象思维理论在经期疾病中的应用探讨

摘要象思维源于《周易》，是中国传统文化的原创性思维，是中医学思维方法的核心。充分认识运用象思维，能更加深刻地领悟中医天人相应的整体观念和形神一体的思想，以自然界有形可见之物探讨人体，从整体性、周期性等多个角度为临证对月经生理、月经病病因病机的认识及临证诊断治疗、选方用药提供思路与指导。附验案1则以佐证。

关键词月经;月经病;象思维;病因病机;中医诊断;中医药疗法;女性

象思维来源于《周易·系辞传》，是中国传统文化中一种重要的原创性思维，其核心是以具体事物为载体，通过阴阳、五行、八卦等模型去推知抽象事物，目的在于宏观把握，执简驭繁，具有鲜明的整体性和全息性[1]。中医学理论体系建立于中国传统思维方法的基础上，人和自然界其他生物一样，禀天地之气化而生，有共同的物质基础，人体的生理活动、病理变化等受气候、季节、日月、星移等自然现象的影响，有一定规律性，即所谓“人与天地相参，与日月相映”。

象思维是中医学认识人体生理病理变化的重要思维模式，是中医学思维方法的核心，渗透于中医理论和临床实践，从脏腑之象、舌象、脉象，到方剂、中药的选用都以象思维贯穿其中，故有人把中医学也叫做“象医学”。王永炎院士将象思维归纳为观天地以察象，立象以尽意，得意而忘象，依象而思虑，据象以辨证的过程。中医临床诊疗路径之初以象为素，而最终要达到方证相应[2]。象思维在中医学中的应用模式包括取象类推、归纳演绎、据象辨证和体象悟道等[3]。象思维理论在月经生理和月经病病因病机、治则治法、选方用药等的应用，显示了象思维在妇科临证中的实际指导意义。

