《肿瘤中医诊疗指南》临床应用评价研究
[摘要] 評价《肿瘤中医诊疗指南》的适用性和临床应用情况。评价方法包括适用性评价和应用性评价。适用性评价采用调查问卷方法，评价《指南》熟悉和使用情况、质量水平、临床适用情况等;应用性评价采用前瞻性病例调查分析方法，评价《指南》临床应用符合度和应用效果(包括疗效、安全性、经济性)。采用统计学基本描述、构建不同比较组进行交叉或分层统计学检验、多因素分析以及混杂因素处理等多种分析方法。适用性综合性评价结果显示，《指南》内容完全适用和基本适用者为63.03%，不适用者4.24%;应用性综合评价结果显示，《指南》“总体疗效与技术水平”、“满意度”、“在临床实践中的适用性”较好的累计统计分别为85.46%，80.43%，69.40%。该研究表明基地单位医师对《肿瘤中医诊疗指南》的认知度较高，低年资医师是主要使用群体，临床指南总体临床适用、临床应用符合度较好，但《指南》的诊疗方案的质量和适应性等尚需改进。指南在支持证据、方法学规范及临床使用性上有所欠缺，应尽快通过修订进一步提高质量。
[关键词] 肿瘤; 中医临床诊疗指南; 应用评价
Clinical application evaluation of Guidelines for Diagnosis and
Treatment of Cancer in Traditional Chinese Medicine
SHI Nannan， LIU Mengyu， LIU Yuqi， WANG Yuexi， WANG Liying， YUWEN Ya， ZHAO Xueyao， WEI Dongfeng，
KOU Shuang， HAN Xuejie*， WANG Yanping*
(Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China )
[
[Key words] cancer; traditional Chinese medicine guideline; application evaluation
临床实践指南是通过科学合理的诊疗行为得到最佳的医疗质量的有效手段[1]。随着中医药国际化、标准化进程的加速，临床实践指南也被引入到中医领域，用以规范中医诊疗行为、促进中医药推广应用[2]。自“十一五”至今，在国家中医药药管理局的支持下，中医药相关行业学会围绕常见病、多发病、重大疾病的防治制定了一批中医临床实践指南，极大的推进了中医临床实践指南基础体系构建进程。
随着中医临床实践指南数量的增多，中医临床实践指南的质量及其对临床诊疗行为的影响也逐渐成为关注热点，但目前中医临床实践指南在临床的应用情况尚不清楚。本研究以2008年中華中医药学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》(含大肠癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌5个病种)为对象，依托“2012年公共卫生专项资金中医临床实践指南应用评价项目”，调查《指南》在国家中医药管理局组织全国42家中医药标准研究推广基地的临床应用基本情况，发现中医临床实践指南在实际使用中存在的问题，在此基础上提出修订建议，为提高中医临床实践指南的质量、发挥中医临床实践指南的实际效益做出有益探索。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2008年中华中医药学会发布的《肿瘤中医诊疗指南》(标准号ZYYXH/T1361562008)。含大肠癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌5个病种。
按照国家中医药管理局印发的《2012年公共卫生专项资金中医临床实践指南应用评价项目实施方案》要求，2012年7月—2013年7月，在9家中医药标准研究推广基地(试点)建设单位(以下简称基地建设单位)参与评价，分别为：广东省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、广州中医药大学第一附院、湖南省中医药研究院附院、陕西中医学院附院、浙江省中医院、山西省中医院、上海中医药大学附属龙华医院、江苏省中医院。参加《肿瘤中医诊疗指南》适用性评价的临床医生人数共计165人。收集《肿瘤中医诊疗指南》应用性评价病例共853例。
1.2 评价方法
评价包括指南适用性评价和应用性评价。适用性评价采用调查问卷方法，由临床医生独立填写《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》，主要评价《指南》的熟悉使用情况、质量水平、临床适用情况等;应用性评价是采用前瞻性病例调查分析方法，按《指南》病种开展病例观察，由主管医生填写《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》，主要评价其应用符合度和应用效果(包括疗效、安全性、经济性)。均采用4级评分标准，较好的比例=(4+3)分的病例数/应用性评价病例总数×100%。
1.3 统计学方法
采用统计学基本描述、构建不同比较组进行交叉或分层统计学检验、多因素分析以及混杂因素处理等多种分析方法进行多角度的深入分析，交叉探讨中医诊疗指南的质量水平和临床应用效果。
2 结果
2.1 适用性评价
2.1.1 熟悉使用情况 调查评价人员整体，有79.39%对《指南》比较熟悉，44.24%使用过。按照评价人员职称分类，熟悉《指南》数量最多的是中级职称人员(84.91%)，最少的是初级职称人员(70.00%);使用最多的是初级职称人员(50.00%)，最少的是副高职称人员(39.39%)。不同职称人员中熟悉和使用情况见图1 。
2.1.2 质量水平 《指南》质量水平评价主要包括两方面内容，一是范围、术语使用的合理性，二是辨证论治内容，包括诊断要点、辨证分类、治则治法、组方用药、其他治法、调摄预防。评价“指南范围”和“术语使用”合理的比例分别为84.85%，88.48%;辨证论治相关内容中，评价合理性高的为治则治法(82.42%)、辨证分类(80.61%)、诊断要点(80%);合理性较低的为调摄预防(50.3%)、其他治法(56.97%)、组方用药(72.73%)，见图2。
2.1.3 适用情况 评价《肿瘤中医诊疗指南》的内容、结构，对比其他相关诊疗方案，得分较好的是“结构合理完整性”(73.94%)，得分较低的是“与其他诊疗方案比较”(53.94%);预估《指南》实施效果，安全性得分最高(88.48%)、其次是经济性(70.3%)、疗效(61.82%);《指南》使用“简便性”和在“医疗实践中的规范作用”方面评价较好的比例分别为76.36%，62.42%，见图3。
2.1.4 综合评价 《肿瘤中医诊疗指南》内容的综合性评价结果显示，内容完全适用和基本适用者为63.03%，不适用者4.24%，见图4。
2.2 应用性评价
2.2.1 应用符合度 应用符合度评价《指南》与临床实际应用的一致性，主要考察内容包括：中西医诊断要点、证候分类、治则治法、组方用药、其他治法和调摄预防。符合度较高的为“西医疾病诊断”829例(97.19%)、“中医疾病诊断”782例(91.68%);较低的为“其他治法”471例(55.22%)、“调摄预防”429例(50.29%)，见图5。
2.2.2 应用效果 效果评价包括疗效、安全性和经济性，结果显示，评价较好以上的(包括很好和较好)比例：疗效36.58%，安全性98.59%，经济性93.90%，见表1。
2.2.3 综合评价 应用性综合评价的内容包括：《指南》总体疗效与技术水平、满意度、临床适用性3方面内容。按照0～10分(极差到极好)的分级标准进行评价。 2012年“总体疗效与技术水平”、“满意度”、“临床适用性”综合评价结果显示：选择10分的分别为7.85%，10.43%，9.38%;选择7～9分的认为评价较好，累计统计分别为85.46%，80.43%，69.40%，≤3分的认为评价较差，累计均占0%，见表2。
3 讨论
3.1 《指南》临床认知度较高，低年资医师是主要使用群体
临床医师作为《指南》主要使用群体，对其认知度较高。研究结果显示，参加调查的临床医师对《肿瘤中医诊疗指南》有了解并在自己临床工作中使用的比例为79.39%，其中具有初级、中级职称的临床医师熟悉度和使用率最高，具有高级职称的临床医师了解和使用程度较低，提示了《指南》在临床医师中的主要使用人群是低年资医师，与前期的研究结果一致[3]。
3.2 《指南》总体临床适用度较高，诊疗方案的质量和适应性有待提高
临床医师对《指南》内容的适用性认可度总体较高(63.03%)，范围、术语使用、治则治法、辨证分类、诊断要点等内容的适用性认可度均达到80%以上。但是，临床医师对内容中与临床干预措施密切相关内容的适用性评价较低，主要集中在调摄预防、其他治法、组方用药3个部分，此外，临床医师对预估的实施效果、在医疗实践中的规范作用等方面的评分也相对较低，提示了《指南》提供的诊疗方案等核心内容的适用性还不能滿足实际临床需求。
3.3 《指南》的总体应用效果较好，诊疗方案临床的临床使用情况相对较弱
应用性评价结果显示临床医师对《指南》的安全性和经济性评价较高，对疗效和技术水平评价相对较低。应用性评价的结果显示临床医师的实际诊疗行为与《指南》的符合程度在西医疾病诊断和中医疾病诊断2个部分具较高，符合度达到90%以上。组方用药、预防调摄、其他治法的符合程度相对较低。这与适用性评价结果相符，同时也提示诊疗方案部分存在较多问题。
3.4 《指南》的不足之处
3.4.1 缺乏支持证据 引用循证证据支持的临床实践指南更加具有科学性和权威性[4]，但中医临床诊疗特点决定了不能完全依靠循证证据制定中医指南，如缺乏RCT试验的中医特色疗法很难纳入现行证据体收入《指南》，应考虑多种证据来源的综合证据体，为中医临床实践指南提供更证据支持[5]。《肿瘤中医诊疗指南》是基于专家共识形成的指南，仅依靠单一来源的具有较高偏倚风险的共识意见，其总体权威性受到质疑。
3.4.2 缺乏规范的制定程序 使用规范的制定，标准化中医临床实践指南制定的重要环节，是确保中医临床实践指南质量的重要方法之一。本次研究中选取的《肿瘤中医诊疗指南》属于共识性指南的范围，但共识方法的选择、共识程序步骤等指南制定核心要素在指南中几乎没有明确描述，《指南》内容的可能存在潜在偏倚，影响指南质量。
3.4.3 内容临床适用性欠缺 中医具有人文科学和自然科学的双重属性[6]，其临床诊疗具中辩证诊断、选房用药都具有十分显著的地域性，不同临床使用背景下中医医师的诊疗行为差异化更加显著[7]，在本研究中，《肿瘤中医诊疗指南》中涉及诊疗方案部分的内容在适用性评价、应用性评价中的评分都不高，反应了临床医师实际诊疗行为和提供的诊疗方案存在较大差异。这一方面是由于的方法学质量问题造成的推荐诊疗方案存在偏倚，另一方面是由于制定者没有充分考虑临床适用性因素。
3.5 针对《指南》的修订意见
3.5.1 《指南》内容的重点修订部分 在本次研究中《肿瘤中医诊疗指南》的诊疗方案部分评价结果相对较差，包括组方用药、预防调摄、其他疗法等部内容，应作为修订的重点内容。
3.5.2 增加综合证据支持 在修订过程中应增加循证证据、数据挖掘信息等综合证据的获取，结合专家共识意见为《指南》提供证据依据。同时应考虑临床适用性的因素，并对证据进行相应的调整。
3.5.3 规范方法学 在修订过程中应规范使用方法学工具，循证证据的确定应通过国际通行的方法进行文献检索、文献评价，证据分级体系也应综合考虑现有证据分级选择，共识意见的更新应通过正式共识方法获得。
4 展望
实践中的应用是发挥临床实践指南作用的关键，也是检验《指南》质量的最佳手段。通过本次研究显示，《肿瘤中医诊疗指南》的总体水平较好，但还存在诸多问题，应加快对该指南的修订。此外，未来应通过加强《指南》的评价促进其修订，建立相关评价规范方法和评价制度，提高中医临床实践指南质量。
[参考文献]
[1] 刘建平. 循证中医药临床研究方法[M]. 北京：人民卫生出版社，2009： 310.
[2] 赵静，韩学杰，王丽颖，等. 中医临床实践指南制定过程中存在的问题及对策[J]. 中医杂志，2010(2)：119.
[3] 史楠楠，韩学杰，刘兴方，等. 404名中医医师高血压病中医临床实践指南使用情况的调查研究[J]. 中华中医药杂志，2012(12)：3067.
[4] 詹思延. 临床实践指南的制定应当科学、规范[J]. 中华儿科杂志，2009，47(3) ： 163.
[5] Shi N N， Zhong L D， Han X J， et al. Enhanced evidencebased Chinese medicine clinical practice guidelines in Hong Kong： a study protocol for three common diseases[J]. Evid Based Complement Alternat Med， 2015，doi：482706.
[6] 王永炎.中医药学学术方向的变革与发展[J].中医杂志，2015(24)：2071.
[7] Margaret B，Harrison R N，France Légaré，et al. Adapting clinical practice guidelines to local context and assessing barriers to their use[J]. Can Med Assoc J， 2010，182(2)：E78.
