)间接原因：施工单位对作业人员教育、培训不到位，监管力量配备不足，现场监督管理不力;工程监理不到位，忽视了辅助作业点的安全监理;作业人员安全意识薄弱，违章操作。
6、2008年1月2日，在福州电厂脱硫工地，福州市建筑设计院在福州电厂脱硫技改工程#1炉区域做桩基静载试验，将试验用的混凝土配重块和三根支撑钢梁堆放在桩基附近的临时位臵，由于放臵不当，在配重堆积体及钢梁共同作用下，堆放处地表面出现了不均匀沉陷，造成堆积体产生一定的变形，堆积体顶部的钢梁处于倾倒的临界状态。设计院一名作业人员违章站在两根支撑钢梁之间进行吊装的勾挂作业时，发生钢梁倾倒，将其挤压在两根钢梁之间造成胸部受伤，经抢救无效死亡。
7、2008年4月12日，承担瑞金电厂新建工程主厂房土建施工的江西省水电工程局，在拆除建筑塔机工作过程中，发生塔机回转以上部分仰翻坠地事故，造成2人死亡、1人轻伤。
原因分析：作业人员违章作业、违章指挥，违反拆卸塔机的作业规程，先将塔帽底部与塔身爬升架之间联接孔的16根螺栓拆除，后来虽然在平衡臂侧联接孔插上了3个螺栓，但并未上螺帽，联接很不可靠。该起重机的平衡块未作卸载，重约16.3吨，而起重臂侧的吊钩加上在小车作业的工人总共才300公斤左右。尚且塔帽与塔身未能有效联接，在塔帽与塔身标准节间的3根未上螺帽的螺栓也只有定位作用，不能产生有效抗倾覆扭矩。载有拆卸人员的小车停留在起重臂的端部时，载荷力矩与平衡力矩相差不大，起重机保持脆弱的平衡，当拆卸工人乘小车从起重臂远端返回时，平衡力矩远远逐渐大于载荷力矩，起重臂与平衡臂失去平衡，起重臂上翘并逐渐加速直至倾覆，这是导致事故发生的直接原因。
8、2008年5月7日，营口电厂检修部一名起重人员在进行电压互感器吊装作业时，因绑扎不当，起吊过程中，电压互感器倾倒，起重工被撞身亡。
直接原因：移动电容式电压互感器，在设备起吊时，由于防倾倒措施未落实到位，导致电压互感器在起吊过程中重心偏移，撞击受害人身体要害部位。
间接原因：①、备件移位是检修部门常规作业，班长向派出人员做了口头安全交待，技术交底不规范，没有预案和措施。②本次作业未完全执行操作程序(两条安全绳已捆扎在互感器上部第
8、9瓷片上，没有在钢丝绳预紧前将安全绳绑扎在钢丝绳上)，给互感器侧倾倒无法控制留下隐患。③、作业地点过于狭窄，不利逃离，起重人员未能
充分考虑到自己站位。④、现场作业，监护不够。
9、2009年1月8日，太仓电厂安排上海电力检修公司进行220kV升压站内的备用CT、PT移位工作，当作业人员使用叉车搬运电气闸刀底座过程时，叉车打滑，蹭碰副母线避雷器支柱，避雷器折断，对地放电，导致母差保护动作，#2机组及两条线路跳闸，同时折断的避雷器弹击现场一名作业人员的腿部，致其轻伤。
原因分析：对作业过程中可能存在的风险分析不够深入透彻，没有系统地开展作业风险点辨识，识别出相关风险，并采取针对性的控制措施，对可能受到碰撞的运行设备没有采取强制性的防护措施，对起重机械在作业过程中可能发生的异常情况没有进行透彻的识别并采取控制措施。现场监护人员虽然很多，仍未能起到有效的风险控制。
10、2009年4月29日12时40分左右，扎煤公司灵泉煤矿综采队职工魏某(工作监护人)等三人在七采九面尾部#108至112液压支架处进行铺网作业时，未按照《采煤作业规程》要求对工作面进行“敲帮问顶”安全检查，李某便冒险违章在工作面上铺网、联网，同组其他人员也未及时制止，作业中在#108支架处煤壁发生片帮，大约长2米、宽0.6米、厚0.4米的煤块正面砸在李某胸部。经抢救无效死亡。
11、2009年4月30日，江西省电力公司所属江西省火电建设分公司的分包单位山东东方腾飞安装公司在华能海南东方电厂锅炉吊装施工中，发生刚性梁组合件坠落事故，造成4死3伤。
原因分析：施工单位擅自更改施工方案，又没有采取相应的防护措施，作业过程中违章操作、违章指挥;监管和监理责任不到位。
12、2009年5月10日，四川华电木里河水电站进行场内交通工程5号桥施工时，发生T型梁侧翻坠河事故，造成5人死亡。事故直接原因为施工单位在突遇强风的情况下，未能及时处理好已经松动的T型梁
斜撑，致使T型梁失稳发生倾斜而导致事故。
13、2009年10月2日，山东省电力公司的分包单位山东稳远建设有限公司在中电投山东海洋核电站建设工程1号常规岛施工过程中，设备基础钢筋发生倒排事故，造成5死3伤。事故原因是没有按照批准的技术方案施工，违章作业，引发整体钢管支架失稳，造成倒排事故;分包给没有资质的施工单位。
14、2009年9月17日，湖北宜昌三峡送变电工程公司在110千伏线路施工中，发生铁塔倒塌事故，造成3死1伤。事故原因是施工单位在没有可靠的、书面的输电铁塔拆除安全措施情况下，安全管理不到位，现场作业人员冒险蛮干，致使铁塔在拆除过程中发生倒塌。
15、2010年1月26日，承担山东公司黄台电厂圆形煤场中央竖井基础施工的河南第二建筑工程有限公司发生一起人身死亡事故，事故造成一死一伤。
原因分析：违章作业，在未将钢筋束和钢管排架固定的情况下，擅自解开钢筋束，造成钢筋散开倾倒，辅助排架和所有钢筋倒塌，导致事故发生。
三、机械伤害：
1、1984年9月，某厂1号炉小修，5号风扇磨煤机在检修中采用了镶边修补的方法;10月3日，磨煤机试转时突发巨响，转子发生粉碎性损坏。造成1人死亡。
原因分析：1)评条修复工艺适当。2)风扇磨煤机试转时，人员站位不当，没有按规定站在轴向位臵。
2、1985年1月7日，某厂燃料车间王某、李某、夏某3个人试验抓斗卷筒终端开关。李某操作，夏某联系，王某进入小车机械室后倚门脚踩安全开关连杆解除保护，强行接通电源。小车移动时王某的头被
门框与大车主梁立柱所夹，造成其头颅严重损伤而死。
原因分析：1)安规中规定：各式运煤、卸煤机械操作室的门窗应保持完好，窗户加装防护栏杆，门应加装闭锁，以防运行中操作人员探头瞭望或走出操作室。小车机械室小门上原装有安全开关，当门关闭时，小车操作电源接通;当门打开时，操作电源断开。而王某王某用脚踩踏保安闭锁连杆，人为解除了闭锁;而且他违反规定，探头向下瞭望，造成惨死。2)李某没有将提斗前必须开动小车的情况告知王某、夏某;夏某恰恰在小车机械室、造成王某违章无人纠正。
3、1986年4月1日，某电厂5号炉甲侧旋风分离器下粉管堵塞，处理中积粉突然下落，冲开没有上卡子的螺旋输粉机盖，煤粉外溢弥漫空间，慌忙中运行人员落入输粉机，被绞死。
原因：1)上次小修时，输粉机盖的卡子没有装。验收和日常巡检没有发现，留下事故隐患;2)处理筛子堵塞方法不妥，两个筛子同时拉出，使积粉下落时缺乏缓冲，形成气浪，以致冲开盖子;3)导向挡板切换操作处缺乏操作平台。
4、1991年11月，某电厂3号机组大修，6——9日期间因锅炉酸洗，收回了工作票。12日上午，3名检修人员没有办理复工手续，无票进入B空气预热器调整动静间隙，电气人员进行设备分布试运，先后两次合空预器风罩电动机开关，风罩转动时使1名检修人员右脚被卡，当场死亡。
