疫情后期公共卫生体制机制改革研究进展

摘要:新型冠状病毒肺炎疫情在全球蔓延，造成了巨大的社会和经济负担，引发全世界共同关注。我国仅用2个月的时间就基本阻断了新冠肺炎疫情的本土传播，为世界赢得了抗击疫情的宝贵时间和经验，但同时也暴露出我国公共卫生体制机制建设中存在的诸多问题和不足。文章从公共卫生法制保障、公共卫生管理体制建设、公共卫生筹资机制、公共卫生应急管理、疾控预防控制体系、基层防控体系建设、公共卫生信息化建设等多个方面对于疫情后期公共卫生机制体制改革相关文献进行梳理，以期深入发现问题和进一步完善对于公共卫生体制机制改革的建议，促进我国公共卫生事业不断完善和发展。

关键词:COVID-19;公共卫生;体制机制;改革;综述

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情全球蔓延，造成了巨大的社会和经济负担，引发全世界共同关注。习近平总书记指出，这次抗击新冠肺炎疫情是对国家治理体系和治理能力的一次大考，灾难过后我们必须要直面问题，深刻反思。要加强疫情防控工作，从体制机制上创新和完善重大疫情防控举措，健全国家公共卫生应急管理体系，提高应对突发重大公共卫生事件的能力水平[1]。本文从公共卫生法制保障、公共卫生管理体制建设、公共卫生筹资机制、公共卫生应急管理、疾控预防控制体系、农村、社区等基层防控体系建设、公共卫生信息化建设等多个方面对于疫情后期公共卫生机制体制改革相关文献进行梳理，希望能够帮助更好的发现问题，进一步完善对于公共卫生体制机制改革的建议，促进我国公共卫生事业不断完善和发展。

1疫情下我国公共卫生体制机制现状

新中国成立后至20世纪70年代，我国逐步建立起了覆盖县、乡、村三级医疗预防保健网的公共卫生服务体系，消灭、控制了多种传染病，提升了人均预期寿命，保证了我国经济建设的顺利进行[2]。20世纪80年代后期，由于多种复杂社会条件的变化，公共卫生服务体系遭受了较大冲击，进入了曲折发展阶段。2003年“非典”疫情后，我国加大了对于公共卫生体系的建设投入，初步建立了国家-省-市-县四级以疾病预防控制为龙头的专业公共卫生工作体系、卫生监督体系和城乡基层公共卫生体系。目前已基本建立覆盖我国城乡居民的公共卫生体系，逐步形成较为完备的公共卫生体制机制。

1.1组织架构基本形成经过多年努力，我国基本形成以疾病预防控制体系为龙头，以公共卫生监管部门、专业公共卫生机构、承担医防整合法定责任的医疗服务机构和城乡基层医疗卫生机构为主体，以财政经费保障体系为支撑，覆盖城乡的公共卫生体系[4]。截至2019年底，全国医疗卫生机构总数达到1007579个，其中专业公共卫生机构15958个。专业公共卫生机构中，疾病预防控制中心有3403个，专科疾病防治院(所、站)1128个，卫生监督所(站)2869个，妇幼保健院(所、站)3071个[5]。

1.2公共卫生筹资机制逐步完善在抗击新冠肺炎疫情的过程中，我国紧急调动了大量资源，实现了防控疫情、减轻负担、稳定就业、保障供给等多重目标。我国公共生筹资机制是政府对公共卫生进行投入并直接提供服务。2019年，我国财政公共卫生支出为1353.1亿元，疾病预防控制机构支出577.38亿元。2020年，我国卫生健康支出19201亿元，同比增长15.2%。

1.3卫生应急水平全面提高2003年SARS以来，我国颁布突发事件应对法、突发公共卫生事件应急条例等法律法规，修订传染病防治法，推动卫生应急工作走上法制化和规范化轨道。以疾病预防控制体系、卫生监督体系和医疗体系为基础，初步建成统一指挥、运转高效、保障有力的突发公共事件卫生应急体系。建立完善卫生应急预案体系，覆盖突发急性传染病、不明原因疾病、中毒事件等突发公共卫生事件防控以及自然灾害、事故灾难、恐怖事件的医疗卫生救援和重大活动医疗卫生保障。建立国家、省(自治区、直辖市)、地(市)、县四级应急管理体制。

1.4公共卫生立法不断完善1989年，我国颁布了《传染病防治法》，公共卫生法制建设进入了一个新的时期。后又相继出台了《食品卫生法》《野生动物保护法》《突发公共卫生事件处理条例》等法律法规，还加入了《濒危野生动物植物国际贸易公约》《生物多样性公约》等国际公约;2020年6月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，实现了疫情防控有法可依。在对抗新冠肺炎疫情的战疫中，我国坚持运用法治思维和法治方式开展疫情防控工作，充分体现了全面依法治国建设社会主义法治国家的制度优势。

