【摘要】体医融合是缓解当前我国日益加重的老龄化和慢性病持续高发的有效手段。经过多年的探索和实践，日本已经形成了一套规范的体医融合健康促进体系。通过梳理发现，日本体医融合健康促进服务模式可以分为福利型、整合医疗型和商业型三种类型。日本在推进体医融合过程中构建了职责明确、分工合作的多元主体协同推进体系，形成了深入人心的体医融合健康理念，打造了“一贯制”体医融合人才培养与保障体系，培育了完善的体医融合健康产业。因此，在我国体医融合推进过程中要明确政府职责，引导多元主体协同推进;依托基础教育，大力普及体医融合健康促进理念;完善人才培养体系，建立多学科跨专业服务团队;培育体医融合消费市场，打造多样化的健康促进项目。
【关键词】体医融合;日本;健康促进;启示
数据显示，当前我国人均预期寿命已经达到77.1岁，国民整体健康状况稳步提升[1]。然而环境污染严重、人口老龄化程度加深及生活方式不规律等问题给维护和促进健康带来一系列新的挑战。《“健康中国2030”规划纲要》提出了“加强体医融合和非医疗健康干预”“推动形成体医结合的疾病管理与健康服务模式，发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用”[2]。习近平总书记也多次提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位，树立‘大健康’理念，推动体育和医疗深度融合”。如何针对我国现有国情系统推进体医融合，推动人民养成健康的生活方式，促进以治病为中心向以健康为中心转变，进而提高人民健康水平是一项重要课题。
日本自1970年进入老龄化社会，到2019年，全国65岁以上老年人达到3588万，占总人口的比例升至28.4%，是最早进入老龄化社会和老龄化程度最深的国家[3]。为有效缓解人口老龄化所带来的一系列健康问题，日本较早地制定并实施体医融合健康促进战略。经过多年的探索和实践，有效达成了健康促进的预期目标，2019年日本人均预期寿命达到83.9岁，位居世界第一[4]。日本与我国同处亚洲东部，在人种条件、生活习俗、教育体制等方面较为接近，其体医融合健康促进的经验对我国未富先老的基本国情具有较强的借鉴意义。因此，在总结日本体医融合健康促进发展历程的基础上，分析出日本体医融合健康促进推进的主要经验，并提出我国体医融合发展的建议，具有一定的理论意义和现实意义。
1日本体医融合健康促进模式
综合我国学者对体医融合的定义[5-7]，本研究认为体医融合是指通过体育科学和医疗卫生理论、技术和方法的相互渗透和共同作用，将运动健康促进应用于疾病预防、治疗和康复的全过程。根据多元主体之间地位作用、资费类型、针对人群与操作方式不同，日本体医融合健康促进模式大致可以分为：福利型、整合医疗型、商业型。
1.1福利型福利型体医融合健康促进模式是指政府依托社区综合俱乐部，以健康运动指导员为抓手，为居民提供的定点医疗、健康咨询、运动参与等多样化的健康服务模式，具有公益性、志愿性和便捷性等特点。福利型是日本发起最早的体医融合健康促进模式，也是参与人数最多、覆盖范围最广的模式。最早起源于1988年厚生省出台了《第2次国民健康促进对策》中提出在市町村构建健康运动俱乐部，以及在每个社区配备一名全科医生和数名健康运动指导员[8]。健康运动指导员不同于普通的社会体育指导员，健康运动指导员需要接受长达120个课时包含保健、体育健康知识、运动康复和基本医疗知识的培训后取得相关职业技能证书后才能上岗[9]。2000年《健康日本21》将健康运动俱乐部进一步升级为综合俱乐部，并明确指出到2010年为止在全国市町村至少建立1个以上的综合俱乐部为目标[10]。