本次事故的主要原因是在转动设备内有人时启动转动机械。本次事故说明安全管理、反习惯性违章、安全组织与技术措施方面存在漏洞。工作票制度执行不严;停送电制度执行不严;有限空间作业安全执行不严。
5、2003年11月25日，新阳公司砌块砖厂生产二班当白班，当班
负责人余其龙(临时合同工)因家中有事请假。新阳公司指派原负责人祝汉桥(临时合同工)代理负责工作。14：00左右，祝汉桥检查发现切割系统液压油箱内油位过低，领来油往油箱加油。祝汉桥刚刚加完油，班长吴家君(临时合同工)立即启动了切割机。当时，切割机控制系统处在自动状态，小滑车开始运转，当小滑车脱离模板后，负责拉模布的李明胜(临时合同工)开始拉模布。由于模布被砖坯压住，吴家君发现李明胜一人难以将模布拉出，就离开操作台去帮忙，而此间小滑车已经运行到位，水平切割机开始移动并碰到了吴家君，吴家君发现危险，立即伸手去拉李明胜，但此时李明胜已被水平切割机将身体夹住，难以拉出。吴家君大声呼救，祝汉桥闻声从油箱上跳下来，立即按紧急按钮停机，再到配电房恢复，返回操作台上进行手动倒车，将受伤人李明胜救出。
事故原因：这次事故的主要原因是由于操作人员在应急状态下操作处理不当所造成。当发现切割系统液压油箱内油位过低时，负责人祝汉桥本应该安排班长吴家君或工作人员李明胜加油，祝汉桥进行操作台的相关启、停操作，当时人员安排失误;当发现模布被砖坯压住时，应当停机处理，但吴家君却擅自离岗前去帮忙，造成无人监盘，无人进行事故应急处理。现场生产在未停机的条件下，吴家君擅离操作台，是这次事故的直接原因。
6、2004年4月7日伊敏煤电公司，伊敏露天矿某班组在泥浆站泥浆搅拌池工作中，电工王某在给电焊机送电时，误启动了室外搅拌机启动按钮，导致在搅拌池内工作的吴某被搅拌机机械打击死亡。 原因分析：1)职工习惯性违章严重，停送电没有按要求悬挂警示牌;2)典型的误操作事故;3)维修部门现场安全管理不到位，布臵工作既没有进行安全交底，又没有使用专门的检修电源箱。所实施的送电
方式未将电焊机进行接到室外泥浆泵配电柜出线接线端子上，而是接到配电柜电源线端子上，未能达到由室外泥浆泵配电柜控制电焊机送电的目的。4)职工对安全工作存在麻痹思想，各工种配合不密切，没有相互监护。
7、2004年7月3日淮阴电厂—7月3日，江西火电建设公司液压履带吊转移途中，由于司机违章作业，起重臂过卷后倾，断裂的起重臂砸在路过的手扶拖拉机上，造成一人死亡。
8、2004年7月26日福州电厂检修部一合同工在进行制粉系统石子煤斗的定期清理工作中，手指被石子煤斗出口门闸板夹住，造成右手无名指断。
原因分析：1)擅自扩大清理石子煤斗的工作范围，去清理石子煤斗出口门，又未办理工作票或工作联系单;2)违规作业直接用手在出口门中清理;
9、2004年7月27日邯峰电厂某燃料检修人员在检查叶轮给煤机个别行走轮与轨道不接触的缺陷时违章操作，造成右食指远端指骨骨折。
原因分析：1)、擅自在运行设备上用手在轨道上测量，严重违反运行规程叶轮部分“运行中禁止把手或工具等放在轨道上，到机上检查时应注意防止脚、裤、衣袖、手等被转动轴绞伤”的规定。安全意识不强，思想麻痹。2)、在发现运行设备有异常时，未与运行人员取得联系，未办理许可手续即直接在运行设备上作业。
10、2006年7月11日，承担新华电厂清煤作业的哈尔滨发电设备安装检修公司清煤队一名工人违章穿越已卸煤完毕的两空车间隙，被两车皮挤压，经抢救无效死亡;
11、2008年12月16日，南通电厂脱硫运行人员徐以兵早班接班后
在脱硫公用区域巡检时发现三号脱硫均料皮带尾部跑偏，在处理过程中，右脚卷入运行中的皮带和滚轮之间，通过自救抽出，造成右小腿截肢。
直接原因：徐以兵用脚蹬运转中的皮带至使右脚被运转中的皮带带入滚轮。
间接原因：设计缺陷，没有在转动部份加装遮栏防;自动纠偏装臵效果不佳，造成皮带跑偏;作业人员对本岗位作业危险识别不够，自我保护意识薄弱，违章操作;运行部对作业人员教育、培训尚有不足之处。安全管理制度执行力度不够，培训效果不佳;警示标志不够醒目。
12、2008年4月2日，岳阳电厂电厂二期上煤线清扫项目承包单位朗洁公司清扫队的一名员工，在非当班期间擅自进入生产现场，进入#4皮带乙尾部落煤斗人孔门，后被启动的皮带带入碎煤机死亡。 原因分析：朗洁公司清扫队管理松散，安全管理措施没有落到实处，新进人员没有履行必要的审批备案手续，没有按照合同要求与员工签订安全合同，人员的安全教育及技能培训流于形式，员工的安全意识淡薄;岳阳电厂对朗洁公司清扫队的管理不严，对朗洁公司清扫队的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对朗洁公司清扫队人员变动、人员进出工作现场督查管理不到位，人员的安全教育和技能培训等方面检查、监督、考核不力。
13、2009年7月21日，承担珞璜电厂二号机给水泵电改汽项目的川电二公司的一名电焊工在基坑钢筋笼内焊接冷却水管，不慎跌坐在用于固定冷却水管的钢筋上，被钢筋穿进下体，送医院抢救无效，因失血过多死亡。
四、烧伤：
1、1979年11月10日15时，某电厂锅炉检修人员在1号炉丁磨煤机
出口管道内进行防磨衬板焊接工作。李某在管内施焊1.5小时后感到烟大。让张某拔下割把上的氧气管通风，约5分钟。继续工作时，李某左手手套着火，并迅速蔓延，爬出人孔时棉衣裤已着火，最终李某因伤势过重死亡。
原因：检修人员违反安规：工作人员进入容器、槽箱内部进行检查、清洗和检修工作。作业时应加强通风，但严禁向内部输送氧气。
2、1988年4月28日，某厂工作人员错把氧气当氮气使用，在给220KV高压断路器开关储能器充气时，断路器突然爆炸，事故造成3死5伤，工作间部分损坏。
原因分析：1)违反规定：气瓶必须专用。只允许充装与钢印标记一致的介质，不得改装使用;2)违反规定：气瓶的保管、使用中，严禁改变气体的涂色和标志，以防止涂色层脱落造成误充气;3)违反规定：凡与氧气接触的设备、管道、阀门、仪表及零部件严禁沾污油脂。氧气压力表必须设禁油标志。
3、1990年5月31日，某电厂锅炉检修班两组人员同时对
14、15炉的一次风管进行消缺，在办理15号炉消缺完工作结束手续时，当事人错误地以为14炉消缺完工;在投运14号炉1号风管时，风粉从挖补处喷出着火，造成工作人员1四2伤. 原因分析：1)电厂没有执行工作票制度，用缺陷薄代替的结果是：失去了工作负责人与工作许可人之间的相互制约、配合的功能;混淆了不同岗位工作许可的范围与责任;削弱了检修工作安全方面的组织措施，同时取消了对关断风门悬挂警告牌这两项安全措施的执行和监督。2)缺陷登记制度流于形式，验收工作极不严肃。
4、2002年汕头电厂1起人身轻伤(6月11日，检修部电试班李志田在进行11号热力配电柜电压表更换工作时，使用的尖嘴钳误碰配电
柜进线裸露母排，造成短路，弧光灼伤李志田手背)。
5、2002年北京热电厂1起人身轻伤(2月7日，电检三班外聘人员武树东在处理化学#1除碳风机开关缺陷时未按规定办理工作票，擅自送电，造成开关短路放炮，武某脸部被电弧烧伤);
