产房院内感染的预防措施
【摘 要】目的：探讨产房的医院感染预防控制措施，预防产房医院感染的发生。方法：制定完善的医院感染管理对策和预防控制措施。结果：通过严格执行管理与预防措施，避免产房医院感染的发生，保证了产妇和医护人员的安全。结论：做好产房医院感染管理及预防控制，是预防产房医院感染的关键。
【关键词】产房;医务人员;医院感染管理;预防控制措施
随着现代医学理论和技术的发展，医院感染问题日益突出，如何加强产房院内感染的管理已成为衡量产科质量的重要方面。我院是一所三级甲等妇幼保健院，每年有近七千名新生儿诞生，无会阴切口感染，会阴切口感染率为零。现对易引起产房院内感染的原因，预防措施进行讨论。
1 感染原因分析
1.1 自身因素 有些产妇胎膜早破、羊水污染、前置胎盘、产道有炎症等均有利于细菌上行感染;另一方面，肛门处细菌带入伤口或阴道，再者产妇因伴有妊娠合并症和产时失血等自身抵抗力降低也易引起感染。
1.2 间接因素 医护人员的手、手术器械、敷料、室内空气等均作为传染源。
2 预防控制措施
2.1 建立监控体系
健全组织机构与规章制度在院感科的领导下,建立完善了产房管理机构,成立了医院感染管理小组,由科主任任组长,护士长任副组长,挑选责任心强的产房护士为监控人员,负责科室微生物监测、消毒隔离制度的落实及对医院感染工作的监督,每周检查,发现问题及时解决。
2.2 建立健全消毒隔离制度
建立和完善产房消毒隔离制度是保证产房消毒隔离质量的重要基础，这些制度包括：消毒隔离制度、清洁卫生制度、消毒灭菌效果监测制度、参观制度、陪伴制度.医院感染报告制度等。同时应建立监督机制，加强产房医护人员的思想认识教育，调动其积极性，提高大家自觉性，形成“人人参与监控，个个落实制度”的好风气。
2.3 产房环境的管理
产房的环境相对独立，周围环境清洁、无污染源。应与母婴同室相邻近，便于管理;布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉;刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式.产房每日通风换气，每天紫外线照射两次，每次30分钟，并建立使用登记本。紫外线灯管表面必须保持清洁，每周用酒精纱布或棉球擦拭1次。每季度由院感染科专职监控院对灯管使用和照射情况检测1次。产房内产床及物体表面每日用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭1次，清水拖地，且必须用产房专用抹布、拖把，每次使用后用含有效氯500 mg/L消毒液浸泡30 min，然后用清水冲洗、悬挂晾干备用。治疗活动后的清洁工作，每次治疗活动后产房地面受到患者排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即用含有效氯1000 mg/L消毒液消毒30 min后再清扫，拖地后的拖把用含有效氯500 mg/L消毒液浸泡30 min，然后用清水冲洗、悬挂晾干备用。
2.4 物品器械管理
凡是与分娩有关的器械、医疗用品必须达到灭菌水平。无菌物品应放置在无菌储物间，并有明显标志，每天专人检查无菌包;无菌包外需注明物品名称、灭菌日期，无菌包的有效期一般为7 d，过期或受潮应重新灭菌。
2.5 医护人员的管理
保持慎独精神进入产房必须更换产房专用衣裤、戴口罩、帽子、換鞋。非本科室人员一律不得入内，私人物品不得带入产房，操作前后洗手;必须严格遵守无菌原则，避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏;手臂不可跨越无菌区;无菌物品如疑有污染或已被污染应予以更换并重新灭菌:产妇分娩时严格控制室内人数(少于6人)并减少出入次数，门轻拉关(防污染空气进入室内)。
2.6 隔离技术
隔离技术对患有或疑似传染病的产妇(如HBV、HCV阳性者)，应在隔离室待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，用后的一次性物品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理，产房严格进行终末消毒处理。常用的隔离技术有：戴口罩、帽子;手的消毒;穿脱隔离衣和无菌手术衣及戴手套等。
由于采取了以上措施，本院产房内的感染因素得到了有效控制，住院产妇经阴道分娩无一例出现会阴切口感染，有效的降低了产科因素院内感染率。
作者：黄锐
【摘要】目的:探讨医院感染现状、感染原因及控制措施。方法:对2005-2010年间住院患儿进行医院感染状况回顾性分析。结果:2005-2010年儿科医院感染率呈下降趋势，疾病种类感染率从高到低依次为呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病;年龄与医院感染的关系为：0-28天为最高，其次为28天-6月，年龄越大感染机会就越小。结论:加强护理人员的素质教育、严格无菌技术操作、合理应用抗生素是防止医院感染的关键。
【关键词】儿科;医院感染;控制措施
【
【Key words】pediatric; Hospital; control measures
医院感染是发生在医院内的一切感染，主要指住院患者在住院期间发生的感染，包括医务人员在医院内发生的感染，但不包括入院前已开始或已存在的感染。随着近年来医院感染事件越来越多的报道，医院感染受到各个医院的关注和重视。严重影响着医院内人群的身心健康。越来越多的感染事件表明，它不仅增加了病人的痛苦，同时也反映了 医院的医疗护理质量，严重影响着医院的声誉。儿童时期是机体处于不断生长发育阶段，各系统组织未发育完善，功能未趋成熟[1]，因此患儿很易发生院内感染。我院为一所三级甲等医院，收治病例病种多，病情重，为明确院内感染现状，制定有效控制措施，提高医疗质量，减轻患儿痛苦和经济负担，我们把小儿内科的院内感染管理工作作为衡量医疗质量的重要指标之一。本文对我院2005.01-2010.12小儿内科出院病人进行院内感染调查分析，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料:自2005.01-2010.12我院小儿内科出院病历6368例(不包括住院天数≤3天者)，发生医院感染189例，感染率为2.97%，明显低于3.42%的报道[2]。其中男110例，女79例，年龄0-24月，平均12月，住院天数3-25天，平均住院7天。
1.2 医院内感染诊断依据《医院感染诊断标准》[3]及细菌学监测结果，各项化验检查及抗生素使用情况来判断。
2 结果显示
2.1 2005-2010年小儿内科医院感染情况、发病率及构成比n(%)(见表1)
表1 2005-2010年小儿内科医院感染情况、
发病率及构成比统计
表1显示2005-2010年各年份我院小儿内科医院感染及构成比呈逐年下降趋势，证明我们在医院感染控制及对策，方面取得了一定的成就。
2.2 醫院感染年龄、季节分布及疾病种类与医院感染的关系情况(见表2)
由表2可以看出，医院感染新生儿占30.69%，28天～6个月占24.34%，6个月～1岁占18.52%，1岁～3岁占14.81%，≥3岁占11.64%。即≤6个月患儿医院感染构成比达55.03%，与国内外报道接近[4];发病季节第一季度20.63%，第二季度21.69%，第三季度18.52%，第四季度39.15%;原发疾病以呼吸系统为主(78.84%)，其次中枢系统疾病(8.47%)，消化系统7.41%，其它占5.29%。以上数据表明医院感染的发生与患儿的年龄密切相关，新生儿与≤6个月的患儿占50.3%。因新生儿及年龄越小的患儿机体各方面的功能不成熟，呼吸道防御机制低下，肺泡表面免疫功能以及肺泡腔内各种成分不平衡，全身各大屏障功能差[5]，给造成感染的各种细菌留下可乘之机，且患儿住院时间相对长，平均住院7天，微量元素化验均铁锌缺乏，可使淋巴细胞器官萎缩，免疫功能下降，从而增加呼吸道的反复感染的机会。医院感染高发季节为第四季度。
2.3 感染部位发生率(见表3)
表2 医院内感染的发生与患儿年龄、季节及疾病
类型与医院感染的关系
表3 医院感染部位与感染率及构成比
从表3可以看出，医院感染部位以胃肠道为主，构成比为52.38%，感染率为1.43%，位于第二位的为呼吸道感染，其原因有：①与婴儿的呼吸道的解剖特点有很大的关系:婴幼儿鼻腔相对短小，狭窄，咽部又富有淋巴组织，咽相对较成人长，富有血管及淋巴组织，易发生肿胀，基于这些解剖特点患儿极易反复发生上呼吸道感染;②其次还与它的免疫功能有关：原发病本身降低了小儿的免疫力，再加上临床坑生素的盲目使用，使得条件致病菌侵袭生长而引起感染，进一步降低了患儿的免疫功能，形成了院内感染的恶性循环。③ 流动陪人、呼吸治疗设备的应用，同种而不同期患儿的不合理安置等，增加了感染的机会，进一步降低了呼吸道的防御功能引起院内感染的发生。
2.4 菌药物的使用与院内感染的关系：具统计189例医院内感染患儿均使用抗生素，其中I联抗生素使用者占66.7%，Ⅱ联抗生素使用者占19.6%，Ⅲ联抗生素使用者占13.7%。
3 讨论
3.1 加强感染知识培训，提高护理无菌技术操作能力护士是执行各项操作的具体执行者,护理行为的好与坏与其职业道德,责任心有密切的联系,特别是护士独立完成的操作，是否严格遵守无菌操作程序，在紧急情况下是否所有的操作处置均符合要求都关系到是否会发生院内感染。加强护士素质教育是控制医院感染的关键因素。加强院感知识培训，提高护理人员的医院感染意识，使护理人员掌握消毒隔离相关知识，加强标准预防的学习，认真落实标准预防的各项措施，对医院感染的控制有重要的意义。
