运用PDCA循环提高现场管理
摘要：随着整个化工行业的不断发展，以及越来越多的小型化工企业加入了生产医药中间体行列，导致了行业内无序竞争日益激烈，为了更好的适应市场需要引入PDCA循环，目的是提高现场管理，进而提高产品质量。
关键词：PDCA循环 管理
河北九派制药有限公司前身是河北省药物研究所实验药厂，始建于1988年，合并成立于2005年3月31日，隶属于河北九派实业集团有限公司，是一家以科研开发和生产经营原料药及制剂、化工品、医药中间体为主的现代化高科技制药企业。
医药化工合成205车间主要生产头孢吡肟盐酸盐，为医药中间体，主要用于头孢吡肟原料的生产。所谓医药中间体，实际上是一些用于药品合成工艺过程中的一些化工原料或化工产品。这种化工产品，不需要药品的生产许可证，在普通的化工厂即可生产，只要达到一定的级别，即可用于药品的合成。所以，对其生产环境和产品质量的要求都不高。
随着整个化工行业的不断发展，以及越来越多的小型化工企业加入了生产医药中间体行列，导致了行业内无序竞争日益激烈，所以在价格相近的情况下，质量的优劣成了企业的最大卖点。因此，医药化工合成205车间自2010年初引入PDCA循环，目的是提高现场管理，进而提高产品质量。
1 P阶段——计划阶段
该阶段的主要任务是找出生产现场中存在的问题，通过分析，制
定改进的目标，确定达到这些目标的措施和方法。主要从以下三个步骤开展工作。
1.1 分析现状，找出存在的问题
在没有引入PDCA循环之前，车间的现场存在的主要问题有：一是物料、生产用具等随意摆放，到处可见，给人第一感觉是乱;二是现场使用的设备锈迹斑斑，油污点点，厂房死角处的卫生更是杂物横生，给人第一感觉是差;三是跑冒滴漏情况到处存在;四是员工的清洁与质量意识淡薄等。
1.2 分析产生现状问题的原因
①管理人员质量管理意识差，规章制度不健全，无章可循，无法可依;②检查、考核制度执行不彻底，检查是为了公司检查而检查，存在应付心里;③员工的培训工作只是为了检查而做，趋于表面，没有做到实处。
1.3 针对找出的主要问题，制定措施计划
这一步骤很重要，所指定的措施计划要具体，切实可行。针对以上找出的主要问题，制定措施计划为：①建立健全并完善车间规章制度，确保各项活动有章可循，有法可依;②现场管理引进“7S”管理，即“整理(Sort)”、“整顿(Straighten)”、“清扫(Sweep)”、“清洁(Sanitary)”、“素养(Sentiment)”、“安全(Safety)”、“节约(Save)”;③建立严肃、严格的检查、考核制度，使违规操作无可乘之机。
2 D阶段——实施阶段
该阶段的任务是按照P阶段制定的计划、方案去执行。车间首先将建立的规章、标准、方法对全体员工进行培训，使他们知道本职工作应遵循什么样的规则、达到什么样的标准要求，即5W1H，What(做什么)、Why(为什么做)、Who(谁做)、Where(在哪里做)、When(何时完成)、How(如何做)。其次车间明确分工，成立现场安全检查小组，主任为组长，主管设备及质量的副主任为副组长，工艺员、设备员、材料员、物料员、班组长为组员。
3 C阶段——检查阶段
该阶段的任务是按照制定的措施计划对过程进行监督检查，并对执行的效果进行评估，最终评价是否达到预期的效果。检查分为三个阶段进行：一是班组按照规定的标准自查自评，频率为每班一次(四班两运转);二是车间现场安全检查小组按照规定的标准逐条逐项进行检查评价，频率为每周二次;三是公司领导及相关职能部门对各车间进行抽查考评，频率为每周一次。车间及公司得出的成绩和不足，均为下一阶段制定工作计划提供客观的依据。
4 A阶段——处理阶段
该阶段的主要任务是把成功的经验加以肯定，形成标准;对发现的不足，也要认真地总结。在实际的检查运行中，结合车间现场安全检查小组及公司级检查组得出的结果，对其进行分析、讨论、总结、评价，并兑现奖惩。为改进工作应再次确认5W1H，将其标准化，即制定成工作中的标准，并做到全员详细、细致的教育培训。对改进效果不显著的措施及改进实施过程中出现的问题，进行原因分析，寻求达标的方法，补充修订对策计划，转到下一个PDCA循环中加以解决。
以上P、D、C、A每月循环一次，使车间现场管理工作得到了稳定而快速的提高。
5 结果
我车间自引入PDCA循环后生产管理工作有了质的飞跃，不但建立健全了规章制度，并通过有效的培训及奖惩机制，更大程度的调动了大家的工作积极性。取得的成果即为明显，车间现场焕然一新，连续4个月获得公司级评比第一名，并每月得到了一定的现金奖励，车间再将现金奖励按比例发放给班组评比的前两名。班组不但得到了实惠，车间也获得了更大的好处。近一年来，产品的内在质量也明显有了提高，没有了市场的质量反馈，反而给企业带来了更大的产品竞争力。车间下一目标为：在现有的基础上，再次分析人(Man)、机(Machine)、料(Material)、法(Method)、测(Measurement)、环(Environent)(简称5M1E)的影响，降低生产成本，提高产品质量。
目前，这一管理模式已在另两个医药化工合成车间进行推广，很多优秀的做法在领导的支持下不断进行创新，使化工合成车间的现场管理逐步走向制度化、规范化、标准化。通过完整的PDCA循环，大环套小环、环环相扣，以及现场管理评价考核机制的不断完善，使车间的整体竞争力得到了提升，并得到了良好的市场收益。
作者：陈希康 李莉娜
摘 要：目的：探讨运用PDCA循环法在提高妇产医院医保扣罚还款率的实践效果。方法：对比河北石家庄市某妇产医院2019年全年和2020年全年医保智能审核和病历审核最终扣款数据，分析扣款和还款原因，运用PDCA循环法持续提高医保扣罚还款率。结果：改进后2020年全年医保智能审核和病历扣款还款率明显提高，医师规范诊疗积极性增强，医院医保管理水平提高。结论：PDCA循环法能够提高妇产医院医保扣罚还款率，减少医院扣罚损失，增强医师“四个合理”意识的维护，提升医院医保管理质量。
