2016年3月终末病历检查总结
2016年3月，由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份，乙级病历3份，占1.3%.现将质控结果总结如下。
1、病案首页
存在缺陷的病案首页44份，占抽查病案的20.3%。 1.1 出院诊断填写缺陷
出院诊断不明确，诊断中有多个“?”。 1.2病案首页与病案信息不一致
病历中反映有过敏史，但首页过敏史为“无”。化验单中有血型，在血型处填“未查”。特殊检查未记录。病理号及病理诊断漏填。 1.3 手术操作名称、手术级别填写缺陷
手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质(通常省略)”。抽查过程中，手术操作名称错误多集中在缺少“部位”， 1.4 入院途径书写错误
本为“门诊”入院，入院途径勾选“急诊”。
1.5 个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。 1.6 患者信息不全或与身份证不一致。 1.7 门诊病历缺失。
2、入院记录 抽查的217份病案，有138份入院记录存在问题，占总数的63.59%。
3、病程记录
抽查的病历中，有144份病程记录存在问题，占总数的66.36%。 病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显;病例记录书写不及时、不完整，不按时间要求补记或加记;不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。另有5.9%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。没有反馈会诊意见，或会诊意见反馈简单;经管医师是否采用了会诊意见没有体现。疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反应不出诊疗水平。上级医师不及时手签。 4.出院记录
抽查的病历中，有44份出院记录出现问题，占20.3%。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。②出院医嘱笼统、不具体，如“定期复查、不适随诊。”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。③特检编号未填写。
具体出院医嘱的方案： 1. 出院带药：
①根据主要疾病的用药指征开具出院带药; ②要去符合相关政策，严格控制出院带药; ③药品种类不能超过4种; ④慢性病每种药物用药时间不能超过15天;(如有特殊情况需超过时间使用的药品，务必在出院带药处进行备注说明)
⑤出院带药要求书写规范：
包括：药品的名称、剂量、数量、用法等。 2. 注意事项。
3. 建议复诊时间、项目。 院级质控工作总结
本次终末病历质量较前有所提高，病历质控工作，需要认真仔细耐心负责。从细微入手，常抓不懈、持之以恒，以内涵质量检查为重点，检查、反馈、整改并重，在医疗质量管理中发挥重要作用，以保证医疗安全的持续改进。
各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按要求书写病历。 医务部 2016.04
在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各2份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少;由于是电子病历，其优点较明显;提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：
1、 长期医嘱混乱。
2、 首页2张，出院日期不同，口角歪斜在大病历查体中未体现，首页出院日期为1月4日，病历中出院日期1月3日。
3、 心电图示偶发室早，完右，诊断中未体现，12月20日血常规提示白细胞增高，病历中未分析。