3.2 认真落实管理控制措施：(1)根据传播途径的不同，分病室安置患儿是控制交叉感染的有效措施;(2)做药物耐量试验：为临床合理使用抗生素，提高治愈率提供有效的依据;也有利于防止耐药菌的产生和传播。(3)严格观察 患儿的病情变化，加强基础护理：重点做好特殊部位如：皮肤，口腔的护理。落实保护性隔离措施，减少和控制医院感染的发生;(4)加强病房管理：重点监控母婴室及新生儿室，严格消毒隔离规范，灭菌区、消毒区、治疗区分隔明显，洁污分流合理。每日用健之素消毒液(500mg/l)浸泡过的拖把湿式拖地两次;通风换气一日两次，每次30分钟;紫外线消毒一周两次，每次30-60分钟;严格控制陪员，减少室内人员走动，以避免交叉感染。(5)严格手卫生制度：洗手是防止交叉感染的重要措施之一;又由于我院为一所三级综合医院，实施的是责任制护理，多种疾病的患儿护理均由一名护士完成， 因此落实《医院感染管理办法》中的手卫生制度，杜绝交差感染的发生非常重要。(6)加强呼吸道治疗仪器的消毒管理，如湿化器、雾化器、呼吸机、鼻导管等消毒后保持无菌，避免交叉感染。(7)加强对3岁以下易感儿的保护(尤其新生儿)，减少交叉感染的机会。
3.3 积极开展医院感染发病率监测，消毒灭菌监测及环境卫生学监测;采取各种消毒隔离措施的基础上，有感染质控人员对病区环境进行监测，包括物体表面，空气及工作人员的手等进行监测;重点为无菌物品、消毒液及病区治疗室、抢救室、换药室、母婴室、新生儿室等进行监测，通过监测，能及时的发现问题，采取有效的措施，控制医院感染。
参考文献
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作者：付晓荣 贾鲲鹏
[摘要] 目的 对精神专科医院感染现状进行调查分析，为医院感染的预防和控制提供依据。 方法 采用回顾性调查与前瞻性监测相结合的方式，对某三级甲等精神专科医院2017年1月～2018年6月住院及出院的9838例患者中发生医院感染病例进行调查监测。 结果 共计发生医院感染146例，感染率为1.48%;感染相关死亡病例5例，约占3.42%;不同科室间医院感染发生率有所不同，以老年精神科发生为高发科室，感染率为3.50%，心身科感染率最低，为0.09%;感染部位以下呼吸道感染为主，占67.1%，其次为上呼吸道(16.44%)、泌尿道(11.64%);病原学检查141例，病原学送检率为96.58%，阳性率为19.18%，分离到病原菌67株，以革兰阴性菌为主。 结论 进一步加强医院感染管理，采取预防和控制措施，降低呼吸道感染，有效降低医院感染发生率。
[关键词] 精神专科医院;医院感染;预防
[
Investigation on the status of nosocomial infection in psychiatric hospital
XU Lianlian ZHANG Liying SONG Mingfen JIANG Huiqing MAO Hongjing
Department of Medical Sciences， Hangzhou Seventh People's Hospital， Hangzhou 310013， China
[
[Key words] Psychiatric hospital; Nosocomial infection; Prevention
醫院感染与医院相依共存，并随着医学的发展而日益突出，成为影响医院人群健康的全球性问题。精神病患者作为一个特殊的医疗群体，由于其自身在知觉、情感、意志等方面不同程度的功能损害，造成患者自我防范能力减弱，预防教育难度增高，是医院感染的高发人群[1-2]。加之精神病患者住院周期相对较长，且活动区域较为集中等，也在一定程度上造成医院感染风险的增加[3-4]，这不但增加了患者的经济负担，延误了病情，严重者甚至可导致患者死亡，给患者家庭、医院、社会带来较大影响[5-6]。因此，重视预防与控制精神专科医院院内感染、降低医院感染发生率不仅是提高治愈率、减少致残率的重要措施，更是减轻社会经济负担、创建和谐医院关系不可回避的关键举措。进入二十一世纪以来，随着我国社会经济水平的高速发展，家庭结构和生活方式变化巨大，各种社会心理因素造成的压力逐渐增大，精神疾病的发病率逐年增高，精神疾病谱系也在发生变迁，医院感染发生的影响因素也随之发生改变。因此，有必要对精神专科医院的患者进行临床流行病学调查，积极探讨精神专科医院感染的特征，合理制定有针对性的干预方案，这对减少医院感染发生率，加快患者康复至关重要[7]。本研究对某三级甲等精神专科医院感染现状进行调查分析，以期为精神患者的医院感染防控工作提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取某三级甲等精神专科医院2017年1月～2018年6月精神科、老年科、心理科等共计12个科室的住院患者9838例，其中男5411例，女4427例，年龄16～83岁，平均(43.59±13.18)岁，住院时间3～98 d，平均(35±23)d。本研究所有患者均经2位精神科主治及以上精神医师明确诊断为精神类疾病，排除入院时即有感染存在或入院时已处于感染潜伏期的患者。本研究通过医院伦理委员会批准，并签署相关知情同意书。
1.2 研究方法
参照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》[8]，从2017年1月起采用回顾性调查和前瞻性监测相结合的方法，由医院感染管理专职人员查阅2017年1月1日～2018年6月30日期间住院患者资料，开展医院感染危险因素分析。医院感染病例由主管医师确诊填报，医院感染专职人员负责核查、登记，调查内容包括姓名、性别、年龄、城乡、感染时间、感染部位、疾病诊断、住院时间、有无侵袭性操作、感染预后等。对临床确诊医院感染的病例，按规范采集患者的病原学标本，送至院内检验科进行检测，按卫生部《微生物操作规程》进行常规分离培养鉴定，若连续两次培养出同一菌种则确定为感染病原菌。
1.3 统计学方法
数据资料实行双录入核对，采用SPSS19.0软件进行统计分析，医院感染率、病种发生率、科室发生率、感染部位等计数资料采用描述性统计。
2 结果
2.1 感染率与感染相关死亡率
调查期间9838例住院患者中发生医院感染例数146例，感染率为1.48%，漏报4例，漏报率为2.74%，感染相关死亡例数5例，死亡率为3.42%。见表1。
2.2 感染科室分布
医院感染高发科室为老年精神科，占3.50%，其次为精神救助科、普通精神科，心身障碍科发生率最低，为0.09%。见表1。
2.3 感染部位分布
146例医院感染病例中，以下呼吸道感染患者最为多见，占67.1%，其次为上呼吸感染、泌尿系感染。见表2。
2.4 感染病原菌分布
146例医院感染病例中送病原学检查141例，标本来源主要为血液、痰液、粪便等，病原学送检率为96.58%，阳性率为19.18%，检出病原菌主要为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。见表3。
3 讨论
近年来随着社会经济的高速发展，人们的生活节奏及生活方式变化巨大，各种社会心理因素造成的精神压力逐渐增大，精神疾病的发病率也有逐年上升的趋势，精神障碍疾病负担日显严重。医院感染发生因素也随着精神障碍疾病谱系的变迁而随之发生改变。本调查显示，9838例住院精神患者中发生医院感染146例，医院感染率为1.48%，远低于WHO调查综合性医院平均9.00%的医院感染率[9]，亦低于综合医院精神科4.08%的医院感染率[10]，这可能与精神专科医院病种以精神分裂症、心境障碍、焦虑障碍、痴呆及人格障碍等为主、病种相对较少，合并基础疾病轻，手术及侵入性治疗操作少有关;但高于赖成美等[11]报道的精神专科医院0.97%的医院感染率，这可能与本调查中老年精神科患者数量较多，占比超过34%有关。本研究显示，老年精神科患者医院感染率显著高于其他科室患者，分析原因可能与老年精神患者生活自理能力差，卧床时间长，合并基础疾病相对较多，进而导致机体抵抗力降低，对感染及其他应激因素的反应能力下降，更易发生或继发医院感染[12-13]。这为医院感染管理控制部門指明了工作方向，做好老年精神科等重点医院感染高发科室的院感管理控制工作，就能进一步降低医院感染率。本调查结果中，医院感染漏报4例，漏报率2.74%，漏报率较低，这说明医院感染管理监测控制方法尚得力，但亦提示除外疾病、患者角度加强医院感染控制，尚需强化精神专科医院医护人员自身培训，使其医院感染防控意识提高，积极主动的将医院感染病例上报，避免漏报，医院内开展目标性监测，全方位监控，及早进行干预，以便更好的做好医院感染防控工作。
本调查结果进一步显示，感染部位分布中，以下呼吸道感染居首，占医院感染的67.1%，其次为上呼吸道感染、泌尿系感染，与于云彩等[14]报道相一致，这可能与抗精神病药物的不良反应及精神病院封闭式管理有关。精神病患者多需长期服用抗精神病药物，多种抗精神病药物对患者的血液循环系统产生不良影响，会造成患者的血液白细胞计数降低，使机体正常防御机制受损，抵抗能力减弱，易发生医院感染;抗精神病药物多会影响消化系统，使唾液分泌增多、咳嗽吞咽反射减弱;而抗精神病药物影响泌尿系统时，则会导致尿潴留，这均增加了医院感染的发生[15]。现有精神专科医院住院患者多采用封闭式管理模式，尤其是对重性精神疾病伴有兴奋、违拗、躁动及强烈自杀意念的患者，其自由活动空间及范围狭小，住院周期相对较长，再加上住院人员相对密集，通风不良等因素容易形成交叉感染[16]，尤其是以呼吸道感染时播散更为广泛，使医院感染率显著升高。因此，为避免住院患者出现医院感染，对抗精神病药物应进行合理使用，减少不良反应;对住院病房环境进行改善，加强病区内通风换气，定期消毒，预防患者间出现交叉感染;缩短患者住院周期，积极实施对症治疗，实施目标性监测，提高医院感染管控力度。
