中医针灸医师： 医者仁心
我出身于中医世家，外公是家乡一所知名中医馆的创始人。小时候，我常在外公身边，看着他在平台上晒他亲自上山采摘的中草药。他还在平台上种了很多中草药标本，有清热解毒的蒲公英、疏散风热的桑叶、养阴生津的麦冬、利湿退黄的垂盆草等。那些可都是外公的宝贝，也是我眼里治病救人的百宝箱。家里人有些不适，外公就会去平台上采些新鲜的草药给他们煎水喝，总是药到病除。
外公还编了“十字歌”给我听，“一枝黄花，两面针，山海螺，四叶对，五加皮，六月雪，七叶一枝花，八角金盘，九头狮子草，十大功劳”，既有趣又让人印象深刻。从小跟着外公长大的我，可以说是躺在中草药堆上，闻着药香长大的。
在中医药大学的日子
高中毕业后，我考入了成都中医药大学的中医学专业。虽然就读的是中医学专业，我们也会学习西医的课程，比如解剖学、生理学、药理学、西医诊断学、影像学等，只是涉及的广度和深度不及西医学专业。除了理论课，我们会有很多技能操作课，如望闻问切、针灸、推拿等。
大三下学期，我们终于迎来了第一次针灸技能操作课。在老师的带领下，我们先近距离地接触了我们“吃饭”的工具——不同型号的针灸针，熟悉了一遍操作流程后，老师让我们右手持针，对着自己左手的合谷穴(接近虎口处)进行操作。我给自己的合谷穴消了毒，拿着针却久久下不了手。其间我又尝试了好几次，每次都是一碰到皮肤就感到刺痛，然后立马缩回了手。老师说：“进针越慢就会觉得越痛，如果进针速度快，快到痛觉神经都没反应过来，其实是不会有痛感的。”最后，我硬着头皮，拿着针向着自己的合谷穴扎去。随即，我便感到针下有沉紧之感，觉得有点酸胀，想来这就是书上说的“得气”(针刺部位产生经气感应)吧。
接下来的课程，我们又选择了其他肌肉较丰厚的穴位进行练习。除了练习进针，我们还要练习各种操作手法，比如提、插、捻、转等。除了扎自己，同学之间还常两两一组，相互练习。最后，大家就像着了魔似的，但凡有个同学有点小毛病，比如感冒咳嗽、落枕、痛经等，大家就会先给同学扎上几针试试。开方用药也是如此，同学或者家里人有啥毛病，我们也会通过望闻问切，辨证开方，一探究竟。
紧张的新人医生
中毕业后，我考入了成都中医药大学的中医学专业。虽然就读的是中医学专业，我们也会学习西医的课程，比如解剖学、生理学、药理学、西医诊断学、影像学等，只是涉及的广度和深度不及西医学专业。除了理论课，我们会有很多技能操作课，如望闻问切、针灸、推拿等。
大三下学期，我们终于迎来了第一次针灸技能操作课。在老师的带领下，我们先近距离地接触了我们“吃饭”的工具——不同型号的针灸针，熟悉了一遍操作流程后，老师让我们右手持针，对着自己左手的合谷穴(接近虎口处)进行操作。我给自己的合谷穴消了毒，拿着针却久久下不了手。其间我又尝试了好几次，每次都是一碰到皮肤就感到刺痛，然后立马缩回了手。老师说：“进针越慢就会觉得越痛，如果进针速度快，快到痛觉神经都没反应过来，其实是不会有痛感的。”最后，我硬着头皮，拿着针向着自己的合谷穴扎去。随即，我便感到针下有沉紧之感，觉得有点酸胀，想来这就是书上说的“得气”(针刺部位产生经气感应)吧。
接下来的课程，我们又选择了其他肌肉较丰厚的穴位进行练习。除了练习进针，我们还要练习各种操作手法，比如提、插、捻、转等。除了扎自己，同学之间还常两两一组，相互练习。最后，大家就像着了魔似的，但凡有个同学有点小毛病，比如感冒咳嗽、落枕、痛经等，大家就会先给同学扎上几针试试。开方用药也是如此，同学或者家里人有啥毛病，我们也会通过望闻问切，辨证开方，一探究竟。
2017年，我顺利地从成都中医药大学毕业，拿到针灸推拿学硕士学位。同年9月，我进入了医院的针灸科工作，开始独立坐门诊。刚上诊的第二个月，我就遇到了一个让我心跳加速、慌乱到不行的病例。
我还记得那天患者不是很多，诊室里只有我一个医生。上午11点左右，一位中年男性患者在妻子的陪同下来做第三次针灸治疗。他是双侧膝关节痛，鉴于膝关节治疗体位的特殊要求，他坐着进行治疗。
像往常一样，我蹲下身，在他的膝盖处扎了几针。刚扎完，我还没站稳，患者就突然全身无力，闭着眼睛，身体瘫软地从凳子上滑了下去。事情发生的那一秒，我觉得自己心跳加速，大脑一片空白。大概过了3秒，我才突然反应过来，这大概就是上学时老师常向我们强调的晕针现象。虽然在上学期间老师曾把这个情况当作重点向我们说明，但在本科和碩士医院轮转及跟师学习期间，我都没有遇到过真实案例，这是我第一次在临床治疗时遇到患者晕针的情况!
他的妻子明显也是不知所措，乱了方寸。但我是医生，我不能比她还慌张呀，于是我边理清思路，告诉自己要冷静，边快速回忆书上说的操作流程——让患者躺平，用最快的速度取针，按人中;同时我还在心里盘算着Plan B，如果患者不能马上恢复意识，我得立即去隔壁诊室请资深的医生或打120。取针一两分钟后，患者逐渐恢复了意识，我也终于松了一口气，一直观察了半小时，发现他没有其他不适后才让他们离开。而他们走后，我才发现，彼时的我，早已出了一身冷汗。
没错，中医门诊也常常会有突发情况发生，所以中医医师在学习掌握各种应对突发事件的措施的同时，也要锻炼自己的心理素质，做到临危不乱、沉稳冷静。
刚开始出诊的几个月，我非常紧张，心理负担也大，晚上睡前也总想着白天患者的病情，希望自己能通过一次针灸就把患者治好。但经过与身边前辈医生们的交流，我渐渐摆正心态，医生并不是神，世界上也没有灵丹妙药。我能做的就是对每一位患者负责，通过不断地学习，拓展自己的思路，提高自己的医术，为患者提供更好的治疗方向。
自信中医人
“哎，看了那么久都没好，针灸怕是也不行吧。”2017年深冬，一位中年男性患者风风火火“闯”进我的诊室，而这是他进门对我说的第一句话。
等他坐下和我沟通后，我才了解到他的病情——他有咳嗽的症状，CT结果符合当下的情况，未有其他异常表现。而他在此之前已经吃了两个月的药，却仍然不见好转。这次恰逢他来医院拿药，路过针灸科室，想顺便了解针灸对咳嗽到底有没有作用。
我先观察了他的神色，听了声息，发现患者咳嗽还是声响有力，说话也是中气十足;然后，我摸了摸他的脉象，查看了舌质和舌苔;结合他的病史、症状体征以及舌脉，我认为应该为虚实错杂，归根结底是本虚标实。之前的医师都重在治标，用了大量祛邪利肺的中草药却收效甚微。我觉得这个病人是本虚为主，应重在扶正补虚。
“我……我再看看吧。”没想到在我说完我的诊断后，患者并没有立即决定接受治疗，反而将信将疑地离开了诊室。
但没过几天，这名患者又再次出现在我的诊室。这次，他的态度缓和了好多，但也显得更加急迫：“医生，你能再说说上次那个针灸治疗方案吗?”这次，我将详细的治疗方案以及需要他配合的内容一五一十地告诉他。在听我解说的过程中，他很认真，也慢慢放下对中医针灸的疑心，最终决定接受治疗。
根据他的病情，我选取了肺经上的列缺、尺泽、中府，任脉上的膻中、天突进行针刺，再选取背部膀胱经的肺俞重灸。第二天，他第三次回到我的门诊，反馈说我的针灸治疗效果非常好，他咳嗽的症状真的缓解大半，而他更没想到针灸居然有这样好的效果。后来，我又继续给他做了几次针灸治疗，还叮嘱他在家时也可以配合着使用艾灸巩固治疗。几个疗程后，他基本无咳嗽的症状。
治療结束后，他夸赞我年纪轻轻就有好医术。但这个夸赞让我觉得受之有愧。因为我知道他能取得这么好的疗效，不全是我个人的功劳，如果没有前期的方药指路，没有西医的诊疗技术，我可能也会判断失误，导致效果不佳。所以看病有时候就像破案，医师根据收集的各种证据，作出准确判断，再用合适的方法解决问题。
除此，我认为其中最大的功臣应该是中医和针灸，而我只是它们的践行者。中医是国粹，它博大精深，几千年来为中华儿女的生息繁衍保驾护航，它也经得起被临床不断的检验。我对中医有信心，也对新时代的中医人有信心，这种信心源于中医人对传统文化的高度感悟，对中医理论的深刻理解，以及对先进的医学科学技术的掌握。
最后，但愿世间人无病，何愁架上药生尘。
Q1：中医学专业的核心课程有哪些?