[责任编辑 张燕]
作者：史楠楠 刘孟宇 刘玉祁 王跃溪 王丽颖 宇文亚 赵学尧 卫东锋 寇爽 韩学杰 王燕平
[摘要] 該文评价《中医内科常见病诊疗指南》的适用性和临床应用情况，为《指南》修订提供依据。由中医药标准研究推广基地完成，评价方法包括适用性评价和应用性评价。适用性评价采用调查问卷方法，评价《指南》的熟悉和使用情况、质量水平、临床适用情况等;应用性评价采用前瞻性病例调查分析方法，评价《指南》的临床应用符合度和应用效果(包括疗效、安全性、经济性)。结果显示，《中医内科常见病诊疗指南》包括中医病证部分(简称中医指南)和西医疾病部分(简称西医指南)。适用性评价结果显示，中医、西医《指南》整体熟悉和使用程度相当，熟悉程度分别为85.43%，84.57%，使用程度分别为52.10%，54.47%;《指南》整体质量较好，其中适用范围和术语使用合理性评分较高，分别为91.94%，93.35%，辨证论治相关内容合理性均在75%以上;适用情况评价较好，其中安全性评分最高;综合评价显示，中医、西医《指南》的适用比例分别为77.73%，75.46%。应用性评价结果显示，《指南》与临床实际应用的符合度较高，除“其他治法”和中医《指南》的“调摄预防”以外评分均达到90%以上;应用效果评价显示，安全性>经济性>疗效;综合评价结果，选择较好的比例(≥7分)在75%～80%。《中医内科常见病诊疗指南》在临床实践中获得了较好的普及和应用，质量水平较高，临床适用性较好，具有良好的安全性和经济性。但存在缺少循证医学方法和创新性等不足，需要在修订中不断完善。
[关键词] 中医内科; 中医临床诊疗指南; 指南应用评价
Clinical application evaluation of Guidelines for Diagnosis and Treatment of
Internal Diseases in Traditional Chinese Medicine
HAN Xuejie1*， LIU Mengyu1， LIAN Zhihua1， WANG Liying1， SHI Nannan1， ZHAO Jun3*
(1. Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China;
2. Wangjing Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China;
3. Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100053， China)
[
[Key words] Chinese internal medicine; clinical practice guideline in traditional Chinese medicine; evaluation of CPG application
2012年在财政部的资助下，国家中医药管理局组织全国42家中医药标准研究推广基地对中华中医药学会发布的系列“中医常见病诊疗指南”的应用评价工作，评估指南质量，为指南进一步修订提供依据。评价分为适用性评价和应用性评价两部分。《中医内科常见病诊疗指南》(以下简称《指南》)临床应用评价涉及病种最多、参与评价人员最多、评价病例数最多。
《中医内科常见病诊疗指南》[12]是由中华中医药学会内科分会主导编制。王永炎院士牵头，成立了专门的顾问委员会及编制委员会，200多位中医内科临床专家参加编制，分为《中医病证部分》、《西医疾病部分》2册。《中医病证部分》是《指南》名称采用中医病名，保持中医特色，选择相对优势病证，共46种，其中包括呼吸病7种、外感热病6种、心脑病6种、脾胃病8种、肝胆病4种、肾与膀胱病4种、气血津液病5种，肢体经络病6种。《西医疾病部分》是《指南》名称采用西医病名，内容采用中医辨证论治方法。共86种疾病，其中包括感染性疾病21种，内分泌代谢疾病4种、循环系统疾病5种，呼吸系统疾病7种、消化系统疾病21种、泌尿系统疾病12种、造血系统疾病4种、风湿性疾病9种、神经系统疾病11种、精神疾病4种。
中医病证部分的编写分为5个部分，第1部分：概述，包括定义、临床特征、诱发病素及相对应的西医病名;第2部分：诊断与鉴别诊断;第3部分：辨证论治;第4部分：其他治法;第5部分：预防与调摄。西医疾病部分的编写分为4个部分，第一部分：概述、包括定义、临床表现、诱发病素及相对应的西医病名;第二部分：辨证论治;第三部分：其他治法;第四部分：预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》。按照国家中医药管理局印发的《2012年公共卫生专项资金中医临床实践指南应用评价项目实施方案》要求，2012年7月—2013年7月，在全国31个省、自治区、直辖市的38家中医药标准研究推广基地(试点)建设单位(以下简称基地建设单位)开展评价工作。2012年度完成中医、西医指南评价的病种分别为39，18个。
1.2 评价方法[3]
评价包括《指南》适用性评价和应用性评价。适用性评价采用调查问卷方法，由临床医生独立填写《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》，主要评价《指南》的熟悉使用情况、质量水平、临床适用情况等;应用性评价是采用前瞻性病例调查分析方法，按《指南》病种开展病例观察，由主管医生填写《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》，主要评价其应用符合度和应用效果(包括疗效、安全性、经济性)。均采用4级评分标准，较好的比例=(4分+3分)病例数量/应用性评价病例总数量×100%。
1.3 统计学方法
采用统计学基本描述、构建不同比较组进行交叉或分层统计学检验、多因素分析以及混杂因素处理等多种方法进行多角度的深入分析，交叉探讨中医诊疗指南的质量水平和临床应用效果。
2 结果
2.1 适用性评价
2012年《中医内科常见病诊疗指南》适用性评价人数为2 631人，《西医疾病部分》参与评价医师的人数为1 724人，《中医病证部分》为907人。
2.1.1 熟悉使用情况 评价人员中熟悉《中医病证指南》和《西医疾病指南》的比例分别为85.43%，84.57%，使用比例分别为52.1%，54.47%，见图1。不同职称人员中熟悉和使用《指南》情况，见图2。
2.1.2 质量水平 《指南》质量水平评价主要包括两方面内容，一是考察《指南》适用范围、术语使用的合理性，二是考察《指南》辨证论治内容，包括诊断要点、辨证分类、治则治法、组方用药、其他治法、调摄预防。“适用范围”和“术语使用”合理的比例分别为91.94%，93.35%;辨证论治相关内容中，评价合理性评分高的为诊断要点(89.13%)、治则治法(87.08%)、组方用药(83.81%);合理性评分相对较低的为其他治法(74.69%)、调摄预防(76.4%)、辨证分类(77.61%)，见图3。
2.1.3 适用情况 评价《中医内科常见病诊疗指南》的内容、结构，对比其他相关诊疗方案，得分较好的是“结构合理完整性”(78.49%)，得分较低的是“与本单位诊疗方案比较”(70.24%);预估《指南》实施效果，安全性得分最高(91.45%)、其次是经济性(81.38%)、疗效(71.91%);《指南》使用“简便性”和在“医疗实践中的规范作用”方面评价较好的比例分别为78.60%，75.52%，见图4。
2.1.4 综合评价 中医病证与西医病证适用的比例(包括“完全适用”和“比较适用”)分别为77.73%，75.46%。不适用的比例为2.21%，1.16%，见图5。
2.2 应用性评价
2012年《中医内科常见病诊疗指南》应用性评价病例共15 476例，其中《中医病证部分》应用性评价例数为6 166例，《西医疾病部分》应用性评价例数为9 310例。
2.2.1 应用符合度 即评价《指南》与临床实际应用的一致性，主要考察内容包括：中西医诊断要点、证候分类、治则治法、组方用药、其他治法和调摄预防。中医病证指南符合度较高的为“中医疾病诊断”92.50%、“西医疾病诊断”96.12%，较低的為“其他治法”62.78%、“调摄预防”66.28%;西医疾病指南中符合度较高的为“中医疾病诊断”93.76%、“调摄预防”90.22% ，较低的为“其他治法”60.35%，见图6。
2.2.2 应用效果 应用效果评价结果显示：《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)》、《中医内科常见病诊疗指南(中医病证部分)》评价较好以上比例分别为疗效61.24%，68.37%，安全性96.77%，96.40%，经济性91.74%，89.78%，见图7。
2.2.3 综合评价 内容包括：指南总体疗效与技术水平、指南的满意度、指南在临床实践中的适用性3方面内容。按照0～10分(极差到极好)的分级标准进行评价。2012年《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)》，《中医内科常见病诊疗指南(中医病证部分)》“总体疗效与技术水平”、“满意度”、“在临床实践中的适用性”综合评价结果显示：选择10分的分别为(8.26%，7.53%)，(8.18%，7.64%)，(7.19%，8.40%);选择≥7分的认为评价较好，累计统计分别为(87.14%，87.29%)，(85.19%，86.26%)，(82.61%，84.72%)，≤3分的认为评价较差，累计占(0.25%，0.54%)，(0.28%，0.63%)，(0.37%，0.76%)。综合评价结果说明，临床医生认为《指南》的总体疗效与技术水平较高，临床适用性较好，对内容满意，见表1。
3 讨论
3.1 《指南》质量水平综合评价
从总结材料分析发现，辨证分类的分歧较大，临证时与个人的经验和习惯有关，与本单位的诊疗方案和临床路径也密切相关，每位专家辨证的思路有所差异;其他治法，医师临证时选择的空间较大，差异较大;调摄预防，因为病种的不同，方法也不一。
《指南》的编写是在院士带领下，经过广泛调研和论证，既要与时俱进，与西医的病名、诊断依据相配套，又要符合中医特色，保持原貌和特色，是医师集体智慧的结晶，因此《指南》的质量较高，参与的人员全是临床一线医师，能很好的反映当代中医临证水平，应用程度较好，主要是副高以下医师使用，是获得经验的直接来源，经过专家的讨论、协商，达成一致。
3.2 指南存在的主要不足之处
3.2.1 未采用循证医学的方法 内科诊疗的编写主要是以专家共识为主，因此改编时应借鉴国际指南编制的方法和程序，再结合中医指南的特色，更好的反应临床实际，没有证据可循时，以专家共识为主，达成共识。
3.2.2 《指南》的编写创新性不足 应该纳入新的研究成果，包括专科专病的研究成果，老专家的临证经验等，要不断的更新。
3.3 修订建议
3.3.1 定期修订《指南》 《指南》的更新是一个长期，辛苦的，螺旋式上升的过程，要不断学习、验证、实践，再提高。
3.3.2 制修订归属 《中医内科诊疗指南》的制修订应该归属各分会。由他们提出制修订计划，成立编者小组，而不是1～2人执笔完成，由专家举手通过，而是需要反复的论证和修改，抽提精华，达成共识。
3.3.3 对疾病要做出精准方案 诊疗方案基本是针对疾病制定，但是临证是一个复杂过程，在制定方案时既考虑轻重之别，又要考虑迁延及转化，突出不同阶段的诊疗特点，不要大而全，也不要涉及其他学科，以免重复。避免1种疾病有不同的治疗方案。
4 展望
4.1 建立临床诊疗《指南》评价平台
经过2012—2013年的治疗指南评价，临床医生对《指南》有了客观评价。但大多数指标以主观评价校对。应该再加入一些客观评价指标，建立中医诊疗网络平台，《指南》数据要不断的补充和更新，可以供临床医师使用。
4.2 广泛使用诊疗指南，提高临证水平
临床诊疗指南是医师集体智慧的结晶，也最能反映医师当前真实的临证水平，可以发现问题所在，提出意见建议，及时进行更新和修订。
4.3 推进中医疗效评价体系的建立
中医疗效评价是一个系统工程。不仅可量化，又要能正确评价疗效。现在对疾病的评价大多使用的西医检测指标和手段。不能完全很好反映中医的临床实际。有些研究者采用患者的结局指标及其自我感受等评分的方法对疾病的疗效进行评价，加入患者的客观感受及人为成分。
[参考文献]
[1] 中华中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南. 中医病症部分[M]. 北京：中国中医药出版社， 2008.
[2] 中华中医药学会. 中医内科常见病诊疗指南. 西医疾病部分[M]. 北京：中国中医药出版社， 2008.
[3] 刘孟宇，杨伟，赵学尧，等. 中医临床诊疗指南应用评价方法研究[J]. 中华中医药杂志，2016，31(2)：552.
[4] 王丽颖，韩学杰，王燕平，等. 中医脑病临床指南制定现状分析[J]. 世界科学技术——中医药现代化，2016，18(4)：714.
[5] 赵静，韩学杰，王丽颖，等. 循证性临床实践指南的制定程序与方法研究[J]. 中医杂志，2009，50(11)：983.
[6] 王永炎，劉保延，张启明，等. 中医临床疗效评价的关键科技问题[J]. 北京中医药大学学报，2010，33(12)：797.