本调查结果显示，不同科室间医院感染率有所不同，差异具有显著性。老年精神科医院感染率最高，心身障碍科发生率最低，这与汤剑平等[13]报道相一致，这可能与心身障碍科精神疾病病种相对较轻，多采用开放或半开放式管理，病房环境改善等因素有关[17]，这亦与前述改善封闭式病房住院环境等的医院感染预防管控措施相统一。
本研究医院病原学送检率为96.58%，阳性率为19.18%，这与综合性医院的调查结果相似[18]，研究发现感染病原菌以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌感染为主，这与其他医院感染病原菌以肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属和其他真菌感染较多见的报道[19-20]略有不同，提示精神专科医院感染致病菌较综合医院存在差别，这可能与本研究以呼吸道感染为主有关，考虑主要原因为精神患者病区居住环境通风不良，患者生活较为集中、活动受限等，也可能与精神患者免疫功能受损，缺乏必要的免疫力有关。因此，改善精神患者住院居住环境，增加户外活动时间，尽快控制精神症状，减少住院时间，缩短住院周期，开展专业化的康复技能训练，增强身体抵抗力，也是有效预防和控制医院感染的重要举措。同时应强调送检病原菌和药敏试验的重要性，提高送检率，合理使用抗菌药物，尽量减少相关因素导致的医院感染病例，控制医院感染。
医院感染使精神疾病的治疗难度增加，药物间相互作用增多，治疗周期延长，进而加重患者的经济负担，甚至增加了自杀意外及死亡的风险。医院感染在一定程度上反映了医疗水平的高低及医疗环境的优劣，是医疗安全、和谐医患关系的重要环节。因此，有必要将医院感染控制在最小范围内，及时准确掌握感染控制数据并定期分析反馈，对重点部门实时监测，不定时抽调检查，加强医务人员医院感染防控知识的学习和培训，规范医疗行为，提高标本送检率和手卫生依从性，帮助各精神专科科室建立防治计划并督导执行，总结防控经验及教训，促进医院感染管理工作的持续改进。
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(收稿日期：2019-06-20)
作者：徐莲莲 张丽英 宋明芬 江慧青 毛洪京
门诊部感染控制质量标准
一、门诊消毒隔离制度
1、在实施标准预防的基础上，严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到送到指定医院隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
2、所有诊室必须设置流动水洗手设备，配备消毒液进行手消毒。
3、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
4、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒;血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
5、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次;开启的无菌敷料罐等应每日更换。
7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
8、传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定;肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。
10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
二、无菌操作原则
1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。
4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌窗口内。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。
7、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。
三、治疗室消毒隔离制度
1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。
2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。
3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500/m 。
4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。
5、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试);用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。
6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。
7、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。
8、特殊感染、乙肝HbsAg(+)病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。
四、检验科感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、室内每天开窗通风换气数次。
3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。
4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。
5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。
6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。
7、检验报告单电脑纸打印发出
8、空气用紫外线每日消毒一次。
9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。
10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。
11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。
12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。
13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。
14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片。
五、放射科消毒制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、公用鞋每周清洁消毒二次。
5、传染病人检查后按常规进行消毒。
六、B超室消毒隔离制度
1、超声工作室应配备高效灭菌灯或紫外线灯;应安装排气风扇，以保证空气流通。
2、超声工作室必须每天消毒，床单应每天更换。
3、对传染病患者进行诊疗后，应立即更换床单，有关物品要严格消毒，工作人员用消毒液泡洗双手。
4、探头根据不同的用途和需要，定期用无损探头的消毒液或无损探头的方法消毒。
5、必须严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。消毒液要定期更换，防止失效。
6、定期对空气、探头等做细菌培养检测。
七、院内感染病例监测及报告制度
1 、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握感染发病特点，为感染控制提供科学依据。
2、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
3、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。
4、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。
5、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
7、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
8、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。
9、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。
10、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存
八、污水处理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。
5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。
6、每年做好致病菌(沙门氏菌、志贺菌)检测，不得少于2次。
7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.