4、 阑尾炎术后，在腹部视诊中未描述切口情况，12月15日生化单中蛋白低，病历中未分析。
5、 粘贴纸中无患者姓名及住院号。
6、
希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识;改善服务态度;做好“三满意”。
医务科 2013.8.20
2014年一季度医疗质量检查反馈
科室：内儿科检查时间：2014年4月15日
一、传染病管理专项检查：
1、 内科应有传染病管理领导小组，欠职责和制度、工作流程。
2、 欠传染病月分析，无一季度传染病漏报及漏登病人。
3、 欠传染病知识培训记录。
4、 传染病知识应知应会：提问传染病处理流程3人，只有1名医护人员能回答。
5、 欠科内自查内容的资料。
提出整改意见：
1、建立管理小组。
2、补充1-3月的传染病工作分析。
3、补充传染病培训工作。
4、加强传染病流程的学习。
二、医疗质量与安全管理专项检查：
八大本建立情况：
1、 建立有齐全的八大工作记录本，但检查到医生交接班记录本中3月15日、16日、17日，只有1名医师值班签字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏记交接班记录。
2、 业务学习记录本，有学习计划，但内容不全，欠传染病学习内容，记录中欠学习组织情况，欠考核资料，欠总结。
3、 死亡讨论记录本：1季度无死亡记录。
4、 危重症抢救记录本，抢救记录内容欠过多。
5、 疑难病例讨论记录本，欠1季度疑难病例讨论记录。
6、 质量控制记录本：欠3月份的质控内容。
7、 差错事故记录本：无差错事故。
8、 科务会记录本：有记录，只有3次，与院开会内容相差过多。
三、医疗质量
(一)、住院诊疗管理与持改
1、 出院指导与随访工作无2014年的相关记录。出院指导内容不足，对随访工作没有追踪记录。
2、 对住院时间超过30天的患者无记录本，没有进行管理评价。
3、 有质量与安全工作小组，职责，工作计划。但质量与安全工作小组无会议记录。
4、 病房运行住院病历环节质控未做。终末病历质控率达100%，但是无反馈与整改的记录。
5、 无2014年质量与安全管理培训和教育工作记录。(有2013年的)
6、 内科平均住院天数为11.5天，无对入出院诊断符合率的统计。
(二)、急诊医学管理与持改
1、有转诊转院登记本，但无2014年的转诊转院的记录。
2、随机抽查提问一名医师，不能正确回答转诊转院流程。说明科室未进行相关培训，不到位。
3、没有重点病种的急诊诊疗服务流程与规范。
4、随机抽查一名医师对会诊时限，不能正确回答会诊规定时间。
5、会诊记录：内容填写不正确，转诊写入会诊记录中。
四、病历质量专项检查(详见反馈表)
2014年第一季度运行病历质量检查情况反馈 科室：内儿科检查时间2014年4月15日当日有住院病人20人，随机抽查20%运行病历，抽查4份住院病历。
检查人员：检查完成时间：2014年4月15日
2014年第一季度终末病历质量检查反馈
检查人员：检查完成时间：2014年4月15日
XXX人民医院
2014年12月份病历质量检查通报
病历质量较上月相比有提高，病历完成较及时，病历质量有提高，发现个别医生有明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录时限要求上扣分不多，具体情况如下：
一、存在的问题：
1、基本要求及医嘱单：字迹潦草难认，地址不详。
2、入院记录及病程录：漏诊，现病史描述不清，主诉描述不清，缺入院诊断及无上级医师签名，辅助检查未注明医疗机构及日期，首次病程录无病情评估内容及内容过简;上级医师查房未签名;诊疗计划不具体;病程记录不及时，病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见，缺对检查结果异常的分析及相应处理意见，主治医师查房及副主任医师查房不完善。
3、辅助检查：报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记，报告单异常未及时复查，缺重要的辅助检查。