[责任编辑 张燕]
作者：韩学杰刘孟宇 连智华王丽颖 史楠楠 赵军
[摘要] 《中醫儿科常见病诊疗指南》临床应用评价是为了整体了解该指南的质量水平和临床应用情况。采用调查问卷和前瞻性病例调查分析方法，开展基于临床医生问卷调查的适用性评价和基于临床病例观察的应用性评价。适用性评价，医生熟悉和使用《指南》的比例分别为85.06%，62.76%，按照职称分类，中级职称人员熟悉和使用率较高，初级职称人员较低;《指南》质量水平评价，除调摄预防(70.80%)、其他治法(87.82%)合理性较低，其他条目评价合理性较好的比例均在96%以上;适用情况评价，除“简便性”评分略低(82.07%)，其他条目评分较好的比例均在91%以上;综合评价，《指南》适用的比例为94.94%。应用性评价，指南应用符合度除组方用药(88.43%)、其他治法(67.96%)、调摄预防(65.86%)，其他辨证论治内容符合率均在96%以上;应用效果评价较好以上的比例，疗效92.96%，安全性99.89%，经济性97.45%。该研究表明《中医儿科常见病诊疗指南》质量水平较好，临床基本适用，可作为中医儿科常见病的规范性诊疗方案推荐使用;但存在部分不适用内容，有待于进一步完善;《指南》应加强调摄预防、其他治法方面内容的修订。
[关键词] 儿科; 中医诊疗指南; 指南应用评价
Clinical application evaluation of Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Common Diseases of Pediatrics in Traditional Chinese Medicine
LIU Mengyu， YANG Wei， WANG Liying， ZHAO Xueyao， WANG Yuexi， LIU Yuqi， HAN Xuejie*， LV Aiping*
(Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China)
[
[Key words] pediatrics; traditional Chinese medicine guideline; application evaluation
2012年在财政部的资助下，国家中医药管理局组织全国42家中医药标准研究推广基地对中华中医药学会发布的系列“中医常见病诊疗指南”开展应用评价工作，评估指南质量，为指南进一步修订提供依据。评价分为适用性评价和应用性评价两部分。该文介绍2012年《中医儿科常见病诊疗指南》整体评价情况。
《中医儿科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T2472862012)(以下简称《指南》)[1]由中华中医药学会发布，包括33个常见疾病，疾病名称既有中医病名，如乳蛾、胎怯，也有西医病名，如小儿支气管炎、急性肾小球肾炎。《指南》内容主要包括6部分：范围、术语和定义、诊断、辨证、治疗、参考文献。《指南》形成過程遵循了循证临床实践指南的制定方法，在文献研究基础上，采用Delphi 法问卷调查、专家共识会议的方法形成《指南》框架内容，并对搜集到的文献进行证据评价，依据“Delphi分级系统标准”进行证据分级与推荐[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为中华中医药学会发布的《中医儿科常见病诊疗指南》。按照国家中医药管理局印发的《2012年公共卫生专项资金中医临床实践指南应用评价项目实施方案》要求，2012年7月—2013年7月，在全国31个省、自治区、直辖市的中医药标准研究推广基地(试点)建设单位(以下简称基地建设单位)开展评价工作。
1.2 评价方法
评价方法包括指南适用性评价和应用性评价[3]。适用性评价是基于临床医生经验的主观判断方法，采用调查问卷方法，由临床医生独立填写《中医临床诊疗指南适用性调查问卷》，主要评价《指南》的熟悉和使用情况、质量水平、临床适用情况;应用性评价是基于临床病例观察的《指南》与实际治疗方案的客观比较方法，采用前瞻性病例调查分析方法，按《指南》病种开展病例观察，由主管医生填写《中医临床诊疗指南应用评价病例调查表》，主要评价《指南》辨证论治内容的临床应用符合度(包括诊断、证候分类、治则、方药、其他治疗、调摄预防等)和应用效果(疗效、安全性、经济性)，均采用4级评价标准。
1.3 统计学方法
采用统计学基本描述、构建不同比较组进行分层统计学检验，探讨中医诊疗指南的质量水平和临床应用效果。
2 结果
2012年《中医儿科常见病诊疗指南》临床应用评价包括7个病种：肺炎喘嗽、过敏性紫癜、肾病综合征、小儿感冒、小儿乳蛾、小儿哮喘、小儿支气管炎。其中适用性评价有效问卷435份，应用性评价病例1 807例。共有15家基地单位参与评价，分别为：辽宁中医药大学附属医院、湖北省中医院、北京中医药大学东方医院、河南中医学院第一附属医院、江苏省中医院、天津中医药大学第一附属医院、山东中医药大学附属医院、宁夏回族自治区中医医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、湖南中医药大学第一附属医院、北京中医药大学东直门医院、广东省中医院、广西中医学院第一附属医院、成都中医药大学附属医院、上海中医药大学附属龙华医院。
2.1 适用性评价
2.1.1 熟悉和使用情况 按照整体和不同职称分类调查评价人员对《指南》的熟悉和使用程度。调查评价人员整体，有85.06%对《指南》比较熟悉，62.76%使用过该《指南》;按照评价人员职称分类，熟悉、使用《指南》数量最多的均为中级职称人员，分别为90.59%，74.12%，最少的均为初级职称人员，分别为77.55%，44.90%，见图1。
2.1.2 质量水平 《指南》质量水平评价主要包括两方面内容，一是考察《指南》范围、术语使用的合理性，二是考察《指南》辨证论治内容的合理性，包括诊断要点、证候分类、治则治法、组方用药、其他治法、调摄预防。评价“指南范围”和“术语使用”合理的比例分别为99.54%，98.39%;辨证论治相关内容中，除调摄预防(70.80%)、其他治法(87.82%)评价合理性较低外，其他条目合理性均在96%以上，见图2。
2.1.3 适用情况 评价《指南》的内容、结构，对比其他相关诊疗方案，评价均较好，与其他诊疗方案和本单位诊疗方案比较，认为《指南》更好的比例分别占93.79%，91.26%;预估《指南》实施效果较好，安全性为95.86%、其次是疗效95.17%、经济性94.71%;《指南》使用简便性评价较其他条目略低(82.07%)，见图3。
2.1.4 综合评价 结果显示，《指南》完全适用的比例为24.14%，适用比例(完全适用和基本适用)为94.94%，不适用者0%，见图4。
2.2 应用性评价
2012年《中医儿科常见病诊疗指南》应用性评价病例共1 807例。
2.2.1 应用符合度 包括中西医诊断要点、证候分类、治则治法、组方用药、其他治法和调摄预防。符合度较高的为“中医疾病诊断”99.17%、“西医疾病诊断”99.06%;较低的为“其他治法”67.96%、“调摄预防”65.86%，见图5。
2.2.2 效果评价 结果显示评价较好以上的(包括很好和较好)比例：疗效92.96%，安全性99.89%，经济性97.45%，见表1。
2.2.3 综合评价 包括《指南》总体疗效与技术水平、《指南》的满意度、《指南》在临床实践中的适用性3方面内容。按照0～10分(极差到极好)的分级标准进行评价。 2012年“总体疗效与技术水平”、“满意度”、“在临床实践中的适用性”综合评价结果显示：选择10分的分别占22.00%～26.00%;选择≥7分的认为评价较好，累计统计分别占72.00%～76.00%，≤3分的认为评价较差，累计占有比例极少，见表2。
3 讨论
3.1 《指南》评价结果分析
3.1.1 熟悉和使用情况 被调查医师的《指南》熟悉程度较好，但《指南》使用率较熟悉率低22.30%，有近1/5的被调查医师熟悉但未使用《指南》，而按照职称分层调查，初级职称人员《指南》熟悉和使用程度最低，而中级职称熟悉使用程度最高。一方面需要深入了解《指南》未被使用的原因，除了不同职称人员对《指南》的需求可能不同，是《指南》使用率的一个影响因素，其他《指南》的质量水平、临床适用性等也是需要重点考虑的因素，可以通过制定更详细的调查问卷，了解《指南》未被使用的原因。另一方面，可以针对《指南》熟悉使用程度较低的人群，加强针对性培训，提高对《指南》内容的认知程度，从而进一步提高使用率。既往有专家调查中医诊疗《指南》的熟悉和使用情况，表明提高临床医师对《指南》的认知程度，能够更好地促进《指南》的实施应用。除了职称、工作经验等原因，不同等级医院、地域等对《指南》熟悉使用程度也有影响[4]，所以在《指南》应用推广的时候都是需要考虑的影响因素。在评价项目实施过程中，临床医师对《指南》认知程度提高，同时也促进了《指南》的使用和推广，儿科《指南》在评价和培训项目实施1年后，2013年熟悉和使用程度明显提高，分别达到91.10%，78.40%[5]，值得在《指南》实施推广策略研究中加以重视和深入探讨。
3.1.2 辨证论治内容一致性分析 适用性评价和应用性评价结果均显示，《指南》在诊断、证候分类、治则治法方面一致性较高，组方用药因为针对不同患者个体，在应用性评价中一致性略低，但在较为一致的治疗原则下，医生的选方用药还是趋同的;但在调摄预防和其他治法方面，评分明显较低，与其他系统的该系列《指南》评价结果一致[6]，说明《指南》在制修订时需要加强这两方面的内容。
小儿生理病理特点决定了儿科《指南》的诊疗内容有别于成人疾病治疗方案。儿童疾病的诊察方法也有鲜明的特点。小儿肌肤薄嫩，内在的病理变化在肌表有更明显的表现，能够较为客观地反映病情变化，望诊是儿科疾病诊断的重要方法;儿科疾病治疗方面，在药物剂量、给药途径等方面的运用上具有不同于成人的特点。内治法是儿科最基本的治疗方法，运用时应遵循方药力求精简、有效，注意顾护脾胃，不可乱投补益等原则;其他治法，如小儿推拿、艾灸、穴位贴敷等疗效确切、易于儿童接受的治疗方法应优先纳入《指南》当中，提高《指南》应用的临床疗效和适用性。
3.1.3 效果评价结果分析 《指南》应用效果的评价是《指南》是否有效实施的评估，是《指南》应用的真正意义所在。效果评估主要包括疗效、经济性和安全性。《指南》适用性评价和应用性评价中的效果评价结果均较好，表明临床医生认可儿科指南的疗效、安全性和经济性，依据《指南》诊疗方案具有较好的治疗效果。但本次评价主要针对整体效果而言，还可针对具体评价要求，细化评价指标，获得更详细的治疗效果评估。
3.1.4 综合评价结果分析 综合评估《指南》，临床适用性较好，医生满意度较高，对临床实践具有较好的指导作用。适用性评价显示，“基本适用”选择较多，说明《指南》值得在实践中应用推广，但完全适用的比例不高，说明还需要进一步完善。从评价内容分析，应重点加强调摄预防、其他治法方面内容修订。应用性评价的满意度、适用性等较好，但同时存在使用简便性、调摄预防、其他治法等薄弱环节，需要通过修订加以完善。
《指南》评价可以根据不同目的选用适宜的方法，应用性评价是针对中医辨证论治内容的适用性和应用效果进行评价，对于儿科指南的整体进行评估，有助于了解《指南》应用概況和存在的共性问题，对于具体指南评价可以依据需求，细化评价指标。
3.2 中医诊疗指南评价建议
3.2.1 立足中医学特点，借鉴国际权威指南评价方法 中医诊疗指南体现了中医学整体观念和辨证论治的基本观念，在构建中医指南评价方法时必须充分考虑中医指南自身的特点。中医诊疗指南应用评价方法正是建立在中医学科特色基础上，将辨证论治内容和实际应用效果作为评价重点内容。
同时中医指南要与国际标准接轨，必须借鉴国际权威的指南评价方法，如AGREE Ⅱ指南评价工具，评价指南制定的严谨性，重视证据评价相关内容，体现了循证实践指南评价的特点;评价应用的一些潜在影响因素，为《指南》更好地实施推广奠定了基础;评价参与人员时，重视患者的观点和选择等方面，都是在开发中医诊疗指南评价工具时需要考虑和借鉴的。
立足中医特色，同时借鉴其他先进的技术方法是中医诊疗指南评价体系建立的原则和方法。
3.2.2 建立指南综合评价方法 针对指南制定的内在质量、临床应用、实施效果等多方面进行综合评估，确定其真实性、严谨性、可行性、临床一致性、有效性、协调配套性等。
中医药循证指南的评价既要对指南的质量及制定的方法学进行评价，还要评价其真实性和可行性、以及可能的获益、危害和花费等。我国在循证中医药临床实践指南研制中往往只注重制定，而推广应用重视不足。指南只有应用于临床实践才能体现其价值，因此，应加强临床一致性评价方面的研究。指南在发布前，应进行试行研究。请资深专家通过将指南与日常临床工作结合，进行临床一致性评价。
3.3 中医儿科诊疗指南评价建议
各科临床指南研制的技术方法都有所区别，《中医儿科常见病诊疗指南》的制定是遵循循证中医临床实践指南的研制方法，制定采用较为规范的Delphi法形成专家共识推荐建议，提供证据分级和推荐等级形式，符合中医循证实践指南的发展方向，也将随着中医标准化技术方法的发展不断完善。
《中医儿科常见病诊疗指南》评价方法更应重视临床应用的适用性和应用效果，在构建《指南》适用性评价指标时，重视影响推广应用的多种因素，进行科学、系统的评价，为《指南》的有效实施推广奠定基础。
[参考文献]
[1] 中华中医药学会. 中医儿科常见病诊疗指南[M]. 北京：中国中医药出版社，2012.
[2] 汪受传，虞舜，赵霞，等. 循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略[J]. 中华中医药杂志，2012，27(11)：2759.
[3] 刘孟宇，杨伟，赵学尧，等. 中医临床诊疗指南应用评价方法研究[J]. 中华中医药杂志，2016，31(2)：552.
[4] 石磊，冷辉，曲中源，等. 辽宁地区《慢喉喑中医诊疗指南》熟悉和使用情况调查研究[J]. 中华中医药杂志，2016，31(7)：2665.
[5] 王芳，杨洋，刘孟宇，等. 基于指南熟悉和使用程度探索中医诊疗指南实施推广策略[J]. 中华中医药杂志，2016，31(8)：3162.
[6] 刘孟宇，韩学杰，杨伟，等. 基于中医诊疗指南调摄预防内容的临床应用评价研究[J]. 中华中医药杂志，2016，31(3)：907.