8、保持室内空气流量，环境清洁。
9、污水处理原料妥善保管，合理配比。
九、医疗废物回收制度
一、严格执行**省《医疗废物监督管理法律法规汇编》有关规定。
二、组织管理：由业务院长分管，院感染科监管，供应室具体组织实施，并派专人操作。
三、、具体回收医疗固体废物分类
1、感染性废物。
2、病理性废物。
3、损伤性废物。
4、药物性废物。
5、化学性废物。
四、回收原则：防止污染扩散，分类收集，分别处理。
十、管理制度
1、严格执行医院感染管理规范的消毒灭菌与隔离制度。
2、各科室认真做好分类放置，袋装回收工作，积极配合供应室上门回收和一次性用品一对一发放。
3、收回后一次性用品必须统一进行毁型，并用1000mg/L含氯消毒液浸泡1小时，抽血针筒、引流袋、输血器、传染病人用后针筒、皮管等回收后装入危险品箱，锐器、针头装入专用箱内统一回收。
4、指定联系科室积极配合处理中心的上门回收工作，及时听取中心意见，并反馈到临床，保质保量完成回收工作。
5、认真做好院内、医院与处置中心的回收登记工作，特别是一次性用品，并做到双签名，有理化指标。
6、回收各环节人员应做好自身保护，防止二次污染，做好回收人员的健康体检和相关知识培训。
7、医用固体废物回收点应堆放整齐，与生活垃圾分开，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。
8、禁止将医用固体废物移交给无证的处理中心。
医院院内感染管理自查报告总结
按照市卫生局7月26日会议指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找我院内感染管理的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，7月31日前全面规范科学的开展了院内感染管理的自查自纠工作。
一、 加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我医院有医院感染委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我院还存在一下问题： ⑴职工院内感染知识与控制意识淡薄。 ⑵部分科室消毒清洗硬件配备不全。
⑶部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。 ⑷有的科室的感染控制细节做得不够。
⑸有的科室的感染登记不全。有的病房的多重耐药菌登记不够及时。 针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出一下整改措施：
⑴建立组织明确职责，责任到人。 ⑵健全完善制度约束人。
⑶有关科室已经向医院写出申请购进设备，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。
⑷制定院内感染培训计划，提高医务人员思想意识。计划近日培训新版的《消毒技术规范》。
⑸开展室内室外卫生大清扫。有保洁公司参加，共同改善住院环境。。 ⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。 ⑹控感科加强督查力度。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。
4、医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。
由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类
放置，由医疗废物处置中心集中处置。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》、《丙型肝炎诊断》的培训，和相关法律法规的培训，对全增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
控感科
2012-7-31
我国院内感染实施对策的研究现状
【摘要】
我国医院感染发生率逐渐上升, ICU、血液科、脑外科、呼吸科为高发科室, 60岁以上的老年人及婴幼儿是医院感染的高危人群,其中下呼吸道感染的发病率最高。医院感染给患者造成很大的经济损失【1】,也严重影响医院的经济效益和社会效益。在控制医院感染的各个环节中,护理管理起着至关重要的作用。应从贮菌所的清洁、合理安排晨晚间护理和加强消毒管理来控制感染源;从加强医疗用具管理和手的消毒来切断传播途径;通过合理使用抗生素,加强对高危科室及人群的管理,保护易感人群;做好对医务人员及护生的教育【2】,以提高他们控制医院感染的意识和能力。
医院感染的现状不容乐观,发生率高,对患者、医院和社会造成很大危害。很多学者在此方面进行了大量的调查研究,但在实际工作中发现,最基本的感染控制措施并没有得到很好的实降低医院感染发生率,应切实做到控制感染源、切断传播途径、保护易感人群。加强教育,提高护理人员的医院感染意识,变被动执行标准为主动实施。同时,积极开展在校医学生医院感染知识教育,提高他们参与感染控制的能力和责任心。 【关键词】院内感染
对策
一、 改进现行的临床微生物学检验手段
医院感染的诊断的治疗都离不开病原学检验提供的信息.当今微生物学检验学仍着重于致病性微生物，而对引起医院感染的条件致病菌往往受到忽视【3】.因此，在微生物学检验报告单上以报告“无致病菌’而结束检验，使真正造成医院感染的条件致病菌没有被检查出来.所以，对医院感染患者首先应考虑条件病菌【4】.在检验方法上，主要还是采用传统的分类细菌学中的常规方法.用这种方法进行栓验，所需时间较长，常常因取得的信息过晚而失去了临床诊疗的意义.虽然有些方法可以快速得到检验结果，如色t普分析、核酸杂交等，但因为不能获得活菌进行药敏试验，也不能满足临床需要.改良的临床微生物学检验方法对提高医院感染的诊断和治疗水平是很重要的【5】.这种方法的特点是检验人员尽可能了解病情、主动地为诊断和治疗提供最有效检验方法;在检验过程中，征取得一些对临床有价值的信息，及时向临床医生报告;临床医生与检验人员互通情况共同为病人提供最佳服务.为了做到这点，改良检验方法强调正确采取和运送病人标木、保证最佳标木;强调标木的直接显微镜检查，快速取得临床有用的信息;强调做标木的直接药敏试验，提供初步结果，尽快取得信息以使选择正确抗生素;细菌的分离培养和鉴定尽量采取快速方法;结合医院感染的特点对检验结果进行定性、定量及定位的分析，准确判断该微生物的临床意义(即是否引起感染的病原菌)【6】.
二、 医院及科室要加强感染管理保护易感人群
根据医院感染管理规定，院内感染率应<10%，本组资料显示干部病房近4年的院内感染率均高于此项指标，是医院院内感染发生率最高的科室，应引起各级管理人员的高度重视【7】。医院要针对干部病房收治对象的特殊性和老年患者易感染的环节，有针对性地采取控制措施，切实防止医源性感染发生，努力使干部病房院内感染发生率降至规定范围【8】。同时，科室加强医院感染知识管理教育，建立为患者操作前后洗手;病室、走廊每日空气消毒;每月空气培养监测等控制院内感染工作制度，狠抓落实，并与奖惩兑现，使每个人明确预防医院感染就必须在平时的工作中从点滴做起，积极主动预防医院感染【9】。
三、控制感染源
1. 重视贮菌所的清洁
应注重患者排泄物、污染物、分泌物的消毒处理,控制微生物向空气中散发,最大限度地减少污染。适合细菌生长的贮菌所,如:水池、拖把等能成为基因交换的基地,居留时间长的细菌会发展成为多重耐药菌株,而且增强了毒力和侵袭力。因此,应重视贮菌所的清洁,拖把使用后要用消毒液浸泡、晾干,各区域的拖把应有明显标志。另外,美国疾病预防控制中心(Centers forDisease Control and Prevention, CDC)提出病房里的花和盆栽也可作为贮菌所【10】。因此,接触植物后要及时洗手,经常更换花瓶中的水,花瓶使用后应清洁消毒。
2 合理安排晨晚间护理
有研究显示,晨晚间护理后病室空气和患者面部皮肤表面细菌总数显著增加,晨间护理后更严重,而常规的医疗护理工作均在上午集中进行,势必增加医院感染的发生率【11】。因此,建议上午进行简单整理,一方面可缓解早晨忙碌的工作压力,另一方面也可减少病室空气与患者皮肤表面的细菌总数,或在整理后及时开窗通风进行交接班,再进行治疗工作。此外,整理床单位时尽量避免大幅度抖动,提倡湿式清扫,保证病区环境清洁。
3 定期进行空气消毒
各科室要定期进行空气消毒和监测。临床工作中有些科室在进行空气培养时,先使用紫外线进行消毒,然后进行空气培养,这种结果只能说明消毒后的空气质量。
4 加强消毒液的管理
严格按照消毒液的使用时间、有效浓度使用,并进行细菌监测,做到配制后、使用前及使用中均使用化学指示卡监测其有效浓度,以确保消毒效果。
四、切断传播途径
1、洗手的必要性
有调查显示，医务人员在工作中约50% 人员在未洗手情况下从事医疗活动。洗手被认为是非常必要的，最基本的，最简便易行的预防和控制病原菌传播的手段之一【12】。加强医护人员洗手重要性的认识，操作前后严格按照《医院感染管理规范(试行)》中有关手部皮肤的清洁和消毒的要求。并定期对医护人员的手进行随机抽样监测，发现不合格立即查找原因，及时复查，直至合格。
2、抗生素的使用