截至2018年，日本已培育了超过4000个综合俱乐部，覆盖区域超过95%，超过70%的日本人参与其中[11]。社区综合俱乐部是社区医疗、体育的综合体，通常配备2~3名全科医生，10名运动保健指导员(志愿者)，以及一定数量的体育设施和康复设备[12]。福利型主要操作方式是由社区综合俱乐部的全科医生开具运动处方，在健康运动指导员的指导下在社区开展针对性的体育锻炼活动，以达到预防疾病和提升健康的效果[13]。在费用支付方面，由于基础设施主要由政府投资建设，人员费用也统一由财政支付或者志愿服务，因此居民也是免费享受服务，不需要额外支付费用[14]。
1.2整合医疗型整合医疗型是指将包括健康促进、疾病预防、治疗和运动康复等在内的各种医疗服务进行整合，为患者提供全生命周期的连续性服务。整合医疗型推出的初衷在于以体医融合的模式来积极应对人口老龄化，最初是以预防老年人跌倒为目的的“预防跌倒教室”“跌倒护理教室”，以及以营造健康为目的的“健康体力咨询会”“健康教室”等，均是直接面向居民的活动[15]。20世纪80年代，日本政府制定了介护保险制度，旨在通过介护保险方式减轻医疗保险的负担，直接推动了日本医疗机构由单一的基础医疗服务向提供保健、医疗、福祉一体化的综合服务模式转变[16]。1985年日本厚生劳动省针对当时较为突出的医疗资源配置不合理等问题，根据地理、人口、交通等因素建立了三级医疗圈，并将体医融合嵌入各级医疗圈(见图1)。具体而言，以市町村为基础发展一级医疗圈，主要承担常见病的诊治、提供基本的运动处方服务;将临近的市町村医疗资源整合加上区域医疗支援医院形成二级医疗圈，二级医疗圈的医疗支援医院常由家庭医生、护士、药师、营养师和运动专家等组成，如果病情需要，专科医生也可以参与进来，为患者提供集医疗、康复和保健于一体的住院服务;三级医疗圈主要是特定功能医院，为患者提供更为专业的医疗服务[17]，并在此基础上构建了完善的家庭医生支援制度，形成了从预防到早期发现、早期治疗和康复在内的体医融合保健体系[18]。整合医疗型体医融合促进模式最大的特点在于服务的整体性和各级医疗资源的联动性。在各级医疗圈中整合体医融合健康促进服务可以为老年人和慢性病患者的健康促进提供一体化的服务。联动性则体现在各级医疗点诊断记录、运动处方、康复记录会形成电子病历，作为上一级医疗诊断的参考。在费用支付方面，如果患者前往一级医疗圈进行初诊则70%以上的费用可以由医疗保险报销，如果跨区域就诊则报销的比例将减少[19]。
通过前文梳理，可以看出日本三种类型体医融合健康促进方式各有特色，所针对的人群各有不同。福利型更为便捷、但专业性不强，更侧重于增强体质和疾病预防;整合医疗型可以提供医养体服务，各级医疗体系间也具有良好的连贯性，但更强调康复和治已病;商业型可以提供多元化和个性化的服务，但医疗费用较高，只适宜于具备一定经济实力的群体。总体而言，三种类型各有差异但具有较好的互补性，可以满足各种阶层的多样化、个性化的健康需求(见表1)。
1.3商业型商业型是指企业以盈利为目的而开展的体医融合健康促进服务，具体包含私营康复医院、疗养中心、养老院和健康中心等。商业型体医融合健康促进模式起源于21世纪初，最初只是经济产业省为配合“健康日本21”的实施而大力兴建集医学、健身为一体的健康中心。其后，面对庞大的老年人健身需求，许多商业公司开始将大量的资金投入到体医融合健康促进领域，涌现了Renaissance、GenkiGym和Curves等一大批老年人体医融合健康促进服务品牌。到2010年，日本经济产业省将扶持医疗、护理、康复等产业发展作为推进经济发展支柱性产业，对于获得“健康经营认证”的企业给予融资利率、政府补助、税费减免等优惠政策。截至2016年，日本包含体医融合在内的健康医疗产业
企业及组织机构的数量已经超过43万家，雇佣人数接近742万人，总收入额超过8.5万亿日元[20]。商业型体医融合健康促进模式不仅减轻了政府的财政负担，灵活、多样的产品和服务还满足了日本居民对于不同层次体医融合健康促进服务的需求。近年来，日本医疗保险公司为了减少支出，也开始主动参与商业型体医融合健康促进模式的推广，向受保者提供各种体育设施的优惠券，鼓励受保者参加体育活动，增强体质，防治各种“生活习惯病”[21]。商业型体医融合健康促进模式主要服