孙洁：中医学专业学生既要学习中医课程，也要学习西医课程。其中，西医部分的核心课程和西医专业没有任何区别。中医的核心课程分为理论和临床两部分。理论部分传统上分为“理法方药”四部分。“理”是指中医基础理论;“法”分为诊法和治法;“方”是指方剂学;“药”就是指中药相关课程，包括临床中药学、中药鉴定学、中药药理学等。临床部分传统上也被称为“内外妇儿”，因为这四门课是最重要的中医临床课。除了这两大类课程，还有第三类课程，就是中医操作类课程，包括针灸学、推拿学等。
Q2：现在中医学专业学生还要学传统的“望闻问切”吗?
孙洁：传统的“望闻问切”四诊是中医诊法的核心和几乎全部内容，是中医学专业学生必须学习且牢牢掌握的课程。实际上，目前各个版本的“中医诊断学”教材之“诊法”部分，都是按“望闻问切”的体例来编写的。
Q1：中医学专业学生要学针灸、推拿等课程吗?这些课程要怎么开展?
朱阳蓬勃：中医学专业学生要学习针灸、推拿等课程。虽然每个院校课程设置会有差异，但基本上学生都会接触一门针灸腧穴学的课程。现在针灸推拿学是一个独立的专业，它和中医学专业课程在内容上会有交叉，但是各有侧重。至于课程怎么练习，我以针刺练习为例，我们一般会将报纸或卫生纸折叠好，用针反复在上面练习，锻炼指力;也可以购买针灸练习皮肤模型帮助开展。此外，我们还会在老师的指导下和同学两两搭档，相互练习。
作者：朱阳蓬勃
摘要 目的：梳理美国中医针灸立法的背景和过程，总结立法现存问题并探讨其背后原因，提出相应对策。方法：通过检索2009—2019年间中国知网（CNKI）和万方数据库收录的相关文献，查阅美国政府和医疗机构的相关网络公告，收集美国中医针灸立法现状和问题的资料。结果：州针灸立法接近尾声，联邦针灸立法初显苗头。立法现存问题包括“重针轻药”“缺乏针灸联邦立法”和“针灸未被纳入社会医疗保险”。结论：3大问题由内外二因共同作用所致。虽无法在短期内扭转外在颓势，但可先通过加强中医药教育、加大中医药人才队伍的建设、提高临床科研水平、动员团结各方势力、积极传播中医文化等方法来改善内在不足之处，增强中医话语权，遏制“去中国化”趋势，提升自身综合实力，以促进中医在未来实现全面立法。
关键词 中医针灸立法;美国;中医立法;中药;美国医疗保险
中圖分类号：R2-03文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.035
中医药已传播到183个国家和地区。据世界卫生组织统计，目前103个会员国认可使用针灸，其中29个设立了传统医学的法律法规，18个将针灸纳入医疗保险体系，已有86个国家与我国签订有涉及中医药合作的协议[1]。目前海外对中医的立法一般分为3种形式：未立法、针灸单独立法及中医全面立法[2]。现以立法形式承认中医合法地位的国家和地区包括：新加坡、澳大利亚、泰国、越南、马来西亚、南非、匈牙利、瑞士、西班牙加泰洛尼亚自治区、加拿大的卑诗省和安大略省;以立法形式承认中医针灸合法地位的国家和地区则包括：美国47个州和1个特区、墨西哥以及加拿大的魁北克省、阿尔伯塔省和纽芬兰省。其中，美国是世界范围内最早有中医针灸立法的国家，1973年美国内华达州率先立法承认中医针灸，成为世界上最早有中医针灸法律的地区[3]。随后的40余年间，美国各州的中医人士亦积极投身到中医针灸立法活动中，他们成立州级中医针灸协会，组建专门的立法团队，雇佣说客，游说政府官员，不断扫清中医针灸立法道路上的障碍。正是在这些不辞劳苦的中医人的努力下，美国目前有47个州及1个特区通过立法的形式承认中医针灸合法。
1 立法背景和过程
1971年美国记者詹姆士·莱斯顿（James Reston）在《纽约时报》上报道了其在北京协和医院接受阑尾切除术和通过针灸治疗缓解术后疼痛和胀气的经过，引发了美国民众对中医针灸的兴趣。1972年尼克松总统访华，在中美关系正常化的背景下，针灸正式进入美国并引起了前所未有的“针灸热”。20世纪70年代，美国境内通过了7部州针灸法律;80年代，立法之风渐成，陆续出台了12部州法律和1部特区法律。1991年，美国国会立法决定在美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）内设立替代医学办公室（Office of Alternative Medicine，OAM）。此办公室后于1998年升级并易名为国家补充和替代医学中心（National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM）[4]。1997年，美国公认的最高医学权威机构美国国立卫生研究院召开中医针灸评估会议，公开肯定了中医针灸的临床疗效[5]，成为美国主流医学首次接受外来医学的里程碑，掀起了第2次“针灸热”。美国国会与国立卫生研究院的两大举动极大地加速了各州的立法进程，州针灸立法于90年代迎来了快速发展时期，共有16个州通过了针灸立法。进入2000年，先后又有12个州对针灸进行立法。截至2019年，美国已有47个州及1个特区（华盛顿哥伦比亚特区）通过针灸法，剩余南达科他州、阿拉巴马州和奥克拉荷马州3个州还没有针灸法[6]。
2 立法现存问题
2.1 立法重针轻药 在美国，中药从属于针灸师的行医范围[2]，但针灸立法却存在“一边倒”现象，即侧重针灸，轻视中药。相对于针灸的快速扩张，中药却发展缓慢，举步维艰。1994年，美国国会通过了《膳食补充剂健康与教育法》（Dietary Supplement Health and Education Act of 1994，DSHEA），把维生素、矿物质、氨基酸、草药或其他植物药归为膳食补充剂[7]。中药既无专门法律管制，也不被称作“藥”，只能作为膳食补充剂，这意味着美国民众无需医生处方就可以在唐人街中药店、中国超市和中医诊所内随意获取中药。这种不合理的归类使中药误用、滥用问题层出不穷，出现问题后又不去探讨背后的法律问题，反而归咎于中药本身，直接禁用相关中药，造成恶性循坏[8]。根据美国国家针灸和东方医学证书委员会（National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM）的数据，美国现有30个州将中药包含进针灸师的执业范围内，其中有11个州还要求针灸师必须通过NCCAOM所举办的中药考试，才能使用中药[9]。尽管如此，由于中药不是“药”，仅仅是膳食补充剂，中医师不能说自己“开药”，更不能宣传中药具有预防和治疗功效，只能提供膳食补充建议。
2.2 立法局限于州级层面 美国针灸立法停留于州级层面，尚无联邦立法。美国是联邦制国家，联邦政府和各州政府均享有立法权，现已有47个州及1个特区通过针灸法，还剩3个州没有针灸法。州针灸立法已接近尾声，而联邦针灸立法才初显苗头。联邦针灸立法工作始于1993年，纽约州众议员Maurice Hinchey曾在1993年至2011年期间提案10次，欲将中医针灸治疗纳入联邦医疗保险（Medicare）和联邦政府雇员健康福利计划（Federal Employees Health Benefits Program，FEHB Program）[10]，但最终于2011年以失败告终。
虽然目前暂无联邦针灸法律，但是针灸在1996年被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）列入正式医疗器械，这是联邦政府间接、策略地认可针灸疗法。从去年开始，联邦针灸立法形势有所好转。2018年10月24日，特朗普总统签署HR16法案（Support for Patients and Communities Act），将针灸治疗作为阿片药物替代疗法写入联邦法律;虽然这是针灸首次在联邦法律层面上得到认可，但并非真正意义上的联邦针灸法。目前联邦众议员赵美心正努力推进H.R.1182和H.R.1183这2项法案，旨在为美国长者、军人及退伍军人争取针灸治疗保险。
2.3 针灸尚未被纳入社会医疗保险 美国医疗保险体系包含了政府提供的社会医疗保险、商业医疗保险、无过失汽车保险和工伤保险。社会医疗保险包括：1）联邦医疗保险（Medicare），针对65岁或以上的美国公民、晚期肾衰竭患者和部分残障青年[11];2）医疗补助保险（Medicaid），针对低收人士、怀孕妇女、儿童、老年人及残障人士，由州政府和联邦政府联合提供[12];3）联邦政府雇员健康福利计划（FEHB Program），针对联邦政府的在职员工和退休员工[13]。社会医疗保险在美国医疗保险体系中占有重要的地位，然而现仅有一个州将针灸治疗纳入医疗补助保险（Medicaid）中。