抗生素使用是临床治疗的重要手段，但若使用不合理，可造成二重感染，导致耐药菌株的出现和一些毒付作用【13】。临床工作中护理人员应配合及时正确留取标本进行细菌培养尽早分离出病原菌做药敏试验，为临床医师选用敏感抗生素提供依据。近两年我院医院感染患者病原学标本送检率达到70% 以上，符合卫生部规定标准(≥50%);同时护士须掌握合用药知识，明确给药次数和间隔时间是根据药物半衰期决定的，自觉按医嘱给药，认真观察疗效。
3、加强消毒供应室的管理，确保无菌物品质量
严格完善消毒供应室各项工作流程、区域划分、洁污分流;落实做好污物集中回收与消毒清洗处理;重视对污物清洗、物品包装的质控管理，同时做好物品消毒灭菌后验收和储存管理要求;每月落实对供应室环境、工作人员手、物体表面、无菌物品、灭菌器的进行质控监测。多年来未发现因供应物品不合格而引起的医院感染，保证了医院医疗护理工作的顺利进行。
4、医疗废物的管理
认真贯彻落实国务院颁布的《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定，严格医疗废物的分类包装、收集、运送、贮存、处置全过程的监督管理，进行有效的控制。对医疗废物管理工作中存在的问题进行认真分析，总结经验，完善管理方法，杜绝医疗废弃物的乱放、乱扔现象，保证医疗废物处置过程安全。加强教育,提高控制医院感染的意识及能力。
五、加强护士培训
可通过讲座形式讲解医院感染现状及危害,使护士加深了解,提高其参与医院感染控制的责任感,也可安排他们查阅相关文献并交流,加深其印象。有关学者【14】认为,如果护士理解学习的必要性,他们会更好地学习和应用感染控制程序。重视护生的培训，临床中发现,护生普遍存在医院感染知识严重不足,预防医院感染的意识、自我防护意识淡薄,对医院感染的危害性认识不足【15】。护生在实习前做好相关教育尤为重要,如:感染控制的意义、常见病原菌的传播方式、洗手课程、戴手套及穿隔离衣的时机、如何做好自我防护等。谢碧芬等【16】摸索出一套行之有效的带教方法,对做好医院感染控制工作取得了很好的效果。
六、建立一个全面系统控制医院感染的管理体系
医院感染是涉及到医院各个部门和各项工作的问题，为了有效控制医院感染，必须将其所涉及的各个环节纳人一个系统中统一做全面考虑.‘根据现代管理学理论，提出了医院感染控制系统工程，它把医院感染控制看成是一个系统，其中包括监测、控制、管理三个子系统.只有三个子系统互相配合，达到最佳状态，才能得到控制感染的最好效果.
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第十一章 加强院内感染控制，保证患者安全
1.医院感染基础知识
1.1什么是医院感染?
是指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
1.2医院感染分几类?
医院感染按其病原体的来源可分两类：即外源性感染和内源性感染
1)外源性感染：也称交叉感染,是指引起感染的病原体来自病人体外，如病人与病人、病人与医务人员、病人与环境。
2)内源性感染：也称自身交叉感染,是指引起感染的病原体来自本人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，如肠道、口腔、呼吸道、阴道及皮肤等部位的微生物。 1.3什么是医源性感染
在接受医学服务过程中，因病原体传播引起的感染都叫做医源性感染。例如：一个病人在门诊口腔科看病时，医生使用的口腔诊疗器械消毒灭菌不彻底，就可能会引起病人口腔内感染、或者是造成血液感染，那么，这就是医源性感染。 1.4 什么叫医院感染暴发?
是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 1.5医院感染暴发报告流程
1)3例以上同种同源感染病例上报院感科，院感科对流行病学调查，感染因素调查分析，及时采取有效的处理措施，控制感染源，同时向主管院长医院感染委员会进行上报，采取控制和医疗救治措施 2)发现5例以上疑似医院感染暴发;3例以上医院感染暴发上报到院感科，同时上报到主管院长， 组织医院感染委员会对本医院发生医院感染暴发事件进行确定后，12小时之内上报到县疾控中心。 3)5例以上医院感染暴发，由于医院感染暴发直接导致3人以上人身损害后果，上报院感科、院感委员会，本医院发生医院感染暴发事件进行鉴定后上报到省级卫生行政部门，组织专家进行调查确定后24小时内上报卫生部。
4)10例以上的医院感染暴发，发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，逐级县市主管部门报告，由省级卫生行政部门组织专家调查确认后2小时之内上报到卫生部。
1.6医院感染监测的主要内容是什么?
医院感染监测的主要内容有发病情况的监测，流行病学的监测，环境卫生学的监测，抗生素使用情况的监测，消毒、灭菌、隔离、无菌技术质量的监测和病原微生物等方面的监测。
1)医院感染监测：是长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。
2)患者日医院感染发病率：是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。
3)全院综合性监测 ：连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 4)目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。 1.7 常见的医院感染传播方式有几种? 接触传播(直接、间接、飞沫)。
空气传播(飞沫、飞沫核、菌尘、医源型)。
共同媒介传播(饮水和食物、血液及血制品、输液制品、药品及药液、医疗器械和设备)。 生物媒介传播。
1.8医院感染发生的危险因素有哪些? 1)滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡。 2)多次使用侵袭性操作。
3)环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员的手，一切医疗器械的表面。
4)易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重病人、慢性基础病、原发病严重者、应用免疫抑制、放疗
或化疗者。
1.9术后切口感染常见的因素有哪些?
1)术前准备不合格，术中止血不彻底。 2)缝合留有死腔。
3)未严格执行无菌技术。 4)脂肪液化。
1.10如何预防术后切口感染?
1)择期手术者尽量缩短住院时间，选择性手术术前的感染应得到诊断和控制。
2)术前有潜在疾病应给予正确处理，如糖尿病应予以控制;营养不良者应予以改善，以提高病人的抵抗力。
3)手术室严格无菌操作。
4)做好病人术前皮肤的准备，尽量避免皮肤破损。 5)合理使用抗生素。
6)保持伤口引流通畅，注意对伤口的观察。 1.11如何预防泌尿道感染?
1)严格掌握导尿指征，减少不必要的导尿。
2)导尿时无菌操作，留置尿管采用封闭式无菌引流袋。 3)保持尿液引流通畅，尽量缩短尿管留置时间。
4)对长期卧床、慢性疾病、脊髓疾患及免疫功能低下的病人，要提高机体抵抗力，以减少泌尿道感染。5)做好会阴部护理。 1.12什么是消毒：
清除或杀灭传播媒介上病原微生物,使其达到无害化的处理. 原则：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 1.13什么是灭菌
杀灭或清除医疗器械、器具和物品上 一切微生物的处理。包括芽胞，要求绝对无菌。原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌。
1.14郎索片的有效成分是什么?物体表面如何消毒处理?
有效成分为有效氯，一般物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭，特殊感染用1000mg/L. 1.15灭菌剂、高中低效消毒液有哪些? 1)灭菌剂：能杀灭一切微生物(包括细菌芽孢)，并达到灭菌要求的制剂,，戊二醛，浓度2%，10小时灭菌，10—45分达到消毒;过氧乙酸，原液浓度为16%—20%。一般污染用0.05%;细菌芽孢用1%。消毒作用5分钟，灭菌30分。
2)高效消毒剂：能杀灭一切细菌繁殖体(所括分枝杆菌)、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用的消毒制剂，如戊二醛;3%过氧化氢30分钟、含氯消毒剂
3)中效消毒剂：能杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂，如酒精、碘伏、复方氯已定
4)低效消毒剂：能杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒的消毒制剂。如：新洁尔灭、氯已定 1.16哪些是高危险性物品? 进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。要达到灭菌水平 1.17中度危险性物品
与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。要达到高水平消毒 1.18低度危险性物品
与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等;病床围栏、床面以及床头柜、被褥;墙面、地面;痰盂(杯)和便器等。清洁或低水平消毒就可以了 1.19什么是标准预防?