[责任编辑 张燕]
作者：刘孟宇 杨伟 王丽颖 赵学尧 王跃溪 刘玉祁 韩学杰 吕爱平
第一章骨折
一、锁骨骨折
常见的骨折之一，约占全身骨折的5%左右，幼儿更多见。 【概述】按解剖部位分类：①内侧1/3骨折，由直接暴力引起。可以合并第11前肋骨折;②中1/3骨折;③外侧1/3骨折。大约80%的锁骨骨折发生在中1/3部位。外侧1/3锁骨骨折义可分成两型：①无移位：啄锁韧带未断。②有移位：喙锁韧带已断。 【诊断】 1.临床表现
(1)典型表现：有明确外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。
(2)查体：骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形.可触及骨擦感.锁 骨有叩痛。幼儿可根据外伤史;检查时，头倾向患侧.下颏部转向健侧.从撇下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。 2.检查X线片可湿示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加 拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之重物譬垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。 【治疗】
1.内侧1/3骨折
三角巾悬吊上肢4～6周。 2.中1/3骨折
(1)儿童无移位骨折，用“8”字绷带外层用宽胶布加固，固定：3~4
1 周。
(2)有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏固定，固定时间为4～6周。老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失.两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。多次复位会产生骨不连接。
锁骨中段骨折手术指征为：①开放性骨折;②有血管神经损伤;③骨不连接;④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。 内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。 3.外侧1/3骨折
依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：
I型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。
II型：喙锁聊带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁聊带分离，骨折移位小易手法复位，原则上考虑切开复位及内周定治疗。 III型：锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。
二、肱骨近端骨折
【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。 【诊断】
1.局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。
2 2.需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无明显移位。但往侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。
【肱骨近端骨折的Neer分型】 I型：无移位或移位<1cm或成角<45° Ⅱ型：解剖颈骨折(2部分骨折) Ⅲ剐：外科颈骨折(2部分骨折) lV型：大结节骨折(
2、
3、4部分骨折) V型：小结节骨折(
2、
3、4部分骨折) VI型：骨折脱位型(
2、
3、4部分骨折及累及关节面的骨折) 【治疗】
1.无移位骨折
一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能锻炼。
2.解剖颈骨折
易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内同定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。
3.外科颈骨折
首选闭合复位治疗。对无移位骨折，用三角巾悬吊。外展型骨折不必复位，三角巾悬吊或石膏固定。内收型骨折，手法复位后外展使固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。 4.大结节骨折
单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位闲难，可行切开复位内到定。如系肩关节脱位合并大结节脱位.肩关节复位后
3 大结节常自发复位。
5.小结节骨折
少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限，可行手术复位固定。
6.3部骨折和4部骨折
手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留胧骨头血运。如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。 7.骨折脱位
根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位。3部骨折掊位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节劈裂时可考虑关节置换。
7.骨折脱位 根据骨折脱位情况决定，2 部骨折脱位首先行闭合复 位，必要时进行切开复位。3 部骨折脱位多考虑手术。4 部骨折脱位、 累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。
三、肱骨干骨折
【概述】 肱骨干骨折多见青壮年患者， 发生率占全身骨折的伤 1% ～1.5%。
【诊断】 1.有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。轻微外伤即产 生骨折时，应怀疑病理性骨折。
2.肱骨干骨折可分为上 1/
3、中 1/3 和下 1/3 骨折。肱骨中下 1/3 骨 折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指 功能是否丧失，并详细记录。
3.拍正侧位 X 线片，上 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱
骨上段处于内收位， 中 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的远端， 肱
4 骨上段处于外展位。
【治疗】 肱骨干骨折复位要求不高，接触面达 1/4～1/
3、成角畸 形不超过 5°都可以获得良好的功能和外观的恢复。 多次复位是肱骨干 骨折骨不连接的原因之一。 1.非手术治疗
(1)U 型石膏夹
(2)悬吊石膏 (4)尺骨鹰嘴突牵引
后两种方法已很少应用。
2.手术治疗 手术指征：
(1)骨折断端间有软组织嵌入。
(2)开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。
(3)已产生骨不连接者。
(4)复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。
3.并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。
四、肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折，多发生于 10 岁以下。
【分型】 根据暴力来源和移位情况，可分为伸直型和屈曲型。 跌倒时，肘关节半屈或全伸位、手掌着地，暴力经前臂向上传递而达 肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。其骨折线从前下方 斜
5 向后上方，骨折近端移向前方，而骨折远端移向后上方，骨折处向前形成成角畸形;当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地，暴力由肘部传至 肱骨下端时，发生屈曲型骨折。其骨折线由后下方斜向前上方，骨折 远端向前上方移位。
【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位，可压迫或挫伤肱 动脉、正中神经、桡神经。血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩， 导致“爪形手” 崎形。
【临床表现】肘部明显肿胀变形，有时出现皮下淤血和皮肤水疱。 伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折片向后方突出，骨折近侧端向前移， 外形上似肘关节脱位。但骨折时仍保持肘后三角的关系。合并肱动脉 损伤时，桡动脉搏动消失。X 线片可以明确诊断。
【治疗】
1.对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同 定。移位明显者需行手法复位和石膏固定。
2.伸直型骨折复位时，用对抗牵引解决重叠移位，同时必须将骨 折远端推向桡侧，防止肘内翻。复位后，石膏固定，肘关节屈曲固定后，应密切注意末梢血液循环、手指的感觉和运动情况。手法复位不 成功，或因骨折部肿胀和水疱严重无法进行复位时，可行前臂皮牵引 或尺骨鹰嘴部骨牵引，经垂直牵引复位。如上述疗法失败，或为陈旧 性移位骨折，或疑有血管、神经断裂者，应及时切开探查。
3.屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同，但复位的方向相反。复位后，用石膏托同定，肘关节置于半伸位或伸直位，一周以后改为功能位。
五、股骨转子间骨折
股骨转于间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。恢部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。
【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。 【诊断】 1.症状
(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。 (2)髋关节活动受限。 (3)不能站立、行走。 2.体征
(1)患髋肿胀，局部皮下淤血。 (2)下肢90°外旋、短缩畸形。 (3)髋部前方压痛。 (4)大转子有叩痛。 (5)下肢传导叩痛。
3.辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照骨折后稳定程度分类： I型骨折：指骨折线自外上方向内下方延伸。
(1)骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。
六、股骨干骨折
7 股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此.骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分。
七、髌骨骨折
髌骨是人体中最大的籽骨，背面与股骨髁形成髌股关节，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四头肌作用力，维护膝关节稳定.同时也保护膝关节。
【临床表现】常因防止跌倒时滑倒，膝关节屈，股四头肌的强加力收缩所致;或跌倒后，髌骨若地，直接的撞击造成骨折。外伤后局部剧烈疼痛、忡胀、膝关节活动受限。
【诊断】髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，仲膝功能诞火。注意排除髌韧带或股心头肌撕裂可能， X线检查可明确什折的类型和移位程度：
(1)横形骨折：骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。
(2)粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊雨和股四头肌扩张部的撕裂也较少.但做什的关节面和股骨髁常有严重损伤。
(3)粉碎性骨折：少数髌骨骨折线呈纵形走向或昼边缘型骨折，膝关节轴位片可明确。此时应与双髌骨畸形相鉴别。
8 【治疗原则】
1.非手术治疗
适合于无移位、移位少于0.5cm、火节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折。可采用加压包扎或各种抱膝同定。早期进行股
四、大肌功能锻炼。
2.手术治疗
目的在于恢复髌骨关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，膝关节和股四头肌进行早期功能锻炼。手术应尽早进行。方式主要有：
(1)切开复位髌骨周围缝合同定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。 (2)切开复位内固定，常用内固定方法有：①克氏针、张力带钢丝内固定：②钢丝或螺钉内固定;③形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。同时修复关节囊和髌骨两侧股凹头肌扩张部横向撕裂。
(3)髌骨部分切除.适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧帖近端或股四头肌远端缝合。
(4) 髌骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性竹折。髌切除，将明显影响伸膝功能，故应慎重考虑。
八、胫、腓骨骨干骨折
胫、腓骨骨干骨折 胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常见开放 性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。
【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。外伤后局部 剧烈疼痛、 肿胀、 肢体畸形、 异常活动。 开放性骨折还可伴有创伤性、 出血性休克表现。
9 【诊断】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。 骨折可有成角和重叠移位。 应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间 隔综合征的发生。 X 线检查，了解骨折类型。 对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折(Pilon 骨折)诊断上 除了标准的前后位和侧位摄片，还可行 CT 及三维重建，了解骨折移 位、压缩方向及程度。
【治疗原则】 1. 无移位的胫、 腓骨骨干骨折， 可采用长腿石膏或小夹板固定， 有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。 2.不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨 折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。目前多采用交锁髓 内钉内固定， 尽量采用闭合插钉间接复位技术， 不强调骨折解剖复位， 只要恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻 炼的目的。也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固 定的方法。 采用接骨板固定时， 宜微创操作， 注意软组织保护及覆盖。 3.胫腓骨开放性骨折十分常见。需特别注意软组织创伤处理， 尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。 跟骨骨牵引可用 于某些开放损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。髓 内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。
九、胸椎及腰椎骨折脱位
胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3-C7最常见的是屈曲型损伤，其巾以胸腰段交界处的楔形压缩性骨折多见。以骨折脱位最为
10 严重，常伴有脊髓的损伤。稳定的骨折叫保守治疗，不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治疗。 【胸腰椎骨折分类】 1.压缩骨折
(1)仅前柱被破坏。
(2)X线：椎体前方楔形变，后缘皮质骨完整，椎体后缘高度正常，相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。 (3)CT显示骨性椎管结构正常。 2.爆裂骨折
(1)中柱破坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫脊髓。 (2)X线：正位片：椎弓根间距增宽，可有椎板骨折，上关节突外展。侧位片：椎体后壁骨折，椎体后缘高度降低，一侧或双侧终板骨折，骨片进入椎管。
(3)CT显示椎管的环形结构破坏，有骨片突人椎管内。 3.安全带骨折
(1)后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴相对完整。 (2)X线：横突和椎弓根水平骨折。椎体后间隙增宽。 (3)CT平扫多无阳性发现，矢状位重建有意义。 4.骨折脱位
(1)指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的三柱骨折。. (2)X线：正侧位片均可见半脱位或全脱位征象;常伴有多发横突、肋骨、关节突、椎弓根骨折。
11 (3)CT可有助于诊断。 【临床表现】
1.外伤史、局部疼痛、活动受限。
2.合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经刺激，肠蠕动减弱，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。 【诊断】
1.体格检查，同时特别注意神经系统的全面检查，记录截瘫平面及其 变化。
2.X线检查对早期诊断很重要。
3.X线检查无法明确诊断时，可进行CT、MRI等检查。 4.有条件时可进行肌电图检查(SEP和MEP)。
【治疗】 治疗原则是：早期治疗;复位、减压、同定，避免二次损伤;积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症;注重功能恢复。 1.不伴有脊髓损伤的稳定性骨折 睡硬板床;腰背部垫高以使骨折复位;根据病情可佩戴腰部支具。
2.不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤 对合并脊髓损伤的患者，进行初步查体后即应该开始药物治疗，以减轻脊髓水肿，减少神经破坏。药物治疗包括脱水剂和激素(甲泼尼龙冲剂治疗)，请参考后文。 手术治疗的时间选择：
12 1.脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者，如果患者一般情况可以耐受手术， 应尽早在伤后6～8小时内手术，超过8小时也可考虑手术治疗，以便早期解除脊髓受压。
2.3周以上的陈旧骨折，如果存在不全性脊髓损伤或脊柱不稳定，也可手术治疗。
手术中应注意：彻底的椎管减压;稳定坚强的内固定;良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多，目前多使用经椎弓根固定器械等，可视损伤情况和医疗条件加以选择。术后可佩戴支具保护。
第十
腰椎间盘突出症
【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。 【临床表现】
1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可两者同时发生;大多有外伤史,也可无明确诱因。疼痛具有以下特点：
放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为L
3、L4间隙突出,因L4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。
一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。
活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。
13 2.脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部,前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。例如,髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯曲,如向健侧的弯曲则疼痛加剧。
3.脊柱活动受限髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。
5、直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
6、神经系统检查：腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第
3、