4、合理用药：无适应症用药，同类药物使用过多。
5、知情同意书：常规医疗同意书未注明与患者关系及填写不完整。患者外出告知书填写不完整。
二、整改措施及办法
1、书写病历必须字迹工整、详细、完整。 医务人员在对疾病的记录中必须详细、完整，不应忽略每一个小细节。尤其是某些阴性资料在鉴别诊断中极为重要，更不能忽略过去。有时就因为个别医务人员的疏忽漏记了一两个数值，使医治行为出现过错，导致医疗纠纷、事故的发生，而使医院在诉讼中也可能因此举证不力，处于极为不利的境地。
2、提高医师的用药水平，掌握药品适应症和不良反应，做到合理用药。特别是对抗生素要严格按照抗菌药物使用原则和分级管理进行合理使用。
3、完善各项病历管理制度;
4、强化医护人员培训，提高自我保护意识，坚持病历质量检查;
5、加大对不合格病历的处罚。
6、加强病历书写的严肃性，书写病历必须客观、真实、严谨 。书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写，在内容上做到严谨、真实、客观、准确地反映病人疾病的发展和变化，不得任意涂改、撕毁、剪贴。
各科室根据本科室病历质量存在的问题进行整改，避免以后出现类似问题。
附件：各科室病历质量存在的问题
XXX人民医院
2014年12月30日
各科室病历评分汇总情况
1、 内一科：甲级病历率98.4%。
2、 内二科：甲级病历率98.8%。
3、 内三科：甲级病历率98.2%。
4、 内四科：甲级病历率99.1%。
5、 内五科：甲级病历率99.2%。
6、 内六科：甲级病历率99.3%。
7、 儿一科：甲级病历率98.5%。
8、 儿二科：甲级病历率98.6%。
9、 ICU：甲级病历率100%。
10、 中医科：甲级病历率98.5%。
11、 外一科：甲级病历率98.9%。
12、 外二科：甲级病历率99.1%。
13、 外三科：甲级病历率99.1%。
14、 外四科：甲级病历率99.2%。
15、 骨科：甲级病历率98.9%。
16、 妇科：甲级病历率99.8%。
17、 产科：甲级病历率99.9%。
18、 耳鼻喉：甲级病历率98.8%。
19、 感染科：甲级病历率99.5%。 20、 眼科：甲级病历率99.5%。
21、 整形外科：甲级病历率98.5%。
各科室病历质量存在的问题
一、 神经内科一病区(12月份)
1、 首次病程录及诊疗计划过简，缺病情评估内容，临时医嘱处理无病程记录(病人陈高氏1449858，医生马建民)
2、 诊疗计划过简，病程记录日期涂改(病人姜荆芝1450246，医生朱俊永)
3、 辅助检查未注明医疗机构，首次病程录及诊疗计划过简，上级医师查房未签名(病人陈维良1450726，医生孟凡浩)
整改措施：
签名：
二、神经内科二病区(12月份)
1、入院录无上级医师签名，诊疗计划不具体，会诊无病程记录，医嘱上级医师未签名(病人张保荣1450265，医生汪柳)
2、诊疗计划不详细，常规医疗同意书大部分空白(病人张开坎1449048，医生吴东)
3、首次病程录过简，诊疗计划过简，现病史过简(病人王井贵1450236，医生方秀杰) 整改措施：
签名：
三、神经内科三病区(12月份)
1、现病史过简，上级医师查房未签名，常规医疗同意书及陈述者未注明关系(病人席家兰140143，医生刘冬冬)
2、 病情评估过简(病人刘全栋1451031医生闫丙军)
3、 诊疗计划过简，部分报告单异常未分析(病人李成友1449815，医生高金财)
4、 诊疗计划、病情评估过简，报告单楣栏不全(病人代泽保1450650，医生吕光俊)
整改措施：
签名：
四、 心内科(12月份) 一病区：
1、 病程记录修改不规范(病人胡文华1449938，医生张莉)
2、 陈述者签名与病史陈述者不一致，诊疗计划过简，病重通知单科主任未签名，部分报告单未标注(病人王传振1450759，医生杨涛)
3、 首次病程录缺诊断依据及鉴别诊断，诊疗计划过简，缺入院诊断，病史陈述者未签名，上级医师查房未签名(病人刘素兰1450104，医生崔琛琛)