把所有病人的血液、体液、分泌物和排泄物当成是有传染性，而采取的防护措施，接触以上物质时要戴口罩、帽子、戴手套。必要时穿隔离衣、戴防护面罩、眼镜等。 1.20什么是手卫生?
手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。
1)洗手:医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 2)卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂住菌的过程。
3)外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂住菌和减少常居菌的过程。 1.21什么是暂住菌?
是寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清楚的微生物。 1.22什么是常居菌?
能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有的寄居菌，不易被机械摩擦清除。 1.23洗手七步法
第一步：掌心相对手指并拢相互摩擦;
第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行;
第三步：掌心相对，手指交叉沿指缝相互摩擦;
第四步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行;
第五步：弯曲各手指关节在另一手掌心旋转搓擦，交换进行;
第六步：指尖在另一手掌心中搓擦，交换进行;
第七步：搓洗手腕，交换进行。 1.24洗手与卫生手消毒应遵循原则是什么?
1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 2)手部没有可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
在下列情况下，医务人员应根据洗手和卫生手消毒的原则选择洗手或速干消毒剂： 1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
2)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 3)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 5)处理药物或配餐前。
1.25手卫生指症(洗手五个时机)：两前三后，无菌操作前，接触病人前，接触病人后，接触病人的血液体液分泌物后，接触病人周围环境后。
1.26医务人员在什么情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒?
1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后 1.27医务人员外科手消毒应遵循那些原则?
1)先洗手，后消毒。
2)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。 1.28手消毒效果应达到什么相应要求?
1)卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2)外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm 1.29物品和环境表面消毒效果达到如下要求
Ⅰ、Ⅱ类区域：洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等;物体表面细菌菌落总数≤5cfu/ cm2。并未检出致病菌为消毒合格。
Ⅲ类区域细菌：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等;物体表面细菌菌落总数≤10cfu/ cm2。并未检出致病菌为消毒合格。
1.30空气消毒效果达到如下要求
1)洁净手术部(室)和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333.
2)非洁净手术部(室)、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min·直径9cm平皿)。
3)儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心(室)、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。
注意事项： 采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。 1.31 医用垃圾分几类?
分五类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。 1.32传染病分几类?
传染病分三类，甲类2种，乙类35种，丙类11种。
22 甲类传染病：鼠疫、霍乱
乙类传染病：HIV、乙肝、丙肝、禽流感、非典、麻疹等 丙类传染病：手足口病等
1.33医院感染流行病学的三大要素是什么?
传染源、传播途径、易感人群 1.34什么是多重耐药菌?
主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药(泛耐药)鲍曼不动杆菌、铜绿假单 胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等。 1.35多重耐药菌的监测和上报流程
检验科发现多重耐药菌，24小时内上报院感科，院感科核实登记建档，微生物实验室在检验报告单上标注(多重耐药请隔离)的红色标识12小时之内送临床科室，临床科室医生接到报告单立即下达“接触隔离”的医嘱，护士采取多重耐药菌病例隔离措施，全科医务人员按照多重耐药菌防控隔离措施进行医疗工作，预防隔离措施：标准预防+接触隔离。 1.36多重耐药菌预防与控制措施有那些?
微生物实验室检出多重耐药菌即可通知院感办和科主任、主管医师或护士长，立即对感染病人采取隔离措施，同种同原同室隔离;耐万古霉素金葡菌和肠球菌感染病人为单间隔离，具体措施如下： 1)感染病人床头设立明显的隔离标识、通知全科医务人员，以防止耐药菌的交叉感染。 2)严格实行接触隔离。
3)医务人员、保洁人员、护工相对固定。
4)接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。
5)使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，每班擦拭消毒。 6)患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。
7)患者标本连续2次,耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送,方后解除隔离。
8)在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时,对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。
9)如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。
10)上报到院感科。 1.37隔离的种类和标识 接触隔离——蓝色 飞沫隔离——粉色 空气隔离——黄色 1.38什么是非结核分枝杆菌?
是结核分枝杆菌、牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。广泛存在于自然界(水、土壤、气溶胶)，对酸、碱比较敏感;对常用的抗结核菌药物较耐受;为条件致病菌。如龟枝杆菌。可引起人类很多疾病，包括颈淋巴结炎、角膜感染、肺部疾病、皮肤溃疡等。 1.39发生结核分枝杆菌感染的原因是什么? 1)手术器械灭菌不合格引起切口感染。
2)戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染。 3)在清洗、消毒时污染了龟分支杆菌，是导致感染暴发的原因。 4)忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 5)医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。 1.40结核分枝杆菌感染的控制措施是什么?
1)加强重点部门的医院感染控制工作。 2)加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。 3)规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。 4)严格执行无菌技术操作规程。 5)加强医院感染监测工作。
1.41外科手术如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开多少分钟内或什么时期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物?
30分钟-2小时;麻醉诱导期
1.42外科手术中什么情况下应当对患者追加合理剂量的抗菌药物?
若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期，或者失血量大于1500毫升的。 1.43什么是医院感染病例综合性监测?什么是医院感染病例目标性监测?
综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测; 目标性监测：是指根据医院感染管理的重点对选定目标开展的医院感染监测; 1.44《医院感染管理办法》中医疗器械、器具的消毒工作的要求是什么?
1)进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平 2)接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平 3)各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌 1.45什么是呼吸机相关肺炎(VAP)?
感染前48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
1.46医院内肺炎预防与控制措施措施
对医院内肺炎高危因素患者，. 每2—6小时用2%的氯已定(洗必泰)漱口或口腔冲洗;无禁忌症，床头抬高约30℃、早期下床活动，控制血糖，对于使用呼吸机患者，严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机患者优先考虑无创通气，尽量使用经口的气管插管，建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上，吸痰时应严格遵循无菌操作原则。吸痰前后做手卫生，呼吸机螺纹管每周更换1—2次，有明显分泌物污染时及时更换;螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道;湿化瓶添加应使用无菌水，每日更换，每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数 1.47什么是中心静脉置管相关血液感染?
感染前48 小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症(真菌血症)
和至少有1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和(或)低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。 1.48什么是血管导管相关血流感染?
是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热(>38℃)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌 1.49导管相关性血流感染预防控制措施?
置管时：1)医护人员严格执行无菌操作规程和手消毒规范，带口罩帽子，带无菌手套首选锁骨下静脉，消毒穿刺点皮肤，做最大无菌屏障;2)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
置管后：1)选用无菌贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，定期更换无菌纱布，但敷料出现潮湿、松动、沾污时立即更换。接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并带无菌手套，对无菌操作不严的紧急置管应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点，患者洗澡擦身时注意对导管的保护，不要把导管进入水中。2)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。
3)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 4)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 1.50什么是留置导尿管相关泌尿系感染?
留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 小时内发生的泌尿系统感染。患者留置导尿管后出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，或尿培养阳性即可诊断。 无症状的菌尿症 ：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。 1.51导尿管相关性尿路感染预防控制措施
插管前：1.严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。2.仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。3.根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。4.对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
插管时：1.认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2.使用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，每一个棉球不能重复使用。3.男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。4.女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。5.插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤。
插管后：1.悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。2.保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。3.如要保留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4.不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。6.保持尿道口清洁，日常用肥皂水清洁，大小便失禁的患者清洁以后应消毒。7.患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8.导尿管密闭系统受破坏或出现尿路感染应更换导尿管。9.长期留置导尿管，建议2周一次更换导尿管，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次。10.每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。 1.52什么是外科手术部位感染?