4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区 14 常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重;应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。 【辅助检查】
需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作CT扫描和MRI等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。 【诊断】
大多数腰椎间盘突出症患者根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是：
①腰痛合并“坐骨神经痛”放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性; ②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛;
③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。
X线片可排除其它骨性病变 【鉴别诊断】
(一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
(二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和ct扫描等特殊检查可进一步确诊。
(三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
(四)椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
(五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
16 【治疗】
(一)非手术治疗 卧硬板床休息，辅以理疗和按摩，常可缓解或治愈。
(二)手术治疗 手术适应证为：
①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。
②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。
③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。 ④合并明显的腰椎管狭窄症者。
可根据突出物大小，患者体质等决定手术方式，如椎间盘镜下髓核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术，如手术对椎体稳定性破坏较大，宜同时行内固定及植骨融合术。
第二节
腰椎椎管狭窄症
【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管(中央椎管)、侧椎管(神经根管)因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。
【诊断】1.典型表现：
(1)、本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。多发生在中年以上，男多于女，下腰段为主。
(2)、多年的腰背痛，逐渐发展到骶尾部，臀部下肢痛，行走站立时加重，前倾坐位、蹲位时减轻。 (3)、间歇性跛行。
(4)主观症状重、客观体征少。
2.查体腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时
17 可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消失。 3.检查
(1)X线平片：见腰椎弧度改变，关节突肥大，椎间隙变窄，椎体
滑脱等。X线平片椎管测量只供参考。脊髓造影：可出现完全或不完全梗阻。
(2)CT、MRI扫描：cT在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位方面有优势，而MRI可显示蛛网膜下腔受压的程度，直接观察到椎间盘纤维环膨出，在显示病理变化及周围关系方面具有优势。 诊断步骤
1.初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。
2.确定诊断根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果确定诊断。
【临床分类】1976年wllli s和Mclvor将椎管狭窄症分为三类：中央管狭窄、神经根管狭窄及椎间孔狭窄。此分类简单明了，临床易于应用，但这种分类方法小能包括所有腰椎管狭窄症的病理特点，小能提示狭窄的程度及于术减压范围。Arnoldi等根据腰椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理，将腰椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄症，其中包括特发性和软骨发育小全性椎管狭窄症。第一类为继发性椎管狭窄症，其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱或狭部小连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、
18 创伤晚期改变所致椎管狭窄症和其它代谢和炎症引起的椎管狭窄症。 此分类方法根据腰椎管而定。同时也适用于脊梓其它部位的病变。这种分类方法详细反映了腰椎管狭窄的病理生理特点，全而分析可能发生腰椎管狭窄的病因，为临床治疗提供了可靠的诊断依据。 1988年Lee等根据腰神经根管走行方向及形状特点、内容物、病理生理及于术减压的小同需要，将神经根管狭窄分为三类：神经入口狭窄。此区位于腰椎管侧方至上关节突下方。中间区狭窄，位于关节突关节及椎弓根下方。神经出口狭窄，位于椎间孔围绕的区域。此分类方法明确了神经根管狭窄的范围，对确定于术减压目的，减少对脊柱的损伤，保持脊柱的稳定性有其极大的临床意义。 【治疗】
1.非手术治疗非手术治疗包括：药物治疗、改变活动方式、应 用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧健 康训练。用于软组织理疗的方法较多，包括：热疗、冰疗、超声、按 摩、电刺激和牵引等方法，虽较常用，但对腰椎疾患的疗效尚未得到 证实。
腰围保护可增加腰椎的稳定性，以减轻疼痛，但应短期应用，以 免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。 2.手术治疗
(1)手术指征：当患者生活质量降低，疼痛小能耐受，且经保守 治疗无效时，可考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果 相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术日
19 的是减轻下肢症状，而小是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻;手术 日的是减轻症状而非治愈。
(2)手术方式：腰椎管狭窄减压术式基本上分为广泛椎板切除减 压和有限减压两类。
(3)植骨融合间题：下列因素应考虑需同时行植骨融合术： 1)伴退行性变性椎体滑脱。
2)伴有脊柱侧凸或后凸：对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行 广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，因此有必要同时行关 节融合术，但并小是所有椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时 行融合术，取决于4个方而：①弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线 片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险;②弯曲是否台进展，若有进展就有融合的指征;③是台伴有椎体侧方滑脱，如有侧方滑脱则表明该节段小稳定，单纯减压会加重小稳定;④侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难以达到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。
3)同一半而复发性椎管狭窄：当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和巾央椎管，关节突关节切除超过50%会导致节段性不稳。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时，再次手术要考虑植骨融合，以增加脊柱稳定性。
4)小关节去除过多：由于手术时小关节切除或切除>50%会引起小稳定，应同时行脊柱融合术，以防术后脊柱不稳或疼痛。如果至少
20 有一侧小关节的完整性保留，脊椎的稳定性就能维持。
(4)脊柱内固定：植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。 内固定的目的是：纠正脊柱畸形;稳定脊柱;保护神经组织;降低融 合失败或提高融合率;缩短术后康复时间。适应证为： 1)稳定或纠正侧凸或后凸畸形。
2)2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除。 3)复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。
4)动力位X线片示，椎体滑移超过4mm，上下终板成角大于10°。 内固定方法的选择应以短节段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和患者的实际情况灵活应用。
总之，对腰椎椎管狭窄症外科治疗仍存在许多争议，目前倾向于 减少对脊柱稳定性的损害，以及如何维持脊柱稳定性而采取多种手术 方法，究竟哪一种手术方法最为满意，应根据患者的临床症状、体征 及腰椎椎管狭窄症的类型而定，但必须遵循腰椎椎管狭窄症的手术原则：即对脊髓、神经根彻底减压，使其有一定活动范围，而又小影响 脊柱的稳定性。
21
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第一章：血液透析管理规范
一、血透室的基本要求
(一) 血透室设置必须得到市卫生行政部门的批准
(二) 血透室属是肾脏科的一个部门
(三) 血透室空间和设施设备要求
1、血透室空间要求
(1) 选址、设计合理，周围无污染源，符合卫生学要求。 (2) 应划清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。 (3) 血透室应具有：
污染区：患者候诊室、患者更衣室、血透治疗室、洗涤消毒室;
半污染区;治疗室;
清洁区：工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房、医务人员办公室;
(4) 地面、墙面光滑、平整易于清洁与消毒。
(5) HBV、HCV阳性患者与其他透析病人分开，有严格的隔离措施，
防止交叉感染。
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2、设施设备要求
(1) 血透机：必须具有国家药品监督管理局颁发的注册证;应当在设备规定的环境下(温度、湿度、电压、供水压力等)使用，按照使用手册要求进行操作。
(2) 水处理机：水处理设备生产商具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证书;应当在规定的环境下(温度、湿度、电压、供水压力等)使用，保证机器运行正常，供应足够的反渗水。
(3) 血透室水处理系统应包括下列主要设备：
前处理：沉淀物过滤器、活性碳吸附、软化等。 主处理：单级或多级反渗透、去离子等。 后处理：微滤器、超滤器等。
(4) 透析用水：参照AAMI透析用水的要求。
(5) 透析液：购买的浓缩透析液和透析粉剂，应具有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证、经营许可证、卫生许可证。配比浓缩液要加符合质控标准的透析用水 (6) 透析消耗品 、消毒药剂：血透使用的一次性消耗品(透析器、血路管 、内瘘针)和消毒药剂要具有国家有关部门颁发的注册证、生产许可证和经营许可证、卫生许可证
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二 、血透工作人员要求
1. 血透室需有副主任以上专业技术职务任职资格的医师负责专管。
2. 从事血透工作的医师、护士和工程师要经过上海市专业质量控制机构组织的血透学习班专业培训，经考试合格者才能上岗。
3. 血透工勤人员需经过上岗培训，并有培训资料挡案。
三 、临床应用规范和管理要求
(一)血透指证：肾小球滤过率(GFR)≤10ml/min，糖尿病肾病≤15ml/min。其他参考指证：
1. 血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg/dl); 2. 血肌肝≥707.2μmol/L(8mg/dl); 3. 高钾血症K+≥6.5mmol/L;
4. 代谢性酸中毒HCO3-≤16.74 mmol/L;
5. 有明显水潴留体征(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭);
6. 有厌食、恶心、呕吐等明显的尿毒症表现;
(二)血透相对禁忌证
1. 休克、收缩压低于80mmHg;
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2. 有严重的出血和出血倾向;
3. 严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全和严重冠心病;
4. 严重败血症，或有血源性传染病; 5. 不合作的病人;
(三)、血透治疗的基本操作程序
严格按照医疗护理常规，按照消毒隔离要求，严格执行《上海市血透质控手册》所规定基本程序。
(四)、血液透析治疗的质量要求
1.每次透析Kt/V达1.2-1.3，尿素下降率URR达65%-70%; 2.原则上每周透析2-3次; 3.每次透析时间4-5小时; 4.血液透析规范操作:血液透析治疗应严格遵循医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(五)、血透室规章制度和岗位职责 严格执行上海市血透质控手册的要求
(六)、血液透析相关的卫生学要求 1.工作人员卫生学要求: (1).从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感
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染管理规范、《消毒管理办法》、和《消毒技术规范》等有关规范的要求。
(2).工作人员操作时戴口罩、手套，勤洗手，上下机须换手套。
(3).血透室人员应做到相对稳定,工作人员上岗前及以后每一年进行一次定期体检.对HBV阴性的人员可建议接种乙型肝炎疫苗进行免疫保护. (4).处于肝炎或其他血源性传染病传染期的工作人员,应避免直接从事血透室医疗护理工作。 2.患者卫生学要求
(1).血透患者常规透析前应做HBV、HCV血清学检测和抗-HIV检测：透析期间应每六个月对透析患者复查HBV、HCV血清学检测和抗-HIV、肝功能(ALT/AST). (2).HBV、HCV阳性病人与其他病人分开，防止交叉感染. (3).避免透析病人间共用物品.所有消耗性物品均应一次性使用. (4).血透中心仪器清洗和可重复使用的设备要常规清洗、消毒. 3.其他
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血透室一次性医疗废弃物应按照《医疗废物管理条例》和《上海市一次性使用医疗用品废弃物管理办法》等有关规定处理.血透室所有医疗污水均应严格消毒,符合国家《医院污水排放标准》后方可排放.
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第二章：血透室相关诊疗规范
目录
1 围透析期终末期肾病患者处理 2 血液透析患者的医疗管理 3 肾性高血压处理 4 肾性贫血处理 5 肾性骨病处理 7 内瘘栓塞的处理
8 血液透析急性并发症的处理 9 肝炎阳性血透患者的管理 10 静脉置管操作规程 11 静脉拔管的处理规程
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第一节 围透析期终末期肾病患者处理
围透析期主要是指短期内即需要接受透析治疗的患者，主要是指CKD 5期患者及CKD4期中病情较重患者。对其处理要求如下： 1 加强专科随访
(1) CKD 4期(估算肾小球滤过率eGFR<30ml/min/1.73m2)患者均应转至肾脏专科随访。 (2) 要求每3月评估一次eGFR。 (3) 积极处理并发症和合并症。
① 贫血：外周血Hb<100g/L开始促红细胞生成素治疗，并补充铁剂。
② 骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1~2.4mmol/L、血磷0.9~1.5mmol/L、血iPTH 70~110pg/ml。
③ 血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。 ④ 其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。
2.加强患者教育，为透析治疗做好思想准备
(1)教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。 (2)当eGFR<20ml/min/1.73m2或预计6月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。
3 对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式
(1) 系统病史询问及体格检查。
(2) 进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。
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(3) 在全面评估基础上，制定患者病历档案。 4 择期建立血管通路
(1) 对于eGFR<30 ml/min/1.73m2患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。 (2) 血管通路应于透析前合适的时机建立，要求于透析前3月左右建立，以保证有充足时间等待血管通路的成熟及相关并发症的处理。
(3) 对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 (4) 严格按照手术规定的要求，建立血管通路。 (5) 定期随访、评估及维护保养血管通路。 5 患者eGFR<15ml/min/1.73m2时，应更密切随访。
(1) 要求每2~4周进行一次相关评估。
(2) 评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质(血钾、血钙、血磷等)及酸碱平衡(血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等)、Hb等指标，以决定透析时机。
(3) 开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。 (4) 开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。
(5) 透析治疗前患者应签署知情同意书。
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第二节 血液透析患者的医疗管理
加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段。主要包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。 1 建立系统完整的病历档案
应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。 2 透析间期的患者管理
① 加强教育，纠正不良生活习惯。包括戒烟、戒酒、生活规律等。 ② 饮食控制。包括控制水和钠盐摄入，使透析间期体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1kg;控制饮食中磷的摄入，少食高磷食物;控制饮食中钾摄入，以避免发生高钾血症。保证患者每日蛋白质摄入量达到1.0~1.2g/kg体重，并保证足够的碳水化合物摄入，以避免出现营养不良。
③ 指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅;教育患者有条件时每日测量血压情况并记录。
④ 指导患者维护和监测血管通路。对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊检查有无震颤，也可听诊检查有无杂音;对中心静脉置管患者每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。
3 定期对患者进行并发症和合并症评估，并及时予以纠正和处理。常规监
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测指标及其检测频率如下。