4、 上级医师查房未签名(病人聂学付1451177，医生孙利萍)
5、 陈述者未签名，病重通知单科主任未签名，上级医师查房未签名(病人乔如顶14506701438512，医生谢广贺)
6、 副主任医师查房未签名，报告单未标注，现病史过简，辅助检查未注明医疗机构，临床路径同意书大部分空白(病人王查琴1450973，医生孙雪) 二病区
7、 现病史病情的发展过程未描述，首次病程录格式不规范，上级医师查房未签名，报告单未标注(病人程芳1450789，医生张年兵);
8、 副主任医师查房未签名，常规医疗同意书未注明关系(病人宋云1450826，医生刘红)
9、 上级医师查房未签名，有医嘱无报告单(病人李国山1451047，医生倪咸赟)
10、 常规医疗同意书未注明关系，报告单楣栏不全(病人陈付勋1450614，医生李曾) 整改措施：
签名：
五、 内分泌内科(12月份)
1、 病情评估、诊疗计划过简，会诊无病程记录(病人乔如莲1450358，医生杨莉);
2、 现病史过简(病人马永影1450933，医生江海松)
整改措施：
签名：
六、 消化内科(12月份)
1、 病情评估、诊疗计划不具体(病人李廷玉1450230，医生邵松涛)
2、 病情评估过简(病人张树新1451146，医生闫永丽)
3、 诊疗计划过简，常规医疗同意书未签名(病人刘丙金1451334，医生曾照树)
4、 临时医嘱修改不规范，病情评估过简，常规医疗同意书未签名(病人魏勤1450361，医生刘峰) 整改措施：
签名：
七、 呼吸内科(12月份)
1、 首次病程录病情评估、诊疗计划过简，病程记录不及时(病人臧瑜1451209，医生戎玉东);
2、 病情评估过简，同意书签名未注明与患者关系(病人邢家兰1449466，医生孟现玲)
3、 首次病程录缺病情评估内容，辅助用药不规范(病人杨永清1451325，医生王义) 整改措施：
签名：
八、 内六科(12月份)
1、 陈述者未签名，常规医疗同意书未签名，诊疗计划不详细(病人李广珍1450381，医生马开树);
2、 陈述者未签名，临时医嘱上级医师未签名(病人张治启1451053，医生王维)
3、 陈述者签名与常规医疗同意书未注明关系，首次病程录中生命体征空缺(病人李修芳1450780，医生陈刚) 整改措施：
签名：
九、 中医科(12月份)
1、 临时医嘱处理无病程记录(病人张治祥1449663，医生徐刚峰) 整改措施：
签名：
十、 儿一科(12月份)
1、 神经系统检查过简(病人刘雨欣1451343，医生张峰)
2、 首次病程录过简，常规医疗同意书只有手印无姓名(病人王旭阳1450709，医生董磊)
3、 病程记录不及时，无血常规报告单(病人苗晨阳1450935) 整改措施：
签名：
十
一、 儿二科(12月份)
1、 临时医嘱无病程记录，常规检查不完善(病人臧俊熙1438992，医生冷建刚)
2、 诊疗计划过简，常规检查不完善(病人高亮诚1450883，医生程建)
3、 缺入院诊断，病程记录不及时(病人郭国力1451184，医生汪本娥)
4、 缺入院诊断，上级医师查房未签名，常规检查不完善(病人代雅萱1451024，医生郭长江)
5、 病程记录不及时，字迹潦草(病人赵一1450877，医生刘虎) 整改措施：
签名：
十二、 感染科(12月份)
1、 首次病程录无病情评估内容，缺入院诊断(病人孟宇豪1451127医生朱永豹); 整改措施：
签名：
十
三、 外一科(12月份)
1、 陈述者未注明关系，入院诊断无具体时间，主治医师查房未签名(病人李学英1450115，医生李洋);
2、 诊疗计划过简，常规医疗同意书空白(病人韩玲1450786，医生张新雨);
3、 病情评估过简，陈述者未注明关系(病人张俊虎1450060，医生牛猛)
4、 使用商品名，姓名不一致(“卢家亮”与“卢加亮”)，无主治医师查房，报告单异常未分析((病人卢加亮1450624，医生冷刚)
5、 入院诊断无具体时间，上级医师查房内容过简(病人方德侠1451033，医生董卫兵)
6、 陈述者未注明关系，上级系统体检过简，会诊无记录，病重无讨论记录(病人孟庆云1450675，医生高金刚)