外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
1)切口浅部组织感染：手术后30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
①切口浅部组织有化脓性液体。
②从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 2)切口深部组织感染：无植入物者手术后30 天以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一：
①从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
②切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
③经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3)器官/腔隙感染：无植入物者手术后30 天以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一：
①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
②从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
③经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。
1.53手术部位感染预防与控制措施
手术前：1.择期手术患者待手术部位以外感染治愈后再行手术;2.术前控制血糖3.缩短术前住院时间4.术前洗澡，术前即刻剪毛或脱毛备皮，5.消毒皮肤或粘膜。
手术中：1.切皮前30分钟前使用抗生素，超过3h或失血量大于1500mL，术中追加一剂;2.严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》，做好手卫生;3.手术器械、器具及物品等达到灭菌水平;4.有效止血，减少组织损伤，彻底清除坏死组织;5.保持患者体温，防止低体温;6.手术视野冲洗使用温(37℃)的无菌生理盐水;7.需引流的切口，首选闭式负压引流，选择远离手术切口，确保引流充分。
手术后：1.接触患者切口或更换手术切口敷料前后必须进行手卫生;2.换药操作应严格遵守无菌技术操作原则;3.术后保持引流通畅，根据病情尽早拔除引流管;4.定期观察切口情况,,出现分泌物时进行微生物培养,有感染及时诊断治疗,监测上报。
1.54医疗废物流失、泄漏、扩散应急措施。
医疗废物流失、泄露、扩散，30分钟之内上报到院感科，院感科立即上报到领导小组到处置工作小组，启动紧急预案，各其履行职责：
1) 院感办：负责确定流失泄露,扩散的医疗废物的类别.数量.发生时间.影响范围及严重程度.对医疗废物污染现场指导消毒隔离措施。
2)
医务科：负责医疗废物泄露扩散造成导致一人死亡和3人健康损害时，负责组织专家会诊，调配医生进行医疗救治工作
3)护理部：医疗废物造成人员健康损害是调配护士协助医疗救治工作 4)物业中心：环境消毒隔离措施的具体实施，物资调配与供应后勤保障 5)保卫科：负责对医疗废物流失、泄露事件进行调查和现场保护或封锁污染区域 6)财务科：财力保障。 1.55医院感染暴发的应急措施
发生医院感染散发事件、医院感染暴发事件、医院感染流行事件时，立即上报院感科，院感科对医院感染暴发的感染因素、流行病学进行调查，指导消毒隔离措施。同时上报主管院长和院感委员会，并启动
应急预案，各其职责：
医务科：负责组织专家会诊制定治疗方案，负责全员医生调配。 护理部：负责护理人员统一调配，协助制定护理方案组织培训、实施 检验科：负责临床及病原学监测、实验室诊断，标本采集及保存 药剂科：治疗用药调配与供应，消毒药品供应 财务科：负责财力保障
物业中心：环境消毒隔离措施的具体实施，物资调配与供应后勤保障 科研科：组织相关项目的科研
1.56医务人员的职业安全及遭受刺伤后的处理措施 局部处理：
1、肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、填写职业暴露登记单，上报院感科，暴露者立即做血液相关检测，专家咨询，采取积极的预防治疗.
现在医院感染在医院管理中的地位越来越重要，医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量，我院始终重视医院感染的管理工作。在院领导的重视和关心下，我院本月进行了全院大检查。现将医院本月院感检查中有关院感管理的部分检查工作总结如下：
一、仍有大部分科室对抗生素的预防性应用方面学习及认识不足。着重表现在无菌手术的术前应用上。《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》中对预防性应用抗生素规定：“1. 给药时机：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。
2. 用药时间：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。”然而大部分科室术前不给药，导致术后使用时间偏长。预防性应用抗生素涉及的科室包括所有手术相关科室：外科、妇科、眼科、心内科介入病人、介入科等。
二、有相当多的科室对院内感染缺乏重视。表现在院内感染病例上报不及时、漏报。有些科室多年未有院感病例登记及上报，有确实未有院感发生者，多为不重视，未登记上报。
三、细菌培养+药敏率明显偏低，大多科室未达到30%。相当多的科室不重视，许多应做细菌培养+药敏者未做检查，导致盲目用药、长时间用药，使耐药菌的发生率增加。同时因未有细菌培养结果，使得感染病人与普通病人混合安置，使得院内感染发生的风险性加大。
本次检查虽发现部分问题，但大部分科室态度积极，也接受了整改意见。下一步应继续加强学习、管理、监督。
备查清单
4.20.1.1
一、资料查阅：
⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置;岗位培训证书、负责人技术职称等是否符合规范要求。
⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记录或会议简报。
⑶查看医院感染管理三级网人员名单，抽查2个临床科室医院感染监控小组工作记录。
⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。
⑸查阅医院五年规划或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标;查阅医疗、护理质量检查考核资料，查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占分值;查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及落实情况。
(6)查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查记录。
(7)查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记录。
(8)查看医院感染管理专题会议记录，查看是否每季度召开、有无对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。 (9)查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善工作计划和内容。
(10)查看医院感染管理三级监控网人员名单，医院感染管理部门设置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。
(11)查看是否有在评审周期内发生被上级卫生行政管理部门通报的重大医院感染责任事件。
二、抽查考核(提问)：
提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行情况。 4.20.1.2
一、资料查阅
⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。 ⑵查阅医院感染管理预防与控制SOP。
(3)查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作指导的计划和相关制度。
(4)查看医院感染管理部门对临床科室督查记录，对发现问题及缺陷有无及时反馈和持续改进建议。
(5)查看医院感染管理部门和2个临床科室质量改进效果评估资料。 (6)查阅评审周期内医院感染管理部门、医院医疗纠纷处理记录或财务部门赔款信息资料或媒体的信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。抽查2个临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发现问题及缺陷有无改进措施。
二、调查访谈：提问或抽查三级监控网成员(分管院领导、职能部门负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名)相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
三.抽查考核(提问)：抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求掌握和执行情况，SOP的落实情况。 4.20.2.1
一、资料查阅：
⑴查看评审周期内医院感染管理部门对各级各类人员制定的培训计划、培训内容和培训材料。
⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核资料。
(3)查看评审周期内医院感染管理部门培训计划落实情况，培训材料是否完整并有考核管理。
(4)查培训责任部门或医院感染管理部门或经济管理办公室是否将培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。 (5)查看培训效果评价资料。 (6)查看医院感染专职人员及临床医务人员参加院感质控中心岗位培训证书。
二、抽查考核：
(1)抽考4名培训人员对相关知识掌握情况。
(2)抽考医院感染专职人员和临床科室各2名人员对培训知识掌握、应用的情况 4.20.3.1 一.资料查阅：