针灸治疗目前主要还是在商业医疗保险中得以纳入。美国保险体制是以商业保险为核心的市场化运作体系，随着美国民众对针灸治疗的需求日益增多，许多商业保险公司已将针灸治疗纳入其选择范围[14]。由Medicare认证的商业保险公司为投保人提供多种联邦医疗优惠计划（Medicare Advantage Plan），如健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）提供的HMO计划。参加HMO计划的投保人可以在相应医疗保险网络（Network）内指定一位医生作为其基础保健医生（Primary Care Physician，PCP）。PCP医生是家庭医生、内科医生或儿科医生等。投保人每次看病，必须先去指定医生处就诊。保健医生在某种意义上成为保险公司的看门人（Gatekeeper），这是保险公司控制医疗费用的手段之一。在投保人需要特殊治疗的情况下，保健医生会为其推荐合适的专科医生（Specialist），针灸师就属于专科医生的一种。近年来，如Oxford Health Plans，Blue Cross Blue Shield，Health Net，PHCS，Gigna，United Healthcare等大型保险公司开始将针灸师接纳进其健康保险计划，但其付费标准较低（一般每次在50～70美元左右）[15]。相对HMO计划，优选医疗机构（Preferred Provider Organization，PPO）所提供的保险计划更加灵活，理赔范围更广，但费用更高。投保人无需保健医生的推介即可直接就诊于专科医生。同时，不受保险网络的限制，可自行选择保险网络内或外的医生，但一般建议选择网络内的医生，因为网络外诊治的报销费用相对较低。非网络内的医生可根据自己认为合理的收费标准向健康保险公司收取患者的治疗费（针灸师治疗患者按每15 min计费，如每次治疗患者达45 min，可向健康保险公司收费200美元左右）[15]。
除以上2类保险外，还有部分州的保险法规定，无过失汽车保险（No-Fault Auto Insurance）必须支付因车祸事故受伤者的针灸治疗费用[14]。而工伤保险（Work Compensation）方面，加利福尼亚州、马萨诸塞州、西弗吉尼亚州、俄勒冈州等州规定工伤保险必须理赔因工伤所致的针灸治疗费用[15]。
3 问题分析和建议
3.1 重针轻药的原因和对策 美国针灸立法重针轻药，这主要是由“针灸热、中医冷”的局面所造成的。20世纪70年代开始，美国媒体不断对中医针灸做介绍和专题报道，使美国人逐渐了解、接受并喜爱这种疗效显著的自然疗法;在美国民众对针灸治疗需求不断增加的大环境下，从中国到美国从业的五千名中医大夫逐渐转换成了针灸大夫，还有没经过系统中医针灸训练的其他执业医生，包括五千多名西医大夫、上万名整脊师和几万名理疗师也随大流做起针灸治疗，导致出现“针灸热、中医冷”的局面[16]。正是在此局面下，原本以中药作为主要治疗手段的中医师无奈之下逐渐变成了针灸师，无法名正言顺地用中药治病。中药被轻视，缺少立法，又与中药自身情况及美国药物使用情况有关。首先，中药理法方药处方所遵循的中医理论晦涩难懂，极大地限制了受西方文化熏陶的西医医生和政府官员们对中药的理解和接受。其次，见效缓慢、苦味浓烈、煎煮过程繁琐、自身所含毒性以及种植加工不规范所致的重金属含量超标均是导致其被边缘化的因素。再次，中药由植物药、动物药和矿物药3类组成。广义的植物药在美国的运用、研究和市场规模远远要比中药植物药的早得多、深得多、大得多，且欧洲、印度等非中国本土的植物药在美国民众中有着更高的知名度[8]，这种情形不是中药植物药能在一时间内赶超或逆转的。中药的动物药涉及动物保护问题，而矿物药涉及重金属摄入标准，美国民众和医药界对动物药及矿物药的使用均有抵触心理。
尽管中药立法路上有很多障碍，在短时间内难以改变大环境，但中药可从自身开始改变，像针灸一样用有效性和安全性说话，即加强教育和科研，培养擅用中药的药剂师、中医师和科研人员，通过疗效和科研数据赢得患者和医学界的认可;促进中医药国际标准化，规范中药采集和炮制过程，确保中药的质量与安全;另外，未来中药立法需要重视以下2点问题。首先，立法定义中药，强调是在中医理论指导下所使用的药物，且名称是Chinese Materia Medica。把中药与药物（Medicine）和膳食补充剂（Dietary Supplement）区分开，归到另一新类别。因为在美国只有西医师才有资格使用Medicine，如果把中药归类为Medicine，中医师就会直接失去开中药的资格。因此，要把中药归为新类别[8]。其次，立法规定中药使用者，即明确规定只有通过了NCCAOM中药考试及相关培训的针灸执照持有者才能开中药处方，杜绝误用、滥用问题。
3.2 立法局限于州级层面的原因和对策 由于没有联邦针灸法做表率，各州的针灸法各不相同。在许多州，针灸师不被承认为“医生”，只能算是“技师”;而在一些州，针灸师的执业范围受到限制，从业者必须在西医医生的监管下才可行医。美国至今无联邦针灸法有以下几个原因：1）出于对主流医学的保护，无论是医学界还是政府都不会轻易让中医在联邦法上越雷池一步。美国为维护西医学的地位，将其他民族医学归为补充替代医学，且在联邦法上不予以与西医平起平坐的地位。2）中医人不熟悉美国民主政治的运作模式，放弃了争取行业利益的权力。很多从中国来的从业者难以转变思想，自觉融入美国的民主政治生活，平时对美国政治关注甚少，没有意识到立法是争取行业利益的手段，因此丧失了针灸立法的话语权。3）缺乏一级针灸学会组织。中医针灸行业急需一个能真正代表过半数从业者的一级学会，来制定出系统、完整的联邦针灸法，为整个行业保驾护航[17]。
长期以来，联邦针灸立法的空缺不仅阻碍着美国针灸事业的健康发展，还引发了瓜分危机，整脊师、理疗师等其他从业者都想通过各种州级立法形式把整个中医药针灸医学体系割裂成各种治疗手段与方法，加以另名而纳入他们的实践范围[17]，这实际是一种“去中国化”趋势。针灸想要取得更长足的发展就需要中医人的不断奋斗和争取。首先，呼吁提高中医学地位。美国是多民族国家，华裔占美国人口很大一部分，中医作为中华民族创立的医学科学，也应像人权一样受到平等的对待。其次，中医人应自觉增强政治意识，时刻关注美国政治，积极争取应有权益;当行业权益受到侵犯时，应团结一致做出相应反击。另外，在努力筹建一级学会组织的同时，与国内中医高校在美国建立的中医中心联手，积极开展中医高层次临床教育培训和临床科研，扩大对主流医学的影响力，努力争取学术话语权，并联合法律人士、政府官员编写出合理、适用的联邦法律。
3.3 针灸尚未被纳入社会医疗保险的原因和对策 目前，针灸尚未进入美国社会医疗保险中，除俄亥俄州州政府于2018年1月1日将针灸治疗腰痛和偏头痛纳入医疗补助保险外，中医针灸与其他医学领域在法律上的不平等，不仅体现在针灸师地位低人一等，还体现在联邦政府和州政府均不通过针灸医疗保险政策上。而在商业医疗保险方面，针灸虽在市场需求下进入了商业医疗保险计划中，但实际上大部分保险公司所提供的针灸理赔服务中或多或少都有存在霸王条款，例如，在美国几乎无医师施行针灸麻醉，而一些健康保险计划却只支付针灸麻醉的费用而不支付其他针灸疗法费用;又例如，有的健康保险计划规定在每90 d内只提供投保者2次的针灸费用[15]。因而，针灸并没有真正被商业医疗保险行业接受，反倒沦为了保险公司的营销、盈利的工具。
分析针灸未被纳入社会医疗保险原因：1）针灸自身问题。虽然针灸在很多疾病的治疗中都显示出有效性，但其机制仍不明确，疗效的可重復性不稳定，因而难以被崇尚精准医学的美国医学界、政府承认。2）中西医学的差异。西医注重实验，强调精确分析、逻辑推理和局部治疗，而中医针灸则注重整体观和辨证论治。西医与中医截然不同，西医医生难以转换思维去理解中医，或是了解过于片面，甚至认为其仅有镇痛作用，且属于安慰剂效应。