6、2003年10月14日，华能珞璜电厂在#4炉#1飞灰空压机6KV 69324 SF6接触器送电时，由于该接触器实际上已经处于三相短路状态，因而引起开关柜内弧光短路，飞弧将在场的送电人员等六人面部、颈部及手部烧伤。经医院鉴定该六人为轻度烧伤。
事故的直接原因是：#4炉#1飞灰空压机在10月12日的试转中，由于操作过电压，接触器绝缘已经击穿，并造成A、B两相保险熔断;但异常情况发生后，电厂专业人员对三相保险与接触器一起共同构成开关的完善遮断功能——三相保险是相间短路保护—-认识不足，对电机及电缆均做了电气耐压试验，查无问题，唯独未对接触器进行试验检查，从而导致了接触器短路放炮事故的发生。同时，由于电厂现场管理不严，电气检修和机务检修人员进入配电室并围观送电情况，导致受伤人员增多。
7、2004年3月30日，北京热电厂在恢复检修后的#4机组#2热网加热器#2疏水泵电源开关时，违反操作规程，实际造成“带负荷合刀闸”，合闸电弧引起三相短路，灼伤操作人员1人。
事故暴露出北京热电厂安全生产管理存在漏洞，危险点预控不力：1)在外包检修合同中没有检修验收条款;2)检修验收方法不规范;3)运行人员操作漏项，未进行开关上、下口导通检查;4)运行操作人员违反操作监护制，监护人直接动手操作，失去监护，且个人安全防护意识差，未使用安全防护用具。
8、2004年5月3日德州电厂，检修人员进行等离子切割工作时，
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由于着装不正确，工作服被引燃，造成轻度烧伤;
9、2005年1月29日,19：08，#2机A抗燃油泵在试转时跳闸，B抗燃油泵启动不了，21：21：55，运行部当班电气副值班员林某，在将#2机B抗燃油泵400V动力开关送至工作位臵时，开关柜突然发生电弧闪出，2B抗燃油泵开关所处400V母线保护跳闸失压，新换的2B抗燃油泵开关烧坏,将林某轻度电弧烧伤。原因：带负荷合开关。
10、2005年2月21日中铁十二局承包的木座水电站引水隧洞工程，在作业时，由于掏心炮长3.8米导火索意外速燃引爆，将正在点炮作业的三名炮工炸伤，其中两人抢救无效死亡。
此次事故是一次非正常因素诱发的偶发性早爆事故。该起早爆属非正常因素诱发的意外事故。在调查中发现，此次事故中的分包单位迎安公司既没有隧道作业资质，也没有爆破等特种证书。在采用多布点光面爆破施工时，未使用安全技术性能好的导爆管、导爆索，出事时又是用的8号雷管代替毫秒延期雷管。作业现场无防落物，没有佩戴安全帽，没有仓库重地等警示标志，爆破作业等操作规程不完善。
11、2005年10月15日，某厂#4机组检修期间，在进行4B段6KV母线绝缘测量时，运行操作人员未认真核对设备名称编号，误入带点间隔，强行解除防误闭锁装臵，测量绝缘前未验明柜内是否带电，造成两名工作人员严重烧伤，抢救无效死亡。
原因分析：1)在进行64B开关检修转冷备用操作时，本应该打开后柜上柜门测量4B段6KV母线绝缘。却误用6KV电动机绝缘测量一样的方法去测量后柜下口绝缘，且误入带电的备用电源604B开关间隔，在走至柜后操作时未认真核对设备名称编号，走错间隔;2)在打开后下柜门两边螺栓时，没有用钥匙而是用扳手拧下了下柜门防误闭锁螺栓，导致防误闭锁失效;3)测量绝缘前未用验电器检查柜内是否有电就
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直接测绝缘，导致短路产生电弧。4)工人不善于自救。
12、2008年5月15日，承揽沁北电厂#2机组电气检修的辽宁清河电力检修公司一名变电检修工违章无票作业，在#2机组出口开关处触电身亡。
直接原因：李某(死者)把#2发电机出口断路器检修盖板螺栓拆掉后，用事先悬挂好的手拉葫芦起吊盖板，起吊过程中导链下端坠入封母，与主变低压刀闸套筒接触(主变低压侧带电约20kv，此时500KVⅡ回线正在做停电措施，Ⅱ回线还带电)，导链带电后导致李某触电并坠入断路器中，持续感电死亡。
间接原因：工作负责人对现场设备状态不清晰，对现场工作组织监护不到位;工作班成员安全意识淡薄，未确认现场工作安全措施实施的情况，未办理工作票现场许可手续的情况下，无票作业。
13、2008年5月20日，邯峰电厂一名检修人员在准备进行气割作业时，发生氧、乙炔爆炸，造成双耳鼓膜裂纹穿孔，煤粉进入眼球。
原因分析：1)作业的氧气、乙炔带20日工作暂告一段落后没有收回，只将气瓶阀门关闭，焊把取下，气带端部仍放在除大木器箱体内，在20日晚上重载试验时部分煤甩进除大木器箱内将氧气、乙炔带掩埋。工作负责人康某在没有确认焊把安装的情况下了打开氧气、乙炔瓶打开阀门，氧气和乙炔气体在煤堆内混合达爆炸浓度。2)在工作负责人康某拉拽气带过程中产生静电火花引爆氧气和乙炔的混合气体震伤耳膜。同时煤粉飞扬进入眼睛内部。
14、2009年12月30日，山西省同建电力设备安装公司在山西国际能源集团山西华光发电有限公司4号发电机定子接地故障排除过程中，发生发电机膛内残余氢气爆炸，造成4死1伤。原因：发电机氢臵换不彻底;工作时使用工具不当;运行交接班交代不清。
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五、烫伤：
1、1986年11月27日，某电厂2号机组高压除氧器进行安全阀动作试验，当除氧器压力升到0.55MP时，除氧水箱下方一块钢板从焊接处开裂，约30吨，162度的汽水瞬间喷出并折返至除氧器17米平台，造成2死2伤。
原因：1)原挖补工艺粗糙，缺乏施工方案，缺乏检验;2)没有严格执行《压力容器安全技术监察规程》中关于修理、改造、检验工作的规定;
2、2002年12月3日，宁夏电力公司石嘴山发电厂发生一起检修人员被蒸汽烫伤，导致4人死亡1人重伤的重大人身伤亡事故。当日，石嘴山电厂#
7、#
8、#10机组运行，#9机组已于11月29日停运小修(#
9、#10机组为母管制。上午8至9时，在生产碰头会上，锅炉运行分场提出#10炉下组省煤器泄漏，需要停炉处理。经向中调申请同意后，9时25分进行停机停炉操作，汽机开始减负荷，停#10机高压加热器汽侧。当时，汽机分场已安排调油班检修人员进行#9机高压加热器危急疏水母管改造工作，5名检修人员到达#9机循环水阀门井工作现场，对#9机高压加热器查漏(#9机高压加热器危急疏水母管从#9机循环水阀门穿过)。约9时30分，#10机高压加热器危急疏水门动作，使汽水排至疏水母管，并从切开的管道口喷出，致使正在循环水阀门井中作业的5名检修人员被喷出的蒸汽烫着。4人死亡1人重伤。
3、2006年5月4日，某厂#6锅炉灭火后，锅炉掉大焦，由于没有水封，热浪从捞渣机出口喷出，将正在捞渣机出口5米处做隔离措施的两名职工及一名临时工烫伤。
原因分析：1)、炉底水封部位冷风进入炉膛导致燃烧恶化。当运行发现燃烧强度降低，进行投油，在投油过程中锅炉MFT。对于水