2疫情中我国公共卫生体制机制暴露出的问题及不足

2.1公共卫生体系功能弱化，疾控体系功能定位不清

在传染病和慢性病日益严重的双重压力下，卫生部门过多地强调效率和盈利目标而忽视了公共卫生重要性的弊端日益凸显[6]。从宏观上来说，我国公共卫生管理体制上的缺憾正是助长新冠肺炎疫情肆虐的要害，管理碎片化、资源分散化的矛盾仍较为突出。公共卫生资源分散在公共卫生监管部门、专业公共卫生机构、各类医疗服务机构等部门，难以有效整合;面对突发公共卫生事件难以迅速形成强大合力[7]。而疾控机构作为公共卫生的主要职能部门，职能定位不明确，没有行政管理和独立决策权力;各级疾控机构的层级分工不清、存在“上下一般粗”的现象。

2.2公共卫生体系财政投入不足，支出结构尚待优化

当前我国财政公共卫生投入不能与人民日益增长的健康需求相适应;公共卫生领域各级政府事权和支出责任划分改革还需进一步深化;财政公共卫生支出结构存在明显的重医疗轻预防、重大医院轻基层的现象，各地人均卫生费用差异大，区域间医疗卫生服务水平不均衡;覆盖预防准备、应急处理、事后处理等各阶段的财政应对突发公共卫生事件全过程投入机制有待完善[8]。

2.3公共卫生队伍人员数量不足，素质偏低，人员流失严重

我国公共卫生人员数量不足、素质偏低、且人才流失严重[5]，严重阻碍了公共卫生系统的稳定发展和高效运行[9];年龄结构老化，高龄化趋势明显;职称结构不合理，以初级职称为主[10];未来发展空间受限，高水平人才引进困难;高等院校开设预防医学专业不足，公共卫生专业人才培养规模不能满足当前岗位需要。

2.4突发公共卫生事件应急管理体系尚不健全

在法律方面，针对突发公共卫生事件的应急处置呈现出碎片化，对于应急处置的工作程序、各部门责任划分不清晰。在应急处置流程方面，我国应急响应机制仍处于实践先导、制度落后的阶段，基层机构未充分发挥哨点作用;处置过程中，缺乏区域性协调指挥机构，各地方部门在突发事件初期的协调工作效率低下。在保障方面，我国医疗保障体系在应对突发公共事件时的资金来源、报销比例等具体事宜待进一步完善，同时，我国紧急救援队伍培养、应急物资保障机制也需进一步落实。

2.5基层公共卫生体系建设仍是薄弱环节

基层医疗卫生机构弱、差、乱、难的问题仍未得到有效解决。顶层制度设计不合理，造成基层卫生机构的使用率偏低;政府财政投入不足，政府资金主要流向大型医疗机构而忽视了基层医疗机构的发展;全科医生数量不足、整体素质偏低、薪酬待遇普遍偏低、离职意愿较高[11];卫生资源配置不合理，城乡分布不均。根源性问题在于各级政府和卫生行政部门从思想上没有对基层卫生发展引起重视[12]，忽视基层卫生的基础作用，更忽视了预防在基层卫生工作中的重要性。

2.6医防分离、重医轻防矛盾依然突出

改革开放以来，医疗与预防之间的裂痕越来越大，2003年“非典”暴发集中凸显了这一问题。自新医改以来，作为四梁八柱之一公共卫生改革的发展依然相对滞后[13]，医疗卫生体制改革的重心偏治疗而轻预防。新冠疫情再次将中国公共卫生与医疗体系隐藏的裂痕置于公众的视野当中。我国的医疗系统和公共卫生系统之间存在制度性裂痕;现有医学教育模式及工作体制导致临床医学与公共卫生割裂;“重医轻防”矛盾依然突出。

3疫情后期我国公共卫生体制机制改革的相关建议

3.1强化公共卫生体系顶层设计，提升公共卫生体系战略定位

从公共卫生体系顶层设计出发，牢固树立大卫生、大健康理念，坚持预防为主、防治结合的原则，把公共卫生建设像军队建设那样重视起来，将对公共卫生的重视提高到国家安全层面的战略。可借鉴整体性治理理论，改变碎片化的卫生健康治理模式，将公共卫生、医疗服务、医疗保障、医疗救助、食等领域的行政管理职能加以整合[14]。把公共卫生安全战略、疾控体系改革等战略安排纳入健康中国行动规划，制定出台《公共卫生体系建设“十四五”规划》。

3.2完善公共卫生筹资机制，加大公共卫生投入，优化医疗卫生资源投入结构

财政作为国家治理的基础和重要支柱，在应对新冠肺炎疫情中发挥了至关重要的作用，研究者们普遍认同增加公共卫生投入是政府强化公共卫生职能的基础，同时也要优化投入结构的观点。主要包括以下几个方面:一是不断增加公共卫生事业投入和提高政府公共卫生支出占公共卫生总费用的比重;二是调整优化财政支出结构，健全覆盖预防准备、应急处理、事后处理等阶段的全过程财政投入机制;三是健全突发公共卫生事件资金使用的绩效评价指标体系，切实提高资金使用效率[15-16];四是加大对农村地区、社区等的投入[17]，加强基层公共卫生体系建设。