关键词：PDCA循环;妇产医院;医保扣罚;还款率
项目名称“应用PDCA管理模式在妇幼医院医保管理中的成效研究”，项目编号：175200375
一、PDCA循环管理模式的内涵
PDCA是一个质量持续改进的循环模型，包括持续改进与不断学习四个循环反复的步骤，是英文计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)的缩写。由日本的高管们在1950年日本科学家和工程师联盟研讨班上学到的戴明环改造而成，最先是由休哈特博士提出，后由戴明把PDCA发扬光大，并且用到质量领域，故称为质量环和戴明环。它是程序化、标准化的一种工作方法，也是全面有效的质量管理所应遵循的科学程序，现已广泛应用于医院管理的各个方面。
二、PDCA循环管理在提高妇产医院医保扣罚还款率的具体实施
(一)现状把握
顺应国家医保改革的大形势，自2014年起，河北省石家庄市医疗保险管理中心建立了“医保审核结果公示及申诉系统”，对全市各定点医疗机构进行全面的网络监管和智能审核，同时每月月初抽调病历人工审核。河北石家庄市某妇产医院2019年1-12月份扣款分别集中于智能审核、病历及定点医疗机构监督扣款，合计扣款22331.16元，经过两次反馈申诉，最终还款率为63.79%(见表一)，还款率有待进一步提升。为减少医院医保扣罚的损失，医院医保部门利用PDCA循环方法，头脑风暴查找扣款未还款原因，设定目标医保扣罚还款率提高20个百分点。
(二)原因分析
基于上述背景下，医院从人员、制度、系统以及外部环境四个方面分析问题存在主要原因。
针对头脑风暴后分析出的主要原因，制定整改措施并落实执行。
(三)对策拟定与实施
1、增强医护和医保管理人员素质，提高反馈成功率
一方面，在医疗服务全面纳入医保大数据监控的形势下，医护人员要深刻认识到医保收入对于医院收入的重要影响，认识到规范医疗服务行为，遵守医保相关政策的重要性，提升服务品质，维护基金安全和参保患者的权益，从而减少医保审核扣款;另一方面，医保管理人员要加大学习力度，深入学习妇产医院相关临床专业知识，以订钉子的精神持之以恒，坚持不懈努力学习，要让临床知识与医保管理知识有效融合，在实践中掌握反馈沟通技巧，既不“全部舍弃”，也要“留有余地”，形成一套整体规范、有效的沟通反馈管理模式。
2、完善培训和绩效考核制度，规范诊疗收费行为
制定医保政策宣传手册，全面培训与专项培训相结合实施精准宣传，设置了专门咨询电话，广泛宣传医保政策;坚持每周深入临床查房，重点检查妇科、外科、新生儿科医保审核较多科室，及时解决临床工作中出现的问题;每月组织医保例会，通报医保运行情况，传达警示医保违规问题，将医保管理与绩效考核相挂钩;和医务处、财务处、护理部、门诊部等多部门联合检查、互相协作严格执行诊疗规范和收费政策，保证医保病人的合理收费、合理治疗、合理用药、合理检查，切实维护医保基金安全和人民群众利益。同时建立行之有效的惩罚机制，将医保管理与科室绩效管理、职称晋升、评奖评优等相挂钩，提高医师护士责任意识，规范医疗服务行为。
3、加强医保系统信息化建设，实现精细化管理
医院在现有信息系统的支持下，标识所有医保限制用药以及限制项目，最大限度在事前提醒医师规范合理诊疗。同时，不断加强医保审核事前、事中和事后的监管，积极配合医保部门网络监管，完善医院信息网络监管系统，积极搜集医院存在的医保薄弱缓解，找出工作重点、难点及需要解决的环节，为网络监管系统上线提供规范、完善、科学的依据，完成对医疗行为的多方监控，杜绝四个不合理现象，使诊疗行为更合理、更规范，实现医院医保的精细化管理。
4、加强与经办机构的沟通和联系，遵守基金监管法则
在国家及省市医保监督管理越来越严格的大背景下，妇产医院虽以产科定额报销居多，也不能因此忽视医保监管的重要性，未来医保监管将趋于整体化和全部化，医保医师必须清楚的认识到执行行为的职责和责任，全院上下提高医保基金的维护意识，从根本上杜绝一切违规行为，这将是减少医保网络审核扣款的根本途径;同时，要做好妇产医院的医保医审管理工作，加强与经办机构领导的沟通和联系，取得医审老师的信任和认可显得至关重要，我们要以认真负责的态度，在与医审老师沟通中用心、细心、耐心，用丰富的专业知识、理论材料和实践经验取得反馈的成功。
(四)效果确认
经过一系列的改进和整改措施，汇总对比2020年全年医保审核最终扣款、初扣款及还款金额，统计出整改后还款率到达94.53%，比2019年全年医保审核扣款还款率提高30.74%(见表二)。达到预期设定目标医保扣罚还款率提高20个百分点的目标值，PDCA循环管理有成效。
通过一年的持续改进，我们将维护医保基金安全、重视医保审核监管的精神深入临床一线，明确了提高医院医保管理扣罚还款率的具体途径和措施，进一步完善了培训和绩效考核体系，规范了医护人员诊疗用药和收费行为，同时有效提高了医保管理人员的工作能力和素质。更好的维护医保基金安全和医院收入的稳定，改进成果远远超出预期目標，效果显著。
本研究通过在医院医保管理中引入了PDCA循环管理对妇产医院医保管理进行全面质量管理，结果显示，该院自引用PDCA循环方法进行医保管理，医保扣罚还款率呈逐年下降趋势。当然提高医保管理效率和管理质量，是一个需要持续改进的过程，一刻也不能放松。医保管理，任重道远，控制费用，重中之重，我们将一直在路上。
参考文献：
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[3]李雪，黄体红.PDCA在降低参保患者自费比例中的运用[J].三峡大学学报，2017，12：252.