2日本体医融合健康促进的主要经验
2.1构建职责明确、分工合作的多元主体协同推进体系体制层面的融合是体育与医疗深度融合的前提，要切实推进体医融合，就必须建立完善的体医融合实施机制。日本政府、各部委和地方政府在体医融合推进过程中既分工又合作，共同组成了健全完善的体医融合推进机制。一是各主体分工明确。日本政府在体医融合推进过程中既不“缺位”也不“越位”，主要负责制定政策、健康信息传达和提供经费保障。各职能部门则是在政府的协调下出台政策和专项计划推动体医深度融合。都道府县则是根据当地的实际情况制定具体计划，指导市町村的健康团体的工作开展，社区则成为体医融合主要的工作阵地。市町村与保健中心等机构的职能则是积极策划和制定本地区计划，并与都道府县的计划相协调，指导国民(个人)健康促进活动的开展[23]。
二是强调政策的连续性。日本政府在确立了国民体质健康促进这一政策目标后，围绕体医融合推出了一系列重大政策，在单项政策生命“小周期”结束后马上有新的政策予以衔接。具体而言，1964年内阁会议出台《关于增进国民健康和体质的对策》后，厚生省围绕体医融合健康促进在1978年出台《第一次国民健康促进对策》(1978—1988年)、1988年厚生省出台了《第2次国民健康促进对策》(1988—1999年)，以及新世纪的“健康日本21”(2000—2010年)、《健康日本21(二)》(2013—2022年)。不同年代单项政策的递进是以政策核心主题的一致性为前提，很好地体现了政策的连续性(见表2)。
《饮食教育推进基本计划》。2007年日本审议会提出“提高青少年儿童体力”的目标。2013年厚生省颁布了《运动指南》的修订版——《为了增进健康的运动指南2006》和《为了增进健康的运动指南2013》[26]。不同部门在同一个政策目标下分工合作、职责明确，为日本体医融合的实施提供了有力保障。
2.2形成了深入人心的体医融合健康理念民众思想转变、观念更新是日本体医融合得以深入实施的基本前提，日本政府非常重视在基础教育阶段进行科学健康观念的普及，从1949年日本文部省提出了学校体育指导要领开始，以保健、体育、卫生为主要内容的健康教育课程在日本正式诞生。经过多年的探索和改革，日本已经形成较为完善的体医融合健康教育课程体系，主要特点有：一是教师任职资格的专业性和严谨性。日本政府对健康教育教师进行了严格的规定，必须在完成保健体育、保健、养护教谕三大模块的18门课程和积满规定学分才能获得可以上岗的教师资格证书或者养护教谕资格证书(见表3)。日本保健体育教师资格证制度和养护教谕资格证制度提高了健康教育的水准，从根本上改变了健康教育教师的师资质量[27]。二是体医融合健康教育内容的持续性和连贯性。随着新的1998年“教育课程标准改善的基本方针”的提出，日本的“保健体育”教育也根据社会变化做出了相应的调整。日本小学低学年主要讲述身体发育的有关健康知识，培养注意安全、防止交通事故以及培养学生公正协同的学习态度;小学与疾病的预防、健康的生活所必需的要素等方面内容，中学则注重明确运动伤害的防止与疾病的预防原理[28]。
三是政策制定非常注重循证实践。为确保政策制定的针对性和有效性，日本文部省从1967年开始每年进行一次国民体质健康调查，也称之为体力研究，系统地收集并分析了学生生长发育的资料[24]，并委托专业机构对测试的数据进行科学分析，及时了解学生体质动态变化状况[25]。1996年日本文部省还成立了“关于体力调查方法研究委员会”，对体力进行了研究，并为此对学校体育进行了改革。通过大范围的数据调查了解到日本国民体质的实际情况，为科学决策提供了基础。