故而针灸要进入社会医疗保险，首先应从自身着手，提高临床科研水平，多发表有影响力的成果，用实力说话;其次，做好中医药文化宣传，让美国西医、民众和政府了解针灸的理论根源;最后，还需大力促进联邦立法。尽管已有州政府迈出第一步，将针灸治疗纳入医疗保险，但这样的情况还是极少数且不完善的。社会医疗保险的提供以联邦政府为主，州政府为辅。因此，针灸治疗要想进入社会医疗保险，归根结底还是要走联邦立法道路。只有在联邦层面出台针灸法律，针灸才得以与其他医疗领域公平竞争，才不会出现各州针灸医保不平衡的情况。
4 小结
通过对美国中医针灸立法现状和现存问题的分析，可以发现美国当前有仅针灸法，无单独的中药法，更无系统完整的中医法;且针灸法仅限于州级层面。州级法律的漏洞和联邦法律的缺失不仅导致中医医学体系四分五裂，还致使美国落后于世界中医立法队伍。但随着西医弊端与中医优势的逐渐显露、中医行业的不断发展以及美国民众对中医需求的日益增加，中医必将在未来进入世界主流医学，因而全面的中医立法势在必行，中医药服务全人类亦是大势所趋。
中药作为膳食补充剂，虽能让从业者们在短期内自由灵活地使用，但从长远来看弊大于利。只要中药一天没有合法化，随时都有被取缔的风险。因此，打下扎实中药教育基础是根本，加强中医药人才队伍的建设是关键。联邦针灸立法形势有所好转，但其阻力依然巨大，需要动员团结各方势力，主动出击，共同突破。针灸治疗不仅没被社会医疗保险所覆盖，还在商业保险行业中受到轻视和歧视，这需要通过提高临床科研水平，积极传播中医文化以转变美国社会各界对针灸的态度。
美国中医针灸立法的3大问题均有其外因和内因。尽管不良的外在环境在一时半刻难以好转，但是可先让中医自身强大起来，日后再通过自身影响力来扭转这种局面。总而言之，中医在美国仍有漫漫长路要走，问题仍有待逐个击破，必须要做好各方面的准备，尤其是国内中医高校，要主动介入，利用好在美国建立的中医中心“医教研文”一体化平台，发挥积极作用，为将来完整的中医立法蓄力。
参考文献
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（2019-11-06收稿 责任编辑：王明）
作者：卢钰鸿 张立平 张丹英
[摘要] 目的 探讨中医针灸治疗顽固性呃逆的临床疗效。 方法 收集2017年4月～2018年4月我院78例顽固性呃逆病例，随机分为治疗组与对照组，各39例，对照组采取常规方法治疗，治疗组则采用中医针灸治疗，分析比较两组患者24 h的临床疗效及1周复发率。 结果 治疗组总有效率92.3%，对照组总有效率74.3%，差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组复发率10.2%，对照组复发率23.1%，差异具有统计学意义(P<0.05)。 结论 中医针灸治疗顽固性呃逆能明显改善临床症状及降低复发率，可有效改善患者的心理状态，可在临床广泛推广应用。
[关键词] 中医;针灸治疗;顽固性呃逆;临床效果
[
Clinical effect of traditional Chinese medicine acupuncture in the treatment of patients with intractable hiccup
XU Minrong MENG Jianbiao HU Mahong
ICU， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China
[
[Key words] Traditional Chinese medicine; Acupuncture therapy; Intractable hiccups; Clinical effect
呃逆是臨床上十分常见的病症，是神经中枢和迷走神经在某种刺激的作用下引发膈肌的一系列病症反应，会对患者产生较大甚至是十分不利的影响，除了会产生各种临床症状以外，还可能会影响患者心理状态，更有甚者还会引起呼吸不畅，甚至诱发死亡[1]。祖国医学认为[2]，呃逆的发生是由于日常饮食没有节制，或者抑郁、愤怒等心理因素引起的情志不遂，气机不畅;亦或是长期生病或严重疾病引起中气耗伤，胃气不将，上逆动膈而成。同时也与肺气失宣、肾阳虚衰、三焦气机不利有关。因此，呃逆的发生与胃、肝、脾、肺、肾等脏腑关系最为密切。治疗呃逆的关键就是降逆和胃、调和气机[3]。我们根据辨证施治的原则，虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则疾之[4]。临床上见到的病例以偶发者居多，这种呃逆持续时间不是很长，且多能自愈，通常不需要干预或治疗。但有的患者则较频发，持续时间也较长，有数天，甚至数月，需要治疗以缓解临床症状，减轻病人的痛苦，称之为顽固性呃逆。对于呃逆时间超过3 d及以上，而且呃逆频率较高的患者，建议必须立即到医院进行诊治[5]。
由于导致顽固性呃逆发生的原因不同，西医在治疗病症时，首先主张药物治疗减少刺激，包括麻醉剂、中枢兴奋剂、肾上腺皮质激素等，从而达到治疗疾病的目的;而中医的治疗方法则主要有颈动脉窦压迫、牵舌和吸气后屏气等方法进行治疗[6]，其中包括中医针灸疗法，也是本次研究的重点。西医疗法的主要优点为起效快，但缺点也比较明显，主要表现为无法彻底治愈疾病，且可能使患者产生新的不良反应[7]。中医针灸治疗本病则有疗效确切、无副作用、方式多样、简便易行等优点，医患双方的接受度也越来越高。
此次研究主要是为探讨中医针灸治疗顽固性呃逆的临床疗效，选取2017年4月～2018年4月在我院治疗的78例顽固性呃逆患者，随机分为治疗组与对照组，各39例，对照组采用常规方法治疗，治疗组患者则采用中医针灸方法治疗，分析比较两组患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取的研究对象为2017年4月～2018年4月在我院住院治疗的78例顽固性呃逆患者，其中男37例，女41例。现将所有研究对象随机分为两组，每组各39例。两组研究对象均符合顽固性呃逆的中医诊断标准：①患者具有气逆动膈的症状，同时存在胃失和降征;②患者临床表现为呃逆声连续、短暂、快速等特点，且不能自制;③患者的症状均由上冲喉间引发。按照西医的诊断标准，选取的两组患者均出现1 d以上的呃逆症状，且为短间隔的连续发作，间隔时间在1 h以内。治疗组年龄45～69岁，平均(55.0±2.5)岁;对照组年龄50～70岁，平均(61.0±1.2)岁。比较两组患者的一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合医学伦理学标准，经浙江省立同德医院伦理委员会批准，并获得患者或患者家属知情同意。
1.2 方法
治疗组：进行中医针灸治疗。根据患者的临床表现，将其分为不同的综合征类型，然后予针对性针灸治疗，时间持续1周。(1)寒邪动膈型：建议使用方法为平补平泻针刺，选择穴位为足三里等，进行透扎[8]，每次留针时间20 min，每10分钟运针一回;对中脘穴取芒针进行倾斜横刺，将膻中穴穿透，再采用捻转补法，每次留针时间20 min，每10分钟运针一回，每日1次。(2)胃火上逆型：可从中脘穴入针，使用提插泻法透扎，无需留针，每日1次。
对照组：进行常规方法治疗，即吸气后屏气法治疗，患者吸气后先屏住呼吸，然后慢慢呼出，重复以上操作直至症状缓解。然而，如果在重复治疗期间症状没有改善，则需要继续使用指腹揉动患者的颈动脉窦，或应用镇咳药物和中枢兴奋剂进行辅助治疗。
1.3 观察指标
两组患者24 h临床症状改善率及1周内的复发率。
临床症状改善：患者呃逆表现完全或有效缓解，持续时间明显缩短。临床症状未改善：经过治疗后患者的各项临床症状均没有获得明显改善，甚至还会出现病情加重的迹象。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者24 h临床症状改善率比较
两组患者经治疗后，治疗组内有36例患者24 h内临床症状改善，占该组总人数的92.3%，对照组内有29例患者24 h内临床症状改善，占该组总人数的74.3%;两组患者的总有效率差异具有统计学意义(χ2=6.23，P<0.05)，见表2。
2.2 两组患者1周内复发率比较
治疗组内有4例患者1周内出现呃逆复发，占该组总人数的10.2%，对照组内有9例患者1周内出现了呃逆复发，占该组总人数的23.1%;两组患者的总复发率差异具有统计学意义(χ2=6.554，P<0.05)，见表3。