⑴查看医院感染管理部门监测计划，监测项目符合《医院感染监测规范》要求。
⑵查看医院感染管理部门目标性监测资料。 ⑶查看医院感染管理部门全院综合性监测资料。
⑷查看医院感染现患率调查资料，每年一次，调查方法应符合卫生部规范和自治区院感质控中心要求。
⑸查阅临床科室监测记录资料，查看监测项目是否齐全。 ⑹查看医院感染管理部门监测项目及保存资料是否齐全。
(7)查看医院感染管理部门监测资料：有无监测记录与分析、失控原因、处理方法、影响程度分析、改进措施。
(8)查看医院感染管理部门资料:对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在问题进行督促整改。 二.实地访视：
⑴现场查看专职人员和监测设施配备是否符合要求。
⑵现场查看医院感染监测资料是否由计算机进行统计分析，医院感染管理部门是否配备计算机并满足上网要求。
(3)现场查看信息管理部门、医院感染管理部门的医院感染管理信息化建设。
(4)医院信息系统能否对医院感染危险因素进行监测及分析。 (5)监测结果对决策提供支持作用，并取得效果。 4.20.3.2★
一、资料查阅： ⑴查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划及其落实情况。
⑵查阅医院感染管理部门对ICU、血液科、新生儿科、母婴同室病房、血透中心等科室的感染风险评估和控制措施。
⑶查阅医院感染管理部门SSI监测汇总资料，手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
⑷查阅感染管理部门CRBSI、VAP、UTI监测汇总资料。 ⑸查阅重点部位感染的预防控制制度与措施。
(6)查阅综合ICU、专科ICU、新生儿科等科室自查资料，对存在问题有无总结、分析、报告和改进措施。
(7)查阅医院感染管理部门对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测资料，对存在问题反馈是否及时，有无整改建议。 (8)查看医院感染管理部门相关资料，对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制效果评价：CRBSI、VAP、UTI等千日感染率、手术部位感染逐步减低。
二、实地访视：
⑴抽查综合ICU、专科ICU、新生儿科、手术科室对相关管理与监测的实施情况。
⑵现场查看综合ICU、专科ICU、新生儿科等科室对重点部位感染的预防控制制度及相关措施落实情况。
(3)现场查看医院感染管理部门的信息化建设。
(4)医院感染信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素进行监测及分析，满足临床工作需要。
(5)医院感染信息系统对医院决策提供支持作用，并取得效果。 4.20.3.3
一、资料查阅：
⑴查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案。 ⑵查看医院信息系统、文件、通讯、培训等资料，使相关人员及时获得医院感染的信息。
⑶查看医院感染管理部门的医院感染暴发报告流程与处置预案控制的措施是否有效。
⑷查医院感染管理部门资料，有无及时上报。 ⑴查阅医院感染管理部门的演练材料。 ⑵查阅医院感染管理部门对演练效果评价资料。 ⑶查阅对上报疑似或暴发事件的核查材料。
⑴查看医院感染管理部门对医院感染暴发事件上报流程及处置预案是否及时更新修订。
⑵查看医院感染管理部门对存在问题、改进措施和成效追踪资料。
二、调查访谈：
如无暴发事件则模拟抽考医院感染管理部门专职人员是否按要求上报医院感染暴发事件。
三、抽查考核：抽考分管院长、职能部门负责人2名及医务人员2名、医院感染管理人员2名掌握医院感染暴发报告流程和处置预案知晓情况，计算知晓率。
★加权要素评价：要素5⑸有一人不知晓扣一个考核点 4.20.4.1
一、资料查阅：
(1)查阅对相关部门医务人员进行手卫生培训的资料。
(2)查看医务、护理、医院感染管理部门和临床科室对手卫生规范执行情况的监督检查记录及整改措施。
(3)查阅手卫生依从性督查资料，前后比较查看依从性有无不断提高。
(4)查阅3个重点部门、2个普通病区手消毒剂全年领用量，计算每床日消耗量。
二、实地访视：现场查看5个重点部门手卫生设施和速干手消毒剂配备及安置的位置是否符合《医务人员手卫生规范》要求：暗访3个重点部门、2个普通病区，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒。
三、抽查考核(提问)：随机抽取10名医务人员手卫生知识掌握情况，计算知晓率。 3.抽查考核：对上述暗访的部门随机抽查20名医护人员，抽考六步洗手法。计算洗手方法正确率。 ★加权要素评价：
要素7有一人不合格扣一个考核点。 4.20.5.1★
一、资料查阅：
⑴查看医院感染管理部门多重耐药菌医院感染预防与控制规章制度。 ⑵查看是否定期发布细菌耐药性监测信息，落实抗菌药物的合理使用。
(3)查阅医院感染管理部门对多重耐药菌监测资料及反馈形式。 (4)查微生物实验室细菌耐药性监测报告及反馈形式。
(5)查看医院感染管理部门对多重耐药菌感染病例的监督检查记录及整改建议。
(6)查看医院感染管理部门多重耐药菌汇总资料，评价医院感染控制措施是否有效，抗菌药物使用是否合理。
二、实地访视：现场查看临床微生物实验室检验报告、环境、实验设备等是否满足检测需求。
⑴抽查5个临床科室对多重耐药菌控制措施落实情况。 ⑵现场查看(或提问)MRSA或VRE控制措施及落实情况。
三、抽查考核(提问)：每个抽查科室随机提问2名医务人员多重耐药菌预防与控制措施掌握情况。 4.20.5.2★
一、资料查阅：
⑴查阅医院相关制度，是否有多重耐药菌管理的协作机制与落实方案。
⑵查看微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性汇总分析报告。 资料查阅：
(3)查阅医院相关制度，相关部门职责分工情况。
(4)查看相关部门和临床科室沟通资料，对存在问题分析、反馈和改进措施。 (5)查看每半年公布医院临床常见分离细菌菌株及其药敏情况。 (6)每半年公布全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况、感染趋势等信息。
二、实地访视：现场检查临床、检验、医院感染管理部门对多重耐药菌管理工作承担职责及落实情况。
⑴现场查看微生物实验室报告系统是否能够及时报告临床科室。 ⑵现场查看医院感染管理部门、临床科室信息系统能否及时查询多重耐药菌检测结果。 4.20.5.3★
一、资料查阅：查医院感染管理部门的培训制度、培训计划及落实措施。
(1)查医院感染管理部门多重耐药菌培训资料，是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。
(2)查医院感染管理部门多重耐药菌培训资料，是否包含多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等。 (3)查看培训效果的总结资料。 4.20.7.1
一、资料查阅：
⑴查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 ⑵查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。
(3)查医务、护理、院感等部门质量督查标准及季度检查资料，对存在问题的分析及改进措施。
(4)查医院感染管理部门的检查、分析、反馈资料及整改情况。
二、实地访视： 抽查5个重点部门：
⑴消毒隔离设施设备配备情况。
⑵查看2例传染病、多重耐药菌等感染病人的消毒隔离制度落实情况。
⑶防护用品配备情况。
(4)消毒隔离制度落实到位。(同【C】款)
(5)查看物质供应部门防护用品是否符合国家规定。
三、抽查考核(提问)：抽查5个重点部门，各抽考2名医护人员消毒隔离、防护用品正确使用掌握情况。 4.20.7.2
一、资料查阅：
⑴查看物资供应部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况。
⑵查看物资供应部门、医院感染管理部门定期对相关设备设施检测及消毒剂的浓度、有效性的监测资料。
(3)查看物资供应部门、医院感染管理部门在医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量的监管资料。
(4)查看物资供应部门、医院感染管理部门对设备、设施及消毒剂检测结果的分析、反馈及整改情况。
查设备管理部门、药事管理部门、医院感染管理部门联合对持续改进情况的追踪及效果评价
二、实地访视：查看临床科室消毒设备、设施与消毒剂配备是否符合要求。 4.20.7.3
一、资料查阅：
⑴查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 ⑵查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范、判定标准 (3)查看护理、医院感染管理部门对落实情况的监管、评价及改进建议。
(4)查看消毒供应中心物流管理信息化管理设备、流程及资料。 (5)查看消毒供应中心资料，灭菌合格率达到100%。
二、实地访视：现场查看消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测记录与监测报告。
三、抽查考核(提问/操作)：抽查5名消毒供应中心各个岗位工作人员对相关规范掌握及执行情况。 4.20.8.1
一、资料查阅：
⑴查看医院感染监测指标体系及工作记录资料。
⑵查看医院感染监测信息收集与反馈的原始记录，保证信息质量。 (3)查看医院感染管理组织每季度一次对监测信息分析讨论有会议记录或简报。
(4)查看每季度发布的监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
(5)查看医院感染管理部门监测结果记录，是否真实、准确、完整，利用监测结果持续改进医院感染管理工作的资料。 4.20.8.2
一、资料查阅：查看上报自治区医院感染管理质量控制中心的监测资料是否及时。
(1)从自治区质控中心反馈信息了解监测资料是否真实、准确。 (2)查看将本单位的监测结果与自治区医院感染质量控制中心发布的监测信息比较的分析资料。
二、调查访谈：提问具体负责上报监测信息的专职人员职责、操作、近期结果等，考核信息是否真实、准确。
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