四是治理主体多元协同。以“健康日本21”为例，厚生省是该政策的核心机构，其作用是制定基本方针，建立掌握全国健康指标的信息系统。2003年5月日本政府通过《健康增进法》，赋予了“健康日本21计划”的法定地位。其他职能部门则纷纷出台配套措施保障“健康日本21”的顺利运行，文部省专门成立了保健体育审议会，2005年6月日本文部省颁布了《饮食教育基本法》，为了更好的实施该项基本法，还制订了三是体医融合健康教育课时安排的渐进性和科学性。日本的健康教育课时的安排特点是越向高年级学习课时安排越多，每学期有固定的授课计划，安排健康教育课时，并结合学生的实际情况，有重点、有针对性地安排教学内容，三、四年级每周共14个学时，五、六年级每周共18个学时。初中三个学年共48个学时。高中体育教育为7~8学分，保健教育为2学分[29]。经过几代人的培养，体医融合健康促进理念在每一个日本人心中生根发芽，为日本体医融合健康促进的推进打下了坚实基础。
2.3打造了“一贯制”体医融合人才培养与保障体系人力资源是日本体医融合推进的基础力量，也是保障“体医融合”在全国范围内广泛实施的基石。面对庞大体医融合人才需求，日本打造了“一贯制”体医融合人才培养与保障体系。一是体育、医疗两大高等教育系统同时发力，共同承担体医融合人才培养的任务。1987年日本旧厚生省参考英国的全科医生模式首次提出综合/家庭医学制度。此后，日本所有大学的医学专业设有“养护教谕”的专业，过半数的医学院校设立了综合/家庭医学系，注重卫生学及公共卫生学、护理学(含急救处理)、学校保健、养护概论、营养学、精神保健等课程的学习[30]。在老龄化和慢性病日益严重的背景下，日本原有专业出现进一步细化的倾向，如日本体育大学专门开设了运动健康、休闲疗法、企业体育专业[31]。二是完善健康运动指导员进修制度。日本文部省自1988年开始在已有社会体育指导员队伍中新增“健康运动指导员”，旨在培养既有医学知识又能指导运动健身的基层社区指导员。在20世纪90年代后期开展“保健室咨询活动进修事业”，为已有的社会体育指导员制定了新的研修计划，设立“经验进修者”等活动。截止到2015年1月，日本已经拥有20540名健康运动指导员(男性7876名，女性12664名)，分布在各个地区从事健康运动的指导工作，在体医融合健康促进实施过程中发挥了重要作用。日本卫生保健教师资格证制度、养护教谕资格证制度和健康运动指导员进修制度，从根本上改变了体医融合的人才供需，为基层体医融合健康指导和体医融合健康产业发展奠定了人才基础。
2.4培育了完善的体医融合健康产业面对日益增长的健康服务需求，仅依靠政府难以满足民众对体医融合健康促进服务的多元需求，因此，日本政府大力推动体医融合产业化，充分利用社会组织、市场的灵活性和专业性弥补政府单一供给的不足。一是打造“地域综合照护体系”，以市町村地方政府为运营主体，调动多种社会资源，通过向老年人提供包含预防保健、急救医疗、健康管理、理疗康复等多层次、多种类的“综合护理服务”，满足老年人多种居家养老服务需求，降低其对养老机构依赖，从而降低长期护理保险支出规模。二是引入市场主体，丰富体医融合产品供给。日本已经有18个府县、15个城市设置了包含康复保健医疗器械、健康食品和运动产品为主的“次世代健康产业协议会”，在全国主要地区形成了以“体医融合”为主的健康产业集群发展网络。日本居民增进和改善健康状况的需求催生了日本的体育消费市场，促进了日本体医融合产业的发展[32]。2016年日本体医融合健康产业市场规模达到25万亿日元，其中健康保持与促进产业年产值达到3.9万亿日元[33]。2018年，日本健身行业的收入达到了创纪录的44亿美元，其中一半以上顾客来自60岁以上的老年人。三是医疗保险公司强化预防保健与健康指导在控制医疗支出中的作用。21世纪以后，日本各类社会医疗保险均设置特定健康检查和特定健康指导服务，2012—2017年特定健康检查覆盖率由38.9%提高至53.1%;特定健康指导服务覆盖率由7.7%提高至19.5%[34]。部分商业健康保险公司还定期为受保者提供各种体育设施的优惠券，鼓励受保者参加体育活动，增强体质，防治各种“生活习惯病”[35]。