作者：潘伊琳 崔改英 王佳 赵程伟
[摘 要]PDCA循环管理是一种以质量管理为基础的新型管理理论和通用模型，在当前全面质量管理工作中有着很高的应用率，是该项管理工作实施开展过程中必然遵循的科学程序之一。通过该管理模型的运用，可以大大提高全面质量管理工作效率。因此，对该循环管理模型的应用进行深入研究很有必要。文章通过实际案例对PDCA循环在医院物价收费管理中的应用着重进行分析，并提出可以循环加强医院价格管理质量的相关策略，以便为进一步规范医院医疗收费行为、推进我国医药卫生体制改革提供可靠的参考依据。
[关键词]PDCA循环;循环加强;医院物价收费管理
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2021.20.046
随着我国医药卫生体制改革的不断深入，解决老百姓看病难、看病贵问题，已成为当前医院所面临的重要挑战之一。而要想实现这一目标，关键任务就是要不断强化医院医疗服务水平和价格管理水平。在实际执行过程中，各级政府部门一方面要对医院物价收费加大监管力度，尽量使其收费标准能够符合国家医保局及发展改革委提出的价格政策以及福利原则要求。另一方面各级医疗机构还要在制定医疗收费方案时积极引入PDCA循环理论，以便可以确保医院医疗收费行为的合理性，不断提高医院价格管理质量，这样才能更好的满足广大患者的就医需求，从而为医院的健康发展提供可靠的保障。
1 PDCA循环概述
PDCA循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，所以又称戴明环。全面质量管理的思想基础和方法依据就是PDCA循环。PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查） 和 Action（处理）。在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决。这一工作方法是质量管理的基本方法，也是单位管理各项工作的一般规律。
由此可见，将PDCA循环与医院物价收费管理工作进行充分融合，可以更好地规范医院价格管理活动，完善医院价格管理系统，进而最大化确保医院医疗收费的合理性，从而为解决看病难、看病贵问题打下良好的基础[1]。
2 医院物价收费管理现状
某医院为当地一所三级甲等综合性医院，拥有床位1800余张，年门诊人次185万、出院人次9.5万。从表1及图1来看，2018年后该院医疗服务价格投诉数量明顯下降。究其原因，2018年前主要与该医院物价收费管理不合理有着很大的关系。尽管所有投诉案例均已由医院价格管理部门对涉及的科室和个人进行了调查核实，并处理完毕，但是也会给医院的健康稳定发展造成很大阻碍。因此，经医院领导层一致研究讨论，2018年后决定必须对医院医疗收费标准进行全面的改进，并运用PDCA循环管理理论来开展医院物价收费管理工作。2015—2019年医疗服务价格投诉记录见表1。
经该医院价格管理科对医疗服务价格投诉的分析汇总（见图1）可以得知，医院物价收费管理工作中存在很多问题，具体体现在以下三方面：首先，各科室医护人员不仅对医疗收费价格管理重视度不足，而且对相关的价格收费政策内容的理解不够深入。而医疗服务价格一直是医院生存与发展的关键所在，对于医院的社会信誉度有着很大的影响。因此，全体医护人员都要具备一定的价格管理意识，并认真学习和自觉遵守国家相关价格政策，保持良好的行业自律性，严格按照该价格政策来制定医疗服务收费标准，做到诚信收费、合理化收费，这样才能提高广大患者对医院医疗服务的满意度;其次，医嘱与收费项目不符。医院一些科室医生在开具医嘱时，由于未对医嘱内容进行认真审核，所以经常导致医嘱中存在一些遗漏的收费项目。另外，一些科室记账人员由于在患者出院或转科室时未及时为患者办理退费和计费工作，所以一旦出现费用漏收或转科费用未退费的情况，就会激化患者与医院的矛盾，出现很多争议问题;最后，对相关文件内容未进行认真解读。随着近年来我国医疗技术水平的不断提升，各种新型的科技医用耗材也开始应运而生，如小儿止咳贴、喷雾型鼻腔护理液、上流空气口罩等，虽然这些医用耗材给广大患者带来福音，但若是当地政府制定的医疗服务收费项目中并未将这些耗材列入可收费内容中进而无法收费，则给医院造成经济损失。
3 医院物价收费管理中PDCA循环的应用策略
3.1 P计划阶段的应用策略
从该医院物价收费管理现状问题来看，主要原因是因为部分科室医护人员价格管理意识偏低所致。因此，为了彻底解决医疗收费管理问题，提升医院医疗收费的规范性与合理性，就要以PDCA循环管理理论为基础，从统一全院全员思想观念抓起，一方面要通过多部门、多环节的齐抓共管加强对全院全员的培训学习力度，使其可以认真解读和全面掌握国家相应的价格管理政策文件及管理制度;另一方面还要对医院现有的物价管理规定及制度进行全面的完善，并采取事前预防、事中控制的管理措施对各科室的执行情况进行定期检查和监督，以便进一步规范各科室医疗收费行为，使其更好地满足广大患者的就医需求[2]。
3.2 D执行阶段的应用策略
第一，加大人员价格管理知识培训学习力度。医院物价管理部门应对全院全员价格管理知识的培训提高重视，尤其要针对各科室新上岗的价格管理人员和金额兼职价格管理人员的培训。不仅要利用院内OA网站将培训学习内容传递到各科室，以便让相关工作人员第一时间了解医院最新收费标准和政府部门下达的价格政策文件等，还要结合医院实际情况制定科学合理的价格管理标准和制度等，并完善相应的学习培训课件，这样才能提高全体医务人员的价格管理意识，保证医院医疗服务收费的统一性和标准性。
第二，完善医院价格管理收费制度和流程。医院物价管理部门要严格按照国家相关法律法规以及政策文件要求对当前医院价格管理收费制度和流程做进一步的修改和完善，以便为下一步的工作开展创造良好的条件。在具体实施过程中，要着重针对各科室退费管理权限和流程以及新增医用耗材收费审批制度等文件内容进行补充和修订，这样才能更好地健全医院内部价格管理体系，从制度上对医院医疗收费行为进行全面规范，进而从根本上减少医疗收费投诉，提高患者对医院的满意度。
第三，建立高素质的医疗服务收费管理队伍。首先，经人事部门考察后，物价管理科要与绩效办及护理部共同参与对临床收费员的确立进行充分明确，规定其不仅由病区护士长单线领导，个人绩效也要根据科室投诉记录进行奖惩。其次，要积极发挥模范带头作用，建立以护士长为第一责任人的病区物价管理小组，并要求各科室收费人员都要在护士长的监督指导下进行收费工作。再次，还要不断加强医生、护士与收费人员的沟通和交流，以便确保医嘱下发、护理操作以及医疗服务收费能够一致，这样才能避免错收、漏收医疗费用的现象发生。最后，医院物价管理部门要与当地信息部门、医保办加强联系，以便可以随时根据新医改要求对医院医疗收费标准进行重新测算和调整，并建立完善健全的退费审批程序，尽量确保预交费用数据合理，这样才能真正提高医院物价收费管理质量，保障其医疗收费标准能够符合广大民众的看病需求[3]。
第四，对医院物价规定、标准、信息进行公示。为进一步规范医院医疗收费行为，使其达到一定的规范性与合理性，医院物价管理部门就要运用PDCA循环管理理论要求，尽量将医院物价规定、标准、信息等通过医院公众微信号和官方网站进行公示，以便在接受百姓监督的基础上，让广大民众更清晰地了解医院各科室的收费标准，为其就医提供便利条件。除此之外，医院物价管理部门还要结合医院发展前景以及发展现状、目标等，对原有的物价制度以及相关规范制度和条款细则等做进一步的补充和完善，使其与国家最新的物价政策文件信息保持一致，并定期组织相关科室人员进行学习和交流，这样才能确保全院全员都能对新的物价政策信息做到全面了解和掌握，從而树立价格管理意识，这样才能最大化地减少因医嘱信息不对称等原因而造成的医患矛盾[4]。
3.3 C检查阶段的应用策略
在这一阶段中，医院专职价格管理人员应严格遵循PDCA循环管理理论对全院各科室医疗收费情况进行监督检查。不仅要及时为其提供新的价格管理政策指导，还要不定期对各科室患者的医疗费用进行抽查审核，尤其是一些额数较大的医疗费用，应采取跟踪复查的管理模式，审查结果要与科室绩效挂钩，这样才能做到及时发现、及时处理。另外，各科室兼职价格管理人员还要按照相关医疗收费标准对本科室医疗收费项目、病区患者转院及转科室所产生的医嘱和收费情况进行认真核对，一旦发现问题，应及时通知科室医护人员进行整改，以免出现医疗收费投诉现象。
4 结论分析
从该医院2018年后物价管理满意度调查结果来看，无论是各科室医务工作人员的价格管理意识，还是工作的默契和协作度，以及对物价制度政策信息的解读等，都较同期有了很大程度的提升。由于医院价格管理组织体系和管理制度较为健全，督查标准及补记退费情况管理比较规范，再加上全院上下实行电子处方模式，医疗项目价格公开透明，所以该院2018年后医疗收费投诉率明显呈下降趋势，医患关系比以往更加融洽。由此可见，严格按照PDCA循环管理理论来开展医院物价收费管理工作十分可行，只有通过循环反复的检查、改进与完善对医院价格进行全程监督，并将未解决的实际问题纳入下一个PDCA循环中进行处理，才能进一步提高医院价格管理工作效能，进而在为百姓减负的基础上真正促进医院获得最大化的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]刘慧. 浅议PDCA在收费管理工作中的应用研究[J].知识经济，2017（9）：59-60.