7、 辅助检查未注明医疗机构，诊疗计划过简(病人孙广文1451313，医生乔杰) 整改措施：
签名：
十
四、普外科一病区(12月份)
1、 现病史过简，无上级医师查房记录，报告单异常未分析(病人乐明伟1451068，医生王伟);
2、 入院记录无上级医师签名，上级医师查房无上级医师签名，陈述者未注明关系(病人潘璐璐1450182，医生马洪阔)
3、 缺入院诊断，诊疗计划过简(病人李俊杰1451019，医生张伟)
4、 诊疗计划不详细(病人孙永久1450834，医生张俊生)
5、 字迹潦草，医嘱未及时整理(病人孙文娥，医生胡涛) 整改措施：
签名：
十
五、外三科(12月份)
1、 字迹潦草，现病史过简，使用“小牛血”无指征(病人李俊杰，医生李孝涛);
2、 首次病程录过简，上级医师查房内容过简(病人曾广财1450859，医生赵继洋);
3、 诊疗计划过简，报告单楣栏不全(病人李全军1449200，医生张振林)
4、 诊疗计划过简、无病情评估内容(病人卢贺允1451275，医生王树东)
5、 首次病程录过简，上级医师查房内容过简，报告单楣栏不全(黄艳1450706，医生李刚) 整改措施：
签名：
十
六、外四科(12月份)
1、 陈述者未签名，缺入院诊断，首次病程录过简、无病情评估，三级医师查房内容过简(病人郎琪1421042，医生谢继涛);
2、 缺入院诊断，诊疗计划及病情评估过简，上级医师查房未签名(病人宋刚1450941，医生李理);
3、 无病情评估内容，副主任医师查房未签名(病人代文安1450831，医生赵祖超)
4、 字迹潦草，病历顺序混乱(病人孙彪，医生张家运)整改措施：
签名： 十
七、骨科一病区(12月份)
1、 入院诊断未注明时间，有临时医嘱无病程记录分析(病人苗少平1450047，医生李小波);
2、 缺入院诊断，诊疗计划过简，上级医师查房未签名(患者方殿珍1448014，医生曾献付)
3、 上级医师查房未签名，漏心脏病诊断(病人张树志，医生代吕飞飞)
4、 缺病情评估内容，病程记录不及时(病人陈彪程飞) 整改措施：
1450012，医生
签名：
十八、妇科(12月份)
1、 上级医师查房未签名(病人张胜1451108，医生姚晓梅)
2、 首次病程录涂改，上级医师查房未签名(病人王娟1450462，医生白浩)
整改措施：
签名：
二十
一、耳鼻喉科(12月份)
1、 主诉应为代主诉，病情评估过简，临时医嘱更改格式不正确(病人刘雨晴1451022，医生陈宝相)
2、 辅助检查未注明日期及医疗机构(病人冯志国1451126，医生杨传桥)
整改措施：
签名：
二十
二、ICU(12月份)
1、 专科记录无时间，上级医师查房未标注(病人李培平，医生王彪)
2、 上级医师查房未签名，常规医疗同意书空白，报告单未标注，院感表空白(病人刘天举1450400，医生郑西奎) 整改措施：
签名：
二十三、烧伤整形(12月份)
1、 无病情评估内容(病人王天锡1451070，医生崔文虎)
2、 首次病程录过简(病人冷国强1449951，医生张敏) 整改措施：
签名：
二十
四、普外科二病区(12月份)
1、 入院录无医生签名(病人李国彬，医生张玉豹)
2、 临床路径上级医师未签名(病人陈素兰1450991，医生吴卫国)
3、 病情评估过简(病人翁孝艳1451082，医师卢士军)
整改措施：
签名： 二十
五、骨科二病区(12月份)
1、 诊疗计划过简、无病情评估内容，术前小结内容不充实(病人张晓锐1449630医生马林元)
2、 病情评估过简，上级医师查房内容过简(病人章华冰1449284，医生姚晓源)
3、 上级医师查房未签名，术前讨论内容不充实(病人耿琳琳1449223，医生杜士飞)
整改措施：
签名：
2012年第一季度病历质量抽查情况通报
抽查1-3月份各科室病历55份进行抽查，检查结果甲级病历为52份，乙级病历3份，无丙级病历，病历甲级94.5%，现将检查有关情况通报如下：具体评分标准仍参照《医疗机构住院病历质量评分标准(10版)》执行.