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封破坏影响燃烧稳定性的经验不足，没有采取有效稳燃措施，运行事故预想和危险预知活动不完全，“三不伤害”的意识不强。2)、捞渣机消缺人员安全意识不强，对此项工作的危险性认识不足，劳动保护措施不到位。
4、2008年4月21日，阳逻电厂#4锅炉捞渣机链条消缺后，炉底关断门在开启过程中，锅炉高温灰渣发生大量飞溅，一名就地操作人员被涌出的灰渣严重烧伤，伤者于4月28日因呼吸衰竭在医院抢救无效死亡。
原因分析：1)造成陈某受伤的直接原因是关断门开启过快，导致灰渣快速下泻;且当事人没有在第一时间撤离，并在撤离过程中摔倒，导致烫伤和呼吸系统吸入性损伤;2)尽管相关人员对冷灰斗堆积灰渣量较大有所警觉，且反复交待，但当事人自我防范意识差，未采取应有的防范措施;3)就地操作液控站设计上有所欠缺，液压控制站安装位臵安全距离不够，四周没有可供操作人员紧急蔽护的装臵和快速撤离的安全通道。虽然公司为保证操作人员安全补建了操作间，但因为功能不完善，不能完全满足防护要求。
5、2009年6月24日，山西三合盛工业技术有限公司在太原第一热电厂12号锅炉过热器管道疏水管带压堵漏过程中，疏水管道爆裂，造成3人死亡。事故直接原因是施工单位在作业过程中，违章焊接，致使泄漏源快速扩展，导致材料脆性断裂，喷出高温高压蒸汽灼烫而导致事故。
六、中毒：
1、 2003年3月5日，甘肃省酒泉钢铁公司自备电厂#1机组试运期间，锅炉充氮保护。在办理好工作票后，工作负责人带领5名工作人员到除氧器给水箱内从事清扫工作。先入内的两人当即窒息，见此状
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况，另有两人向内窥视，其中1人晕倒在地。抢救过程中，又有多人中毒。造成3人死亡，多人中毒受伤。
原因分析：1)违反规定：“密闭设施先检测后作业的原则”;2)电厂缺乏发生缺氧危险时的应急措施、抢救设施和相关安全教育和演练;3)工作票票面所列安全措施太笼统，安全交底太简单。
2、2005年10月19日21时10分，东海拉尔发电厂2*50MW机组新供热管线东海厂段施工单位准备注水，做放空气井的放气工作。21时50分开始注水，东海厂检修人员姜某、金某22时27分到#4井进行放气工作，金某下井操作，姜某监护，在供水放空气门排完空气关门过程中，金某突然晕倒，姜某下去抢救时，也晕倒在井内。23时20分两人被发现救出，姜耨经抢救无效死亡。经调查，事故直接原因为一氧化碳中毒。分析认为，姜某发现金某一氧化碳中毒昏迷摔倒后，在未采取任何安全措施的情况下冒然下井救护，使他本人也因井内一氧化碳含量高中毒昏迷。
七、交通事故：
1、2002年发生3起交通事故，造成3人死亡。事故单位分别是德州(4月26日德州电厂机务检修部调速班职工许某无证驾车，因无驾驶经验在电厂厂前区车辆失控跑偏，撞倒从事绿化改造工程任务的外包工康兴传致其死亡)、大连(7月10日大连三丰环保燃料调配公司雇佣的大连金盛土石方车队驾驶员宁某在电厂煤场进行卸煤作业时将在卸煤点作业的三丰公司雇佣人员刘某撞倒，经医院抢救无效死亡)和伊敏电厂(10月2日，伊敏煤电公司物业管理四处车队司机白某酒后驾车超速行驶造成翻车事故，致使司机白某当场死亡，乘车人鄂某左肱骨中断闭合性骨折，汽车驾驶室报废，直接损失10万元左右)。事故直接原因是责任者无证驾驶、盲目停车和酒后驾车，但也
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充分说明单位在驾驶员管理、车辆管理和厂内外交通管理等方面存在严重问题。
2、1)2003年2月11日22时30分，华能大华实业总公司驾驶员韩某私自驾驶电厂吉普车，将清路工人撞死后开车逃逸;并连夜对肇事车辆进行修复，以掩盖事实真相。在次日上午被公安机关抓获，实施刑事拘留。
2)2003年4月19日7时35分，中雨，淮安华能实业有限公司驾驶员丁××驾驶班车正常行驶至交叉路口南100米处时，右前方同向行使的骑车人孙××突然拐弯，班车避让不及，将孙××撞倒。经医院抢救无效，孙××于19日15：30死亡。警方结论如下：孙××违章行驶，负全部责任。
两起事故当事人对待交通事故采取了截然不同的的处理方式，淮阴电厂的处理方式显然是正确的。而大连电厂韩圣远不但缺乏做为司机最基本的职业道德并且一错再错，不但私自驾车违反了单位规定，而且接连发生撞死清洁工后又逃逸，并企图修复车辆以逃避责任等一连串的违法行为。这起事故损害了大连电厂在当地形象，同时暴露出大连电厂在车辆管理中存在漏洞，没能建立起有效的管理制度以规范车辆管理部门和司机的行为，负有重要的责任。
3、2003年9月3日下午14时05分，岳阳电厂华金实业公司装载车司机(职工)李某在净水剂厂围墙边清渣土作业中，装载车操作不当，误将围墙撞倒，倒塌的围墙砖块击中净水剂厂出资人钟某头部，经抢救无效死亡。事故的直接责任是司机违反国家有关法律法规，酒后驾车，最终酿成惨祸。
4、2004年10月10日上午7时30分，华能平凉电厂多经公司，源通公司卸煤队的临时农民工常某开完交接班会后由底开车卸煤沟(交接
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班室在该卸煤沟东侧零米穿越)内铁路线去汽车卸煤沟工作的途中，被火车机车撞倒，将其左大腿与右脚腕压断，因失血过多，抢救无效死亡。经平凉市安全生产监督管理局认定，这是一起个人不安全行为引起的铁路意外伤害事故。
原因分析：1)源通公司卸煤队从业人员安全思想不牢，安全生产意识淡薄，尤其是全方位的安全意识淡漠，在非生产岗位上安全重视不够，忽视了在生产场所中全过程，全部活动都要强化安全意识的要求。2)平凉电厂多经公司对职工及临时工安全教育、安全培训不到位，安全管理有漏洞，对全部由民工组成的卸煤队在日常工作中放松了安全管理与监督，卸煤队的各班组不能坚持班前会布臵安全工作和强调生产场所、生产岗位的安全。3)平凉电厂源通公司对在电厂作业场所危险点分析工作开展不彻底，有死角，对于原设计的铁路底开车卸煤沟南侧三个出口距离便道仅有3.55米没有采取防止火车碰撞措施。
5、2007年2月12日，北京热电厂某职工驾驶公车返回电厂通过厂门时，因操作不当，汽车撞到大门岗亭上，造成轻微交通事故。
原因分析：燃料部机检班技术员马某驾驶车辆进入厂区，本应经减速带减速直行，马某却采取左打方向，试图让车辆绕过减速带进入厂区，以避免车辆颠簸。由于减速带距厂大门只有距离5米，当时车速过快，再右打方向时，车左前保险杠刮碰到大门岗亭旁边的安全岛，使安全岛移位，造成站在安全岛上执勤的保安王某摔倒。
6、2007年6月23日0时25分，阳逻电厂夜班运行人员通勤大客车在前往电厂途中，与一辆因躲避施工维修警示标志，失控冲过中心双黄线逆向行驶的运输大货车相撞，造成1人死亡，4人受伤。
原因分析：1)大货车司机没有及时发现路况变化，没能提前采