① 血常规、肾功能、血电解质(包括血钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等)。建议每月检查1次。血糖和血脂等代谢指标，建议有条件者每1~3个月检测1次。一旦发现异常，及时调整透析处方和药物治疗。
② 铁指标。建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗;如血红蛋白(Hb)低于110g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb于110～120g/L。
③ iPTH监测。建议血iPTH水平每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10~2.37mmol/L(8.4~ 9.5mg/dl);血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L (3.5 ~5.5mg/dl);血钙磷乘积维持在55mg2/dl2及以下;血iPTH维持在150～300pg/ml。
④ 整体营养评估及炎症状态评估。建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血hsCRP水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。 ⑤ Kt/V和URR评估。建议每3个月评估1次。要求spKt/V至少1.2，目标为1.4;URR至少65%，目标为70%。
⑥ 传染病学指标。包括肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标。要求开始透析不满6个月患者，每1～3个月检测1次;维持性透析6个月以上患者，每6个月检测1次。
⑦ 心血管结构和功能测定。包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查。建议每6~12个月检查1次。
内瘘血管检查评估 每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变。并定期进行内瘘血管流量、血管壁彩色超声等检查。
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血液透析患者常规监测指标及评估频率
指
标
血常规、肝肾功能、血电解质(包括血每月1次 钾、血钙、血磷、HCO3-或CO2CP等) 血糖、血脂等代谢指标 铁状态评估 血iPTH水平 营养及炎症状态评估 Kt/V和URR评估
每1~3个月(有条件者) 3个月1次 3个月1次 3个月1次 3个月1次
推荐频率
传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV开始透析6个月内，应每1～3月1次 和梅毒血清学指标) 心血管结构和功能 内瘘血管检查评估
维持透析>6个月，应6个月1次 6-12个月1次 定期检查
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第三节 肾性高血压处理
肾性高血压是尿毒症透析患者常见的合并症，控制肾性高血压是改善透析患者预后，降低心脑血管事件的重要治疗手段。对其处理要求如下： 1 血压控制目标
透析前血压≤140/90mmHg，透析后血压≤130/80mmHg。 2 血压监测和随访
建议所有尿毒症透析患者均应每日至少测量2-3次血压。测量时应先静坐5-10分钟，之前避免饮用茶、咖啡等刺激性饮料。采用上臂加压测量肱动脉搏动的方法进行测量，并重复2～3次取平均值为测量结果。有条件患者应定期进行24小时动态血压测定。 3 肾性高血压的治疗
① 所有肾性高血压患者均应接受生活方式的评估和调整。包括低钠饮食，减肥，戒烟和适度运动。并接受监督和随访。 ② 药物治疗
对应用治疗性生活方式改变后仍不能满意控制血压的患者，应加用药物进行治疗。常用的药物有钙离子拮抗剂、交感神经阻滞剂、ACEI、ARB等，应根据患者事情情况进行酌情选用。
应用药物治疗应兼顾患者基础疾病、合并症状，综合考虑药物的作用机制、可能的副作用对患者的影响;应用药物期间应注意随访血压，尤其是药物增量或减量过程中，应增加随访频次;对血压过低(SBP<90mmHg，DBP<60mmHg)或已有临床症状可判定为体位性低血压等，应减少药物剂量甚至停用降压药物。 ③ 透析治疗
对血液透析患者干体重须定期进行评估。每月须对患者症状体征和实
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验室检查进行评估，判定患者透析状态是否稳定。如干体重需要调整，应在密切随访前提下进行调整。除非必要，不宜短期内大幅调整干体重。建议以每周0.5～1.0Kg的速度调整干体重。同时需注意降压药物的调整和血压随访。
定期评估透析患者心脏功能和容量负荷。建议每3～6月检查心脏超声、胸片和大血管彩超。每3～6月检查NT-proBNP、cTnT等指标。 ④ 其他治疗
应注意警惕其他系统疾病导致的高血压，如Cushing综合征，嗜铬细胞瘤等。在不能解释的持续性高血压或间歇性高血压时，应注意上述疾病的可能并及时请相应专科会诊。 ⑤ 透析相关高血压处理
见本规程第八章节有关内容。 ⑥ 肾性高血压急症处理
肾性高血压急症指DBP≥140mmHg,SBP≥200mmHg,高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下：
1、硝普钠 直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10μg静滴，密切观察血压，需隔5-10分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。
2、硝酸甘油 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5-10μg/min开始，然后每5-10分钟增加5-10μg/min至20-50μg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。
3、尼卡地平 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急震治疗剂量为：
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静脉滴注从0.5μg/(kg.min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6μg/(kg.min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。
4、乌拉地尔 α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10-50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50-100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4-2mg/min，根据血压调节滴速。
恶性高血压一旦发生，则必须及时积极救治，积极降低血压。在短期内应控制SBP于160mmHg，DBP于100mmHg左右。不宜段时间内降低至正常，以防神经系统并发症。为防止入液量过多，在保证治疗效果的同时，应尽量选择静脉推泵。
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第四节 肾性贫血处理
肾性贫血是影响尿毒症患者预后的重要因素。治疗肾性贫血可降低CKD患者心血管事件的发生率，提高生活质量。对肾性贫血患者的处理规范如下： 1 肾性贫血的诊断
成年男性血红蛋白小于135g/L，成年女性小于120g/L。 2 肾性贫血的评价
诊断肾性贫血后，应进行如下检查对贫血原因、程度以及铁储备进行评估，并规律定期进行随访。检查周期等可参见本规程第二节内容。 ① 血红蛋白、红细胞压积、红细胞形态学检查 ② 网址红细胞计数
③ 血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白 ④ iPTH ⑤ CRP
⑥ 除外其他途径失血造成贫血，如粪隐血检查以及询问相关病史 3 肾性贫血治疗目标
肾性贫血的治疗参考目标是110~120g/L。但不同患者须根据具体情况有所区别。个体化治疗治疗目标应综合考虑患者基础情况、原发病、合并症、EPO治疗反应以及经济社会等多因素。 4 肾性贫血的治疗
① 促红细胞生成素EPO治疗
【治疗指征】所有透析和透析前的CKD患者，在血红蛋白小于或等于100g/L即可开始EPO治疗。 【治疗方案】
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EPO起始剂量 大约为每周80～120IU/Kg，常用剂量为每周6000～9000IU，分1～3次进行皮下注射。静脉应用时需增加剂量30%～50%。使用方法为透析结束后经静脉端管路注入。
EPO调整剂量 开始治疗后应使Hb每月上升约10g/L,在3～4月内达标。如4周内Hb上升速度大于25g/L，应减少剂量25%～50%;如在铁储备充足的前提下，4周内Hb增加小于10g/L，则增加剂量25%。
EPO维持治疗剂量 大多数患者维持性治疗需要起始剂量的75%，大约为每周4000～9000IU，但个体差异明显。建议透析患者必须每月检测Hb水平并定期检测铁储备的情况。 【EPO治疗的副作用处理】
高血压 较为常见。尤其是见于Hb快速上升者。应在EPO治疗患者中定期监测血压变化并调整降压药物的剂量。发生高血压脑病，应停用EPO。
透析通路血栓 对于Hb超过治疗目标患者应注意随访透析通路。无禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚药物进行治疗。
纯红再障 表现为接受EPO治疗4周以上的患者，出现Hb水平突然下降，网织红细胞水平不高，而血白细胞和血小板水平正常。骨髓穿刺提示红系增生低下。确诊患者需停止EPO治疗，必要时输血。并尝试寻找可能的增加EPO抗原性的原因如注射方式、产品佐剂成分等。
EPO低反应 体内铁储备充足的情况下，静脉给予每周500IU/kg，或皮下给予每周300IU/kg的EPO治疗经4-～6月仍不能达标者，可诊断为EPO低反应。须仔细进行全身状态的评估，寻找EPO低反应原因并进行处理。
② 铁剂治疗
充足的铁储备是保证EPO治疗效果的前提。建议尿毒症患者必须每
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月评估1次铁储备情况，同时根据Hb水平、铁储备等确定合适的铁剂补充方案。
【铁储备目标】为了是Hb维持于正常水平，应补充足够的铁剂使血清铁蛋白应≥200μg/L，TSAT≥20%;如血清铁蛋白应≥800μg/L，TSAT≥50%，应停用铁剂。最佳范围是血清铁蛋白维持在 【补铁治疗】可分为口服补铁和静脉补铁两种途径
口服补铁 对Hb水平正常，铁储备充足的患者可考虑进行口服补铁。常用药物有琥珀酸亚铁等。每日口服的元素铁含量为200mg。但必须定期进行Hb检查和铁储备评估。同时注意口服铁剂的副反应如胃肠道不适等。
静脉补铁 对尿毒症透析患者应优先考虑进行静脉补铁。静脉补充铁剂的剂量：⑴ 若患者TSAT<20%和(或)血清铁蛋白< l00μg/L，需静脉补铁lO0～125mg/周，连续8～lO周。⑵ 若患者TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥lOOμg/L，则每周1次静脉补铁25～125mg。⑶ 若血清铁蛋白>500 ug/L，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂常用方案为右旋糖酐铁或蔗糖铁。
静脉铁剂注意事项：补充静脉铁剂须进行过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。
③ 其他治疗
定期随访叶酸、维生素B12水平。建议每3-6月一次。根据结果调整治疗方案。
短期内无法通过补充铁剂和使用EPO纠正的严重贫血，在贫血本身可能危及患者生命的情况下须考虑进行输血治疗，但应尽量避免。
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第五节 肾性骨病处理
肾性骨病其本质是由CKD引起的矿物质代谢紊乱和骨病，严格意义上应将之称为CKD-MBD。包括①钙磷、PTH和维生素D代谢紊乱;②骨转化、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度异常;③血管或其他软组织钙化。对肾性骨病的处理规范如下： 1 肾性骨病的诊断：
患者存在钙磷、PTH和VitD代谢紊乱或肾性骨营养不良，或存在软组织和血管钙化，均可诊断为CKD-MBD。狭义的肾性骨病单指肾性骨营养不良ROD。
2 肾性骨病的治疗：肾性骨病的治疗应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，定期评价疗效并进行动态调整，须综合考虑CKD-MBD从临床到实验室指标到影像学的综合评估结果。治疗可从如下方面着手： ① 控制高磷血症 首先应严格限制饮食中磷的摄入，磷总量小于1000mg/天。同时根据磷水平选用磷结合剂，可选用碳酸钙、醋酸钙、思维拉姆等，在进餐时口服。使用含钙的结合剂是，应同时限制钙的摄入小于2000mg/天。在饮食、药物治疗的同时，应评估透析治疗是否对磷的清除达到要求。每月应检查透析前血磷水平。
治疗目标：透析前血磷控制在3.5～5.5mg/dL。
② 纠正低钙血症，防止高钙血症 应尽可能将血钙水平维持在正常范围内的底限。透析患者每日总钙摄入不超过2000mg/天。如血钙大于10.2mg/dL，应停用钙剂。如存在严重组织钙化，应停用钙剂。建议给予透析患者1.25～1.50mmol/L的透析液，或根据血钙水平选用其他钙浓度的透析液。每月应检查透析前血钙水平。
治疗目标：透析前血钙控制在8.4～9.5mg/dL。
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③ 补充维生素D或类似物治疗SHPT 在积极纠正高磷低钙代谢紊乱的前提下应结合血清25(OH)D水平和iPTH水平使用维生素D制剂。iPTH大于300pg/ml时，才开始应用活性VitD或其类似物来抑制PTH的合成和分泌。初始剂量从0.25μg/d开始，根据iPTH水平酌情进行调整。部分iPTH过高的患者，可酌情考虑进行大剂量间歇疗法，如活性维生素D制剂1.0～1.5μg biw口服。
应用活性维生素D治疗期间建议每月复查血钙、血磷和iPTH水平并及时调整用量，直至到达靶目标。
下列情况应停用活性维生素D：持续性的高磷血症或校正后血钙水平仍大于10.2mg/dL;血浆iPTH下降至靶目标低限以下，即小于150pg/ml;骨活检证实为无动力性骨病或血清iPTH水平低于100pg/ml。
治疗目标：血清iPTH水平介于150～300pg/ml;钙磷乘积小于55 mg2/dL2。
④ 纠正酸中毒 纠正酸中毒可使对MBD的治疗更加有效。需定期检查血清CO2-CP水平。必要时可口服或静脉滴注碳酸氢钠治疗。
治疗目标：透析前CO2-CP水平不低于22mmol/L。
⑤ 甲状旁腺切除术 对于伴有高钙和/或高磷血症，药物治疗无效的严重SHPT患者，iPTH持续高于800pg/ml，可考虑进行甲状旁腺切除手术。手术方式包括次全切除、全切加自体种植以及无水酒精局部注射术。可根据专科会诊意见具体化应用。围手术期应加强电解质和iPTH水平的随访监测。
⑥ 及早发现血管钙化 建议每3～6月检查1次心脏超声评价瓣膜钙化与否以及病变程度。
⑦ 应用治疗骨质疏松药物 可根据病情酌情选用二膦酸盐或降钙素等治疗。
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第七节 内瘘栓塞的处理
【原因】
高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是内瘘栓塞的常见诱因。栓塞多发生在血管狭窄处。 【处理】
1. 血栓形成24 h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X 线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂。
2. 建议在血栓尚未机化前(1周内)行取栓术。目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术及手术切开取栓术。 3. 避免上述诱因。
4. 如内瘘不能再通，视情况建立临时或长期血管通路。
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第八节 血液透析急性并发症的处理
为规范血液透析急性并发症的诊治，保证血液透析治疗安全，特制定如下规定。 【透析中低血压】
是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状。其处理程序如下。
(1) 紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 ① 采取头低位。 ② 停止超滤。
③ 补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 ④ 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析;如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。
(2)积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有：
① 容量相关性因素：包括超滤速度过快(0.35ml·Kg-1·min-1))、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 ② 血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍(如糖尿病神经
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病变患者)及采用醋酸盐透析者。
③ 心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常(如房颤)、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。
④ 其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。
(3)预防
① 建议应用带超滤控制系统的血透机。
② 对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长30min)等。 ③ 与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。
④ 心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。
⑤ 有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。
⑥ 如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。
【肌肉痉挛】
多出现在每次透析的中后期。一旦出现应首先寻找诱因，然后根据原因采取处理措施，并在以后的透析中采取措施，预防再次发作。 (1)寻找诱因：是处理的关键。透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析
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中肌肉痉挛最常见的原因;血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。
(2)治疗：根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水(0.9%氯化钠溶液100ml，可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。 (3)预防：针对可能的诱发因素，采取措施。
① 防止透析低血压发生及透析间期体重增长过多，每次透析间期体重增长不超过干体重的5%。
② 适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度透析。但应注意患者血压及透析间期体重增长。
③ 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。 ④ 鼓励患者加强肌肉锻炼。
【恶心和呕吐】
(1)积极寻找原因：常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常(如高钠、高钙)等。 (2)处理
① 对低血压导致者采取紧急处理措施(见透析低血压节)。
② 在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。 ③ 加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。
(3)预防：针对诱因采取相应预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如采取措施避免透析中低血压发生。
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【头痛】