象思维与月经生理月经是妇女特有的生理现象，是周期性、规律性的子宫出血，以其一月一次，经恒不变。象思维对月经生理最早的论述见于《素问·上古天真论》：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”正常月经如月之盈亏，潮之有信，三旬一见，故也称为月信。现代名中医尤昭玲教授根据象思维理论把月经与四季阴阳消长联系起来[4]，认为月经期胞宫气血由满而溢，重阳必阴，如秋季;经后期胞宫血海空虚，为阳消阴长之时，如冬季;排卵期为“氤氲之候”，此时重阴必阳，如春季;经前期阳长阴消，如夏季。一个月经周期周而复始，如同四季的交替变换。对月经产生机制的认识中，妇科名老中医杨家林教授[5]于1983年首次提出“肾气-天癸-冲任-胞宫轴心”生殖轴的理论，其指出肾气-天癸-冲任-胞宫是月经产生的主轴，脏腑-气血-经络的正常生理活动是月经产生的基础。肾精肾气充盛，天癸通达任脉所司经、血、津液，并使脏腑之血汇聚于冲脉而使其血海满溢，冲任二脉相互作用于胞宫而经潮。若把人比喻成一棵大树，肾犹如大树的树根，根深方能叶茂。肾气盛，天癸至，五脏安和，冲任调畅，血海按时满溢，经事方能如期而至。象思维与月经病病因病机月经病是月经“期、量、色、质”的异常改变，是妇科常见病甚或疑难痼疾，严重者可影响孕育子嗣。《景岳全书·妇人规》云：“夫经者常也，一有不调则失其常度而诸病见矣。”中医学认为人体得病责之于外因六淫、内因七情、不内外因房劳饮食不节，月经病的病因也不外乎此。象思维“六淫”病因理论解释月经病的发生和发展，如天暑地热，迫血妄行，经水沸溢，则月经先期量多，甚至崩漏;天寒地冷，冲任阻滞，血脉凝涩，则月经后期量少、痛经，甚或闭经[6]。喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情内伤，致脏腑气血不和，冲任失调，亦可引起月经病的发生。《素问·举痛论》云：“百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”《素问·阴阳别论》言：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”妇人之病，多起于郁，而郁证最常见的就是肝郁。《万氏妇人科·调经章》云：“女子之性，执拗偏急，忿怒妒忌，以伤肝气，肝为血海，冲任之系。冲任失守，血妄行也。”女子以肝为先天，若情志不畅，肝气郁结，冲任阻滞，可致月经后期、月经量少;气滞血瘀，冲任不通可致痛经、闭经甚至积聚;郁久化火，热伤冲任，迫血妄行，则可导致月经先期、月经过多、经期延长甚至崩漏。审因辨证就是运用象思维的过程，象思维贯穿于月经病病因病机分析过程。象思维与月经病诊断“有诸内必形诸外”，人体可通过身体的各个方面反映疾病的相关信息，通过诊察疾病于外的表象可以推知内在的变化情况，如《灵枢·本脏》言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”古代中医学根据疾病反映于外的现象来诊断疾病，就采用了象思维方法。《灵枢·五色》谓：“以五色命藏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。”进一步诊察到“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。这是以自然界中的五色来比喻五脏的病色[7]。通过面部颜色和光泽的变化，可以反映脏腑气血盛衰的情况，如：面色浮红或颧赤者，多为肺肾阴虚;面色萎黄少泽者，多为脾虚;面色晦黯者，多为肾气虚、肾阳虚;目眶暗黑者，多属肝肾亏损。《素问·阴阳应象大论》阐述了透过外表现象认识疾病本质的方法，其曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳;审清浊，而知部分;视喘息，听音色，而知所苦;观权衡规矩，而知病所主。按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生;以治无过，以诊则不失矣。”中医对病证的诊断正是根据人的面象、神象、声象、舌象、脉象等外在之象，充分运用物象或意象，推论疾病的病因、病机，进一步作出相关病证之象的判断。中医临床诊断月经病，亦是在象思维的指导下，通过望、闻、问、切四诊合参获得的物象资料，去伪存真，辨病之先后、标本缓急，辨月经周期等，继而认识疾病的发展变化趋势[8]。其中舌象和脉象的应用体现尤为明显，如：舌色淡白者，多为气血两亏，或阳虚内寒;舌质黯红者，多属气血郁滞;舌有瘀斑、瘀点者，多属血瘀;脉沉细者，多属肾气虚，多有月经后期、月经先后无定期、月经量少或崩漏等;脉涩而有力或滑者，多属血瘀，常有痛经、闭经、经间期出血、经行头痛等;脉弦数有力者，多属肝郁化热，常有月经先期、月经过多、经行吐衄等。象思维与月经病治疗月经病的治则治法也体现了象思维理论。月生勿泻，月满勿补中医学认为人体气血的虚实变化与月亮的盈亏有关。《素问·八正神明论》曰：“月始生，则血气始精，卫气始行;月郭满，则血气实，肌肉坚;月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居，是以因天时而调血气也……月生无泻，月满无补，月郭空无治。是谓得时而调之。”《灵枢·岁露》亦云：“月满则海水西盛，人血气积……至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去。”故“月生勿泻，月满勿补，得时而调之”。在象思维的指导下，认为女子月经病的治疗亦如此。