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取减速、变线等有效的防范措施。在发现前方道路施工维修的警示标志后，应急处臵不当，刹车过急，导致车辆在湿滑路面上失控，越过中心双黄线，逆向驶入左侧道路，致使相向正常行驶的通勤大客车避让不及，酿成事故，是事故的主要原因。2)道路维修施工单位安全警示标志设臵不当，距道路维修路段前2km、1km、500m、200m处均无警示标志，现场也没有设臵警示灯(夜间)，致使大货车司机不能提前采取减速，变线等有效防范措施，是事故的次要原因。
八、窒息：
1、2003年5月1日，南京电厂燃料运输人员休息时间在船上违纪饮酒，不慎坠江身亡;
2、2005年9月19日，某电厂#1机组B循环泵进口前池闸板进行堵漏作业，承包该项工程的某潜水队违章操作，误用氩气作为呼吸氧气使用，导致1名潜水员水下窒息死亡。
原因分析：1)潜水员在从事潜水作业前，没有佩戴安全绳，监督检查不到位。2)未检查核实潜水作业所用的气瓶是氧气瓶。3)气瓶管理混乱。4)没有办理特种作业措施票，现场作业安全检查，监护不到位。
3、2006年6月17日，承担淮阴电厂厂外排水系统改造工程的江苏信联建设有限公司淮安分公司一名作业人员作业时未系挂安全带，坠池溺水身亡;
4、2008年8月15日，承担平凉电厂燃煤清理工作的甘肃科瑞检修公司在清理三号炉一号原煤仓时，发生原煤仓粘煤滑落，落煤将科瑞检修公司一名作业人员埋入煤内，因窒息送医院抢救无效，死亡。
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原因分析：1)工作人员安全意识薄弱，工作方法不当，在粘煤清理中未按措施要求从上往下逐层清理，而是图省事直接从中部清理，导致粘煤滑落，工作人员失重滑落到原煤仓中部被煤掩埋，是事故发生的直接原因。2)科瑞检修公司在原煤仓清理工作中管理松散，安全措施落实不到位，没有严格按照三措中从上而下逐层清理的要求进行工作，没有设臵保险绳，在粘煤清理位臵移动后未及时调整挂绳固定位臵，对工作人员自我防护意识的教育培训不够，没有针对该项特殊工作的具体方案。3)电厂对甘肃科瑞检修公司管理不严，对原煤仓清理工作中的安全教育、培训、安全技术交底不到位，对清理中发生粘煤滑落的风险及措施没有明确交底，没有要求科瑞检修公司制定专项工作方案，工作联系人监督不到位，对工作过程中的违反三措的行为没有及时纠正，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有提出整改要求，公司制定的三措不完善，对挂绳固定点的调整和保险绳的设臵没有明确规定。
5、2009年 10月10日，承包安源电厂火车卸煤槽清煤工作的江西省剑杰建设工程有限公司五名作业人员违章从煤槽内堆积的煤层上走过，煤层塌陷，一人被挤压掩埋，经过两个小时救援出来，经抢救无效死亡。
原因分析：清煤作业人员对15号煤槽内煤存在塌陷的风险认识不足，防范意识不强。图作业方便，擅自从余煤上走过，是造成煤塌陷的直接原因，也是本次事故的主要原因。当发现15号煤槽内有一定的余煤(存煤量约占煤槽容量的30%)，清煤作业不方便时，作业人员违规地直接从15号煤槽内的煤上走过。该煤形成了煤层堆积，
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其下面是空的，没有受力支撑点，是能够承受一定的外力、但随时会塌陷的煤层。当前面有4人通过时，煤层受到压力，产生了松动，第5人通过时，煤层中的某一处发生塌陷，并且刘某正好处于塌陷的位臵，随着煤塌陷而往下陷，形成了被煤挤压、掩埋。
九、坍塌：
1、2005年11月30日2：57分，某电厂干灰库技改工程在#1灰库封顶浇筑即将结束时发生混凝土坍塌，由库顶30米塌至12米层，正在进行施工的5名港务局建安公司人员随未凝固混凝土跌落，造成1死4伤。 原因分析：1)在施工过程中，输送的浇筑面的混凝土过于集中，脚手架板支撑局部荷载过大，导致模板支撑偏心失稳，是库顶屋面垮塌的直接原因;2)劳务有限公司疏于安全管理，违反施工规范和操作规程;3)现场安全监督不力。
2、石洞口一厂进行四号机组A级检修、集控室和DCS改造工程。2006年3月9日，4号集控室汽机侧门外原过渡室处钢制框架结构顶一端突然倾斜、塌下，将正在等候与施工单位联系工作的一名电厂职工砸成重伤(胸椎骨骨折)。
原因分析：1)施工质量差，框架支撑虚焊，框顶平面拼接用“过梁”方法，未进行满焊，造成安全隐患;2)DCS改造工程单位违章、擅自、野蛮作业，造成安全隐患扩大，危险点失控;3)石洞口一厂虽然与双方均签订了安全管理协议，但对此交叉作业未指定专职安全生产管理人员进行检查和协调，对DCS改造工程单位擅自扩大作业项目失去监督和检查，未能及时制止。
3、2006年10月18日，某电厂#3机组脱硫技改工程进行单体调试时，旁路烟道侧墙向外崩塌，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间，造成4人死亡、3人受伤的重大人
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员伤亡事故。
原因分析：1)承包商的分包调试人员在未联系告知电厂人员的情况下，擅自在工程师站进行脱硫系统1号DPU组态下装，使正处在全开状态的3号机组脱硫装臵旁路挡板门关闭，导致旁路烟道内压力异常升高，超过旁路烟道设计压力，引起旁路烟道侧墙向外侧崩塌45平方米，墙体质量约为20吨，将旁边烟道侧下方的脱硫施工用临时工棚砸塌了两间。
2)脱硫控制系统程序设计存在重大缺陷，以致DPU组态下装程序过程中控制指令自动清零，导致旁路烟道关闭。
3)承包商未按照合同及技术协议明确指出的要求，对所有的原有建筑物进行强度校核要求，也未提出加固方案。
4)作业区与临时工作间的距离过近，各方均未能预见在作业中可能产生的风险。工程监理单位对此失去监督作用。
5)脱硫系统调试安全措施、技术措施不全面、执行不力。
4、2006年4月12日，硗碛水电站调压室竖井井壁岩石垮塌，造成在井底施工的6名葛洲坝水利水电工程集团有限公司施工人员死亡;
5、2006年7月29日，中铁十二局3名施工人员在宝兴水电站4#支洞的主洞上游掌子面进行临时支护锚杆钻孔施工时，掌子面右侧边墙突然发生岩爆崩塌，其中一块崩石砸中一名作业人员头部和胸部，造成死亡;
6、2007年7月24日0：10分，由河南火电二公司承建的沁北电厂二期脱硫工程脱水综合楼，在13.97米层进行混凝土梁、柱、楼板浇筑时，13.97米层板面、梁、柱坍塌。造成焦作市宏程工程建设有限责任公司(河南第二火电建设公司的劳务分包单位)1人死亡，11人受伤(2人重伤)。