(1)积极寻找原因：常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。 (2) 治疗
① 明确病因，针对病因进行干预。
② 如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。
(3) 预防：针对诱因采取适当措施是预防关键。包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。
【 胸痛和背痛】
(1)积极寻找原因：常见原因是心绞痛(心肌缺血)，其它原因还有透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 (2)治疗： 在明确病因的基础上采取相应治疗。 (3)预防： 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。
【皮肤搔痒】
是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。
(1)寻找可能原因：尿毒症患者皮肤瘙痒发病机制尚不完全清楚，与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。
(2)治疗：可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含
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镇痛剂的皮肤润滑油等。
(3)预防：针对可能的原因采取相应的预防手段。包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤湿度，衣服尽量选用全棉制品等。
【失衡综合症】
是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。
(1)病因：发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。 (2)治疗
① 轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 ② 重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。之后根据治疗反应予其它相应处理。透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转。
(3) 预防：针对高危人群采取预防措施，是避免发生透析失衡综合症的关键。
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① 首次透析患者：避免短时间内快速清除大量溶质。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以内。建议采用低效透析方法，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在2~3小时内)、应用面积小的透析器等。
② 维持性透析患者：采用钠浓度曲线透析液序贯透析可降低失衡综合征的发生率。另外，规律和充分透析，增加透析频率、缩短每次透析时间等对预防有益。
【透析器反应】
既往又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用患者。临床分为两类：A型反应(过敏反应型)和B型反应。其防治程序分别如下。 (1)A型透析器反应：主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5min内发生，少数迟至透析开始后30min。发病率不到5次/10000透析例次。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。一旦考虑A型透析器反应，应立即采取处理措施，并寻找原因，采取预防措施，避免以后再次发生。 ① 紧急处理
a. 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 b.予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。
c. 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 ② 明确病因：主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷)、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏病史及高嗜酸细胞
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血症、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)应用者，也易出现A型反应。
③ 预防措施：依据可能的诱因，采取相应措施。
a透析前充分冲洗透析器和管路。 b 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路。 c 进行透析器复用。
d 对于高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI。
(2) B型反应：常于透析开始后20～60min出现，发病率为3~5次/100透析例次。其发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。其诊疗过程如下。
① 明确病因：透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。如排除后考虑B型透析器反应，则应寻找可能的诱因。B型反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。
② 处理：B型透析器反应多较轻，予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需终止透析。
③ 预防：采用透析器复用及选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应。
透析器反应
发生率 A型透析器反应
较低，<5次/10000透析例次
B型透析器反应
3-5次/100透析例次
发生时间 多于透析开始后5min内，部分迟透析开始30-60min 至30min 症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨轻微，表现胸痛和背痛
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麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡
原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器原因不清，可能与补体激活有关 复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等
处理 立即终止透析
排除其它引起胸痛原因
夹闭血路管，丢弃管路和透 予对症及支持治疗
析器中血液
吸氧
严重者予抗组胺药、激素或 如情况好转则继续透析
肾上腺素药物治疗 需要时予心肺支持治疗
预后 预防 与原因有关，重者死亡
常于30-60min后缓解
避免应用环氧乙烷消毒透析 换用合成膜透析器(生物相容器和管路
性好的透析器)
透析前充分冲洗透析器和管 复用透析器可能有一定预防路
停用ACEI药物 换用其它类型透析器 采用无肝素透析等
【心律失常】
多数无症状。其诊疗程序如下： (1)明确心律失常类型。
(2)找到并纠正诱发因素。常见的诱发因素有血电解质紊乱如高钾血
作用
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症或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，心脏器质性疾病等。
(3)合理应用抗心律失常药物及电复律。对于有症状或一些特殊类型心律失常如频发室性心律失常，需要应用抗心律失常药物，但应用时需考虑肾衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。
(4) 严重者需安装起搏器。对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。
【 溶血】
表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置。 (1)明确病因
① 血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤; ② 透析液相关因素：如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。
③ 透析中错误输血。
(2)处理：一旦发现溶血，应立即予以处理。
① 重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。
② 及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将Hb提高至许可范围。 ③ 严密监测血钾，避免发生高钾血症。 (3)预防
① 透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。
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② 避免采用过低钠浓度透析及高温透析。
③ 严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。
【空气栓塞】
一旦发现应紧急处理，立即抢救。其处理程序如下： (1)紧急抢救
① 立即夹闭静脉血路管，停止血泵。 ② 采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。 ③ 心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。
④ 如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 (2)明确病因：与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。
(3)预防：空气栓塞一旦发生，死亡率极高。严格遵守血透操作规章操作，避免发生空气栓塞。
① 上机前严格检查管路和透析器有无破损。
② 做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接。
③ 透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落。
④ 透析结束时不用空气回血。 ⑤ 注意透析机空气报警装置的维护。
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第九节 肝炎阳性血透患者的管理
【肝炎阳性血透患者的管理】
1. 新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测;对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。
2. 乙肝和丙肝等传染病患者必须分区分机进行隔离透析。
3. 建立患者档案，在病历、排班表及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。
4. 应配备专门的透析操作用品车、病历、血压计、听诊器等设备和物品，并有相应标识。
5. 护理人员应相对固定，护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
6. 乙肝患者、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器/血滤器。
上海长征医院血透室
第十节 静脉置管操作规程
1. 颈内静脉临时置管术 【适应证】
1. 需要临时或紧急行血液净化治疗而没有血管通路者。 2.
维持性血液透析治疗前没有血管通路或内瘘未成熟者。 【禁忌证】
1.
穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等。
2. 拟置管的血管有血栓或明显狭窄，或有相关病史提示可能存在血栓或狭窄。
3.
安装有起搏器。 4.
凝血功能明显障碍。
5.
患者有明显的充血性心力衰竭、呼吸困难等不能平卧。 6.
患者不合作。 【技术规范】
1. 评估患者的适应证和禁忌证。 2.
签署知情同意书。
3.
在相对清洁的区域如治疗室或手术室内进行。 4.
建议采用超声定位或超声引导穿刺。
5.
简要操作步骤：消毒、铺巾、局麻、X线或超声引导下穿刺、进导丝、拔
穿刺针、扩张、置入导管、拔导丝、生理盐水冲管、封管、固定、包扎。
6. 应由经过培训的专科医生完成操作。
2. 股静脉临时置管术 【适应证】
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1. 需要临时或紧急行血液净化治疗而没有血管通路者。 2. 维持性血液透析治疗前没有血管通路或内瘘未成熟者。 3. 上述患者中不适合颈内静脉置管者。 【禁忌证】
1. 穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等。
2. 拟置管的血管有血栓或明显狭窄，或有相关病史提示可能存在血栓或狭窄。
3. 置管同侧拟行肾移植术。 4. 凝血功能明显障碍。 5. 患者不合作。 【技术规范】
1. 评估患者的适应证和禁忌证。 2. 签署知情同意书。
3. 在相对清洁的区域如治疗室或手术室内进行。 4. 建议采用超声定位或超声引导穿刺。 5. 操作方法参照颈内静脉临时置管术。 6. 应由经过培训的专科医生完成操作。
3. 颈内静脉长期导管置管术 【适应证】
1. 需要临时或紧急行血液净化治疗而没有血管通路者
2. 维持性血液透析治疗前没有血管通路或内瘘未成熟者。 3. 上述患者预计导管留置时间超过1个月者。 4. 无法建立内瘘或不能耐受内瘘者。 5. 预期生命有限的患者。
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6. 预期短期内行肾移植术的患者。 【禁忌证】
1. 穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等。
2. 拟置管的血管有血栓或明显狭窄，或有相关病史提示可能存在血栓或狭窄。
3. 安装有起搏器。 4. 凝血功能明显障碍。 5. 患者不合作。 【技术规范】
1. 评估患者的适应证和禁忌证。 2. 签署知情同意书。
3. 在相对清洁的区域如治疗室或手术室内进行。 4. 建议采用超声定位或超声引导穿刺。 5. 简要操作步骤：消毒、铺巾、局麻、X线或超声引导下穿刺、进导丝、拔穿刺针、根据导管定位建立皮下隧道、扩张、置入带撕脱鞘的扩张管、拔导丝、置入导管、撕脱外鞘、生理盐水冲管、封管、固定、包扎。
6. 应由经过培训的专科医生完成操作。
7. 术后X线检查导管尖端位置(应位于上腔静脉接近右心房的开口处)。
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第十一节 静脉拔管的处理规程
【导管拔除指征】
1. 不能控制的导管周围或导管内感染。 2. 导管失功能。
3. 导管内血栓形成，不能被抽出。 4. 导管出血，经压迫等处理后无法止血。 5. 改用其它可使用的长期血管通路。 【操作规程】
1. 行彩超检查，了解有无血栓形成、血管狭窄。 2. 预约在非透析日拔管。
3. 简要步骤：患者取卧位、常规消毒、遵循无菌操作原则拆除固定缝线、拔除导管、压迫止血、包扎、导管头端留取培养。
4. 卧位压迫15min后如无出血，取坐位继续压迫15min，患者如无不适，可离开透析中心。
腹股沟疝
【诊断】
一、临床表现
1.症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝;经直疝三角突出者为腹股沟直疝;经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。
2.体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出;直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出;股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。
二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。
三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。 【治疗】
1.6个月内的小儿疝能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3～4小时以内;婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。
2.术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。
3.治疗方案
(1)疝囊高位结扎术：适用于小儿疝;腹壁无明显缺损的青年人疝。 (2)传统的疝修补术，包括; ①Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊高位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、
腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。
②Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。
③Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。 (3)无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。
材料：使用美国巴德公司生产的Marlex Mesh Plug锥形网。商品名PerFix Plug 方法：采用局麻或硬膜外麻醉 1.切皮
在髂前上棘和耻骨联合连线上作5～7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。
2.切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜
沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。
3.游离精索结构
将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2～3cm，确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方
分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。
4.分离疝囊
斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊，容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其高位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。
5.置入网塞
在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。
6.放置预裁式平片
绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4～6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定;内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2～3针。
7.关闭切口
逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10～15min。 8.注意事项
疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。
精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。
提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。
耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。
嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。
绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。
宫颈炎症诊疗
一、急性子宫颈炎
【概述】
宫颈炎症包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症。引起阴道炎症的病原体如滴虫、念珠菌等均可 炎。
出
【诊断要点】 1 (1) 常有不良性接触史。 (2) 血、性交后出血等症状。 (3) (4) (5) 出。若为淋病奈 黏膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。 2 (1) 色棉拭子上有黄色黏液脓性分泌物。 (2) 10个以上多形核白细胞。