“因天时而调血气”，根据月经不同阶段的变化规律巧妙地运用月象周期治疗月经病，成为历代医家常用的方法。张年顺等[9]提出“上弦调经，宜温养补益，月望调经，宜理气活血逐瘀”的治疗方法。上弦月时人与之相应，阴津营血亏虚，对虚寒型月经病宜温宜补;月圆之时人体血气旺盛，对实寒型月经病宜疏宜通。以象思维理论指导治疗月经病当因时、因病、因证或补虚或泻实或补虚泻实相兼。中医调周法杨秉秀认为中医学“肾-天癸-冲任-胞宫”系统与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”环路具有相似的调节作用[10]，所以将月经周期分为卵泡期、排卵期、黄体期、月经期4个时期，根据4个阶段的不同特点，遵循月经周期阴阳消长、气血盈亏变化的节律，参照B超子宫内膜厚度、基础体温曲线采取中医调周疗法，阶段性、周期性、序贯式用药，燮理阴阳平衡，以建立规律的月经周期。杨家林教授从“太过、不及”辨治月经病[11]，也是象思维理论在月经病中的应用体现。杨教授将月经病按病因病机和临床症候分为两大类：太过型月经病(月经先期、月经过多、经期延长、经间期出血、崩漏)与不及型月经病(月经后期、月经过少、闭经、月经先后不定期)，并以清其太过、补其不足为治疗原则，制定出相应的清经和补经系列方药调经治疗，临床效果良好。治崩之法崩漏是妇科疑难重症，“塞流”“澄源”“复旧”，是明·方广《丹溪心法附余》提出的治崩三法，属于药物保守治疗。三法既有区别，又有内在联系，塞流需澄源，澄源需复旧。象思维理论认为治崩犹如治大水，若出血减少或血止后，不能消除致病原因，则等于将大水堵住而未疏通河道，以后水势将会更猛，终会再次泛滥成灾[12]。现代名中医贺丰杰教授基于象思维理论提出用“药刀”——中药子宫内膜剥脱法代替电刀手段治疗崩漏[13]，属于中医手术疗法，即将“凋膜止崩膏”应用于宫腔局部，直接作用于病变部位，使其失去原有的再生能力，从而达到永久闭经或仅有少量月经之目的。象思维与月经病选方用药象思维方剂方剂是中医理论的载体，历代医家从中医宏观认识拟出了体现象思维的常用中医妇科方剂如逍遥散、四物汤、寿胎丸、五子衍宗丸、二至丸、温经汤、泰山磐石散、清经汤等等。随着科学的发展，许多方剂从现代中药药理学研究方面也得到了微观印证。逍遥散中医辨证论治的过程就是象思维的过程，病证结合、方证相应、药证相对都离不开象思维。中医妇科象思维方剂应首推《太平惠民和剂局方》中的逍遥散。女子以肝为先天，以肝和为贵，逍遥散作为疏肝法的代表方，清代叶天士就赞其为“女科圣药”，用于肝郁脾虚证之月经后期、痛经、闭经、月经量少、经断前后诸证等病，以收疏肝健脾、气血相合之功。寓意既治病养身又愉悦心情，令人逍遥自在。现代研究发现逍遥丸具有调节内分泌系统、神经系统、免疫系统及保肝利胆、改善微循环、改善胃肠道功能等作用。现今临床上无论中医西医都把逍遥丸作为常规改善情绪的首选药物，近几年在抑郁症和焦虑症中的应用居多。研究显示逍遥丸通过影响神经递质5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)，参与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)以及干预炎症反应过程起到治疗抑郁和焦虑的作用[14]。中医宏观辨治和现代药理微观研究，都证实逍遥丸具有顾名思义之令人欢乐无忧的效果。逍遥丸治疗疾病达八十多种，涉及妇科、内科、消化科、儿科以及皮肤科，在临床上广为应用。四物汤四物汤最先记载于唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》。已故妇科专家张文阁教授[15]认为四物汤方名是古人取类比象而得名。春生、夏长、秋收、冬藏是四时万物生长变化的自然规律，人身气血也要依四时规律而有升有降。方中当归甘辛温润，喻春日融和生发之气;川芎辛温而散，喻夏日繁荣茂盛茁壮之生机;白芍酸收以成秋令;熟地味厚以成冬令。四物汤是妇人血病之“主方”，有妇科“要药”的称号，更有“妇科圣方”的赞语。现代研究已明确四物汤有促进骨髓造血、改善外周血象、修复受损红细胞、改变血液流变和类雌激素等作用，在各类血液疾病、骨科疾病及妇科疾病中广泛应用，且副作用少[16]。寿胎丸寿胎丸出自清代医家张锡纯《医学衷中参西录》，是治疗滑胎的经典方和首选方。由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶四味药组成，菟丝子、桑寄生为寄生中药，有吸取他物精气供自身生长之象，胎儿也是依附母体吸取营养，故用此药之象类比保胎。张锡纯谓续断“其节之断处，皆有筋骨相连，大有连属维系之意”，喻固胎防堕。阿胶是血肉有情之品，由驴皮熬制，而驴的孕期较长，取其“以其迟，挽流产之速”之寓象安胎以防胎陨。全方配伍严谨，不温不寒，补而不滞，乃平补肾气之剂。因其药少力专，有“安胎圣方”之美称。因肾主月经，故临床也广泛用于月经不调、闭经、崩漏以补肾调经治本。研究表明寿胎丸具有雌激素样活性，能显著延长黄体期时间，健全黄体功能，明显提高孕酮水平，使月经周期恢复正常[17]。还可抑制子宫平滑肌收缩，加强垂体卵巢促黄体功能，起到防治流产的作用[18]。故寿胎丸集调经助孕于一身，经不调者可补肾调经，胎不固者可补肾保胎，在妇产科享有盛名。二至丸二至丸出自明代医家吴旻辑所著的《扶寿精方》，有补养肝肾、滋阴凉血之功。“二至”指女贞子、旱莲草的采药时节分别为冬夏二至，得四季阴阳，素有“清上补下第一方”之美誉，是阴阳合一的象思维方剂，具有滋补肝肾之功效。药简效佳，且鲜见不良反应。现代药理学研究结果表明，二至丸具有抗炎、抗恶性肿瘤、抗氧化、调节免疫及改善血流变等诸多功效[19]。