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原因分析：1)在浇筑作业时候，一次浇筑量过大，并集中存放，超过脚手架荷载标准，造成脚手架失稳，浇筑的板、梁、柱坍塌;2)河南火电二公司没有告知并征得甲方同意的情况下，不执行合同规定，违规把脱水综合楼工程劳务分包给了焦作市宏程工程建设有限责任公司，而宏诚公司内部管理混乱;3)事故当班监理汪建定由监理公司临时指派，只经过监理员培训，其没有旁站监督，暴露出监理单位存在监理不严，用工不当的问题，对事故的发生负有重要责任;4)电厂工程技术人员业务水平不高，工程管理不严也是事发的间接原因。
7、2010年3月17日中午，浙江省二建建设集团有限公司的作业人员在海门电厂输煤系统侧煤仓进行钢煤斗组装作业，大约13：45分，作业人员在搬动钢板过程中，钢煤斗操作平台发生坍塌，平台上8名施工人员从28.7米坠落至17.5米层，造成6死2重伤的人身伤亡事故。 原因分析，由于堆放在操作平台上的钢材过多，超过了平台承载能力，造成平台坍塌，致使8名施工人员及存放的钢材一起坠落。
十、灰场作业事故：
1、2003年12月3日凌晨5时左右，辛店电厂实业公司运输队刘某驾驶7吨自卸车从电厂往储灰场运送粉灰，由于车停位臵过于靠近
一、二灰场分界面的坡面(坡面落差7-10米)，且操作程序有误，只将上车厢盖打开而未将后车厢板打开就操纵液压自卸装臵卸车，造成车后轮压力集中，致使车重力压塌坡面，翻坠在下面的一灰场，驾驶室严重变形，受方向盘挤压，刘某内脏损伤，窒息死亡。
此次事故暴露出辛店电厂对多经企业的安全生产疏于管理，疏于监督。电厂实业公司对灰场的管理，对储、卸、取灰作业的安全管理存在严重的失职行为。
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1)由于外卖取灰量大，造成了
一、二灰场有7-10米落差坡面，为酿成事故埋下了隐患。2)卸灰地点错误地选择在坡面附近。3)卸灰地点没有明显的安全停车标志。4)没有该卸灰方式下的安全措施。5)没有在夜间、雨、雾天等特殊条件下卸灰的安全措施。
2、2006年10月9日，中铁十三局宝兴电站项目部隧道一队一名驾驶员驾驶卸渣翻斗车，在回车湾倒车时，因操作不当，坠入深沟，造成人身死亡;
3、2009年11月5日沁北电厂，济源市五龙劳务服务有限公司的一名作业人员在沁北电厂灰场进行推灰作业时，推土机翻车，扣在灰场边坡底部，被灰掩埋，该作业人员窒息死亡。
原因分析：1)死者李某安全意识淡薄，没有按照“灰场管理安全技术措施”有关要求进行推灰作业，违章、违规作业。夜间作业没有进行必要的现场查看，没有注意到灰场边坡内凹，当左侧(司机侧)视线认为推土机还未到边缘时，右侧履带已部分悬空，加之推土机大铲在前方，使推土机重心前移，致使推土机失去重心，翻入坡下，扣翻在灰中，驾驶室严重变形，玻璃损坏，坡下有较厚刚刚推下的灰，将驾驶室掩埋、进灰，造成李小见窒息。2)监护责任不明确造成失去监护。灰场推土机作业时安排一台车二个人，虽然在客观上已形成了互相监护作业的方式，但由于责任不明确，作业人员为了减轻工作强度，自行约定轮换作业导致互相之间失去了监护是发生此次事故的间接原因。3)灰场堆取灰不当，没有按照“灰场管理安全技术措施”要求选定合适的堆灰点并分区域堆取灰，进行堆灰、整形、碾压，堆灰时形成陡坡，高差较大，为事故的发生埋下隐患。4)灰场没有照明，仅靠推土机灯光不能满足灰场作业要求，给夜间作业带来严重的安全隐患，“灰场管理安全技术措施”落实不到位。
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十一、恶性电气误操作
1、2007年10月5日，岳阳电厂某运行人员在执行“特殊运行方式6KV启动S2B段母线停电并布臵安措”的操作票时，误合了启动段S2B母线进线开关2307接地刀闸，造成了#2启动变低压侧母线三相接地短路，构成了带负荷合隔离开关的恶性电气误操作事故。事故造成了6KV四个开关间隔烧损，部分表盘、继电器损坏，#2启动高压侧绕组B相接地，同时运行中的#1机组也被迫停运。
造成误操作事故的直接原因是：
1、运行人员违反操作监护制，未认真核对开关间隔编号，走错间隔;
2、擅自做主解除接地刀闸的机械闭锁;
造成事故扩大的原因是：#2启动变高压侧660开关液压机构跳闸阀杆卡涩，保护启动时开关不能动作，不能及时切除故障。
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发电厂事故案例学习材料(近百案例)
案例教学
(电气—1)小缺陷引发大事故 1 事故经过
2001年2月16日，某电厂发生了一起发电机跳闸停机事故，事故经过如下：
10:55， 值长联系省调，要求2号机进行机组小修前的各种工况下的振动、摆动测量。省调同意后，11:06，2号机开机并网成功。当时，该厂的运行方式如下：
220 kV双母运行，1号机带60 MW接220 kV甲母，2号机带60 MW接220 kV乙母，全厂总有功为120 MW。主变冷却器方式为：1号冷却器在工作位，2号冷却器在辅助位，3号冷却器在备用位，4号冷却器在停止位。2号主变冷却器工作电源置I段。
12:02，蜂鸣器响，电铃响，2202开关跳闸，造成2号机事故停机。 2 事故原因分析
事故发生后，运行人员对设备进行了检查。 在机旁保护屏发现B柜主变冷却器全停，
1、2号灯亮;C柜跳A、B、C相开关指示灯亮，其它未见异常;2号主变本体未见异常，主变油温正常(34℃)，主变冷却控制柜电源监视指示灯1XD灭，2XD亮，4台冷却风扇均在停止状况，进一步检查发现操作回路1RD熔断器熔断;中控室的综合屏“2号机电气事故”光字牌亮，信号屏“2号机冷却器全停”光字牌亮。
事后，立即组织有关人员对事故进行调查分析，事故原因主要有：
(1) 2号机组11:05按调令并网运行，因2号主变冷却器操作回路熔断器1RD(5A)熔断，造成主变冷却器全停，致使2号机开机后60 min“主变冷却器全停”保护动作，造成2202开关跳闸，2号机组停机。 (2) 运行人员在开机后长达60 min的时间内，未派人到机旁保护屏检查并复归信号;未派人到主变冷却控制柜检查电源监视灯点亮情况和观察主变冷却风扇运行情况，这是造成这次事故发生的重要原因。 (3) 主变冷却器操作回路熔断器熔断后，因控制回路的原设计接线存在着不尽合理之处，致使冷却器Ⅰ段和Ⅱ段自动切换功能全部失效，接触器1C，2C均不能合闸，从而造成主变冷却器电源全停。这是导致此次事故发生的直接原因。 3 改进措施
这次事故的教训是极其深刻的，暴露出该厂在安全管理上存在着许多薄弱环节，例如：人员思想麻痹，安全意识不强，管理工作不深、不细、不严，没有良好的工作作风和高度的安全责任感等。另外，还有一个最直接的原因，那就是控制回路存在着严重的缺陷。要消除上述缺陷，有一种可行的方法。
首先，将原回路一对闭接点引入中控室信号屏。当主变冷却器负荷侧交流电源失去时，利用这对闭接点接通“主变冷却器电源故障”信号灯，以起到提示值班员的作用。