[2]余涛.PDCA循环在医院物价督查中的应用[J].健康大视野， 2018（10）：35-36.
[3]季文峰，朱妍.PDCA循环在创面负压治疗收费中的应用[J].江苏卫生事业管理，2018（1）：118-119.
[4]安海蓉.PDCA法在医院物价管理中的应用[J].新疆财会，2019（1）：52-54.
[作者简介]刘燕（1984—），女，山东临沂人，临沂市中心医院，会计师，本科，研究方向：会计学。
作者：刘燕
PDCA循环的概念最早是由美国质量管理专家戴明提出来的，所以又称为“戴明环”。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。
由此可知，PDCA是为了提高产品质量的管理思想，是一套科学程序，注重管理活动的全部过程，而采取PDCA方法进行读书，正是基于此出发点。
下面结合我个人的想法及做法，谈谈如何运用PDCA法进行读书。
第一、“P”是PLAN：制定目标和计划
《礼记·中庸》：“凡事预则立，不预则废。”，说明了目标和计划的重要性。目标根据个人的工作、爱好等来确定。就拿我来说吧，我在校学习的是财务管理，我个人非常不喜欢，是哥哥为我决定的，说我的性格比较内向、心比较细，说真的当时我也不愿意，但没办法，因为我的考试分数不高。毕业后在单位糊里糊涂地干了7-8年，工作上没有任何成就。直到1996年我接触计算机后，我才发现了自己的兴趣所在，经常加班编写简单的程序，开始并没有想那么多，但随着自己的计算机水平逐步提高，内心深处经常进行自我拷问：“我要改行可以吗?怎么办才可以?”，当有一天我想好后，我就开始制定我的读书、学习计划，我当时制定了5年的学习计划，通过5年的努力终于实现了我的目标，我负责公司信息中心方面的工作。
第二、“D”是DO：开始行动，实施计划
记得有位名人说过：“如果你已经开始行动。说明你已成功一半”，这句活说的很富有哲理、耐人寻味，很多人为什么不能成功，就是因为朝三暮
四、见异思迁，正如俗话所说的：“三天打鱼两天晒网”，其实成功的关键在于坚持，而不在于一时的激情。
有位中国记者采访通用公司前总裁杰克.韦尔奇时，记者问：“请问韦尔奇先生，你们为什么能成功?”，韦尔奇先生回答说“你们知道了，我们做到了。”他的回答让在场的人员很失望。我觉得很经典的回答，用现在比较流行的话来说，叫“知行合一”。
第三、“C”是CHECK对行动的结果进行检验
如何对自己的读书计划进行检验呢，我设计了一个“XX年读书计划表”，具体如何使用，我想大家一看便知了。不过我还是要提个醒，为了便于自我检查，可以结合OUTLOOK的提醒功能来实现定时提醒，还可以打印出来，贴在自己每天都能看到的地方，前提是你已将要读的书买回，不然一方面费时费力，另一方面说明你的计划性不强。
类别
书名
购书时间
开始时间
结束时间
完否
备注
传记
《飞扬与落寞》
2008.9
管理
《卓有成效的管理者》
2008.11
2009-2-23
2009-2-27
否
管理
《做最好的中层》
2008.11
2009-3-2
2009-3-8
第四、“A”就是ACTION：纠正错误，调整方向
其实也就是总结、完善的意思，计划不如变化，如果你在读书的过程中，发现下列问题，你可以随时调整，灵活掌握。
1、工作变动
2、书太难读懂
3、偶遇好书
4、贵人推荐好书
如果对自己比较喜欢的书，可以写一些读书评论，或者做书摘，那是最好不过的了。
只要我们遵行PDCA方法进行读书、学习，我们就可以把书读透、读精，做到少而精，就可以实现我们人生的目标。
案例题目：运用PDCA循环管理法降低ICU中呼吸机相关肺炎(VAP)感染率
案例提供：院感科
一、案例背景
1. 发现问题
当患者出现严重呼吸衰竭时，呼吸机是维持患者生命的重要医疗器械。但是上呼吸机之后患者往往会出现多种并发症，其中以肺部感染最为常见。特别对于重症监护室(ICU)的患者，病情较危重、抵抗力低下、住院时间长、侵入性操作较多，很容易会造成院内感染，从而给治疗带来了极大的困难，增加了患者的死亡率。
2014年第1季度ICU医院感染目标性监测结果表明，ICU中呼吸机相关性肺部感染率高达84.7‰，呼吸机相关的医院感染问题较严重。经ICU院感质控小组和院感办讨论决定:在ICU监管落实好VAP预防控制措施，以降低感染率。
2. 科室院感质控小组
组长：
组员：
3. VAP诊断标准
感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据。
4. 应用PDCA等质量管理工具降低重症监护室VAP发病率
2014年3月20日至6月21日之间应用PDCA循环管理法于VAP预防和控制的工作中，从第二季度ICU医院感染目标性监测结果来看，取得了较好的效果。现将其介绍如下。
二、PDCA具体工作方法示例
1. 计划阶段(Plan)
1.1 现状调查
调查ICU第一季度VAP发生情况，此期间住院总日数为870，其中使用呼吸机总日数
1 236，发生VAP 20例，VAP感染率为84.7‰ 。
1.2 确定关键问题和解决方案
1.2.1 在院感办的组织下召开科室院感质控会议，采用头脑风暴法，全体医生和护士针对可能引起VAP感染的原因自由发言，得出引起VAP的诱因可能为：
①未严格遵循无菌技术操作原则;②呼吸回路管理不当;③环境、器械污染;
④体位因素;⑤人工气道湿化不当;⑥侵入式通气方式;⑦不合理使用抗生素;
1.2.2 质控员做好发言记录，并绘制因素要因图(鱼骨图)，分析确定主因。见图 1。
图1 因素要因分析示意图(鱼骨图)
1.2.3 院感办与ICU医务人员就鱼骨图显示的因素进行讨论，确定主要因素和相应的解决方案，并组织实施。见表 1。
1.3 设定目标 根据计划整改后，ICU的VAP感染率显著下降。
2 表 1 ICU发生VAP感染原因分析及解决方案表
原因分析
亲属不规范探视
未掌握VAP预防控制措施
临床工作繁忙未引起重视
MDRO隔离不到位 科间告知不到位
监管不力 培训效果不理想
解决方案
减少不必要的访客探视
落实探视人员手卫生、穿鞋套、戴帽子和口罩,必要时穿清洁隔离衣
建立科主任第一责任人制度 主任与护士长参与质控