3讨论
呃逆俗称为“打嗝”，是一种阵发性的膈肌痉挛，是由于某种原因导致的膈肌不自主间歇性收缩，如果症状持续时间超过2 d，临床上就可以诊断为顽固性呃逆[9]。在现在的临床实践中，顽固性呃逆十分常见，总体的疾病发病率较高，同时中医也将其纳入了“膈肌痉挛”的范围[10]。症状较轻的呃逆患者，通常经过自我调节即可痊愈或有改善，但临床症状较重的患者则需要采取对应的治疗手段。顽固性呃逆具有一定的威胁性，随着病程的延长，可能会同时对人体的多个系统产生影响，例如呼吸系统、消化系统、泌尿系统等等，更容易引发其他的疾病。并且由于呃逆对患者身体的影响，同时使得患者的心理产生改变，可能出现烦躁、易怒等负面情绪，更有甚者可能引发多种心理疾病。患者在呃逆状态下会出现入睡障碍、进食困难、气道受阻等情况，对患者的正常生活造成实质性影响，降低患者的生活质量[11-13]。
呃逆發生的原因多种多样，如进食过快、食物过冷、过度吸烟或是脑血管疾病等都可能是导致呃逆的原因之一。西医认为呃逆是一种反射活动，其发病机制复杂，涉及多类神经，如中枢神经、迷走神经、膈神经等。当迷走神经或膈神经感受到异常刺激时，它会将感觉传递到大脑，从而影响膈神经的正常生理活动，导致呃逆的发生[14]。目前西医上最常用的是药物治疗，主要为中枢兴奋剂，代表药物为盐酸哌甲酯，其药理机制是使膈神经产生过度兴奋，抑制内脏神经核或膈神经核，从而达到控制呃逆的目标。但盐酸哌甲酯缺点也比较明显，它的有效血药浓度维持时间短， 短时间内需要多次用药[15]。同时盐酸哌甲酯属于苯丙胺类药物，对大脑皮层和丘脑在内的皮层下结构具有兴奋作用，可使患者产生轻度欣快感，长时间使用可产生耐药性、依赖性[16-17]，所以，在有其他治疗措施或干预方法的情况下通常不首选使用该药物。另外镇静剂也是临床上常用于顽固性呃逆治疗的药物，其代表为氯丙嗪，其药理机制为阻断延髓多巴胺受体，阻断网状结构上行激活系统的作用，以达到降低膈神经兴奋性的作用，使呃逆得到有效控制[18]。但氯丙嗪等镇静药物也有很多副作用，如可导致低血压影响脑灌注，在中枢神经系统疾病患者中，它的镇静作用也会影响对患者的意识状态的评估。所以，镇静剂也不是治疗顽固性呃逆的优先选择。
中医认为，呃逆的主要病因是饮食不当和体质虚弱，其发病机制主要是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈[19-20]。因此，在实施呃逆治疗时，常常采用深呼吸法、穴位按摩法、喝水弯腰法、吸气后屏气法、惊吓法、纸袋呼气法等，在治疗呃逆方面均能收获一定的临床疗效。其中，中医针灸疗法在顽固性呃逆治疗上有着显著的疗效，同时患者在治疗过程中承受的痛苦较少，在临床中容易接受，值得在临床中推广[21-22]。针灸的治疗方法也不断更新，疗效不断提高，且无任何毒副作用，说明针灸治疗呃逆具有一定的优势和发展潜力。我们运用中医针灸治疗，首要目标为缓解患者的呃逆症状，减轻患者的生理痛苦，从而产生良好的临床疗效。同时，在顽固性呃逆治疗时，心理干预也十分重要，患者由于呃逆不止，心情十分烦躁，常常感到痛苦和焦虑。需要及时进行心理护理干预，解除患者的思想顾虑和焦虑心理， 使其配合治疗。 例如：讲解呃逆的原因，说明目前的治疗情况，使患者及家属对病情有正确的认识;告知成功治疗病例的经验，树立其康复的信心;经常与患者交谈，聊其感兴趣的话题、听轻音乐等。所以，在中医针灸的基础上辅以西医药物治疗及必要的心理干预，可以更加有效地控制患者的呃逆症状，并且与中医辨证分型结合，根据证型的不同采取不同的针灸方法，从而有助于从本质上有效缓解患者的各项生理及心理病症，控制临床症状，从而进一步达到调整气血、经络疏通、平衡气血阴阳的效果，最终达到显著提高患者临床治疗效果的目标。
本次研究的结果，治疗组总有效率92.3%，对照组总有效率74.3%，差异具有统计学意义(P<0.05);治疗组复发率10.2%，对照组复发率23.1%，差异具有统计学意义(P<0.05)。综上，对顽固性呃逆的临床治疗，中医针灸能明显改善临床症状及降低复发率，可有效改善患者心理状态，可在临床广泛推广应用。
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(收稿日期：2019-04-03)
作者：徐敏荣 孟建标 胡马洪
【摘要】目的：通过对近10年内发表的PBL教学法的研究文献进行调查、统计，分析 PBL教学法在针灸学领域的应用现状，以期为中医针灸的教学研究提供参考。方法：检索 2010 年至 2017 年发表的PBL教学法在针灸教学领域运用的文献，进行归类和分析。结果：近年来，PBL教学法在我国针灸学教育领域得到广泛运用。结论：PBL教学法，其基于问题的教学理念在教学中的应用，有助于提高中医针灸的教学质量，值得广泛推广。但在教学资源有限的情况下，PBL教学法仍存在一定问题和不足，需进一步进行规范和整合，以寻求更有效的教学方法，从而有利于培养高素质的中医学人才。
【关键词】针灸学 PBL 教学法
随着国家对于中医药发展的重视，中医针灸的教学方法也在不断改革和发展。现如今的针灸教学模式通常采用传统教学模式(LBL)，也有以病例为基础的学习(CBL)、循证医学(EMB)及基于问题为主的学习(PBL)等教学方法。其中PBL教学法在目前的针灸学教学中普及率较广。
PBL(Problem?鄄Based Learning)即以问题为基础的学习法，是当今西方国家的主流教学模式之一。该教学方法的特征是以问题为基础，以强调学生的自主主动学习为中心，以解决问题为目的的实践活动进行学习，教师在教学的过程中起主导和促进作用。我国最早是在 1986 年由上海第二医科大学和西安医科大学引进 PBL教学法。PBL教学法越来越引起重视，取得了良好的教学效果。本文通过对近年来发表的关于PBL在针灸学教学中的论文进行调查分析，了解其应用的现状，以期为更好的提高针灸教学质量提供参考。
1.资料与方法
以“针灸”、“PBL”、“以问题为基础”为关键词进行检索，检索维普、CNKI、万方数据库中 2010 年至 2017 年发表的文献，纳入研究36篇。
2.结果
2.1 研究论文发表概况
纳入统计的36篇文献中，PBL教学方法的经验总结有21篇(58.3%)，实验性研究有15篇(41.7%)。近年来，PBL在针灸教学中处于探索发展阶段，经验总结的文献较多。
2.2 PBL在中医针灸学科应用情况
纳入统计的36 篇文献中，将PBL应用于《针灸学》的有14篇(38.9%)，《针灸治疗学》的有11(30.6%)，《实验针灸学》的有4篇(11%)，《经络腧穴学》的有3篇(8.3%)，《刺法灸法学》的2篇(5.6%)，针灸临床课程有2篇(5.6%)。
2.3 PBL教学过程中方法应用情况
36 篇文献报道中选用单一PBL教学的文献有27篇(75%)，采用PBL结合其他教学方法的复合型PBL教学法有9篇(25%)。复合的教学方法有LBL 教学法(传统讲授式学习)、CBL教学法(案例教学法)、SP教学法(标准化病人教学法)、模拟诊室教学法等。
3.分析与讨论
3.1 PBL在我国中医针灸教学中的应用现状
通过对文献的分析，结果表明PBL在我国针灸教学中的应用呈稳步发展趋势，大部分中医院校开始重视对PBL的应用，应用现状表现为以下特点：第一，以PBL教学经验总结类文献为主，实验类研究文献也占据一定数量，由此可见教师通过对PBL方法的应用，取得了一定的教学效果，意识到了PBL教学的优越性;第二，PBL在针灸教学中的应用主要集中在《针灸学》、《针灸治疗学》等学科，在《经络腧穴学》、《刺法灸法学》等学科普及度不够;第三，PBL在中医针灸教学中实践操作要求较强的学科，如《针灸学》、《实验针灸学》、《经络腧穴学》的实验课，得到了广泛的应用;第四，既有单一使用pbl进行教学的模式，也有结合其他教学方法的复合型PBL教学，教学模式呈现多元化发展。
3.2 PBL在我国中医針灸教学中的经验总结