同时，通过更改控制回路，在回路中增加两个时间继电器，将原中间继电器改为电压继电器的方法，来完成冷却器Ⅰ、Ⅱ段的自动切换功能。当熔断器熔断时，时间继电器失磁，电压继电器动作，使其常开接点闭合，从而使其中一接触器励磁，达到了两接触器(1C，2C)互相切换的目的，备用工作电源回路也被自动投入运行。从根本上消除了不能自动切换的问题，提高了二次回路的灵敏度和可靠性。 (热工—1 )一起热机操作漏项引起锅炉灭火的反思
某电厂在机组试运行期间发生了一起因操作漏项而引起的锅炉灭火事故。这起事故暴露出新建电厂在管理、人员素质、消缺、逻辑保护等方面的问题，教训十分深刻，值得认真反思。 1 事故经过
事故前的运行方式：5号机负荷150 MW，机组控制方式为协调控制CCS，51号汽动给水泵运行，52号汽动给水泵检修，53号电动给水泵备用(但转速表已坏)。
04:30，52号汽动给水泵检修结束后进行恢复操作，操作至"冲转"步骤时，运行人员确认汽动给水泵控制盘MEH上设定值为500 r/min，画面显示低压进汽自动主汽门全开后，汽动给水泵转速显示为0。运行人员紧急将52号汽动给水泵打闸、检查。打闸前汽包水位为+30 mm，主汽流量为500 t/h，打闸后，流量上升至720 t/h。运行人员将51号汽泵控制方式由"自动"切至"手动"，并迅速降低51号汽动给水泵转速，以控制汽包水位，但汽包水位仍迅速上升。
06:53，汽包水位高至+250 mm，锅炉发生MFT(主燃料跳闸)。
07:33，在运行人员迅速组织恢复操作后，机组并网，带负荷。 2 事故原因分析
(1) 在操作过程中，没严格执行热机操作票，漏掉了"将52号汽动给水泵低压进汽电动隔离门打开"一项，从而使汽动给水泵因没有汽源而转速升不起来，这是引起汽动给水泵打闸的直接原因。
(2) 在52号汽动给水泵打闸后，53号电动给水泵自启动，从而使主给水流量大幅上升至720 t/h。但由于53号电泵转速表不能正确指示，运行人员没能判断出给水流量上升的主要原因，而仅调节51号汽泵，从而控制不住汽包水位，引起锅炉MFT。 3 事故暴露问题和反思
3.1 运行人员对热机操作票不够重视
对于热机操作，运行人员普遍存在认识上的误区，认为阀门、档板漏(误)开、漏(误)关不会象电气操作那样带来大的事故，加之部分管理人员对热机操作票的执行也有认识上的误区，因而对热机操作票的执行没有像对待电气"两票"那样重视。实际上机组启停不按规定操作，尤其是一些疏水阀门漏开或漏关，导致汽轮机大轴弯曲、水冲击等恶性事故时有发生。为此，应做好以下工作。
(1) 加强运行员工的安全意识和安全责任教育，使他们认识到自己的工作对保证全厂设备安全运行的重要性，使他们树立起"安全就是效益，安全就是贡献"、"安全无小事"的理念。切实做到不仅重视电气操作，而且重视热机操作，不仅重视主机操作，而且重视辅机操作;
(2) 加强对热机操作票执行的管理，要求运行人员认真按票面上所列的项目逐个阀门、逐个档板的检查，并逐项打钩，做好记录;
(3) 加大安全生产奖惩力度，对认真履行安全职责、工作尽心尽责的人实行重奖，对不认真执行规程和管理规定的人给予重罚。 3.2 操作票需进一步完善
如果汽动给水泵启动操作票制定得完善些，如在冲转汽动给水泵前加上"将电泵自动解除"这一步骤，就有可能避免主机跳闸事故。因此，需要对操作票的合理性、科学性认真进行审核，必须根据设备实际运行情况对基建、调试期间制定的操作票、现场运行规程进行重新梳理、细化和补充，使之不留任何漏洞和隐患，尤其对可能直接或间接引起主机跳闸的操作票要重新审核校订。 3.3 运行人员需提高业务和心理素质
从事故的处理过程可以看出，运行人员业务素质不高，缺乏处理异常工况的能力和经验，未能全面掌握设备的参数、定值和逻辑保护的功能。如果运行人员知道1台给水泵的最大流量为560 t/h，则看到主给水流量为720 t/h，就应该能想到电泵自启动的问题，立即检查电泵的电流、流量、出口压力等有关参数;如果了解电泵联锁逻辑功能，则应该考虑到汽动给水泵打闸会引起电泵自启动的问题，也能避免主机跳闸的事故。同时，52号汽动给水泵打闸后，多个信号同时发出，运行人员处理起来有点慌乱。这些都说明运行人员业务素质不高，缺乏处理异常工况的心理素质。因此需要加强对运行人员的技术培训，尤其是加强控制和联锁逻辑、定值、保护等方面的学习和培训，加强反事故演习，加强日常事故预想，培养遇事不惊、遇事不乱的良好心理素质。 3.4 严格执行管理制度
53号电泵转速信号错误直接干扰了运行人员的判断，是造成无法判断电泵自启动的一个因素。该缺陷已经存在1个星期而没处理，但这次事故后不到1天，53号电泵转速表就修好了。因此必须加大对缺陷的管理力度，制定严格的考核措施，并不折不扣地加以执行，真正做到"小缺陷不过班、大缺陷不过天"，为运行人员创造一个良好的运行环境。 3.5 电泵逻辑需要完善
在电泵联锁逻辑中，只要电泵联锁投入、电泵不在就地、电泵启动条件满足、任一汽泵停止，电泵就联锁启动。而汽泵停止信号是一个综合信号，既可以是保护自动跳闸，也可以是手动打闸(运行中事故打闸和冲转过程中打闸)。电泵自启动的目的是在汽泵停止，流量减少时，用电泵来增加给水流量，故在电泵联锁逻辑中，还应加上"汽泵流量为0"这一条件。这样，就可以避免上述事故。由此可见新厂投产后，对全厂的设备系统保护的联锁逻辑、设置和整定进行一次全面详细的审核和调整是非常必要的。 (金属监督—1)一起送风机严重损坏事故的分析
2001年7月4日20:40，某厂6号炉12号送风机运行中
冯某在运行人员的陪同下检查给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷，该母联开关背附件：典型事故案例
交流电窜入直流系统三台机组相继跳闸
2005年10月25日13时52分，某发电公司发生一起因外委单位维护人员作业随意性大、擅自扩大工作范围，危险点分析不足，误将交流电接入机组保护直流系统，造成运行中的三台机组、500kV两台联络变压器全部跳闸的重大设备事故。
一、事故前、后的运行状况
全厂总有功 1639MW，#1机有功：544MW;#2机小修中;#3机停备;#4机有功：545MW;#5机有功：550 MW;XX一线、XX二线、XX三线运行;500kV双母线运行、500kV #1 联变、#2联变运行;500kV第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式运行。
事故时各开关动作情况：5011分位， 5012分位， 5013在合位 ，5021合位，5222分位，5023合位，50
31、50
32、5033 开关全部合位，50
41、50
42、5043开关全部分位， 50
51、50
52、5053开关全部分位;50
11、50
12、50
22、50
23、5043有单相和两相重合现象。