一、存在问题
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。
4、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、
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医护人员签名;时间未具体到分钟，个别医生仍未按24小时制书写;书写药品名有商品名或不写剂型现象;医嘱取消在病程记录中未说明理由。
二、整改措施
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实10版《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将予以表彰。
医务科
二0一二年四月二日
二0一二年第二季度住院病历质量抽查情况通报
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抽查4-6月份各科室病历64份进行抽查，检查结果甲级病历为59份，乙级病历5份，无丙级病历，病历甲级92.1%，现将检查有关情况通报如下：
一、存在的问题 ：
1、字迹潦草。签名不易辨认。
2、主诉不精练准确，现病史不详细 。
3、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细。
4、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。
5、会诊记录的意见未在病程中记录。
6、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析。
二、整改措施
1、各科室要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。
2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
4、出现乙级病历科主任50元，住院医师50元。
东皇镇卫生院
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二0一二年六月三十日
二0一二年第三季度病历质量抽查情况通报
抽查7-9月份各科室病历69份进行抽查，检查结果甲级病历为63份，乙级病历6份，无丙级病历，病历甲级91.3%，现将检
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查有关情况通报如下：
一、检查存在的问题 1.病历书写较前好转。
2.病案首页缺项较多，住院志和首次病程记录未按时限完成现象仍个别存在。
3.出院记录中有无转科未填写，特检编号未填。 4.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。 5.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。 6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。
7.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。 8.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
9.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。 10.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。 11.手术记录不全面现象较多。
12.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
13.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。 14.入院48小时无血和(或)尿常规检查。 15.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。 16.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。 17.缺阶段小结。
18.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。
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19.个别医技报告单涂改。
二、今后改进措施
1.各科室各级医师要认真学习《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》。特别要对照病历中存在的问题，有目的的学习。
2.经治医师要认真负责书写每份病历，首先要把好运行病历的质量关，这是提高病历质量的关键。
3.认真落实三级医师负责制，上级医师要及时查阅和修改下级医师的病历，并冠签注明时间。
4.各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历进行检查和质量评定，对缺陷病历要及时整改，确保归档病历百分之百合格。
5、一步加强抗菌药物合理使用相关知识培训，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
病案质量管理与持续改进是医疗质量管理与持续改进的重中之重的内容。病历的质量能够非常客观真实直接的反映医院医疗质量。技术水平管理水平和医疗安全的运行状况，各级医师应该
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从思想上和行动上重视病历书写的重要性，自觉地认真学习《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，力求做到病历书写客观、真实、准确、及时和完整。扎扎实实地将我院的病历质量全面提高。
三、奖惩办法
1.病历书写质量较好的医师有：曾文娟、袁政伟、沈安洋、胡建梅、梁安春提出书面表扬。
2.乙级病历医师有：王琴、王刚每人每份扣款人民币五拾元，从浮动工资中扣除。
东皇镇卫生院
二0一二年九月三十一日
二0一二年第四季度病历质量抽查情况通报
抽查10-12月份各科室病历65份进行抽查，检查结果甲级病历为59份，乙级病历6份，无丙级病历，病历甲级90.7%，现将检查有关情况通报如下：
一、检查存在的问题 1.应标页码部分空项多。 2.字迹潦草现象普遍。 3.病历首页缺项多。
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4.出院记录无有资格证医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
5.主诉不规范，不精练。
6.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断无诊断依据，诊疗计划不全面。
7.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。
8.手术前一天或出院前一天无病程记录。
9.非正常出院病历(包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人)病程记录中患者和(或)家属未签名。
10.病程记录时间不清或间隔时间过长。
11.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。
二、整改措施：
1.各科室要加强组织学习，重点抓落实，特别是《病历书写规范》《病历质量考核评分标准》的学习。
2.经治医师要认真负责写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3.病程记录要记录及时，对病情危重或诊断不明的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录等要及时、准确在
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病程记录中反映。
4.各科质控小组在科主任的领导下，要认真对每份病历(包括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙丙级病历出现。
东皇镇卫生院
二0一二年十二月三十一日
二0一三年第一季度病历质量抽查情况通报
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二月份，医务科及医院管理评审督察小组对病历22份进行质量检查，检查结果甲级病历为20份，乙级病历2份，无丙级病历，病历甲级90.9%，现将检查有关情况通报如下：
一、存在的问题 ：
1、字迹潦草。签名不易辨认。
2、病历首页缺项多。
3、出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院记录过于简单 。
4、主诉不精练准确，现病史不详细 。
5、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名，诊疗计划不详细，不合理。
6、病程记录时间间隔过长，个别病历中缺每周一次的科主任查房。
7、会诊记录的意见未在病程中记录。
8、阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及采取对策。
二、整改措施
1、 各科室要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考核评分标准》的学习。
2、 经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、 认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、 各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历(包