实施负责人
ICU患者
科室质控小组
院感意识不强/风险意识较差 院感兼职医生或护士督查力度不强 医务人员
由院感办、科内两级组织培训;进行考 试考核、督促措施的落实
每位上呼吸机管道患者床头挂《VAP防 控措施落实表》，班班落实并交接
落实MDRO科内告知、床边隔离制度
加强责任心的宣传教育;固定班次负责 病检结果落后于转科的患者的科间告知
增加督查频次 院感办
严格到课登记、考核(达到上岗要求);实 行奖惩制度
手卫生专项培训;定期或不定期进行手 卫生消毒效果监测
现场培训卫生员、规定每班次的清洗消
毒具体时间、落实并签名 其他
手卫生依从性不够、洗手方法不规范
环境、清洗消毒灭菌不到位
2. 实施阶段(Do)
依据表 1中的解决方案，各部门在实施负责人的组织指导下进行实施改进。 2.1 培训学习
以强调医院感染预防控制的重要性为基础，以《VAP防控措施》和手卫生为主要内容，通过院感办和科室两级授课、系统培训，提高相关人员对于VAP防控措施的知晓度。
3 2.2 考核
院科两级考核(1)培训学习到课率;(2)《VAP防控措施》培训效果;(3)通过增加督查频次与《VAP防控措施落实表》的登记情况考核《VAP防控措施》的落实情况;
2.3 检查
(1)门禁管理员切实履行对探视亲属的指导和检查职责;(2)院科两级规范落实对环境卫生、物表消毒、呼吸机清洁消毒的督促与检查;
2.4 手卫生
在科室开展手卫生专项培训，定期或不定期进行手卫生消毒效果监测，提高手卫生依从性、规范吸收方法。
3. 检查阶段(Check)
图2
改进工作实施前后VAP发生情况
4 处理阶段(Action)
改进措施实施一个季度之后，VAP预防控制工作取得了明显进展。第二季度VAP实际发生8例。虽然较第一季度有明显改善，但VAP感染率下降并不显著，第三季度将继续努力，持续改进。
4
主要内容：第一：压疮管理现状分析
第二：PDCA循环管理步骤
第三：PDCA在压疮护理管理中的运用
第四：心得体会分享
第一：压疮管理现状：随着当前我国人口老龄化问题越发突出，住院病人中老年人比例也呈上升趋势，据统计压疮发生率：美国一般医院2.5%-11.6%，护理之家3%-24%，昏迷或者截瘫24%-48%，住院病人中老年人10%-25%，70岁以上患者发生率则达到70%，在国外的护理观点认为 部分压疮是可以预防的， 但并非全部。若入院时局部组织已 24 有不可逆损伤， ～ 48 h 就可能发生压疮。护理不当确能发 生压疮， 但不能把所有压疮都归咎于护理不当。国内的观点 则认为压疮是完全可以预防的， 提出院内压疮发生的标准为 零， 尚有说明: 除不许翻身特殊患者外一律不得发生压疮， 带压疮入院者不准扩大等。而我科平均住院年龄在72.3岁，于今年1-7月有压疮4例，科内2例，院外带入2例，我科现根据老年住院患者安全隐患特点，于今年7月启动PDCA循环管理专项活动，利用鱼骨图等质量工具分析原因，拟定计划，重在执行落实，做好压疮的各项防范措施，使压疮的发生率从
第二：PDCA循环管理：由美国统计学家戴明提出，反映了在全面质 量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。大家都知道解决问题是需要方法与策略的，否则必将杂乱无章，思路混乱。
事实证明PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序，实际就是解决问题的工具。在质量管理中它得到了广泛的应用，并取得了很好的效果。
PDCA循环呈阶级段不断运行，最终结果品质持续改善提高 第一：计划阶段 1.原始资料收集：
1.1一般资料：2014年1月-2014年6月我科住院病人总数：3078人次，新收293人次 压疮高危患者例数：38例，2014年7月-11月2590人次，新收244人次，压疮高危例数：20例。
1.2 详细资料：2014年1月～2014年7月，我科共有压疮患者4例，院外带入2例，科内发生两例，平均年龄(71.25.0±6)岁;生活均不能完全自理。临床诊断：AECOPD1例，胰腺恶性肿瘤1例，宫颈内膜恶性肿瘤1例，肺癌1例。
方法采用鱼骨图，他是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“lshikawa”或者“因果图”。运用鱼骨图分析导致压疮的细节因素采用人、机、法、料、环的方法，从最直接的小刺入手归纳总结，详见图1。 2 针对科室现状分析原因：找出主要原因
2.1 人员因素：护士：风险预见性差，责任心不强，交接班不清楚，管理者：重视不够，组长监管督促不够，薄弱时段(周末)管理薄弱，病人及家属：压疮知识匮乏，配合较差，四例压疮患者中只有1例同意使用气垫床，其他3例均拒绝使用，原因为自费及舒适度降低。
2.2 病情因素：老年病人体型消瘦或者水肿肥胖，血管硬化，营养不良，Brand评分≤10分，强迫体位，肌肉萎缩和反应迟钝对压疮的形成和预后有直接影响。
患者由于年龄偏大，在4例压疮中，患者均具有不同程度的活动障碍，其中有1例患者长期处于昏迷状态，完全无法移动肢体，2例患者因病情采取强迫体位。
国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一。此次统计的4例患者中有3例存在低蛋白血症。
2.4 环境因素：部分压疮气垫床存在设计缺陷，骶尾部设计了一个气圈，结果这个部位因接触不良导致充气漏气，导致患者皮肤受力不均，到不到预期的预防效果，护士评估后未及时使用气垫床，嫌操作气垫床麻烦，增加工作量。健康宣教未落实到位，家属对防压疮处于空白地段。护患沟通效果欠佳，未能取得家属理解与配合。
2.4 制度因素：科室没有形成配套的护理压疮管理组织体系，特别没有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强。 无规范的压疮层级报告制度及压疮管理培训制度，护理人员压疮预防知识掌握不足，不了解上报程序，对压疮护理新进展不了解，甚至对新型敷料使用处于真空状态，对压疮隐患缺乏预见性，安全防护措施不到位。对高危压疮患者，未根据患者的个体情况制定个案保护措施。交接班制度执行不严。生活护理依赖家属，护士过度依赖陪护人员和家属。此次统计的4例压疮患者，2例发生在病房，均留有陪护人员。 3 制定详细计划及措施：