(3)有条件者做细菌培养及药物敏感试验。 (4)
还有分泌物培养及酶联免疫吸
【治疗方案及原则】
1 常用的药物有第三代头孢菌素、喹诺酮类及
用抗衣原体感染的药物。 2 常用的药物有四环素类、红霉素类及喹诺酮类。
【注意事项】 1 2
二、慢性子宫颈炎
【概述】
慢性宫颈炎。常见的病理改变有宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈腺囊肿、宫颈黏膜炎、宫颈肥大。 宫颈糜烂根据糜烂的深浅程度分为3 面积的大小将宫颈糜烂分为
3【诊断要点】 1 曾有急性子宫颈炎或性传播疾病史。 2 (1) 伴有性交后出血。 (2) 重。 (3) 性黏液样分泌物。有时宫颈充血、肥大。发现宫颈糜烂时应注意与生理性糜烂 相鉴别。 3 (1) (2)
【治疗方案及原则】
1 (1)
波治疗及电烙等。
1) 2)有急性生殖器炎症列为禁忌。
3)物理治疗的时间应选择在月经干净后37日内进行。 4)12周 脱痂时可有出血。 5)48
6)治疗后定期复查愈合情况直到痊愈。因物理治疗有引起术后出血、宫
颈管狭窄。 7) 有活跃性出血点可再用电烙或激光点灼止血。 (2) 局部涂硝酸银等腐蚀剂以及一些具有抗菌作用的药栓等有一定疗效。中药有许
(3)
(Leep 刀)手术。 2 行息肉摘除术。 3
4盆腔炎诊疗
一、急性盆腔炎
【概述】
急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔 腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏
液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、 淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。
【临床表现】
1
2
3期延长。 4 恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 5 排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。 6
7
【诊断要点】 1 常有产后 置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。 2
3 (1)C (2)
(3)
(4)B
(5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出
4
>38
WBC>10 X 10 9 L
B超发现盆腔脓肿或炎性包块。 5 需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭 转或破裂相鉴别。
【治疗方案及原则】
1 (1) (2)
血。
(3) (4) (5) 2
23
即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显 相应的抗感染药物。 (1)400mg2 加服甲硝唑400rag23142g
lglOOmg214
林可霉素等。 (2) 伍禁忌选择用药方案。
1)青霉素每日320万960万U34 500mg23次。 2)林可霉素600mg812小时18万U8小时1次。
3)环丙沙星200mg12小时1500mg8小时1次。 4)3g6小时1lOOmg2连用14日。
5)12g6小时1钠12g 12小时1次。
lOOmg214加服阿奇
霉素500mg13日。
6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。 3
(1)4872 患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。 (2)局限化。 (3)
23周炎症控制已使包块
症患者的手术范围需按具体情况决定。
4黄丸等。
二、慢性盆腔炎 【概述】
形成慢性输卵管炎、慢性输卵管卵巢炎性包块、输卵管积水、输卵管卵巢囊
【临床表现】
1后及月经前后加重。 2 输卵管粘连堵塞所致。
3 4
5等。 6
7
【诊断要点】 1 曾有急性盆腔炎史、盆腔炎反复发作史、不孕史等。 2
、压痛。
3B超 于附件区可见不规则、实性、囊性或囊实性包块。
4 5 需与子宫内膜异位症、卵巢囊肿、卵巢癌、盆腔结核、盆 腔静脉淤血症、陈旧性宫外孕等相鉴别。
【治疗方案及原则】
慢性盆腔炎宜根据病变部位和患者主诉采取综合治疗。 1 2 (1)感染。 (2) (3)酸酶1500U 3
5mg
11
2710日。
2.55mg或用透明质
1
10次为一疗程。
10次为一疗程。
4 (1) (2)
(3) 者可选择输卵管卵巢周围粘连分解术、输卵管整形术、输卵管造口术或开窗
育要求者可行单侧病灶附件切除或全子宫双侧附件切除术。对年轻患
者应尽量保留卵巢 5 可给以活
2015 NEJM子宫肌瘤指南
子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为，年龄的增加(绝经期前)和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的 7 倍，且症状更为严重。除此之外，环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。 诊断
1. 对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查。并需进行血常规和甲状腺功能的检查。
2. 磁共振成像(MRI)钆对比剂可以向子宫内膜和浆膜表面提供退化肌瘤、肌瘤与子宫内膜和浆膜表面之间的信息，并决定是否应该保留子宫。
图
1、子宫肌瘤核磁共振图像
3. 在月经量多的女性中，生理盐水输入子宫内膜腔后的超声检查可识别出腔内肌瘤的范围。(根据 FIGO 子宫肌瘤的分类系统的定义，肌瘤的类型从 0 到 8，较低的数字表示越接近子宫内膜)
4. 如果患者出现不规则阴道流血或有子宫内膜增生的危险因素(肥胖、持续性无排卵或长期使用无孕激素的雌激素治疗)，可选择性进行凝血功能的检查和子宫内膜活检。
治疗
另外，指南建议由症状决定肌瘤的治疗方式，而无症状性子宫肌瘤的可不需治疗。子宫肌瘤的快速增长并不是治疗的指征。
一、子宫切除术
子宫切除术是已生育女性的主要治疗选择，包括经腹、经阴道和腹腔镜子宫切除。经阴道子宫切除术相关的并发症少，但受肌瘤大小的限制。但有研究认为该手术方式已被过度使用。 研究表明，内窥镜的使用与发病率的降低有关。然而，应用电力分碎术需权衡利弊，因其可能导致未确诊的癌症进一步扩散，如导致腹膜扩散影响预后。虽然这种风险尚存争议，但 FDA 最新指导建议限制绝经前妇女使用电力粉碎进行全子宫切除，已说明其风险性。
二、保留子宫的治疗
1. 月经量多的治疗 药物治疗
对于仅有月经量增多这一唯一症状的患者，有实验证明氨甲环酸和左炔诺孕酮宫内节育器(曼月乐)为有效的治疗方案。 在月经量多时服用氨甲环酸可减少月经量，且副作用最小。虽然其理论上可能会引起血栓形成，但临床研究中还无相应发现。需要注意的是氨甲环酸不能与口服避孕药合用。
左炔诺孕酮宫内节育器(曼月乐)能有效降低月经出血量并提供避孕;然而，黏膜下肌瘤的患者宫内节育器的脱落率较高。另外，有数据表面非甾体类抗炎药能减轻痛经和减少月经量，但减少出血量方面效果并不如前两种。 手术治疗
(1)射频消融术：对于那些已生育的女性可选择子宫内膜射频消融术，宫腔镜结合进行子宫肌瘤切除，其恢复时间与单独的宫腔镜子宫肌瘤电切术类似，但效果更好。 需要注意的是消融术后需要避孕，因立即妊娠其可能会增加异位妊娠、胎盘异常或早产的风险。 (2)宫腔镜子宫肌瘤切除术：对于是黏膜下肌瘤引起出血的患者而言，宫腔镜子宫肌瘤切除术是最好的治疗选择(图 2)。这种手术可在门诊进行，患者恢复较快且可以增加临床妊娠的可能性，虽然尚无资料显示它与出生率的增加有关。
图
2、宫腔镜子宫肌瘤切除术
2. 压迫症状的治疗
在单纯出现压迫症状或同时由于肌瘤过大导致的月经量增多的女性中，治疗的最主要目的是使子宫肌瘤体积的减少。 药物治疗
(1)促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)可能会导致闭经，并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用(2-6 个月)，术前可合并铁剂以减轻贫血。
(2)调节孕酮药物：可作为替代疗法使用，如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前 3 个月的治疗;是否会增加子宫内膜异常的风险，目前并无有效数据。
(3)其他：芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的，临床应用尚不支持使用。
手术治疗
1)子宫肌瘤剔除术：经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤，以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险，但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻，平滑肌肉瘤的风险普遍较低。
对于有生育要求的女性，多数指南建议子宫肌瘤剔除术作为首选治疗方案，但仅限于有症状的肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。经腹子宫肌瘤剔除术在保留生育能力方面较高的风险，大概有 3%-4% 的患者会转为子宫切除术或出现术后粘连等情况。
无症状肌壁间肌瘤不建议治疗。因肌壁间肌瘤本身可增加不孕和妊娠并发症的风险，子宫肌瘤剔除术并不会使这种风险减少。另外，至少子宫肌瘤 25% 的患者可能会出现肌瘤复发的情况。
(2)子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术，患者术后恢复快(图 3)。因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血，栓塞治疗将作用于全子宫，但不能决定治疗哪个子宫肌瘤。
图
3、子宫动脉栓塞
其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是，栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过 45 岁的女性中，而对术后 12-24 个月的卵巢储备并无影响。 (3)射频消融术：MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小，但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据(包括随后怀孕的相关数据)支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。 结论和建议
对于无生育要求的患者可选择保留卵巢的子宫切除术，也可考虑子宫切除术的替代治疗;具体治疗方案需根据患者肌瘤有无症状、月经量是否增多以及是否为多发性和子宫增大情况而定;若有条件建议在超声引导下进行栓塞或射频消融。虽尚无各种治疗方式的数据对比，但普遍认为与子宫切除术相比，栓塞或射频消融治疗可使患者快速恢复，并降低并发症的风险。 前沿进展
近期业界关注主要集中在子宫肌瘤栓塞术与超声手术的效果对比;后续的生殖结果及根据临床变量(包括种族)的效应调整;各种治疗方法(包括子宫切除术)远期疗效的前瞻性数据对比。
功能失调性子宫出血诊疗
【病史采集】
1.一般情况，年龄、胎次、产次、分娩史、月经史、一般健康情况，有无慢性病等;
2.月经异常的情况，发病时间、诱因、出血量、持续时间、出血性质、出血前有无停经史等;
3.有无引起贫血或阴道出血的内外科疾病，如缺铁性贫血、凝血功能障碍及生殖道外伤等。
【体格检查】
1.全身检查
结合病史，进行系统检查，除外全身性疾病所致的月经异常; 2.妇科检查
除外盆腔及生殖道的器质性病变如炎症、肿瘤、妊娠并发症、宫内节育器等。
【辅助检查】
1.化验检查：血、尿常规，血、尿HCG测定，内分泌激素测定; 2.器械检查：B超、阴道镜、宫腔镜、腹腔镜检查;
3.特殊检查：诊断性刮宫、基础体温测定、宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞检查、子宫碘油造影等。
【诊断要点】
根据月经异常的情况、基础体温的测定、子宫内膜病检、B超观察卵泡的生长发育及内分泌激素的测定，可将功能失调性子宫出血分为无排卵性功能失调性子宫出血和有排卵性月经失调。
无排卵性功能失调性子宫出血，子宫内膜由于缺乏孕激素的作用，在单纯雌激素的作用下，表现出四种不同的增生性变化：子宫内膜腺囊型增生过长、子宫内膜腺瘤型增生过长、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。
有排卵性月经失调又由于孕激素作用时间的长短而分为黄体功能不足和黄体萎缩不全两种类型。
【鉴别诊断】
必须排除生殖道局部病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，如更年期、老年期妇女的子宫内膜癌易误诊为功血，青春期女孩的阴道或宫颈部恶性肿瘤，育龄妇女粘膜下肌瘤易诊断为功血。应注意与下列疾病鉴别：
1.异常妊娠及妊娠并发症，如流产、宫外孕、滋养细胞疾病等;
2.生殖器肿瘤，如子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿瘤等;
3.生殖道感染，如子宫内膜炎、子宫肌炎、宫颈息肉等;
4.全身性疾病，如高血压、血液病、甲状腺功能的改变;
5.性激素类药物使用不当。
【治疗原则】 1.内科治疗 ：
(1) 一般治疗：休息，服用维生素、补血药，纠正贫血。
(2)止血：一般止血药物，如止血敏、安络血、止血芳酸等，性激素类药物，如雌激素、孕激素类药物。
(3) 调整周期：性腺素控制模仿生理性月经周期，适用于青春期功血，一般要用药2-3个周期。
(4) 促排卵：用于青春期与生育期妇女，止血和调整周期后，促使卵巢功能恢复和排卵，常用药物有克罗米酚、人绝经后促性腺激素等，对于更年期妇女，则以调整周期、减少经量为原则。
2.手术治疗：刮宫止血、子宫内膜切除术、年龄大、药物和刮宫治疗无效，子宫内膜腺瘤型增生过长者，全子宫切除术。
难免流产的诊疗常规
指先兆流产发展为不可避免的流产。
一. 临床表现：
1、先兆流产经过。
2、 流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破
二. 体征：
1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。
2、 子宫与停经月份相符或略小。
三.辅助检查
(一)门诊检查 1.尿妊娠试验(+) 2.B超检查。 3.血常规
(二)住院检查
三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。
四. 诊断要点
1. 停经并阴道流血、腹痛
2. 尿妊娠试验(+)
3. 妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。
4. 超声检查结果 五。鉴别诊断
应与异位妊娠、稽留流产、宫颈息肉合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、先兆流产、不全流产鉴别
六 处理
1、尽早使胚胎，胎盘组织完全排出，清除宫腔内胚胎组织。
2、出血多时，给予输血，输液，催产素应用。
3、手术前后予抗菌素预防感染。
目录
一、糖尿病
(一)糖尿病的诊断
(二)糖尿病的分型
(三)糖尿病的管理和教育
(四)糖尿病的治疗常规
(五)妊娠糖尿病和糖尿病妊娠治疗
(六)儿童和青少年糖尿病治疗常规
(七)老年糖尿病治疗指南
(八)糖尿病患者围手术期的管理常规
(九)糖尿病酮症酸中毒治疗指南
(十)糖尿病非酮症性高渗综合征治疗常规
(十一)乳酸性酸中毒治疗指南
(十二)糖尿病低血糖症治疗常规
(十三)糖尿病并血脂异常治疗指南
(十四)糖尿病并高血压治疗常规
(十五)糖尿病并冠心病治疗指南 (十六)糖尿病合并脑血管病治疗常规 (十七)糖尿病视网膜病变治疗常规 (十八)糖尿病肾病治疗 (十九)糖尿病神经病变治疗常规 (二十)糖尿病胃肠病治疗常规 (二十一)糖尿病足溃疡与坏疽常规 (二十二)糖尿病勃起功能障碍治疗常规 (二十三)糖尿病心理障碍治疗常规
二、甲状腺疾病
(一)甲状腺机能亢进诊疗常规
(二)甲状腺机能减退诊疗常规
(三)甲状腺结节与甲状腺癌
(四)甲状腺相关性眼病诊疗常规
(五)甲状腺激素抵抗综合征诊疗常规
(六)桥本甲状腺炎诊疗常规
三、骨质疏松症
四、下丘脑-垂体疾病
(一)垂体瘤诊疗常规(GH瘤、PRL瘤)
(二)尿崩症诊疗常规
(三)继发性中枢性尿崩症诊疗常规
(四)垂体前叶机能减退症诊疗常规
(五)库欣综合征诊疗常规
(六)矮小症临床诊疗常规
五、肾上腺疾病
(一)先天性肾上腺皮质增生症诊疗常规
(二)肾上腺皮质机能减退症诊疗常规
(三)肾上腺意外瘤诊疗常规
(四)嗜铬细胞瘤诊疗常规
(五)原发性醛固酮增多症诊疗常规
六、性腺疾病
(一)多囊卵巢综合征(PCOS)诊疗常规
(二)性发育不全症诊疗常规
(三)男性乳房发育
七、电解质紊乱
(一)低钙血症诊疗常规
(二)高钙血症诊疗常规
八、其他内分泌代谢病
(一)多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型(MEN1)诊疗常规
(二)多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)诊疗常规
(三)高尿酸血症和痛风诊疗常规
(四)神经性厌食症诊疗
(五)代谢综合征诊治常规
(一)糖尿病的诊断
儿童孤独症(childhood autism)作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能，给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年 第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症，为其治疗和康复赢得时间，卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》，并在全国征求了部分医学专家的意见，以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则，并能指导相关康复机构、
学校和 家庭对患儿进行正确干预，改善患儿预后，促进患儿康复。
一、概述
(一)概念。儿童孤独症也称儿童自闭症，是一类起病于3岁前，以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、
重复性行为为主要特征的心理发育障碍，是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。
广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前，国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系
障碍的趋向，其诊疗和康复原则基本相同。
(二)流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国0-6岁精神残疾(含多重)儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰，约为11.1万人，其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%，约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见，其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。
(三)病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素，特别是在胎儿大脑发育关键期
接触的环境因素也会导致发病可能性增加。
二、临床表现
(一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前，其中约2/3的患儿出生后逐渐起病，约1/3的患儿经历了1～2年
正常发育后退行性起病。
(二)临床表现。儿童孤独症症状复杂，但主要表现为以下3个核心症状。
1.社会交往障碍。
儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣，也缺乏正常的交往方式和
技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同，以与同龄儿童的交往障碍最为突出。
(1)婴儿期。患儿回避目光接触，对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应，没有期待被抱起的姿势或抱起时身体
僵硬、不愿与人贴近，缺少社交性微笑，不观察和模仿他人的简单动作。
(2) 幼儿期。患儿仍然回避目光接触，呼之常常不理，对主要抚养者常不产生依恋，对陌生人缺少应有的恐惧，缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣，交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意，不会与他人分享快乐，不会寻求安慰，不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心，常常不会
玩想象性和角色扮演性游戏。
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