温经汤张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》之温经汤有温经散寒、养血祛瘀之效，治疗冲任虚寒、瘀血阻滞之病，温经汤有“欲通先充”“增水行舟”之意，化源充足，月经自下[20]。增水行舟亦是象思维治疗方法。温经汤被后世医家称为妇科调经之“祖方”，用于治疗闭经、月经不调、痛经、崩漏等几乎所有的月经病。实验研究证实该方具有改善血流、抗炎、镇静止痛、促进排卵、双向调节促黄体生成素和促卵泡生成素、提高免疫力等作用[21-23]。中医辨证论治过程可以认为是一个象思维的过程。随着象思维研究的深入，把微观实验和技术运用到中医学中，将宏观象与微观象结合起来，必将提高中医临床诊疗水平[22]。象思维药物象思维在中药学中的应用较为广泛，药象理论认为中药的作用原理与其自身的物象例如形态、质地、部位、颜色、气味等密切相关，其功用是通过运用象思维来认识的，然后再试用于人体，并加以总结而成，取其“象”相似而“用”相通，以此来推断药物所具有的功效[23]。通过药象思维更易直观、形象地了解中药的功效与临床应用等[24]。

应用法象药理，中医妇科象思维药物涉及多种。如花为植物的生殖器官，质轻体薄，药性柔和，大都为升浮之品，能疏畅气机，调达气血，善开放。故中医妇科名医尤昭玲教授认为女人似花，擅用玫瑰花、绿萼梅、合欢花等开郁解闭，用红花、月季花、牡丹花等收活血调经之效[25]。当归素有“药王”之称，是妇科专药的代表。《本草纲目·草部》从象思维角度解释当归药性，其言：“人身法象天地，则治上当用头，治中当用身，治下当用尾，通治则全用。”当归甘温质润，富含阴液之象，故以补血养阴为主攻。川芎辛温香窜，行血中之气，上行巅顶，下入血海，旁通四肢，外达皮毛，具有活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛之效。阿胶、紫河车、龟甲等血肉有情之品，能填补精血，故肾精不足、冲任亏虚型月经病常常选用这类药物，所谓以情治病。古贤叶天士用牡蛎壳治疗产妇交骨不合、取南瓜蒂安胎等，今用皂角刺治疗乳汁不下、输卵管不通，促排卵，应用其形如锥、其性锐利之功都是取其意象而用之[26]，所谓以形治病。应用法象药理时，有时正取其象，有时反取其象[27]，如桑寄生由桑之精气所生，又于枝间生小树，是有子之象，临床用于安胎保胎属于正取其象，疗效确切。《素问·六元正纪大论》对妊娠病禁忌中药“有故无殒，亦无陨也”的治疗原则就是反取其象。

象思维法认为，中医治疗疾病其实就是以中药之象调整或治疗患者的病象[28]。用象思维法参悟中药的性味功效，用之得当，融入科学与人文思想，常使医患双方获益。

病案举隅张某，女，28岁。2018年5月7日初诊。

主诉：月经推后量少2年，结婚半年未避孕未孕。患者14岁月经初潮，周期、经期、经量正常。2年前因工作压力大，经常熬夜，出现月经推迟，周期35~45d，经期3~5d，经量渐少，色暗红，有血块，伴乳胀腰酸腹痛，曾间断服用乌鸡白凤丸、逍遥丸治疗，效果不明显。末次月经2018年4月1日。半年前结婚未避孕未孕，男方精液化验无异常。刻诊：月经推后1周未潮，胸胁胀痛，腰酸腹胀，眠差多梦，面色少华，情绪低落，易腹泻，舌暗紫、苔薄白，脉沉弦细。尿妊娠试验(-)。妇科检查：未及异常;B超：子宫附件未见明显异常。中医诊断：月经后期，月经过少。辨证属肝郁肾虚，冲任失调。治法：疏肝补肾，理冲调经。予以逍遥丸、寿胎丸、四物汤加减。处方：

醋柴胡15g，炒白芍10g，当归12g，茯苓10g，白术10g，盐菟丝子15g，桑寄生12g，续断12g，川芎12g，熟地黄12g，郁金12g，合欢皮15g，鸡血藤15g，醋香附10g。7剂，日1剂，水煎至400mL，分早晚空腹服，经期不停药。嘱其于月经来潮第1天开始每日测基础体温并记录。