3.1 建立健全预防压疮的四级管理体系，落实护理安全检查措施。A.建立护理部-护士长-科室伤口护士-责任护士共同参与的四级安全监管体制(时间：2014年7月31之前)
B.成立科室伤口护理小组，并制定其相应职责，定期开展科室自查与压疮管理质量持续改进(计划完成时间：2014年8月10日之前)C.在医院压疮管理制度基础上结合我科特点制定我科压疮管理制度并建立翻身卡。(计划完成时间：2014年7月15日，对压疮风险的评估设定四个危险度，并逐级上报。) D,每月由伤口护理小组牵头按标准进行自查，查找问题，责任到人头，并按照PDCA循环进行持续改进。(时间：2014年7月执行)
E.责任护士对患者进行正确、严谨评估,把好首诊关及评估关。(时间：2014年7月执行)
3.2 加强护理人员压疮知识的培训，及时更新理念。(时间：2014年7月-2014年11月)
3.3重抓核心制度的执行落实。(时间：2014年7月-11月) 3.4加强护士安全风险意识培训。(时间：2014年8月-10月)
3.4切实有效落实健康宣教，并责任到人头，班次。(时间：2014年7月-11月。
3.5加强护患沟通，提升护士沟通能力。(时间：2014年11月)
3.6加强科室护理管理，护士长把压疮护理管理列为科室重点环节进行管理。(时间：2014年7月-11月) 3.7完善科室护理设备.(时间：2014年9月之前完成) 第二：执行阶段：
1.建立护理部-护士长-科室伤口护士-责任护士共同参与的四级监护网络，科室完善压疮上报制度，通过“四危上报及四化管理，一做一强”，有效减少压疮发生率，实现0%目标。四危报告：15-18分报告临床护理组长，13-14分报告科室伤口组长，10-12分报告科室护士长，≤9分以书面报告形式上报护理部。四化管理：实施压疮评估率100%常规化化，难免压疮发生报告制度化，科室管理小组预防指导化及自查指标真实客观化，一做：把规范当成习惯来做，一强：强调预防重于治疗，有效减少压疮发生率。B.成立科室伤口护理小组，并制定其相应职责，定期开展科室自查与压疮管理质量持续改进完善压疮相关制度，抓好压疮护理分层培训并进行考核，考核结果与科室绩效管理制度挂钩，并及时将科室压疮管理情况向护理部汇报，对三期及以上压疮及时请专科护士会诊。
2.建立压疮高危患者翻身记录及压疮预防及护理流程，评估流程及压疮换药流程。按层级管理督促每名每班护士认真落实执行，做到六勤。
3.责任护士的评估：A不漏掉病人的任何一个细节：如腹股沟，肩胛处及头枕部，甚至细化到鼻孔皮肤。B不是只评躺起来的病人，对坐轮椅及走来的病人也要仔细评估，坚决执行评估率100%,根据病人具体情况制定实施个案护理，做好床旁交接班;C积极听取患者家属陪护人员的意见和建议，与患者及家属做好有效沟通，让患者及家属主动想了解，想认识压疮相关知识，主动参与到压疮安全管理中来。对听不清的患者采取纸笔，图片交流减少沟通屏障。 4.培训执行：科室组织全科护士开展常态化培训，每月1-2次设立专题讲座，更新压疮护理理念，走出压疮护理八大误区，并要求全科护士参加全院伤口小组组织的讲课。2.定期进行压疮知识考核，利用科室现成病例现场提问了解护士对压疮知识的欠缺点，有目的制定培训计划，按层级管理进行分层培训，注重培训针对点与侧重点，
3、制定压疮预防与护理操作规程，伤口换药操作规程及浸渍护理操作规程，组织培训并进行考核。4.护士长鼓励护士积极查找资料，运用PDCA理论运用到压疮护理中，使压疮的护理从经验防治过渡到科学规范防治护理。
5：核心制度落实：严格按照交接班制度执行，做到无缝隙交接，要求每班交接必须双人巡视病房，交清看清接情，对科室压疮高危患者班班交接皮肤并做好翻身记录。
6.提高护士风险防范意识，强化防疮意识，划出警戒线，加强护士责任心，以近期热点医疗不良事件：(最近北京许峰事件)组织学习，以及每月召开护理安全会议，从中找到有效规避医疗风险措施，要求参会率达到100%，科室形成良好的人人参与安全管理的氛围。
7. 健康教育的落实：对压疮高危患者实行首诊负责制，执行首次宣教-责任护士宣教-临床组长宣教-伤口组长宣教-护士长随机检查模式宣教。让病员及家属真正认识预防压疮的重要性，具体应用工具：宣传册，文字，图片，真实案例。
8. 让病人及家属主动参与到护理安全管理中来。建立沟通失败后预警机制，针对病人制定个性化的沟通方案。
9.护士长一要对科室每日压疮高危患者现场检查并提出意见或建议，对薄弱时段(周末及节假日)指定具体负责人，加强病房质量管理。二要长重点加强科室各班次护理工作的指导、协调好各班次的人员配备，特别是薄弱时间段，抓好压疮制度落实。三可利用跟班作业及早晚间查房对患者压疮的安全预防状况进行检查及督导。每日晨间交班对高危患者的压疮状况进行讲评，做好三抓：抓落实，抓现场，抓薄弱(时间及人群)。 护理组长及伤口组长加强督促检查，对压疮管理做好二次把关，发现问题及时纠正，发挥好科室骨干作用。 10.报告申请购买新型无骶尾部气圈设计气垫床，尽快投入使用。 三：检查阶段：
1. 护士：每班交接皮肤情况，床边交接皮肤情况，床单元整洁度。评估患者压疮情况，对压疮知识掌握情况通过随机提问及考核。皮肤护理记录书写情况。
2. 伤口组长：每天检查皮肤管理情况，每月自查分析数据，每月季度分析情况，压疮专业护理知识掌握情况，与病人及家属有效沟通情况。
3. 护士长：每日护理查房发现情况，对科室高危压疮患者分析情况， 压疮护理持续追踪情况，病房现场管理情况，薄弱时段(周末及节假日)管理情况，薄弱人群(新进护士，试用期，低年资护士)管理情况。 4. 护理部及全院伤口护理小组监管检查情况。 5. 护理设备到位情况。
四：处理阶段：PDCA关键环节，两步骤：(巩固措施，制定标准)根据多层面，多维度检查的结果进行分析判断，对行之有效的措施加以巩固，形成标准，并补充到有关的标准及制度中。对执行效果较差的措施加以总结，进行分析，把没有解决的问题进入到下一个PDCA循环中。