PBL教学理念在我国的针灸教学中尚处于探索阶段，虽然取得了一定的发展，但只是局限于小规模的应用，尚未探求到大规模应用PBL的系统教学模式。教师们也在不断的应用中，积累经验教训，以期更好的培养针灸人才。马睿杰等认为PBL教学模式在《针灸学》教学应用中應注意合理布局、注重教师和学生角色的转变等，力求在有限学时内优质完成教学任务。夏勇等通过长期对PBL在《针灸治疗学》的应用，积累了一定经验，拟逐步提高 PBL 的教学比例，直至整个《针灸治疗学》课程全部采用 PBL 教学，使学生能充分、自觉、兴趣地投入自主学习，真正掌握针灸解决问题的真实技能和分析整合解决问题的思维能力;刘荣等在《经络腧穴学》教学中建立问题设计、学生讨论、教师归纳三个阶段的PBL教学模式，有助于培养学生以自我学习为中心的临床综合能力。
3.3 PBL在我国中医针灸教学中的实验研究
所选的15篇PBL在我国中医针灸教学中的实验研究可见，PBL 教学方式优于传统的教学方式，学生的课堂满意度达90%以上。PBL教学法与传统教学模式相比较具有多方面优越性：能够提高学生学习的积极性、主动性，激发学生学习兴趣，提高知识的实际应用和专业技能的全面培养，提升学生的专业动手能力、自学能力。卢岩在实验针灸学教学中采用PBL教学模式，以问卷调查和考试成绩相结合的形式评估教学效果，结果表明PBL教学法具有良好的教学效果。张淼等实验认为在针灸学教学中采用 PBL教学模式，对学生的学习积极性有很大提高，同时可以改善教学质量，使学生对教学内容的掌握程度加以完善。
3.4 PBL与其他教学方法相结合
在中医针灸的课堂教学中，将PBL与其他教学方法相结合的方式，如LBL 教学法(传统讲授式学习)、CBL教学法(案例教学法)、SP教学法(标准化病人教学法)、模拟诊室教学法等，能够充分调动学生学习的积极性，达到事半功倍的效果。张敏等在《针灸治疗学》教学中，对比传统教学组、PBL 教学组和 PBL 结合“复合多媒体病人”教学组三种教学模式，发现将“复合多媒体病人”模式应用于 PBL 教学中能显著提高学生学习效果。庞春江等将PBL与LBL教学法有机的结合，采用“五步式”PBL教学法：病案—(提出问题)自学—讨论(含精讲)—实践操作—考核，发现对比传统教学模式，PBL存在很大的优势。多种教学模式的综合应用，一方面弥补了单一式PBL教学的不足，也进一步提高教学效果，促进教学相长，提高针灸学生的综合素质。
3.5 PBL在我国中医针灸教学中的应用不足
PBL教学模式被越来越多的医学院校所重视，并得到广泛认可。然而，PBL是在西方文化、教育、思维背景下的教学模式产物，用之于我国高等教育教学的确存在一定的不足之处。首先，国内高校的大学生长期受应试教育的思维模式影响，对于新兴的教学模式适应性存在障碍;第二，单一式的PBL教學模式无法大规模应用于医学各学科，不利于学生对于知识的系统和深入的掌握;第三，PBL教学模式开展过程中，无法调动全部学生的积极性，同时对于教师的要求较高，可能会遇到教学资源结构不合理、师资不足等现象;第四，中医针灸的学习包含了诸多学科，如何在有限的学时内灵活运用新型教学模式且按质完成，实际操作起来难度较大，单以考试反应教学效果缺乏客观性。
4.建议与展望
在国家不断重视中医发展的今天，如何让学生们培养正确的中医思维方法，夯实基础、全面发展，在有限的教学时间内完成高质量的教学任务，是教师们一直以来不断探索的关键问题。PBL教学模式较之于传统教学的确存在优越性，但是如何最大化的实现其教学优势，可以从以下方面开展：第一，将PBL教学与多种教学模式结合，实现教学模式的多元化;第二，以学生为主体，但需重视教师的关键性作用;第三，建立与PBL相适应的教学评价体系，切实将PBL的优势落到实处;第四，教师要积极提高自身业务能力和水平，注重中医理念在针灸教学中的应用，同时注重学科间交叉。
在探求素质教育改革的今天，PBL教学是否能真正适应教育改革的发展，需要教师和学生们的不断探索努力，以使PBL 教育理念能够更好的培养全面发展的针灸人才。
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作者简介：
王洁(1990-)，女，硕士研究生，助教，研究方向：腧穴主治规律及作用机理。
作者：王洁 吴子建 何璐 余情
【摘 要】目的：采用中医针灸三联法治疗缺血性脑卒中的临床疗效观察。方法：列入统计的319例，其中观察组161例，对照组158例。对照组应用急性期缺血性脑卒中常规的治疗方案，观察组在应用急性期缺血性脑卒中基本治疗同时，依据中医辨证施治理论，根据不同证型配合针灸治疗。结果：观察组基本痊愈8例，显著进步86例，进步54例，无进步13例，无恶化病例，有疗效达91.93%;对照组基本痊愈3例，显著进步44例，进步64例，无进步44例，恶化3例;疗效7.25%，两组间比较差异显著(p<0.05)。结论：急性缺血性脑卒中在应用基本治疗的同时，配合针灸治疗疗效效果，明显，显著降低患者的神经功能缺损程度，恢复快，提高了患者生存质量。
【关键词】急性缺血性脑卒中;针灸三联法;疗效
我国近年统计表明，脑血管疾病的死因排位中居二位，仅次于恶性肿瘤，而脑血管疾病中最常见的是缺血性中风，约占75%，而且还有继续增加的趋势、严重的危害人类健康。以往对急性缺血性脑卒中主要为西医常规治疗，随着针灸的临床工作的不断拓展，我科自2006年1月—2010年12月对住院的急性缺血性脑卒中患者中的319例，在西医的常规治疗的同时，依据中医辩证施治理论，采用针灸三联法，取得了较好的疗效，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 所有病例均为2006年1月—2010年12月的住院病人，共356例。按照随机对所有符合纳入标准的病例依据进行研究的时间先后顺序，随机分配观察组和对照组各178例。脱落病例中观察组17例，对照组20例。脱落病例中无病情加重及不良反应发生，其中20例因经济原因提前出院，余17例无明显原因主动要求退出。列入统计319例，其中观察组161例，对照组158例。
观察组中男102例，女59例，年龄最小29岁，最大85岁，平均(68.86±9.49)岁。病程最短1d。入组时神经功能缺损评分8～27分，平均(16.73±6.12)分。对照组中男93例，女65例，年龄最小34岁，最大84岁，平均(64.34±9.62)岁，病程最短12h。入组时神经功能缺损评分7～27分，平均(16.84±6.84)分。两组患者性别、年龄、病程分布及入组时起始分值在统计学处理差异无显著性意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择标准
1.2.1 纳入标准 西医纳入标准 ①发病3-10d。根据CT检查及临床表现、WHO标准诊断为急性缺血性脑卒中;②有肢体瘫痪、日常生活需要帮助。
中医纳入标准 根据1986年全国中医内科学会制定的《脑卒中中医诊断、疗效评价标准》。主证：半身不遂、神志错蒙舌强或不语、偏身麻木、口舌歪斜。见症：头痛、眩晕、瞳孔变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。
1.2.2 排除标准 西医排除标准 ①病后无肢肢体瘫痪，生活自理者;②大面积脑梗死、腔隙性脑梗死、脑栓塞、短暂性脑缺血发作;③有心肌梗死、严重肾脏或肝脏疾病的患者;④有恶性肿瘤疾病的患者;⑤有严重感染或严重的糖尿病、血液病等全身疾病的患者。
中医排除标准：临床表现有目合口开、鼻鼾息微、手撒肢冷、汗多、二便自遗的阳气外脱的缺血性脑卒中脱征者。
2 治疗方法
2.1 对照组 应用急性期缺血性脑卒中常规治疗如下：①绝对卧床，保持病人安静;②保持呼吸道通畅，必要时吸痰、吸氧;③预防感染，常规使用1-2周抗生素;④有颅内压增高征象者给予20%甘露醇静脉滴注，必要时加用地塞米松10-20mg/d，每日使用次数及使用天数视病情而定;⑤控制血压，血压增高者给予降压药物;⑥维持水电解质平衡，每日输液1000-2500ml，氯化钾2-4g。
2.2 观察组应用急性缺血性脑卒中基本治疗同时，依据中医辩证施治理论，根据不同证配合针灸治疗。
2.2.1 火证 主治：除见不同程度的半身不遂，口歪、语言不利外，必见面潮红、目赤、唇红面干、躁动不安、头痛、眩晕、恶心呕吐、大便干、口臭、口苦、舌干、舌燥、口噤、舌强、舌质降红、苔黄干或黄腻、脉弦滑或弦数有力。
分析：火为阳邪，其性上炎，故见面潮红、目赤、唇红。火拢神明，故躁动不安。火盛生风，故头痛眩晕，气机升降失常，故恶心呕吐。火盛伤阴，故见大便干、唇干、苔黄干、舌躁口干。口噤、舌强、火盛风之征也。其舌质、舌苔、脉象皆火热之象也。