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括运行病历和归档病历)进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、 出现乙级病历的各位医师每人扣50元、质控组长扣50元。
东皇镇卫生院
二0一三年三月三十日
2013年第二季度住院病历质量抽查情况通报
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为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对5-6月份病历43份进行质量检查，甲级病历40份，甲级率为93%;乙级病历3份。
一、主要问题
1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。
2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。
3、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。
4、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录;有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录;有的虽有主治医师查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗
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方案;有的主治医师查房签名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。
5、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写，有的缺项太多，有的手术标本去向不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有的外科科室手术病历中无手术记录。
6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由(包括要向患者及近亲属告知)相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
8、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多;有的未记录入、出院时间;有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况;有的手术核查记录内容填写不全，个别手术医师、护士未签名;有的手术审批未最后审批签名。
二、整改措施
(一)各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历
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质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
(二)要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
(三)要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
(四)病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院 2013.7.02
2013年第三季度住院病历质量抽查情况通报
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为进一步规范书写病历，提高病历质量，医务科及医院管理评审督察小组对8月份归档病历56份、运行病历15份，进行质量检查，甲级病历66份，甲级率为92.9%;乙级病历5份。
一、主要问题
1、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况，未取得患者真正意义上的书面同意及签字。个别病人无医患沟通记录。
2、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。
3、少数病人二级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。
4、入院记录现病史未提炼。
5、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单，缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史
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记录不祥，特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、不系统，未按系统顺序书写。
6、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由(包括要向患者及近亲属告知)相关内容的记录上不全面，不具体，不连续。
二、整改措施
(一)各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
(二)要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
(三)要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
(四)病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚，对好的病历将给予表彰。
东皇镇卫生院 2013.7.02
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2012年2月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内外科：袁政伟150元、王刚100元、沈安洋50; 妇产科：曾文娟100。
总扣款：400元17 / 20
质控科
2012年3月01日
2012年6月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴50、梁安春50 外科：王刚100元、沈安洋100元; 妇产科：曾文娟100元。
总扣款：600元
质控科
2012年6月28日
2012年9月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟200元、李明胜50元、王琴100元、梁安春50元
外科：沈安洋150元、王刚150元; 妇产科：曾文娟200元。
总扣款：800元
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质控科
2012年9月29日
2012年12月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟250元、李明胜100元、王琴100元、梁安春50元
外科：沈安洋150元、王刚150元;
总扣款：800元
质控科
2012年12月01日
2013年2月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟200元、李明胜100元、王琴100元; 外科：沈安洋200元、王刚100元; 妇产科：曾文娟100元。
总扣款：800元
质控科
2013年3月1日
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2013年6月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟150元、李明胜100元、王琴50元; 外科：梁安春250元、王刚150元;邓杰100元;
总扣款：800元
质控科
2013年7月2日
2013年8月份病历扣款情况
财务室：
抽查住院病历不合格扣款：
内儿科：袁政伟150元、李明胜50元、王琴100元; 外科：梁安春100元、王刚100元;
总扣款：500元
质控科
2013年9月01日
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双峰县人民医院质控科 终末质控病历选择原则
1、 每个科室每位医生挑选两份病历。
2、 住院时间为1~2周的病历。
3、 一般选择C、D型病历，如没有C、D型病历则选B型病历，
4、 优选本科室病历，如1病室选妇科病历，2病室选产科病历，3病室选普外病历，4病室选神外病历、5病室选传染病病历，7病室选呼吸内科病历，8病室选神内病历，9病室选骨科病历，11病室选心内科病历，12病室选泌外科病历，13病室选消化内科病历，14病室选脊柱外科病历。
5、 优选临床路径病历，如二病室优选计划性剖宫产病历，三病室、十二病室优选腹股沟疝手术病历，六病室优选小儿支气管肺炎病历，七病室优选慢阻肺病历，九病室、十四病室优选股骨颈骨折、腰椎间盘突出手术病历，十病室优选白内障囊外摘除联合人工晶体植入术病历。
6、 死亡病历必查。
终末质控检查科主任安排：
一、外科系统采用交叉检查方式：1病室(妇科)主任查2病室(产科)病历，2病室主任查1病室病历，3病室(普外)主任查12病室(泌外)病历，4病室(神外)主任查10病室(五官科)病历，9病室(骨外)主任查14病室(脊柱外科)病历，10病室主任查4病室病历，12病室主任查3病室病历，14病室主任查9病室病历。
一病室(妇科)←————→二病室(产科) 三病室(普外)←————→十二病室(泌外) 四病室(神外)←————→十病室(五官科) 九病室(骨外)←————→十四病室(脊柱外科)
二、内科系统采用分散检查的方式，每个内科主任挑选除本科室以外的十份内科病历。
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