【摘 要】目的 探讨品管圈应用临床护理路径在血液透析患者健康教育中的效果。方法 科室成立品管圈，对我院血液透析患者56例随机分为两组，对照组采用常规健康教育，实验组成立品管圈并应用临床护理路径表对血液透析患者实行健康教育，比较两组健康教育的达标率和满意度。结果 实验组健康教育达标率和满意度均高于对照组(P<0.05)。结论 成立品管圈并应用临床护理路径表对血液透析患者实行健康教育，规范了临床护理工作，提高了护理品质，强化了健康教育达标率和提高了满意度，值得推广。
【关键词】品管圈;临床护理路径;血液透析;健康教育;满意度
品管圈是同一工作现场或工作相互关联区域的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，以便提高护理质量[1]。
临床护理路径是指医院里的一组医护人员共同针对某一疾病的监测，治疗护理，康复训练制定的有严格工作顺序和准确时间要求的治疗计划[2]。我科自2014年1月成立品管圈并应用临床护理路径到透析患者健康教育工作中，收到满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我科自2014年1月成立品管圈组织，选取我科血液透析患者56例，其中男32例，女24例;年龄23～81岁，平均52岁;透析时间均从起始开始，透析计划均为每周3次规律透析，4h/次;均意识清醒，能配合护理人员进行健康教育。随机分为对照组和实验组各28例，两组病人性别、年龄、病情、文化程度、治疗等方面经统计学处理，无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
对照组采用常规健康教育方法，实验组成立品管圈组织并为患者制定健康教育路径图，进行健康教育指导。具体方法如下：
1.2.1 成立品管圈组织 组织护理人员认真学习品管圈活动相关知识。以护理小组为单位自发成立“品管圈”组织。圈员7名，主管护师2名，护师4名，护士1名。其中由护士长担任圈长，负责组织开展圈内的活动，如组织学习临床护理路径相关知识;2名主管护师担任辅导员，负责活动内容的监控;记录员1名为护士，担任圈内工作记录。
1.2.2临床护理路径的制定 根据患者的具体情况和患者及家属对健康知识的需求，查阅资料，共同制定标准化健康教育路径表。
1.2.3活动步骤 (1)P―计划拟订：确立并制定血液透析患者健康教育路径表。
(2)D―执行阶段：确认患者病情需要透析，即进行健康教育，并将临床护理路径表放入病人病历中，当班护士向患者及家属讲解此表的作用及意义，讲解维持性血液透析的必要性及为该病人制定的透析方案，认真按临床护理路径表指导病人，每次执行后已执行的用笔打勾，并签上执行者姓名，未执行的不做标记，但必须记录未执行原因，并严格交接班。对文化层次低的患者宣教时尽可能用简单易懂的语言，反复指导并就前一次透析时的问题进行反问式提问以评估效果，如果回答不出或不完整，就进行再教育，直到完全掌握为止。排班要新老搭配，保证每班有圈员上班，以保证工作持续有效进行。
(3)C―检查阶段：圈长和圈内辅导员根据临床护理路径表每天检查并在相应的栏目上打分，进行督促、跟进，对存在问题分析原因，提出整改措施，进行再教育，确保健康教育的效果。
(4)A―巩固阶段：圈长坚持每周2-3次组织圈内成员学习临床路径表和血液透析专业知识，必要时请科室医生培训，更深入的了解临床护理路径，做好质量持续改进。
1.3评价方法 利用问卷形式对两组患者进行健康教育达标率及满意度调查。健康教育达标率即患者及家属掌握宣教的血液透析知识程度，全部为选择题，不能书写的病人由护士组长提问题，病人进行回答的方式完成，采用百分制，得分≥85分为达标，<85分为不达标。满意度调查由护士长发放自行设计的“病人满意度调查表”进行问卷调查，包括科室环境，护理质量，服务态度，居家护理指导4个方面，每题的选择有满意、较满意、不满意。
1.4统计学处理 采用问卷调查表审核后结果分类比较，采用x2检验。
2结果
2.1两组健康教育达标率情况比较 实验组患者健康教育达标率高于对照组，差异有显著性，(p<0.05)。
2.2两组患者满意度比较 实验组患者满意度高于对照组，差异有显著性，(p<0.05)。
3讨论
血液透析患者属于居家透析，每周来院透析3次，4h/次，需长期进行血液透析治疗，由于受疾病的折磨加上透析的不良反应和并发症以及疾病对社会家庭的影响，易产生负性心理。常规的健康教育缺乏针对性和全面性，健康教育流于形式应付检查，患者健康教育的依从性比较差。我科导入临床护理路径后，简便快捷的记录方式，节省了护士大量时间，大大提高了工作效率，利用健康教育路径对患者实时系统、动态、连续有针对性的健康教育，患者能主动配合医务人员，遵医行为大有改善。
4小结
我科开展品管圈活动以来，经过每个圈员的参与、讨论、实施和完善，制定了临床护理路径表应用于血透患者健康教育中，该方式提高了护士的工作积极性及参与管理的意识，发挥其管理潜能，加强上下级沟通[3]，同时提高了护士对护理问题学习、观察、分析及解决的能力[4]，有利于护理人员的素质提高和护理质量改进。临床护理路径是护士进行健康教育的时间表和计划表，使护士知道做什么，怎么做，逐项落实，责任到人，减少漏项[5]，增加了患者对护理人员的信任感，满足了患者及家属对健康教育的需求，提高了患者及家属对护理工作的满意度。值得在临床护理工作中进一步应用和推广。
参考文献：
[1]李旺君，王利香.“品管圈”活动在护士长夜查房中的应用与效果[J].护理管理杂志，2007，7(5)：55-56.
[2]李萍，赖红梅，程薇，应用护理路径对顾客住院病人进行健康教育[J].中华护理杂志，2001.36(11)832-833.
[3]谢文，周凤婵，郑志惠，等.品管圈活动在护理质量管理中的作用[J].护士进修杂志，1999，14(12)：15216.
[4]方桂珍.在护理人员中推行品管圈活动的探讨[J].护理实践与研究，2008，4(22)：1103-1104.
[5]李萍，赖红梅.应用临床护理路径对骨科住院病人进行健康教育[J].中华护理杂志，2001，11(36)：11.