治法：潜阳降火，育阳顺气，活血化瘀
针刺放血：①手+井(少商、高阳、中冲、关冲、少译);②手+宣。均用三棱针点刺放血，两组穴交替取用。头痛眩晕甚者，百会、太阳穴交替取用，三棱针点刺放血。舌强、呕吐者，金津、玉液刺放血。
针刺取血：手足十二针(曲池、内关、合谷、阳陵、足里、三阴交)均取双侧，进针得气后，寻找较强的酸胀感，口噤取颊车，喉痹，取翳风、完骨、风池，均取双侧，针尖向结喉深刺45-60mm(1.5寸-2.0寸)，每页捻针1-2分钟。
急性期每日针刺两次，一次放血，一次针刺。一般放血两次。待上热渐熄，病势转危为安，停止放血，改为一日针刺一次。手法用泻法。
2.2.2 虚证 主证：除见不同程度的半身不遂、口歪、语言寒涩外，必见神疲懒言、气短无力、语言低祛、或自汗或四肢欠温或纳呆或尿频或大便无力或大便溏或心悸失眠、舌体肥大、舌质淡、苔白、脉细弱或结代，多为虚证。
分析：虚，指气虚。气虚刚见脏腑功能衰退的证候。
治疗：补益正气，活血化瘀。
针灸治疗：百会、人中、中脘、气海、足三里、内关、三阴交(双)气海后加艾叶灸。喉痹取医风、完骨、风池、，手法用补法。每日针刺一次。
2.2.3 虚火证 主证：除见不同程度的半身不遂、口歪、语言不利外，伴有面色黄或淡红，语言低微，神疲嗜睡，头痛头晕，小便频或失禁，大便干或排便无力，烦躁易怒，失眠多梦，心悸，肢麻，流涎，舌质红降，舌质红或暗红或嫩红或见中裂或见舌体瘦小，少苔，苔薄或见少津，脉弦或脉滑，弦细数。
分析：虚指气阴两虚，肝肾阴虚，肾气虚而言。其舌质红或红降，舌苔黄或黄干，脉弦滑，均为火热，之特征，也是诊断虚火证的根据，本证多因过劳以及郁怒，情绪激动等两种诱因作用下发病，且多于活动时发病。
治疗：益气降火，活血化瘀。
针刺疗法：曲池、阳陵(均双侧)、内关、合谷、中里、三阴交(均双侧)，得气后取较强酸胀感。偏于气虚，气脾两蛚者加中脘、气海(补法);偏于肝肾阴虚，肾气虚者，加关元(实糕)，头痛发晕明显者，取百会、风池、手+井放血。
2.3 统计方法 住院治疗30d全部统计数据以双侧检验，p<0.05作为判断差异显著性的标准，用t检验或方差分析进行分析。等级分组资料用Ridit检验方法进行统计学处理。
2.1 疗效观察 两组疗效比较见表1、表2
从表中可以看出，观察组神经功能缺损积分总的疗效明显优于对照组，差异具有显著性意义(p<0.05)。从表2可以看出，两组治疗后神经功能缺损分值明显低于治疗前，差异具有显著性意义(p<0.05)。治疗后观察组神经功能缺损评分分值明显低于对照组，差异有显著性(p<0.05)。
3 讨论
缺血性脑卒中急性期，即由发病至病情稳定这段时间，此期是治疗本病的关键。此期治疗得当，急性期可以缩短，;急性期愈短，则病情愈轻，故而预后僡良。反之，若治疗失宜，此期可以延长，此期愈长，则病情愈重，故而愈后愈劣。因此，医者必须遵循“急则治其标”的原则，辩证求因，集中力量消除其发病诱因，控制病情发展，这是急性辩证施治的产要任
作者：李雯荣 王德刚
【摘要】目的：探讨中医针灸治疗30例颈椎小关节错缝的临床疗效及患者的病情变化。方法：对2014年2月-2015年3月之间来我院进行入院治疗的30例颈椎关节错缝的患者的临床资料进行回顾性研究。对这30例患者采用中医针灸疗法对其进行治疗。治疗结束后，观察患者的治疗效果。结果：经过治疗，所有患者中，治疗成功的患者有22例，所占比率为73.33%;治疗效果为有效的患者有6例，所占比率为20%，治疗效果为无效的患者有2例，所占比率为6.7%。结论：采用中医针灸疗法对颈椎小关节错位患者进行治疗的临床效果显著，此法值得在临床上进一步推广应用。
【关键词】中医针灸;颈椎小关节错缝;临床疗效
颈椎小关节错缝是临床上的常见病。该病通常是指颈椎的小关节超出了其原有的活动范围，从而发生了一定程度上的错位从而引发疼痛的病症。该病患者通常是由外伤导致的，也有一部分患者的小关节错位是由于睡姿不合适而引发的。一旦患者罹患此病，需要对其进行及时有效地治疗，否则会引发患者的颈椎脊髓受到压迫或引发迷走神经刺激症。为了探讨中医针灸疗法对颈椎小关节错位患者进行治疗的临床效果，我们对2014年2月-2015年3月之间来我院进行入院治疗的30例颈椎关节错缝的患者的临床资料进行回顾性研究。现将研究结果汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究的对象为2014年2月-2015年3月之间来我院进行入院治疗的30例颈椎关节错缝的患者。所有患者的病情经临床病理及X线检查确诊，符合颈椎小关节错缝的临床诊断标准。在所有的研究对象中，有男性患者18例，女性患者12例，他们的年龄在19—60岁之间，平均年龄27.9岁。经临床诊断，所有患者均出现了一定程度的临床反应，如耳鸣、头晕、血压升高以及呼吸不畅等等。
1.2 治疗方法 采用中医针灸疗法对所有患者进行小关节错缝的治疗。具体的治疗方法为：首先在治疗开始前，协助患者采取合适的体位，嘱咐患者放松，并用物理方法使得患者的颈部肌肉得到放松，放松肌肉的时间应当以20分钟为宜。放送结束后，采用针灸疗法对患者的肩井 、风池 、肩骨禺、肩贞、天宗、百会、头维 、睛明 、大椎及列缺等穴位进行针灸治疗，每个穴位针灸的时间控制在35-40分钟之内，且进针深度控制爱0.8-1.2寸之间，每日进行针灸治疗1-2次，具体的治疗过程应当依据患者自身的具体情况进行适当调整和控制。
1.3 观察指标 我们将对患者进行治疗的临床效果分为，治愈、有效、无效三个等级。治愈：患者的疼痛感消失，X线检查显示患者的关节错位情况得到恢复，且患者在观察期内并没有出现耳鸣、耳聋以及呼吸不畅等情况。有效：患者的疼痛感有一定程度的缓解，X线检查显示患者的关节郭伟情况较治疗之前有明显的好转，且患者在观察期内出现耳鸣耳聋以及呼吸不畅等症状的发病情况不明显。无效：患者的疼痛感没有明显改善或者加重，其临床症状没有任何程度的改善。
2.治疗结果 治疗结束后，记录分析30例患者的临床治疗效果及相关临床症状的发病情况。结果显示：经过治疗，所有患者中，治疗成功的患者有22例，所占比率为73.33%;治疗效果为有效的患者有6例，所占比率为20%，治疗效果为无效的患者有2例，所占比率为6.7%。
3.讨论 调查研究显示，中医针灸治疗疾病在我国有着非常悠久的历史。该疗法治疗疾病的原理是根据患者的临床症状，选取中医理论确定的相关穴位，采用具体的针灸器具及治疗方法进行适当的刺激，从而达到疏通患者的血脉进而起到治疗患者的疾病的最终目的。相关调查研究显示，中医针灸对颈椎小关节错缝的治疗非常有疗效。本次研究中，我们对2014年2月-2015年3月之间来我院进行入院治疗的30例颈椎关节错缝的患者的临床资料进行回顾性研究。调查结果显示：经过治疗，所有患者中，治疗成功的患者有22例，所占比率为73.33%;治疗效果为有效的患者有6例，所占比率为20%，治疗效果为无效的患者有2例，所占比率为6.7%。据此可得出：中医针灸治疗颈椎骨关节错缝的临床效果显著。
值得注意的是：在对颈椎骨关节错缝的临床治疗中，除了进行及时有效的治疗以外，采用科学有效的护理方法和手段也是非常必要的，行之有效的护理对于患者及早恢复其颈椎功用的作用确切。根据相关解剖学知识来看，人体颈椎的关节突非常短，其关节囊非常松，机体颈部的活动范围较大，因此其稳定性较差，非常容易引发小关节错位。因此，临床上对于该病患者的治疗和住院期间，护理人员要做的是加强对患者颈部的保护，嘱咐患者不要进行头部的转动动作，嘱咐其尽量保持仰卧平躺的姿势。同时，加强患者的心理护理，使得患者时刻保持一颗乐观积极的心态，加强患者对于战胜疾病的信心。并根据相关饮食原则嘱咐患者及其家屬进行良好的饮食护理，并遵医嘱服用适当的治疗药物。尽管临床上目前应用中医针灸疗法治疗颈椎小关节错缝的应用不是很广泛，其相关研究也应当进行进一步的研究，但是中医针灸治疗该病所起到的临床效果是不容忽视的，它是一种被临床实践证明了的行之有效的治疗方式。
综上所述，采用中医针灸疗法对颈椎小关节错位患者进行临床治疗的效果非常显著，此法值得在临床上进一步推广应用。
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作者：张太齐