10月25日13时52分55秒"500kVⅠBUS BRK OPEN"、"GEN BRK OPEN"软报警，#1机组甩负荷，转速上升;发电机跳闸、汽机跳闸、炉MFT。发变组A屏87G动作，发电机差动、过激磁报警，厂用电切换成功;#4机组13时53 分，汽机跳闸、发电机跳闸、锅炉MFT动作。发跳闸油压低、定冷水流量低、失全部燃料.检查主变跳闸，起备变失电，快切装置闭锁未动作，6kV厂用电失电，各低压变压器高低压侧开关均未跳开，手动拉开;#5机组13时53分，负荷由547MW降至523MW后，14秒后升至596MW协调跳。给煤机跳闸失去燃料MFT动作。维持有功45MW，13时56分汽包水位高，汽轮发电机跳闸，厂用电失去，保安电源联启。
经过事故调查技术组初步确定事故原因和现场设备试验后，确认主设备没有问题机组可以运行后，经请示网调许可，#4机组于26日16时43分并网，#5机组于28日15时09分并网，#1机组于28日15时15分并网。
二、事故经过
化学运行人员韦某等人在进行0.4kV PC段母线倒闸操作时，操作到母联开关摇至"试验"位的操作项时，发现母联开关"分闸"储能灯均不亮，联系外委单位维护项目部的冯某处理，13点40分左右
面端子排上面有3个电源端子排(带熔断器RT14-20)，其排列顺序为直流正、交流电源(A)、直流负，由于指示灯不亮冯某怀疑是电源有问题并且不知道中间端子是交流，于是用万用表(直流电压档)测量三个端子中间的没有电(实际上此线为交流电，此方式测量不出电压)，其它两个端子有电，于是冯某简单认为缺陷与第二端子无电有关，于是便用外部短路线将短路线(此线在该处线把内悬浮两端均未接地)一端插接到第三端子上(直流负极)，另一端插到第二端子上(交流A)以给第二端子供电并问运行人员盘前指示灯是否点亮，结果还是不亮(实际上这时已经把交流电源同入网控的直流负极，造成上述各开关动作，#
1、#4机组同时跳闸，#5机组随后跳闸)，冯某松开点接的第二端子时由于线的弹性，该线头碰到第一端子(直流正极)造成直流短路引起弧光将端子排烧黑，冯某将端子排烧黑地方简单处理一下准备继续检查，化学运行人员听到有放电声音，并走近看到有弧光迹象便立即要求冯某停止工作，如果进行处理必须办理工作票，此时化学运行人员接到有机组跳闸的信息，便会同维护人员共同回到化学控制室。
三、原因分析
1、技术组专家通过对机组跳闸的各开关动作状态及相关情况进行综合分析，初步推断为直流系统混入交流电所致。经在网控5052开关和5032开关进行验证试验。试验结果与事故状态的开关动作情况相一致。确定了交流串入直流系统是造成此次事故的直接(技术)原因。
2、外委单位维护人员工作没有携带端子排接线图，对端子排上的接线方式不清楚，危险点分析不足、无票作业，凭主观想象，随意动手接线，是造成此次事故的直接原因。
四、事故暴露的主要问题：
1、外委单位工作人员检修安全及技术工作不规范，技术水平低，在处理给排水泵房0.4kV PC段母联开关的指示灯不亮的缺陷时，使用万用表的直流电压挡测量接线端子的交流量，并短接端子排接线，使交流接入网控直流控制回路，最终造成此次事故。
2、外委单位的安全管理、技术管理存在漏洞，工作人员有规不循，安全意识薄弱，检查缺陷时未开工作票，没有监护人，对检修工作中的危险点分析有死角;对设备系统不熟悉，在二次回路上工作未带图纸核对，人员培训存在差距。外委单位安全生产责任制落实存在盲点。
3、发电公司在对外委单位管理存在差距，对外委单位工作人员的安全及技术资质审查不力，未尽到应有的职责对其进行必要的安全教育培训，对外委单位人员作业未严格把关，未严格执行生
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票上要注明电源取自何处。
7、检查各级直流保险实际数值的正确性，接触的良好性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。
8、对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。
9、各单位、部门再次检查安全生产责任制是否完善、每一项工作、每台设备是否都已明确到人，尤其公用外围系统化学、输煤、除灰、水厂等系统的管理，避免存在死角。
10、发电公司各部门加强对外委单位(包括短期的小型检修、施工、长期的检修维护、运行支持)的全过程管理，对外委单位安全及技术资质、对其作业的安全措施、人员的安全技术水平进行严格审查，进行必要的安全教育培训并要求其考试合格后上岗。各部门严格履行本部门、本岗位在外委单位安全管理的职责。不能以包代管，以问代考。对其安全及技术资质一定要进行严格审查，并进行必要的安全教育培训及考核。同时对于每一项外包工程作业，必须派出专职的安全监护人员，全程参与其作业过程。
11、要严格履行两票管理规定，杜绝人员违章，从危险预想、写票、审票、布置安全措施、工作票(操作票)执行等各环节严格把关，严禁以各种施工通知、文件、措施来代替必要的工作票制度，严禁任何人员无票作业或擅自扩大工作范围。对五防闭锁装置进行一次逻辑梳理，发现问题及时整改。
六、采取的措施
1、立即在各生产、基建和前期项目单位，开展一次直流系统安全大检查活动，从设计、安装、运行、维护、检修等各个环节，逐项检查、认真分析、找出设计不合理的地方，安装不规范的地方、标志不全面的地方、图纸不正确的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教训，立即整改，不留死角。
2、交直流电源在同一盘柜中必须保证安全距离，交流在上，直流在下，且有明显提示标志，避免交流串入直流。组织所有电气和热工人员包括外来维护人员、运行人员，认真学习交流串入直流回路造成保护动作的机理和危害的严重性，要大力宣传保证直流系统安全的重要性和严肃性。
3、加强直流系统图册管理，必须做到图纸正确、完整，厂、车间、班组要按档案管理的标准存档，有关作业人员要人手一册。
4、凡是在电气二次或热工、热控系统回路上的工作，必须使用图纸，严格照图工作，没有图纸严禁工作，违者要给予处分。
5、重申在热工和电气二次回路上工作，必须开工作票，做好危险点分析预防措施，在现场监护下工作。要制定测量、查线、倒换端子等二次系统工作的作业程序，逐项监护，防止出错。
6、加强检修电源的使用和管理。制定保护室、电子间、控制盘、保护柜等处接用临时工作电源的制度，严格管理，任何施工用电一律从试验电源插座取用，工作票上要注明电源取自何处。
7、检查各级直流保险实际数值的正确性，真正做到逐级依次向下，防止越级熔断，扩大事故。
8、发电公司要继续将每一机组掉闸的所有细节分析清楚，找出设备存在的问题，认真加以改进，防止重复发生问题。
9、各单位要针对该公司这起事故，加强对直流系统的管理，落实直流系统的负责人及责任制。对网控等主机保护直流接到外围设备的情况进行排查，发现问题要安排整改。
10、针对此次事故，进一步完善保厂用电措施。
11、新建项目公司要加强对设备外委单位的管理，要明确二次设备和系统的职责划分，按照系统的重要性和整体性界定管理和维护职责，不允许外单位维护发电公司的电气二次、热控及保护直流系统。
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