PDCA是管理学中应用广泛的循环法则,其实总结它的精髓只有一句话:"在不断地总结和再总结中,完善管理和执行中的每一个环节"它坚持的原则是"精益求精".这一理念同样也可以运用到我们项目管理中,甚至每一个管理人员做的每件事情中."学之以鱼不如学之以渔"。
PDCA是英文Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)、Action(总结处理)四个词的第一个字母的缩写。它的基本原理，就是做任何一项工作，首先有个设想，根据设想提出一个计划;然后按照计划规定去执行、检查和总结;最后通过工作循环，一步一步地提高水平，把工作越做越好。这是做好一切工作的一般规律。
PDCA计划循环法，是美国管理专家戴明首先提出来的，称为“戴明循环管理法”。五十年代初传入日本，七十年代后期传入我国，开始运用于全面质量管理，现在已推广运用到全面计划管理，它适用于各行各业的计划管理和质量管理，已成为我国现代化管理内容之一。
(一)PDCA计划循环法的基本内容。POCA计划循环法一般可分为四个阶段和八个步骤的循环系统。其内容分述如下;
1.PDCA四个阶段的工作循环。
第一阶段是制订计划(P)，包括确定方针、目标和活动计划等内容;
第二阶段是执行(D)，主要是组织力量去执行计划，保证计划的实施;
第三阶段是检查(C)，主要是对计划的执行情况进行检查;
第四阶段是总结处理(A)，主要对检查出来的问题进行分析和处置;
上述四个阶段的工作循环见下图。
2.PDCA八个工作步骤。
(1)提出工作设想，收集有关资料，进行调查和预测，确定方针和目标。
(2)按规定的方针目标，进行试算平衡，提出各种决策方案，从中选择一个最理想的方案。
(3)按照决策方案，编制具体的活动计划下达执行。
以上三个工作步骤是第一阶段计划(P)的具体化。
(4)根据规定的计划任务，具体落实到各部门和有关人员，并按照规定的数量、质量和时间等标准要求，认真贯彻执行。这是第二阶段执行(D)的具体化。
(5)检查计划的执行情况，评价工作成绩。在检查中，必须建立和健全原始记录和统计资料，以及有关的信息情报资料。
(6)对已发现的问题进行科学分析，从而找出问题产生的原因。
(7)对发生的问题应提出解决办法，好的经验要总结推广，错误教训要防止再发生。
(8)对尚未解决的问题，应转入下一轮PDCA工作循环予以解决。
上述(7)、(8)两项工作步骤是第四阶段总结(A)的具体化。
(二)PDCA循环法的基本特点
1.大循环套中循环，中循环套小循环，环环转动，相互促进。一个企业或单位是一个PDCA大循环系统;内部的各部门或处室是一个中循环系统;基层小组或个人是一个小循环系统。这样，逐级分层，环环扣紧，把整个计划工作有机地联系起来，相互紧密配合，协调地共同发展。如图3-14。 2. 每一个循环系统包括计划——执行——检查——总结四个阶段，都要周而复始地运动，中途不得中断。每一件计划指标，都要有保证措施，一次循环解决不了的问题，必须转入下一轮循环解决。这样才能保证计划管理的系统性、全面性和完整性。
全译PDCA循环
PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。P(Plan)表示计划;D(Do)表示执行;C(Check)表示检查;A(Action)表示持续改进。PDCA循环是提高产品质量，用于改善企业经营管理的重要方法，是质量保证体系运转的基本方式。
PDCA循环的特点有三个：
①各级质量管理都有一个PDCA循环，形成一个大环套小环，一环扣一环，互相制约，互为补充的有机整体。在PDCA循环中，一般说，上一级的循环是下一级循环的依据，下一级的循环是上一级循环的落实和具体化。
②每个PDCA循环，都不是在原地周而复始运转，而是象爬楼梯那样，每一循环都有新的目标和内容，这意味着在质量管理中，经过一次PDCA循环，解决了一批问题，质量水平有了新的提高，基于此，通过不断的PDCA循环，不断地解决问题，从而使质量管理水平不断提高。
③在PDCA循环中，A是一个循环的关键。对于A，一些学者认为是行动，一些学者认为是纠正，对于质量管理的目标而言，笔者认为把它理解为持续改进更为恰当。按照PDCA循环理论对A的定义是对相应检查结果而采取相应措施，同时发现新的问题(木桶理论)，进而启动新的PDCA循环。 医务处是医院医疗运行管理、质量全程控制的重要部门。在这里仅仅以在医疗工作中开展“医疗质量万里行”活动的一
些体会，结合PDCA循环基本管理理论，简要阐述PDCA循环在医疗质量管理中的运用。
一、计划阶段P。我院根据医院管理年活动和医疗安全百日行动等项工作的特点，按照“医疗安全防范与强化宣传相结合、医院自查与行政督导相结合、重点整治与长效管理相结合”的原则，进行充分计划和准备。医务处运用医院管理年活动和医疗安全百日行动等的工作经验，在仔细理解 “万里行”活动的精神后，按照“万里行”活动的具体要求，结合我院工作实际，制订了《2009年成都市第三人民医院“医疗质量万里行”活动实施方案》。该活动方案明确提出：“万里行”活动目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”;活动主题是：“持续改进质量，保障医疗安全”。同时，在“万里行”活动方案中对活动内容进行了详细计划。医院进行了强势宣传，做到全院知晓，人人认识到“万里行”活动的重要性，全院职工共同行动，以医院管理年活动和医疗安全百日行工作为基础，以“医疗质量万里行”活动为契机，做到“持续改进质量，保障医疗安全”。
二、执行阶段D。全院员工齐心协力，把“万里行”活动计划的内容付诸实施，将以往医疗质量管理中的资料进行归类汇总。同时，各科室按照“万里行”活动要求写出阶段总结。
三、检查阶段C。按照“万里行”活动方案要求，医院各部门、各科室进行自查自纠，院长质量查房和医疗质量督
导组的定期和不定期的检查，将发现的问题进行归类总结、通报，为下一步工作打下基础。
四、持续改进阶段A。经过前几个阶段的努力，我院各职能部门和各科室根据自查情况和医院督查结果，找出薄弱环节，采取相应整改措施，进而提高全院医疗质量水平。同时针对新发现的问题按照P、D、C、A顺序进入下一个PDCA循环进行完善和整改。
在医疗质量管理中恰当运用PDCA循环将使我们的管理效率明显提高。在PDCA循环应用中，我们要坚持PDCA循环的两个原则，闭环原则和优化原则。
所谓闭环原则：指凡事要善始善终，必须严格遵循PDCA循环程序，而且是螺旋上升。
所谓优化原则：指根据木桶理论，找出薄弱环节，及时整改，提高医院质量管理的水平。PDCA循环的转动，不是一个人的力量，而是团队的力量，是全院的力量，是医院全体职工推动的结果。全院各职能处室、各临床医技科室、甚至每个医务人员的工作，均有一个PDCA循环，这样一层一层地解决问题，而且大环套小环，一环扣一环，小环保大环，推动大循环，这样循环不已，持续向前，从而达到持续改进医疗质量的效果。
在这里，需要说明的是大环与小环的关系，大环和小环是通过质量管理连接起来的，上一级的管理循环是下一级管理循环的根据，下一级的管理循环又是上一级管理循环的组成部分和具体保证。通过各个小循环的不断转动，推动上一
级循环，以至整个医院管理循环不停转动。通过各方面的循环，把医院各项工作有机地组织起来，纳入医院质量管理体系，实现总的质量管理预定目标。
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