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浅谈针灸手法几个细节
“ 要看一位医生针灸水平怎么样，就要看他取穴是否精简，手法是否纯熟圆润” 恩师就是这样教导我的。
“ 百穴易得，针术难求” 不少的医书上只给出下针穴位，手法的甚少，针法历代是不传之术，也因为手法是身传临教，只能意会，不能言传的东西。《针灸大成》里面所讲到到的针刺手法也是能算是一个方向。
真正是内涵是没法写出来的。就好像做菜一样，程序给你了，但能否做出一首美味的菜，就看自己的悟性了，“ 师父领入门，修行在个人”学中医更加。医者 意也。多想想吧。 站在高处远望，思考会更好。(在这我多言一名 望，不是看风景，而是看天地运转之气，阴阳之道，尽我直接杀入主题吧，就拿现在很多人在义论的“ 烧山火” “ 透天凉” 来说吧，我在网上自到不少有关对这两个手法的作了很深透切的议论。但是我还是觉得应该把我的对这个手法的认识也作深一步的婵述。尽是个人观点，请各位网友点评。 我把一个针灸分成三个部分，并作计分。
一 下针前(为1分)二 手法(2分)出针后 (1)。这整个针灸过程只有4分。我为什么要这样分呢，因为这样我感觉要踏踏实实做好每一步，力求能争取稳拿每一分。是医生都应该有这样的心态去做。
《针灸大成-神针八法》开头一段是可以概括了下针前的应用“ 心无内慕，如待贵宾，心为神也，医者心，病者心，与针随上下” 。心 指的是医者心，患者心，如何做到心无内慕??这就是下针前的一个重点。我的方法是“ 放松” (没有思考的放松)我的做法 患者取针灸体位，闭目，鼻子深吸气，嘴巴呼气，慢慢放松全身，慢慢放松太阳穴，不要思考，放松感觉紧张的地方“ 朋友，你们也可以试试，现在就去感受一下，多做几次,找感觉.也可以看看有关催眠的书，就知道这个原理了。 医者患者都做到心无内慕，当然能随针上下。
值得一提的时《针灸大成-八法神针》里面有一个很好的无痛下针方法。“ 左捻九而右捻六，此乃无痛下针方法” 意思说，左手按在穴位上，向左按转九圈，右按转六圈。这个方法，非常不错，我在临床上都是接下来谈谈，我对上乘心法 烧山火和透天凉的认识。
好了现在到这里先，我有时间再打，先把上面的慢慢学好，一定要稳拿这一分先。针灸不可心不在焉的。
在我打下一次时,大家可以看看,我之前发过的< < 清朝之前的针灸医案> > 里面有一本无极针法.是很难得的一本书,可惜大家没有重视.很遗憾.很心痛.临床上用烧山火和透天凉与《针灸大成》为指导方向，并注重一些细节上，以透天凉为例试问有没有被吓着的经历，是否还能对那当时的感觉记忆犹新，如果没有那就试想打屁股针时的感觉，当进针时，全身如触电一样，顿时有清凉感，紧接着可能会发热，当针深入时，感觉就不明显了，其中原理我就不进行细说，但由此推论并总结 针刺角度为45度并逆经。
其次紧提慢按钩鱼的朋友都知道，鱼标沉下去，并有一定深度时，就证明鱼上钩了。迅速甩杆(当然也只有钩小鱼的时候才会甩杆)。紧提慢按就是这种意境，慢慢插下去，快速提起来。而两者的幅度不同，如鱼标沉下去不比甩杆的幅度大吧，具体怎么样，要结合实际自己惦量，由于进针的幅度比退针的幅度小，所以由地部开始，才能渐退到天部。 在捻针同时加上提针为捻提，用阴法(拇指向后)一提一捻。提到尽头放松而手不离针，又向前插并微微向前捻;提捻幅度要比插捻的幅度大。将上述方法终合 食指，中指固定，拇指向内向上捻，尽处，拇指向前向下捻。紧提慢按，用阴数。而无论是提插还是捻转均要从小幅度开始，切记勿急功求进。
烧山火则与透天凉反之 食指，中指固定，拇指向前向下捻，尽处，拇指向后向上捻。紧按慢提，用阳数。而两者不同的是烧山火注重捻插，透天凉注重捻提。
更值得注意的是其中的一周期的快慢问题。如何产生针下气如脉动?如何感觉针下的气血流动?这个我也说不出，只能意会，指导方向都为 心静 针时，两者能与针上下，手稳 运针有规律。周期的快慢问题，我通常以呼吸频率，秒针频率，心跳频率与针下感来指导。如在秒针上来说，在一秒钟内完成一个捻提与捻插，这个频率同秒针一样有规律，运针一定要柔和，圆润。手法好的人，针灸是一种享受。这个周期的快慢非常重要，即使针法再怎么不好，周期也要有规律，特此再次强调。
上面的是针法，那下面的就是想法了，做事是脖子以下去干的，那控制下面的就是脖子以上的了。
我所推崇的《无极针法》不知道有多少个人看了没有。如果看了的话，那再重看重点的，没看的话，那就从后面看回来。
有个很好的动作值得我们去做，流传了几千年，现在还在有人在用----咒语，有点迷信的说法，是不是这样呢，请听下会分解。
“ 针邪秘要” “ 孙真人针十三鬼穴”咒语在古代中运用较广，医学上也均用于一些疑难杂症上，最广的用于癫，痫，狂等精神疾病，民间则是一些人由于水平有限，认识不高在用时也会借助咒语中的神力帮助驱除疾病。当疾病好转时，会误认为神仙显灵，神灵在保护着他帮助他驱除病魔。我有个亲戚在给人治病时，均会念一下咒，然后拿神符在他面前画符咒，毕时对他说 好了，今后无灾无难，福星高照，稳多点，赚多点之类的好话。刚开始我也不以为然，后来我也对病人这样说时，病人的心态积极了许多，暗淡的神情也能眉开笑容。从而我将一些咒语和好话改进，以启到触类旁通作用。如果用现代的话来解释在医学中运用的话，我认为是属于心里暗示。有积极的一面，也有消极的一面。当一看到咒语就认为是不科学，迷信，封建，这人也未免太老套了。吡霜是巨毒的，而只要运用得当也能成救人的药，就看你如何用了。
我对这个咒语认识以及运用简述一下，既然咒语是心里暗示，那么也是意念的一种表现。练气功的朋友都知道，大小周天也在其中。我在针灸运用上有两点可用之处 第一，精力集中在针上，也是《针灸大成》里讲的 咒法非《素问》意，但针工念咒则一心在针上。我们可以通过这点来达到两者随针上下。其二，借助神力，让病人能赶快恢复健康。当你在下针时，请你假装“ 我是吸天地之精华，收日月之光辉，通万物之神灵。任何病经我手，尽心尽力一针治愈。” 怀着这种心态去给病人施针时，会有不可思议的效果。这是一点，
接下来是运针时的意念，说白点就是想像，如烧山火，医生针时，要手不离针，而且针一个穴位就用一次。心里默念咒语(具体是什么话，可参考《针灸大成》或自己组织语言)我常用的是针邪秘要里面的 手提金鞭倒骑牛，唱得黄河水倒流，一口吸尽川江水，运动人身血脉流，南斗六星，北斗七星，太上老君急急如律令。因为我是讲白话的，对我来说，这个很顺口，并配合针灸时用的频率，觉得非常顺畅。
在慢提紧按中，紧按时请想像从针身钻出一条火龙。沿着经络传到病所，传到胸腹部，上下游动，热气传遍全身，打通五脏六腑，奇经八脉。 透天凉则是人体的热气不断在从针孔泄出，有一种人就不要这样做啦，练气功的人。就不要浪费这些阳气，通过想像把阳气往丹田收集，很宝贵的，想求也求不来的。紧提慢按中，紧提时想像如针筒把里面的热气抽出来。实在想不出来还有一个好办法，就是拿针去捅气球，不过这是放血时用是最好的。
上面介绍的，我们医生想像就比较好办，而患者不一定会，而且给他们感觉也不好，所以用第二种方法，心里暗示 当使用烧山火时，我会告诉病人，等下会有股热气从针处开始传，具体传到那里你要立刻告诉我，这个至关重要。通过我么一说，病人心里就有个回映“ 热气” “ 传导” 并很“ 重要” 对重要的事，他们会很用身心去做的，会静静在等候，去感觉针下的一举一动。，如果病所在腹，你就可以说，会有股热传到腹部，等等，一般都会循经传导或局部传导。
透天凉道理也是一样，我就不说了，留点你们思考。有一点是重要的，在运用手法时，针不离手，手不离针;大概运针时间是三到十五分钟左右，在针感最明显时出针，或在到达病所时出针。
这是针灸中烧山火的意念，指导规则为 以病因，治法来进行。如果要补的话，就想着补，泻就想着泻，祛邪就要有祛邪的想法。这一点我也不多讲了，自己体会，会比我讲的好上百倍。
因这个针灸过程都处于放松状态，所以针感在出针后还是会持续一段时间，我都会叫病人还是保持最佳舒服的针灸体位，直到针感消失或减弱时才能走。如果三十分钟后还没有弱下来的话，还有病人要用床位，我就会下逐客令。这是下针后应该做的，如果不这样做，前面所做的都是白费。这也是重要的一点。医嘱问题，应该吃什么，不应该是什么，能做什么，不能做什么等等。
我将针时重点简述一下 放松，手法熟，意念，针后。 学好这几点，一定会对大家有帮助。