5月19日二诊：服药4剂月经于5月11日来潮，继服3剂停药。经期4d，经量较前稍增多，色暗红，血块较前减少，感腰酸，大小便正常，舌黯苔白，脉沉细。治宜补肾疏肝，养血固冲。在初诊方基础上加二至丸、逍遥丸、寿胎丸加减。处方：女贞子15g，墨旱莲10g，醋柴胡10g，白芍10g，当归10g，川芎6g，熟地黄10g，蜜百合15g，茯苓12g，菟丝子12g，续断6g，桑寄生12g。7剂，煎服法同前。继续监测基础体温。

5月25日三诊：诉精神情绪转佳，睡眠改善。查舌黯苔薄白，脉弦细，基础体温单相。适逢排卵前期，方用逍遥丸、二仙汤、四物汤加减以疏肝养血、补肾温阳。处方：醋柴胡12g，白芍12g，当归10g，茯苓10g，白术10g，薏苡仁20g，川芎12g，熟地黄12g，仙茅10g，淫羊藿10g，玫瑰花5g，合欢皮15g，佛手10g，蜜百合15g，皂角刺10g。7剂，煎服法同前。

6月2日四诊：基础体温呈双相，高温相36.7~36.9℃，已持续3d。纳便眠正常。舌淡、苔薄白，脉弦。治宜舒肝补肾，理冲调经。处方：醋柴胡15g，白芍10g，当归15g，茯苓10g，白术10g，盐菟丝子12g，桑寄生12g，续断12g，川芎12g，首乌藤15g，醋香附10g。7剂。

6月18日五诊：服药后月经于6月12日按期来潮，周期32d，经期5d，月经量较前增多，色红无血块。

如此按周期调理3个月月经转常，周期30~32d，经期4~5d，经量正常，乳胀腰酸腹痛消失，纳便眠正常，基础体温双向。治疗至第4个月经周期如愿怀孕，足月顺产。

按语：患者工作压力大，心情拂郁，肝气不舒，加之熬夜，日久伤肾，以致肝郁肾虚，冲任失调，而月经后期量少，婚后半年未孕。初诊时月经推后1周未潮，虽化验尿妊娠试验阴性，但就诊前3d有性生活，不排除受孕可能，治疗应慎用破血通经药，故选用象思维方剂逍遥散、寿胎丸和四物汤加减，疏肝补肾、理冲调经。目的有二，一是如受孕则安胎，二是若未孕则通经。服药4剂月经来潮，仍量少，有血块。二诊时明确患者未孕，考虑患者肾虚，加之经后处于血海空虚，脉证相参，宜补肾养阴、舒肝养血以助长阴精，方用象思维方剂二至丸、寿胎丸、逍遥丸加减，方中加蜜百合，与地黄合用为百合地黄汤，养心安神，使心肾相交。三诊时患者精神情绪转佳，睡眠改善，正值重阴转阳氤氲期，用仙茅、淫羊藿补肾温阳，逍遥四物汤舒肝养血，加皂角刺、薏苡仁助排卵，加象思维药玫瑰花寓爱情美满，用合欢令其欢乐无忧，用百合祝福百年好合，用佛手代表医生如送子观音，使患者怡情安神，悦性承欢，以促“阴阳合，故能有子”(《素问·上古天真论》)。四诊时适逢经前期，阴消阳长，渐致重阳，故按初诊意疏肝补肾、理冲调经助孕。五诊时诉月经按时来潮，继续在经前期、经后期、氤氲期用象思维理论辨证选方，加减用药，如此天人相应，人药相融，达“人与天地相参，与日月相映”和谐之效，以致经调孕成，“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和，则及期而产”(《景岳全书·妇人规》)。象思维体现在患者月经不调的病因病机分析、治则治法及选方用药的整个过程中，达到身心并治之效。

7结语

象思维是中医学理论与临床实践的结晶，具有哲学和科学的双重内涵，蕴含科学与人文双重属性。早在《素问·五运行大论》中有曰：“天地万物者，不以数推，以象之谓也。”中医学认为人与自然相统一，人是一个有机整体，人体脏腑气血均可与自然界比拟，象思维是中医学的核心，在中医学中的应用是深刻而广泛的。充分认识运用象思维，能更加深刻地领悟中医天人相应的整体观念和形神一体的思想，以自然界有形可见之物探讨人体，从整体性、周期性等多个角度为临证对月经病病因病机的认识及诊断治疗、遣方用药提供思路与指导。

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