3.3加强公共卫生人才队伍建设，推进医学教育改革

在新型冠状病毒肺炎疫情防控中，暴露出了我国公共卫生人才数量和质量双重不足的短板。加强公共卫生体系人才队伍建设，培养高质量公共卫生人才成为讨论的焦点。学者普遍认为，应从顶层设计角度制定中长期的国家卫生人力资源发展规划;财政部门应设立专项资金用来建设公共卫生学院，以加强公共卫生应急及疫情防控人才队伍建设;改革现有医学教育培养模式，加强临床医学专业学生对公共卫生的理解和认识，促进多学科交叉融合[18];最终建成适应全民健康需要的具有中国特色的院校教育、毕业后教育和继续教育三阶段有机衔接的医学人才培养体系。

3.4建立公共卫生与医疗服务高效协同机制，促进医防融合

习近平总书记强调“要健全科学研究、疾病控制、临床治疗的有效协同机制”，公共卫生和临床医学之间的沟通、协调问题引发广泛讨论。陶芳标提出通过弥合公共卫生与临床医学教育裂痕，推动医防融合实践[19]。胡薇等则认为弥合医防裂痕是一个系统性工程，首要是从基层将基本医疗服务和基本公共卫生服务融合起来。也有研究建议推动建立医疗卫生共同体，打通医疗和预防体系之间的桥梁，实现人才互通和利益共享;探索赋予公共卫生医师传染病预防控制、常见慢性病管理、健康体检与指导等处方权，打通疾病预防控制机构与医疗机构。

3.5改革疾病预防控制中心管理体制，赋予一定的行政权力

面对这场新冠肺炎疫情防控阻击战，我们需要建设一个机制完善、力量集中的疾控体系。疫情发生以来，我们学者对于疾控机构行政化、去行政化问题展开广泛讨论。一部分学者认为疾病预防控制机构缺乏足够的专业自主性和独立性，应赋予其行政权[20]，也有学者主张将疾控机构作为卫生行政部门的一部分。宋华琳则从卫生法学角度出发，认为疾控机构既不宜将其归为行政机关的一部分，也不宜将其定位为完全独立的公共组织[21]。程锦泉认为应将疾病预防控制体系定位为国家安全战略的重要力量，探索进行“横向到边，纵向到底，上通高层，下达基层，中减层级”的改革[22]。

3.6加强基层公共卫生体系建设

新冠疫情充分体现了基层医疗卫生体系的重要性。多数学者提出从加强基层医疗卫生机构的医防融合角度入手，合理安排基层公共卫生人员、家庭医生承担居民公共卫生项目，提高他们对重大疾病与公共卫生突发事件的认知与应对能力。徐凌忠建议通过建设紧密型医联体等方式，将基本公共卫生服务项目纳入医保管理，实现总额预付、结余留用;加强绩效考核，激活医共体发展内生动力;出台优惠政策，加大人才培养和引进工作力度，鼓励公共卫生专业人员到基层工作[19]。

3.7健全完善突发公共卫生事件应急管理机制

公共卫生应急管理体系在国家治理体系中具有特殊重要的地位和作用，迫切需要健全和完善。鲁全认为这次新冠肺炎防控工作在组织管理体制上的最大亮点就是形成了两组一机制的决策领导体制[23]。也有研究者建议坚持统一领导、公众参与、防治结合、平战结合，健全公共卫生重大风险预防机制[24]。曹红梅等从医院角度进行分析探讨，需将公共卫生应急管理作为医院常态化管理内容之一[25-26]。沈兵等从应急物资保障角度建议加速完善应急物资保障体系，包括:设置物资保障专项经费、加大医疗物资储备量等[27]。还有学者从心理学角度建议运用预防性、前瞻性的社会保障政策最大限度地消弥突发公共卫生事件对社会弱势群体的影响[28]。

3.8加强公共卫生信息化建设，充分发挥大数据的优势

要健全覆盖全国的疫情报告监测预警和突发公共卫生事件信息网络体系。大数据在新冠疫情防控过程中发挥巨大作用，必须结合我国现阶段发展实际，完善相应的体制机制建设，充分发挥大数据在我国公共卫生体系改革中的技术支撑作用。当前，可依托公共卫生服务体系的改革和完善[28]，通过分析大数据疫情预警的现状和问题，从意识、制度、技术层面筑牢数据安全防线[29]。张新建议建设统一时空基准的公共卫生应急管理大数据中心;加强疫情监测技术水平、进行预测与风险研判技术研究;发展情势推演与优化调控技术，服务科学协同调度与应急指挥等[30]。

3.9加强国际合作，促进疫情信息共享和防控策略协调

疫情全球蔓延，科学无国界，各国应通力合作。增强与世界卫生组织以及有关国家和地区的沟通协调，促进疫情信息共享和防控策略协调，积极开展疫情防控国际合作，在病毒检测、疫苗研发等方面共享关键信息，携手应对重大疫情。

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